Drukmetingen voorspellen operatiesucces Medische technologie at risk? Geneesmiddelen bij ernstige levercirrose

MMC december 4

03-12-2012

11:39

Pagina 43

Drukmetingen voorspellen operatiesucces Medische technologie at risk? Geneesmiddelen bij ernstige levercirrose

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

MMC december 4

03-12-2012

11:39

Pagina 45

Uitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

inhoudsopgave

JAARGANG 41 - NUMMER 3 - 2012 47

Editorial Vitamines , M.J.K. de Kleine

49

Column …spraakverwarming…, M. Scheltinga

Onderzoeken

50

Drukmetingen voorspellen operatiesucces bij het chronisch compartimentsyndroom van de diepe flexoren in het onderbeen M.B. Winkes, arts-assistent intensive care, dr. A.R. Hoogeveen, sportarts, dr. S. Houterman, epidemioloog, A. Giesberts, orthopedisch chirurg, prof. dr. P.F. Wijn, klinisch fysicus, dr. M.R. Scheltinga, chirurg.

58

Medische technologie at risk? M.M.J. Damen, klinisch fysicus i.o., dr. E.J. Meijer, klinisch fysicus i.o., H. Kuijten, K. Dillen, dr. N. Goessens, H. Grams en dr. C. van Pul, klinisch fysicus

63

Keuze en dosering van geneesmiddelen bij patiënten met ernstige levercirrose E.M. Ruiz , ziekenhuisapotheker i.o., M.E.C. van de Poll, V.J. Brenninkmeijer, beide ziekenhuisapotheker, dr. J.W.A. Straathof, MDL-arts en dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker-epidemioloog.

67

'Fit met HIT' R.F. Spee, AIOS cardiologie, V.M. Niemeijer, sportarts, P.Houthuizen, cardioloog, Prof.dr.ir.P.F.F. Wijn, klinisch fysicus, Dr. H.M.C. Kemps, cardioloog sportarts.

72

De nieuwe Roche Vitamine D bepaling: geschikt voor routinediagnostiek? Dr. J.M.A. Emmen, klinisch chemicus in opleiding, dr. J.P.M.Wielders, dr. A.K. Boer, dr. J. M.W. van den Ouweland, prof. dr. H.L. Vader, allen klinisch chemici.

76

Observaties Ludwig’s angina, een halszaak Y. van de Pas, AIOS, J. P. van Akkeren, internist-intensivist en H. L.M. Pasmans, radioloog

80

Interview J. van Laar Vroegtijdige detectie foetale nood weer stap dichterbij

85

Arts anders Kijken in elkaars keuken; bekend maakt bemind

86 90

MMC in het nieuws Afdeling belicht MMC Academie: spil in opleiding en onderzoek

Colofon hoofdredacteur dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus redactie mw. A. Woldring, dr. L.M.C.L. Fossion, uroloog, dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg, dr. R.M.H. Roumen, chirurg, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, dr. H. P.J. Willems, internist-immunoloog-allergoloog, mw dr. J. Dieleman redactiebureau Medisch Journaal Máxima Medisch Centrum | postbus 90052, 5600 PD Eindhoven | Telefoon 040 8886781 e-mail: [email protected] uitgever en acquisitie Landes Uitgevers bv | Zonnedauw 4, 9202 PA Drachten | 0512 541707 www.landesuitgevers.nl opmaak Ilse Meijer. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

45

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 47

Editorial

Vitamines In 1897 ontdekte Christiaan Eijkman in Nederlands-Indië dat het eten van bruine zilvervliesrijst in plaats van geslepen, witte rijst beriberi voorkomt. Casimir Funk noemde in 1902 de voedingsstof die in zilvervlies zit een vitaal amine, vitamine, omdat deze stof een amine bevatte. Hoewel niet alle ‘vitamines’ een amine bevatten, is de naam vitamine gebleven. De waarde van goede voeding was al langer bekend: de Egyptenaren wisten al dat het eten van lever nachtblindheid voorkomt (vitamine A) en de zeevaarders waren bekend met het optreden van scheurbuik (vitamine C) tijdens lange tochten met alleen geconserveerd eten. Het bewijzen van het gunstige effect en het isoleren van de in zeer kleine hoeveelheden aanwezige werkzame stof waren moeizame processen. Bijna elk vitamine was goed voor een of meer Nobelprijzen, beginnend met Eijkman en Hopkins in 1929. De Japanse marine-arts Umetari Suzuki was de eerste die vitamine B (‘a-beric acid’) isoleerde uit bruine rijst, maar hij liep een Nobelprijs mis door een matige vertaling van zijn Japanse artikel naar het Duits. Het winnen van een of twee Nobelprijzen staat niet garant voor een adequaat gebruik van vitamines. Linus Pauling won de Nobelprijs voor scheikunde voor zijn werk aan de dubbele binding en de Nobelprijs voor de vrede voor zijn verzet tegen de Atoombom, maar vloog wetenschappelijk uit de bocht door toxisch hoge doseringen vitamine C aan te raden voor de behandeling van griep en kanker, als onderdeel van een door hem voorgestelde orthomoleculaire geneeskunde. Ook vitamine D is gebruikt in megadoseringen, vanwege een gewenst, maar niet aangetoond, effect op het zijn van een bleekneusje of het hebben van griep, astma of kanker. Zelfs vitamines kunnen dus worden misbruikt. Hoe moet het dan wel. Minder flamboyant dan Pauling, maar wel zorgvuldiger beschrijven Emmen et al. een methode om te laveren tussen te veel en te weinig vitamine D. Even zorgvuldig beschrijven Winkes et al. hoe drukmeting kan helpen om operaties van het compartimentsyndroom in het onderbeen te verbeteren, Ruiz et al. waarom en hoe medicatie moet worden aangepast bij levercirrose en Damen et al. hoe risico’s bij het introduceren van nieuwe technieken kunnen worden vermeden. Wordt Medisch Journaal nu alleen maar correct en voorspelbaar? Natuurlijk niet. Spektakel is er ook: Van de Pas schrijft over een ‘halszaak’ en de combinatie sport en dokters is in MMC nooit saai, zeker niet in het artikel van Spee et al.. Saskia Houterman en Loes Teunissen hebben MMC en de redactie verlaten. We zijn beiden zeer erkentelijk voor hun grote inspanningen gedurende een lange tijd en we wensen hun het allerbeste. Saskia Houterman is opgevolgd door Jeanne Dieleman, die zich voorstelt in een interview in dit nummer van Medisch Journaal. Om een oplossing te vinden voor het vele werk dat Loes Teunissen verrichtte voor Medisch Journaal hebben we de banden met de afdeling Marketing,

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

dr. Martin de Kleine, hoofdredacteur

Communicatie en Klantrelaties van MMC (u mag ook MCK zeggen) aangehaald. Annette Woldring was al redactielid en ook Lisette Vorselman, projectmedewerker bij MCK, is nu lid van de redactie. Bij Lisette kunt u uw kopij kwijt. Op korte termijn zullen wij komen met veranderingen van vorm en inhoud die Medisch Journaal zullen transformeren van een icoon uit het verleden naar een communicatieinstrument voor de toekomst. Of om met Sinatra en Obama te spreken: ‘The best has yet to come’.

47

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 48

ADVERTORIAL Plaatsing van dit onderzoek is mogelijk gemaakt door Eusapharma

Kunnen calcium-fosfaat-Caphosol mondspoelingen de ernst van chemotherapie-geïnduceede orale mucositis beïnvloeden? Inleiding Voor orale mucositis, een frequent optredende bijwerking van chemotherapie, zijn beperkte evidence-based behandelingen beschikbaar1-2. Uit een gerandomiseerde studie bij stamcel transplantatie patiënten is aangetoond dat calcium-fosfaat- Caphosol mondspoelingen de incidentie, de ernst en de duur van orale mucositis van patienten weet te reduceren3. Patiënten die orale mucositis ontwikkelen lijden aan mondpijn dat het eten en drinken moelijk maakt , vaak heeft men behoefte aan parenterale voeding1. Van belang is of deze behandeling werkzaam is bij de chemotherapie-schema’s die gebruikt worden bij de behandeling van darm- en/of borstkanker.

Doel van het onderzoek

Bespreking

Dit multicenter open-label gerandomiseerde prospectief onderzoek heeft als primair objectief: Het onderzoeken of calcium-fosfaat Caphosol mondspoeling invloed hebben op de ernst van de door chemotherapie geïnduceerde orale mucositis. Bijkomstig wordt er onderzocht of de behandeling invloed heeft op; de geplande chemotherapiedosering, het aantal antibiotica-kuren (antibactierieel, anti-schimmel), morfine-gebruik en het aantal ziekenhuisopnames.

TOPCOM is een acronym voor: Caphosol as a therapeutic option in patients With Breast- or Colorectal Cancer at Risk for chemotherapy-induced oral mucositis. Het onderzoek is opgezet door dr. M.W. Dercksen (Internist-oncoloog in het Máxima Medisch Centrum). En is reeds geopend voor Máxima Medisch Centrum Eindhoven en Veldhoven. Verder zullen Maasstad ziekenhuis Rotterdam dr. T. Kok, Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch dr. A. Herbers, Bernhoven Ziekenhuis Oss/ Veghel dr. A. Vos, Atrium Ziekenhuis Heerlen dr. F. Warmerdam en Gelre ziekenhuis Apeldoorn onder leiding van dr. J. Smit participeren aan dit onderzoek. 1. Sonis et al. Perspective on cancer therapy-induced mucosal injury: Pathogenesis, measurement, epidemiology and consequences for patients. Cancer 2004; 100:1995-2025. 2. Nationale Richtlijn behandeling Orale mucositis 2007: www.oncoline.nl 3. Papas et al. Bone Marrow Transplantation (2003)31, 705-12. A prospective, randomized trial for the prevention of mucositis in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation.

Methoden Onderzoekspopulatie: Patiënten van 18 jaar en ouder met mammacarcinoom of coloncarcinoom, die chemotherapie-geinduceerde mucositis ontwikkelen. De verwachtte benodigde inclusie betreft 80 patienten. Randomisatie: Na scoren van de WHO orale mucositis graad wordt de patiënt ingedeeld in of de experimentele arm waarin men standaard mondverzorging met calciumfosfaat mondspoelingen krijgt of de controle arm waarin men enkel standaard mondverzorging krijgt. Tijdens elke behandeling zal de patiënt een vragenlijst invullen en wordt de patiënt gezien door het verpleegkundig personeel.

KAN DE GENTAMICINE-COLLAGEEN GARACOL SPONS ZORGEN VOOR HET VERMINDEREN VAN WONDINFECTIES IN DE LIES?

Inleiding Ondanks het routine gebruik van profylactisch systemische antibiotica, ontstaat er een wondinfectie in de lies bij 4-44% van de patienten die een femorale dissectie ondergaan voor perifeer vaatlijden1-5. Dit is geassocieerd met een significante toename in morbiditeit, mortaliteit en kosten. een grote 2 center studie in Zweden heeft in 2005 gepubliceerd over een gentamicine-collageen Garacol spons, een chirurgisch implanteerteerbaar lokaal antibioticum, dat wondinfecties, bij patienten die open hart operaties ondergaan, met 50% laat afnemen6.

Doel van het onderzoek Met dit internationaal multicenteronderzoek wordt de hypothese getest dat een gentamicine-collageen Garacol spons de incidentie van wondinfecties laat afnemen bij patienten die een liesdissectie ondergaan voor perifeer vaatlijden. Dat kan lijden tot een nieuwe behandeloptie ter preventie van wondinfecties.

Methoden De primaire onderzoeksvariabelen/uitkomstmaten zijn: Incidentie van wondinfecties geclassificeerd volgens Szilagyi: graad I, huid intact (cellulitis, seroma, sereus lekkage); graad II, huid niet intact (necrose, dehiscentie, en abces) en graad III, bypass a vue, gedurende 30 dagen postoperatief Onderzoekspopulatie: Alle patienten die een femorale dissectie ondergaan door middel van een lengte incisie voor een vasculaire procedure van 18 jaar en ouder. De verwachtte benodigde inclusie betreft 670 patienten. Interventie: De interventie groep krijgt een geimplanteerde gentamicine collageen spons aan het einde van de vasculaire procedure voor het sluiten van de lies en de controle groep niet.

Bespreking Het onderzoek is opgezet door drs. B. Telgenkamp (Chirurg in het Atrium MC te Heerlen) en reeds gestart in het Atrium MC en Maastricht Universitair Medisch

Centrum onder leiding van dr. J. Daemen. Het Máxima Medisch Centrum zal participeren in de inclusie voor het onderzoek onder leiding van dr. M. Scheltinga. Ook zullen Universitair Medisch Centrum Leuven onder leiding van dr. S. Houthoofd en Jeroen Bosch Ziekenhuis, onder leiding van dr. B. Verhoeven participeren aan dit onderzoek. Kort samengevat voor de deelnemende vaatchirurg betekent dit dat iedere patient die in aanmerking komt voor een vaatchirurgische ingreep waarbij een liesincisie nodig is, geincludeerd kan worden in de studie. 1. Childress, B.B., et al., Impact of an absorbent silver-eluting dressing system on lower extremity revascularization wound complications. Ann Vasc Surg, 2007. 21(5): p. 598-602. 2. Kent, K.C., et al., Prospective study of wound complications in continuous infrainguinal incisions after lower limb arterial reconstruction: incidence, risk factors, and cost. Surgery, 1996. 119(4): p. 378-83. 3. Lee, E.S., et al., Wound infection after infrainguinal bypass operations: multivariate analysis of putative risk factors. Surg Infect (Larchmt), 2000. 1(4): p. 257-63. 4. Richet, H.M., et al., Analysis of risk factors for surgical wound infections following vascular surgery. Am J Med, 1991. 91(3B): p. 170S-172S. 5. Turtiainen, J., et al., Surgical wound infections after vascular surgery: prospective multicenter observational study. Scand J Surg. 99(3): p. 167-72. 6. Friberg, O., et al., Local gentamicin reduces sternal wound infections after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg, 2005. 79(1): p. 153-61; discussion 161-2.

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 49

Column

…spraakverwarming… …‘Taal is macht’ doceerde Michel Foucault. Ook het vergelijkbare gezegde ‘wie schrijft die blijft’ wordt door de meesten van ons onderschreven. Ironisch genoeg geldt dit soms ook voor onjuist taalgebruik. Wanneer het door Nederlanders geuite Engelstalige spitsvondigheden betreft, is er zelfs een aparte taal voor in het leven geroepen: ‘Dunglish’. Een paar voorbeelden van linguistische bloopers… …Minister Den Uyl wilde de economische delegatie van een Engelstalig land overtuigen van de enorme Nederlandse handelsgeest. Hij begon zijn toespraak met ‘…We are a country of undertakers…’ Of hierna toch nog gunstige contracten zijn afgesloten, vermeldt de anekdote niet. Hij bevond zich overigens in goed gezelschap van een andere Nederlandse premier, die op een luchtige opmerking van Churchill ‘…Spring is in the air…’ reageerde met de frivoliteit: ‘Why should I…? …Taal is ook ‘beweging en ontwikkeling’. De ongekroonde koningen van vernieuwend Nederlands taalgebruik zijn van Kooten en de Bie. ‘Positivo’, ‘regelneef’, meer dan 50 woorden en uitdrukkingen zijn uit hun Haagse taalkoker gekropen. Een aantal door hun geneologiseerde woorden zijn volledig in de hedendaagse spreektaal geintegreerd. De meeste coassistenten en jonge dokters zullen echt niet weten dat ‘doemdenken’ en ‘krasse knar’ ooit door dit tweetal gecomponeerd is… …Taal is ook ‘jargon’. Ook ons kleine ziekenhuiswereldje ontkomt niet aan de soms onvoorziene gevolgen van beroepsspecifiek taalgebruik. Er kan gemakkelijk miscommunicatie ontstaan, als wij kokerturende specialisten ons weer eens niet bewust zijn van dr. Marc Scheltinga, vaatchirurg elitaire woordkeuze. Een patient kreeg onlangs van zijn chirurg te horen dat hij dringend geopereerd moest worden, en dat hij daarom ‘al was opgegeven’. Deze mededeling had zeker niet tot ‘eenwoordgedichten’ hebben, hoop ik dat mijn eenwoordgedicht een tranenplengende scene geleid als de chirurg had gezegd: ‘U ‘spraakverwarming’ de 2012-competitie wint… bent al bij de operatiekamer aangemeld’. Over eenduidig taalgebruik gesproken… Literatuur 1. nl.wikipedia.org/wiki/Michel_Foucault …Taal is ook ‘goochelen’. In 2011 vond de verkiezing van het beste 2. Ewoud Sanders. Jemig de Pemig. 1999 ‘eenwoordgedicht’ plaats. De eenwoordpoeet die ‘Chili con 2. http://www.eenwoordpoeet.nl Carnavalsvereniging’ had gedicht won met voorsprong, gevolgd door de scheppers van ‘ernaastenliefde’ en ‘perestrooikaas’. Als we [email protected] het dan toch over deze vernieuwende vorm van weldadige

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

49

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 50

Onderzoeken

Drukmetingen voorspellen operatiesucces bij het chronisch compartimentsyndroom van de diepe flexoren in het onderbeen Auteurs M.B. Winkes, arts-assistent intensive care*, dr. A.R. Hoogeveen, sportarts, dr. S. Houterman, epidemioloog, A. Giesberts, orthopedisch chirurg, prof. dr. P.F. Wijn, klinisch fysicus, dr. M.R. Scheltinga, chirurg.

Samenvatting Achtergrond: Sommige jonge mensen met inspanningsafhankelijke onderbeenspijn hebben last van te hoge drukken in bepaalde spiergroepen (CECS, chronic exertional compartment syndrome). De resultaten na een chirurgische fasciotomie voor CECS van de diepe onder-beensflexoren zijn inferieur vergeleken met fasciotomie voor andere types CECS. De oorzaak hiervoor is onbekend. Doel: Het bestuderen van de prognostische waarde van preoperatieve drukmetingen bij patiënten die chirurgie ondergaan voor een CECS van de diepe flexoren van het onderbeen. Methoden: Compartimentdrukken van patiënten met een diepe-flexoren CECS werden verkregen op vier meetmomenten (in rust, direct na, en 1 en 5 minuten na een gestandaardiseerde inspanningstest). De oppervlakte onder de 4-punts drukcurve werd berekend. Patiënten ontvingen een vragenlijst betreffende (rest)symptomen na chirurgie. Resultaten: Complete datasets waren beschikbaar van 52 patiënten (M/V 23/29, leeftijd 33 ± 14 jaar). Zij beschouwden het operatie-resultaat drie maanden postoperatief als uitstekend (14%), goed (38%), matig (35%) of slecht (13%). Operatieresultaten bleken gerelateerd te zijn aan de oppervlakte onder de 4-punts drukcurve (uitstekend, 127 ± 28; goed, 113 ± 25; matig, 100 ± 22; en slecht, 88 ± 15; p=0,005; odds ratio, 1,04; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,01 – 1,08). Op de lange termijn (follow-upduur 39 ± 24 maanden) waren alle vijf hoofdsymptomen (pijn, strak gevoel, krampen, spierzwakte, verminderde sensibiliteit) flink verminderd (p<0,001) in de succesvol geopereerde groep. Het langetermijnsucces was 48%. ‘Doctor’s delay’ was gerelateerd aan een niet succesvol operatieresultaat (p=0,04). Correlaties tussen preoperatief gemeten drukken en operatieresultaat op de lange termijn bleken niet significant. Conclusie: Preoperatief gemeten compartimentdrukken verkregen in rust en na een gestandaardiseerde inspanningstest kunnen het operatiesucces bij een diepe-flexoren CECS in het onderbeen voorspellen. Verder standaardiseren van preoperatieve drukmeetprotocollen zal moeten bevestigen dat een drukmeting naast diagnostische waarde ook voorspellende waarde bezit.

Inleiding De differentiaaldiagnose voor inspanningsgebonden pijn in het onderbeen bij jonge mensen is breed en behelst chronisch compartiment syndroom (chronic exertional compartment syndrome, CECS), mediaal tibiaal stress syndroom (MTSS), stress fractuur, tendinopathie, zenuwbeklemming, diepveneuze trombose en vasculaire afklemmingen zoals een ‘popliteal entrapment syndrome’.1 Bij 13% van de atleten met onderbeensklachten wordt een CECS als oorzaak gevonden.2 CECS in het onderbeen wordt het meest frequent gezien in het anterieure (60%) en het diepe-flexoren (30%) compartiment.1 In tegenstelling tot het anterieure compartiment (korte en lange termijn succespercentages variërend van 83%-100%) is het operatieresultaat bij een diepe-flexoren CECS vaak teleurstellend.3-5 Succespercentages van 33% tot 65% na een operatie (fasciotomie) worden in de literatuur vermeld.4,6,7 De risicofactoren voor een tegenvallend operatieresultaat zijn onbekend, hoewel wordt gesuggereerd dat suboptimale resultaten het meest worden verkregen bij vrouwen.8 Echter, factoren geassocieerd met een optimaal operatie-resultaat na fasciotomie van een diepe-flexoren CECS zijn nog niet geïdentificeerd.6,9-11 Goudstandaard voor de diagnose CECS is een compartiment*Correspondentie: [email protected]

50

drukmeting. Het meest worden de criteria volgens Pedowitz gehanteerd, waarbij een spierdruk in rust ≥15 mmHg, ≥30 mmHg 1 minuut na, of ≥20 mmHg 5 minuten na een standaardinspanning als afkapwaarden wordt gebruikt.12-14 Hoewel verhoogde drukken onbetwist nodig zijn voor de diagnosestelling, zouden afleidingen van absoluut gemeten drukken mogelijk ook het operatiesucces kunnen voorspellen. Echter, tot op heden is nooit zo’n correlatie bevestigd. Eén studie berekende een niet-significante correlatie tussen meetwaarden direct na inspanning en postoperatieve pijnverlichting in een groep van 31 patiënten.15 Een tweede studie toonde eveneens geen significante correlaties tussen rustdrukken en uitkomst na chirurgie in een cohort van 100 patiënten met verschillende types CECS.11 Een studie naar de voorspellende waarde van drukmetingen in een grote, homogene groep CECS patiënten is nooit uitgevoerd. Deze studie poogt de vraag te beantwoorden of preoperatief gemeten drukken bij patiënten met een diepe-flexoren CECS gerelateerd zijn aan het operatieresultaat. Onze hypothese stelt dat een lang aanhoudende verhoging van compartimentdrukken na een standaard inspanning geassocieerd is met een goed operatieresultaat.

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 51

Onderzoeken

Materialen en methoden Patiënten De afdeling Sportgeneeskunde van het Máxima Medisch Centrum houdt sinds 1996 van alle patiënten prospectief demografische en klinische data bij in een database. Deze afdeling fungeert als verwijscentrum voor sportgerelateerde aandoeningen voor het zuidelijk deel van Nederland. Tussen 1996 en 2010 ondergingen meer dan 800 patiënten een drukmeting onder verdenking van een CECS. 458 patiënten voldeden aan de eerder genoemde Pedowitz criteria voor CECS.12 Omdat 342 patiënten niet in aanmerking kwamen voor deze studie (CECS in het anterieure/laterale onderbeen compartiment (n=306) of CECS in de onderarm (n=36)), bleven 116 patiënten met een diepeflexoren CECS beschikbaar voor analyse. Wanneer een complete set drukmetingen (vier meetmomenten: in rust, direct na, 1 minuut en 5 minuten na een inspanningstest) niet beschikbaar was, werden patiënten eveneens geëxcludeerd van deze studie. Een aanzienlijk aantal patiënten had namelijk al zulke hoge drukken opgebouwd tijdens het lopen van de parkeerplaats naar de polikliniek, dat een enkele verhoogde rustmeting reeds als afdoende werd beschouwd voor de diagnose.

duidelijke drukverhoging gezien. Rustdrukken werden geregistreerd. De arterielijn werd hierna ontkoppeld en het kathetertje werd met tape aan het kuitbeen bevestigd. Zodoende kon de patiënt los van kabels starten met lopen op de loopband. Bij de meeste patiënten werden symptomen uitgelokt door ten minste 8 km/u te rennen met en helling tot 8% binnen 5 minuten. Wanneer dan nog niet symptomen ontstonden, werd lopen op de tenen geprobeerd. Drukken werden geregistreerd direct na staken van de oefening en na 1 en 5 minuten. Chirurgische methode De patiënten werden geïnformeerd over de soort operatie, de kans op complicaties en de te verwachten succeskans. Op dag van operatie werd het pijnlijke gebied langs de mediale tibiarand afgetekend. Patiënten werden geopereerd in dagopname. Elke patiënt kreeg 2500IE fragmin ter tromboseprofylaxe. Een 6-8 cm incisie werd verricht 2 cm dorsaal van de mediale tibiarand; na wegvegen van subcutaan vetweefsel werd direct gekeken op de

Drukmetingen Drukmetingen werden verricht door één arts. Het te meten spiercompartiment werd aangeprikt met behulp van een Slit katheter (Indwelling Slit Catheter Set; Stryker Instruments, Kalamazoo, Michigan). Deze methode wordt tot op heden als meest accuraat beschouwd. 16 Een arterielijn werd aangesloten op de katheter en drukken werden weergegeven op een monitor (Pressure Monitor Device 783547; Hewlett Packard, Palo Altom California). 16 Voorgaand aan de metingen werd het systeem gekalibreerd en doorgespoeld met fysiologisch zout om te ontluchten. Bij bilaterale klachten werden de drukken gemeten in het meest symptomatisch onderbeen. De patiënten lagen plat op de onderzoeksbank met de enkel in 20 graden plantairflexie en de knie licht gebogen rustend op een kniekussen.12 Zodoende kon de te meten kuit ontspannen hangen om fout-positieve drukregistraties te vermijden. Het onderbeen was gepositioneerd in neutraalstand (margo anterior van de tibia naar het plafond).7 Het aan te prikken gebied werd verdoofd met 2 ml 1% lidocaïne. De splijtnaald die de katheter omhult werd in een horizontale ‘semi-blinde’ manier ingebracht.17 De aanprikplaats van de naald was op de overgang van het middelste naar distale eenderde deel van het onderbeen, op het punt waar de spierbuik van de m. flexor digitorum longus over het algemeen als het dikst wordt ingeschat.18 Er werd precies dorsaal van de mediale tibiarand geprikt om kans op beschadiging van de vaatzenuwstreng (a. tibialis posterior, n. tibialis posterior) te minimaliseren. In sommige procedures werd een duidelijke ‘plop’ gevoeld wanneer de naald door het stugge fascieblad van het diepe flexorencompartiment prikte. Wanneer de naald te diep Figuur 1. Peroperatief wordt duidelijk een strakke en stugge fascie werd geplaatst en de mediale zijde van de fibula raakte, werd de van het diepe flexorencompartiment gezien. naald iets teruggetrokken. De plaatsing van de katheter werd gecontroleerd door de patiënt te laten proneren en de voet tegen een weerstand in in plantairflexie te laten brengen. Op de monitor wordt dan standaard een

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

51

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 52

Onderzoeken

sensibiliteit) werden gescoord met behulp van een Visual Analog Scale (VAS) bestaand uit een 100 mm horizontale lijn met de ernst van het symptoom uiterst links geclassificeerd als ‘afwezig’ (0 mm) en uiterst rechts als ‘ondraaglijk’ (100 mm). Patiënten dienden op de horizontale lijn een kruis te zetten om aan te geven hoe zij hun klacht ervoeren vóór en na de operatie. VAS werd gecategoriseerd als hevig (>70 mm), matig (31-70 mm), mild (1030 mm) en geen symptomen (<10 mm).19 Patiënten die in twee tempi operaties aan beide benen ondergingen, werd gevraagd de uitkomst te vermelden over de situatie na de laatste operatie.

Vragenlijst Alle patiënten die chirurgie hadden ondergaan voor een diepeflexoren CECS werden in april 2011 benaderd met een vragenlijst. Deze vragenlijst betrof zowel retrospectief georiënteerde vragen over de preoperatieve situatie, als de status na operatie. Patiënten werden gevraagd het resultaat drie maanden na operatie te beoordelen als uitstekend, goed, matig of slecht. Een operatie was ‘succesvol’ als het resultaat als uitstekend of goed werd aangegeven. Een operatie was ‘niet succesvol’ als het resultaat als matig of slecht werd aangegeven. De vragenlijst werd gebaseerd op een eerder gepubliceerde CECS enquête.7 Vijf kernsymptomen (pijn, strak gevoel, krampen, spierzwakte of verminderde

Statistische analyse De relatie tussen oppervlakte onder de 4-punts drukcurve en de vier categorieën van operatieresultaat (uitstekend, goed, matig, slecht) werd berekend met een Kruskal-Wallis test. Een MannWhitney U test werd gebruikt om twee categorieën te vergelijken (succes en geen succes). Afhankelijk van het niet of wel bestaan van een normale verdeling werden pre- en postoperatieve VAS scores vergeleken met een Wilcoxon signed-rank of een gepaarde sample T-test. Een univariate logistische regressie analyse werd gebruikt om variabelen en afgeleiden van de drukmeting te relateren aan de klinische uitkomst. Data werden weergegeven als gemiddelde ± standaard deviatie (SD).

Pressure (mmHg)

fascie cruris. Zijtakjes van de v. saphena magna werden geligeerd waar nodig. Vervolgens werd de fascia cruris ingesneden met scalpel en schaar tot proximaal en distaal ruim voorbij de afgetekende pijngrens. De soleus spier kwam in zicht die manueel werd afgeveegd van de tibia. Hierna kwam de fascie van de diepe flexoren à vue die op eenzelfde methode werd geopend. Een voorbeeld van een duidelijk zichtbaar strakke fascie over het diepe flexorcompartiment is te zien in figuur 1. Na sluiten van de huid werd een drukverband aangebracht voor een dag, te vervangen door een tubigrip die twee weken gedragen werd. Patiënten werden geïnstrueerd niet te sporten of te springen in deze eerste twee weken. Het merendeel van de patiënten werd geopereerd in het Maxima Medisch Centrum (algemene chirurgie en orthopedie, samen >70%); de overige patiënten werden geopereerd door hun verwijzende (orthopedisch) chirurg.

Figuur 2. Berekening van de oppervlakte onder de 4-punts drukcurve.

52

Berekeningen De oppervlakte onder de 4-punts drukcurve werd berekend met de volgende formule: 0,5 x rustdruk + druk direct na inspanning + druk op 1 minuut + 0,5 x druk op 5 minuten na inspanning (zie figuur 2)

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 53

Percentage

Onderzoeken

Pressure (mmHg)

Figuur 3. Preoperatieve symptomen in het chronisch compartiment syndroom van de diepe flexoren (n=52).

Figuur 4. Compartimentdrukken en uitkomst (succes versus geen succes) bij patiënten met een chronisch compartiment-syndroom van de diepe flexoren. (n=52; gemiddelde ± SD).

Visual Analog Scale (VAS)

Succes groep n=25

Geen-succes groep n=27

Preoperatief

Postoperatief

Figuur 5. Langetermijn symptomen bij patiënten geopereerd aan een chronisch compartimentsyndroom van de diepe flexoren (succes, n=25; geen succes, n=27).

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

53

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 54

Onderzoeken

Resultaten Patiënt karakteristieken De response rate voor de vragenlijst betrof 90% (105/116). Van deze 105 respondenten werden 53 geëxcludeerd vanwege een incomplete dataset (<4 meetmomenten geregistreerd tijdens drukmeting). Een complete dataset bestaande uit 4 meetmomenten was dus beschikbaar voor 52 patiënten. Deze populatie was representatief voor de gehele cohort (n=105) aangezien studiegroep (n=52) en exclusiegroep (n=53) niet significant verschilden. Demografische en klinische data van beide groepen zijn weergegeven in tabel 1. Tabel 1. Karakteristieken van patiënten met een chronisch diepe-flexoren compartimentsyndroom, studiegroep (n=52) en exclusiegroep (n=53). * Studie groep Exclusiegroep Aantal

p-waarde

52

53

23/29

26/27

Leeftijd, jaren, gem. ± SD 33 ± 14

9 ± 12

0,15

Geslacht, man/vrouw

0,70

Lengte, cm, gem. ± SD

173 ± 8

175 ± 10

0,40

Gewicht, kg, gem. ± SD

76 ± 14

75 ± 14

1,00

25 ± 4

25 ± 4

1,00

19 ± 6 (52)

2

BMI, kg/m , gem. ± SD

De sporten die het meest werden genoemd als veroorzakers van klachten waren voetbal (n=13) en rennen (n=9). Andere sporten waren zwemmen, schaatsen, atletiek, hockey, turnen, fitness, paardrijden en dansen. Het merendeel van de patiënten probeerde nonoperatieve therapieën zoals koelen (67%), fysiotherapie (88%) en het aanmeten van zooltjes (75%). Deze therapieën boden weinig of tijdelijk soelaas. Sommige patiënten (15%) probeerden minder reguliere therapieën als shockwave therapie, dynamic ‘cupping’ therapie of het gebruik van steunkousen. Vijfenveertig patiënten (87%, 45/52) werden geopereerd aan een geïsoleerd diepe-flexoren CECS. Zeven andere patiënten ondergingen een gecombineerde operatie voor zowel een anterieure als een diepeflexoren CECS. Negen patiënten (9/52%, 17%) verklaarden in het verleden succesvol geopereerd te zijn aan een anterieure CECS. Preoperatieve symptomen De twee belangrijkste symptomen die optraden tijdens inspanning waren pijn (ernstige pijn in 49%, matige pijn in 41%, mild in 6% en geen pijn 4%) en een strak gevoel in de kuiten (ernstig 62%, matig 23%, mild 6% en geen strak gevoel in 10%) (figuur 3). Matige en ernstige krampen werden vermeld in respectievelijk 31% en 29%. Verminderde sensibiliteit was aanwezig in 27% (ernstig) en in 23% (matig) terwijl spierzwakte ernstig was in 12% en matig in 31%. Een combinatie van deze klachten dwong meer dan de helft van de groep (54%) tot het staken van de sportactiviteiten.

Rustdruk, mmHg, gem. ± SD (n)

23 ± 9

(47)

0,09

43 ± 11 (52) 43 ± 13

(42)

0,60

38 ± 10 (52) 37 ± 11

(35)

0,76

32 ± 9 (52) 32 ± 10

(4)

0,85

Studie groep n

Exclusiegroep

(%)

n

(%)

Sport niveau Internationaal

2

(4)

3

(6)

Nationaal

14

(27)

12

(23)

Lokaal competitief

20

(38)

25

(47)

Recreatief

12

(23)

6

(11)

Geen sport

4

(8)

7

(13)

* SD = standaard deviatie, BMI = body mass index.

54

Compartimentdrukken en kort termijn operatiesucces De gemiddelde rustdruk bij de 52 patiënten was 19 ± 6 mmHg (range, 8-34 mmHg). Provocatie resulteerde in meer dan verdubbeling tot 43 ± 11 mmHg (range, 25-72 mmHg) gemeten direct na inspanning. Deze waarden bleven ruim boven de 30 mmHg grens op het 1 minuut meetpunt (38 ± 10 mmHg; range 21-65 mmHg) en ook boven de 20 mmHg grens gemeten op 5 minuten na de inspanning (39 ± 9 mmHg; range 10-64 mmHg). De verschillen in druk tussen de succesgroep en de niet-succesgroep waren significant in rust (21 ± 6 versus 18 ± 6 mmHg, p=0,04), direct na inspanning (46 ± 11 versus 40 ± 10 mmHg, p=0.02) en 1 minuut na inspanning (40 ± 10 versus 35 ± 10 mmHg, p=0,05 ; figuur 4). Zeven patiënten (14%) classificeerden het operatieresultaat na drie maanden als uitstekend, 20 patiënten (38%) als goed, 18 (35%) als matig en 7 (13%) als slecht. Kortetermijn succes (uitstekend en goed) was dus 52% (27/52). De oppervlakte onder de 4-punts drukcurve was geassocieerd met het operatieresultaat (uitstekend, 127 ± 28 mmHg; goed, 113 ± 25 mmHg; matig, 100 ± 22 mmHg; slecht, 88 ± 15 mmHg; p=0,005 ) en bleek indicatief voor succes (odds ratio [OR], 1.04; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI], 1.01-1.08). Drukken direct gemeten na inspanning evenals een drukverval tot aan 5 minuten na inspanning bleken ook prognostisch voor succes (OR, 1,06; 95% BI, 1,00-1,13 en OR, 1,11; 95% BI, 1,01-1,21, respectievelijk). Er was geen verschil tussen mannen (13/23) en vrouwen (14/29; p=0,59; tabel 2).

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 55

Onderzoeken

Tabel 2. Factoren die succes voorspellen drie maanden na operatie bij patiënten met een chronisch compartimentsyndroom van de diepe flexoren (n=52).* Variabele Oppervlakte onder 4-punts drukcurve

OR

(95% BI) p-waarde

1,04

(1,01-1,08)

0,01

P5 min na – Pdirect na

1,11

(1,01-1,21)

0,04

Druk direct na inspanning

1,06

(1,00-1,13)

0,04

Rustdruk

1,10

(0,99-1,21)

0,07

Druk 1 min na inspanning

1,05

(0,99-1,12)

0,10

Pdirect na – Prust

1,03

(0,98-1,09)

0,26

Druk 5 min na inspanning

1,03

(0,97-1,09)

0,38

P1 min na – Prust

1,02

(0,96-1,08)

0,54

Mannelijk geslacht

1,39

(0,46-4,19)

0,56

* OR, odds ratio; BI, betrouwbaarheidsinterval; P, druk.

Langetermijn follow-up Gemiddelde langetermijn follow-up duur was 39 ± 24 maanden (range, 3-89 maanden). 48% van de totaalgroep (25/52) classi-ficeerde het langetermijn resultaat als uitstekend (17%) of goed (31%). Een significante relatie werd gevonden voor klachtenduur en slecht operatieresultaat (>24 maanden, operatiesucces in 8/24; 12-24 maanden, succes in 5/13; 6-12 maanden, succes in 7/10; 0-6 maanden, succes in 5/5; p=0,04). VAS reducties voor beide groepen zijn weergegeven in figuur 5. In de langetermijn succes groep (n=25), daalden de waarden voor strak gevoel van 71 ± 33 naar 16 ± 19. Pijn verminderde van 69 ± 17 naar 16 ± 13 en krampen van 50 ± 33 naar 33 ± 17. Scores voor krachts-verlies en een verminderde sensibiliteit daalden van respectievelijk 36 ± 31 naar 12 ± 16 en van 45 ± 34 naar 12 ± 15 (allen p<0,01). VAS scores in de niet-succesgroep (n=27) staan weergegeven in het onderste paneel van figuur 5. Ondanks het gegeven dat het overall resultaat als onsuccesvol werd beschouwd, daalden de scores voor wat betreft krap gevoel (p<0,02), pijn (p<0,001) en krampen (p=0,07) significant. Langetermijn resultaten bleken niet gecorreleerd aan kortetermijn succes.

Discussie Succespercentages na een fasciotomie voor een diepe-flexoren CECS in het onderbeen zijn inferieur vergeleken met fasciotomie voor andere types CECS.4,6,7 Succesvoorspellende factoren in dit subtype zijn onbekend. In de literatuur wordt gesuggereerd dat geslacht gerelateerd is aan uitkomst, omdat (jonge) mannen neigen sneller tevreden te zijn.8 Echter, de meeste studies dienen met de nodige voorzorg te worden geïnterpreteerd, omdat deze veelal kleine, heterogene cohorten beschrijven met patiënten met verschillende types CECS. Onze studie beschrijft een relatief grote, homogene groep van 52 patiënten die allen leden aan een diepe-flexoren CECS, waardoor wat sterkere conclusies gerechtvaardigd zijn. De a priori hypothese was dat een gunstige operatieuitkomst is gerelateerd aan druk-karakteristieken. In onze studie werd een associatie gevonden, terwijl geslacht niet bepalend bleek voor succes. Een vertraging in het stellen van de diagnose CECS was wel gerelateerd aan een zwakkere operatie-uitkomst. Eerdere studies die werden verricht naar verschillende types CECS

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

slaagden er niet in een relatie tussen druk en operatie-uitkomst aan te tonen. Een studie van 100 patiënten met in totaal 233 aan-gedane verschillende onderbeencompartimenten toonde de afwezigheid van een significante correlatie tussen rustdrukken en functionele uitkomst na chirurgie.11 Een andere studie van een cohort van 39 patiënten, eveneens met een gemixte samenstelling van aangedane spiercompartimenten, toonde ook geen relatie tussen drukken direct gemeten na inspanning en pijnverlichting na chirurgie.6 Deze twee studies van heterogene patiëntenpopulaties suggereerden dus dat drukmetingen geen prognostische waarde bevatten. Onze studie daarentegen toonde dat een groter oppervlak onder de 4-punts drukcurve succes voorspelt. Interessant genoeg bleek het meten direct na inspanning het belangrijkste moment van de vier meetmomenten. Het precieze gedrag van de drukken kan de arts mogelijk in te toekomst gaan ondersteunen in het nemen van behandelingsbeslissingen. Meerdere factoren dragen bij aan de betrouwbaarheid van de drukmetingen in CECS. Naast de ervaring van de arts spelen techniek en materiaal een grote rol. Dynamische drukmetingen zijn superieur gebleken boven obsoleet geraakte statische drukmetingen. Drukmetingen met een kathetersysteem met arterielijn/monitor blijken meer accuraat dan welke werden verricht met een zogenoemde ‘sideport naald’ of starre rechte naald in combinatie met een Whitesides manometer. De arterielijn dient bij ieder gebruik gekalibreerd te worden, en het ijken dient te gebeuren met de tip van de katheter op dezelfde hoogte als het te meten spiercompartiment. De positie van het been is belangrijk aangezien de kuit zo ontspannen mogelijk dient te hangen om fout-positieve metingen te voorkomen. De knie moet hierbij in 10 tot 30 graden te worden geflecteerd.15 Wanneer de katheter eenmaal is ingebracht, dienen drukken te reageren op voetbewegingen ter bevestiging van juiste katheterpositionering. Los van het meten van rustdrukken dient de te verrichten inspanning ook op geprotocolleerde wijze te worden uitgevoerd. Patiënten moeten op de loopband lopen met hun eigen schoenen. Sommigen beschouwen het maximaal optreden van symptomen tijdens rennen cruciaal om betrouwbaar te kunnen meten.20,21 Wanneer de klachten niet maximaal worden uitgelokt en de patiënt dus nog ongehinderd kan rennen, worden maximale drukken waarschijnlijk niet behaald, waardoor fout-negatieve metingen eerder optreden. Symptomen treden eerder en intenser op wanneer de helling van de loopband steiler wordt. Het betrouwbaar meten van drukken direct na inspanning is moeilijk, aangezien door mogelijke vertraging het tijdsinterval per patiënt verschilt. Meest gebruikte drukken zijn die van 1 en 5 minuten na inspanning waarbij criteria van respectievelijk 30 mmHg en 20 mmHg worden gebruikt voor diagnose.12-14 Echter, deze afkapwaarden worden door slechts 35% van de drukmetende artsen daadwerkelijk gebruikt.22 Een recente meta-analyse van 21 studies toonde aan dat tussen verschillende toegepaste diagnosecriteria tot 500% variatie heerst. Het moge duidelijk zijn dat uniformiteit in de diagnosestelling van CECS ontbreekt. De resultaten na een fasciotomie voor een diepe-flexoren CECS zijn matig, en onze kortetermijn (52%) en langetermijn (48%) succespercentages liggen in lijn met de gepubliceerde literatuur.6,7,23 Het vergelijken van onze langetermijn met kortetermijn resultaten wekt de suggestie dat matig verkregen resultaten op korte termijn niet te wijten zijn aan onvoldoende herstel na operatie. Eén studie rapporteerde een ietwat beter operatieresultaat (succespercentage 75%, 15/20) op de langetermijn.13 Echter, na grondiger lezen van deze studie bleek dat 6

55

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 56

Onderzoeken

patiënten geëxcludeerd werden omdat een tweede operatie noodzakelijk bleek. Zouden deze patiënten worden meegerekend dan kwam het succespercentage op 58% te liggen. Het is onbekend waarom patiënten die slecht reageren op een operatie klachten blijven houden, omdat een adequate follow-up studie merkwaardigerwijze nooit is verricht. Deze patiënten zouden bijvoorbeeld een recidief CECS kunnen hebben, of klachten die blijven aanhouden na een onvolledig uitgevoerde fasciotomie. Sterker nog, een nieuwe CECS kan zich ontwikkelen in een naastgelegen compartiment waardoor de eigenlijk geslaagde operatie ervaren wordt als niet helpend. Op korte termijn zal een follow-up in dit ziekenhuis worden gestart om oorzaken van onvoldoende verbeteren na een operatie te achterhalen. Gezien het retrospectieve karakter van deze studie zijn methodologische gebreken nooit 100% uit te sluiten. ‘Recall bias’ kan optreden doordat patiënten na hun operatie werden gevraagd naar preoperatieve klachten. Selectie bias wordt verwaarloosbaar geacht gezien 95% van de patiënten reageerden op de vragenlijst. Oppervlakte onder de drukcurve werd verkregen door de som van drie oppervlakten van de losse kolommen onder de curve. Een zwakte in deze oppervlakteberekening met behulp van vier meetpunten kan zijn dat de middelste meetpunten van grotere invloed zijn dan de eerste en laatste. Deze tekortkomingen pleiten voor het invoeren van continue metingen waarbij oppervlakte verkregen wordt door het verrichten van een integraalberekening. Deze methode zal het optreden van bias door vertraging in metingen tevens verkleinen. In conclusie, een succesvol operatieresultaat voor een chronisch compartiment syndroom van de diepe flexoren in het onderbeen is gerelateerd aan preoperatieve drukcurves. Verder standaardiseren van drukmeetprotocollen zal moeten bevestigen dat drukmetingen naast diagnostische waarde ook voorspellende eigenschappen bezitten.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

Bronvermelding 17. Dit artikel is recentelijk gepubliceerd in The American Journal of Sports Medicine, augustus 2012.24 18. Literatuur 1. Reinking MF. Exercise Related Leg Pain (ERLP): a Review of The Literature. N Am J Sports Phys Ther 2007;2:170-80. 2. Qvarfordt P, Christenson JT, Eklof B, Ohlin P, Saltin B. Intramuscular pressure, muscle blood flow, and skeletal muscle metabolism in chronic anterior tibial compartment syndrome. Clin Orthop Relat Res 1983:284-90. 3. de Fijter WM, Scheltinga MR, Luiting MG. Minimally invasive fasciotomy in chronic exertional compartment syndrome and fascial hernias of the anterior lower leg: short- and long-term results. Mil Med 2006;171:399-403. 4. Rorabeck C, Fowler P, Nott L. The results of fasciotomy in the management of chronic exertional compartment syndrome. Am J Sports Med 1988;16:224-7. 5. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van der Werken C. Long-term results of fasciotomy of the anterior compartment in patients with exerciseinduced pain in the lower leg. Int J Sports Med 2004;25:224-9. 6. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Evaluation of outcomes in patients following surgical treatment of chronic exertional compartment syndrome in the leg. Clin J Sport Med 2000;10:176-84. 7. van Zoest WJ, Hoogeveen AR, Scheltinga MR, Sala HA, van Mourik

56

19.

20.

21.

22.

23.

24.

JB, Brink PR. Chronic deep posterior compartment syndrome of the leg in athletes: postoperative results of fasciotomy. Int J Sports Med 2008;29:419-23. Micheli LJ, Solomon R, Solomon J, Plasschaert VF, Mitchell R. Surgical treatment for chronic lower-leg compartment syndrome in young female athletes. Am J Sports Med 1999;27:197-201. Biedert RM, Marti B. Intracompartmental pressure before and after fasciotomy in runners with chronic deep posterior compartment syndrome. Int J Sports Med 1997;18:381-6. Brennan FH, Jr., Kane SF. Diagnosis, treatment options, and rehabilitation of chronic lower leg exertional compartment syndrome. Curr Sports Med Rep 2003;2:247-50. Detmer DE, Sharpe K, Sufit RL, Girdley FM. Chronic compartment syndrome: diagnosis, management, and outcomes. Am J Sports Med 1985;13:162-70. Pedowitz R, Hargens A, Mubarak S, Gershuni D. Modified criteria for the objective diagnosis of chronic compartment syndrome of the leg. Am J Sports Med 1990;18:35-40. Slimmon D, Bennell K, Brukner P, Crossley K, Bell SN. Long-term outcome of fasciotomy with partial fasciectomy for chronic exertional compartment syndrome of the lower leg. Am J Sports Med 2002;30:581-8. Tucker AK. Chronic exertional compartment syndrome of the leg. Curr Rev Musculoskelet Med 2010;3:32-7. Gershuni DH, Yaru NC, Hargens AR, Lieber RL, O'Hara RC, Akeson WH. Ankle and knee position as a factor modifying intracompartmental pressure in the human leg. J Bone Joint Surg Am 1984;66:1415-20. Boody A, Wongworawat M. Accuracy in the Measurement of Compartment Pressures: A Comparison of Three Commonly Used Devices. J Bone Joint Surg 2005;87:2415-22. Blackman PG. A review of chronic exertional compartment syndrome in the lower leg. Med Sci Sports Exerc 2000;32:S4-10. Bong MR, Polatsch DB, Jazrawi LM, Rokito AS. Chronic exertional compartment syndrome: diagnosis and management. Bull Hosp Jt Dis 2005;62:77-84. Loos MJ, Houterman S, Scheltinga MR, Roumen RM. Evaluating postherniorrhaphy groin pain: Visual Analogue or Verbal Rating Scale? Hernia 2008;12:147-51. Pedowitz RA, Weichel DW. Chronic Compartment Syndrome. In: Pedowitz RA, Johnson DH, eds. Practical orthopaedic sports medicine and arthroscopy: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:849-50. Schepsis AA, Martini D, Corbett M. Surgical management of exertional compartment syndrome of the lower leg. Long-term followup. Am J Sports Med 1993;21:811-7; discussion 7. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnosis and management of chronic exertional compartment syndrome (CECS) in the United Kingdom. Clin J Sport Med 2006;16:209-13. Rorabeck CH, Bourne RB, Fowler PJ. The surgical treatment of exertional compartment syndrome in athletes. J Bone Joint Surg Am 1983;65:1245-51. Winkes MB, Hoogeveen A, Houterman S, Giesberts A, Wijn PF, Scheltinga MR. Compartment pressure curves predict surgical outcome in chronic deep posterior compartment syndrome. Am J Sports Med 2012;40:In press.

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 58

Onderzoeken

Medische technologie at risk? Auteurs M.M.J. Damen, klinisch fysicus i.o., dr. E.J. Meijer, klinisch fysicus i.o., H. Kuijten, K. Dillen, dr. N. Goessens, H. Grams en dr. C. van Pul, klinisch fysicus

Samenvatting Patiëntveiligheid is een belangrijk aandachtspunt van het Máxima Medisch Centrum. Patiënten zijn naast de vaardigheden van de arts en de andere zorgverleners afhankelijk van medische apparatuur. Toepassing van medische technologie is niet zonder risico’s. Om deze risico’s het hoofd te bieden voert de afdeling Klinische Fysica en Klinische Informatica al sinds 2009 prospectieve risico-analyses uit rond het gebruik van medische technologie. Dit artikel beschrijft de gebruikte methodiek en de behaalde resultaten tot dusver.

Trefwoorden Risico-analyse, medische technologie

Inleiding De veiligheid van medische technologie staat in het middelpunt van Tabel 1: Hoogrisico apparatuur in het MMC de belangstelling. In 2011 verscheen het rapport van het onderzoek ablatie-apparatuur en cryochirurgie ‘Medische Technologie at risk?’1 waarin de overheid de risico’s van anesthesie apparatuur medische technologie en de mogelijkheden om deze te voorkomen of beademingsapparatuur te reduceren liet onderzoeken. Een belangrijke conclusie uit dit rapport defibrillator is dat een groot deel van de geconstateerde risico’s niet zozeer door dialyseapparatuur de technologie zelf wordt veroorzaakt, maar voortvloeit uit elektrochirurgie onzorgvuldigheden in het gebruik of de toepassing van de techniek. infuuspomp op kritische afdelingen laser In Máxima Medisch Centrum (MMC) is in het kader van patiënt medisch alarmeringssysteem op kritische afdelingen veiligheid, onderdeel van het veiligheidsmanagement-systeem2, veel röntgenapparatuur (risico-analyse i.v.m. stralingsbescherming) aandacht voor medische technologie. Een belangrijke stap voor het borgen van kwaliteit en veiligheid bij toepassing van medische apparatuur is in 2011 gemaakt. Door de verantwoorde-lijkheden rond de hele levenscyclus van medische apparatuur expliciet te beschrijven3 worden medewerkers bewust van hun ver-antwoordelijkheid en kunnen de procedures hierop aangepast worden. Het uitvoeren van prospectieve risico-inventarisatie, een basiseis uit het veiligheidsmanagementsysteem, is vastgelegd in deze verantwoordelijkhedenmatrix. Bij prospectieve risico-inventarisatie worden risico’s geïnventariseerd en worden maatregelen genomen om de risico’s te beheersen.

Voor hoogrisicoapparatuur is het uitvoeren van een prospectieve risico-analyse verplicht. Bij een prospectieve risico-analyse worden alle handelingen in kaart gebracht bij het gebruik van medische apparatuur. Samen met een groep gebruikers wordt gekeken waar het mogelijk mis kan gaan, welk effect dit heeft op de patiënt en of er maatregelen getroffen dienen te worden. De risicoanalyse bestaat uit vier belangrijke stappen die hieronder uitgelegd worden. Het voorbeeld dat gebruikt wordt betreft de risico-analyse die uitgevoerd is voor aanschaf van nieuwe beademingsapparatuur op de NeoVeelal wordt reactief gehandeld en staat actief beleid nog in de natale Intensive Care Unit (NICU). kinderschoenen, maar de afdeling Klinische Fysica en Klinische Informatica (KF&KI) voert al sinds 2009 prospectieve risico-analyses Stap 1: samenstellen multidisciplinair team voor medische technologie uit om zodoende een optimale patiënt Om de risico’s rondom het gebruik van medische apparatuur van veiligheid te garanderen. In dit artikel wordt de gehanteerde methode verschillende kanten te kunnen belichten wordt de risico-analyse uitgelegd en gaan we in op de vraag wat dit nu heeft opgeleverd. uitgevoerd in een multidisciplinair team. De afdeling KF&KI werkt samen met een team van gebruikers en technici. Hiervoor zijn Methode tenminste nodig: Om te bepalen of een risico-analyse voor het proces rond medische I Een of meer gebruikers/experts die dagelijks met de apparatuur apparatuur uitgevoerd moet worden, wordt eerst de risicoklasse van omgaan. de apparatuur bepaald4. Deze risicoklasse geeft aan hoe groot het II Een specialist die verantwoordelijk is voor het gebruik van de risico is ten aanzien van patiëntveiligheid en houdt rekening met apparatuur op de afdeling of die zelf veel met de apparatuur aspecten zoals invloed op het zorgproces, gebruiksfrequentie en werkt. onderhoudsfrequentie. KF&KI heeft van alle medische apparatuur III Een technicus met kennis van de betreffende apparatuur. in kaart gebracht of het hoog-, midden- of laagrisico medische IV Een of twee medewerkers van de afdeling KF&KI. Zij vervullen de apparatuur betreft. Alle hoogrisicoapparatuur is benoemd in Tabel 1. rol van discussieleider en notulist tijdens de bijeenkomsten. Ze

58

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 59

Onderzoeken

Figuur 1: Procesbeschrijving risico-analyse beademing NICU. Door middel van een stroomschema wordt het zorgproces in kaart gebracht waarin de medische apparatuur gebruikt wordt. Alle handelingen en processtappen worden genummerd.

Proces Naam Stap

Faalwijze

Beschrijving Faalwijze

Voorkomen (F)

Ernst (S)

Detectie (D)

F

S

D

FxS= Risico

FxSxD= Risicogetal Mogelijke maatregel

1

1A

Geen stroom vergeten aan te sluiten/stekker er door iemand anders weer uitgehaald

Kan voorkomen

Ventilator draait door op accu (ca 1u), geen gevolg voor patient

Ventilator geeft 3 aan dat deze op accu draait Vpk zal dus snel gewaarschuwd worden

1

1

3

3

Geen

1B

Geen stroom: stroomuitval én accu doet het niet/te korte accuduur (dubbele fout)

Nog nooit voorgekomen

Geen beademing

Alle apparatuur op afdeling gaat alarmeren. Alarmen via de monitor

1

5

2

5

10

Naast controle accu bij onderhoud ook accucontrole opnemen in pre-use check

Overslaan zelftest

Kan bij nieuwe apparatuur niet uitgesloten worden

Geen controle op correctheid functioneren ventilator kan dodelijk zijn voor patient

Je kunt niet zien 1 of zelftest is uitgevoerd. Dit gaat op vertrouwen

5

5

5

25

Overslaan zelftest kan niet met huidige apparatuur. Optie overslaan zelftest bij nieuwe apparatuur standaard uitschakelen zodat zelftest niet overgeslagen kan worden

Ventilator aansluiten/ controleren op stroom, netwerk O2 en lucht

1 Ct/m 2H 3

Zelftest/Calibraties/pre-use check uitvoeren

3A

3B t/m 29B

Figuur 2: Segment uit de risicomatrix risico-analyse beademing NICU. Per stap uit de procesbeschrijving worden de mogelijke faalwijzen bepaald. Op basis van het voorkomen, de ernst en de frequentie wordt een risicogetal berekend. Dit risicogetal wordt gebruikt om te bepalen voor welke faalwijzen er maatregelen genomen moeten worden..

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

59

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 60

Onderzoeken

hebben inhoudelijke kennis over de risico-analyse methodiek en Tabel 2: Risicoscore voor voorkomen, ernst en detectie over de kwaliteit en veiligheid van medische apparatuur. Door Voorkomen (F) 1 = < 1x per jaar (< 1 x per jaar) hun onafhankelijke positie kunnen zij kritische vragen stellen 2 = jaarlijks (1-2 x per jaar) over het gebruik van de apparatuur. 3 = kwartaal (3-6 x per jaar) Voor de risico-analyse beademing op de NICU bestond het team bij4 = maandelijks (10-15 x per jaar) voorbeeld uit een senior verpleegkundige pasgeborenen (I), een 5 = wekelijks (>25 x per jaar) kinderarts-neonatoloog (I en II), twee technici met aandachtsgebied beademing (III) en een klinisch fysicus in opleiding en klinisch fysicus (IV). Ernst (S) 1 = geen letsel 2 = gering ongemak/ontevredenheid patiënt Stap 2: beschrijven van de handelingen (procesbeschrijving) 3 = tijdelijk letsel/suboptimale behandeling Voor het bepalen van risico’s is het belangrijk dat het hele zorgproces 4 = permanent letsel waarin de apparatuur gebruikt wordt in kaart wordt gebracht en dat 5 = overlijden/ernstig permanent letsel alle handelingen beschreven worden. Hierbij is volledigheid van belang. Detectie (D) 1 = vrijwel zeker Vaak wordt gebruik gemaakt van een schematische weergave zoals een 2 = waarschijnlijk stroomschema weergegeven in Figuur 1. 3 = mogelijk In dit voorbeeld is de hele zorgketen rond het gebruik van beademings4 = zeldzaam apparatuur meegenomen in de procesbeschrijving, dus ook het aan5 = onwaarschijnlijk sluiten en bijstellen van de apparatuur en het proces rond onderhoud en overdracht naar de afdeling. Er is gezamenlijk met het team bepaald welke onderdelen van de zorgketen buiten de scope vallen. De be- Stap 4: toezien op de implementatie schrijving wordt gemaakt door KF&KI in samenwerking met een of Tijdens de jaarlijkse veiligheidsrondes ziet de afdeling KF&KI toe op de meerdere gebruiker(s)/expert(s). De eerste bijeenkomst in een reeks implementatie van de maatregelen. Bij aanschaf van hoogrisico van drie bijeenkomsten van 1,5 uur met het hele projectteam wordt apparatuur wordt de apparatuur niet vrijgegeven door KF&KI en MIT gebruikt om consensus te bereiken over de procesbeschrijving. Met deze (Medische- en Informatie Technologie) alvorens de geadviseerde ‘rode’ expliciete beschrijving van het proces wordt geborgd dat er maatregelen zijn geïmplementeerd. Twee jaar na uitvoering van de systematisch naar de hele zorgketen wordt gekeken. risico-analyse vindt evaluatie plaats van het proces, de analyse en de Stap 3: bepalen van mogelijke faalwijzen en maatregelen (risicomatrix) In de tweede bijeenkomst worden met het projectteam per processtap de mogelijke risico’s en faalwijzen benoemd. Het is noodzakelijk om met het multidisciplinaire team zoveel mogelijk faalwijzen te bedenken. Uiteraard kan een stap meerdere faalwijzen hebben. Zorgvuldigheid, openheid en kruisbestuiving van de verschillende expertises van de teamleden is hierbij van groot belang. Per faalwijze wordt gekeken hoe vaak het voorkomt (voorkomen), wat het effect is voor de patiënt (ernst) en hoe groot de kans is dat deze faalwijze tijdig wordt gesignaleerd (detectie). Naast de beschrijving van frequentie (F), ernst (S) en detectie (D) wordt ook aan alle drie de aspecten een score toegekend. De gebruikte risicoscore is weergegeven in Tabel 2. Door deze drie scores te vermenigvuldigen (FxSxD) ontstaat een risicogetal wat een relatieve maat is om de risico’s bepaald binnen de betreffende risico-analyse te rangschikken van laagrisico naar hoogrisico. Op basis van het risicogetal kan vervolgens bepaald worden voor welke faalwijzen maatregelen getroffen moeten worden om de risico’s te verkleinen. De resultaten worden vastgelegd in een risicomatrix. Deze manier van beschrijven van risico’s is gebaseerd op de wereldwijd erkende Healthcare Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA) methodiek. In de derde bijeenkomst worden de maatregelen benoemd. De risico’s worden sinds eind 2011 op basis van het risicogetal ingedeeld in de volgende categorieën: wit (laag risico, maatregelen mogelijk), geel (midden risico, maatregelen aanbevolen), oranje (hoog risico, maatregelen sterk aanbevolen) en rood (zeer hoog risico, maatregelen dwingend advies/NoGo). Het verantwoordelijk management plant de implementatie van de in de risico-analyse voorgestelde maatregelen. Als implementatie niet mogelijk is moet een workaround gevonden worden voor de ‘rode’ maatregelen.

60

genomen maatregelen.

Resultaten Vanaf 2009 heeft de afdeling KF&KI in totaal dertien prospectieve risico-analyses uitgevoerd. Een overzicht van deze risico-analyses is te zien in Tabel 3. We bespreken drie soorten resultaten die in iedere risicoanalyse terugkeren: bewustwording, verbetermaatregelen voor de apparatuur en verbetermaatregelen voor de gebruikers. We lichten deze resultaten toe aan de hand van voorbeelden uit Tabel 3. Het uitvoeren van de risico-analyses in een multidisciplinair team heeft geleid tot meer bewustwording van de risico’s op alle betrokken Tabel 3: Uitgevoerde risico-analyses in MMC vanaf 2009 - anesthesieapparatuur - beademingsapparatuur op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) - dialyseapparatuur - elektrochirurgie bij trans-urethale resectie van de prostaat - informatiebeveiliging (audit NEN7510) - infuuspompen op de NICU - laser bij dermatologie - laser bij operatiekamers - laser bij een oogheelkundige toepassing bij prematuren - medische alarmeringssysteem op de Medium Care (MC) Zuigelingen - medische alarmeringssysteem op de NICU - röntgenapparatuur en het gebruik van radioactieve stoffen voorschrijven van medicatie in het Patient Data Management System (PDMS) op de intensive care (IC)

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 61

Onderzoeken

afdelingen. Het advies over de te implementeren verbetermaatregelen gaf de afdelingen direct een actieplan in handen om het gebruik van medische apparatuur veiliger te maken. Soms is het mogelijk om risico’s bij de bron aan te pakken en verbetermaatregelen voor de apparatuur te implementeren. Zo heeft de risico-analyse voor lasers bij dermatologie bijvoorbeeld geleid tot de aanschaf van apparatuur waarmee de lasers kunnen worden gecontroleerd tijdens onderhoud. Bij de aanschaf van bewakingsmonitoren en het bijbehorende medische alarmerings-systeem op de MC Zuigelingen en NICU heeft het advies zelfs geleid tot strikte voorwaarden waaronder de apparatuur vrijgegeven mocht worden voor klinisch gebruik. De selectie van alarmen die doorgestuurd moeten worden gebeurt bijvoorbeeld nu zoveel mogelijk aan de bron (het medische apparaat zelf) en niet verderop in de alarmeringsketen. Op deze manier is duidelijk proactief beleid gevoerd. Risico’s werden al gesignaleerd tijdens de proefplaatsingen en kregen gevolgen voor de leverancierskeuze en de installatie van de apparatuur. Naast de implementatie van verbetermaatregelen voor de apparatuur kan ook het gebruik van medische apparatuur veiliger gemaakt worden door de gebruikersprocedures aan te passen. Uit de risico-analyse van beademing op de NICU bleek dat de afdeling zich zeer bewust is van de risico’s met betrekking tot het gebruik van de huidige beademingsapparatuur. In de loop der jaren zijn al veel maatregelen geïmplementeerd om risico’s te verlagen. De 29 processtappen zoals te zien in Figuur 1 hebben 66 faalwijzen opgeleverd bij het uitwerken van de risicomatrix (voorbeeld risicomatrix zie Figuur 2). De 66 faalwijzen konden gereduceerd worden tot acht faalwijzen waar mogelijke maatregelen voor zijn bedacht (4 oranje, 2 geel, 2 wit). De oranje maatregelen hadden allen betrekking op het voorkomen van verkeerde instellingen van het apparaat: de communicatie van beademingsvoorschriften door verpleegkundigen en specialisten, scholing van specialisten (in opleiding) en het routinematig blokkeren van de aanraakschermen. De risico-analyse leverde daarnaast vooral een overzicht op van aandachtspunten bij gebruik die in acht genomen dienden te worden om veilig over te kunnen stappen naar een nieuw type beademingstoestel.

kijken, komen risico’s naar voren waar voorheen minder aandacht voor was. Het is essentieel voor het slagen van een risico-analyse om duidelijk af te bakenen welk zorgproces geanalyseerd wordt. Anders wordt de analyse te breed en daarmee te weinig concreet waardoor er minder heldere faalwijzen en maatregelen gedefinieerd kunnen worden. Naast patiëntveiligheid kunnen in risico-analyses ook ziekenhuisbrede aspecten meegenomen worden, zoals risico’s voor medewerkers, financiële risico’s en imagoschade. Bij risico-analyses voor röntgenapparatuur en het gebruik van radioactieve stoffen bijvoorbeeld wordt juist het risico voor medewerkers meegenomen. De risico-analyse die uitgevoerd is door de afdeling KF&KI omtrent informatiebeveiliging (audit NEN7510 normen) vereist een andere methodiek, omdat de ziekenhuisbrede scope niet te vangen is in één procesbeschrijving per informatiesysteem. Ook de risico-analyses die momenteel in MMC worden uitgevoerd om een risicoprofiel van MMC op te stellen hebben een ziekenhuisbreed karakter. De afdelingen K&V en FCI (Financiën, Control en Informatiemanagement) vertalen dit ziekenhuisbrede risicomanagement momenteel naar afdelingsniveau. Verder heeft de stuurgroep patiëntveiligheid een start gemaakt om bij intensieve zorgprocessen prospectieve risico-analyses uit te voeren. MMC heeft op verschillende terreinen al voortvarende stappen gezet voor het uitvoeren van prospectieve risico-analyses.

Conclusie Medische technologie at risk? Ja, het gebruik van medische apparatuur blijft altijd risicovol, omdat naast technische aspecten vooral menselijke factoren een rol spelen. Het is belangrijk deze risico’s te minimaliseren door niet alleen retrospectief te kijken naar (bijna)-incidenten, maar ook prospectief risico’s te inventariseren met een concrete risico-analyse. Dit levert bewustwording op van de risico’s bij de gebruikers en biedt de afdeling de mogelijkheid om verbetermaatregelen te implementeren voor de apparatuur of het gebruik ervan. Bij aanschaf van nieuwe medische apparatuur leidt het uitvoeren van een risico-analyse op deze manier tot een beter advies voor aanschaf en implementatie van de nieuwe techniek

Literatuur Discussie Ondanks het feit dat het opstellen van een risico-analyse veel tijd kost van de direct betrokkenen bij het proces en de ondersteunende afdelingen MIT en KF&KI, zijn alle partijen erg tevreden met de behaalde resultaten op gebied van patiëntveiligheid. Vooraf lijkt het misschien een theoretische exercitie, maar we ervaren dat het samen doorspitten van het gehele proces op afdelingen leidt tot meer bewustwording in de omgang met hoogrisico medische apparatuur. De risico-analyse heeft een belangrijke rol gekregen in het aanschaftraject van hoogrisico medische apparatuur. De gemiddelde levensduur van medische apparatuur is tien jaar, wat het extra belangrijk maakt om een veilige keuze te maken bij aanschaf. Door middel van een risico-analyse worden de risico’s duidelijk en kunnen ze meegenomen worden bij aanschaf. Binnen de zorg ligt de focus soms op één soort risico (bijvoorbeeld veilige medicatietoediening bij infusie), terwijl de analyse aantoont dat andere faalwijzen ook zeer belangrijk zijn voor de patiënt (bijvoorbeeld bij infusie van neonaten het risico op infectie door niet goed desinfecteren). Door niet alleen retrospectief, maar ook prospectief te

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

1. Expertgroep Medische Technologie in opdracht van het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Medische technologie at risk? Onderzoek naar risico’s bij medische technologie en mogelijkheden om deze te voorkomen of te reduceren. April 2011 2. Beleidscommissie 304 "BC koepel kwaliteit in de zorg". Nederlands technische afspraak NTA 8009 (nl). veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen. September 2011 3. Carola van Pul en Martijn Schasfoort. Verantwoordelijkhedenmatrix medische systemen. Intranet MMC/Klinische Fysica & Klinische Informatica. Document ‘004054’ versie 2. Juni 2011 4. Carola van Pul. Implementatie risicomanagement medische apparatuur. Intranet MMC/Klinische Fysica & Klinische Informatica. Document ‘004051’ versie 2. Augustus 2010

61

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 63

Onderzoeken

Keuze en dosering van geneesmiddelen bij patiënten met ernstige levercirrose Auteurs E.M. Ruiz*, ziekenhuisapotheker i.o., M.E.C. van de Poll, V.J. Brenninkmeijer, beide ziekenhuisapotheker, dr. J.W.A. Straathof, MDL-arts en dr. L.J.J. Derijks, ziekenhuisapotheker-epidemioloog.

Samenvatting Doel: Bestuderen in welke mate artsen rekening houden met ernstige levercirrose in geneesmiddelkeuze en -dosering. Methode: Retrospectieve cohort studie waarbij patiënten behandeld in Máxima Medisch Centrum tussen 1 januari 2005 en 31 december 2008 en geregistreerd met de DBC 'gedecompenseerde levercirrose' werden geselecteerd via het ziekenhuisinformatiesysteem. Na selectie werd deze diagnose bevestigd door statusonderzoek. Voorgeschreven geneesmiddelen werden beoordeeld op het evaluatiemoment, gedefinieerd als de eerste opname tenminste drie maanden na diagnose. De primaire uitkomstmaat was de prevalentie van voorschrijffouten. Resultaten: In deze studie werden 41 patiënten geïncludeerd, waarbij in totaal 355 medicatieopdrachten werden beoordeeld. Bij 22% van de medicatieopdrachten werd een voorschrijffout geconstateerd. Zes procent van de geneesmiddelen bleek gecontraïndiceerd, 14% foutief gedoseerd, 1% onvoldoende gemonitord en 1% abusievelijk gestaakt. Orale antidiabetica, benzodiazepines, statines en ijzerpreparaten met gereguleerde afgifte waren de meest voorkomende gecontraïndiceerde geneesmiddelen. De meest voorkomende doseerfouten werden gemaakt met protonpompremmers, paracetamol en tramadol. Conclusie: Bij 1 op de 5 medicatieopdrachten bij patiënten met ernstige levercirrose wordt een voorschrijffout begaan, ondanks beschikbare informatie over geneesmiddelkeuze - en dosering. Er is meer aandacht nodig voor individuele farmacotherapie bij deze populatie bedreigde patiëntenpopulatie

Kernpunten • Geneesmiddelkeuze en -dosering bij ernstige levercirrose dienen per individuele patiënt te worden beoordeeld. • In 20% van de medicatieopdrachten bij ernstige levercirrose werd een fout geconstateerd, vooral bij geneesmiddelen die protocollair worden toegepast. • De informatie over correcte geneesmiddelkeuze en -dosering bij ernstige leverfunctiestoornissen is veelal binnen handbereik in de standaardbronnen voor apothekers.

Inleiding

Methoden

Ernstige levercirrose kenmerkt zich door portale hypertensie, slokdarmvarices en ascitesvorming. Klinisch-chemisch wordt een ernstige levercirrose gekarakteriseerd door verlaging van het albuminegehalte, verlenging van de protrombinetijd en stijging van de totale hoeveelheid bilirubine in het bloed. Patiënten met ernstige levercirrose zijn vaak afhankelijk van farmacotherapie; is het niet voor hun leverziekte dan wel voor de complicaties hiervan. Farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen kunnen veranderen als gevolg van levercirrose en afhankelijk van het farmacon kan dit uiteenlopende gevolgen hebben. Zo kan de toxiciteit van hepatisch geklaarde middelen toenemen of de effectiviteit van hepatisch geactiveerde prodrugs afnemen1. Informatie over keuze en dosering van geneesmiddelen bij patiënten met levercirrose is schaars, maar wel degelijk aanwezig2-4. Ook kunnen adviezen geformuleerd worden aan de hand van kennis van de farmacologie van de toegepaste geneesmiddelen; bij levercirrose is bijvoorbeeld aangetoond dat fase-1-eliminatie meer verstoord is dan fase-2-eliminatie en verdienen geneesmiddelen met fase-2-eliminatie dus de voorkeur1. Het primaire doel van dit onderzoek was te evalueren in welke mate artsen bij de keuze en dosering van een geneesmiddel rekening houden met ernstige levercirrose.

De opzet was een retrospectief statusonderzoek. Omdat dit een nietWMO-plichtige studie betrof, is deze studie vrijgesteld van toetsing door de medisch-ethische toetsingscommissie. Volwassen patiënten van Máxima Medisch Centrum met de DBC ‘gedecompenseerde levercirrose’, de ernstigste vorm van cirrose, toegekend tussen januari 2005 en december 2008, werden geselecteerd met behulp van het ziekenhuisinformatiesysteem. Aan de hand van statusonderzoek werd de diagnose al dan niet bevestigd, evenals de datum waarop deze voor het eerst werd gesteld. Het evaluatiemoment van de medicatie werd vervolgens gedefinieerd als de eerste dag van de eerste opname die plaatsvond minimaal drie maanden na de diagnose. Bij de geïncludeerde patiënten werd de klinische medicatie op het evaluatiemoment geïnventariseerd en de medicatiehistorie tot een jaar voor het evaluatiemoment opgevraagd bij de openbare apotheek. Op het evaluatiemoment werd de medicatie vervolgens geëvalueerd op juistheid van de gecontinueerde, gestopte en gestarte medicatie met betrekking tot geneesmiddelkeuze en -dosering in relatie tot leverfunctiestoornissen. Medicatiefouten werden onderverdeeld in de categorieën gecontraïndiceerd, foutieve dosis (zowel verkeerde keerdosis als verkeerde dosisfrequentie), geen monitoring of onterecht gestopt. Doseeradviezen en contra-indicaties die werden gehanteerd waren primair afkomstig uit de

*Correspondentie: [email protected].

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

63

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 64

Onderzoeken

samenvatting van de productkenmerken5, de KNMP Kennisbank3 en Micromedex4. Bij het ontbreken van aanbevelingen in deze bronnen werd in de literatuur gezocht naar adviezen. Wanneer ook deze niet aanwezig waren, werd het oordeel gebaseerd op kennis van de farmacologie van de toegepaste geneesmiddelen. Alle patiënt- en medicatie-gegevens werden ingevoerd in een daartoe ontwikkelde database. De prevalentie werd bepaald door het aantal voorschrijffouten te delen door het totaal aantal voorgeschreven geneesmiddelen. Vervolgens zijn de fouten onderverdeeld in bovengenoemde hoofdcategorieën.

Resultaten In totaal werden 41 patiënten geïncludeerd. De belangrijkste patiëntenkarakteristieken zijn weergegeven in tabel 1. Een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik kwam voor bij 86% van de mannen en 70% van de vrouwen. Overige oorzaken van levercirrose waren primaire biliaire cirrose, hepatitis B of een onbekende oorzaak.

beschouwd als de benzodiazepinen van keuze bij cirrosepatiënten4. Statines (n=3) geven bij ernstige levercirrose door het wegvallen van het uitgebreide first pass-metabolisme een verhoogd risico op hepatotoxiciteit. Bovendien is de therapeutische meerwaarde van deze middelen op zijn minst discutabel in verband met de zeer slechte prognose6. IJzerpreparaten met gereguleerde afgifte (n=3) werden bij levercirrosepatiënten (veelal met slokdarmvarices) als gecontraïndiceerd beschouwd vanwege de grote kans op laesies van het maagdarmkanaal, en zijn vanwege het ongunstige afgifteprofiel bovendien als niet rationeel beoordeeld3. Gecontraïndiceerde geneesmiddelen (n=23) overige 22% ijzerpraparaten met gereguleerde afgifte 13%

Orale antidiabetica 35%

Tabel 1. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie Totaal

n = 41

100%

Geslacht (M/V) n = 21/n = 20 Gemiddelde Leeftijd en spreiding (jaren) 59 Voorgeschiedenis van alcoholmisbruik n = 32 Gedecompenseerd bij evaluatie n = 14

51/49% 37-79 78% 34%

Tabel 2. Uitkomst van de medicatiebeoordeling op het evaluatiemoment

Totaal aantal geëvalueerde geneesmiddelen Aantal verschillende geneesmiddelen* Totaal aantal fouten gecontraïndiceerd foutieve dosis geen monitoring onterecht gestopt Totaal aantal juist geen aanpassing nodig correct gedoseerd of gecontinueerd Onbekend * Exclusief dermatica, inhalaties, oog- en oordruppels.

Aantal

%

355 81 79 23 48 3 5 261 229 32 15

100 22 6 14 1 1 74 65 9 4

statines 13%

benzodiazepinen* 17%

*exclusief tamazepam, oxazepam en lorazepam

Figuur 1. Gecontraïndiceerde geneesmiddelen (n=23)

In figuur 2 wordt het aandeel van geneesmiddel(groep)en in het totaal aantal foutief gedoseerde geneesmiddelen weergegeven. Bij de protonpompremmers (n=31) esomeprazol en pantoprazol werd een dosis hoger dan 20 mg per dag als foutief gedefinieerd3. Bij paracetamol (n=7) werd 3 gram per dag als doseerlimiet gehanteerd7. Tramadol (n=4) in een doseerfrequentie van minder dan 12 uur werd als foutief beoordeeld3. Monitoring werd noodzakelijk geacht maar ontbrak bij fenytoïne (n=1) en dalteparine (n=2). Bij fenytoïne wordt een spiegelbepaling van de vrije fractie aanbevolen vanwege de nauwe therapeutische marge en de doorgaans lage albumineconcentratie bij levercirrosepatiënten8. In verband met de onvoorspelbare stolling bij levercirrosepatiënten als gevolg van verminderde aanmaak van stollingsfactoren moet de protrombinetijd of een international normalised ratio bepaald worden voordat besloten wordt laagmoleculaire heparines (LMWH’s) toe te dienen. Het stoppen van diuretica (n=3) bij patiënten met ascites en van vitamine B-preparaten (n=2) bij alcoholisten werd als een kunstfout beschouwd9. Er konden geen conclusies worden getrokken indien de informatie over dosering ontbrak (n=15), wat vooral het geval was bij het niet noteren van pompstanden of wanneer de dosering was opgegeven als ‘volgens voorschrift arts’.

In tabel 2 zijn de belangrijkste bevindingen betreffende de medicatie- Foutief gedoseerde geneesmiddelen (n=48) beoordeling op het evaluatiemoment weergegeven. Bij de in totaal 355 medicatiebeoordelingen werden 79 medicatiefouten geconstateerd (22%). overige 11% In figuur 1 wordt het aandeel van specifieke geneesmiddelgroepen in het tramadol 8% totaal aantal gecontraindiceerde geneesmiddelen weergegeven. Orale antidiabetica (n=8) werden als gecontraïndiceerd beschouwd vanwege een onvoorspelbaar effect op de glucosehuishouding bij sulfonylureumprotonpompderivaten en vanwege lactaatacidose door metformine bij ernstige paracetamol 15% 4 remmers 65% levercirrose . Benzodiazepinen (n=4), die oxidatief worden gemetaboliseerd door de lever, werden als gecontraïndiceerd beschouwd vanwege de grote kans op accumulatie1. Lorazepam, oxazepam en temazepam, die alleen geglucuronideerd worden, werden om die reden Figuur 2. Foutief gedoseerde geneesmiddelen (n=48)

64

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 65

Onderzoeken

Discussie Voor zover wij weten is dit het eerste onderzoek dat het voorschrijfgedrag bij ernstige levercirrose bestudeert. Hoewel de informatie over correcte keuze en dosering van geneesmiddelen bij ernstige leverfunctiestoornissen veelal binnen handbereik is, wordt hierin bij een op de vijf medicatieopdrachten een fout gemaakt. Dit is uiteraard een verontrustend resultaat en voor verbetering vatbaar. Levercirrosepatiënten zijn bij uitstek aangewezen op geïndividualiseerde farmacotherapie. Geneesmiddelen en hun doseringen kunnen daarbij niet in algemene zin als foutief worden beschouwd, maar dit moet per individu worden beoordeeld. Zo is het toepassen van een oraal antidiabeticum of een statine [6] bij een patiënt met langdurige gecompenseerde cirrose niet per definitie onwenselijk en kunnen ze wel degelijk een plaats hebben. Omgekeerd kan een middel dat normaal niet is gecontraindiceerd bij levercirrose, dat in bepaalde gevallen wel zijn. Bij patiënten met een hoge ammoniakwaarde in het bloed dient vanwege de toegenomen kans op encefalopathie bijvoorbeeld geen enkele benzodiazepine voorgeschreven te worden, ook geen lorazepam, oxazepam of temazepa10. In deze studie werden veel fouten geconstateerd bij geneesmiddelen die protocollair werden toegepast, zoals protonpompremmers, paracetamol en LMWH’s. Hoewel protonpompremmers doorgaans als zeer veilig worden beschouwd, zijn er steeds meer aanwijzingen dat ze het risico op peritonitis kunnen vergroten bij patiënten met levercirrose; zuurremming zou bacteriële overgroei en translocatie bevorderen11. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het standaard toepassen hiervan en moet het beschikbare doseeradvies worden opgevolgd. Het gebruik van paracetamol, veelvuldig voorkomend in diverse pijnprotocollen, dient eveneens te worden beperkt bij levercirrosepatiënten. De meest voorkomende oorzaak van levercirrose in het Westen is alcoholmisbruik, zoals ook blijkt uit onze resultaten. Dit leidt tot inductie van cytochroom P450 2E1 en depletie van glutathion; beide zijn risicofactoren voor hepatotoxiciteit bij paracetamolgebruik7. Protocollen die in het ziekenhuis gehanteerd worden, dienen dus niet blindelings toegepast te worden bij risicogroepen in het algemeen en in het bijzonder niet bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen. Dit onderzoek heeft uiteraard ook zijn beperkingen. Deze studie was beschrijvend van aard en is uitgevoerd in een centrum met een kleine populatie patiënten en artsen. Toch denken we dat de resultaten van dit onderzoek extrapoleerbaar zijn, omdat de gemaakte fouten veelal dezelfde waren en door iedere specialist werden gemaakt. Risicofactoren voor voorschrijffouten konden helaas niet worden geïdentificeerd, aangezien bij vrijwel iedere geïncludeerde patiënt een fout werd geconstateerd. Case-control onderzoek zou hiervoor theoretisch de oplossing kunnen zijn, maar lijkt moeilijk uitvoerbaar in deze populatie, die vrijwel uitsluitend uit cases bestaat. Om een juiste inschatting te kunnen maken van de gevolgen van levercirrose voor de werking en bijwerking van geneesmiddelen, is kennis vereist van farmacokinetiek en farmacodynamiek. Deze kennis is bij uitstek aanwezig bij (ziekenhuis)apothekers, maar hiervan wordt vooralsnog onvoldoende gebruikgemaakt. Met behulp van klinische beslisregels kan deze risicogroep worden geïdentificeerd, waarna de ziekenhuisapotheker iedere patiënt individueel kan beoordelen en de medisch specialist kan bijstaan met een advies op maat. Adviezen voor geneesmiddelkeuze en dosering zijn over het algemeen goed beschikbaar in gangbare bronnen of zijn af te leiden uit de farmacologie van de toegepaste geneesmiddelen.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

Bij geneesmiddelen die nieuw op de markt verschijnen, worden steeds vaker doseeradviezen gegeven die zijn gebaseerd op de Child-Pughclassificatie, een score die oorspronkelijk ontwikkeld is voor het identificeren van geschikte kandidaten voor levertransplantatie12. Belangrijk is met een zo laag mogelijke dosis van een nieuw geneesmiddel te starten en voorzichtig te titreren tot het gewenste effect. Deze risicopopulatie dient vervolgens met regelmaat gemonitord te worden, om zo nodig de farmacotherapie individueel bij te stellen bij verandering van leverfunctie. Als vervolgonderzoek zou het effect van een dergelijke interventie prospectief onderzocht kunnen worden.

Conclusie Tot slot kan worden geconcludeerd dat de risicopopulatie van patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen onderbelicht is gebleven en dat de oplossing hiervoor binnen handbereik ligt. Zoals in dit artikel is aangegeven, is deze groep gemakkelijk te identificeren en zijn adviezen over geneesmiddelkeuze en -dosering veelal voorhanden in de standaardwerken.

Bronvermelding Dit artikel, is gebaseerd op het registratieonderzoek van E.M. Ruiz, en is eerder verschenen in het Pharmaceutisch Weekblad 2011;5:a1124.

Dankbetuiging De auteurs zijn dank verschuldigd aan de openbaar apothekers van de regio Kempenland en Eindhoven voor het aanleveren van de medicatiehistories van geïncludeerde patiënten.

Literatuur 1. Verbeeck RK. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2008;64(12):1147-61. 2. Hebert MF. Guide to drug dosage in hepatic disease. In: Speight TM, Holford NHG, red. Avery’s drug treatment, 4e ed. Auckland: Adis International; 1997. p. 1761-91. 3. KNMP Kennisbank. Den Haag: KNMP. http://kennisbank.knmp.nl/index. asp. 4. Micromedex 2.0. New York: Thomson Reuters Healthcare. www.micromedex.com/index.html. 5. Geneesmiddeleninformatiebank. Den Haag: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/ geneesmiddeleninformatiebank/default.htm. 6. Tandra S, Vuppalanchi R. Use of statins in patients with liver disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2009;11(4):272-8. 7. Chandok N, Watt KD. Pain management in the cirrhotic patient: the clinical challenge. Mayo Clin Proc. 2010;85(5):451-8. 8. Dasgupta A. Usefulness of monitoring free (unbound) concentrations of therapeutic drugs in patient management. Clin Chim Acta. 2007;377(1-2):1-13. 9. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet. 2008;371(9615):838-51. 10. Pirmohamed M. Prescribing in liver disease. Medicine. 2007;35(1):31-4. 11. Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM, et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol. 2009;104(5):1130-4. 12. Spray JW, Willett K, Chase D, et al. Dosage adjustment for hepatic dysfunction based on Child-Pugh scores. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(7):690-3

65

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 67

Onderzoeken

Fit met HIT VERANDERINGEN IN DE HARTGROOTTE DOOR HOOG INTENSIEVE INTERVAL TRAINING BIJ EEN PATIËNT MET CHRONISCH HARTFALEN EN EEN BIVENTRICULAIRE PACEMAKER

Auteurs R.F. Spee*, AIOS cardiologie, V.M. Niemeijer, sportarts, P. Houthuizen**, cardioloog, Prof.dr.ir.P.F.F. Wijn, klinisch fysicus, Dr. H.M.C. Kemps, cardioloog sportarts.

Samenvatting Chronisch hartfalen (CHF) kenmerkt zich niet alleen door afwijkingen in het hart maar ook door een afname van de spierkwaliteit en doorbloeding. Naast medicamenteuze therapie, wordt ook steeds meer gebruikt gemaakt van niet-medicamenteuze therapie bij de behandeling van CHF. Sinds enkele jaren wordt cardiale resynchronisatie therapie (CRT) toegepast bij een specifieke groep CHF patiënten met een abnormaal (dissynchroon) contractiepatroon van beide ventrikels. Door middel van een biventriculaire pacemaker, waarbij men zowel de linker- als rechterventrikel kan stimuleren, wordt het contractiepatroon geresynchroniseerd. Dit leidt tot een verbetering in de cardiale functie en dientengevolge een reductie in morbiditeit en mortaliteit. Echter 40% van de patiënten toont geen afname in de hartgrootte (nonresponders). Een andere belangrijke niet-medicamenteuze therapie van hartfalen is fysieke training. Fysieke training leidt met name tot verbetering van het inspanningsvermogen door verbetering van de spierkwaliteit en -doorbloeding. Recent onderzoek liet zien dat een nieuwe trainingsvorm voor CHF patiënten, hoog intensieve interval training (HIT), mogelijk ook een afname van de hartgrootte geeft. In deze casus beschrijven we een patiënt die als non-responder van CRT wel goed reageerde op HIT, met verbetering van het inspanningsvermogen en ook een afname in de hartgrootte. Zover we na kunnen gaan is dit niet eerder in de literatuur beschreven. Dit suggereert verschillende onderliggende werkingsmechanismen. Meer onderzoek is nodig om beter inzicht te verkrijgen in dergelijke mechanismen. Hierdoor zou men betere selectiecriteria voor beide behandelingen kunnen opstellen waardoor de zorg voor de patiënt met chronisch hartfalen kan worden geoptimaliseerd.

Trefwoorden Chronisch hartfalen, hoog intensieve interval training, cardiale resynchronisatie therapie

Introductie Chronisch hartfalen (CHF) wordt gedefinieerd als ‘een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart’. CHF is een systemische aandoening waarbij niet alleen de hartpompfunctie is verminderd maar ook de functie en doorbloeding van de skeletspieren is aangetast1. Naast medicamenteuze therapie, zijn er ook steeds meer niet-medicamenteuze opties voor de behandeling van CHF. Sinds enkele jaren wordt cardiale resynchronisatie therapie (CRT) toegepast bij een specifieke groep CHF patiënten met een abnormaal (dissynchroon) contractiepatroon van beide ventrikels. Door middel van een biventriculaire pacemaker, waarbij men zowel de linker- als rechterventrikel kan stimuleren, wordt het contractiepatroon geresynchroniseerd. Dit leidt tot een verbetering in de hartpompfunctie en dientengevolge een reductie in morbiditeit en mortaliteit2-4. Het effect van CRT op het inspanningsvermogen is echter gering te noemen in vergelijking met fysieke training. Fysieke training leidt met name tot verbetering van het inspanningsvermogen door verbetering van de spierkwaliteit en –doorbloeding5-8. Recent onderzoek liet echter zien dat een nieuwe trainingsvorm voor CHF patiënten, hoog intensieve interval training (HIT), mogelijk ook leidt tot een verbetering van de hartpompfunctie en een afname van de hartgrootte. Onderstaande casus beschrijft een patiënt die zes maanden na CRT begonnen is met een hoog intensief interval trainingsprogramma. *Correspondentie: [email protected] **Catharina Ziekenhuis Eindhoven, afdeling cardiologie

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

67

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 68

Onderzoeken

Casus Het betreft een 77-jarige man, bekend met een dilaterende cardiomyopathie ten gevolge van langdurig rechterventrikel (RV) pacing bij permanent atriumfibrilleren. Hij wordt door zijn behandelend cardioloog op klinische gronden ingedeeld in NYHA klasse 3, dat wil zeggen ‘kortademig bij geringe inspanning’. Het lichamelijk onderzoek toont geen tekenen van actieve decompensatio cordis. Als medicatie gebruikt hij: orale antistolling, een bètablokker, een ATII antagonist en een diureticum. Het ECG toont atriumfibrilleren met afwisselend eigen geleiding en RV gepacede complexen met een QRS duur van 160ms. (76% van de tijd gepaced ritme bij doormeten van de pacemaker). Ter uitsluiting van een ischemische oorzaak van het hartfalen wordt een coronairangiografie verricht, hierbij worden geen afwijkingen gevonden. Het echo-cardiogram toont een slechte linkerventrikelfunctie (ejectiefractie 24%) met een abnormaal (dissynchroon) contractiepatroon van het septum door RV pacing. Op basis van bovenstaande bevindingen is er volgens de richtlijnen een indicatie voor cardiale resynchronisatie therapie. Hij wordt verwezen voor een upgrade van zijn huidige (zogenaamd DDD) pacemaker naar een biventriculaire pacemaker met als doel beide ventrikels te resynchroniseren. Volgens de standaard procedure wordt een extra pacemakerdraad via de sinus coronarius geplaatst in de posterolaterale vene, waardoor de linkerventrikel epicardiaal kan worden gestimuleerd. De implantatie verloopt succesvol en zonder complicaties. Voorafgaand aan de procedure worden een echocardiogram voor bepaling van de cardiale functie en volumina verricht en een inspanningstest met ademgasanalyse voor de bepaling van het maximale zuurstofopnamevermogen. Na drie, zes en negen maanden vinden bovenstaande onderzoeken nogmaals plaats (zie tabel 1). Na zes maanden begint de patiënt onder begeleiding van de fysiotherapeut in het ziekenhuis te trainen volgens het HIT protocol, gebaseerd op de resultaten van de inspanningstest na zes maanden. Een training-sessie bestaat uit vier blokken van vier minuten hoog intensief fietsen op een home-trainer (op 85-90% van de maximale zuurstofopname (piekVO2)) met daartussen drie minuten actieve rust. Het programma omvat 36 sessies (12 weken, drie maal per week). Hij begint aanvankelijk op hoog intensieve blokken van 94 Watt (opbouwfase) en komt uiteindelijk uit op blokken van 150 Watt (67% toename). Het echo-

cardiogram na drie en zes maanden toont een toenemende dilatatie van de linkerventrikel. Het inspanningsvermogen toont na 3 en 6 maanden een geringe verbetering (toename piekVO2 van 9%) ten opzichte van de pre-implantatie uitgangswaarde. De resultaten na HIT daarentegen laten niet alleen een substantiële verbetering zien van het inspanningsvermogen (toename piekVO2 21% ten opzichte van zes maanden, 33% ten opzichte van uitgangswaarde) maar ook de hartgrootte is evident afgenomen (eindsystolisch volume 30% afgenomen ten opzichte van zes maanden) en bevinden zich weer op het niveau van voor de implantatie

Discussie In dit case report beschrijven we een patiënt die kan worden beschouwd als een non-responder van CRT, maar daarentegen een responder van HIT. Dit is, voor zover we na kunnen gaan, niet eerder in de literatuur beschreven. Ondanks indrukwekkende resultaten van CRT met betrekking tot reductie in morbiditeit en mortaliteit in grote gerandomiseerde trials9-11, blijkt dat ongeveer 40% van de patiënten geen afname van de hartgrootte en 30% geen verbetering van klinische symptomen laat zien12. Dit valt onder meer te verklaren door falende selectiecriteria en implantatietechnieken. De effecten bij patiënten met chronisch atriumfibrilleren en CRT zijn bovendien minder uitgesproken en afhankelijk van het percentage biventriculaire pacing. Door de onregelmatigheid, inherent aan atriumfibrilleren, kan de biventriculaire pacemaker niet alle atriale signalen oppikken, waardoor er onvoldoende synchrone stimulatie van beide ventrikels plaatsvindt. Dit zou in deze casus een gedeeltelijke verklaring kunnen vormen voor het uitblijven van respons op CRT. Echter ondanks toename van het percentage biventriculair pacen (van 15 naar 85% na zes maanden), trad er zelfs een toename van de hartgrootte (het eind systolisch volume) op. Na HIT bleek er juist weer een afname te zijn van de hartgrootte naar het uitgangsniveau. Daarbij is er sprake van een substantiële verbetering van het inspanningsvermogen ten opzichte van de uitgangswaarde. Hoewel de positieve effecten van fysieke training bij patiënten met CHF op het inspanningsvermogen zijn aangetoond, is de optimale trainingsintensiteit niet vastgesteld. In een recent onderzoek bij CHF patiënten, liet HIT zien dat het superieur was ten opzichte van matig intensieve training in termen van verbetering van het inspannings-

Tabel 1. Resultaten van echocardiografie en inspanningstest met ademgasanalyse na baseline, drie, zes en negen maanden. ESV (ml)

EDV (ml)

Vermogen (Watt)

Baseline

220

292

132

1710

3 maanden

247

314

148

1870

(+12%)

(+7%)

(+12%)

(+9%)

275

371

148

1880

(+11%)

(+15%)

(<1%)

(<1%)

212

292

174

2270

-30%

-27%

+15%

+21%

0%

0%

+32%

+33%

% ten opzichte van baseline 6 maanden % ten opzichte van vorige meting 9 maanden % ten opzichte van vorige meting % ten opzichte van baseline

piekVO2 (ml/min)

ESV= eindsystolisch volume, EDV= eind diastolisch volume, Vermogen= maximaal behaalde belasting, piekVO2= maximale zuurstofopname.

68

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 69

Onderzoeken

vermogen en de skeletspierfunctie en -doorbloeding. Daarnaast bleek dat HIT in tegenstelling tot matig intensief trainen ook leidt tot afname van de hartgrootte en verbetering van de hartpompfunctie (zogenaamd ‘reverse remodeling’)13. Uit dierexperimenteel onderzoek komt onder andere naar voren dat bij HIT een verbeterde calciumhuishouding in de hartspiercel een belangrijke rol speelt in het proces van ‘reverse remodeling’14. Momenteel loopt in ons ziekenhuis de HIT-CRT studie (Nederlands Trial Register (NTR) nummer 2527). Dit gerandomiseerd onderzoek is gebaseerd op de hypothese dat de fysiologische mechanismen van verbetering in de cardiale functie van HIT en CRT waarschijnlijk verschillend zijn en dat HIT na CRT een (additioneel) gunstig effect heeft op de inspanningscapaciteit door zowel verbetering op perifeer als centraal niveau14;15. Op basis van de resultaten van deze casus zou men zelfs kunnen voorstellen om voorafgaand aan een dure en invasieve therapie als CRT, patiënten te laten trainen volgens het HIT protocol. Meer onderzoek naar de verschillen in fysiologische werkingsmechanismen van beide behandelingen is nodig om hier een gefundeerde uitspraak over te kunnen doen. Hierdoor kunnen mogelijk betere selectiecriteria worden opgesteld waardoor de zorg voor de patiënt met chronisch hartfalen kan worden geoptimaliseerd.

Conclusie Deze casus beschrijft een patiënt met chronisch hartfalen waarbij de hartgrootte niet is afgenomen na cardiale resynchronisatie therapie, maar wel na hoog intensieve interval training. Dit suggereert dat er verschillende fysiologische mechanismen aan ten grondslag liggen. Meer onderzoek is nodig om beter inzicht te verkrijgen in dergelijke mechanismen. Hierdoor zou men betere selectiecriteria voor beide behandelingen kunnen opstellen waardoor de zorg voor de patiënt met chronisch hartfalen kan worden geoptimaliseerd. De HIT-CRT studie is geïnitieerd vanuit het Máxima Medisch Centrum in samenwerking met het Catharina Ziekenhuis Eindhoven en is mede tot stand gekomen door financiële ondersteuning van het wetenschapsfonds van het Máxima Medisch Centrum en de stichting ‘Vrienden van het Hart, Zuidoost Brabant’.

Literatuur

chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150. 5. Davies EJ, Moxham T, Rees K et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail 2010;12:706-715. 6. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004;328:189. 7. Piepoli MF, Conraads V, Corra U et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011;13:347-357. 8. Whellan DJ, Nigam A, Arnold M et al. Benefit of exercise therapy for systolic heart failure in relation to disease severity and etiology-findings from the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training study. Am Heart J 2011;162:1003-1010. 9. Tolosana JM, Arnau AM, Madrid AH et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation. Is it mandatory to ablate the atrioventricular junction to obtain a good response? Eur J Heart Fail 2012. 10. Wilton SB, Kavanagh KM, Aggarwal SG et al. Association of ratecontrolled persistent atrial fibrillation with clinical outcome and ventricular remodelling in recipients of cardiac resynchronization therapy. Can J Cardiol 2011;27:787-793. 11. Zankar A, Joglar JA, Naseem RH. Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic atrial fibrillation. Cardiol Rev 2007;15:310-315. 12. Birnie DH, Tang AS. The problem of non-response to cardiac resynchronization therapy. Curr Opin Cardiol 2006;21:20-26. 13. Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007;115:3086-3094. 14. Wisloff U, Loennechen JP, Falck G et al. Increased contractility and calcium sensitivity in cardiac myocytes isolated from endurance trained rats. Cardiovasc Res 2001;50:495-508. 15. Prinzen FW, Auricchio A. The "missing" link between acute hemodynamic effect and clinical response. J Cardiovasc Transl Res 2012;5:188-195.

1. Voors AA, Walma EP, Twickler TB, Rutten FH, Hoes AW. [Multidisciplinary guideline 'Heart failure 2010']. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A2957. 2. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Europace 2010;12:1526-1536. 3. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845-1853. 4. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

69

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 72

Onderzoeken

De nieuwe Roche Vitamine D bepaling: geschikt voor routinediagnostiek? Auteurs Dr. J.M.A. Emmen, klinisch chemicus in opleiding, dr. J.P.M. Wielders*, dr. A.K. Boer**, dr. J.M.W. van den Ouweland***, prof. dr. H.L. Vader, allen klinisch chemici.

Samenvatting Het aantal vitamine D bepalingen dat door klinische laboratoria uitgevoerd wordt is over de laatste jaren sterk toegenomen. Dit kan worden toegeschreven aan zowel de voortschrijdende inzichten in niet-skelet functies van vitamine D als de hoge prevalentie van vitamine D-deficiëntie in de Nederlandse bevolking. De vitamine D status kan worden vastgesteld aan de hand van de serum 25hydroxyvitamin D (25(OH)D)-concentratie. In deze multicenter studie werd een nieuwe 25(OH)D-bepaling geëvalueerd, de Elecsys Vitamin D Total assay (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany). Uit de uitgebreide validatie bleek dat de Elecsys Vitamin D Total assay adequate analytische eigenschappen heeft en redelijk tot goed overeen komt met een aantal gevestigde 25(OH)D-meetmethoden. Daarmee is de geschiktheid van de nieuwe assay voor het routinematig bepalen van vitamine D status vastgesteld.

Trefwoorden Vitamine D, laboratorium bepaling, immunoassay

Achtergrond De afgelopen jaren is een groeiende interesse in vitamine D ontstaan. Dit heeft enerzijds te maken met een toenemend aantal studies waarin vitamine D niet alleen meer aan calcium en botmetabolisme wordt gelinkt maar ook aan effecten die niet met het skelet verband houden, de zogenaamde niet-calcemische effecten1,2. Vitamine D-tekort is geassocieerd met verminderde werking van het immuunsysteem, het optreden van auto-immuunziekten en verschillende maligniteiten waaronder borst-, prostaat- en colorectale kanker. Omdat de vitamine Dconcentraties noodzakelijk om deze niet-calcemische effecten te voorkómen hoger lijken te zijn dan de minimale aanbevelingen voor het handhaven van calcium homeostase en botmetabolisme is momenteel een wereldwijde discussie gaande over bijstelling van aanbevelingen over minimale en streefwaarden2. Een andere reden voor de hernieuwde interesse in vitamine D is de hoge prevalentie van vitamine D-deficiëntie in de Nederlandse bevolking3. Deze nieuwe inzichten hebben implicaties voor de bepaling van vitamine D binnen het klinisch laboratorium. Hierdoor is de afgelopen jaren het aantal vitamine D-bepalingen dat door klinische laboratoria wordt uitgevoerd aanzienlijk toegenomen. In het klinisch laboratorium Máxima Medisch Centrum is het aantal vitamine Daanvragen gestegen van 4.200 in 2009 tot bijna 8000 in 2011. Vitamine D is een groep vetoplosbare vitaminen waarvan vitamine D2 (ergocalciferol) en vitamine D3 (cholecalciferol) de twee belangrijkste vormen zijn1. Een belangrijke bron van het in ons lichaam aanwezige vitamine D is het vitamine D3 dat in de huid ontstaat door blootsteling aan zonlicht. Beide vormen kunnen door het lichaam worden opgenomen via voeding of via supplementen, waarbij in Nederland alleen vitamine D3 als suppletie beschikbaar is. Vitamine D wordt in de lever omgezet tot 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D) en vervolgens in de

* Klinisch laboratorium, Meander Medisch Centrum, Amersfoort ** Klinisch laboratorium, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven *** Klinisch laboratorium, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Correspondentie: [email protected]

72

nier tot de biologisch actieve vorm 1,25-dihydroxyvitamin D. Voor het vaststellen van de vitamine D-status volstaat het bepalen van de serumconcentratie van (25(OH)D)1,2. Bepaling van 1,25-dihydroxyvitamin D is alleen aangewezen bij ernstig nierfalen of zeldzame erfelijke afwijkingen. De meest gebruikte laboratoriummethoden om 25(OH)D te meten zijn immunoassays, waarbij vitamine D-specifieke antilichamen worden gebruikt, en chromatografische methoden zoals high performance liquid chromatography (HPLC) en vloeistof chromatografie-tandem massa spectrometrie (LC-MS/MS). In deze studie werden de analytische eigenschappen van een nieuwe geautomatiseerde 25(OH)D-bepaling, Roche Elecsys Vitamin D Total, in een multicenter setting geëvalueerd. Deze bepaling maakt gebruik van een electrochemie-luminescentie immunoassay techniek en bepaald het totaal aan 25(OH)D2 en 25(OH)D3

Methode De Elecsys bepaling werd geëvalueerd in de klinische laboratoria van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (Nijmegen), het Meander Medisch Centrum (Amersfoort) en het Máxima Medisch Centrum (Veldhoven) volgens een vooraf opgesteld validatie protocol. Alle verzamelde data zijn geanalyseerd door gebruik te maken van Analyze-it Software version 2.22 en Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office). De bepaling werd ondermeer getest op precisie (de mate van reproduceerbaarheid), lineariteit en gevoeligheid in de lage concentratiegebied. Hierbij werd gebruik gemaakt van poolsera van restmateriaal. De reproduceerbaarheid van meetresultaten werd bepaald met een set van drie poolsera die verschillende vitamine D-concentraties bevatten (circa 33, 53 en 92 nmol/l) die door alle drie de laboratoria werd geanalyseerd.

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 73

Onderzoeken

Deze poolsera werden gedurende vijf dagen tweemaal daags in duplo gemeten, waarna de variatiecoëfficiënt (VC) werd berekend. Lineariteit van de assay werd onderzocht door een serumpool met een hoge 25(OH)D-serumwaarde te verdunnen met een serumpool met een lage 25(OH)D-serumwaarde tot een 8-tal niveaus die in drievoud gemeten werden. De functionele gevoeligheid van de assay in het lage concentratiegebied, gedefinieerd als de 25(OH)D waarde waarbij de bepaling een VC van 20% vertoont, werd vastgesteld door vijf serumpools met lage 25(OH)D-concentratie (< 25 nmol/l) gedurende vijf dagen tweemaal daags in duplo te meten. Naast de assay validatie werden ook drietal methodevergelijkingen uitgevoerd waarbij de Elecsys bepaling vergeleken werd met drie veelgebruikte methoden voor 25(OH)D-analyse zijnde een referentie LC-MS/MS methode4, een HPLC methode en de geautomatiseerde Liaison 25(OH) vitamine D total immunoassay (Diasorin). Voor iedere methodevergelijking werd van circa 200 (geanonimiseerde) restmonsters de 25(OH)D-concentraties bepaald met zowel de nieuwe Elecsys assay als een van de drie andere methode. De verkregen uitslagen werden geanalyseerd met Pearson’s correlatie en Deming regressie analyse.

Resultaten

Bronvermelding Dit artikel is een aangepaste versie van de publicatie in Clin Chem Lab Med. 2012 Nov 1;50(11):1969-72.

Literatuur 1. Holick, FM. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;3:266-281. 2. Wielders JPM, Muskiet FAJ, van de Wiel A. Nieuw licht op vitamine D. Ned. Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1810. 3. Wicherts IS, van Schoor MN, Boeke AJ, Visser M, Deeg DJ, Smit J, Knol DL, Lips P. Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2058–2065. 4. van den Ouweland JMW, Beijers AM, Demacker PNM, van Daal H. Measurement of 25-OH-vitamin D in human serum using liquid chromatography-tandem mass spectrometry with comparison to radioimmunoassay and automated immunoassay. J Chromatogr B 2010;878: 1163-68. 5. Stöckl D, Sluss PM, Thienpont LM. Specifications for trueness and precision of a reference measurement system for serum/plasma 25-hydroxyvitamin D analysis. Clin Chim Acta 2009;408:8-13.

Pressure (mmHg)

Bij de precisiestudies werden binnenrun VC’s van ≤ 6 % en tussenrun VCs van ≤ 8% waargenomen. Deze mate van nauwkeurigheid voldoet aan de aanbevolen variatiecoëfficiënt (VC) van ≤ 10% voor routinematige vitamine D-bepaling5. De bepaling is tenminste lineair van 33 tot 111 nmol/l en heeft een functio¬nele gevoeligheid die lager is dan 15 nmol/l, wat de bepaling bruikbaar maakt voor het vaststellen van vitamin D-deficiëntie. De methode vergelijkingsstudies toonden aan dat de Elecsys assay goed overeenkomt met de referentie LC-MS/MS methode (r = 0,93; y = 1,07x – 5,04 nmol/l) (figuur 1) en de HPLC methode (r = 0,91, y = 0,90x + 3,03 nmol/l) en redelijk met Liaison immunoassay (r = 0,86, y = 1,19 x + 2,80 nmol/l). Sommige individuele monsters lieten echter wel grote tussen-methode verschillen zien.

Conclusie Concluderend toont de multicenter evaluatie van de Elecsys bepaling aan dat deze bepaling een goede reproduceerbaarheid heeft en redelijke tot goede overeenkomsten vertoont met andere veelgebruikte methoden voor 25(OH)D-analyse. De assay voldoet aan de analytische eisen die aan de huidige routine 25(OH)D-bepalingen worden gesteld en is daarmee geschikt om routinematig de vitamine D status te monitoren en om bij te dragen aan de klinische diagnose van vitamine D insufficiëntie of deficiëntie. Omdat de bepaling wordt uitgevoerd op een volledige geautomatiseerd systeem is een hoge doorvoer mogelijk waardoor prima aan de toenemende vraag van 25(OH)D-bepaling voldaan kan worden. Het klinisch laboratorium Máxima Medisch Centrum heeft, na afronding van de validatie, de nieuwe Elecsys assay in gebruikgenomen voor de bepaling van 25(OH)D.

Figuur 1. Plot van de 25-OHD-concentratie gemeten met de Elecsys immunoassay en LC-MS/MS-methode. De vet gedrukte lijn is de regressielijn verkregen middels Deming regressieanalyse en de gestippelde lijn geeft x=y weer.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

73

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 75

Observaties

Ludwig’s angina, een halszaak Auteurs Y. van de Pas*, AIOS, J.P. van Akkeren, internist-intensivist en H.L.M. Pasmans, radioloog

Samenvatting Ludwig’s angina is een zeldzame, bilaterale submandibulaire infectie, vaak ontstaan vanuit het gebit. De infectie verspreidt zich lymfogeen en er is geen abcesvorming. De patiënt die we presenteren had koorts, zwelling van de hals en een inspiratoire stridor met hypoxie. Directe orotracheale intubatie is de eerste stap in de behandeling. De diagnose kan worden gesteld op basis van het klinisch beeld. De infectie moet worden behandeld met een breedspectrum antibiotica tot de kweken bekend zijn. Vanwege de snelle progressie van zwelling met daarbij bedreigde ademweg is het belangrijk dit ziektebeeld te kennen.

Trefwoorden Ludwig’s angina, infectie submandibulaire ruimte, luchtwegobstructie

Inleiding Ludwig’s angina is een zeldzame bilaterale infectie van de submandi bulaire ruimte met een zich snel verspreidende cellulitis en mogelijke obstructie van de ademweg. Bij dreigende asfyxie moet een oro- of nasotracheale intubatie of een spoedtracheotomie worden uitgevoerd Vanwege snelle progressie met een acuut levensbedreigend karakter is het belangrijk dit ziektebeeld kennen.

Op de Intensive Care daalt de bloeddruk naar 70/40mmHg met een compensatoire tachycardie. Differentiaal diagnostisch wordt er gedacht aan een septische shock of een anafylactische reactie op de toegediende amoxicilline/clavulaanzuur, intraveneus contrast of gelofusine. Beide worden behandeld.

Casus Een 82-jarige vrouw wordt ingestuurd door de huisarts met de ambulance naar de Spoedeisende Hulp met een ernstige inspiratoire stridor en een rode, pijnlijke zwelling van de hals (figuur 1). Sinds een week heeft ze keelpijn en ze heeft al langer pijn in de mondholte bij een slecht passende gebitsprothese en recidiverend aften. De zwelling van de hals is sinds een dag aanwezig en neemt snel toe. Verder is er algehele malaise en koorts sinds twee dagen. Vanwege polymyalgia rheumatica gebruikt patiënte dagelijks corticosteroïden. Bij lichamelijk onderzoek is er een ernstige inspiratoire stridor. De zuurstofsaturatie is 88% met 15 liter zuurstof via een nonrebreather mask. Hemodynamisch zijn er geen afwijkingen in de parameters. De temperatuur is 38.9°C. Vanwege hoge luchtwegobstructie wordt direct overgegaan tot orotracheale intubatie door de dienstdoende intensivist. Bij laryngoscopie is er zwelling en roodheid te zien van oropharynx, tong en epiglottis. De intubatie met behulp van een voerdraad is succesvol. Het aanvullende laboratoriumonderzoek wijst in de richting van een bacteriële infectie, met een CRP van 165 mg/l en leukocyten van 6 x 109/l met meer dan 10% staafkernigen in de differentiatie. Op de aanvullende CT-scan van de hals is een zwelling van de oropharynx te zien. Er zijn geen tekenen van een abces. Rondom de orotracheale tube is er geen lucht meer zichtbaar in de trachea Figuur 1. Bilaterale zwelling en roodheid van de hals. (figuur 2).

*Correspondentie: [email protected]

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

75

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 76

Observaties

De diagnose Ludwig’s angina is de dag van opname gesteld op grond van het klinisch beeld. De patiënte is hiervoor antibiotisch behandeld met meropenem intraveneus om gram-negatieven, beta-lactam-aëroben en anaëroben te dekken bij een immuungecompromitteerde patiënt. Uiteindelijk zijn de bloedkweken positief voor een streptococcus pneumoniae. Na 24 uur behandelen nemen de roodheid en zwelling af en na drie kan patiënte gedetubeerd worden.

De klinische verschijnselen bestaan uit koorts, mond- en nekpijn, speekselvloed, slikklachten en heesheid. Rechtop willen zitten vergroot de luchtwegdiameter en is een eerste teken zijn van dreigende luchtwegobstructie. Uiteindelijk krijgt de patient moeite met ademhalen en onstaan er een inspiratoire stridor en cyanose. De tong komt vanwege zwelling naar buiten en de mond kan niet meer worden gesloten . De hals is pijnlijk bij palpatie en is symmetrisch gezwollen en erythemateus. De bacteriële infectie kan zich snel verspreiden en een sepsis veroorzaken. De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische symptomen. Beeldvorming met CT of MRI kan een abces uitsluiten en de uitgebreidheid van de infectie weergeven. Bloedkweken moeten worden afgenomen. Een bedreigde luchtweg moet worden veilig gesteld door orotracheale intubatie. Wanneer de intubatie niet lukt is een chirurgische luchtweg noodzakelijk. Er is geen onderzoek gedaan naar de meest effectieve antibiotische behandeling bij een Ludwig’s angina. Empirische behandeling bestaat uit een breedspectrum antibiotica met dekking van gram-positieven, gram-negatieven en anaëroben tot de kweekuitslagen bekend zijn. Toevoegen van corticosteroïden om oedeem te reduceren is controversieel.1

Literatuur 1. Costain N, Marrie TJ. Ludwig’s Angina. Am J Med. 2011; 124:115-7. 2. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A rare complication of tooth abscess, Ludwig’s angina and mediastinitis. J Can Dent Assoc. 2001; 67:324. 3. Brook I Microbiology and principles of antimicrobial therapy for head and neck infections. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21:355 4. Duprey K, Rose J, Fromm, C. Ludwig’s angina. Int J Emerg Med. 2010;3:201-2. Figuur 2. Zwelling oropharynx en geen lucht meer zichtbaar rondom de orotracheale tube.

Beschouwing Ludwig’s angina is een levensbedreigende aandoening die zich kenmerkt door een snel progressieve bilaterale cellulitis van de submandibulaire en sublinguale ruimte waarbij geen abcesvorming of lymfogene verspreiding optreedt. In 70% van de gevallen ontstaat de infectie vanuit het gebit.1 De infectie verspreidt zich in de richting van de tong en de epiglottis naar de parapharyngeale en retropharyngeale ruimte, waarbij in zeldzame gevallen een mediastinitis kan optreden.2 De infectie kan polymicrobacterieel zijn, bestaande uit mondflora; in de meeste gevallen wordt er een strep-tokok gekweekt.3 De mortaliteit is sinds de ontdekking van anti-biotica van 50% naar 8% gedaald.4

76

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 78

Observaties

Een roggenbeet, …en nu?! Auteurs J.G.M. Frenken, AIOS SEH, M.M. van Campen-Hoekstra, SEH-arts, J.S. Luttjeboer, huisarts*

Samenvatting Achtergrond: Verwondingen veroorzaakt door roggen zijn zeer zeldzaam in Nederland, toch kan het veel mensen overkomen. Enerzijds omdat het iedere visliefhebber in eigen land kan treffen, anderzijds omdat vakantiegangers zich meer en meer interesseren voor tropische locaties. Zoektocht op internet wijst in de richting van schadelijke en potentieel letale pijlstaartroggen. Casus: Een 19-jarige vrouw werd door de huisarts verwezen naar de spoedeisende hulp in verband met persisterende tintelingen en zwelling van de linker onderarm. Dit twee dagen na het oplopen van een verwonding in het roggen-bassin in het Dolfinarium. Behandeling met clemastine (antihistaminicum) was door huisarts opgestart. Na onderzoek op de spoedeisende hulp werd een expectatief beleid gevoerd, waarna de klachten verdwenen na twee maanden. Conclusie: Verwondingen toe te schrijven aan roggen zijn zeer zeldzaam, maar potentieel letaal indien veroorzaakt door een pijlstaartrog. Enige notie van deze letsels is daarom belangrijk. Kennis van de soort rog is een vereiste, gevolgd door een snel en adequaat behandelplan, zoals beschreven in deze casusbeschrijving.

Trefwoorden (Pijlstaart)rog, Tropen, Rogverwonding

Inleiding

Een 19-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van AV-nodale re-entry tachycardie, waarvoor succesvolle ablatie, presenteert zich via de huisarts op de spoedeisende hulp met persisterende tintelingen en zwelling van de linker onderarm. Dit alles was ontstaan na een bezoek aan het Dolfinarium. Aldaar had ze, na het aaien van roggen in het roggenrif, een bloedend wondje aan de binnenzijde van de linker pols bemerkt, waarna de klachten waren begonnen. Initieel ervaarde ze hevige pijnen in de onderarm waarvoor

patiënte contact opnam met de huisarts. Deze vroeg röntgenonderzoek aan vanwege een verdenking op het opspelen van een oude fractuur. Dit onderzoek liet geen afwijkingen zien. Ook waren er geen aanwijzingen voor een corpus alienum. Tetanus-injectie evenals clemastine-tabletten werden gegeven. Omdat de pijnklachten en de zwelling na twee dagen persisteerden, werd ze verwezen voor verdere behandeling en follow-up naar de spoedeisende hulp. Bij klinisch onderzoek is de linker onderarm iets gezwollen, is er een kleine prikverwonding aan de palmaire zijde van de linker pols zichtbaar en duidelijke diaforese van de handpalm zonder aanwijzingen voor wond/huidinfectie (figuur 1). Patiënte heeft geen koorts. Navraag bij het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) en een zoektocht op het internet doet ons vermoeden dat het letsel veroorzaakt kan zijn door een pijlstaartrog, hetgeen potentieel letaal kan zijn. Contact met het Dolfinarium leert ons dat er geen schadelijke roggen in het aai-bassin verblijven. Daarom wordt een expectatief beleid gevoerd. De pijnklachten persisteren echter na een tweetal weken, waarop diagnose CRPS (complex regionaal pijnsyndroom) wordt gesteld. Na behandeling met

Figuur 1. Presentatie op SEH

Figuur 2. Steve Irwin

Aan de hand van een ongewone casus, waarmee een 19-jarige vrouw zich op de spoedeisende hulp presenteerde, beschrijven wij een relatief gemakkelijke behandelstrategie voor letsels veroorzaakt door (pijlstaart)roggen. Ondanks dat het een zeldzame aandoening betreft, is het noodzakelijk enige kennis te hebben van deze aandoening. Enerzijds omdat het iedere visliefhebber in eigen land kan treffen, anderzijds omdat vakantiegangers zich meer en meer interesseren voor tropische locaties.

De casus

*Correspondentie: [email protected]

78

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 79

Observaties

vitamine C en immobilisatie met behulp van een brace, verdwijnen nagenoeg alle klachten na twee maanden. Bij eindevaluatie binnen de revalidatiegeneeskunde wordt besloten dat er tevens te weinig argumenten voor CRPS zijn. Wereldwijd bestaan er 450 soorten roggen, die opgedeeld kunnen worden in 6 ordes en 21 families1,2 (tabel 1). De meeste roggen zijn onschadelijk voor mensen, deels omdat ze erg schuw zijn, deels omdat ze geen pijlstaart en gif bij zich dragen. De hierboven beschreven rog in de publieke bassins is hier een voorbeeld van. Mocht er toch een letsel ontstaan, dan is het belangrijk om na te gaan met welke roggen men in contact is gekomen. Zoektocht op internet zal meteen in de richting van schadelijke en potentieel letale roggenletsels wijzen. Deze zijn afkomstig van pijlstaartroggen. Letsels waaraan onder andere Steve Irwin op 4 september 2009 stierf1 (figuur 2). Dit was een bekende Australische dierenkenner en documentairemaker. Bekend van onder andere het programma ‘The Crocodile Hunter’.

kustregionen van tropische of subtropische gebieden. Pijlstaartroggen kunnen, door hun staart plots naar voren te bewegen, met hun stekel (pijlstaartroggen hebben er 1 tot 4) het slachtoffer verwonden, waarbij er tevens overdracht van gif plaats kan vinden. Dit gif bevindt zich in de klieren rondom de stekel (figuur 3). Snel en doeltreffend han-delen is dan het devies. Doel van de therapie is de stekel (bestaande uit vasodentine) inclusief de gif-secreterende klieren te verwijderen en schade door gif te beperken. Mensen lopen deze letsels meestal op in tropische of subtropische kustgebieden. Daarenboven kan het ook aquariumliefhebbers treffen.3

Figuur 3. Pijlstaartrog; Let op: stekel

Figuur 4. Verwonding veroorzaakt door pijlstaartrog

Een gemakkelijk en doeltreffend behandelplan is vermeld in Tabel 2. Letsels zijn letaal indien ze diep penetreren en daarbij uitgebreid letsel veroorzaken. Letaliteit door middel van het gif is minder beschreven. Het gif bestaat uit enzymatisch actieve eiwitten die cardiotoxisch (aritmogeen en cardiodepressief) en hitte labiel zijn. Belangrijk is dus om het aangedane lidmaat snel onder te dompelen In de Noordzee leven in totaal 8 soorten roggen waarvan er 7 soorten in heet water. Het gif heeft geen anticoagulerende, hemolytische of roggen geen gif bij zich dragen en daarom onschadelijk zijn voor de neuromusculair blokkerende werking. Wel veroorzaken ze een acute mens. Bij contact kunnen ze echter wel bijten en met hun geraspte inflammatoire reactie met nadien necrose. tanden, waarmee ze schelpen open breken, oppervlakkige verwondingen in een oraal patroon veroorzaken. Of ze kunnen met hun De typische pijlstaartrog wond heeft een erythemateuze/grijshuid krassen veroorzaken, hetgeen vermoedelijk is gebeurd in de cyanotische rand, is oedemateus met petechiën gedurende 30-90 beschreven casus. Veroorzaker is mogelijk de stekelrog. minuten (figuur 4). Opvallend is de hevige pijn tot in gehele lid-maat, Indien een pijlstaartrog een letsel veroorzaakt, dan kunnen deze rog- die niet in verhouding staat tot het letsel (door serotonine uit gif4). gen met hun staart penetrerende of meer oppervlakkige verwondingen Daarnaast ervaart de patiënt ook systemische effecten: angst, zweten, aanbrengen. In de Noordzee komt ook een soort pijlstaartrog voor: duizeligheid, misselijkheid, braken, spierkrampen, hypotensie en Dasyatis Pastinaca. Deze leeft in de zuidelijke Noordzee, Middellandse eventueel cardiogene shock.2 Ook hoofdpijn, huidrash, neuritis, zee en noordoostelijke Atlantische Oceaan. Hij is echter wel met paresthesie, arthritis en koorts zijn beschreven.4 Deels te verklaren door uitsterven bedreigd. De meeste pijlstaartroggen komen voor in allergische en psychologische reacties. De reactie beschreven in de casus komt in grote lijnen overeen met een toxische reactie waarbij gifoverdracht plaats vond (oedeem, pijn, paresthesie, hyperhydrosis), maar zal, omdat er geen gif-overdracht mogelijk was, een normale Soorten roggen in Noordzee: huidreactie zijn geweest, mogelijk met een allergische component. 1. Pijlstaartrog (Dasyatis Pastinaca) Conclusie 2. Vleet Verwondingen toe te schrijven aan roggen zijn zeer zeldzaam, maar 3. Grootoogrog potentieel letaal indien veroorzaakt door een pijlstaartrog. Enige 4. Stekelrog notie van deze letsels is daarom belangrijk. Kennis van de soort rog is 5. Sterrog een vereiste, gevolgd door een snel en adequaat behandelplan zoals 6. Gevlekte rog hiervoor, en in Tabel 2 beschreven. 7. Golfrog 8. Blonde rog

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

79

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 80

Observaties

Referenties: 1. www.wikipedia.com 2. Diaz JH. The evaluation, management, and prevention of stingray injuries in travellers. J Travel Med 2008; MarApr;15(2):102-9. 3. Van Offel JF, Stevens WJ. A stingray injury in a devotee of aquarium fishes. Acta Clin Belg 2000; 55:174-175. 4. Grenard S. Stingray injuries, envenomation, and medical management. Uit: Williamson, et al (eds). 1996. Venomous and Poisonous Marine Animals. University of New South Wales Press, Sydney.

Tabel 1: roggen, 6 ordes en 21 families Orde Myliobatiformes Familie: Dasyatidae - Jordan, 1888 - Pijlstaartroggen Gymnuridae - Fowler, 1934 - Vlinderroggen Hexatrygonidae - Heemstra and Smith, 1980 - Zeskieuwige doornroggen Myliobatidae - Bonaparte, 1838 Adelaarsroggen Mobulidae - Gill, 1893 Duivelsroggen, waaronder Reuzenmanta Rhinopteridae - Jordan and Evermann, 1896 Koeneusroggen Plesiobatidae - Nishida, 1990 – reuzendoornroggen/diepzeeroggen Potamotrygonidae - Garman, 1877 - Zoetwaterroggen Urolophidae - Müller and Henle, 1841 - Doornroggen Orde Orde Rajiformes Familie: Anacanthobatidae - von Bonde and Swart, 1924 - Pootroggen Arhynchobatidae - Fowler, 1934 - Langstaartroggen Rajidae - Blainville, 1816 (waaronder vleet, stekelrog en sterrog Orde Rhiniformes Familie: Rhinidae - Müller and Henle, 1841 - Kegroggen Orde Rhinobatiformes Familie: Platyrhinidae - Jordan, 1923 - Waaierroggen Rhinobatidae - Müller and Henle, 1837 Gitaarroggen en vioolroggen Zanobatidae - Fowler, 1928 - Panroggen Orde Torpediniformes Familie: Hypnidae - Gill, 1862 - Doodskistroggen Narcinidae - Gill, 1862 - Stroomroggen Narkidae - Fowler, 1934 - Sluimerroggen Torpedinidae - Bonaparte, 1838 - Sidderroggen Orde Pristiformes Familie: Pristidae - Bonaparte, 1838 - Zaagvissen Rood: veroorzaken meeste letsels. Hiervoor zijn drie redenen: 1. Grootste populatie en komen meest voor in tropische oceanen wereldwijd, 2. Stekel zit dorsaal gepositioneerd op de staart, 3. Stekel is significant langer dan bij andere soorten. Blauw: bassin Dolfinarium

80

5. Clark RF et al. Stingray envenomation: a retrospective review of clinical presentation and treatment in 119 cases. J Emerg Med 2007 Jul;33(1):33-7. 6. Derr C, O’Connor BJ, MacLeod SL. Laceration of the popliteal artery and compartment syndrome resulting from stingray envenomation. Am J Emerg Med. 2007 Jan;25(1):96-7. 7. Auerbach PS. Envenomation by aquatic Vertebrates. Uit: Auerbach Wilderness Medicine.

Tabel 2: Behandeling:(2,4-6) Behandeling 1. Identificatie van soort rog. (mogelijkheid van letsel door pijlstaartrog?) 2. Afdrukken bloeding. 3. Geen noodzaak tot aanleggen tourniquet omdat systemische effecten onwaarschijnlijk zijn. 4. Verwijderen stekel (indien oppervlakkige verwonding); in ongeveer 5% van de gevallen breekt de stekel af en blijft in de wond. 5. Wondreiniging met schoon water. 6. Onderdompelen in warm water; 43-46’C gedurende 30-90min. 7. Snel en uitgebreid wonddebridement; wond approximerend sluiten of open laten. 8. Tetanusprofylaxe. 9. Analgesie. 10. Radiologisch onderzoek voor overgebleven resten (eventueel echografie of MRI voor kraakbeen opsporing; Röntgenonderzoek moeizaam door weinig radio-opaciteit van stekels). 11. Nemen wondkweek 12. Antibiotica profylaxe; dekking van Staphylococcus, Streptococcus, Mycobacterium marinum, gramnegatieven zoals Vibrio. (breedspectrum: trimethoprim/sulfamethoxazole voor diepe penetrerende wond of 5 dagen quinolonen (ciprofloxacine 250mg 2dd) of augmentin 875 mg 2dd). 13. NB: Direct chirurgische exploratie bij uitgebreidere letsels met vaat-, zenuw-, peesletsel, penetrerende wond aan nek, thorax of abdomen.

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 84

Interview

Vroegtijdige detectie foetale nood weer stap dichterbij PROMOTIEONDERZOEK JUDITH VAN LAAR, GYNAECOLOOG IN OPLEIDING

Wanneer is een ongeboren kind voor of tijdens de bevalling met zekerheid in nood en moet er medisch worden ingegrepen? Eigenlijk weten we dat niet precies. De huidige bewakingstechnologie, uit- en inwendige cardiotocografie (CTG), schiet daarin tekort: de meetresultaten hebben voor de opsporing van foetale nood slechts een beperkte diagnostische waarde. Om enerzijds onnodige kunstverlossingen te voorkomen en anderzijds op het juiste moment in te grijpen, moeten nieuwe meetmethoden worden ontwikkeld die foetale nood tijdig en met zekerheid detecteren. Deze opdracht staat al enige jaren centraal in een reeks promotieonderzoeken onder leiding van gynaecoloog prof. dr. Guid Oei en klinisch fysicus prof. dr. ir. Pieter Wijn van Máxima Medisch Centrum (MMC) en de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e). Op 31 oktober jl. promoveerde geen klinisch fysicus maar een arts op dit onderwerp. Judith van Laar, gynaecoloog in opleiding in MMC, verdedigde aan de TU/e met succes haar proefschrift getiteld ‘ Fetal autonomic cardiac response during pregnancy and labour’.

Kun je in het kort iets vertellen over je promotieonderzoek? “De huidige methoden van bewaking van een ongeboren baby voor en tijdens de bevalling zijn eigenlijk heel beperkt. Het enige dat we op dit moment doen is de hartslagfrequentie van de baby volgen in de tijd, uitwendig tijdens de zwangerschap en indien nodig inwendig tijdens de bevalling. Op basis van die meetresultaten kunnen we niet altijd met zekerheid onderscheid maken tussen een gezonde baby en een baby in nood door zuurstoftekort. Door nu de variatie in de hartslagfrequentie door middel van een nieuwe technologie heel objectief te meten, krijgen we ook informatie over de activiteit van het relax- en stresszenuwstelsel van het ongeboren kind. Mijn onderzoek toont aan dat we met deze nieuwe methode al in een vroeg stadium van de bevalling wèl in staat zijn om onderscheid te maken tussen een gezonde baby en een baby die

84

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 85

Interview

geboren wordt met zuurstoftekort. Want baby’s die tijdens de baring in nood zijn blijken een heel actief stresszenuwstelsel te hebben. Bij het gebruik van de methode moet men wel rekening houden met de zwangerschapsduur en de mate van activiteit van het ongeboren kind.” Wat zijn de resultaten van het eerste deel van je onderzoek? “Het eerste deel van mijn proefschrift gaat over foetale elektrocardiogram metingen tijdens de bevalling en is heel nieuw en fundamenteel. Voor volwassen mensen zijn al standaarden ontwikkeld voor hartslagfrequentie variabiliteitsmetingen en de fysiologische interpretatie daarvan. Er is echter nog maar heel weinig onderzoek gedaan naar de waarde van deze parameters bij de beoordeling van de foetale conditie. In mijn onderzoek heb ik aangetoond dat een ongeboren kind met zuurstoftekort een hoger stressniveau heeft dan een ongeboren kind zonder zuurstoftekort. De gebruikte nieuwe methode is dus zeker veelbelovend. Maar we zijn nog niet zover dat het kan worden gebruikt in de klinische praktijk. Technisch zou dat op relatief korte termijn tijdens de baring wel kunnen, maar voordat we dat gaat doen willen we natuurlijk grote groepen patiënten hebben bekeken om een afkapwaarde voor foetale nood te kunnen bepalen. Wanneer is een ongeboren kind gestrest en welke afkapwaarde moet je nemen om te interveniëren? Dat weten we nu nog niet. De afkapwaarden zullen ook per zwangerschapsduur verschillend zijn, want het zenuwstelsel ontwikkelt zich in het verloop van de zwangerschap. Dat moeten we allemaal nog verder onderzoeken voor we de nieuwe methode kunnen gebruiken.”

datum. Er zijn wel bepaalde periodes in de zwangerschap waarin het meten beter gaat en periodes waarin dat lastiger is.“ Wat is de volgende stap naar toepassing van de nieuwe meetmethode in de klinische praktijk? “Dat we nu dus ook vóór de bevalling iets kunnen zeggen over het relax- en stresszenuwstelsel bij de baby is vooral van belang voor hoogrisicozwangerschappen. Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van perinatale morbiditeit en sterfte. We hopen dat we, als we deze methode kunnen doorontwikkelen, meer kunnen zeggen over de conditie van het ongeboren kind en beter kunnen timen wanneer de baby geboren moet worden, ook om onnodige vroeggeboorte te voorkomen. Eerst moeten de algoritmen echter nog verder verbeterd worden, want op dit moment kunnen we nog maar een klein percentage van de uitwendige metingen goed analyseren. Een volgende promovendus, ingenieur Guy Warmerdam, gaat hier onder leiding van Guid Oei en Pieter Wijn mee verder. Er wordt hard aan de methode gewerkt en we gaan met sprongen vooruit.”

Hoe kwam je als arts bij dit toch wel zeer technische onderwerp uit? “Het was altijd mijn droom om gynaecoloog te worden. Als jonge dokter werd ik gegrepen door foetale bewaking. Ik wilde er alles van weten en met technologie bleek het mogelijk om fysiologische veranderingen te verklaren en de pathofysiologie beter te begrijpen. Via Guid Oei kwam dit promotietraject op mijn pad. Ik heb die mooie kans met beide handen gegrepen. In het begin vond ik het onderwerp ingewikkeld, maar gaandeweg leerde ik de technische taal spreken. Samen met ingenieurs leer je gedachtenEn van het tweede deel? “Het tweede deel van mijn onderzoek bouwt voort op eerdere sprongen maken tussen puur exact en klinisch toegepast en kun je promotieonderzoeken van klinisch fysici Rik Vullings en Chris ideeën realiseren die voor ieder afzonderlijk nooit haalbaar zouden Peters, ook in het MMC. Zij hebben gekeken naar een niet-invasieve zijn.“ methode om de foetale hartslagfrequentie te meten tijdens de zwangerschap, via plakelektrodes op de buik van de moeder. Het Wat zijn je eigen toekomstplannen? was technisch heel complex om daar een goed foetaal signaal uit "Ik blijf nog anderhalf jaar in MMC voor mijn opleiding tot te krijgen, vanwege de veel sterkere hartslag van de moeder en gynaecoloog. In het laatste jaar ga ik de differentiatiestages omgevingsruis. Ik heb de haalbaarheid van hun methode perinatologie en minimaal invasieve chirurgie doen. Voor wat onderzocht in een longitudinale patiëntenstudie. Daarbij heb ik betreft het onderzoek; twee semi-artsen gaan binnenkort hier in gebruik gemaakt van hun algoritmen. Ik laat in mijn onderzoek zien huis hun wetenschapsstage doen over ‘mijn’ onderwerp en die ga ik dat het inderdaad mogelijk is via elektrodes op de buik van de begeleiden. Ik wil graag helpen verder te bouwen aan de brug moeder een foetaal ECG te abstraheren vóór de bevalling. Dat lukt tussen gynaecologen van MMC en ingenieurs van de TU/e, al vanaf ongeveer de twintigste week tot aan de uitgerekende hiervoor hebben mijn promotoren al een stevig fundament gelegd!

Wetenschapsavond Máxima Medisch Centrum Op donderdag 21 maart 2013 van 18.00 tot 21.00 uur vindt in het onderlinge contacten en de samenwerking tussen de verschillende Auditorium MMC Veldhoven de vijfde wetenschapsavond plaats. specialismen. De wetenschapsavond is toegankelijk voor alle geïnteTijdens deze avond zullen mondelinge- en posterpresentaties ge- resseerden. geven worden van onderzoek dat plaats heeft gevonden in MMC. Meer informatie: Doel van de wetenschapsavond is het profileren en stimuleren van Mila Doerga, Wetenschapsbureau MMC Academie, wetenschappelijk onderzoek in MMC en het bevorderen van de e-mail: [email protected], Tel: (040) 888 97 00

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

85

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 89

De arts anders

Kijken in elkaars keuken; bekend maakt bemind HUISARTS OTHON EIJSBOUTS EN MDL-ARTS JAN WILLEM STRAATHOF

Othon Eijsbouts (links) en Jan Willem Straathof (rechts)

Huisartsen en specialisten werken intensief samen, dragen gezamenlijk zorg voor hun patiënten, maar kennen elkaar nauwelijks. Sinds de meestergezel fase van de co-schappen hebben ze niet meer in elkaars keuken gekeken. TransMáx, het aanspreekpunt binnen MMC voor samenwerking tussen eerste- en tweedelijn, heeft daarom een pilot ‘datingprogramma’ gestart. Onder de naam ‘Kijken in elkaars keuken’, leren een huisarts en een specialist elkaars werkwerelden en elkaar beter kennen met als doel de samenwerking te bevorderen en daarmee ook de kwaliteit van zorg. Huisarts Othon Eijsbouts en MDL-arts Jan Willem Straathof bijten de spits af in deze pilot en vertellen over hun ervaringen.

Othon Eijsbouts en Jan Willem Straathof zijn eensgezind: de huisarts en de specialist hebben elkaar nodig voor de gezamenlijke zorg aan hun patiënt(en). MDL-arts Straathof: “Kijken in elkaars werkwereld zegt meer dan een intercollegiaal (telefonisch) overleg of het bijwonen van een gezamenlijke nascholing. Zien hoe je collega communiceert met patiënten, zijn praktijk heeft georganiseerd en ervaren wat er in de loop van jaren is veranderd, draagt bij aan het begrip voor elkaars manier van werken.”

Dat kan voor een specialist soms ook toegevoegde waarde hebben.” Daar staat tegenover dat de medische techniek in de tweedelijn stormachtige ontwikkelingen heeft doorgemaakt. Huisarts Eijsbouts: “Ik zou graag nog een keer meekijken wat dat betekent voor de verschillende endoscopische ingrepen, die ik niet ken vanuit mijn opleiding.” In de organisatie van de eerste- en tweedelijnszorg is wel veel veranderd. Huisarts Eijbouts: “De solistisch werkende huisarts is veranderd in een multidisciplinaire groepspraktijk. De grotere huisartsenpraktijken hebben de verhouding van de huisarts tot de patiënt veranderd. Bovendien zijn de Verschillen en overeenkomsten praktijken in de loop der jaren ook vergaand gedigitaliseerd. We chatten Zowel de huisarts als de specialist hebben ervaren dat er vakinhoudelijk nu zelfs met de assistenten aan de balie om de vervolgafspraken voor de in de loop der jaren weinig is veranderd. Huisarts Eijsbouts: “De huisarts patiënt door te geven.” heeft meer een holistische patiëntbenadering terwijl de specialist, door de voorsortering van de huisarts, heel orgaangericht, snel en efficiënt Wederzijds begrip anamnese, diagnostiek en beleid kan inzetten. We hebben beiden ervaren Beide dokters ervaren de informele setting als grootste toegevoegde dat de huisarts vaak nog therapeutische en paramedische opties heeft waarde van dit kijkje in elkaars keuken. MDL-arts Straathof: “Het is een nadat een specialist ernstige pathologie heeft uitgesloten. Naar ons soort informele intervisie. Je mag vanuit een gelijkwaardige positie gevoel communiceren we daar te weinig over.” meekijken met een collega. Het is goed om te ervaren hoe je collega omgaat en communiceert met patiënten en dat hij/zij tegen dezelfde De variatie in de werkomgeving van de huisarts is groot; van spreekkamer dilemma's aanloopt, maar soms andere oplossingsstrategieën heeft.” met onderzoeksfaciliteiten tot beperkte laboratorium-faciliteiten en Othon Eijsbouts en Jan Willem Straathof pleiten dan ook voor de contiruimtes om kleine verrichtingen uit te voeren. Daarbij kan de huisarts zijn nuering van ‘Kijken in elkaars keuken’. Zij denken dat deze uitwisseling, werkomgeving naar eigen smaak inrichten. MDL-arts Straathof: “Een bijvoorbeeld één keer per jaar, een enorme stimulans voor transmuraal huisarts heeft ook mogelijkheden om de patiënt thuis te bezoeken. begrip en samenwerking kan opleveren.

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

89

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 90

MMC in het nieuws

Nieuwe specialist C.C.M.M. (Coen) Jaspars Orthopedisch chirurg

Computergestuurde EEG-analyse op de NICU: aanzet tot ontwikkeling breinmonitor? Promotieonderzoek Hendrik Niemarkt, kinderarts-fellow neonatologie Ontwikkelingen in de zorg voor (veel) te vroeg geboren kinderen hebben geleid tot grotere overlevingskansen. Het percentage kinderen dat later in het leven ontwikkelingsproblemen heeft (laag IQ, leerstoornissen, ADHD) blijft echter hoog. Dit kan te maken hebben met verstoring van de ontwikkeling van hun zeer kwetsbare brein tijdens een opname op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU). Beoordeling van EEG’s, die de hersenontwikkeling inzichtelijk maken, is voor neonatologen echter complex en tijdsintensief. Hendrik Niemarkt, kinderarts-fellow neonatologie in Máxima Medisch Centrum en Maastricht UMC+, toont in zijn promotieonderzoek aan dat de hersenontwikkeling in de klinische praktijk ook kan worden gevolgd via computergestuurde analyse van het EEG. De daarvoor benodigde software is ontwikkeld in samenwerking met klinisch fysici en biomedisch technologen van de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e). Niemarkt heeft meerdere EEG-kenmerken gevonden die met behulp van computeranalyse goed kunnen worden gedetecteerd. Dit zou de aanzet kunnen zijn voor het ontwikkelen van een brein-

monitor, die neonatologen in de toekomst kan helpen de hersenontwikkeling van te vroeg geboren baby’s te beschermen. Hendrik Niemarkt promoveerde op 26 oktober 2012 aan de Universiteit Maastricht op zijn proefschrift getiteld 'Electrocortical maturation of healthy preterm infants: the feasibility of automated analysis'. Hij voerde zijn onderzoek uit in Máxima Medisch Centrum, in samen-werking met het Maastricht UMC+ en de TU/e. Kinderarts-neonatoloog prof. dr. Sidarto Bambang Oetomo van MMC is een van Niemarkts promotoren, MMC kinderartsneonatoloog dr. Peter Andriessen is zijn copromotor.

H.K.H. Prinses Máxima opent nieuwe Vrouw Moeder Kind-centrum Op 20 september heeft Prinses Máxima het unieke Vrouw Moeder Kind-centrum (VMK-centrum, onderdeel van Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven) geopend. Na het verrichten van de openingshandeling kreeg zij een rondleiding in het centrum, dat internationaal koploper is in ontwikkelings- en gezingsgerichte zorg volgens het Family Centered Care-principe. Uitgangspunt is dat moeder en kind een eenheid vormen en dus na de bevalling ook als eenheid behandeld moeten worden. In het nieuwe VMK-centrum blijven ook een zieke moeder en een ziek kind bij elkaar, in één comfortabele kamer waar zij alle benodigde zorg kunnen ontvangen. Dat dit principe is doorgevoerd tot en met de intensive care voor te vroeg geboren kinderen maakt het centrum internationaal bijzonder.

Nieuwe hypermoderne angiokamer voor Máxima Medisch Centrum De afdeling radiologie van Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven heeft sinds kort een nieuwe angiokamer. Deze hypermoderne ruimte ziet er uit als én voldoet aan de strenge eisen van een moderne operatiekamer. In de nieuwe angiokamer worden foto’s gemaakt van bloedvaten en worden vernauwingen en afsluitingen in de slagaders van de hals tot

90

en met in de voeten verholpen. De vernauwing verhelpen kan door te dotteren of als het nodig is een stent te plaatsen. Ook andere behandelingen zijn mogelijk op deze kamer zoals het plaatsen van drains en stents in de galwegen en het ontlasten van abcessen, vaak in combinatie met echografische afbeelding. Het angiografiesysteem van leverancier Toshiba is volledig digitaal.

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 91

MMC in het nieuws

Máxima Medisch Centrum officieel internationale referentiesite Philips Het Vrouw Moeder Kind-centrum is voortaan een officiële internationale referentiesite van Philips. Beide organisaties hebben daartoe op 15 oktober een overeenkomst getekend. Het VMK-centrum zal voor internationale relaties en klanten van Philips een voorbeeld zijn hoe met medische technologie de complexe zorg voor moeder en kind op een heel persoonlijke manier vormgegeven kan worden. Philips heeft het VMK-centrum voorzien van veel slimme en voor het oog onzichtbare technologie, die de ontwikkelings- en gezinsgerichte zorg in het centrum mede mogelijk maakt. Daarnaast werkt het bedrijf intensief samen met MMC en de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e) bij de ontwikkeling van technologische innovaties ten behoeve van de zorg voor te vroeg geboren kinderen en monitoring van zwangere vrouwen.

Borstoperatie zinvol bij uitgezaaide borstkanker Promotieonderzoek Jetske Ruiterkamp, chirurg in opleiding Mensen bij wie borstkanker al is uitgezaaid op het moment van de diagnose (primair uitgezaaide borstkanker) hebben wél baat bij het verwijderen van de borsttumor. Nu gebeurt dat meestal niet. Wél opereren biedt deze patiëntengroep een langere levensduur van gemiddeld zeventien maanden. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Jetske Ruiterkamp, chirurg in opleiding in MMC. Ruiterkamp promoveerde op 21 juni aan de Universiteit Maastricht op haar proefschrift getiteld 'Surgery in metastatic breast cancer'.

gegevens uit de bestanden van de Nederlandse Kanker Registratie en het Integraal Kankercentrum Zuid. Vervolgonderzoek (een gerandomiseerde klinische studie) is nodig om haar conclusies in de praktijk te toetsen. Ze heeft inmiddels zelf zo’n vervolgonderzoek opgezet: de SUBMIT-studie.

Voor haar promotieonderzoek, dat ze begon in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, analyseerde Ruiterkamp een groot aantal patiënt-

Kwaliteitskeurmerk voor grootste borstcentrum van Nederland: borstcentrum Máxima Borstcentrum Máxima heeft een keurmerk gekregen voor de goede kwaliteit van zorg voor borstkankerpatiënten. De bijzondere afdeling van Máxima Medisch Centrum blijkt bovendien de grootste van Nederland te zijn: maar liefst 372 mensen met borstkanker werden afgelopen jaar in het centrum behandeld. Het kwaliteitskeurmerk

wordt uitgereikt door de Borstkanker Vereniging Nederland. Borstcentrum Máxima scoort in alle opzichten goed: in zowel de naadloze medische diagnostiek en behandeling van de ziekte, de persoonlijke aandacht van het personeel en de aansluiting bij de nieuwste wetenschappelijke inzichten.

MMC lanceert als eerste ziekenhuis kwaliteitspaspoort voor medewerkers Máxima Medisch Centrum gaat de kwaliteit van individuele medewerkers voortaan borgen door middel van een individueel kwaliteitspaspoort. In het paspoort komen bevoegdheden, bekwaamheden en talentontwikkeling van medewerkers vast te liggen. Bovendien stimuleert het de zorgprofessional om zijn of haar bevoegd- en bekwaamheden continu op peil te houden. Hierdoor kunnen patiënten erop vertrouwen dat elke MMC-medewerker zijn of haar kwalificaties nu en de toekomst op peil houdt.

Met dit paspoort geeft MMC invulling aan zijn ambities om voorop te lopen in het verder toetsbaar maken van kwaliteit van zorgprofessionals. Het paspoort is een slim, digitaal systeem dat is gerealiseerd met automatiseringsbedrijf Defacto. Zorgprofessionals weten voortaan niet alleen op welke onderwerpen ze zich moeten laten bijscholen, maar kunnen dit nu gelijktijdig en samen maar bovenal ook thuis doen. De mix van formeel en informeel leren maakt het geheel van scholing uniek.

Internisten MMC publiceren onderzoek naar bijnierkanker in NEJM Internist dr. Harm Haak en internist in opleiding Ilse Hermsen van vaak levensbedreigend. Het onderzoek is in juni gepubliceerd in de Máxima Medisch Centrum hebben samen met internisten uit twaalf New England Journal of Medicine (NEJM), het meest toonaangevende landen in een grote wetenschappelijke studie aangetoond wat de medisch-wetenschappelijke tijdschrift ter wereld. beste behandeling is van bijnierkanker. Bijnierkanker is zeldzaam maar

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

91

MMC december 4

03-12-2012

11:40

Pagina 94

Afdeling belicht

MMC Academie: spil in opleiding en onderzoek NIEUWE (VER)GEZICHTEN

Opleiding en onderzoek zijn de basis van goede patiëntenzorg. Als topklinisch opleidingsziekenhuis heeft Máxima Medisch Centrum dan ook een eigen afdeling om onze ambities op dit gebied waar te kunnen maken: de MMC Academie. De afdeling kreeg recent zowel een nieuwe decaan, dr. Harm Haak, als een nieuwe epidemioloog, dr. Jeanne Dieleman. We maken kennis met deze mensen en hun vernieuwende visies.

Harm Haak nieuwe decaan

Missie “Zonder de MMC Academie zou Máxima Medisch Centrum geen topklinisch opleidingsziekenhuis zijn", stelt Harm Haak heel duidelijk, als nieuwe decaan. Tien jaar geleden zag de MMC Academie het levenslicht: het kennis- en onderzoekscentrum van het ziekenhuis. De academie organiseert, faciliteert en bewaakt de kwaliteit en voortgang van alle opleidingen en wetenschappelijke studies zodat het Máxima zijn status als topklinisch opleidingsziekenhuis (STZ) voor de patiënt ook kan waarmaken. “Opleiden is nodig om nog betere dokters en verpleegkundigen te krijgen, nu en in de toekomst. Daarnaast is wetenschappelijk onderzoek een belangrijke investering in de kwaliteit van de zorg. Het zijn twee kernwaarden van ons ziekenhuis", zegt Haak. Hij vervolgt: De MMC Academie draait op een relatief klein team met uitstekende men-

94

sen. We waren een van de eerste STZ-ziekenhuizen in Nederland die dit goed hadden georganiseerd. Nu is het tijd om door te pakken en kansen te verzilveren. We moeten voorop gaan lopen als een naar buiten gericht, dynamisch opleidingsziekenhuis met een stevige wetenschappelijke poot en bovenregionale aantrekkingskracht. Dát is de missie. Volgens Haak loopt de route naar deze doelstelling langs drie lijnen. Ten eerste wil de MMC Academie wetenschappelijk onderzoek met de Technische Universiteit Eindhoven intensiveren en wil zij met de Universiteit van Maastricht nieuwe wegen inslaan. Ten tweede moet de academie volgens de nieuwe decaan veel zichtbaarder worden, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Dat gaat over een tijdje ook

MMC december 4

03-12-2012

11:41

Pagina 95

Afdeling belicht

gebeuren met de komst van een kennis- en informatiecentrum in Veldhoven en een dependance in Eindhoven. “Bij de MMC Academie kunnen studenten, opleiders, wetenschappers en promovendi elkaar ontmoeten en inspireren. Straks zitten opleidingen en onderzoek op één plek bij elkaar.” Ten derde, last but not least, moet de MMC Academie haar opleidingen nadrukkelijk gaan vermarkten. “Voor de diensten van de academie is een markt die kansen en daarmee geld oplevert. Iedereen moet bij ons terechtkunnen.”

Kloppend hart MMC Vijf jaar heeft Harm Haak zichzelf de tijd gegeven om zijn visie in daden om te zetten. De lat ligt hoog, maar hij gaat er vol tegenaan. “Zonder opleiding en onderzoek zouden we onze bijzondere specialistische functies en faciliteiten voor de patiënt kwijtraken en een gewoon basisziekenhuis zijn. Alle reden dus waarom de MMC Academie het kloppend hart van het Máxima moet zijn.”

Jeanne Dieleman nieuwe epidemioloog Een van de personen die de MMC Academie helpt bij het bereiken van haar missie is de nieuwe epidemioloog van het Wetenschapsbureau: Jeanne Dieleman. Zij stelt: “Voor het ziekenhuis is wetenschappelijk onderzoek een continue investering in de lange termijn. Het legt de basis voor nóg betere patiëntenzorg. Héél belangrijk dus, maar eenvoudiger gezegd dan gedaan. Ook in het MMC lopen onderzoekers regelmatig vast in het woud van methodieken en statistische gegevens.” Zonder hulp daarbij zou veel onderzoek onevenredig veel tijd kosten, vroegtijdig vastlopen of zelfs nooit gedaan worden. Met advies en ondersteuning hoopt de nieuwe epidemioloog een stimulerende rol te spelen bij het wetenschappelijk onderzoek in MMC.

Ruimte voor verbetering Dieleman doet binnen het Máxima overigens zélf geen wetenschappelijk onderzoek. Ze draagt haar uitgebreide kennis op dit terrein over aan onderzoekers binnen het ziekenhuis; van specialisten tot verpleegkundigen. In dit verband geeft ze ook cursussen, bijvoorbeeld in het omgaan met een statistisch softwareprogramma of het kritisch lezen van vakliteratuur. Jaarlijks schakelen vele onderzoekers in het Máxima de hulp in van de epidemioloog. Dat is een goed teken: veel onderzoek betekent immers vooruitgang. Desondanks ziet Jeanne Dieleman ruimte voor verbetering. “Er is winst te behalen in de samenwerking binnen de regio, bijvoorbeeld met Philips en de Technische Universiteit Eindhoven. Je kunt veel leren van elkaars ervaringen in het onderzoek. Meer maatschappen in het ziekenhuis zouden hier hun voordeel mee kunnen doen. Daarnaast zou het mooi zijn als we onze eigen ziekenhuisgegevens meer voor onderzoek konden aanwenden. Er is een schat aan elektronische informatie opgeslagen, maar het is het nu nog heel moeilijk om die gegevens uit het systeem te trekken.” In de toekomst wil ze onderzoekers ook gericht gaan coachen bij het schrijven van wetenschappelijke publicaties. Een vak apart. “Een goede publicatie op het hoogste podium geeft veel meer aanzien en vergroot de impact van je onderzoek; zowel voor jezelf als voor het ziekenhuis.”

Medisch Journaal - jaargang 41 - nummer 3 - 2012

95