A mellkasi sebészet alapjai • direkt hatás a légzési, a szív-és érrendszerre
Kisállatok mellkasi sebészete
• a mellkasi szervek és a pleura intoleranciája a fizikális manipulációkra (adhaesiók) • a serosával borított felületek nedvesítésének fokozott jelentősége • a mellkasi szervek óvatos manipulációja
Dr. Németh Tibor, PhD tanszékvezető egyetemi docens
A mellkasi sebészet alapjai • Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett ! - „hosszú műszerek” - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők
A mellkasi sebészet alapjai • Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett ! - „hosszú műszerek” - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők
• körültekintő vérzéscsillapítás • tamponálás helyett inkább sebészi szívás
A mellkasi sebészet alapjai • Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett ! - „hosszú műszerek” - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők
A mellkasi sebészet alapjai • Sebészi műszerezettség - speciális mellkasi szett ! - „hosszú műszerek” - önfeltáró bordaterpesztő (Finochietto) - atraumatikus szövet- és érfogók ("de Bakey") - finom éles műszerek (Metzenbaum olló) - electrokauter (cut&coag) - sebészi szívó - nedvesített mellkasi törlők
1
A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai
A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai • A mellkasi beteg előkészítése anesztéziához
• A feltételrendszer elemei - altatógép (asszisztált / kontrollált lélegeztetés)
- ASA kategorizálás (ASA IV., V.)
- félig zárt / zárt rendszer
- keringési, légzési és sav-bázis stabilizáció
- „nyákszívó”
- mellkasi szabad gáz és folyadék eltávolítása
- monitoring (pulzoximéter, EKG, kapnográf)
- szőrtelenítés
- aneszteziológus (-asszisztens)
- a belső hőmérséklet fenntartása
A mellkasi sebészet aneszteziológiai vonatkozásai • Premedikáció - sedatio (benzodiazepinek, 2 agonisták) - analgesia (opiátok: butorphanol,buprenorphine,
nalbuphine)
• Indukció - iv. indukció (propofol) - "maszk" indukció (sevoflurane)
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei
• Lateralis thoracotomia • Median sternotomia
• Fenntartás - isoflurane, sevoflurane /oxigén - dinitrogén oxid kontraindikált (!)
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei
A mellkas anatómiája Bal oldali nézet
• Lateralis thoracotomia • Median sternotomia
2
A mellkas anatómiája
A mellkas anatómiája
Bal oldali nézet
Bal oldali nézet
A mellkas anatómiája
A mellkas anatómiája
Bal oldali nézet
Jobb oldali nézet
A mellkas anatómiája Jobb oldali nézet
Lateralis thoracotomia
3
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Lateralis thoracotomia (jobb vagy bal oldali) - az egyik mellkasfél feltárási lehetősége - bordaresectióval vagy nélkül - az oldal érintettségének pontos diagnózisa
- intercostalis éles behatolás - a sebterpesz behelyezése - circumcostalis varratokkal való mellkaszárás - a mellkas „légtelenítése” - mellkas-drainage drainage
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei Indikáció - mellkasi trachea - nyelőcső (cran.) - nyelőcső (szívbázis) - nyelőcső (caud.) - PDA, PRAA - cran. tüdőlebeny, pericardium - med. tüdőlebeny - caud. és access. tüdőlebeny
Bordaköz 3 (j) 3-4 (j,b) 4-5 (j) 7-8 (j,b) 4 (b) 5 (j,b) 6 (j) 5-6 (j,b)
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
4
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
Lateralis thoracotomia
5
Lateralis thoracotomia
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei
• Lateralis thoracotomia • Median sternotomia
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Median Sternotomia
• Median Sternotomia - median feltárás - teljes behatolási lehetőség a pleurális térbe - oszcillációs fűrész - 8-as feszítőhurkos sternum-zárás - cerclage-drót
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Median Sternotomia
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Median Sternotomia
6
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Median Sternotomia
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Median Sternotomia
A mellkasi sebészi feltárásának lehetőségei • Median Sternotomia
• Median Sternotomia - median feltárás - teljes behatolási lehetőség a pleurális térbe - oszcillációs fűrész - 8-as feszítőhurkos sternum-zárás - cerclage-drót
Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek
Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek
• Mellkasi trauma
• Mellkasi trauma
• Mellkasi nyelőcső-obstrukció
• Mellkasi nyelőcső-obstrukció
• (Botallo vezeték okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)
• (Botallo vezeték okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)
• (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA)
• (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA)
• „Lobectomia”
• „Lobectomia”
• Hernia diaphragmatica
• Hernia diaphragmatica
7
Mellkassérülések
Mellkassérülések
Bevezetés
Kórokok
• A betegszám 15%-a sürgősségi eset (Kolata et al. 1974) • A traumás esetek 26-90%-a mellkassérülés (Whitney & M ehlhaff 1987, Fullington & Otto 1997, Vnuk et al. 2004)
• Mellkassérülés = vérkeringési + légzési szervrendszer
együttes érintettsége
(Kirby 2004)
Mellkassérülések
Mellkassérülések
Kórokok
Kórokok
• „Toronyház szindróma”
• „Toronyház szindróma” • Autóbaleset
Mellkassérülések
Mellkassérülések
Kórokok
Kórokok
• „Toronyház szindróma”
• „Toronyház szindróma”
• Autóbaleset
• Autóbaleset
• Harapás
• Harapás • Lövés
8
Mellkassérülések
Mellkassérülések
Kórokok
Lokalizáció
• „Toronyház szindróma” • Autóbaleset
Fedett vagy nyílt mellkassérülés
• Harapás • Lövés
Mellkassérülések
Lokalizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)
Mellkassérülések
Lokalizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) • Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)
Mellkassérülések
Lokalizáció
Mellkassérülések
Lokalizáció
• Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)
• Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)
• Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)
• Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)
• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv)
• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas)
9
Mellkassérülések
Mellkassérülések
Lokalizáció
ARD • # Akut Respirációs Distressz
• Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) • Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) • Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)
Mellkassérülések
Mellkassérülések
ARD
ARD
• # Akut Respirációs Distressz
• # Akut Respirációs Distressz
• Klinikai tünetek (6 stádium):
• Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe
Mellkassérülések
Mellkassérülések
ARD
ARD
• # Akut Respirációs Distressz
• # Akut Respirációs Distressz
• Klinikai tünetek (6 stádium):
• Klinikai tünetek (6 stádium):
1. Hyperventilláció / hyperpnoe
1. Hyperventilláció / hyperpnoe
2. Tachypnoe
2. Tachypnoe 3. Dyspnoe
10
Mellkassérülések
Mellkassérülések
ARD
ARD
• # Akut Respirációs Distressz
• # Akut Respirációs Distressz
• Klinikai tünetek (6 stádium):
• Klinikai tünetek (6 stádium):
1. Hyperventilláció / hyperpnoe
1. Hyperventilláció / hyperpnoe
2. Tachypnoe
2. Tachypnoe
3. Dyspnoe
3. Dyspnoe
4. Légzést könnyítő testtartás
4. Légzést könnyítő testtartás 5. Labiális légzés (macska!)
Mellkassérülések
Mellkassérülések
ARD
ARD (folytatás)
• # Akut Respirációs Distressz
• Oxigenizáció
• Klinikai tünetek (6 stádium): 1. Hyperventilláció / hyperpnoe 2. Tachypnoe 3. Dyspnoe 4. Légzést könnyítő testtartás 5. Labiális légzés (macska!) 6. Cyanosis
Mellkassérülések
Mellkassérülések
ARD (folytatás)
ARD (folytatás)
• Oxigenizáció
• Oxigenizáció
• Hypoxaemia
• Hypoxaemia • Szöveti hypoxia
SHOCK
11
Mellkassérülések
Mellkassérülések
ARD (folytatás)
ARD (folytatás)
• Oxigenizáció
• Oxigenizáció
• Hypoxaemia
• Hypoxaemia
• Szöveti hypoxia
• Szöveti hypoxia
• Respirációs acidózis
• Respirációs acidózis • Asphyxia
SHOCK
Mellkassérülések
Mellkassérülések
ARD (folytatás)
Lokalizáció
• Oxigenizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései) • Hypoxaemia • Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio) • Szöveti hypoxia • Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Respirációs acidózis • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • Asphyxia
ARD
• (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)
+
SHOCK
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A felső légutak sérülései
A felső légutak sérülései • Fizikális tünetek
• Gége-, légcső
– Nyílt sérülés – Ruptura – Szűkülési zörej – Haematoma – Emphysema – Laceratio – Belégzési dyspnoe: gége, nyaki légcső – Kilégzési dyspnoe: mellkasi légcső, főbronchus
SHOCK
SHOCK
12
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A felső légutak sérülései • RTG
A felső légutak sérülései • RTG
– Emphysema
– Emphysema
– Pneumomediastinum
– Pneumomediastinum
– Pneumoperitoneum
– Pneumoperitoneum
SHOCK
SHOCK
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A felső légutak sérülései
A felső légutak sérülései • Tracheobronchoscopia (!)
• RTG – Emphysema – Pneumomediastinum – Pneumoperitoneum
SHOCK Dr. Psáder Roland gyűjteményéből
Mellkassérülések
A felső légutak sérülései • Konzervatív terápia – oxigenizáció (maszk, orrszonda, tracheostomia, tubus)
Mellkassérülések
A felső légutak sérülései • Sebészi terápia – műtét: sebészi rekonstrukció
– szedáció (ACE, benzodiazepin)
» debridement
– iv. szteroid (oedema!)
» suturatio
– iv. furosemide
» tracheostomia
– analgézia (NSAID, opiát agonista/antagonista)
13
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A felső légutak sérülései • Sebészi terápia
Lokalizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)
– műtét: sebészi rekonstrukció
• Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)
» debridement » suturatio
• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv)
» tracheostomia
• Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • Tüdőcontusio
A tüdőparenchyma sérülései • Fizikális tünetek
– tüdőoedema
– ARD
– tüdővérzés
– változatos, függ a
– tüdő-laceratio
» súlyosságtól (laceratio+vérzés) » kiterjedéstől (egy vagy több tüdőlebeny) » oldaliságtól (egy- vagy kétoldali)
SHOCK
SHOCK
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • RTG tünetek
A tüdőparenchyma sérülései • RTG tünetek
– tüdőoedema 1.
– tüdőoedema 2.
SHOCK Interstitialis rajzolat
SHOCK Alveolaris rajzolat
14
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • RTG tünetek
A tüdőparenchyma sérülései • RTG tünetek
– tüdővérzés
– tüdő-laceratio (atelectasia+PTX)
SHOCKKevert rajzolat: interst.-alv.
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • Konzervatív kezelés – oxigenizáció (maszk, orrszonda, oxigénketrec) – szedáció (ACE, benzodiazepinek) – analgézia (NSAID, opiát agonista/antagonista) – hypotenzív reszuszcitációs (infúziós) terápia » lassú, alacsony dózisú kolloid+krisztallo id
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés – körülírt, egy-két lebenyt érintő » tüdővérzés » tüdő-laceratio – thoracotomia – partialis lobectomia
» infúziós pumpa
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés – körülírt, egy-két lebenyt érintő » tüdővérzés » tüdő-laceratio
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés – körülírt, egy-két lebenyt érintő » tüdővérzés » tüdő-laceratio
– thoracotomia
– thoracotomia
– partialis lobectomia
– partialis lobectomia
– total lobectomia
– total lobectomia
15
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A tüdőparenchyma sérülései • Sebészi kezelés
Lokalizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)
– körülírt, egy-két lebenyt érintő
• Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)
» tüdővérzés
• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv)
» tüdő-laceratio
• Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas)
– thoracotomia
• (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)
– partialis lobectomia – total lobectomia
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A pleuratér sérülései
A pleuratér sérülései
• PTX
• PTX
• Traumás haemothorax
• Traumás haemothorax
• Traumás rekeszsérv
• Traumás rekeszsérv
SHOCK
SHOCK
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A pleuratér sérülései
A pleuratér sérülései
• PTX
• PTX
– tompa mellkasi traumák 20-63%-ában
(Vnuk et al.
– RTG
2004, Whitney & Mehlhaff 1987)
– nyílt mellkastraumák 100%-ban – zárt vs. nyílt vs. tenziós – ARD – dobos/doboz kopogtatási hang – távoli alaplégzés
SHOCK
SHOCK
16
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A pleuratér sérülései • PTX
A pleuratér sérülései • PTX
– „tap before rad” vs. „rad before tap”
– „tap before rad” vs. „rad before tap” – javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis - egyszeri leszívás - kontroll
SHOCK
SHOCK
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A pleuratér sérülései • PTX
A pleuratér sérülései • PTX
– „tap before rad” vs. „rad before tap” – javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis - egyszeri leszívás - kontroll
...ha sikertelen, 2. mellkasdrainage - rendszeres/konstans szívás - kontroll
SHOCK
Mellkassérülések
A pleuratér sérülései • PTX
SHOCK
Mellkassérülések
Lokalizáció • Felső légutak (légcső, főbronchusok sérülései)
– „tap before rad” vs. „rad before tap”
• Tüdőparenchyma (contusio: oedema, vérzés, laceratio)
– javasolt terápiás protokoll: 1.thoracocentesis - egyszeri leszívás - kontroll
...ha sikertelen, 2. mellkasdrainage - rendszeres/konstans szívás - kontroll
• Pleuratér (PTX, haemothorax, rekeszsérv) • Mellkasfal (egyszerű vagy ablakos bordatörés, nyílt mellkas) • (Kardiológiai következmények: arrhytmiák, haemopericardium)
...ha sikertelen, 3. thoracotomia / sternotomia - lobectomia
17
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A mellkasfal sérülései
A mellkasfal sérülései
• Fizikális tünetek
• Harapás !!! – Shamir et al (JSAP, 2002)
– ARD + SHOCK
– 185 harapott kutya, 11 harapott macska
– Fedett vagy nyílt mellkasfali
– Leggyakoribb: hím, 10 kg kutyák mellkassérülése
• Lövés
folytonossághiány – Bőrtünet mellkas állapota !!! (Davidson 1998)
• Szúró/Szakító hatás
– Mortalitás = mellkas állapota !!! (McKiernan et al 1984, Davidson 1998, Shamir 2002)
Mellkassérülések
Mellkassérülések
A mellkasfal sérülései • RTG
A mellkasfal sérülései • RTG
– kétirányú
– kétirányú
Dr. Csébi P éter gyűjteményéből
Mellkassérülések
A mellkasfal sérülései • Terápia
Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek • Mellkasi trauma
– Sebészi „triász”: » ARD
3
• Mellkasi nyelőcső-obstrukció
» mellkasfalsérülés
• (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)
» RTG lelet
• (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA)
– Exploráció – Lobectomia (?) – Mellkasfal-rekonstrukció
• „Lobectomia” • Hernia diaphragmatica
– Mellkas-drainage
18
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Nyelőcső-obstrukció
Kórelőzmény
Fogalma a nyelőcső lumenének részleges vagy teljes elzáródása (obturáció, striktura, kompresszió) helyeződés szerint: garat mögötti, nyaki, mellkasi
Előfordulás - kutya, macska - fiatal, játékos egyedek - idegen test (csont, kavics, játék , lineáris tárgy)
• • • • •
West Highland White Terrier !!! Akut vagy „krónikus” lefolyás konkrét megfigyelés nyálzás, eruktáció öklendezés (regurgitáció) nyelés után, emésztetlen formában • megtartott étvágy, szomjúságérzet • köhögés (aspiráció)
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Diagnosztika
Nativ RTG
• kórelőzmény • a nyelőcső-elzáródás (garattájéki, nyaki)
helyi
tünetei
• Rtg (nativ, poz. kontraszt) • nyelőcsőszondázás • endoszkópia Nyaki nyelőcső-obturáció
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Nativ RTG
Pozitív kontraszt oesophagographia
Szívbázis előtti
Cardia előtti
19
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Pozitív kontraszt oesophagographia
Diagnosztika • kórelőzmény • a nyelőcső-elzáródás (garattájéki, nyaki)
helyi
tünetei
• Rtg (nativ, poz. kontraszt) • nyelőcsőszondázás • endoszkópia
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Terápia • Garat mögötti: - szájüreg felőli eltávolítás • Nyaki: - a garaton keresztül cranialis irányba masszálva; ha nem sikerült, ...
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Terápia
• Mellkasi: - a szívbázis előtt - endoszkópos eltávolítás ha nem sikerült
- mellkasi nyelőcsőmetszés vagy –rezekció
- endoscopiás eltávolítás; ha nem sikerült, ...
- sebészi feltárás - visszajuttatás a garat felé masszázzsal; ha nem sikerült, ...
- nyaki nyelőcsőmetszés
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Terápia
- a cardia előtt - endoszkópos eltávolítás ha nem sikerült
- az idegen test gyomorba juttatása szondával ha nem sikerült vagy nem javallt
- mellkasi nyelőcsőmetszés vagy – rezekció
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Nyaki oesophagotomia
Nyelőcsőmetszés vagy - rezekció - preventív iv. antibiotikum - kettős izolálás - a nyelőcsőfal életképessége (?) - oesophagotomia/resectio - egy vagy két rétegű varrat
- monofil varróanyag
20
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Nyaki oesophagotomia
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Mellkasi oesophagotomia
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Mellkasi oesophagotomia
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Mellkasi oesophagotomia
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Mellkasi oesophagotomia
Mellkasi oesophagotomia
Egyrétegű átöltő futóvarrat
21
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Mellkasi oesophagotomia
Idegen test okozta nyelőcső-obstrukció Utókezelés • parenterális táplálás (infúzió vagy gasztrosztóma)
• antibiotikum • H2 antagonizálás • kontroll RTG Kétrétegű átöltő futóvarrat 1. 2.
mucosa-submucosa mucosasubmucosa--musc submucosa musc--adv
Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek
Lobectomia
• Mellkasi trauma • Mellkasi nyelőcső-obstrukció • (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA)
egy vagy több tüdőlebeny sebészi eltávolítása
• (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA)
• „Lobectomia” • Hernia diaphragmatica
Lobectomia • Indikáció - egy vagy két lebenyre kiterjedő neoplasma, tályog, idegen test okozta elváltozás
- roncsolt, kollabált tüdőlebeny - spontán pneumothoraxot okozó tüdőlézió - tüdőlebeny-csavarodás
Lobectomia • Diagnózis - légzőszervi tünetek - LL és DV röntgenfelvételek - bronchoscopia - cytológia
22
Lobectomia
Lobectomia Tüdődaganat • Műtét
- jobb vagy bal oldali lateralis thoracotomia - a tüdőlebeny izolálása - partialis lobectomia matracvarratokkal vagy „staplerrel” - lobectomia érlekötések kétrétegű futóvarrat - mellkas-drainage
Partialis lobectomia
Lobectomia
Tüdőlebeny-laceratio • Műtét
- jobb vagy bal oldali lateralis thoracotomia - a tüdőlebeny izolálása - partialis lobectomia matracvarratokkal vagy „staplerrel” - lobectomia érlekötések kétrétegű futóvarrat - mellkas-drainage
Lobectomia Tüdődaganat
Lobectomia Tüdődaganat
23
Lobectomia
Mellkasi sebészeti beavatkozást igénylő betegségek • Mellkasi trauma
• Utókezelés - „ketrecnyugalom” - monitoring - analgesia (butorphanol, NSAID) - kontroll Rtg.
• Mellkasi nyelőcső-obstrukció • (Botallo vezetés okozta nyelőcső-lefűződés - PRAA) • (Ductus Arteriosus Botalli Persistens - PDA)
• „Lobectomia” • Hernia diaphragmatica
Hernia diaphragmatica
Hernia diaphragmatica • Meghatározás:
• A rekesz: - izmos-inas lemez - hasüreg-mellüreg elválasztása - szerepe a légzésben, hasprésben - 6 embrionális szegmensből fejlődik
hasi szervek helyzetváltozása a mellüregbe a rekesz veleszületett vagy szerzett, normális vagy rendellenes folytonossági hiányán keresztül a klinikai tünetek egyrészről a mellkasi szervek komprszziójából, másrészt a helyzetváltozást szenvedett hasi szervek morfológiai illetve funkcionális károsodásából adódnak
Budras:Atlas der Anatomie des Hundes
Hernia diaphragmatica • Csoportosítás: a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció
b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált
Hernia diaphragmatica • Csoportosítás: a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció
b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) - bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált
24
PPDH diagnosztika
PPDH diagnosztika
Natív RTG
Pozitív kontraszt RTG (BaSO4)
• Meghatározás
- peritonealis és a pericardialis üreg közötti rendellenes kommunikáció
- hasi szervek bejutása a pericardium üregébe (máj, vékonybél, cseplesz)
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
↓
PPDH
Hernia diaphragmatica • Csoportosítás:
• Meghatározás - peritonealis és a pericardialis üreg közötti rendellenes kommunikáció
- hasi szervek bejutása a pericardium üregébe (máj, vékonybél, cseplesz)
a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció
b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery
• Meghatározás
Hiatus Hernia (HH)
- bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált
Hiatus Hernia (HH)
- „a cardia és/vagy a gyomor egy részének bejutása a mellüregbe a hiatus oesophageuson át”
„Csúszó” (axialis vagy sliding) HH
25
Hiatus Hernia (HH)
Hiatus Hernia (HH)
„Csúszó” (axialis vagy sliding) HH
„Csúszó” (axialis vagy sliding) HH
Hiatus Hernia (HH)
↓
↓ ↓ ↓ ↓
Hiatus Hernia (HH)
↓
↓
↓
Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery
Gördülő (paraesophagealis) HH
Hiatus Hernia (HH)
Gördülő (paraesophagealis) HH
Hernia diaphragmatica • Csoportosítás: a.,Veleszületett - pleuroperitonealis diaphragmaticus hernia (öröklődő) - peritoneopericardialis diaphragmaticus hernia (PPDH - septum transversum) - hiatus hernia (axialis (sliding) vagy paraoesophagealis(rolling)) - diaphragmaticus eventráció Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery
b., Szerzett, traumás ( 90-95 %) Gördülő (paraesophagealis) HH
- bal / jobb oldali vagy bilaterális - circuláris, radiális vagy kombinált
26
Hernia diaphragmatica traumatica
• Előfordulás: - macska kutya
Hernia diaphragmatica traumatica • Kórfejlődés: függ: kórelőzmény ideje sérvkapu mérete (kizáródás) diszlokált szervek és állapotuk (máj, gyomor, bél, lép stb.)
• Kórok: - autóbaleset - „toronyház-szindróma” - penetráló sérülés
Hernia diaphragmatica traumatica
mellkasi szervek állapota szisztémás következmények - sokk - ARD
Hernia diaphragmatica traumatica Általános vizsgálat
• Diagnózis – általános vizsgálat
• apátia, gyengeség
– a mellkas és a has részletes vizsgálata
• ülő vagy fekvő testhelyzet
– kiegészítő vizsgálatok – differenciál diagnosztika
• tachypnoe, dyspnoe (inspirációs) • cianotikus / livid nyálkahártyák • elhúzódó kapilláris újratelődési idő
Hernia diaphragmatica traumatica
Hernia diaphragmatica traumatica
Részletes vizsgálat
Részletes vizsgálat • Mellkas:
• Vérkeringés:
- sokk - tachycardia - szívtompulat / punctum max. módosulása
Megtekintés - dyspnoe Hallgatózás - felerősödött alaplégzés - respiratio nulla - abnormális hangok (bél)
27
Hernia diaphragmatica traumatica
Hernia diaphragmatica traumatica
Részletes vizsgálat
Részletes vizsgálat
• Mellkas: Kopogtatás - kóros rekeszvonal - körülírt tompulat (máj, lép) - horizontális tompulat (folyadék) - hangzatos dobos (gyomor, bél)
• Hasüreg: Tapintás - „kiürült” hasüreg
Hernia diaphragmatica traumatica
Hernia diaphragmatica traumatica
Kiegészítő vizsgálatok
Natív RTG
RTG: - nativ LL és DV mellkasi felvétel - a rekeszvonal és az epigastrium is (!) - mellkasi szervek (tüdőlebenyek, szív) - szabad mellkasi tartalom (folyadék) - kóros mellkasi képletek (gyomor, lép) - az epigastrium szerveinek helyzete - (pozitív kontraszt gasztrográfia)
Hernia diaphragmatica traumatica
Hernia diaphragmatica traumatica
Natív RTG
Pozitív kontraszt gasztrográfia
28
Hernia diaphragmatica traumatica
Hernia diaphragmatica traumatica
Kiegészítő vizsgálatok
Ultrahang
• Ultrahang: - rekesz - hasi szervek • Laboratóriumi vizsgálatok - vérgáz - vérkép - biokémia (ALT, AP, lipáz, amiláz)
Hernia diaphragmatica traumatica Differenciál diagnózis
• Mellkasi folyadékgyülem (hydro-, haemo-, chylo-, pyothorax)
Hernia diaphragmatica traumatica
Terápia abszolút műtéti indikáció !!!
• Tüdővizenyő, -vérzés, pneumonia • PTX • GDV, ileus • Szívbetegségek
Traumás rekeszsérv
Traumás rekeszsérv
Terápia
Terápia
1., Preoperatív stabilizáció - oxigenizálás (maszk, intubálás) - sokkterápia - diurézis (furosemide) - sav-bázis és ionegyensúly - szedáció (benzodiazepinek, ACP) - thoracocentesis? (szabad mellüregi
2., Műtét - balansz anaesthesia/analgesia - monitoring (pulsoxymeter, - sebészi feltárás
kapnogr., vérnyomásmérés)
(laparotomia, laparotomia+caudalis sternotomia)
- intraoperatív diagnosztika folyadék, PTX)
(sérvkapu, érintett szervek, adhéziók?)
29
Traumás rekeszsérv
Traumás rekeszsérv
Terápia
Műtét
2., Műtét (folyt.) - repozíció - szervek vitalitásának megítélése - életképtelen részek eltávolítása Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery
(lobectomia, bélrezekció)
- a mellkas ellenőrzése (atelectasia, vérzés, szabad folyadék)
- rekesz-rekonstrukció (egyrétegű, csomós vagy megszakított futóvarrat)
- mellkas-drainage (?)
Traumás rekeszsérv
Traumás rekeszsérv
Műtét
Műtét
Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery
• VIDEO
Bojrab: Current Techniques of Small Animal Surgery
Hernia diaphragmatica traumatica • Posztoperatív kezelés - az első 24h kritikus ! - oxigenizálás - intenzív monitoring - lassú cseppinfúzió, diuretikum - analgesia ( NSAID, opiát) - pépes diéta
Hernia diaphragmatica traumatica • Prognózis - kórelőzmény ideje (krónikus forma!) - aktuális légzési státus - mellkasi és hasi szervek (máj) állapota - a posztop. első 24h !
30
Köszönöm a figyelmet!
31