E-Consult: Draagt het iets bij aan de zorgverlening door huisartsen in Nederland?

Beta-Gamma, Thema 3, Domein Cognitie, Opdracht 5 Universiteit van Amsterdam

E-Consult: Draagt het iets bij aan de zorgverlening door huisartsen in Nederland? E-Consult is een elektronisch consult tussen huisarts en patiënt dat kan plaatsvinden als aanvulling op of in plaats van een fysiek of telefonisch consult. In dit interdisciplinaire onderzoek wordt vanuit de disciplines economie, geneeskunde en psychologie bekeken of eConsult een positieve bijdrage levert aan de zorgverlening door huisartsen in Nederland. Hierbij worden zowel het financiële als het kwalitatieve aspect meegenomen. Door een literatuuronderzoek en een interview met een expert is gebleken dat e-Consult een positieve bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van de zorgverlening. Over de bijdrage op financieel gebied bestaat nog onduidelijkheid. E-Consult zorgt vooral voor een drempelverlaging in communicatie en die verlaging werkt vooral door op het gebied van de werklast en klantvriendelijkheid. Vervolgonderzoek zal onduidelijkheid weg moeten nemen over de invloeden van e-Consult. Daarin moet de nadruk vooral liggen op ervaringsgericht onderzoek bij direct betrokkenen van e-Consult.

Bastiaan Gerritsen, Maxim Westerouen van Meeteren en Arjen van der Wijden Geneeskunde, Economie en Psychologie (Brein en Cognitie) 6230806, 6094945 en 6186661 Begeleiders: Jasper Ter Schegget & Machiel Keestra Datum: 5 mei 2013 Aantal woorden: 5900

Inhoudsopgave 1. Inleiding

3

2. Theoretisch kader

5

2.1.

2.2.

2.3.

Psychologie

5

2.1.1. Internet en de arts-patiënt relatie

5

2.1.2. Positieve ervaringen met PasientLink

6

2.1.3. Potentiële gevaren voor e-Consult

7

Geneeskunde

8

2.2.1. Internet gebruik door huisartsen

9

2.2.2. Angst van huisartsen

9

2.2.3. Vervangende rol voor e-Consult

10

2.2.4. Ziekte verloop volgen met behulp van het internet

10

Economie

11

2.3.1. Financiële Statistieken van het CBS

12

2.3.2. Efficiëntie verbetering?

12

2.3.3. Mening van de huisartsen & empirisch bewijs

13

2.3.4. Kosten besparing & correcte honorering

14

3. Integratie

15

4. Conclusie

18

4.1.

Discussie

19

5. Zelfreflectie

21

6. Literatuur

22

Bijlage I

25

Interview met expert Bijlage II

30

Data Management Tabellen

2

1. Inleiding De Nederlandse politiek houdt zich de laatste jaren bezig met bezuinigingen, onder andere in de gezondheidszorg. De gezondheidszorg is een grote kostenpost voor de overheid en daarom is het zeer belangrijk om daarin te bezuinigen. Eén van de ontwikkelingen die daarvoor geschikt zou kunnen zijn is e-Consult. E-Consult is een programma waarbij patiënten op de website van hun huisarts kunnen inloggen vanaf elke locatie mits er natuurlijk internet is. In het programma heb je een persoonlijk dossier waarin al jouw gegevens staan opgeslagen. Patiënten zullen wel een eerste fysieke kennismaking hebben met de huisarts voordat ze het mogen/kunnen gebruiken, maar daarna kan e-Consult gebruikt worden voor vragen, vervolgrecepten en andere manieren van medische zorg waarbij fysiek contact niet direct nodig is. E-Consult is een elektronisch consult tussen huisarts en patiënt dat kan plaatsvinden als aanvulling op of in plaats van een fysiek of telefonisch consult. Onze vermoedens zijn dat e-Consult zou kunnen bijdragen op het gebied van communicatie en misschien wel kan leiden tot goedkopere zorg. In het verleden is gebleken dat ICT investeringen op het gebied van communicatie en kosten een hoog rendement kunnen hebben (Kok et al., 2010). Het verschil in rendement ligt vooral aan de subsidiëring bij de verschillende programma’s. Er zijn namelijk verschillende pilots geweest van digitale programma’s om onderdelen van de gezondheidszorg te verbeteren, maar vaak is er te weinig geld voor om het door te zetten of grootschalig te implementeren. Onderzoek onder zorgvragers, zorgverleners en zorgverzekeraars wijst uit dat e-Consult de potentie heeft om een spreekuur en telefonisch consult te ontlasten of te vervangen (van Gemert-Pijnen et al., 2006). Hierbij is nog wel onduidelijk welke honorering gepast is bij een e-Consult. Uit een ander onderzoek blijkt dat pilots op het gebied van ICT in de zorg succesvol zijn, maar dat de continuïteit ervan vaak uitblijft (van Gemert-Pijnen et al., 2005). Deze programma’s zijn vaak periodiek, regionaal en laag gesubsidieerd. Goede samenwerking zou hierin een rol kunnen spelen. Dit is waarschijnlijk maar één van meerdere zaken die kunnen bijdragen aan het succes van een programma zoals bijvoorbeeld e-Consult. Daarom worden bestaande systemen met elkaar vergeleken en daaruit een advies gecreëerd wat tot het succes van e-Consult zou kunnen leiden.

3

Dit onderzoek zal zich richten op het gebruik van e-Consult in de zorgverlening van huisartsen. Dit gebeurt aan de hand van de onderzoeksvraag Levert e-Consult een positieve bijdrage, zowel financieel als kwalitatief, aan de zorgverlening door huisartsen in Nederland?

Een antwoord op deze vraag geeft een beeld van hoe e-Consult bijdraagt aan bezuinigingen op het gebied van zorgverlening door huisartsen en mogelijk ook andere bezuinigingen in de gezondheidszorg. Bovenstaande onderzoeksvraag zal worden beantwoord door middel van een interdisciplinaire aanpak met drie disciplines. Vanuit de psychologie zal worden gekeken wat voor invloed het gebruik van e-Consult door huisartsen heeft op de relatie die zij met de patiënt hebben. Er wordt vooral aandacht besteed aan hoe de kwaliteit van deze relatie wordt beïnvloed door e-Consult. Vanuit de geneeskunde zal worden gekeken hoe de medische hulpverlening wordt beïnvloed door e-Consult. Nadruk zal hierbij liggen op welke onderdelen van de hulpverlening vervangen en/of verbeterd kunnen worden met behulp van e-Consult. Hiermee wordt er een overzicht gegeven van de eventuele kwaliteitsveranderingen binnen de praktijkvoering van huisartsen door e-Consult. Op basis van de analyse door de geneeskunde zal vanuit de economie worden gekeken of e-Consult succesvol zou kunnen zijn, de zorg op deze manier goedkoper kan en of er efficiëntie winst te behalen valt. De samenwerking tussen deze drie disciplines is van groot belang om antwoord te geven op de onderzoeksvraag. Om de financiële invloed van e-Consult in beeld te brengen zal alleen de discipline economie niet voldoende zijn, de disciplines geneeskunde en psychologie verschaffen informatie over de invloeden van e-Consult die relevant zijn voor de economie. Op het gebied van de invloed van e-Consult op het kwalitatieve aspect zal ook de geneeskunde alleen niet voldoende zijn, maar zorgen alleen alle drie de disciplines met ieder zijn eigen informatie voor een volledig beeld. Kortom, alleen via een interdisciplinaire benadering is te zien of e-Consult positief kan bijdragen aan de zorgverlening in Nederland. Om tot een antwoord op de onderzoeksvraag te komen zal allereerst een literatuuronderzoek worden gedaan waarin alle drie de disciplines hun relevante informatie 4

uit eigen literatuur naar voren brengen. Deze informatie zal worden geïntegreerd met een interview met een expert. De reden dat er naast het literatuuronderzoek ook nog een interview is afgenomen is omdat huisartsen er zelf nog weinig ervaring mee hebben. De geïnterviewde, Jaco van Duivenboden, wordt gezien als expert op het gebied van digitalisering binnen de gezondheidszorg. Hij heeft veel ervaring met e-Consult en is ook o.a. degene die het binnen Nederland aan het verspreiden is. Het is zeer interessant om de theorie uit verscheidene onderzoeken en wetenschappelijke artikelen te vergelijken met de opvattingen van Dhr. van Duivenboden, omdat we dan een beter en breder beeld krijgen van wat de voor- en nadelen van e-Consult zijn. Op basis van deze integratie zal in de conclusie een antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag.

2. Theoretisch kader

2.1 Psychologie Vanuit de psychologie is vooral belangrijk hoe e-Consult de relatie tussen de huisarts en patiënt beïnvloedt en hoe de patiënten deze invloed(en) ervaren. Dit is echter niet in cijfers uit te drukken en daarom richten veel onderzoeken zich op hoe het vertrouwen van de patiënt in de arts wordt beïnvloedt. Dit wordt als één van de graadmeters gezien van de kwaliteit van de zorgverlening van de (huis)arts. Uit de belangrijkste literatuur komt naar voren dat e-Consult (of een soortgelijk programma) bijdraagt aan het vertrouwen van de patiënt en daardoor tot tevredenheid leidt. Aan de andere kant kan het ook gevaren met zich mee brengen.

2.1.1 Internet en de arts-patiënt relatie

De opkomst van het internet en zijn intrede in de zorgsector hebben voor veranderingen gezorgd in de arts-patiënt relatie (Kassirer, 2000; aangehaald in Erdem & Harrison-Walker, 2006). De kwaliteit van de relatie wordt vooral gebaseerd op het vertrouwen van de patiënt in de arts. Door de komst van het internet heeft de patiënt toegang gekregen tot een grote hoeveelheid zorg gerelateerde informatie, waardoor de patiënt meer kennis heeft en 5

kritischer kijkt naar informatie die door de arts wordt verstrekt. Dit kan leiden tot een afname van het vertrouwen in de deskundigheid van de arts (Pucci, 2003; aangehaald in Erdem & Harrison-Walker, 2006).

2.1.2 Positieve ervaringen met PasientLink

Vanuit de belangrijkste literatuur over e-Consult komt echter naar voren dat het niet tot een afname leidt van het vertrouwen van de patiënt in de huisarts. Patiënten hebben juist goede ervaringen met e-Consult of soortgelijke programma’s. Zo onderzochten Andreassen et al. (2006) onder Noorweegse artsen en hun patiënten wat de ervaringen waren met een internet gestuurd communicatiemiddel, genaamd PasientLink. Arts en patiënt stuurden elkaar hierbij berichten, zoals bij email, en hadden persoonlijk beschermd contact. Voor de eerste communicatie via PasientLink hadden arts en patiënt een afspraak in de praktijk van de arts, waarbij de patiënt een inlogcode en wachtwoord kreeg die gebruikt moest worden om toegang te krijgen tot het PasientLink systeem. Dit zijn maatregelen die nauw overeen komen met de maatregelen bij e-Consult, wat in Nederland al wordt gebruikt. Het onderzoek van Andreassen et al. toonde aan dat een bepaalde basis van vertrouwen in eerste instantie erg belangrijk is om goede communicatie mogelijk te maken. Als die basis aanwezig is heeft goede communicatie een positieve invloed op het vertrouwen. PasientLink droeg bij aan een groter vertrouwen doordat het de drempel voor betrokkenheid van de patiënt bij en participatie van de patiënt in het zorgproces verlaagde. De patiënt kon op elk mogelijk moment met de arts communiceren, dus buiten kantooruren en ook op de momenten dat de patiënt daar het meeste behoefte aan had. Hierdoor kon de patiënt zijn zorgen met de arts delen en werd de verantwoordelijkheid voor deze zorgen gedeeld tussen arts en patiënt. Dit zorgde voor een grotere participatie van de patiënt en leidde tot meer vertrouwen. Verder is gebleken dat veel patiënten persoonlijke problemen (Kummervold et al., 2002, aangehaald in Andreassen et al., 2006) liever online communiceren dan face-to-face. PasientLink (sterk lijkend op e-Consult) maakt dit mogelijk en zorgt dus voor persoonlijker contact tussen arts en patiënt. Er is nog een aspect wat bijdraagt aan het persoonlijker worden van het contact, namelijk het taalgebruik tussen arts en patiënt. Beiden sturen berichten waarin zij hun eigen ‘taal’ gebruiken, waardoor de lezer de berichtgever leert 6

kennen. Deze persoonlijke communicatie zorgt ervoor dat de patiënt zijn relatie met de arts als goed ervaart en dus meer vertrouwen heeft in de arts. Als laatste leverde het onderzoek van Andreassen et al. (2006) een ander voordeel op van PasientLink. De op tekst gebaseerde vorm van communicatie zorgde voor een zogeheten Zone of Reflection (Suler, 2000, aangehaald in Andreassen et al., 2006). Dit houdt in dat een op tekst gebaseerd bericht (en dus niet op spraak) een moment van reflectie met zich meebrengt, tijdens bijvoorbeeld het nalezen van de opgestelde tekst. Deze reflectie zorgt ervoor dat zowel arts als patiënt nagaat wat hij opstelt en waarom hij dit doet. Dit zorgt ervoor dat de communicatie duidelijker wordt en dat beide partijen ook datgene kunnen communiceren wat ze willen communiceren, zonder onderbreking of afleiding van de andere partij. De communicatie via email tussen arts en patiënt is in andere onderzoeken ook uitgebreid aan bod gekomen. Leong et al. (2005) vergeleken twee groepen met elkaar, waarbij de ene groep artsen en patiënten wel communicatie via email hadden en de andere groep niet. Er bleek meer tevredenheid te zijn bij de groep met contact via email, waarbij vooral de vergrote toegankelijkheid en de toegenomen hoeveelheid tijd die aan de relatie werd besteed genoemd werden als redenen hiervoor. De tevredenheid werd zowel bij de patiënten als bij de artsen waargenomen. Ook in onderzoek van Patt et al. (2003) kwam de toename in toegankelijkheid naar voren, wat vooral te danken is aan de directe toegang tot communicatie voor patiënt en arts en de optie om op elk moment contact op te nemen. Er werd ook hier genoemd dat het vooral gebruikt moet worden voor zaken die niet spoedeisend zijn, dus de meer algemene zaken. Volgens de artsen uit het onderzoek van Patt en al. kan communicatie via email een positief effect hebben op de arts-patiënt relatie, doordat het verloop van de behandeling en de communicatie beter gerapporteerd wordt en de toegang tot communicatie makkelijker is.

2.1.3 Potentiële gevaren voor e-Consult

Naast bovengenoemde voordelen uit het onderzoek van Andreassen et al. (2006) noemde het ook aandachtspunten van PasientLink. De lage drempel tot communicatie met de arts kan leiden tot medicalisering. Hierbij worden aan het welzijn gerelateerde zaken in medische termen gegoten (Corner, De Maakbare Mens, 2006). De kans bestaat dus dat de patiënt bij 7

elke klacht of gebeurtenis een programma als e-Consult gebruikt om de arts raad te plegen met het idee dat er een medische oorzaak voor is. Mandl et al. (1998) noemde een ander aspect van elektronische communicatie tussen arts en patiënt als mogelijk gevaar. Hun onderzoek bracht naar voren dat artsen bang zijn dat patiënten lange, tijdrovende berichten communiceren. Mandl et al. droegen ook direct een oplossing aan voor dit gevaar. De interface van het programma dat de communicatie mogelijk maakt moet worden ingesteld met een limiet voor berichtlengte. Als deze limiet wordt overschreden meldt het programma aan de gebruiker dat een telefonisch of fysiek consult geschikter is. Deze oplossing kan worden gebruikt in e-Consult, waardoor er geen (te) lange berichten zullen worden gecommuniceerd door de patiënten. Ook het onderzoek van Leong et al. (2005) bracht beperkingen en aandachtspunten naar voren, zowel door patiënten als artsen genoemd. De artsen hadden geen richtlijn voor de responstijd, oftewel de maximale tijd dat de patiënt moet wachten op antwoord van de arts. In Nederland zijn er al wel richtlijnen voor de respons tijd opgesteld in het protocol voor e-Consult van de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG, 2006), waardoor deze beperking van contact via email wordt aangepakt. Ook werd er benadrukt dat dit contact zich vooral goed leent voor korte vragen, het voorschrijven van medicijnen en het geven van instructies. Spoedeisende en persoonlijke (gevoelige) zaken zijn volgens het onderzoek minder geschikt om op deze manier te behandelen. Verder werd er aangegeven dat contact via email de potentie heeft om medische fouten te voorkomen, dankzij intensiever contact en de verbeterde kennis van de patiënt en over behandelingen. Concluderend blijkt dat e-Consult positieve invloeden heeft op het vertrouwen van de patiënt in de huisarts. Het contact via e-Consult is makkelijker, toegankelijker en zorgt voor reflectie. Al deze aspecten leiden tot een grote tevredenheid onder de patiënten. EConsult kan ook gevaren met zich mee brengen, voor sommige van deze gevaren is echter ook al een oplossing aangedragen.

2.2. Geneeskunde Zoals eerder hierboven vernoemd wordt vanuit de discipline geneeskunde gekeken naar de veranderingen die het internet, en daarmee ook e-Consult, teweeg brengt bij de huisarts. 8

Eerst wordt gekeken naar het algemeen gebruik van het internet door de huisartsen, waarna wordt toegespitst op de communicatie tussen arts en patiënt. In het kader van het mogelijk bezuinigend effect van e-Consult wordt getracht uit de literatuur een vervangende positie voor e-Consult te bepalen.

2.2.1 Internet gebruik door huisartsen

De opkomst van het internet heeft ook zijn invloed gehad op de medische hulpverlening. Ondanks dat in verschillende literatuur wordt vermeld dat het internet een belangrijke bijdrage kan leveren aan de medische hulpverlening, gebruiken artsen het internet toch vooral voor informatie en niet voor communicatie tussen arts en patiënt (Patt et al., 2003; Masters, 2008). De beschikbaarheid van het internet in de huisartsen praktijk of thuis is geen beperkende factor. Dit aangezien het merendeel van de huisartsen een verbinding thuis heeft (92%). Het aantal internet verbindingen in de huisartsenpraktijk is kleiner (82%) (Dijkstra, Terpstra & Mokkink, 2006).

2.2.2 Angst van huisartsen

In de onderzoeken van Masters (2008) en Bodenheimer & Gumbach (2003) werden verschillende reden voor het niet gebruiken van internet gegeven. Een grote factor was de angst voor de extra tijd die het antwoorden van e-mail berichten zou kosten. Dit als gevolg van verwarrende en te veel niet-relevante informatie bevattende berichten van de patiënt. Dit is echter al langer een angst van artsen. Dit blijkt uit eerder gedaan onderzoek waarin artsen hun terughoudendheid uitspreken over email contact met patiënten (Moyer et al., 1999; aangehaald in Patt et al., 2003). De overweldigende hoeveelheid en niet-relevante informatie kost niet alleen extra tijd, maar kan er voor zorgen dat belangrijke signalen over het hoofd worden gezien en er dus niet op tijd kan worden ingegrepen bij ernstige ziektes. Literatuuronderzoek (Ye et al., 2010) wijst er op dat patiënten email niet gebruiken voor spoedeisende klachten. De meeste berichten hadden een inhoud met betrekking op niet-spoedeisende klachten, medische updates van een ziekte of een snelle vraag. Er wordt in de literatuur gepleit voor een protocol voor de communicatie tussen arts en patiënt, zodat dergelijke problemen met bijvoorbeeld tijdconsumptie en slordigheid niet 9

of minder zullen voorkomen. Een voorbeeld hiervan is het eerder genoemde protocol van de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap, 2006).

2.2.3 Vervangende rol voor e-Consult

Nergens in de gevonden literatuur werd expliciet vermeld dat er een diagnose werd gesteld via het internet. Wel werden de medische vragen beantwoord met een advies. Ook wordt het uit de gevonden literatuur niet duidelijk of dat advies wordt gezien als een diagnose. Bij verschillende huisartsen waarnaar in dit onderzoek een vragenlijst is gestuurd staat in de uitleg van e-Consult op de website van de huisartspraktijk dat er een advies wordt gegeven. In het artikel van Dedding et al. (2011) werd een voorbeeld gegeven van patiënten die thuis een elektrocardiogram (ECG) met behulp van makkelijk te hanteren apparatuur maakten en de resultaten daarvan via het internet naar de huisarts opstuurden. Toch wordt de integratie van internet, en dus e-Consult, bij het stellen van de diagnose in twijfel getrokken. Dit omdat bij het stellen van een diagnose toch het ‘face-to-face’ contact nodig is om kleine onderzoeken te doen, zoals bij palpatie en auscultatie. Dit zijn handelingen waarvoor een opleiding vereist is en kunnen niet door iedereen uitgevoerd worden. In een klein aantal gevallen werden de laboratoriumresultaten vanuit de arts met de patiënt via het internet gecommuniceerd. Wel werden er vragen door de patiënt over de laboratoriumresultaten via het internet gesteld (Ye et al., 2010). Verschillende artikelen speculeren over de integratie van contact via internet bij de behandeling van een ziekte. Zo worden er al herhaalrecepten voorgeschreven via het internet. Artsen die daar gebruik van maken geven ook aan dat deze manier effectief en tijdbesparend werkt (Patt et al., 2003).

2.2.4 Ziekte verloop volgen met behulp van het internet

Het volgen van het ziekteverloop van de patiënt zal ook veranderen en makkelijker worden door e-Consult. Patiënten zijn eerder geneigd kleine veranderingen via de mail door te sturen naar de arts. Veel patiënten of ouders van patiënten verwachtten daarbij geen antwoord, maar wilden alleen maar bijdragen aan een verbetering van de zorg op het gebied van dermatologie (Andreassen, 2011). Hier kan een gevaar in liggen dat het verwerken van die veranderingen in een patiëntendossier extra tijd zal kosten, zoals hier boven al is 10

vermeld. Doordat contact via het internet te allen tijde te gebruiken is zolang er een internetverbinding is, kan er ook buiten reguliere tijden gecommuniceerd worden tussen arts en patiënt (Patt et al., 2003; Masters, 2006). Hierdoor kan ten tijde van een verandering direct communicatie en notitie plaats vinden. Een van de grootste rollen voor e-Consult of een andere manier van veilige communicatie via het internet lijkt het volgen van een chronisch ziektebeloop. Door hierboven genoemde voordelen als tijdstip van communicatie kan data eenvoudig worden overgedragen tussen arts en patiënt. Bij chronische ziektes zoals diabetes of chronische vaatziektes, is het belangrijk dat de verschillende bloedwaardes goed worden gemonitord en bijgehouden. Dit wordt dus makkelijker met behulp van bijvoorbeeld e-Consult (Hess et al., 2007; aangehaald in Adamson & Bachman, 2010). Concluderend blijken artsen zeer terughoudend met het gebruik van een elektronisch communicatie middel. Deze angst lijkt uit twee onderdelen te komen; namelijk de angst voor een toename in werkdruk en daarmee lijkt de toegevoegde waarde van e-Consult te verdwijnen. Ten tweede de angst om belangrijke alarm signalen over het hoofd te zien en daarmee ernstig zieke patiënten zonder behandeling naar huis te sturen. Dit is teleurstellend omdat er weldegelijk een toegevoegde waarde van e-Consult te bepalen is, zoals het afhandelen van herhaalrecepten of het volgen van chronische ziektes

2.3. Economie Vanuit de economie is het vooral interessant om te kijken wat de kosten en de baten zijn van een dergelijk systeem als e-Consult. Omdat e-Consult nog relatief nieuw is en er dus nog weinig empirisch onderzoek naar is gedaan, moet er vooral gekeken worden naar onderzoeken met soortgelijke programma’s. De uitkomsten zou je dan tot op zekere hoogte kunnen doortrekken op e-Consult om zo te zien wat de toegevoegde waarde is. Eerst is er gekeken naar de cijfers van het CBS betreffende huisartenbezoek in Nederland. Dit om een beter beeld te krijgen van de huidige situatie. Vervolgens komt er een onderzoek aan bod wat de aard van een dergelijk programma beschouwt. Daarna wordt er gekeken naar de mening van huisartsen jegens e-Consult en wordt dit aangesterkt door empirisch onderzoek uit het buitenland. Tot slot wordt er besproken of er een kostenbesparing kan plaatsvinden 11

en wat de correcte honorering dan zou moeten zijn, ook weer aan de hand van empirisch onderzoek.

2.3.1.

Financiële Statistieken van het CBS

Naast de invloed van internet en e-Consult op de kwaliteit van de medische hulpverlening is ook de invloed op de financiële kant van de hulpverlening van belang, bijvoorbeeld eventuele kosten- en tijdsbesparingen. Waar eventueel tijd op kan worden bespaard zijn fysieke en telefonische consulten van de huisartsen. In een onderzoek van het CBS (2011) is vastgesteld dat de consulten op beide vlakken zijn toegenomen in de afgelopen tien jaar. Ook zijn de huisartsenkosten in tien jaar tijd met 55% gestegen. Dit komt door een volumetoename (te danken aan de bevolkingsgroei en de vergrijzing) en door een prijstoename. Vooral bij dit laatste aspect zou e-Consult het verschil kunnen maken. Per hoofd van de bevolking zijn de uitgaven aan zorg gestegen met ongeveer 60%, van EUR 3272,- naar EUR 5242,-. Naar de huisarts gaan wordt dus duurder en men gaat frequenter.

2.3.2.

Efficiëntie verbetering?

Wellicht dat e-Consult kan zorgen dat een bezoek aan de huisarts goedkoper en/of efficiënter kan. Volgens Jansen (2007) zijn het een aantal aspecten van e-Consult die een positieve bijdrage kunnen leveren. Hij bespreekt dat het vooral de “asynchrone” aard van eConsult en de soepele vraag-antwoord dynamiek zijn die e-Consult tot een verbeterde consultvoering maakt. Hiermee wordt bedoeld dat patiënt en arts op een verschillend moment onafhankelijk van elkaar (en dus efficiënter) e-Consult kunnen gebruiken. De patiënt kan op elk tijdstip van de dag de huisarts een vraag stellen en de huisarts kan ook op elk tijdstip van de dag zijn antwoord geven. Ook geeft hij aan dat het efficiënter wordt doordat ouderen niet meer naar de praktijk hoeven te komen en dat patiënten niet meer aan de lijn hoeven te blijven voor een telefonisch consult.

12

2.3.3.

Mening van de huisartsen & empirisch bewijs

Huisartsen zijn echter een stuk sceptischer volgens Van Gemert-Peijnen et al. (2006), omdat zij denken dat door e-Consult de werklast zal verhogen en er géén afname zal zijn van de fysieke spreekuurbezoeken. Uit een enquête onder 653 huisartsen kwam naar voren dat ze bewust zijn van het feit dat ze met e-Consult inspelen op de wensen van de patiënten, maar weten ze vooral individueel veel verschillende nadelen van e-Consult te noemen. De huisartsen denken dat het beantwoorden van deze e-Consulten alleen maar extra tijd en geld kost. Ze zijn bang voor een drempelverlaging bij patiënten om bij het minste of geringste een bericht te sturen en dat de werklast bovenop hun huidige werkzaamheden komt. Dit is dus een overlap die men in de Psychologie ook tegen komt. Het artikel van Neville et al. (2004) weerlegt dit scepticisme van de huisartsen met hun kwalitatieve analyse van een elektronisch gebruikersprogramma waarmee patiënten de huisarts vragen konden stellen (soortgelijk aan e-Consult dus). 150 patiënten uit Schotland tussen de 24 en 85 jaar participeerden in het onderzoek en gaven aan dat ze erg tevreden waren over het programma. Zij vonden het fijn dat ze de huisarts niet hoefden te storen met iets kleins, maar hem/haar wel gewoon konden bereiken. Toen de medewerkers van de huisarts werden gevraagd of het ze meer werklast had opgeleverd, antwoordden zij daarop met een “Nee”. Deze conclusie wordt ondersteund door een onderzoek uit Noorwegen van Bergmo et al. (2005). Zij onderzochten aan de hand van 200 patiënten, die zij onderverdeelden in een onderzoeksgroep en een controlegroep, of er een significant verschil tussen deze twee groepen zat in de mate van toenemende werklast. De onderzoeksgroep mocht namelijk wel gebruik maken van een beveiligd berichtsturingssysteem en de controle groep niet. De patiënten uit de onderzoeksgroep konden dus net als bij e-Consult berichten sturen naar hun huisarts in plaats van het reguliere systeem. Zij ondervonden dat er een significante vermindering (P = 0.034, n=200) was van fysieke spreekuurbezoeken ten opzichte van de controle groep. Er was echter geen significant verschil in het aantal telefoonconsulten tussen de twee groepen. Omdat het programma gebruikt in dit onderzoek sterk gelijkend is aan eConsult zou dit kunnen betekenen dat e-Consult eigenlijk alleen maar de fysieke consulten in zekere mate kan substitueren, maar dat het aantal telefonische consulten gelijk blijft.

13

2.3.4.

Kosten besparing & correcte honorering

Wanneer men bovenstaande onderzoeken meeneemt in zijn oordeel kan e-Consult dus positief bijdragen op het gebied van efficiëntie. Echter zijn natuurlijk de kosten(besparingen) ook een belangrijk onderdeel. Baker et al. (2012) onderzochten wat het effect was van een elektronisch communicatie systeem, zoals e-Consult, op de uitgaven en kosten van patiënten. Hun grootste uitkomst was hierbij dat per huisartsbezoek per persoon per maand $1,71 bespaard kan worden na het invoeren van een dergelijk systeem. Onvoldoende onderzoek is nog gedaan naar e-Consult op dit gebied, er zijn echter soortgelijke verwachtingen bij e-Consult. Men is er in eerste instantie zelf nog niet over eens wat de prijs van een e-Consult moet worden. Uit een enquête van de Universiteit van Twente in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor E-Health (2006) over 602 huisartsen leek dat 14,6% de huidige honorering (€4,50) voldoende vond. 57,8% vond dit echter een te laag bedrag. De overige respondenten wisten niet wat de huidige honorering was. E-consult is een relatief nieuwe vorm van consult bij de huisarts. Welke prijs hiervoor wordt/moet worden betaald is nog niet geheel duidelijk. Er zal tijd en ervaring overheen moeten gaan om dit goed vast te stellen. Uit onderzoek van van Rijen (2005) blijkt dat driekwart van alle patiënten graag met zijn/haar huisarts digitaal zou willen communiceren, maar dat de huisartsen hierin achterblijven. In 2001 heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport laten onderzoeken hoe de financieringsstructuur van huisartsen eruit moet komen te zien (Tabaksblat et al., 2001). Met betrekking tot e-Consult houdt dit vooral in dat men een eenvormige tariefstructuur wenst, maar dat de huisartsenzorg ook vrij is in de manier hoe ze dit invullen. Dit mag echter alleen op de voorwaarde dat de financieringsstructuur de juiste prikkels biedt om gewenst gedrag te bevorderen of te ondersteunen. Dit zou betekenen dat het weinig gebruik van e-Consult verklaard kan worden door een verkeerde financieringsstructuur. Tabaksblat et al. (2001) adviseren dat het inkomen van een huisarts gebaseerd moet zijn op een loon naar prestatie. Maar zoals hierboven staat beschreven is er over de prestatie in de vorm van e-Consult nog vrij veel onduidelijkheid, bijvoorbeeld over de hoogte van de honorering. Concluderend kan men vanuit de economie stellen dat er zeker een mogelijkheid is dat e-Consult een toegevoegde waarde heeft. Deze gematigde uitspraak komt vooral 14

doordat er nog wezenlijk meer onderzoek moet worden gedaan naar e-Consult zelf. We zagen wel dat de huisarts duurder wordt en dat men frequenter gaat. Dat er efficiënte valt te winnen vanwege de asynchrone aard van het programma. Uit onderzoek bleek dat vooral huisartsen er sceptisch waren voor e-Consult, maar dat dit ook kwam door nog veel onzekerheid over bijvoorbeeld de honorering er van. Kortom, meer onderzoek is nodig.

3. Integratie E-Consult leidt door zijn asynchrone aard, die vanuit de economie genoemd wordt, tot een eenvoudigere toegang tot communicatie tussen de huisarts en patiënt. In de economie wordt deze toegang vooral gedefinieerd door drempelverlaging, waar geneeskunde en psychologie vooral spreken van vergrote toegankelijkheid. Wij zullen in het vervolg de definitie van drempelverlaging aanhouden als het over deze eenvoudigere toegang gaat. Vanuit de drempelverlaging komen twee bijkomstigheden naar voren die binnen de verschillende disciplines en het interview worden besproken, namelijk werklast en klantvriendelijkheid. In meerdere bronnen, vooral vanuit de geneeskunde en de economie, wordt de angst uitgesproken dat de werklast voor de huisarts verhoogd wordt en daardoor meer tijd consumeert. Binnen geneeskunde en psychologie wordt gesproken over veel en nietrelevante informatie die door de patiënten wordt verzonden, wat zorgt voor extra werklast. Dit wordt echter weerlegd in het interview, waarin de expert aangeeft dat dit in de realiteit mee blijkt te vallen en dat patiënten onderschat worden door de huisarts. Ondanks deze ontkenning van de expert, draagt de psychologie een oplossing aan, namelijk het instellen van de interface van het programma. Een weerlegging van de verhoogde werklast wordt vanuit de economie door empirisch onderzoek naar voren gebracht. Hier kwam namelijk een significante daling in het aantal fysieke consulten naar voren. Daarentegen wordt in het interview e-Consult juist als een aanvulling op en niet een vervanging van de andere consulten genoemd. De geneeskunde trekt dit door en denkt dat e-Consult extra handelingen met zich meebrengt, denk hierbij aan de eerder genoemde medische handelingen en het opbouwen van het dossier.

15

Op het gebied van klantvriendelijkheid wordt vanuit de psychologie naar voren gebracht dat patiënten vaak de voorkeur geven aan digitaal contact, zoals bij persoonlijke problemen en de bijkomstigheid van ‘eigen’ taalgebruik in de berichtgeving. Dit wordt bevestigd vanuit de economie, in het vraag-aanbod model, namelijk de vraag van patiënten stijgt, maar het aanbod van huisartsen blijft gelijk. Ook vanuit het interview komt naar voren dat e-Consult is geïntroduceerd om aan de wensen van de patiënt te voldoen.

De hierboven beschreven integratie is weergegeven in onderstaand schema (figuur 1):

Figuur 1. Een schema van de integratie van de deelconclusies van de disciplines psychologie, geneeskunde en economie met het interview met de expert. Het schema laat zien dat e-Consult leidt tot twee hoofdgevolgen, die elk weer opsplitsen in aspecten die daarop invloed hebben of gerelateerd zijn aan het hoofdgevolg. Deze aspecten zijn naar voren gekomen in het literatuuronderzoek of het interview met de expert.

Bovenstaande termen komen als overkoepelende thema’s naar voren. In de verschillende disciplines worden deze thema’s soms onder een andere naam of beschrijving genoemd. 16

Onderling hebben de disciplines nog wel een aantal kleine overeenkomsten of conflicten, maar deze wegen niet allemaal even zwaar mee in de integratie. Dit betekent echter niet dat ze niet van belang zijn voor onze hoofdvraag. Zo wordt bijvoorbeeld in het interview het ontbreken van de prikkel, die de huisarts aan zou moeten zetten tot het gebruik van eConsult, genoemd. Dit is echter in conflict met de economische theorie, omdat daar juist wordt aangegeven dat er geldwinst te boeken valt. Er is echter nog niet veel ervaringsgericht onderzoek gedaan naar de financiële invloeden van e-Consult, waardoor dit aspect nog niet zo sterk aanwezig in deze integratie.

17

4. Conclusie Om in dit onderzoek de onderzoeksvraag te beantwoorden is vanuit drie verschillende disciplines gekeken naar een antwoord op de vraag:

Levert e-Consult een positieve bijdrage, zowel financieel als kwalitatief, aan de zorgverlening door huisartsen in Nederland?

Na een literatuuronderzoek vanuit de drie aparte disciplines zijn de verschillende bevindingen geïntegreerd met het interview met een expert. Hieruit kwam naar voren dat eConsult een drempelverlaging op het gebied van communicatie tot gevolg heeft. Deze drempelverlaging brengt weer veranderingen teweeg op het gebied van werklast en klantvriendelijkheid. Op basis van de bevindingen uit dit onderzoek blijkt dat het niet mogelijk is een eenduidig antwoord te formuleren op de onderzoeksvraag. Binnen de literatuur bestaat er nog veel onduidelijkheid over wat e-Consult oplevert en wat het verandert. Zo blijkt de drempelverlaging vooral onder huisartsen tot angst te leiden, terwijl aan de andere kant patiënten juist behoefte hebben aan deze vorm van communicatie met de huisarts. EConsult lijkt wel een positieve bijdrage te hebben op de kwaliteit van de zorgverlening van de huisartsen, dit lijkt echter wel gepaard te gaan met extra werklast. Om dit definitief vast te kunnen stellen is meer gericht onderzoek nodig. Op financieel gebied heerst er nog veel onduidelijkheid over het besparende vermogen van e-Consult. Verder bestaat er twijfel over een mogelijk gebrek aan financiële stimulans voor huisartsen voor het gebruik van e-Consult. Een gebrek aan onderzoek is ook hier een belangrijke oorzaak van deze kwesties. In de discussie zal een mogelijk voorstel op vervolgonderzoeken worden uitgezet. Daarnaast lijkt e-Consult vooral een aanvulling op de huidige zorgverlening in plaats van een vervanging van (één van de) onderdelen. De gewoonte om de patiënt telefonisch te woord te staan lijkt hierbij ook in de weg te staan. Dit kan erop duiden dat e-Consult vooral gaandeweg zijn rol binnen de zorgverlening zal vinden in plaats van dat het radicale veranderingen teweeg brengt.

18

Uit dit onderzoek zou een advies worden gevormd. Tot nu toe zijn er vooral kwalitatieve voordelen naar voren gekomen met behulp van de gevonden literatuur. Doordat e-Consult nog niet wijdverbreid wordt gebruikt is het lastig om een financieel voor- of nadeel te koppelen aan de tot nu toe bekende data. Daarom is ons advies ook om een doel op te stellen. In dat doel moet een reëel streefgetal van het aantal huisartsen dat e-Consult heeft geïmplementeerd in hun aangeboden diensten worden opgesteld voor een haalbare deadline. Dit getal moet behaald worden met behulp van het promoten van e-Consult door de NHG en andere overkoepelende huisartsenorganisaties. Dit laatste kan mogelijk worden gemaakt door huisartsen in een vroeg stadium van hun opleiding en carrière gebruik te laten maken van eConsult. Verder kan een toename van onderzoek naar e-Consult huisartsen een beter beeld geven over de gevolgen, op bijvoorbeeld het gebied van werklast, waardoor angsten voor veranderingen weggenomen kunnen worden. Onderzoek zou gericht moeten zijn op het gebruik van e-Consult door Nederlandse patiënten. Extra onderzoek naar toename van onder andere werklast zal ook meer informatie geven over de financiële gevolgen van eConsult. Het is hierbij ook van belang dat er wordt gekozen voor een communicatiedienst, zoals e-Consult, en niet verschillende voor het belang voor kwalitatieve vervolgonderzoeken. Het is belangrijk dat de verschillende data die bij het gebruik van e-Consult naar voren komen worden gedocumenteerd. Zo kunnen uit de data direct van e-Consult over de vooren nadelen worden geconcludeerd en niet vanuit andere programma’s en het gebruik in andere landen. Naast dat vervolgonderzoek kwantitatief naar de effecten van e-Consult kijkt moet er ook kwalitatief onderzoek worden geleverd over de ervaring uit directe betrokken. In hoeverre de globale intrede van e-Consult in de huisartsenpraktijk is te beïnvloeden is moeilijk in te schatten. Zoals in het interview naar voren kwam is e-Consult gaandeweg onderdeel geworden van de zorgverlening en heeft het veel weg van de ontwikkeling van het gebruik van de telefoon in de zorgverlening door de huisarts.

4.1 Discussie In dit onderzoek zijn voornamelijk artikelen genomen afkomstig uit het buitenland, niet uit Nederland. De vraag is in hoeverre de patiënten in het buitenland te vergelijken zijn met 19

patiënten in Nederland. De (huis)arts patiënt verhouding in Nederland is compleet anders dan in bijvoorbeeld de Verenigde Staten. In Nederland wordt de patiënt meer betrokken het diagnosticeren en de vorm van behandelen. In de Verenigde Staten is de barrière tussen arts en patiënt veel groter en wordt de patiënt vrijwel niet betrokken in de besluitvorming. Zo heeft iedere bevolking zijn eigen manier om tegen een (huis)arts aan te kijken en dus is de vraag of deze groepen wel te vergelijken zijn. Verder worden er verschillende termen gebruikt voor wat in het onderzoek onder de noemer e-Consult wordt geplaatst. Hierbij wordt afgegaan op de beschrijving van het programma of de methode die door de auteur is opgesteld. Soms zijn er kleine verschillen tussen de e-Consult vorm en de andere vorm van digitaal communiceren, zoals de mogelijkheid om een foto toe te voegen. Daarnaast is er bij sommige methodes geen teken limiet waardoor er eindeloze berichten verstuurd kunnen worden. De huidige vorm van eConsult heeft dat wel.

20

5. Zelfreflectie Het vinden van een onderwerp bleek voor ons niet de moeilijkste opgave. Wij hadden namelijk het geluk dat e-Consult al snel op ons pad kwam en we alle drie het gevoel hadden dat we dit vanuit onze eigen discipline konden gaan benaderen. Omdat we geen toegang konden krijgen tot het programma waren we van plan om huisartsen te vragen om hun mening over e-Consult. Echter zouden we hierdoor wel zeer afhankelijk worden van hun respons. Daarom hadden we besloten om het theoretisch kader in ieder geval te benaderen als een literatuuronderzoek, zodat het theoretisch kader op zichzelf kon staan. Na een tijdje kwamen we erachter dat de huisartsen, ondanks dat ze hadden toegezegd om mee te werken, toch niet de tijd konden vinden om onze enquête in te vullen. Daarom moesten we snel op zoek gaan naar andere input die een ervarings- of deskundig oordeel kon geven. Na contact te hebben gehad met ongeveer elk bedrijf dat betrokken was bij de ontwikkeling van e-Consult vonden we uiteindelijk Jaco van Duivenboden van het NHG. Hij bevestigde gelukkig al onze bevindingen en voegde er nog een hoop aan toe wat (nog) niet wetenschappelijk was bewezen. Onze allereerste vermoedens dat e-Consult een radicale verandering teweeg kon brengen bleek minder gegrond dan gedacht. Samen met de argumenten uit de verschillende disciplines en het interview konden we een gewogen advies geven over de toegevoegde waarde van e-Consult op kwalitatief en financieel gebied.

21

6. Literatuur Adamson, S. C., Bachman, J. W. (2010). Pilot Study of Providing Online Care in a Primary Care Setting. Mayo Clinic Proceedings, 85(5), 704-710.

Andreassen, H., K., Trondsen, M., Kummervold, P., E., Gammon, D., & Hjortdahl, P. (2006). Patient Who Use E-Mediated Communication With Their Doctor: New Constructions of Trust in the Patient-Doctor Relationship. Qualitative Health Research, 16, 238-248.

Andreassen, H., K. (2011). What does an E-mail Address add? - Doing Health and Technology at Home. Social Science & Medicine, 72, 521-528.

Baker, L., Rideout, J., Gertler, P., & Raube, K. (2012). Effect of an Internet-Based System for Doctor-Patient Communication on Health Care Spending. Journal of the American Medical Informatics Association, 12 (5), 530-536.

Bergmo, T.S., Kummervold, P.E., Gammon, D., & Dahl, L.B., (2005). Electronic Patientprovider Communication: Will it Offset Office Visits and Telephone Consultations in Primary Care? International Journal of Medical Informatics, 74 (9), 705-10.

Bodenheimer, T., & Grumbach, K. (2003). Electric Technology; a Spark to Revitalize Primary Care? Journal of the American Medical Association, 290 (2), 259-264.

Centraal Bureau voor Statistiek (2011). Gezondheid in zorg en cijfers 2011. StatLine. Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/Heerlen, www.statline.cbs.nl.

Corner E. (2006). Medicalisering van de Samenleving. De Maakbare Mens, verkregen 1 december 2012 te http://www.demaakbaremens.org/download/MeerLezenMedicalisering.pdf.

Dedding, C., van Doorn, R., Winkles, L. & Reis, R., (2011), How will e-Health Affect Patient Participation in the Clinic? A Review of e-Health Studies and the Current Evidence for 22

Changes in the Relationship between Medical Professionals and Patients. Social Science & Medicine, 72, 49-53.

Erdem, S.A., & Harrison-Walker, L.J. (2006). The Role of the Internet in Physician-Patient Relationships: The Issue of Trust. Business Horizons, 49, 387-393.

Kok, L., Tempelman, C., Van der Werff, S., & Koopmans, C. (2010). ICT in zorg en onderwijs. SEO Economisch Onderzoek. Seo-rapportnummer: 2010-10.

Leong, S.L., Gingrich, D., Lewis, P.R., Mauger, D.T., & George, J.H. (2005). Enhancing DoctorPatient Communication Using Email: a Pilot Study. Journal of the American Board of Family Medicine, 18 (3), 180-188.

Nederlandse Huisartsen Genootschap (2006). NHG-Checklist e-Consult; Implementatie van e-Consult in de huisartspraktijk, versie 1.2, 1-3.

Neville, R.G., Marsden, W., & McCowan, C. (2004). Email Consultations in General Practice. Informatics in Primary Care, 12, 207-14.

Mandl, K., D., Kohane, I., S., & Brandt, A., M. (1998). Electronic Patient-Physician Communication: Problems and Promise. Annals of Internal Medicine, 129, Vol. 6, 495-500.

Master, K. (2008). For what Purpose and Reasons do Doctors Use the Internet: A Systematic Review. International Journal of Medical Informatics, 77, 4-16.

Patt, M. R., Houston, T. K., Jenckes, M. W., Sands, D. Z., Ford, D. E. (2003). Doctors Who are Using E-Mail With Their Patients: a Qualitative Exploration, Journal of Medical Internet Research, 5(2), e9.

Van Gemert-Pijnen, J., Heikamp, M., Nijland, N., & Tempelman, M. (2005). Elektronische consultatie in de praktijk. Onderzoek van de Universiteit Twente in opdracht van het College van Zorgverzekeringen. 23

Van Gemert-Pijnen, J., Nijland, N., & ten Tije, S. (2006). E-Consult 2006: Een onderzoek naar het gebruik van e-Consult onder huisartsen. Onderzoek van de Universiteit Twente in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor E-health.

Van Rijen, A.J.G. (2005). Internetgebruiker en veranderingen in de zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Verkregen 10 januari 2013 te http://www.rvz.net/uploads/docs/Achtergrondstudie__Internetgebruiker_en_veranderingen_in_de_zorg.pdf

Verheij, R., Ton, C., & Tates, K. (2008). Het e-Consult: hoe vaak en met wie?, Huisarts & Wetenschap, 51, 317.

Ye, J., Rust, G., Fry-Johnson, Y., & Strothers, H. (2010). E-mail in Patient-Provider Communication: A systematic review, Patient Education and Counseling, 80, 266-273.

24

Bijlage I Hier volgt een beschrijving van het interview met Jaco van Duivenboden. Hij is werkzaam bij de Nederlandse Huisartsen Gemeenschap(NHG). Zelf is hij geen huisarts, maar met behulp van de ICT wil hij de zorg in Nederland verbeteren. Dhr. Van Duivenboden wordt gezien als een expert op het gebied van e-Consult binnen de NHG.

Legenda: A: Arjen B: Bastiaan J: Jaco

Voorafgaand aan het interview hebben we ons onderzoek geïntroduceerd en uitgelegd.

B: In het begin hebben we geprobeerd vragenlijsten naar de huisartsen te sturen waar nul response op is geweest. A: We hebben verschillende vragen opgesteld waarbij we vanuit verschillende disciplines vragen hebben bedacht. Men zou er eenvoudig door heen moeten kunnen gaan. J: Een uur is (te) veel tijd om te vragen van een huisarts.

B: Er is veel literatuur over onder andere e-Health en andere soortgelijke berichtsystemen, deze zijn voornamelijk afkomstig uit het buitenland, o.a. VS en Noorwegen. In hoeverre is hier in Nederland het gebruik en de ervaringen met e-Consult onderzocht? J: De term ‘e-Health’ wordt ook in Nederland gebruik. Het is een breed begrip waaronder bijna alles wat met zorg en internet te maken heeft valt. E-Consult wordt in Nederland gezien als één van de methodes die gebruikt kunnen worden om via het internet te communiceren tussen artsen en patiënten. Er is nog onderscheid te maken ‘waar’ je deze methode gebruikt. Voor huisartsen wordt e-Consult gezien als een vervangende methode voor contact tussen arts en patiënt. Het algemeen streven is dat de digitale manier van consult-voering een vervanging is voor de huidige manier van consult voeren, bijvoorbeeld voor telefonisch consult.

25

Het wordt steeds vaker en breder gebruikt. Meestal wordt het aangeboden gekoppeld aan het informatiesysteem van de huisartsen praktijk. De huisartsen zelf zijn meestal niet ‘ICTminded’.

A: Hoe breed wordt e-Consult gebruikt door de huisartsen? J: Er zijn momenteel geen recente exacte gegevens over het gebruik van e-Consult door huisartsen. Het Nivel heeft in 2009 nog wel een steekproef genomen van de huisartsen databases, welke verrichtingen een huisarts allemaal heeft gedaan. Daaruit is gebleken dat 0,12% van alle verrichtingen die een huisarts doet te maken had met een e-Consult. Vandaag de dag is dat wel iets meer.

A: Het economische plaatje lijkt wel dat er nog niets met behulp van e-Consult valt te besparen. J: Gebaseerd op de cijfers is zeker nog te concluderen dat het geen verrichtingen vervangt of bespaard. Er is geen duidelijkheid of er al nieuwe cijfers door het Nivel bekend zijn geworden. Daarnaast wordt het een lastige opgave om het economische effect op micro en/of macro schaal te meten. Het positieve effect, doordat de zorg efficiënter en toegankelijker wordt gemaakt, wordt echter wel al aangenomen door de zorgverzekeraars. A: De aanname wordt wel gedaan, maar is daar daadwerkelijk ook onderzoek naar gedaan? J: Nee, dat is er nog niet. Deze aanname is in feite alleen gebaseerd op het feit dat patiënten steeds meer digitaal gaan communiceren, waarvan ook een groot deel verwacht dat ze digitaal met de huisarts kunnen communiceren. Het is dus eerder een daad van klantgerichtheid. Er is echter wel onderzoek gedaan naar de veiligheid en beste toepassing. Communicatie via het internet zal er langzaam ingroeien, zoals ook gebeurd is bij bijvoorbeeld het gebruik van de telefoon en fax in de praktijk.

A: Er is veel literatuur te vinden over de wens van patiënten en hoe zij het gebruik van een digitaal communicatie medium ervaren. B: De huisartsen daarin tegen zijn huiverig tegenover het gebruik van een communicatie manier via het internet. Het is ook nog niet heel breed onderzocht, misschien is dat wel een reden voor het niet gebruiken ervan?

26

J: Een reden voor de terughoudendheid is dat het heel veel extra werk was. Over het algemeen werken artsen met een dossier. Echter zo’n e-Consult moet natuurlijk ook in het dossier worden verwerkt. Dit betekent dat de arts het bericht moet lezen, de relevante gedeeltes uit het bericht halen en dat moet kopiëren in het dossier, daarnaast moet de response ook in het dossier komen. Dit kost ontzettend veel tijd en moeite. Tot voor kort was de koppeling tussen het dossier en het informatiesysteem van de huisartsenpraktijk slecht geregeld. Tegenwoordig is deze koppeling al beter geregeld waardoor deze drempel voor het gebruik van e-Consult minder hoog lijkt. Doordat de drempel voor het contact leggen met de huisarts lager komt te liggen met behulp van e-Consult zien artsen dit ook als een mogelijke reden om e-Consult niet te gebruiken. In de praktijk blijkt dit mee te vallen en zien patiënten ook goed in wat relevant is en dat de arts geen uur de tijd heeft om het verhaal door te lezen. Patiënten worden in feite onderschat door de artsen.

A: Uit onderzoek in Noorwegen blijkt dat de communicatie tussen arts en patiënt makkelijker en informeler wordt, wat dus bevorderend werkt voor de relatie tussen arts en patiënt. Is dat in Nederland ook het geval? J: Hier in Nederland geldt het protocol dat de arts de patiënt wel eerst moet kennen voordat er met behulp van e-Consult wordt gecommuniceerd. Bij face-to-face contact wordt er toch op een andere manier gecommuniceerd. Doordat de patiënt bijvoorbeeld gespannen is kunnen er vragen of informatie vergeten worden. E-Consult lijkt uitermate geschikt voor het stellen van die ‘navragen’. Het zijn dus niet urgente vragen maar die wel blijven leven bij de patiënt. De ervaring leert ook dat deze manier van ‘navragen’ stellen uitermate prettig wordt gevonden. Nog een reden voor het niet gebruiken van e-Consult is dat het e-Consult even veel oplevert als een telefonisch consult. Doordat het telefonische consult zo’n standaard onderdeel is van de huidige praktijkgang van een huisarts wordt een telefonisch consult dus ook eerder gebruikt dan een e-Consult, terwijl het asynchrone karakter van e-Consult soms beter uitkomt. Een e-Consult en een telefonisch consult leveren beide €4,- op, waardoor de prikkel voor het gebruik van e-Consult wegvalt tegenover het telefonische consult. Het zijn nooit urgente vragen die via het internet worden gecommuniceerd. Het wordt ook geadviseerd 27

dat artsen op de praktijkwebsite aangeven waarvoor e-Consult bedoeld is en wat de patiënten kunnen verwachten. De investering en wat het oplevert lijken nu nog niet tegen elkaar op te wegen. Het zou prettig zijn wanneer er een dergelijk onderzoek zou komen waaruit blijkt wat het oplevert op tijdsbesparing, klanttevredenheid en kostenbesparing. Artsen die het nu gebruiken doen het dan ook eerder uit klantgerichtheid dan dat het tijd of geld bespaart.

B: Zijn het vooral jonge artsen die gebruik maken van e-Consult? J: Nee, het zijn vooral oudere en ervaren huisartsen die gebruik maken van e-Consult. Dit lijkt tegenstrijdig omdat de jonge artsen meer zijn opgegroeid met digitale hulp middelen. Maar het zijn juist de ervaren huisartsen die niet alleen maar oog hebben voor het uitoefenen van het vak ‘huisarts,’ maar ook kijken naar de bedrijfsvoering van de huisartsenpraktijk. Vanuit de opleiding krijg je deze bedrijfsvoering minder mee en wordt echt alleen het vak ‘huisarts’ onderwezen. Het gebruik van e-Consult wordt wel steeds meer in de huisartsenopleiding geïntegreerd. Het staat echter nog in de kinderschoenen, waardoor het toch nog met terughoudendheid wordt onderwezen.

B: Waarom wordt er wel tussen (huis)artsen onderling veel digitaal gecommuniceerd? J: Dat ligt vooral aan de barrière tussen arts en patiënt. Daarnaast scheelt het ook veel tijd wanneer verwijsbrieven en lab uitslagen via een kort digitaal bericht worden verstuurd dan via de post. Er wordt geld mee verdiend, doordat patiënten snel kunnen worden doorverwezen naar een bepaald ziekenhuis. Het volgende probleem is dan ook dat de kosten van het aanschaffen en onderhouden van een dergelijk informatiesysteem elders komen te liggen dan bij de huisarts. Ziekenhuizen betalen voor de informatie systemen, zodat huisartsen patiënten naar dat ene ziekenhuis door verwijzen. Zo gaat dat hetzelfde bij apothekers, die betalen voor een systeem waarbij de recepten digitaal van huisarts naar apotheker worden verzonden. De apotheker haalt daar weer logistieke voordelen uit. De patiënt gaat natuurlijk niet mee investeren in een dergelijk informatie systeem tussen hem en de arts.

B: Gezien de huidige stand van zaken, zou de huisarts dus zijn houding moeten veranderen om de gehele zorg te verbeteren. 28

J: Ja, maar daar is geen brood mee te verdienen en daar wordt ook nog veel naar gekeken. Bij een fundamentele verandering moet ook goed een inspirerend doel voor ogen zijn mocht het willen slagen. Wanneer echt wordt bewezen dat er een grote kosten- en tijdsbesparing met behulp van e-Consult bereikt worden, zal het waarschijnlijk aanslaan. Dat is echter nog niet bewezen of wordt nog niet gezien door de huisartsen. Daarnaast kan de zorgverzekeraar niet duidelijk zeggen dat een bepaalde manier van consultvoering niet meer wordt vergoed, want tot nu toe zijn alle manieren nog veel gebruikt en nodig. E-Consult lijkt nu nog niet duidelijk iets te vervangen en daar zoeken verzekeraars wel naar.

B: Is het mogelijk om triage toe te passen bij patiënten via e-Consult? J: Het advies bij een nieuw probleem is altijd eerst ‘face-to-face’ contact te hebben, voordat men digitaal contact heeft met de patiënt. In sommige gevallen, die heel specifiek en wetenschappelijk onderbouwd zijn, is met behulp van e-Consult triage toegepast. Maar de angst is nog steeds groot dat men iets over het hoofd ziet. Men weet nooit wat de patiënt wel of niet vermeldt in een bericht en bij “face-to-face” contact kan men altijd zien of de patiënt iets vermijdt of de patiënt direct uit te vragen. Het is interessant, maar gevaarlijk. Tot nu toe wordt e-Consult vooral gebruikt voor het vervolgcontact met een patiënt en bijvoorbeeld herhaalrecepten voor te schrijven. Maar andere handelingen zijn in feite te risicovol om nu toe te passen volgens de Nederlandse Huisartsen Gemeenschap (NHG). Het veranderen van de houding van huisartsen wordt lastig en waarschijnlijk zal e-Consult net zoals de telefoon langzaam maar zeker intrede doen in de huidige praktijk van de huisartsen. Huisartsen zijn ook nog twijfelachtig op wat e-Consult betrekking heeft in de dagelijkse gang. Moet het een patiëntenportaal worden of juist alleen een medium voor herhaalrecepten? Dit wordt steeds duidelijker en langzaam maar zeker wordt e-Consult steeds meer gebruikt.

29

Bijlage II Bron: CBS (2011). Gezondheid in zorg en cijfers 2011. StatLine. Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag/Heerlen, www.statline.cbs.nl. Discipline Subdiscipline

Theory

Concept(s)

Centraal Bureau voor de statistiek, Economie

Het meest recente rapport van het CBS waarin alle cijfers omtrent zorg in staan van de afgelopen jaren. Er zit een stijging in de kosten en uitgaven van mensen aan huisartsen en dit komt door volumetoename en prijstoename.

“Huisartsenuitgav en” en “huisartsenkoste n” zijn naar mijn mening niet goed genoeg gedefinieerd. Hierover zou je de auteur(s) moeten vragen.

Assumptions (methodological, epistemological, general)

Insight into (your) problem

Het CBS is de meest e-Consult bestaat objectieve bron wat nog niet zo lang en betreft cijfers en er zijn nog niet zo statistieken. Het veel cijfers over CBS hanteert de bekend. Wat men hoogste uit dit artikel kan internationale halen hoe de normen van huidige staat van kwaliteit en de huisartsenzorg pretendeert het is. Ook de algehele beste trend in de zorg is statistiekbureau te in cijfers zichtbaar. zijn van Nederland. Het is een goede Zij maken dus juist basis om te kijken geen aannames, of e-Consult ergens maar interpreteren verandering in kan alleen maar de brengen. Er zit harde cijfers zonder namelijk een groei hier te veel op te in kosten en speculeren. Omdat uitgaven van/aan het CBS onderzoek huisartsen. doet er bevordering van de 2006: Een onderzoek naar het Bron: Van Gemert-Pijnen, J., Nijland, N., & ten Tije, S. (2006). E-Consult maatschappij is in er samenwerking met de gebruik van e-Consult onder huisartsen. Onderzoek van de Universiteit Twente zelfs een CBS-wet, Nederlandse Vereniging voor E-health. waarin gegevens Discipline Theory Concept(s) Assumptions worden toegekend Insight into (your) (methodological, Subdiscipline met uiteraard een problem epistemological, privacyverklaring. general) Hierdoor is de data van het CBS altijd sterk onderbouwd en niet uit de lucht gegrepen.

30

Specifiek onderzoek naar de ervaring met het programma door de Universiteit van Twente

De onderzoekers gaan er van uit dat eConsult een goed concept is en dat willen dat toetsen aan de hand van een vragenlijst. De vragenlijst is suggestief en kort. Dat de “patiënt het graag wil” is een onvoldoende conclusie om de implementatie van e-Consult te beargumenteren.

De vergelijking met de andere consulten. De fysieke consulten kunnen om van alles gaan, net als de telefonische consulten. De onderzoekers gaan er vanuit dat er een soort van vervanging mogelijk is van de andere vormen van consult, terwijl daar geen gegronde bewijzen voor zijn.

Een schriftelijke vragenlijst onder huisartsen die gebruik maken van e-Consult. Met behulp van SPSS een aselecte steekproef genomen waardoor ze uitkwamen op 2000 huisartsen. De vragen zijn al opgezet en zijn naar mijn idee suggestief, zeker wanneer er wordt gevraagd naar de voordelen en nadelen.

Patiënten zouden graag meer gebruik willen maken van eConsult, maar de huisartsen bieden het eigenlijk nog te weinig aan. Huisartsen zien er namelijk meer nadelen dan voordelen in, ondanks dat deze niet zijn bewezen. De honorering is ook nog niet geheel duidelijk. Voorlichting en meer onderzoek is duidelijk nodig met naar ons idee een langere en specifiekere vragenlijst.

Bron: Andreassen, H., K., Trondsen, M., Kummervold, P., E., Gammon, D., & Hjortdahl, P. (2006). Patient Who Use E-Mediated Communication With Their Doctor: New Constructions of Trust in the PatientDoctor Relationship. Qualitative Health Research, 16, 238-248. Discipline Subdiscipline

Theory

Concept(s)

31

Assumptions (methodological, epistemological, general)

Insight into (your) problem

Psychologie, Geneeskunde

Onderzoekers testen een digitaal programma voor communicatie tussen arts en patiënt om te achterhalen wat de ervaringen zijn van deze soort van communicatie.

Een kwalitatief onderzoek onder Noorweegse patiënten die PasientLink gebruikten om met hun arts te communiceren. Doel van het onderzoek was om veranderingen te belichten die veroorzaakt werden door het gebruik van de elektronische manier van communicatie.

Aangenomen wordt dat vertrouwen een onmisbaar aspect is van de arts-patiënt relatie. Het is een essentieel element voor patiënten die moeten omgaan met reflectie op de eigen gezondheid en de problemen die daarbij horen.

Gebruikers van PasientLink ervaren betere communicatie door grotere toegankelijkheid, de optie om persoonlijke problemen online te melden, door informelere, ‘eigen’ communicatie en door de Zone of Reflection. Doordat PasientLink erg overeen komt met e-Consult, kan worden aangenomen dat de gevonden effecten ook opgaan voor eConsult.

Bron: Leong, S.L., Gingrich, D., Lewis, P.R., Mauger, D.T., & George, J.H. (2005). Enhancing Doctor-Patient Communication Using Email: a Pilot Study. Journal of the American Board of Family Medicine, 18 (3), 180188. Discipline Subdiscipline

Theory

Concept(s)

Psychologie, Geneeskunde

Dit onderzoek bekeek of email de communicatie tussen arts en patiënt bevordert en of het sommige barrières in de zorgverlening van de arts weg kan nemen.

Een groep van artsen en patiënten die communicatie via email hadden wordt vergeleken met een groep artsen en patiënten die dat niet hadden.

32

Assumptions (methodological, epistemological, general) De mate van gebruik van email communicatie zal waarschijnlijk toenemen en een verandering in de huisartsenpraktijk teweeg brengen.

Insight into (your) problem

De tevredenheid in de ‘email’ groep was significant groter dan in de ‘niet-email’ groep. Dit geeft steun aan het gebruik van een programma dat deze vorm van communicatie kan verzorgen, zoals eConsult.

Bron: Adamson, S. C., Bachman, J. W. (2010). Pilot Study of Providing Online Care in a Primary Care Setting. Mayo Clinic Proceedings, 85(5), 704-710. Discipline Theory Concept(s) Assumptions Insight into (your) (methodological, Subdiscipline problem epistemological, general) Geneeskunde Het hervormen van 1) e-Visits: een 1) Patiënten Het is inderdaad eerste lijn beveiligde konden al via mogelijk om via egezondheidszorg kan methode van andere methodes Visits patiënten met behulp van het berichtgeving, herhaalrecepten een vergoeding verkleinen van alleen kunnen vragen. van de kosten te barrières door het hierbij ook foto’s 2) Patiënten wisten vragen en het te gebruik van nieuwe worden hoe ze om moesten gebruiken als een technologieën. verstuurd. gaan met het alle daagse Waaronder internet 2) Triage: het programma. methode in de contact. schiften van de eerste lijn hulpbehoevende gezondheidszorg. en de niet hulpbehoevende.

Bron: Andreassen, H., K. (2011) What does an e-mail address add? - Doing health and technology at home. Social Science & Medicine, 72, 521-528. Discipline Theory Concept(s) Assumptions Insight into (your) (methodological, Subdiscipline problem epistemological, general) Geneeskunde Het toenemende 1) safety alarm 1) Toename van Het emailadres gebruik van device: een back- interesse in kreeg bij de elektronische up wat elektronisch dermatologie communicatie lijkt geruststellend communicatie afdeling goed toegepast te werkt voor de tussen arts en verschillende kunnen worden bij patiënten, omdat patiënt. taken, waaronder het vervolg van ze weten dat het 2) Meer begeleiding een enorme patiënten en hun er wel is en zou ouders helpen toevoeging van ziekte bed. gebruikt kan met behandelen, informatie over worden wanneer dit doormiddel van veranderingen bij men wilt. een email adres. patiënten. 2) Medical gaze: 3) Nieuwe Uiteindelijk zegt Het stigmatiseren technieken het artikel dat er van een patiënt veranderen de meer onderzoek door alleen nog huidige stand van moet komen naar maar naar haar verantwoordelijkhe hoe de technologie ziekte te kijken. id in de de medische geneeskunde. benadering verandert.

33

Bron: Bodenheimer, T. & Grumbach, K. (2003). Electric Technology; A Spark to Revitalize Primary Care? Journal of American Medical Association, 290(2), 259-264. Discipline Subdiscipline

Geneeskunde

Theory

Concept(s)

Assumptions (methodological, epistemological, general) Met behulp van het 1) Computer 1) Physicians: alle internet kan de revolutie heeft mogelijke soort eerste lijn potentie de artsen, dus niet hulpverlening eerste lijn alleen huisartsen. gedeeltelijk worden hulpverlening te 2)e-Health: ontlast. Waardoor er veranderen. Verzamelnaam voor minder werklast bij 2) Patiënten bijna alle digitale de artsen ligt. kunnen ook aan hulpmiddelen voor veel betrouwbare de informatie komen gezondheidszorg. op het internet.

Insight into (your) problem

Er zijn verschillende methodes en toepassingen in het artikel verwerkt, maar communicatie is het kopje wat relevant is voor ons onderzoek. Het kan allemaal sneller mbv. Internet. Er worden ook een hoop tegen argumenten gegeven waarom er niet tussen patiënt en dokter wordt gecommuniceerd. Voornamelijk van uit de artsen.

Bron: Dedding, C., van Doorn, R., Winkles, L. & Reis, R., (2011). How will e-health affect patient participation in the clinic? A review of e-health studies and the current evidence for changes in the relationship between medical professionals and patients. Social Science & Medicine, 72, 49-53. Discipline Theory Concept(s) Assumptions Insight into (your) (methodological, Subdiscipline problem epistemological, general)

34

Geneeskunde, Psychologie

De digitale ontwikkelingen hebben invloed op de patiënt arts relatie, en hun houding tegen de service die geleverd wordt.

1) Mitigating mechanism: Doordat patiënten gedeeltelijk anoniem zijn durven ze meer gevoeligere onderwerpen te doelen. 2) Lever effect: Verschillende nieuwe media kunnen helpen met het afbreken van regulieren patronen waardoor nieuwe methodes worden omarmd.

1) Nieuwe artikelen zijn toereikend genoeg voor onderzoek en conclusies.

E-Health zal nooit een vervanging zijn voor face-to-face contact, omdat sommige handelingen een opleiding vereisen en dus niet uitgevoerd kunnen worden door een leek. Dit geldt echter niet bij sommige disciplines bij de geneeskunde, zoals de mentale gezondheidszorg. Daar wordt faceto-face contact wel vervangen door een elektronisch hulpmiddel.

Bron: Ye, J., Rust, G., Fry-Johnson, Y. & Strothers, H. (2010). E-mail in patient-provider communication: A systematic review. Patient Education and Counseling, 80, 266-273. Discipline Theory Concept(s) Assumptions Insight into (your) (methodological, Subdiscipline problem epistemological, general) Geneeskunde Communicatie is 1) Lange tijd tussen Email verandert de essentieel bij het oudste en relatie tussen arts patiëntencontact. nieuwste artikel (8 en patiënt. De Een efficiënte jaar), is dat nog wel vergelijking tussen manier van te vergelijken? de voor en nadelen communiceren kan kunnen de positie bijdragen aan een van een digitaal gezondere levensstijl berichtsysteem en betere vergroten en medewerking van versterken een patiënt. Daarnaast vergroot het de klant tevredenheid.

35

Bron: Master, K. (2008). For what purpose and reasons do doctors use the Internet: A Systematic review. International Journal of Medical informatics, 77, 4-16 Discipline Theory Concept(s) Assumptions Insight into (your) (methodological, Subdiscipline problem epistemological, general) Geneeskunde Sinds de 1) Diffusion of 1) email is ook een Artsen gebruiken ontwikkeling van het Innovation: “the arts-patiënt het internet vooral wereld wijde web process by which contact, ook al is voor communicatie werd het belang van (1) an innovation het niet extra tussen collega’s en het in de (2) is beveiligd. niet tussen artsen gezondheidszorg al communicated 2) In en patiënten. In onderstreept. In dit through certain ontwikkelingslande het artikel worden onderzoek wordt channels (3) over n is de verschillende gekeken naar time (4) among infrastructuur reden voor het waarvoor artsen het the members of a slechter waardoor niet-gebruik internet gebruiken. social system”. de data deels genoemd. beïnvloed kan zijn. 2) Technology Adoption Model: perceived usefulness (“the degree to which a person believes that using a particular system would enhance his or her job performance”) and per- ceived ease of use (“the degree to which a person believes that using a particular system would be free of effort”).

36