1
DYSLEXIE Vragenformulier onderwijsgeschiedenis lees- en spellingsvaardigheid Graag vraag ik u om de volgende vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden ( in zoverre dat kan). Ook vraag ik u de uitgevoerde handelingsplannen en gegevens uit het leerlingvolgsysteem mee te leveren om de ernst van de problematiek te kunnen bepalen. Deze vragenlijst dient het bevoegd gezag, c.q. de directeur van de school te ondertekenen, waarmee duidelijk wordt gemaakt dat de school de onderzoeksvraag ondersteunt en ernstige dyslexie vermoedt.
A. Basisgegevens
Algemene gegevens leerling
Naam:
................................................................................................................
Geslacht:
O
Adres:
................................................................................................................
Postcode:
.............................
Geboortedatum:
................................................................................................................
Groep:
......................................................................................
Doublures:
O
Zo ja:: groep
...............................................................................
Lange onderbrekingen: O
jongen
ja
ja
O meisje
O
O
Woonplaats: .....................................................
nee
nee
Zo ja: aantal maanden: ............................................................................... School
Naam:
...............................................................................................................
Adres:
...............................................................................................................
Postcode:
.............................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Schooltype:
...............................................................................................................
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Woonplaats: .....................................................
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
2
Intern begeleider
Naam:
...............................................................................................................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Remedial Teacher
Naam:
...............................................................................................................
Telefoonnummer:
...............................................................................................................
E-mailadres:
...............................................................................................................
Reden van aanmelding voor onderzoek:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Plaats: …………………………………………..
Datum: …………………………………………….
Naam directeur:
…………………………………………………………………………………..
Handtekening:
…………………………………………………………………………………..
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
3
B. Beschrijving van het lees- en spellingprobleem
Beschrijving van de leesproblemen: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Methode(s) lezen: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Beschrijving van de spellingproblemen: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Methode(s) spelling: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Beschrijving van (eventuele) andere (leer)problemen: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
4
C. Signalering van de lees- en spellingproblemen Kunt u in onderstaande tabel aangeven op welke datum genoemde toetsen zijn afgenomen, door wie deze is afgenomen, wat de score was en welke criteria gebruikt zijn.
TOETS
DATUM
SCORE
CRITERIA
AFGENOMEN DOOR
DMT EMT Klepel PI-dictee CITO LVS Anders:
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
5
D. Omschrijving extra begeleiding Lezen
Is er extra begeleiding geweest voor lezen?
O
Ja
O
Nee
Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor lezen?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
Begrijpend lezen
Is er extra begeleiding geweest voor begrijpend lezen? Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor begrijpend lezen?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
6
Spelling
Is er extra begeleiding geweest voor spelling?
O
Ja
O
Nee
Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor spelling?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
O
Ja
O
Nee
Rekenen
Is er extra begeleiding geweest voor rekenen? Doel:
………………………………………………………………………………………….
Aantal maanden:
………………………………………………………………………………………….
Aantal uur per week:
………………………………………………………………………………………….
Begeleider:
………………………………………………………………………………………….
Functie:
………………………………………………………………………………………….
Gebruikte methode:
………………………………………………………………………………………….
Inhoud:
…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
Is er een aangepast onderwijsprogramma voor rekenen?
O
Ja
O
Nee
Is er extra begeleiding/oefening thuis?
O
Ja
O
Nee
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
7
E. Resultaten van extra begeleiding
Kunt u aangeven op welke momenten de vorderingen van de leerling met betrekking tot lezen en spelling getoetst zijn (met vermelding van meetinstrumenten en normcriteria en welke interventies hebben plaatsgevonden.
Lezen Datum start van extra begeleiding:
------- / ------- / -----------
Datum eerste meetmoment:
------- / ------- / -----------
Instrumenten, normcriteria en resultaat: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Achterstand ten opzichte van de normgroep:
Datum tweede meetmoment:
O
Ja
O
Nee
------- / ------- / -----------
Instrumenten, normcriteria en resultaat: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Achterstand ten opzichte van de normgroep:
Datum derde meetmoment:
O
Ja
O
Nee
------- / ------- / -----------
Instrumenent, normcriteria en resultaat: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Achterstand ten opzichte van de normgroep:
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
O
Ja
O
Nee
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
8
Spelling
Datum start van extra begeleiding:
------- / ------- / -----------
Datum eerste meetmoment:
------- / ------- / -----------
Instrumenten, normcriteria en resultaat: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Achterstand ten opzichte van de normgroep:
Datum tweede meetmoment:
O
Ja
O
Nee
------- / ------- / -----------
Instrumenten, normcriteria en resultaat: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Achterstand ten opzichte van de normgroep:
Datum derde meetmoment:
O
Ja
O
Nee
------- / ------- / -----------
Instrumenten, normcriteria en resultaat: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Achterstand ten opzichte van de normgroep:
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
O
Ja
O
Nee
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
9
F. Vaststelling stagnatie lezen en spellen en vermoeden van dyslexie
Kunt u aankruisen wat van toepassing is voor deze leerling:
De leerling haalt herhaaldelijk E-scores of standaardscores lager dan 6 op de DMT of EMT of vergelijkbare meetinstrumenten met betrekking tot lezen en spellen. Onze handelingsplannen tonen aan dat er 3 tot 6 maanden, minimaal drie keer per week 20 minuten, of vier keer per week 15 minuten, extra begeleiding bij het lezen en/of spellen is geboden. Bij de evaluatie van het handelingsplan tonen methode-onafhankelijke toetsen aan dat het kind nog steeds op E-niveau functioneert. Er is een vermoeden van dyslexie omdat (meerdere antwoorden mogelijke): o
er sprake is van achterstand en hardnekkigheid van de lees- en/of spellingproblemen
o
er sprake is van problemen met de automatisering van de klank-tekenkoppeling
o
er problemen zijn op het gebied van de fonologie (bijvoorbeeld auditieve synthese)
o
er problemen zijn met snel benoemen / woordvindingsproblemen.
o
Er moeite is met het onthouden van willekeurige reeksen
o
Er sprake is van automatiseringsproblemen
o
Er sprake is van dyslexie in de familie
o
Anders nl. …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ..............................................................................................................
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
10
G. Vermelding en beschrijving eventuele andere (leer)stoornissen
Zijn er in het dossier andere problemen bekend die van invloed kunnen zijn op de (leer)prestaties van de leerling? Graag alleen aankruisen wat van toepassing is. Een beperkt verstandelijk functioneren (IQ ≤ 70 op individueel afgenomen IQ-test) Spraak- en taalontwikkelingsproblemen (denk aan stotteren, het vervangen van klanken in woorden, een beperkte woordenschat begrijpen van woorden, zinnen of specifieke woorden) Gehoorproblemen Beperking van gezichtsvermogen Motorische problemen Gediagnosticeerde aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD), aandachtstekortstoornis (ADD) Gediagnosticeerde pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), autisme spectrum stoornis (ASS) Gediagnosticeerde gedragssstoornis (ODD, CD) Andere niet genoemde problemen
Ruimte voor toelichting:
Postbus 101, 1270 AC Huizen Telefoon: 035-5230417 Fax: 035-6837987 E-mail:
[email protected] Internet: www.gooisepsychologen.nl
Jan van Brakelstraat 4, 1271 WG Huizen Holleblok 44, 1273 EG Huizen Hooibrug 9, 1261 MV Blaricum Meentweg 37, 1261 XS Blaricum Torenzicht 26E, 3755 CC Eemnes
