DRUK OP DE BORST Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts HVZ
Programma/onderwerpen • Inventarisatie dilemma’s / casuistiek aios • Verschil Acuut coronair syndroom en stabiele AP • Casus stabiele AP • Stabiele AP: • Lezen en presenteren van 4 artikelen • Discussie rond: diagnostiek en behandeling van stabiele AP kan (meestal) goed in de huisartsenpraktijk • ACS (afhankelijk van tijd)
Inventarisatie dilemma’s bij POB
Leg je buurman/vrouw het verschil uit tussen een ACS en stabiele angina pectoris • Verschil pathofysiologische • Behandeling • Prognose
6
Verschil Stabiel AP, ACS Stabiele angina pectoris: discrepantie tussen vraag naar en aanbod van zuurstof in het myocard, met als gevolg voorbijgaande ischemie agv: • Stabiele plaque met langdurige, stabiele stenosering • (Spasme)
• Microvasculaire disfunctie • Linker ventrikel disfunctie
ACS • Instabiele plaque met acute diameterverkleining door stollingsactivatie • Meestal bij kwetsbare plaques die bij angiografie geen belangrijke obstructie
bleken te geven!
IAP / ACS:
Incidentie AP bij de huisarts: • 2,6 per 1000 mannen • 1,8 per 1000 vrouwen
» ong. 5 patiënten / normpraktijk / jaar
Stabiele AP: • Chronische aandoening • Klachten bij dezelfde mate van inspanning, jaren hetzelfde, weinig neiging tot
progressie • Oorzaak: stabiele atherosclerotische plaque
Prognose stabiele angina pectoris: • Gemiddelde sterfte 1,2-2,4% per jaar • Niet fataal MI 0,6 – 2,7 % per jaar • Prognose(met medicatie) gelijk aan de algemene bevolking
Bauters 2014, Coronel studie Montalescot 2013
Casus. Stabiele AP
Angina pectoris Typisch 3 symptomen: • retrosternale klachten (beklemming, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst); • provocatie van klachten door inspanning of emoties; • verdwijnen van klachten in rust en/of door sublinguale nitraten binnen 2-15 minuten. • Bij aanwezigheid van 2 van deze 3 symptomen is er ‘atypische’ AP. Atypische AP: 2 sympt Aspecifieke thoracale klachten: 1 sympt
Kans op belangrijke coronairsclerose Aspecifieke (≥ 50% stenose bij CAG) in relatie tot thoracale pijn leeftijd, geslacht en aard van de pijn (in procenten) Bron: Genders (2011) Leeftijd 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
Man 18 25 34 44 54 65
Vrouw 5 8 12 17 24 32
Atypische AP
Typische AP
man 29 38 49 59 69 78
man 59 69 77 84 89 93
vrouw 10 14 20 27 37 47
Vrouw 28 37 47 58 68 76
Stelling • Diagnostiek en behandeling van stabiele angina pectoris kan (meestal) goed
in de huisartsenpraktijk
17
Acute coronaire syndromen
“Time = muscle”
PAUZE
PAUZE
Casus. Man 62 met nachtelijke POB Je doet samen met je opleider nachtdienst op de Huisartsenpost in het Zeeuwse land (HAP). Om 4 uur ‘s nachts word je gebeld door de assistente van de HAP. Zij is gebeld door de echtgenote van een patiënt. Zij vertelt dat haar man wisselende klachten van pijn op de borst heeft. De echtgenote vertrouwt het niet, ook al is hij 3 dagen geleden helemaal nagekeken door een cardioloog. Daarbij werd overigens niets gevonden. Omdat er op dit moment geen ambulance beschikbaar is vraagt de assistente of ze de echtgenote mag doorverbinden. Je zegt de echtgenote zelf direct terug te bellen.
Welke vragen stel je om de mate van urgentie te bepalen?
22
Vragen Lijst NTS 1. 2.
Per acuut ontstane of verergerende pijn Korter bestaand dan 12 uur
+ 3. 4.
5. 6.
Uitstralend Beklemmend/drukkend Kortademigheid Misselijk, bleek, grauw, klam, zweten, neiging tot flauw vallen
Orden de antwoorden naar urgentie U1 Levenbedreigend
Orden de antwoorden naar urgentie U1 Levensbedreigend • Vegetatieve verschijnselen. • Hevige pijn èn korter dan 12 uur. • Hevige pijn èn snel progressief,
• Beklemmend èn uitstralend naar de kaken/arm èn korter dan 12 uur • Midden op de borst èn uitstralend naar kaken/arm èn korter dan 12 uur • Midden op de borst en beklemmend èn korter dan 12 uur
Orden de antwoorden naar urgentie U2 spoed (binnen 1 uur) • Hevige pijn • Midden op de borst èn beklemmend èn langer dan 12 uur • Midden op de borst èn uitstralend naar de kaken/arm èn langer dan 12
uur • Midden op de borst èn snel progressief • Abnormale pols
Orden de antwoorden naar urgentie U3 Dringend (binnen enige uren) • Vastzittend aan de ademhaling • Uitstralend naar arm of rug • Snel progressief
• Midden op de borst • Beklemmende pijn • Niet met een vinger aan te wijzen èn coronair lijden in de voorgeschiedenis
• Niet met een vinger aan te wijzen en diabetes
Orden de antwoorden naar urgentie U4 Niet dringend (zelfde dag) Niet met een vinger aan te wijzen U5 Advies (volgende werkdag) • Scherpe stekende pijn • Met één vinger aan te wijzen • Uitstralend naar buik of benen • Houdingsafhankelijk
Casus 1. vraag 3 en 4 Informatie bij telefonisch contact Patiënt is een 62-jarige man. Hij heeft zijn vrouw een uur geleden wakker gemaakt omdat hij wakker was geworden van drukkende pijn op zijn borst . De klachten zijn dezelfde klachten als drie dagen geleden. Hij had ze toen overdag, in rust en voor het eerst van zijn leven. Hij is door zijn eigen huisarts per ambulance naar de cardioloog gestuurd. Het is een vervelend, beangstigend gevoel. De cardioloog kon bij onderzoek, waaronder een fietsproef, geen afwijkingen vinden. Patiënt is al 15 jaar bekend met diabetes, waarvoor hij 2x500mg metformine gebruikt. Hij heeft ook hypertensie. Daarvoor slikt hij 1x100mg metoprolol. Hij heeft wel een pufje voor onder de tong in huis en 10 minuten geleden een pufje genomen. Hij rookt een pakje sigaretten per dag. Hij heeft nooit maagklachten gehad: hij kan altijd eten als een slootgraver. Hij is niet bekend met longlijden. Tijdens het telefoontje geeft patiënt aan dat de pijn inmiddels weer afzakt.
Casus 1. Vraag 3 • • •
Wat is je conclusie na deze aanvullende gegevens? Laat je de ambulance rijden / rijd je zelf / laat je de patiënt naar de post komen? Verklaar je keuze aan de hand van symptomen die je nu van de patiënt weet.
Casus 1. Vraag 4 • Wat zijn de denkbare oorzaken van pijn op de borst, met een onderverdeling
per tractus in aandoeningen die tot acuut/niet acuut handelen aanleiding geven?
31
Etiologie POB in vier verschillende situaties Aandoening
Huisartsenpraktijk (%)
CPA (%)
Ambulance SEH (%)
Cardiaal
20
60
69
45
Spier- en skeletproblemen
43
6
5
14
Longaandoeningen
4
4
4
5
Gastro-Intestinaal
5
6
3
6
Psychiatrisch
11
5
5
8
Overigen
16
19
18
26
Erhardt 2002
32
Scenario’s • Bespreek met elkaar wat je visie is op het al dan niet sturen
van een ambulance bij pob. Als er een ambulance rijdt, ga je dan zelf ook nog kijken? • Wat doe je als de patiënt niet met de ambulance naar het
ziekenhuis vervoerd wil worden, maar met eigen vervoer? Hoe maak je dit bespreekbaar?
33
Acuut coronair syndroom • Instabiele Angina Pectoris • Myocard Infarct • non-ST elevatie (non-STEMI) • ST elevatie (STEMI)
34
non-STEMI / STEMI
Ischemie Non-STEMI
Transmuraal infarct STEMI
35
STEMI ECG; veranderingen in de tijd
36
Lokalisatie infarct
ST / I,AVL,V5,V6
ST / II,III,AVF
V4R ST /
V1-V6
37
Lokalisatie infarct
38
Acute coronaire syndromen aantal X max. normaal waarde
Biochemische markers 50
Myoglobine
20
Troponine bij “klassiek” myocardinfarct (AMI)
10
CK-MB na “klassiek” AMI Troponine na instabiele angina pectoris
5 2 AMI grens
1 0
1
2 3 4 5 6 7 dagen na begin myocardinfarct
8
Wu AH et al. Clin Chem 1999;45:1104.
Wat is de rol van troponine in de dagpraktijk vd HA?
40
Acute coronaire syndromen Biochemische markers • Troponine 6 uur • CK-MB 8-12 uur, CK 12 uur
• LDH, ALAT/ASAT dissociatie 24 uur
41
Acute coronaire syndromen Behandelstrategie
• STEMI verwijzing voor percutane coronaire interventie (PCI) • Non-STEMI eerst conservatief, dan strategie bepalen -“Hoog risico” ACS-patiënt, “late PCI” -“Laag risico” ACS-patiënt, ischemie aantonen
42
PCI/stent
43
Dotter/stent
44
CABG (bypass)
45
Behandeling ACS in Ziekenhuis • Anti-stolling: Fraxiparine sc, Ascal, Plavix • Anti-ischemisch: nitroglycerine IV, Beta-blokker, calcium-antagonist. • Pijnstilling / Sedatie: Morfine, Benzodiazepine • Overig: Zuurstof, Statine
46
Behandeling na PCI of CABG Secundaire Preventie: • Leefregels: -Roken -Lichaamsbeweging / Gewicht -dieet (gezonde voeding) • Medicatie: (na hartinfarct rijdt hij in een SAAB) Statine +
ASA + ACE-remmer + Beta-blokker • NB: na stentbehandeling: 1 jaar P2Y12-remmer ! Clopidogrel (1dd 75mg), Prasugrel (1dd 10mg, ouderen 1dd 5 mg) of Ticagrelor (2dd 90mg)
Pauze
