1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam

Posta dres: Postb us 1 50 2670 AD N aaldwijk T 140174 F (0174) 673 600 E [email protected]

AANVR AAG SUBSIDIE DUURZ AM E ENERG IEM AAT REG ELEN GEMEENTE W ESTLAND

1.

Aanvrager Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting)

KvK-nummer vestigingsnummer statutaire naam handelsnaam adres postcode en woonplaats Is de rechtspersoon BTW-plichtig?

Ja, het nummer is nee

2. Contactpersoon geslacht

man

vrouw

ja

nee

voorletters achternaam functie Bent u bevoegd te handelen namens de rechtspersoon? 3. Contactgegevens correspondentieadres postcode en woonplaats telefoonnummer e-mailadres

4. IBAN-nummer Op welk giro- of bankrekening dient het subsidiebedrag gestort te worden?

Div201-260214 ROV-RED

5. Machtiging Maakt u gebruik van een gemachtigde om uw subsidieaanvraag af te handelen? ja (ga naar pagina 2)

nee (ga naar pagina 3)

PAGINA 1 VAN 8



1.

Gemachtigde Bedrijf KvK-nummer vestigingsnummer statutaire naam handelsnaam adres postcode en woonplaats contactpersoon geslacht

man

vrouw

man

vrouw

Voorletters Achternaam adres postcode en woonplaats functie

2. Natuurlijk persoon burgerservicenummer (BSN) geslacht voorletters achternaam adres postcode en woonplaats

3. Contactgegevens correspondentieadres postcode en woonplaats telefoonnummer


e-mailadres

PAGINA 2 VAN 8


1.


Gegevens aangekochte installatie energieopwekking Beschrijving energiemaatregel omschrijving energiemaatregel(en):

2. Installatiesysteem merk en type opwekkingscapaciteit Garantieperiode op de verschillende onderdelen (minimaal 10 jaar):

Locatie waar de installatie geplaatst wordt:


Verwachte datum van plaatsing:

PAGINA 3 VAN 8



1.

Gegevens betreffende subsidie Investering Wat zijn de totale investeringskosten van de installatie? exclusief BTW Inclusief BTW

2. Subsidie Wat is het bedrag dat aan subsidie wordt aangevraagd?

3. Werkzaamheden Laat u de werkzaamheden t.b.v. de installatie uitvoeren door een erkend bedrijf? ja

nee

Zo ja, welk bedrijf?

Worden de werkzaamheden t.b.v. de installatie uitgevoerd anders dan door een erkend bedrijf (bijvoorbeeld de rechtpersoon zelf)? ja

nee


Zo ja, welke werkzaamheden en door wie?

PAGINA 4 VAN 8



1.

Nawoord en ondertekening Opmerkingen Vul hier uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag in:

2. Ondertekening Met het ondertekenen van dit formulier machtig ik de opgegeven gemachtigde om mijn subsidieaanvraag af te handelen. ja

niet van toepassing

Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag naar waarheid heb ingevuld en de toelichting heb gelezen.


ja

nee

datum

datum

handtekening aanvrager

handtekening gemachtigde

U kunt de aanvraag inclusief bijbehorende documenten en bescheiden opsturen naar: Gemeente Westland, t.a.v. afdeling ROV, postbus 150, 2670 AD Naaldwijk

PAGINA 5 VAN 8



Benodigde documenten en bescheiden Voor de subsidieaanvraag is een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier nodig.

Toe te voegen bijlagen De volgende documenten en bescheiden dienen te worden ingediend tezamen met het aanvraagformulier: • • • • • • • •


• •

een kopie van de offerte voor het treffen van de maatregel dan wel de factuur van de installatie van de maatregel; een bewijs dat degene die de aanvraag indient namens de aanvrager, bevoegd is namens deze te handelen; de garantiebewijzen van de verschillende onderdelen van de installatie; het garantiebewijs van het plaatsen van de installatie; de schriftelijke toestemming van de eigenaar van de betrokken onroerend goed; de productgegevens van het installatiesysteem; een adequate locatieaanduiding van de installatie middels (situatie)tekeningen en/of andere geschikte middelen; een adequate weergave van de installatie ter plaatse, inclusief maatvoering, middels tekeningen en/of andere geschikte middelen; voor zover van toepassing, de informatie als bedoeld in artikel 6, tweede lid van de verordening; indien de installatie omgevingsvergunningplichtig is en de aanvraag hiervoor is gedaan of er is reeds vergunning verleend, dient men het kenmerk van deze aanvraag of omgevingsvergunning op te geven.

PAGINA 6 VAN 8



Toelichting Algemeen • • •

•

•

De aanvrager wordt geacht op de hoogte te zijn van de regels die betrokken zijn bij het doen van een aanvraag en van de inhoud van de Subsidieverordening Duurzame Energiemaatregelen Westland. Het aanvraagformulier dient leesbaar te worden ingevuld. Om te voorkomen dat aanvragers ongewenst vastzitten aan een overeenkomst, terwijl zij niet (meer) in aanmerking komen voor subsidie, adviseren wij aanvragers en leveranciers met klem om een ontbindende voorwaarde in de aankoopovereenkomst op te nemen. Die voorwaarde moet inhouden dat de overeenkomst kan worden ontbonden, indien door Westland geen subsidie wordt verstrekt voor de in de overeenkomst genoemde producten. Indien u voor het beantwoorden van een vraag onvoldoende ruimte heeft, kunt u de vraag beantwoorden in een bijlage. Geef bij de vraag aan dat u deze in een bijlage beantwoordt en maak bij de bijlage met het antwoord duidelijk bij welke vraag deze hoort. Indien u een vraag heeft over het aanvraagformulier die hier niet wordt beantwoord, dan kunt u contact opnemen met ons Klantencontactcentrum via ons algemeen telefoonnummer 14 0174.

Aanvrager 1. 2. 3. 4. 5.

Hier vult u de gegevens in van de rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting). Deze rechtspersoon mag uitsluitend een maatschappelijke organisatie zonder winstoogmerk zijn die zich inzet voor maatschappelijke doelen op het gebied van sport en/of cultuur. Hier vult u de gegevens in van de contactpersoon van de rechtspersoon. Let u op dat deze persoon bevoegd moet zijn om namens de rechtspersoon te handelen. Hier vult u de contactgegevens in waarlangs de correspondentie dient te verlopen. Let u op dat de contactpersoon via deze gegevens bereikbaar is. Hier vult u de giro- of bankrekening in waarop de subsidie gestort zal worden, indien deze verstrekt wordt. U kunt een bedrijf of persoon machtigen om de subsidieaanvraag voor u af te handelen. Let op, indien u gebruik maakt van een gemachtigde, verloopt de correspondentie via de gemachtigde. Wij adviseren u goede afspraken te maken met uw gemachtigde. U kunt slecht 1 gemachtigde hebben. Voorbeeld: Een lid van een vereniging wil graag de aanvraag voor de vereniging doen. Hij is echter niet bevoegd te handelen namens de vereniging. Iemand die deze bevoegdheid wel heeft, kan dit lid dan machtigen de aanvraag af te handelen.

Gemachtigde • •

Indien u geen gebruik maakt van een gemachtigde, dan kunt u deze pagina uit het aanvraagformulier laten. Indien u een bedrijf machtigt, dan dient u het gedeelte onder “1. Bedrijf” in te vullen. Wanneer u een natuurlijk persoon machtigt, dient u het gedeelte onder “2. Natuurlijk persoon” in te vullen. In beide gevallen gaat u verder met “3. Contactgegevens”.

Gegevens aangekochte installatie energieopwekking •

(2) Locatie: Beschrijf hier kort de locatie waar de installatie komt. In de bijlagen werkt u de locatie visueel uit.

Gegevens betreffende subsidie


•

(3) Wij vinden het i.v.m. de duurzaamheid belangrijk dat de installatie deskundig wordt geplaatst en geïnstalleerd. Bij voorkeur worden de werkzaamheden uitgevoerd door een erkend installatiebedrijf voor het betreffende systeem. Indien men de installatie anders dan door een daartoe erkend bedrijf laat plaatsen en installeren, dient men aan te tonen dat dit gedaan wordt door deskundige personen.

Benodigde documenten en bescheiden • •

Hier kunt u nalezen welke bijlagen er aan de aanvraag moeten worden toegevoegd. Het aanvraagformulier moet worden ondertekend met een originele handtekening (geen kopieën).

PAGINA 7 VAN 8



Nawoord en ondertekening • •

(1) Hier kunt u eventuele opmerkingen over de aanvraag kwijt. De opmerkingen zijn bestemd voor intern gebruik ten behoeve van de verbetering van onze diensten. (2) Indien er subsidie wordt verleend op grond van een aanvraag die niet naar waarheid is ingevuld, kan het hele bedrag aan subsidie worden teruggevorderd.

Toelichting De toelichting dient u gelezen te hebben. U mag bij het indienen de toelichting uit het aanvraagformulier laten.


•

PAGINA 8 VAN 8

1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam

Recommend Documents