dr. Mohammad Edison, MM., AAK

dr. Mohammad Edison, MM., AAK

 Alamat kantor Tlp / Fax Alamat Rumah No HP Email TTL Profesi Jabatan

: Jl. Dr. Djunjunan No 144 : 022 2013174 : Perum Candra Kirana T-3 RT 037/008 : (0354) 778861 : [email protected] : 0812 2217 2800 : Dokter : Kepala Divisi Regional V Jawa Barat

MANFAAT PROGRAM JKN-KIS BAGI PASIEN, DOKTER DAN RUMAH SAKIT

Dr. Mohammad Edison, MM., AAK Kepala Divisi Regional V Jawa Barat Disampaikan pada 7th Annual Indonesian Symsosium and Workshop on Acute Care Surgery Bandung, 24 Februari 2017

2

PENGANTAR DASAR HUKUM GAMBARAN KEPESERTAAN, FASKES DAN DISTRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

MANFAAT PROGRAM JKN-KIS TANTANGAN DAN HARAPAN

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN DIVRE V 1. KCU BANDUNG 2. KCU SUKABUMI 3. KCU KARAWANG 4. KC SUMEDANG 5. KCU CIREBON 6. KC TASIKMALAYA 7. KC SOREANG 8. KC BANJAR 9. KC CIMAHI

ACUAN KINERJA Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019 2014 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

2019

2017

Mulai Beroperasi 121,6 juta peserta (49% populasi) Manfaat medis standar dan manfaat non-medis sesuai kelas rawat Kontrak fasilitas kesehatan Menyusun aturan teknis Indeks kepuasan peserta 75% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 65% BPJS Dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel

1. 2. 3. 4.

171,9 Juta

5. 6. 7. 8.

Kesinambungan Operasional 257,5 juta peserta (100% populasi) Manfaat medis dan non-medis standar Jumlah fasilitas kesehatan cukup Peraturan direvisi secara rutin Indeks kepuasan peserta 85% Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 80% BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan akuntabel

78,6% 76%

Capaian Sampai Desember 2016 (Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan 2014 (Laporan Audited Des)

2015 (Laporan Audited Des)

2016 (Laporan NonAudited Des)

Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).

66,8 Juta

100,6 Juta

134,9 Juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

21,3 Juta

39,8 Juta

50,4 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit

4,2 Juta

6,3 Juta

7,6 Juta

92,3 JUTA

146,7 JUTA

192,9 JUTA

TOTAL PEMANFAATAN NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan

Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta



KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN: Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan kecacatan (+ upaya promotif dan preventif):

Menjaga masyarakat agar tetap produktif secara sosial dan ekonomis

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Divre V 2014

2015

2016

Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas/ Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama).

3,6 Juta

8,2 Juta

12,6 Juta

Pemanfaatan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit

2,5 Juta

4,4 Juta

5,8 Juta

Pemanfaatan Rawat Inap Rumah Sakit

1,6 Juta

1,7 Juta

1,9 Juta

TOTAL PEMANFAATAN

7,7 JUTA

14,3 JUTA

20,3 JUTA




NOTE: Total Pemanfaatan adalah dalam kunjungan

Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat FEB UI

1.

DASAR HUKUM

SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARA Mandat Konstitusi : “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan UUD 1945 alinea 4) “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN

1.

UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

2.

UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

3.

Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

4.

Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

5.

Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

6. Kepmenkes No 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional

NEW

Perpres No. 19 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

Permenkes No. 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Kepmenkes No.523 Tahun 2015 tentang Formularium Nasional  di revisi menjadi Kepmenkes 137 Tahun 2016 tentang Perubahan Formularium Nasional Tahun 2016

REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN 7.

Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 tentang Asosiasi Faskes

8.

Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Thn 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

9.

Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

14.

15.

Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP milik Pemerintah Daerah

16.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah Daerah

17.

Kepmenkes No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Gigi

18.

Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada FKTP

19.

Peraturan BPJS Kesehatan No. 3 Tahun 2015 tentang perubahan atas Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015

10. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik 11. Permenkes No. 24 Tahun 2014 tentang Rumah Sakit Kelas D Pratama 12. Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN 13. Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional

Permenkes No. 64 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Permenkes No. 52 Tahun 2016

Permenkes No 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Permenkes No. 52 Tahun 2016

UU No 24/2011

UU No 40/2004

BPJS KESEHATAN DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL

T U G A S

Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran

SISTEM KESEHATAN NASIONAL

Risk pooling/ member registration

Revenue/ Premium collection Kontribusi iuran

Strategic purchasing

Upaya Kes

Litba ngke s

pem biaya an

SDM / SDA

Yanfa r alkes

IT dan infor masi

Cost control Quality control

Tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya

 Optimalisasi FKTP  Optimalisasi Rujukan Berjenjang  Pembayaran klaim yang tepat dan rasional  TKMKB  Promprev

Pem ber day aan

GAMBARAN KEPESERTAAN, FASILITAS KESEHATAN DAN DISTRIBUSI BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DIVRE V

Pertumbuhan Peserta JKN-KIS Divisi Regional V

21.156.411

25.000.000

19.254.757 16.679.589

20.000.000

15.000.000

10.000.000

5.000.000

-

2014

*Sumber Data : Lap. UKP4 s.d 31 Januari 2017

2015

2016

Cakupan Peserta JKN Divre V s.d 31 Januari 2017

[VALUE] 31%

[VALUE] 69%

Peserta

Belum Menjadi Peserta

Total penduduk di wilayah BPJS Kesehatan Divre V: 30.745.542 jiwa, dimana sejumlah 21.156.411 (69%) jiwa sudah menjadi peserta & 9.589.131 (31%) jiwa belum menjadi peserta.

*Sumber Data : Lap. UKP4 s.d 31 Januari 2017

Pertumbuhan Faskes Divisi Regional V

FKTP 1940 1909

1914

1889 1874

1867

Jul-16 1867

FKTP

Agust-16 1874

Sep-16 1889

Okt-16 1909

Nop-16 1914

Des-16 1940

FKRTL 167

FKRTL

Jul-16 157

167

161

160

157

167

Agust-16 160

Sumber Data : Laporan Kantor Cabang Des 2016

Sep-16 161

Okt-16 167

Nop-16 167

Des-16 167

BIAYA MANFAAT TAHUN 2016 DIVISI REGIONAL V

No Manfaat 1 Rawat Jalan Tingkat Pertama 2 Rawat Inap Tingkat Pertama 3 Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 4 Rawat Inap Tingkat Lanjutan 5 Promotif & Preventif Total Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Desember 2016

Biaya Pelayanan Persentase (%) 1.473.526.309.358 20,70 95.318.934.257 1,34 1.709.118.397.131 24,01 3.828.609.621.366 53,78 13.000.988.686 0,18 7.119.574.250.798

Persentase Biaya Penyakit Katastropik s.d Oktober 2016

[VALUE]

[VALUE]

Penyakit Umum

Penyakit Katastropik

Total biaya pelayanan kesehatan s.d Oktober 2016 sejumlah 2.898.791.624.996 , dimana sejumlah 2.145.904.762.647 (74%) adalah biaya untuk jenis penyakit umum & 752.886.862.349 (24%) adalah biaya penyakit katastropik.

*Sumber Data : Transaksional BOA s.d Oktober 2016

Biaya Penyakit Katastropik s.d Oktober 2016 Leukaemia; 0,90 Hemofilia; 1,38

Stroke; 3,84

Sirosis Hepatis; 3,20

Gagal Ginjal; 21,03 Thalassemia; 12,33

Kanker; 5,54

Jantung; 51,78

Gagal Ginjal

Kanker

Jantung

Thalassemia

*Sumber Data : Transaksional BOA s.d Oktober 2016

Hemofilia

Stroke

Leukaemia

Sirosis Hepatis

MANFAAT PROGRAM JKN-KIS

MANFAAT PROGRAM JKN-KIS BPJS KESEHATAN Profesional dalam membuat dan supervisi pelaksanaan regulasi tentang pola dan besaran tarif, besaran iuran, paket benefit, dll

Profesional dalam menyelenggarakan JKN dengan mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran

REGULATOR

PESERTA Manfaat bagi Peserta JKN : a. Pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promprev, kuratif, rehabilitatif, obat, BMHP sesuai dengan indikasi medis b. Manfaat Pelayanan Promorev meliputi : penyuluhan kesehatan, imunisasi, KB dan skrining kesehatan c. Manfaat pelayanan rujukan d. Peserta yang menginginkan kelas lebih tinggi dari haknya, dapat membayar selisihnya (Kecuali peserta PBI)

Sumber : Perpres No.19 Tahun 2016

FASKES Manfaat Bagi Rumah Sakit: a. Meningkatkan mutu dan Efisiensi Pelayanan Rumah Sakit b. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja lebih akurat c. Dapat mengevaluasi kualitas layanan yang diberikan klinisi d. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran e. Mendukung sistem perawatan pasien dengan penerapan clinical

pathway Mendapatkan pembiayaan berdasarkan beban kerja sebenarnya  melalui sistem pembayaran INA CBG Manfaat bagi dokter: a. Memberikan pengobatan yang tepat berdasarkan derajat keparahan b. Meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu c. Memonitor Quality Assurance (QA) dengan lebih efektif d. Mendorong kepatuhan Dokter dalam melaksanakan ketentuan perundang-undangan

f.

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin • pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; • pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; • pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; • Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas, • pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; • pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; • pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); • gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Sumber : Perpres No.19 Tahun 2016

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin • gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; • pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); • pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); • alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; • perbekalan kesehatan rumah tangga; • pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; • biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan • biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Sumber : Perpres No.19 Tahun 2016

TANTANGAN DAN HARAPAN

TANTANGAN PROGRAM JKN Dinamika regulasi

Ketersediaan dan Mutu Faskes/Nakes

Kecukupan dan kolektabilitas iuran

JKN Perlu koordinasi dan kemitraan dengan pemangku kepentingan lain

Peningkatan biaya pelkes dan inefisiensi pembiayaan

Adverse selection dan insurance effect

Tantangan Pemantapan Pelayanan Kesehatan SUSTAINABILITAS JKN Sub Spesialistik

Pelayanan Tersier

Spesialistik Pelayanan Sekunder

GATEKEEPER Non Spesialistik

Promotif, Preventif, Kuratif Rehabilitatif

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

Pelayanan Primer

Tantangan Penguatan Pelayanan Primer : • Sebaran Faskes dan tenaga kesehatan belum merata • Standardisasi FKTP belum sama di seluruh Indonesia • Kemampuan Dokter menjalankan Permenkes No 5/2014 berbeda di tiap daerah

HARAPAN Pemerintah

Asosiasi Faskes

Dinas Kesehatan

SINERGI Fasilitas Kesehatan

BPJS Kesehatan Organisasi Profesi

Budaya Hidup Sehat, Komitmen Layanan Kuat, INDONESIA SEHAT

BPJS Kesehatan: Jembatan Menuju Indonesia Sehat

CARANYA: KONSOLIDASI NASIONAL SEMUA STAKEHOLDER KESEHATAN DALAM KERANGKA MENGKONTRUKSIKAN TERCAPAINYA INDONESIA SEHAT MELALUI OPTIMALISASI SISTEM KESEHATAN NASIONAL DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

Fanpage: BPJS Kesehatan

@bpjskesehatan_ri

BPJS Kesehatan

bpjskesehatan

dr. Mohammad Edison, MM., AAK

Recommend Documents