Draf 23 Juli 2013
A
A
BCAD A EF
A
F F
E
BA A D D F
E A A
B
CD E
A
BCAD A EF
E E F
E
C
E
C
E
E
E
E CD
C
E
E
E
E
! E
"F F # E E C E
E '
E E
D 'B
A
CD E ) E F
#B
.B
%%& C C E E
C !C E
,-
(
"F F * $ C #+ & $ C #+ & "F F "F F . /&0
" " !
2 D 3 F "
$ C
E E F
!
B
EF F E E
E
B
A
"F F 3E $ $ C #++ 4 E3 F
! A BCDEAFE E " 4 $ C .*1&0
F 5
#1 $ C #++ C ,"F F *1 $ "F F .& 0
"F F / $ C D B E
3
F "
$
" C
) 4 -
C
E
#++& B E BE , 6 0 ,$ C #++& "F F */ 4 E 3 F "F F
1
&B
! ,"F "F ,"F "F
" F /* $ F .1# 0 " F +. $ F &11#0
*B
! ,-
1B
" " !
6 $ /B
"F F #% $ C 4 E C 'F ! 4 E C -
"F F # $ C %%& $ C %%& "F F "F F � "F F . " "
C ,C !
,-
" "
+B 7 $ C &% %0 #%B ) $ C 4
-
E 3 F "
4
C 6 C :)F ,C "
#.B E
C
"F F
C # *
/ $
C
. C
" "F F
" %% E 3
$ C
F " $ C "F F &/./0
$
#&B 5$B#&%: : %%/ " F (
"F F 7
E
#*B > E
B E
+#
%%%
F "
" C
%%/ C 6 %%/ "F F
43 "F F & $ C %#% ; ) " $ ; < F 3) C C E "F F + $ C %##
5
#&%:%/: %% F C 2 B B
F
$
C "F F $ C %%& 89 ,$ C %%& "F F #%/ $ E3 F "F F && &0 C "F F
) 7 "
%# "F F
C "F F #& $ C $ C ," 4 %% "F F .* $ C E3 F "F F +1/0
# B
) $
*
C "F F #% $ C " F 3 F ,%%% "F F #++ $ C -
##B ) 4 -
%%1 %%1
C "F F && $ C #++/ " $ C #++/ "F F " "F F ./# 0
,C
#++* F
E
$ C %%& $ C %%& &&./0
"F F # $ C $ C %# "F F *.1%0
B ) $
#++* ) 3 F $ C " 4 E 3 "F F #/ $ C 3 F $ C " 4 E 3
* : 7
"F F
.*:
$
C
C C
EC :
?
:5B$ = ( E
A
2
#1B
"F F #&%:% : %#%
7
"F F 1#: $ )
5
# B # : %## E
"F F )
D
)
>
: B.&%: $ C C
$
"F F *#: +: %#
F
%B )F
6 6
6
< A
:5$B#&%:
: 7
#+B
E
:5B$ 2
@
#/B #%: %#%
%:
: 5$B#&%: ) E F
' "
"F F C>
A
#
$ C
%#. C
$ 7)>"A
<4>$ 4>" <"$<43 <4$>"3>" $<"$>"8 $ 6>" < >7>4>" (3@3 )>)>5
<47?>4>$>"
B BA D # 6 #B
B
E (
E E F
) F
C E E F E E F ' ' E
E E
0 C
&B
E
C
C
E E E E E (
C E
C E
E
D
C
C
) E F EF C
C
C FE E
E E FB
$
7$ E
E CD
C
C B
E
C
FE E
43 E E FB
; ; !() FE F 7
8 FE EF F
C E
C E
E E E
F B
FE $ E F E E E
E E
B B B -B0 C F CE B
C E EF E
) F E
1B
' '
C
FE
E EF F E
8 E
*B
E E F, F E E F E E E
FE
, F .B
A
; !()
EF C
F C 7
)
C 6 E
'
C
FE C ,7) 60 E
B
3
/B
7 ) 7)>-!()
> C 7
-FE ( E E E F
E
) E F E
E E E FB B
5F
)F E E
+B
#%B
5F )
)F
7
E D 2
E C
@ E
# B
7 FE E
( E
)
E
C
E
D
6
C ,5)) !60
E
D
7 C 7
C E B
C ##B
E B
) C 6
E
:
,5)) ! 0
) E D 2
@
; !()
C F
)
E
F C
C
E
7
@
) E F E E F C 5)) !6 E B
7@ !() ; !()
)
7)) E F C 5)) !6 E E F C 7"3 (
7
E E F
C
E
C
E E FB E
E
E
E
F
C
E,
#.B
E E F F
' FB
C
C
C
DE
B E
E E
C
A0B
E
E E F
7"3
E E FB #&B
E E F ; !()
E E #*B
)
C
#/B
7 C
E F C
C E E F B
F C #1B
C E
C
E E F E F
; !()
C
E B
(
C
E E F ! C E
C # B
(
B
F C
E
E
C
E
B
!
C
!
E
E E FB #+B
%B #B
)F F ' C ( (
, BA 0
C ' C
' C C ,B0
!
E E E FB
C E
E E F
C C
E E F C
, D A
0
C
E E F
C CB
E
C B
4
B
.B
(
ADB E D E D
(
C C E E
E E F C
! E
E E E E F
E E
! E
C EF F B E '
C &B
E C
C
C
E '
E E F
C
E '
C
(
C B
F
C
FB
E
,#0
E E
F
E E F
E E
E
C
B
C
E
B
, 0
EA E E E
a. b.
C
E E F3 C E
F B E E F
B E E
c.
EF C
E E
d. e.
C F
E E F
B E E FB E B
E
E
E
. 4
E
B ) B 'B B B
' E
A
D
& ,#0
(
E E F
E F
E , 0
(
D
C"
)
4
E
E3 F E E F
B
E E F
F ,#0 C
E 7
E )
>
-FE
(
E ) E F
,7)>-!()0B ,.0
(
E E F
E
E
,#0 E B
E
5
B B AA D C B * ,#0
)
F ;
, 0
; !() C B
,.0
7)>-!() ; !()B
,&0
; !()
( E F C
C
7
E F
,/0
, 0
; !() ,.0 C (
; !() E
,+0
F C
E
E C
E , 0
7)>-!()
E ,7$ 0
E )
E 7
7@ !() E
7
E E
,10
,10 F C 5)) !6B
E
@
,10
,10 E
E
E ,7)) 0
)
E C ,7) 60
6
E
B
> ; !() 7@ !() E C 5)) !6B E
, 0
B
E
E E 7 $ ) E F ,7@ !()0B
7$
E
,#0 C E
E E
E E F
FE &
D ,10
FE
E
F ,*0
E ) E F , ; !()0B
F C 7 B
)
7))
1 ,#0 * B B 'B B B B
,10 7 ) >
E
C
B B 'B B B B
,10
7$ E
FE
:
FE
E C
EA
B E E
, 0 *
F
E
F
F 6
E ; !()
6 C B C B
7 E F >E 7 39 C "F F FEFE A 7 ) 6 C C B
FE
4
E ; !()
F B :
C$
E
FE
D
B
B
7$ E
E E
C C
E A
B C
F
,73 E ," A 0 B
0
6
,.0
$ ' , 0
E
7$
E -
C
CE ,&0 ,*0
E
B
7$ ; !() F
E F
,#0
E E F
; !()
,#0
E
E
, 0
F
E
! E E
, 0
B
7$
E
,#0
E B
E
'
D E
,
0
C ; !()
E
F C B
FCF
/ ,#0
7@ !() 5)) !6 E
E
, 0 B ;F B ;F F'F 'B ( E B - F $
C
FCF ,#0 C
E
,.0
*
; !()
,10
E
E
E E
7@ !()
A
FCF 7$ B
E
75 EC B
#
' ,#0
E -
FE
E
7@ !()
B
E E
CE
B ,&0
,#0
7@ !() C
E #
; !() /C
C E E 7)>-!()B
E , 0
E F C C
E E C 2 C (
,&0
#E
,#0 B
E 7@ !() E
E
. ,
0
E '
E E
; !()
,#0
D
EF
E E
F ,.0
C
E E F
7"3B E 7"3
E E F
C
E . .A %% :>
, 0 3A %#%
B
; !()
E
,#0
C
E
E ,.0
C E
E
7)>-!()B
+ ,#0
7)) 5)) !6 E
E ; !()
* E
,/0
E
F C B 7
, 0
FCF ,#0 C
E B ;F B ;F F'F ,.0
$
E E
A
FCF E
,#0 E E FB
E E
'
E
E
7))
,*0
7))
7$ B
7)) E E
,&0
E
E
; !()
E CE
E
7))
F C
,#0
E
,#0 B C
# E
E
7)>-!()B
B B AAA E #% ,#0
; !()
E C B#A %#% (
. .A %% :> , 0
( C
,.0
7 C B B 'B
7)>-!() C E E F
; !()
C
7@ !() 7"3
E 7@ !()
,#0
E
E 7)) B E E F C 7 C
7 ) (
E E
333
,#0 A
A A
E E
A A A A A A A A
E E E E E E E E
/*C
E F FB
B B B B CB B B
E 7$ E E F B
( ) ( ( ADB ( )F F ( E '
' C
C
C &C %C C .C .C
## $
' '
E ) E F
E #%
E E F ; !() C
E
F E B
8
B BA
# ; !() 7)>-!()B
E
E E F
C
E
D
E
#. ,#0 3
F C E E F 7)>-!()B
E , 0
; !() E E F
F
D
E
E E F #
E
A
B
E E
E
E
F
C
E
F C
9
E
E
B
E
E
'B
E
E
EF
E E:E
B
B B E
BA
#& ,#0
; !()
E E
' E
F , 0
F C 7) 6 E
; !()
:EF E B
E
' B
#* ,#0
; !()
C 7)>-!() E
, 0 5)) !6 D E 2
E 7)>-!() D 5)) !6 1 E
7)>-!() E E )
F 6 E 5)) !
E E
E
F
B
; !() F C E B
@ 1
C
#1 ,#0
5)) !6 B
E E 7)>-!()
E
; !() E E F
E
A E
: B 'B
E C
E
E E F F
E
E E
7)>-!() !
: # ,
0
B
9
, 0
7
E
E
; !()
E
,#0
A B
' E
; !()
E E
C
B
E
'B
' C
,.0
E
3 E
' F C 7@ !() E
F C 7)>-!() E E B
E ; !()
E D E #, 0 E D E # ,
0
B E F E
E E F
E !
E
B B
A
#/ E E
B >
F
& ,
C
0
C
E CE
( 3
F
"
4
E
B 6
E
@ E
<"$<43 <4$>"3>"
7 7A5"5 6
E
@ E
<"$<43 2 ) 6>" 2> 4< (-3) 3"65"<73>
> 34 7?> 7 663"
(<43$> "<8>4> 4<
(-3) 3"65"<73> $>2 "
"5 54
10
1 LAMPIRAN Permentan No:......................................
I.
TATACARA PENDAFTARAN DAN PENILAIAN BIJI KAKAO PRODUKSI DALAM NEGERI
1.1 Surat Tanda Pendaftaran (STP) Mekanisme memperoleh STP adalah sebagai berikut : a.
Permohonan diajukan oleh Ketua UFP-BK kepada SKPD Kabupaten atau Kota yang membidangi perkebunan dengan cara mengisi Formulir Permohonan dengan menggunakan Formulir 1.
b.
Penilaian dokumen dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala SKPD yang membidangi perkebunan dengan cara memeriksa kelengkapan dan keabsahan dokumen permohonan dengan menggunakan Formulir 2.
c.
Hasil penilaian dokumen permohonan yang telah dinyatakan lengkap selanjutnya dilakukan penilaian lapang oleh petugas yang ditunjuk.
d.
Penilaian lapang dilakukan dengan melihat kesesuaian antara dokumen permohonan dan kondisi lapangan.
e.
Selanjutnya SKPD melakukan penerbitan STP untuk UFP-BK yang telah dinyatakan lulus penilaian lapang dengan menggunakan Formulir 3.
f.
Penomoran STP mengikuti ketentuan sebagaimana contoh berikut: NO. 72.02- STP - 0005-06/2013 Keterangan : • 72.02
=
• STP • 0005
= =
• 06/2013 =
Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Prop. Sulawesi Tengah, Kab. Poso. Kode/singkatan Surat Tanda Pendaftaran. Nomor urut pendaftaran yang dikeluarkan oleh Kepala Pemerintah Kabupaten atau Kota yang membidangi perkebunan yang diberikan kepada UFP-BK. Bulan dan tahun dikeluarkannya STP.
2 1.2
Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) Mekanisme memperoleh SJM-BK adalah sebagai berikut :
a.
Permohonan diajukan oleh Ketua UFP-BK kepada OKKP-D dengan cara mengisi Formulir Permohonan dengan menggunakan Formulir 4.
b.
Penilaian dokumen dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D dengan cara memeriksa kelengkapan dan keabsahan dokumen permohonan menggunakan Formulir 5.
c.
Hasil penilaian dokumen permohonan yang dinyatakan belum lengkap dilakukan penundaan yang disampaikan kepada pemohon dengan menggunakan Formulir 6.
d.
Hasil penilaian dokumen permohonan yang telah dinyatakan lengkap selanjutnya dilakukan penilaian lapang oleh inspektor yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.
e.
Penilaian lapang dilakukan oleh inspektor dengan melihat kesesuaian antara dokumen permohonan dan kondisi lapangan dengan menggunakan Formulir 7.
f.
Hasil penilaian lapang dilaporkan oleh inspektor kepada ketua OKKP-D dengan menggunakan Formulir 8.
g.
Selanjutnya dilakukan pengambilan contoh oleh Petugas Pengambil Contoh yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.
h.
Contoh selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya berdasarkan Persyaratan Mutu dalam Pasal 10 ayat (3) oleh penilai yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.
i.
Hasil penilaian lapang dan hasil penilaian mutu selanjutnya dibahas dalam rapat Komisi Teknis. Hasil rapat komisi teknis berupa rekomendasi Komisi Teknis menggunakan Formulir 9.
j.
Apabila ada klarifikasi perbaikan yang harus ditindaklanjuti oleh UFP-BK maka disampaikan oleh Ketua OKKP-D kepada UFP-BK menggunakan Formulir 10.
k.
Apabila hasil rekomendasi Komisi Teknis menyatakan UFP-BK berhak memperoleh SJM-BK, maka selanjutnya diterbitkan SJM-BK oleh ketua OKKPD dengan menggunakan Formulir 11.
l.
Tata cara penomoran SJM-BK mengikuti ketentuan sebagaimana contoh berikut:
3 NO. 75.03- SJM-BK -0005-06/2013 Keterangan : • 75.03
=
• SJM-BK =
Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Prop. Gorontalo, Kab. Bone Bolango. Kode/singkatan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao.
• 0005 = • 06/2013 =
Nomor urut sertifikat yang dikeluarkan oleh OKKP-D. Bulan dan tahun dikeluarkannya SJM-BK.
m.
Selanjutnya Ketua OKKP-D menggunakan Formulir 12.
menyerahkan
SJM-BK
kepada
UFP-BK
n.
UFP-BK yang telah memperoleh SJM-BK berhak menerbitkan SKAL-BK setiap kali akan melakukan peredaran biji kakao dengan menggunakan Formulir 13.
o.
Setiap 6 bulan sekali UFPBK melaporkan penerbitan SKAL-BK kepada ketua OKKP-D menggunakan Formulir 17.
1.3 Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) Mekanisme memperoleh SKKM adalah sebagai berikut : a.
Permohonan diajukan oleh UFP-BK kepada OKKP-D dengan cara mengisi Formulir permohonan menggunakan Formulir 14.
b.
Selanjutnya Ketua OKKP-D menunjuk Petugas Pengambil Contoh untuk melakukan pengambilan contoh di lokasi UFP-BK.
c.
Contoh selanjutnya dinilai kesesuaian mutunya berdasarkan Persyaratan Mutu dalam Pasal 10 ayat (3) oleh penilai yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D.
d.
Hasil penilaian diterbitkan oleh penguji yang diketahui oleh Ketua OKKP-D menggunakan Formulir 15.
e.
Hasil penilaian yang dinyatakan memenuhi kesesuaian mutu selanjutnya oleh Ketua OKKP-D diterbitkan SKKM menggunakan Formulir 16.
f.
Tata cara penomoran SKKM mengikuti ketentuan sebagaimana contoh berikut: NO. 75.03- SKKM -0005-06/2013 Keterangan : • • • •
75.03
= Kode Propinsi dan Kabupaten/Kota untuk Prop. Gorontalo, Kab. Bone Bolango. SJM-BK = Kode/singkatan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu. 0005 = Nomor urut SKKM yang dikeluarkan oleh OKKP-D. 06/2013 = Bulan dan tahun dikeluarkannya SKKM.
4 g.
UFP-BK yang telah memiliki SKKM berhak menerbitkan SKAL-BK hanya untuk biji kakao yang dinilai kesusuaian mutunya. Penerbitan SKAL-BK menggunakan Formulir 13.
h.
Setiap 6 bulan sekali UFPBK melaporkan penerbitan SKAL-BK kepada ketua OKKP-D menggunakan Formulir 17.
II.
PERSYARATAN KOMPETENSI SDM
2.1 Sumber Daya Manusia (SDM) OKKP-D Persyaratan Inspektor a.
Pendidikan dan pengalaman kerja : a) SMU/SMK/D1 (Pertanian) pengalaman minimal 3 tahun dibidang pertanian. b) D2/D3 (Pertanian) pengalaman minimal 2 tahun dibidang pertanian c) S1/S2/S3 (Pertanian) pengalaman minimal 1 tahun dibidang pertanian
b.
Lulus pelatihan Inspektor Keamanan Pangan Persyaratan Petugas Pengambil Contoh
a.
Pendidikan minimal SMU/SMK atau sederajat.
b.
Secara teknis mampu dalambidang pengambilan contoh komoditi tertentu.
c.
Telah menyelesaikan dan lulus pelatihan pengambilan contoh komoditi tertentu, oleh penyelenggara pelatihan PPC yang diakui oleh unit kerja dengan tupoksi relevan.
d.
PPC bukan petugas yang melakukan pengujian atas contoh yang diambilnya. Persyaratan Penilai Kesesuaian Mutu
a.
Pendidikan yg cukup minimal SMU/SMK atau sederajat.
b.
Mengerti dan memahami Prinsip-prinsip, elemen-elemen dan kriteria mutu kakao
c.
Secara teknis mempunyai keterampilan dalam penilaian mutu kakao serta standar yang menjadi acuannya.
d.
Mampu melaksanakan analisa terhadap pemenuhan kesesuaian persyaratan dan kriteria mutu kakao
5 III. Sumber Daya Manusia (SDM) UFP-BK Persyaratan Petugas Pengambil Contoh a.
Pendidikan dan pengalaman kerja : a) SMA pengalaman minimal 1 tahun menangani kakao. b) SMP pengalaman minimal 2 tahun menangani kakao
b.
Lulus pelatihan Petugas Pengambil Contoh biji kakao Persyaratan Penilai Kesesuaian Mutu
a.
Pendidikan dan pengalaman kerja : a) SMA pengalaman minimal1 tahun menangani kakao. b) SMP pengalaman minimal 2 tahun menangani kakao
b.
Lulus pelatihan Penilai Kesesuaian Mutu biji kakao
6 Formulir 1 Formulir Permohonan Surat Tanda Pendaftaran (UFP-BK dari Poktan/Gapoktan) Kepada Yth. Kepala Pemerintah Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan Di Tempat Bersama ini, kami: 1. Nama Ketua UFP-BK 2. Alamat 3. Nomor HP 4. Nama UFP-BK 5. Alamat UFP-BK 6. Telepon/Faximile 7. Kontak Person yang dapat dihubungi a. Nama b. Alamat c. Telepon/Faximile
: : : : : : : : :
mengajukan permohonan Surat Tanda Pendaftaran (STP) kepada Pemerintah Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan. Sebagai kelengkapan permohonan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : KODE LAMPIRAN 1A 1B 1C 1D 1E 1F 1G
PERSYARATAN Formulir isian data umum Struktur organisasi Denah lahan Daftar SDM yang menangani Fermentasi dan Pemasaran Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Sarana prasarana yang dimiliki Nama anggota dan penguasaan lahan
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ...., ...................20....... Ketua UFP-BK
(nama dan tanda tangan)
7 Formulir 1 Formulir Permohonan Surat Tanda Pendaftaran (UFP-BK dari pelaku usaha) Kepada Yth. Kepala Pemerintah Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan Di Tempat Bersama ini, kami: 1. Nama Ketua UFP-BK 2. Alamat 3. Nomor HP 4. Nama UFP-BK 5. Alamat UFP-BK 6. Telepon/Faximile 7. Kontak Person yang dapat dihubungi a. Nama b. Alamat c. Telepon/Faximile
: : : : : : : : :
mengajukan permohonan Surat Tanda Pendaftaran (STP) kepada Pemerintah Kabupaten/Kota yang membidangi perkebunan. Sebagai kelengkapan permohonan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : KODE LAMPIRAN 1A 1B 1C 1D 1H 1I 1J 1K 1L
PERSYARATAN Formulir isian data umum Struktur organisasi Denah lahan Daftar SDM yang menangani Fermentasi dan Pemasaran Akte Pendirian dan Perubahannya Sarana prasarana yang dimiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Keterangan domisili
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ...., ...................20....... Ketua UFP-BK
(nama dan tanda tangan)
8 1A FORMULIR ISIAN DATA UMUM 1.
Nama UFP-BK
: …………………………………………..
2.
Alamat
: ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..
3.
Nama Ketua UFP-BK
: …………………………………………..
4.
Nomor Kartu tanda penduduk ketua UFP-BK
: …………………………………………..
5.
Alamat ketua UFP-BK
: …………………………………………..
6.
Nomor telpon/HP
: …………………………………………..
7.
Nomor Faximili
: …………………………………………..
8.
Kapasitas produksi
: …………………………………………..
9.
Tujuan pasar
: …………………………………………..
10.
Kondisi Bangunan
: Permanen / semi permanen *)
11.
Jumlah anggota
: ……………..…………………….Orang
12.
Luas lahan
: ………………………………………..ha
13.
Modal Usaha
: …………………………………………..
14.
Jumlah tenaga kerja :
: ……………………………………Orang
Keterangan : *) pilih salah satu
....................., ...................20...
Pemohon (nama dan tanda tangan)
9 Formulir 2 FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SURAT TANDA PENDAFTARAN (STP) (Untuk UFP-BK dari poktan/gapoktan)
Kode 1A 1B 1C 1D
1E 1F 1G
Persyaratan Formulir isian data umum Struktur organisasi Denah lahan Daftar SDM yang menangani Fermentasi dan Pemasaran Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Sarana prasarana yang dimiliki Nama anggota dan penguasaan lahan
Ada
Tidak
Keterangan
10 Formulir 2 FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SURAT TANDA PENDAFTARAN (STP) (Untuk UFP-BK dari Pelaku usaha)
Kode 1A 1B 1C 1D
1H 1I 1J 1K 1L
Persyaratan Formulir isian data umum Struktur organisasi Denah lahan Daftar SDM yang menangani Fermentasi dan Pemasaran Akte Pendirian dan Perubahannya Sarana prasarana yang dimiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Keterangan domisili
Ada
Tidak
Keterangan
11 Formulir 3
KOP INSTANSI
SURAT TANDA PENDAFTARAN (STP) NAMA INSTANSI ………………………………. Nomor Pendaftaran: ………………………. Diberikan Kepada: …………………………….. Alamat: ……………………………… telah memenuhi persyaratan pendaftaran sebagai Unit Usaha Fermentasi dan Pemasaran Biji Kakao (UFP-BK) Surat Tanda Pendaftaran ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Tanggal Ditetapkan :
Kepala .......................
Nama : .................... NIP. ........................
12 Formulir 4
Formulir Permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK)
Kepada Yth. Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Di Tempat Bersama ini, kami: 1. Nama Ketua UFP-BK 2. Alamat 3. Nomor HP 4. Nama UFP-BK 5. Alamat UFP-BK 6. Telepon/Faximile 7. Kontak Person yang dapat dihubungi a. Nama b. Alamat c. Telepon/Faximile
: : : : : : : : :
mengajukan permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D). Sebagai kelengkapan permohonan kami tersebut, berikut kami sampaikan persyaratan sebagai berikut : a.
Fotocopi Surat Tanda Pendaftaran;
b.
Bukti penerapan pengolahan dan pemasaran biji kakao (SOP dan dokumen pendukung);
c.
Hasil Penilaian Mutu Biji Kakao minimal 1 (satu) bulan terakhir;
d.
Formulir Isian Penerapan Mutu Biji Kakao (terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ...., ...................20... Pemohon
(nama dan tanda tangan)
13
Formulir 5 FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT JAMINAN MUTU BIJI KAKAO (SJM-BK)
Kode 5A 5B
5C
5D
Persyaratan Fotocopi Surat Tanda Pendaftaran; Bukti penerapan pengolahan dan pemasaran biji kakao – (Dokumen mutu, SOP dan dokumen pendukung); Hasil Penilaian Mutu Biji Kakao minimal 1 (satu) bulan terakhir; Formulir Isian Penerapan Mutu Biji Kakao
Ada
Tidak
Keterangan
14
5D FORMULIR ISIAN PENERAPAN MUTU BIJI KAKAO NO
PERSYARATAN
I. a.
KELEMBAGAAN Memiliki struktur organisasi Memiliki data anggota yang dicatat dalam kartu anggota Memiliki Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Memiliki modal usaha Memiliki denah lahan Memiliki SDM pengolah dan pemasaran biji kakao Memiliki tenaga pengawas mutu internal biji kakao Memiliki STP-UFPBK PANEN Melalukan panen tepat waktu Menggunakan cara panen yang tepat Menggunakan peralatan panen yang tepat PENANGANAN PASCA PANEN SORTASI BUAH Melakukan sortasi buah sebelum pemanenan
b. c. d. e. f. g. h. II.
a. b. c. III A. a.
b.
c. d. B. a. b.
c.
d. C.
Melakukan pemisahan buah sehat dan yang tidak sehat (terserang hama dan penyakit, busuk atau cacat). Buah yang terserang hama penyakit ditimbun ditempat terpisah dan segera dikupas kulitnya. Kulit buah yang terserang hama atau penyakit segera ditimbun dalam tanah PEMERAMAN atau PENYIMPANAN BUAH Melakukan pemeraman buah Pemeraman buah dilakukan dengan penimbunan buah kakao dalam keranjang atau goni dan ditutup daundaun kering Pemeraman dilakukan di tempat yang bersih, terbuka (tetapi terlindung dari panas matahari langsung dan aman dari gangguan hewan Menghentikan pemeraman sebelum buah rusak atau busuk PEMECAHAN BUAH
YA
TIDAK
KETERANGAN
15 NO a.
b. c. d. e.
D. a. b.
PERSYARATAN Pemecahan buah dilakukan secara hatihati agar tidak melukai atau merusak biji kakao Pemecahan buah dilakukan secara serentak Pemecahan buah kakao menggunakan peralatan yang tidak merusak biji kakao Melakukan pemisahan biji yang sehat dengan yang cacat dan kotoran lainnya Memasukkan buah dalam wadah fermentasi segera setelah pemecahan buah FERMENTASI Menggunakan peralatan fermentasi
d.
Menggunakan penutup yang bersih dan tidak menggotori biji kakao Wadah fermentasi dilengkapi dengan lubang tempat pembuangan air Lamanya fermentasi 4-5 hari
e.
Dilakukan pembalikan biji setelah 2 hari
f.
Pembalikan biji kakao menggunakan peralatan yang dianjurkan yang tidak mencemari produk PENGERINGAN BIJI Pengeringan dilakukan menggunakan sarana/peralatan yang tidak mencemari produk Penjemuran dilakukan sampai kadar air maksimal 7,5 % SORTASI BIJI KERING Melakukan pemisahan kotoran dan benda asing Melakukan pemisahan biji berdasarkan ukuran biji PENGEMASAN DAN PENYIMPANAN Biji kakao dikemas menggunakan kemasan karung goni bersih, non toksik, bebas hama dan bau asing. Kemasan ditutup rapat dan kuat dengan berat bersih maksimum setiap karung 62,50 kg atau 16 karung per ton atau cara lain bila ada persetujuan antara pembeli dan penjual Setiap karung diberi label yang menunjukkan nama komoditi, jenis mutu dan identitas produsen Pelabelan menggunakan bahan yang tidak mencemari biji kakao Biji kakao disimpan di ruangan yang bersih dan penerangan lampu yang
c.
E. a.
b. F. a. b. G. a.
b.
c.
d. e.
YA
TIDAK
KETERANGAN
16 NO
PERSYARATAN
c.
memadai, kelembaban tidak melebihi 75%, ventilasi cukup, dan tidak campur dengan produk pertanian lainnya yang berbau keras. Partai barang disusun dalam stapelan dengan tinggi maksimum 16 karung, jarak antar staple 60 cm, jarak stapel dengan dinding gudang 80 cm Tumpukan karung disangga dengan palet dari papan-papan kayu maksimal setinggi 8-10 cm, jarak dari dinding 1520 cm. Jarak tumpukan karung dari plafon minimal 10 cm. STANDAR MUTU Melakukan pengujian mutu sesuai prosedur Hasil uji sesuai dengan persyaratan mutu biji kakao PRASARANA DAN SARANA PASCA PANEN BANGUNAN Lokasi bebas dari pencemaran (bukan di daerah pembuangan, jauh dari peternakan, industri yang mengeluarkan polusi yang tidak dikelola secara baik dan tempat lain yang sudah tercemar. Lokasi berada pada tempat yang layak dan tidak di daerah yang saluran pembuangan airnya buruk. Lokasi dekat dengan sentra produksi
d.
Kondisi keseluruhan bangunan baik
e.
g.
Bangunan dirancang tidak dimasuki binatang pengerat, serangga dan hama lainnya Bangunan cukup luas untuk melakukan kegiatan pengolahan Bangunan dirawat dengan baik
h.
Penerangan cukup
i.
Ventilasi cukup
j.
l.
Bangunan dilengkapi sarana penyediaan air bersih Bangunan dilengkapi sarana pembuangan Luas bangunan memadai
m.
Langit-langit terawat
f.
g.
IV
a. b. V. 1. a.
b.
f.
k.
YA
TIDAK
KETERANGAN
17 NO
PERSYARATAN
n.
Dinding terawat
o.
Lantai bersih dan tidak tergenang air
p. q.
Terdapat sarana pengolahan limbah padat Tempat sampah tertutup
r.
Sarana toilet tersedia
2. a.
ALAT DAN MESIN Permukaan yang berhubungan dengan bahan yang diproses tidak boleh berkarat dan tidak mengelupas
b. Mudah dibersihkan c. Tidak mencemari produk d. 3. a. b.
c. d.
e.
VI
a. VII a. b. VIII.
a. b. c.
Mudah dikenakan tindakan sanitasi WADAH DAN PEMBUNGKUS Menggunakan wadah yang dapat melindungi dan mempertahankan mutu Wadah dan pembungkus dibuat dari bahan yang tidak melepaskan bagian atau unsur yang dapat mengganggu kesehatan atau mempengaruhi mutu produk Tahan/tidak berubah selama pengangkutan dan peredaran. Sebelum digunakan wadah harus dibersihkan dan dikenakan tindakan sanitasi. Wadah dan bahan pengemas disimpan pada ruangan yang kering dan ventilasi yang cukup dan dicek kebersihan dan infestasi jasad pengganggu sebelum digunakan. PELESTARIAN LINGKUNGAN Menghindari polusi yang berasal dari lokasi usaha yang dapat menggangu lingkungan PENGAWASAN Menerapkan system pengawasan Melakukan pencatatan TENAGA KERJA Tenaga kerja harus berbadan sehat. Memiliki keterampilan sesuai dengan bidang pekerjaannya. Mempunyai komitmen dengan tugasnya.
YA
TIDAK
KETERANGAN
18
Formulir 6 Nomor Lampiran Perihal*
: : : Penundaan Pendaftaran SJM-BK
Kepada Yth.: ..................................... di .... Berdasarkan hasil penilaian sebagaimana perihal diatas oleh petugas yang ditunjuk oleh Ketua OKKP-D, tanggal ........., maka : a. Nama UFP-BK b. Alamat c. Telepon/Faximile
: : :
dengan ini diberitahukan bahwa, persyaratan Permohonan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao yang Saudara ajukan belum dapat diproses lebih lanjut sebelum Saudara melengkapi kekurangan persyaratan sebagai berikut: a.................................. b.................................. c................................... d................................... e................................... Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. …………….., ....................20... Ketua OKKP Daerah
.............................................. NIP. ........................
19
Formulir 7 FORMULIR PENILAIAN LAPANG
NO
PERSYARATAN
I. a.
KELEMBAGAAN Memiliki struktur organisasi Memiliki data anggota yang dicatat dalam kartu anggota Memiliki Anggaran Dasar dan Rumah Tangga Memiliki modal usaha Memiliki denah lahan Memiliki SDM pengolah dan pemasaran biji kakao Memiliki tenaga pengawas mutu internal biji kakao Memiliki STP-UFPBK
b. c. d. e. f. g. h. II. a b c
PANEN Melalukan panen tepat waktu Menggunakan cara panen yang tepat Menggunakan peralatan panen yang tepat
III A. a.
PENANGANAN PASCA PANEN SORTASI BUAH Melakukan sortasi buah sebelum pemanenan Melakukan pemisahan buah sehat dan yang tidak sehat (terserang hama dan penyakit, busuk atau cacat). Buah yang terserang hama penyakit ditimbun ditempat terpisah dan segera dikupas kulitnya. Kulit buah yang terserang hama atau penyakit segera ditimbun dalam tanah PEMERAMAN atau PENYIMPANAN BUAH Melakukan pemeraman buah Pemeraman buah dilakukan dengan penimbunan buah kakao dalam keranjang atau goni dan ditutup daundaun kering Pemeraman dilakukan di tempat yang bersih, terbuka (tetapi terlindung dari panas matahari langsung dan aman dari gangguan hewan
b.
c.
d. B. a. b.
c.
MINOR
MAYOR
KRITIS
KETERANGAN
20 NO
PERSYARATAN
d.
Menghentikan pemeraman sebelum buah rusak atau busuk PEMECAHAN BUAH Pemecahan buah dilakukan secara hatihati agar tidak melukai atau merusak biji kakao Pemecahan buah dilakukan secara serentak Pemecahan buah kakao menggunakan peralatan yang tidak merusak biji kakao Melakukan pemisahan biji yang sehat dengan yang cacat dan kotoran lainnya Memasukkan buah dalam wadah fermentasi segera setelah pemecahan buah FERMENTASI Menggunakan peralatan fermentasi Menggunakan penutup yang bersih dan tidak menggotori biji kakao Wadah fermentasi dilengkapi dengan lubang tempat pembuangan air Lamanya fermentasi 4-5 hari Dilakukan pembalikan biji setelah 2 hari Pembalikan biji kakao menggunakan peralatan yang dianjurkan yang tidak mencemari produk PENGERINGAN BIJI Pengeringan dilakukan menggunakan sarana/peralatan yang tidak mencemari produk Penjemuran dilakukan sampai kadar air maksimal 7,5 % SORTASI BIJI KERING Melakukan pemisahan kotoran dan benda asing Melakukan pemisahan biji berdasarkan ukuran biji PENGEMASAN DAN PENYIMPANAN Biji kakao dikemas menggunakan kemasan karung goni bersih, non toksik, bebas hama dan bau asing. Kemasan ditutup rapat dan kuat dengan berat bersih maksimum setiap karung 62,50 kg atau 16 karung per ton atau cara lain bila ada persetujuan antara pembeli dan penjual Setiap karung diberi label yang menunjukkan nama komoditi, jenis mutu dan identitas produsen Pelabelan menggunakan bahan yang tidak mencemari biji kakao Biji kakao disimpan di ruangan yang
C. a.
b. c. d. e.
D. a. b. c. d. e. f.
E. a.
b. F. a. b. G. a.
b.
c.
d. e.
MINOR
MAYOR
KRITIS
KETERANGAN
21 NO
f.
g.
IV a b
V. 1. a.
b.
c. d. e.
f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p.
PERSYARATAN bersih dan penerangan lampu yang memadai, kelembaban tidak melebihi 75%, ventilasi cukup, dan tidak campur dengan produk pertanian lainnya yang berbau keras. Partai barang disusun dalam stapelan dengan tinggi maksimum 16 karung, jarak antar staple 60 cm, jarak stapel dengan dinding gudang 80 cm Tumpukan karung disangga dengan palet dari papan-papan kayu maksimal setinggi 8-10 cm, jarak dari dinding 1520 cm. Jarak tumpukan karung dari plafon minimal 10 cm. STANDAR MUTU Melakukan pengujian mutu sesuai prosedur Hasil uji sesuai dengan persyaratan mutu biji kakao PRASARANA DAN SARANA PASCA PANEN BANGUNAN Lokasi bebas dari pencemaran (bukan di daerah pembuangan, jauh dari peternakan, industri yang mengeluarkan polusi yang tidak dikelola secara baik dan tempat lain yang sudah tercemar. Lokasi berada pada tempat yang layak dan tidak di daerah yang saluran pembuangan airnya buruk. Lokasi dekat dengan sentra produksi Kondisi keseluruhan bangunan baik Bangunan dirancang tidak dimasuki binatang pengerat, serangga dan hama lainnya Bangunan cukup luas untuk melakukan kegiatan pengolahan Bangunan dirawat dengan baik Penerangan cukup Ventilasi cukup Bangunan dilengkapi sarana penyediaan air bersih Bangunan dilengkapi sarana pembuangan Luas bangunan memadai Langit-langit terawat Dinding terawat Lantai bersih dan tidak tergenang air Terdapat sarana pengolahan limbah
MINOR
MAYOR
KRITIS
KETERANGAN
22 NO q. r. 2. a.
b. c. d. 3. a. b.
c. d.
e.
PERSYARATAN padat Tempat sampah tertutup Sarana toilet tersedia ALAT DAN MESIN Permukaan yang berhubungan dengan bahan yang diproses tidak boleh berkarat dan tidak mengelupas Mudah dibersihkan Tidak mencemari produk Mudah dikenakan tindakan sanitasi WADAH DAN PEMBUNGKUS Menggunakan wadah yang dapat melindungi dan mempertahankan mutu Wadah dan pembungkus dibuat dari bahan yang tidak melepaskan bagian atau unsur yang dapat mengganggu kesehatan atau mempengaruhi mutu produk Tahan/tidak berubah selama pengangkutan dan peredaran. Sebelum digunakan wadah harus dibersihkan dan dikenakan tindakan sanitasi. Wadah dan bahan pengemas disimpan pada ruangan yang kering dan ventilasi yang cukup dan dicek kebersihan dan infestasi jasad pengganggu sebelum digunakan.
VI a.
PELESTARIAN LINGKUNGAN Menghindari polusi yang berasal dari lokasi usaha yang dapat menggangu lingkungan
VII a. b.
PENGAWASAN Menerapkan system pengawasan Melakukan pencatatan
VIII. a. b.
TENAGA KERJA Tenaga kerja harus berbadan sehat. Memiliki keterampilan sesuai dengan bidang pekerjaannya. Mempunyai komitmen dengan tugasnya.
c.
MINOR
MAYOR
KRITIS
KETERANGAN
23 Keterangan : Kritis : Berpengaruh langsung dan signifikan terhadap mutu biji kakao yang dihasilkan Mayor : Berpengaruh tidak langsung dan cukup signifikan terhadap mutu biji kakao yang dihasilkan Minor : Berpengaruh tidak langsung dan tidak signifikan terhadap mutu biji kakao yang dihasilkan
Hasil penilaian
Tanda Tangan Inspektor dan Tanggal
Tanda Tangan Auditi dan Tanggal
24 Formulir 8 LAPORAN HASIL PENILAIAN LAPANG Nomor : ....
Kepada Yth, Ketua OKKP-D di. tempat
Berdasarkan hasil penilaian lapang yang kami lakukan berdasarkan : Nomor Surat Perintah Tugas Tanggal Surat Nomor Permohonan SJM-BK Tanggal Surat Permohonan Tanggal Mulai Pemeriksaan Tanggal Selesai pemeriksaan Nama UFPBK : Alamat Telpon/HP/Fax
: :
Hasil Pemeriksaan
:
…………………..,………………….20.. Tim Inspektor, Ketua
Anggota
(Nama lengkap) NIP.
(Nama lengkap) NIP.
25 Formulir 9 REKOMENDASI KOMISI TEKNIS
Pada hari ini, ……… tanggal ……… tahun ….. telah dilakukan pembahasan atas hasil inspeksi terhadap : UFPBK
Alamat
: : :
Telp/Fax
Inspektor
:
Ketua
:
Anggota :
dengan hasil kesepakatan Tim/Panitia Teknis yang hadir sebanyak ……. orang sebagai berikut : (
) Berhak memperoleh Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK)
(
) Belum berhak memperoleh Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao (SJM-BK) dengan perbaikan sebagaimana terlampir. Saudara diberi waktu selama dua minggu untuk melakukan perbaikan tersebut dan mengirimkannya kembali kepada kami.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Komisi Teknis: 1. Anggota
: ………………
2. Anggota
: ………………
3. Anggota
: ………………
4. Anggota
: ………………
5. Anggota
: ………………
Mengetahui, Ketua Otoritas Kompeten Kemanan Pangan Daerah
........................................... NIP. .............................
26
Formulir 10
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
: Klarifikasi Tindakan Perbaikan
Kepada Yth.: ...................... di .... Sehubungan
dengan
belum
diselesaikannya
tindakan
perbaikan
atas
temuan
ketidaksesuaian pada unit usaha Saudara, bersama ini kami meminta klarifikasi kepada Saudara terkait dengan hal dimaksud. Adapun temuan ketidaksesuaian tersebut adalah :
No
Temuan Ketidaksesuaian
Kategori Temuan
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapan terima kasih. OKKP Daerah
......................................... NIP. ...............................
27
Formulir 11
SERTIFIKAT JAMINAN MUTU BIJI KAKAO (SJM-BK) OTORITAS KOMPETEN KEAMANAN PANGAN DAERAH PROVINSI ........................... Nomor Sertifikat: ………………………. Diberikan Kepada: …………………………….. Alamat: ……………………………… telah memenuhi persyaratan Jaminan Mutu Biji Kakao Sertifikat ini berlaku selama 3 (tiga) tahun mulai dari tanggal ditetapkan. Tanggal Ditetapkan : Tanggal Berakhir :
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Provinsi....................
..................................................... NIP. ........................
28 Formulir 12 Nomor : Lampiran : Perihal : Penyerahan Sertifikat Jaminan Mutu Biji kakao
Kepada Yth : ……………….. di ……………..
Bersama ini kami sampaikan Sertifikat Jaminan Mutu Biji Kakao, mengingat bahwa Unit Usaha Saudara telah memenuhi persyaratan. Terkait dengan hal tersebut, Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah akan : 1. Melakukan surveilen sekurang-kurangnya 1 (kali) dalam setahun untuk menjamin konsistensi penerapan sistem mutu. 2. Melakukan audit investigasi jika terjadi indikasi penyimpangan yang dapat dilakukan berkoordinasi dengan instansi terkait. Sertifikat ini dapat dicabut oleh OKKP-D apabila UFP-BK melakukan pelanggaran, baik dengan sengaja maupun tidak sengaja terhadap persyaratan yang telah ditetapkan. Demikian disampaikan, untuk menjadi perhatian. Ketua OKKP Daerah Provinsi .......
................................. NIP. ...................
29
Formulir 13
A B
SURAT KETERANGAN ASAL LOKASI BIJI KAKAO (SKAL-BK) Nomor SKAL-BK
:
Nama UFPBK
:
Nomor STP-UFPBK
:
Alamat
:
Diskripsi barang
:
Kemasan
:
Berat total
:
Hasil pengujian
:
NO
KARAKTERISTIK
SATUAN
1. 2. 3.
Serangga hidup Kadar air (b/b) Biji berbau asap,tak normal, dan atau hammy dan atau berbau asing Benda asing b/b Kadar biji pecah b/b Biji berjamur biji/biji Biji slaty biji/biji Biji berserangga biji/biji Kotoran biji/biji Biji berkecambah biji/biji
% -
Tidak ada Maksimal 7,5 tidak ada
% % % % % % %
tidak ada maksimal 2 maksimal 4 maksimal 20 maksimal 2 maksimal 3 maksimal 3
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
HASIL UJI
Tanggal Diterbitkan SKAL-BK : Ketua UFPBK
.....................................................
PERSYARATAN
30
Formulir 14 Formulir Permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM)
Kepada Yth. Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D) Di Tempat Bersama ini, kami: 1. Nama Ketua UFP-BK 2. Alamat 3. Nomor HP 4. Nama UFP-BK 5. Alamat UFP-BK 6. Telepon/Faximile 7. Kontak Person yang dapat dihubungi a. Nama b. Alamat c. Telepon/Faximile
: : : : : : : : :
mengajukan permohonan Surat Keterangan Kesesuaian Mutu (SKKM) kepada Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah (OKKP-D).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. ...., ...................20.......... Pemohon
(nama dan tanda tangan)
31
Formulir 15 HASIL PENILAIAN KESESUAIAN MUTU BIJI KAKAO
Nama UFP-BK
:
Alamat
:
Uraian Produk
:
Tanggal Terima
:
Tanggal Penilaian
:
Hasil penilaian mutu
:
NO 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
KARAKTERISTIK Serangga hidup Kadar air (b/b) Biji berbau asap,tak normal, dan atau hammy dan atau berbau asing Benda asing b/b Kadar biji pecah b/b Biji berjamur biji/biji Biji slaty biji/biji Biji berserangga biji/biji Kotoran biji/biji Biji berkecambah biji/biji
Mengetahui : Ketua OKKP-D
Nama NIP
SATUAN
HASIL UJI
PERSYARATAN
% -
Tidak ada Maksimal 7,5 tidak ada
% % % % % % %
tidak ada maksimal 2 maksimal 4 maksimal 20 maksimal 2 maksimal 3 maksimal 3
……………………, ………………….20 Penilai
Nama NIP
32
Formulir 16
SURAT KETERANGAN KESESUAIAN MUTU OTORITAS KOMPETEN KEAMANAN PANGAN DAERAH PROVINSI ........................... Nomor SKKM: ………………………. Diberikan Kepada: …………………………….. Alamat: ……………………………… telah memenuhi kesusaian mutu SNI biji kakao Surat Keterangan ini berlaku hanya untuk partai barang yang dilakukan penilaian mutu Tanggal Ditetapkan : Tanggal Berakhir :
Ketua Otoritas Kompeten Keamanan Pangan Daerah Provinsi....................
..................................................... NIP. ........................
33
Formulir 17 Kepada Yth. Ketua OKKP-D Di Tempat
Bersama ini kami laporkan penerbitan Surat Keterangan Asal Lokasi Biji Kakao (SKAL-BK) oleh UFP-BK...................sejak tanggal ............sampai dengan tanggal ...........sebagai berikut : No
Nomor SKAL-BK
Tanggal Terbit
Tujuan Pasar
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Dst.....
Demikian, atas perhatiaannya diucapkan terimakasih. Ketua UFPBK
Nama