Dr. Simon Éva PhD. c. egyetemi docens Soproni Rehabilitációs Gyógyintézet Sopron, 2013. március 22
Paul Dudley White (1886‐1973) Az, hogy 80 év felett mikor halunk meg, az Istentől függ, de az, hogy mennyivel alatta, az a társadalomtól” Egészségünket befolyásoló tényezők:
y
43% Életmód 27 % Környezet 19% Genetika
y
11% Egészségügyi ellátás fejlettsége
y y
www.WHO.org
Boros J et al 2002
3
Új tudományág a kardiológiai rehabilitáció ¾ Az akut eseményt túlélő betegek igényei hozták létre a fejlődését ¾ Intervenciós kardiológusok a beteget átadják a rehabilitátor kardiológusoknak ¾ A gyógyszeres és mozgásterápián kívül a rizikó faktorok komplex befolyásolását és a betegek egészséges életmód irányában történő motivációját jelenti ¾ Gazdasági válságokra a társadalomnak nincsenek jó válaszai ¾ Betegségek fő okai: negatív stressz, egészségtelen életmód 4
A kardiológiai rehabilitáció fő irányai: ¾multi‐professzionális team program ¾egységes szakmai irányelvek betartásának ösztönzése ¾személyre szabott kockázat meghatározás, beavatkozás ¾finanszírozás biztosítása ¾kardiológiai rehabilitációs szakképzés folytatása ¾együttműködés erősítése az akut ellátás, a gondozás, a családorvos és a beteg szűkebb és tágabb környezete között
EUROSPIRE I‐II‐III tanulságai ¾ szekunder prevenció gyógyszeres terápiájának optimalizálása ¾ dohányzás visszaszorítása ¾ új cukorbetegek számának csökkentése ¾ testsúlykontroll ¾ fizikai aktivitás optimalizálása ¾ stressz kezelő módszerek eredményes alkalmazása EUROASPIRE III.Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehab,2010 ;17,5 :530‐540
Ismerjük a magyar valóságot ¾Az egészségben eltöltött életévek száma jól jellemzi a helyzetet ¾A statisztikai adatok javulása csak preventív szemléletű szakmapolitikai gondolkodástól várható ¾A kardiológiai prevenció‐kezelés‐ rehabilitáció egységes szemlélete szükséges
Egészségesen várható élettartam születéskor és 65 éves korban születéskor, férfi
(év)
65 éves korban, férfi
születéskor, nő
65 éves korban, nő
80 70 60 50 40 30 20 10
Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2009. KSH.2010
Szlovákia
Svédország
Magyarország
Lengyelország
Finnország
Csehország
Ausztria
0
Az ischaemiás szívbetegség okozta halandóság alakulása Magyarországon és az Európai Unióban Magyarország
Európai Unió (SHA/ 100e fő) 140
(SHA/ 100e fő) 140 120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0 1996 1998 2000 2002 2004 2006 20081996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 0-64 éves férfi
0-64 éves nő
0-64 éves férfi
0-64 éves nő
Statisztikai Évkönyv 2009.Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest,2010
9
A születéskor várható átlagos élettartam, férfiak (év)
2000
2005
2007
2008
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0 Svédország
Ausztria
Finnország
Csehország
Lengyelország
Szlovákia
Magyarország
Statisztikai Évkönyv 2009.Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest,201010
Születéskor várható élettartam, nők 2000
(év)
2005
2007
2008
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0
Svédország
Ausztria
Finnország
Csehország
Lengyelország
Szlovákia
Magyarország
Demográfiai évkönyv, 2009. Központi Statisztikai Hivatal, 2010
Az OECD népesség kormegoszlására standardizált halálozási arányszámok (SHA/százezer fő), kiemelt haláloki főcsoportok (SHA/100e fő) szerint 900 Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet (OECD) 800 700 600 500 400 300 200 100
kül ső okok
(2007)
(2008)
Ausztria
(2008)
emésztőrendszer betegségei
Svédország
l égzőrendszer betegségei
Finnország
(2008)
Csehország
rosszi ndul atú daganatok
(2008)
(2008)
Lengyelország
keri ngési rendszer betegségei
Magyarország
(2005)
Szlovákia
0
összes halálozás
Statisztikai évkönyv, 2009. Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, 2010
Kardiológiai rehabilitáció lehetőségei A hagyományos rizikófaktorokon kívül:
pszicho‐szociális rizikófaktorok ¾ lelki egészségi állapot ¾ munkahelyi stressz, burn‐out sindróma ¾ feszültség, szorongás, önbizalom hiány ¾ negatív stressz ¾ elégedetlenség, depresszió ¾ társas kapcsolatok hiánya, izoláció PSZICHOLÓGUS, MENTÁLHIGIÉNIKUS , PSZICHIÁTER M.Kopp; P.Balog; Gy. Purebl: Hungarostudy Egészségpanel 2006
Kardiológiai rehabilitáció lehetőségei Dietetikus oktatás , étrendi tanácsadás ¾Diabetes mellitus typ. II. Fokozatosan csökken az anti‐diabetikus terápia dózisa a testsúly csökkenésével és a fittség javulásával ¾Vesebetegek fehérjeszegény diétája Napi gyakorlatunkban a 3‐4 hetes időtartam alatt szignifikáns mértékű a eGFR javulása Feltétel: a beteg hajlandó magáévá tenni a javaslatainkat és elfogadja az étrendünket
Saját kérdőíves felmérések A rehabilitáció során az elsődleges megelőzés hiányosságait is fel kell vállalnunk, ha eredményeket akarunk elérni Vizsgálatok: ¾Adatgyűjtés önkitöltős kérdőívekkel ¾ ¾
Rehabilitációban részesülő betegek életmódvizsgálata Szívérrendszeri betegségben szenvedő cukorbetegek felmérése 15
Milyen betegségek után került sor most a rehabilitációs kezelésre? koszorúsérkatéterezés, szívműtét 120
egyszerre több 115 betegséget is bejelölt
100
koszorúértágítás
77
80 60 47
40
mellkasi fájdalom
20
75
41
szívinfarktus
0 22 53 31
perifériás érbetegség
szívelégtelenség 78
cukorbetegség
magas vérnyomás
Forrás: saját szerkesztés
Véleményük szerint mit tehetnek a saját egészségükért? Semmit sem
Keveset
Sokat
Nagyon sokat
3,43% 26,47% 19,61%
50,49%
Simon Éva, Hanusz Klára. Sopron 2010 17
Milyennek ítéli meg saját táplálkozását? 53%
8%
egészségem megőrzése érdekében megfelelően táplálkozom
egészségem megőrzése érdekében nem teljesen megfelelően táplálkozom nem megfelelően táplálkozom
39%
Simon Éva, Hanusz Klára. Sopron 2010 18
Válaszadók BMI megoszlása Súlyosan elhízott
Elhízott 0,54%
Túlsúlyos
Egészséges
Alultáplált
4,30%
29,57%
26,34%
39,25%
Simon Éva, Hanusz Klára. Sopron 2010 19
A felmérésben résztvevő cukorbetegek száma az egyes intézetekből
Sopron
Balatonfüred
Székesfehérvár
Deszk 94
130
19
69 Forrás: saját szerkesztés
A diagnózisok előfordulásának megoszlása a családi anamnézis tükrében 87%
Hipertonia 70%
ISZB 59%
Hiperlipidémia 48%
AMI
46%
Ateroszkler. 31%
Angina pektoris
30%
Bypass
Családi anamnézis
24%
Stent beültetés
23%
PTCA
18%
Pitvarfibrilláció
Hipertónia Cukorbetegség
12%
Perifériás érbetegség
Pacemaker
8%
Cerebrovaszk. érbet.
7%
41%
AMI
11%
Műbillentyű
62%
35%
Stroke
30%
0%
20%
40%
60%
80%
6%
Stroke 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Forrás: saját szerkesztés
70%
80%
90% 100%
2012‐ ben összesen 1918 beteget kezeltünk SRGY.KRO.I. 83 beteggel kiemelten foglalkoztunk :eGFR: 20‐40 között Átlagéletkor: 72,7 év eGFR javult 52 62,7% eGFR romlott 20 24,1% eGFR nem változott 11 13,3% Szignifikancia‐ p<0,05 eGFR: T‐ próba: p=0, 0003‐ szignifikáns AKIK HAJLANDÓK VOLTAK EGYÜTTMŰKÖDNI
Kardiológiai rehabilitáció lehetőségei Dohányzásról leszokást támogató programban minden dohányzó betegünk részt vesz Program elemei: 1 nagy előadás és legalább 2 kiscsoportos vagy egyéni megbeszélés
2012‐ben 1918 beteg közül érkezésekor még 89 fő (25 nő és 64 férfi) dohányzott Eredmény(telenség): 24 fő nálunk leszokott, 50 fő csökkentette és még nem döntött 25 fő nem is akart
www.leszokásvonal.hu Tel: 06 1 393 5170
Mottó lehet: Benjamin Franklin (1706–1790), Massachusetts‐ben született tudós híres‐sé vált mondása:
„Mondod nekem, elfelejtem, tanítasz
engem, emlékezem, bevonsz engem, megtanulom.”
24
Kardiológiai rehabilitáció lehetőségei Külön figyelmet érdemel:
a fizikai aktivitás és fittség mértéke ¾ a testmozgás gyógyszer ¾ fizikai aktivitás 30‐40%‐al csökkenti a kardiovaszkuláris halálozás esélyét ¾ szekunder prevencióban 20‐26%‐os csökkenés igazolt ¾ újabban a közlekedés aktív szerepét hangsúlyozzák, mint lehetőséget Apor Péter. OH. 2011.152;3.107‐113
Fittség és halálozás kockázata 1 MET‐nyivel nagyobb fittség eredménye:
¾13%‐os összhalálozás csökkenés ¾15%‐os kardiovaszkuláris halálozás csökkenés Ez megfelel: 7 cm haskörfogat csökkenésnek 5 Hgmm‐el alacsonyabb vérnyomásnak 1 mmol/L‐rel kisebb glukóz és tgl szintnek 0,2 mmol/L HDL‐emelkedésnek Apor Péter OH 2011.152.3. 107‐113
Az aerob kapacitás erős prediktív értéke ¾Egy MET‐tel magasabb fittség együtt járt 17‐ 29%‐kal kisebb esélyt jelent a nem halálos, 28‐ 51%‐al kisebb esélyt jelent a fatális kardiovaszkuláris eseményre ¾Ez független a szokásos rizikófaktorok jelenlététől vagy hiányától ¾2361 férfit és nőt követtek 13 évig, akik 42 és 60 év között voltak Laukkanen, J at al. J.Am.Coll. Cardiol., 2010, 56, 1476‐1483
Physiological Cardiac Remodeling Cardiac Growth Altered Ca Handling Vascular remodeling Metabolism Cardiomyocyte Renewal Molecular Mechanism Endothelial Nitric Axide Synthase Sirtuins, AMPK, and PGC‐1 Myokines, Adipokines, and Orher Secreted Molecules miRNAs Clinical Implication Conclusion Sources of Funding Circulation. 2012; 126: 2625‐2635
Circulation.2012:126: 2626
Circulation. 2012:126:2626
Theme Issue: Exercise and Sports Exercise in Cardiovascular Diseases Carmen M. Perez‐Terzic, MD, PhD Mayo Clinic
Abstract: Analysis of extensive data has shown that exercise training provides significant impact on prevention and modification of cardiovascular diseases and mortality. In general, exercise recommendations for patients with cardiovascular diseases are based on individual aerobic capacity and comorbidities. In general, exercise prescription should involve aerobic activities in combination with resistance, flexibility, and balance exercises. PM R 2012;4:867‐873
Benefits of aerobic exercises ¾Increase tolerance of ischemia ¾Improve insulin sensitivity and glucose levels ¾Decrease blood pressure ¾Reduce weight and fat stores ¾Improve cholesterol profile ¾Enhance endothelial function ¾Decrease viscosity and enhance fibrinolytic activities ¾Improve depression ¾Boost cognitive function, mental health, reduce stress ¾Increase bone density and improve osteoporosis ¾Enhance muscle strength and endurance ¾Improve balance, coordination, level of independence ¾Reduce incidence of cancer PM R 2012;4:867‐873
Benefits of strengthening exercises ¾Preserve the loss of skeletal muscle mass ¾present in aging (sarcopenia) ¾in patients with heart failure and after transplantation ¾Maintain adequate bone density ¾Increase in lean body mass and basal metabolism ¾Improve glucose tolerance and insulin sensitivity ¾Control of lipoprotein profiles ¾Improve balance, coordination, and agility ¾Improve quality of life ¾Decrease insomnia and depression PM R 2012;4:867‐873
Flexibility, Balance and Stretching Exercises There are many positive effects of stretching exercises ¾ improvement of peripheral circulation ¾better posture and coordination ¾stress relief ¾possible reduction in the risk of musculoskeletal injuries Flexibility exercises should be on a daily basis. As with resistance exercises, technique and position of stretch are crucial. Stretches should be held (pain free) for at least 30 seconds and up to a minute Eur J Prev Cardiol 2012; May 25
Methods to define intensity of aerobic exercises ¾% Peak Heart Rate: 55%‐70% of the MaxHR) ¾HRR (Heart Rate Reserve) = MaxHR –(resting HR) ¾The Karvonen calculation: uses HRR to obtained the desired target heart rate: ¾(MaxHR) – (resting heart rate) = HRR ¾(HRR) x (60%‐80%) = training range % ¾(training range %) + (resting heart rate) = (target heart rate) ¾RPE: (Rating Perceived Exertion) a “very light,” “somewhat hard,” and “hard” level can be prescribed on the Borg Perceived Exertion Scale. PM R 2012;4:867‐873
Risk When Exercising ¾The incidence of deaths associated with exercise in persons with unknown CVD is 5.4 per 100,000 ¾The incidence of cardiovascular events while exercising (calculated per 1,000,000 patients per hour of exercise) in patients with CVD and those participating in CRP is: ¾8.6 of cardiac arrest, ¾4.6 of acute myocardial infarction, ¾and 1.3 of cardiac deaths
Therefore, a prescribed exercise program is safe for patients with CVD. Lavie CJ. Ochsner J 2009.
There is strong evidence a structured exercise program is safe and has tremendous beneficial effects ¾ not only in prevention of CVD ¾but also in the management of the disease ¾by decreasing the recurrence of cardiac events ¾and mortality regardless of the age, gender, and race. ¾ After an acute cardiac episode, patients should start as soon as possible a CRP, followed by a life‐long home‐based exercise plan tailored to their individual aerobic fitness level and comorbidities. PM R 2012;4:867‐873
Primary and secondary prevention of CVD should include ¾an aerobic exercise session preferably for 30‐60 minutes, 5‐7 times a week; ¾resistance exercises to increase muscular strength performed 2‐3 noncontiguous days per week, with 8‐ 10 exercises that involve major muscle groups in the upper and lower extremities and the core; ¾flexibility and balance exercises performed on a daily basis
PM R 2012;4:867‐873
For patients with CHF and HT ¾Exercise is also safe and effective, although the impact on survival remains to be fully established. ¾ However, certain precautions are necessary for patients after heart surgery to avoid wound dehiscence ¾Valsalva maneuvers should be avoided in patients with CHF to prevent dangerous elevation of blood pressure. PM R 2012;4:867‐873
A beteg szempontjai Mitől függ a beteg compliance, hajlandó‐e tartósan az életmód megváltoztatására? ¾ Csak akkor, ha egyénileg a saját SPECIÁLIS igényeinek megfelelő a program ¾ Az akut traumát követően félelemből belekóstol, de ha ellentmondásos, vagy unalmas számára akkor lelép ¾ Ha nem kap praktikus tanácsokat, vagy nincs sikerélménye, abbahagyja ¾ Kényelmi szempontok előtérben vannak ¾ Bármikor kérdezhessen, ha akar, kommunikáció White S,J Health Serv Res Policy 2010;15:47‐53
A rehabilitált betegek visszavezetése a munkaerőpiacra ¾ 2007. évi LXXXIV. törvény és azt követő Kormány rendeletek hatása ¾ a rehabilitálható megváltozott munkaképességű személyek számára a foglalkoztatás nyújthat megbízható jövedelmet és megélhetést ¾ elégtelen rehabilitáció esetén összeomolhatnak a jóléti rendszerek
41
Rehabilitáció nemzetgazdasági haszna saját számítások alapján ¾Szívinfarktuson átesett betegek nálunk jelenleg 25%‐ban térnek vissza a munkaerőpiacra ¾Európa és USA: 60‐93% ¾ (Perk, 2007 metaanalízis) ¾Cél: legalább 50% Magyarországon is
42
Számításhoz felhasznált adatok ¾Szívinfarktust követően rehabilitált, aktív korú, 90 napot túlélők száma ¾Egy főre jutó rokkantnyugdíj költsége ¾Egy főre jutó potenciális járulékbevétel becslése
43
Az AMI HBCS kódokkal aktív kardiológiai fekvőbeteg ellátásban részesülők száma, 2006– 2010
Év
Finanszírozási eset
2006 2007 2008 2009 2010
16 596 15 097 15 570 15 810 15 543
Forrás: Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, 2011
44
A rehabilitáció után aktív munkavállalóként kikerülők növekvő arányának hatásai 950 fővel számolhatunk
1. pont eredményei alapján
Jelenleg
25%
Célérték: legalább
50%
Célérték: legalább
5
-uk kerül vissza aktív keresői státuszba -uk kerüljön vissza aktív keresői státuszba (EU átlag 80%) évig az újonnan aktivált keresők állásban maradjanak, az egészségesen eltöltött életévük ennyivel növekedjen
Fenti célértékek elérésének a pénzügyi hatásai Ennyien kerülnek ma vissza aktív státuszba A cél elérése után ennyien kerülnek vissza aktív státuszba
237,5 fő
Különbözet
237,5 fő
Egy főre jutó átlagos havi rokkantnyugdíj
475 fő 67 000 Ft (alsó becslés)
Rokkantnyugdíj megtakarítás 1 évre
190 950 000 Ft
Rokkantnyugdíj megtakarítás 5 évre
954 750 000 Ft
Egy fő által befizetett közteher
39 630 Ft
Közteherbevétel 1 év alatt
112 945 500 Ft
Közteherbevétel 5 év alatt Rokkantnyugdíj megtakarítás és közteherbevétel összesen 1 évre Rokkantnyugdíj megtakarítás és közteherbevétel összesen 5 évre
564 727 500 Ft 303 895 500 Ft
1 519 477 500 Ft Forrás: Dr. Simon Éva, saját számítás
45
Rehabilitáció AMI után és foglalkoztatás ¾Az egy főre rokkantnyugdíj : 69 973 Ft. ¾az aktuális minimálbérrel számolva egy aktív munkavállaló után a költségvetést megillető bevétel 39 630 Ft. ¾Rokkantnyugdíj megtakarítás és közteherbevétel összesen 1 évre ¾303 895 500 Ft ¾Rokkantnyugdíj megtakarítás és közteherbevétel összesen 5 évre ¾1 519 477 500 Ft 46
A kardiológiai rehabilitációs osztályok teljesítménye 2010‐ben megnevezés
n
megye
17
intézet (osztály)
29
szórás
ágyszám
1 670
10–393
esetszám
27 410
16–6 843
ápolási nap
496 368
468–134 699
súlyozott ápolási nap
727 247
618–210 587
korrekciós szorzó
1,47
1,2–1,7
finanszírozás (eFt)
4 054 551
3 463–1 170 459
átlagos ápolási idő
18,11
8,3–35,9
ágykihasználtság (%)
81,4
13,3–100,2
halálozási arány (%)
1,1
0–0,14
Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, 2011
47
2010-ben
Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest, 2011
48
Szakmai Szervezetek fejlődése y 2006 Athénban EACPR első kongresszusa y European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Azóta évente kongresszusok: EuroPRevent Fő területek: prevenció, rehabilitáció, alapkutatások, sport y Újság: Preventiv Cardiology, 2 havonta y Tankönyv: Textbook on CPR y Elérhetőség:
[email protected] http://www.escardio.org/communities/EACPR/Pages/welcome.aspx