E. MedUNIQA

EU 9033/1/E

Sazebník

MedUNIQA

Zdravotní poji‰tûní - MedUNIQA Obecné informace o systému zdravotnictví v âR V˘daje na zdravotnictví v âR v roce 2007 ãinily cca 220 mld. Kã. âR má s 87% jeden z nejvy‰‰ích podílÛ státu na celkov˘ch v˘dajích ve zdravotnictví, v˘daje na 1 obyvatele jsou nad prÛmûrem CEE. V˘daje státu jsou distribuovány 10 zdravotními poji‰Èovnami, z toho sama VZP realizuje 2/3 v‰ech v˘dajÛ.

Mezi základní charakteristiky zdravotnictví v âR patfií: – – – – – – – – – –

Solidarita; Financování zdravotnictví s pfievaÏujícím podílem vefiejn˘ch financí (87%); Svobodná volba lékafie, zdravotnického zafiízení; Svobodná volba zdravotní poji‰Èovny; Stejná dostupnost poskytovan˘ch sluÏeb pro v‰echny obãany; Odvody na zdravotní poji‰tûní do vefiejného systému - 4,5 % zamûstnanec, 9 % zamûstnavatel, coÏ generuje cca 220 mld Kã; Kvalita lékafiské péãe i techniky ve zdravotnictví je velmi dobrá, srovnatelná s úrovní vyspûl˘ch státÛ; Péãe je dostupná v‰em, prakticky bez doplatkÛ; Na jednoho obyvatele âR pfiipadne prÛmûrnû 13 náv‰tûv u lékafie roãnû (napfi. v Rakousku 6,5, v Polsku 6, v Maìarsku 12,5) . Byly zavedeny regulaãní poplatky 30,- Kã pfii o‰etfiení, 60,- Kã za den v nemocnici, 30,- Kã za poloÏku na receptu, 90,- Kã pfii o‰etfiení na pohotovosti.

Názory pacientÛ na ãesk˘ zdravotnick˘ systém Velká vût‰ina (více neÏ 80%) ãeské populace je spokojena s odbornou úrovní poskytované zdravotní péãe. To platí jak pro vy‰etfiení u specialistÛ, tak i pro nemocniãní péãi. Nespokojenost je s ãekacími dobami na vy‰etfiení a na urãité operace. Pacient musí akceptovat stanovené termíny ãasto bez ohledu na jeho ãasové moÏnosti, doba v ãekárnách u lékafiÛ je velmi dlouhá. UNIQA poji‰Èovna na základû tûchto informací a poÏadavkÛ pacientÛ pfiipravila produkt MedUNIQA.

Tímto produktem je klientÛm nabízeno poji‰tûní 3 základních sluÏeb: A) SluÏba „ASISTENCE“ – Organizace zdravotní péãe B) SluÏba „RYCHLÁ RADA“ – Konzultace zdravotního stavu po telefonu C) SluÏba „KONSILIUM“ – Konzultace lékafiské diagnózy V‰echny sluÏby jsou pro klienta dostupné 24 hodin dennû na bezplatné lince CallCentra UNIQA poji‰Èovny 800 120 020.

1

A) SluÏba „ASISTENCE“ – Organizace zdravotní péãe ASISTENCE zabezpeãuje prostfiednictvím Call Centra UNIQA poji‰Èovny (800 120 020) sjednání termínu vy‰etfiení u specialisty ve vybrané síti smluvních zdravotnick˘ch zafiízení v okruhu bydli‰tû ãi pracovi‰tû klienta. Termín je organizován podle pfiání a moÏností klienta tak, aby byl maximálnû u‰etfien ãas poji‰tûného. Organizována je první náv‰tûva v zafiízení k jednotlivému zdravotnímu pfiípadu klienta (k jedné diagnóze). ASISTENCE je provádûna pro následující obory: Vnitfiní lékafiství, chirurgie, gynekologie, neurologie, ortopedie, ORL, oãní lékafiství, rehabilitace, dermatovenerologie. Volitelnû (za pfiíplatek) si mÛÏe klient sjednat i zprostfiedkování ASISTENCE pro obor stomatologie. Zdravotní péãe i v jin˘ch oborech je zaji‰tûna smluvním zdravotnick˘m zafiízením v návaznosti na provedené prvotní vy‰etfiení. Smluvní zdravotnická zafiízení UNIQA poji‰Èovny jsou uvedena v Seznamu smluvních zdr. zafiízení – ASISTENCE, kter˘ je pravidelnû aktualizován. Úpln˘ seznam smluvních zdravotnick˘ch zafiízení (vãetnû kontaktÛ) je uvefiejnûn na www.uniqa.cz. SluÏba „ASISTENCE“ pro klienta zaji‰Èuje sjednání termínu ve smluvním zdravotnickém zafiízení u lékafie specialisty podle termínov˘ch a ãasov˘ch poÏadavkÛ klienta. Zdravotní péãe je poskytnuta v ãasovém rozmezí nejpozdûji do tfiiceti minut od okamÏiku, kdy se klient dostaví na sjednanou náv‰tûvu (poãítáno nejdfiíve od okamÏiku sjednaného termínu). Ve smluvních zdravotnick˘ch zafiízeních je zaji‰tûn individuální pfiístup, pouãení poji‰tûného o jeho zdravotních obtíÏích a profesionální péãe lékafiÛ specialistÛ. V pfiípadû, Ïe zdravotnické zafiízení není schopno dodrÏet sjednan˘ termín poskytnutí zdravotní péãe, je klient telefonicky informován bezprostfiednû poté, co se o této skuteãnosti smluvní zafiízení dozvûdûlo a zároveÀ je s klientem fie‰en náhradní termín. O upfiednostnûní akutních pfiípadÛ rozhoduje lékafi. Smluvní zdravotnické zafiízení UNIQA splÀuje tzv.“Standardy UNIQA“. Zdravotní zafiízení musí mít tyto specializované obory: Vnitfiní lékafiství Chirurgie Gynekologie Neurologie Ortopedie Otorhinolaryngologie - ORL (u‰ní, nosní, krãní) Oãní lékafiství Rehabilitace Dermatovenerologie (koÏní) Praktick˘ lékafi pro dospûlé Pfiipoji‰tûní Stomatologie je moÏné Standardy zaruãují klientovi zaji‰tûní vy‰etfiení nejpozdûji do 5 dnÛ ode dne, kdy klient kontaktoval call centrum UNIQA a to v termínu, kter˘ vychází z ãasov˘ch moÏností klienta. Smluvní zdravotnická zafiízení jsou schopna zajistit návaznou péãi i v dal‰ích oborech napfi.: Urologie Kardiologie Diabetologie Tuberkulóza a respiraãní nemoci – TRN (plicní) Psychiatrie Alergologie

2

Na tato vy‰etfiení se v‰ak nevztahuje ãasová lhÛta stanovená pro základní obory, ale musí b˘t provedena bez zbyteãného prodlení. Zdravotnické zafiízení splÀující na‰e standardy musí b˘t schopno klientovi zajistit v pfiípadû potfieby návaznost péãe v lÛÏkovém zdravotnickém zafiízení. Návazné lÛÏkové zdravotnické zafiízení pokr˘vá tyto základní obory: Vnitfiní lékafiství Chirurgie a traumatologie Gynekologie a porodnictví Ortopedie Standardy vybavení: Zafiízení je dopravnû dostupné pro odpovídající oblast své pÛsobnosti. SluÏby a zdravotní péãe jsou dostupné nejménû 5 dní v t˘dnu, v ãasovém rozmezí od 7 h do 20h (v˘jimeãnû do 18 hodin). Zdravotnické zafiízení je povinno zajistit klientovi poskytnutí zdravotní péãe v ãasovém rozmezí nejpozdûji do tfiiceti minut od okamÏiku, kdy se klient dostaví na sjednanou náv‰tûvu, nejdfiíve v‰ak od okamÏiku sjednaného termínu, s v˘jimkou pfiípadu, kdy se klient nedostaví ani do tfiiceti minut po sjednaném termínu. Organizaci zdravotní péãe vykonává v zafiízení pracovi‰tû centrální recepce, které rovnûÏ zaji‰Èuje první kontakt s klientem a dbá o zaji‰tûní návaznosti zdravotní péãe. Pro klienta pÛsobí jako prÛvodce po zafiízení a je schopno zprostfiedkovat co nejrychlej‰í kontakt klienta s potfiebnou ambulancí. Pro tyto sluÏby je recepce obsazena dostatkem odbornû i komunikaãnû vybaveného personálu. Pro klienta jsou dostupné prostory pro nezbytnou dobu ãekání na vy‰etfiení, které poskytují dostateãn˘ komfort – dostatek míst k sezení, dostupnost zaji‰tûní pitného reÏimu, moÏnost zakoupení tepl˘ch nápojÛ (ãaj, káva). Zdravotnické zafiízení provede základní o‰etfiení i pro klienty, ktefií nejsou poji‰tûnci nasmlouvané zdravotní poji‰Èovny.

B) SluÏba „RYCHLÁ RADA“ – Konzultace zdravotního stavu po telefonu Konzultace zdravotního stavu Dle poÏadavkÛ klienta: – vysvûtlení symptomÛ tzn.vysvûtlení pfiíznakÛ onemocnûní, vysvûtlení dal‰ích pfiípadn˘ch souvisejících symptomÛ (pfiíznakÛ) – vysvûtlení moÏného vlivu pfiedchozích onemocnûní a zdravotních komplikací na souãasn˘ stav Vysvûtlení lékafisk˘ch pojmÛ Dle poÏadavkÛ klienta: – – – – – –

vysvûtlení vysvûtlení vysvûtlení vysvûtlení vysvûtlení vysvûtlení

bûÏnû uÏívan˘ch pojmÛ lékafiské a zdravotnické terminologie zkratek a názvÛ z lékafisk˘ch zpráv a jin˘ch lékafisk˘ch odborn˘ch dokumentací latinsk˘ch pojmÛ z lékafiské dokumentace diagnóz, jejich moÏného v˘voje, následkÛ a souvislostí ãíseln˘ch kódÛ diagnóz následného nutného postupu pfii léãení pro danou diagnózu

3

Vysvûtlení laboratorních v˘sledkÛ Dle poÏadavkÛ klienta: – – – – –

informace o základních laboratorních vy‰etfieních úãel jednotliv˘ch vy‰etfiení forma jednotliv˘ch vy‰etfiení a jejich nároãnost pro pacienta, pfiíprava pfied vy‰etfiením vysvûtlení zkratek a základních typÛ namûfien˘ch hodnot informace o rozmezí v˘sledkÛ jednotliv˘ch hodnot (referenãních mezích), vztaÏení tûchto hodnot k obvykl˘m v˘sledkÛm a naznaãení v˘kladu odchylek od normálních hodnot

Vysvûtlení lékafisk˘ch postupÛ Dle poÏadavkÛ klienta: – vysvûtlení obecn˘ch postupÛ léãby daného onemocnûní – vysvûtlení diagnostick˘ch postupÛ pfii daném onemocnûní – základní informace o obvyklé ãasové nároãnosti léãby jednotliv˘ch onemocnûní Informace o lécích a jejich úãincích Dle poÏadavkÛ klienta: – informace o úãinn˘ch látkách lékÛ – informace o moÏn˘ch neÏádoucích úãincích – informace o doplatcích za léky a moÏn˘ch alternativách léku Vysvûtlení pojmÛ z oblasti prenatální problematiky Dle poÏadavkÛ klienta: – informace, na co má tûhotná Ïena nárok v rámci prenatálních prohlídek – jaká vy‰etfiení se provádûjí a proã Poradenství pfii vyfiizování lázeÀské péãe Dle poÏadavkÛ a definice klienta: – je zaji‰tûna konzultace ohlednû moÏnosti získání lázeÀské péãe vzhledem k danému zdravotnímu stavu – konzultací se pro úãely poskytnutí této sluÏby rozumí poskytnutí informací o postupech nutn˘ch pro podání Ïádosti o poskytnutí lázeÀské péãe u zdravotní poji‰Èovny. Zdravotní poradenství Dle poÏadavkÛ a definice klienta: – vyhledání nejbliωí otevfiené lékárny – vyhledání nejbliωí pohotovosti – informace o platbách zdravotních poplatkÛ, spoluúãastech / doplatcích na léky, zdravotním poji‰tûní a v˘bûru plateb.

4

C) SluÏba „KONSILIUM“ – Konzultace lékafiské diagnózy Konzultací lékafiské diagnózy poji‰tûného se rozumí vypracování druhého odborného názoru k diagnóze v písemné formû. Konzultace je provádûna specialisty (odborníky) rÛzn˘ch oborÛ, ktefií jsou zaji‰Èováni prostfiednictvím UNIQA poji‰Èovny. Úãelem konzultace lékafiské diagnózy je pomoci poji‰tûnému a jeho o‰etfiujícímu lékafii pfii rozboru souãasného stavu léãení a/nebo navrÏení dal‰ích léãebn˘ch a/nebo diagnostick˘ch postupÛ. Pacientovi je podána písemná informace o úãelu a povaze poskytované zdravotní péãe a vy‰etfiovacího ãi léãebného v˘konu, jakoÏ i o jeho dÛsledcích, alternativách a rizicích. Podaná informace pfiispívá k vy‰‰í informovanosti pacienta a tedy k jeho kvalifikovanûj‰ímu rozhodování, není v‰ak závazná pro postup o‰etfiujícího lékafie a nemá charakter znaleckého posudku O konzultaci lékafiské diagnózy musí poji‰tûn˘ poÏádat prostfiednictvím Call centra poji‰Èovny. Call centrum poskytne klientovi „Dotazník k hodnocení KONSILIUM“ (elektronicky ãi písemnû) . Vyplnûn˘ dotazník klient doruãí na adresu na nûm uvedenou. Dále pak bude klient a/nebo jeho o‰etfiující lékafii kontaktován smluvním poskytovatelem sluÏby „Konsilium“ ohlednû doloÏení zdravotní dokumentace vztahující se k diagnóze pro kterou je „Konsilium“ poÏadováno. Poprvé mÛÏe poji‰tûn˘ o konzultaci lékafiské diagnózy poÏádat kdykoliv bûhem trvání poji‰tûní, o kaÏdou následující konzultaci lékafiské diagnózy lze poÏádat nejdfiíve po uplynutí dvou let od uskuteãnûní pfiedchozí konzultace lékafiské diagnózy. V pfiípadû, Ïe klient bude poÏadovat konzultaci dfiíve neÏ po uplynutí dvou let od pfiedchozí konzultace, bude tato sluÏba klientovi zpoplatnûna.

MedUNIQA – parametry produktu V˘poãet vstupního vûku Vstupní vûk poji‰Èované osoby se vypoãítá jako rozdíl mezi rokem poãátku poji‰tûní a rokem narození. Vûkové omezení pro vznik a ukonãení poji‰tûní: Minimální vstupní vûk: 15 let Maximální vstupní vûk: 60 let Zánik poji‰tûní: dosaÏením vûku 65 let Poãátek poji‰tûní Kdykoli v mûsíci, nejdfiíve druh˘ den po sepsání Návrhu na uzavfiení poji‰tûní a po zaplacení pojistného (splátky). Trvání poji‰tûní Poji‰tûní se uzavírá na jeden rok s tím, Ïe se vÏdy o dal‰í rok automaticky prodluÏuje, pokud nûkterá ze smluvních stran nejpozdûji 6 t˘dnÛ pfied uplynutím pojistného roku smlouvu nevypoví. âekací doba V tomto poji‰tûní se neuplatÀuje. Podroãní pfiiráÏky MedUNIQA (tzn. nav˘‰ení roãního pojistného): Pololetní placení: 2% âtvrtletní placení: 4% Mûsíãní placení: 6%

5

Roãní pojistné MedUNIQA Vûk 15-18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

MuÏ 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

938 971 003 037 070 104 139 173 208 244 279 315 352 389 426 463 501 538 577 615 654 693 732 772 811 851 891 931 972 012 053 093 134 175 215 256 297 337 378 418 458 497 537

Îena 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

693 718 744 770 796 822 848 874 901 927 954 981 008 035 062 089 116 143 170 197 224 252 279 306 333 360 387 414 441 468 495 521 548 574 600 626 652 678 703 728 753 777 801

Pfiipoji‰tûní asistence pro obor stomatologie – 920,- Kã (nezávisle na vstupním vûku)

6

Návrh EU 9031/1

Návrh

UNIQA poji‰Èovna, a. s. Zapsána u Mûstského soudu v Praze, oddíl B, ã. vloÏky 2012.

Evropská 136, 160 12 Praha 6 Iâ: 49240480

MedUNIQA

âíslo nové pojistné smlouvy

Ru‰í se pojistná smlouva ãíslo

M I C H Á LKOVÁ

Osobní údaje

ING

VERON I KA

Pfiíjmení (resp.obchodní jméno firmy)

Jméno

Titul

HORSKÁ 452/2, PRAHA 2

1 2 8 0 0

Adresa v âR: ulice, ã.p, obec

Pojistník

PSâ

603 72 11 76

Plátce pojistného

michalnika

Telefon / Mobil

@

seznam.cz

E-mail

âR

1 5 0 5 1 9 7 3 7 3 5 5 1 5 0 2 6 1 Datum narození (den, mûsíc, rok)

Ïena muÏ firma

Státní obãanství

Rodné ãíslo (resp. Iâ)

ZP MV âR 211

ARCHITEKTKA Souãasné zamûstnání

Zdravotní poji‰Èovna

Korespondenãní adresa

Poji‰tûn˘ Jméno

Pfiíjmení

(V pfiípadû, Ïe je odli‰n˘ od pojistníka)

Titul

Adresa v âR: ulice, ã.p, obec

PSâ

@ Telefon / Mobil

E-mail Datum narození (den, mûsíc, rok)

Ïena muÏ

Státní obãanství

Rodné ãíslo

Souãasné zamûstnání

17 01

Údaje o poji‰tûní

Zdravotní poji‰Èovna

2 0

09

0.00 hod.

Poãátek poji‰tûní (den, mûsíc, rok)

Trvání poji‰tûní roãní poji‰tûní s automatick˘m prodluÏováním

ASISTENCE = Zprostfiedkování ambulantního o‰etfiení u specialisty v síti smluvních zafiízení UNIQA ASISTENCE zabezpeãuje prostfiednictvím Call Centra UNIQA sjednání termínu náv‰tûvy potfiebného specialisty v síti smluvních zafiízení UNIQA v okruhu bydli‰tû ãi pracovi‰tû, bez ãekání, nejpozdûji do pûti dnÛ podle ãasov˘ch moÏností klienta v tûchto oborech: vnitfiní lékafiství, chirurgie, gynekologie, neurologie, ortopedie, ORL, oãní lékafiství, rehabilitace, dermatovenerologie. Zdravotní péãe i v jin˘ch oborech je zaji‰tûna smluvním zdravotnick˘m zafiízením v návaznosti na provedené prvotní vy‰etfiení.

Poji‰tûní sluÏeb dosaÏiteln˘ch 24 hodin dennû na bezplatné lince 800 120 020.

Pfiipoji‰tûní stomatologie RYCHLÁ RADA = Konzultace zdravotního stavu po telefonu Konzultací zdravotního stavu po telefonu se rozumí zejména vysvûtlení diagnózy, v˘sledkÛ laboratorních vy‰etfiení, interpretace lékafisk˘ch nálezÛ, medikace poji‰tûného ãi vysvûtlení technick˘ch otázek souvisejících s MedUNIQA nebo zdravotním poji‰tûním. KONSILIUM = Konzultace lékafiské diagnózy Konzultací lékafiské diagnózy poji‰tûného se rozumí vypracování druhého odborného názoru k diagnóze v písemné formû. Konzultace je provádûna specialisty (odborníky) rÛzn˘ch oborÛ, ktefií jsou zaji‰Èováni prostfiednictvím UNIQA poji‰Èovny.

17.1., 17.7.

Pojistné celkem splatné k

Pojistné

pololetnû

roãnû

ZpÛsob placení pojistného

ãtvrtletnû

kód banky

0 3 0 0

SIPO:

kód banky

9 9 9 9

Zdravotní dotazník Kdo je Va‰ím praktick˘m lékafiem? (Kde máte vedenu Va‰i zdravotní dokumentaci?) Jméno, adresa zafiízení, telefon

pfiíkazem k úhradû

2 127,-

Pojistné (splátka) CELKEM

Kã

mûsíãnû

inkasem z úãtu:

trval˘m pfiíkazem

kaÏdého roku

ãíslo úãtu

pfiedãíslí

1 2 2 5 2 6 1 2 0 0

spojovací ãíslo plátce po‰tovní poukázkou

(VyplÀuje poji‰tûn˘)

Marta Veselá, Klobouãnická 2, Praha 4, tel.: 771 25 10 25

Kolikrát jste v posledním roce nav‰tívil lékafie?

0

Byl Vám pfiiznán invalidní dÛchod pln˘ nebo ãásteãn˘ (nebo je v souãasné dobû jednáno o jeho pfiiznání)? Jste stiÏen nervovou nebo du‰evní poruchou, která není jen pfiechodná? Jste léãen, byl jste v posledních 3 letech léãen nebo Vám byla doporuãena léãba závislosti na alkoholu nebo jin˘ch návykov˘ch látkách?

NE

Podmínky a lhÛty t˘kající se odstoupení od pojistné smlouvy se fiídí ustanoveními §23 zákona o pojistné smlouvû. Odstoupení od pojistné smlouvy lze zaslat na adresu: UNIQA poji‰Èovna a.s., správa poji‰tûní osob, Evropská 136, 160 12, Praha 6. Pfiípadné stíÏnosti oprávnûn˘ch osob lze zaslat písemnou formou kontrolnímu útvaru pojistitele na v˘‰e uvedenou adresu nebo âNB (sekce regulace a dohledu nad poji‰Èovnami).

Prohlá‰ení pojistníka a poji‰tûného

EU 9031/1

Potvrzuji, Ïe jsem pfievzal, byl jsem seznámen a souhlasím s tímto návrhem a pfiíslu‰n˘mi v‰eobecn˘mi pojistn˘mi podmínkami VPP UCZ/05 a VPP UCZ/ZA/09. Prohla‰uji, Ïe jsem na v‰echny písemné dotazy pojistitele odpovûdûl pravdivû a úplnû. Prohla‰uji, Ïe mi byly poskytnuty pfied uzavfiením pojistné smlouvy pfiesn˘m, jasn˘m zpÛsobem, písemnû a v ãeském jazyce informace o pojistném vztahu ve smyslu § 66 a § 67 z.ã. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvû. Prohla‰uji, Ïe tento návrh na uzavfiení poji‰tûní odpovídá mému pojistnému zájmu a m˘m pojistn˘m potfiebám, které jsem vyjádfiil pojistiteli nebo jím povûfienému zástupci pfied uzavfiením pojistné smlouvy a s rozsahem a podmínkami poji‰tûní jsem srozumûn. Souhlasím s tím, aby UNIQA poji‰Èovna, a.s. a její zprostfiedkovatelé zpracovávali ve smyslu zák.ã. 101/2000 Sb., o ochranû osobních údajÛ (dále jen zákon), mé osobní a citlivé údaje v rámci poji‰Èovací a zaji‰Èovací ãinnosti a to po dobu trvání závazkového vztahu za úãelem uzavfiení pojistné smlouvy a jejího následného plnûní v souladu s pojistn˘mi podmínkami. Souhlas mohu kdykoliv odvolat písemnou formou prostfiednictvím doporuãeného dopisu. Odvolání mÛÏe mít za následek odstoupení od smlouvy pojistitelem. Prohla‰uji, Ïe jsem byl pouãen o sv˘ch právech vypl˘vajících ze zákona a tento souhlas ke zpracování dávám po celou dobu trvání závazkÛ plynoucích z tohoto poji‰tûní i pro ta poji‰tûní a pfiipoji‰tûní, která budou sjednána dodateãnû. Pfii pouÏití telefonu ze strany poji‰tûného, pojistníka, pojistitele UNIQA (dále pojistitel) anebo smluvní asistenãní sluÏby pojistitele, souhlasí poji‰tûn˘ a pojistník s nahráváním pfiíchozích i odchozích telefonních hovorÛ u pojistitele ãi u asistenãní sluÏby na zvukov˘ záznam a s pouÏitím takového záznamu v souvislosti se smluvním nebo jin˘m právním vztahem pro úãely poji‰Èovací ãinnosti a dal‰ích ãinností vymezen˘ch zákonem ã. 363/1999 Sb., o poji‰Èovnictví. Asistenãní sluÏba ãi pojistitel budou záznam telefonního hovoru uchovávat po dobu platnosti pojistné smlouvy s tím, Ïe po uplynutí této doby bude moÏno záznam vyuÏít pouze za úãelem ochrany práv pojistitele a asistenãní sluÏby jako správce a zpracovatele v nûm obsaÏen˘ch osobních údajÛ poji‰tûného a pojistníka, a to zejména jako dÛkazní prostfiedek v soudním, správním ãi jiném fiízení, jehoÏ je pojistitel, asistenãní sluÏba, pojistník nebo poji‰tûn˘ úãastníkem. Poji‰tûn˘ a pojistník souhlasí s tím, Ïe jeho osobní údaje, které sdûlil pojistiteli ãi asistenãní sluÏbû a které jsou obsaÏeny ve zvukovém záznamu hovoru, budou v jeho rámci drÏeny po dobu a za úãelem uchování záznamu. ZmocÀuji UNIQA poji‰Èovnu, a.s. k nahlédnutí do úfiedních, lékafisk˘ch ãi jin˘ch podkladÛ a podkladÛ jin˘ch poji‰Èoven v souvislosti s uzavfiením poji‰tûní a s vyfiizováním pojistn˘ch událostí. Tímto zmocnûním dotazované instituce zpro‰Èuji povinnosti zachovávat mlãenlivost, a to i na dobu po mé smrti. Souhlasím, aby pojistitel pfiímo nebo prostfiednictvím povûfieného zdravotnického zafiízení podle potfieby zji‰Èoval mÛj zdravotní stav. Prohla‰uji, Ïe v‰echny lékafie a zdravotnická zafiízení, ktefií mû léãili nebo s nimiÏ jsem svÛj stav konzultoval, zbavuji povinnosti zachovávat mlãenlivost vÛãi UNIQA poji‰Èovnû, a.s. Na základû tohoto prohlá‰ení je zmocÀuji k vyhotovení a vydání lékafisk˘ch zpráv vã. v˘pisu ze zdravotní dokumentace.

7 6 0 1 1 5 1 4

S¯KORKA JAN Získatel Podpis

S˘korka

âíslo

s˘[email protected]

E-mail

PoÏadovanou variantu zakfiíÏkujte!

603 25 25 20 Telefon

Michálková Podpis pojistníka

Podpis poji‰tûného

16.1.2009 Datum

Kopie (pro pojistníka)

7