Decubituspreventie betekent samenwerken, elkaars deskundigheid waarderen, gebruiken en handelen volgens een gezamenlijke standaard. Aan decubitus gaan weefselveranderingen vooraf. Het is belangrijk om deze veranderingen in een vroeg stadium te onderkennen zodat op tijd maatregelen kunnen worden genomen. Daarnaast is het essentieel om de risicofactoren te herkennen. Hoewel niet altijd, kan decubitus in veel gevallen voorkomen worden. Decubitus betekent voor de patiënt pijn en overlast. Voor de gezondheidszorg een toename van de zorgbehoefte en een explosieve kostenstijging Pas preventie toe bij alle patiënten met een verhoogd risico op decubitus.
Druk- en schuifkrachten Druk Druk is een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend. Druk belemmert de bloedtoevoer. Een druk hoger dan de druk in een haarvaatje belemmert de bloeddoorstroming in dit haarvaatje. Druk neemt toe in het weefsel, loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigt zich in een klein gebied in het subcutaan vet en spierweefsel vlak boven het botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk wordt groter met een factor 3 tot 5 ter hoogte van het bot, de druk neemt dus toe met de diepte van het weefsel, ter hoogte van de huid is hij het kleinst, het grootst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Bij kortdurende hoge drukbelastingen, maar vooral bij langdurig aanhoudende druk, zal de doorbloeding tekortschieten en weefselnecrose ontstaan. Schuifkracht Als een kracht evenredig aan weefsel wordt uitgeoefend en de kracht is kleiner dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, dan blijft de huid plakken aan de onderlaag en zal weefsel vervormen. Vergeleken met een situatie zonder schuifkracht, blijkt dat bij voldoende schuifkracht slechts de helft van de druk nodig is om de bloed doorstroming volledig te blokkeren Een patiënt moet in bed of in een rolstoel rechtop zitten en niet onderuit kunnen zakken.
Vochtigheid en temperatuur van de huid In een vochtige omgeving neemt de weerstand tussen huid en contactlaag toe. De kans op schuifen wrijfkrachten wordt hierdoor vergroot. Bij transpireren (koorts of hoge omgevingstemperatuur) moet daarom worden gezorgd voor voldoende ventilatie. Wanneer de vochtigheid het gevolg is van incontinentie van de patiënt, neemt het decubitusrisico extra toe omdat de huid door de inwerking van de urine extra kwetsbaar wordt voor mechanische beschadiging en infectie. Is de patiënt incontinent voor urine én feces dan is het risico nog groter.
Oorzaken • • •
Druk op de weefsels Schuifkrachten op en in de weefsels Vochtigheid en temperatuur van de huid
Onder normale omstandigheden treedt bij aanhoudende druk op de weefsels een pijnprikkel op als gevolg van zuurstoftekort. Iemand die lang staat zal daarom, vaak onbewust, regelmatig van standbeen veranderen. Iemand die lang zit zal regelmatig zijn houding wijzigen. Iemand die slaapt zal ongeveer elk kwartier een andere houding aannemen. Bij kortdurende hoge drukbelastingen, maar vooral bij langdurig aanhoudende druk zal de doorbloeding tekortschieten en ischaemie in de weefsels ontstaan. Een en ander wordt versneld wanneer de bloedvaatjes door de schuifkrachten worden afgeknikt of afgescheurd. Het zijn vaak kleinigheden die een decubitus kunnen uitlokken. Zo treedt bij een plooi in het onderlaken of als de patiënt op een katheterslang ligt plaatselijk een drukverhoging op. Ook wanneer een patiënt rechtop in de kussens wordt gezet moet hij worden getild en niet over de onderlaag worden geschoven. Dit ter voorkoming van onnodige schuifkrachten. Om dezelfde reden moet een patiënt in bed of in een rolstoel rechtop zitten en niet onderuit kunnen zakken. In een vochtige omgeving neemt de weerstand tussen huid en contactlaag toe. De kans op beschadiging door schuifkrachten wordt hierdoor vergroot. Bij transpireren (koorts of hoge omgevingstemperatuur) moet daarom worden gezorgd voor voldoende ventilatie. Wanneer de vochtigheid het gevolg is van incontinentie van de patiënt, neemt het risico op decubitus extra toe omdat de huid door de inwerking van de urine extra kwetsbaar wordt voor mechanische beschadiging en infectie.
Risicofactoren Op grond van bovenstaande oorzaken kunnen we een aantal patiëntencategorieën onderscheiden met een verhoogd risico op decubitus. 1. Patiënten die onvoldoende in staat zijn zelfstandig te bewegen. Deze patiënten kunnen niet reageren op de onaangename sensaties van druk: • • • • •
Bewusteloosheid Ernstige neurologische aandoeningen met motorische uitval, bijvoorbeeld dwarslaesie- en hemiplegiepatiënten Minder mobiele patiënten door ernstige reumatoïde artritis Gedwongen immobiliteit na fractuur of tijdens en na operatie Afgenomen reactievermogen ten gevolge van bepaalde psychofarmaca
2. Patiënten met een insufficiënte pijnsensatie. Deze patiënten ‘verdragen’ langdurige hoge druk; zij voelen niet dat ze doorliggen; deels vindt een overlapping plaats met de onder punt 1 genoemde patiëntencategorieën: • • • •
Bewusteloosheid Ernstige neurologische aandoeningen met sensibiliteitsuitval zoals dwarslaesie- en hemiplegiepatiënten Patiënten die kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen of pijnstillers gebruiken Een aparte categorie vormt de patiënt met diabetes mellitus met als complicatie polyneuropathie en (micro)angiopathie. Gevoelsstoornissen en insufficiënte doorbloeding doen zich met name voor aan de voeten van deze patiënten. Dit betekent dat er een extra risico bestaat op het ontstaan van drukulcera/decubitus aan de voeten.
3. Patiënten met een verlaagde tolerantie voor druk. Bij deze patiënten beschadigen huidweefsel en onderhuids weefsel eerder dan onder normale omstandigheden: • • • • •
4.
Ontoereikende circulatie (atherosclerose, hypotensie, oedeem) Metabole stoornissen (bijvoorbeeld diabetes) en anemie Voedingsdeficiënties/cachectische patiënten/katabole patiënten met een negatieve stikstofbalans Atrofie van de huid na gebruik van corticosteroïden Hoge dosis inotropie (IC) Patiënten met specifieke kenmerken, waarbij de combinatie met andere factoren leidt tot decubitus:
• • • • • • •
Zeer magere patiënten Obese patiënten Hoogbejaarde patiënten (langdurig bedlegerige) patiënten met hypotonie en spieratrofie Patiënten met ernstige longaandoeningen, waardoor een verminderde zuurstofsaturatie in alle weefsels Patiënten met ernstige anatomische afwijkingen als kyfose, scoliose en contracturen Patiënten met spasmen
5. Patiënten waarbij door verhoogde vochtigheid of temperatuur eerder huidbeschadiging optreedt: • • •
Incontinentie Koorts/transpireren Obese patiënten
Risicoscore Zoals reeds opgemerkt kan decubitus in vele gevallen worden voorkomen, wanneer op tijd voor de juiste preventieve maatregelen wordt gezorgd. Hier met name ligt een belangrijke taak voor arts en verpleegkundige. Men kan namelijk het decubitusrisico voor iedere patiënt bij opname scoren door gebruik te maken van een scoringssysteem. Als men factoren die van belang zijn voor het krijgen van decubitus in maat en getal weergeeft, kan men een risicoscore vaststellen. Indien men wacht op de eerste tekenen van decubitus, alvorens een gericht beleid te voeren, doet men slechts aan secundaire preventie. Er zijn diverse scoringssystemen in omloop, die echter allen niet even zuiver en voorspellend zijn. Bij de meeste scoringslijsten staan als risicoprofiel genoemd: lichamelijke conditie, mobiliteit, incontinentie, psychische conditie en medicijngebruik. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt echter dat niet alle scoringsitems even relevant zijn.Een op zichzelf staande score zegt weinig. Het is daarom een kunstfout om slechts eenmalig (bijvoorbeeld na opname van een patiënt) het decubitusrisico te scoren. Juist door herhaling van deze zelfde test onder veranderende omstandigheden van buitenaf wordt de uitkomst ervan meer waardevol.
Risico-inschatting Observeer en beoordeel de huid. 1. Bepaal op basis van verzamelde informatie en de klinische expertise het risico op decubitus. 2. Bepaal de gepaste preventie en leg deze vast in het dossier 3. Registreer dagelijks in het dossier je observaties en bevindingen Risicoplaatsen: stuit, zitbeenderen, hielen, ellebogen, schouders, achterhoofd, oren, heupen, knieën, enkels, wervelkolom; alle plaatsen waar druk is.
Maatregelen en middelen ter voorkoming van decubitus Praktische wenken en tips met betrekking tot decubituspreventie komen in dit hoofdstuk aan de orde. Een voorwaarde om tot een goede preventie te komen is een multidisciplinaire samenwerking intramuraal en extramuraal. Dit betekent dat de diverse hulpverleners en mantelzorg het hulpverleningsproces met elkaar afspreken en dat duidelijk moet zijn wie wat en wanneer doet. Er wordt altijd een eerst verantwoordelijke benoemd die door alle participanten benaderd kan worden en die de zorg begeleidt en coördineert.
Algemeen Preventie van decubitus is het voorkomen van schade aan de huid en onderliggend weefsel door het beperken van druk- en schuifkrachten. Pas preventie toe bij alle zorgvragers met een verhoogd risico op decubitus • • •
Zorg voor een multidisciplinaire aanpak bij de preventie van decubitus. Stel een gezamenlijk preventief beleid vast en voor elke zorgvrager een individueel preventieplan. Leg afspraken, observaties en bevindingen altijd vast in het dossier. Raadpleeg bij onvoldoende kennis en ervaringen of bij twijfel altijd een deskundige.
Voorlichting 1. Geef de zorgvrager en/of mantelzorg voorlichting (mondeling én m.b.v. patiënteninformatiefolder Geef voorlichting over: - de verschijnselen van decubitus - de risicofactoren - mogelijke /benodigde preventieve maatregelen 2. Motiveer de zorgvrager en/of mantelzorger, indien mogelijk, in het zelfstandig uitvoeren van preventieve maatregelen.
Wat kan de patiënt zelf doen? •
Inspectie:
kijken naar eventuele beschadigingen of verkleuring van de huid. drukbelasting:
•
Houding:
•
regelmatig veranderen van drukbelasting door voorover en/of opzij te leunen in (rol)stoel en bed en/of door te draaien in bed (wisselhouding). schuifkrachten: voorkomen van schuifkrachten door een goede houding aan te nemen in stoel of bed. Niet in een halfzittende houding onderuit gezakt zitten, maar rechtop, eventueel ondersteund door kussens. Lichaamshygiëne: zorgen voor een verantwoorde lichaamshygiëne.
•
Kleding:
zorgdragen voor goedzittende en huidvriendelijke kleding.
•
Voeding:
een op de patiënt afgestemde, uitgebalanceerde voeding.
Algemene aandachtspunten voor de hulpverlener Naast het inzetten van specifieke hulpmiddelen (zie verderop in dit hoofdstuk) ter verlaging van de drukintensiteit en het uitvoeren van wisselhouding ter verkorting van de duur van de inwerkende druk, zijn er tal van algemene maatregelen die preventief werken. Deze kunnen het best worden besproken aan de hand van de patiëntencategorieën zoals genoemd Categorie 1 Categorie 2 Categorie 3 Categorie 4 Categorie 5
Patiënten met een grote mate van immobiliteit. Patiënten met een verhoogde drempelwaarde (voor pijn). Patiënten met een verlaagde tolerantie. Patiënten met specifieke kenmerken. Patiënten met koorts en incontinentie.
Categorie 1 Patiënten met een grote mate van immobiliteit Bij patiënten, die niet zelfstandig kunnen reageren op de onaangename sensatie tengevolge van langdurige druk, is het noodzakelijk deze zo snel mogelijk te mobiliseren of wisselligging toe te passen. De patiënt moet, zoveel hij kan, zelf behulpzaam zijn bij het uit bed komen, soms met behulp van een ‘papegaai’ of bedgalg(let op een juiste plaatsing hiervan). Tevens verdient het aanbeveling hoog/laag bedden te plaatsen, tilapparatuur en eventueel rolmatten te gebruiken, hetgeen de transfer vergemakkelijkt. Een vroegtijdig inschakelen van overige disciplines kan het proces van verzelfstandiging en het verrichten van dagelijkse levenshandelingen ondersteunen en eventueel versnellen. Is de patiënt eenmaal uit bed, dan moet er op de zithouding gelet worden. Categorie 2 Patiënten met een verhoogde drempelwaarde (voor pijn) Bij deze groep van patiënten, die langdurige en/of verhoogde druk verdragen, omdat zij de daardoor opgewekte pijnprikkels niet voelen, dienen professionals de bewaking over te nemen. De gevoels(sensibiliteit)stoornissen in strikte zin zijn uiteraard niet te beïnvloeden. Echter, wel kan worden toegezien op een zo zuinig mogelijk gebruik van kalmeringsmiddelen, slaapmiddelen en pijnstillers. Vooral bij de geriatrische patiënt is het toedienen hiervan niet altijd zo noodzakelijk als gedacht. Er zijn diverse alternatieven voor slaapmiddelen, waardoor het waakslaapritme niet al te zeer wordt beïnvloed. Bekend is het ziekenhuispatroon, waarbij laat in de avond een slaaptablet gegeven wordt, die tot ver in de dag doorwerkt en tegen de avond een uitgeslapen patiënt oplevert, die dan weer zeer laat in de avond of nacht een slaaptablet nodig heeft etc. Ook het overdag wakker houden en activeren van de patiënt – zeker de geriatrische patiënt – kan een slaaptablet overbodig maken.
Categorie 3 Patiënten met een verlaagde tolerantie. Bij deze groep patiënten, die snel weefselbeschadiging voor druk oplopen bij blootstelling aan druk- of schuifkrachten, moet extra aandacht aan de doorbloeding van de huid besteed worden. De huid moet nauwgezet worden verzorgd. Een goede huidverzorging bestaat uit het wassen met lauw water en een zeepvervangend middel, gevolgd door deppend drogen. Aanvetten is niet strikt noodzakelijk; desgewenst kan men een neutrale crème gebruiken. De verzorgenden moeten beschadiging van de huid trachten te voorkomen door: • • • •
De patiënt niet te schuiven of te trekken over de onderlaag, maar bij de transfer de rolmat gebruiken Waar mogelijk geen pleister te gebruiken Goed zittende kleding te laten dragen (juiste pasvorm; naadloos; absorberend; kreukvrij, dus huidvriendelijk; dit geldt ook voor het ondergoed) Te zorgen voor een goede onderlaag (een kwaliteitsmatras; geen plooien in onderlaken of zeil)
Uitermate belangrijk is het bewaken van de algemene interne toestand van de patiënt. Voorop staan daarbij de vochtbalans en de voedingstoestand. Categorie 4 Patiënten met specifieke kenmerken. Bij deze groep patiënten hebben we veelal te maken met puntbelasting in combinatie met de overige eerder beschreven kenmerken. Een typisch voorbeeld is de zeer magere patiënt. In deze gevallen rust het accent van de algemene maatregelen dan ook steeds op het ‘druk verdelen’. De druk in kilogram per vierkante centimeter wordt verdeeld over een groter oppervlak. Bij veel patiënten is de atrofische, hypotone musculatuur mede oorzaak van het doorliggen. Het tijdig instellen van oefentherapie bij deze groep patiënten kan kwaad voorkomen. Bij de spastische patiënt kan de fysiotherapeut adviseren over bepaalde liggingen, waarmee volgens de moderne behandelprincipes een spasmevermindering bereikt kan worden. Categorie 5 Patiënten met koorts en incontinentie. Bij deze groep patiënten treedt sneller een oppervlaktebeschadiging van de huid op door verhoogde vochtigheid en daardoor toename van frictie. Het toepassen van een koortswerend middel kan derhalve behoren tot de maatregelen ter voorkoming van decubitus. Uiteraard moet een aan de koorts ten grondslag liggende infectie bestreden worden. Continentietraining blijkt
praktisch moeilijk uitvoerbaar te zijn. Het zuinig gebruik van kalmeringsmiddelen en het op een geschikt tijdstip toedienen van een diureticum kunnen ook een incontinentie tegengaan. Soms is er sprake va een schijnincontinentie, bijvoorbeeld bij beginnende dementie, apraxie of niet snel genoeg kunnen waarschuwen. Let hierop. Pas in laatste instantie moet het aanbrengen van een verblijfskatheter worden overwogen. Bij incontinentie voor feces dient gestreefd te worden naar een regelmatiger defecatiepatroon, bijvoorbeeld door intermitterend rectale laxering bij obstipatie of gerichte behandeling bij diarree.
Specifieke hulpmiddelen en maatregelen Wanneer een patiënt tot een van de risicogroepen behoort moeten bovengenoemde algemene maatregelen worden gecombineerd met specifieke middelen. Deze specifieke middelen met name bedmatrassen, bedden en zitkussens worden beschreven in bijlage 2. Het doel hiervan is enerzijds de druk bij liggen of zitten te verminderen of te verdelen, die drukreductie wisselend (intermitterend) of continu kan worden uitgevoerd. Anderzijds het voorkomen van schuifkrachten bij het draaien, het tillen en de transfers van de patiënt van bed naar stoel. Bij het inzetten van specifieke hulpmiddelen zullen naast de aard van de decubitus en de negatieve decubitusfactoren van de patiënt de geschatte duur van de behandeling en de mogelijkheden die de verblijfsruimte biedt een rol spelen. Bijvoorbeeld tijdens een operatie.
Enkele nuttige maatregelen, hulpmiddelen en tips 1. Algemene punten van aandacht: • • •
•
• •
• •
Samendrukkende (comprimerende) krachten zoveel mogelijk opheffen en schuifkrachten voorkomen Verpleegplan aanleggen en zonodig bijstellen Risico scoren: bij opname, periodiek (bijv. 1-2x per week, afhankelijk van de toestand en als zich veranderingen in het ziekteverloop voordoen, dient het decubitusrisico gescoord te worden, zodat een continu meetsysteem ontstaat Informatie: het geven van informatie aan patiënt en familie over oorzaken, gevolgen en preventie van decubitus. Streven naar een optimale betrokkenheid van de patiënt (folder verstrekken) Inspectie en palpatie: met de ogen en handen inspecteren van de huid van de patiënt om tijdig veranderingen te constateren Hygiëne: ondersteunen van de zelfzorg om te komen tot een verantwoorde lichaamshygiëne. Huid wassen met een neutrale zeep bijvoorbeeld zalfzeep/badolie om uitdrogen van de huid te voorkomen. Hand- en voetverzorging, pedicure inzetten met aantekening diabetische voet. Voor de professional geldt vanzelfsprekend dat de nagels kort zijn en handen gewassen worden, geen ringen en andere sieraden gedragen worden tijdens de verzorging Besteed extra aandacht aan voldoende vocht en voeding. Calorie- of eiwitverrijkte voeding kan hierbij gewenst zijn. Diëtiste eventueel inschakelen. Vochtbalans bijhouden Houd de algemene conditie van de patiënt op peil. Consultatie van fysio- of ergotherapeut kan zeer nuttig zijn
•
Patiënten goed passende kleding laten dragen en passend beddengoed (naadloos, kreukvrij, géén plooien).
2. Specifieke punten van aandacht: • • • • • • • • • • • • • • • •
Mogelijkheden van het bed optimaal gebruiken Papegaai (bedgalg), hulpmiddel om zich in bed te verplaatsen, deze dient in een juiste positie voor de patiënt geplaatst te zijn Dekenboog, ter voorkoming van drukplekken op de tenen Hielen vrij leggen door middel van een kussen onder de onderbenen (niet te dik), met de knieën licht gebogen Glijlaken of glijzeil Abductiekussens of andere positioneringskussens Elleboogbeschermers Aangepaste rolstoelen (individueel) Speciale zitkussens Tillift Operatie- en angiografietafels voorzien van een dunne drukreducerende matras en eventueel gebruik van wigkussen Er is ook aangepaste kleding in de handel voor bepaalde handicaps Extra aandacht geven aan goed passend schoeisel Indien er ook sprake is van incontinentie, zorgdragen voor goed passend incontinentiemateriaal, om zodoende smetplekken en irritaties te voorkomen Bij een verblijfskatheter letten op de juiste ligging zodat er geen drukplekken kunnen ontstaan Maagsondes, zuurstofslangen e.d. zoveel mogelijk van plaats wisselen. Eventueel fixeren op een laagje hydrocolloïd of folie.
Ondervoeding als risicofactor voor het ontwikkelen van decubitus Onvoldoende of niet goed samengestelde voeding leidt tot ondervoeding. Dit kan aanleiding geven tot het ontstaan van ziekten en afwijkingen, waaronder het ontstaan van decubitus en een vertraagde wondgenezing. Voldoende voeding kan weliswaar ondervoeding verhelpen, maar niet de toestand die men cachexie noemt en die het gevolg is van een versterkt katabolisme (toestand van negatieve stikstofbalans). De gunstige invloed van voeding op het ontstaan van decubitus komt de laatste jaren iets duidelijker naar voren. Soms wordt een effect van voeding pas na langere tijd duidelijk. 1. Screen de voedingstoestand met een screeningsinstrument en bepaal de frequentie van screening. 2. Verwijs bij risico op decubitus en/of (dreigende) ondervoeding naar een diëtist. Voor een voedingsadvies en vroege beoordeling en behandeling van voedingsproblemen . 3. Optimaliseer de voedings- en vochttoestand van de zorgvrager.
Beoordeling van de voedingstoestand Het beoordelen van de voedingstoestand van een patiënt is een essentieel onderdeel van de beoordeling van de klinische situatie. Draag zorg voor voldoende en kwalitatief goede voeding om een eventuele ondervoeding te voorkomen of het bestaan ervan te corrigeren. Dit overigens overeenkomstig de individuele wensen van de patiënt en diens situatie. Bij een slechte voedingstoestand en/of onvoldoende inname van voeding kan het gebruik van enterale voeding (sonde- en drinkvoeding) of zelfs parenterale voeding noodzakelijk zijn.
Aanbeveling Bij vaststellen van decubitus dient de diëtiste ingeschakeld te worden. Bij iedere patiënt dient beoordeeld te worden hoe de voedingstoestand is en bij geconstateerde afwijkingen dienen voedingsmaatregelen genomen te worden. Voedingsadviezen zijn steeds individueel. Bij een geconstateerde verslechterde voedingstoestand moet men proberen de ondervoeding te corrigeren door middel van een goed op de patiënt afgestemd dieet dat voldoende energie (30-35 kcal/kg lichaamsgewicht) en eiwit (1,5 gram/kg lichaamsgewicht) bevat en vocht 1 ml per kcal voedselinname. Ten slotte moet extra voeding in de vorm van drinkof sondevoeding alleen worden gegeven als de noodzakelijke voeding niet via normale voeding kan worden gegeven. De nadelen van deze vormen van voeding in de vorm van intolerantie en zelfs complicaties moeten worden afgewogen tegen de mogelijke voordelen.
Houding en beweging Houding en beweging vormen belangrijke aspecten bij de preventie en behandeling van decubitus. De ergotherapeut en fysiotherapeut kunnen bij beide aspecten nauw betrokken worden. In het algemeen kan worden verondersteld dat de ergotherapeut zich meer richt op de advisering van houding en verstrekking van antidecubitusvoorzieningen, terwijl de fysiotherapeut eerder gebruik zal maken van therapie (beweging) en fysische therapie Zoals reeds eerder vermeld, kunnen druk- en schuifkrachten (extrinsieke factoren) worden gezien als noodzakelijke oorzaken van decubitus. Zonder druk- en schuifkrachten ontstaat geen decubitus. Naast extrinsieke factoren kunnen ook intrinsieke factoren betrokken zijn bij de pathofysiologie van decubitus.
Extrinsieke factoren Druk kan omschreven worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend. Onder invloed van een hoge druk worden de bloedvaatjes dichtgedrukt. Dit heeft tot gevolg dat er onvoldoende zuurstof en voeding naar de cellen gaat en er onvoldoende afvoer van afvalproducten uit de cellen plaatsvindt, waardoor weefselversterf ontstaat. Bij schuifkrachten gaat het om krachten van grote intensiteit waardoor de anatomie van de huid vervormt: de huidlagen verschuiven ten opzichte van elkaar. Gevolg hiervan is dat weefsel
vervormt en de verticaal in de huid verlopende bloedvaten afknikken (tijdelijk verminderde circulatie) of zelfs afscheuren (bloedinkjes). Schuifkrachten ontstaan bij een halfzittende houding van de patiënt in bed of stoel. Door zijn eigen gewicht schuift de patiënt onderuit. Vochtigheid van de huid (transpiratie, urine incontinentie) maakt de huid stroever, waardoor de kans op schuifkrachten toeneemt.
Intrinsieke factoren De term intrinsieke factoren wordt in de literatuur met name gekoppeld aan patiëntgebonden factoren, die de kans op de ontwikkeling van decubitus vergroten. De individuele gevoeligheid voor druk- en schuifkrachten wordt weefseltolerantie genoemd. Deze verschilt van persoon tot persoon en is afhankelijk van bijvoorbeeld leeftijd, lichaamsgewicht, voedingstoestand, uitdroging, medicatiegebruik et cetera (patiëntencategorie 3).
De risicoplaatsen Na een periode van zitten en of liggen dienen de risicoplaatsen voor decubitus onderzocht te worden. De risicoplaatsen voor decubitus zijn die plaatsen waar het bot dicht onder de huid ligt en waar het lichaamsgewicht op rust. De voorkeursplaatsen voor decubitus in rugligging zijn: • • •
De stuit, hielen, ellebogen en schouderbladen, zelden het achterhoofd. De voorkeursplaatsen voor decubitus in zijligging zijn: De heup, de enkel en minder frequent de knie, schoudertop, oogkas en oor.
De voorkeursplaatsen in buikligging zijn: Bekkenkam, de knieën en de tenen. Bij vrouwen de borsten. In zittende houding zijn risicoplaatsen: de zitknobbels, schouderbladen, ellebogen en de hak van de voeten. Bij preventie van decubitus dient de aandacht vooral op bovengenoemde plaatsen gericht te zijn.
De lighouding Uitgangspunt bij de advisering van houding is enerzijds het verminderen van druk en anderzijds het verkorten van de contactduur. Vermijd schuiven tijdens de transfers van de patiënt. Maak gebruik van hulpmiddelen die wrijving van de huid verminderen, zoals bijvoorbeeld een glijzeil. Trek bij elke verplaatsing van de patiënt de pyjama of het laken weer glad. Door het geven van wisselhouding in een voldoende hoge frequentie wordt de tijd waarin weefsels te weinig bloedtoevoer hebben beperkt en treedt er geen weefselschade op. Bij
immobiele patiënten is wisselligging elke vier uur aan te bevelen in combinatie met een drukreducerend matras.
Zijligging Een zijligging van 30 graden heeft de voorkeur boven een zijligging van 90 graden. Het gedeeltelijk draaien van een patiënt tot 30 graden vergroot immers het contactoppervlak ter hoogte van het bekken. De druk- en schuifkrachten in de rugligging zijn het meest gering als een patiënt in semi-Fowler houding van 30 graden ligt. In deze houding worden hoofdeinde en bovenbenen 30 graden omhoog getild. Het is een erg ontspannende houding waarin de intensiteit van de druk minimaal is. Ook het onderuitzakken wordt hiermee voorkomen en de schuifkans is dus gering. In 45 graden semi-Fowler-houding ontstaan juist weer hogere drukken. Het instellen van de juiste hoeken is daarom belangrijk. Een van de belangrijkste preventieve maatregelen is wisselhouding Uitgangspunt bij de preventie en behandeling van decubitus is het verminderen van de grootte van druk- en schuifkrachten en het verkorten van de duur van de inwerking van deze krachten. Bij patiënten die langdurig op een bed moeten liggen of in een (rol-)stoel moeten zitten is het geven van wisselhouding dan een zinvolle handeling. Door het geven van wisselhouding in een voldoende hoge frequentie wordt de tijd waarin weefsels tekort hebben aan bloedtoevoer beperkt en treedt geen weefselschade op. Bij wisselhouding zijn zowel de lighouding als de tijd gedurende welke de houding wordt aangenomen van belang. Er zijn weinig onderzoeken bekend naar de noodzakelijke frequentie van wisselhouding. Slechts enkele onderzoeken voldoen aan de kwaliteitscriteria. Uit een recent Belgisch onderzoek kwam naar voren dat de decubitusincidentie bij geriatrische patiënten het laagste was als er een combinatie was van wisselhouding eens per vier uur en bij het gebruik van een drukreducerende matras. Buikligging is een methode die soms op Intensive Care-afdelingen bij speciale beademingssituaties wordt toegepast. Buikligging wordt vaak gebruikt bij de preventie en behandeling van decubitus bij patiënten met een dwarslaesie. In de algemene verpleegkundige praktijk wordt buikligging niet vaak toegepast. Ook in buikligging is een gedeeltelijke zijligging van 30° met behulp van kussens goed te realiseren. Men dient zich ervan bewust te zijn dat in buikligging andere lichaamsdelen een hogere drukbelasting krijgen dan in rugligging. Met name moet aandacht worden gegeven aan knieën, scheenbeen en voetwreven. De meeste patiënten willen graag met het hoofdeinde omhoog worden behandeld. Meestal wordt het bovendeel van de matras, al dan niet samen met het bedframe, omhoog gebracht. Hierdoor vermindert weliswaar de druk onder de thorax, maar neemt de druk onder de stuit toe. Deze hogere druk wordt verklaard door het gewicht van het bovenlichaam en door toegenomen schuifkrachten. Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe hoger de druk wordt onder de stuit. Worden de benen echter ook omhoog gebracht (zowel hoofd- als voeteneinde omhoog) dan is de druk onder de stuit juist lager; de patiënt ondervindt geen schuifkrachten meer en ligt als het ware gewigd.
Zijligging in 90° geeft hoge drukken rond de trochanter (heupbeen). De druk ter plaats is het laagste als de patiënt in een 30° houding (rugwaarts) wordt gepositioneerd; er is in deze houding een groter contactoppervlak ter hoogte van de heup dan in de klassieke zijligging. In 45°-semi-Fowler-houding ontstaan juist weer hogere drukken; het instellen van de juiste hoeken is dan ook belangrijk In zittende houding is het contactoppervlak kleiner dan in liggende houding, zodat er hogere drukken worden opgewekt. Patiënten in zittende houding ontwikkelen eerder decubitus dan in liggende houding. Met name onderuitzakken in een stoel gaat gepaard met hoge drukken en toename van schuifkrachten en moet dan ook zoveel als mogelijk worden vermeden. Het gebruik van een voetenbankje, waarbij de hielen niet moeten worden ondersteund, in combinatie met een achterover gekantelde rugleuning geeft de minste drukken in de stuit. Patiënten verplaatsen op drukreducerende matrassen vergt een grotere inspanning omdat ze dieper in deze matrassen zakken. Het gebruik van tilmatten kan de inspanning reduceren. Bij het verplaatsen van een patiënt bestaat steeds het gevaar op het veroorzaken van huidletsels. Het voorkomen van deze schaafletsels (dit zijn geen decubitusletsels) door het schaven over de onderlaag of het blijven haperen aan scherpe randen, verdient de nodige aandacht. Indien een patiënt bij het verplaatsen niet wordt opgetild, maar versleept, ontstaat het gevaar dat het weefsel wordt vervormd door schuifkracht. Het eventjes links en rechts kantelen zorgt ervoor dat de schuifkracht wordt opgegeven en het weefsel de normale vorm weer aanneemt. Conclusie Wisselhouding is heel belangrijk bij de preventie van decubitus. De optimale frequentie is eens per vier uur bij het gelijktijdig gebruik van een goede antidecubitusmatras.
De zithouding In een zittende houding is het contactoppervlak kleiner dan in liggende houding, zodat plaatselijk hogere druk wordt opgewekt. Met name onderuitzakken in een stoel gaat gepaard met hoge druk en toename van schuif- en wrijfkrachten. Dit moet dan ook zoveel als mogelijk worden vermeden. Een goede zithouding wordt verkregen door een optimale ondersteuning. Het gebruik van een voetenbankje, waarbij de hielen niet moeten worden ondersteund, in combinatie met een achterover gekantelde rugleuning geeft de minst hoge druk op de stuit. Variatie van de zithouding is eveneens van groot belang. Variatie in zithouding kan actief plaatsvinden door de patiënt te adviseren regelmatig van houding te wisselen. Dat is het ontlasten van het zitvlak door vooroverbuigen, achteroverbuigen of opzij te buigen (zelfstandig indien mogelijk of met behulp van een hulpverlener). Ook kan de houding passief gevarieerd worden
door middel van een kantelmechanisme aan de (rol)stoel waardoor de drukverdeling op de stuit verandert.
Verstrekking van antidecubitusvoorzieningen Wanneer ondanks de houdingsadviezen er toch een niet-wegdrukbare roodheid op de huid blijkt te zijn ontstaan, dient de patiënt in aanmerking te komen voor extra preventieve antidecubitusvoorzieningen, zoals matrassen en zitkussens. Bij heel specifieke problemen kan een ergotherapeut op maat gemaakte oplossingen verstrekken (bijvoorbeeld beengoten en correctiekussens). Door het vergroten van het contactoppervlak van het lichaam met de onderlaag wordt de druk gereduceerd. Hierop berust de werking van drukreducerende antidecubitusvoorzieningen. De keuze voor een bepaald matras of zitkussen hangt af van onder andere het gebruiksdoel. Is het matras of kussen bedoeld om decubitus te voorkomen of om reeds aanwezige decubitus te genezen. Een preventief matras of kussen kan het zitcomfort vergroten en druk- en schuifkrachten verminderen. Het curatief gebruik van een matras of zitkussen heeft tot doel om de ontstane decubitus zoveel mogelijk te ontlasten en te voorkomen dat deze erger wordt. Zodra een antidecubitusvoorziening verstrekt wordt, dient regelmatig gecontroleerd te worden of het matras of kussen juist gebruikt wordt. Wanneer de decubitus genezen is, moet bekeken worden of een antidecubitusvoorziening ter preventie nodig blijft om nieuwe decubitus te voorkomen. Matrassen en zitkussens kunnen worden onderverdeeld in statische en dynamische systemen. Statische systemen worden als drukreducerend hulpmiddel met name gebruikt bij de preventie van decubitus. Door de aard en samenstelling van het materiaal zal de vormconsistentie van het matras of kussen wijzigen ten gevolge van de druk die erop uitgeoefend wordt door het lichaamsoppervlak van de patiënt. Dit in tegenstelling tot de zogenaamde dynamische systemen die door externe factoren (bijvoorbeeld een luchtpomp) kunnen wijzigen van vorm.
Samenvatting juiste preventieve maatregelen Ben continu bedacht op risico van decubitus met name bij verandering van klinische situatie van een patiënt. Blijf zorgdragen voor maatregelen van preventieve aard, m.a.w. verlies niet uit het oog dat een patiënt een tweede decubitusulcus kan ontwikkelen. Blijf daarom attent op de volgende items: • • • • • •
Patiënt voorlichten Zorg voor passende kleding en passend schoeisel Zorg voor goede voeding en vochtopname Tracht mobiliteit te vergroten/ regelmatig liften bij zittende houding / regelmatig wisselligging toepassen en wisselliggingslijst bijhouden. Blijf attent op drukreducerende hulpmiddelen: juiste matras, juist zitkussen, rolmat of glijzeil gebruiken. Zorg voor goede hygiëne van de patiënt en jezelf
•
Evalueer de preventieve maatregelen regelmatig d.w.z. minimaal 1 x per week en bij veranderingen van de toestand van de zorgvrager.
Samenvatting onjuiste preventieve maatregelen Onjuiste maatregelen
Toelichting
Wrijven
Zalven en crèmes heffen doorbloedingsstoornis niet op. Stevig wrijven kan slecht doorbloed weefsel beschadigen Vette watten worden hard wat drukverhoging geeft. Er vindt onvoldoende inspectie plaats doordat de zwachtels te lang blijven zitten Heeft geen drukverdelend en/of drukopheffend effect. Plooit gemakkelijk. Wordt hard na wassen Hoger drukgradiënt op andere plaatsen door verplaatsing van druk. Ventiel kan huid beschadigen. Rubber maakt huid warm en vochtig waardoor verweking op kan treden. Katheterslang kan druk veroorzaken:
Inpakken hielen/ellebogen met vette watten en zwachtels Synthetische schapenvacht
Windring
Katheter bij incontinentie
• •
op plaats van aansluiting van katheter op afloopzak daar waar de katheterslang onder het bovenbeen ligt
Een katheter geeft kans op urineweginfecties
Categorie decubitus vaststellen Categorie 1: Categorie 2: Categorie 3: Categorie 4:
Niet wegdrukbare roodheid bij een intacte huid Verlies van een deel van de huidlaag of blaar Verlies van een volledige huidlaag, subcutaan vet zichtbaar Verlies van een volledige weefsellaag, spier/ bot zichtbaar
Decubitusverzorging categorie 1. Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken. 2. Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid(epidermis) ,al dan niet met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis) Het defect manifesteert zich als een blaar of oppervlakkige ontvelling. 3. Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuidsweefsel (subcutis)> De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggend bindweefsel(fascie)
Doel
Materiaal
Drukontlasting aangedane plek,
Continueren/ intensiveren preventieve maatregelen.
Blaardak intact: blaardak beschermen
Blaar laten indrogen,
Blaardak niet intact: infectie voorkomen, absorberen exsudaat
Continueren/intensiveren preventieve maatregelen. Zie voor behandeling wondprotocol, Continueren/ intensiveren preventieve maatregelen.
Bij rode wonden: beschermen, uitdrogen voorkomen, absorberen exsudaat Bij gele wonden: reinigen van de wond, absorberen van debris. Voorkomen / behandelen infectie. Bij zwarte wonden: necrose verwijderen
Zie voor behandeling wondprotocol. Continueren/ intensiveren preventieve maatregelen.
4. Uitgebreide weefselschade of weefselversterf(necro se) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid(epidermis) en lederhuid(dermis)
Bij rode wonden beschermen, uitdrogen voorkomen, absorberen exsudaat. Bij gele wonden: reinigen van de wond, absorberen van de debris, voorkomen / behandelen infectie Bij zwarte wonden: necrose verwijderen
Zie voor behandeling wondprotocol. Continueren/ intensiveren preventieve maatregelen.
