Dr. Nemes Balázs. A magyar májátültetési program eredményeit befolyásoló egyes tényezők, különös tekintettel a hepatitis C vírusra

Nemes Balázs: A magyar májátültetési program eredményeit befolyásoló egyes tényezők, különös tekintettel a hepatitis C vírusra Semmelweis Egyetem Budapest, Doktori Iskola, Doktori disszertáció, 2006

Doktori értekezés

A magyar májátültetési program eredményeit befolyásoló egyes tényezők, különös tekintettel a hepatitis C vírusra

Dr. Nemes Balázs

Doktori Iskola vezetője: dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár Programvezetők:

dr. Fehér János egyetemi tanár

Témavezetők:

dr. Schaff Zsuzsa egyetemi tanár dr. Fehér János egyetemi tanár

Semmelweis Egyetem Budapest, Doktori Iskola, 2006

1


EUROPEAN LIVER TRANSPLANT REGISTRY (Európai Májátültetési Adatbázis) 23 ország – 129 aktív májátültető központ 63.430 májátültetés – 56.863 beteg 1968 május – 2004 december

A hazai májátültetési program helye Európában (forrás: ELTR Database. www.eltr.org.com)

2


Tartalom 1. Rövidítések 2. Bevezetés

5 q

7

3. Célkitűzések

9

4. A vizsgált betegek és az alkalmazott módszerek

10

4.1. Adat és anyaggyűjtés. Fogalmak, meghatározások

10

4.1.1.

A teljes hazai beteganyag statisztikai elemzése

11

4.1.2.

A szepszis szerepe a betegtúlélést befolyásoló tényezők között

11

4.1.3.

A májátültetés műtéttechnikai formáinak hatása az eredményességre

12

4.1.4.

A hazai májátültetési program eredményeinek nemzetközi összehasonlítása

13

4.2. A hepatitis C kiújulása májátültetés után 4.2.1.

A szérum HCV RNS tartalmának vizsgálata. Összefüggések a szövettani és klinikai eredményekkel

4.2.2.

13

Hepatitis C rekurrencia apoptotikus vonatkozásai

13 14

4.3. Krónikus rejekció májátültetés után. Az apoptosis vonatkozásában.

16

4.4. Alkalmazott molekulárbiológiai és egyéb diagnosztikai módszerek

16

4.4.1.

Általános szövettani vizsgálat

16

4.4.2.

A szérum HCV-RNS PCR vizsgálata

17

4.4.3.

Chaperon expresszió vizsgálata májátültetett betegek biopsziás anyagain.

17

4.4.4.

Apoptózis proteinek vizsgálata máj allograftokban krónikus rejekció esetén

20

4.5. Statisztikai elemzés

21

5. Eredmények 5.1.

22

A májátültetés indikációs köre és eredményei Magyarországon

22

5.1.1.

A májátültetés demográfiai és túlélési adatai a hazai gyakorlatban

22

5.1.2.

Szövődmények és a túlélést befolyásoló tényezők a hazai gyakorlatban

34

5.1.3.

A szepszissel összefüggő klinikai tényezők

40

5.1.4.


41

5.2. Eredményeink összehasonlítása a nemzetközi adatokkal

52

5.3. A Hepatitis C rekurrenciával kapcsolatos vizsgálataink

58

5.3.1.

Összefüggések a szérum hepatitis C vírus RNS tartalma, a szövettani és klinikai eredmények között

5.3.2.

58

Összefüggések a szérum hepatitis C vírus RNS tartalma, és a chaperon expresszió között

61

3


5.4. A krónikus rejekció apoptotikus vonatkozásai 6. Megbeszélés

68 70

6.1. Általános értékelés

70

6.2. Az eredményességet befolyásoló tényezők

74

6.3. Az eredmények összehasonlítása a nemzetközi gyakorlattal

80

6.4. A hepatitis C vírus

83

6.4.1.

A vírus genom

83

6.4.2.

A vírus RNS által kódolt proteinek

86

6.4.3.

Infektológiai megközelítés

89

6.4.4.

Epidemiológiai megközelítés

90

6.4.5.

A hepatitis C vírus által a májban okozott elváltozások

92

6.4.6.

A vírusrekurrencia pathogenezise

94

6.4.7.

Apoptosis a hepatitis C vírus vonatkozásában

95

6.5. A Hepatitis C vírus szerepe a magyar májátültetési programban

100

7. Következtetések

109

8. Köszönetnyilvánítás

111

9. Irodalom

112

10. Saját közlemények jegyzéke

125

10.1. Teljes publikációs lista

125

10.2. Az értekezés alapjául szolgáló közlemények jegyzéke

128

10.3. Az értekezés alapjánul szolgáló nem elsőszerzős közlemények jegyzéke

129

11. Magyar és angol nyelvű összefoglaló

131

4


1. Rövidítések AHF

akut májelégtelenség (acute hepatic failure)

AIH

autoimmun hepatitis

ALAT

alanin-aminotranszferáz

ALD

alkoholos eredetű májbetegség ( alcoholic liver disease)

ALP

alkálikus foszfatáz

ASAT

aszpartát aminotranszferáz

ARDS

adult respiratory distress syndrome

ARE

acut rejekciós epizód

ATF6

aktivációs faktor 6 (endoplazmatikus, transzkripciós chaperon)

ATG

anti-thymocyta globulin (polyclonalis antitest)

BMI

body mass index

CIT

cold ischaemic time (hideg iszkémiás idő)

CMV

cytomegalovírus

CLR

calreticulin (endoplazmatikus chaperon)

CNX

calnexin (endoplazmatikus chaperon)

CR

chronic rejection (krónikus rejekció)

DNS

dezoxiribonukleinsav

EDEM

endoplazmatikus reticulum-degradation-enhancing α-mannosidase-like protein

ELTR

European Liver Transplant Registry (Európai Májtranszplantációs Adatbázis)

ER

endoplazmatikus retikulum

FFP

friss fagyasztott plazma

GGT

gamma-glutamil transzferáz

GP96/GRP78 glukóz related protein 96/78 (endoplazmatikus chaperonok) HAT

artéria hepatika trombózis (hepatic artery thrombosis)

HES

hydroxyethyl starch (hidroxyethyl keményítő oldat)

HBV

hepatitis B vírus

HCC

hepatocelluláris carcinoma

HCV

hepatitis C vírus

HIV

humán immundeficiencia vírus

HLA

humán leukocyta antigén

HTK

donorszerv perfúziós oldat: histidine-tryptophan-ketoglutarate

HRS

hepatorenális szindróma

5


HSP27

heat shock protein 27 (hősokk fehérje, endoplazmatikus chaperon)

IFN

interferon

IRES

internal ribosomal entry site (a HCV belső riboszómális kötőhelye)

IRE1

inozitol-requiring endoribonukleáz 1

ITBL

ischaemic type biliary lesion (iszkémiás tipusú epeúti szűkület)

LDL

low density lipoprotein (alacsony molekulasúlyú lipoprotein)

LDLR

LDL-receptor

MOF

multiorgan failure (többszervi elégtelenség)

NF-κB

nuclear factor-κB

OLT

orthotopikus májátültetés (orthotopic liver transplantation)

PB

piggy back

PBC

primer biliaris cirrhosis

PBS

foszfát puffer oldat

PCR

polimeráz láncreakció ( polymerase chain reaction)

PNF

primary non-function (elsődleges graft működészavar)

PSC

primer sclerotizáló cholangitis

PVT

véna portae thrombosis (portal vein thrombosis)

RNS

ribonukleinsav

ROC

receiver operating characteristics (statisztika módszer határérték számítására

SBC

szekunder biliaris cirrhosis

SBD

szelektív béldekontamináció

SBP

spontán bakteriális peritonitis

TIPS

transjugularis porto-systermas shunt

TNF

tumor necrosis faktor

VCI

vena cava inferior

VLDL

very low density lipoprotein (igen alacsony molekulasúlyú lipoprotein)

VVB

veno-venosus bypass

VOTO

venous outflow traject occlusion (májvénák kiáramlási zavara)

WIT

warm ischemic time (meleg iszkémiás idő)

UNOS UPR

unfolded protein response

UW

Donorszerv perfúziós oldat: University of Wisconsin

XBP

x-box protein (endoplazmatikus transzkripciós chaperon)

6


2. Bevezetés Az első sikeres májátültetést Starzl és munkatársai végezték 1963-ban az Amerikai Egyesült Államokban (174,184,185). Európában először 1968-ban, Angliában, Calne vezetésével történt orthotopikus

májtranszplantáció

(24)

(Orthotopic

Liver

Transplantation,

OLT).

Kontinensünkön 2004. decemberéig a májátültetések száma 63.430 volt (2). Magyarországon 1983-ban Szécsény és mtsai végezték az első ilyen beavatkozást a SOTE I. sz. Sebészeti Klinikáján. A későbbi években ezt további 3 sporadikus eset követte. Szervezett keretek között 1995 óta végzünk májátültetést (68, 103, 133, 134, 149, 150). Magyarország

Májátültetési aktivitás a kezdetektől napjainkig Európában (forrás: ELTR)

A leggyakoribb indikációk egyike a hepatitis C vírus fertőzés talaján kialakult májcirrhosis a nemzetközi (2,15,17,26) és a hazai (133,134,136) gyakorlatban is. Emiatt felmerül a kérdés, hogy a hepatitis C miatt végzett májátültetések aránya befolyásolja-e, és ha igen, akkor mennyiben a májátültetés eredményességét? Az egyéb indikációkkal szemben a virális talajon kialakult májcirrhosis miatt végzett műtét egyik jellegzetessége, hogy az idegen szerv beültetése miatt élethosszig alkalmazott immunszuppresszió az alapbetegség (a hepatitis C vírusfertőzés) kiújulását elősegíti. Így a fenti

7


indikációval végzett műtét egy új potenciális betegség kialakulásának lehetőségét teremti meg: ez a befogadó szervezetben perzisztáló és az immunszuppresszió hatására reaktiválódó endogén hepatitis C fertőzés. A gyakorlati tapasztalat szerint ez a jelenség jelentősen különbözik a de novo hepatitis C fertőzéstől. De novo hepatitis esetén a kontamináció után a betegek 80%-a válik vírushordozóvá klinikai tünetek nélkül, a fertőzések 50%-ában vezet krónikus aktív hepatitishez, és kb. 15 %-ban alakul ki májcirrhosis (43, 63, 64, 65, 94). Az immunszupprimált betegek 100%-a vírushordozó a beültetés pillanatában. Ez a tény egyúttal azt is jelenti, hogy a klasszikus hepatológiai beteghez képest a transzplantált, immunszupprimált betegnél, a fertőzés pillanatától követhetjük a vírus viselkedését. Saját anyagunkban a hepatitis C vírus miatt transzplantált betegeinknél gyakran igen fulmináns, gyors májfunkcióromlással járó, sokszor fatális kimenetelű kórlefolyást észleltünk (136). A szérumban a hepatitis C vírus replikációjára jellemző RNS szint PCR mérés alapján valamennyi esetben szignifikánsan magas volt. Más, hepatitis C vírus miatt transzplantált betegeknél nem tapasztaltuk a fenti jelenséget. Kérdés, hogy a teljes betegtúlélést is befolyásoló tényezőről van –e szó?_ Ennek alapján felmerült a kérdés, hogy a fenti jelenséget a hepatitis C vírus korai reaktivácója okozza-e, van-e és ha igen milyen természetű különbség a betegek között. A májátütetés során számos, a hepatitis C vírustól független hatás éri közvetve, vagy közvetlenül a befogadó szervezetet. Ezek részben a donorral kapcsolatosak (nem, életkor, CMV status agyhalál körülményei, donorműtét), részben magával a májátültetéssel (vérátömlesztés mennyisége, CIT, WIT, műtéti technika), részben a recipiens állapotával (életkor,nem, CMV status, HCV replikáció, májdekompenzáció mértéke), és végül a transzplantáció utáni időszakkal (kilökődés, CMV fertőzés, sebészi, infekciós szövődmények). Az epidemiológiai megközelítés mellett a hepatitis C vírus, mint apoptosist indukáló tényező is szerepelhet. Ismert, hogy a HCV core a májsejtbe jutva, az endoplazmatikus retikulumhoz kötve replikálódik. E folyamat során endoplazmatikus stresszt, és oxidatív stresszt is indukál, amely az apoptotikus kaszkádot elősegítő és gátló irányban is befolyásolja. Az eddigi kutatások többnyire in vitro reakciókat vizsgáltak. Amennyiben a májátültetés utáni fulmináns HCV kiújulás és a hepatitis C vírus apoptosist indukáló szerepe között összefüggést lehet kimutatni, felmerül a kérdés, hogy ez az pro—

8


apoptotikus hatás miért alakult ki egyes betegeknél, másoknál pedig nem, illetve, hogy ez a betegcsoport befolyásolja-e az eredményességet? A krónikus graftveszteség három legfontosabb oka, az alapbetegség kiújulása, az epeúti szövődmények, és a krónikus rejekció. Jelen tanulmányban az epeúti szövődményekkel részletesebben nem foglalkozunk, az alapbetegség kiújulása – a nagyszámú HCV-s beteg miatt – elsősorban a víruskiújulást jelenti. A krónikus rejekció jelentősége az évente végzett műtétek számának emelkedésével, a javuló kumulatív betegtúléléssel és az idő múlásával automatikusan növekedni fog. Jelen tanulmányban a magyar anyag korlátozottsága miatt a Hannoveri májtranszplantációs programmal összefogva elemeztünk krónikus rejekció miatt eltávolított májgraftokat, elsősorban az apoptózis szempontjából. 3. Célkitűzések A jelen Doktori értekezés alapjául szolgáló munkák során a következő területeket vizsgáltam 1. A hazai májtranszplantációs program statisztikai jellemzői, fejlődésének iránya. 2. A hepatitis C talaján kialakult májcirrhosis szerepe a hazai májátültetési programban 3. A hepatitis C vírus kiújulási aránya, HCV miatt transzplantált betegek túlélési statisztikája májátültetés után a hazai gyakorlatban, nemzetközi összehasonlítással. 4. A szérum HCV-RNS tartalmának vizsgálata májátültetés után. A HCV kiújulása szövettani vizsgálatok (Knodel skála) alapján. A változás dinamikája. 5. Endoplazmatikus retikulum stressz vizsgálata hepatitis C miatt transzplantált betegek biopsziás anyagán 6. A krónikus graftrejekció apoptotikus vonatkozásai Fentiek vizsgálata során az alábbi kérdésekre kerestem választ: 1. Melyek a hazai májátültetési program eredményességét befolyásoló legfontosabb tényezők? 2. Különbözik-e a HCV, mint indikáció aránya, továbbá a túlélés a hazai és a külföldi májtranszplantációs gyakorlatban? 3. Milyen mértékű, és időben változik-e a hepatitis C kiújulási aránya? 4. Vannak-e, és ha igen melyek azok a perioperativ tényezők, amelyek befolyásolják a hepatitis C kiújulását?

9


5. Van-e összefüggés a szérum HCV-RNS tartalma és a májbiopsziában észlelt elváltozások között? 6. Van-e összefüggés a szérum HCV-RNS tartalma és a hepatitis C vírus kiújulása között? 7. Van-e összefüggés a szérum pro- és antiapoptotikus aktivitása és a szérumban észlelt HCVRNS aktivitás, valamint a szövettan és a klinikai kórlefolyás között? 8. Van-e összefüggés a hepatitis C vírussal fertőzött májsejtek endoplazmatikus stressz reakciójának intenzitása és a szérum HCV-RNS tartalma között? 9. Milyen az apoptózis fehérjék megoszlása krónikus rejekciós májgraftok szövettani struktúráján belül? 4.

A vizsgált betegek és az alkalmazott módszerek

4.1 Adat és anyaggyűjtés Vizsgálatainkba a Magyarországon 1995-2004 között májtranszplantált betegeket vontuk be. A hazai program fejlődésének vizsgálatát (. fejezet) a teljes (1995-2004) beteganyagon végeztük. A nemzetközi összehasonlítást a 1995-2002 között végzett májátültetések adatai alapján végeztük, mivel 2003-tól a posztoperativ immunszuppresszió jelentős megváltoztatása, a szteroidmentes

protokoll

bevezetése

megnehezítette

volna

homogén

csoportok

összehasonlítását. A hepatitis C vírus kiújulásával kapcsolatos molekulárbiológiai és szövettani vizsgálatokat az 1998-2003 között végzett transzplantációk esetén végeztük, részben a fentiek miatt, másrészt azért mivel 1998 után nyílt lehetőség PCR vizsgálatokra Fogalmak,

meghatározások.

A

májátültetés

elemzésekor

használt

fogalmak

és

meghatározásokat illetően utalunk a hazai szakmai folyóiratokban megjelent cikkeinkre (131,132,133,134, 136,137,149). Összefoglalva: A recipiensek állapot-meghatározásához a Child-Turcotte-Pugh (továbbiakban Child-Pugh vagy C-P) score-t használtuk (29,157), valamint a májcirrhosishoz ismerten társuló szövődmények (encephalopathia, nyelőcső visszérvérzés, hepatorenalis szindróma, véna porta thrombosisa, spontán bakteriális peritonitis) előfordulását. A donoralkalmasság meghatározása nemzetközi kritériumok alapján történt (156). Méretben és AB0 vércsoportban identikus, agyhalott donorok mája került beültetésre. A donormájak kivételét standard technika szerint

10


végeztük (183), histidine-tryptophan-ketoglutarate (HTK) vagy University of Wisconsin (UW) in situ perfúziójával. A betegtúlélés a műtét időpontja és a beteg halála között eltelt idő években. A graft túlélés a beültetett donormáj élettartama: a beültetés és a beteg halála, vagy a végzett ismételt májátültetés (retranszplantáció – reOLT) között eltelt idő években. Műtéti idő: a műtéti bevágás és a bőrvarrat befejezése között eltelt idő. Cold ischemic time – Hideg iszkémiás idő (CIT): A donorműtét során az aorta lefogása (tehát a máj hideg oldattal történő perfúziójának kezdete) és a beültetés során a donormáj szisztémás reperfúziója (tehát a máj keringésének visszaállítása) között eltelt idő percekben. Warm ischemic time – Meleg iszkémiás idő (WIT): A beültetésnek, a cirrhotikus máj eltávolítása (recipiens hepatektómia) után következő, rövid de meghatározó - a CIT-en belüli szakasza – amely a donormáj hűtőfolyadékból történő kivétele és szisztémás reperfúziója között eltelt idő percekben. A műtéttechnikai részleteket illetően utalunk az 5.1.4. fejezetre. 4.1.1 A teljes hazai beteganyag statisztikai elemzése (ref.133-134) A Magyarországon 1995-2004 között végzett valamennyi májátültetésben részesült beteg adatait elemeztük először demográfiai szempontból (133), majd a teljes beteganyagra vonatkozóan a túlélést befolyásoló tényezőket keresve (134). A programot jellemző tényezőket három csoportra osztottuk. Műtét előtti, műtét körüli (perioperatív) és műtét utáni csoportra. Az elsőbe a recipiens és donor adatok (Táblázat), a másodikba a perioperatív adatok (Táblázat) tartoznak. A harmadik csoport a műtét után 1 éven belül kialakult szövődményeket jelenti. A program fejlődésének megítéléséhez a végzett műtéteket két csoportba osztottuk, az OLT végzésének dátuma szerint: 1995-1998, 1999-2003 és ezeket összehasonlítottuk. A 2004-es év adatait, miután az egy éves megfigyelés a dolgozat megírásakor még nem járt le az összehasonlításba nem vontuk be. Az eredményeket az 5.1 fejezet ismerteti. 4.1.2. A szepszis szerepe a betegtúlélést befolyásoló tényezők között (ref.131) A teljes beteganyag vizsgálata során a perioperatív szepszis, mint vezető halálok igazolódott, különösen a hazai OLT program kezdeti időszakában (131,133,134,135). Ezért a májátültetetés utáni kórlefolyás alapján két csoportot alkottunk és hasonlítottunk össze: az egyik betegcsoportnál kialakult a szepszis és sokszervi elégtelenség, a másiknál nem. Az

11


összehasonlítás során az alábbi jellemzőket vizsgáltuk: recipiens életkor, nem, a májátültetés indikációja, megelőző felhasi műtét, májátültetés előtt észlelt diabetes, kardiopulmonalis társbetegség, SBP, encephalopathia, nyelőcső visszérvérzés, HRS, PVT, C-P score, BMI, májátültetés előtti antibiotikus prophylaxis, intraoperatív vörösvértest, FFP és thrombocyta transzfúzió mennyisége, intraoperatív kolloid és crystalloid infúzió mennyisége, a teljes intraoperatív intravénás folyadékbevitel/testtömeg (ml/kg), a műtét típusa (hagyományos/piggy back), VVB, epeúti drain, artériás konduit használata, CIT, WIT és a teljes műtéti idő, alkalmazott immunszuppresszió. A műtét után észlelt szövődmények közül az artéria hepatika thrombosist (HAT), véna porta thrombosisát (PVT), májvénák kiáramlási zavarát (VOTO), továbbá az epeúti szövődményeket (epecsorgás, necrosis, stenosis, ITBL), és posztoperativ vérzést, PNF-t, anti-rejectiós szteroid bóluskezelést, valamint a CMV infekciót vizsgáltuk a szepszis kialakulásával összefüggésben. 4.1.3. A májátültetés műtéttechnikai formáinak hatása az eredményességre (ref.132) A piggyback típusú májátültetést először Tzakis írta le 1989–ben (200). A recipiens hepatectomia korábban leirt módszere szerint a cirrhotikus májat véna cava inferior (VCI) szegmenttel együtt távolították el (174,184). Tekintettel az emiatt szükséges teljes VCI kirekesztésre az alsó testfélből a vénás vér visszaáramlása jelentősen - csaknem nullára csökken. Ennek következménye a vese vénás pangása is, amely a cirrhotikus betegek egy részében már eleve érintett veseműködést (hepatorenalis szindróma) tovább ronthatja. Fentiek miatt a VCI szegmenttel történő, un. konvencionális májátültetések során a kezdetek óta un. veno-venosus Y bypasst alkalmaznak (177,184), amely a bal oldali véna saphena és a véna mesenterica superior vérét a bal oldali véna axillarisba vezeti egy biopumpán keresztül. A piggyback technika során a cirrhotikus májat a VCI-ról lepreparáljuk, egyenként felkeresve és elvarrva a kisebb, majd a 3 (esetleg több) nagy véna hepatikát. Ennek során a VCI csak tangenciálisan kerül kirekesztésre, ezért a vénás visszaáramlás – ha csökkenve is – de érintetlen marad. Az eredeti Tzakis leírásban (200) még használtak VVB-t, Belghiti és mtsai 1992-ben leirt közleményében (12) már nem. A beültetés során az eredeti leírás (200) szerint a recipiens bal és középső véna hepatica közös szájadékára end to end kerül a vénás anasztomózis donor VCI proximális szájadékkal. E tekintetben számos módosítás létezik: Cherqui a közös vénás

12


szájadékot a recipiens VCI-on caudál felé hosszabbítva szélesítette az anasztomózist (28), Slooff munkacsoportja a recipiens véna hepatikák teljes lezárása mellett, a recipiens VCI középvonalában ejtett longitudinális metszés után end to side anasztomózist készített (125, 154), míg Belghiti hasonló metszés után – azonban a donor VCI szakasz mindkét felének lezárása – a donor VCI-on is longitudinális szájadékot képezve side to side anasztomózist végzett (11,12).(5. ábra). kezdetben hagyományos módszert alkalmaztunk bypass-szal, majd a crossclamp és a piggyback szinte egyszerre nyert teret. Mára döntően az utóbbi két módszert alkalmazzuk. A teljes vizsgált beteganyagon összehasonlítottuk a három alapvető technikai variáció, a hagyományos veno-venosus bypass-szal végzett, az u.n. piggy back technika és a hagyományos, de bypass nélkül kivitelezett ú.n. crossclamp technika eredményeit (lsd.5.1.4. fejezet). 4.1.4. A hazai májátültetési program eredményeinek nemzetközi összehasonlítása (ref.135) Transzplantációs és Sebészeti Klinikán 1995 és 2002 között végzett valamennyi, felnőtt betegen végzett primer májátültetés adatait összehasonlítottuk az ugyanezen időszak alatt Európa egyik legrégebbi központjában az UMCG, a Groningeni Egyetemi Kórházban (Akademisch Ziekenhuis Groningen, The Netherlands) végzett hasonló műtétekkel. Az eredményeket az 5.1.5. fejezetben ismertetjük. 4.2. A hepatitis C kiújulása májátültetés után Betegeink között a legnagyobb homogén indikációs csoportot a hepatitis C miatt transzplantáltak alkották. A hepatitis C vírus replikáció vizsgálatának szerepe májátültetés után, a kiújulás diagnosztikájában ellentmondásos (15,16,42,45,59,126,158). 4.2.1. A szérum HCV RNS tartalmának vizsgálata. Összefüggések a szövettani és klinikai eredményekkel (ref.136) Az 1998-2003 között HCV miatt májátültetett betegeinket vizsgáltuk azzal a céllal, hogy kimutatható-e összefüggés a replikációt jellemző HCV-RNS kópiaszáma és a víruskiújulás klinikai és morfológiai jellemzői között. Vizsgálatunk tárgya volt továbbá, hogy a korai és

13


késői kiújulás befolyásolja—e a májátültetés eredményességét. Valamennyi, a májátültetést legalább 1 hónappal túlélő hepatitis C-s recipienst bevontuk a vizsgálatba, összesen 38 beteget (136) Tekintettel a gyógyító munka elsődlegességére teljes mértékben nem lehetett homogén betegcsoportokat és kísérleti körülményeket teremteni. Az adatok összegyűjtését a betegek klinikai dokumentációja alapján végeztük. Protokoll szerint a májátültetés után 6 és 12 hónappal végeztünk percutan májbiopsziát, illetve a májfunkció romlása, vagy más klinikai igény esetén, soron kívül. A szövettani diagnosztika a módosított Ischak-Knodell score (87,91) a Banff score (9), továbbá a fibrosis, cirrhosis és a máj histopathologiájának leírt kritériumai szerint történt. A HCV-RNS vizsgálatot a betegek összegyűjtött szérumából, a májátültetés utáni 1,2,3,6,12, és 24, hónapos mintákon végeztük (HCV-RNA PCR RT-PCR Roche version 2.0 kittel, millió copy/ml-ben kifejezett eredménnyel). A kiújulás diagnózisát a szövettani eredmény alapján mondtuk ki. Amennyiben a rekurrenciát a májátültetés után 1 éven belül észleltük korai, ha később, késői kiújulásként rögzítettük. Ahhoz, hogy összehasonlítást végezhessünk a magas és alacsony vírus replikációt mutató betegek között, ki kellett jelölnünk egy határértéket (ú.n. „cut off point”). Ennek meghatározása érdekében ú.n. receiver operating characteristics (ROC) analízist (212) végeztünk a korai és késői HCV kiújulást mutató betegek között, a műtét után 6 hónapon belül, a szérumban mért legmagasabb HCV-PCR RNS titer felhasználásával. A határérték így 8.78x106 copy/ml-nek bizonyult, amelynek specificitása 77%, szenzitivitása 95% (area: 0.84; p=0.009) volt. Ezek után két csoportra osztottuk a betegeket a májátültetés után 6 hónapon belül mért legmagasabb vírustiter alapján: határérték feletti és alatti csoportra, majd a két csoportot összehasonlítottuk. Az eredményeket az 5.1.6. fejezetben ismertetjük. 4.2.2. Hepatitis C rekurrencia apoptotikus vonatkozásai A hepatitis C vírus replikációja az endoplazmatikus retikulumhoz kötött, ahol a vírus ú.n. endoplazmatikus stresszt idéz elő. Az erre adott válaszreakció az UPR, amelyet ú.n. chaperonok mediálnak. A válaszreakció kihat a májsejt apoptózisára is. A legfontosabb chaperonok expressziójának kimutatására RT-PCR vizsgálatokat végeztünk 36 biopszián, amelyeket hepatitis C cirrhosis miatt májátültetett betegektől vettünk protokoll szerint a

14


májátültetés után 6 és 12 hónappal, illetve vírusrekurrencia gyanúja esetén annak megfelelő időpontban, továbbá, amennyiben antivirális kezelést kezdtünk, az egy éves kezelés után is. A biopsziákat több szempont szerint csoportosítottuk, majd a mért eredményeket, továbbá a klinikai kórlefolyást összehasonlítottuk a csoportok között. Kontrollként tíz egészséges egyén májmintája szolgált, akik balesetben hunytak el. A vizsgálatok technikai módszertanát a 4.4.4. fejezetben ismertetjük. Az eredményeket az egyes endoplazmatikus chaperonok normál májmintához képest mutatott relatív expressziójában adtuk meg Az eredményeket az alábbi csoportok között hasonlítottuk össze: 1.

A szérum HCV-PCR határérték (cut off) feletti csoport biopsziás mintáit az interferon kezelés előtt és után

2.

A határérték (cut off) alatti csoport biopsziás mintáit IFN előtt és után

3.

A két csoport összevont mintáit (IFN előtt) a HCV+ betegeknél biopsziával igazolt akut rejekciós mintákkal

Eredményeinket az 5.1.7. fejezetben ismertetjük. 4.3. A krónikus rejekció apoptotikus vonatkozásai A teljes beteganyag vizsgálata során kitűnt, hogy a krónikus rejekció jelenleg nem befolyásolja lényegesen a beteg és grafttúlélést. Azonban a program volumenének dinamikus fejlődése miatt ez várhatóan változni fog. A hepatitis C késői kiújulása és az epeúti szövődmények mellett a krónikus rejekció is az eredményességet befolyásoló egyik tényezővé válhat. Tekintettel arra, hogy a hazai betegek között a krónikus rejekciók száma nem volt nagy számú, a Hannoveri Májtranszplantációs Központtal együttműködve végeztünk apoptosis vizsgálatokat. Ennek során 10 beteget vontunk be, akiknél a beültetett máj allograft krónikus rejekciója miatt retranszplantációra került sor. A retranszplantáció során eltávolított májgraft vizsgálatát végeztük miközben 10, hepatológiai szempontból egészséges agyhalott donor májából vett szövettan szolgált kontrollként.

15


4.4.. Alkalmazott molekulárbiológiai és egyéb diagnosztikai módszerek 4.4.1 Általános szövettani vizsgálat A saját gyakorlatunkban a rekurrens hepatitis quantitativ kifejezésére a módosított IschakKnodell score-t, míg az akut rejekció leírására a Banff-scoret használtuk (1. és 2. Táblázat). 1. Táblázat Módosított Hepatitis Aktivitási Index (Knodell- Ischak score)

Kategória Periportalis vagy periseptalis, interface hepatitis (piecemeal necrosis)

Összefüggő necrosis

Focalis/ lyticus necrosis, apoptosis (kivéve gyulladásos sejtek infiltrációja a sinusoidokban)

Portalis gyulladás jelei

Fokozat

Score

Enyhe: focalis, néhány portális teret érint Enyhe/közepes:focalis, számos portális teret érint Közepes:összefüggő, a septumok/portális terek < 50 %-a Közepes:összefüggő, a septumok/portális terek >50 %-a Focalis necrosis 3 zóna necrosis néhány területen 3 zóna necrosis a legtöbb területen 3 zóna necrosis + alkalmanként porto-centralis bridging 3 zóna necrosis + többszörös porto-centralis bridging Panacinaris vagy multiacinaris necrosis egy focus (10x objektiv) 1 látótérben 2 focus 1 látótérben 5-10 focus 1 látótérben >10 focus 1 látótérben enyhe, néhány, vagy valamennyi portális teret érinti közepes, néhány, vagy valamennyi portális teret érinti közepes, jelzett valamennyi portális teret érinti erőteljes, valamennyi portális teret érinti

1 2 3 4 1 2 3 4 5 3 1 2 3 4 1 2 3 4

16


2. Táblázat RAI index ( Rejection Activity Index), Banff score. Az akut rejekciós aktvitás

Kategória Portalis gyulladás Epeúti gyulladás/ károsodás Venula endothelitis

Lymphocyta infiltráció, a portalis triasok egy részében Lymphocyta (blast, neutrophil, eosinophil) infiltráció, a legtöbb, portalis triasban Kifejezett portalis expanzió, kevertsejtes infiltráció a periportalis tér felé terjedőben Sejtes infitráció (epeutak egy része), reaktiv elváltozások (epithelialis sejtek mag/plasma arány megnövekedése) Sejtes infiltráció (epeutak többsége), degenerativ jelek (magpolymorphismus, polaritásváltoztatás, cytoplasma vacuolasito az epithelialis sejtekb.en) A degeneratios jeleket valamennyi epeút mutatja,+ focalis lumenbe törő disruptio Subendothelialis lymphocyta infiltráció, portalis/ hepaticus venulák egy részében Lsd előbb + legtöbb portalis és hepaticus venula érintett Lsd előbb + perivenularis parenchyma érintett, +perivenularis hepatocyta necrosis

1 2 3 1 2 3 1 2 3

A késői histopathologiai elváltozások között a hepatitis C által okozott progresszív elváltozásoktól elkülönítendő a krónikus rejekció, és ennek egy különleges formája az un. vanishing bile duct syndroma, továbbá az egyéb rekurráló betegségek, mint pl. a primer biliaris cirrhosis, továbbá a gyógyszermellékhatás okozta elváltozások. 4.4.2. A szérum HCV-RNS PCR vizsgálata HCV-RNS-t polymerase chain reaction (PCR) módszerrel mértük (RT-PCR Roche version 2.0) a megjelölt irodalomban részletezettek szerint: (40,210). Az eredményeket kópiaszám/ml-ben fejeztük ki. Az assay a Thermus thermofilusból izolált bifunkcionális termostabil DNS polymerase függő. Ez az enzim mind RNS, mind DNS dependens DNS polymerase aktivitással rendelkezik, ezért használatával elkerülhető, hogy a DNS komplementer RNS (mint target) előállításához és az amplifikáció folyamatához külön reakciókra és enzimekre legyen szükség. A használt PCR assay érzékenysége 50 IU/ml. Ennek megfelelően a megfelelő primerek és probe-ok kiválasztásával a módszer egyúttal valamennyi HCV genotípus meghatározására is alkalmas (27). 4.4.3. Chaperon expresszió vizsgálata májátültetett betegek biopsziás anyagain Májtranszplantált betegekből származó, 56 db paraffinba ágyazott májbiopsziás mintán (28 minta alacsony, 12 minta magas HCV titerű betegből, 16 minta akut rejekció esetén) végeztük el a génexpressziós vizsgálatokat. Normál kontrolként balesetben elhunyt, fiatal, egészséges

17


emberekből nyert májminta (10 db) szolgált, a halál időpontja és a szöveti fixálás között 6-12 óra telt el. XBP1, ATF6, HSP27, GP96, GRP78, CNX, CLR és GAPDH mRNS expresszió vizsgálata real-time-PCR módszerrel RNS izoláció A formalin-fixált, paraffinba ágyazott biopsziás mintákból az össz RNS kivonása High Pure RNA Paraffin Kit-tel (Roche, Indianapolis, Indiana, USA) történt, blokkonként 8 db 5 µm vastagságú metszetből. A Proteináz K emésztés minden minta esetében 16 óra volt, a teljes folyamat a gyártó útmutatásai szerint történt. Az izolálás után az RNS mintákat -80°C-on tároltuk felhasználásig. Az össz RNS integritását egy korában leírt módszerrel ellenőriztük (paska). Reverz transzkripció Az össz RNS (500 ng) átírása MulV reverz transzkriptázzal (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) történt (50 perc 42°C-on) RNáz inhibitor (Applied Biosystems) jelenlétében, Random Hexamer (Applied Biosystems) felhasználásával. Real-time kvantitatív RT-PCR A real-time PCR reakciókhoz 2 µl cDNS-oldatot használtunk, a méréseket ABI Prism 7000 készüléken (Applied Biosystems) végeztük. Minden egyes PCR reakciót 25 µl reakcióelegyben, SYBR Green Supermix (Bio-Rad, Hercules, CA, USA, 1708851) felhasználásával végeztünk. A primer szekvenciák az alábbiak voltak:

18


Chaperon

Primer

XBP1total F XBP1total R

5’CATGGCCTTGTAGTTGAGAACCA-3’ (378-400) 5’ACTTCATTCCCCTTGGCTTCC-3’ (452-472) GI: 18148379 5’TGAGTCCGCAGCAGGTGC-3’ (494-511) 5’TCTGAAGAGTCAATACCGCCAGA -3’ (552-574) GI: 18148381 5’TGCTTCACCCAGAAGTTATCAAGAC -3’ (1705-1729) 5’GCAGGTGATCCCTTCGAAATG -3’ (1796-1776) GI: 56786156 5’CGTGTCCCTGGATGTCAACC -3’ (395-414) 5’TCGTGCTTGCCGGTGATC -3’ (464-481) GI: 4996892 5’ACCATCCCGTGGCATAAACC -3’ (1353-1372) 5’ACATCAAGCAGTACCAGGTCACCT -3’ (1437-1460) GI: 18044380 5’TAAGCTCTATGTGCGCCGTGT -3’ (1332-1352) 5’TCTCGCGGGAAACATTCAAG -31 (1434-1453) GI: 4507676 5’CTCCCAAGGTTACTTACAAAGCTCC-3’ (275-299) 5’AATCCACCCTGACAGAGTTCCTC-3’ (341-363) GI: 31542290 5’TGTTTGGTCCCGACATCTGTG-3’ (460-480) 5’CCTTGCAACGGATGTCCTTG-3’ (542-561) GI: 5921996 5'CATTGACCTCAACTACATGG-3' (186-205) 5'GAAGATGGTGATGGGATTTC-3' (287-306) GI: 7669491

XBP1spliced F XBP1spliced R ATF6 F ATF6 R HSP27 F HSP27 R GRP78 F GRP78 R GP96 F GP96 R Calnexin F Calnexin R Calreticulin F Calreticulin R GAPDH F GAPDH R

Termékhossz (bázispár) 95 81 92 87 108 122 89 102 121

F: forward, R: reverse

A mérések 96-os plate-eken, duplikátumokban történtek: 2 percig 95°C-on, majd 40 cikluson keresztül 95°C-on 20 másodperc, 60°C-on 30 másodperc és 72°C-on 1 perc. Az adatok elemzéséhez és a statisztikai analízishez REST-programot (relative expression software tool, www.wzw.tum.de/gene-quantification) használtunk, a génexpressziót minden gén esetében GAPDH háztartásgénhez, mint referenciagénhez viszonyítottuk. A relatív expressziót az alábbi képlet alapján számítottuk ki:

19


E (vizsgált gén) ∆CP (kontroll középérték – minta középérték) R=

E (referenciagén) ∆CP (kontroll középérték – minta középérték) R= a relatív expresszió E =a PCR reakció hatékonysága (azaz ciklusonként észlelt PCR növekedés szorzója, ideális esetben ciklusonként duplikálódás, azaz 2) ∆CP= azaz crossing point, az a ciklusszám, ahol az RNS mennyisége meghaladja a detektálhatóság küszöb (treshold) értékét

4.4.4. Apoptózis proteinek vizsgálata máj allograftokban krónikus rejekció esetén Az immunhisztokémiai vizsgálatokat a korábban leírtak szerint végeztük. (38,39). A fagyasztott májszövet mintákból 5-µm-vastag metszeteket készítettünk kriosztáttal, majd közvetlenül a felhasználás előtt 10 percig acetonban fixáltuk. Az immunjelölésekhez először a nem specifikus kötődések megakadályozására a metszeteket hőkezelt (hőinaktivált) humán AB vércsoportú szérumban preinkubáltuk (1:10 hígítva PBS-ben 20 percig), majd a megfelelő hígítású primer antitesttel inkubáltuk 60 percig 37°C-on. Háromszori PBS mosás után a másodlagos antitest (5% peroxidázzal konjugált kecske anti-egér immunglobulin (Jackson ImmunoResearch Europe Ltd. Soham, Cambridgeshire, UK) és 5%-os hő-inaktivált humán szérumot alkalmaztunk PBSben 60 percig. Ezt további kimosás követte PBS –ben. A másodlagos antitest kötődését hidrogén peroxidot tartalmazó acetát pufferben (pH=5.2) oldott aminoethyl carbazol (DAKO, Carpinteria, CA, USA) vagy hidrogén peroxid tartalmú imidazol–HCl pufferben oldott diaminobenzidin (DAKO, Carpinteria, CA, USA) segítségével végeztük. Csapvizes mosás után hematoxilines háttérfestést alkalmaztunk és glicerines fedőanyag segítségével fedtük a metszeteket. A negatív kontrollként szolgáló metszeteken a primer antitestet PBS-el illetve a humán mintákhoz specifikusan nem kötődő antitesttel helyettesítettük. A paraffinba ágyazott minták esetében a standard fixálást, beágyazást és metszetkészítést és deparaffinálást követően a kellő antigénfeltárás érdekében a metszeteket Antigen Unmasking Solution-ba (Vector Laboratories, Inc.; Burlingame, CA USA) helyezve 10 percig mikrohullámmal kezeltük. A fagyasztott metszetek esetében is alkalmazott primer

20


antitesteket használva, ezeket 4 °C-on egy éjszakán át inkubáltuk a metszettel. A további eljárások megegyeztek a fagyasztott metszetek esetében leírtakkal. Az apoptosist TUNEL módszerrel mutattuk ki, ApopTag in situ apoptosis detection kit (Oncor, Gaithersburg, MD, USA) segitségével. A paraffinba ágyazott 4 deparaffináltuk, majd) 20

m vastag szekciókat

g ml-1 proteinase K (DAKO, Carpinteria, CA, USA) segitségével

emésztettük. Az endogen peroxidáz activitást 2% hydrogénperoxid tartalmú PBS-sel gátoltuk. A metszeteket ezek után 37°C-on, nedves kamrában inkubáltuk 1 órán át az előírt hígítású TDT enzimmel, átmostuk stop/wash puffer-rel, majd 30 percig anti-digoxigenin peroxidázzal inkubáltuk.

Diaminobenzidin-t (DAKO, Carpinteria, CA, USA) alkalmaztunk a reakció

láthatóvá tételéhez. Az eredményeket két független pathologus értékelte fénymikroszkópos vizsgálattal. Az általánosan használt szemikvantitativ elemzésnek megfelelően (38,39) az immunreakciót a negatívtól (-) az erősen pozitívig (+++) jelöltük a festődés intenzitásától, illetve a festődött sejtek számától függően. 4.5. Statisztikai elemzés Az adatokat SPSS 12.0 computerprogrammal dolgoztuk fel. A betegtúlélési görbéket Kaplan-Meier szerint, a dinamikusan változó értékeket 2 mintás student t-próbával, míg a nonparametrikus értékeket, Fisher illetve khi-négyzet próbával vizsgáltuk. A multivariancia számítást (amennyiben a kategorikus értéke bekövetkezéséhez időfaktor nem volt rendelhető) bináris regressziós analízissel végeztük, Hosmer-Lemeshow test alapján, a túléléseket befolyásoló multivariancia számításokat Cox-regressziós analízissel. Szignifikánsnak a p <0.05 értéket tekintettem. Az ER stressz, a relatív chaperon expresszió során alkalmazott statisztikai vizsgálatot az előzőekben leírtuk.

21


5. Eredmények 5.1 A májátültetés indikációs köre és eredményei Magyarországon 5.1.1. Az

A májátültetés demográfiai és túlélési adatai a hazai gyakorlatban 1995

és

2004

között

végzett

májátültetések

évenkénti

számát

az

1.ábra

ismerteti

30 Máj Máj+vese

25

Count

20 15 10 5 0

7

6

5

* 04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 8

9 19

9 19

9 19

9 19

1.ábra. Májtranszplantációk számának alakulása évenként.

1995-ben 10, 2004-ben december 22-ig 43 májátültetést végeztünk. Az 1, 3 és 5 éves graft túlélés 1995-1997 között 52%, 42% és 36%, 1998-2000 között 67%, 61% és 58%, a 2002-2004 között 78%, 74% és 74 % volt. Ugyanezen időszakok alatt az 1, 3, és 5 éves betegtúlélés 55%, 45% és 39% (1995-97), 72%, 64% és 61% (1998-2000), illetve 78%, 77% és 77% voltak. (2. ábra)

22


Betegtúlélés (Kaplan-Meier)

Vizsgált időszak

1.0

1.1995-97 2.1998-2000 3.2001-2004

Cum Survival

0.9 0.8

2/3 p=0.2

0.7 0.6

1/3 p=0.003

1/2 p=0.03

0.5 0.4 0

2

4

6

8

10

Évek

2/a ábra. Kumulatív betegtúlélés májátültetés után. A vizsgált időszakok páronkénti összehasonlításával

Graft túlélés (Kaplan-Meier) Vizsgált időszak 1.1995-97 2.1998-2000 3.2001-2004

1.0

Cum Survival

0.9 0.8 0.7

2/3 p=0.21

1/3 p=0.004

0.6 1/2 p=0.04 0.5 0.4 0

2

4

6

8

10

Évek 2/b. ábra. Kumulatív graft túlélés májátültetés után. A vizsgált időszakok páronkénti összehasonlításával.

23


A májátültetés indikációs 1.00

PAR CHOL AHF TUM

Indikációk megoszlása

0.80

körét a 3. Táblázat és a 3. ábra tartalmazza. A hazai programban, a májátültetés

indikációját

döntő

mértékben parenchymás

0.60

májbetegségek

alkották

(63%), és ezen belül

0.40

meghatározó

volt

a

hepatitis C vírus (HCV) 0.20

fertőzés talaján kialakult májcirrhosis

0.00 1995-1998

aránya

(37%).

1999-2003

3. ábra Indikációk változása a vizsgált periódusban AHF – akut májelégtelenség,

PAR – parenchymás májbetegségek

CHOL – cholestatikus májbetegségek,

TUM – tumor (primer

indikáció)

A HCV aránya az indikációk között növekedett (4.ábra). Gyakoriságban ezután következtek a cholestatikus májbetegségek (19%), ezen belül a PBC és PSC csaknem egyenlő arányban (8% vs. 9%). A metabolikus májbetegségek és Budd-Chiari szindróma miatt végzett OLT aránya 2% ill. 4% volt. A fenti arányok megoszlása az évek során jelentősen nem változott. A tumorok, mint elsődleges indikáció miatt végzett OLT aránya összességében 4% volt, azonban ez 7%-ról 3%-ra csökkent 9 év alatt és 2004-ben egy májátültetést végeztünk ilyen indikációval. Az első 4 évben ez 16% a második időszakban csupán 4% volt az AHF miatt végzett OLT aránya, míg 2004-ben 13%.

24


3. táblázat. A májátültetés indikációi a hazai májtranszplantációs programban 1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

Parenchymás májbetegségek

104 (63)

34 (59)

70 (67)

Ns

18 (60)

Hepatitis C cirrhosis

61 (37)

18 (30)

43 (41)

0.1ns

9 (30)

Hepatitis B cirrhosis

-

-

-

Alkoholos cirrhosis

26 (16)

9 (15)

17 (16)

Ns

5 (17)

Autoimmun cirrhosis

10 (6)

4 (7)

6 (6)

Ns

1 (3)

Cryptogén cirrhosis

7 (4)

3 (5)

4 (4)

Ns

1 (3)

Cholestaticus májbetegségek

32 (19)

9 (15)

23 (22)

Ns

6 (20)

Primer biliaris cirrhosis

13 (8)

4 (7)

9 (9)

Ns

3 (10)

Primer sclerotizáló cholangitis

14 (9)

4 (7)

10 (10)

Ns

3 (10)

Secundaer biliaris cirrhosis

3 (2)

1 (2)

2 (2)

Ns

-

Kongenitális májfibrózis

2 (1)

0

2 (2)

Ns

2 (7)

Metabolikus májbetegségek

3 (2)

1 (2)

2 (2)

Ns

-

Wilson-kór

4 (2)

1 (2)

3 (3)

Ns

1 (3)

Tumor, mint primer indikáció

7 (4)

4 (7)

3 (3)

Ns

-

Malignus (kivéve HCC)

5

4 (7)

1 (1)

Ns

-

Cholangiocarcinoma

1

1 (2)

-

Ns

-

Mal.hemangioendothelioma

1

-

1 (1)

Ns

-

Stroma tumor májmet.

1

1 (2)

-

Ns

-

Leiomyosarcoma májmet.

1

1 (2)

-

Ns

-

Carcinoid májmetasztázisa

1

1 (2)

-

Ns

-

Benignus (hemangioma)

1

-

1 (1)

Ns

-

Egyéb

4 (4)

1 (2)

3 (3)

Ns

2 (7)

Budd-Chiari szindróma

3 (2)

1 (2)

2(2)

Ns

1 (3)

Acut májelégtelenség

13 (8)

9 (16)

4 (4)

0.008

4 (13)

Gombamérgezés

3 (2)

3 (6)

0

0.03

1 (3)

Gyógyszermérgezés

3 (2)

2 (3)

1 (1)

Ns

-

Akut M.Wilson

2 (1)

2 (3)

0

Ns

2 (7)

Ismeretlen eredetű

5 (3)

2 (3)

3 (3)

Ns

1 (3)

P

2004 (30)

1 (3)

Megjegyzés:A folytonos (számokkal kifejezhető) adatokat, mint medián (minimum-maximum), a kategorikus (igen/nem) adatokat mint abszolút érték (százalék) tüntettük fel.

25


4. ábra. Hepatitis C miatt transzplantált betegek

1.0

százalékos arányának változása a vizsgált két

Megoszlás

0.8

időszakban

0.6

Az indikációk (UNOS beosztás) alapján összehasonlított betegtúlélést az 5. ábra

0.4

mutatja. Szignifikáns különbség csak a 0.2

cholestatikus csoport (PSC, PBS, SBC) és az

0.0 1995-1998

1999-2003

non-HCV

akut

májelégtelenség

(p:0.05),

valamint tumor miatt végzett OLT-k

HCV

(0.03) között volt kimutatható. 5.ábra. Betegtúlélés indikációk szerint (UNOS csoportok) 1.00

PAR

CHOL

AHF 0.80

X

X

X

CHOL

0.16

X

X

AHF

0.28

0.05

X

0.20

TUM

0.18

0.03

0.83

0.00

Cum Túlélés

PAR

0.60

0.40

0

1

2 3 Betegtúlélés (évek) AHF CHOL

4

PAR TUM

A hepatitis C miatt transzplantált betegek 1, 3, és 5 éves kumulatív túlélése a teljes 10 éves vizsgált időszakra nézve 64%, 55% és 51%, minden más indikáció esetén ez 73%, 66% és 63% volt. A különbség (meglepően) nem szignifikáns (p:0.19). Időszakokra bontva már észlelhető a – csökkenő - különbség (6. a-c- ábrák).

26

5


1995-1996 1.0

1998-1999 1.0

HCV non-HCV

0.8

HCV non-HCV

0.8

0.6

p:0.08

0.6 p: 0.009

0.4

0.4

0.2

0.2

0.0

0.0 0

1

2

3

4

5

0

1

Betegtúlélés (évek)

2

3

4

5


6/a.ábra. Betegtúlélés HCV és egyéb indikációk esetén

6/b.ábra. (1998-1999)

(1995-1996)

2001-2004 1.0

HCV non-HCV

0.8 p:0.30

0.6 0.4 0.2 0.0 0

1

2

3

4

5


6/c.ábra. Betegtúlélés hepatitis C és egyéb indikációk esetén (2001-2004)

A recipiensek és donorok demográfiai adatait a 4-5. Táblázat tartalmazza. A recipiensek átlagéletkora 38 (4-53) évről 44 (13-62) évre növekedett (p=0.0009) 2003-ig, majd 47 (11-63) 2004-ben. Gyermekeken összességében 5%-ban végeztünk májátültetést 2003-ig csökkenő (10% vs 2%. p=0.02) tendenciával. Ez a trend 2004-ben megfordult

27


(10% gyermek). A nemek aránya kiegyenlített volt és maradt. A recipienseknél 24%-ban észleltünk szív-érrendszeri társbetegséget illetve diabetes mellitust. Ez az arány az évek multával növekedett (16% vs. 29%. P=0.07). A recipiensek body mass indexe 1995-1998 között 23 (18-28), míg 1999-2003 között 25 (19-32) volt, ami statisztikai növekedés. 4. táblázat. A recipiensek demográfiai és klinikai adatai 1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

Életkor

40 (4-62)

38 (4-53)

Felnőtt

156 (95)

53 (90)

103 (98)

8 (5)

6 (10)

2 (2)

0.018

3 (10)

Nem (férfi/nő)

84/80 (51/49)

29/30 (49/51)

55/50 (52/48)

Ns

14/16 (47/53)

Társbetegségek

39 (24)

9 (16)

30 (29)

0.06

7 (23)

Sziv-érrendszeri

26 (16)

5 (9)

21 (20)

0.06

7 (23)

Diabetes mellitus

9 (7)

3 (6)

13 (12)

Ns

4 (13)

1 (0-2)

1 (0-1)

2 (0-2)

0.01

1 (0-2)

24 (14-37)

23 (14-32)

25 (18-37)

0.0009

25 (16-39)

9 (5-14)

9 (5-14)

9 (5-13)

Ns

9 (6-13)

C-P grade A

15 (9)

5 (9)

10 (9)

Ns

3 (7)

C-P grade B

83 (51)

26 (45)

57 (54)

Ns

17 (60)

C-P grade C

65 (40)

27 (47)

38 (36)

Ns

10 (33)

Cirrhosis szövődménnyel

105 (65)

36 (64)

69 (66)

Ns

16 (54)

PreOLT encephalopathia

67 (41)

24 (41)

43 (41)

ns

7 (23)

PreOLT varixvérzés

48 (29)

12 (21)

36 (32)

0.07

8 (26)

PreOLT HRS

25 (16)

6 (10)

20 (19)

ns

11 (37)

PreOLT felhasi műtét

34 (22)

12 (21)

22 (22)

ns

2 (7)

PreOLT splenectomia

2 (2)

0

2(2)

Ns

1 (3)

PreOLT SBP

17 (11)

5 (9)

13 (12)

Ns

3 (10)

PreOLT PVT

15 (!0)

7 (13)

8 (8)

Ns

-

PreOLT TIPS

9 (6)

0

9 (9)

0.01

5 (17)

Szövődmény /beteg

1 (0-4)

1 (0-2)

1.5 (0-4)

0.08Ns

2 (0-3)

HCC cirrhotikus májban

18 (11)

10 (17)

8 (8)

0.06ns

1 (3)

Gyermek

Társbetegség száma/ beteg Body mass index Child—Pugh score

28

44 (13-62)

p

2004 (30)

0.0009

43 (11-63) 27 (90)


A Child-Pugh score változatlan volt, átlagosan 9 (C-P: B). Ezen belül azonban a Child B betegek aránya nőtt (45% vs 54%), míg a Child C betegeké csökkent (47% vs 36%). Az általunk transzplantált májbetegeknél 65%-nál jelentkeztek a cirrhosis szövődményei az OLT előtt, és ez az arány az idő múlásával nem változott. Vezető szövődmény volt az encephalopathia (41%), nyelőcsővisszérvérzés (29%) és ezt követte a hepatorenalis szindróma (16%). Spontán bakteriális peritonitist a várakozó recipiensek 11%-nál észleltek, a véna porta trombózisát 10 %-ban. Ezek az arányok statisztikai értelemben nem változtak, azonban a varixvérzés, SBP és HRS tekintetében növekedést a portalis trombózis esetében csökkenést észleltünk. (4.Táblázat) Növekedést észleltünk viszont az egy recipiensre jutó szövődmények számában: ez átlagosan betegenként 1 volt 1995-1998 között, míg 1,5 a 1999-2003 között (p=0.08). és 2 2004-ben. A recipiensek 11%-ában észleltünk hepatocelluláris carcinomát. Ennek aránya csökkent (17% vs. 8%. P=0.06). 5. táblázat. A donorok demográfiai és klinikai adatai

p

2004(30)

39 (11-56)

0.05

40 (11-63)

1 (0-8)

1 (0-8)

Ns

1 (0-7)

23 (17-28)

23 (18-28)

23 (17-27)

Ns

23 (16-29)

35

16 (30)

19(25)

Ns

7 (23)

1 (0-17)

1 (0-9)

1 (0-17)

Ns

1 (0-6)

Keringéstámogatás

108

44 (80)

64 (77)

Ns

21 (70)

Dopamin (γ/kg/min)

4 (0-20)

4 (0-12)

4 (0-20)

Ns

4 (0-16)

Donor perfúzió UW

90(55)

13 (22)

77 (73)

0.009

32 (100)

Donor perfúzió HTK

73 (48)

45 (78)

28 (27)

Életkor ITO-n töltött idő (nap) Body mass index Kapott-e transzfúziót Transzfúzió (E)

1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

35 (11-63)

31 (12-63)

1 (0-8)

-

A donorok átlagéletkora 36 év volt, 1999-ig 31, 1999-2003 között 39 év, amely statisztikai növekedést jelent (p=0.006). A donorok átlagosan 1 napot töltöttek a donorkórházak intenzív osztályain, 30%-uk kapott vérátömlesztést (átlagosan 1 egység vvt masszát), 80 %-ban keringéstámogatást (átlagosan 4 γ/kg/min Dopamint). Ezek az adatok nem változtak az idővel. A donorműtétek során 55%-ban UW oldatot és 45%-ban HTK-t

29


használtunk, 1995-1998 között a HTK (78%), míg 1999-2003 között az UW (73%) volt a jellemzően használt prezervációs oldat. 2004-ben 99 %-ban UW-t használtunk. Az antibiotikus profilaxist és a műtéti adatokat a 6-7. Táblázat ismerteti. 6. táblázat. Antibiotikum profilaxis és műtéttechnikai adatok 1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

p

2004 (30)

Antibiotikus profilaxis Ceftriaxon+Oxacyllin

26 (14)

26 (41)

0 (-)

0.0009

-

Meropenem

87 (55)

33 (59)

55 (52)

Ns

-

Amoxycillin+Ciprofloxacin

27 (17)

0 (-)

27 (26)

0.0009

29 (97)

Tazobactam

21 (13)

0 (-)

21 (20)

0.01

-

SBD

14 (9)

14 (24)

0(-)

0.0009

0(-)

Teicoplanin

2 (1)

0 (-)

2 (2)

Ns

1 (3)

Műtét technikai adatok Full sized/szegment

161/3 (98/2)

56/3 (95/5)

105/0 (100/-)

0.02

2 (7)

Hagyományos

104 (65)

49 (84)

60 (57)

0.0009

9 (30)

Piggy back

57 (35)

7 (12)

45 (43)

VVB használata

48 (30)

35 (60)

13 (11)

0.0009

3 (10)

Crossclamp VCI

57 (36)

15 (26)

46 (44)

0.02

6 (20)

Reperfúzió: ante/retrograd

147/16 (90/10)

59/- (100/-)

89/16 (85/15)

0.002

4/26 (13/87)

Műtét ideje (perc)

445 (245-1105)

460 (313-875)

428 (245-1105)

Ns

450 (285-690)

CIT (perc)

507 (299-1097)

488 (299-765)

532 (365-1097)

0.045

472 (305-717)

WIT (perc)

55 (30-107)

55 (30-98)

55 (38-107)

Ns

55 (37-83)

Epeúti drain

37 (23)

35 (59)

2 (2)

0.0009

-

30

21 (70)


A betegek 98 %-nál full size (teljes máj) átültetését végeztük. 1999-ig 3%-ban történt u.n.redukált, azaz részleges (májlebeny, májszegment) átültetés, valamennyi esetben 2-3 szegmentum, gyerekeknél. 1999-2003 között egyáltalán nem végeztünk ilyen műtétet. 2004-től ismét növekvő számban és felnőtteknél is, ezúttal split technikával, ami azt jelenti, hogy az anatómiailag szétválasztott 2-3 illetve 4-8 szegmentum által alkotott két májrészlet -elvileg - külön-külön is beültethető (7. ábra). Hagyományos OLT történt a betegek 65%ánál, piggy back 35%-nál. A hagyományos műtétek száma csökkent (84% vs 57%), a piggy back aránya nőtt (12% vs 43%). 2004—ben a műtétek 60%-a piggy back technika szerint

1.0

1.0

0.8

0.8 Megoszlás

Megoszlás

történt (8.ábra).

0.6

0.4

0.2

0.6

0.4

0.2

0.0

0.0

04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99

98 97

96

95

piggyback

7.ábra. Beültetett máj típusa.

19

19

19

19

2003-2004 Split technika (S4-8)

19

1995-2002 Teljes máj Redukció

hagyományos

8.ábra. Műtéttechnikai típusok megoszlása évenként.

Redukció: 2-3 szegmentum leválasztása a maradék (4-8)

Hagyományos technika (veno-venosus bypass-szal, vagy

májszegmentumok meg nem őrzése mellett.

anélkül ún.crossclamp technikával), illetve piggyback

Split technika: 4-8 szegmentumok és 2-3 szegmentumok anatómiai szétválasztása, mindkét májrészlet beültethetőségének megőrzésével.

31


A hagyományos műtéten belül alkalmazott veno-venosus bypass használata átlagosan 30% volt. A bypass nélkül, teljes véna cava kirekesztés (ú.n. crossclamp) mellett végzett műtétek aránya 36%, amely 26%-ról 44%-ra emelkedett. A máj beültetése során a véna cava anasztomózis és a véna porta anasztomózis elkészülte után a reperfúzió két irányból lehetséges: a porta (anterográd) vagy a cava (retrográd) felől. 2003-ig kizárólag anterográd reperfúziót alkalmaztunk, innentől csaknem mindig retrográd reperfúziót. Epeúti draint 1997-ig alkalmaztunk rendszeresen, 1999-ig alkalomszerűen a továbbiakban soha. Nem változott a műtét átlagos ideje (440 perc) és a WIT (55 perc), csökkent viszont a CIT (532 vs 488 perc). Ez utóbbi 2004-ben tovább csökkent 472 percre. A beültetett májaknál összesen 87 esetben vettünk ú.n. reperfúzió utáni „null biopsziát”. A szövettani elemzés során 53%-ban valamilyen mértékű zsíros elfajulás volt jelen, azaz csak 47%-ban észleltünk eltérés nélküli donormájat. Az eltérés nélküli donormájak aránya az évek multával javult 43%-ról 49 %-ra. Jellemző változás volt a műtét alatt alkalmazott vér és vérpótszerek mennyiségében és összetételében. Ennek részleteit a 7. Táblázat tartalmazza. 7. táblázat. Perioperatív folyadékterápia 1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

Vértranszfúzió(E)

11 (2-50)

13 (4-50)

10 (2-30)

0.003

5 (0-19)

FFP (1000ml)

3.1 (0-12)

2.8 (4-10)

3.6 (0-12)

0.005

3.2 (0-10.6)

200 (0-800)

200 (0-800)

200 (0-800)

ns

400 (0-600)

Kryoprecipitatum (E)

6 (0-116)

14 (0-116)

1 (0-54)

0.001

-

Cell Saver használata

82 (52)

15 (26)

70 (67)

0.0009

28 (93)

CellSaver (ml)

410 (0-7600)

0 (0-7600)

680 (0-4320)

Ns

822 (0-4000)

I.v. folyadék (ml/ttkg)

169 (44-541)

173 (66-541)

166 (44-390)

Ns

82 (40-200)

Kolloid (Elohest) adása

124

54 (96)

70 (70)

0.0009

0

Kolloid (ml)

1400 (0-6500)

1500 (0-4500)

1300 (0-6500)

Ns

150 (0-1000)

Krisztalloid (ml)

1600 (0-8300)

2000 (0-8300)

1500 (0-3500)

0.001

300 (0-1500)

.31 (13-46)

.32 (20-46)

.31 (13-43)

Ns

0.27 (22-31)

THR (ml)

Hematokrit (1.nap)

32

p

2004 (30)


Az összesített mortalitási és morbiditási adatokat a 8. Táblázat ismerteti. A teljes mortalitás összességében 39 % volt, ez 53%-ról 31 %-ra csökkent az idővel. Az átlagos intenzív ápolási igény 14 nap volt, amely csökkent 15 napról 13-ra és 2004-ben már átlagosan 7 napra. A gépi lélegeztetés átlagos ideje 2 nap (48 óra), amely 1999-től 1 napra (24 óra) csökkent, jelenleg átlagosan 18 óra. A 60 napon belüli halálozás összességében 19% volt, amely a kezdeti 24 %-ról 2003-ig 16 %-ra, 2004-ben 5%-ra csökkent. Növekedett viszont a reintervenciók aránya 48%-ról 52 %-ra. Ez nem tartalmazza a retranszplantációk számát, amely összességében 7% volt, csökkenő tendenciával (12% vs 5%. P=0.08). Ezen belül az artéria hepatika trombózis miatt végzett reOLT aránya összességében 33% volt, kezdetben 43%, 1999-től csak 20%. 8.táblázat. Májátültetés kimenetele (morbiditás, mortalitás, reOLT) 1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

Teljes mortalitás

64 (39)

31 (53)

33 (31)

0.006

3 (10)*

Gépi lélegeztetés (nap)

2 (0-92)

2 (1-76)

1 (0-92)

Ns

1 (0-28)

Intenzív kezelés (nap)

10 (2-115)

15 (2-115)

13 (2-93)

Ns

7 (2-45)

Halálozás az ITO-n

38 (23)

15 (26)

23 (22)

ns

3 (10)

Halálozás 0-60 nap között

31 (19)

14 (24)

17 (16)

ns

3 (10)*

Graft veszteség

67 (41)

32 (56)

35 (33)

0.005

5 (17)*

Reintervenció szükséges

83 (51)

28 (48)

55 (52)

ns

14 (47)*

Retranszplantációk száma

12 (7)

7 (12)

5 (5)

0.08ns

3 (10)*

HAT

4 (33)

3 (43)

1 (20)

0.06ns

-

PNF

3 (25)

1 (14)

2 (40)

Ns

1 (33)

CR

2 (16)

2 (29)

-

Ns

-

ITBL

2 (16)

1 (14)

1 (20)

Ns

-

PVT

1 (8)

-

1 (20)

Ns

1 (33)

VOTO

-

-

-

-

1 (33)

Korai (sürgető) reOLT

8 (67)

4 (57)

4 (80)

0.4Ns

2

p

2004* (30)*

ReOLT indikációi

33


5.1.2.

Szövődmények és a túlélést befolyásoló tényezők a hazai gyakorlatban

Az egy éven belül észlelt szövődményeket a 9. Táblázat foglalja össze. A recipiensek 64%ánál észleltünk az OLT után valamilyen szövődményt. Ez az arány 70%-ról 61%-ra csökkent. 9. Táblázat. Műtét utáni szövődmények 1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

Primary non function (PNF)

6 (3)

3 (5)

3 (2)

ns

1 (3)

Műtét utáni szövődmény

104 (64)

40 (70)

48 (61)

0.1ns

16 (53)*

Bakteriális/gomba infekció

72 (44)

32 (55)

41 (39)

0.08

3 (10)*

Hasüregi fertőzés

32 (20)

14 (23)

19 (18)

ns

1 (3)*

Epeúti fertőzés

33 (20)

16 (28)

17 (16)

0.08

-

Pulmonális fertőzés

30 (18)

12 (21)

18 (17)

ns

2 (7)*

Szepszis

41 (25)

16 (28)

25 (24)

ns

3 (10)*

MOF

35 (21)

14 (24)

21(20)

ns

3 (10)*

Műtét utáni vérzés

56 (34)

21 (36)

35 (33)

ns

9 (31)*

Műtét utáni hasüregi vérzés

42 (26)

15 (26)

27 (26)

ns

8 (28)*

Műtét utáni GI vérzés

20 (12)

10 (17)

10 (9)

ns

1 (3)*

Vaszkuláris szövődmények

37 (23)

27 (26)

ns

5(16)*

HAT

20 (12)

8 (14)

12 (12)

ns

-*

HAS

6 (3)

1 (2)

5 (5)

ns

4 (13)*

PVT

8 (5)

1 (2)

7 (7)

ns

-*

VOTO

6 (4)

1(2)

ns

1 (3)*

Epeúti szövődmények

38 (23)

15 (26)

23 (22)

ns

4 (15)*

Epecsorgás

16 (10)

7 (12)

9 (9)

ns

2 (7)*

Epeúti szűkület

26 (16)

10 (17)

16 (15)

ns

3 (10)*

Epeúti nekrózis

13 (8)

8 (14)

5 (5)

0.04

-*

6 (4)

3 (5)

3 (3)

ns

-*

58 (36)

21 (36)

37 (36)

ns

7 (23)

ITBL Post OLT veseelégtelenség

10 (17)

5 (5)

p

2004* (30)*

Ezen belül jelentősen csökkent a bakteriális/gomba infekciók aránya (55% vs 39%), kisebb mértékben a posztoperativ vérzések aránya (36% vs 33%) és az epeúti szövődményeké (26% vs 22%) viszont nőtt a vaszkuláris szövődményeké (17% vs 26%) és változatlan maradt az OLT után észlelt veseelégtelenség előfordulása (36%). A fertőzéses

34


szövődményeken belül minden területen csökkenés volt észlelhető (hasüregi, pulmonális, epeúti és szepszis). Változatlan arányban észlelt posztoperatív hasüregi vérzés mellett a gasztrointesztinális vérzések aránya csökkent (17% vs 9%). Csökkenő artéria hepatika trombózis (HAT) mellett (14% vs 12%) növekvő arányban észleltünk artéria sztenózist (HAS) (2% vs 5%), véna porta trombózist (2% vs 7%) és vénás elfolyási zavart (2% vs 5%). A változások nem szignifikánsak. Az epeúti szövődmények csökkenését a csökkenő arányban előforduló epecsorgás (12% vs 9%) és epeúti nekrózis (14% vs 5%), okozta. Az immunológiai jellemzőket a 10. Táblázat foglalja össze. 1995-1998 között a meghatározó calcineurin inhibitor a cyclosporin volt, kezdetben csak szteroiddal, majd 1997-től mycophenolate-mophetillel (CellCept©) kiegészítve. A tacrolimus fokozatosan került bevezetésre 1999-2003 között már a betegek 42%-ánál, jelenleg 2004-ben csaknem 100%-ban. 10.Táblázat. Immunológiai adatok 1995-2003

1995-1998

1999-2003

(164)

(59)

(105)

(30)*

cyclosporin alapú

117 (71)

58 (99)

59 (57)

2 (7)

tacrolimus alapú

45 (27)

1 (1)

44 (42)

0.0009

28 (93)

azathioprin

1 (0.6)

1 (2)

0

Ns

0

mycophenolate-mophetil

98 (60)

12 (22)

86 (82)

0.0009

21 (69)

Indukció

8 (5)

1 (2)

7 (7)

Ns

3 (10)

Szteroid mentes IS (virális)

-

-

-

-

10 (100)

Akut rejekció

65 (40)

30 (52)

35 (33)

0.022

8 (27)*

Grade I.

18 (11)

8 (14)

10(9)

ns

2 (7)*

Grade II.

40 (24)

17 (29)

23 (22)

Ns

6 (20)*

Grade III.

8 (5)

5 (9)

3 (3)

ns

-

Antirejekciós kezelés

52 (32)

22 (38)

30 (29)

ns

7 (23)*

Szteroid bolusterápia

46 (28)

16 (28)

30 (29)

ns

7 (23)*

Poliklonális antitest

9 (5)

6 (10)

3 (3)

0.045

-

Krónikus rejekció

5 (3)

3 (5)

2 (2)

ns

-*

18/42 (43)

1/9 (11)

17/33 (51)

0.03

1 (3)*

p

2004*

Immunszuppresszió

HCV kiújulás 1 éven belül

35


Ú.n. indukciós immunszuppressziót (ATG formájában) mindössze 1 (2%) alkalommal alkalmaztunk 1999 előtt, 7 (7%) esetben (basiliximab formájában) 1999-2003 között és 6 (20%) alkalommal (basiliximab, illetve daclizumab formájában) 2004-ben. Összességében a betegek 40%-ánál volt akut rejekció. Ez az arány 52%-ról 33%-ra csökkent, összességében statisztikailag szignifikánsan. Ezen belül a Banff-grade I. és III. rejekciók aránya csökkent, de nem szignifikánsan. Összességében 32%-ban alkalmaztunk antirejekciós kezelést, amely 28%-ban szteroid bóluskezelés és 5%-ban poly/monoclonalis antitestkezelés volt. Ez utóbbi aránya 10%-ról 3%-ra csökkent 2003-ig és 1% volt 2004ben. A hepatitis C vírus miatt transzplantáltaknál az 1 éven belül észlelt HCV kiújulás aránya 43% volt összességében. Ez az arány 11%-ról 51%-ra nőtt 2003-ig. Ez a tendencia azonban csak 2003-ig volt érvényes, 2004-től (az eddig vizsgált időszakban) csaknem teljesen megszűnt az egy éven belül észlelt HCV kiújulás, párhuzamosan a szteroidmentes immunszuppresszió bevezetésével. Univariácós analízisek során az alábbi tényezők bizonyultak a mortalitást staisztikailag befolyásoló faktornak: Az 1995-1998 időszak alatt: Donor életkor, autoimmun hepatitis, recipiens várólistán észlelt encephalopathia és nyelőcső visszérvérzés, C-P score, műtét alatt adott vér és cristalloid mennyisége, műtét utáni bakteriális/gombafertőzés, vérzés, szepszis, HAT, epeúti nekrózis, veseelégtelenség. Az 1999-2003 időszak alatt: C-P score, gyermekkori májátültetés, kardiovaszkuláris társbetegség, preOLT véna porta trombózis, encephalopathia, HRS, antibiotikus profilaxis, intraoperatív HES adása, kolloid mennyisége, vértranszfúzió mennyisége, Neoral alapú immunszuppresszió, műtét utáni bakteriális/gombafertőzés, szepszis, vérzés, HAT, epeúti nekrózis, veseelégtelenség, akut rejekció, szteroid bóluskezelés A multivariancia analízis eredménye (1995-1998): veseelégtelenség ([exp]β=0.17 p=0.0009), HAT ([exp]β=0.28 p=0.012), epeúti nekrózis ([exp]β=0.13, p=0.02), műtét utáni kolangitis ([exp]β=10.1 p=0.04) A multivariancia analízis eredménye (1999-2003): veseelégtelenség ([exp]β=0.13 p=0.0009), pulmonális fertőzés ([exp]β=0.23 p=0.002), hasüregi fertőzés ([exp]β=0.41

36


p=0.02), preOLT encephalopathia ([exp]β=2.3 p=0.04), HES alkalmazása ([exp]β=0.3 p=0.046), intraoperatív vértranszfúzió mennyisége ([exp]β=1.05 p=0.05) , Az utolsó 2 év (2003-2004) külön vizsgálata során: kardiovaszkuláris társbetegség, megelőző felhasi műtét, tumor, mint primer indikáció és malignitás a kivett recipiens májban, műtét utáni bakteriális/gombafertőzés, szepszis, epeúti nekrózis, veseelégtelenség. A multivariancia analízis után (2003-2004) csak a hasüregi fertőzés maradt statisztikailag szignifikáns tényező ([exp]β=0.09 p= 0.01). Artéria hepatika trombózis (HAT) kialakulása esetén az 1 éves kumulatív betegtúlélés 1995-98 között 23%, 1999-2003 között 44% volt (9. ábra). 1999-2003

1995-1998 1.0

HAT nem igen

0.8

p=0.0007

0.6

1.0

HAT

0.8

nem igen

0.6

0.4

0.4

0.2

0.2

0.0

0.0 0

1

2

3

4

p=0.009

5


0

1

2

3

4


9.ábra. Betegek kumulatív túlélése artéria hepatika trombózis mellett időszakonként

A folyadékterápiában jelentős változás volt észlelhető. Ennek részleteit az 10/a-f. ábrák ismertetik. Csökkent az intraoperatív vértranszfúzió összmennyisége (a CellSaver-rel visszaadott sajátvér mennyiségének növekedése ellenére, 10/e-f. ábrák), a teljes intravénásan alkalmazott, testtömegre vonatkoztatott folyadékmennyiség és a műtét utáni első napon mért hematokrit értéke is. Az intraoperatív vértranszfúzió mennyisége és a mortalitás közötti összefüggés számszerűsítése céljából ROC analízist (212) végeztünk külön-külön 2 periódusban. A 2003-2004 időszakban megállapítható volt, hogy 7.5E választott vvs intraoperatív transzfúzió tekinthető határértéknek, ú.n. „cut off” point-nak,

37

5


amely felett a mortalitás statisztikailag emelkedik (szenzitivitás: 78%, specificitás 70%). A korábbi időszakra ilyen cut off point nem volt felállítható (11/a-b. ábrák). 30

181 93

20 15

28

0 10

24

0

5

00

10

197

20

Intraoperatív transzfúzió (E)

63

00 30

Intraoperatív kolloid infúzió (ml)

00 40

25

5 30

0

0

04 20 03 20 02 20 01 20 00 20

99 19

98 19

97 19

96 19

04

03

02

01

00

98

99

97

96

95

95 19

20

20

20

20

20

19

19

19

19

19

10/a. ábra. A májátültetés alatt adott vértranszfúzió mennyisége (egység-E) (medián+szórás)

10/b. ábra. A májátültetés alatt adott kolloid infúzió mennyisége(ml) (medián+szórás) 158

350

0.40

128

Teljes intraoperatív volumenbevitel (ml/kg)

75 101 46 65

Hematokrit

0.35

0.30

0.25 125

93

79

57

300 250 200 150 100 185

37

0.20

100 181

50

157

04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19

04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19

10/d. A recipiens testtömegére számított teljes intraoperatív volumenbevitel (ml/ttkg)

10/c. ábra. A májátültetés utáni első posztoperatív napon mért első hematokrit érték (medián+szórás)

38


00 20

00 40

00 15

00 30

00 10

00 20

0 50

00 10

Intraoperatív transzfúzió (allo+auto) ml

00 50

00 25

Visszaadott sajátvér CellSaver (ml)

00 60

00 30

CellSaver (ml) Választott vér (ml)

0 0

04

03

02

01

9

00

8

7

6

5

10/f. ábra. Műtét alatt beadott összes vér mennyisége (választott vér + CellSaver) ml

Intraoperativ vértranszfúzió mennyisége és a beteghalálozás összefüggése Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve

Intraoperativ vértranszfúzió mennyisége és a beteghalálozás összefüggése Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve ROC Curve

1.0

1.0

0.8

0.8

0.6

1995-1998 Area:0.5, P:0.6 cut off: nem releváns

0.4 0.2

Sensitivitás

Sensitivitás

20

20

20

20

20

9 19

9 19

9 19

9 19

9 19

04 20 03 20 02 20 01 20 00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19

10/e ábra. Visszaadott sajátvér (CellSaver) mennyisége (ml)

0.6 2003-2004 AUC: 0.7 P:0.05 cut off:8E transzfúzió szenz.: 83 % spec.: 68%

0.4 0.2 0.0

0.0 0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1 - Specificitás

1 - Specificitás

11/b ábra. ROC analízis. Intraoperatív vértranszfúzió mennyiségének összefüggése a beteghalálozással (2003-2004)

11/a ábra. ROC analízis. Intraoperatív vértranszfúzió mennyiségének összefüggése a beteghalálozással (1995-1998)

39

1.0


5.1.3.A szepszissel összefüggő klinikai tényezők Szepszist 45 beteg esetén észleltünk, amely a vizsgált populáció 23%-a. Közülük 33 beteg (73%) intenzív osztályon halt meg. A betegeket két csoportra osztottuk aszerint, hogy a májátültetés után kialakult e szepszis (1.csoport) vagy nem (2.csoport). Valamennyi recipiens, donor és perioperativ adatot, valamint a műtét után észlelt szövődményeket összehasonlítottuk a két csoport között. A szignifikáns különbséget mutató jellemzőket a 11. táblázatban ismertetjük. Az alább felsorolt adatokat multivariációs analízisnek vetettük alá. Először a szepszis rizikófaktorainak meghatározására Hosmer-Lemeshow tesztet végeztünk, majd Cox-regressziós analízist a betegtúlélést leginkább befolyásoló faktorok meghatározására. 11. Táblázat. A posztoperativ időszakban kialakult szepszissel statisztikai összefüggést mutató perioperativ faktorok.

Child-Pugh score

1 csoport (45) 10.2±2.3

2. csoport (154) 8.8±1.8

0.001

Encephalopathia

(15) 34%

(25) 16%

0.004

Hagyományos OLT

(12) 27%

(25) 16%

0.07

Artéria conduit használata

(20) 45%

(32) 21%

0.05

Meropenem prophylaxis

(14) 32%

(23) 15%

0.004

Intraoperatív HES infusio

(13) 30%

(12) 8%

0.001

Intraoperatív kolloid (liter)

2.1±1.3

1.5±1.2

0.03

Intraoperatív vértranszfúzió(E)

15±8.8

10±6.4

0.001

Intraoperatív folyadék infúzió (ml/kg)

200±80

167±72

0.03

Posztoperativ vérzés

(20) 45%

(18) 12%

0.0009

Artéria hepatika trombózis (HAT)

(29) 65%

(28) 18%

0.0009

Epecsorgás

(23) 50%

(31) 20%

0.004

Epeúti nekrózis

(35) 77%

(29) 19%

0.0009

40

p


.A Hosmer-Lemeshow teszt eredménye, a szignifikancia által meghatározott sorrendben: posztoperativ vérzés ([exp]β=0.16; p=0.0009), artéria hepatika thrombosis ([exp]β=0.05; p=0.0009), Child-Pugh score ([exp]β=1.47; p=0.002), meropenem prophylaxis a májátültetés előtt ([exp]β=0.24; p=0.009), epecsorgás a májátültetés után ([exp]β=0.20; p=0.02). A Cox-regressziós analízis eredménye a szignifikancia által meghatározott sorrendben: artéria hepatika thrombosis ([exp]β=0.29; p=0.0009), posztoperativ vérzés ([exp]β=0.46; p=0.008), Child-Pugh score ([exp]β=1.17; p=0.018), intraoperative HES infúzió ([exp]β=0.38; p=0.04), és az intraoperatív vörösvértest massza transzfúziójának mennyisége, amimt azt a mellékelt ábra is mutatja az intraoperatíve alkalmazott kolloid infúzió, választott vér transzfúzió és sajátvér visszaadás (CellSaver) tekintetében.. 6,

szepszis nem alakult ki

szepszis kialakult

0 00 5, 0 00 0 4, 00

119

98 28

3, 0 00

ml

25

60

52

0 2, 00 1, 0 00 0 Kolloid

5.1.4.

Transzfúzió

CellSaver

Kolloid

Transzfúzió

CellSaver


A hepatitis C vírus kiújulása szempontjából a műtéttechnika ismerete azért nem lényegtelen, mert irodalmi közlések szerint a WIT és a műtét során felhasznált vérmennyiség befolyásolja a víruskiújulást (Baron PW, Sindram D et al.: Prolonged rewarming time during allograft implantation predisposes to recurrent hepatitis C infection after liver

41


transplantation. Liver Transpl. 2000, 6(4): 407-412). A piggy back technika az UMCG-n belül

végzett

összehasonlító

vizsgálat

szerint

kevesebb

vérfelhasználást

tett

lehetővé

(78,79,80,125,154). A különböző műtéttechnikai variációkat a 12-17- ábrák illusztrálják. 12. ábra Hagyományos és piggy back szerinti májátültetés

Hagyományos orthotopikus májátültetés. Szaggitális metszet. 1. A recipiens cirrhotikus mája teljes vena cava inferior szegmenttel együtt kerül eltávolításra. 2. A donormáj a teljes vena cava inferior szegmenttel (szürke) egyutt kerül beültetésre. Így két anasztomozis készül. 3. Ezalatt a recipiens vena cava inferiort ket helyen teljesen ki kell rekeszteni (fekete vonal). Ezalatt a szív jobb pitvara felé csak akkor van visszaáramlás, ha a vena azygos rendszere fejlett, illetve, ha mesterséges veno-venosus bypass kerül felhasználásra.

42


Piggy-back májátültetés. Szaggitális metszet. A Donormáj vena cava inferior (szürke) end to side vagy side to side kerül beültetésre a recipiens vena cava inferiorba. A recipiens vena cava inferiort az anasztomozis megvarrása alatt csak tangenciálisan kell kirekeszteni (fekete vonal), tehát bizonyos mennyiségű visszaáramlás megmarad a jobb pitvar felé. Nincs szükség u.n. veno-venosus bypass használatára

1. Hagyományos májátültetés. Elölnézet. Donormáj, a teljes donor vena cava inferior szegmenttel (szürke). Recipiens vena cava inferior (fehér) 2. Piggy back májátültetés. Elölnézet. Donormáj a részleges vena cava inferior szegmenttel (szürke), end (ovalis) to side beültetve a recipiens vena cava inferiorba (fehér). 3. Veno-venosus bypass. A nyilak az áramlás irányát mutatják.

43


13. ábra. A-P nézet. Veno-venosus bypass

44


14. ábra. A felszabadított jobb lebenyt ( a lig triangulare szaggatott vonallal jelezve) bal oldalra felhajtva látható a VCI és számos kis májvéna (2-3 disztálisan már lekötve), valamint a jobb oldali véna hepatika, gumiszalaggal megjelölve.

45


15. ábra. A bal lebeny ( lobus caudatus (

) felszabaditása után a ) preparálása következik, lekötve a kis májvénákat. A

többnyire közös szájadékkal nyíló bal oldali ill középső véna hepatika gumiszalaggal jelölve.

46


16. ábra. End to side cavocavostomia. A recipiens VCI longitudinalisan Satinsky-val kirekesztve. Hosszanti metszés a recipiens VCI-on. A donor VCI proximalis vége kerül anasztomózisra (a tovafutó varratsor kezdete látható a hátsó falon). Az anasztomózis disztális végét meg nem csomózott irányöltés jelzi. A donor VCI distalis vége varratsorral lezárva (a varratvonalon keresztül átmenetileg drain bevezetve a reperfúzió előtt a májban felgyülemlett prezervációs folyadék kivezetésére). Jelenlegi gyakorlatunkb.an vegyesen használjuk az E-S, és E-E anaztomózist. A reperfúziót 2004 óta nem a porta felengedésével, (anterográd) hanem a VCI-t kirekesztő Satinsky felengedésével (un. retrográd reperfúzió) végezzük.

47


17. ábra. Három lehetőség a piggy back technikával történő beültetésre. a./ End to side cavo-cavostomia. A recipiens VCI-on nyitott hosszanti metszés és a donor VCI proximalis vége között készül anasztomózis. A recipiens saját véna hepatikák lezárva. b./ End to end veno-venostomia. A recipiens bal-középső véna hepatika összenyitott szájadéka és a donor VCI proximalis vége között készül amasztomózis. c./ A két módszer kombinálása. A recipiens bal (középső) véna hepatika szájadék hosszanti meghosszabbítása után készül anasztomózis a donor VCI proximális végével.

48


Vizsgálatunk során összesen 199 OLT adatait elemeztük, A konvencionális (CON) csoportba 52 a bypass nélkül végzett u.n. crossclamp (CROSS) csoportba 66 és a piggyback (PB) csoportba 75 OLT adatai kerültek. A betegek és a graftok kumulativ túlélését a 18. ábra mutatja. A recipiensek demográfiai adatait az 12.Táblázat ismerteti. 12.Táblázat. Recipiensek demográfiai adatai a három műtét technikai csoportban.

Recipiens életkora Gyermek OLT Parenchymás májbetegség Cholesztatikus Akut májelégtelenség Metabolikus Egyéb indikáció

CON

CROSS

PB

(52)

(66)

(75)

40 (±11)

41 (±13)

41 (±13)

1/2,1/3,2/3

Ns

1 (2)

5 (8)

7 (9)

1/2,1/3,2/3

Ns

49 (61)

1/2,1/3,2/3

Ns Ns

34 (65)

40 (61)

P érték

11 (21)

14 (21)

13 (17)

1/2,1/3,2/3

2 (4)

5 (8)

10 (13)

1/2,2/3

-

3 (4)

1 (1.3)

1/2,1/3,2/3

Ns

3 (4)

1/2,1/3,2/3

Ns Ns

1 (2)

2 (3)

Ns, 1/3 0.06

Hepatitis C

16 (31)

23 (35)

32 (42)

1/2,1/3,2/3

Child-Pugh score

9.4 (±2)

9 (±2)

9.2 (±2)

1/2,1/3,2/3

Ns

9 (19)

5 (8)

7 (9)

1/2,1/3,2/3

Ns

22 (29)

1/2,1/3,2/3

Ns

1/2,1/3,2/3

Ns

SBP Varixvérzés Encephalopathia

14 (27)

19 (29)

20 (39)

25 (38)

2 (38)

4 (8)

18 (27)

15 (20)

1/2

0.01, 1/3,2/3 NS

HCC a kivett májban

11 (21)

5 (8)

3 (4)

1/2

0.03, 1/30.002, 2/3 Ns

HCC primer indikáció

4 (8)

2 (3)

1 (1.3)

HRS

1/2,2/3

Ns, 1/30.06

Jelentős különbséget találtunk a preoperativ szövődmények tekintetében: preoperativ HRS–t hagyományos OLT esetén csak 8%-ban, crossclamp és piggyback esetén 27% ill. 20%-ban észleltünk. Ez azt jelenti, hogy e két utóbbi csoportba nagyobb kockázatú beteganyag tartozott. Malignus tumor miatt azonban 8%-ban végeztünk hagyományos és csak 1.3%-ban piggyback műtétet. A (bármilyen indikációval végzett) májátültetés esetén kivett májban azonositott HCC aránya 21% volt hagyományos, 8% crossclamp és csak 4% piggyback esetén. A fenti adatoknak történeti oka van: a műtéti technika fejlődésével

49


párhuzamosan vállaltunk fel súlyosabb betegeket (HRS) és a túlélési adatok elemzése miatt vállaltunk kevesebb HCC-t. A perioperativ adatokat a 13. Táblázat irja le. 13. Táblázat. Perioperatív jellemzők

CON

CROSS

PB

P érték

(52)

(66)

(75)

Meropenem

23 (44)

32 (48)

35 (43)

1/2,1/3,2/3

Amoxycill+Ciprofl

7 (13)

15 (23)

40 (49)

1/2

Rocephin

19 (36)

2(3)

2 (2.5)

1/2,1/3

0.0009,2/3 Ns

Tazobactam

3 (6)

17 (26)

4 (5)

1/2,2/3

0.004, 1/3 Ns

Artéria konduit

1 (2)

4 (6)

7 (9)

1/2,1/3,2/3

Ns

Intraop.szövődmény

6 (12)

10 (15)

15 (20)

1/2,1/3,2/3

Ns

Epeuti drain

30 (58)

4 (6)

3 (4)

1/2,1/3

0.0009, 2/3 Ns

CIT (perc)

538 (±128)

467 (±98)

522 (±100)

1/2,2/3

0.001, 1/3 Ns

WIT (perc)

57 (±15)

57 (±13)

52 (±11)

Műtét ideje (perc)

508 (±133)

441 (±109)

474 (±104)

1/2

0.003, 1/3,2/3Ns

Vértranszfúzió (E)

15 (±8)

11 (±7)

10 (±7)

1/2

0.002, 2/3Ns, 1/30.06

Kolloid infúzió (l)

1.8 (±1.1)

1.7 (±1.4)

1.3 (±1.3)

1/2

Ns,1/3,2/3 0.05

CellSaver (l)

1.1 (±1.6)

0.77 (±1.0)

0.70 (±0.9)

1/2,1/3,2/3

Ns

FFP transzfúzió (l)

3.7 (±2.3)

3.6 (±1.8)

3.7 (±2.3)

1/2,1/3,2/3

Ns

Teljes volumen

204 (±90)

159 (±60)

159 (±60)

1/2

Ns

Ns,1/3,2/3 0.001

1/2,1/3,2/3

Ns

0.004,,1/3,2/3 Ns

(ml/ttkg)

Az antibiotikus profilaxis megváltozása és az epeúti drain használatának megszűntetése szintén nem műtéttechnikai okokkal, hanem a fenti történeti fejlődéssel magyarázható. A CIT állandó maradt, a WIT szintén, a műtét CROSS és PB mellett rövidebb ideig tartott. Jelentősen kevesebb a vértranszfúziós igény PB mellett (10E), mint CON (15E), vagy CROSS (11E) esetén. A teljes – testtömegre vonatkoztatott – intraoperativ folyadékb.evitel CROSS és PB mellett (159 ml/tkg) egyaránt kevesebb, mint CON során (204 ml/ttkg). Az egy éven belül észlelt posztoperativ szövődményeket a 14. Táblázat összegzi.

50


14. Táblázat. Posztoperatív szövődmények a májátültetés után 1 éven belül.

CON

CROSS

PB

(52)

(66)

(75)

Fertőzéses szövődmény

25 (49)

26 (39)

23 (30)

1/2,2/3

Szepszis

14 (27)

18 (27)

12 (16)

1/2

Vaszkuláris szövődmény

9 (18)

15 (23)

15 (22)

1/2,1/3,2/3

Artéria hepatika trombózis Véna porta trombózis Vénás elfolyási akadály Epeúti szövődmények Epecsorgás

7 (14)

9 (14)

P érték

4 (5)

1/2

Ns, 1/3 0.03

NS, 1/3,2/3 0.09 Ns,

Ns

1/3,2/3

1 (2)

3 (4)

4 (5)

1/2,1/3,2/3

-

1 (1.5)

6 (8)

1/2

12 (23)

12 (18)

18 (23)

1/2,1/3,2/3

Ns

6 (8)

1/2,1/3,2/3

Ns Ns

6 (12)

6 (9)

0.08

Ns

Ns, 1/3 0.04, 2/3 0.08

Sztenózis

9 (18)

8 (12)

12 (16)

1/2,1/3,2/3

Nekrózis

5 (10)

5 (8)

3 (4)

1/2,1/3,2/3

Ns

117 (±61)

1/2

1/3,2/3

1/2

Sz.kreatinin 1.nap

115 (±50)

148 (±78)

0.01, 0.02

1/3,2/3

Ns

Sz. kreatinin 4. nap

131 (±84)

168 (±131)

123 (±73)

Delta kreatinin

1.1 (±0.5)

1.1 (±0.5)

1.1 (±0.47)

Veseelégtelenség

23 (45)

20 (30)

22 (30)

1/2,1/3

0.08, 2/3 NS

MOF részeként

12 (52)

16 (80)

12 (52)

1/2,2/3

0.05, 1/3 NS

Intenziv ápolás (nap)

19 (±17)

14 (±12)

15 (±21)

Gépi lélegeztetés (nap)

8 (±14)

5 (±8)

6 (±14)

1/2,1/3,2/3

1/2

Ns

Ns

0.07, 1/3,2/3 Ns

1/2,1/3,2/3

Ns

A nem technikai szövődmények (fertőzés, szepszis) csökkenése nem feltétlenül a beültetés módjával függenek össze. A vaszkuláris szövődmények PB és CROSS mellett nagyobb arányban fordultak elő, mint CON mellett. Csökkenő HAT mellett (14% CON, 14% CROSS és 5% PB) ez részben a vénás elfolyási zavar gyakoribb előfordulásának köszönhető (0% CON, 1,5% CROSS és 8% PB) ami a piggyback technika sajátosságából adódó lehetséges szövődmény (lsd..műtéttechnikai ábrák). Másrészt a posztoperativ véna porta trombózis gyakorisága is növekedett (2% CON, 4%CROSS és 5% PB), amely viszont nem technikai okokra, hanem arra vezethető vissza, hogy PB mellett gyakoribb volt a preoperativ TIPS és porta trombózis előfordulása, amelyek rizikófaktorok. A műtét utáni első és negyedik napon mért szérum kreatinin szignifikánsan magasabb volt CROSS esetén (148±78 és 168±131), mint akár CON (115±50 és 131±84) vagy PB (117±61 és 123±73)

51


műtét után. A vesepótló kezelést igénylő betegek aránya a CON csoportban volt a legmagasabb (45%). Ha a veseelégtelenség MOF részeként alakult ki, akkor a CROSS csoportban kellett a leggyakrabban vesepótló kezelést végezni (80%). Ugyanakkor szepszis a CON és CROSS csoportban egyenlő arányban fordult elő (27-27%). A gépi lélegeztetés ideje kevesebb volt a PB és CROSS csoportban, mint CON műtét esetén, de ez nem szignifikáns. 1.0

1.0 CON CROSS PB

Kumulatív graft túlélés (%)

Kumulatív túlélés (%)

0.9 0.8 0.7 0.6

0.8 0.7 0.6

0.5

0.5

0.4

0.4 0

2

4

6

8

CON CROSS PB

0.9

10

0


2

4

6

8

10

Graft túlélés (évek)

18. ábra. Kumulatív beteg- és grafttúlélés

A CON csoport 1,3, és 5 éves betegtúlélése 62%, 55% és 52% volt, a CROSS csoporté 67%, 60% és 60%, míg a PB csoporté 79%, 71% és 63%. Az 1,3 és 5 éves graft túlélés a CON csoportban 60%, 53% és 50%. A CROSS csoportban 64%, 59% és59 %, a PB csoportban pedig 74%, 66% és 60% volt (18/a-b. ábra). A különbségek (meglepően) nem szignifikánsak. 5.2. Eredményeink összehasonlitása a nemzetközi adatokkal A két centrum beteg és grafttúlélése szignifikánsan különbözött (19. ábra) Az UMCG 1, 3 és 5 éves betegtúlélése 86%, 80% és 77% volt, összehasonlitva Klinikánk to 65%, 56% és

52


55% (p= 0.001) eredményével. A Grafttúlélés az UMCG- ben 79%, 71% és 66% volt, mig a hazai programban 62%, 55% and 53% (p=0.0001). Az UMCG vizsgált beteganyagán a teljes mortalitás 51 beteg (21%) volt, szemben a hazai 53 beteggel (43%). Patient survival Kaplan-Meier p = 0,001

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Center

CumSurvival

,4

S EB

,3 ,2 AZG

,1 0,0 0

1

2

3

4

5

Patient survival (years)

Graft survival Kaplan Meier p =0,001

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Center

CumSurvival

,4

S EB

,3 ,2 AZG

,1 0,0 0

1

2

3

4

5

Graft survival (years)

19. ábra Beteg és grafttúlélés a hazai (SEB) és a holland (UMCG) májtranszplantációs programban (1995-2002 között végzett májátültetések).

53


A 15. Táblázat a műtét utáni halálozás időbeli megoszlását mutatja. A hazai programban a májátültetés utáni két hónapon belül 21% volt a mortalitás, az UMCG esetén 11% (p=0.012). Az egy éven belüli mortalitás 14% a hazai és 4% a holland programban (p=0.036). A későbbiekben már nincs különbség. 15. Táblázat A halálozás időbeli megoszlása májátültetés után.

UMCG (241)

SEB (124)

P

1-2 hónap

27 (11%)

26 (21%)

0.012

2-6 hónap

6 (2.5%)

10 (8%)

0.014

6-12 hónap

3 (1%)

7 (6%)

0.036

>12 hónap

15 (6%)

10 (8%)

Ns

A 16. Táblázat ismerteti a műtét után egy éven belül kialakult szövődményeket. A hazai programra jellemző volt vérzéses, vaszkuláris szövédmények és a posztoperativ veseelégtelenség magasabb aránya. Az UMCG-ben magasabb volt a műtét utáni epeúti szövődmények, akut rejekció és CMV infekció előfordulási aránya. Választ keresve a különbségekre összehasonlitottuk a két centrum donor, recipiens és perioperativ jellemzőit (17.Táblázat). Az UMCG recipienseinek átlagéletkora statisztikailag magasabb volt a hazai átlagnál. A hazai programban több volt a parenchymás májbetegség (p = 0.006), és ezen belül a HCV miatt végzett májátültetések aránya. Az UMCG-ben viszont magasabb volt a cholestatikus (p= 0.05) és a metabolikus májbetegségek (p=0003) miatt végzett OLT-k aránya. A hazai programban kiemelkedően magas volt a malignus tumor miatt végzett májátültetéselk száma, ami statisztikailag is különbözött az UMCG-től (p=0.004). A májbetegség súlyosságát leiró Child-Pugh score nem különbözött, azonban az UMCG betegei között magasabb volt azoknak az aránya, akik korábban felhasi műtéten estek keresztül (p = 0.006), továbbá az UMCG több beteget transzplantált sürgősséggel (az

54


Eurotransplant sürgősségi kódja alapján magas /Urgency Code 2/ vagy sürgető /High Urgent Code/ megjelöléssel). A különbség szignifikáns (p = 0.02). 16. Táblázat Postoperativ szövődmények 1 éven belül

UMCG (241)

SEB (124)

P

4 (2)

6 (5)

0.08

Postoperativ vérzés

38 (16)

41 (33)

0,0009

Vaszkuláris szövődményel

14 (6)

15 (12)

0,035

Epeúti szövődmények

68 (28)

23 (18)

0,043

Bakteriális/gombafertőzések

90 (37)

60 (48)

0.046

Veseelégtelenség

39 (16)

40 (32)

0,0009

Akut rejekció

125 (52)

46 (37)

0,007

Krónikus rejekció

16 (7)

6(5)

0.47

Cytomegalovírus infekció

81 (34)

25 (20)

0,007

Szövődményes betegek

144(60)

76 (61)

0.89

Szövődmény száma betegenként

1 (0-6)

2 (0-7)

0.005

Reintervenciót igénylő betegek

108 (45)

60 (48)

0.51

Reinterveció / beteg

1 (0-11)

1 (0-8)

0.52

Primary non function (PNF)

Az UMCG donorai ugyancsak magasabb átlagéletkorúak voltak, mint a hazai programban szereplő donorok (p = 0.0009), és a hazai donációk során a donorok kevesebb időt töltöttek a szervkivétel előtt az intenziv osztályokon, mint a holland programban (p= 0.0009). A hazai programban a donorszerv prezervációját elsősorban HTK-val végeztük,, mig az UMCG-ben elsősorban UW oldattal. A beültetés technikája az UMCG-ben elsősorban piggyback volt, a hazai programban hagyományos műtét. Ez utóbbi esetén a hazai

55


programban 38 esetben (47%) nem használtunk veno.venosus bypasst, mig az UMCG-ben minden alkalommal VVB mellett történt a hagyományos műtét. 17. Táblázat Recipiens, donor és perioperativ jellemzők a két központban

UMCG (241)

SEB(124)

137 / 104 (57 / 43)

61 / 63 (49 / 51)

0.16

47 (17-68)

42 (16-62)

0.013

17 (7)

8 (6)

0.60

Parenchymalis májbetegségek

123 (51)

82 (66)

0.006

Cholestaticus májbetegségek

66 (29)

23 (18)

0.05

Metabolicus májbetegségek

27 (12)

3 (3)

0.003

Tumorok (primer indikáció)

1 (0,04)

6 (5)

0.004

7 (3)

3 (2)

0.78

Child-Pugh score

9 (5-15)

9 (5-14)

0.62

Májbetegséghez társuló szövődmények

125 (52)

67 (54)

0.80

Megelőző felhasi műtét

84 (35)

26 (21)

0.006

Urgens (HU) betegek

35 (15)

8 (6)

0.02

Donor életkor (évek)

45 (7-72)

38 (12-63)

0.0009

Donor intenziv kezelés ideje (nap)

2 (1-27)

1 (0-8)

0.0009

231/10 (96/4)

55/69 (44/56)

0.0009

149/92 (62 / 38)

43 / 80 (35 / 65)

0.0009

Bypass használata hagyományos OLT-nél

90 (98)

38 (47)

0.0009

Epeúti drain

170 (71)

35 (28)

0.0009

Intraoperativ vértranszfúzió (E)

5 (0-100)

12 (2-50)

0.001

1350 (0-12825)

3400 (300-9800)

0.0009

92 (0-600)

200 (20-800)

0.0009

CIT (perc)

575 (203-990)

489 (299-1097)

0.0009

WIT (perc)

54 (20-129)

55 (27-107)

0.55

570 (285-1080)

450 (313-1030)

0.001

Recipiens neme Férfi/ Nő (arány) Recipiens életkora (évek) Akut májelégtelenség

Egyéb

Donor prezervációs folyadék UW/HTK Műtét: piggyback / hagyományos

Intraoperativ FFP transzfúzió (ml) Intraoperativ thrombocyta transzfúzió (ml)

Teljes műtéti idő (perc)

Epeúti draint a hazai betegek 25%-nál alkalmaztunk (elsősorban a kezdeti időszakban), miközben az UMCG betegeinek 70 %-ánál fejezték be epeuti drainnel a műtétet. A műtét

56


alatti vérranszfúzió, FFP és trombocyta infúzió mennyisége szignifikánsan magasabb volt a hazai műtéteknél. A CIT és a teljes műtéti idő a magyarországi program esetén rövidebb volt. A fenti, és táblázatokb.an részletezett jellemzők mortalitásra való hatását mindkét központ esetén külön először egyváltozós tesztekkel vizsgáltuk. Az UMCG adatai közül a recipiens életkora, az akut májeléégtelenség (szemben a cholestatikus betegségekkel), a WIT, az intraoperativ vértranszfúzió, FFP és thrombocyta infúzió mennyisége mutattak egyváltozós vizsgálatok során összefüggést a betegtúléléssel, mig a hazai program adatai közül a donor életor, a recipiensnél májátültetést megelőzően végzett felhasi műtét és az intraoperativ vértranszfúzió mennyisége. Fenti paramétereket ezután multivariancia analizis (Coxregressziós teszt) során tovább elemeztük. Ennek eredményét a 18.táblázat ismerteti. 18. Táblázat. A betegtúlélést befolyásoló, univariációs statisztikai próbákkal szignifikánsnak talált értékek bevonásával végzett multivariációs (Cox regressziós) teszt eredménye központonként

UMCG ß (± SE)

P


1.05 (1.02±1.07)

0.0009

Recipiens életkora (évek)

1.04 (1.01±1.06)

0.006

SEB ß (± SE)

P

Donor életkora ( évek)

1.05 (1.02±1.09)

0.001


1.05 (1.01±1.09)

0.006

Megelőző felhasi műtét

0.45 (0.22±0.92)

0.03

57


5.3. A hepatitis C vírus rekurrenciával kapcsolatos vizsgálataink 5.3.1.

Összefüggések a szérum, hepatitis C vírus RNS tartalma, a szövettani és klinikai

eredmények között A HCV RNS szérumban mért titerét, májátültetés után,a határérték feletti (>8.78.x 106), és 1 csoport

2. csoport

p

Pre OLT

0.9 (0.02-4.9)

0.7 (0.003-2.6)

Ns

1.hónap

9.7 (0.7-13.4)

2.6 (0.4-4.7)

Ns

2 hónap

12.2 (0.07-21.3)

3.7 (1.3-9.7)

0.014

3 hónap

16.8 (3.9-90)

2.1 (0.7-7.8)

0.04

6 hónap

4.8 (3.0-7.5)

2.2 (0.4-9.4)

0.03

12 hónap

3.4 (2.6-18.0)

3.1 (0.5-37.1)

Ns

24 hónap

3.3 (1.3-4.0)

1.4 (0.3-14.1)

Ns

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

HCV-RNS a szérumban (x millió copy/ml)

alatti (≤8.78.x 106) csoportban a 19. Táblázat és 20. ábra mutatja be.

0

el

ap ón .h 24 ap ón .h 12 p na hó 6. p na hó 3. p na hó 2. p na hó 1.

ét űt M

t őt

Határérték feletti

10 0 117

10

156

1 107

-5 0E 1.

HCV-RNS mennyisége a szérumban (millió copy/ml) logaritmikus skála

Határérték alatti

0

1

2

3

6

12

0

1

2

3

6

12

19. Táblázat és 20.ábra. A hepatitis C vírus RNS szérumtiter (millió copy/ml) alakulása a vizsgált csoportokban (medián+szórás)

58


Nem találtunk statisztikai különbséget a donor jellemzőkben (életkor, nem, perfúziós folyadék), a recipienseket jellemző adatokban (életkor, nem Child-Pugh score, encephalopathia és nyelőcső visszérvérzés, továbbá a műtéti jellemzőkben (műtét tipusa, transzfúzió mennyisége, technikai szövődmények) és a posztoperativ veseelégtelenség gyakoriságában. Az 1. csoport betegeit (magas vírustiter) a 2. csoporttal (alacsony vírustiter) összehasonlitva, az előbbiek között gyakoribb volt a műtét után 1 hónapon belül észlelt akut rejekció (53% vs. 22%; p=0.04), következményes szteroid bólus kezeléssel (53% vs.17%; p=0.02), a bakteriális/ gombafertőzések (69% vs.31%; p=0.007) és a szepszis előfordulási aránya (75% vs. 25%; p=0.12), ez utóbbi különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (20.Táblázat) 20.Táblázat. Posztoperativ eredmények összehasonlitása a műtét után mért határérték feletti (>8.78.x 106 1.csoport) és alatti (≤8.78.x 106 2.csoport) vírus RNS titer alapján csoportositva

1 csoport (13) >8.78.x 10

6

2. csoport (25) ≤8.78.x 10

p

6

Májátültetés utáni szövődmény

9(69)

9 (36)

0.05

Bakteriális/ gombafertőzés

7 (54)

5 (20)

0.033

Szepszis

3 (23)

2 (8)

Ns

CMV infekció

3 (23)

4 (16)

Ns

PostOLT vérzés

4 (31)

7 (28)

Ns

PostOLT veseelégtelenség

4 (31)

4 (16)

Ns

Májátültetés után szükséges reintervenció

7 (54)

6 (24)

0.07Ns

5/8 (38/62)

12/13 (48/52)

0.6Ns

Mycophenolate mophetil immunszuppresszió

7 (54)

11 (44)

Ns

Akut rejekció

8 (62)

7 (28)

0.045

Szteroid bólus (3x1000 ng Solumedrol i.v)

7 (54)

5 (20)

0.03

Graftveszteség

6 (46)

2 (8)

0.006

Teljes mortalitás

5 (38)

2 (8)

0.022

1 éven belüli mortalitás

5 (38)

0

0.007

Neoral /Prograf –alapú immuoszuppresszió

Az összehasonlitásba csak a kombinált antivirális kezelés előtt vett (diagnosztikus) májbiopsziákat vontuk be (101), a kezelés során/végén vett, az eredményesség kontrolljául

59


szolgálókat nem. Az 1. és 2. csoport 1-6 hónapban vett biopsziáiban a Knodel score 6.5 vs. 3.0 (p=0.008) volt, az 12 hónappal OLT után vett biopsziákb.an pedig 7.4 vs. 3.6 (p=0.0009) A pathomorfológiai elváltozások részletes (kodifikált) összehasonlitása során vizsgáltuk a periportalis hepatitis, confluens necrosis, focalis lyticus necrosis és apoptosis továbbá a portalis inflammatio és a fibrosis mértékét. A focalis- lyticus necrosis/ apoptosis mértéke az 1.csoportban magasabb volt, mint a 2.csoportban (3.1 vs. 1.4; p=0.0009) (21.Táblázat). 21 Táblázat. Hepatitis C miatt májátültetett betegek posztoperativ biopsziavételi eredményeinek összehasonlitása a műtét után mért magas (1 csoport) és alacsony (2.csoport) vírus RNS titer alapján csoportositva

HCV pozitív betegek

1 csoport (13) >8.78.x 10

6

2. csoport (25) ≤8.78.x 106

Knodel score májátültetés után 1-6 hónappal

6 (1-14)

3 (0-7)

0,008

Knodel score májátültetés után 12 hónappal

7 (6-13)

3 (1-8)

0,0009

A vírusrekurrencia szövettani diagnózisakor észlelt pathomorfológiai elváltozások mértéke a Knodel score alapján számmal kifejezve a két csoportban Fibrózis 1 (0-4) 1 (0-5) Ns Periportalis hepatitis

2 (1-4)

1 (0-3)

Ns

Confluens necrosis

0,5 (0-4)

0,5 (0-4)

Ns

Portalis inflammatio

3 (1-4)

2 (0-4)

0,1Ns

0,5 (0-2)

0 (0-2)

Ns

3 (1-4)

1 (0-3)

0,0009

Hemosiderosis Focalis necrosis (lyticus necrosis és apoptosis)

Az 1,3, és 5 éves grafttúlélés magasabb volt a 2., mint az 1.csoportban (93%, 93% and 90% vs. 66%, 58% and 58%; p=0.006) hasonlóan a betegtúléléshez (93% 93% and 90% vs. 72%, 65% and 65%; p=0.02). Az 1.csoportban a halálhoz vezető ok többszervi elégtelenség volt négy és fibrózis miatt kialakult graft elégtelenség egy esetben, valamennyi a májátültetés után egy éven belül. Mindössze egy halálesetet regisztráltunk a 2.csoportban pulmonális embólia miatt, 2 évvel a májátültetés után.

60


1,0

log rank p = 0,01

,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4

2.csop.

,3 ,2 1.csop.

,1 0,0

0

1

2

3

4

5

OLT után eltelt idő (évek)

21. ábra. Hepatitis C miatt transzplantált betegek kumulativ túlélése, a máj átültetés után mért magas (1.csoport) és alacsony (2.csoport) vírustiter alapján összehasonlitva

Kumulativ betegtúlélés (évek) 1 csoport 2. csoport

1 67 94

3 57 94

5 57 88

Miután a két csoport közötti túlélési eredményekben jelentős különbséget észleltünk, a két csoport között észlelt – statisztikai mértéket elérő – különbségeket multivariancia analizisnek (Cox-regressziós analizis) vetettük alá, amelyben vizsgáltuk, hogy mely faktorok befolyásolják a betegtúlélést. A szepszis kialakulása és a májátültetés után 6 hónapon belül mért magas vírustiter bizonyult túlélést befolyásoló faktornak /Exp(β): 1.079 (1.022-1.139; p= 0.006)/. 5.3.2. Összefüggések a szérum hepatitis vírus RNS tartalma és a chaperon expresszió között Az előző fejezetben leirt gondolatmenet folytatásaként a korábbi csoportosítást használtuk fel, azaz a szérumban mért HCV-PCR titer alapján határérték feletti és alatti csoportot alkottunk. A biopsziákban leirt magasabb apoptotikus akivitás alapján feltételeztük, hogy magasabb virusreplikáció mellett a biopsziás mintában észlelt – és apoptozissal is összefüggő endoplazmatikus retikulum stressz kifejezettebb lesz. E vizsgálat azonban nem

61


korlátozódott az IFN kezelés előtti mintákra. A mérések második célja az volt, hogy igazoljuk, vagy elvessük, vajon az IFN kezelés hatása tükröződik-e az ER stressz aktiváltsági állapotában. A real time RT-PCR vizsgálatok eredményeit a 22. és 23.Táblázat és az ábrák ismertetik. 22. Táblázat Endoplazmatikus retikulum stressz vizsgálata HCV miatt májtranszplantált betegeken

HCV titer cut off felett

HCV titer cut off alatt

/ egészséges kontroll máj


IFN előtt

IFN előtt

IFN után

Relatív expresszió (p érték)

IFN után

Relatív expresszió (p érték)

XBP1 total

1.60(ns)

-1.07 (ns)

1.86 (ns)

1.86 (ns)

XBP1 spliced

1.53 (ns)

-1.07 (ns)

2.48 (ns)

1.26 (ns)

ATF6

5.82 (0.001)

2.85 (0.03)

3.69 (0.001)

3.42 (0.03)

HSP27

1.19 (ns)

-1.05(ns)

1.25 (ns)

-1.11 (ns)

GP96

5.35 (0.001)

3.04 (0.04)

5.06 (0.001)

3.46 (0.02)

GRP78

2.28 (0.01)

1.35 (ns)

3.34 (0.002)

2.30 (ns)

Calnexin

2.89 (0.01)

1.71 (ns)

3.29 (0.001)

1.68 (ns)

Calreticulin

3.11 (0.009)

1.71 (ns)

2.43 (0.003)

1.99 (ns)

Negativ (-) előjel a downregulációt jelzi

Az eredmények alapján az alábbi megállapítások tehetők: •

Az egészséges (humán) májszövethez képest, a HCV fertőzött betegek májszövetében, a szérumban mért HCV titertől függetlenül, valamennyi chaperon upregulált volt. Ezek között szignifikánsan az ATF6, GP96, GRP78, CNX és CLR 22. táblázat, valamint 22. és.23 ábra..

•

Az interferon kezelés után vett biopsziákban az upreguláció mértéke alacsonyabb, mint interferon-kezelést megelőzően. E tekintetben sem volt különbség a két

62


csoport között. Az XBP total és spliced formája, továbbá a HSP27 interferon kezelés hatására downregulált-tá vált a normál májszövetben mért értékhez képest •

A virusreplikáció mértéke alapján alkotott két csoport közötti egyetlen különbség az volt, hogy a magas szérumtiter-rel jellemzett csoportban az ATF6 lényegesen magasabban (csaknem 6x) volt upregulált a normál májhoz képest, mint alacsony szérumtiter esetén (3.5x). Ugyanakkor interferon hatására ez a különbség kiegyenlitődött. 23. Táblázat Endoplazmatikus retikulum stressz vizsgálata HCV miatt májtranszplantált betegeken

Akut rejekció

Akut rejekció


/ HCV rekurrencia

Relatív expresszió

p


p

XBP1 total

7.32

0.003

4.35

0.002

XBP1 spliced

7.86

0.004

4.02

0.01

ATF6

13.32

0.001

3.17

0.008

HSP27

3.17

0.03

2.73

0.04

GP96

24.35

0.001

4.71

0.006

GRP78

22.91

0.001

7.13

0.001

Calnexin

16.37

0.001

5.23

0.007

Calreticulin

11.94

0.001

4.47

0.001

•

HCV pozitiv recipiensek, akut rejekciót igazoló szövettani mintáiban az upreguláltság nagyságrendekkel nagyobb volt, mint akár magas, akár alacsony virustiter mellett észlelt HCV kiújulás esetén. (24. ábra első, második és harmadik oszlopcsoport). Az akut rejekció tehát jobban indukálja az ER stresszt, mint a virus.

•

Ha az HCV pozitiv recipiensek, akut rejekciót igazoló mintáit HCV pozitiv recipiensek szövettanilag teljesen negativ kontroll biopsziáihoz viszonyitottuk az

63


upreguláltság sokkal kisebb mértékben volt jelen, mint amikor egészséges egyének májmintáihoz hasonlitottuk.(24. ábra negyedik oszlopcsoport) A HCV azonban még szövettanilag ki nem mutatható jelek mellett is számottevő és a normálisnál magasabb ER stresszt tart fenn. •

különbség egyformán érintette a magas és alacsony virus replikációs titerrel jellemzett két csoportot, azaz köztük nem volt különbség e tekintetben sem.

XBP1-total Normál Alacsony Magas

XBP1-spliced Normál Alacsony

ATF6 Normál

HSP27 Normál

ARE

Magas

Alacsony Magas

GP96 Normál

Alacsony Magas

GRP78 Normál

Alacsony Magas

Calnexin Normál

Alacsony

Magas

Calreticulin Normál Alacsony Magas Alacsony

Gélfuttatás képei az egyes chaperonok esetén az egyes csoportokban

64


00 6. 00 2.


00 4. 5.82 3.69 2.48 1.26

1.86

3.42

1.86

2.85 1.60

1.53

00 0. -1.07

-1.07

0 .0 -2

HCV cut off alatt/normál XBP1-spliced expresszió IFN elõtt XBP1-spliced expresszió IFN után XBP1-total expresszió IFN elõtt

HCV cut off felett/normál XBP1-total expresszió IFN után ATF6 expresszió IFN elõtt ATF6 expresszió IFN után

22.ábra. Endoplazmatikus chaperon expresszió a cut off alatti, alacsony (≤8.78.x106) és cut off feletti, magas (>8.78x 106) szérum HCV-PCR titerrel jellemzett csoport májbiopsziáiban IFN kezelés előtt és után.

65


00 6. 2. 00


00 4. 5.35

5.06 3.463.34 1.25

3.29 2.43 2.30 1.99 1.68

1.19

3.11 3.04 2.89 2.28 1.71 1.71 1.35

0. 00 -1.05

-1.11

.0 -2 0

HCV cut off alatt/normál HSP27 expresszió IFN elõtt HSP27expresszió IFN után GP96 expresszió IFN elõtt

HCV cut off felett/normál

GP96 expresszió IFN után GRP78 expresszió IFN elõtt GRP78 expresszió IFN után

CNX expresszió IFN elõtt CNX expresszió IFN után CLR expresszió IFN elõtt

23.ábra. Endoplazmatikus chaperon expresszió a cut off alatti, alacsony (≤8.78.x106) és cut off feletti, magas (>8.78x 106) szérum HCV-PCR titerrel jellemzett csoport májbiopsziáiban IFN kezelés előtt és után.

66


__ 0 .0 25 0 .0 15 0 .0 10


0 .0 20 00 5. 00 0.

HCV cut off alatt/normál

HCV cut off felett/normál

XBP1-spliced expresszió IFN elõtt XBP1-total expresszió IFN elõtt ATF6 expresszió IFN elõtt HSP27 expresszió IFN elõtt

ARE(HCV+) /normál

ARE(HCV+) /non-ARE (HCV+)

GP96 expresszió IFN elõtt GRP78 expresszió IFN elõtt CNX expresszió IFN elõtt CLR expresszió IFN elõtt

_ _ 24.ábra. Endoplazmatikus chaperon expresszió 6

1./ cut off alatti, alacsony (≤8.78.x10 ) és cut off feletti, magas (>8.78x 106) szérum HCV-PCR titerrel jellemzett csoport interferon kezelés előtti májbiopsziáiban (első és második oszlopcsoport), 2./ HCV pozitiv májátültetett betegek akut rejekciót igazoló biopsziáiban egészséges egyének májszövetéhez viszonyitva (harmadik oszlopcsoport) 3./ HCV pozitiv májátültetett betegek akut rejekciót igazoló biopsziáiban akut rejekció és hepatitis C kiújulás mentes, de májátültetett egyének (szövettanilag negativ) kontroll biopsziáihoz viszonyitva negyedik oszlopcsoport).

67


5.4. A krónikus rejekció apoptotikus vonatkozásai Az apoptózis proteineket három fő lokalizációban vizsgáltuk: a portális traktust infiltráló lymphocytákon, a hepatocytákon a májlebeny zonális szerkezetének megfelelően és az epeutak hámján. Az eredményeket a 23-24.Táblázatok mutatják. Krónikus rejekcióban (23. táblázat): Az ApopTag reakció pozitiv volt a májsejteken, különösen a III zonában (pericentrálisan), valamint közepes mértékben az eputak hámján. A Fas expresszió kifejezetten erős volt, a májsejteken, valamennyi zónában, különösen pozitiv volt az epeutak hámján és csaknem negativ az epeutakat kivéve a portális traktusban.

Krónikus rejekció. Negativ Fas expresszió a portalis

Krónikus rejekció. Kifejezett Fas expresszió az

traktusban. Kifejezett Fas expresszió a májsejteken.

epeutakon. 60x nagyítás

40x nagyítás

A Fas-L és Bax expresszió ugyanezt a megoszlást mutatta. A Bcl-2 expessziója kifejezett volt a portális teret beszűrő lymphocytákon és negativ minden más helyen. A TNF-α and IFN-γ gyengén pozitiv volt a III zonában (pericentralisan) elhelyezkedő májsejteken. A CD3/CD8+ lymphocyták tömött beszűrődést mutattak az epeutak körül és elszórtan jelentkeztek a III. Zónában.

68


Krónikus rejekció. Bcl-2 expresszió az epeutakat

Krónikus rejekció. CD3 pozitív sejtek az epeutak

infiltráló lymphocytákon. 60x nagyítás.

körül. 10x nagyítás

23 Táblázat A pro- és antiapoptotikus antigének expressziója májátültetés után észlelt krónikus rejekcióban

Biliáris epithelium

Hepatocyták

Lymphocyták a portális traktusban, az epeutak körül

TUNEL Fas /APO-1 Fas-L Bax Bcl-2 TNF-α IFN-γ

++ ++/+++ -

Zóna 1

Zóna 2

Zóna 3

++ -

++ -

+ ++ + + -/+ + +

-/+ -/+ ++ -

Zona 1: periportalis tér, Zona 2 : intermedialis tér, Zona 3: pericentralis tér Az egészséges kontroll mintákon (24.Táblázat): Az egészséges májszöveten az ApopTag pozitivitás igen gyenge volt, csak a III. Zónában mutatkozott elszórt pozitiv festődés. A Fas és Fas-L expresszió egyaránt gyenge volt a teljes májlebenykén belül, negativ az epeutak hámján és közepesen erős a portális teret beszűrő lymphocytákon. A Bax, a TNF-α és az IFN-γ expresszió valamennyi területen negativ volt, mig a Bcl-2 expresszió pozitiv volt az epeutakon és a III.zónában levő hepatocytákon. A CD3/CD8+ lymphocyták kis számban és elszórtan jelentek meg a májlebenyke teljes területén.

69


24. Táblázat A pro- és antiapoptotikus antigének expressziója normal májszövetben.

Biliáris epithelium

Hepatocyták

Lymphocyták a portális traktusban, az epeutak körül

TUNEL Fas /APO-1 Fas-L Bax Bcl-2 TNF-α IFN-γ

-/+ +/++ -

Zóna 1

Zóna 2

Zóna 3

-/+ + + -

-

+ +/++ + -/+ -

-

Zona 1: periportalis tér, Zona 2 : intermedialis tér, Zona 3: pericentralis tér

6. Megbeszélés 6.1. Általános értékelés A magyarországi májátültetési program az elmúlt 10 évben dinamikusan fejlődött. Az évenként végzett műtétek száma több mint négyszeresére nőtt. 1999-től a piggy back technika bevezetése, 2003-tól a retrográd reperfúzió, 2004-től a split technika bevezetése 2006-ban az első hazai élődonoros májátültetés jelentett újdonságot. Az aneszteziológiaiintenziv terápiás kezelésben 2003-tól következett be szemléletváltozás. A donorok demográfiai adatai lényegében nem változtak. A beültetett májból a reperfúzió után vett biopszia az esetek csaknem felében mutatott kisebb-nagyobb mértékű zsíros degenerációt. Jelentősen változott a perfúziós oldat, amely kezdetben HTK később UW volt. A kumulatív beteg- és grafttúlélés mutatói 2004-re hazánkban is elérték az Európai Májtranszplantációs Regiszter (ELTR) által, közel 60.000 OLT adatai alapján közölt túlélési adatokat (2).

70


(40%

alatti

betegtúlélési javultak

a

egyéves) adatok

is

tapasztalatok

felhalmozódásval.

Míg

1985-89 között az 1 és 5 éves betegtúlélés 64%, és 53%, később, 76%,

addig

10

évvel

1995-99

között

és

Napjainkban

71% az

volt. 1

éves

betegtúlélés 84% az ELTR Forrás: ELTR Database 2005

adatai alapján.

Mint az ELTR adatbázis grafikonja alapján látható az európai centrumokban 1985 óta rögzített és kezdetben igen rossz A fejlődés

hazai anyagban az 1995-1998, valamint 1999-2003 és 2004 időszakok

összehasonlító Kaplan-Meier vizsgálata során szignifikáns (2/a.b.ábra). Eközben a recipiens populáció átlagéletkora nőtt, társbetegségeinek száma és cirrhosisból adódó szövődményeinek aránya nőtt. A magyarországi program jellemzője a HCV magas előfordulása (37%), amely növekedett az idővel. Ennek megfelelően a hazai program összetételében inkább hasonlít az olasz vagy spanyol központokéhoz, ahol a nemzeti HCV prevalencia a hazánkb.an észlelt 0.9%-hoz hasonlóan magas: 0.5-0.8 %, szemben az osztrák (0.2%), vagy holland (0,1%) országos prevalenciával. A HCV betegek túlélése kezdetben statisztikailag rosszabb volt, a más indikációval operáltakénál, jelenleg csaknem egyforma (6/a.b.c.ábra). A változásnak három oka van: a kezdeti időszakban HCV+HCC miatt több májátültetést végeztünk (a tumoros túlélés rosszabb), nem volt lehetőség HCV-PCR monitorozásra és kombinált antivirális kezelésre sem, továbbá 2003-tól vezettük be a szteroidmentes immunszuppressziót HCV-s betegeknél. A gyermekkori transzplantációk számának visszaesése a kezdeti nem kielégítő eredmények tudatos elemzésének következménye volt. 2004-től a gyermekeken végzett májátültetések ismét előtérbe

71


kerültek, amelynek oka a sebészi-aneszteziologiai tapasztalatok felhalmozódása (55,68,70, 132) és a split technika bevezetése. A transzplantált betegeknél 1999-től több alkalommal észleltünk a májátültetést megelőzően HRS-t, varixvérzést és SBP-t. Ez azt jelenti, hogy a program fejlődésével, a transzplantációk számának növekedésével a nehezebb eseteket is felvállaltuk. Az ELTR adatok alapján a primer májrák (HCC) miatt végzett májátültetések száma, az alacsony (66%, 45% és 39%) 1, 3, és 5 éves túlélés miatt fokozatosan csökkent (2). Az általunk HCC (primer indikáció) miatt transzplantált betegek 6 hónapon belüli mortalitása 1999-es közlésünk alapján (135) 66% volt, az egyéb alacsony malignitású (carcinoid, stromatumor, leiomyosarcoma) tumorok májmetasztázisai miatt végzett OLT-k esetén 33%. Ez egyezik a nemzetközi irodalomban közöltekkel is (98). A tumor nagyságát, számát limitáló ú.n. Milánó kritériumok betartása mellett végzett OLT-k eredményei megegyeznek a HCC-mentes cirrhosis esetén végzett műtéttel (140). A profilaktikus antibiotikum adása az időben változott. Az 1995-1999 időszakb.an domináló széles spektrumú (teicoplanin) és 72-96 órán keresztül adott prevenciót 2004-re felváltotta az amoxycillin+ciprofloxacin tartalmú 48 órás profilaxis. Noha egyértelmű összefüggés nem mutatható ki a hosszan tartó és széles spektrumú profilaxis és a májátültetés utáni infekciós szövődmények számának növekedése között, különböző Pseudomonas törzsek Enterobacter cloacae és Candida pozitív szelekcióját észleltük (58). Egyes közlésekben egyszeri dózisú ceftriaxon adása mellett s alacsony, 43% volt a bakteriális infekciók száma (72). A vancomycin és teicoplanin adását nem profilaxisnak, hanem korai bakteriális fertőzések empirikus kezelésére ajánlják spanyol szerzők 149 OLT elemzése alapján (112). A legtöbb májátültető központ – a jelenleg már általunk is követett – 48 órás profilaxis alkalmazza. Az antibiotikum kombináció többnyire ampicillin mellett cefotaxim, gentamycin, ciprofloxacin vagy sulbactam. Ezeket többnyire az enteralis gram-negativ flóra és Enterococcus speciesek elleni hatékonyságuk miatt választják (72,112,179), miután a postOLT fertőzések egy része enteroportalis transzlokációból adódik. A piggy back technika elterjedése a sebészi tapasztalat felhalmozódását jelzi és kevesebb transzfúziós és vazopresszor igénnyel jár (127). A crossclamp technika a VCI teljes lezárását nem, de a biopumpa használatát kiküszöböli. A 2004-es évtől programszerűen elkezdett szegment átültetés jelenleg még nem elemezhető. Tekintettel arra, hogy a kistermetű recipiensek

72


várnak leghosszabb ideig a várólistán a megfelelő méretű donorra, ezzel a technikával a várakozási idő (és a donor méretétől való függőség) csökkenthető. Alkalmanként párhuzamosan végzett szegment májátültetésnél pedig egy donor két recipiensnek is adhat májat. Miután a 2-3-as szegmentum élő személyben is alacsony kockázattal rezekálható, ez a technika megteremti az élődonoros és a szervezett gyermekmájátültetés alapjait is. A retrográd - és albuminnal végzett - reperfúziót (90) 2004-ben vezettük be. Tekintettel az eltelt rövid időre és az eredményeket befolyásoló számos más tényezőre, a kifejezetten jó eredményekben játszott önálló szerepét egyelőre nehéz megítélni. Jelentősen változott az intraoperatív folyadékterápia: A kezdetben nagy mennyiségben alkalmazott kolloid (6% HES) és masszív vértranszfúzió (68,70,133,134,159) adását felváltotta a CellSaver (55) és a limitált vérátömlesztés. A hazai programra kezdetben jellemző volt nagy dózisban alkalmazott cryoprecipitatum adása (átlagosan 49E hazai vs. 8E nemzetközi gyakorlatban)(159), amelyet 1997-től nem alkalmaztuk. Ellentmondásos az intraoperative adott keményítő (HES) szerepe a perioperatív vérzésben. Trombocita antiaggregációs hatása ismert (186), ugyanakkor más szerzők szerint 10 ml/ttkg i.v.dózisban nem okoz ilyen hatást, ellenben javítja a mikrovaszkuláris graft perfúziót (89). Saját gyakorlatunkban az 1995-2002 közötti időszakban a 6% HES intraoperatív adása rutin volt (68), átlagosan 15-20 ml/ttkg dózisban. 2003-tól a HES-t más kolloid készítmények váltották fel, illetve teljes folyadékbevitel volumene csökkent. A korábban csak ritkán, jelenleg csaknem kizárólag használt UW oldatnak is van HES komponense, amely a hiperviszkozitás mellett a vörösvértestek aggregációját okozhatja, amelyek perfúziós akadályt okozhatnak a máj szinuszoidokban. Az UW ilyen mellékhatását patkányon van der Plaats igazolta (151), azonban az intravénásan OLT alatt alkalmazott HES oldat ilyen hatása nem igazolt. Hendriks és mtsai közlése szerint a májátültetés alatti vérigény összefügg a májbetegség súlyosságával, a donormáj minőségével és a transzplantáló team gyakorlottságával. CellSaver használata mellett a recipiens sajátvér vesztése még nagyobb is lehet (55,80). A rekombináns VIIa faktor alkalmazása a trombin képződés serkentésén keresztül javitja a műtéti területen a véralvadást, csökkenti a transzfúziós igényt, miközben a szisztémás

73


alvadást nem befolyásolja (79,159). Jelen elemzés során nem találtunk összefüggést a CellSaver használata és a vértranszfúziós igény között (10±2-50 vs. 12±5-38; p= 0,7) 6.2. Az eredményességet befolyásoló tényezők Hepatorenális syndroma. A preoperatív szövődmények közül különösen a hepatorenalis szindrómát (36) kell kiemelni, amely a preOLT diabetes és cyclosporin használata mellett (146) önálló rizikófaktor a májátültetés utáni veseelégtelenség kialakulásában (19,106) és igy a betegtúlélésben is (68, 164). Irodalmi adatok szerint az OLT után vesepótló kezelésben részesített populáció mortalitása akár 50-58% is lehet, amely nem dializáltaknál 13% (19,115). A májátütetés előtt észlelt HRS az OLT utáni veseelégtelenség egyik fő előrejelző tényezője (19,106,146) és a túlélést is befolyásolja (115,164). Műtéttechnika. Nem észleltünk statisztikai különbséget a crossclamp és piggy back technikával végzett műtétek túlélési eredményei között Azonban a crossclamp mellett magasabb volt a veseelégtelenség aránya. Különösen szepszis esetén, a vesekárosodás kialakulásának aránya statisztikailag is magasabb volt. Folyadéktherápia. A holland (UMCG, Groningen) májtranszplantációs központ az elérendő posztoperatív hematokrit értéket 0.25-ben határozta meg (80). A hazai tendencia is erre közelit (10 a-c. ábra). ). Li és mtsai beszámolnak róla, hogy masszív vértranszfúzió, krisztalloid infúzió és cyclosporin használata mellett az ARDS és szepszis előfordulási aránya statisztikailag magasabb (104). Saját anyagunkban ennek megfelelő az 1995-2002 közötti időszak (55,68,70), amikor az immunszuppresszió cyclosporin alapú volt (88%), az átlagos vértranszfúzió mennyisége 13±7E, a kolloidé 2000±1100 ml és a krisztalloid mennyisége 1800±1400 ml szemben a 2003-2004 évvel, amikor döntően tacrolimust használtunk (93%), átlagosan 7±4 E vér (p=0.0009), 400± 500 ml kolloid (p=0.0009) és 2200±2000 ml krisztalloid (p=n.s) alkalmazás mellett (10/a.b. ábrák). Az első időszakban a testtömegre számított teljes folyadékbevitel 187±71ml/kg, a másodikban 137±72 ml/kg volt (p=0.0009) (10/d. ábra), az első posztoperatív napon mért hematokrit (0.32±0.04 vs 0.28±0.04 p=0.0009) (10/c ábra). A bakteriális és/vagy gombafertőzések aránya (48% vs

74


16% p=0.001) és a szepszis előfordulása (30% vs 8% p=0.001) szignifikánsan magasabb volt a korábbi (1995-2002) időszakban. Epeúti szövődmények. Az epeúti szövődmények aránya 6-25% között változik centrumonként (148,168). Calne már 1976-ban a májátültetés Achilles sarkának nevezte az epeutakat (24). Az epeúti szövődmények egy része tisztán sebész-technikai (drain eltávolítás utáni biloma, varratelégtelenség, epecsorgás), jelentős részük azonban az artéria hepatika trombózisához társul illetve annak következménye (148,168,182), miután az epeutak vérellátásáért jelentős részben az artéria hepatika felelős (24,138). Saját anyagunkban 25%-volt az epeúti szövődmények aránya, csökkenő tendenciával, a 2004ben transzplantált betegeknél eddig 9%. Ezen belül jelentősen csökkent a bilomák és epecsorgás előfordulása, ami egyértelműen összefüggésbe hozható a sebésztechnika fejlődésével és az epeúti drainek elhagyásával (52,137), és minimálisra csökkent az epeúti nekrózisok száma, amely szövődmény egyértelműen összefügg az artéria hepatika keringészavarával. Változatlan maradt az epeúti sztenózisok aránya. Ez utóbbi, a fenti okok mellett még a donor ductus hepaticus vérellátásnak, a donorműtét során elszenvedett károsodásával is összefügghet, amit a túlzott preparálás okozhat. Az artéria hepatika trombózisa, vagy hepatikus artéria thrombosis (HAT). A HAT a májátültetések után 3-25%-ban fordul elő (108,119,134,135,182). Következményesen epeúti szövődmények, epecsorgás, bilóma 20-50% (168r), májlebeny nekrózis 3% (25), májtályog 1% (188), és sikertelen kezelés esetén graft elégtelenség (182), majd szepszis és MOF is kialakulhat. Saját gyakorlatunkban eddig 2 alkalommal (1,2%) került sor májátültetés utáni májrezekcióra, mindkét esetben fatális kimenetellel. A HAT a betegek 50%-ban csak ismételt májátültetéssel (reOLT) kezelhető. A technikai tényezőkön (donor és recipiens gracilis erek, kövér beteg) a HAT előfordulását növeli a masszív vérátömlesztés (1), a donor és recipiens artéria között alkalmazott interpozíció (ú.n conduit) (204), illetve a prothrombin gén bizonyos polimorfizmusával is magyarázzák (119). Klinikánkon 1995-2002 között 7%-ban, 2003-2004-ben 4%-ban alkalmazunk donor artéria iliáka conduitot. Saját gyakorlatunkb.an a HAT csökkent a HAS növekedett, miközben a betegek epeúti, fertőzéses, és szeptikus szövődményei csökkentek a reintervenciók számának növekedése mellett. A fenti számokat a diagnosztika javulása magyarázza.

75


Bevezettük az artériás anasztomózis után végzett intraoperatív - esetünkben UH vizsgálatot (92,108). A nagyobb arányban felfedezett vaszkuláris szövődményeket több reintervencióval (reanasztomózis, conduit, perkután ballonos dilatáció, sztenting) láttuk el, jobb eredményeket elérve. Ez feltétlenül igaz a HAT és HAS esetében, ahol a HAT miatt végzett reOLT-k aránya 43%-ról 20%-ra csökkent, és 2004-ben egyszer sem végeztünk reOLT-t HAT miatt. A vénás kiáramlási zavarok (VOTO) kissé gyakoribb előfordulása a piggy back technika térhódításakor észlelt kezdeti nehézségekre utal. A PVT magasabb aránya nem szignifikáns. Noha a PVT-ben okozati tényezőként nem igazolódott, megjegyzendő, hogy az 1999-2003 időszakban statisztikailag gyakoribbá vált a TIPS előfordulása a várólistán kezelt betegeknél, amely a portális véna érfalvastagodását okozhatja és technikailag megnehezítheti a portális anasztomózist (211). A 2004-es évben végzett májátültetések során a vaszkuláris szövődmények aránya 8% volt. Perioperatív vérzés. A perioperatív vérzésnek két fő oka lehet: 1/ sebészi; 2/ alvadási zavarokb.ól adódó (92). A májátültetés esetén mindkét faktor adott. A sebészi tevékenységből adódó vérveszteséget a recipiens hepatektómia határozza meg: esetleges korábbi felhasi (rosszabb esetben májhílusban végzett) műtét után, jelentős vénás kollaterális hálózat és a VCI körül szinte oldhatatlan cirrhotikus máj kivétele vérveszteséggel jár. Az alvadási zavarok kifejezettebbek bizonyos cirrhosishoz vezető betegségekben, mint másokban, amint azt Wright és mtsai leírták a HCV cirrhosisról (208). Saját anyagunkban dominál a HCV (37%), és e betegek vérigénye valóban több volt, a többiekével összehasonlítva (12E±4-50 vs. 11E± 2-30; p= 0,08) (136). A csökkenő vérigény velejárója a piggy back technika bevezetésének is (127), illetve annak a felismerésnek, hogy a műtét alatt adott vér mennyisége összefüggésben van a posztoperatív szövődmények, a vérzés, veseelégtelenség és szepszis kialakulásával (78,80). A dilemmát jól érzékelteti Schroeder és mtsai (Duke University, Durham, USA) közlése, amely szerint az alacsonyan (<5 Hgmm) tartott CVP és 75 Hgmm körül (minimális vazopresszor támogatással segített) artériás középnyomás mellett gyakoribb volt a posztoperatív veseelégtelenség, viszont az élettani keretben tartott CVP (7-10 Hgmm) és 95 Hgmm körüli artériás középnyomás mellett magasabb volt a vértranszfúziós igény (171).

76


Akut

rejekció.

A

rejekciók

előfordulási

aránya

csökkent,

az

alkalmazott

immunszuppresszió fejlődése, és a diagnosztikai protokoll megváltozása miatt: a korábban rutin biopsziával felfedezett, klinikai tüneteket nem, vagy alig okozó és emiatt nem kezelt, regisztrált grade I rejekciók száma csökkent azután, hogy csak a klinikummal nem magyarázható esetekre korlátoztuk a biopsziavételt. Így az ú.n. szubklinikus kilökődéseket nem könyveltük akut rejekciónak, és szteroid bóluskezelés helyett először a beállított calcineurin inhibitor (tacrolimus vagy cyclosporin) dózisát emeltük. O’Grady és mtsai (King’s College, London) 606 beteg prospektiv, randomizált vizsgálata során a tacrolimust és

a mikroemulzifikált

cyclosporint

hasonlították

össze.

Tacrolimus

mellett

a

retranszplantációk (3% vs 10%, ebből HAT miatt 2% vs 6%), IS konverziók (immunológiai okok miatt 2% vs. 4%), és az 1 éven belüli betegveszteség (log-rank analízissel 17% vs 24%) aránya alacsonyabb volt (139). Az újabban általunk is alkalmazott tacrolimus alapú immunszuppresszió szintén oka lehet az ARE incidencia csökkenésének. Az alkalmazott calcineurin inhibitorok nefrotoxikus mellékhatása miatt egyre gyakoribb a veseműködést nem

befolyásoló

egyéb

immunszuppressziv

szerek

alkalmazása,

halasztott

tacrolimus/cyclosporin bevezetés és csökkentett szteroid dózis mellett. Sirolimus mellett az infekciók előfordulása magasabb (47% vs. 18%. p=0.001), a rejekciók és HAT változatlan aránya mellett (54). Saját gyakorlatunkban a sirolimust indukciós kezelésként nem alkalmazzuk, 2004-től a basiliximab/daclizumab (Simulect/Zenapax) alkalmazása a gyakorlat HCV és HBV esetén, szteroid mentes immunszuppresszió mellett. A hepatitis C vírus kiújulása. A HCV miatt végzett májátültetéseknél számottevő különbség volt az egy éven belül vagy később jelentkező vírus kiújulás klinikai lefolyása között (136). Míg az első esetben a betegek kórlefolyása gyakran és gyorsan vezetett graftelégtelenséghez, a második csoportban a HCV kézben tartható volt kombinált interferon+ribarivirin kezeléssel. Megfigyeltük, hogy összefüggés található ezen gyors és klinikailag malignus kiújulás és a közvetlen posztoperatív időszakban mért HCV-RNA szérumban mért titere között. A szteroidmentes immunszuppresszió bevezetése óta emelkedett titert alig észleltünk. Hepatitis B vírus miatt 2004 óta végzünk májátültetést. Ennek idáig gazdasági okai voltak, a perioperatíve adott (és az ellenanyagszint értékétől függően később élethosszig ismétlendő) anti-HBV (Hepatect) magas költségei miatt.

77


A betegtúlélést befolyásoló tényezők. A betegek túlélését statisztikailag is befolyásoló tényezők változtak. A szepszis minden centrumban vezető rizikófaktor a halálozásban (7,54,136,179). Ez saját anyagunkban is így van (68,133,134). 1995-1998 között a szepszis és veseelégtelenség mellett a HAT és az ebből adódó cholangitis és epeúti nekrózis voltak meghatározó tényezők, 1999-2002 között a szepszis és veseelégtelenség mellett a hasüregi/pulmonalis fertőzések, a műtét során alkalmazott folyadékterápia és vértranszfúzió mennyisége/minősége,

valamint

a

recipiens

állapotát

jelző

encephalopathia.

A

posztoperatív veseelégtelenség, ARDS és szepszis valamint a perioperatív időszakb.an adott vértranszfúzió mennyisége közötti összefüggés ismert (68,78,79,80,104,106,139), a vérigény és az alkalmazott folyadékterápia közötti összefüggés szintén (78-80,159,171). Az első 4 év elemzésekor a veseelégtelenség kialakulásában az intraoperatív transzfúzió szerepe nem volt bizonyitható. Az 1999 utáni időszakban viszont számszerűsíthető, hogy 8E vvt transzfúzió felett a veseelégtelenség kialakulása statisztikailag valószínűbb volt. Ennek magyarázata, hogy 1999 előtt átlagosan minden betegnél több vér átömlesztését végeztük (10. és 11.ábrák), így a betegenkénti különbségek elmosódtak. A HES posztoperatív vérzést indukáló hatása ellentmondásos (186). Amíg tehát 1998 előtt lényegében a vaszkuláris szövődmények és következményeik addig, 1999 után főleg a perioperatív folyadékterápia befolyásolta a betegtúlélést. A klinikai gyakorlatban is bevezetett változtatások. Az u.n. testreszabott (tailored) transzfúziós politika egyéb posztoperatív szövődmények csökkenésében is szerepet játszott. A korai hepatitis C kiújulás rossz prognózisú a betegtúlélésre nézve is. Összefüggés mutatkozott a korai emelkedett vírustiter, az alkalmazott szteroid mennyisége, a szövettanilag észlelt vírusaktivitás és a klinikai prognózis között. A vírusos indikációval végzett OLT-k esetén bevezettük a szteroidmentes immunszuppressziót és általánosságban gyorsítottuk a szteroid leépítés ütemét. Alkalom nyílt a HBV indikációval végzett májátültetések elkezdésére. Egyszerűsítettük az antibiotikus profilaxist, csökkentettük az intraoperatív folyadékpótlást és megszüntettük a HES használatát. Az intraoperatív betegmonitorizálás elemzése nem tárgya e közleménynek. Az újabban bevezetett albuminnal történő retrográd reperfúzió az alacsony nyomású, alacsonyan oxigenált (véna káva) rendszer felől –feltehetően szabadgyöképződés csökkentése által – csökkenti a

78


reperfúziós szindrómát (90). Ez további elemzést igényel. A műtéti idő és a műtéttechnikai variánsok a betegtúlélést nem befolyásolták. A VCI bypass nélküli kirekesztése (crossclamp) - próbakirekesztéssel szelektált beteganyagon – komolyabb következmények nélkül elvégezhető. A piggyback tipusú műtét azonban részben a kevesebb vértranszfúziós igény részben a vesepangás kivédése miatt jobb eredményeket adott, noha a túlélést a műtéti technika közvetlenül nem befolyásolta. A crossclamp tipusú műtétek mellett a posztoperativ veseműködés rosszabb volt. Hagyományos, bypass-szal végzett műtétek és crossclamp esetén azonos szepszis arány mellett, ha MOF alakult ki, akkor a CROSS betegeknél a veseelégtelenség igen magas arányban fordult elő. Úgy tűnik tehát, hogy a teljes kirekesztés mellett a veseműködés latens módon sérül, amelyet egyéb okok manifesztálhatnak. Ilyen okok lehetnek, az OLT előtt észlelt HRS, a műtét alatti jelentős vértranszfúzió, az önmagában nefrotoxikus immunszuppresszió, a szepszis, vagy ezek kombinációja. Piggyback technika mellett ez kevésbé fordul elő. A posztoperativ veseelégtelenség mortalitást növelő tényező. A májszegment (split, redukált máj) beültetés a jövőre nézve újabb lehetőségeket ad, az élődonoros májátültetési program fejlesztésére is. A szepszissel annak kiemelkedő szerepe miatt külön foglalkoztunk. Az európai adatok alapján (is)

a

májátültetés

beteghalálozás

több

után mint

50%-át, az OLT utáni 6 hónapon belüli időszakban regisztrálták.

A

vezető

halálok a legtöbb esetben a szepszis.

Saját

ugyanezt mutatták.

Forrás: ELTR Database 2005

79

adataink


Noha a hepatitis C miatt végzett májátültetések a legnagyobb homogén betegcsoportot képezik a magyar programban megállapitható, hogy önmagában a HCV nem rizikófaktor a posztoperativ szepszis kialakulásában. Nem ez a helyzet azonban a májátültetés után észlelt korai vírusrekurrencia esetében. A májátültetés után a szérumban mért magas vírustiter esetén a HCV okozta elváltozások az esetek nagy részében vezettek májelégtelenség útján szepszishez. A műtét után észlelt szepszis további rizikófaktorai voltak a recipiens májátültetés előtt észlelt rossz általános állapota, széles spektrumú antibiotikumok kiterjedt használata profilaxis céljából (20,72,112), posztoperativ vérzés, artéria hepatika thrombózis, epecsorgás, epeúti nekrózis (168,182,201) A polytranszfúzió (és igy minden ezt előidéző ok) szepszist elősegitő hatása ismert (78-80,104). A hydroxyethyl keményitő (HES) dózisfüggően thrombocyta-antiaggregációs, vagy a májsinusoidokban mikroembolusok kialakulását elősegitő hatású (151). A hazai májprogramban a fentiekből levont tanulságok alapján

2003-tól

kezdődően

amoxycillin+cyprofloxacin

az

alábbi

antibiotikus

változtatásokat

profilaxis,

amelyet

vezettük

be:

indokolt

48

esetben,

órás és

tenyésztések alapján mind spektrumát, mind időtartamáát illetően kiterjesztünk, a műtét alatti

gondos

hemosztázis

elérése

(mind

sebésztechnikai

mind

aneszteziológiai

szempontból) a kevesebb vértranszfúzió elérésére, az artéria hepatika keringésének ellenőrzése még a műtét alatt Dopplerrel, a keményitő tartalmú infúziók lehetőség szerinti kerülése. A fentiek mellett a HAT incidenciája 17%-ról 8%-ra csökkent (p=0.03), a szepszisé pedig 27%-ról 8%-ra (p=0.007). Ugyanekkor az egy éves kumulativ betegtúlélés 69%-ról 88%-ra nőtt (p=0.03) 6.3. Az eredmények összehasonlítása a nemzetközi gyakorlattal Az UMCG betegeinek túlélése statisztikailag jobb volt, mint a hazai program 1995 és 2002 között végzett műtéteinek eredményei. Az eredményekb.ől az is kiderült, hogy a magasabb halálozásért a májátültetés utáni korai időszak mortalitása a felelős. Ez elsősorban azt jelenti, hogy a hazai alacsonyabb kumulativ túlélési eredményeket a külömböző műtéti technika, vagy a perioperativ betegkezelésben levő különbségek okozzák. A két központ recipiens és donor, valamint műtéti jellemzői között számos különbséget találtunk. Annak

80


érdekében, hogy kiderüljön, vajon ezek ténylegesen befolyásolják-e a túlélési eredményekb.en észlelt

különbséget valamennyi változót

statisztikailag elemeztük a

túléléssel összefüggésben, külön-külön a két központban. Kiderült, hogy az intraoperativ vörösvértestmassza transzfúzió mennyisége mindkét centrumban befolyásolja a túlélést. Az UMCG esetén a recipiens életkora, míg a hazai programban a májátültetést megelőző felhasi műtét jelentett további önálló kockázati tényezőt A

transzfúzió

mennyisége

jól

ismert

predikciós

faktor

a

májátültetésben

(78,80,127,128,144,155). A transzfúzió mennyisége statisztikailag több volt a hazai programban, a holland központhoz képest. Tekintettel erre a valamennyi betegnél észlelt, általános különbségre, nem valószinű, hogy ezért kizárólag a hazai programban alkalmazott transzfúziós politika tehető felelőssé. A műtéti jellemzőket vizsgálva kiderült, hogy a Transzplantációs Klinikán statisztikailag több hagyományos műtétet végeztünk, míg az UMCG-ben a legtöbb beültetés piggyback szerint történt. Számos közlés és saját – a jelen dolgozatban is részletezett – tapasztalatunk szerint is a piggyback átültetés kevesebb vérigénnyel jár. (125,127,132,162). További jelentős különbség a két központ között, a hazai

gyakorlatban

alkalmazott

crossclamp

technika.

A

veno—venosus

bypass

alkalmazásának a közlések szerint az egyik előnye a műtét alatti kisebb vérveszteség (127,162,177,209) és nagyobb hemodinamikai stabilitás (172). Az intraoperativ magas transzfúziós igény egyúttal a műtét alatti vérvesztés (nagyobb) mennyiségére is következtetni enged, amelyet megerősit az a tény is, hogy a hazai programban a műtét utáni szövődmények száma is magasabb volt. Ezen belül a posztoperativ vérzés, fertőzéses szövődmények és veselégtelenséég magas előfordulási aránya jellemző. Az irodalmi közlések megegyeznek abban, hogy mindezen szövődmények előfordulásában a megnövekedett műtét alatti vérveszteség oki tényező (23,127,162). Moreno-Gonzalez és mtsai leirják, hogy a piggyback technika mellett kevesebb az intraoperativ folyadék-, vérpótlási és vasoaktiv gyógyszer igény (127) míg Hendriks és mtsail leirják, hogy a vérveszteség és a transzfúzió igény a májbetegség súlyosságától. A donormáj minőségétől és a műtétet végző csapat tapasztaltságától függ (80). Az is ismert, hogy a massziv vértranszfúzió és krisztalloid infúzió következtében megnövekszik az

81


ARDS és szepszis előfordulási gyakorisága (104). Kezdetben a hazai programban a hydroxyethyl keményitőt (HES) nagy mennyiségben használtuk plasmaexpanderként (131), amelynek hatása a thrombocytákra ellentmondásos, így nem kizárható oki tényezőként microembólusok kialakulásában (akár a májsinusoidokban vagy a veseglomerulusokban), amely erősítheti a vérzési tendenciát és a veseelégtelenség kialakulását (89,151). A posztoperativ vérzés a parenchymás szervek hypoperfúzióját, szükségtelen további transzfúziós igényt, az ismételt műtétek során bakteriális inokulációt és megnövekedett fertőzési lehetőséget, továbbá közvetlenül, vagy a fentieken át a máj- és veseműködés romlását okozhatja. A nagy vérveszteség és széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása erősiti egymás hatását a fertőzés kockázatának növelésében (20,58,78,104,128,131,144). A massziv vértranszfúzió továbbá önálló kockázati tényező az artéria hepatika thrombosis kialakulásában (1). Az elemzett adatokból nem derül ki egyértelműen, hogy mi volt az oka a hazai programban észlelt nagyobb intraoperativ vérveszteségnek. Azonban az kiderül, hogy a teljes műtéti idő két órával volt átlagosan rövidebb, mint a holland központban. Ez felveti annak lehetőségét, hogy az UMCG-ben több időt szántak a cirrhotikus máj explantációja során a vérzéscsillapitásra. Noha a betegtúlélést nem befolyásolja, néhány egyéb különbséget is észleltünk a két központ között. Az UMCG-ben több epeúti szövődményt találtunk, mint a hazai betegek között. Ez feltehetően összefüggésbe hozható a holland centrumban rutinszerűen használt epeúti drainekkel. Az irodalom szerint az epeúti szövődmények száma magasabb a biliaris drainek használata mellett (52,201). Az UMCG betegei között több akut rejekciót észleltünk, mint a hazai anyagban. Ezt elsősorban a holland központban használt enyhébb mértékű immunoszuppresszióval magyarázhatjuk. Megerősiti ezt a feltevést az is, hogy a hazai

betegeknél

alkalmazott

erősebb

(és

mellékhatásként

nefrotoxikus)

immunszuppresszió mellett gyakoribb volt a fertőzések és veseműködési zavar előfordulása.

82


6.4. A hepatitis C vírus A

hepatitis

C

vírus

a

krónikus

parenterálisan terjedő vírus hepatitist

májbetegségek egyik leggyakoribb oka és a WHO adatai szerint a világméretű átfertőződés 3%(43,100,122).

detektáltak, amelyeket nem lehetett az akkor ismert (hepatitis A, B és delta) hepatotróp vírusokkal magyarázni. A Flaviviridae családba tartozó RNS vírus, a

HCV elektronmikroszkópos képe

Ez a statisztika 170 millió vírushordozót

hepatitis

jelent világméretekben (43) Az Egyesült a

HCV

a

leggyakoribb

programszerű rendelkezünk

májátültetés tekintetében is (43). Az vége

felé

volt

vírusok ellen tervezett és (hazánkban)

ennélfogva a leggyakoribb indikáció a évek

vírus,

vírusfertőzésért (47). A hepatitis A és B

a

májcirrhosist okozó tényezők között,

1980-as

hepatotróp

felelőssé tehető a legtöbb u.n nonA nonB

Államokban az alkoholos májbetegséggel együtt

C,

megelőző a

védőoltással

hepatitis

C

vírusfertőzéssel szemben nem létezik

számos

megelőző vakcináció. (35,153)

6.4.1. A vírus genom A vírus genom felépítése alapján a Flaviviridae-k családján belül (30) leginkább a pestivírushoz

hasonlít,

de

a

külön

subgenerációs

(30,43,61,64,84,165).

83

Hepacivírus

nevet

kapta


A hepatitis C vírus szerkezete

A vírusgenom egyszálas RNS molekula, kb. 9.5 kb. (9500 nucleotid) hosszúságú, amelynek egyik vége egy kb. 3000 aminosavból álló polyproteint kódol.(160) A vírusgenomot egy nem olvasható régió szegélyezi mind az 5’, mind a 3’ végén (43,64). A polyprotein kódolásáért felelős régió, az izolálás módjától és a vírus genotypusától függően 3.008 és 3.037 aminosav között változik.(43,64) A hosszúságban való eltérés mellett a HCV különböző genotypusai nucleotid szequencia tekintetében, mintegy 30%-ban különböznek, a teljes genomra vonatkoztatva. Ennek alapján 6 különböző fő és kb.. 30-100 subspecies létezik a genotypust illetően (22,43,64). Ennek az a jelentősége, hogy bizonyos genotypusok esetén a klinikai és pathologiai elváltozások sokkal súlyosabbak (22). Az

84


egységes nevezéktant P. Simmonds vezetésével 1994-ben dolgozták ki, amelyben a típusokat 1-6, a szubtípusokat a-c jelzéssel látták el (64). A HCV jellegzetessége a genom ’5 végén levő hosszú UTR regió (43,64,76). Ez a genom legállandóbb része, emiatt ezt használják (mint mi is vizsgálataink során) a genotypus és szerum RNS vizsgálatok diagnosztikai célpontjául (56) Ezen a régión belül taláható egy átírást kezdeményező szakasz, amely nagyon hasonló más RNS vírusokéhoz, mint pl. a polio- vagy az influenzavírus (43,101). Az egész genetikai rendszer tartalmaz egy belső riboszomális kötődési helyet (internal ribosomal entry site – IRES), amely miatt a vírus génexpresszió u.n. cap-independenssé válik, szemben a humán génexpressióval, amely 98%-ban u.n capdependens (4,64,101). A különböző genotypusok elterjedtsége minden országban más. Egy 1999-ben végzett, 312 HCV pozitiv betegre kiterjedő vizsgálat alapján Svédországban az 1a (35%) es a 3 (31%), a leggyakoribb , tovább a 2 (17%) és az 1b csak (6%) (206). Az Egyesült Államokban 355 betegen végzett elemzés szerint az afrikai amerikaiak között az 1 b genotypus (88%) a gyakoribb, a fehéreknél ez csak (67%), de összességében így is a leggyakoribb. (207). HIV pozitivak között végzett felmérés szerint is az USA-ban az 1 genotypus (83.3%) a jellemző. (175). Dél-Olaszországban a HIV pozitivak között végzett felmérés alapján az 1a (50%), és a 3a (23.08%) volt. Ugyanakkor HIV negativ anti-HCV pozitiv személyeknél

az 1B

(55.7%), és a 2a/2c (30.26%) volt a leggyakoribb (163). Szaúd Arábiában a legelterjedtebb genotypus a 4-es, ajd az 1a és 1b. A 2a,2b,3 és 6 kifejezetten ritkák (116,142). Az irodalmi adatok alapján a hepatitis C vírus genotypusainak megoszlása a különböző populációkban az alábbi:

85


Szerző, év, ország, (betegszám)

genotipus (%)

[referencia] 1a

1b

2a

2b

3a

Feray, 1999 Európa 15 centrum, (625) [50]

9

80

9

Rosen, 1999, USA, [167]

47

35

4

Wiley, 2000, USA, Feketék (B),(112)

88(B)

Fehérek (W),(243) [207]

67(W)

Westin, 1999, Anglia,(312) [206]

35

6

31

HIV- (252)

5,16

55.7 30.2

5.56

HIV+ (134)

50

15.4 60

23.8

Chen, 1997, Ausztrália[27]

33

25

Gervain,2001, Magyarország,(606)[64]

4.5

85,5 1

6

4

4

Rendina, 2000, Olaszország[163]

5

2

20

2

Mihály és mtsai kórházi dolgozók körében végzett felmérése alapján a kiszűrt 10 pozitiv egyén megoszlása a következő volt: 1a(1), 1b(6), 3a(1), 4(2) (123). A legkiterjedtebb hazai felmérést Gervain és mtsai végezték 211 seropozitiv beteg esetén. Ennek alapján a megoszlás 1a 65), 1b (85.5%), 1a+1b (3%), 1b+2 (1%), 3 (0.5%) kevert (4%). Egyúttal az 1b genotypus esetén a viraemiát is kifejezettebbnek találták. (63). Érdekes továbbá az a megállapítás is, hogy a Magyarországon domináló 1b genotípus nukleotid szekvenciája különbözik a világban prototípusként elfogadott japán HCV 1b- től. (64). A Klinikánkon májátültetett és kezelt transzplantált betegek valamennyien 1b genotípusúak voltak (102,103). 6.4.2. A vírus RNS által kódolt proteinek A natív vírus polyproteint a gazdaszervezet és a vírus saját proteinase-ai hasítják. Ennek alapján un. strukturális és non-strukturális proteinek keletkeznek.(43,71) Ez utóbbiak más néven a vírus enzimei. Az említett folyamat legalább 10 különböző vírusproteint eredményez, ezek a core (capsid) protein, E1 (envelop-boríték), E2, NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, és NS5b. A strukturális proteinek a polyprotein aminoterminalis, míg az

86


enzimfehérjék a carboxyterminalis végen helyezkednek el (43,64). A core protein az aminoterminalis 191, aminosavnál természetes proteolysissel válik le a polyproteinről (82).

A hepatitis C vírus életciklusa

Szerepéről keveset tudunk, számos leírás van arra vonatkozóan, hogy a core protein elnyomná a gazdaszervezet bizonyos génjeinek expresszióját, mint pl. bizonyos immunregulációs gének (43,99), de leírták az interferenciát más infektív ágensek genomjával, mint pl. a hepatitis B és a humán immundeficiencia vírus (161,176,181). A core fehérje specifikusan gátolja az apoptotikus folyamatot mesterséges körülmények között (167). Továbbá ismert, hogy interakcióba lép a lymphotoxin-β receptor cytoplasmikus végével (121) amely ismerten részt vesz az apoptotikus szignálban. Ennek alapján feltételezhető, hogy a core protein-nek immunmodulációs szerepe is van. Egyéb biológiai szerepeiről több közlés is megjelent: in vitro vizsgálatok alapján aktiválja a c-myc

87


proto-oncogent, gátolja a c-fos, p53 és az 1 típusú humán immunodeficiencia vírus hosszú terminális promoter aktivitását is. (160,161) Az envelope proteinek (E1, és E2) a legfontosabb strukturális glycoproteinek. Ezek a fehérjék elsősorban a lehetséges vaccinatio és genetikai variánsok miatt érdekesek (43,64). Az E2 a teljes genom leginkább variábilis része (205).Ezen belül is vannak hypervariabilis régiók (HVR), amelyek közül egyet igen részletesen tanulmányoztak, ez a HVR-1 nevet kapta (93). Az E2-val kapcsolatosan feltételezik, hogy szerepe lenne a HCV replikációt gátló veleszületett immunválasz gátlásában (195). Továbbá az E2 tartalmaz egy olyan szekvenciát is, amely megfelelhet az interferon indukált proteinkinase phosphorylatios szakaszának. Talán az E2 és a fenti proteinkinase interferenciája adja a magyarázatot arra, hogyan lehet a HCV rezistens az interferon kezelésre (43,64,195). Az NS2 biológiai szerepe kevéssé ismert (43). Az NS3 egy kb.. 70 kilodalton nagyságú strukturális protein, amely biológiai funkcióját tekintve protease (95). Az NS3 protease hasitja az NS3/NS4a, Ns4a/NS4b, NS4b/NS5a valamint az NS5a/NS5b junkciókat (43,64,95). További kutatások során részben az is igazolást nyert, hogy mint RNS helicase, az RNS vírus replikációjában is aktív szerepe lehet (189). Miután a krónikus HCV fertőzésben szenvedők, még a modern pegylált interferon kezelés mellett sem 100%-ban responderek (46), ez, mint az antiviralis kezelés egyik lehetséges célpontja, érdeklődésre tarthat számot. Az NS4 fehérje biológiai szerepel kevéssé ismert, subfrakciója az NS4b feltehetően az NS3 protease co-factora (165). Kimutatták, hogy az NS5a régióban keletkezett mutációk és az interferon rezisztencia között összefüggés van (43,44,64). Az interferon indukálta proteinkinase-nak (PKR) ugyanis alapvető szerepe van az antiviralis kezelésben és az NS5a, csakúgy, mint az E2 feltehetően ezt a proteinkinase-t inaktiválja (57,64). Az NS5b fehérje a genom legállandóbb része által kódolt. Ez nem csupán a HCV egyes típusaira vonatkozik, mert ez a strukturális fehérje csaknem valamennyi RNS vírusban állandó. Ennélfogva az NS5b szerepe, elsősorban spekulatív alapon, vírus RNS polymerase (43,44,64). Ugyancsak leírták, hogy az NS5A régió gátolja a p53 mediálta apoptosist HCV infekció során, amely magyarázhatja a hepatitis C fertőzés hepatocarcinogén hatását is (97).

88


6.4.3. Infektológiai megközelítés A hepatitis C vírus fertőzés vérrel történő kontaminációval terjed (35,47,64,84,187). A legfontosabb rizikófaktoroknak a vértranszfúziót (145,173), az intravénás drogfogyasztást (75,120,143) a hemofiliát és a haemodialysist tartják.(85,145) A vírus a kontamináció után a véráramba kerülve a májba jut és szaporodni kezd (64,187), és megindul az antitest képződés is. Tekintettel azonban arra, hogy nincs vírus elimináció az anti-HCV megjelenése a szérumban nem a gyógyulás jele (64) Az inkubáció kb.. 6-12 hét, a fertőzés a legtöbb esetben tünetszegényen zajlik le (64,187). A kontaminált személyek 20 %-a spontán gyógyul 80%-a esetén a vírusfertőzés után krónikus aktiv hepatitis alakul ki, 1530%-ban cirrhosis és mintegy 2-3%-ban hepatocellularis carcinoma (64,84,85,97,126,187). Magyarországi felmérés szerint az intravénás drogfogyasztók 24%-ban anti-HCV pozitivak (143). Hazánkban 1987-93 között a 868 esetben észleltek poszttranszfúziós hepatitist, amelyek 53.6%-a nem megnevezhető etiológiájú volt. Összesen 188 esetben állapítottak meg NANB hepatitist, amelyből 1991-től anti-HCV pozitívnak találtak 67 esetet (7.7%) (173). A haemodyalisált betegek között 47% volt az anti-HCV prevalenciája (145). Intravénás drogfogyasztók között Nyugat-Európában végzett felmérések összesítése alapján a HCV-RNS pozitivitás 26-86%-ban volt kimutatható. A nagy variációt a szerzők nem magyarázzák. (120). A primer és a secundaer (posttransplant, recurrens) fertőzés mechanizmusának kutatása során 2 molekuláris ligand került előtérbe, mint a virális fertőzés lehetséges behatolási kapui. Korai megfigyelés volt, hogy a HCV a humán szérumban kapcsolatba kerül a lipid frakcióval. Ez a megfigyelés vezetett arra a feltételezésre, hogy az LDL, VLDL és az immunglobulinok, valamint a vírus által alkotott komplex a vírus célsejthez való kötődését elősegítik. Az LDL a sejtbe az LDLR mediált endocytosis folytán kerül be. Feltételezések szerint a HCV vírus internalizálódásának egyik lehetséges útja az LDLR, mint receptor. A második lehetséges ligand a CD81. A HCV envelope protein, az E2, kötődik az emberi CD81 receptorhoz. A B lymphocyták membránján levő CD81 expressziót a HCV E2 kötődése szempontjából kritikusnak tartják. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy akár a LDLR, akár a CD81 által alkotott transzmembrán endocytosis igazolt lenne, de érdekes magyarázatul szolgálhatna a HCV asszociált egyéb megbetegedésekre, mint például a B-

89


sejtes lymphoproliferativ betegségek, azaz a kevert II típusú cryoglobulinaemia, vagy a non-Hodgkin lymphoma. Érdekes feltételezés az, hogy vajon CD81 polymorphismussal rendelkező egyének nagyobb rezisztenciát mutatnának a HCV fertőzés iránt. 6.4.4. Epidemiológiai megközelítés Világméretekben az anti-HCV pozitivitás prevalenciája 0.5-4%. (43,64,81,85,116,165,187), és mintegy 170 millióra tehető a HCV fertőzöttek száma (81,64,116).

Forrás WHO 1999

Az Egyesült Államokban 2.7 millió személy fertőzött hepatitis C vírussal, a prevalencia 1,7 % (64). Közép-Afrikában a legmagasabb prevalencia 6%, Nyugat-Afrikában 2.4%, Dél- és Kelet Afrikában a legalacsonyabb, 1.6% (116). Dél-Kelet Ázsiában 2,15% (64), Európában összességében 1.03% (64), Németországban kb. 300.000 HCV pozitiv egyénről tudnak, és évente 5100 új fertőzéssel számolnak (74), Japánban 2 millió anti-HCV pozitiv személy él (81).

90


45719 véradó szűrése során 195 antiHCV pozitív esetet (0.4%) találtak (129). Más hazai vizsgálatok (Pár és mtsai) során 1185 véradót teszteltek, és antiHCV

pozitivitást

1.60%-ban

találtak

teljesen egészséges egyéneknél, és 9%ban

azoknál,

transaminázok

akiketmiatt

–

emelkedett már

eleve

kiszűrtek (145). 2000 évben az összes amerikai

haemodialysis

központ

felmérése alapján a személyzet 1.7%-ban, a dialysált betegek 8.4%-ban voltak antiHCV pozitivak (198). Kórházi dolgozók között végzett hazai felmérés alapján (123), 477 egyén szűrése során 2.7% volt

Forrás: HCV prevalencia. EU felmérés a csatlakozni kívánó

az anti-HCV prevalencia. A pozitivnak

országokról, 2003

A magyarországi prevalencia 0.98%,

talált egyének közül 46%-ban fejlődött ki

enyhén csökkenő tendenciát mutat az

krónikus hepatitis C. A HCV fertőzésnek

utóbbi

kitett,

években

alacsonyan

(64).

fertőzött

Belgium országok

az közé

különleges

fertőzöttek

között

csoport,

a

HIV

végzett

vizsgálat

sorolható, itt az évente detektált új

alapján

fertőzések száma 3/100.000. A flamand

vizsgálata után 16.1% volt az anti-HCV

lakoság körében kb. 0.87 %, a franciaajkú

prevalenciája az USA-ban (175) és 19.4%

lakosság között 0.6% a prevalencia (202).

Dél-Olaszországban (163). Törökországi

A teljes lakosságra vonatkozó adatokhoz

felmérés szerint a II tipusu diabetes

képest a C vírus hordozók előfordulási

mellitusban szenvedő betegek között

aránya természetesen magasabb, az u.n.

gyakoribb a HCV fertőzés, mint nem

rizikócsoportokban. Dél-Magyarországon

diabetesek között (7.5%vs 0.1%) (141).

1687

HIV

pozitiv

személy

A fertőzés és a májcirrhosis kialakulása közötti időszakot évtizedekben lehet mérni, és ennek hosszát, valamint a cirrhosis kialakulásának valószínűségét az alkohol abusus is

91


befolyásolja. Kanadában egy 1979-97 közötti statisztikai felmérés szerint a hepatitis C (korábban non NANB) által okozott mortalitás a kezdeti 0.12-ről 0.41-re növekedett 100.000 lakosra vetítve (152). A betegek túlélési idejét alapvetően két tényező: a dekompenzáció és a hepatocellularis carcinoma (HCC) kialakulása befolyásolja (48,135). Amennyiben e kettő közül egyik sem alakul ki, akkor a májátültetés nélküli 5 éves túlélés megközelíti a 80 %-ot, dekompenzáció (cirrhosis) mellett ez 50%. Ezzel összehasonlítva a hepatitis C miatt végzett májátültetés után az 5 éves túlélés 65-72 % (15,17,50,134,136). A hepatitis C cirrhosisban szenvedő (nem transzplantált) betegek között a HCC éves incidenciája 1.5-3.3%. (48). 6.4.5. A hepatitis C vírus által a májban okozott elváltozások A vírus hepatitis alatt a máj diffúz gyulladásos válaszreakcióját értjük, amelyet hepatotrop vírusok váltanak ki. Az akut vírushepatitist öt jellemző együttesével lehet leírni: májsejt degeneráció, pusztulás és regeneráció, gyulladásos beszűrődés és macrophag aktivitás. Ezek együttese és aránya változik a fertőzés súlyossága, a szervezet válaszreakciója és az időbei lefolyás során (169). Fentiek közül a legfontosabb és meghatározó esemény a májsejt pusztulás, necrosis, amely négy különböző formában jelentkezhet: spotty (focal) necrosis, amely az egyes hepatocyták pusztulását jelenti, confluent (bridging) necrosis, amely egyes érstrukturákat összekötő májsejt csoportok pusztulását irja le (ezen belül lehet centro-centralis, vagy súlyosabb centro-portalis); piecemeal necrosis, vagy masképp interface hepatitis, amely már átmenet az un. krónikus aktiv hepatitis (CAH) felé. Az interface hepatitis esetén a mjásejtpusztulás a mesenchymalis, parenchymalis határon történik, ahol a lymphocyták elpusztítják a periportalis parenchymát, a basalmembrant, és az elpusztult májsejtek helyét betöltik. (169). A chronicus hepatitis osztályozása, és nomenlaturája körül 1977 óta kiterjedt vita folyt (10,18,109,114,169), amelynek alapján kezdetben egyszerűen chronicus persistens hepatitist (CPH) és chronicus aktiv hepatitist (CAH) különböztettek meg. Az első numerikus pontrendszert Knodell és mtsai javasolták 1981-ben (91l) Tekintettel arra, hogy a betegség kórlefolyása, és prognosztikája szempontjából, a számos kritika ellenére ez hasznosnak bizonyult, az értekezésben ezt a terminologiát használtam. Májtranszplantált betegekben a histopathologiai elváltozások a

92


nem immunszupprimált betegeknél észlelt acut és chronicus HCV betegségben észleltekhez hasonlóak (15,149,169). Az acut fázisban észlelt korai májelváltozások magukban foglalják a minimális lobularis gyulladást, apoptoticus testeket, és kezdődő sejtduzzadást.

Ezek az elváltozások 2-4 hét alatt súlyos portalis és lobularis gyulladássá alakulnak, hepatocyta necrossisal és a közeépső zóna macrovesicularis steatosisával. A portalis infiltraciot tipusosan mononuclearis sejtek alkotják. Zsiros degeneráció, epeúti károsodás és a parenchymában látható lymphocyta aggregátumok szintén gyakoriak. Önmagában a zsiros degeneráció a rekurrencia egyik jele lehet (8,15,16). Bizonyos atipusos szövettan jelek megtaláhatóak rejectioban, obstrukcioban, vagy ischaemia esetén is. Ezek a ductalis károsodás, venulitis, cholestasis, epeuti proliferáció, perivenularis hepatocyták felfujódása (15). A későbbiekben is emlitett, különleges forma a cholestaticus hepatitis, amleynél a korai jelek nem különböznek a fennt leirtaktól, a késői szövettani vizsgálatok soránprogressziv lobularis gyulladás és necrosis, valamint brifging és confluent necrosis, változó mértékű epeuti proliferáció és súlyos cholestasis látható. Ezeknél a betegeknél

93


jellemző az 1 éven belüli graftveszeteség és halálozás magas aránya. (105,170). Megjegyzendő, hogy a hazai anyagban a legtöbb korai kiújulást mutató beteg ebbe a csoportba sorolható. 6.4.6. A vírusrekurrencia pathogenezise A májátültetés után májkárosodás pathogenesise nem teljes egészében feltárt folyamat. Általánosságban elmondható, hogy a HCV ellenes antitest szint az immunszuprimált és a nem-transzplantált krónikus HCV hordozók tekintetében csaknem azonos, de ez az antitestválasz nem képes protektiv immunitás elindítására. A különböző HCV antigénekre adott T-sejtes immunválasz következménye lehet a fertőzött sejt direkt cytolysise és/vagy a viralis

replikáció

gátlása

antiviralis

cytokinek

szekrécióján

keresztül.

Az

immunokompetens betegekben az élénk és fenntartott HCV specifikus CD4+/CD8+ T-sejt válasz és a fertőzés tovább nem terjedése között összefüggés van (73,111,190). Úgy tűnik, hogy ennek az immunológiai válasznak a fennállásától függ a vírus szaporodásának hosszú távú kontrollja (190) és amennyiben ez az immunválasz gyengül a rekurrencia bekövetkezik akut hepatitis formájában (62). Rosen és mtsai kimutatták, hogy immunoszuprimált betegekben, májátültetés után is kimutatható élénk és multispecifikus CD4+ T-sejt válasz a különböző HCV fehérjék ellen, és ez összefügg a rekurrenciával, míg a súlyos rekurrencia esetén ez az immunválasz hiányzott. Ugyancsak az előző közlemény állítja, hogy májátültetett betegekben az NS3 fehérje elleni immunválasz az átlagosnál még erősebb is (167). Az, hogy a HCV-specifikus cellularis immunválasz előidézi, vagy éppen kivédi a májkárosodást nem eldöntött kérdés, mint ahogyan ennek molecularis mechanizmusa sem ismert egészében (15,16,111,190). Chronicus hepatitis C esetén a portalis térben az adhaesios molekulák expressziója fokozott, amely a T-sejteket a fertőzőtt területre gyűjti. Ez a jelenség a poszttranszplantációs súlyos HCV-hepatitisben még kifejezettebb, és kiegészül olyan molekulák intrahepatikus expressziójával, amelyek az intracellularis vaszkularis adhaesioban és az antigénfelismerésben is szerepet játszanak (5). A májátültetés után bizonyos vírus-gazda interakciók is megváltoznak. Ilyen például a Tsejtes antigénfelismerés. Az antigén prezentáció és a HLA II függő T-sejt rekció effektiv marad, mert a máj allograftot a recipiens antigen-presentáló sejtjei és leukocytái hamar

94


benépesítik. Ezzel ellentétben a CD8+ T-sejtek csak a beültetett máj hepatocytáinak MHC molekulái segítségével képesek felismerni a HCV antigént és ezért a donor és a recipiens közötti HLA matching befolyással bír a vírus specifikus T-sejt válaszra (69). Nem transzplantált krónikus HCV fertőzőtt betegeken a HLA-DR és HLA-DQ variánsok és a HCV u.n. „vírus clearence” között összefüggést találtak (6). Nemrég leírt közleményben a HLA-B14, HLA-DBR*04 allélek jelenléte és a donor/recipiens HLA-DRB1 mismatch megléte esetén a hepatitis C rekurrenciát gyakoribbnak találták, míg a HLA-DRB1*11 allél a poszttranszplantációs vírus rekurrencia tekintetében protektívnek bizonyult (13). A donor máj tumor necrosis factor (TNF) génjének polymorphismusa szintén összefüggést mutatott a rekurrencia súlyosságával (166). 6.4.7. Apoptosis a hepatitis C vírus vonatkozásában Az apoptosis, vagy programozott sejthalál jelenleg is a kutatások egyik központi témája. Általánosan elfogadott, hogy a vírushepatitisek kialakulásában során a necrosis, és az apoptosis egymás mellett létező jelenségek (169). Az apoptosis májkárosodás során játszott szerepét sokáig alábecsülték (147). Az apoptosis azt jelenti, ha a nuclearis DNS és sejt fragmentációja megőrzött plazmamembrán és szerkezeti struktura mellett megy végbe. A sejt fragmentmok azután phagocytosis során tűnnek el. Chronicus hepatitis során tipikus apoptotikus sejtek láthatóak Councilman-testek formájában (169). A jelenlegi álláspont szerint a szervezet számára előnyösebb, ha a hepatotróp vírus által fertőzött sejt apoptosis útján eliminálódik, mert az ép plazmamebrán megelőzi a virionok kiáramlását (169). Az ú.n. „streaming liver„ hypothesis szerint a májsejtek életük során az I. zónának is nevezett periprotalis tér, mint progenitor zóna felől vándorolnak a perivenularis zóna (III. zóna) felé, ahol apoptosis során elpusztulnak (4). Az aktiv sejthalál (apoptosis) három szakaszra osztható Schaff és mtsai közleménye alapján. Ezek, az előkészületi fázis, amely eljut az un. „ point of no return” fázisba, amelyet végül az aktiv sejthalál követ. Az előkészületi fázisban a különböző proteázok szerepe a legfontosabb. Ilyen a perforin, amely egy szerin-proteáz aktivitással rendelkező membrán fehérje (147), az interleukin-1β konvertáló enzime, és a szöveti transglutaminase (TTG), amely a glutamil-lysin

95


keresztkötések kialakításán keresztül vesz részt az oldhatatlan apoptotikus test kialakításban (169). Az aktiv sejthalál gének expressziója által ellenőrzött folyamat. Apoptosist indukálhat az u.n „halál-receptorok”, vagy „halál-domainek” által indított stimulus. Ilyenek a tumor necrosis factor (TNF) receptor –1, DR-3, DR-4 vagy a Fas (APO1, CD95). A Fas receptor, vagy Fas antigen (FasAg) egy 45 kilodalton molekulasúlyú, sejtfelszíni plasma membránprotein, amely többek között lymphoid sejtek felszínén expresszálódik (86). A receptor oligomerizálódási folyamaton keresztül aktiválódik. Ezt a folyamatot az extracellularis domain-hez kötődő un. Fas-ligand (FasL) aktiválja, és az apoptotikus szignál az un. halál domainen keresztül kerül a sejtbe. A FasAg az egyik legjobban leírt külső ligand-függő apoptotikus stimulust közvetítő sejtfelszíni molekula (34). A Fas mediálta apoptosisnak alapvető szerepe van a befogadó szervezet immunregulációjában és válaszában pl. vírusfertőzés, vagy tumorsejtek esetén. Bizonyított, hogy a májsejtek felszínén a FasAg expresszió a hepatitis súlyosságával arányosan nő chronicus B és C hepatitisben. (34,83,94). A tumor necrosis factor (TNF-α α) a legismertebb gyulladásos cytokine amelyet elsősorban aktivált macrophagok és T lymphocytak választanak ki. A TNF egyik szerepe az infekció limitálása, apoptosison keresztül. A TNF mediálta apoptosishoz a számos interleukin-1β konvertáló enzim közül egy, vagy több aktiválódása szükséges. A TNF gátolja a vírus replikációt vagy apoptosist indukál (160). Hiramatshu közlése szerint a C vírus pozitiv hepatitisben a Fas expresszió szignifikánsan magasabb volt, mint nem viralis hepatitisben (83). A vírusinfekció által okozott sejthalál elvileg két módon indukálódhat: az egyik a gazdaszervezet immunválaszán azaz, az aktiválódott cytotoxicus T sejtek, vagy natural killer sejteken keresztül, a másik a vírus saját proteinje által. A gazdaszervezet a legtöbb vírusfertőzött sejtet apoptotikus úton eliminálja. Ez az un” vírus-clearence” (118), másrészt bizonyos vírusok az apoptosis szuppressziójával „próbálnak megmenekülni” a gazdaszervezet immuntámadása elől: ilyen pl. a CrmA, egy cowpox vírus-gén termék, amely megakadályozza a TNF-α, CD95/APO-1 által indukált apoptosist (124,197), vagy a human papillomavírus és az E1B adenovírus, amelyek egy un. „vad tipusú„ p53 ligand kötéssel inaktiválják a p53 által indukált apoptosist (37). Hasonlót leírtak a hepatitis C vírusnál is: nevezetesen a HCV NS5A non-strukturalis proteinje igazoltan gátolja a 53-mediálta

96


apoptosist in vivo és in vitro is. Tekintettel arra, hogy a másnéven tumor szuppresszornak is nevezett p53 a sejtek malignus transzformációjának egyik gátlója ez magyarázatul szolgálhat a krónikus hepatitis C fertőzés melett gyakran észlelt hepatocellularis carcinomák kifejlődésére is (97). Több kutatás tárgya is volt a hepatitis C vírus proteinek apoptosira gyakorolt hatása: Ray és mtsai leírták, hogy a core protein gátolja az apoptosist amelyet

humán

cervix

epithelialis

sejtvonalban

cysplatinnal,

kinai

hörcsög

ovariumsejtjeiben c-myc overexpresszóval, és humán emlő carcinoma sejtvonalban TNF-α indukción keresztül hoztak létre (161). Marusawa és mtsai HepG2 sejteken transzfekciót végeztek, a teljes HCV proteintartalmat kódoló pCMV-3010 plasmiddal. Ezt a modellt használták fel a HCV fertőzött hepatocyta modellálására. Abból a feltételezésből kiindulva, hogy a HCV proteinek valamelyike az apoptosist gátolja, pozitív kontrollnak használták a pCMV-Bcl-2 kódóló plasmiddal fertőtött hepG2 sejteket. (A Bcl-2 ismerten gátolja az apoptosist). Anti-Fas kezelést követően kiderült, hogy az apoptosisra rezisztens Bcl-2 transfektált sejtek mellett a HCV transzfektált sejtek is rezisztensekké váltak. További kísérletek során az is igazolódott, hogy a core protein a felelős az antiapoptotikus hatásért. Igazolták azt is, hogy nem csupán Fas, hanem TNF-α mediálta apoptosissal szemben is hatásos a core protein, és nem csupán hepatocytákb.an, hanem más sejtvonalakban is. (118). Ismert, hogy a FasL FasAg-hez való kötődése a caspase-kaszkádot aktiválja, amely a caspase-8 (FLICE) és caspase-3-t (CPP32) is magában foglalja (130). Marusawa kísérleteiben azt is igazolta (118), hogy a HCV core protein a caspase-8 rendszert blokkolja. Abból a megfigyelésből kiindulva, hogy a - legtöbb apoptotikus assaynél használt - chlorhexidin mennyiségét növelve (500 ng/ml-ről, 10 µg/ml-re) az antiapoptotikus hatás eltűnt, arra a következtetésre jutottak, hogy a protektiv hatás egy, újonnan szintetizált fehérjének köszönhető. Tekintettel arra, hogy jelen tudásunk szerint a protein szintézis-dependens antiapoptosis a nuclear faktor-κ κB (NF-κ κB) atkvitáshoz kapcsolódik ez is vizsgálatra került. Úgy tűnik, hogy a hepatitis C core antigén aktiválja az NF-κ κB-t (118). Továbbiakban az is felismerésre került, hogy a a core protein Cterminális vége ennek eléréséhez feltétlenül szükséges. Iio és mtsai vizsgálatai a fennt említett másik apoptotikus utvonalat elemezték, nevezetesen a befogadó szervezet aktivált immunrendszerének

vizsgálatán

keresztül.

97

Vírushepatitis

esetén

a

májat

CD8+


lymphocyták infiltrálják, amelyek többsége cytotoxikus T lymphocyta (CTL). .A CTL-k két különböző lytikus úton eliminálják a vírus fertőzött heaptocytákat: az egyik a perforinalapú, a másik a Fas-mediálta útvonal. (86,113). Iio és mtsai vizsgálatai alapján (86) a chronicus C és chronicus B hepatitisben szenvedő betegek szérumában mért solubilis Fas szint szignifikánsan magasabb volt, mint egészséges egyének szérumában, ugyanakkor nem mutatott összefüggést a szerum alanin transferase (ALT) értékekkel és a viraemia mértékevel, amit a HCV-RNS PCR vizsgálatával mértek. A szerum Fas szint pozitiv összefüggést mutatott a májbiopsiákb.an észlelt necroinflammatorikus aktivitással, azaz a hepatitis súlyosságával. A fentieket a munkacsoport úgy értékelte, hogy a solubilis Fas (sFas) szerologiai indikátorként szolgál az aktiv gyulladáshoz. Pozitiv összefüggést írtak le az sFas szint, a hepatitis mértéke és a Fas expresszáló hepatocyták száma között. Ez utóbbi főleg a piecemeal-necrosis környékén volt megfigyelhető (83). Miután a sFas a Fas expresszáló sejtek terméke, ebből következik, hogy jelen esetben az apoptosist mutató (Fast expresszáló) hepatocytákb.ól származik. A fentiek alapján nem mondható tisztázottnak a hepatitis C vírus szerepe az apoptotikus folyamatban. Ray és mtsai leírták, hogy a HCV core protein gátolja a TNF-α indukálta apoptosist, MCF7 sejtekben, elsősorban a cellularis DNS fragmentáció megakadályozásán keresztül. Ugyancsak bizonyitottnak vélik, hogy ezt a caspase-3 (CPP32/yama/apopain) protease aktivitás gátlásán keresztül fejti ki (160). Tannapfel és mtsai májátültetés utáni egyénekből származó 97 májbiopsiánál a Fas/FasL expresszió mértékét vizsgálták. Vizsgálataik során összehasonlították az apoptosis kiterjedését és az expresszió mértékét acut rejekcióban (kezelés előtt és után), cytomegalovírus (CMV) fertőzésben és HCV reinfekció esetén. Nem találtak szignifikáns különbséget (192) sem a CD8+ sejtek predominanciájában, sem az apoptotikus indexben. A Bcl-2 proteint előszőr follicularis lymphomákban írták le (32,203), majd bizonyítást nyert más malignus tumorok kialakulásban játszott szerepe is. Jelenleg úgy tudjuk, hogy a Bcl-2 apoptosis protektorként hat,és expressziója alapvető számos, önmegújuló képességű sejt homeosztázisának fenntartásában (53,88,107,169), ennek megfelelően az inadequat expresszió a megfelelő sejt túlburjánzásában, esetleg malignus transzformációjában játszhat szerepet. Az átlagos hepatocyták Bcl-2 expressziójáról keveset tudunk, elsősprban az epeutak hámján expresszálódik (196). Ezt saját vizsgálataink is megerősítik (lsd fejezet,

98


táblázat). Gapany és mtsai megvizsgálták, és összehasonlították cirrhotikus egyének és májátültetés után levő egyének májbiopsziáit, Bcl-2 expresszió tekintetében. Májátültetés után, (acut rejekció különböző súlyosságát mutató) májbiopsiák esetén a Bcl-2 expresszió alig volt megfigyelhető a ductusokon és epeutak epitheljén, míg cirthosisban ez igen magas volt. Ezzel szemben a PCNA festés alapján mind OLT után mind cirrhosisban az epeutak hámján emelkedett volt a proliferációs aktivitás (OLT-ben még magasabb). Ennek alapján úgy tűnik, hogy míg (nem alkoholos eredetű) cirrhosisban a Bcl-2 expresszió upregulált, addig májátültetés után downregulált. Ez azt jelentené, hogy míg cirrhosisban mérleg az epeutak túlélése felé billen, addig acut rejectioban az apoptosisa felé (60). Ezt saját, a krónikus máj allograft vizsgálatok során nyert eredményeink is megerősítik (fejezet, táblázat). Labalette és mtsai azt vizsgálták, hogy szervtranszplantált egyének perifériás véréből nyert lymphocytákban hogyan változik a Bcl-2 expreszió cytomegalovírus fertőzés hatására. A vírusfertőzés acut fázisában az aktivált CD8+ sejteken megnövekedett a CD95 (Fas) expresszió, és csaknem eltűnt a Bcl-2 expresszió. Ugyanakkor kimutatták azt is, hogy egészséges egyének vérében in vitro a cyclosporin hatására a nem stimulált lymphocytákon a Bcl-2 expresszió szignifikánsan növekszik. Ennek alapján feltételezhető, hogy az immunszupresszió az apoptosis megakadályozása felé boritja fel a homeosztázist (96). Töx és mtsai azt vizsgálták, hogy vajon a májátültetés után észlelt acut rejectio során a leukocták apoptosisa összefügg-e a folyamat szabályozásával, és a hepatocyták apoptosisa a májkárosodás mértékével. Azt találták, hogy súlyos rejekcióban a portalis lymphocyták apoptosisa elenyésző (moderált, vagy enyhe rejekcióban emelkedett), és megemelkedett CD95 és TGF-β aktivitás ellenére a hepatocyta apoptosis nem játszik alapvető szerepet az acut rejectioban.Végül, úgy találták, hogy a Kupffer sejtek apoptosisa megnövekedett acut rejectioban, és nitrogen-oxyd (NO) indukált (199). Az oxygén stressz közismerten szöveti károsodást okoz (49), a NO ismerten apoptosist indukál macrophagokban (3,117).

99


6.5. A Hepatitis C vírus szerepe a magyar májátültetési programban A hazai májátültetési program csaknem 40%át a hepatitis C miatt végzett műtétek teszik ki, és a HCV cirrhosis miatt végzett májátültetések aránya csaknem minden évben nőtt: 1995 (30%,) 1996 (6.2%), 1997 (35.3%), 1998 (42,1%), 1999 (40,1%), 2000 (30,4%), 2001 és azután (47,37%). 1998 előtt 4 esetben végeztünk HCV mellett észlelt HCC esetén májátültetést és egy alkalommal primer cholangiocellularis carcinoma (CCC) miatt. A májátültetés elsődleges indikációja mind az 5 esetben a primert májtumor volt. 1998 után a HCV mellett észlelt HCC miatt végzett OLT-k aránya csökkent. A 2000-ben regisztrált két eset mindegyike 2-3 cm-es solitaer HCC volt, az egyik incidentalisan került felimerésre az eltávolított cirrhotikus máj szövettani feldolgozásakor, a májátültetés alapvető indikációját mind a 2 esetben a dekompenzált májcirrhosis jelentette. Vírus replikáció. Vizsgálataink alapján a hepatitis C korai kiújulása a szérumban mért magas vírus RNS titerrel, súlyos cholestassisal és rapid, igen sok esetben fatális kórlefolyással járt.

Megfigyeléseink összhangban vannak más szerzők közléseivel is

(33,34,180). Tekintetbe kell azonban venni azt a tényt is, hogy a magyar májtranszplantált populáció genotypus szempontjából homogénen 1b volt, amely köztudottan a legrosszabb prognózisú (64,41,102). A hepatitis C vírus replikációját a ábra mutatja. Az összesített adatokon jól látszik, hogy a májátültetés után a vírusreplikáció azonnal megindul, a szérumban mért vírus RNS mennyisége lineárisan növekszik és kb. 3 hónappal a műtét után csúcspontot ér el, majd csökkeni kezd. Egy második csúcs észlelhető a májátültetés után 12 hónappal. Ugyanakkor a magas szórás (9.9±5.34 valamint 5.95±3.85) alapján feltételezhető volt, hogy a RNSreplikáció dinamikáját illetően nem homogén a teljes populáció. A hepatitis C cirrhosis miatt transzplantált betegek szérumában az OLT előtt mért RNS kópiaszám egyetlen esetben sem érte el a 107 nagyságrendet viszont a májátültetés után mért legmagasabb átlagérték (a 3. hónapban), meghaladta. Korábban részletezett statisztikai analízis eredményeképpen határértéknek („cut off point”) a 8.78x106 kópiaszámot tekintettük. Ennek alaján a hepatitis C miatt májátültetett betegeket 2 csoportra osztottam, annak megfelelően, hogy az OLT után a szérumban mért HCV-RNS kópiaszáma meghaladta a határértéket, illetve nem érte el azt. A magas replikációs aktivitású betegek között

100


magasabb volt a bakteriális fertőzések, szeptikus szövődmények száma, továbbá a halálozás is. A halálozás fő oka többszervi elégtelenség volt. Jellemzően magas volt a műtét után veseelégtelenség aránya is. Három hónapon belül észlelt májfunkcióromlás miatt soron kívül végzett biopsziák száma több volt a magas aktivitású csoportban, és ezek csaknem kivétel nélkül igazolták a klinikai diagnózist. Ennek alapján megállapíthatjuk, hogy a „rekurrencia-mentes” időszak a magas vírusaktivitású betegek között statisztikailag rövidebb volt. A szövettani eltérések magas vírusaktivitás mellett az OLT után már az első 6 hónapban statisztikailag magasabb pontszámot értek el, mint alacsony vírusaktivitás mellett. Ezen belül a magas vírusaktivitású csoportban kiemelkedően jellemző volt a cholestasis és a fokális, litikus nekrózis, valamint apoptózis. Ezek a jelenségek statisztikailag is különböztek az alacsony vírusaktivitású csoporthoz képest. Magas vírusaktivitás mellett, a biopsziákb.an hamarabb volt észlelhető epeuti proliferáció is, a fibrózis mértéke azonban nem különbözött. A kumulatív túlélés tekintetében a 45 beteget 3 csoportra osztottam. 15 beteg esetén a korai posztoperatív szepszis, többszervi elégtelenség uralta a klinikai képet, 19 beteg esetén alacsony vírusaktivitást észleltünk, 11 beteg esetén pedig a határértéket meghaladó vírusreplikációt. A kumulativ túlélés a három betegcsoport között szignifikánsan különbözik. A magas és alacsony vírus aktivitású csoport „ kiújulásmentes” túlélélését összehasonlítva szintén statisztikai a különbség: magas RNS szint esetén ez átlagosan 6 hónap, alacsony kópiaszám mellett 27 hónap volt. Irodalomban is ismert és közölt, hogy az akut rejekció önmagában is aktiválhatja a hepatitis C vírust, továbbá ismert az a tény is, hogy a rejekció kezeléseként adott szteroid bólusterápia és a C vírus replikációs aktivitása között összefüggés van. Saját anyagunk ezt megerősítette. A vírusreplikáció szempontjából közömbös volt a donor neme, életkora, a donáció során alkalmazott perfúziós folyadék neme, és mennyisége, és a donor labilis vérkeringése esetén alkalmazott pozitiv inotrop gyógyszer jelenléte is. Nem befolyásolta a vírusreplikációt a műtét teljes ideje, ezen belül a WIT, a CIT és a műtét srán a recipiensnek adott vértranszfúzió mennyisége sem. Szintén nem befolyásolta a virális replikációt a recipiens életkora, neme és a májcirrhosis dekompenzációjának mértéke sem a Child-Pugh skála alapján. Tekintettel arra, hogy a hazai populációban valamennyi betegünk 1b genotipusú volt, e tekintetben összehasonlítást végezni nem lehetett. Az irodalmi adatokkal ellentétben

101


nem észleltünk összefüggést a posztOLT CMV fertőzés és a későbbi hepatitis C reaktiváció között. Azt azonban meg kell jegyezni, hogy a hazai anyagban a CMV fertőzés igen ritka volt, és ezen belül is többnyire primer, ami azt jelenti, hogy a recipiens negativ volt CMV IgM antitestre nézve, de IgM pozitiv donorból származó májat kapott. Chaperonok, apoptózis. A hepatitis C vírus apoptosist befolyásoló szerepét fennt részleteteztük. Saját anyagunkon a hepatitis C miatt végzett májátültetések után vett májbiopsziákban a chaperonok expresszióját vizsgáltuk a korábban leirt módszerrel. A chaperonok olyan fehérjék, amelyek

egyéb,

újonnan

szintetizált

fehérjék elsődleges polipeptid láncához kapcsolódva

azokat

stabilizálják

elsősegitik

a

megfelelő

szerkezet

kialakitását.

jelenséget

nevezzük

és

harmadlagos Ez

utóbbi

„folding”-nak

(66,178).

A legfontosabb chaperon családok a hősokk fehérjék (heat shock proteins): a HSP25, HSP27, crystallinok, small-heat-shock proteinek, HSP60, HSP70, HSP90, HSP110, továbbá az

u.n.

glukóz-related

proteinek:

BiP/GRP78,

GRP94,

GP96,

és

az

endoplazmatikus retikulum Ca anyagcseréjében jelentős calnexin és calreticulin, valamint az XBP1 és ATF6 (21,77,178,) Egyeseket közülük (HSP70) a hepatitis C vírus fertőzés talaján kialakult hepatocellularis carcinoma kialakulásával is összefüggésbe hoznak (191). Saját, egyéb irányú vizsgálataink során, a májátültetés előtt észlelt hősokk protein (hemeoxygenáz 1) expresszió mértéke és a májátültetés után graftkárosodás között is korrelációt észleltünk (67). Azok az újonnan szintetizálódott fehérjék, amelyeknél a folding valamilyen

102


okból nem tudott létrejönni (unfolding), vagy hibás szerkezetet alakitott ki (misfolding) felhalmozódnak az endoplazmás retikulumban (ER) és a BiP-pel és más chaperonokkal oldhatatlan komplexet képeznek. Ezt nevezik endoplazmatikus stressznek. Ilyenkor számos ER-rezidens gén expressziójában és transzlációjában növekedés (upreguláció) következik be, amely sajátos szignál-kaszkádot indit el az ER-ből (110). Ennek során – mintegy az ER stresszt kiváltó misfolding megszűntetése céljából - a foldingot elősegitő chaperonok fokozott termelődése figyelhető meg. Ezt a jelenséget nevezzük unfolded protein responsenak (UPR) (14,66). Az UPR során protein folding, protein degradáció és a transzlációs aktivitás növekedése jellemző. Ezeket a jelenségeket az endoplazmatikus retikulum membránjában levő három fehérje irányitja: az ATF6, IRE1 és a PERK. A hepatitis C core maturációja szigorúan endoplazmatikus retikulum függő. Az érés (folding) során az E1 protein lehasad és maradék pre-core protein az ER membránhoz rögzülve marad. Egy további hasitás következményeként jön létre az érett HCV core (14,194). Ennek végeredményeképpen az endoplazmatikus retikulumból calcium szabadul fel, amely oxidativ stresszt indukál, valamint az ER-ben termelődő fehérjék normális foldingjának (becsomagolás, harmadlagos szerkezet kialakitása) megváltozását. Így „becsomagolatlan”, un. unfolded fehérjék keletkeznek, amely miatt UPR jön létre. Ennek során az endoplazmatikus retikulumban levő ATF6 leválik a BiP-ről és a cytoplazmában uszó aktiv transzkripciós faktorrá változik. Majd a sejtmagba kerülve számos ER-stressz válaszgén átiródását indukálja. Emellett az AFT6 aktiválja az IRE1-XBP1 válaszadási utat is, felgyorsitva az XBP1 gén transzkripcióját: Az XBP1(x-box-protein1) mRNS elkészülte után az inositol-requiring-endoribonukleáz 1 (IRE1) egy 26 bázis hosszúságú intront hasit ki az XBP1-mRNS-ből. Ez transzlációs olvasási keret eltolódását okozza és igy egy alternativ protein, az XBP1s (spliced) fehérje keletkezik. Ez egy potens transzkripciós faktor, amely a hepatocyta növekedésben , de a degradációban, misfoldingban és apoptosisban is szerepet játszik. Emellett kizárólagos induktora az u.n. EDEM (endoplasmatikus

reticulum-degradation-enhancing

α-mannosidase-like

protein)

rendszernek, amely a „misfolded” glycoproteineket eltávolitja. (31,194). Összegezve tehát a HCV core ER stresszt (és oxidativ stresszt is) indukál, egyúttal azonban beindítja a stresszt elimináló XBP1s termelődését is.

103


Megfigyelték azonban, hogy a HCV replikonokat tartalmazó sejtekben a XBP1s aktivitása gátolt (193). Ez elősegiti a hepatitis C vírus u.n. IRES (internal ribosoma entry site) műkődését, amely a vírus saját polyproteinjének transzlációját végzi (194). Így a feed-back megszűnik és a HCV fehérjék felszaporodnak és újabb ER-stresszt indukálnak. A súlyos, és hosszan tartó ER-stressz apoptózishoz vezethet három szignálrendszeren keresztül (14): 1./ a C/EB1 homológ protein (CHOP) aktiválásán keresztül 2./ a c-JUN NH2-terminális kináz (JNK) aktivlásával, amely az ’inositol-requiring 1 (IRE1)-TNF-receptor-asszociált faktor 2 (TRAF2)-apoptózis-szignál-szabályozó kináz 1 (ASK) komplex’ –et aktiválja 3./ a caspase 12 aktiválása által 4./ az ER-stressz során az endoplazmatikus retikulumban létrejövő calcium deplécióval. Ugyanakkor a reaktiv oxygen gyökök (ROS) felszabadulása aktiválja a STAT-3 és NFκB enzimeket. Ez utóbbi a májsejtekben a olyan gének expresszióját szabályozza, amelyek a sejtet megóvják az apoptosistól. (194). Fentiekkel magyarázható,hogy az irodalmi adatok alapján a HCV indukálhat (14), de gátolhatja is az apoptózist (118,160). Saját vizsgálataink alapján a májátültetés után észlelt magas és alacsony vírusreplikáció mellett vett májbiopsziákban egyaránt a chaperonok upregulációja volt megfigyelhető a normál mintákhoz képest és nem volt különbség az expresszió mértékében a virustiter alapján. Ezek szerint a szérumban mért HCV-PCR titer nem befolyásolja érdemben az endoplazmatikus retikulum stresszt. A mindkét csoportban észlelt (a normálértékhez képest szignifikáns) upreguláció azt az elméletet (14) támasztja alá, hogy a HCV májátültetett betegekben is folyamatos hepatocyta ER stresszt és apoptosist indukál. Ugyanakkor az ATF6-XBP1spliced útvonal aktiváltsága elvileg az EDEM folyamatos expresszióját is jelenti, amely az ER stresszt redukálja. A jelen dolgozatban csak az XBP1 spliced (és egyéb chaperonok) expresszióját vizsgáltuk, aktivitását nem (193). Elvileg feltételezhetó, hogy az ER stressz és így az apoptózis szempontjából nem termelődött XBP1s mennyisége, hanem aktivitása a mérvadó. Ehhez további, a kaszkád egyes elemeit érintő vizsgálatokra van szükség. Kiegészíti a fennt leírtakat, hogy a magas vírusreplikáció mellett elkezdett – és egy évig folytatott – kombinált antivirális kezelés után a chaperonok upregulációja jelentősen

104


csökkent. Ez magyarázható azzal, hogy az interferon kezelés hatására jelentősen csökkent a szérum és így a hepatocytákba kerülő viralis (core) antigén mennyisége, így az ER stressz is. Érdekes megfigyelés volt, hogy a HCV pozitiv egyénekben biopsziával igazolt akut rejekció esetén a chaperonok relativ expressziója nagyságrendekkel magasabb volt, mint hepatitis C rekurrencia esetén. Rejekció esetén tehát rövidebb ideig, de erősebb stimulus éri az ER rendszert és

- elvileg –az apoptozis is erőteljesebb. Ugyanakkor azt is

tapasztaltuk, hogy ha az akut rejekciós mintákat nem egészséges egyénekhez, hanem olyan (szövettanilag negativ) májbiopsziákhoz hasonlitottuk, amelyeket 1 évvel a májátültetés után kontrollként vettünk HCV pozitiv recipiensek májából, a különbség jóval kisebb. Ez azt jelenti, hogy még a klinikailag és szövettanilag negativnak tartott

(HCV pozitiv)

májátültetett betegeknél is jelen van egy fokozott ER stressz és apoptózis. Annak kiderítésére, hogy ebben mekkora szerepe van a C virusnak, illetve más faktoroknak (immunszuppresszió), a betegkör kiterjesztése HCV negativ recipiensekre és további vizsgálatok szükségesek, amelyeket tervezünk elvégezni. Rekurrencia. A hepatitis C vírusfertőzés rekurrenciája a hosszútávú túlélés kulcskérdése. Testa és mtsai (Testa G, CripinJS, Netto GJ, Goldstein RM, Jennings LW, Brkic BS, Brooks BK, Levy MF, Gonwa TA, Klintmalm GB. Liver transplantation for hepatitis C: recurrence and disease progression in 300 patients. Liver Transpl; 6(5); 553-561, 2000)

300 HCV pozitiv betegen végzett OLT utánkövetése

során a kiújulást 40.3%-nak találták, akik közül 27%-ban fejlődött ki bridging fibrosis és cirrhosis, mí, spanyol adatok szerint ez 78-87% volt (Sanchez-Fueyo A. et al: Influence of the dynamics of the hypervariable region 1 of hepatitis C virus (HCV) on the histological severity of HCV recurrence after liver transplantation. J Med Virol;65(2); 266-275,2001).

Több más centrum

összesített adati szerint is a transzplantáció után viraemát 75-90%-ban, kiújulást 40—60%ban észleltek, ezen belül 2-8%-ban a legsúlyosabb cholestaticus formát. (51,208) 20%-ban fejlődött ki cirrhosis. A májátültetés utáni HCV rekurrencia rövid távon relative benignus elváltozás, 5-7 éves utánkövetés alatt a betegek 8-30%-ban vezet cirrhosishoz. Azonban a betegség progressioja különböző. Néhány betegnél a máj érintettsége minimális, vagy közepes marad, másoknál igen rövid idő alatt end stage állapot és graftelégtelenség jön

105


létre. Irodalmi források szerint a betegek kb. 5%-nál akkcelerált májkárosodás, és graftelégtelenség jön létre. A HCV (re)infekció egy különleges formája a cholestatikus hepatitis. Ez elsősorban histologiai meghatározás, súlyos rekurrens hepatitis B fertőzésnél észlelhető. Intrahepatikus cholestasis, fibrosis és progressiv hyperbilirubinaemia jellemzi, az esetek 2-8 %-ban májelégtelenség fejlődik ki. A rekurrencia kialakulását befolyásoló tényezőket illetően Herrero és mtsai (Herrero JI, de la Pena A, Quiroga J, et al.: Risk factors for recurrence of hepatitis C after liver transplantation. Liver Transpl Surg; 4(4); 265-270, 1998)

az alábbi

rizikótényezőket találták: akut rejekció esetén emelt immunszuppresszió, a transzplantáció után 3, 6 és 12 hónappal adott kumulativ szteroid bólust, és az első 6 hónapban észlelt alacsony cyclosporin szintet. Mások egyértelműen a megnyúlt „ rewarming time”-t teszik felelőssé

(Baron PW, Sindram D, Higdon D, Howell DN, Gottfired MR, Tuttle-Newhall JE, Clavien PA. Prolonged rewarming

timeduring allograft implantation predisposes to to recurrent hepatitis C infection after liver transplantation Liver Transpl 6: 407412,2000),

miközben a teljes hidegischaemiás időt nem találták rizikótényezőnek.

106


Saját tapasztalatunkat a mellékelt táblázatban foglaltuk össze. Tényező

Összefüggés

Nemzetközi tapasztalat

Saját tapasztalat

Genotypus 1b

súlyosabb fertőzés

Ellentmondásos:Berenguer

Valamennyi

Feray, Gane, Vargas, di Martino

beteg 1b

Magas Pre-OLT HCV-

Súlyosabb fertőzés,

Egyező:Berenguer, Charlton,

Nincs

RNS szint

magasabb mortalitás

Sreekumar

összefüggés

Magas postOLT HCV-

Súlyosabb fertőzés,

Egyező: Berenguer, di Martino,

Egyezik

RNS szintek

magasabb mortalitás

Doughty, Pelletier, Sreekumar

CMV infectio

Súlyosabb betegség

Egyező:Berenguer, Feray, Rosen

Nem észleltük

Magasabb Knodel score

Magasabb halálozás

Egyező: Berenguer, Prieto, Rosen,

Egyező

postOLT Acut rejekció

Testa


Többség szerint: Berenguer,

Egyező

Charlton, Gane, Testa

Immunszuppresszió

Neoral vs Prograf

Ellentmondásos: Berenguer,

Nincs különbség

Casavilla, Charlton, Gane, Sreekumar, Testa

Szteroid bolus


Egyező: Berenguer, Charlton,

Egyező

Gane, Herrero, Schreiner, Testa

HLA egyezik


Ellentmondásos: Berenguer,

Nem vizsgáltuk

Cotler, Gane

Mortalitás. Forman és mtsai 2002-ben közölt összefoglaló cikke alapján (Forman LM, Lewis JD, Berlin JA, et al.: The association between hepatitis C infection and survival after orthotopic liver transplantation. Gastroenterology; 122(4); 889-896, 2002)

a HCV miatt végzett májátültetések

után a mortalitás magasabb, mint HCV negativ esetekben. 11.791 májtranszpantáció elemzését végezték, 4439 HCV pozitiv és 6597 HCV negativ betegen. A HCV pozitiv betegek Kaplan-Meier szerint számított túlélése 86.4%, 77.8% és 69.9% volt 1,3, és 5 évvel az OLT után, míg a HCV negativ betegeké 87.5%, 81.8% és 76.6%., amely szignifikáns külöbséget eredményezett (p<0.0001). A halálokok megegyeztek a két csoportban, nevezetesen infekció (30.8% vs. 35.3%), cardiopulmonalis okok (17 % vs

107


17.1%) multi organ failure (8.1% vs 7.7%). A graft túlélés tekintetében a különbség még szembetűnőbb volt: a HCV + csoportban 76.9%, 66.4% és 56.8%, 1,3 és 5 év után, míg a HCV – csoportban ugyanez 80.1%, 73.3%, és 67.7%. A recipiens faktorok elemezése során nem találtak különbséget az életkor, rassz, diabetes mellitus (poz/neg), preoperastiv veseműködés, preoperatifv Child-Pugh score, az UNOS status (a beteg általános állapotára utaló jellemző: atekintetben tesz különbésget, hogy a beteget otthonról kórházból, vagy intzenziv osztályról szállitják a műtéthez) tekintetében a HCV pozitiv/negativ csoport között. A túlélést befolyásló tényezőket illetően szignifikánsan rosszabb volt a túlélés a HCV pozitiv női recipiensek esetén, összehasonlítva HCV negativ női recipiensekkel (56%-kal alacsonyabb beteg-, és 56%-kal alacsonyabb grafttúlélés). Saját anyagunkban is rosszabb volt a HCV pozitiv női recipiensek túlélése. Más központok adatai alapján nincs különbség. Saját anyagunkban a HCV miatt májátültetésben részesült betegek kumulativ túlélése összességében nem különbözött a más indikációval végzett májátültetések eredményeitől. Azonban ha a kumulatív betegtúlélést három vizsgált időszakb.an hasonlítjuk össze, látható, hogy noha csökkenő tendeciával de 2000-ig a HCV pozitiv betegek túlélése rosszabb volt, mint a nem HCV miatt végzett műtéteké. Hasonlóan ehhez, amennyiben a májátültetés után magas vírusreplikációt észleltünk, a halálozás magasabb volt. Amennyiben azt a -számszerűen kis – hepatitis C miatt májátültetett betegcsoportot, ahol a műtét után magas HCV-RNS titert észtleltünk önálló csoportként vizsgáljuk a teljes beteganyag túlélésére gyakorolt hatást illetően, úgy kiderül, hogy az egész hazai májtranszplantációs program kumulatív beteg és grafttúlélését (negatívan) befolyásoló tényezőről van szó.

108


7.

Következtetések

1.

A hazai májátültetési programot jellemző fontosabb állomások: 1995-1997 között

rutinná vált a hagyományos műtéti technika, 1998-tól elterjedt a piggy back, a HCV-PCR monitorozás, majd a kombinált antivirális kezelés és a donorok UW oldattal történő perfúziója, 2003-tól a szűk spektrumú antibiotikus profilaxis, a tacrolimus alapú és a szteroid-mentes immunszuppresszió protokoll, a csökkentett intraoperatív volumenbevitel, a. keményitő alapu plazmaexpanderek rutin szerű intraoperativ használata, a retrográd (vena cava felől történő) reperfúzió, 2004-tól a split technika és újra előtérbe került gyermek májátültetési program. 2.

A májátültetés eredményességét a recipiens faktorok (életkor, társbetegségek,

indikáció) kevéssé befolyásolták. A kardiovaszkuláris terhelhetőség és státusz részletesebb elemzése szükséges, de nem tárgya e dolgozatnak. A szepszis és a posztoperatív veseelégtelenség meghatározóak a recipiens túlélésében, közvetve tehát minden, ezt elősegítő tényező rontja a túlélést. 3.

A túlélést a műtéti technika közvetlenül nem befolyásolta. A crossclamp tipusú

műtétek mellett azonban a posztoperativ veseműködés rosszabb volt. 4.

A halálozást kezdetben befolyásoló technikai tényezők eltűntek, vagy háttérbe

kerültek és a hangsúlyt a perioperatív (folyadék)terápia kapta. A perioperatív vérigényt növelő tényezők közvetve rontják a betegtúlélést. 5.

Saját anyagunkb.an dominál a HCV (37%). E betegek intraoperativ vérigénye több

volt, a többiekével összehasonlítva. 6.

A HCV miatt végzett májátültetéseknél számottevő különbség volt az egy éven belül

vagy később jelentkező vírus kiújulás klinikai lefolyása közöt. Míg az első esetben a betegek kórlefolyása gyakran és gyorsan vezetett graftelégtelenséghez, a második csoportban a HCV kézben tartható volt kombinált interferon+ribarivirin kezeléssel. A korai hepatitis C kiújulás betegtúlélést is befolyásoló tényező volt. 7.

Megfigyeltük, hogy összefüggés található ezen gyors és klinikailag malignus kiújulás

és a közvetlen posztoperatív időszakb.an mért HCV-RNA szérumban mért titere között. A két csoport között a klinikai kórlefolyásban, a hagyományos szövettani vizsgálatok eredményében releváns különbség volt. Statisztikai módszerekkel a két csoport

109


elválasztható volt egy a szérumban mérhető, és számszerűen kifejezhető határérték (8.78.x 106 copy/ml HCV-RNS) megvonásával. A szteroidmentes immunszuppresszió bevezetése óta emelkedett titert alig észleltünk 8.

A magas posztoperativ HCV-RNS titerrel összefüggésben vizsgáltuk a HCV hatását a

májsejt apoptózisára nézve. Úgy találtuk, hogy az apoptotikus kaszkádban jelentős szerepet játszó molekuláris chaperonok expressziója emelkedett volt, mind alacsony, mind magas vírustiter mellett, ami az apoptosissal egyirányban hat. Nem bizonyítható azonban a kaszkád valamennyi elemének aktivitása, így akár ellentétes eredményre is juthatunk 9.

A fentiekkel összefüggésben megállapitottuk, hogy a HCV miatt májátültetett

betegeknél alkalmazott kombinált antiviralis kezelés

csökkentette a chaperonok

upregulációjá, ami elvileg az apoptózis ellen hat. Az interferonkezelés ”hatásossága”, legalábbis a chaperon expresszió szintjén, a magas virusreplikációs csoportban volt magasabb. Az IFN kezelés végére ugyanis ebben a csoportban lényegesen nagyobb csökkenés volt észlelhető a relativ expresszóban, sőt egyes chaperonoknál (XBP1) downreguláció lépett fel. 10. HCV pozitiv betegeknél igazolt akut rejekció esetén a chaperonok relativ expressziója nagyságrendekkel magasabb volt, mint HCV rekurrencia esetén, tekintet nélkül a virustiterre. Ha az akut rejekció esetén észlelt relativ expressziót HCV miatt transzplantált betegek (szövettanilag egyébként negativ kontroll) biopsziáihoz viszonyítottuk, akkor a különbség kisebb volt, mint ha egészséges egyének májmintáihoz. A HCV miatt májátültetett betegeknél tehát klinikailag nem észlelt virusaktivitás mellett is aktivált a chaperon (ER-stressz) rendszerük.

110


8.

Köszönetnyilvánitás

Ezúton szeretném köszönetemet kifejezni a sebészpályámon elindító prof.Perner Ferencnek, valamint jelenlegi a jelenlegi igazgatónak prof. Járay Jenőnek, akik nélkül nem kerülhettem volna kapcsolatba a májátültetéssel. Köszönettel tartozom mindazoknak, aki a jelen értekezés létrejöttében tevőlegesen, szakmai, kritikai és morális segitségükkel résztvettek, ötleteikkel, türelmükkel, vagy bátoritásukkal elősegitették a munkámat. A teljesség igénye nélkül: köszönet illeti a program és témavezetőket (prof.dr Tulassay Zsolt, prof.dr.Jenei András, prof.dr.Schaff Zsuzsa prof.dr.Fehér János), közvetlen sebészkollégáimat, dr.Kóbori Lászlót, dr.Fehérvári Imrét, dr.Görög Dénest és dr.Szabó Józsefet, valamennyi anaeszteziológus kollégát, különösen dr.Ther Gábort és dr.Fazakas Jánost, a radiológiai osztály valamennyi dolgozóját, különösen dr.Doros Attilát, és dr.Weszelits Violát, a laboratóriumban kapott tevőleges és morális támogatásért dr.Sárváry Enikőt és Lakatos Mártát, az adatgyűjtésben és az ambulancia rendjének kialakitásában segitő Maléth Anikó koordinátort és Tenkes Irént, továbbá infektologus kollégámat dr.Gerlei Zsuzsát, a bakteriológiai labor vezetőjét dr.Gálffy Zsuzsát, és munkatársait, virológus kollégámat dr.Varga Marinát, valamint a pathomorfologiai és molekulárbiológiai vizsgálatok elvégzésében jártas és segitő dr.Holczbauer Ágnest, dr.Lotz Gábort, dr.Hubay Mártát és dr Kiss Andrást, továbbá baráti és szakmai támogatásáért ifj.dr.Sótonyi Pétert. A májátültetési program jó eredményei, fejlődése és szervezettsége nem jött volna létre a betegeket hozzánk irányító hepatológus kollégák aktív részvétele nélkül, akik így közvetve és többen közvetlenül is elősegítették a munkámat. A teljesség igénye nélkül, köszönettel tartozom dr.Szőnyi Lászlónak, dr.Telegdy Lászlónak, prof.dr.Szalay Ferencnek, dr.Schuller Jánosnak, dr.Abonyi Margitnak, dr.Szalay Lászlónak, dr.Lengyel Gabriellának és prof.dr.Pár Alajosnak. Köszönet illeti a külföldi tartózkodásom ideje alatt, a klinikai és kutató, elemző munkámat messzemenően támogató prof. Maarten Slooff, Koert P.de Jong, Anette Gouw, Paul Peeters és Robert J Porte kollégákat. Köszönettel tartozom továbbá minden, a gyógyitó és ápolási munkában résztvevő kollégának is. Köszönet illeti apámat, prof.dr.Nemes Attilát és egész családomat kitartó buzdításukért és megértő türelmükért.

111


9. Irodalmi hivatkozások 1. Abou El-Ella K, Al Sebayel M, Ramirez C, Hussien R. Outcome and risk factors of hepatic artery trombózis after orthotopic liver transplantation in adults. Transplant Proc. 33(5):2712-3, 2001 2. Adam, R., McMaster, P., O`Grady, J.G. és mtsai: Evolution of liver transplantation in Europe: report of the European Liver transplant Registry. Liver Transplantation. 9(12), 1231-1243, 2003 3. Albina JE, Reichner, JS. Role of nitric oxide in mediation of macrophage cytotoxicity and apoptosis. Cancer Metastasis Rev 17(1): 39-53, 1998 4. Arber N, Zajicek G, Ariel I.: The streaming liver II. Hepatocyte life history. Liver 8: 8087, 1988 5. Asanza CG Garcia-Monzón C, Clemente G, Salcedo M, Barcia-Buey L, Garcia-Iglesias C et al. Immunohistochemical evidence of immunopathogenic mechanisms in chronic hepatitis C recurrence after liver transplantation. Hepatology 26: 755-763, 1997 6. Asti M, Martinetti M, Zavaglia C, Cuccia MC, Gusberti L, Tinelli C et al.: Human leukocyte antigen class II and III alleles and severity of hepatitis C vírus-related chronic liver disease. Hepatology 29: 1271-1279, 1999 7. Avolio AW, Chirico AS, Agnes S et al. Prediction of 6-months survival after liver transplantation using Cox regression. Transplant Proc. 36(3), 529-532, 2004 8. Baiocchi L., Tisone g., Palmieri g., Rapicetta M., Pisani F., Giuseppe O. Hepatic steatosis: a specific sign of hepatitis C reinfection after liver transplantation. Liver Transpl. Surg. 4: 320-327, 1998 9. Banff Schema for Grading Liver Allograft Rejection: An International Consensus Document. Hepatology 25(3):658-663, 1997. 10. Batts KP, Ludwig J.: Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Path 19: 1409-1417, 1995 11. Belghiti J, Ettorre GM, Durand F, Sommacale D, Sauvanet A, Jerius JT, Farges O. Feasibility and limits of caval-flow preservation during liver transplantation. Liver Transpl. 7(11):983-7, 2001. 12. Belghiti J, Panis Y, Sauvanet A, Gayet B, Fekete F. A new technique of side to side caval anastomosis during orthotopic hepatic transplantation without inferior vena caval occlusion. Surg Gynecol Obstet .75(3), 270-272, 1992 13. Belli LS, Zavaglia C, Alberti AB, Poli F, Rondinara G, Silini E et al.: Influence of immunogenetic background on the outcome of recurrent hepatitis C after liver transplantation. Hepatology 31: 1345- 1350, 2000 14. Benali-Furet NL, Chami M, Houel L és mtsai. Hepatitis C vírus core triggers apoptosis in liver cells by inducing ER stress and ER calcium depletion. Oncogene 24: 4921-4933, 2005 15. Berenguer M, Lopez-Labrador FX, Wright TL. Hepatitis C and liver transplantation. Journal of Hepatology, …2001 16. Berenguer M, Prieto M, Córdoba J, Rayón M, Carrasco D, olaso V et al. Early development of chronic active hepatitis in recurrent hepatitis C infection after liver transplantation: association with treatment of rejection. J Hepatol 28: 756-763, 1998

112


17. Berenguer M, Wright T. Hepatitis C and liver transplantation. Gut; 45; 159-163,1999 18. Bianchi L, DeGroote J, Desmet VJ et al.: Acute and chronic hepatitis revisited. Lancet 914-919, 1977 19. Bilbao I, Charco R, Balsells J et al.Risk factors for acute renal failure requiring diaysis after liver transplantation.. Clin Transplant 2(2): 123-129, 1998 20. Bowden RA, Ljungman P, Paya CV. Transplant infections.2nd Edition. Lippincott Williams&Wilkins, London, pp.:120-126, 225-247, 699-700, 2003 21. Bukau B, Horwich AL. The HSP70 and HSP60 chaperone machines. Cell 92: 351-366, 1998 22. Bukh J, Miller R.H., Purcell R.H., Genetic heterogeneity of hepatitis C vírus: quasispecies and genotypes. Semin Liver Dis 15, 41-63, 1995 23. Cabezuelo JB, Ramirez P, Acosta F, Torres D, Sansano T, Pons JA, Bru M, Montoya M, Rios A, Sanchez Bueno F, Robles R, Parrilla P. Does the standard vs piggyback surgical technique affect the development of early acute renal failure after orthotopic liver transplantation? Transplant Proc. 35(5):1913-4, 2003. 24. Calne RY, William R. Liver transplantation in man. Observation on technique and organization in five cases. Br Med J. 4: 535-540, 1968 25. Catalano G. Urbani L, Biancofiore G et al. Hepatic rezekción after liver transplantation as a graft saving procedure: indication, criteria, timing and outcome. Transplant Proc. 36(6), 545-546, 2004 26. Charlton M. Hepatitis C infection in liver transplantation. Am J Transplant; 1(3); 197203, 2001 27. Chen Y, Cooper LD, Ehrlich GD. Comparative analysis of three nucleic acid-based detection system for hepatitis C vírus RNA in plasma from liver transplant recipients. Molecular and Cellular Probes 10: 331-336, 1996. 28. Cherqui D, Lauzet JY, Rotman N et al. Orthotopic liver transplantation with preservation of the caval and portal flow. Technique and results in 62 cases. Transplantation. 58(7), 793-796, 1994 29. Child, C.G., Turcotte, J.G. Surgery and portal hypertension. Major. Probl. Clin. Surg. 1,1-85, 1964 30. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Bradley LRDW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A non-B viral hepatitis genom. Science; 244; 359362,1989 31. Choukhi A, Ung S, Wychowsky Cz és Dubuisson J. Involvement of endoplasmatic reticulum chaperones in the folding of Hepatitis C vírus glycoproteins. J of Virology 72(5): 3851-3858, 1998 32. Cleary ML. The Bcl-2 gene and protein in malignant lymphomas. Bull Cancer 78(2): 197-193, 1991 33. Costes V, Durand L, Pageaux GP, Ducos J, Mondain AM, Picot MC, Domergue J, Larrey D, Baldet P. Hepatitis C vírus genotypes and quantification of serum hepatitis C RNA in liver transplant recipients. Relationship with histologic outcome of recurrent hepatitis C. Am J Clin Pathol 111:252-258, 1999 34. Crespo J, Carte B, Lozano JL, Casafont F, Rivero M, dela Cruz F, Pons-Romero F. Hepatitis C vírus recurrence after liver transplantation: relationship to anti-HCV core IgM, genotype, and levele of viremia. Am J Gastroenterol; 92(9); 1458-1462, 1997

113


35. Csepregi A., Nemesánszky E., Telegdy L. Lehetőségek és remények a hepatitis vírusfertőzések megelőzését célzó vakcinák alkalmazására. Gyógyszereink 52, 64-68, 2002 36. Davison AM. Hepatorenal failure. Nephrol Dial Transplant. 11 (Suppl 8) 24-31, 1996 37. Debbas M, White E. Wild-type p53 mediates apoptosis by E1A, which is inhibited by E1B. Genes Dev 7(4): 546-554, 1993 38. Dermici G, B. Nashan, R. Pichlmayr. Fibrosis in chronic rejection of human liver allografts. Transplantation. 62: 1776, 1996. 39. Dermici G, Hoshino K and B. Nashan. Expression patterns of integrin receptors and extracellular matrix proteins in chronic rejection of human liver allograft. Transplant Immunology. 7: 229, 1999. 40. Di Domenico N, Link H, Knobel R, et al. COBAS AMPLICOR: a fully automated RNA and DNA amplification and detection system for routine diagnostic PCR. Clin Chem. 42: 1915-1923, 1996. 41. Di Martino V, Brenot C, Samuel D, Saurini F, Paradis V, Reynes M, Bismuth H, Feray C. Influence of liver hepatitis C vírus RNA and hepatitis C vírus genotype on Fasmediated apoptosis after liver transplantation for hepatitis C. Transplantation, 70:13901396, 2000 42. Di Martino V, Saurini F, Samuel D, Gigou M, Dussaix E, Reynes M, Bismuth H, Feray C. Long-term longitudinal study of intrahepatic hepatitis C vírus replication after liver transplantation. Hepatology. 26:1343-1350, 1997 43. Drazan E.K. Molecular biology of hepatitis C infection. Liver Transplantation 6(4) 396406, 2000 44. Enomoto N, Sakuma I, Asahina Y, Kurosaki M, Murakami T, Yamamoto C et al. Comparison of full-length equences of interferon-sensitive and resistant hepatitis C vírus 1b. Sensitivity to interferon is conferred with amino acid and substitutions in the Ns5A gene.J Clin Invest; 96; 224-230, 1995 45. Fagiuali S, Mirante VG, Pompili M,Gianni S, Leandro G, Rapaccini Gasbarrini A, Naccarato R, Pagliaro L, Rizzetto M, Gasbarrini G, Monotematica AISF 2000-OLT Study Group. Liver Transplantation: The Italian experience. Dig Liver Dis. 34(9): 619620, 2002 46. Fehér J, Lengyel G.: A krónikus C vírushepatitis kezelése. Orvosi Hetilap, 145 10651067, 2004. 47. Fehér J, Lengyel G.:Vírus hepatitisek. Medicus Universalis, XXXIV/5. 271-277, 2001 48. Fehér J. Lengyel G.: A májdaganatok rizikófaktorai. Orv. Hetil. 145 (Suppl. 1) 365367, 2004. 49. Fehér J., Nakazawa H.,Prónai L., Matsuzaki S.(ed): Oxygen Stress and Tissue Damage, Akadémiai Kiadó, Budapest, 1994. 50. Feray C. Caccamo L., Alexander G.J., Ducot B., Gugenheim J, Casanovas T., Loinaz G., Gigou M., Burra P., Barkholt L., Esteban R., Bizollon p.H., Nachbaur K., BottaFridlund D., Bismuth H., Schalm S.W., Samuel P. European collaborative study on factors influencing outcome after liver translantation for hepatitis C. European Concerted Action. Gastroenterology 117(3) 619-625, 1999

114


51. Feray C. Gigou M., Samuel d., Paradis V., Mishiro S., Maertens G. Influence of genotypes of hepatitis C vírus on the severity of recurrent liver disease after liver transplantation. Gastroenterology 108: 1088-1096, 1995 52. Ferraz-Neto BH, Mirza DF, Gunson BK, Ismail T, Mayer AD, Buckels JA, McMaster P. Bile duct splintage in liver transplantation: is it necessary? Transpl Int. 9 Suppl 1:S185-7, 1996. 53. Figueroa B jr, Chen S, Oyler GA. Aven andBcl-xL enhance protection against apoptosis for mammalian cells exposed to various culture conditions. Biotechnol Bioeng 85(6): 589-600, 2004 54. Fisher A, Seguel JM, de la Torre AN. Effect of sirolimus on infekción incidence in liver transplant recipients. Liver Transpl. 2004, 10(2), 193-8. 55. Forró, M., Mándli, T. Folyamatos autotranszfúzió használata májtranaszplantáció során. Magy. Seb., 2002, 55, 3-8, 2002 56. Furione MS, Simonici L, Gatti M, Baldanti F, Grazia Revello M, Gerna G. HCV genotyping by three methods: analysis of discordant results based on sequencing. J Clin Virol; 13; 121-130, 1999 57. Gale MJ, Korth MJ, Tang NM, Tau SL, Hopkins DA, Dever TE et al. Evidence that hepatitis C vírus resistence to interferon is mediated through repression og the PKR protein kinase by the nonstructural 5A protein. Virology; 230;217-227,1997 58. Gálffy, Z., Jákics, J., Görög, D., és mtsai.: Bacteriological Examination of Liver Transplant Patients. 7th International Congress for Infectious Diseases, Hong Kong, (poster 107.014), 1996 59. Gane EJ, Naomov NV, Quian KP, Mondelli MU, Maertens G, Portman BC et al. A longitudinal analysis of hepatitis C vírus replication following liver transplantation. Gastroenterology. 110: 167-177, 1996. 60. Gapany C, Zhao M, Zimmermann A. The apoptosis protector bcl-2 protein is downregulated in bile duct epithelial cells of human liver allografts. J Hepatol 26(3): 535-42, 1997 61. Geller SA. Hepatitis B and hepatitis C. Clin Liver Dis; 6(2); 317-334, 2002 62. Gerlach JT, Diepolder HM, Jung MC, Gruener NH, Schraut WW, Zachoval R et al. Recurrence of hepatitis C vírus after loss of vírus specific CD4+ T cell response in acute hepatitis C. Gastroenterology 117: 933-941, 1999 63. Gervain J, Simon G jr, Papp I, Szabóné BK. A magyarországi krónikus vírushepatitiszes betegek vírustípus és szubtípus meghatározása. Orv Hetil;142(25); 1315-1319, 2001 64. Gervain J. A krónikus „C”, „B” és „delta” vírushepatitisek szerológiai és molekuláris biológiai diagnosztikája. A hepatitis „C” és „B” vírusok szerkezeti analízise. (Ph.D értkezés) Fejér Megyei Szent György Kórház I. Belgyógyászat Hepato-Pancreatológiai Részleg, Székesfehérvár, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola. 2002 65. Gervain J. A krónikus C vírushepatitis diagnosztikája. Magy Belorv arch. 54, 154-162, 2001 66. Gething M-J. Role and regulation of the ER chaperone BiP. Sem Cell Developmental Biology 10: 465-472, 1999 67. Geuken E, Buis CL, Visser DS, Blokzijl H. Moshage H, Nemes B, Leuvenink HG, de Jong KP, Peeters PM, Slooff MJ, Porte RJ. Expression of heme-oxygenase-1 in human

115


livers before transplantation correlates with graft injury and function after transplantation. Am J Transplant 5(8): 1875-87, 2005 68. Gondos, T., Hernold, L., Tóth, T. és mtsai.: Májtranszplantációs program Magyarországon- az első 25 eset összegzése aneszteziológus – intenzív terápiás szempontból. Magy. Seb. 50, 267-275, 1997. 69. Gouw ASH. Houthoff HJ, Huitema S, Beelen JM Gips CH, Poppema S. Expression of major histocompatibility antigens and replacement of donor cells by recipient ones in human liver grafts. Transplantation 43: 291-296, 1987 70. Görög, D., Máthé, Zs., Hernold, L.,és mtsai.:. Vér és vérkészitmény-felhasználás májátültetés során. Transzfúzió., 30: 99-108, 1997. 71. Grakoui A, McCourt DW, Wychowski C, Feinstone SM, Rice CM. Characterization of the hepatitis C vírus-encoded serine proteinase: determination of proteinase-dependent polyprotein cleavage sites. J Virol, 67; 2832-2843, 1993 72. Grazi, G.L., Mazziotti, A., Fisichella, S. és mtsai.:. Antimicrobal profilaxis with ceftriaxone for prevention of early postoperative infections after 49 liver transplantations. J Chemother.12 (Suppl 3), 10-16, 2000. 73. Gruner NH Gerlach TJ, Jung MC, Diepolder HM, Schirren CA, Schraut WW et al.: Association of hepatitis C specific CD8+ T cells with viral clearence in acute hepatitis C. J Infect dis 181: 1528-1536, 2000 74. Gurtler L. Hepatitis C in Germany. More than 5000 new infections annualy. MMW Fortschr Med; 144(8); 26-28, 2002 75. Habib S.E., Lovejoy F.H. Aspin C. Hepatitis C prevalence and risk behaviour of injecting drug users in Sydney: a continuing concern. Southeast Asian J Trop Med Public Health 32(4) 823-834, 2001 76. Han JH, Shymala V, Richman KH, Brauer MJ, Irvine B, Urdea MS et al, Characterization of the terminal regions of hepatitis C viral RNA: Identification of conserved sequences in the 5’ untranslated region and poly(A) tails at the 3’ end. Proc Natl Acad Sci USA; 88; 1711-1715, 1991 77. Hartl F-U. Molecular chaperones in cellular protein folding. Nature 381: 571-580, 1996 78. Hendriks HGD, van der Meer J, de Wolf JThM, Peeters PMJG, Porte RJ, de Jong KP, Lip H, Post WJ, Slooff MJH. Intraoperatíve blood transfusion requirement is the main determinant of early surgical reinterventions after orthotopic liver transplantation. Transplant Int . 2004(under press) 79. Hendriks, H.G., Meijer, K., de Wolf, J.T. és mtsai.: Reduced transfusion requirements by recombinant factor VIIa in ortothopic liver transplantation: a pilot study. Transplantation.71 (3): 402-405, 2001 80. Hendriks, H.G.D., van der Meer, J., Klompmaker, I.J. és mtsai.:. Blood loss in orthotopic liver transplantation: a retrospective analysis of transfusion requirements and the effects of autotransfusion of cell saver blood in 164 consecutive patients. Blood Coagulation and Fibrinolysis. 11(1): S87-S93, 2000. 81. Higuchi M, Tanaka E, Kijosawa K. Epidemiology and clinical aspects on hepatitis C. Jpn J Infect Dis; 55(3); 69-77, 2002 82. Hijikata M.K. Kato N., ootsuyama Y., Nakagawa M., Shimotohno K., Gene mapping of the putative structural region of the hepatitis C vírus genom by in vitro processing analysis. J Virol 67, 4665-4671, 1991

116


83. Hiramatshu N, Hayashi N, Katayama K, Mochizuki K, Kawanishi Y, Kasahara A, Fusamoto H, Kamada T. Immunohistochemical detection of Fas antigen in live tissue of patients with chronic hepatitis C. Hepatology;19(6); 1354-1359, 1994 84. Houghton M (editor). Hepatitis C víruses (3rd edition) Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996 85. Hwang SJ. Hepatitis C vírus infection: an overview. J Microbiol Immunol Infect; 34(4); 227-34, 2001 86. Iio S, Hayashi N, Mita E, Ueda K, Mochizuki K, Hiramatsu N, Kanto T, Sasaki Y, Kasahara A, Hori M. Serum leveles of soluble Fas antigen in chronic hepatitis C patients. J Hepatol; 29; 517-523, 1998 87. Ishak K. Histological grading and staging of chronic hepatitis. J Hepatol. 22:696-699, 1995 88. Janumyan YM, Sansam CG, Chattopadhyay. Bcl-xL/Bcl-2 coordinately regulates apoptosis, cell cycle arrest and cell cycle entry. EMBO J 22(20): 5459-70, 2003 89. Juttner, B., Kuse, E.R., Elsner, H.A. és mtsai.:. Differential platelet receptor expression following hydroxytethyl starch infusion in thrombocytopaenic orthotopic liver transplantation recipients. Eur. J. Anaesthesiol. 21(4):, 309-313, 2004. 90. Kniepeiss, D., Iberer, F., Grasser, B. és mtsai.: A single-center experience with retrograde reperfúzión in liver transplantation. Transplant. Int. 16(10): 730-735, 2003. 91. Knodell RG. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology. 1(5): 431435, 1981. 92. Kok T, Slooff MJH, Thijn CJ, Peeters PMJG, Verwer R, Bijlefeld CMA Berg vd AP, Haagsma EB, Klompmaker IJ . Routine Doppler ultrasound for the detection of clinically unsuspected vascular complications in early posztoperatíve phase after orthotopic liver transplantation. Transpl Int. 11:272-276, 1998 93. Kumar U, Monjardino J, Thomas HC. Hypervariable region of hepatitis C vírus envelope glycoprotein (E2-NS1) in an agammaglobulinemic patient. Gastroenterology; 106; 1072-1075, 1994 94. Kuo G. Cjoo GL, Alter HJ, Gitnick GL, Redeker AG, Purcell RH et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic vírus of human non-A non-B hepatitis. Science; 244; 362-364, 1989 95. Kwong AK, Kim JL, Rao G, Lipovsek D, Raybuck SA. Hepatitis C vírus NS3/4A protease. Antiviral Res; 41; 67-84,1999 96. Labalette M, Queyrel V, Masy E, Noel C. Implication of cyclosporin in up-regulation of Bcl-2 expression and maintenance of CD8 lymhocytosis in cytomegalovírus infected allograft recipients. Transplantation 59(12): 1714-23, 1995 97. Lan Kh, Sheu Ml, Hwang SJ, Yen SH, Chen SY, Wu JC, Wang YJ, Kato N, Omata M, Chang FY, Lee SS. HCV NS5A interacts with p53 and inhibits p53-mediated apoptosis. Oncogene; 21(31); 4801-11, 2002 98. Lang, H., Oldhaffer, K.J., Weimann, A. és mtsai.: Liver transplantation for metastatic neuroendocrin tumors. Ann Surg.225, 347-354, 1997 99. Large M, Kittleson D, Hahn Y. Suppression of host immune response by the core protein of hepatitis C vírus: implications for hepatitis C vírus presistence. J Immunol, 162; 931-938, 1999

117


100.Lavalanchy D. Hepatitis C:Public health strategies. J Hepatol; 31 (suppl 1): 146-151, 1999 101. Lemon SM, Honda M. Internal ribosome entry sites within the RNA genomes of hepatitis C vírus and other flavivíruses. Semin Virol; 8; 274-289, 1997 102. Lengyel G, Kóbori L, Fehérvári I, Nemes B et al. Combined interferon-alpha-2b and ribavirin therapy in patients with recurring chronic hepatitis C (genotype 1) following liver transplantation in Hungary. AMS 1, 1-5, 2005 103. Lengyel G.:Kezelési elvek májtranszplantációt követően.Orvosi Hetilap, Suppl. 137. 42. 2379-2381, 1996 104. Li GS, Ye QF, Xia SS, Chen ZS, Zeng FJ, Lin ZB, Gong NQ, Zhang WJ, Wen ZX, Sha P, Jiang JP Acute respiratory distress syndrome after liver transplantation: etiology, prevention and management. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 1(3):330-4, 2002. 105. Lim H., Lau G., Davis G., Dolson DJ, Lau jYN. Cholestatic hepatitis leading to hepatic failure in patient with organ transmitted hepatitis C vírus infection. Gastroenterology 106: 248-251, 1994 106. Lima EQ, Zanetta DM, Castro I et al. Risk factors for development of acute renal failure after liver transplantation. Ren Fail. 25(4): 553-560, 2003 107. Lin JG, Zhang CX, Suzuki S. An anti-apoptosis gene of the Bcl-2 family from Marine Birnavírus inhibiting apoptosis of insect cells infected with baculovírus. Vírus Genes 31(2):195-193, 2005 108. Lin M, Crawford M, Fisher J et al. Hepatic artery trombózis and hepatic artery flow rates in adult orthotopic liver transplantation. ANZ J Surg. 72(11): 789-800, 2002 109. Lindh G, Weiland O, Glaumann h: The application of a numerical scoring system for evaluating the histological outcome in patients with chronic hepatitis B, followed in long term. Hepatology 8: 98-103, 1988 110. Liu XM, Peyton KJ, Ensenat D. Endoplasmic reticulum stress stimulates heme oxygenase-1 gene expression in vascular smooth muscle. Role in cell survival J Biol Chem 280(2):872-877, 2005 111. Lopez-Labrador FX, He XS, Berenguer M, Lu Y, Boisvert J, Cheung R et al. Hepatitis C vírus specific cytotoxic T cells in acute and chronic infection quantified with MHC tetramers: relationship with viral clearence and escape mutations( abstract) J Clin Virol 18 (1-3): 5, 2000 112. Losada I, Cuervas-Mons V, Millan I et al. Early infection in liver transplant recipients: incidence, severity, risk factors and antibiotic sensitivity of bacterial isolates. Enferm Infecc Microbiol Clin.20(9), 419-421, 2002 113. Lowin B, Mattman C, Hahne M, Tschoopp J. Comparison of Fas )Apo-1/CD95) and perforin mediated cytotoxicity in primary T- lymphocytes. Int Immunol 8(1): 57-63, 1996 114. Ludwig J: The nomenclature of chronic active hepatitis: an obituary. Gastroenterology 105: 274-278,1993 115. Lutkes P, Lutz J, Loock J et al. Continuous venovenous hemodialysis treatment in critically ill patients after liver transplantation. Kidney Int. Suppl. 72: S71-74, 1999 116. Madhava V, Burgess C, Drucker E. Epidemiology of chronic hepatitis C vírus infection in sub-Saharan Africa. Lancet Infect Dis; 2(5); 293-302, 2002

118


117. Mariott HM, Ali F, Read RC. Nitric oxide levels regulate macrophage commitment to apoptosis or necrosis during pneumococcal infection. FASEB J 18(10):1126-1128, 2004 118. Marusawa H, Hijikata M, Chiba T, Shimotohno K. Hepatitis C vírus core protein inhibits Fas- and Tumor Necrosis Factor alpha-mediated apoptosis via NF-κB activation. J Virol; (73)6; 4713-20, 1999 119. Mas VR, Fischer RA, Maluf DG et al. Hepatic artery trombózis after liver transplantation and genetic factors: G20210A polymorphism. Transplantation. 6(1): 247249, 2003 120. Mathei C, Buntix F, van Damme P. Seroprevalence of hepatitis C markers among intravenous drug users in western European countries: a systemic review. J Viral Hepat; 9(3); 157-173, 2002 121. Matsumoto M, Hsieh TY, Zhu N, Vanarsdale T, Hwang SB, Jeng KS et al. Hepatitis C vírus core protein interacts with the cytoplasmic tail of lymphotoxin-β receptor. J Virol; 71;1301-1309,1997 122. Memon MI, Memon MA. Hepatitis C: an epidemiological review. J Viral Hepat; 9(2); 84-100, 2002 123. Mihaly I., Telegdy L., Ibranyi E., Lukacs A, Rokusz L, Bankuti E, Doczy. Prevalence, genotype distribution and outcome of hepatitis C infections among the employees of the Hungarian Central Hospital for infectious diseases. J Hosp Infect; 49(4); 239-244, 2001 124. Miura M, Friedlander RM, Yuan J. Tumor necrosis factor-induced apoptosis is mediated by CrmA-sensitive cell death pathway. Proc Natl Acad Sci USA 92 (18): 8318-22, 1995 125. Miyamoto S, Polak WG, Geuken E et al.Liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. A comparison of conventional and piggyback techniques in adults.Clin Transplant. 18(6):686-93, 2004. 126. Molmenti EP, Klintmalm GBG. Hepatitis C Recurrence after liver transplantation. Liv Transpl; 6(4); 413-414, 2000 127. Moreno-Gonzalez, E., Meneu-Diaz, J.G., Fundora, Y. Advantages of the piggy back technique on the intraoperative transfusion, fluid consumption and vasoactive drugs requirements in liver transplantation: a comparative study. Transplant Proc., 35(5): 1918-1919, 2003 128. Mueller AR, Platz KP, Krause P, Kahl A, Rayes N, Glanemann M, Lang M, Wex C, Bechstein WO, Neuhaus P. Perioperative factors influencing patient outcome after liver transplantation. Transpl Int. 13 Suppl 1:S158-61, 2000 129. Muller Z, Deak J, Horanyi M, Szekeres E, Nagy I, Ozsvar Z, Nagy E, Lonovics J, Gal G. The detection of hepatitis C vírus in South Hungary. J Clin Virol; 20(1-2);81-83, 2001 130. Muzio M, Chinnaiyan AM, Kischkel FC és mtsai. FLICE, a novel FADD-homologous ICE/CED-3 like protease, is recruited to the CD95 (Fas/APO-1) death-inducing signaling complex. Cell 85(6): 817-27, 1996 131. Nemes B, Fazakas J, Sárváry E, Gerlei Zs, Sótonyi P , Doros A, Gálffy Zs, Ther G, Járay J, Kóbori L Factors in association with sepsis after liver transplantation. The Hungarian experience. Transplant Proc 37 (5):2227-2228, 2005

119


132. Nemes B, Kóbori L, Fehérvári I és mtsai. A hagyományos, crossclamp és piggyback technikával végzett májátültetések eredményeinek összehasonlitása. Magy Seb. 58(3): 155-161, 2005 133. Nemes B, Kóbori L, Sárváry E és mtsai. A hazai májátültetési program demográfiai, perioperatív és mortalitási adatai. Orv Hetil 146(27): 1423-32, 2005 134. Nemes B, Sárváry, Kóbori L. és mtsai. A májátültetés szövődményeit és túlélését befolyásoló tényezők Magyarországon. Orv Hetil. 146(30): 1567-74, 2005 135. Nemes, B., Patonai, A., Kóbori, L. és mtsai:. Májtumorok miatt végzett májátültetés eredményei Magyarországon. Magy. Onkologia.43: 192-197, 1999. 136. Nemes, B., Sárváry, E., Kóbori, L. és mtsai.: Serum hepatitis C vírus-ribonucleotide acid monitoring after liver transplantation. The Hungarian experience. Dig. Liver. Dis., 37(1):68-69, 2005 137. Nemes B, Polak W, Ther G, Hendriks H, Porte R, Kóbori L, de Jong KP, Sárváry E, Doros A, Peeters PMJG, Gerlei Zs, van den Berg A, Fehérvári I, Görög D, Járay J, Slooff, MJH. Analysis of differences in outcome of two European Liver Transplant Centers. Transplant International, 2006 (közlés alatt) 138. Northover JMA. Terblanche J. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg. 66:379-85, 1979 139. O’Grady JG, Burroughs A, Hardy P et al. Tacrolimus versus microemulsified ciclosporin in liver transplantation: the TMC randomised controlled trial. Lancet. 360(9340): 1119-1125, 2002 140. O’Grady, J.G., Polson, R.J., Rolles, K. és mtsai.:. Liver transplantation for malignant disease. Results in 93 consecutive patients. Ann. Surg. 207: 373-379, 1988. 141. Okan V, Araz M, Aktaran S, Karsligil T, Meram I, Bayraktaroglu Z, Demirci F. Increased frequency of HCV but not HBV infection in type 2 diabetc patients in Turkey. Int J Clin Pract; 56(3); 175-177, 2002 142. Osoba AO. Hepatitis C vírus genotypes in Saudi Arabia. Saudi Med J; 23(1); 7-12, 2002 143. Osztrogonácz H., Gerevich J., Horváth G., Tolvaj G., Dávid K. A krónikus virális hepatitis prevalenciája drogfüggők között. Orv Hetil. 141(14) 715-718, 2000 144. Palomo Sanchez JC, Jimenez C, Moreno Gonzalez E, Garcia I, Palma F, Loinaz C, Gonzalez Ghamorro A.Effects of intraoperative blood transfusion on postoperative complications and survival after orthotopic liver transplantation. Hepatogastroenterology. 45(22):1026-33, 1998 145. Par A, Kantor I, Barcsay E, Hollos I, Mezey I, Brojnas J, Takacs M, Hejjas M, Illes M, Szontagh L et al. Prevalence of antibody to hepatitis C vírus in blood donors, high risk groups and patients with liver diseases in Hungary. A multicentre study using ABBOTT EIA test and comparison with an ORTHO ELISA test system. Acta Med Hung; 48(3-4); 167-176, 1991 146. Paramesh AS, Roayaie S,Doan Y. Post-liver transplant acute renal failure: factors predicting development of end-stage renal disease. Clin Transplant. 18(1): 94-99, 2004 147. Patel T, Gores GJ. Apoptosis and hepatobiliary disease Hepatology 21: 1725-1741, 1995 148. Patkowski W, Nyckowski P, Zieniewicz K, et al. Biliary tract complications following liver transplantation. Transplant Proc. 35(6): 2316-2317, 2003

120


149. Patonai, A., Nemes, B., Görög, D. és mtsai.: A hazai májtranszplantációk értékelése pathologiai szempontból (összefoglaló tanulmány) .Orv. Hetil.142(9): 435-41, 2001. 150. Perner, F. Májátültetés Magyarországon. Orv. Hetil.137, 2358-62, 1996. 151. Plaats, van der, A., ‘t Hart, N.A., Morariu, A.M. és mtsai.:. Effect of Unversity Wisconsin organ-preservation solution on haemorheology. Transplant. Int. 17, 227-233, 2004. 152. Pohani G, Zou S, Tepper m. Trends of hepatitis B and hepatitis C mortality in Canada 1979-1997. Can J Public Health; 29(4); 250-254, 2001 153. Pohl Ö. Brojnás J., Rusvai E., Ördög K., Siska I., Faludi G., Kapusinszky B., Csohán Á., Mezey I., Berencsi Gy. A hepatitis A vírus iránti védettség változása a magyar lakosságban 20 év alatt: változások az aktív é passzív védelemben. Focus Medicinae 3(4) 3-11, 2001 154. Polak WG, Miyamoto S, Nemes BA et al. Sequential and simultaenous revascularisation in adult orthotopic piggyback liver transplantation. Liver Transpl 11(8): 934-940, 2005 155. Porte RJ, Molenaar IQ, Begliomini B. Aprotinin and transfusion requirements in orthotopic liver transplantation: a multicentre randomised double-blind study. EMSALT Study Group.Lancet. 355(9212):1303-9, 2000. 156. Pruim, J., Klompmaker, I.J., Haagsma, E.B. és mtsai.: Selection criteria for liver donation: a review. Transpl. Int. 6(4), 226-235, 1993. 157. Pugh, R.N., Murray-Lyon, I.M., Dawson, J.L. és mtsai.: Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices.Br. J. Surg. 60(8), 646-9, 1973. 158. Quadri R, Negro F. Are there any subgenomic forms of hepatitis C vírus RNA in liver? Dig Liver Dis. 33(6): 449-451, 2001. 159. Radnai, J., Máthé, Zs., Bobek, I. és mtsai.:. Transzfúziós problémák májátültetés során. Orv.Hetil.137, 2377-79, 1996. 160. Ray RB, Meyer K, Steele R, Shrivastava A, Aggarwal BB, Ray R. Inhibition of tumor necrosis factos (TNF-α)- mediated apoptosis by hepatitis C vírus core protein. J Biol Chem; 273(4); 2256-2259, 1998 161. Ray RB, Steele R, Meyer K, Ray R. Transcriptional repression of P53 promoter by hepatitis C vírus core protein. J biol Chem; 272; 10983-10986, 1997 162. Reddy KS, Johnston TD, Putnam LA, Isley M, Ranjan D.Piggyback technique and selective use of veno-venous bypass in adult orthotopic liver transplantation. Clin Transplant. 14(4 Pt 2):370-4, 2000. 163. Rendina D, Vigorita E, Bonavolta R, D’Onofrio M, Iura A, Pietronigro MT, Laccetti R, Bonadies G, Liuzzi G, Borgia G, Formisano P, Laccetti P, Portella G. HCV and GBV-c/HGV infection in HIV positive patients in Southern Italy. Eur J Epidemiol.; 17(9); 801-807, 2001 164. Restuccia T. Ortega R., Guevara M et al. Effects of treatment of hepatorenal syndrome before transplantation on posttransplantation outcome. J Hepatol. 40(1): 140146, 2004 165. Rice CM. Flaviviridae: The víruses and their replication (3rd ed) Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996 166. Rosen HR, Lentz Jj, Rose SL, Rabkin J, Corless CL, Taylor K, Chou s. Donor polymorphism of tumor necrosis factor gene. Transplantation 68: 1898-1902, 1999

121


167. Rosen HR, Hinrichs DJ, Gretch DR, Koziel MJ, Chou S, Houghton M et al.: Association of multispecific CD4+ response to hepatitis C nd severity of recurrence after liver transplantation. Gastroenterology 117: 926-932, 1999 168. Safdar N, Said A, Lucey MR et al. Infected bilomas in liver transplant recipients: clinical features, optimal management and risk factors for mortality. Clin Infect Dis. 39(4), 517-525, 2004 169. Schaff Zs., Lotz G., Schulte-Herman R.: Pathomorphological characteristics and pathogenesis of viral hepatitis. Path Onc Res 2(3) 132-143, 1996 170. Schluger L., Sheiner P, Thung S., Lau j., Min A., Wolf d. et al.: Severe recurrent cholestatic hepatitis C following orthotopic liver transplantation. Hepatology 23:971-76, 1996 171. Schroeder RA, Collins BH, Tuttle-Newhall E,Intraoperatíve fluid management during orthotopic liver transplantation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 18(4), 438-41, 2004 172. Schwarz B, Pomaroli A, Hoermann C, Margreiter R, Mair P. Liver transplantation without venovenous bypass: morbidity and mortality in patients with greater than 50% reduction in cardiac output after vena cava clamping. J Cardiothorac Vasc Anesth. 15(4):460-2, 2001 173. Sere G, Pall G, Petras G, Orban Z, Becsky F. Orv Hetil;137(8); 405-409,1996 174. Shaw BW jr., Martin DJ, Marquez JM et al. Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg. 200(4), 524-534, 1984 175. Sherman KE, Rouster SD, Chung RT, Rajicic N. Hepatitis C vírus prevalence among patients infected with Human Immunodeficiency Vírus: a cross-sectional analysis of the US adult AIDS Clinical Trials Group. Clin Infect Dis; 34(6), 831-837, 2002 176. Shih CM, Lo SJ, Miyamura T, Chen SY, Lee YW. Suppression of hepatitis B vírus expression and replication by hepatitis c vírus core protein in Huh-7 cells. J Virol, 67; 5823-5832, 1993 177. Slooff MJ, Bams JL, Sluiter WJ et al. A modified cannulation technique for venovenous bypass during orthotopic liver transplantation. Transplant Proc. 21(1 Pt 2), 23292329, 1989 178. Sőti Cs, Csermely P. Molecular chaperones int he etiology and therapy of cancer. Path Onc Res 4(4): 316-321, 1998 179. Spanier, T.B., Klein, R.D., Nasraway, S.A. és mtsai.:. Multiple organ failure after liver transplantation. Crit. Care. Med. 23(3), 466-73, 1995 180. Sreekumar R, Gonzalez-Koch A, Maor-Kendler Y, Batts K, Moreno-Luna L, Poterucha J, Burgart L Wiesner R, Kremers W, Rosen C, Charlton M. Early identification of recipients with progressive histologic recurrence of hepatitis C after liver transplantation. Hepatology. 32:1125-1130, 2000. 181. Srinivas R, Ray R, Meyer K, Ray R. Hepatitis C vírus core protein inhibits human immunodeficiency vírus type 1 replication. Vírus Res; 45; 87-92, 1996 182. Stange BJ, Glanemann M, Nuessler NC et al. Hepatic artery trombózis after adult liver transplantation. Liver Transpl. 9(6), 612-620, 2003 183. Starz,l T.E., Hakala, T.R., Shaw, B.W. Jr. és mtsai.:. A flexible procedure for multiple cadaveric organ procurement. Surg. Gynecol. Obstet. 158, 223-227, 1984 184. Starzl TE, Marchioro TI, Vom Kaula HN et al. Homotransplantation of the liver in human. Surg Gynecol Obstet. 117: 659-676, 1963

122


185. Starzl TE. Experience in hepatic transplantation. Philadelphia: WB Saunders, 1969 186. Stogermuller, B., Stark, J., Willschke, H.Z. és mtsai.:. The effect of hydroxyethyl starch 200 kDa on platelet function. Anest. Analg.91(4), 823-827, 2000. 187. Szalay F. A hepatitis C diagnosztikájának és kezelésének ellentmondásai. Orvostovábbképző Szemle 5(2) 71-74, 1998 188. Tachopoulou OA Vogt DP, Henderson JM et al. Hepatic abscess after liver transplantation: 1990-2000. Transplantation.75(1), 79-83, 2003 189. Tai CLCW, Chen DS, Hwang LH. The helicase activity associated with hepatitis C vírus nonstructural protein 3 (NS3). J Virol; 70; 8477-8484,1996 190. Takaki A, Wiese M, Maertens G, Depla E, Seifert U, Liebetrau A et al.: Cellular immun responses persist and humoral responses decrease two decades after recovery from single-source outbreak of hepatitis C. Nat Med 6: 578, 2000 191. Takashima M, Kuramitsu Y, Yokoyama Y és mtsai. Proteomic profiling of heat shock protein 70 family members as biomarkers for hepatitis C vírus-related hepatocellular carcinoma. Proteomics 3: 2487-2493, 2003 192. Tannapfel A, Kohlhaw K, Ebelet j, Hauss J, Liebert U, Berr F, Wittekind C. Apoptosis and the expression of Fas and Fas ligand (FasL) antigen in rejection and reinfection in liver allograft specimens. Transplantation;67(7); 1079-83, 1999 193. Tardif KD és mtsai. Hepatitis C vírus suppresses the IRE1-XBP1 pathway of the unfolded protein response. J Biol Chem 279: 17158-17164, 2004 194. Tardif KD, Waris G, Siddiqui A. Hepatitis C vírus, ER stress and oxydative stress. Trend sin Microbiology 13(4): 159-163, 2005 195. Taylor DR, Shi ST, Romano PR, Barber GN, Lai MM, Inhibition of the interferon inducible protein kinase PKR by E2 protein. Science; 2858; 107-110,1999 196. Terada T, Nakanuma Y. Detection of apoptosis and expression of apoptosis related proteins during human intrahepatic bile duct development. Am J Pathol 146(1): 67-74, 1995 197. Tewari M, Telford WG, Miller RA, Dixit VM. CrmA, a poxvírus-encoded serpin, inhibits cytotoxic T-lymphocyte-mediated apoptosis. J Biol Chem 270 (39): 22705-8, 1995 198. Tokars JI, Frank M, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysisassociated diseases in the United States, 2000. Semin Dial; 15(3); 162-171, 2002 199. Tox U, Burkhardt MA, Benz C et al. Expression of apoptosis and apoptosis related peptides in various stages of rejection in the human transplated liver. Hepatogastroenterology. 48(2):1697-1700, 2001 200. Tzakis A, Todo S, Starz TE. Orthotopic liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. Ann Surg 210: 649-652, 1989 201. Urbani L, Catalano G, Biancofiore G, et al. Surgical complications after liver transplantation. Minerva Chir. 2003 Oct; 58(5):675-92 202. Van Damme P, Thyssen A, Van Loock F. Epidemiology of hepatitis C in Belgium: present and future. Acta Gastroenterol Belg; 65(2); 87-79, 2002 203. Vaux DL, Aguila HL, Weissmann IL. Bcl-2 prevents death of factor deproved cells, but fails to prevent apoptosis in targets of cell mediated killing. Int Immunol 4(7): 821-4, 1992

123


204. Vivarelli M, Cucchetti A, La Barba G et al. Ischemic arterial complications after liver transplantation in the adult: multivariate analízis of risk factors. Arch Surg. 39(10), 1069-74, 2004 205. Weiner A, Brauer M, Rosenblatt J, Richman KH, Tung J, Crawford K et al Variable and hypervariable domains are found in the regions of HCV corresponding to the flavivírus envelope and NS1 proteins and the pestivírus envelope glycoproteins. Virology ; 180; 842-848, 1991 206. Westin J, lindh M, Lagging LM, Norkrans G, Wejstal R. Chronic hepatitis C in Sweden: genotype distribution over time in different epidemiological settings. Scand J Infect; 31(4); 355-358, 1999 207. Wiley TE, Brown J, Chan J. Hepatitis C infection in African Americans: its natural history and histological progression. Am J Gastroenterol; 97(3); 700-706, 2002 208. Wright M, Goldin R, Hellier S, Knapp S, Frodsham A, Hennig B, Hill A, Apple R, Cheng S, Thomas H, Thursz M.Factor V Leiden polymorphism and the rate of fibrosis development in chronic hepatitis C vírus infection. Gut. 52(8):1206-10, 2003. 209. Yan LN, Wang W, Li B, Lu SC, Wen TF, Zeng Y, Cheng NS, Zhao JC, Lin QY, Chen XL, Wu XD, Jia QB, Zhou Y, Tu B, Wu YT. Venovenous bypass ahead of mobilization of the liver in orthotopic liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2(1):44-7, 2003 210. Zeuzeum S, Rüster B, Roth WK. Clinical evaluation of a new polymerase chain reaction assay (AmplicorTM HCV) for detection of hepatitis C vírus. Gastroenterology 32: 342-347, 1994. 211. Zhou GW, Cai WY, Li HW et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for liver transplantation. Hepatobiliarz Pancreat Dis. Int. 1(2), 179-182, 2002 212. Zweig, M. H., and G. Campbell.. Receiver Operating Characteristic (ROC) Plots: A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine. Clinical Chemistry, 39:4, 561-577, 1993.

124


10. Saját közlemények jegyzéke A kongresszusi absztrakok, és előadások mellőzésével 10.1. Teljes publikációs lista 1.

Nemes B, Lázár N, Járay J. Transzplantációs glomerulopathia, Hodgin lymphoma, és ajakrák együttes előfordulása immunszupprimált betegnél. Esetismertetés. Orv Hetil 41.,135, 1994

2.

Nemes B, Lázár N. Krónikus rejectio, mint a vese allograftok késői elvesztésének egyik lehetséges útja. Klinikopathologiai tanulmány.Magy Seb 48, 397-411, 1995

3.

Lázár N, Dallos G, Nemes B, Németh T, Sótonyi P, Kóbori L. Experimental investigation of preservation injury in animal kidneys after reperfusion with EuroCollins. Acta Chir.Hung. 36(1-4), 192-194, 1997

4.

Nemes B, Alföldy F, Péter A, Görög D, Árkossy M, Végső Gy. Benefits of cell-saver during the operation of gastric haemorrhage following repeated pancreatitis. Acta Chir.Hung. 36(1-4), 254-255, 1997

5.

Nemes B, Sárváry E, Lázár N, Dallos G, Járay J, Perner F Sulyok B, Takács L. Evaluation of urinary enzymes in renal allograft damages by histology examination. Acta Chir.Hung. 36(1-4), 257-258, 1997

6.

Sárváry E, Nemes B, Járay J, Sulyok B, Tóth T, Alföldy F, Lakatos M. Vizelet gluthation-transferasok és C-reaktiv protein meghatározás diagnosztikus értéke vesetranszplantált betegek acut rejectioja esetén. ( retrospektiv tanulmány). Magy.Seb.50, 287-291, 1997

7.

Végső Gy, Péter A, Árkossy M, Kovács J, Nemes B. Splenectomia, mint a gastrointestinalis vérzés ritka műtéti megoldása. Magy.Seb.50, 393-395,1997

8.

Toronyi É, Járay J, Nemes B, Remport Á,Hídvégi M, Perner F. Comparative analysis of kidneys retrieved from the same donor and transplanted into different recipients. Transpl.Int. 11 (suppl.1),s32-s34,1998

9.

Nemes B, Patonai A, Kóbori L, Görög D, Scahff Zs, Perner F. Májtumorok miatt végzett májátültetés eredményei Magyarországon. Magy.Onkol. 43,192-197,1999

10. Nemes B, Podder H, Járay J, Dabasi G, Lázár L, Schaff Zs, Sótonyi P, Perner F.

125


Primary hepatic carcinoid in renal transplant patient. Pathol Oncol.Res.5, 1,67-69,1999 11. Nemes B, Péter A, Tóth M, Árkossy M. Kevert, mechanikus/paralyticus vékonybélileust, majd gastrointestinalis vérzést okozó vékonybél-diverticulosis sikeres kezelése 86 éves betegen. Magy.Seb. 52,297-299,1999 12. Kóbori L, Dallos G, Gouw ASH, Németh F, Nemes B, Fehérvári I, Tegzess Á, Slooff MJH, Perner F, De Jong K. Experimental autologus substitute vascular graft for transplantation surgery. Acta Vet.Hung 48(3),355-360,2000 13. Nemes B, Zalatnai A, Podder H, Járay J, Sótonyi P, Schaff Zs, Földes K, Perner F. Papillary microcarcinoma of the thyroid gland in renal transplant patients. Pathol.Oncol.Res. 6,1,72-75,2000 14. Sárváry E, Nemes B, Járay J, Dinya E, Borka P, Varga M, Sulyok B, Remport Á, Tóth A, Perner F. Prediction of early renal graft function by the measurement of donor urinary gluthation-s-transferases. Transplantation. 59,7,1397-1402,2000 15. Patonai A, Nemes B, Görög D, Kóbori L, Sótonyi P, Fehérvári I, Weszelits V, Doros A, Dallos G, Schaff Zs, Perner F. A hazai májtranszplantációk értékelése pathologiai szempontból (összefoglaló tanulmány ). Orv.Hetil. 142(9), 435-441,2001 16. Sárváry E, Varga M, Nemes B, Kóbori L, Zalka A, Sulyok B, Göróg D, Fehérvári I, Járay J, Halmos O, Alföldy F, Tóth A, Lakatos M, Perner F. A hepatitis C vírus RNS qualitatív és quantitatív mérése PCR technikával. A vírus kópiaszám monitorozása májátültetés után. Orv Hetil 142(18), 939-942, 2001 17. Firneisz G, Szőnyi L, Ferenci P, Görög D, Nemes B, Szalay F. Wilson disease in two consecutive generations: an exceptional family. Am J Gastroenterol 96(7), 2269-71, 2001 18. Sótonyi P, Keller E, Járay J, Nemes B, Benkő T, Kovács A, Tolokan A, Rajs I. A light stabilizer Tinuvin 770-induced toxic injury of adult rat cardiac myocysts. Forensic Sci Int, 119(3), 322-327, 2001 19. Weszelits V, Doros A, Puhl M, Dabasi G, Görög D, Nemes B, Perner F. 3D CT angiography in patients before and after liver transplantation. Transpl Proc 33(1-2), 1372-1376, 2001 20. G Lotz, S Simon, F Szalay, G Firneisz, M Abonyi, G Lengyel, L Telegdy, E Ibrányi, B

126


Nemes, Zs Schaff. Localisation of hepatitis C vírus RNA on human red blood cells by in situ PCR technique. Scand j Gastroenterol 37(5), 578-584, 2002 21. Lengyel G., Kóbori L., Fehérvári I. ,Nemes B., Görög D., Patonai A., Sárváry E., Varga M., Perner F., Fehér J. Kombinált interferon-alfa-2b és ribavirin terápia májtranszplantációt követően krónikus C-hepatitisben. Orv Hetil, 144(48):236770,2003 22. Fehérvári I. Nemes B., Kóbori L., Fazakas J., Mátyus L., Sikeres kombinált máj- és vesetranszplantáció Magyarországon. Orv Hetil., 144:125-128, 2003 23. Kóbori L, Sárváry E, Nemes B, Lakatos M, Fehérvári I, Görög D, Dallos G, Gerlei Z, Fazakas J, Tóth T, Lengyel G, Fehér J, Járay J.Az oxidativ stressz és az a artériás vérellátás szerepe a transzplanált májgraft működésében. Orv Hetil.;144(45):2219-23, 2003 24. G Lotz., S Simon, A Patonai, P Sótonyi, B Nemes, A Georgopoulois, W Graninger, Zs Schaff, B Nashan. Detection of Chlamydia pneumoniae in liver transplant patients with chronic allograft rejection. Transplantation; 77 (10): 1522, 2004 25. Geuken E, Buis CI, Visser DS, Blokzijl H, Moshage H, Nemes B, Leuvenink HG, de Jong KP, Peeters PM, Slooff MJ, Porte RJ. Expression of heme oxygenase-1 in human livers before transplantation correlates with graft injury and function after transplantation. Am J Transplant. 2005 Aug;5(8):1875-85 26. Nemes B, Fazakas J, Sárváry E, Gerlei Zs, Sótonyi P , Doros A, Gálffy Zs, Ther G, Járay J, Kóbori L. Factors in association with sepsis after liver transplantation. The Hungarian experience. Transplant Proc 37 (5):2227-2228, 2005 27. Nemes B, Kóbori L, Fehérvári I és mtsai. A hagyományos, crossclamp és piggyback technikával végzett májátültetések eredményeinek összehasonlitása. Magy Seb. 58(3): 155-161, 2005 28. Lengyel G, Kóbori L, Fehérvári I, Nemes B et al. Combined interferon-alpha-2b and ribavirin therapy in patients with recurring chronic hepatitis C (genotype 1) following liver transplantation in Hungary. AMS 1, 1-5, 2005 29. Nemes B, Kóbori L, Sárváry E és mtsai. A hazai májátültetési program demográfiai, perioperatív és mortalitási adatai. Orv Hetil 146(27): 1423-32, 2005

127


30. Polak WG, Miyamoti S, Nemes BA et al. Sequential and simultaenous revascularisation in adult orthotopic piggyback liver transplantation. Liver Transpl 11(8): 934-940, 2005 31. Nemes B, Sárváry, Kóbori L. és mtsai. A májátültetés szövődményeit és túlélését befolyásoló tényezők Magyarországon. Orv Hetil. 146(30): 1567-74, 2005 32. Nemes, B., Sárváry, E., Kóbori, L. és mtsai.: Serum hepatitis C vírus-ribonucleotide acid monitoring after liver transplantation. The Hungarian experience. Dig. Liver. Dis., 37(1):68-69,2005 33. Nemes B, Polak W, Ther G, Hendriks H, Porte R, Kóbori L, de Jong KP, Sárváry E, Doros A, Peeters PMJG, Gerlei Zs, van den Berg A, Fehérvári I, Görög D, Járay J, Slooff, MJH. Analysis of differences in outcome of two European Liver Transplant Centers. Transplant International, 2006 (közlés alatt) 10.2. Az értekezés alapjául szolgáló elsőszerzős közlemények jegyzéke 1.

Nemes B, Patonai A, Kóbori L, Görög D, Scahff Zs, Perner F. Májtumorok miatt végzett májátültetés eredményei Magyarországon. Magy.Onkol. 43,192-197,1999

2.

Nemes B, Fazakas J, Sárváry E, Gerlei Zs, Sótonyi P , Doros A, Gálffy Zs, Ther G, Járay J, Kóbori L Factors in association with sepsis after liver transplantation. The Hungarian experience. Transplant Proc 37 (5):2227-2228, 2005

3.

Nemes B, Kóbori L, Fehérvári I és mtsai. A hagyományos, crossclamp és piggyback technikával végzett májátültetések eredményeinek összehasonlitása. Magy Seb. 58(3): 155-161, 2005

4.

Nemes B, Kóbori L, Sárváry E és mtsai. A hazai májátültetési program demográfiai, perioperatív és mortalitási adatai. Orv Hetil 146(27): 1423-32, 2005

5.

Nemes B, Sárváry, Kóbori L. és mtsai. A májátültetés szövődményeit és túlélését befolyásoló tényezők Magyarországon. Orv Hetil. 146(30): 1567-74, 2005

6.

Nemes, B., Sárváry, E., Kóbori, L. és mtsai.: Serum hepatitis C vírus-ribonucleotide acid monitoring after liver transplantation. The Hungarian experience. Dig. Liver. Dis., 37(1):68-69,2005

128


7.

Nemes B, Polak W, Ther G, Hendriks H, Porte R, Kóbori L, de Jong KP, Sárváry E, Doros A, Peeters PMJG, Gerlei Zs, van den Berg A, Fehérvári I, Görög D, Járay J, Slooff, MJH. Analysis of differences in outcome of two European Liver Transplant Centers. Transplant International, 2006 (közlés alatt)

10.3. Az értekezés alapjául szolgáló nem elsőszerzős közlemények jegyzéke 1.

Patonai A, Nemes B, Görög D, Kóbori L, Sótonyi P, Fehérvári I, Weszelits V, Doros A, Dallos G, Schaff Zs, Perner F. A hazai májtranszplantációk értékelése pathologiai szempontból ( összefoglaló tanulmány ). Orv.Hetil. 142(9), 435-441,2001

2.

Sárváry E, Varga M, Nemes B, Kóbori L, Zalka A, Sulyok B, Görög D, Fehérvári I, Járay J, Halmos O, Alföldy F, Tóth A, Lakatos M, Perner F. A hepatitis C vírus RNS qualitatív és quantitatív mérése PCR technikával. A vírus kópiaszám monitorozása májátültetés után. Orv Hetil 142(18), 939-942, 2001

3.

Weszelits V, Doros A, Puhl M, Dabasi G, Görög D, Nemes B, Perner F. 3D CT angiography in patients before and after liver transplantation. Transpl Proc 33(1-2), 1372-1376, 2001

4.

Lotz G, Szalay F, Firneisz G, Abonyi M, Lengyel G, TelegdyL , Ibranyi E, Nemes B, Kury F, Schaff Zs & Simon S. Localization of Hepatitis C Virus RNA on Human Erythrocytes by RT insitu PCR Technique Scand J Gastroenterology. (37)5: 578684,2002

5.

Lengyel G., Kóbori L., Fehérvári I. ,Nemes B., Görög D., Patonai A., Sárváry E., Varga M., Perner F., Fehér J. Kombinált interferon-alfa-2b és ribavirin terápia májtranszplantációt követően krónikus C-hepatitisben. Orv Hetil, 144(48):236770,2003

6.

Fehérvári I. Nemes B., Kóbori L., Fazakas J., Mátyus L., Sikeres kombinált máj- és vesetranszplantáció Magyarországon. Orv Hetil., 144:125-128, 2003

7.

Kóbori L, Sárváry E, Nemes B, Lakatos M, Fehérvári I, Gorog D, Dallos G, Gerlei Z, Fazakas J, Toth T, Lengyel G, Feher J, Jaray J.Az oxidativ stressz és az a artériás vérellátás szerepe a transzplanált májgraft működésében. Orv Hetil. 144(45):2219-23,

129


2003 8.

G Lotz., S Simon, A Patonai, P Sótonyi, B Nemes, A Georgopoulois, W Graninger, Zs Schaff, B Nashan. Detection of Chlamydia pneumoniae in liver transplant patients with chronic allograft rejection. Transplantation; 77 (10): 1522, 2004

9.

Geuken E, Buis CI, Visser DS, Blokzijl H, Moshage H, Nemes B, Leuvenink HG, de Jong KP, Peeters PM, Slooff MJ, Porte RJ. Expression of heme oxygenase-1 in human livers before transplantation correlates with graft injury and function after transplantation. Am J Transplant. 2005 Aug;5(8):1875-85

10. Lengyel G, Kóbori L, Fehérvári I, Nemes B et al. Combined interferon-alpha-2b and ribavirin therapy in patients with recurring chronic hepatitis C (genotype 1) following liver transplantation in Hungary. AMS 1, 1-5, 2005 11. Polak WG, Miyamoto S, Nemes BA et al. Sequential and simultaenous revascularisation in adult orthotopic piggyback liver transplantation. Liver Transpl 11(8): 934-940, 2005

130


11. Magyar és angol nyelvű összefoglaló A magyar májátültetési program eredményeit befolyásoló egyes tényezők, különös tekintettel a hepatitis C vírusra A szerző a magyarországi májátültetési program adatait elemzi, retrospektív vizsgálattal, beleértve a különböző műtéttechnikai variánsokat. A magyar adatokat, egy európai centrum adataival is összehasonlítja. A legnagyobb indikációs körnek számító, hepatitis C vírus (HCV) talaján kialakult cirrhosis miatt végzett májátültetéseket, külön elemzi. Kitér a beültetett májgraftban kialakuló fulmináns HCV rekurrenciára. Összefüggést keres a korai rekurrencia és a szérumban mért HCVRNS titer, valamint a graft biopsziákban észlelt szövettani elváltozások, és PCR módszerrel vizsgált, endoplazmatikus retikulum stresszt moderáló hepatocellularis chaperonok expressziója között. Ismerteti, hogy a műtétek száma 10 év alatt megnégyszereződött. Az időszakokra bontott 1, 3, és 5 éves kumulatív betegtúlélés 55%, 45% és 39% (1995-97), 72%, 64% és 61% (1998-2000), illetve 78%, 77% és 77% (2001-2004) volt. A teljes mortalitás 53%-ról 31 %-ra, a 60 napon belüli halálozás 24 %-ról 5%-ra csökkent. A HCV miatt transzplantált betegek 1, 3, és 5 éves kumulatív túlélése 64%, 55% és 51%, minden más krónikus indikáció esetén ez 73%, 66% és 63% volt. A HCV miatt transzplantáltaknál az 1 éven belül észlelt víruskiújulás aránya 43% volt összességében. Ez az arány 11%-ról 51%-ra nőtt 2003-ig. A betegtúlélést befolyásoló tényezők Cox-regressziós multivariációs analízis alapján a műtét utáni veseelégtelenség, hepatikus artéria trombózis, epeúti nekrózis, cholangitis valamint a pulmonális és hasüregi fertőzés, intraoperatív kolloid infúzió (HES) és vértranszfúzió mennyisége voltak. A nemzetközi összehasonlításban ugyancsak a vértranszfúzió mennyiségében volt különbség. A HCV miatt májátültetett betegek posztoperatív biopsziáiban az XBP1, ATF6, HSP70, GRP98, GP96, Calnexin, és Calreticulin chaperonok expressziója szignifikánsan magasabb volt az interferon kezelés előtt, mint egy év antivirális kezelés után, függetlenül a szérumban mért vírus RNS titertől. Az XBP1 transzkripciós chaperon az interferon kezelés után downregulációt mutatott. Akut rejekció esetén a chaperon expresszió szignifikánsan és nagyságrenddel kifejezettebb volt, mint hepatitis C vírus reaktiváció szövettani jelei esetén. Megállapítja, hogy a HCV miatt végzett májátültetések a teljes aktivitás harmadát teszik ki. A korai víruskiújulást összefüggésbe hozhatjuk a májátültetés után a szérumban mért emelkedett vírus RNS-titerrel. Ez számszerűen is kifejezhető, egy határérték formájában, amely felett a szövettani jelek és a klinikum is progresszív májkárosodást jelez. Ezeknél a betegnél a statisztikai túlélés is rosszabb. Ez azonban nem tükröződik az endoplazmatikus retikulum stressz fokozottabb indukciójában.

131


Evaluation of certain factors, with an impact on the outcome of the Hungarian Liver Transplant Program, with special regards to the hepatitis C virus The author retrospectively evaluates the outcome of the Hungarian Liver Transplant program, including the different implantation methods. Further a comparison is performed between the domestic and a respected European center. There is a separate analysis regarding the HCV positive recipients, as the biggest homogeneous group of indication. Analysis is made with respect to the fulminant recurrence of the HCV infection in the implanted graft. A presumed association is evaluated among the serum titer of the HCV RNA, the histological patterns, the clinical course and the expression of the endoplasmatic chaperones in HCV graft biopsies, that responsible for the endoplasmatic stress response. In the results it is declared that there is a four-fold increase in the yearly activity in the last 10 years. The 1, 3 and 5 years cumulative patient survival in time periods are 55%, 45% and 39% (1995-97), 72%, 64% and 61% (1998-2000), as well as 78%, 77% and 77% (2001-2004). Total mortality decreased from 53% to 31 %, mortality within 60 days decreased from 24 % to 5%. Cumulative survival for HCV positive patients was respectively 64%, 55% and 51%, versus all other chronic indications, that was 73%, 66% and 63% volt. Virus recurrence was 43% within 1 year, which increased from 11% to 51% till 2003. Factors with an impact on patient survival were computed with a Cox-regression multivariate analysis. They were the postoperative kidney failure, hepatic artery thrombosis, biliary necrosis, cholangitis pulmonal infection, abdominal infection, the amount of intraoperative colloid and transfusion. The result of the international comparison also revealed on the transfusion rate as significant difference and factor for survival. All chaperones (XBP1, ATF6, HSP70, GRP98, GP96, Calnexin and Calreticulin) were upregulated in the graft biopsies of HCV positive patients, irrespectively from the serum HCVRNA titer. This upregulation statistically decreased after 1 year of interferon treatment, further the XBP1 became downregulated. In case of acute rejection the upregulation of all chaperones was significantly higher than in HCV recurrence. In summary, the HCV counts for more than a third of all transplant activity. There is an association between the serum HCV-RNA titer and the early recurrence. It is represented by an RNA cut off point above which the histology and clinical course shows bad prognosis, and also a worse survival. However this difference was not reflected in the upregulation of different chaperones and in the different induction of endoplasmatic reticulum stress response.

132

Dr. Nemes Balázs. A magyar májátültetési program eredményeit befolyásoló egyes tényezők, különös tekintettel a hepatitis C vírusra

Recommend Documents