IWAL Instituten voor Dyslexie Postbus 10897, 1001 EW Amsterdam, tel: 020-4369470, fax: 6864086, e-mail:
[email protected], www.iwal.nl
DYSCALCULIE AANMELDINGSFORMULIER DIAGNOSTIEK KIND EN JEUGD OUDERAANMELDING Ontvangen:
Gegevens cliënt
Cliëntnummer
Naam
Geslacht
Voornamen
Geboortedatum
Roepnaam
Telefoon nr.
Adres
Mobiel nr.
Postcode
Plaats
E-mailadres
BSN-nummer
Geb.plaats
Nationaliteit
m
v
Gegevens ziektekostenverzekering Verzekeringsmaatschappij
aansluit- of polisnummer
Onderwijs dat nu gevolgd wordt Soort
groep/jaar/klas
Richting
niveau *
Gegevens onderwijsinstelling Naam school Adres
Telefoon
Postcode
Plaats
Contactpersoon Kan het IWAL contact opnemen met contactpersoon?
ja
nee
Wat is de reden van aanmelding voor onderzoek? matige
ernstige
problemen met rekenen
matige
ernstige
problemen met lezen
matige
ernstige
problemen met spellen
Bijkomende redenen/opmerkingen:
Alleen na toestemming
Gegevens ouders / verzorger(s) Naam en voorletters vader Geb.datum
Beroep
Hoogst genoten opleiding
Beroep
Hoogst genoten opleiding
Naam en voorletters moeder Geb.datum Burgerlijke Status* Wie is verzorger van de cliënt ? * Zie bij ondertekening voor de opdracht
Wettelijke vertegenwoordiger *
Hebben beide ouders gezag?
ja
nee
Zo nee, wie heeft / hebben dan het ouderlijk gezag? Naam wettelijke vertegenwoordiger Adres Postcode en Plaats telefoon E-mail
* Zie bij ondertekening voor de opdracht Factuurgegevens * Naar wie moet de factuur worden verstuurd? Naam Adres Postcode en plaats telefoon E-mail
* Zie bij ondertekening voor de opdracht Wat is het doel van het diagnostisch onderzoek? 1) Het vaststellen van dyscalculie en adviezen met betrekking tot een aanpak (standaardonderzoek) 2) Het vaststellen van een dyscalculie 3) Het vaststellen van dyscalculie in combinatie met schoolkeuze (bij het afsluiten van basisonderwijs) 4) Anders, nl NB: zie www.iwal.nl voor meer inhoudelijke informatie over het diagnostisch onderzoek en de bijbehorende tarieven
Is eerder intelligentieonderzoek verricht? Onderzoeker / instelling
nee
ja¹
datum
plaats
¹Belangrijk! Voor een adequate diagnostiek is het noodzakelijk dat u de verslaglegging en, indien voorhanden, de ruwe en standaardscores met de aanmelding meestuurt.
Onderwijs Onderwijsroute: Wilt u achter de onderwijstypen het aantal jaren onderwijs invullen (t/m het huidige onderwijs). (z)mlk
lbo
zmok
lom
basis
svo
ibo
ivo
brugklas
mavo
vmbo-bb
vmbo-kb
vmbo-tl
havo
athen
gymn
Zijn er op de basisschool problemen (geweest) met : Rekenen
nee
ja
sinds groep
Tafels leren
nee
ja
sinds groep
Lezen
nee
ja
sinds groep
Spellen
nee
ja
sinds groep
Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van het LeerlingVolgSysteem (LVS) met de aanmelding mee te sturen Is er op de basisschool extra begeleiding geboden voor: Rekenen
nee
ja¹
vanaf groep
gedurende
jaar
uur per week
Tafels
nee
ja¹
vanaf groep
gedurende
jaar
uur per week
Lezen
nee
ja¹
vanaf groep
gedurende
jaar
uur per week
Spellen
nee
ja¹
vanaf groep
gedurende
jaar
uur per week
¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de handelingsplannen en/of verslaglegging met de aanmelding mee te sturen. Is er op tijdens het voortgezet onderwijs extra begeleding geboden voor (indien van toepassing) Rekenen
nee
ja¹
vanaf klas
gedurende
jaar
uur per week
Lezen
nee
ja¹
vanaf klas
gedurende
jaar
uur per week
Spellen
nee
ja¹
vanaf klas
gedurende
jaar
uur per week
¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de handelingsplannen en/of verslaglegging met de aanmelding mee te sturen.
Is cliënt onderzocht/behandeld (geweest) door: Orthopedagoog/ Onderwijsbegeleidingsdienst
ja¹
nee
naam
In jaar
¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging met de aanmelding mee te sturen.
Is er tijdens de basisschool en/of voortgezet onderwijs: Verzuim geweest door ziekte
nee
ja
totaal
maanden
Van school gewisseld
nee
ja
totaal
keer
Veel onderwijs gemist
nee
ja
totaal
maanden
Andere problemen met schoolbezoek
Is er sprake van meertaligheid?
nee
ja
Eerste moedertaal
Tweede taal
Wordt thuis Nederlands gesproken Heeft cliënt in het buitenland gewoond? Heeft cliënt in het buitenland onderwijs gevolgd?
nee
ja
nee
ja
totaal
Nee
ja, van
tot
jaar
Psychologisch: Zijn er problemen (geweest) met: Concentratie
nee
ja
Angst
nee
ja
Motivatie
nee
ja
Slapen
nee
ja
Vergeetachtigheid
nee
ja
Stotteren
nee
ja
Vaak buikpijn
nee
ja
Agressief gedrag
nee
ja
Vaak hoofdpijn
nee
ja
Sociaal gedrag
nee
ja
Is er sprake van ADD/ADHD?
nee
ja
Gebruikt client medicatie
nee
ja
Is er sprake van dyslexie
nee
ja
Anders, nl:
Naam
Is cliënt onderzocht/behandeld door: Psychiater / Psycholoog
nee
ja¹
naam
datum
Neuroloog
nee
ja¹
instelling
datum
¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging, en indien voorhanden de ruwe en standaardscores, met de aanmelding mee te sturen.
Erfelijkheid Komt dyscalculie voor in de familie
nee
ja, bij
Komt AD(H)D voor in de familie
nee
ja, bij
Komt dyslexie voor in de familie
nee
ja, bij
nee
ja
Medisch Zijn er geboorteproblemen geweest? Wat was de aard van deze problemen? Duur zwangerschap
weken
Geboortegewicht in gram
In couveuse gelegen
nee
ja
1e jaar in ziekenhuis gelegen
nee
ja
Zitten en lopen was
vroeg
op tijd
laat
De eerste zinnetjes kwamen
vroeg
op tijd
laat
aantal dagen aantal weken
Leeftijd ontdekt
Visus: Zijn er problemen (geweest) met:
Gecorrigeerd
Scheel zien
nee
ja
links
rechts
jaar
ja
nee
Diepte zien
nee
ja
links
rechts
jaar
ja
nee
Lui oog
nee
ja
links
rechts
jaar
ja
nee
Scherp zien
nee
ja
links
rechts
jaar
ja
nee
Andere gezichtsproblemen Is cliënt onderzocht/behandeld (geweest) door: optoloog
nee
ja¹
oogarts
nee
ja¹
¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging met de aanmelding mee te sturen.
Leeftijd ontdekt
Gehoor: Is er sprake (geweest) van:
Gecorrigeerd
Gehoorverlies
nee
ja
links
rechts
jaar
ja
nee
Middenoorontsteking
nee
ja
links
rechts
jaar
ja
nee
Buisjes ingebracht
nee
ja
links
rechts
jaar
ja
nee
Andere gehoorsproblemen Is cliënt onderzocht/behandeld (geweest) door: KNO-arts
nee
ja¹
¹Belangrijk! Wij verzoeken u een kopie van de verslaglegging met de aanmelding mee te sturen.
Belangrijk: Indien beide ouders gezag hebben, dienen beide ouders de aanmelding te ondertekenen. Indien de ouder/verzorger verschilt van de wettelijke vertegenwoordiger, dient ook de wettelijke vertegenwoordiger de aanmelding te ondertekenen.
Handtekening (eerste) Ouder / Verzorger / Wettelijk Vertegenwoordiger Hiermee verklaart u dat u de aanmelding naar waarheid heeft ingevuld Ik geef het IWAL opdracht voor het diagnostisch onderzoek en ken de voorwaarden zoals vermeld in de folder en op de website
Datum
Naam
Plaats
Handtekening
Handtekening (tweede) Ouder / Wettelijk Vertegenwoordiger Hiermee verklaart u dat u de aanmelding naar waarheid heeft ingevuld Ik geef het IWAL opdracht voor het diagnostisch onderzoek en ken de voorwaarden zoals vermeld in de folder en op de website
Datum
Naam
Plaats
Handtekening
Handtekening Cliënt in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar Kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 15 jaar weten vaak goed wat ze willen. Hun mening wordt serieus genomen. Zowel het kind als de ouders hebben recht op volledige informatie. Beiden moeten toestemming geven voor onderzoek. Als de jongere of ouder weigert kan het onderzoek niet plaatsvinden.
Datum
Naam
Plaats
Handtekening
PLANNING DIAGNOSTIEK Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, verzoeken wij u hieronder aan te geven wanneer u niet beschikbaar bent voor onderzoek. Houdt u rekening met een wachtlijst voor diagnostisch onderzoek. De duur van de testafname is 3,5 uur per dagdeel.
VAKANTIE VAN
t/m
Doorgaans wordt dyscalculie onderzoek verricht op onderstaande vestigingen: 0 Amsterdam (west)
0 Rotterdam
0 Utrecht
Mocht u graag wensen dat het dyscalculie onderzoek op een andere IWAL-vestiging wordt verricht, geeft u dan hieronder aan naar welke vestiging uw voorkeur uitgaat. Wij zullen bekijken wat onze mogelijkheden zijn. 0 Almere
0 Den Haag
0 Heerhugowaard
0 Amstelveen
0 Eindhoven
0 Leeuwarden
0 Baarn
0 Gorinchem
0 Zaandam
0 Culemborg
0 Haarlem
Checklist De ouder/ verzorger is verantwoordelijk voor de aanvraag van het dyslexieonderzoek. Onderstaande checklist kan u helpen de aanmeldprocedure te bespoedigen.
o Is de aanmelding ondertekend? Wij kunnen de aanmelding helaas niet in behandeling nemen als de benodigde handtekening(en) ontbreken.
o Heeft u een recente uitdraai van het Leerlingvolgsysteem bij gevoegd. Voor clienten van het voortgezet onderwijs is de laatste uitdraai van de basisschool gewenst.
o Overige verslaglegging van eerder psychologisch / medisch onderzoek is bijgevoegd.
Slot Wij zijn benieuwd hoe u tot de keuze van het IWAL bent gekomen. Zou u dat hieronder willen aangeven? o
Via school
O Via een IWAL informatiebijeenkomst
o
Via vrienden/ familie
O Via internet
o Via de zorgverzekeraar / gemeente
O Anders, nl…………………….
U kunt de aanmelding sturen naar het algemene secretariaat: IWAL, Instituten voor Dyslexie o.v.v. Aanmelding Diagnostiek Postbus 10897 1001 EW Amsterdam Of digitaal naar:
[email protected] Indien wij nog behoefte hebben aan aanvullende informatie nemen wij contact met u op. Mocht u zelf nog vragen hebben met betrekking tot de aanmelding, dan kunt u kosteloos contact opnemen tijdens onze telefonische spreekuren. Dank voor uw medewerking.
