Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních sluţeb
Dětská traumatologie – systém naléhavé péče o děti v České republice Bakalářská práce
Autor:
MUDr. Ivana Staudacherová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
MUDr. Miroslav Doležal
Duben, 2012
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 23. dubna 2012
MUDr. Ivana Staudacherová
Poděkování: Děkuji panu MUDr. Miroslavu Doleţalovi za odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji za cenné rady, připomínky a podněty paní MUDr. Vlastě Vobořilové z Kliniky dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK / TN v Praze. Za poskytnutí cenných podkladů a za vstřícnou spolupráci děkuji panu RNDr. Jiřímu Kolářovi ze Zaměstnanecké pojišťovny Škoda v Mladé Boleslavi.
Anotace Dětské úrazy patří v České republice mezi nejčastější příčiny úmrtí dětí a dospívajících. Představují závaţný zdravotnický, sociální, společenský, a také ekonomický problém. Finanční náklady na léčbu a rehabilitaci těchto jedinců jsou vysoké jak pro společnost, tak pro rodinu úrazem postiţeného dítěte. Práce prezentuje organizaci péče o dětské traumatologické pacienty, analyzuje koncepci dětské traumatologie, uvádí základní klasifikace v dětské traumatologii a zmiňuje sociálněprávní aspekty péče o dětské pacienty a problematiku syndromu týraného dítěte, z hlediska fyzického týrání. Je zdůrazněna nutnost preventivních aktivit v oblasti dětské úrazovosti jako předpoklad sníţení finančních nákladů na léčbu dětských úrazů. Cílem práce je zanalyzovat ekonomickou náročnost nákladů na nejčastější a nejzávaţnější dětské úrazy. Klíčová slova: Dětské úrazy, Česká republika, zdravotní péče, dětská traumatologie, organizace a koncepce, prevence úrazů, finanční náklady.
Annotation Children's injuries in the Czech Republic belongs among the most frequent causes of death in children and adolescents. They represent significant medical, social, social, and economic problem. Financial cost of treatment and rehabilitation of these individuals are high for both society and the family of a disabled child injury. Work presents the organization of pediatric trauma patients, analyzes the conception children's trauma provides the basic classification in pediatric trauma, and identifies the social and legal aspects of care for pediatric patients and problems of the abused child syndrome, in terms of physical abuse. It emphasized the need for preventive activities in the area of child injury as a prerequisite for reducing the financial costs of treatment of children's injuries. The aim is to analyze the economic performance of the cost of the most common and most serious child injuries. Key words: Children's injuries, Czech Republic, health care, Pediatric Traumatology, organization and conception, injury prevention, financial costs.
Obsah ÚVOD......................................................................................................................................... 8 TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................................ 9 1
Historický vývoj oboru dětské traumatologie .................................................................... 9
2
Koncepce a organizace péče o poraněné děti ................................................................... 11 2.1
Náplň a cíle oboru dětské traumatologie ................................................................... 11
2.2
Věkové kategorie ....................................................................................................... 11
2.3
Koncepce oboru dětské traumatologie ....................................................................... 12
2.4
Centra dětské traumatologie v České republice ......................................................... 13
2.5
Organizace a struktura sítě zdravotní péče ................................................................ 14
o poraněné děti ..................................................................................................................... 14 3
4
5
Příčiny a mechanismy úrazů u dětí ................................................................................... 16 3.1
Data z oblasti dětské úrazovosti ................................................................................. 16
3.2
Faktory vzniku úrazů ................................................................................................. 17
3.2.1
Faktor prostředí .................................................................................................. 17
3.2.2
Faktor hostitele ................................................................................................... 17
3.2.3
Faktor činitele ..................................................................................................... 17
3.3
Úrazy dětí a mladistvých podle místa vzniku ............................................................ 18
3.4
Úrazy dětí podle mechanizmu vzniku a rizikové aktivity ......................................... 19
3.5
Prevence dětských úrazů ............................................................................................ 20
3.5.1
Formy prevence dětských úrazů ......................................................................... 20
3.5.2
Úrovně a rámce prevence dětských úrazů .......................................................... 22
3.5.3
Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 ...................... 22
3.5.4
Národní registr dětských úrazů ........................................................................... 23
Statistiky úrazovosti dětí a mladistvých ........................................................................... 24 4.1
Vývoj úrazovosti dětí a mladistvých do roku 2009 ................................................... 24
4.2
Ambulantní úrazovost dětí a mladistvých v roce 2010 .............................................. 25
4.3
Ambulantně ošetřené úrazy dětí a mladistvých ......................................................... 25
4.4
Úrazy dětí a mladistvých ošetřené v nemocnicích ..................................................... 26
4.5
Úmrtí dětí a mladistvých následkem úrazů ................................................................ 27
4.6
Úrazy dětí dle příčiny - mezinárodní srovnání .......................................................... 29
Klasifikace v dětské traumatologii ................................................................................... 31 5.1
Poranění kostí ............................................................................................................ 31 5
5.1.1
Vlastnosti dětské kosti ........................................................................................ 31
5.1.2
Typické dětské zlomeniny .................................................................................. 32
5.1.3
Hojení dětské kosti ............................................................................................. 33
5.2 6
Standardy léčby dětských zlomenin........................................................................... 34
Sociálně právní aspekty léčebné péče o děti .................................................................... 35 Úmluva o právech dítěte ............................................................................................ 35
6.2
Charta práv dítěte v nemocnici .................................................................................. 36
6.3
Úmluva o lidských právech a biomedicíně ................................................................ 36
6.4
Neodkladná péče o nezletilé a informovaný souhlas ................................................. 36
6.5
Zákon o zdravotních sluţbách ................................................................................... 37
7
6.1
Syndrom týraného dítěte................................................................................................... 40 Vymezení a formulace syndromu týraného dítěte ..................................................... 40
7.2
Statistiky týraných dětí v České republice ................................................................. 40
7.3
Formy tělesného týraní dětí ....................................................................................... 41
7.4
Úrazy vzniklé v souvislosti s týráním dětí ................................................................. 41
8
7.1
7.4.1
Modřiny .............................................................................................................. 41
7.4.2
Popáleniny .......................................................................................................... 42
7.4.3
Zlomeniny........................................................................................................... 42
7.4.4
Poranění hlavy .................................................................................................... 42
7.4.5
Nitrobřišní poranění............................................................................................ 43
Finanční náklady na traumatologickou péči ..................................................................... 44 Klasifikace nákladů souvisejících s úrazem .............................................................. 44
8.2
Náklady zdravotní péče na léčbu dětských úrazů ...................................................... 45
8.3
Finanční náklady na skupiny úrazů dle diagnóz ........................................................ 46
8.4
Mezinárodní porovnání nákladů na péči .................................................................... 46
9
8.1
Cíle praktické části ........................................................................................................... 48
10
Metodika práce ............................................................................................................. 49
11
Zdravotnické náklady v ordinaci specialisty ................................................................ 50 11.1
Zlomenina záprstní kosti ruky ................................................................................ 50
11.1.1
Specifikace zranění a průběh léčení ................................................................ 50
11.1.2
Náklady na jednotlivé výkony ........................................................................ 51
11.2 11.2.1
Trţná rána v oblasti lýtka ....................................................................................... 51 Specifikace zranění a průběh léčení ................................................................ 51 6
11.2.2 11.3
Náklady na jednotlivé výkony ........................................................................ 52 Podvrtnutí hlezenního kloubu ................................................................................ 52
11.3.1
Specifikace zranění a průběh léčení ................................................................ 52
11.3.2
Náklady na jednotlivé výkony ........................................................................ 53
12
Zdravotnické náklady v Centru dětské traumatologie .................................................. 54 12.1
Skupina komplikovaných zlomenin dlouhých kostí .............................................. 54
12.2
Skupina kraniocerebrálních zranění ....................................................................... 54
12.3
Polytrauma ............................................................................................................. 55
12.4
Vyhodnocení a závěr .............................................................................................. 55
13
Zdravotnické náklady zdravotní pojišťovny................................................................. 56 13.1
Celkové a průměrné náklady zdravotní pojišťovny ............................................... 56
13.2
Náklady na vybrané skupiny diagnóz .................................................................... 57
13.3
Vyhodnocení a závěr .............................................................................................. 58
14
Diskuse ......................................................................................................................... 60
ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 62 14.1
Odborná literatura .................................................................................................. 63
14.2
Odborné práce a příspěvky..................................................................................... 63
14.3
Právní normy, předpisy a registry .......................................................................... 65
14.4
Internetové zdroje a články .................................................................................... 66
14.5
Seznam pouţitých zkratek...................................................................................... 68
PŘÍLOHY ............................................................................................................................. 69 GRAFY................................................................................................................................. 69 TABULKY ........................................................................................................................... 69 OBRÁZKY ........................................................................................................................... 69
7
ÚVOD KAŽDÝ ROK 300 dětí ročně umírá na následky úrazů v ČR, 3 000 dětí ročně zůstává po úrazu trvale postiženo, 30 000 dětí ročně je hospitalizováno, 300 000 dětí ročně je po úraze ambulantně vyšetřeno.1 Dětské úrazy představují závaţný zdravotnický, ekonomický a společenský problém na celém světě. Úrazy jsou ve vyspělých státech příčinou více neţ 40% úmrtí dětí od 0 do 14let. Ústředním tématem teoretické části bakalářské práce je zdravotní péče o dětské traumatologické pacienty. Téma dětských úrazů je velice rozsáhlé a bylo třeba rozsah konkrétněji vymezit. Na problematiku dětských úrazů se dá pohlíţet z několika pohledů. Tato práce se zabývá problematikou dětské úrazovosti z pohledu organizačního, koncepčního, právního a ekonomického. Je popsána historie a rozvoj, koncepce a organizace diagnostickoléčebné péče v České republice. Jsou sledovány a porovnávány dětské úrazy z hlediska jejich mechanismu a místa vzniku. Práce také komentuje výsledky statistického zjišťování v souvislosti s dětskou úrazovostí. Vyzdviţena je zejména problematika prevence dětských úrazů, které je věnována velká pozornost ze strany státních orgánů, nevládních institucí a nadací. Samostatnou kapitolou je problematika týraného dítěte, a to z hlediska fyzického traumatu. Zmíněny jsou právní aspekty v souvislosti s léčbou dětských traumatologických pacientů. Podrobněji je zkoumána problematika ekonomické náročnosti nákladů na diagnostiku a léčbu nejtěţších a nejčastějších dětských úrazů. Praktická část zpracovává přímé zdravotnické náklady na diagnostiku a léčbu konkrétních poranění v ambulantním zařízení a v Centru dětské traumatologie a analyzuje údaje finančních nákladů na léčbu dětských úrazů, poskytnuté zdravotní pojišťovnou. Cílem práce je zmapovat koncepci a organizaci zdravotní péče o dětské traumatologické pacienty v České republice a podat ucelený pohled na dětskou traumatologii jako samostatný obor. Dalším záměrem je specifikovat obor dětské traumatologie z hlediska léčebněpreventivního, ekonomického, sociálně-právního a etického.
1
http://www.viod.cz/editor/assets/download/publikace/urazy%20deti.pdf. [cit. 2012-04-03].
8
TEORETICKÁ ČÁST 1
Historický vývoj oboru dětské traumatologie
Dětská traumatologie, jako medicínský obor, zabývající se diagnostikou a léčbou úrazů u dětí a mladistvých dospělých, má relativně krátkou historii. Obor zabývající se diagnostikou a léčbou traumat se zaměřením na specifika dětského věku vznikal postupně po druhé světové válce. Zavádění nových moderních technik v padesátých letech tohoto století umoţnilo zaměřit se na zvláštnosti dětského organizmu a zaujímat specifický přístup k léčbě. Počátky moderní dětské traumatologie u nás lze datovat do období konce padesátých let minulého století, kdy k nám pronikly první informace o převratné filozofii léčení dětských zlomenin. Do té doby byl totiţ kladen důraz na dokonalé srovnání kostních úlomků, coţ předpokládalo mnohdy zbytečné operování někdy i s infaustními komplikacemi. Americký lékař prof. Blount si všiml, ţe rostoucí dětská kost dokáţe některé posuny kostních úlomků, vzniklé při traumatu, spontánně upravit. Jiţ tehdy tento pochod nazval remodelací a začal této schopnosti dětské kosti vyuţívat při léčbě. Některé posuny kostních úlomků nechával bez repozice, tedy volil konzervativní přístup, a nastalo leckdy překvapivě dokonalé zhojení zlomeniny. Lékařskou veřejností byly nové pohledy na léčení dětských zlomenin přijaty zpočátku s určitými rozpaky, avšak postupně tento konzervativně radikální přístup, a to nejen v léčbě zlomenin, zaujal své místo v léčebných standardech. Tošovský a Stryhal tehdy také poprvé zdůraznili nutnost prevence dětských úrazů a stali se tak zakladateli moderní dětské ortopedie a chirurgie u nás. V 80. letech min. století začal pronikat do přístupu brněnských traumatologů vliv německé radikality a v souladu s celosvětovým trendem v oblasti dětských zlomenin začala brněnská traumatologie vyuţívat aktivní – radikální přístup. Jednalo se o jakýsi mezičlánek v cestě od „Blountovské“ konzervativní chirurgie k dnešním indikacím k technikám miniinvazivní osteosyntézy. V souvislosti s osamostatněním dětské traumatologie, dochází postupně ke změně strategie některých léčebných postupů a modifikují se metody léčby traumat v dospělém věku. Objevují se nové způsoby a principy léčby pouţívané výhradně pro dětské zlomeniny. Na konci 20. století se více rozšiřuje pouţití metod operačních. V současné dětské traumatologii se více neţ kde jinde uplatňuje technika miniinvazivní osteosyntézy (MIO),2 2
Miniinvazivní osteosyntéza je operační postup léčení zlomeniny, u něhoţ se provádí minimálním koţním
řezem fixace fragmentů kovovým materiálem.
9
která je šetrná k měkkým tkáním a šetří oblasti růstových zón. Vyuţití těchto technik je umoţněno zdokonalením technik perkutánní fixace a pouţíváním moderních implantátů. Důvodem pouţívání těchto operačních technik v dětské traumatologii je především rychlejší mobilizace dítěte po úrazu, časnější propuštění do domácí péče a brzké zahájení rehabilitace, coţ jsou obecné poţadavky na správně vedenou traumatologickou péči. Velký pokrok v přístupu ke zlomeninám v dětském věku znamenalo vyvinutí nové techniky elastického stabilního nitrodřeňového hřebování (ESIN). 3 V České republice se v polistopadovém vývoji podařilo zcela osamostatnit traumatologii jako lékařský obor a bylo započato s tvorbou systému traumatologické péče. Proces se týkal i traumatologické péče o děti. Bylo deklarováno mnoho doporučení, standardů i plánů ve snaze traumatologickou péči organizovat, kontrolovat a porovnávat. Stav diagnostickoléčebné péče o poraněné děti se v té době nejevil jako uspokojivý, zranění byli ošetřováni většinou v nejbliţším zařízení dle spádu nebo podle zvyklosti Rychlé záchranné sluţby. Docházelo tak k opoţděnému stanovení správné diagnózy, k ošetření na pracovištích s nedostatečným materiálním, personálním či erudičním vybavením, k následným transportům na erudované pracoviště k definitivnímu ošetření. Tato situace byla příčinou zvýšené morbidity a mortality poraněných dětí, zvláště u závaţných monotraumat a mnohočetných poranění. Vytvoření koncepce oboru dětské traumatologie a organizace diagnosticko-léčebné péče o zraněné děti se jevila jako nevyhnutelná.
3
GUŘAN, M. Zlomeniny proximálního femuru u dětí a adolescentů: klinická a experimentální studie. Brno:
2008, s. 5 – 7.
10
2
Koncepce a organizace péče o poraněné děti
2.1
Náplň a cíle oboru dětské traumatologie
Úraz je definován jako „ náhlé poškození zdraví působením vnějších faktorů o síle přesahující adaptační moţnosti lidského organismu.“4 Dětská traumatologie neboli dětská úrazová chirurgie, zajišťuje komplexní péči o úrazy a jejich následky, a to buď v rámci oboru vlastního nebo v úzké součinnosti s dalšími obory medicíny. Jedná se nejen o úrazy pohybového aparátu, ale téţ o úrazy dutinové (lebka, hrudník, břicho). Do náplně oboru je zahrnuta prevence úrazů, vlastní léčení úrazů, dále znalecká a posudková činnost, pre- a postgraduální výchova odborných lékařů – úrazových chirurgů, sledování odborné úrovně poskytované péče a zajištění vědecko-výzkumné práce v oboru. Léčení úrazů je třífázové. První fáze představuje první pomoc před péčí odborné ambulance nebo nemocnice, další fází je vlastní léčení v odborném ambulantním zařízení nebo nemocnici, následuje rehabilitace a resocializace úrazových nemocných. 5 Oborovými cíli je minimalizace následků úrazů – mortality, morbidity a trvalého poškození zdraví. Naplňování cílů se děje v běţném provozu organizováním multidisciplinární spolupráce u pacientů s úrazy na úrovni nemocnice, regionu a státu od momentu úrazu po zmíněnou rehabilitaci a resocializaci.
2.2
Věkové kategorie
Pro potřeby stanovení koncepce oboru není jednota ve stanovení věkové hranice. Podle Havránka se dětmi pro potřeby utváření koncepcí rozumí jedinci od narození do věku 15let. Na některých dětských pracovištích jsou díky koncepci dorostového lékařství ošetřováni i adolescenti aţ do věku 18let, resp. 19let, ale z hlediska resuscitačního, chirurgického a traumatologického není nutná u těchto jedinců specializovaná dětská péče a mohou být ošetřováni jak na všeobecných odděleních, tedy pro dospělé, tak na odděleních dětských.6 4
ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002, s. 163.
5
PLEVA, L. Aktualizace koncepce oboru úrazové chirurgie. Ostrava: 2005.
6
HAVRÁNEK, P. Koncepce diagnosticko-léčebné péče o poraněné děti na území České republiky: koncepce
dětské traumatologie (verze 1995). Praha, 1995, s. 1.
11
Pro účely sledování ukazatelů úrazovosti, hospitalizovanosti pro úraz či úrazovou mortalitu je stanovena věková kategorie dětí 0–14 let a kategorie mladistvých 15–19 let, u které jsou samostatně sledovány úrazy od roku 2009. 7 Český statistický úřad eviduje data o zemřelých na následky vnější příčin, věkovou kategorii dětí udává do 15let a dále sleduje data u osob do 20let. Odst. I čl.1 Úmluvy o právech dítěte pojímá věk dítěte: „pro účely této Úmluvy se dítětem rozumí kaţdá lidská bytost mladší osmnácti let, pokud podle právního řádu, jenţ se na dítě vztahuje, není zletilosti dosaţeno dříve.“8
2.3
Koncepce oboru dětské traumatologie
Koncepci oboru dětské traumatologie, organizaci péče o dětské traumatologické pacienty a prevenci dětských úrazů byla v posledních letech věnována velká pozornost ze strany vládních orgánů, nevládních organizací, lékařských odborných společností, nadací a lékařské veřejnosti vůbec. Počátkem devadesátých let jmenoval výbor České společnosti pro úrazovou chirurgii a České pediatricko-chirurgické společnosti ČLS JEP pracovní skupinu specialistů za účelem vytvoření koncepce dětské traumatologie pro území České republiky. Při tvorbě této koncepce bylo vycházeno z demografických údajů, poskytnutých Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Koncepce diagnosticko-léčebné péče o poraněné děti na území České republiky9, obsahuje zásadní navrhované body: Zřídit specializovaná dětská úrazová centra pro péči o děti s polytraumaty a závaţnými, ţivot ohroţujícími monotraumaty. Tato centra by měla být součástí samostatného regionálního oddělení dětské chirurgie a měla by slouţit jako primární cílové místo k péči nejen
o ţivot
ohroţující
úrazové
stavy ale
i
jako
superkonziliární
pracoviště
pro komplikované, specificky dětské úrazy.
7 SRB, T. Úrazovost dětí a mladistvých do roku 2009. ÚZIS ČR, Aktuální informace č.24/2011, s. 2. 8 Úmluva o právech dítěte. Sdělení č.104/1991 Sb. 9 HAVRÁNEK, P. Koncepce diagnosticko-léčebné péče o poraněné děti na území České republiky (koncepce dětské traumatologie (verze 1995). Praha, 1995, s. 4.
12
V těchto centrech zajistit odpovídající zázemí pro resuscitační a intenzivní péči, diagnostiku úrazových stavů a jejich komplexní akutní a následnou léčbu. Zajistit transport závaţně poraněných dětí do těchto specializovaných center prostřednictvím Rychlé záchranné sluţby a Letecké záchranné sluţby bez zbytečných prodlev a bez nutnosti sekundárního transportu. Zajistit funkční komunikační síť mezi prostředky záchranné sluţby a cílovými pracovišti a mezi úrazovými centry navzájem. Zvýšit informovanost a erudici traumatologů a všeobecných chirurgů v problematice dětské traumatologie a vytvořit vztahy s příslušným regionálním úrazovým centrem. V navrhované koncepci byla charakterizována plně specializovaná dětská traumatologická centra I. typu. Pro případy, kdy nejsou splněny podmínky úrazového centra I. typu a kde z důvodu regionálního spádu je nutné léčit dětská traumata společně s dospělými, centra II. typu. Jde o samostatná lůţková oddělení dětské chirurgie, disponující odborníky v dětské chirurgii, které by bylo schopné zajistit trvale ošetření poraněných dětí.
2.4
Centra dětské traumatologie v České republice
S ohledem na specifika dětského organizmu, který je daleko více přizpůsobivý a regenerace schopný, na druhou stranu více zranitelný, bylo zřejmé, ţe lékaři, kteří ošetřují převáţně dospělé, nemohou mít dostatečnou zkušenost s diagnostikou a léčbou těţkých dětských úrazů, zejména u niţších věkových kategorií. Špičková péče o poraněné děti musí být v našich podmínkách centralizována, a tak, v souladu s navrhovanou Havránkovou koncepcí, bylo započato koncem 90. let budování sítě dětských traumacenter. Proces vytypovávání dětských úrazových pracovišť, jednání s odbornými lékařskými společnostmi i Ministerstvem zdravotnictví, byl završen deklarací dětských traumacenter včetně jejich spádových území a tak byl organizaci oboru dětské traumatologie dán právní podklad. Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo Metodické opatření, kterým se ustanovila síť traumacenter v ČR a jejich spádová území.10 Jednalo se o šest Center dětské traumatologie (CDT), pokrývající celé území republiky. Tato centra jsou součástí regionálního oddělení dětské chirurgie s příslušným komplementem specialistů. Tuto síť nejprve tvořila Traumacentra Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, Fakultních nemocnic Hradec Králové, Brno, Ostrava-Poruba, v Praze FN Motol a Fakultní Thomayerovy nemocnice
10 Metodický pokyn č. 2/2001 Věstníku MZČR a Metodický pokyn 8/2002 Věstníku MZČR.
13
V roce 2002 došlo k dalšímu rozšíření sítě dětských traumacenter o Traumacentrum Fakultní nemocnice Plzeň a nemocnice České Budějovice. Současný systém osmi CDT je odbornou lékařskou veřejností povaţován za oprávněný a funkční. Navrhované zařazení CDT pod dospělá centra či zřízení dvou super CDT, kde by se i léčila většina zlomenin, není shledáváno jako optimální.11 Metodickým pokynem MZČR12 byly stanoveny úrazové diagnózy a stavy u dětí, které vyţadují vysoce specializovanou traumatologickou péči: Polytrauma; závaţná poranění novorozenců a dětí do 5let, vyţadující komplexní léčbu; kraniocerebrální poranění s přetrvávající poruchou vědomí a/nebo závaţnou neurologickou symptomatologií; závaţné poranění hrudní, nitrobřišní a retroperitoneálních orgánů, zvláště při sdruţeném poranění, které u dětí vyţaduje vysoce specializovanou komplexní péči; závaţné maxilofaciální poranění a závaţné zlomeniny.
2.5
Organizace a struktura sítě zdravotní péče o poraněné děti
Většinu méně závaţných dětských traumat ošetřuje všeobecný chirurg, avšak snahou dětských traumacenter je dosahovat stále vyšší erudice všeobecných chirurgů formou školení v dětské traumatologii. Dle aktuálních zkušeností stále stoupá počet ošetřených dětí pro úraz (zejména zlomeninu) v existujících CDT, stoupá i kvalita ošetření, čemuţ napovídají i průběţné výsledky z dodávaných statistik CDT. Současná struktura sítě zdravotní péče o dětské pacienty s úrazy zahrnuje následující sloţky poskytující péči: Zdravotnická záchranná služba: v rámci IZS poskytuje zdravotnický personál ZZS prvotní péči zraněným na místě nehody a na základě vyhodnocení rizika ohroţení ţivotních funkcí provádí zajištěný transport do příslušného zdravotnického zařízení. Poliklinická péče: ambulantní péči pacientům s úrazy neohroţujícími ţivotní funkce pacienta ani ţivotnost orgánů či končetin poskytují podle anatomické lokalizace zranění lékaři příslušných odborností.
11 http://www.tribune.cz/clanek/19303-detska-traumatologie-patri-mezi-nejvdecnejsi-obory [cit. 2012-04-03]. 12 Metodický pokyn č. 2/2001 Věstníku MZČR.
14
Nemocniční péče: pacienti s úrazy vyţadujícími hospitalizaci jsou léčeni v nemocnicích městských, okresních, krajských a fakultních, lékaři příslušných odborností. Krajská nebo fakultní nemocnice zřizují traumatologická centra k zajištění nepřetrţité komplexní péče o nejzávaţnější úrazy od diagnostiky přes léčbu a rehabilitaci, aţ po resocializaci. Mezi pracoviště poskytující následnou speciální péči patří spinální centra a rehabilitační ústavy.13
13
http://www.csuch.cz/dokumenty/ruzne/ koncepce.pdf [cit. 2012-03-28].
15
3
Příčiny a mechanismy úrazů u dětí
3.1
Data z oblasti dětské úrazovosti
Cyklista nepouţívající helmu má 6,6krát větší pravděpodobnost úrazu hlavy a 8,3krát větší moţnost utrpět váţné poranění mozku. Cyklistické přílby mohou sníţit riziko hlavy o 85 %, úrazu mozku o 88 %. Mechanismus úrazu při střetu vozidla s cyklistou je úder do hlavy cyklisty o kapotu vozidla.14 Strukturu zraněných částí těla u cyklistických úrazů u dětí ukazuje graf č. 1. Graf č. 1 Zraněná část těla u cyklistických úrazů dětí
Zraněná část těla u cykloúrazů u dětí 11%
5% 4%
Hlava Horní končetiny
16%
Dolní končetiny
64%
Břicho,záda,pánev Hrudník
Zdroj: FRIŠOVÁ et al., 2006
Dítě můţe utonout i v 10cm vody, přičemţ bezvědomí u tonutí nastává asi za dvě minuty, ireverzibilní poškození mozku po 4–6 minutách. Z dětí, které ztratí při tonutí vědomí, jich umírá 50 %. Koncentrovaný úder do hlavy dokáţe usmrtit dítě při pádu při rychlosti niţší neţ 11 km/hod. Čelní náraz v rychlosti 50 km/hod. do pevné překáţky odpovídá pádu s výšky 4. patra domu. Pro děti ve věku 6 měsíců aţ 3 roky jsou nebezpečné malé hračky, menší neţ 4 cm v průměru a provazy delší neţ 15 cm.
14
FRIŠOVÁ, L. et al. Úrazy dětí. Praha: 2006, s. 14.
16
3.2
Faktory vzniku úrazů
Šnajdauf15 uvádí tři faktory, jejichţ spolupůsobením dochází ke vzniku úrazů: prostředí, hostitel (člověk) a činitel (různé druhy a formy přenosu energie). U hostitele je hodnocen věk, pohlaví, vzdělání, schopnosti, fyzická zdatnost, psychický stav, alkohol, drogy a rizikové chování. Činitelem se rozumí přenos abnormálního mnoţství energie – mechanické, tepelné, chemické, elektrické, radiační atd.
3.2.1
Faktor prostředí
Faktory prostředí jsou děleny na sociální a fyzikální. Socioekonomické prostředí zásadním způsobem ovlivňuje úrazovost. Sociální prostředí má vliv na počet i druh úrazů. V sociálně slabších rodinách je evidován vyšší výskyt popálenin, opaření a utonutí, pravděpodobně z důvodu slabšího dohledu rodičů, nechráněné či nebezpečné prostředí a špatná výchova k prevenci. Opakem je prostředí dobře ekonomicky situované rodiny – utonutí v zahradním bazénu či jezírku není ojedinělým případem. Rizikové jsou i různé domácí a zahradní stroje, např. sekačky na trávu, malotraktory či pohony na vrata.16Fyzikální faktory jsou místo úrazu, počasí, teplota, denní a roční doba, nástroje. Místo úrazu je jedním z hlavních sledovaných faktorů úrazovosti a intervenčním cílem prevenčních aktivit.
3.2.2
Faktor hostitele
Dítě a adolescent mají řadu vlastností, které jej predisponují k určitým druhům úrazů. Pro kaţdou věkovou kategorii jsou typické určité druhu úrazů. Častější úrazy jsou uváděny u chlapců, z důvodu vyšší míry agresivity a odvahy. U dívek stejného věku je uváděna lepší vizuální a prostorová percepce i motorická koordinace. Také úroveň psychomotorického vývoje dítěte ovlivňuje riziko úrazu.
3.2.3
Faktor činitele
Činitelem je vlastní energie, která způsobí úraz. Pády jsou nejčastější příčinou úrazu menších dětí obvykle při výškách 1 aţ 2 metry. Pády se schodů jsou příčinou úrazů u batolat,
15
ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002, s. 164.
16
Elektrický pohon na vrata byl příčinou úmrtí 5letého chlapce, jehoţ zachytila garáţová vrata za bundu a došlo
k jeho uškrcení zipem. Rodiče ve zmatku chlapce naloţili, bez poskytnutí první pomoci, a sami jej odvezli na dětskou pohotovost Polikliniky. Chlapce se však jiţ nepodařilo oţivit. (zdroj: archiv autorky)
17
ale i u menších dětí, pokud s nimi spadne osoba, která je nese. Pády z větších výšek jsou charakteristické u adolescentů, ať při sportovních aktivitách či úmyslné skoky z výšky při suicidálních pokusech. Pádem na sklo, ostré předměty a hrany vznikají řezné a bodné rány.
3.3
Úrazy dětí a mladistvých podle místa vzniku
Údaje z různých zdrojů vykazují odlišnosti podle toho, zda jsou sledovány úrazy ošetřované v ambulancích, tedy méně závaţné, při hospitalizaci či úrazy končící úmrtím dítěte či mladistvého. Odlišnosti v četnosti úrazů, sledovaných dle místa vzniku, jsou v různých věkových kategoriích. Údaje z Registru hospitalizovaných udávají příčiny hospitalizací pro úraz dle místa vzniku nejčastěji domácí prostředí 45 % dětí a 29 % adolescentů, následují blíţe neurčená místa (26 % dětí a 34 % adolescentů), sportovní hřiště a tělocvičny (8 %), ulice a silnice (téměř 8 %), škola a jiné veřejné budovy (6 %). Sledováním počtu zemřelých dětí a mladistvých na úraz vyplývá, ţe jednoznačně nejčastějším místem vzniku těchto nejzávaţnějších úrazů je silnice (dopravní úrazy). Havránek uvádí, ţe „podle místa vzniku úrazu dochází nejčastěji k úrazům dětí ve škole 26 %, v domácím prostředí 21,5 %, úrazy na ulici nebo na silnici 19,4 %, kde hrají významnou roli úrazy dopravní, které vedou nejčastěji k trvalým následkům či usmrcení dítěte. Na hřišti dochází k 12% úrazů."17 Četnost úrazů dle místa vzniku ukazuje graf č. 2. Graf č. 2 Úrazy dětí a mladistvých dle místa vzniku
Úrazy dle místa vzniku 12.0%
26.0%
19.4%
Škola Doma Silnice
21.5%
Hřiště
Zpracováno podle: NF Kolečko, 2007 17
http://www.kolecko.cz/urazy.html [cit. 2011-11-09].
18
3.4
Úrazy dětí podle mechanizmu vzniku a rizikové aktivity
Jako hlavní příčinu vícečetných zranění uvádí Havránek dopravní nehody, pády s kola a pády s výšek. Rozloţení rizikových aktivit, při nichţ dochází nejčastěji k úrazům, je při školní tělesné výchově a organizovaném sportu 29,4 %, při neorganizovaném sportu a hře bez dohledu 28,6 % a úrazy vzniklé za jiných okolností 13 %.18 Rozdělení rizikových aktivit zobrazuje graf č. 3. Graf č. 3 Podíl rizikových aktivit na úrazovosti dětí
Rizikové aktivity 9.9%
Organizovaný sport
7.4% 29.4%
13.0% 28.6%
Neorganizovaný sport Jiné okolnosti Jízda na kole
Zpracováno podle: NF Kolečko, 2007
Úrazů při jízdě na kole je 9,9 % a mají sestupný charakter a poměrně vysoký a také alarmující je počet zranění v důsledku konfliktu s jiným dítětem 7,4 %. Kolo u nás vlastní 80 % dětí školního věku a jednou ze základních příčin úmrtí cyklistů jsou poranění hlavy, která tvoří 80 % všech váţných poranění při nehodách cyklistů. Ústav zdravotnických informací a statistiky uvádí čtyři kategorie úrazů dle aktivit za období roku 2006–2009, ošetřených v chirurgických ambulancích. Jedná se tedy o úrazy méně závaţné. Ve věkové kategorii 0–14 let jsou evidovány nejčastější úrazy sportovní (29 %), následují úrazy školní (19 %) a dopravní (5 %) a ostatní úrazy tvoří 47 %.19 Při sledování mechanismů vzniku úrazů u dětí jsou zaznamenány v posledních letech dva trendy – na jedné straně jsou děti vystaveny častěji rizikovým situacím, na druhé straně jsou častěji pouţívány ochranné pomůcky. Jak bylo jiţ zmíněno většina nejzávaţnějších úrazů dětí je způsobena v dopravě. V důsledku rozvoje automobilismu a zvyšování rychlosti na silnicích
18
http://www.kolecko.cz/urazy.html [cit. 2011-11-09].
19
SRB, T. Úrazovost dětí a mladistvých do roku 2009. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 24/2011,s. 2.
19
jsou pak následky autonehod těţší. Průměrné zvýšení rychlosti o 1 km/hod. přináší rizika zvýšení dopravní nehody s újmou na zdraví o 3 %.20 Pouţíváním bezpečnostních pásů a dětských autosedaček dochází sice ke sníţení tragických následků váţných autonehod, dětská traumacentra však často řeší úrazy způsobené bezpečnostními pásy. Pouţíváním helmy na při jízdě na kole mělo za následek sníţení četnosti úrazů mozku, přibylo však poranění obličejového skeletu. Pouţívání ochranných pomůcek při jízdě na in-linech je stále poněkud podceňováno, přestoţe následky pádu jsou často závaţné. Projevuje se také technizace sportu, jsou zaznamenávány úrazy i sedmiletých dětí na motokáře či čtyřkolce.21
3.5
Prevence dětských úrazů
3.5.1
Formy prevence dětských úrazů
Mapováním příčin, mechanismů, míst vzniku a dalších okolností dětských úrazů jsou umoţněny tvorby programů, zaměřených na sníţení jak četností, tak závaţnosti následků dětských úrazů. V České republice existuje řada aktivit a projektů, které se zabývají problematikou prevence dětských úrazů. Prevence je zaměřena zejména na rodiče, školu a další organizace, které ovlivňují výchovu dětí a mladistvých. Je vyuţíván vliv médií, zejména reklamy. Významnou aktivitou je kampaň Bezpečí dítěte: Úraz není náhoda 2010–2013, jejímţ generálním partnerem je Všeobecná zdravotní pojišťovna. Základní myšlenkou tohoto projektu je názor, ţe kaţdý úraz má své příčiny, předchází mu riziková situace, kterou lze rozpoznat a vyhnout se jí. Prevence je členěna na aktivní a pasivní. Aktivní prevence znamená edukaci dítěte během etap jeho vývoje k rozpoznávání rizikových míst, předmětů a situací a uvědomění si následků svého počínání. Dítě je vedeno k zodpovědnosti a váţení si svého zdraví.
20 21
Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017, s. 7. http://www.tribune.cz/clanek/19303-detska-traumatologie-patri-mezi-nejvdecnejsi-obory [cit. 2012-04-03].
20
Pasivní prevence představuje odpovědnost Obrázek 1 Plakát, zveřejněný ve Švédsku, dospělých za vytvoření bezpečného prostředí zdůrazňuje nutnost pouţívání ochranné přílby. pro děti. Dospělí mohou zabezpečit riziková místa, změnit místní dopravní situaci či budovat bezpečná dětská hřiště. Obě formy prevence, tedy změna chování i změna prostředí, se musí navzájem kombinovat a doplňovat. Musí se jednat o trvalý proces. Jednorázová kampaň nestačí.
Zkušenosti
ze
zahraničí
(USA
a Švédsko) prokázaly, ţe vlivem preventivních aktivit lze výrazně sníţit počet i závaţnost úrazů u dětí a souběţně téţ sníţit výdaje, které společnost vynakládá na řešení následků úrazů.22 Frišová23 uvádí, ţe: “Švédsko je zemí, kde má protiúrazová prevence jiţ dlouhou tradici, která v mnohých směrech inspirovala další evropské státy.
Švédsku
se
díky
programu
dětské
úrazovosti, který funguje uţ od roku 1954, podařilo během několika desítek let sníţit křivku úmrtí o 90 % u dětí do 15let. Program mimo jiné pomohl zlepšit první pomoc a organizace zabývající se prevencí v oblasti dopravních
Zdroj: Frišová et al., 2006
úrazů a utonutí zintenzivnily své programy pro děti, moderní zdravotnictví a chirurgie zvýšily moţnost záchrany ţivota. Skvělé výsledky nevedou Švédsko k nečinnosti, ale naopak si vytyčilo nový cíl: nulová varianta dětské úmrtnosti na následky úrazů. Díky tomu ţijí děti v současnosti daleko bezpečněji neţ dříve.“ Základní prevenci dětských úrazů je nutno specifikovat podle věkových kategorií. U předškolního věku je prevence zaměřena na prostředí domova, ulice a silnice, ve školním věku je prostředí doplněno o školu, a u adolescentů přibývá ještě hřiště, domov jiţ není příliš rizikovým. Zatímco v letním období se prevence zaměřuje na úrazy ve volné přírodě - pády, 22
http://www.urazneninahoda.cz/dokumenty/unn_brozura_urazy_deti.pdf [cit. 2011-11-09].
23
FRIŠOVÁ, L. et al. Úrazy dětí. Praha: 2006, s. 13.
21
tonutí, příp. úrazy elektrickým proudem, v zimním období je nutné zaměření prevence úrazů při zimních sportech, kde k závaţnějším zraněním dochází u dětí do 10let. U starších dětí v poslední době k nejvíce zraněním v zimě dochází při jízdě na carvingových lyţích (aţ 61 % všech zranění při zimních sportech).
3.5.2
Úrovně a rámce prevence dětských úrazů
Prevenci dětských úrazů lze rozlišit na prevenci primární, sekundární a terciární.
24
Cílem
primární prevence dětských úrazů je zabránění samotnému vzniku úrazů. V rámci prevence sekundární jde o vytvoření kvalitního záchranného systému, poskytnutí odpovídající první pomoci, zmírnění následků úrazů, zejména trvalých následků pouţíváním bezpečnostních prvků v automobilech, ochranných pomůcek atd. Terciární prevencí je rozuměno zařazení trvale poškozených do běţného ţivota. Vlastní intervence v oblasti prevence je podle Šnajdaufa25 prováděna na úrovni individuální, komunitní a populační. Individuální intervence znamená působení na děti, rodiče a osoby zodpovědné za děti. V rámci komunitní intervence jsou stavěny bezpečné komunikace, přechody, kvalitní bydlení. Populační intervence znamená přijímání zákonných opatření v oblasti prevence, vyuţití médií k výchově o prevenci a první pomoci.
3.5.3
Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017
Z důvodu potřeby koordinace preventivních aktivit v oblasti dětské úrazovosti byl vytvořen zásadní krok systémového řešení tím, ţe Ministerstvo zdravotnictví ČR ustanovilo Meziresortní pracovní skupinu pro prevenci dětských úrazů, jejímţ cílem je zajištění systémového řešení prevence úrazů u dětí 0–18 let. Úkolem této skupiny bylo vytvoření Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 (dále jen Národní akční plán). Národní akční plán mapuje dosavadní aktivity v rámci prevence dětských úrazů a hodnotí tyto aktivity z hlediska slabých a silných stránek, vyuţití příleţitostí a odvrácení hrozeb a stanovuje nejdůleţitější úkoly jednotlivých resortů. Cílem Národního akčního plánu je maximální sníţení dětské úmrtnosti v České republice v důsledku úrazů a zastavení nárůstu a sníţení četnosti dětských úrazů.
24
ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002, s. 163.
25
Tamtéţ.
22
3.5.4
Národní registr dětských úrazů
Jedním z prioritních úkolů resortu zdravotnictví je ustavení Národního registru dětských úrazů.26 Tento registr je databází, vytvořené na základě sběru dat o dětské úrazovosti. Umoţňuje následnou analýzu a hodnocení. Úkolem tohoto registru je poskytování údajů pro vytvoření standardů racionální a efektivní terapie. Umoţňuje trvale zpětně získávat informace o standardech ale i o nových trendech v dětské traumatologii, na něţ jsou uváděny patřičné literární odkazy. Zkušební provoz registru byl zahájen v únoru roku 2010 a stal se jedním ze základních stavebních kamenů Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007–2017. Úrazy jsou sledovány z různých hledisek, coţ umoţňuje a rozšiřuje výtěţnost informací. Hlavní kategorie registru jsou polytraumata, domácí úrazy, dopravní úrazy, školní úrazy, sportovní úrazy, úmyslné úrazy, volný čas a ostatní.
26
http://www.detske-urazy.cz/index.php?pg=home--o-narodnim-registru-detskych-urazu [cit. 2011-11-09].
23
4
Statistiky úrazovosti dětí a mladistvých
Česká republika se řadí mezi státy s vysokou mírou úrazovosti, přičemţ dětské úrazy jsou nejčastější příčinou úmrtí dětí a mladistvých. V celé populaci jsou dětské úrazy třetí nejčastější příčinou úmrtí. V poslední době úmrtnost dětí na úrazy sice mírně klesá, coţ je důsledkem dobrého systému zdravotní péče, celkový počet úrazů však klesající tendenci nemá.27
4.1
Vývoj úrazovosti dětí a mladistvých do roku 2009
Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky zveřejnil v Aktuální informaci č.24/11 souhrnné údaje o úrazovosti dětí a mladistvých ve věku 0–19 let v letech 2006–2009. Tento obsáhlý dokument byl zpracován na základě výkazů o činnosti zdravotnických zařízení, na základě evidence z Národního registru hospitalizovaných a statistik příčin smrti a shrnuje současně vývoj důleţitých ukazatelů od roku 2000. Tato Aktuální informace (AI) navazuje na AI č.5/2008 „Vývoj úrazovosti dětí do roku 2006“, která jako jediná shrnula data o úrazech dětí a mladistvých. AI přináší data o sledovaných ošetřovaných úrazech v nemocnicích a v chirurgických ambulancích. Ve srovnání s úrazovostí celé populace je úrazovost dětí a mladistvých asi 1,9krát vyšší. Z důvodu rozdílů v úrazovosti i odlišností z hlediska druhu úrazů, byla od roku 2009 zavedena samostatná sledovaná kategorie mladistvých ve věku 15–19 let. V roce 2009 bylo v chirurgických ambulancích ošetřeno 525 803 úrazů dětí a mladistvých, 38 000 případů bylo hospitalizováno pro vnější příčiny a v 221případech měla poranění smrtelné následky. Podle jednotlivých vnějších příčin ve věkové kategorii 0–14 let je nejčastější příčinou úmrtí v roce 2009 dopravní úraz (20 zemřelých), utonutí (15 případů), jiné náhodné ohroţení dýchání (14 případů), následují náhodné pády, otravy, napadení a útok. Ve věkové kategorii mladistvých 15–19 let jsou nejčastější příčinou úmrtí v roce 2009 téţ dopravní úrazy (61 zemřelých), alarmující je vysoký počet úrazů úmyslným poškozením (31 zemřelých), následují náhodné pády (11 zemřelých) a utonutí (8 případů).
27
http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/prevence-detskych-urazu-v-ceske-republice_1011_3.html
[cit. 2012-03-08].
24
4.2
Ambulantní úrazovost dětí a mladistvých v roce 2010
Za rok 2010 byla dosud zpracována jen statistika ambulantní úrazovosti dětí a byl zaznamenán pozitivní trend v poklesu dětské ambulantní úrazovosti u dětí do 15let. V Aktuální informaci ÚZIS ČR č. 35/2011 se uvádí, ţe ve věkové skupině 0–14 let bylo v roce 2010 ošetřeno 301 800 úrazů, coţ představuje meziroční pokles o 16 %, v přepočtu na 1 tisíc obyvatel potom pokles o 7 % oproti roku 2009 (tj. pokles z 216úrazů na 1 tisíc dětí v roce 2009 na 200 úrazů v roce 2010). Z hlediska druhu úrazu, pomineme-li „úrazy ostatní“ (31 %), bylo nejvíce ošetřených úrazů sportovních (26 %), následovaly úrazy domácí a v dalších obytných institucích (20 %), úrazy školní (17 %) a dopravní (6 %). Ve věkové skupině adolescentů (15–19 let), bylo zaznamenáno 239 574 úrazů (tj. 400 úrazů na 1 tisíc obyvatel ve věku 15–19 let). To představovalo nárůst v absolutním počtu úrazů i v přepočtu na obyvatele o 17 %, respektive o 23 %. Aktuální informace č. 35/11, kterou vydává ÚZIS ČR
28
uvádí, ţe „Tento vyšší nárůst je ale pravděpodobně ovlivněn změnou
metodiky ve sběru dat za úrazy na chirurgickém výkaze za poslední 2 roky. Věková skupina mladistvých byla na výkaz zavedena teprve v roce 2009 a je velmi pravděpodobné, ţe právě v prvním roce sběru, v roce 2009, byly úrazy adolescentů částečně vykazovány v kategorii dospělých osob.“ V této skupině byly v roce 2010 nejčetnější úrazy sportovní (29 %), následovaly „úrazy ostatní“ (28 %), úrazy domácí a v jiných obytných institucích (19 %), úrazy školní/pracovní (16 %) a dopravní (9 %). Relativně více byly, oproti skupině dětí, zastoupeny úrazy sportovní a dopravní a méně úrazy domácí a školní, resp. pracovní.
4.3
Ambulantně ošetřené úrazy dětí a mladistvých
Úrazy ošetřované v chirurgických ambulancích jsou méně závaţné. Do ambulantní úrazovosti jsou zahrnuty údaje, které poskytují ambulance všeobecné a dětské chirurgie, ortopedie, traumatologie, neurochirurgie, hrudní chirurgie, kardiochirurgie, cévní a plastické chirurgie, léčby popálenin a korektivní dermatologie. Chybí zde data o úrazech dětí, které byly ošetřeny v ambulancích očních, ORL, zubních, gynekologických a praktických lékařů pro děti na dorost, u nichţ ÚZIS úrazy nesleduje a tím ze statistik unikají. V období let 2006–2009 bylo ročně ošetřeno průměrně 394 000c úrazů ve věku 0–14 let (tj. 266 úrazů na 1 tisíc dětí). V roce 2009 bylo v přepočtu na 1 tisíc dětí ošetřeno 28
SRB, T. Činnost chirurgických oborů v ambulantní péči v roce 2010. ÚZIS ČR. Aktuální informace č.35/2011.
25
216 případů, coţ představuje pokles intenzity výskytu úrazu o téměř 28 % v porovnání s rokem 2006. Trend v počtu úrazů byl tedy klesající. K nejvýznamnějšímu poklesu došlo u úrazů školních (o 31 %) a sportovních (o 28 %), u dopravních úrazů byl pokles menší (o 22 %).
4.4
Úrazy dětí a mladistvých ošetřené v nemocnicích
Nutnost hospitalizace většinou vyjadřuje vyšší stupeň závaţnosti poranění. Data o hospitalizacích jsou sledována v Národním registru hospitalizovaných. Počty hospitalizací pro úraz dětí mladistvých téţ vykazuje klesající tendenci. Pokles oproti roku 2006 jsou 4 %, přičemţ míra hospitalizovanosti pro úraz klesla u všech věkových kategorií s výjimkou adolescentů, kde došlo naopak k nárůstu oproti roku 2006 o 3 %. Nejvyšší ukazatel hospitalizovanosti pro úraz je vykazován u adolescentů, nejniţší u věkové kategorie 5–9 let. Registr hospitalizovaných umoţňuje poměrně podrobnou klasifikaci úrazů podle jejich vnějších příčin. U kategorie do 1roku věku a kategorie batolat (1–4 roky) byl nejčastějším důvodem hospitalizace náhodný pád, následovalo opaření nebo kontakt s horkým tělesem a neţivotné mechanické síly (pořezání, bodnutí, zasaţení předmětem apod.). V mladším školním věku nabývají na významu dopravní úrazy, které ve starším školním věku společně s následky pádů jiţ jako příčina hospitalizace dominují. Ve skupině adolescentů byly nejčastější příčinou zranění náhodné pády a dopravní nehody, dále mechanická zranění neţivými silami a zranění druhou osobou. Registr hospitalizovaných umoţňuje sledování dalších ukazatelů, jako druh, rozsah a lokalizaci poranění hospitalizovaných osob v důsledku úrazu. Podle druhu zranění u dětí a mladistvých významně převaţují úrazy hlavy, a to u obou kategorií 40 %, následují poranění končetin, otravy a popáleniny. Analýzou typů/druhů zranění, pro které byly děti a mladiství hospitalizováni v roce 2009 bylo zjištěno, ţe převaţují úrazy hlavy, u obou věkových kategorií kolem 40% všech zranění. Poranění končetin bylo zaznamenáno častěji horních u dětí (21 %), zatímco u mladistvých byly častěji poraněny dolní končetiny (19 %). U dětí do 14let byly charakteristické otravy léky a jinými látkami (7 %), poranění popálením nebo poleptáním (6 %) a přítomnost cizího tělesa v tělních otvorech (3 %). V četnosti poranění u dospívajících následovalo poranění horní končetiny (15 %), dále poranění trupu (10 %) a vícečetná poranění (1,7 % na celkovém počtu hospitalizací mladistvých). Strukturu hospitalizací za rok 2009 udává graf č. 4.
26
Graf č. 4 Struktura hospitalizací podle druhu zranění v procentech za rok 2009
Poranění hlavy poranění HK
0 - 14 let
Poranění DK Poranění trupu Otravy Popálení Cizí těleso
15 - 19 let
Jiné úč.teploty Vícečetná por. Ostatní
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0% Zdroj: SRB, T., AI č.24/ 2011
Nejčastějším místem úrazu u dětí, které byly hospitalizovány pro úraz, je domov a nejbliţší okolí, sportoviště, ulice a silnice, na posledním místě škola. U adolescentů jsou častá i jiná místa, patrně v souvislosti s častějším pobytem této věkové kategorie mimo domov.
4.5
Úmrtí dětí a mladistvých následkem úrazů
Data o zemřelých z hlediska příčin jsou evidována v rámci statistiky zemřelých a příčin smrti vedené Českým statistickým úřadem. V roce 2009 zemřelo na následky vnějších příčin 221 osob mladších 20let, z toho u dětí do 15let bylo evidováno 83 úmrtí. Ve srovnání s rokem 2006 došlo k mírnému sníţení, a to u dětí o 11 úmrtí a u mladistvých o 45 úmrtí. Vnější příčiny se podílely z 30% na celkovém počtu zemřelých dětí a mladistvých v roce 2009 a jsou tedy jednoznačně nejčastější příčinou úmrtí osob do 20let. Počty zemřelých dětí i dospívajících na úrazy se v roce 2009 se ve srovnání s rokem 2006 mírně sníţily, a sice o 11 osob u dětí a o 45 osob u mladistvých. V roce 2009 se na celkovém počtu zemřelých dětí a mladistvých podílely vnější příčiny přibliţně 30%, přičemţ ve věku 0–14 let je tento podíl 15%, zatímco ve věku 15–19 let dosahuje dokonce 66 %. Vnější příčiny jsou tedy jednoznačně nejčastější příčinou smrti dětí a mladistvých do 20let. Počty zemřelých na vnější příčiny uvádí graf č. 5.
27
Graf č. 5 Počet úmrtí na vnější příčiny ve věkové kategorii 0–19 let v letech 1997–2009
Počet úmrtí na vnější příčiny v kategorii 0–19 let 450
421
400 353
358
350
340 282
300
300
295
277
268
282
247
250
234
221
200 150 100 50 0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Zdroj: SRB, T., AI č.24/2011
Podle druhu vnějších příčin byly v roce 2009 nejčastější dopravní úrazy u obou věkových kategorií dětí a mladistvých. U dětí bylo téţ velice četné utonutí a další jiná náhodná ohroţení dýchání (aspirace a vdechnutí cizího tělesa, udušení zalehnutím). U adolescentů byly závaţným problémem sebevraţdy, které trvale vykazují vysoký počet úmrtí. Mezi roky 2000 a 2009 lze vývoj úmrtnosti na úrazy podle druhu vnější příčiny charakterizovat poklesem úmrtí na dopravní úrazy. Počet zemřelých dětí na dopravní úraz poklesl o 70 % a u mladistvých o více neţ 50 %. Pokles je vykazován u úmrtí dětí utonutím, a to asi o 30 % a udušením o 20 %. U adolescentů poklesl počet úmrtí v důsledku útoku a napadení o více neţ 80 %. Z pohledu jednotlivých věkových kategorií byl zaznamenán pokles v úrazové mortalitě v roce 2009 oproti roku 2006 u dětí ve věku do 1roku, ve věkové kategorii 10–14 let však došlo k nárůstu úmrtnosti. Z dlouhodobého hlediska, sledováním trendů od roku 2000, lze konstatovat, ţe úrazovost (ambulantní úrazovost, hospitalizovanost pro úraz a úrazová mortalita) u dětí do 20let má klesající trend. Úrazová mortalita vykazuje pokles dokonce o 40 % od roku 2000. Také počet zemřelých dětí a mladistvých na vnější příčiny dlouhodobě klesá, především u dopravní mortality. 28
4.6
Úrazy dětí dle příčiny - mezinárodní srovnání
Absolutní porovnání mezi státy je obtíţné z důvodu rozdílné metodiky sběru dat a začlenění jednotlivých poloţek do konečné bilance. Přesto jsou některá data porovnatelná a alarmující. Ve státech OECD29 umírá kaţdoročně v důsledku úrazů 20 tisíc dětí a v rozvojových zemích asi 1 milion dětí do 14let. Dopravní nehody tvoří ve státech OECD v průměru 41 % všech usmrcení v důsledku úrazu. Po dopravních nehodách je pak druhou nejčastější příčinou úmrtí dětí utonutí – 15% (dle WHO umírá ročně na následky tonutí aţ 198 tisíc dětí ročně), úmyslné úrazy 14 %, popáleniny 7 % (na následky termických úrazů ročně v zemích EU umírá 1 800 dětí), pády 4 %, otravy 2 %, zranění střelnou zbraní 1 %. Na úrazovost dětí má vliv prostředí – 4krát vyšší míra úmrtnosti je evidována v zemích s nízkým socio-kulturně-ekonomickými podmínkami. Ve státech OECD vzrostl podíl úmrtí v důsledku úrazů za posledních 25 let z 25% na 37 %. Četnosti úmrtí dětí na úraz ukazuje graf č. 6. Graf č. 6 Usmrcení dětí ve věku 0 – 14 let v důsledku úrazu ve státech OECD
Usmrcení dětí v důsledku úrazů ve státech OECD 2% 1% 4% Dopravní nehody
7%
Utonutí úmyslné úrazy
41%
14%
Popáleniny Pády Otravy Střelná zranění
15%
Zdroj: Statistiky OECD, 2012
29
Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD – Organisation for Economic Co-operation and
Development) je světová organizace sdruţující v současné době 34 ekonomicky nejvyspělejších zemí světa, které projevily zájem a splnily podmínky stanovené pro členství v OECD. Česká republika je členem OECD od prosince roku 1995, coţ jí mj. umoţňuje účastnit se mezinárodní mnohostranné spolupráce členských zemí OECD v oblasti vzdělávání.
29
Česká republika patří, stejně jako Portugalsko, Polsko, Jiţní Korea, Mexiko, mezi státy s největší úmrtností dětí na následky úrazu. USA uvádějí ročně 19 milionů zraněných dětí, z nichţ je následně 50 000 trvale poškozených a 11 000 jich na následky úrazů zemře. Německo udává ročně 800 mrtvých a 3 000 trvale poškozených dětí po úrazu. Nejlépe porovnatelné s Českou republikou je Rakousko, které udává „pouze“ 130 mrtvých a 250 000 zraněných dětí ročně. Nutno zdůraznit, ţe tyto údaje jsou zhruba poloviční oproti České republice.
30
5
Klasifikace v dětské traumatologii
Dětská traumatologie zahrnuje dvě velké skupiny úrazů – úrazy pohybového aparátu a úrazy dutinové. Z hlediska pouţití medicínských klasifikací je pozornost orientována traumatologii pohybového aparátu, resp. poranění skeletu, které je výrazně specifické pouze pro dětský věk. Poranění pohybového aparátu zahrnuje poranění kostí, kloubů a jejich adnex, svalů a šlach.30 Poranění pohybového aparátu se významně liší od poranění pohybového aparátu dospělých, tyto rozdíly jsou determinovány především růstem a kvalitou kosti, vazivovým a svalovým aparátem a cévním zásobením. Do poranění kostí jsou zahrnuty různé obrazy zlomenin, od pouhých fissur aţ po tříštivé, otevřené či ztrátové zlomeniny. Havránek31 rozlišuje několik typů zlomenin, typických pro dětský věk, které se u dospělých nevyskytují. Tyto zlomeniny lze pozorovat pouze na dětském skeletu díky jeho specifickým vlastnostem.
5.1
Poranění kostí
5.1.1
Vlastnosti dětské kosti
Vlastnosti dětské kosti a rozdíly hojení zlomenin u dětí a dospělých charakterizuje Havránek.32 Dětská kost je pruţnější a tím i odolnější k mechanickému násilí. Mechanismus růstu dětské kosti je nejčastější longitudinální – z růstové ploténky, přičemţ poranění této ploténky, která je mechanicky málo odolná, je zcela výjimečnou a samostatnou kapitolou dětské traumatologie. Části rostoucího skeletu v okolí kloubů jsou tvořeny chrupavkou, která není viditelná na rtg snímcích. Jiţ zmíněná schopnost remodelace od narození do dospělosti postupně klesá. U dětí je malý výskyt poranění vazů a luxací. Důvodem je právě malá odolnost růstové ploténky, která se poranění snáze neţ vazivo či kloub. Podle lokalizace mají dětské zlomeniny odlišnou četnost i odlišnou závaţnost od zlomenin dospělých. Mezi nejčastější lokalizace patří zlomeniny zápěstí, oblasti lokte a klíční kosti. Pro časté trvalé následky a častý výskyt jsou zlomeniny okolí lokte řazeny mezi nejzávaţnější. Také v poúrazovém období jsou oproti dospělým významné rozdíly, hlavně rehabilitace
30
ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002, s. 97.
31
HAVRÁNEK, P. Dětské zlomeniny. Praha: Corvus, 1991, s. 9.
32
HAVRÁNEK, P. Dětské zlomeniny. Praha: Corvus, 1991, s. 1.
31
a rozcvičování je rychlejší. U dětí také nedochází k tak závaţným komplikacím typu Sudeckovy nemoci, vzniku artrosy či tvorbě pakloubu.
5.1.2
Typické dětské zlomeniny
Lze odlišit několik typů zlomenin,33 které se u dospělých nevyskytuji: 1. Separace epifýz34 a epifyzární zlomeniny ( fyzární úrazy) – poranění růstové ploténky. Růstová ploténka je nejslabším místem dětského skeletu a její poranění, tedy epifyzeolýza či epifyzeofraktura je typická pouze pro dětský věk. Za účelem správné diagnostiky a léčby byla vytvořena řada klasifikací. Nejvýznamnější jsou Aitkenova a Ogdenova klasifikace. V současnosti je pouţívána klasifikace Salterova-Harrisova, která dělí fyzární poranění do pěti skupin, která byla doplněna o šestý typ. Tato klasifikace podává nejen určitý terapeutický náhled, ale i prognózu zranění.
35
První dva typy lze poměrně
jednoduše zreponovat a konzervativně léčit bez rizika poškození dalšího růstu, další dva typy je většinou nutno operovat a fýzu stabilizovat osteosyntézou. V. a VI. typ je těţko diagnostikovatelný, terapeutický zásah je nutný při řešení následků tohoto poranění. Dělení podle prognostického hlediska provedl Weber na typ A s prognozou dobrou (první dva typy Salterova a Harrisova dělení) a typ B s prognózou pochybnou (typ III a IV Salterova a Harrisova dělení). Ogdenova klasifikace dělí poranění fýzy na 9 typů s celou řadou podtypů, typických pro jednotlivé anatomické oblasti. V běţné praxi se však neuplatnilo. 2. Zlomeniny z ohnutí (bowing fractures) – linie lomu není rozpoznatelná, přesto dochází k deformaci kosti. Vyskytují se u malých dětí nejčastěji na ulně a fibule, jako doprovodné zranění dislokovaných zlomenin druhé kosti, tj. radia či tibie. 3. Zlomeniny subperiostální, zlomeniny typu vrbového proutku (greenstick fracture) – jedná se o neúplné zlomeniny, při kterých je periost porušen jen na konvexní straně, na konkávní straně není porušena ani kortikalis ani periost.
33
HAVRÁNEK, P. Dětské zlomeniny. Praha: Corvus, 1991, s. 9.
34
Epifýzy – sekundární osifikační jádra, jsou na koncích dlouhých kostí. Jádro je kostěné, je po celou dobu růstu
odděleno od kosti chrupavčitou tkání růstové ploténky, tedy fýzy. 35
ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC,K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002, s. 98.
32
4. Zlomeniny kompresivní (buckle fracture, torus fracture) – u těchto zlomenin není kontinuita kosti ani periost porušen, působením násilí dojde ke stlačení v části obvodu kosti a k nahrnutí kortikalis v podobě valu, coţ vystihuje termín „torus“.36
5.1.3
Hojení dětské kosti
Kostní hojení u dětí je velmi rychlé, zpomaleno můţe být zevními i vnitřními vlivy. Průměrná doba hojení a tím i doba nutnosti fixace závisí na věku dítěte a na lokalizaci zlomeniny. Nejkratší doby fixací jsou u novorozenců. Havránek pouţívá dělení na fáze hojení podle Ogdena: 1. V zánětlivé fázi dochází ihned po úrazu ke krvácení a k tvorbě subperiostálního hematomu, neboť dětský periost se snáze odděluje od kosti. Dochází k organizaci hematomu kolem úlomků, ten je poté nahrazován pojivovou tkání, kalcifikuje a vytváří primární svalek. 2. V reparativní fázi dochází k buněčné organizaci a osifikaci svalku. Vytvořením svalku dochází ke klinickému zhojení zlomeniny a stabilizaci úlomků kosti. 3. Fáze remodelace je nejdelší. Dochází k postupné přestavbě struktury kosti a k nápravě deformací způsobených zhojením úlomků v nesprávném postavení.37
Obrázek 2 Schéma hojení kosti svalkem
Zdroj: GUŘAN, M., 2008
36 37
rozšířená patka kamenného sloupu HAVRÁNEK, P. Dětské zlomeniny. Praha: Corvus, 1991, s. 17.
33
5.2
Standardy léčby dětských zlomenin
Pro dětskou traumatologii byly v roce 2005 vytvořeny Traumatologickou sekcí České pediatricko-chirurgické společnosti a Výborem České společnosti pro traumatologii a ortopedii standardy pro léčbu zlomenin. Tyto standardy vycházejí z odlišností od zlomenin dospělých. Jsou členěny dle lokalizace zranění, podle poraněné kosti, dále je uváděna optimální léčba, variantní léčba a léčba, která je pro daný typ zlomeniny zcela nevhodná. Tyto standardy, uvedené v příloze č. 2, vycházejí z konzervativně-radikálního přístupu, zavedených Tošovským a zpracovaných Havránkem.38 Tyto standardy rámcově zůstávají v platnosti do dnešní doby, pediatricko-chirurgickou společností nebyly aktualizovány. Jak bylo jiţ zmíněno, stále se objevují nové způsoby a principy léčby pouţívané výhradně pro dětské zlomeniny, týká se to zejména metod operačních. V současnosti vyuţívané techniky miniinvazivní osteosyntézy (MIO) jsou ohleduplné k měkkým tkáním a šetří oblasti růstových zón, a jsou umoţněny zdokonalováním technik perkutánní fixace a pouţíváním moderních implantátů. Nové techniky elastického stabilního nitrodřeňového hřebování (ESIN) jsou dalším významným přínosem v operačních přístupech v dětské traumatologii kostí. Důvodem vytváření standardů léčby dětských zlomenin je zavádění obecných poţadavků na traumatologickou péči a poskytnutí podkladů k léčbě lege artis.
38
http://www.detskachirurgie.cz/cz/trauma_detail.php?i=2&id=173 [cit. 2012-04-03].
34
6
Sociálně právní aspekty léčebné péče o děti
Při poskytování diagnosticko-léčebné péče u nezletilých osob se zdravotnický pracovník setkává s řadou situací, které se často dostávají do konfliktu se zákonnými úpravami, etickými kodexy, názorem rodičů či dítěte. Jak uvádí Ptáček,39 v případě nezletilého pacienta jsou potřebné informace v souvislosti se zdravotní péčí projednávány se zákonnými zástupci, coţ však neznamená, ţe by zdravotnický pracovník s nezletilým pacientem nekomunikoval. Naopak samotnou komunikaci s nezletilým povaţuje za nezbytnou a významnou.
6.1
Úmluva o právech dítěte Motto: „...každé dítě má přirozené právo na život... Rodiče mají společnou a prvotní odpovědnost za výchovu a vývoj dítěte. Stát je má v tom podporovat a poskytovat jim při výchově přiměřenou pomoc. Státy činí potřebná opatření k rozvoji osvěty a služeb v oblasti preventivní zdravotní péče ...“ Zdroj: Úmluva o právech dítěte, čl. 6, 18, 24, 1989
Základním etickým kodexem pro vztah společnosti k dětem je Úmluva o právech dítěte, vyhlášená v roce 1989 v New Yorku. Součástí našeho právního řádu se stala v roce 1991.40 Základními principy jsou: Právo na přeţití – zahrnuje právo na zachování ţivota a uspokojení základních potřeb dítěte. Právo na rozvoj – právo na vzdělání, volný čas, svobodu myšlení a vyznání. Právo na ochranu – ochrana před násilím, zneuţíváním, ale i zanedbáváním. Právo na účast – moţnost vyjádření svého názoru ve všech záleţitostech.41
39
PTÁČEK, R., BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011, s. 455.
40
Sdělení č.104/1991 Sb.
41
Dle čl. 12 Úmluvy o právech dítěte se dále uvádí „ státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, zabezpečují
dítěti, které je schopno formulovat své vlastní názory, právo tyto názory svobodně vyjadřovat ve všech záleţitostech, které se jej dotýkají, přičemţ se názorům dítěte musí věnovat patřičná pozornost odpovídající jeho věku a úrovni“.
35
6.2
Charta práv dítěte v nemocnici
Od Úmluvy se odvíjí i Charta práv dítěte v nemocnici, jejíţ obsah vychází z textu Charty práv dětských pacientů organizace National Association for the Welfare od Children in Hospital (NAWCH) se sídlem v Londýně.42 Tato Charta říká: „Děti mají být do nemocnice přijímány jen tehdy, pokud péče, kterou vyţadují, nemůţe být stejně dobře poskytnuta v domácím ošetřování nebo při ambulantním docházení.“ Tento dokument dále upravuje zejména práva dítěte při jeho hospitalizaci na neustálý kontakt s rodiči, práva dítěte a jeho rodičů na informace, práva podílet se na rozhodování ohledně zdravotní péče. Dále je zdůrazněna potřeba zacházení s taktem a pochopením, respektování soukromí, moţnost nosit vlastní oblečení či přinášet si do nemocnice vlastní věci. Děti mají být v prostředí, vybaveném tak, aby odpovídalo jeho vývojovým potřebám a poţadavkům. Děti mají mít také příleţitost ke hře, odpočinku a vzdělání.
6.3
Úmluva o lidských právech a biomedicíně
Článek 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně43 uvádí: „ jestliţe nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůţe být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu. Je třeba však zdůraznit, ţe názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehoţ závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.“ Článek 8 Úmluvy pamatuje také na situace stavu nouze, kdyţ příslušný souhlas nelze získat, pak lze jakýkoliv nutný lékařský zákrok provést okamţitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.
6.4
Neodkladná péče o nezletilé a informovaný souhlas
Problematikou péče o nezletilé v případech neodkladné péče se podrobněji zabývá Mach,44který uvádí, ţe v případech ohroţení zdraví či ţivota dítěte je třeba provést výkony nutné k záchraně jeho ţivota či zdraví. Jedná se o provedení nezbytných výkonů a zákroků, přičemţ specifikace těchto zákroků není a nemůţe být jednoznačná. Lékař nemůţe akceptovat 42 Chartu práv dětských pacientů schválila Centrální etická komise při MZ ČR v roce 1993. 43 Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně č.96/2001Sb. v ČR vešla v platnost v roce 2001. 44
MACH, J. Lékař a právo. Praha: Grada, 2010, s. 142.
36
nesouhlas zákonných zástupců a neposkytnout nutnou péči k záchraně ţivota dítěte. Následné prokazování nezbytnosti, nutnosti a neodkladnosti péče, či zda byla péče provedena lege artis, bývá problematické.45 Mach46 dále upozorňuje, ţe se Ústavní soud České republiky i Evropský soud pro lidská práva se k dané problematice vyjádřil v tom smyslu, ţe rodiče ani jiní zástupci nemají právo rozhodovat v neprospěch dítěte a pokud tak učiní, má být respektován zájem na ochraně ţivota a zdraví dítěte, nikoliv jejich názor. Pokud jde o péči nutnou, nikoliv neodkladnou, pak je velký důraz kladen na řádné poučení zákonných zástupců, zejména o moţných důsledcích jejich nesouhlasného rozhodnutí. V případě, ţe dojde k odmítnutí péče zákonnými zástupci, která není neodkladná, má zdravotnické zařízení povinnost, vyplývající ze zákona o sociálně-právní ochraně dětí, informovat orgán sociálně-právní ochrany dětí. Tímto orgánem je zpravidla odbor sociálních věcí nebo humanitární odbor pověřeného obecního úřadu. Tento orgán sociálně-právní ochrany dětí je oprávněn vyvolat ve věci opatrovnické řízení, a soud můţe pak nařídit, aby byla potřebná zdravotní péče dítěti poskytnuta, a můţe omezit rodičovskou zodpovědnost v těchto záleţitostech.
6.5
Zákon o zdravotních službách
Dne 1. dubna 2012 nabyl účinnosti Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (Zákon o zdravotních sluţbách), který nahradil dosud platný Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Ustanovení, týkající se poskytování zdravotní péče nezletilým, vyvolala v laické i odborné veřejnosti řadu diskusí. Podle Ministerstva
45
V srpnu 2011 byl na serveru idnes uvedena tato zpráva: „Devětadvacetiletá brněnská matka se u soudu
dočkala omluvy a stotisícového odškodného za to, ţe ji loni v únoru s miminkem odvezli jihomoravští záchranáři do nemocnice. Ţena s převozem nesouhlasila, lékař si zavolal na pomoc policisty. Podle brněnského soudu však záchranáři svým postupem zasáhli do rodičovských a osobnostních práv matky a porušili i práva dítěte. Soud záchrance nařídil, ţe se musí matce omluvit, navíc jí má zaplatit stotisícové odškodné. Lékaři povaţují rozsudek za nebezpečný precedens. Verdikt, který zatím není pravomocný, napadli. "Pobouřilo nás to. Nemůţeme dopustit, aby záchranáři v terénu propadli nejistotě, co je správně," argumentuje předseda asociace Marek Slabý. Podle Marka Váchy, přednosty Ústavu etiky praţské 3. lékařské fakulty, má právo odmítnout pomoc lékaře pouze dospělý člověk. U dítěte však toto pravidlo podle něj neplatí“ http://zpravy.idnes.cz/syna-porodila-domapak-volala-zachranku-nyni-od-ni-dostala-sto-tisic-114-/krimi.aspx?c=A110819_170737_brno-zpravy_dmk [cit. 2011-09-11]. 46
MACH, J. Lékař a právo. Praha: Grada, 2010, s. 142.
37
zdravotnictví byla úprava do zákona zařazena na základě poţadavku ochránců lidských práv, kteří chtěli specificky vyřešit problematiku poskytování zdravotních sluţeb nezletilým pacientům. V ustanovení § 35 odst. 2 písm. a) bod 1 Zákona o zdravotních sluţbách se uvádí, ţe pro poskytnutí zdravotních sluţeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho ţivota, je potřeba souhlasu obou rodičů, jsou-li jeho zákonnými zástupci. Zákon o zdravotních sluţbách však nespecifikuje tyto zdravotní sluţby a tak Ministerstvo zdravotnictví47 vyslovilo tento právní názor: „Při posouzení, zda jde o uvedené zdravotní služby, je třeba vycházet zejména z charakteru zdravotní péče poskytované v rámci uvedených zdravotních sluţeb (zdravotních výkonů prováděných při poskytování této zdravotní péče), účelu jejího poskytnutí a dopadů na zdravotní stav pacientů, popřípadě na kvalitu jejich ţivota, podle dosavadních zkušeností zaloţených na poskytování dotčené zdravotní péče, a to za obvyklých podmínek.“ Podle názoru Ministerstva zdravotnictví „za negativní ovlivnění dalšího zdravotního stavu pacienta nebo kvality ţivota nelze povaţovat dočasné nepohodlí nebo přechodné potíţe doprovázející poskytnutí dotčených zdravotních sluţeb (účinky léčby). S ohledem na výše uvedené, za zdravotní sluţby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho ţivota, nelze povaţovat zejména preventivní péči, včetně očkování, podávání běţných léků, atd. Mezi zdravotní sluţby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho ţivota,
budou
naopak patřit některé operační
výkony
(například
transplantace nebo
výkony plastické chirurgie), chemoterapie atd.“ Při poskytování zdravotních sluţeb je vţdy ve smyslu § 35 odst. 1 zákona o zdravotních sluţbách třeba zjistit názor nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk schopen vnímat situaci a vyjadřovat se.
48
Názor nezletilého pacienta se zaznamená do zdravotnické
dokumentace. Pokud není moţné názor nezletilého pacienta zjistit, do zdravotnické dokumentace vedené o tomto pacientovi se zaznamená důvod, pro který nebylo moţné názor zjistit. 47
http://www.mzcr.cz/ dokumenty/ zakon-c372/2011-sb-o-zdravotnich-sluzbach-poskytovani-zdravotnich-sluzeb
-n_6064_1.html [cit. 2012-03-28]. 48
viz čl. 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně – názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehoţ
závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.
38
Ministerstvo zdravotnictví vysvětluje podmínku doloţení písemného souhlasu rodičů s poskytnutím zdravotních sluţeb nezletilým: „Zákon o zdravotních sluţbách nevyţaduje k vyslovení souhlasu osobní přítomnost obou rodičů. Proto je moţné, aby písemný souhlas jednoho rodiče předloţil druhý rodič. Jestliţe rodič doloţí písemný souhlas s poskytnutím zdravotních sluţeb podepsaný druhým rodičem, není poskytovatel zdravotních sluţeb povinen a ani oprávněn zkoumat pravost takového vyjádření (podpisu zákonného zástupce nezletilého pacienta).“ Zákon o zdravotních sluţbách umoţňuje zastoupení jednoho rodiče druhým na základě plné moci. Jeden z rodičů (zmocnitel) můţe druhého rodiče (zmocněnce) vybavit plnou mocí. K otázce, zda má být podpis na plné moci ověřený, se Ministerstvo zdravotnictví nevyjadřuje. Lze očekávat, ţe toho budou vyuţívat rodiče, jimţ se souhlas partnera nepodaří získat. V případě, ţe jeden z rodičů nemá informace o tom, kde se druhý rodič nachází, Ministerstvo zdravotnictví doporučuje, aby o této skutečnosti učinil rodič písemné prohlášení, které bude zaloţeno do zdravotnické dokumentace nezletilého pacienta.49
49
http://www.mzcr.cz/dokumenty/zakon-c372/2011-sb-o-zdravotnich-sluzbach-poskytovani-zdravotnich-sluzeb-
n_6064_1.html [cit. 2012-03-28].
39
7
Syndrom týraného dítěte
7.1
Vymezení a formulace syndromu týraného dítěte
Pod pojem týrání jsou zahrnuty podle §215 trestního zákona působení útrap fyzického i psychického rázu. V souvislosti s týraným dítětem se vţil pojem Syndrom zneuţívaného a zanedbávaného dítěte „syndrom CAN“ (Child Abuse and Neglect) neboli souhrn příznaků týraného, zneuţívaného a zanedbávaného dítěte. Jde tedy o soubor nepříznivých příznaků v nejrůznějších oblastech vývoje dítěte, jeho postavení ve společnosti, zejména v rodině. Jde o výsledek převáţně úmyslného ubliţování dítěti nejčastěji jeho nejbliţšími, hlavně rodiči nebo vychovateli. Profesor P. Weiss uvádí: „Týráním se rozumí působení fyzických i psychických útrap charakterizovaných vyšším stupněm hrubosti a bezcitnosti, aniţ by ovšem muselo jít o jednání soustavné.“ 50
7.2
Statistiky týraných dětí v České republice
Počty týraných a sexuálně zneuţívaných dětí dramaticky rostou celosvětově. V České republice se statistiky zvýšily zejména od roku 2009, kdy k nim bylo zařazeno také zanedbávání. V roce 2010 bylo českými úřady evidováno nejvíce případů za uplynulých deset let, během nichţ se počet případů tělesného týrání zvýšil čtyřnásobně. V roce 2010 bylo zaznamenáno více neţ 5 787 případů týraných a zneuţívaných dětí a z nich zemřelo celkem 26 dětí v důsledku násilné trestné činnosti: 12 dětí se stalo obětí vraţdy, 1 dítě zemřelo v důsledku týrání a v dalších 13 případech byla dětem způsobena smrt z nedbalosti. Odhady počtu týraných dětí se však od prokázaných případů výrazně liší. Podle odhadů je v České republice ročně týráno aţ 40 tisíc dětí mladších 15let (tj. 1–2% dětské populace), přičemţ kolem padesáti dětí ročně na následky týrání a nedostatečné péče zemře. Z toho vyplývá smutný závěr, ţe Česká republika patří k zemím s největším počtem týraných dětí na světě.51
50 51
WEISS, P. a kol. Sexuální zneužívání - pachatelé a oběti. Praha: Grada Publishing. 2000, s. 21. http://www.nidm.cz/projekty/realizace-projektu/klice-pro-zivot/zdrave-klima-v-zajmovem-
vzdelavani/realizace/tyrani-a-zneuzivani-deti [cit. 2012-04-04].
40
7.3
Formy tělesného týraní dětí
Tělesné týrání je fyzické ublíţení nebo nezabránění ublíţení či utrpení dítěte, včetně úmyslného otrávení nebo udušení dítěte, a to tam, kde je určitá znalost či důvodné podezření, ţe zranění bylo způsobeno anebo ţe mu vědomě nebylo zabráněno.52 Jde o všechny akty násilí na dítěti, při kterých dochází k jeho tělesnému zranění, k trvalému postiţení nebo dokonce k jeho usmrcení. Létalová53 uvádí tyto formy fyzického násilí: · mlácení hlavou o zeď, mrštění dítěte o zem, trhání vlasů, kopání, topení ve vodě, · pálení cigaretou, popálení o rozpálená kamna či jiný spotřebič, opaření, dušení, · prudké třesení a házení s malým dítětem do postýlky či po místnosti, · bití rukou, vařečkou, gumovou hadicí, vodítkem, důtkou, svazování apod. Fyzické zneuţívání či hrubé zacházení má za následek často typické klinické příznaky traumatu. U dítěte, které se dostane do zdravotnického zařízení s nejasnou anamnézou poranění, s jeho nepravděpodobnou příčinou, je třeba pomýšlet na moţnost traumatu, vzniklého v souvislosti s týráním. Statistiky úrazovosti dětí v souvislosti se zneuţíváním v České republice neexistují.
7.4
Úrazy vzniklé v souvislosti s týráním dětí
Podle Biskupa
54
se z úrazů vzniklých v souvislosti s týráním nejčastěji jedná o modřiny,
popáleniny zlomeniny.
7.4.1
Modřiny
Modřiny a podlitiny se sice běţně vyskytují o normálně aktivního dítěte, avšak lokalizace mimo tělesné prominence (lokte, kolena, brada) budí podezření z úmyslného úderu. Dalším mechanismem vzniku modřin je kroucení kůţe končetin a uší. Typické lokalizace jsou zadeček, záda a stehna. Specifický bývá u úmyslného zranění tvar hematomu, který naznačuje předmět, kterým byla modřina způsobena. Často je pouţita šňůra elektrického spotřebiče, pásek, vyskytují se i poranění po ráně bičem. Modřina vzniklá švihem je úzká, tvaru „U“ se 52 http://www.stopnasilinadetech.cz/formy-nasili[cit. 2012-02-28]. 53 LÉTALOVÁ,J. Příčiny vzniku domácího násilí páchaného na dětech z pohledu OSPOD Břeclav. Brno, 2010, s. 4. 54 BISKUP, P. Diagnostika syndromu týraného, zneuţívaného a zanedbávaného dítěte – doporučený postup určený lékařům primární péče. Pediatrie pro praxi. 2001, s. 164.
41
smyčkou. Barevný odstín hematomu udává jeho stáří. Výskyt hematomů různého stáří a neobvyklých lokalizací jsou hlavními faktory, které ukazují na podezření na týrané dítě.
7.4.2
Popáleniny
Úmyslně vzniklé popáleniny jsou uváděny maximálně u 10% fyzicky týraných dětí.55 Jedná se většinou o popáleniny kontaktní, tj. cigaretou, ţehličkou nebo pohrabáčem. Místa popálenin cigaretou bývají skrytá, vyskytují se na místech, které dítě běţně neodhaluje ve škole či při běţném lékařském vyšetření, např. na chodidlech. Místa postiţená popálením ţhavými předměty, jako je ţehlička, plotna, radiátor, jsou na dlaních, chodidlech a zadečku. U týraných kojenců a batolat se vyskytuje opaření vodou. V těchto případech je typickým místem zadeček a genitál s opařením dolních končetin.
7.4.3
Zlomeniny
Výskyt zlomenin je udáván v rozmezí 10–36% týraných dětí.56 Alarmující je údaj, ţe 56 % zlomenin u dětí mladších neţ jeden rok je výsledkem týrání. Biskup udává, ţe „ u dítěte mladšího dvou let je kaţdá fraktura podezřelá z fyzického týrání, resp. zanedbávání péče vţdy“.57 Při hodnocení moţnosti cizího zavinění zlomeniny u dítěte je kromě věku důleţitý údaj o stáří zlomeniny, kdy výskyt vícečetných zlomenin různého stáří vyvolává podezření na syndrom týraného dítěte. Z hlediska lokalizace zlomenin se nejčastěji vyskytují zlomeniny dlouhých kostí, ţeber, které Biskup58 povaţuje za charakteristické pro týrání, a zlomeniny kostí lebečních. Fraktury dlouhých kostí, které vznikly kroucením, bývají spirální, po prudkém přímém úderu se vyskytují fraktury příčné, často s dislokovanými úlomky obou dlouhých kostí. Zlomeniny kostí lebky vznikají úderem předmětu do hlavy nebo naopak úderem hlavou o tvrdý předmět, např. o zeď.
7.4.4
Poranění hlavy
Nejčastější příčinou úmrtí u týraných dětí je udáváno poranění hlavy, které v 90% postihuje děti mladší dvou let.59 Současné poranění mozku se vyskytuje u 50% poranění hlavy. Kromě 55
ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002, s. 91.
56
Tamtéţ.
57
BISKUP, P. Diagnostika syndromu týraného, zneuţívaného a zanedbávaného dítěte – doporučený postup
určený lékařům primární péče. Pediatrie pro praxi. 2001, s. 165. 58
Tamtéţ.
59
ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002, s. 91.
42
úderu do hlavy jsou známy u kojenců případy poranění mozku, vzniklé hrubým a intenzivním zatřesením těla. Poranění očí či dutiny ústní jsou u dětí neobvyklé, u kojence můţe dojít k poranění horní uzdičky rtu při hrubém zacházení při krmení lţičkou.
7.4.5
Nitrobřišní poranění
Nitrobřišní poranění jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí u týraných dětí a nejčastější výskyt bývá popisován u dětí dvouletých a starších. V souvislosti s anatomickými poměry dětského organizmu bývá po úderu na břicho náchylné k poranění dvanáctník a slinivka břišní. Poranění jater, ledvin a sleziny na rozdíl od úrazů vzniklých bez úmyslného zavinění (pády s kola, pády na ostré hrany a pády s výšek) se u týraných dětí vyskytují méně často. Následná
léčba
tělesných
zranění
nekončí
zhojením,
problematičtější léčba psychiatrická či psychologická.
43
následuje
většinou
leckdy
8
Finanční náklady na traumatologickou péči
Přesné souhrnné vyčíslení vynaloţených nákladů na zdravotní, ale i na nezdravotní péči o úrazy u dětí a mladistvých v České republice chybí. Velká část nákladů totiţ nikdy nenajde cestu do statistiky oficiálního financování zdravotní péče. Skutečné náklady související s úrazem zahrnují veškeré náklady vzniklé společnosti bez ohledu na to, kde vznikly nebo kdo nese jejich ekonomický dopad. Z hlediska sociálně ekonomické politiky jsou to náklady, které jsou rozhodující, protoţe poskytují úplný obraz o celkovém zatíţení, které ekonomika musí nést. Náklady zdravotní péče představují pouze jednu část celkových nákladů spojených s úrazem, které ekonomika musí nést. Kromě této zdánlivě hlavní poloţky je třeba zdůraznit další náklady, jak ekonomické, tak sociální, psychické a společenské. Soustředěním se jen na náklady zdravotní péče jsou přehlíţeny důleţité aspekty, především jaké ekonomické náklady způsobuje úraz mimo zdravotnictví. Výdaje na zdravotní péči nejsou jen náklady, ale jsou také prostředkem k omezení nebo ukončení následných výdajů spojených s léčením úrazu nebo zmírněním příznaků. V konečném důsledku vyšší výdaje na zdravotní péči a lepší léčbu skutečně sniţují další náklady související s úrazy mimo oblast zdravotnictví. Z tohoto důvodu by se “zdravotnické výdaje" a další náklady související s úrazem měly posuzovat ve všech svých souvislostech.
8.1
Klasifikace nákladů souvisejících s úrazem
Klasifikace je důleţitá pro rozlišování mezi výdaji na zdravotní péči, tedy přímými náklady zdravotní prevence a léčby úrazů, a dalšími náklady souvisejícími s úrazem. Náklady související s úrazy lze zařadit do tří sloţek: přímé, nepřímé a nehmotné náklady. Přímé náklady vznikají jako přímý důsledek onemocnění a úrazů. Jedná se o zdravotnické i nezdravotnické náklady. Zdravotnické náklady jsou ve vztahu k vlastní diagnostice a léčbě. Tato část nákladů je snadno vyčíslitelná penězi, ale v celkových nákladech na onemocnění tvoří ve skutečnosti jen jednu část. V případech těţkých úrazů je v těchto nákladech zahrnut výjezd záchranářů, hospitalizaci v Centrech dětské traumatologie a poúrazovou péči. Úrazy dětí a mladistvých méně závaţného charakteru jsou diagnostikovány a léčeny v ordinacích praktických dětských a dorostových lékařů, v ordinacích ambulantních specialistů z oborů chirurgie, dětské chirurgie, ortopedie, gynekologie, očního a ORL lékařství a na oddělení rehabilitace a fyzioterapie. 44
Nezdravotnické náklady vznikají buď v souvislosti s úrazem, např. výjezd policistů a hasičů, nebo v důsledku úrazu, například náklady spojené s domácím ošetřováním, pobyt v zařízení následné péče, doprava na kontroly k lékaři, na rehabilitaci či stěhování v důsledku trvalého poškození následkem úrazu, atd. Odškodnění formou bolestného vyplácejí komerční pojišťovny. V případech trvalých následků úrazů následuje finanční podpora od státu a případné náklady na ústavní péči. Tyto náklady se však ve statistice nákladů na zdravotní péče nezobrazí. Nepřímé náklady představují ztrátu prostředků, které by mohly být pouţívány jiným způsobem. Také související nepřítomnost rodiče zraněného dítěte v práci a její ekonomické důsledky pro navazující činnosti ve výrobě i ve sluţbách. V případě trvalých nebo dokonce smrtelných následků úrazu ztrácí celá společnost budoucí hodnoty, které by jedinec v budoucnu mohl vytvořit. Poněkud stranou je údaj, pouţívaný v zahraničí jako PYLL (Potential Years of Life Lost), značící sumu předpokládaných hodnot, které by dotyčný jedinec vytvořil během ţivota, pokud by na následky úrazu nezemřel či netrpěl trvalými následky úrazu. Tyto hodnoty jsou vyčísleny aţ na jeden milion dolarů. Nehmotné náklady, kterými jsou pocit bolesti a utrpení, případně následné sníţení kvality ţivota, není moţné kvantifikovat, neboť nepřináší ţádný měřitelný dopad na zdroje. Nepřímé a nehmotné náklady nelze měřit penězi.
8.2
Náklady zdravotní péče na léčbu dětských úrazů
Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) udává, ţe náklady na léčení těţce zraněného pacienta stojí průměrně 1 milion korun, léčení středně těţké popáleniny desetiletého dítěte se pohybuje kolem 2 milionů korun. VZP dále vyčísluje léčení mladého člověka po autonehodě na 700 tisíc korun, poranění nechráněné hlavy a krku přijde údajně zdravotní pojišťovnu na téměř milion korun. „Tato čísla nejsou nikterak nadsazená a jsou zbytečně vysoká vzhledem k tomu, ţe mnohým úrazům se dalo předejít.“ uvádí Horák z VZP.60 Zdravotní pojišťovny dětské úrazy, jejich ekonomickou náročnost, sledují a podrobně analyzují. Ze statistických údajů zdravotních pojišťoven, které patří mezi nejkvalitnější zdroje informací, lze doloţit stoupající tendenci ekonomické náročnosti zdravotní péče v souvislosti s úrazy a otravami. V roce 2000 tvořily náklady zdravotních pojišťoven na tuto zdravotní péči 5 126 mld. Kč, v roce 2007 to bylo jiţ 7 151 mld. Kč. 60
http://www.klinikazdravi.cz/novinky/legislativa/detske-urazy/style=print/[cit. 2012-03-04].
45
Blaţek z Jihočeské univerzity61 dokládá na příkladu jedné krajské pobočky ZP, ţe frekvence úrazů narůstá s věkem dítěte: u dětí ve věku 0– 4 roky je úrazovost 15%, zatímco u dětí, resp. mladistvých, ve věku 15–19 let, je jiţ 35%. Dle věkových skupin udává nejvyšší náklady ve věkové skupině 15–19 let, kde dosahují částky 1800 Kč na jednoho pacienta – muţe. Souhrnně za celou tuto věkovou skupinu jsou tyto náklady ve výši 37,6 % všech nákladů na úrazy. Druhou věkovou skupinou podle finanční náročnosti jsou děti ve věku 10–14 let (34,1 % nákladů na úrazy). U dívek věkové skupiny 15–19 let náklady dosáhly 62% všech nákladů na úrazy, coţ představuje částku více neţ 3 000 Kč na pacienta. Blaţek62 však podotýká, ţe tento údaj je ovlivněn jedním případem, jehoţ léčba si vyţádala částku přesahující 900 000 Kč.
8.3
Finanční náklady na skupiny úrazů dle diagnóz
Výše výdajů na zdravotní péči v souvislosti s poraněním a otravami podle hlavních skupin diagnóz vycházejících z Mezinárodní klasifikace MKN-10 trvale stoupá. Nejvyšší poloţku z hlediska výdajů zdravotních pojišťoven (ZP) tvoří kategorie S (mechanické úrazy) – kolem 87%, druhá je kategorie úrazů T (termické poškození) – asi 12 %, zbylou poloţku tvoří kategorie W, V, X – ostatní zevní příčiny úrazů. Ze skupiny diagnosy S spadá nejvíce dětských úrazů do diagnózy S 60–63, coţ je poranění zápěstí a ruky. Podle Blaţka průměrné náklady na jeden takový úraz jsou ve výši 555 Kč. Druhý nejčastější úraz, vedený v klasifikaci MKN -10 jako S 90–93, je poranění kotníku a nohy pod ním. Průměrné náklady ZP na tento úraz jsou vyčísleny ve výši 641 Kč na jednoho pacienta. Na třetím místě z hlediska početnosti je úraz pod diagnózou S 80–83, tedy poranění kolene a bérce. Průměrné náklady na léčbu u jednoho pacienta jsou zhruba 1592 Kč. Na léčbu těchto úrazů, i kdyţ nepatří k nákladným, vynakládají ZP nejvyšší finanční objem z důvodu nejčastějšího výskytu.63
8.4
Mezinárodní porovnání nákladů na péči
Porovnání mezi jednotlivými státy je problematické, vzhledem k nejednotné metodice sběru dat, rozdílným zdrojům financování a způsobu evidence dat. V některých státech se tyto
61
BLAŢEK, K. Ekonomické souvislosti dětských úrazů. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2010, roč. 6, č. 1, s. 60.
62
Tamtéţ.
63
Tamtéţ.
46
náklady vyjadřují v procentech HDP. Dle údajů EU náklady na léčbu úrazu dítěte ve věku 0–14 let odhadovány na 19 € na osobu, u mladistvých 15–24 let pak 28 € na osobu. Roční náklady na zdravotní péči, poskytovanou v souvislosti s úrazy jsou v EU odhadovány na 81 aţ 296 mld. €. Nejvyšší náklady jsou na léčbu následků dopravních úrazů, a to ve výši 180 mld. € ročně, coţ je zhruba 2 % HDP sledovaných 15zemí EU. Z hlediska nákladovosti následuje skupina úrazů spojená s tonutím. Statistiky USA uvádějí průměrné náklady na léčení jednoho dítěte po tonutí ve výši 13 aţ 14 000 USD. Velká Británie uvádí náklady na léčbu popáleniny ve výši 1 850 liber, v případě těţkých popálenin však aţ 250 000 liber na osobu. Potřeba srovnávání ekonomických informací z oblasti zdravotnictví vyţaduje stanovení vhodného nástroje pro tato srovnání. V zemích OECD byl vytvořen a začíná uplatňovat jednotný systém zdravotnických účtů SHA (System of Health Accounts). Tento systém vyuţívá jednotný manuál a mezinárodní klasifikaci zdravotnických účtů ICHA (International Classification for Health Accounts) a slouţí ke komplexnímu vyjádření veškerých výdajů na zdravotní péči. Tento systém umoţňuje mezinárodní porovnání ekonomických ukazatelů, i kdyţ s jistým omezením, daným odlišnostmi zdravotnických systémů v jednotlivých státech OECD.64 Tento systém je v České republice také zaveden a ČSÚ zveřejnil data za roky 2000 aţ 2009 podle této mezinárodní klasifikace ICHA.
64
http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/p/3306-12 [cit. 2012-04-09].
47
PRAKTICKÁ ČÁST 9
Cíle praktické části
Cíle praktické části jsou: 1. Zjistit, jaké jsou náklady na diagnostiku a léčbu vybraných, často léčených dětských zranění ve zdravotnickém zařízení, poskytujícím specializovanou ambulantní péči. 2. Zjistit, jaké jsou náklady na diagnostiku a léčbu vybraných závaţných úrazů v Centru dětské traumatologie. 3. Zjistit, jaké jsou výdaje na zdravotní péči dětských úrazů, vynakládaných zdravotní pojišťovnou.
48
10
Metodika práce
V praktické části práce byla zvolena metoda analýzy dokumentů. V první části praktické části, jejímţ cílem je zjištění skutečných zdravotnických nákladů na diagnostiku a léčbu vybraných dětských úrazů, jsou analyzovány dokumenty ambulantního zdravotnického zařízení. Pro daný cíl jsou relevantní tyto dokumenty: Zdravotnická dokumentace. Vyúčtování výkonů pro zdravotní pojišťovny. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.65 Se zdravotnickou dokumentací bylo postupováno dle Zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Tato část práce je zpracována na základě vlastních zkušeností v ordinaci všeobecné a dětské chirurgie. Druhá část vychází z analýzy vyúčtování zdravotních výkonů ve vybraném Centru dětské traumatologie, poskytujícím vysoce specializovanou péči o dětské traumatologické pacienty. Pro daný cíl jsou relevantní tyto dokumenty: Vyúčtování výkonů pro zdravotní pojišťovny. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Třetí část analyzuje statistická data, poskytnutá zdravotní pojišťovnou ve formě výstupů z informačního systému. Zaměřuje se na zjištění průměrných nákladů, resp. výdajů zdravotní pojišťovny, na léčbu jednoho zranění. Následně jsou analyzovány diagnostické skupiny nejfrekventovanějších úrazů s cílem zjistit, jaké jsou průměrné výdaje ZP na jejich léčbu. Ke srovnání byly pouţity výsledky analýzy, publikované v odborné práci K. Blaţka.66
65
Vyhláška č.397/2010 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se
vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů 66
BLAŢEK, K. Ekonomické souvislosti dětských úrazů. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2010, roč. 6, č. 1, s. 60.
49
11
Zdravotnické náklady v ordinaci specialisty
V ambulantním zdravotnickém zařízení, které poskytuje zdravotní péči v oboru všeobecné a dětské chirurgie a radiodiagnostiky, byly vybrány tři běţně se vyskytující druhy zranění u dětí. Jedná se o úrazy, jejichţ diagnostika a léčba nepatří mezi finančně nákladné. Úrazy ze stejné skupiny dle mezinárodní klasifikace úrazů patří však do skupiny s vysokou frekvencí výskytu a představují tak podstatnou část finančních nákladů zdravotních pojišťoven. Jsou vyčísleny náklady, plně hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění. Byly provedeny výpočty těchto konkrétních nákladů na jeden úraz, přičemţ při výpočtu bylo postupováno dle Vyhlášky č. 397/2010 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Při výpočtech bylo kalkulováno s aktuální hodnotou bodu pro ambulantní specialisty ve výši 1,02 Kč za bod.
11.1
Zlomenina záprstní kosti ruky
11.1.1
Specifikace zranění a průběh léčení
Diagnosa: S 62367 Epiphyseolysis metacarpi IV. et V. manus
l. sin. Zlomenina
(epiphyseolysa) v oblasti čtvrté a páté záprstní kosti levé ruky s dislokací úlomků. Anamnesa: Dítě 12 let, rána pěstí při rvačce se spoluţákem. Průběh: Při první návštěvě ve zdravotnickém zařízení bylo dítě fyzikálně vyšetřeno dětským chirurgem a na základě předběţné diagnosy zlomeniny v oblasti záprstních kostí ruky bylo odesláno na rentgenové vyšetření. Po stanovení diagnosy dislokované zlomeniny 4. a 5. záprstní kosti byl zvolen konzervativní postup. V lokální anestezii byla provedena repozice úlomků s následnou fixací. Z důvodu předpokládaného rozvoje otoku byla v první fázi aplikována sádrová dlaha na ruku a zápěstí. Při kontrolních vyšetřeních byly provedeny kontrolní rentgenové snímky k vyloučení redislokace úlomků a po odeznění otoku byla doplněna kompletní sádrová fixace. Po sejmutí sádrové fixace byl přiloţen elastický obvaz. Rehabilitace probíhala v domácím ošetřování na základě instruktáţe chirurga.
67
Označení diagnosy je podle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10.
50
11.1.2
Náklady na jednotlivé výkony
Tabulka 1 Náklady na léčbu úrazu ruky Diagnosa S 623
Kód výkonu
Počet výkonů
Počet bodů
Počet bodů
Náklady
celkem
(v Kč)
52022
1
227
227
231,54
52023
6
133
798
813,96
Lokální anestezie
09233
1
47
47
47,94
Repozice
53111
1
60
60
61,20
Repozice další
53112
1
40
40
40,80
ZULP68
Mesokain,
2
nehodnotí se
0
65,00
Vyšetření dětským chirurgem Kontrolní vyšetření
el. obinadlo. Sádrová dlaha
51851
1
122
122
124,44
Sádrová fixace
51853
2
147
294
299,88
Sejmutí
51869
1
59
59
60,18
89111
4
121
484
709,92
20
916
2131
2173,62
sádrové
fixace RTG snímky Celkem
Závěr: Náklady na ambulantní léčbu vybraného zranění záprstí ruky byly 2173,62 Kč.
11.2
Tržná rána v oblasti lýtka
11.2.1
Specifikace zranění a průběh léčení
Diagnosa: S 810 Vulnus contusolacerum reg. cruris l. sin. Trţnězhmoţděná rána v oblasti lýtka délky 5cm, s nerovnými okraji, zasahující hluboko do podkoţí, znečištěná. Anamnesa: Dítě 12 let, úraz při aktivitě v lese, pád na pařez.
68
Zvlášť účtovaná léčiva dle ceníku léčiv.
51
Průběh: Při první návštěvě v ordinaci bylo dítě fyzikálně vyšetřeno všeobecným chirurgem. Vyšetření obsahovalo odběr a zhodnocení anamnesy. Bylo provedeno chirurgické ošetření, z rány bylo odstraněno cizí těleso – tříska. Následovala výplach, drenáţ a sutura rány Celkově byla nasazena antibiotická léčba. V průběhu léčení došlo ke komplikaci – hnisání v ráně, coţ se projevilo opakovanými převazy rány.
11.2.2
Náklady na jednotlivé výkony
Tabulka 2 Náklady na léčbu otevřené rány lýtka Diagnosa
Kód výkonu
Počet výkonů
S 810
Počet bodů za
Počet bodů
Náklady ZP
výkon
celkem
(v Kč)
09511
10
20
200
204,00
Sutura rány
09239
1
105
105
107,10
Lokální
09233
1
47
47
47,94
51821
1
473
473
482,46
Převaz rány
09237
9
62
558
569,16
RTG bérce
89127
1
174
174
177,48
23
881
1557
1588,14
Minimální kontakt 69
anestezie Odstranění cizího tělesa
Celkem
Závěr: Náklady na ambulantní léčbu vybraného zranění byly ve výši 1588,14Kč.
11.3
Podvrtnutí hlezenního kloubu
11.3.1
Specifikace zranění a průběh léčení
Diagnosa: S 934 Distorsio art. talocruralis l. dx. Podvrtnutí hlezenního kloubu vpravo. Anamnesa: Adolescent 17 let, úraz při sportu.
69
Při tzv. minimálním kontaktu lékaře s pacientem se jedná o kontrolu lékařem, avšak některé vybrané výkony,
jako např. sutura rány nebo ošetření a převaz rány, mohou být však vykazovány dle zmíněné vyhlášky pouze s kodem výkonu minimálního kontaktu lékaře s pacientem. Z tohoto důvodu není vyšetření chirurgem vykazováno.
52
Průběh: V rámci prvního vyšetření byla odebrána stručná anamnesa dětským chirurgem, bylo provedeno fyzikální vyšetření a pacient byl odeslán s předběţnou diagnosou hlezna na radiodiagnostické pracoviště k provedení rentgenového snímku. Po zhodnocení rentgenu a stanovení diagnosy byl zvolen postup konzervativní. Byl zvolen postup naloţení měkkého fixačního obvazu, po odeznění otoku byla naloţena sádrová fixace s podpatkem, tzv. chodící. Po sejmutí sádrové fixace bylo naloţeno elastické obinadlo a doporučena rehabilitace cvičením.
11.3.2
Náklady na jednotlivé výkony
Tabulka 3 Náklady na léčbu úrazu hlezna Dg S 934
Kod výkonu
Počet výkonů
Počet bodů za
Počet bodů
Náklady ZP
výkon
celkem
(v Kč)
52022
1
227
227
231,54
52023
4
133
532
542,64
sádrový obvaz
51861
1
294
294
299,88
Připevnění
51867
1
187
187
190,74
51869
1
59
59
60,18
elastické
1
0
0
25,60
1
174
174
177,48
10
1074
1473
1502,46
Vyšetření chirurgem Kontrola chirurgem
podpatku Sejmutí sádrové fixace ZULP
obinadlo RTG kl.kosti Celkem
89127
Závěr: Náklady na ambulantní léčbu vybraného zranění – podvrtnutí hlezna byly 1502,46 Kč.
53
12
Zdravotnické náklady v Centru dětské traumatologie
V Centru dětské traumatologie byly vybrány závaţné případy dětských traumat, které vyţadovaly vysoce specializovanou dětsko-traumatologickou péči. Byly analyzovány případy z období roku 2009 aţ 2012. Pro vyúčtování nákladů na zdravotní péči bylo postupováno dle bodového hodnocení výkonů.70 V současnosti klinika přechází na systém hodnocení DRG.71
12.1
Skupina komplikovaných zlomenin dlouhých kostí
Byly hodnoceny dva případy komplikovaných zlomenin dlouhých kostí. 1. Suprakondylická zlomenina kosti paţní s dislokací úlomků – S 424, dítě 10 let. Operační léčení, doba hospitalizace 5 dní. Náklady na léčbu v CDT: 19 312,55Kč. 2. Sdruţené poranění: Zlomenina kosti bércové, zlomenina očnice a nosu – S 822, S 022, dítě 7 let. Léčení konzervativní, doba hospitalizace 6 dní. Náklady na léčbu v CDT: 37 129,72 Kč.
12.2
Skupina kraniocerebrálních zranění
Byly hodnoceny tři případy zranění lebečních a mozkových. 1. Komoce mozková, fissura temporoparietálních kostí, epidurální hematom – S 064, dítě 10 let. Léčení konzervativní, doba hospitalizace 6 dní. Náklady na léčbu v CDT: 36 729,-Kč. 2. Kraniocerebrální trauma s difusní axonální lézí – S 062, dítě 11 let. Léčení konzervativní – aplikace čidla na měření nitrolebního tlaku. Doba hospitalizace v CDT 4 dny, dále překlad na neurologickou kliniku. Celková doba hospitalizace 14 dní. Náklady na léčbu v CDT: 112 265,44Kč.
70
Vyhláška č.397/2010 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se
vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. 71
DRG- Diagnostic related group – skupiny vztaţené k diagnóze, platba za diagnózu, kterou upravuje úhradová
vyhláška od roku 2007, vydaná vţdy pro aktuální rok.
54
3. Kraniocerebrální trauma s epidurálním hematomem – S 064, dítě 5 let. Léčení operační – dekompresivní kraniektomie72, doba hospitalizace 14 dní. Náklady na léčbu v CDT: 125 413,86 Kč (z toho za operační výkon 5208,-Kč).
12.3
Polytrauma
Byly hodnoceny tři extrémně závaţné případy polytraumat. 1. Polytrauma: kraniocerebrální poranění s difuzní axonální lézí73, epiphyseolysa SHII distální části femuru (kosti stehenní) a zlomenina klíční kosti – S 062, S 724, dítě 14 let, léčení traumatu stehenní kostí operační. Doba hospitalizace 21 dní. Náklady na léčbu v CDT: 207 089,97Kč. 2. Polytrauma: kraniocerebrální poranění – zlomenina kalvy a baze lební s pneumocefalem, nestabilní zlomenina pánevního kruhu, kontuze plicní s traumatickým pneumotoraxem, kontuse ledviny, sleziny a jater – S 02, dítě 6 let, léčba operační. Doba hospitalizace v CDT 65 dní. Náklady na léčbu v CDT: 351 349,19Kč. 3. Polytrauma: míšní léze L2 – S 273, dítě 7 let. Léčení operační – spinální implantát, čidlo pro měření nitrolebního tlaku. Doba hospitalizace v CDT 39 dní. Překlad na spinální jednotku. Náklady na léčbu v CDT: 1 146 075,61 Kč.
12.4
Vyhodnocení a závěr
V této práci byly analyzovány zdravotní účty v jednom z Center dětské traumatologie za účelem zjištění, jak nákladná je péče o dětské pacienty s nejzávaţnějšími traumaty na specializovaném pracovišti. Jsou vyčísleny pouze náklady zdravotní, na jednom pracovišti. Další zdravotní náklady jsou vykazovány v souvislosti s následnou léčbou, pokud probíhala na dalších klinických pracovištích, v rehabilitačním ústavu nebo ambulantně. Další, nezdravotní náklady, jak bylo zmíněno v teoretické části práce, tvoří téţ nezanedbatelnou poloţku v celkových nákladech v souvislosti se závaţným zraněním dítěte.
72
Typ neurochirurgické operace zaměřené k odstranění kostní ploténky k dosaţení dostatečné dekomprese
mozkové tkáně. 73
Difúzní axonální poranění (DAP) je mnohočetné mikroskopické traumatické postiţení.
55
13
Zdravotnické náklady zdravotní pojišťovny
V rámci zkoumaného problému bylo osloveno sedm zdravotních pojišťoven, registrovaných v ČR. Poţadavky na poskytnutí údajů byly formulovány následovně: 1. jaké byly náklady, vynaloţené vaší ZP na zdravotní péči ve věkových kategoriích 0–14 let a 15–19 let na skupiny úrazů kategorie S, T a další (W, V, X)74 v období roku 2006 aţ 2011. 2. jaké byly náklady na jeden úraz u věkové kategorie 0–14 let a 15–19 let za období roku 2006 aţ 2011. 3. jaké byly náklady na léčbu jednoho extrémně závaţného úrazu u dítěte ve věku do 19let. 4. jaké byly absolutní počty případů a jaké náklady byly vynaloţeny na skupinu diagnózy S 60–63, S 90–93 a S 80–83 za období roku 2006 aţ 2011. Poţadovaná data byla poskytnuta pouze Zaměstnaneckou zdravotní pojišťovnou Škoda (dále ZPŠ), se sídlem v Mladé Boleslavi. Tato pojišťovna je sice nejmenší v ČR počtem pojištěnců, avšak pro svůj regionální charakter poskytuje reprezentativní údaje, neboť v některých okresech pojišťuje aţ 80 procent obyvatel. Zastoupení věkových, sociálních a diagnostických skupin koresponduje s rozloţením obyvatel ČR. Z tohoto hlediska je hromadné zpracování dat věrohodné. Data za období roku 2006 aţ 2011, poskytnutá zdravotní pojišťovnou Škoda, jsou uvedena v příloze č. 3.
13.1
Celkové a průměrné náklady zdravotní pojišťovny
Průměrné roční náklady, vynaloţené na léčbu všech skupin úrazů u dětí do 19let, činily v konkrétních číslech u ZPŠ téměř 81,5 mil. Kč, z toho u dětí do 14let 51,4 mil. Kč a u dětí nad 15 let přes 30 mil. Kč. Také absolutní počty pacientů, u nichţ byla vykázána zdravotní péče pro úraz za celé sledované období, byly výrazně vyšší v niţší věkové kategorii 0–14 let (306 816 pacientů) oproti vyšší věkové kategorii 15–19 let (17 367 pacientů). Počty pacientů, a to v obou kategoriích, mají klesající tendenci (v roce 2006 vykázáno 9 102 pacientů, v roce 2011 jen 7 350 pacientů), celkové náklady na léčbu naopak rostou (v roce 2006 necelých 13 mil. Kč a v roce 2011 přes 15 mil. Kč). Průměrné náklady na jednoho pacienta činily 1 696 Kč, z toho ve věkové kategorii 0–14 let 1 675 Kč a ve věkové kategorii 15–19 let 1 732 Kč. Průměrné náklady na léčbu jednoho pacienta s úrazem v kategorii 15–19 let mírně převýšily průměrné náklady na jednoho pacienta v kategorii 0–14 let. 74
S = mechanické úrazy, T = termické úrazy. W, V, X = ostatní zevní příčiny úrazů.
56
Největší nákladovou poloţkou jsou úrazy kategorie S – mechanické úrazy. Průměrně ročně ZPŠ vynakládá na úhrady zdravotní péče těchto úrazů u věkové skupiny 0–14 let více neţ 6,6 mil. Kč, přičemţ v posledním sledovaném roce 2011 tyto náklady převýšily 7 mil. Kč. U věkové kategorie 15–19 let činí průměrné roční náklady na léčbu úrazů kategorie S 4,4 mil. Kč (v roce 2011 byly vykázány náklady ve výši 4,9 mil. Kč). Náklady ZPŠ na skupinu diagnóz S ukazuje graf č. 7 a celá sestava je uvedena v příloze č. 4. Graf č. 7 Náklady ZPŠ na zdravotní péči v mil. Kč na skupinu diagnóz S ve dvou věkových kategoriích v letech 2006–2011. 8.0 7.0 6.0 5.0 0-14 let
4.0
15-19let 3.0 2.0 1.0 0.0 2006
2007
2008
2009
2010
2011 Zpracováno dle výkazů ZPŠ, 2012.
Průměrné náklady na léčbu jednoho pacienta ve skupině úrazů S ve věkové kategorii 0–14 let činily za sledované období 1 668 Kč, ve věkové kategorii 15–19 let byly náklady na léčbu jednoho pacienta vyšší, 1 849Kč na pacienta.
13.2
Náklady na vybrané skupiny diagnóz
Pro analýzu výdajů zdravotní pojišťovny byly vybrány skupiny diagnóz S, do níţ spadá naprostá většina dětských úrazů a tím představují pro zdravotní pojišťovny, vzhledem k frekvenci výskytu, podstatnou nákladovou poloţku. Byly hodnoceny vybrané skupiny diagnóz (dle MKN-10): 57
S 60 aţ S 63 skupina poranění zápěstí a ruky. S 80 aţ S 83 skupina poranění kolena a bérce. S 90 aţ S 93 skupiny poranění kotníku a nohy pod ním.75 ZPŠ vynaloţila ve sledovaném období roku 2006 aţ 2011 na tyto tři skupiny úrazů, které zdaleka nepatří k nejzávaţnějším, celkem 26,5 mil. Kč. Tato částka představuje 32,6 % nákladů na všechny úrazy u dětí do 19let. Náklady dle jednotlivých skupin diagnóz ukazuje graf č. 8.
Graf č. 8 Náklady ZPŠ na skupiny diagnóz v mil. Kč v letech 2006 aţ 2011 2.50
2.00
1.50 S60-63 S80-83 1.00
S90-93
0.50
0.00 2006
2007
2008
2009
2010
2011
Zpracováno dle výkazů ZPŠ, 2012.
Průměrné náklady v diagnostické skupině S 60–63 byly v uvedeném období 576 Kč na jednoho pacienta, ve skupině S 80– 83 činily tyto průměrné náklady 1537 Kč na jednoho pacienta a ve skupině S 90–93 dosáhly náklady 653 Kč na jednoho pacienta.
13.3
Vyhodnocení a závěr
Jak bylo uvedeno výše Blaţek76 ve své práci vyhodnotil data, poskytnutá jednou krajskou pobočkou zdravotní pojišťovny za období roku 2005 aţ 2007. Ve snaze porovnat jím zjištěné 75
Číselné označení na první pozici kategorie diagnózy určuje lokalizaci a číselné označení na druhé pozici druh
mechanického poranění: 0 pohmoţdění, 1 otevřená rána, 2 poranění kostí, 3 poranění kloubů a šlach.
58
závěry byly analyzovány stejné skupiny diagnos. Při porovnání skupiny S 60–63 a skupiny S 90–93 byly zjištěny jen mírně vyšší průměrné náklady na léčbu těchto úrazů, které nejspíš odpovídají zvyšujícím se nákladům na léčbu celkově. Ve skupině S 80–83 byly naopak zjištěny průměrné náklady niţší, neţ uvádí Blaţek. Toto zjištění lze příčítat statistické chybě, kterou mohl způsobit významně nákladný pacient. ZPŠ poskytla pro účely této práce údaje za delší časové období a také dvojnásobně větší soubor vykazovaných pacientů. Jihočeská pobočka ZP, jejíţ data Blaţek analyzoval, za rok 2006 vykazovala 4 126 úrazů a celkově vynaloţené náklady přes 6 mil. Kč. Tyto údaje jsou, ve srovnání s údaji, poskytnutými ZPŠ, méně neţ poloviční – ZPŠ v roce 2006 vykazuje 9 102 pacientů, při nákladech téměř 13 mil. Kč.
76
BLAŢEK, K. Ekonomické souvislosti dětských úrazů. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2010, roč. 6, č. 1, s. 60.
59
14
Diskuse
Původním záměrem praktické části této práce bylo zjistit, jaký objem představují v ČR zdravotnické náklady na léčbu dětských zranění. Zdravotní pojišťovny nemají za povinnost sdělovat ÚZIS ČR ekonomické údaje poţadované struktury ke statistickému zpracování, nebylo tedy moţné relevantní ekonomická data získat. Výroční zprávy, které zdravotní pojišťovny zveřejňují, uvádějí výdaje dle odborností. Lze tak získat ukazatele, vztaţené na pracoviště dětské chirurgie (odbornost 502), pracoviště úrazové chirurgie (odbornost 503), pracoviště chirurgie (odbornost 501) a dalších odborností, na jejichţ pracovištích jsou dětské úrazy diagnostikovány a léčeny. ÚZIS ČR zveřejňuje výdaje na zdravotní péči podle diagnóz, nerozlišuje však věkové kategorie a nelze tedy zjistit výdaje na léčbu úrazů v kategorii dětí a mladistvých. Publikovány jsou údaje o výdajích na zdravotní péči podle věku a pohlaví, bez ohledu na diagnózu. Ekonomické ukazatele, vztahující se pouze k dětské traumatologické péči, zdravotní pojišťovny sice sledují, odmítají je, nutno podotknout kromě jedné zdravotní pojišťovny, však sdělovat. V praktické části byly zvoleny tři náhledy na ekonomickou problematiku zdravotní péče. Analýza byla provedena rozdílným způsobem, coţ bylo dáno jednak rozdílností posuzovaných institucí a jednak rozdílností poskytnutých dokumentů. Byly analyzovány dokumenty
z ambulantního
zdravotnického
zařízení,
poté
z
klinického,
vysoce
specializovaného zdravotnického zařízení a nakonec dokumenty, poskytnuté zdravotní pojišťovnou. Při analýze nákladů na zdravotní péči v ambulantním zdravotnickém zařízení byly provedeny výpočty skutečných absolutních nákladů na vybrané druhy zranění. Tyto výpočty jsou identické s vyúčtováním, které zdravotnické zařízení odesílá příslušné zdravotní pojišťovně. Výsledky zahrnují skutečné a konečné zdravotnické náklady na vybrané úrazy, neboť vybraní pacienti jiţ pro danou diagnózu nebyli dále léčeni v jiném zdravotnickém zařízení a lze tyto výsledky porovnávat se statistickými údaji, které mají k dispozici zdravotní pojišťovny. Vybrané úrazy a jejich léčba patřily však k mírně nadprůměrným co do výše nákladů na jejich léčbu v dané skupině diagnóz. Přímé srovnání s údaji jedné zdravotní pojišťovny by bylo zavádějící, proto není v této práci provedeno. Dokumenty, které byly poskytnuty dětským traumatologickým centrem, neobsahovaly údaje o anamnéze zranění, z tohoto důvodu byl popis a charakteristika úrazu, oproti popisu úrazů z ambulantního zařízení, zjednodušen. Téţ jednotlivé účty pro zdravotní pojišťovny, 60
pro velkou rozsáhlost, nejsou detailně analyzovány, je vyčíslena konečná suma nákladů na jednotlivé případy. Tyto náklady nezahrnují náklady případné další zdravotní péče, pokud byla poskytována v dalších zdravotnických zařízeních. Jako názorný příklad ekonomické náročnosti dětské traumatologické péče jsou tyto údaje povaţovány za dostačující. Statistické údaje o nákladech na zdravotní péči na léčbu dětských údajů poskytla pouze jedna z oslovených zdravotních pojišťoven. Tyto údaje byly analyzovány a porovnány s údaji jiné zdravotní pojišťovny, které byly zpracovány a zveřejněny v jiné odborné práci staršího data. Lze celkově shrnout, ţe výsledky obou srovnávaných analýz jsou porovnatelné a poskytují tak relevantní informaci o výši průměrných nákladů na léčbu úrazu jednoho pacienta a o výši průměrných nákladů na léčbu v jedné diagnostické skupině.
61
ZÁVĚR Úrazy jsou v dnešní době ve vyspělých zemích nejčastější příčinou úmrtnosti dětí a mladistvých, tvoří nejméně polovinu dětské úmrtnosti. Úmrtí dětí v důsledku úrazu jsou dvakrát častější neţ úmrtí na zhoubný nádor. Kaţdý týden zemře v EU řádově sto dětí v důsledku nějakého úrazu. Osamostatněním a vyčleněním oboru dětské traumatologie byl v České republice vytvořen systém vysoce specializované traumatologické péče o děti a mladistvé. Stav diagnostickoléčebné péče o poraněné děti se vybudováním Center dětské traumatologie, poskytujících vysoce odbornou a komplexní péči o zraněné děti dostal na úroveň zdravotní péče v EU. Dětské úrazy představují velkou ekonomickou zátěţ pro stát i pro rodinu postiţeného dítěte. Ekonomické údaje spojené s dětskými úrazy nejsou laické, ale ani odborné zdravotnické veřejnosti známé. Ekonomická nákladnost, vedle důvodů zdravotních, etických a sociálních, je příčinou zaměření zájmu o problematiku dětských úrazů ze strany mezinárodních organizací i vlád jednotlivých států. Cestou ke sníţení obrovských nákladů na zdravotní péči postiţených dětí jsou efektivní investice do prevence úrazů. Programy prevence úrazů, jejich rozvíjení a zdokonalování, jsou cestou, jak počet dětských úrazů sníţit a současně omezit obrovské náklady na jejich léčbu. Omezení úrazovosti dětí je jedním z prioritních aktuálních úkolů Světové zdravotnické organizace (WHO). Česká republika dlouhodobě vykazuje vysokou dětskou úrazovost. Ustavení Meziresortní pracovní skupiny pro prevenci dětských úrazů na MZ ČR a vytvoření a následné plnění Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007–2017 je součástí systémového řešení dětské úrazovosti v ČR. Vytvoření Národního registru dětských úrazů je v současné době prioritou resortu zdravotnictví. Cílem této bakalářské práce bylo podat ucelený pohled na problematiku dětské úrazovosti a zjistit, jaká je organizace péče o zraněné děti u nás. Za účelem zjištění jaké jsou skutečné zdravotní náklady na léčbu dětských úrazů, byla provedena analýza dokumentace v ambulantním zdravotnickém zařízení a výpočet zdravotnických nákladů na běţná dětská zranění. Náklady na léčbu nejzávaţnějších dětských úrazů byly zjištěny ze zdravotnických účtů jednoho z center dětské traumatologie, v němţ je poskytována péče na špičkové úrovni. Analýzou nákladů jedné zdravotní pojišťovny byly vyčísleny průměrně vynaloţené náklady na jeden úraz.
62
14.1
Odborná literatura
1. DUINOVÁ, N.,SUTCLIFFOVÁ, J. Historie medicíny od pravěku do roku 2020. Praha: Nakladatelství Slovart, 1997. 256 s. ISBN 80-85871-04-1. 2. HAVRÁNEK, P. Dětské zlomeniny. Praha: Corvus, 1991. 204 s. ISBN 80-900014-2-4. 3. KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada, 2009. 176 s. ISBN 978-80-247-2713-4. 4. MACH, J. Lékař a právo. Praha: Grada, 2010.320 s. ISBN 978-80-247-3683-9. 5. MACH, J. a kol. Zdravotnictví a právo: komentované předpisy. 2. rozšířené a doplněné. Praha: LexisNexis, 2005.455 s. ISBN 80-86199-93-2. 6. PTÁČEK, R., BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011.528 s. ISBN 978-80-247-3976-2. 7. ŠNAJDAUF, J., CVACHOVEC, K., TRČ, T. a kol. Dětská traumatologie. Praha: Galén, 2002. 180 s. ISBN 80-7262-152-1. 8. WEISS, P. a kol. Sexuální zneužívání - pachatelé a oběti. Praha: Grada Publishing. 2000. 212 s. ISBN 80-7169-795-8. 9. ČAPKOVÁ, M. et al.: Prevence úrazů u vybraných věkových skupin obyvatelstva. Praha: Triton, 2008. 98 s. ISBN 978-80-7387-200-7.
14.2
Odborné práce a příspěvky
1. AMBROŢOVÁ, K. a kol. Prevence úrazů a rizikového chování. [online], 2011, [cit. 2011-11-09]. Akademos, a. s., Dětství bez úrazů, o. p. s., 56 p. Dostupné z:
. 2. BARTL, V. a P. GÁL. Ambulantní příručka pro dětskou traumatologii. Klinika dětské chirurgie a traumatologie. Brno, 2000. Dostupné z: . 3. BLAŢEK, K. Ekonomické souvislosti dětských úrazů. Prevence úrazů, otrav a násilí [online]. 2010, roč. 2010, č. 1, s. 58-62 [cit. 2012-04-04].ISNN 1801-0261. Dostupné z: . 4. BISKUP, P. Diagnostika syndromu týraného, zneuţívaného a zanedbávaného dítěte – doporučený postup určený lékařům primární péče. Pediatrie pro praxi [online]. 2001, roč. 63
2001, č. 4, s. 164-168 [cit. 2012-04-03]. Dostupné z: . 5. ČELKO, A. M.: Dětské úrazy a možnost jejich prevence. Praha: Centrum úrazové prevence, Univerzita Karlova, 2. LF a FN Motol, 2003, s. 33–38. 6. FRIŠOVÁ, L., COUFALOVÁ, L., SOUKUPOVÁ, K., KOSTNER, R. a J. BLAŢEK. Úrazy dětí [online]. Praha, 2006 [cit. 2012-04-03]. ISBN 80-86991-72-5. Dostupné z: . Odborná vzdělávací práce. Vzdělávací institut ochrany dětí o.p.s. 7. GRIVNA, M. a kol. Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. Praha: Centrum úrazové prevence, Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, 2003, s. 9– 23. 8. GUŘAN, M. Zlomeniny proximálního femuru u dětí a adolescentů-klinická a experimentální studie. Brno, 2008. Dostupné z: . Disertační práce. Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Lékařská fakulta Masarykovy university. Vedoucí práce Petr Gál, 9. HAVRÁNEK, P. Standardy léčby dětských zlomenin: věk 0-15 let. Centrum dětské traumatologie Thomayerovy nemocnice. Praha, 1998. Dostupné z: . 10. HAVRÁNEK, P. Koncepce diagnosticko-léčebné péče o poraněné děti na území České republiky: koncepce dětské traumatologie (verze 1995). Oddělení dětské chirurgie Fakultní Thomayerovy nemocnice. 1995. vyd. Praha, 1995. Dostupné z: . 11. HONG, J. et al.: Parental socioeconomic status and unintentional injury deaths in early childhood: Consideration of injury mechanism, age at death, and gender. Accident Analysis and Prevention, 2010, vol. 1, no 42, s. 313–319. 12. LÉTALOVÁ,J. Příčiny vzniku domácího násilí páchaného na dětech z pohledu OSPOD Břeclav. Brno, 2010. Dostupné z: . Diplomová práce. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií, Institut mezioborových studií Brno. Vedoucí práce Dagmar Gasnárková. 13. NETOLICKÁ, D. Týrání a zneuţívání dětí. Klíče pro život [online]. Národní institut dětí a mládeţe, 2011 [cit. 2012-04-04]. Dostupné z:
64
. 14. PLEVA, L. Aktualizace koncepce oboru úrazové chirurgie. Česká společnost pro úrazovou chirurgii. Ostrava, 2005. Dostupné z: . 15. SOUNDBAD, G. et al.: Injuries during physical activity in school children. In Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2005, vol. 5, no 15, s. 313–323. 16. SRB, T. Úrazovost dětí a mladistvých do roku 2009. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2011, roč. 2011, č. 24 [cit. 2012-04-04]. Dostupné z: . 17. SRB, T. Činnost chirurgických oborů v ambulantní péči v roce 2010. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2011, roč. 2011, č. 35 [cit. 2012-04-04]. Dostupné z: . 18. TRUELLOVÁ, I. Aktuální údaje úrazovosti dětí v České republice: Národní registr dětských úrazů a jeho význam pro prevenci dětských úrazů. Prevence úrazů, otrav a násilí. 2008, roč. 4, č. 1, s. 57-61. ISSN 1801-0261. 19. VILLALBA-COTA, J. et al. Causes of accidents in children aged 0–14 years and risk factors related to the family environmen. Annals of Tropical Pediatrics. 2004, vol. 1, no 24., s. 53-57.
14.3
Právní normy, předpisy a registry
1. Charta práv dítě v nemocnici, MZČR 1993. 2. Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví,Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, ročník 2001 částka 2 ze dne 13.2.2001. 3. Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví, Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky, ročník 2002 částka 8, vydané srpen 2002. 4. Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007-2017. Ministerstvo zdravotnictví ČR
[online].
Praha,
2007
[cit.
2012-04-03].
Dostupné
.
65
z:
5. Národní registr dětských úrazů-současný stav. Ministerstvo zdravotnictví ČR. [online]. Praha, 2008 [cit. 2012-04-03]. Dostupné z:. 6. Národní registr hospitalizovaných. Ústav zdravotnických informací a statistiky [online]. Praha, 2012 [cit. 2012-04-04]. Dostupné z: . 7. Úmluva o lidských právech a biomedicíně č.96/2001Sb. 8. Úmluva o právech dítěte. Sdělení č.104/1991 Sb. 9. Vyhláška 397/2010 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. 10. Zákon č.372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních sluţbách). 11. Zákon č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.
14.4
Internetové zdroje a články
1. Dětské úrazy. In: Klinikazdravi.cz [online]. 8.2.2008 [cit. 2012-03-04]. Dostupné z: . 2. ION. Dětská traumatologie patří mezi nejvděčnější obory. In: Medical Tribune CZ [online]. 2010, roč. 2010, č. 21, 27.9.2010 [cit. 2012-04-03]. Dostupné z: . 4. KARÁSKOVÁ, I. Dítě zachráníme i proti vaší vůli, vzkazují lékaři rodičům. In: IDnes.cz [online]. 3.11.2011. 2007 [cit. 2011-11-09]. Dostupné z: . 5. LUKŠOVÁ, B. Syna porodila doma pak volala záchranku: Nyní od ní dostala sto tisíc. In: IDnes.cz [online]. 19.8.2011 [cit. 2011-09-11]. Dostupné z: < http://zpravy.idnes.cz/syna-porodila-doma-pak-volala-zachranku-nyni-od-ni-dostala-stotisic-114-/krimi.aspx?c= A110819_170737_brno-zpravy_dmk>.
66
6. Národní akční plán prevence dětských úrazů. In: Mzcr.cz [online]. Praha, 18.06.2008 [cit. 2012-03-28]. Dostupné z: . 7. OECD Statistics. In: AIP-OECD Statistics [online]. Praha: Albertina icome © 2003-2010, 2012 [cit. 2012-03-28]. Dostupné z: . 8. O Národním registru dětských úrazů. In: Detske-urazy.cz [online]. 2007 [cit. 2011-09-11]. Dostupné z: . 9. Stav preventivní činnosti úrazů v zahraničí. In: Projekt prevence úrazů> [online]. 2004 [cit. 2011-11-09]. Dostupné z: . 10. STOP násilí na dětech. In: STOP násilí na dětech: Vládní kampaň STOP násilí na dětech 2009 [online]. Praha: Úřad vlády ČR, 2009 [cit. 2012-02-28]. Dostupné z: http: . 11. Strašné činy dospělých: děti bezbranné, týrané, pohřešované. In: Centrum.cz [online]. Centrum holdings ©1999-2012, 20.5.2011 [cit. 2012-02-28]. Dostupné z: . 12. Téměř 6 000 týraných, zanedbávaných a zneuţívaných dětí za rok 2010: Tiskové zprávy 2011. In: Nasedite.cz [online]. Praha: Nadace Naše dítě © 2009, 12.5.2011[cit. 2012-0228]. Dostupné z: . 13. Úrazy dětí. In: Kolecko.cz [online]. Nadační fond Kolečko © 2007 [cit. 2011-11-09]. Dostupné z:. 14. Výsledky zdravotnických účtů 2000 - 2010. In: Czso.cz [online]. Český statistický úřad © 2012, 5.4.2012, 6.4.2012 [cit. 2012-04-9]. Dostupné z: . 15. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách - Poskytování zdravotních sluţeb nezletilému pacientovi. In: Mzcr.cz [online]. Praha: MZČR © 2010, 26.03.2012, 28.03.2012, [cit. 2012-03-28]. Dostupné z: .
67
14.5
Seznam použitých zkratek
AI – Aktuální informace CAN – Child Abuse and Neglect – Syndrom zneuţívaného a zanedbávaného dítěte CDT – Centrum dětské traumatologie ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně ČSÚ – Český statistický úřad DRG – Diagnostic related group – Skupiny vztaţené k diagnóze ESIN – Technika elastického stabilního nitrodřeňového hřebování HDP – Hrubý domácí produkt ICHA – International Classification for Health Accounts – Mezinárodní klasifikace zdravotnických účtů IZS – Integrovaný záchranný systém MIO – Miniinvazivní osteosyntéza MKN-10 – Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů MZČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky NAWCH – National Association for the Welfare od Children in Hospital - Charta práv dětských pacientů organizace se sídlem v Londýně OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development - Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj PYLL – Potential Years of Life Lost – suma potenciálních hodnot vytvořených jedincem během ţivota RTG – Rentgenogram SHA – System of Health Accounts – systém zdravotnických účtů ÚZIS ČR – Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky WHO – World health organisation – Světová zdravotnická organizace ZZS – Zdravotnická záchranná sluţba
68
PŘÍLOHY Příloha 1 Zemřelí do 19 let v ČR na úrazy podle jednotlivých vnějších příčin, vývoj 2000 – 2009 .............................................................................................................................. 70 Příloha 2 Standardy léčení dětských zlomenin (věk 0 - 15 let) ................................................ 71 Příloha 3 Tabulka zdravotnických nákladů ZPŠ na léčbu dětských úrazů v letech 2006 aţ 2011............................................................................................................................. 73 Příloha 4 Tabulka zdravotnických nákladů na léčbu dětských úrazů ZPŠ v letech 2006 aţ 2011 dle skupin diagnóz ............................................................................................. 74
GRAFY Graf č. 1 Zraněná část těla u cyklistických úrazů dětí .............................................................. 16 Graf č. 2 Úrazy dětí a mladistvých dle místa vzniku................................................................ 18 Graf č. 3 Podíl rizikových aktivit na úrazovosti dětí ................................................................ 19 Graf č. 4 Struktura hospitalizací podle druhu zranění v procentech za rok 2009..................... 27 Graf č. 5 Počet úmrtí na vnější příčiny ve věkové kategorii 0–19 let v letech 1997–2009 ...... 28 Graf č. 6 Usmrcení dětí ve věku 0 – 14 let v důsledku úrazu ve státech OECD ...................... 29 Graf č. 7 Náklady ZPŠ na zdravotní péči v mil. Kč na skupinu diagnóz S ve dvou věkových kategoriích ................................................................................................................................ 57 Graf č. 8 Náklady ZPŠ na skupiny diagnóz v mil. Kč v letech 2006 aţ 2011 ......................... 58
TABULKY Tabulka 1 Náklady na léčbu úrazu ruky ................................................................................... 51 Tabulka 2 Náklady na léčbu otevřené rány lýtka ..................................................................... 52 Tabulka 3 Náklady na léčbu úrazu hlezna ................................................................................ 53
OBRÁZKY Obrázek 1 Plakát, zveřejněný ve Švédsku, zdůrazňuje nutnost pouţívání ochranné přílby. ... 21 Obrázek 2 Schéma hojení kosti svalkem .................................................................................. 33
69
Příloha 1 Zemřelí do 19 let v ČR na úrazy podle jednotlivých vnějších příčin, vývoj 2000 – 2009
2000 2003 2005 2007 2009 Index
změny
2009/2000
Vnější příčina úrazu
0 – 14 let
Dopravní úrazy
67
44
46
29
20
29,9
Utonutí
21
12
11
13
15
71,4
Jiné náhodné stavy ohroţující
18
18
19
15
14
77,8
Náhodné pády
7
6
4
5
5
71,4
Náhodné otravy
5
4
4
4
4
80,0
Napadení, útok
10
5
1
9
4
40,0
Neţivot. mechanické síly
6
3
0
4
3
50,0
Úmyslné sebepoškození
12
9
6
2
3
25,0
El.proud, oheň,kouř,teplota
5
1
4
2
2
40,0
Ostatní
17
15
11
18
13
76,5
dýchání
15 – 19 let Dopravní úrazy
132
118
101
89
61
46,2
Úmyslné sebepoškození
42
43
37
29
31
73,8
Náhodné pády
15
4
3
7
11
73,3
Utonutí
12
6
11
14
8
66,7
Jiné náhodné ohroţ. dýchání
7
4
4
5
4
57,1
Náhodné otravy
6
7
9
5
3
50,0
El.proud,oheň, kouř, teplota
4
4
2
3
3
75,0
Napadení, útok
7
2
4
2
1
14,3
Neţivot. mechanické síly
3
1
2
2
0
0,0
Ostatní
15
21
21
25
16
106,7
Zpracováno podle: SRB, T., AI č.24/2011
70
Příloha 2 Standardy léčení dětských zlomenin (věk 0 - 15 let) lokalizace
optimální léčba
variantní léčba
(0- konzervativní léčba
diafýza KLÍČKU
operace
s
nevhodná léčba vnitřní
specializovaném
15 let)
fixací
pracovišti
(na paušální operování dětské
traumatologie, méně neţ 1% případů) laterální
mediální konzervativní
a
konec KLÍČKU let)
jde
o
ve výjimečných případech operační paušální operování léčení na specializovaném pracovišti
(0-15
dětské traumatologie
fyzární
poranění proximální HUMERUS urgentní zavřená repozice v pivotální výjimečně poloze
fyzární poranění
operační
specializovaném
do 10 let
traumatologie
řešení
na
pracovišti
dětské
(perkutánní
nebo
otevřená vnitřní fixace) proximální HUMERUS urgentní zavřená repozice v pivotální perkutánní nebo otevřená repozice a exstirpace hlavice fyzární poranění
poloze
fixace u nestabilních zlomenin
konzervativní postup
vnitřní fixace (nitrodřeňová elastická
nad 10 let HUMERUS proximální metafyzární
fixace)
poranění - (krček)
u polytraumatu moţná i dlaha
(0-15 let) konzervativní postup
HUMERUS
nitrodřeňová elastická fixace
diafýza
zevní fixace (u polytraumat)
(0-15 let)
Výjimečně dlaha (u polytraumat nebo poranění nervu
HUMERUS
dislokace 1. stupně konzervativní konzervativní léčba
suprakondylická
postup
zlomenina
dislokované 2.-3. stupně perkutánní
primární otevřená repozice
skeletální trakce za olekranon
osteosyntéza
na
specializovaném
pracovišti dětské traumatologie HUMERUS
otevřená
interkondylická
(eventuálně perkutánní)
repozice
s osteosyntézou skeletální trakce
dlaha
zlomenina humeru krvavá repozice a osteosyntéza K- fixace
HUMERUS
ulnárního dráty
separace
šroubkem
z
malého exstirpace epikondylu
instrumentária či FF šroub
epikondylu nedislokované konzervativně
HUMERUS
zlomeniny dislokované - otevřená repozice a
epifyzární
(SH IV) kondylu
vnitřní osteosyntéza
HUMERUS
léčba na specializovaném pracovišti
separace distální epifýzy
dětské traumatologie
hlavička RADIA
zavřená repozice a vnitřní fixace
exstirpace hlavičky
nereponibilní otevřená repozice a vnitřní fixace RADIUS
A
zevní fixace
nestabilní - repozice s nitrodřeň. fixací vyjímečně dlahy
diafýza OLEKRANON RADIUS
ULNA konzervativní léčba
A
tahová cerkláţ ULNA konzervativní léčba
otevřená repozice bez osteosyntézy
71
dlahy a šrouby
zcela výjimečně perkutánní fixace K-
distální konec
drátem zevní fixace kompresivní konzervativní postup
PÁTEŘ zlomeniny
nestabilní překlad na specializované pracoviště
PÁTEŘ
(spinální jednotka)
zlomeniny PÁNEV
Tile
A,B,C překlad na specializované pracoviště dětské traumatologie
dislokované
ACETABULUM hrany překlad na specializované pracoviště acetabula adolescenti
dětské traumatologie
ACETABULUM
překlad na specializované pracoviště pilířů dětské traumatologie
zlomeniny dislokované
překlad na specializované pracoviště
FEMUR krček
dětské traumatologie náplasťová koţní vertikální trakce
FEMUR diafýza
sádrová spika
primární operační léčba
do 20 kg,maximálně do 4
skeletální trakce
let věku
zcela výjimečně osteosyntéza, pouze na specializovaném
pracovišti
dětské
traumatologie FEMUR diafýza nad 4 - skeletální trakce
nitrodřeňová elastická fixace
12 let, max. 50 kg
zevní fixace
FEMUR diafýza nad 12 nitrodřeňová elastická fixace
dlaha
let
zevní
fixace
při
aţ na speciální výjimky dlaha zajištěný hřeb
otevřených skeletální trakce
zlomeninách a ztrátových poraněních konzervativní
FEMUR distální fýza
komplikované
překlad
specializované
pracoviště
na dlaha dětské
traumatologie TIBIE proximální fýza
konzervativní
komplikované
překlad
specializované
pracoviště
na dlaha dětské
traumatologie TIBIE
proximální pozor
metafýza
hrozí
následná
angulační
deformita - překlad na specializované pracoviště dětské traumatologie
TIBIE diafýza
konzervativní léčba
nitrodřeňová elastická fixace zevní fixace
TIBIE distální fýza SH konzervativní léčba
perkutánní fixace
dlaha
I-II TIBIE distální fýza SH nedislokované konzervativně III-IV zlomeniny POLYTRAUMATU,
dislokované repozice a osteosyntéza
dislokované
konzervativní
léčba dlaha
(zavřená repozice)
při překlad na specializované pracoviště dětské traumatologie
vícečetné zlomeniny
Zdroj: Traumatologická sekce České pediatricko-chirurgické společnosti
72
Příloha 3 Tabulka zdravotnických nákladů ZPŠ na léčbu dětských úrazů v letech 2006 až 2011 rok skupina 0 -14 let 15-19 let celkem diagnóz náklady Kč počet pacientů Průměr z kč Maximum z kč náklady Kč počet pacientů Průměr z kč Maximum z kč náklady Kč počet pacientů Průměr z kč Maximum z kč 2006 7 978 277 5 735 1 391 587 843 4 844 031 3 367 1 439 111 963 12 822 309 9 102 1 409 587 843 S 6 404 577 4 155 1 541 587 843 4 070 936 2 492 1 634 111 963 10 475 513 6 647 1 576 587 843 T 1 224 722 579 2 115 136 296 574 772 239 2 405 78 476 1 799 494 818 2 200 136 296 V 26 889 60 448 7 339 22 315 55 406 1 762 49 204 115 428 7 339 W 250 193 888 282 8 760 145 201 555 262 2 642 395 394 1 443 274 8 760 X 71 897 53 1 357 7 030 30 807 26 1 185 12 347 102 705 79 1 300 12 347 2007 8 054 062 5 234 1 539 598 801 4 464 117 3 300 1 353 77 671 12 518 179 8 534 1 467 598 801 S 6 027 002 3 942 1 529 598 801 3 724 160 2 484 1 499 77 671 9 751 162 6 426 1 517 598 801 T 1 765 305 516 3 421 594 680 584 623 256 2 284 60 140 2 349 929 772 3 044 594 680 V 19 247 52 370 6 419 17 028 42 405 2 065 36 274 94 386 6 419 W 199 761 686 291 8 092 111 052 490 227 1 599 310 813 1 176 264 8 092 X 42 746 38 1 125 7 998 27 254 28 973 5 791 70 000 66 1 061 7 998 2008 8 039 791 5 167 1 556 273 456 4 867 890 2 950 1 650 68 810 12 907 681 8 117 1 590 273 456 S 6 069 786 3 987 1 522 273 456 4 239 346 2 358 1 798 68 810 10 309 132 6 345 1 625 273 456 T 1 726 647 567 3 045 170 767 506 459 242 2 093 32 187 2 233 106 809 2 760 170 767 V 21 611 32 675 5 998 13 672 31 441 2 615 35 283 63 560 5 998 W 178 593 547 326 3 977 90 451 302 300 3 210 269 044 849 317 3 977 X 43 154 34 1 269 9 022 17 963 17 1 057 5 481 61 117 51 1 198 9 022 2009 9 303 248 4 795 1 940 327 875 5 385 824 2 789 1 931 75 455 14 689 072 7 584 1 937 327 875 S 7 448 577 3 901 1 909 327 875 4 859 101 2 403 2 022 75 455 12 307 677 6 304 1 952 327 875 T 1 665 539 578 2 882 141 522 429 987 226 1 903 37 513 2 095 527 804 2 606 141 522 V 3 829 10 383 730 11 939 19 628 3 587 15 768 29 544 3 587 W 125 771 280 449 10 263 48 848 120 407 7 009 174 619 400 437 10 263 X 59 532 26 2 290 13 520 35 949 21 1 712 9 748 95 481 47 2 032 13 520 2010 8 127 461 4 827 1 684 236 167 5 071 555 2 534 2 001 65 117 13 199 016 7 361 1 793 236 167 S 6 930 213 4 042 1 715 236 167 4 543 897 2 242 2 027 65 117 11 474 110 6 284 1 826 236 167 T 1 058 788 556 1 904 75 929 483 217 221 2 187 45 017 1 542 006 777 1 985 75 929 V 5 092 2 2 546 4 560 45 2 22 45 5 137 4 1 284 4 560 W 108 547 203 535 22 323 21 256 56 380 2 089 129 802 259 501 22 323 X 24 821 24 1 034 5 186 23 140 13 1 780 8 919 47 960 37 1 296 8 919 2011 9 900 826 4 923 2 011 800 381 5 450 544 2 427 2 246 237 552 15 351 370 7 350 2 089 800 381 S 7 239 177 4 040 1 792 603 740 4 924 300 2 114 2 329 237 552 12 163 477 6 154 1 977 603 740 T 2 520 894 641 3 933 800 381 476 000 239 1 992 48 402 2 996 894 880 3 406 800 381 V 14 783 3 4 928 10 926 13 312 5 2 662 5 651 28 095 8 3 512 10 926 W 70 492 199 354 2 380 23 572 58 406 3 130 94 065 257 366 3 130 X 55 481 40 1 387 8 687 13 360 11 1 215 4 160 68 840 51 1 350 8 687 Celkem 51 403 666 30 681 1 675 800 381 30 083 961 17 367 1 732 237 552 81 487 627 48 048 1 696 800 381
73
Příloha 4 Tabulka zdravotnických nákladů na léčbu dětských úrazů ZPŠ v letech 2006 až 2011 dle skupin diagnóz
Zdroj: výkazy ZPŠ, 2012
74
