Dětská mozková obrna – DMO, ICP Tereza Honců, Vera Lantelme
Definice DMO
Dětská mozková obrna (dále jen DMO) patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění. Je neprogresivním, přesto ve svých projevech nikoli neměnným postižením vyvíjejícího se mozku. Postihuje motorický systém, descendentní nervová vlákna z motorické kůry a často se spojuje s neurokognitivními, senzorickými a senzitivními lézemi. DMO není nemoc, ale syndrom, což vyjadřuje značnou variabilitu klinického obrazu onemocnění.
Výskyt a příčiny onemocnění
Prevalence se uvádí 1,5 - 3 % na živě narozených dětí. Rozdělení dle příčin:
- prenatální 50 % (prematurita, infekce matky v těhotenství, genetické a metabolické vady, hypotrofie plodu, hypertenze v těhotenství, mnohočetná těhotenství), - natální 37 % (negativní anamnéza, asfyxie, intrakraniální krvácení, protrahovaný porod, jiné komplikace), - postnatální 10 % (infekce, intrakraniální krvácení).
Včasná identifikace, diagnostika a terapie
screeningu psychomotorického vývoje dítěte podle Vlacha screening posturálního vývoje podle Vojty u všech rizikových dětí a u dětí s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje. výsledky screeningu novorozenců a kojenců zaměřeného na záchyt abnormit hybného vývoje – tzv. centrálních koordinačních poruch (CKP) umožňují zahájit včasnou léčbu a tak snížit incidenci DMO . Vyšetření: posturální aktivity posturální reaktivity – polohové reakce primitivní reflexologie
Stanovení diagnózy a dif.dg
Diferenciální diagnostika případných poruch hybnosti, postury a psychomotorického vývoje, zaměřená k vyloučení jiné etiologie musí být provedena co nejdříve, nejpozději však do konce 9. měsíce života. Včasný záchyt CKP a sledování rizikových novorozenců a kojenců je velmi důležité pro zahájení včasné terapie. Podstatou úspěšné léčby je spolupráce interdisciplinárního týmu (neonatolog, pediatr, neurolog, ortoped, ergoterapeut, psycholog, ophatalmolog, fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut a další). Komplexní rehabilitační léčba je zahájena co nejdříve a pokračuje v zásadě po celý život jedince.
Klasifikace onemocnění dle Mezinárodní klasifikace nemocí G80 Dětská mozková obrna .0 Spastická kvadruplegická mozková obrna Spastická tetraplegická mozková obrna Vrozená spastická obrna (mozková) .1 Spastická diplegická mozková obrna Spastická mozková obrna nervové soustavy .2 Spastická hemiplegická mozková obrna .3 Dyskinetická mozková obrna Dystonická mozková obrna Atetoidní mozková obrna .4 Ataktická mozková obrna .8 Jiná mozková obrna Smíšené syndromy mozkové obrny .9 Mozková obrna nervové soustavy Mozková obrna nervové soustavy
Klinický obraz jednotlivých forem K charakteristice a rozdělení jednotlivých forem obrazu DMO využíváme diagnostický a terapeutický standard ( Čs.neurologie a neurochirurgie 60/93, 1997 s. 219-220) 1. 2. 3. 4.
Spastická infantilní paréza (di, hemi, kvadru) Dystonicko-dyskinetická forma (dříve atetotický syndrom) Mozečková forma Smíšená forma
Klinický obraz u diparetické formy
Je typickým následkem periventrikulární leukomalácie u nedonošených dětí. Projevuje se extenční spasticitou dolních končetin. Na dolní končetině (dále je DK) jsou vysoké šlachosvalové reflexy s rozšířenou zónou, pozitivní pyramidové jevy jak zánikové, tak zejména iritační extenční i flekční. Lehčí projevy spasticity jsou i na horní končetině (dále jen HK), ale není přitom porucha hybnosti. U 50 % se vyskytuje epilepsie, dysmorfismy (gotické patro, pseudoharrisonova hrudní rýha). Inteligence nebývá postižena, děti mohou zvládnout chůzi s oporou do začátku školní docházky a mají šanci na základní i vyšší vzdělání.
Klinický obraz u hemiparetické formy
Bývá následkem ložiskových inzultů (krvácení, arteriální okluze). Zde je postižena HK s typickým flekčním držením s převahou pronačního postavení ruky a palcem v dlani, extenční spastické držení DK nebývá tak těžké jako u diparéz. Přítomny jsou zvýšené šlachosvalové reflexy a pyramidové jevy. Často je přítomen divergentní strabismus, homonymní hemianopsie, hemihypogeneze více na HK. Inteligence je dobrá, u 30 % dětí hrozí epilepsie.
Klinický obraz u kvadruparetické formy
Může být dvojího typu: diparetická forma s rozšířením spasticity a paréz i na horní končetiny (např. v důsledku rozsáhlejší leukomalacie postihující i dráhy pro HK, kortikální malacie s těžkým postižením horních končetin a o trochu méně výrazné postižení DK. Prognóza tohoto typu bývá nejméně příznivá. Jedinci jsou velmi často na úrovni primárního vzpřímení v nekvalitním provedení
Klinický obraz u dyskinetické formy – choreoatetóza
V prvních měsících života dominuje tonusová porucha, problémy s krmením, polykáním. Často je přítomen opistotonus. Charakteristické jsou abnormální pohyby nebo postury: atetóza - hadovité, nestálé, měnící se a nedobrovolné pohyby, které postihují kořeny končetin, chorea - liší se od atetózy především rychlostí mimovolních pohybů, které vycházejí především z akrálních částí. Obecně jsou tyto formy na ústupu.
Klinický obraz u dystonické formy – dystonie
Charakteristické jsou abnormální změny svalového tonu, které působí na změny držení těla. Porucha izometrické kontrakce, volní pohyby se iradují do celého těla. Stupňování dystonických atak. Problémy s polykáním, příjmem potravy a řečí. Vegetativní labilita a emocionální nevyváženost.
Klinický obraz u mozečkové formy
Tato forma je vzácná. Dominuje centrální hypotonie a opoždění lokomočního vývoje. Později se objevují poruchy taxe, hypermetrie, intenční tremor. Charakteristická je kloubní exkurzibiliza, svalová extenzibilita, projevující se příznakem šály, kružítka a pásovce. Patologie vyzrává. Často je přítomna mentální retardace a epilepsie u 30 %.
Klinický obraz u smíšené formy
Výše uvedené formy se mohou mezi sebou kombinovat, takže vznikají smíšené klinické obrazy.
Lokomoční stádia dle Vojty
Lokomoční stadia podle Vojty 0-9 Stupňování podle Vojty se osvědčilo jako nejvhodnější při určování prognózy a dokumentace sledování vývoje u dětí nemocných dětskou mozkovou obrnou (DMO). Lokomoční stadia umožňují odhadnout, zda dítě bude vůbec schopno chodit a pokud ano, tak kdy přibližně. lokomoční stádium 0 - žádný motorický kontakt - novorozenec Dítě apedální - nemůže se pohybovat vpřed pomocí rukou či nohou. Není schopno realizovat žádný kontakt (motoricky) otočením nebo úchopem předmětu.. lokomoční stádium 1 - otočí se k předmětu Dítě je stále ještě apedální, neumí se pohybovat vpřed, ale umí se otočit k předmětu, aby se ho dotklo nebo ho uchopilo. Odpovídá 3.-4. měsíci vývojového věku lokomoční stádium 2 - paže jako opěrný orgán, otáčení se z polohy na zádech do polohy na břiše Dítě stále apedální, v pronační pozici umí dítě užít paže jako opěrného orgánu. Zkouší přiblížit se k předmětu, ale neumí se pohybovat vpřed pomocí horních a dolních končetin. Ruce používá k úchopu. Odpovídá konci 4. a začátku 5. měsíce. lokomoční stádium 3 - tulenění (pohyb pouze pomocí horních končetin) Umí se plazit - je to skutečně lokomoce, dítě se spontánně pohybuje po místnosti z vlastní iniciativy. Stádium 3 je ekvivalentní s normálním vývojem na úrovni 7.-8. měsíce.
lokomoční stádium 4 - hopkání Dítě umí provádět "hopsání" - poskoky po kolenou a rukách. Není schopno vychylovat těžiště cyklicky z osy na stranu. Opora na horních končetinách je abnormální a je tvořena o zápěstí či pěst. Tento typ lokomoce v normálním vývoji neexistuje. Tento stupeň je nadřazen plazení se a je ekvivalentní pro 9. měsíc. lokomoční stádium 5 - nezralé lezení - bez vlastní motivace; zralé lezení - z vlastní motivace Lezení - první lidská ontogenetická lokomoce. Tento moment je plně začleněn, když dítě s DMO umí lézt přes celý byt z vlastní motivace. Opora je uskutečněna na otevřených dlaních. Později každé lezoucí dítě může počítat s vertikalizací. Ve srovnání s normálním vývojem dítěte dosahuje 11. měsíce věku. lokomoční stádium 6 - vertikalizace Dítě se umí vytáhnout do stoje pomocí horních končetin, udrží se postaveno. Je schopno pohybovat se mocí horních končetin nejprve do strany (ve frontální rovině, podél nábytku). Později jde vpřed s oporou o jednu horní končetinu v rovině sagitální (vpřed s oporou o obě nebo jednu horní končetinu). lokomoční stádium 7 - samostatná chůze Dítě chodí nezávisle, samostatně. Chůze v terénu (mimo byt). lokomoční stádium 8 - stoj na jedné dolní končetině po dobu 3 sekund Dítě umí stát na jedné noze 3 sekundy. Odpovídá normálnímu vývoji 3. roku. lokomoční stádium 9 - stoj na jedné dolní končetině déle než 3 sekundy a současné vzpažení Dítě vydrží stát na jedné noze více než 3 sekundy - a to na obou stranách. Podle normálního vývoje odpovídá 4 rokům života.
Komplexní rehabilitační přístup Vojtova metoda reflexní lokomoce ●Bobath koncept ●synergetická reflexní terapie, akupunktura ●craniosakrální terapie ●senzomotorika, PNF, FT ●orofaciální terapie ●logopedie, ergoterapie ●canisterapie, arteterapie,muzikoterapie, HIPOTERAPIE ●
Dětští neurologové ve spolupráci s fyzioterapeuty a rehabilitačními lékaři sledují efektivnost metody a rozhodují o modifikaci léčby. V prvním roce života dítěte jsou kontroly vhodné po 3 měsících, ve druhém roce à 6 měsíců a dále cca po l roce. V případě alarmujících příznaků (např. poruchy vědomí, křeče, kontraktury) je nutná kontrola dříve.
Definování hipoterapie u DMO
Hipoterapie u dětské mozkové obrny je fyzioterapeutická metoda, která pro léčbu dětí a dospělých s dětskou mozkovou obrnou využívá pohyb koňského hřbetu v kroku. Koňský hřbet se stává balanční plochou produkující pohybové impulzy, které stimulují kožní, kloubní, svalové a rovnovážné receptory. Informace z těchto receptorů je zpracována na podkorové i korové úrovni CNS a jsou tak provokovány nové pohybové vzory i synaptické pučení neuronů (neuroplasticita), které jsou přenášeny na klienta, a to především přes pánev, dolní končetiny a v případě opory přes horní končetiny .Tyto impulzy je proto možné volbou variabilních faktorů cíleně využít pro dosažení terapeutického efektu. Provoz hipoterapie svými nároky na bezpečnost, hygienu a jedinečný potenciál oslovení CNS splňuje podmínky pro terapii hybných poruch v rané péči a proto je možné hipoterapii aplikovat již od 2. měsíce věku.
Principy a účinky hipoterapie u DMO
Terapeutický účinek HT se odehrává na ploše hřbetu koně. Klient s DMO je v běžném životě převážně v nižší výšce - na zemi, v kočárku a na vozíku. Pokud je polohován na koni, dostane se do výšky minimálně 1,5 m. V těchto podmínkách je nucen reagovat na změnu úhlu pohledu a perspektivy a orientovat se v nabídnutém prostoru. Prostřednictvím neustálého vychylování těžiště v rytmu kroku koně je klient nucen držet posturu (osu těla a postavení kloubních segmentů) a reflexně i volně reagovat na nabízený pohybový vzor. Tento dynamický děj přináší bohatou senzorickou aferentaci, její zpracování vede k následné zvýšené reaktivitě motorických a rovnovážných center v kůře i podkoří a k provokaci nových a kvalitativně lepších motorických vzorů (novému pohybu). Na základě upravení korové dráždivosti a aktivaci se mění svalové napětí a je tak ovlivněna spasticita i patologické držení tělesných segmentů. Změna svalového napětí a změna terapeutického prostředí jsou navíc provázeny pozitivním emočním prožitkem, což vede k vysoké afinitě klientů k této terapii a velmi často i úpravě komunikace, úzkostnosti a socializaci. Hipoterapie „vyvádí“ psychomotoricky postižené jedince (zejména děti) z jejich uzavřeného prostředí (domácí péče) a pomáhá v jejich adaptabilitě.
Principy hipoterapie u DMO
stimulace globálního posturálního a lokomočního vzoru, ovlivnění hlubokého stabilizačního systému a pletencové a osové stability, proprioceptivní facilitace, taktilní stimulace, aktivace vestibulárního systému – labyrintové reflexy, ideomotorické reakce aktivací limbického systému, vlivu tepla (38°C – tělesná teplota koně ovlivňuje vazivové složky a prokrvení), interoceptivní stimulace (trávicí trakt – peristaltika, respirační funkce).
Účinky hipoterapie u DMO
Vliv hipoterapie na posturu (Hollý a Hornáček, 1998)
Přímé účinky
Normalizace svalového tonu - rytmickým pohybem koňského hřbetu a vlivem tepla koně cíleně ovlivňujeme svalové napětí ve smyslu normalizace (hypertonie, spasticita, hypotonie). Prevence a léčba kontraktur - nastavením a zachováním cíleně zvolené polohy na koni docílíme protažení měkkých tkání, kterému též napomáhá vyšší tělesná teplota koně. Diferenciace pohybu - trojrozměrný pohyb hřbetu koně a podobnost mechanizmu kroku koně s bipedální lokomocí člověka přímo aktivuje zkřížený pohybový vzor trupu klienta. Aktivace vzpřimovacích mechanizmů je odpovědí CNS na prostorovou a časovou sumaci přicházející aferentace (kontakt v opěrné zóně – přesně definovaná místa kontaktu těla klienta se hřbetem koně; plynulé vychylování těžiště; reflexní (mozečková), vnitřní i vnější motivace k udržení dané polohy). Aktivace hlubokého stabilizačního systému - kombinace kontralaterálního pohybu ramenního a pánevního pletence a trojrozměrného pohybu na nestabilní opěrné bázi se facilituje zapojení autochtonního svalstva.
Aktivace vestibulárního systému a prostorová orientace trojrozměrným pohybem v prostoru jsou trénovány rovnovážné mechanismy a schopnost orientovat se v prostoru. Ovlivnění stability, rovnováhy a koordinace - pravidelnou aplikací hipoterapie je pozitivně ovlivňována trupová stabilita, rovnovážné reakce, kvalita stoje, chůze a koordinační schopnosti. Stimulace lokomočních vzorů - polohy na koni v hipoterapii mají svojí posloupnost a respektují vývojovou kineziologii. Za těchto předpokladů jsou stimulovány dostupné pohybové vzory. Reedukace pohybových vzorů - komplexním působením pohybu koně (rytmický a cyklicky se opakující pohyb), polohy a vlivu tepla dochází k inhibici patologických pohybových vzorů a iniciaci fyziologické pohybové odpovědi. Zlepšení motorického plánování a vnímání tělesného schématu - pro kvalitní motorické plánování je nezbytná správná interpretace smyslových vjemů. Kůň a jeho pohyb nabízí taktilní, proprioceptivní, vestibulární, vizuální, sluchové a emočně podbarvené stimuly. Tato pohybová zkušenost ovlivní uvědomění vlastního tělesného schématu.
Nepřímé účinky
Pozitivní vliv na limbický systém - kontakt s koněm, outdoorová aktivita, neformální prostředí a vlastní prožitek pohybu na koni přinášejí pozitivní emoce, které mají prokazatelně pozitivní vliv na velice rychlé utváření stabilních paměťových stop (stimulace limbického systému a jeho vliv na motorické učení). Zlepšení respiračních funkcí - hipoterapie jako pravidelná pohybová aktivita pozitivně ovlivňuje tělesnou zdatnost a vede k adaptačním mechanismům respirační soustavy. Podpora peristaltiky - propojením rytmické pohybové stimulace, tepla a polohy klienta na koni dochází k podpoře střevní peristaltiky a přirozeného procesu vyprazdňování. Ovlivnění jemné motoriky - k primárnímu ovlivnění jemné motoriky dochází při přímém kontaktu s koněm, který nabízí široké spektrum taktilních podnětů (hlazení, čištění, krmení koně). K sekundárnímu ovlivnění dochází zlepšením hrubé motoriky.
Zlepšení komunikačních schopností bohatá aferentní stimulace, kvalitní pohybový a emoční prožitek umožňují zlepšit nonverbální a verbální projev (artikulace, obohacení slovní zásoby, rytmizace, schopnost socializace). Vliv hipoterapie na kognitivní schopnosti - hipoterapie ovlivňuje pozitivně kvalitu kognitivních schopností prostřednictvím jasně stanovené posloupnosti úkonů, které se opakují v rámci TJ.
Technika volby terapeutických poloh
Poloha primárního vzpřímení FOTO-POLOHY! Poloha opačného sedu Poloha asistovaného kleku a sedu Poloha samostatného sedu
Techniky korekce terapeutických poloh
verbální použití polohovacích pomůcek manuální
Hemiparetická forma DMO Terapeutický záměr
Oslovení tělesného schématu – nechat symetricky působit zkřížený pohybový vzor. Výběrem vhodného koně s dominancí laterolaterálních výchylek zlepšit stranovou symetrii. Zlepšení opěrné funkce HK a úchopové funkce ruky – možnost použití více typů úchopů dle variability madel. Edukace a reedukace lokomočních vzorů.
Terapeutické postupy
Poloha primárního vzpřímení je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 0-3, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni I. a II. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů.
Poloha opačného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 3-6, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni II. a III. trimenonu. Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů.
Poloha asistovaného kleku a sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-5, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III. trimenonu a u dětí, které samostatně nesedí. Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Terapeut cíleně koriguje především nastavení pánve a DKK, v případě opory HKK jejich centrované postavení. Poloha samostatného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-9, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III –IV. trimenonu. Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. V některých případech lze dle potřeby řešit asymetricky oporu nebo úchop ruky.
Diparetická forma DMO Terapeutický záměr
Snížení spasticity a tím inhibování patologických vzorců. Navození diferencovaného vzoru – edukace a reedukace pohybových vzorů. Zlepšení posturální funkce.
Terapeutické postupy
Poloha primárního vzpřímení je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 0-3, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni I. a II. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Důrazně korigujeme především nastavení pánve a uvolnění DKK – cílíme tak správnou volbou koně, rychlost kroku koně a manuálních kontaktů na pánvi, stehnu či hleznu.
Poloha opačného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 3-6, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni II. a III. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Důraz je opět kladen na pánev, která nese hlavní zdroj pohybu z přenosu koňského hřbetu. Podstatné je také kontrolovat přenos zkříženého vzoru, pohotově reagovat na výchylky ze strany koně i klienta. Korigovat nastavení opory o HKK, nejčastěji centrovat ramenní pletence klienta. V neposlední řadě je nutné korigovat postavení hlavy v prodloužení osy páteře, korigovat předsun hlavy.
Poloha asistovaného kleku a sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-5, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III. trimenonu a u dětí, které samostatně nesedí.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Cíleně se koriguje především nastavení pánve a dolních končetin, v případě kleku musí terapeut zajistit optimální abdukci a zevní rotaci kyčelních kloubů, k dispozici má možnost vypodložení různými typy pomůcek (válečky, polštářky aj.). V případě opory o různé typy válců je potřeba korigovat centraci ramenních pletenců a nastavení akra HKK.
Poloha samostatného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-9, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III –IV. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Stěžejní je korekce pánve a zajištění zrelaxovaní DKK, využívá se manuálních zásahů, verbální korekce, modifikace kroku koně. Je třeba neustále vyhodnocovat pohybovou reakci, příjem zkříženého vzoru a pohotově reagovat manuálním zásahem, verbální korekcí, modifikací kroku koně.
Kvadruparetická forma DMO Terapeutický záměr
Snížení spasticity a tím inhibování patologických vzorů. Navození diferencovaného vzoru – edukace a reedukace pohybových vzorů. Zlepšení držení hlavy a kontrolu hlavy, aktivování vzpřimovacích mechanizmů. Podpora střevní peristaltiky. Prevence sekundárních změn.
Terapeutické postupy
Poloha primárního vzpřímení je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 0-3, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni I. a II. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Důrazně se koriguje především nastavení pánve a uvolnění DKK – cílíme tak správnou volbou koně, rychlost kroku koně a manuálních kontaktů na pánvi, stehnu či hleznu. Podstatná je i korekce HKK, lze střídat oporu s relaxační polohou, kdy jsou HKK v plné abdukci a hlava položena na bedrech a zádi koně.
Poloha opačného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 3-6, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni II. a III. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Důraz je kladen na pánev, která nese hlavní zdroj pohybu z přenosu koňského hřbetu. Podstatné je také kontrolovat přenos zkříženého vzoru, pohotově reagovat na výchylky ze strany koně i klienta. Korigovat nastavení opory o HKK, nejčastěji centrovat ramenní pletence klienta. V neposlední řadě je nutné korigovat postavení hlavy v prodloužení osy páteře, korigovat předsun hlavy.
Poloha asistovaného kleku a sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-5, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III. trimenonu a u dětí, které samostatně nesedí.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Terapeut cíleně koriguje především nastavení pánve a DKK, v případě kleku musí terapeut zajistit optimální abdukci a zevní rotaci kyčelních kloubů, k dispozici má možnost vypodložení různými typy pomůcek (válečky, overbally, polštářky aj.). V případě opory o různé typy válců je potřeba korigovat centraci ramenních pletenců a nastavení aker HKK.
Poloha samostatného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-9, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III –IV. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Stěžejní je korekce pánve a zajištění zrelaxovaní DKK, využívá se manuálních zásahů, verbální korekce, modifikace kroku koně. Terapeut musí být schopen neustále vyhodnocovat pohybovou reakci, příjem zkříženého vzoru a pohotově reagovat manuálním zásahem, verbální korekcí, modifikací kroku koně.
Cerebelární forma DMO Terapeutický záměr
Aktivace svalového tonu. Zlepšení posturální funkce. Zlepšení stability, koordinaci pohybů. Aktivace svalového korzetu. Navození diferencovaného vzoru – edukace a reedukace pohybových vzorů- lokomoce. Motivace k pohybu.
Terapeutické postupy
Poloha primárního vzpřímení je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 0-3, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni I. a II. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Důrazně korigujeme především nastavení pánve a dolních končetin – cílíme tak správnou volbou koně, rychlost kroku koně a manuálních kontaktů na pánvi, stehnu či hleznu. Podstatná je i korekce horních končetin, lze střídat oporu s relaxační polohou, kdy jsou HKK v plné abdukci a hlava položena na bedrech a zádi koně.
Poloha opačného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 3-6, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni II. a III. trimenonu. Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Důraz je opět kladen na pánev, která nese hlavní zdroj pohybu z přenosu koňského hřbetu. Podstatné je také kontrolovat přenos zkříženého vzoru, pohotově reagovat na výchylky ze strany koně i klienta. Důsledně musí terapeut hlídat únavu klienta. Korigovat nastavení opory o HKK, nejčastěji centrovat ramenní pletence klienta. V neposlední řadě je nutné korigovat postavení hlavy v prodloužení osy páteře, korigovat předsun hlavy, zároveň nadměrnou stimulaci.
Poloha asistovaného kleku a sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-5, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III. trimenonu a u dětí, které samostatně nesedí.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Terapeut cíleně koriguje především nastavení pánve a DKK, v případě kleku musí terapeut zajistit optimální abdukci a zevní rotaci kyčelních kloubů, k dispozici má možnost vypodložení různými typy pomůcek (válečky, overbally, polštářky aj.). V případě opory o různé typy válců je potřeba korigovat centraci ramenních pletenců a nastavení aker HKK.
Poloha samostatného sedu je zvolena u dětí lokomočního stádia dle Vojty 4-9, obecně u psychomotorického vývoje na úrovni III –IV. trimenonu.
Konkrétně je cílena a striktně korigována symetrie polohy, trupu a kořenových kloubů. Stěžejní je korekce pánve a zajištění zrelaxovaní dolních končetin, využívá se manuálních zásahů, verbální korekce, modifikace kroku koně. Terapeut musí být schopen neustále vyhodnocovat pohybovou reakci, příjem zkříženého vzoru a pohotově reagovat manuálním zásahem, verbální korekcí, modifikací kroku koně.
U všech poloh – pozor na únavu!!! Kontraproduktivita HT. „Kvantita není kvalita“
Principy a zásady
Včasná diagnostika problému Nejčastěji CKP/ CTP, Downův syndrom Opožděný psychomotorický vývoj
Včasné zahájení hipoterapie/ fyzioterapie Od 2.-3.měsíců věku lze zahájit stimulaci Teoretické a praktické zkušenosti ve vyšetřování a terapii dětí v raném věku (0-3 roky) Znalost vývojové kineziologie - posturální ontogeneze
Neurokineziologické vyšetření dle Vojty 1.
2.
3.
Vyšetření spontánní hybnosti- posturální aktivita (vzniká na základě akustických, olfaktorických, optických podnětů + taktilních, intero, proprioceptivních atd.) + podnět Zhodnocení polohových reakcí – posturální reaktivita (změna polohy dítěte, reakce změnou držení těla, zdravé dítě vždy reaguje stejně dle zrání CNS ) Posouzení primitivních reflexů (nepodméněné reflexy, organizované na nižší úrovni řízení a jejich vybavitelnost je v raných fázích vývoje nebo neúplného dozrání CNS)
Součástí vyšetření: Anamnéza, výsledky a závěry doplňujících vyšetření, hlavní problém, odchylky, první dojem, nejvyšší globální vzor, kvalita a kvantita pohybových vzorů.
Psychomotorický Vývoj a vyšetření 2-3 rok
Vývoj a vyšetření hrubé motoriky (stabilní v běhu, chůze po schodech, poskakuje…)
Vývoj a vyšetření jemné motoriky a vizuomotorických funkcí (zkouší kreslit ve vymezeném prostoru, postaví 6-8 kostek…)
Rozvoj komunikace (užívá cca 300 slov, věty…) Rozvoj samostatnosti ( sám pije, používá vidličku) Rozvoj poznání (pozná cestu domů, opakuje 2 číslice) Sociální rozvoj (hra s ostatními dětmi, citlivé na pochvalu a pokárání…)
Včasná identifikace počínajících poruch hybnosti a postury se provádí formou:
screeningu psychomotorického vývoje dítěte podle Vlacha u všech dětí provádí praktický lékař pro děti a dorost screening posturálního vývoje podle Vojty u všech rizikových dětí a u dětí s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje. Toto vyšetření doporučují pediatři a opakovaně provádějí dětští neurologové, pediatři specializovaní na diagnostiku časných poruch hybnosti, případně rehabilitační lékaři a fyzioterapeuti.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika případných poruch hybnosti, postury a psychomotorického vývoje, zaměřená k vyloučení jiné etiologie musí být provedena co nejdříve, nejpozději však do konce 9. měsíce života.
V případě definitivní diagnózy DMOdo15.měsíce.
Genetické, metabolické onemocnění, vzácné syndromy, kombinované vady
Specifika hipoterapie v raném věku
Ovlivnění neurologického onemocnění prostřednictvím hipoterapie klade vysoké nároky na zkušenost terapeuta a profesionalitu koně. Zde jsou oslovována přímo řídící centra hybnosti, a proto je nutné, aby tak v zájmu klienta bylo činěno co nejdříve. Při poškození nezralého mozku se využívá jeho vysoké plasticity. Prostřednictvím kvalitní a včasně prováděné hipoterapie je možno dosáhnout maximálního snížení klinických projevů.
Specifika hipoterapie v raném věku
Znalost poloh a jejich správného výběru, Techniky korekcí, technik volby a využití koně Znalost rizik a kontraindikací pro tento věk a klinický projev (př. 1-3 dny po vakcinaci) Hygienické opatření (tetanus) Bezpečnost Dávkování- intenzita, nepřetížit CNS Četnost kontrolních vyšetření, dynamický vývojpřizpůsobit flexibilně terapii
A s rozvahou se nebát být průkopníkem nových směrů.
