Aan de burgemeester van Schijndel t.a.v. de afdeling AJZ Postbus 5 5480 AA Schijndel
DRANK- EN HORECAWET
Model A
Aanvraag ter verkrijging van een vergunning om het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (artikel 3 van de Drank- en Horecawet) bestemd voor natuurlijke personen en rechtspersonen, met uitzondering van rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid.
1
Vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van: het horecabedrijf
2
het slijtersbedrijf
Ondernemingsvorm natuurlijk(e) persoon/personen (u kunt vraag 4 en 5 overslaan) rechtspersoon/rechtspersonen (u kunt vraag 3 overslaan)
Kamer van Koophandel – nummer of vestigingsnummer: ______________________________________ Indien sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen: ______________________________
3
Natuurlijk(e) persoon/personen
Ondernemer 1 a. Naam en voornamen (voluit):
____________________________________________________
b. Adres:
____________________________________________________
c.
____________________________________________________
Postcode en plaatsnaam:
d. Telefoonnummer:
____________________________________________________
e. Geboortedatum:
____________________________________________________
f.
____________________________________________________
Geboorteplaats:
Ondernemer 1 beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne Ondernemer 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor vergunning wordt aangevraagd.
-1-
Ondernemer 2 a. Naam en voornamen (voluit):
____________________________________________________
b. Adres:
____________________________________________________
c.
____________________________________________________
Postcode en plaatsnaam:
d. Telefoonnummer:
____________________________________________________
e. Geboortedatum:
____________________________________________________
f.
____________________________________________________
Geboorteplaats:
Ondernemer 2 beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne Ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor vergunning wordt aangevraagd.
4
Rechtspersoon/rechtspersonen
Rechtspersoon A Naam:
____________________________________________________
Vestigingsplaats:
____________________________________________________
Rechtspersoon B Naam:
____________________________________________________
Vestigingsplaats:
____________________________________________________
Rechtspersoon C Naam:
____________________________________________________
Vestigingsplaats:
____________________________________________________
5
Namen van bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen
Bestuurslid 1 a. Naam en voornamen (voluit):
____________________________________________________
b. Adres:
____________________________________________________
c.
____________________________________________________
Postcode en plaatsnaam:
d. Telefoonnummer :
____________________________________________________
e. Geboortedatum :
____________________________________________________
f.
____________________________________________________
Geboorteplaats :
Bestuurslid 1 beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor vergunning wordt aangevraagd. Bestuurslid 2 a. Naam en voornamen (voluit):
____________________________________________________
b. Adres:
____________________________________________________
c.
___________________________________________________
Postcode en plaatsnaam:
-2-
d. Telefoonnummer:
____________________________________________________
e. Geboortedatum:
____________________________________________________
f.
____________________________________________________
Geboorteplaats:
Bestuurslid 2 beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor vergunning wordt aangevraagd.
6
Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden:
a. Straatnaam en huisnummer:
_____________________________________________________
b. Postcode en plaatsnaam:
_____________________________________________________
c.
Telefoon:
_____________________________________________________
7
Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten, waarvoor de vergunning moet gelden
Situering in de inrichting en eventuele benaming:
Oppervlakte in m²:
a. _____________________________________________
_________________________________
b. _____________________________________________
_________________________________
c. _____________________________________________
_________________________________
d. _____________________________________________
_________________________________
De inrichting voldoet aan de eisen als bedoeld in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet Doet u een beroep op artikel 46 van de Drank- en Horecawet (overgangsrecht)? ja nee Zo ja, aangeven op welke grond/gronden het beroep stoelt en ten aanzien van welke lokaliteit(en): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
8
De aanvraag heeft betrekking op: Vestiging nieuw bedrijf Overname bestaand bedrijf Wijziging ondernemingsvorm Optreden van nieuwe leidinggevende Andere omstandigheden, namelijk: _____________________________________________________
-3-
9
Is de inrichting voor publiek geopend? ja nee
10 Aantal bijlagen: _____ verklaringen “bijlage model A” (één per leidinggevende) _____ arbeidsovereenkomsten _____ bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne _____ overige bijlagen, te weten _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Ondertekening: Aldus naar waarheid ingevuld, Naam: _____________________________________________________________________________
____________________________
___ - ___ - _______
_________________________________
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
Op grond van artikel 29, tweede lid van de Drank- en Horecawet hoort bij een vergunning ex artikel 3 van de wet een aanhangsel, waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid van de wet maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Het aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage bij Model A. Voor elke leidinggevende dient een “Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting” te worden ingediend.
-4-
DRANK- EN HORECAWET
Bijlage bij Model A
Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting 1. Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van: het horecabedrijf het slijtersbedrijf 2. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt: a. Naam:
__________________________________________________
b. Straatnaam en huisnummer:
__________________________________________________
c. Postcode en plaatsnaam:
__________________________________________________
3. Persoonlijke gegevens: a. Naam en voornamen:
__________________________________________________
b. Straatnaam en huisnummer:
__________________________________________________
c. Postcode en plaatsnaam:
__________________________________________________
d. Telefoonnummer:
__________________________________________________
e. Geboortedatum:
__________________________________________________
f. Geboorteplaats:
__________________________________________________
beschikt over een Verklaring sociale hygiëne Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: ________________ Is in loondienst ja nee Is ____ uren per week werkzaam in de inrichting Aldus naar waarheid ingevuld, Naam:
_____________________________________________________________________
____________________________
___ - ___ - _______
_________________________________
(plaatsnaam)
(datum)
(handtekening)
-5-
