Kata Pengantar Antisipasi terhadap dampak kebijakan pemerintah dalam menerapkan Universal Health Coverage, telah dilakukan oleh segenap insan Budi kemuliaan dengan mendapatkan dukungan dalam bentuk dialog dan saran-saran dari Pengurus Perkumpulan Budi Kemuliaan. Pada tahun 2015, dengan memperbaiki proses bisinis melalui pendekatan lean process, peningkatan dan mempertahankan mutu tetap dijalankan dalam suasana pembiayaan dari BPJS yang belum memenuhi pembiayaan berdasarkan Time Driven Activity Based Costing.
Integrated Care Pathway yang telah diterapkan oleh semua SMF ditambah proses perbaikan bisnis menjadi bahan pembelajaran yang sangat berharga yang telah dan akan dipakai untuk advokasi kebijakan kepada organisasi profesi, agar Universal Health Coverage, dapat ditunjang dengan pembiayaan yang lebih appropriate.
Pada tahun 2015 bidang pelayanan medis mencatat jumlah kunjungan rawat jalan meningkat, namun rawat inap maupun penunjang medis secara keseluruhan tidak mencapai target yang ditetapkan. Hal ini dikarenakan salah satu faktornya adalah kebijakan program coverage BPJS tahun 2014 yang menempatkan RSIA Budi Kemuliaan sebagai Pelayanan Sekunder/Rujukan dari fasilitas kesehatan primer. Peningkatan mutu internal dilakukan dengan pemantauan indikator dashboard dan memperbaiki bisnis proses unit serta melakukan
efisiensi di semua unit pelayanan dengan mengurangi
semua proses waste (Lean Management), sedangkan peningkatan mutu secara eksternal dilakukan melalui berbagai sertifikasi dan akreditasi RS.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RSIABK merupakan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif yang melibatkan struktur, input , proses, outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna dengan memperhatikan fasilitas keamanan untuk pasien (patient safety), pengunjung, dan petugas (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) serta fokus pada pasien (patient centre care).
i
Secara keseluruhan ucapan Syukur kehadirat ILAHI Rabbi dan penghargaan setinggi tinggi pada segenap Insan LKBK yang telah bahu membahu, bekerja keras dan cerdas sehingga hasil kegiatan LKBK berjalan dengan baik dimana seluruh kewajiban LKBK kepada pemangku kepentingan dapat dipenuhi.
Wassalam,
Dr. Mohammad Baharuddin, SpOG, MARS Direktur
ii
DAFTAR ISI Halaman I. PELAYANAN MEDIK ........................................................................................................ 1 I.1.KEGIATAN RAWAT JALAN POLIKLINIK ..................................................................... 1 a.Kunjungan Rawat Jalan ............................................................................................ 1 b.Imunisasi Pada Bayi Dan Anak .................................................................................. 4 C.Poliklinik Ginekologi .................................................................................................. 5 D.Klinik Gigi Dan Mulut ................................................................................................. 6 E.Pelayanan Kontrasepsi............................................................................................ 10 F.Indikator Kinerja Operasional Rumah Sakit ............................................................. 11 I.2.KEGIATAN RAWAT INAP .......................................................................................... 12 1.2.1. Pasien Rawat Inap Berdasarkan Kelas Perawatan Tahun 2015 ..................... 14 A.Pasien Ibu ...................................................................................................... 14 B.Pasien Bayi Dan Anak .................................................................................... 17 C.Indikator Kinerja Operasional Rumah Sakit .................................................... 20 1. BOR ..................................................................................................... 20 2. AVLOS ................................................................................................. 22 3. TOI ....................................................................................................... 23 4. BTO ...................................................................................................... 25 I.3. KAMAR OPERASI ..................................................................................................... 26 I.4. KEMATIAN IBU ......................................................................................................... 29 I.5. CASE FATALITY RATE ( Angka Kefatalan Kasus) .................................................. 30 I.6. NEARMISSED CASE ................................................................................................ 31 I.7. KEMATIAN BAYI BARU LAHIR ................................................................................. 32 I.8. DIAGNOSIS PENYAKIT (10 BESAR) KASUS IBU DAN ANAK ................................. 35 I.9. PENUNJANG MEDIK ................................................................................................ 36 A.Laboratorium ........................................................................................................... 36 B.Farmasi ................................................................................................................... 37 C.Bank Darah ............................................................................................................. 38 D.Radiologi ................................................................................................................. 39 I.10. UNIT LUAR ............................................................................................................. 40 A.Cabang Petojo......................................................................................................... 40 B.Cabang Dempo ....................................................................................................... 42 C.Cabang Grogol ........................................................................................................ 44 D.Cabang Guntur........................................................................................................ 46 E.Cabang Pekojan ...................................................................................................... 48 F.Cabang Petasan ...................................................................................................... 49 II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN................................................... 51 II.1.PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT .................................................................... 51 II.1.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan ............................................................... 51 II.1.2 Tujuan................................................................................................................ 55 II.1.3 Ringkasan Pencapaian/Kinerja .......................................................................... 55 II.1.4 Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit ........................................... 57 II.1.4.1 Pengukuran Indikator Mutu .................................................................... 57 A. Indikator Area Klinis ............................................................................. 57 B. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ................................................ 63 C. Indikator Manajemen............................................................................ 66 D. Area JCI ............................................................................................... 70 E. Hasil Monev Program Mutu Spesifik lainnya ........................................ 72 II.1.5 Hasil Capaian Data Indikator ............................................................................. 74 II.1.5.1 HasiI Validasi Data ndikator Mutu .......................................................... 74 A. Sasaran Area Klinis .............................................................................. 74 B. Sasaran Keselamatan Pasien .............................................................. 75
i
C. Sasaran Manajemen ............................................................................ 75 D. Sasaran Area JCI ................................................................................. 76 II.2. PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT...................................... 77 II.2.1 Pencatatan dan Pelaporan Insidens .................................................................. 77 II.2.2 Penyusunan Register Risiko Untuk Seluruh RS ................................................. 79 II.2.3 Membuat FMEA minimal 1 Kasus per Tahun ..................................................... 81 II.2.4 Kegiatan dan Sosialiasi KPRS ........................................................................... 82 II.2.5 Penerapan 6 Sasaran Keselamatan Pasien ....................................................... 83 III. PROGRAM MDGS.......................................................................................................... 84 III.1 Pelayanan PONEK .............................................................................................. 84 III.1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 84 III.1.2.Tujuan............................................................................................................... 84 III.1.3 Sasaran ............................................................................................................ 85 III.1.4 Kegiatan ........................................................................................................... 85 III.1.5 Hasil Evaluasi Program .................................................................................... 86
ii
I. PELAYANAN KESEHATAN
I.1.
KEGIATAN RAWAT JALAN POLIKLINIK a. KUNJUNGAN RAWAT JALAN Secara umum total kunjungan poliklinik sebesar 102.766 kunjungan (naik 12,3%) dibanding tahun 2014. Peningkatan ini disebabkan meningkatnya kunjungan poliklinik bayi dan anak (26,1%) dan kunjungan ginekologi naik (35,4%) .dan kunjungan pasien praktek sore meningkat 99,4% dibanding tahun 2014. Kunjungan UGD pada tahun 2015 sebesar 14,037 (turun 5,85%) dibandingkan tahun 2014, hal ini dikarenakan untuk rujukan persalinan normal menurun sejak diberlakukannya kebijakan BPJS, dimana pasien kehamilan normal untuk persalinannya dikembalikan ke puskesmas. Sedangkan pada beberapa poliklinik lainnya jumlah kunjungan menurun, kunjungan bayi resiko tinggi menurun 17 % dan poliklinik tumbuh kembang turun 51,4%, poliklinik gigi menurun 7% dan poliklinik penyakit dalam menurun 35% dibanding tahun 2014. Kunjungan klinik Gizi menurun 19,4%. Rumah menyusui adalah layanan baru di poliklinik dan jumlah kunjungannya ditahun 2015 masih sangat rendah (sama dengan kunjungan tahun lalu),sehingga perlu ditingkatkan di tahun mendatang. Tabel I.1a : Kunjungan poliklinik RSIA Budi Kemuliaan Tahun 2015 JUMLAH KUNJUNGAN 2015 PRIBADI FASILITAS
BERJENJANG
DUM
JUMLAH
PRAKTEK SORE
SPESIALIS
BARU
LAMA
BARU
LAMA
BARU
LAMA
BARU
LAMA
1. Poliklinik Obstetri
2,739
4,715
681
1288
2,477
6,413
2,333
8,882
29,528
2. Poliklinik Gynekologi
2,967
777
747
386
2173
2,012
2,199
7,796
19,057
131
555
83
135
149
410
134
286
1,883
3,031
4,106
0
0
678
4,898
813
8,461
21,987
564
933
0
0
201
2,964
695
8,077
13,434
467
719
0
0
0
0
0
0
1,186
36
0
0
0
0
0
0
0
36
0
0
273
866
0
0
188
1,327
0
0
0
0
0
0
291
291
3. Pelayanan KB 4. Pemeriksaan Bayi 5. Pemeriksaan Anak 6. Pemeriksaan Bayi Resiko Tinggi 7. Poliklinik Tumbuh Kembang 6. Poliklinik Gigi 7. Penyakit Dalam 8. Klinik Gizi
50
50
9. Rumah Menyusui
30
30
Sub total TOTAL
9,935
11,805 21,740
1,784
2,675
5,678
4,459
UGD GRAND TOTAL Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
16,697
40,155
88,729
22,375
40,155
88,729
102,766
102,766
14,037
1
Tabel I.1b : Kunjungan poliklinik RSIA Budi Kemuliaan Tahun 2014 JUMLAH KUNJUNGAN PRIBADI FASILITAS
BERJENJANG
1. Poliklinik Obstetri
BARU 3.82
LAMA 6.505
BARU 337
LAMA 650
BARU 1.773
LAMA 6.112
PRAKTEK SORE BARU LAMA 2.102 7.911
2. Poliklinik Gynekologi 3. Pelayanan KB
3.782
733
641
589
1380
2.492
1.509
2.941
14067
247
817
28
462
155
351
146
335
2547
4. Pemeriksaan Bayi
3.165
5.329
0
0
587
4.671
624
5.122
19498
5. Pemeriksaan Anak
543
899
0
0
315
3.102
130
2.852
7841
6. Pemeriksaan Bayi Resiko Tinggi
552
1.072
0
0
0
0
0
0
1,624
7. Poliklinik Tumbuh Kembang
72
2
0
0
0
0
0
0
74
6. Poliklinik Gigi
0
0
333
823
0
0
270
1426
7. Penyakit Dalam
0
0
0
0
0
0
446
446
12
8
33
9
8. Klinik Gizi
DUM
SPESIALIS
9. Rumah Menyusui Sub total
JUMLAH
29210
62
30 12.181
TOTAL
15.357
1.339
2.524
27.538
30 4.210
3.863
UGD
16.728
24,388
76,819
20.938
24.388
76,819
14,909
14,909
GRAND TOTAL
91,728
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
GRAFIK : JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN TAHUN 2005 – 2015 Grafik 1 : Jumlah Kunjungan Bayi dan Anak Tahun 2004-2015 Jumlah Kunjungan Poliklinik Bayi dan Anak Tahun 2005-2015 Jumlah pasien
36643 21911 16079
th 2005
24333
26874
28142
26066
26475
26316
th 2009
th 2010
th 2011
th 2012
th 2013
29039
13071
th 2006
th 2007
th 2008
th 2014
th 2015
Sejak tahun 2010 -2014 ( 5 tahun terakhir ) jumlah kunjungan poliklinik tidak banyak mengalami perubahan atau peningkatan bermakna, Namun di tahun 2015 terdapat peningkatan kunjungan poli bayi dan anak sebesar 36.643 kunjungan
2
(naik 26 %) dibanding tahun 2014. Dengan adanya perencanaan di tahun 2016 untuk membuka layanan MCU untuk anak diharapkan dapat lebih meningkatkan lagi kunjungan rawat jalan.
Grafik 2 : Jumlah Kunjungan Poliklinik Obstetri Tahun 2005-2015 Jumlah Kunjungan Poliklinik Pasien Obstetri Tahun 2005-2015 Jumlah pasien
26493 16286
15593
th 2005
th 2006
th 2007
28622
27838
th 2008
th 2009
30980
30830
29654
28194
29210
29528
th 2010
th 2011
th 2012
th 2013
th 2014
th 2015
Sejak tahun 2012 -2015 jumlah kunjungan poliklinik obstetri tidak banyak mengalami perubahan atau peningkatan bermakna, Pada tahun 2015 peningkatan kunjungan poli obstetri sebesar 29.528 kunjungan ( hanya naik 1,08 % ) dibanding tahun 2014. Hal ini dapat dihubungkan dengan antara lain kebijakan JKN yang memberlakukan ANC normal dilakukan di pelayanan kesehatan lini pertama (puskesmas). Grafik 3 : Jumlah Kunjungan Poliklinik Ginekologi Tahun 2005-2015 Jumlah Kunjungan Poliklinik Pasien Ginekologi Tahun 2005-2015 Jumlah pasien
19057 11787 7767
th 2005
14905 14234 14001 13484 14420 13249 14067
7219
th 2006
th 2007
th 2008
th 2009
th 2010
th 2011
th 2012
th 2013
th 2014
th 2015
Sejak tahun 2009 -2014 jumlah kunjungan poliklinik ginekologi tidak banyak mengalami perubahan atau peningkatan bermakna, Namun di tahun 2015 terdapat peningkatan kunjungan pasien gynekologi sebesar 19.057 kunjungan (naik 35,4 %) dibanding tahun 2014. Dengan adanya perencanaan di tahun 2016 untuk membuka
3
layanan MCU untuk wanita usia reproduksi diharapkan dapat lebih meningkatkan lagi kunjungan rawat jalan ibu. b. IMUNISASI PADA BAYI DAN ANAK Jumlah imunisasi pada bayi dan anak pada poliklinik pagi tahun 2015 sebesar 10,116 mengalami penurunan 41 % dibandingkan tahun 2014, sedangkan pada poliklinik sore hari jumlah kunjungan imunisasi mengalami peningkatan 29% dibandingkan tahun 2014. Hal ini dapat dihubungkan dengan adanya regulasi BPJS yang menetapkan untuk layanan imunisasi dasar dilakukan di puskesmas. Tabel I.2 :Imunisasi pada bayi dan anak JENIS KASUS 1. BCG
TAHUN 2014 Pagi
TAHUN 2015
Sore
1,446
Pagi
467
Sore
1107 127
2. DPT I
57
3. DPT II
30
4. DPT III
40
110
3,658
2600
5. POLIO I 6. POLIO II 7. POLIO III + IV 8. MORBILI/CAMPAK 9. HEPATITIS B I
977
37
1,524
1,638 786
372
11. HEPATITIS B III
201
12. ENGERIX
75
872
2
1851
0 315
701
369
1279
3,622
10. HEPATITIS B II
456
0
357
8
270 1304
911
31
66
83
251
59
15
15. PEDIACEL
0
0
195
264
16. PENTABIO
0
0
296
193
17. PREVENAR
6
54
151
270
18. ROTARIX
1
0
104
115
19. SYNFLORIX
67
99
237
307
20. TRIMOVAX
7
0
22
10
21. THYPIM
0
10
5
42
22. TRIPACEL
0
0
65
62
23. VAXIGRIP
8
21
40
20
24. VARILIX
36
34
15
27
25. MMR
37
78
13. HAVRIX 720 14. HIBERIX
35
4
26. HIB
72
72
27. Mantux Test
28
10
488
20
80 14
16 9
28. Nebulizer 29. D T 30. Typha 31. TT I
464
32. TT II
244
33. TT Ulangan
14 94
7 13
83 8 153
175
69
158
40
34. PIN I
0
0
0
0
35. PIN II
0
0
0
0
36. INFANTRIX
489
300
37. COMBO I
753
38. COMBO II
617
39. COMBO III
538
40. TETRA HIB
35
7
33
41. HEPATITIS A
0
0
0
0
42. CERVARIX
0
0
0
0
675 372
20
325
3
338
43. INFANRIX HEXA
88
44. FLUBIO
40
44. ROTAVIRIX JUMLAH 17,133 4,697 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
13
23
10,116
6,061
c. POLIKLINIK GINEKOLOGI Secara keseluruhan jumlah kunjungan pasien ginekologi tahun 2015 sebesar 17,138 mengalami peningkatan 15,8% dibandingkan tahun 2014. Tabel I.3 :Perincian kasus poliklinik ginekologi JENIS KASUS
KUNJUNGAN 2014
KUNJUNGAN 2015
BARU
ULANGAN
JUMLAH
1. Metrorhagia
10
23
33
2. Amenore Sekunder
17
15
32
56
36
92
3. Abortus Imminens
64
25
89
79
24
103
4. Abortus Incompletus
47
19
66
67
48
115
5. Abortus Complit
39
24
63
29
28
57
6. Blighted Ovum
94
51
145
115
59
174
3
2
5
9
2
11
6. Missed Abortion 7. Kematian Mudigah
BARU
ULANGAN
JUMLAH 0
70
23
93
88
36
124
8. Erosio Porsionis
0
0
0
12
19
31
9. Polip Serviks
9
18
27
14
15
29
10. Myoma Uteri
62
98
160
71
100
171
0
0
0
8
11
19
11. Tumor adnexa
5
12. Kistoma Ovarii
29
42
71
25
27
52
13. Karsinoma Serviks
0
0
0
1
4
5
14. Adneksitis
4
7
11
4
7
11
127
150
277
166
120
286
168
356
524
1,332
2,132
3,464
552
621
1173
18. Mensis biasa
93
68
161
13
20
33
19. Prolaps Uteri 20. Kondiloma Akuminata 21. Pre menopause
14
17
31
16
14
30
0
0
0
0
0
0
8
3
11
38
20
58
22. Rektokel
0
0
0
0
0
0
23. Kista Bartholini
4
0
4
5
7
12
11
22
33
10
14
24
1,540
360
1,900
1,232
480
1712
26. Klimakterium
0
0
0
0
0
0
27. Endometritis
0
0
0
0
0
0
28. Endometriosis
6
16
22
11
6
17
29. Dismenorea
23
18
41
29
12
41
30. Pasca Kuret
309
246
555
356
143
499
1,735
743
2,478
1,451
777
2228
32. Pasca Mola
0
12
12
1
6
7
33. Pasca Sterilisasi
0
0
0
1
3
4
34. Pasca Operasi lain 35. Pasca Seksio+ Sterilisasi 36. Masitis
0
12
12
5
3
8
4
6
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
37. Hamil Muda
0
0
0
0
0
0
15. Fluor Albus 16. Pemeriksaan kesuburan 17. Tidak ada kelainan
24. Sistitis 25. Nifas
31. Pasca Sectio Caesaria
38. PID 39. KET 40. Gynekologi (praktek sore) JUMLAH
0
1
6
7
1
2
3
12
7
19
7
7
14
1,509
2,941
4,450
2,199
7,796
9995
7,344
7,462
14,806
6,671
10,467
17,138
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
d. KLINIK GIGI DAN MULUT Klinik Gigi merupakan salah satu unit rawat jalan yang turut berperan dalam menunjang kegiatan pelayanan rawat jalan di RSIA Budi Kemuliaan. Target cakupan pasiennya adalah ibu hamil yang memeriksakan kehamilannya (antenatal care / ANC) di RSIA Budi Kemuliaan, masyarakat di lingkungan RSIA Budi Kemuliaan (masyarakat umum dan karyawan kantor-kantor di sekitar RSIA Budi Kemuliaan) , dan karyawan RSIA Budi Kemuliaan sendiri.
6
Jumlah pasien Klinik Gigi dan Mulut pada tahun 2015 sebesar 1.327 , menunjukkan penurunan 7% dibandingkan dengan tahun 2014. Jumlah total pasien tahun 2014 adalah 1.426 orang.. Terdapat penurunan jumlah pasien Ibu hamil hingga 41%, hal ini dapat dikaitkan dengan angka kunjungan obsteri yang juga menurun. Tabel I.1.4a :Perincian jumlah pasien klinik gigi dan mulut Tahun thn 2011
Pasien Umum Pasien Pasien Anak Dewasa 167 436
Pasien Karyawan
Pasien Ibu Hamil
Jumlah Total
% Naik/Turun
301
105
1009
Naik 4,45
thn 2012
160
569
249
162
1140
Naik 12
thn 2013
125
566
439
123
1253
Naik 9.91
thn 2014
108
593
386
101
1426
Turun 7,8
thn 2015
228
667
372
60
1327
Turun 7
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Tabel I.1.4b :Jumlah kunjungan klinik gigi dan mulut 2015
2015
PAGI 46 14 33 92 56 47
SORE 1 6 5 18 11 7
372
0
561
667
192
1426
1327
240
KUNJUNGAN :
2014
Kunjungan Baru Ibu Hamil Kunjungan Lama Ibu Hamil Kunjungan Baru Anak Sekolah Kunjungan Lama Anak Sekolah Kunjungan Baru Anak PraSekolah Kunjungan Lama Anak PraSekolah Kunjungan Baru Karyawan RSIA BK Kunjungan Lama Karyawan RSIA BK Kunjungan Baru dan Lama Pasien Umum
82 19 14 32 34 28 17 369
Jumlah kunjungan seluruhnya
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
7
Grafik 4 :Perbandingan komposisi kunjungan pasien Klinik Gigi tahun 2014-2015
Grafik5 :Perbandingan jumlah kunjungan ibu hamil yang ke Klinik Gigi dengan jumlah total kunjungan Klinik Gigi RSIA-BK
Perbadingan Pasien Hamil dengan Total Kunjungan Klinik Gigi Tahun 2011-2015 ibu hamil
Jumlah Total
1426 1140
1009
105 thn 2011
162
thn 2012
1327
1253
123
thn 2013
101 thn 2014
60 thn 2015
Rata-rata kunjungan pasien Klinik Gigi pada tahun 2015 adalah 4-5 orang per hari Angka ini menurun dari pencapaian tahun 2014, yaitu 5-6 orang per hari. Target total kunjungan adalah 7 – 10 kunjungan per hari dari kapasitas maksimal 20 kunjungan per hari. Sehingga diperkirakan dalam 1 tahun didapat sekitar 2100 hingga 3000 kunjungan. Klinik Gigi mengalami kendala untuk mencapai target ini, karena belum optimalnya edukasi tentang pentingnya ibu hamil memeriksakan kesehatan gigi dan mulutnya selama kehamilannya, dan belum berjalannya penyuluhan kesehatan gigi bagi anak-anak usia sekolah baik di dalam maupun di
8
luar Klinik Gigi (misalnya ke cabang-cabang RSIA BK, edukasi ke sekolah maupun kantor-kantor yang ada di sekitar RSIA BK) . Sasaran dan sumber peningkatan kunjungan adalah terutama dari kunjungan ibu hamil dan anak-anak di RSIA BK. Sehingga dengan adanya rencana penambahan layanan MCU untuk anak dan wanita diharapkan dapat meningkatkan jumlah kunjungan poli gigi. Tabel I.1.4c :Perincian jumlah tindakan klinik gigi dan mulut TINDAKAN :
2015
2015
PAGI
SORE
2014 PERAWATAN : Penumpatan Amalgam Gigi Sulung
0
0
0
Penumpatan Amalgam Gigi Tetap
0
0
0
Tumpatan Silikat
309
197
43
Tumpatan Sementara
644
541
124
Pengobatan oral/parenteral
122
127
18
Pencabutan Gigi Sulung
49
51
7
Pencabutan Gigi Tetap
95
67
18
Odontectomy
0
0
0
Bedah Mulut Ringan
0
0
0
Prothesa Sebagian
7
1
0
Prothesa Penuh
0
0
0
Mahkota / Gigi Tiruan Jembatan
0
0
0
Scaling
115
62
18
Lain-lain
31
10
2
1372
1056
230
Jumlah Tindakan Seluruhnya
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Jumlah tindakan di klinik Gigi pada tahun 2015 sebesar 1056 pada praktek pagi dan 230 pada praktek sore, mengalami penurunan 6,3% dibanding tahun 2014. Tabel I.1.4d :Perincian jenis penyakit klinik gigi dan mulut
PEMERIKSAAN / DIAGNOSA :
2015
2015
PAGI
SORE
2014
Caries dentis
380
337
96
Kelainan Pulpa dan Periapikal
633
916
135
Penyakit Gusi dan Periodontal
116
62
19
Abses
131
74
14
Persistensi
48
50
8
Kelainan Dentofacial
0
0
0
Lain-lain
23
14
3
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
9
Berdasarkan tabel I.1.4d diatas jenis penyakit terbanyak adalah kelainan pulpa dan periapikal sebesar 916 kunjungan pada klinik gigi pagi dan 135 kunjungan pada klinik gigi sore. Diagnosis ini terbesar mencapai 60,8% dari seluruh jenis diagnosis penyakit gigi. e. PELAYANAN KONTRASEPSI Pelayanan kontrasepsi /KB cenderung stabil sejak tahun 2012-2013, sedangkan pada tahun 2014 terjadi penurunan. Pada tahun 2015 kunjungan KB kembali meningkat sebesar 15,1% dibanding tahun 2014. Grafik 5 : Jumlah Kunjungan Peserta KB Tahun 2010-2015
Jumlah Kunjungan Pelayanan Kontrasepsi Poliklinik Tahun 2010-2015 Jumlah Pasien 2954 2557
2508
2512 1883
1635
th 2010
th 2011
th 2012
th 2013
th 2014
th 2015
Tabel I.1.5 : Pelayanan Kontrasepsi poliklinik pagi berdasarkan metode kontrasepsi 2014 & 2015 METODE KONTRASEPSI
2014 Peserta
Kunjungan
2015 Peserta
Kunjungan
Baru
Ulangan
Jumlah
Baru
Ulangan
Jumlah
1. Alat kontrasepsi dlm. Rahim (AKDR, IUD)
281
1068
1349
211
752
1163
2. P I L
17
16
33
66
0
66
3. Kondom 4. Medis Operasif Wanita
1
0
1
150
0
150
0
6
6
0
12
0
5. Susuk (implant)
5
9
14
14
7
21
6. Suntik
118
114
232
85
109
194
JUMLAH
422
1,213
1,635
526
868
1,883
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
10
Metode kontrasepsi yang terbanyak dipilih pasien adalah IUD / IUD pasca plasenta sebesar 1163 pasien ( 61,7% ) dari total pasien yang melakukan pelayanan kontrasepsi di RSIABK f.
Indikator kinerja operasional rumah sakit. 1. Rawat jalan 1.a. Kunjungan rata rata perhari (ADOA) (Average Daily Out patient Attendance) Σ kunjungan lama+baru ADOA = ———————————= ..........kunjungan perhari. Σ hari pelayanan ADOA ibu (pasien pagi) = 28.835 /297= 97 kunjungan perhari. ADOA ibu ( spesialis sore ) = 22.151/297= 75 kunjungan perhari ADOA bayi (pasien pagi) = 18,597/297 = 63 kunjungan perhari. ADOA bayi ( spesialis sore ) = 18,987/297 = 64 kunjungan perhari Pada tahun 2015 ADOA total poliklinik perhari 299 pasien perhari . Jumlah kunjungan poliklinik rata-rata perhari meningkat dibanding tahun 2014 yang sebesar 250 pasien perhari Pada tahun 2015 ADOA UGD = 14.037 /365 = 39 kunjungan perhari, jumlah ini menurun dibandingkan tahun 2014 yang mencapai 41 pasien perhari. 1.b. Rata rata kunjungan ulang perpasien (ADOAP) (Average Daily Out Patient Attendance Per Patient) ADOAP =
Σ kunjungan lama+baru ——————————-Σ kunjungan baru
= Kali kunjungan/ pasien.
ADOAP ibu = 28.835 / 12.144 = 2-3 x kunjungan/ pasien.. ADOAP bayi = 17.402 / 4.501 = 4-5x kunjungan/ pasien. ADOA (ibu dan bayi) = 46.237 / 16.645 = 4-5 x kunjungan/ pasien Rata-rata kunjungan ulang perpasien (ADOAP) pasien ibu adalah 2-3x kunjungan/ pasien. Sedangkan rata-rata kunjungan pasien bayi berkisar 45x/ pasien.
11
I.2.
KEGIATAN RAWAT INAP Jumlah persalinan spontan tahun 2015 sebesar 6.459 persalinan, menurun 9,4% dibanding tahun 2014. Hal ini dikarenakan adanya kebijakan BPJS yang memberlakukan ketentuan bahwa partus normal dilakukan di pelayanan primer. Sedangkan persalinan dengan tindakan seksio sesaria di tahun 2015 berjumlah 3.079 , menurun 8,1% dibandingkan tahun 2014. Tabel I. 2.a : Jenis Kasus Obstetri Tahun 2013 - 2015 JENIS KASUS JUMLAH PERSALINAN 1. Jumlah Persalinan Spontan 1.1. Presentasi belakang kepala 1.2. Letak sungsang 1.3. Letak lintang 1.4. Presentasi muka /dahi/puncak 1.5. Gemelli 2. Persalinan dengan tindakan 2.1. Ekstraksi forsep 2.2. Ekstraksi vakum 2.3. Ekstraksi bokong / kaki 2.4. Versi Ekstraksi 2.5. Embriotomi 2.6. Seksio Sesaria 2.7. Gemelli 3. Tindakan lain 3.1. Pengeluaran plasenta manual 3.2. Histerektomi (obstetrik) 3.3. Histerektomi (Ginekologi) 4. Penyakit Kehamilan, persalinan & masa nifas 4.1. Partus lama 4.2. Plasenta praevia 4.3.Solusio plasenta 4.4. Hemorhagia Antepartum 4.5. Atonia Uteri 4.6. Retensio plasenta 4.7. Ruptura uteri 4.8. Infeksi intra partum 4.9. Haemorrhagia ante partum 4.10. Haemorrhagia post partum 4.11. Febris Puerperalis 4.12. Pre eklampsia 4.13. Eklampsia 4.14. KET 5. Penyakit yang menyertai kehamilan 5.1. Penyakit jantung 5.2. Diabetes melitus 5.3. Penyakit lain 6. Kelainan lainnya 6.1. Post maturitas 6.2. Kehamilan kembar (spontan & tidakan) 6.3. Hydramnion
2013 5777 2455 2305 150 0 0 24 3322 17 422 0 0 0 2883 61
2014 7127 3200 3092 108 0 0 32 3927 18 559 0 2 0 3348 62
2015 6459 2819 2714 105 0 0 38 3603 12 510 1 1 0 3079 58
14 4 49
26 7 50
34 4 49
34 94 22 5 5 41 0 98 5 58 1 492 15 97 331 5 38 288
95 118 15 8 2 44 0 166 8 59 4 470 45 65
172 0 0 10 0 36 1 86 10 49 0 364 29 80
6 90 4
14 115 11
5 17 392 6 96 11
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
12
GRAFIK: JUMLAH PASIEN RAWAT INAP TAHUN 2005– 2015 Grafik 6 : Jumlah Persalinan Spontan Tahun 2005-2015
Jumlah Persalinan Tahun 2005-2015 Jumlah pasien
7626 6100
th 2005
6633
th 2006
7977
7773
7948 7127
6841 6151
th 2007
6459
5777
th 2008
th 2009
th 2010
th 2011
th 2012
th 2013
th 2014
th 2015
Jumlah persalinan spontan tahun 2015 sebesar 6.459 persalinan, menurun 9,4% dibanding tahun 2014. Grafik 7 : Jumlah Pasien DirawatTahun 2005-2015 Jumlah Pasien Dirawat Tahun 2005-2015 Jumlah pasien
9361 8259
th 2005
7721
th 2006
9682
9691
9938
9359
8302
th 2007
th 2008
th 2009
th 2010
th 2011
th 2012
8512
th 2013
9022 8109
th 2014
th 2015
Jumlah pasien dirawat pada tahun 2015 berjumlah 9.022 pasien ( meningkat11,2%) dibanding tahun 2014
13
Tabel I. 2.b : Total Pasien Yang Dirawat Menurut Asal pasien Tahun 2015 NO
Asal Rujukan
Jumlah
1.
RSIA BK
1731
2.
Rujukan
5740
Jumlah
7471
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Grafik 8 : Jumlah Pasien Dirawat Berdasarkan Asal Pasien Tahun 2015 Perbandingan pasien dirawat berdasarkan asal pasien tahun 2015 RSIA BK
Rujukan
23%
77%
Sebagian besar pasien yang dirawat di RSIABK berasal dari rujukan (77%) , sedangkan pasien yang berasal dari RSIABK hanya berkisar 23%. Hal ini dikarenakan sebagian besar pasien yang dirawat berasal dari rujukan BPJS.
1.2.1. PASIEN RAWAT INAP BERDASARKAN KELAS PERAWATAN TAHUN 2015 A. PASIEN IBU Total jumlah pasien dirawat pada tahun 2015 sebesar 9.002 pasien, meningkat 11,6% dibanding tahun 2014. Pada tahun 2015 ada beberapa penambahan ruang perawatan Dewi Arimbi dan Dewi Pergiwa. Berdasarkan kelas perawatan pasien, pasien ibu terbanyak dirawat di ruang Srikandi (SKD) sebanyak 53,1%. Sedangkan utilisasi pemakaian ruang perawatan TTD masih sangat rendah hanya berkisar 15 % dari total kelas perawatan yang digunakan..
14
Tabel I. 2.1a :Jumlah Pasien Ibu Menurut Kelas Perawatan pasien Tahun 2014-2015 RUANG / KELAS
JML PASIEN DIRAWAT 2014
TTD MHD
JML PASIEN DIRAWAT 2015
67 634 1654 0 1681 4073 0 8109
SBD ARIMBI LRS SKD PERGIWA TOTAL
77 600 1118 221 1780 4791 435 9022
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Grafik 9 : Perbandingan Pasien Ibu Berdasarkan Kelas Perawatan Tahun 2014-2015 PERBANDINGAN PASIEN IBU BERDASARKAN KELAS PERAWATAN TAHUN 2014-2015 2014
2015
9022 8109
4073
1780
1654 67 77
TTD
634
MHD
1118
600 SBD
4791
1681 0 221
ARIMBI
0
LRS
SKD
435
PERGIWA
TOTAL
Grafik 10 : Perbandingan Pasien Ibu Berdasarkan Kelas Perawatan Tahun 2015
15
PERSENTASE PASIEN IBU BERDASARKAN KELAS PERAWATAN TAHUN 2015 TTD
MHD
SBD
ARIMBI
LRS
SKD
PERGIWA
1% 5% 7%
12%
53%
2% 20%
Pasien ibu terbanyak dirawat di kelas Srikandi 53 %, Larasati 20% dan paling sedikit di ruang rawat Tribhuana Tunggadewi hanya 1%.
Tabel I. 2.1b : Jumlah Persalinan Menurut Asal pasien Tahun 2014 - 2015 NO
Asal Rujukan
Jumlah 2014
Jumlah 2015
1.
RSIA BK
3599
3139
2.
Rujukan
3528
3320
Jumlah 7127 6459 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Grafik 11 : Jumlah Persalinan Berdasarkan Asal Pasien Tahun 2014-2015 JUMLAH PERSALINAN BERDASARKAN ASAL PASIEN TAHUN 2014-2015 RSIA BK
3599
Rujukan
3528 3320 3139
Jumlah 2014
Jumlah 2015
16
Tabel I.2,1c : Kasus ginekologi di rawat inapTahun 2013 - 2015 No.
JENIS PENYAKIT
2013
2014
2015
1.
Abortus Inkompletus
455
402
448
2.
Abortus Kompletus
34
34
32
3.
Abortus Imminens
26
632
58
4.
Mola Hidatidosa
21
27
22
Perdarahan lain 5.
a.
HPP
46
50
49
b.
HAP
5
0
10
6.
Infeksi Gentalia & Pelvis
0
0
0
7.
Kista Ovarium
44
39
35
8.
Mioma Uteri
27
6
4
9.
Tumor Genitalia lain
0
0
0
10.
Kurtase (d/t dilatasi)
0
0
0
11.
Operasi Ginekologik
96
75
95
12.
Hyperemesis Gravidarum
182
147
198
13.
Kehamilan Ektopik
81
32
80
14.
Bligthed Ovum
173
171
175
15.
Kematian mudigah
226
255
241
1416
1870
1447
Kasus ginekologi di rawat inap pada tahun 2015 sebesar 1447 pasien, mengalami penurunan bermakna sebesar 22,62% dibanding tahun 2014. B. PASIEN BAYI DAN ANAK Jumlah hari rawat bayi dan anak pada tahun 2015 sebanyak 21.120 hari, mengalami penurunan cukup bermakna sebesar 30 % dibanding tahun 2014. Tabel I. 2.1d : Jumlah hari rawat bayi Tahun 2013-2015
PASIEN Bayi
JML HARI RAWAT 2013
2014
26,535
30,166
2015 21,120
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
17
Grafik 12 : Jumlah hari rawat bayi dan anak Tahun 2013- 2015
JUMLAH HARI RAWAT BAYI TAHUN 2015 30,166 26,535 21,120
thn 2013
thn 2014
thn 2015
Tabel I.2.1e : Jumlah pasien bayi dan anak yang dirawat tahun 2014-2015 NO 1.
2.
Jumlah Pasien th 2014 8757
Jumlah Pasien th 2015 9066
Hiperbilirubinemia
779
3137
Infeksi/Cultur
91
197
Resiko Tinggi (SCN)
316
465
NICU Rawat Gabung/bayi
446
472
7,125
4795
1,683
1868
10,440
10,934
Jenis Perawatan Perawatan Bayi
lahir Perawatan Anak Jumlah
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Jumlah hari perawatan bayi dan anak pada tahun 2015 berjumlah 10.934 hari , naik 4,7% dibandingkan tahun 2014. Peningkatan terbesar pada hari rawat hiperbilirubin sebesar 402%. Hal ini dikarenakan meningkatnya kasus rawat inap bayi hiperbilirubin.
18
Tabel I.2.1f : Hasil Pemeriksaan Penunjang Ruang Perawatan Bayi & Anak tahun 2015 NO
1.
2.
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Echocardiografi 1) PFO 2) PDA 3) ASD 4) VSD 5) DORV 6) Efusi Perikard 7) Pulmonal Stenosis 8) Ebstein Anomaly 9) Kardiomiopati 10) TGA 11) PPHN 12) PH 13) Endokarditis 14) Atresia Pulmonal 15) Multiple Kongenital Anomali 16) Normal TOTAL USG Kepala 1) IVH Grade I 2) IVH Grade II 3) IVH Grade III 4) PVL 5) Edema Serebri/kista serebri 6) Hidrosefalus 7) Dandywalker 8) Arnold Chiary 9) USG kelainan Hati 10) HPS 11) Normal 12) Atropathy otak 13) Meningitis 14) Hypoxia cerebri LEUKOMALACIA VENTRICULOMEGALI TOTAL
JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS thn 2014 thn 2015 BAYI ANAK BAYI ANAK 20 15 45 22 3 4 10 5 1 1 1 0 1 0 3 0 1 0 3 1 3 6 9 1 4 0 0 1 1 2 0 13 119
18 5 0 15 17
1
2
13 8 0 0 0 10 0 6 13
1
105
3
0 56
5 6 7 1 4 0 1 0 0 0 0 1 1 0 5 2 33
0
1
1
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Pemeriksaan penunjang USG Kepala di ruang perawatan pada tahun 2015 hanya berjumlah 33 pasien , menurun 67% dibanding tahun 2014.
19
Sedangkan pemeriksaan echokardiografi pada tahun 2015 hanya berjumlah 56 pasien, menurun 53% dibanding tahun 2014. C. INDIKATOR KINERJA OPERASIONAL RUMAH SAKIT 1.
Tingkat Hunian ( BOR = Bed Occupancy Ratio ) Σhari perawatan BOR = ——————————————————— x 100% (Σ kapasitas TT x Periode hari)
Tabel I.2.1g. Tingkat Hunian (BOR) dibagi berdasarkan kelas perawatan, tahun 2015
JAN
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
AGUST
SEP
OKT
NOP
DES
RATARATA TIAP KELAS
TTD
10
10
17
18
24
30
18
6
28
8
22
23
18
MHD
40
59
52
50
57
76
60
70
51
18
56
46
53
SBD
68
62
61
70
78
68
25
20
21
26
16
24
45
-
-
-
-
-
-
49
77
58
50
52
40
54
LRS
83
83
83
87
91
81
64
62
21
62
64
63
70
SKD
79
72
81
87
103
83
104
108
32
120
110
107
90
-
-
-
-
-
-
65
69
29
80
90
59
65
75
75
68
87
94
72
55
54
57
70
52
59
68
213
93
120
74
75
62
41
65
63
90
81
55
86
KELAS
ARIMBI
PERGIWA DEWI SHINTA DEWI TRIJATA BOR RS
67
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
20
RATARATA
BOR Perawat an Ibu 57 %
BOR Perawat an Bayi &Anak 77 %
Tabel I.2.1h.Tingkat Hunian (BOR) dibagi berdasarkan kelas perawatan, tahun 2014
NO
BULAN
Lantai VI TTD MHD SBD (VVIP) (VIP) (Utama) 15,05 40 27,26
LRS
SKD
(Kelas 2)
(Kelas 3)
BAYI
ANAK
49.60
146.24
80,2
61,3
1
Januari
2
Februari
8,33
38.21
30,36
42.14
146.65
81,4
115,5
3
Maret
11,83
43
41,83
55.50
173.68
93,5
66,34
4
April
16,67
47
39
45.00
191.60
85,6
103,3
5
Mei
13,98
52.26
51.77
41.94
199.40
105,5
73,2
6
Juni
24,44
43.67
57.83
49.67
195.14
87,8
54,9
7
Juli
15,05
39.03
45.32
92.42
167.20
91,3
48,7
8
Agustus
11,8
47.74
55.32
119.84
195.23
104,4
45,7
9
September
3,33
46.33
65.97
128,7
173.40
94,12
61,9
10
Oktober
38
62
70.33
175.00
187.77
101
49
11
November
4,3
55.8
61.61
149.44
87,4
37,9
16
47
50.15
157.00 176.00
109.21
79
50
14,97
44,76
50,15
113,4
169,2
-
-
115,48 %
-
-
-
92,28 %
57,6 %
12 Desember BOR RATARATA RUANG PERAWATAN IBU BOR RUANG PERAWATAN IBU BOR RATARATA RUANG PERAWATAN BAYI DAN ANAK BOR RS
88 %
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Secara keseluruhan tingkat hunian kelas perawatan tahun 2015 menurun dibandingkan tahun 2014 . BOR tahun 2015 sebesar 67%, nilai ini menurun dibandingkan tahun 2014 yang mencapai 88%. BOR ruang perawatan ibu pada tahun 2015 hanya 57%, padahal di tahun 2014 mencapai 115,48%. Sedangkan BOR kelas perawatan anak dan bayi pada tahun 2015 juga mengalami penurunan , BOR hanya dapat dicapai 77 %. BOR perawatan ibu tertinggi ada pada ruang Dewi Srikandi sebesar 90 % dan BOR terendah pada ruang perawatan Tribhuana Tunggadewi (TTD) sebesar 18%. Tingginya tingkat pemanfaatan tempat tidur di ruang perawatan ibu Dewi Srikandi ini harus diimbangi dengan penyediaan sarana prasarana penunjang rawat inap dan tenaga medis maupun paramedis terampil, guna meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan yang baik .
21
2. Rata-rata lamanya pasien dirawat ( AvLOS= Average Length of Stay ) AvLOS =
Jumlah lama dirawat_______ Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Tabel I.2.1i. Lama Hari Perawatan Pasien (Av LOS) berdasarkan kelas perawatan tahun 2015 Lantai VI NO
LANTAI I
BULAN
TTD
MHD
SBD
ARIMBI
PERGIWA
1
Januari
2.25
3.61
2.85
0
0
2
Februari
2.67
3.17
2.8
0
0
3
Maret
2.67
3.15
2.87
0
0
4
April
2.29
3.09
2.98
0
5
Mei
3.14
3.04
2.94
6
Juni
3.38
3.08
7
Juli
2.83
8
Agustus
LRS
SKD
BAYI
ANAK
3
2.86
2.65
12.54
3.02
2.98
2.97
3.91
2.96
2.98
2.73
4.86
0
3.11
3.13
2.74
3.83
0
0
3.05
3.04
2.88
3.59
2.94
0
0
2.95
3.09
2.44
3.38
3.1
3.33
2.88
2.69
2.77
2.84
2.57
3.19
3
3.21
2.91
2.98
3.06
2.62
2.85
2.65
3.36
4.17
3.26
3
3
1.13
1.16
1.02
2.64
3.06
1
1
3.58
3
3.1
3.29
3.04
2.85
3.79
9
September
10
Oktober
11
November
3.33
3.3
3.21
2.82
3.24
3.06
3.22
2.92
3.6
12
Desember
3
3
3.28
2.59
3.07
3.13
3.14
3.47
3.16
2.81
3.00
3.06
1.44
1.36
2.84
2.85
2.79
4.36
AVLOS RATARATA RUANG PERAWATAN IBU AVLOS RUANG PERAWATAN IBU
2.48
AVLOS RATARATA RUANG PERAWATAN BAYI DAN ANAK
3.57
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
22
Tabel I.2.1j : Lama Hari Perawatan Pasien (Av LOS) berdasarkan kelas perawatan thn 2014 LT. VI NO
BULAN
LRS
SKD
BAYI
ANAK
1 2 3 4 5 6
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
3,25 3,4 2,9 2,8 3,1 2,9
3 3 2,9 3,1 3,1 3,2
3,3 3,3 3,3 3,1 3 3
3,8 3,6 3,6 2,9 2,7 3,4
3,7 3,7 3,5 4,1 4,2 4,4
7
JULI
3,3
4,7
3,1
3,2
3,2
5,7
8 9 10
3,3
3,1
2,8
2,9
2,9
3,1
3,3
3 3,3
3,2 3
2,9 2,8
2,9 2,65
3 2,8
2,6 3
3,5 3,9
NOVEMBER
3
3
2,9
2,1
2,7
2,6
3
DESEMBER
2,4
3,25
2,9
2,1
2,8
2,9
3,3
3,2
3,2
3,1
2,8
3,02
3,08
3,08
TTD
MHD
SBD
3,7 3,3 3,25 3,2 3,2 3,1
3,2 3,4 0,3 2,9 3,2 3,1
4
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
11 12
RATA-RATA SESUAI KELAS
ISOLASI
3,6
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Lama hari perawatan pada tahun 2015 rata-rata untuk perawatan ibu adalah 2,48 (3) hari , sedangkan rata-rata lama perawatan bayi 2,79 (3) hari dan lama perawatan anak adalah 4,36 (4) hari . Gambaran lama hari rawat pasien tahun 2015 tidak mengalami perubahan dibanding tahun 2014. Lama hari perawatan di RSIABK menunjukkan gambaran tingkat efisiensi, dan gambaran mutu pelayanan yang sudah cukup baik.
3. Rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati/diisi (TOI=Turn Over Interval ) (Σ hari dlm satu periode) x (Σ tempat tidur) – hari perawatan TOI = —————————————————————————— = ... hari Σ pasien keluar
23
Tabel I.2.1k : Rata-rata hari tempat tidur tidak ditempati/ diisi (TOI) berdasarkan kelas perawatan tahun 2015 Lantai VI NO
BULAN
1
Januari
TTD (VVIP) 22
2
Februari
25
LANTAI I
BAYI
ANAK
MHD (VIP) 5
SBD (Utama) 2
ARIMBI (Kls1) 0
PERGIWA (Kls 1) 0
LRS (Kls 2) 4
SKD (Kls 3) 1
1
1
3
2
0
0
5
1
1
1
0
6
1
2
1
0 0 0 2 1 -1 1 2 4 1
2 9 9 10 1 2 3 3 4 5
8 3 4 7 0 2 2 2 2 3
1 1 0 -1 2 2 1 1 3 1
2 2 3 5 3 3 1 2 4 2
14 4 2 0 3 Maret 4 April 11 3 2 0 5 Mei 11 3 2 0 6 Juni 8 2 2 0 7 Juli 13 2 11 3 8 Agustus 44 2 16 2 9 September 11 2 16 3 10 Oktober 10 1 14 3 11 November 12 2 22 3 11 2 15 4 12 Desember 16 3 9 3 TOI RATA-RATA RUANG PERAWATAN IBU 6 TOI RUANG PERAWATAN IBU TOI RATA-RATA RUANG PERAWATAN BAYI DAN ANAK TOI KESELURUHAN IBU & BY
2 4
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Tabel I.2.1l : Rata-rata hari tempat tidur tidak ditempati/ diisi (TOI) berdasarkan kelas perawatan tahun 2014. LT. VI
SKD (Kelas 3)
BAYI/
ANAK/
SINTA
TRIJATA
NO
BULAN
TTD (VVIP)
MHD (VIP)
SBD (Utama)
LRS (Kelas 2)
1
JANUARI
19,7
4,5
7,5
3,2
-1,8
1,06
2,03
2
FEBRUARI
25,6
4,7
5,7
3,4
-1,7
0,9
1,0
3
MARET
19,7
4,1
3,4
1,5
-2
0,12
1,03
4
APRIL
12,5
3,4
3,9
2,3
2,7
0,6
1,7
5
MEI
16
2,64
2,3
2,2
2,8
-0,17
1,32
6
JUNI
8,5
3,6
1,9
1,7
-3
0,01
2,9
7
JULI
15,8
4,1
2,7
0,6
2,5
0,3
3,5
8
AGUSTUS
27,3
2,7
1,93
1,5
3,4
-0,15
3,4
9
SEPTEMBER
43,5
3,3
1,8
1,9
2,5
0,03
1,85
10
OKTOBER
4,5
2.04
1,1
3,2
2,6
-0,03
3,2
11
NOVEMBER
28,7
3,3
1,03
2,7
-1,4
0,3
3,8
12
DESEMBER
11,1
3,4
1,5
-2,5
0,3
0,68
3,24
2
0.3
2
RATA-RATA 15 3 2 1 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Pada tahun 2015 rata-rata hari tempat tidur tidak diisi sangat bervariasi, untuk ruang TTD 16 hari, Mahendradata dan Arimbi sekitar 3 hari, Larasati
24
sekitar 5 hari, SBD 9 hari dan Trijata sekitar 2 hari. Sedangkan untuk Dewi Srikandi rata-rata tempat tidur kosong berkisar 3 hari. Dibandingkan angka TOI tahun 2014 angka ini tidak banyak perubahan, hanya ada perbedaan di ruang SBD yang awalnya terisi ulang setiap 3 hari menjadi 9hari. Namun pada tahun ini rata-rata tempat tidur tidak terisi sekitar 4 hari. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari
4. Frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode (BTO = Bed Turn Over ) Σ pasien keluar BTO = ———————————= . .......... kali pemakaian /tempat tidur. Kapasitas tempat tidur Tabel I.2.1l : Frekuensi Pemakaian Tempat Tidur (BTO) berdasarkan kelas perawatan tahun 2015
RUANG PERAWATAN
JLH TOTAL
JLH TOTAL
JLH TOTAL
PASIEN
PASIEN
PASIEN
JAN-JUNI
JULI-DES
JAN-DES
Tribhuana Tunggadewi (TTD)
35
34
69
Mahendradata (MHD)
271
271
542
Dewi Subadra (SBD)
841
209
1050
DEWI ARIMBI (ARM)
0
208
208
Dewi Larasati (LRS)
1054
611
1665
Dewi Srikandi (SKD)
2019
1952
3971
0
400
400
4699
4618
9317
851
798
1649
DEWI PERGIWA (PGW) DEWI SHINTA Anak+ HCU
TOTAL JUMLAH PASIEN KELUAR HIDUP DAN MATI
18871
JUMLAH TT
223
BTO RS
85
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medic
Pada tahun 2015 rata-rata frekuensi pemakaian tempat tidur 85 kali. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali, sehingga sangat diperlukan untuk kontrol dan maintenance tempat tidur rutin mengingat tingginya pemakaian tempat tidur di ruang perawatan.
25
I.3. KAMAR OPERASI Tabel I.3.1a : Kegiatan Kamar Operasi JENIS OPERASI 1. Seksio Sesaria 2. Histerektomi (obstetri) 3. Histerektomi (ginekologi) 4. Kehamilan Ektopik 5. Kista Ovarium 6. Operasi lain 6.1.Shioradkar/ Re hecting 6.2. Translokasi IUD 6.3. Miomektomi 6.4. Purandaree 6.5. Apendiktomi 6.6. Kuret / Abortus 6.7. Ekstirpasi 6.8. Relaparatomi 6.9. Vaginal plasti 6.10. Perineorafi 6.11. Kuret 6.12. Hidrosalphing 6.13. Dilatasi 6.14. Fersi ekstraksi 6.15. Forseps ekstraksi 6.16. Ruptura Uteri 6.17. Lain-lain/lap. percobaan 7. Laparaskopi diagnostik 8. Katup 9. PID 10.peritonitis 11. Sterilisasi 11.1. post partum 11.2. post abortus 11.3. interval 11.4. bersama seksio sesaria 11.5. bersama operasi lain 11.6. Plasenta manuel 11..7. F A M 11.8. Typoid Perporasi Usus 11.9.Lain-lain 11.10.Partus spontan 11.11. Insisi 11.12.Ligasi 11.13.Reparasi Restokel JUMLAH
Berjenjang 2219 4 27 65 17
2015 Pribadi 860 1 22 15 18
0 0 11 0 6 2 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2363
0 0 4 3 5 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 933
JUMLAH 3079 5 49 80 35 0 0 0 15 3 11 4 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3296
Berjenjang 2409 6 21 18 22 93 3 12 3 2 -
2014 Pribadi 939 2 29 14 17 46 5 5 0 0 -
JUMLAH 3348 8 50 32 39 139 8 17 3 1 -
4 25 3 4 2625
0 1 1 1 1 1061
4 1 1 25 3 4 1 1 3685
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Jumlah operasi tahun 2015 sebesar 3296 operasi, menurun 10,6 % dibanding tahun 2014. Jenis operasi terbanyak di ruang operasi adalah seksio sesaria (94%).
26
Grafik 14. Tindakan operasi SC tahun 2014-2015 Jumlah Operasi SC Tahun 2014-2015 2409
2219 860
939
Berjenjang
Pribadi
th 2014
Berjenjang
Pribadi
th 2015
Dari grafik 14 didapatkan bahwa pada tahun 2015 jumlah SC pasien berjenjang 2219 operasi, menurun 7,9% dibandingkan tahun 2014. Sedangkan jumlah operasi SC pasien pribadi berjumlah 860 operasi, menurun 8,5% dibanding tahun 2014. Grafik 15. Jenis operasi terbanyak tahun 2015 PERSENTASE JENIS OPERASI TERBANYAK TAHUN 2015 Seksio Sesaria
Histerektomi (ginekologi)
Kehamilan Ektopik
Kista Ovarium
Miomektomi
Apendiktomi
2%1% 1% 0% 2%
94%
Tabel 1.3.1b. Jumlah Infeksi Daerah Operasi (IDO) Tahun 2015 TAHUN 2015 JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JUMLAH INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)
TOTAL OPERASI
PERSENTASE
2 2 3 3 2 1 1 4 4 4 3 3
268 250 273 324 337 291 237 236 236 306 273 258
0.8 0.8 1 0.9 0.6 0.3 0.4 1.6 1.6 1.3 1.1 1.2
3289
0.96
TOTAL 32 Sumber data : Panitia Pencegahan Infeksi RSIABK
27
Jumlah IDO rata rata perbulan adalah 0.96 %, Angka ini cukup baik dan menunjukkan baiknya mutu keperawatan/pelayanan bedah di RSIA Budi Kemuliaan. Gambaran klinis IDO 2015
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
Tanda radang
Pus
Eksudat
28
1.4.
KEMATIAN IBU Σ Kematian Ibu dalam 1 tahun Angka Kematian Maternal = ———————————————— = Σ Kelahiran Hidup dalam 1 tahun
2 —---- x 1000 = 0.3 ‰ 6.459
Tabel I.4.1 : Kematian Ibu (2015) NO.
NRM
Umur
1
541649
45 Th
2
554915
42th
Alamat
Paritas
Tanah Pasir No.4 Rt.015/007 Penjaringan-Jakarta Utara
8
Jl.G No.7 Rt.003/006 Kelurahan Kebon Baru, Tebet Jaksel
4
Perujuk Datang sendiri Datang sendiri
Masalah
Lama perawatan
PEB, IUFD
3 Hari
PEB,Oedem Paru
2 Hari
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Angka kematian ibu merupakan salah satu indikator mutu pelayanan di RS. Angka kematian ibu di RSIABK tahun 2015 sebesar 0.3 ‰ , menurun dibandingkan tahun 2014 (sebesar 0,56‰) . Nilai ini jauh dibawah batas standar (<2,5 ‰). Hal ini menunjukkan mutu pelayanan di RSIABK sangat baik.
29
1.5. CASE FATALITY RATE ( Angka Kefatalan Kasus) CFR adalah perbandingan antara jumlah kematian terhadap penyakit tertentu yang terjadi dalam 1 tahun dengan jumlah penduduk yang menderita penyakit tersebut pada tahun yang sama. Rumus: CFR = (P/T) P = Jumlah kematian terhadap penyakit tertentu T = jumlah penduduk yang menderita penyakit tersebut pada tahun yang sama Perhitungan ini dapat digunakan uutk mengetahui tingkat penyakit dengan tingkat kematian yang tinggi. Rasio ini dapat dispesifikasikan menjadi menurut golongan umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan dan lain-lain.
KASUS 2015 Case Fatality Rate Of PEB Case Fatality Rate Of HPP
KASUS 2014 Case Fatality Rate Of PEB Case Fatality Rate Of HPP
DEATH
CASE
RATE
%
2 0
140 49
2/140 0/49
1 0
DEATH 0 1
CASE 372 50
RATE 0/372 1/50
% 0 2
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Case Fatality Rate PEB pada tahun 2015 adalah 1% , artinya dari 100 pasien dengan PEB
ada 1 pasien yang meninggal dunia. Sedangkan
pada tahun 2014 Case Fatality Rate PEB adalah 0%. Case Fatality Rate HPP pada tahun 2015 adalah 0% , artinya dari 100 pasien dengan Perdarahan Post Partum tidak ada yang meninggal dunia, angka ini menurun dibandingkan tahun 2014 dimana Case Fatality Rate HPP sebesar 2%.
30
1.6. NEARMISSED CASE Tabel 1.6.1 Angka kejadiaan Nearmiss kasus obsgyn tahun 2015 PENYEBAB EKLAMPSIA + OEDEM PARU HPP SYOCK EKLAMSI SEPSIS LATE HPP PEB + OEDEM PARU PEB + EKLAMPSI IMINENS +HELP SYNDROM PEB + EKLAMPSI IMINENS EKLAMPSIA IMMINENS ANEMIA RETENSIO PLASENTA RUPTUR UTERI PEB + SOLUSIO PLASENTA RUPTUR PORTIO HHD EC CARDIOMEGALI PPT KET SOLUTIO PLACENTA PLACENTA AKRETA HT + PERDARAHAN JUMLAH
JUMLAH di KB 1 17 16 1 1 7 9
JUMLAH di OK
TOTAL 1 30 16 3 1 7 9
13 2
3
3
1 10 6 6 3 1 1 1
1 10 6 6 6 5 1 1 4 13 0 1 1 125
3 4
4 13 1 1 41
84
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Grafik 16. Penyebab kejadian nearmiss tahun 2015 PERSENTASE KEJADIAN NEARMISSED TAHUN 2015
LAIN-LAIN 16%
KET 10% PEB + SOLUSIO PLASENTA 4% RUPTUR UTERI 5% RETENSIO PLASENTA 5%
HPP 23%
SYOCK 12%
ANEMIA 5%
EKLAMPSIA IMMINENS 8%
LATE HPP PEB + OEDEM 5% PARU 7%
Pada tahun 2015 kejadian nearmiss terbanyak adalah kasus HPP (23%), syok (22%) dan KET 10%. Sedangkan kasus nearmiss lainnya umumnya dibawah 10 %
31
I.7. KEMATIAN BAYI BARU LAHIR Tabel I.17a: Kematian Bayi Baru Lahir Tahun 2015 48 JAM1 MGGBERAT 0 -< 24 24 - 48 LAHIR JAM JAM 1 MGG 1 BLN 500-1000 8 7 3 5 1000-1500 5 4 1 3 1500-2000 2 1 3 5 2000-2500 2 3 4 3 2500-3000 3 7 3 2 3000-3500 1 1 1 2 3500-4000 0 1 0 1 4000-4500 1 0 0 1 4500-5000 0 0 0 0 > 5000 1 2 1 1 JUMLAH 23 26 16 23 % 24 27 17 24
1 BLN > 1 THN 3 1 1 0 0 1 0 0 0 1 7 7
JUMLAH 26 14 12 12 15 6 2 2 0 6 95 100
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Pada tahun 2015 jumlah kematian bayi baru lahir sebanyak 95 kematian, menurun 43 % dibanding tahun 2014 . kematian bayi terbanyak pada berat badan 500-1000 gram sebanyak 52%. Definisi : Angka Kematian neonatal dini (early neonatal death rate) ialah kematian bayi dalam 7 hari pertama kehidupannya dari setiap 1.000 kelahiran (bayi) hidup selama satu tahun. Angka Kematian neonatal (neonatal death rate) ialah jumlah kematian bayi usia 028 hari dari setiap 1.000 kelahiran (bayi) hidup selama satu tahun Angka Kematian neonatal dini
: 65/6.354 = 10 permil
Angka Kematian neonatal
: 95/6.354 = 14,95 permil
Tabel I.17b: Kematian Bayi Baru Lahir Tahun 2014 BERAT LAHIR
0 -< 24 JAM
24 - 48 JAM
500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 2500-3000 3000-3500 3500-4000 4000-4500 4500-5000 > 5000 JUMLAH %
12 8 6 4 1 3 1 35 16
1 5 1 2 2 2 1 1 15 7
48 JAM-
1 MGG-
1 MGG 1 6 3 4 3 4 21 9
1 BLN 6 7 7 2 1 3 26 12
1 BLN - > 1 THN
JUMLAH
2 1 2 8 4
50 46 37 30 23 25 7 1 4 223 100
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
32
Grafik 17. Kematian Bayi Baru Lahir Tahun 2014-2015
JUMLAH
Kematian Bayi Baru Lahir Tahun 20142015 300 200 100 0 TAHUN 2015
1 23
2 26
3 16
4 23
5 7
6 95
TAHUN 2014
35
15
21
26
8
223
Jumlah kematian bayi baru lahir tahun 2015 mengalami penurunan dibanding tahun 2014, hal ini berhubungan dengan jumlah persalinan yang juga menurun. Tabel I.17c : Kematian Bayi Tahun 2015 Berdasarkan Asal Rujukan TAHUN
Pasien Berjenjang RSIA BK
Terdaftar di RB BK (Cabang)
Rujukan Dokter Datang Puskes/Bidan Pribadi Sendiri
2011 21% 3% 44% 9% 2012 16% 5% 49% 11% 2013 19% 6% 7% 48% 2014 16% 9% 48% 13% 2015 15% 4% 49% 11% Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
23% 19% 21% 16% 20%
Jumlah 100% 100% 100% 100% 100%
Grafik 18. Kematian Bayi Baru Lahir Berdasarkan Asal Pasien Tahun 2015
PERSENTASE KEMATIAN BAYI BERDASARKAN ASAL PASIEN TAHUN 2015 Pasien Berjenjang RSIA BK
RB BK (Cabang)
Dokter Pribadi
Datang Sendiri
Rujukan Puskes/Bidan
15%
20%
4%
11% 49%
Dari data diatas pada tahun 2015 kematian bayi terbanyak adalah bayi yang lahir dari rujukan puskesmas/bidan sebesar 49% dan pasien yang datang sendiri tanpa rujukan sebesar 20%.
33
Tabel I.17f : Kematian Bayi Menurut Berat Badan dan Asal Rujukan Ibu tahun 2015 BERAT LAHIR RSIA Budi Kemuliaan RBBK CABANG DOKTER PRIBADI BD/PUSKES TAK TERDAFTAR JUMLAH
5001000 5
10001500 3
15002000 3
20002500 6
25003000 4
30003500 7
35004000 0
40004500 0
45005000 0
> 5000 2
Jmlh
1
1
1
2
2
0
0
0
0
0
7
7
4
5
0
3
2
0
0
0
1
22
27 13
15 11
7 4
13 5
14 4
13 1
3 0
3 0
0 0
2 2
97 40
53
34
20
26
27
23
3
3
0
7
196
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
Kematian bayi menurut berat badan terbanyak adalah berat badan 500-1000 gram (27%) dan berat badan 1000-1500 gram (17,3%).Berat badan lahir 500-1500 gram terbanyak berasal dari rujukan bidan maupun puskesmas. Tabel I.17g : Diagnosis Neonatus yang Dirujuk ke RS lain, 2015 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DIAGNOSIS JUMLAH Hernia 1 Dsss 1 Bblsr,Rds,Pda 1 Oesophagus trakhea 1 Sups. Atheresia Illeum 1 Snad 1 Atresia Jejunum 1 Ged,Encephalopathi 1 Bp 1 Nec,Perpoksi Usus 1 Kista Kantong Empedu 1 JUMLAH 11 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Pada tahun 2015 jumlah pasien yang dirujuk ke RS lain sebanyak 11 pasien, sedangkan pada tahun 2014 pasien yang dirujuk sebanyak 12 pasien.
34
30
Tabel I.17h : Rumah Sakit Rujukan yang digunakan, tahun 2015 NO
NAMA RUMAH SAKIT
JUMLAH PASIEN
1 RS Harkit 2 RS Hermina 3 RSPAD Gatot Soebroto 4 RS Mitra Kelapa Gading 5 RS Mitra Kemayoran 6 RSUDTarakan JUMLAH Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
6 1 1 1 1 1 11
Pada tahun 2015 sebagian besar pasien yang dirujuk ke RS Harapan Kita, hal ini dikarenakan diagnosis penyakit pasien yang memerlukan penanganan subspesialis dan perawatan khusus, dimana RSIABK belum mempunyai fasilitas tersebut maupun dokter ahlinya. I.8.
DIAGNOSIS PENYAKIT (10 BESAR ) KASUS IBU DAN BAYI/ANAK
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
10 BESAR PENYAKIT PADA KASUS BAYI DAN ANAK (Rawat Inap) Ikterus fisiologik Prematur Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) RDS bronkhopneumoni BBLR masa gestasi < 28 minggu (kurang dari 196 hari) Sepsis pada bayi baru lahir Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal RDS pada bayi baru lahir 10 BESAR PENYAKIT PADA KASUS BAYI DAN ANAK (Rawat Jalan) Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya Demam yang sebabnya tak diketahui Gangguan saluran nafas lainnya yg berhubungan dgn masa perinatal Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi) Faringitis akut Diare pada bayi Ikterus fisiolog Tuberkulosis(TB)paruBTA(+)dengan/tanpa biakan kuman TB Alergi Muntah pada bayi
JUMLAH 2015 1058 902 603 290 145 137 130 126 121 110
JUMLAH 2015 1769 759 610 344 266 261 166 123 107 106
35
NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 I.9.
10 BESAR PENYAKIT PADA KASUS IBU (Rawat Inap) Ketuban pecah dini Bekas SC Oligohydromnion Partus Vacum Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia (PEB) Anemia pada ibu hamil Persalinan tunggal spontan Abortus inkompletus Letak sungsang Persalinan dengan penyulit gawat janin
10 BESAR PENYAKIT PADA KASUS IBU (Rawat Jalan) Blighted Ovum PJT/IUGR ISK Flour ALbus Bekas Sc 2x Infertilitas primer Pasca Kuret Nifas ANC Bekas SC 1x Pasca SC
JUMLAH 2015 941 615 476 441 450 377 323 270 247 240
JUMLAH 2015 174 186 189 286 381 424 499 1712 1757 2228
PENUNJANG MEDIK A. LABORATORIUM Tabel I.18a : Jumlah Pasien dan Pemeriksaan Laboratorium yang dikerjakan di RSIA Budi Kemuliaan tahun 2014 dan 2015 JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH URAIAN PASIEN PASIEN TEST 2015 TEST 2014 2014 2015 Poliklinik 14,021 4,684 31,072 10,307 Ranap Dan UGD 33,631 11,670 83,261 88,326 Cabang 411 347 1,122 885 Rajal Poli Karyawan 824 655 2,741 2,487 Patologi Anatomi 1,548 1,508 1,548 1,536 Sitologi 883 761 883 761 51,318 47,363 120,627 104,302 TOTAL Sumber data : data internal RSIABK- bag. Laboratorium Pada tahun 2015 jumlah pasien yang melakukan pemerikasaan laboratorium sebesar 47.363 pasien dengan jumlah test sebanyak 104.302. Terjadi penurunan jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium sebesar 7,7% dibanding tahun 2014, sedangkan jumlah test mengalami penurunan sebesar 5,6%. Jumlah test laboratorium terbanyak berasal dari ruangan rawat inap (84,6%).
36
Tabel I.18b : Jumlah Pendapatan Laboratorium Budi Kemuliaan tahun 2014 dan 2015 Pendapatan
Th 2014
Thn 2015
(Rp) 8,970,281,024 7,808,595,600 Pendapatan Laboratorium tahun 2015 sebesar Rp. 7.808.595.600, mengalami penurunan sebesar 13% dibanding tahun 2014. B. FARMASI Jumlah resep di farmasi tahun 2015 total sebanyak 767.623 resep, menurun 1,1 % dibanding tahun 2014. Jumlah resep terbanyak berasal dari rawat inap sebesar 82,1%. Resep pasien BPJS meningkat 81,6% dibanding tahun 2014. Masih didapatkan resep yang tidak dibayar oleh pasien sebesar 45 resep (0,01% dari total jumlah resep). Tabel I.19a: Kegiatan Farmasi
KETERANGAN Rawat jalan Tunai Piutang Pegawai Rawat jalan Rawat inap Farmasi Sore BPJS Pasien Tidak Bayar TOTAL
JUMLAH RESEP 2014 77,440 11,986 633,037 50,347 3,114 53 775,977
JUMLAH RESEP 2015 71,942 8,540 630,305 51,135 5,656 45 767,623
Sumber data : data internal RSIABK- bag. Farmasi
37
Grafik 19b.Jumlah Resep Pasien BPJS Tahun 2013-2014 JUMLAH RESEP FARMASI TAHUN 2014-2015 JUMLAH RESEP Thn 2014 633,037
77,440
775,977
PIUTANG PEG RAJAL
767,623
630,305
50,347 51,135
71,942 11,9868,540
RAJAL TUNAI
JUMLAH RESEP Thn 2015
RANAP
5,656 3,114
FARMASI SORE
BPJS
53 45
PSN TDK BYR
TOTAL
C. BANK DARAH Pada tahun 2015 jumlah total penerimaan darah dari LTD sebesar 2.605, terjadi penurunan penerimaan darah 5,5% dibanding tahun 2014. Jumlah pasien ibu penerima darah juga mengalami penurunan sebesar 22,5% pada tahun 2015 dibanding tahun 2014, sedangkan jumlah pasien anak/bayi penerima darah meningkat 42,9% . Jenis produk darah yang paling banyak digunakan adalah PRC (59,2%). Tabel I.18c : Kegiatan Bank Darah BANK DARAH
TAHUN 2014
TAHUN 2015
TC
WB
PRC
FFP
AHF
WE
JML
TC
WB
PRC
FFP
AHF
WE
375
30
1862
184
307
0
2758
677
25
1543
185
175
0
2605
375
28
1804
173
291
0
2748
867
25
1645
138
175
0
2850
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
60
11
16
0
87
0
0
32
5
0
0
37
Ibu
15
14
625
21
0
0
632
30
11
432
18
0
0
491
Bayi
274
0
120
40
105
0
543
521
0
132
48
75
0
776
1. Terima dari LTD
JML
2.Pemanfaatan Darah 2.1 Tranfusi ke pasien RSBK 2.2 Kembali ke LTD 2.3 Sisa & Kerusakan Jumlah Resipien darah
Sumber data : data internal RSIABK- bag. Bank darah * AHF : Anti Hemolitic Factm TC : Thrombocyt Concentrate Cell FFP : Fresh Frozen Plasma WE : Wash eritrosit
WB : Whole Blood
PRC : Packed Red
38
D. RADIOLOGI
No
JENIS TINDAKAN PEMERIKSAAN
A Foto tanpa bahan kontras : 1. Thorax AP 2.Thorax AP & Lateral 3.Babbygram 4.Abdomen AP 5.Abdomen 2 Posisi 6.Cranium AP & Lateral 7.Sinus Paranasal 8.Vertebrae Cervical AP & Lateral 9.Vertebrae Thoracolumbal 10.Vertebrae Lumbosacral 11.Pelvis AP 12. Ekstremitas Atas 13.Ekstremitas Bawah 14.Panoramic Foto 15.Dental Foto TOTAL B Foto dengan kontras : 1. HSG 2.BNO-IVP 3.Appendicogram 4.Colon in-loop TOTAL C USG : 1.Abdomen TOTAL Sumber data : data internal RSIABK- bag. radiologi
TOTAL PASIEN THN 2015 1123 70 14 29 25 7 2 2 1 2 5 30 28 35 25 1398 9 2 1 0 12 3 3
Pada akhir tahun 2015 ini radiologi RSIA Budi Kemuliaan dapat melakukan pemeriksaan BNO IVP dan Apendicogram serta USG Abdomen. Semoga di tahun mendatang jumlah cakupan pemeriksaan radiologi dapat ditingkatkan lagi.
39
I. 10 UNIT LUAR A. CABANG PETOJO Jumlah pasien cabang Petojo secara keseluruhan mengalami peningkatan sebesar 13,2 % dibandingkan tahun 2014. Sedangkan jumlah persalinan menurun 15,2% dibanding tahun 2014. Hal ini dapat dikaitkan dengan program BPJS, dimana RB Petojo belum bekerjasama/ mempunyai ijin sebagai klinik pratama, sehingga pasien kemungkinan besar partus di puskesmas atau RS yang sudah bekerjasama dengan BPJS. Tabel I.91a : Kegiatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Cabang Petojo, Tahun 20132015 RAWAT INAP TAHUN
partus
rujukan dari BK
RAWAT JALAN Merujuk ke BK
HAMIL
KELUARGA BERENCANA
baru
lama
Baru
lama
SENAM HAMIL
PAP SMEAR
NIFAS TANPA KB
LAINLAIN/ DUM
2015
112
0
64
410
1401
42
177
0
0
24
2519
2014
132
0
104
114
1946
49
219
1
0
5
1625
2013
236
1
59
675
2671
0
0
13
18
6
1843
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Grafik 20. Jumlah Pasien Cabang Petojo Tahun 2013- 2015
40
Grafik 21. Jumlah Pasien Partus Cabang Petojo Tahun 2013-205
Tabel 1.9.1b : Jumlah Kunjungan Bayi & Anak Cabang Petojo, Tahun 2015 UMUR 0 S/D 12 BULAN DI ATAS 12 BULAN BULAN LAMA BARU LAMA BARU Januari 72 22 0 0 Februari 80 19 2 0 Maret 76 13 5 0 April 74 13 8 0 Mei 54 23 2 0 Juni 71 26 2 0 Juli 70 11 0 0 Agustus 73 16 0 0 September 85 26 0 0 Oktober 22 73 0 0 November 25 77 0 0 Desember 17 76 0 0 Jumlah2015 719 395 19 0 Jumlah 2014 985 278 24 3 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Untuk kunjungan bayi dan anak pada tahun 2015 sebesar 1.133 , terjadi penurunan 12,2% dibandingkan tahun 2014. Penurunan ini berhubungan dengan adanya kebijakan BPJS bahwa pelayanan imunisasi dilaksanakan di layanan primer.
41
B. CABANG DEMPO Untuk cabang Dempo pada tahun 2015 total kunjungan ibu mengalami peningkatan sebesar 38,8 %. Sedangkan untuk persalinan tahun 2015 sebesar 62 persalinan, turun 11,5%. Rata-rata persalinan sebesar 5-6 pasien perbulan. Tabel I.9.2a :Kegiatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Cabang Dempo, Tahun 20142015 RAWAT INAP TAHUN
2015 2014
partus
rujukan dari BK
Merujuk ke BK
62 79
0 0
40 51
RAWAT JALAN KELUARGA HAMIL BERENCANA
baru 216 335
lama 1136 1710
Baru 21 27
lama 143 236
SENAM HAMIL
PAP SMEAR
NIFAS TANPA KB
DUM/ LAINLAIN
0 0
5 16
56 108
2220 247
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Grafik 22. Jumlah Persalinan Cabang Dempo Tahun 2014- 2015
Grafik 23. Jumlah Pasien Cabang Dempo Tahun 2014- 2015
42
Tabel I.9.2b : Jumlah Kunjungan Bayi & Anak Cabang Dempo, Tahun 2014-2015 UMUR 0 S/D 12 BULAN DI ATAS 12 BULAN BULAN BARU LAMA BARU LAMA Januari 5 36 0 5 Februari 5 35 0 1 Maret 6 35 0 2 April 18 32 0 0 Mei 10 23 0 0 Juni 9 29 0 6 Juli 3 13 0 2 Agustus 7 37 0 2 September 7 21 0 0 Oktober 3 35 0 0 November 11 26 0 0 Desember 4 21 0 0 Jumlah 2015 88 343 0 18 Jumlah 147 504 1 38 2014 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Angka kunjungan total bayi dan anak menurun pada tahun 2015 sebanyak 449, turun 35% dibanding tahun 2014. Hal ini dapat dikaitkan dengan wilayah RB Dempo yang dalam komplek pemukiman sehingga agak sulit dijangkau masyarakat sekitar. C. CABANG GROGOL Jumlah total pasien ibu meningkat 45,3% pada tahun 2015 dibandingkan tahun 2014. Jumlah persalinan pada tahun 2015 sebesar 83 persalinan, menurun sebanyak 52% dibanding tahun 2014. Tabel I.9.3a : Kegiatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Cabang Grogol, Tahun 2014-2015 RAWAT INAP
2015 2014
RAWAT JALAN HAMIL
KB
partus
rujukan dari BK
Merujuk ke BK
baru
lama
Baru
83 142
1 5
39 25
528 513
1609 1571
84 41
lama
SENAM HAMIL
PAP SMEAR
NIFAS TANPA KB
DUM/LAIN -LAIN
566 162
0 0
7 1
76 41
2058 973
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
43
Grafik 24. Jumlah Persalinan Cabang Grogol Tahun 2014- 2015
Grafik 25. Jumlah Pasien Cabang Grogol Tahun 2014- 2015
Untuk kunjungan bayi dan anak tahun 2015 20,7% dibanding tahun 2014.
sebesar mengalami peningkatan
44
Tabel I.9.3b : Jumlah Kunjungan Bayi & Anak Cabang Grogol, Tahun 2014 UMUR 0 S/D 12 BULAN DI ATAS 12 BULAN BULAN Baru Lama Baru Lama Januari 16 61 0 0 Februari 10 42 0 0 Maret 26 53 0 0 April 24 68 2 1 Mei 23 58 0 0 Juni 18 54 2 0 Juli 30 135 1 3 Agustus 26 42 0 2 September 13 62 1 5 Oktober 52 12 0 0 November 25 38 0 0 Desember 89 14 0 0 Jumlah 2015 352 639 6 11 Jumlah 2014 671 593 4 3 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik D. CABANG GUNTUR Pada cabang Guntur jumlah persalinan tahun 2015 sebanyak 49 persalinan, menurun 33% dibanding tahun 2014., sementara untuk jumlah pasien rawat jalan inap ibu menurun 56% , sedangkan rawat jalan ibu menurun 13,5% .
Tabel I.9.4a: Kegiatan Rawat Jalan dan Rawat Inap RB BK Guntur, Tahun 2015 RAWAT INAP
Tahun 2015 2014
RAWAT JALAN
partus
rujukan dari BK
dirujuk ke BK
49 73
0 0
2 43
HAMIL
KB
baru
lama
Baru
lama
78 112
220 258
45 59
189 241
SENAM HAMIL
PAP SMEAR
NIFAS TANPA KB
LAINLAIN /DUM
0 0
0 1
56 81
1226 1343
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
45
Grafik 26. Jumlah Persalinan Cabang Guntur Tahun 2014- 2015
JUMLAH PERSALINAN CABANG GUNTUR TAHUN 2014-2015 73 49
Jumlah 2015
Jumlah 2014
Grafik 27. Jumlah Pasien Cabang Guntur Tahun 2014- 2015
TOTAL PASIEN CABANG GUNTUR TAHUN 2015-2016 2211
1865
Jumlah 2015
Jumlah 2014
Jumlah kunjungan bayi tahun 2015 di cabang Guntur mengalami penurunan 5,7 % dibanding tahun 2014.
46
Tabel I.9.4b: Jumlah Kunjungan Bayi & Anak Cabang Guntur, Tahun 2014-2015 UMUR 0 S/D 12 BULAN DI ATAS 12 BULAN BULAN BARU LAMA BARU LAMA Januari 11 34 0 0 Februari 5 26 0 0 Maret 4 47 0 0 April 6 28 0 0 Mei 8 29 0 0 Juni 4 43 0 0 Juli 11 28 0 0 Agustus 12 33 0 0 September 11 40 0 0 Oktober 6 34 0 0 November 8 39 0 0 Desember 5 26 0 0 JUMLAH 2015 JUMLAH 2014
91 97
407 431
0 0
0 0
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik E. CABANG PEKOJAN Pada cabang Pekojan di tahun 2015 terjadi penurunan jumlah persalinan sebesar 24,5% dibanding tahun 2014. Sedangkan jumlah kunjungan total tahun 2015 mengalami peningkatan 26% dianding tahun 2014.
Tabel I.9.5a: Kegiatan Rawat Jalan dan Rawat Inap Cabang Pekojan, Tahun 2014-2015 RAWAT INAP Bulan 2014 2015
RAWAT JALAN
partus
rujukan dari BK
dirujuk ke BK
225 170
21 26
89 68
HAMIL baru 935 893
lama 2069 2242
KB Baru 164 160
lama 740 761
SENAM HAMIL
PAP SMEAR
0 0
0 0
NIFAS TANP A KB 394 258
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
47
LAINLAIN /DUM 2434 4343
Grafik 28. Jumlah Pasien Cabang Pekojan Tahun 2014-2015 JUMLAH PASIEN CABANG PEKOJAN TAHUN 2014-2015 8921
7071
Jumlah 2014
Jumlah 2015
Grafik 29. Jumlah Partus Tahun 2014-2015
JUMLAH PERSALINAN CAB PEKOJAN TAHUN 2014-2015 225 170
Jumlah 2014
Jumlah 2015
Tabel I.9.5b: Jumlah Kunjungan Bayi & Anak Cabang Pekojan, Tahun 2014-2015 UMUR 0 S/D 12 BULAN DI ATAS 12 BULAN BULAN BARU LAMA BARU LAMA Januari 42 170 0 0 Februari 42 175 0 0 Maret 26 156 0 0 April 48 134 0 0 Mei 40 162 0 0 Juni 113 44 0 0 Juli 43 164 0 0 Agustus 31 146 0 0 September 36 147 0 0 Oktober 26 146 0 0 November 37 143 0 0 Desember 39 104 0 0 Jumlah 2015 523 1691 0 0 Jumlah 2014 520 2214 0 0 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
48
Jumlah kunjungan bayi tahun 2015 di cabang Pekojan mengalami penurunan 19 % dibanding tahun 2014. F. CABANG PETASAN Pada tahun 2015 terjadi penurunan jumlah persalinan sebesar 25% dibanding tahun 2014. Jumlah total pasien Cab Petasan pada tahun 2015 sebesar 4087, turun 0,3% dibanding tahun lalu. Tabel I.9.6a: Kegiatan Rawat Jalan dan Rawat Inap RB BK Petasan, Tahun 2014 RAWAT JALAN
RAWAT INAP Bulan
partus
rujukan dari BK
dirujuk ke BK
HAMIL baru
lama
KB Baru
lama
2014 141 0 83 512 2203 92 2015 106 1 66 642 1637 98 Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
266 278
SENAM HAMIL
PAP SMEAR
NIFAS TANP A KB
0 0
1 0
114 75
Grafik 30. Jumlah Pasien Cabang Petasan Tahun 2014-2015 JUMLAH PASIEN CABANG PETASAN TAHUN 2014-2015 4098 4087
Jumlah 2014
Jumlah 2015
Grafik 31. Jumlah Persalinan Cabang Petasan Tahun 2014-2015 JUMLAH PERSALINAN CABANG PETASAN THN 2014-2015 141 106
Jumlah 2014
Jumlah 2015
49
LAINLAIN /DUM
686 1184
Tabel I.9.6b: Jumlah Kunjungan Bayi & Anak Cabang Petasan, Tahun 2014-2015 BULAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah 2015 Jumlah 2014
UMUR 0 S/D 12 BULAN LAMA BARU 23 86 15 70 17 107 22 107 22 85 23 69 22 60 21 79 25 80 30 56 16 95 16 96 252 990 872 530
DI ATAS 12 BULAN LAMA BARU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik Jumlah kunjungan rawat jalan bayi/anak tahun 2015 mengalami penurunan sebesar 11,5% dibanding tahun 2014.
50
II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A.
Latar Belakang Sesuai dengan komitmen Rumah Sakit Ibu dan Anak Budi Kemuliaan yang mengutamakan peningkatan mutu, berorientasi kepada keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan ( patient centre care) untuk itu RSIA Budi Kemuliaan melakukan kegiatan - kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Budi Kemuliaan tahun 2015, Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM). Selain pemantauan yang dilakukan oleh unit kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data indikator mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
II.1. Peningkatan Mutu Rumah Sakit II.1.1. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan a) Kegiatan Pokok 1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap melalui Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical Pathway (CP) 2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien 3. Monitoring mutu unit kerja 4. Monitoring kinerja Rumah Sakit dan Unit Kerja 5. Diklat internal mutu pelayanan 6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS 7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan 8. Evaluasi kontrak dan perjanjian dengan dengan pihak ketiga yang berhubungan dengan pelayanan pasien. b) Rincian Kegiatan
51
1.
Standarisasi Asuhan Klinis a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n)
Pembentukan tim clinical pathway (CP) Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis, Panduan Praktek Klinik (PPK) Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau prosedur tindakan. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas Penyusunan 5 clinical pathway (CP) Edukasi ke staf klinis Audit medis pra implementasi PPK dan CP Uji coba implementasi PPK dan CP Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi Implementasi 5 PPK dan 5 CP Monitoring implementasi PPK dan CP Audit medis paska implementasi Pelaporan hasil audit Rencana Tindak Lanjut.
Dalam semua kegiatan diterapkan konsep Plan-Do-Check/Study-Action (P-DC/S-A). Konsep P-D-C/S-A merupakan panduan bagi setiap leader untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi. Dalam pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. 2.
Monitoring mutu area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS Di setiap bidang/ unit kerja sudah ditetapkan indikator kinerja dalam bentuk dashboard. Setiap bidang/unit menetapkan strategi peningkatan mutu yang di terjemahkan oleh bagian dan unit dibawahnya dan ditetapkan : 1. Desired Level of Performance (preservice, point of service dan after service) masing-masing unit dan kemudian diterjemahkan menjadi Input, process dan output yang diharapkan. 2. Kemudian dibuat dashboard yang menggambarkan keadaan aktifitas unit, ke tenagakerjaan (workforce) dan indikator kinerja dari unit, bagian dan bidang. 3. Data di evaluasi dan analisa secara harian, mingguan, bulanan dan tiga bulanan. 4. Menetapkan Rencana Tindak Lanjut ( RTL ) dan P-D-C/S-A perbaikan yang diperlukan sesuai kebutuhan seperti yang digambarkan oleh dashboard. b. Pemilihan indikator area klinis, manajerial dan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
52
Dari beberapa indikator dashboard unit, kemudian dikelompokkan menjadi indikator area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien. c.
Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP Dari semua unit yang ada kemudian dipilih indikator yang kemudian ditetapkan menjadi indikator rumah sakit yang terdiri dari 11 area klinis, 9 area manajemen, dan 6 sasaran keselamatan pasien. Pemilihan prioritas dengan cara brainstorming dengan unit berdasarkan daerah yang kritis dan cenderung bermasalah yang merupakan prioritas yang ingin diperbaiki.
d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur RS, dan feed back ke unit kerja. Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja, cara pencatatan dan pengumpulan laporan yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. e. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data Diadakan pelatihan bagi staf baik eksternal maupun internal sesuai dengan peranan mereka sebagai PJ/PIC pengumpul data dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. f.
Pelaksanaan pengumpulan data Standar/indikator yang sudah disepakati disetiap unit pelayanan akan diimplementasikan dalam semua lini pelayanan termasuk pimpinan, pemberi pelayanan langsung maupun pemberi pelayanan penunjang. Pencatatan harian data indikator mutu melalui dashboard disetiap unit kemudian di rekapitulasi bulanan . Data dikumpulkan dari tiap unit kepada kepala bidang dan oleh tim mutu RSIA Budi Kemuliaan dilakukan evaluasi berkesinambungan setiap bulan.
g. Validasi data indikator mutu area klinis Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan mutu, sehingga data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). h. Analisa data indikator Analisa data dilakukan setiap bulan. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila diperlukan. i.
Penyusunan laporan mutu ke Direktur Laporan mutu dikirimkan ke direktur setiap bulan. Data penilaian indikator klinis digunakana untuk mengevaluasi mutu kinerja klinis. Data penilaian indikator manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan mutu manajerial. Sedangkan penilaian indikator keselamatan pasien digunakan untuk mengevaluasi sasaran keselamatan pasien.
53
j. Feedback hasil mutu ke unit kerja Hasil analisa penilaian kinerja unit/bidang oleh tim mutu akan disampaikan ke bagian/unit terkait untuk dilakukan tindak lanjut dan perbaikan berkesinambungan. k. Pertemuan berkala dengan Komite surveilance/indikator area klinis .
PPI
untuk
membahas
hasil
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien. l. Pertemuan berkala dengan Tim KPRS untuk membahas hasil indikator area keselamatan pasien . Proses kegiatan keselamatan pasien diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam semua kegiatan selalu diterapkan konsep Plan-Do-Check/StudyAction (P-D-C/S-A). 3.
Monitoring mutu unit kerja Dalam melakukan monitoring mutu di unit kerja, dilakukan langkah-langkah: a. Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa &feedback data indikator mutu unit kerja d. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator e. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien bersama sama dengan bidang Corporate Secretary ( Customer Care) f. Pengumpulan data g. Validasi dan Analisa data h. Pelaporan i. Feedback j. Rencana Tindak Lanjut (RTL) atau P-D-C/S-A
4. Diklat mutu pelayanan Agar program mutu PMKP dapat dilaksanakan disemua unit pelayanan, maka perlu dilakukan pelatihan/diklat baik internal maupun eksternal . Diklat tersebut ditujukan bagi semua pimpinan , direksi RS dan seluruh karyawan agar semua pihak memahami standar kerja dan program yang ditetapkan . Diklat yang telah dilaksanakan terdiri dari : a. Pelatihan mutu untuk Direksi RS b. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS c. Pelatihan mutu untuk anggota komite mutu d. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data e. Pelatihan mutu untuk karyawan 5. Rapat /pertemuan - pertemuan Rapat / pertemuan bertujuan untuk membahas hasil kegiatan dan analisa terhadap indikator yang telah ditetapkan. Rapat tersebut terdiri dari : Rapat mutu dengan Direksi dilakukan setiap minggu dan dianalisa setiap bulan Rapat koordinasi mutu dengan unit terkait bulanan/ triwulan sesuai dengan kebutuhan.
54
c). Cara melaksanakan kegiatan : Untuk mencapai dan meningkatkan mutu pelayanan RS dilakukan dengan cara: 1. Mengadakan pertemuan-pertemuan untuk memantau capaian indikator, mengumpulkan data, menganalisa indikator dan merencanakan perbaikan tindak lanjut agar program mutu dapat berjalan berkesinambungan. 2. Site visit ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi. 3. Edukasi dan pelatihan-pelatihan bagi seluruh pimpinan dan karyawan II.1.2. Tujuan a.
Tujuan Umum Laporan Tahunan bertujuan untuk memberikan gambaran secara menyeluruh tentang kegiatan kerja Komite Mutu yang sudah dilaksanakan oleh Rumah Sakit Budi Kemuliaan pada tahun berjalan 2015, sehingga dengan adanya laporan tertulis dapat memberikan gambaran sebagai evaluasi terhadap pelaksanaan yang sudah berjalan.
b.
Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui evaluasi, realisasi kegiatan dan kinerja di Rumah Sakit Budi Kemuliaan 2. Untuk melakukan monitoring terhadap kegiatan Program Mutu rumah sakit 3. Sebagai bahan perencanaan tahun yang akan datang bagi Direktur RSIA Budi Kemuliaan. 4. Meningkatnya kualitas kegiatan akreditasi dan sertifikasi. 5. Meningkatnya indeks kepuasan pasien. 6. Meningkatnya kualitas pelayanan di RSBK.
II.1.3 Ringkasan Pencapaian /Kinerja Lokasi RSIA Budi Kemuliaan sangat strategis yang berada di pusat kota Jakarta menjadikan RSIA Budi Kemuliaan sebagai Rumah Sakit rujukan bagi fasilitas kesehatan primer di sekitarnya. Dengan pelayanan yang meliputi pelayanan Unit Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap, Penunjang Medik, dan Penunjang Non Medik dengan layanan utama di bidang kesehatan reproduksi. Secara umum program kegiatan RSIA Budi Kemuliaan pada tahun 2015 sudah bisa dilaksanakan dengan baik. Berdasarkan indikator RS yang bisa menggambarkan efisiensi pengelolaan rumah sakit meliputi indikator BOR, LOS, BTO dan TOI didapatkan capaian pada tahun 2015 :
55
BOR (Bed Occupancy Rate)
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik TOI (Turn Over Interval)
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik BTO (Bed Turn Over)
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
56
ALOS (Average Length Of Stay)
Sumber data : data internal RSIABK- bag. rekam medik
II.1.4 Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit II.1.4.1 Pengukuran Indikator Mutu Berdasarkan pertemuan – pertemuan yang telah dilaksanakan telah ditetapkan 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure. Indikator – indikator tersebut di nilai dan dievaluasi secara berkesinambungan. Dibawah ini adalah hasil pemantauan indikator mutu yang dikumpulkan sejak September tahun 2015. A. INDIKATOR AREA KLINIS 1.
Pengkajian awal rawat inap ≤24 jam
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK
57
Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa dari bulan September 2015 sampai dengan Desember 2015 kualitas dari capaian pengisian pengkajian awal rawat inap mengalami kenaikan dan telah mencapai target. 2. Tidak adanya kesalahan laboratorium
identitas pemberian hasil pemeriksaan
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa dari bulan September – Desember 2015 kualitas capaian tidak adanya kesalahan identitas pemberian hasil laboratorium selalu di atas target. 3. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen karena foto yg tidak dapat dibaca
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Dari data diatas dapat di lihat bahwa dari bulan September – Desember 2015 angka kejadian kegagalan foto rontgen dapat diminimalisasi.
58
4. Pelayanan Pasien operasi elektif yang menjalani operasi elektif sesuai waktu atau <1 jam
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Pada indikator ini masih dapat dilihat tren turun pada bulan Oktober dan September hal ini di karenakan RSIA Budi Kemuliaan merupakan rumah sakit rujukan bagi faskes primer sekitarnya sehingga angka operasi Cyto pun meningkat, sehingga mempengaruhi jadwal operasi elektif. Namun capaian tetap masih di atas target yang ditetapkan. 5.
Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Hasil capaian ketepatan waktu pemberian injeksi antibioti sudah cukup baik dan diatas target yang ditetapkan.
59
6. Tidak ada Insiden kesalahan penulisan etiket pada obat pasien di Unit Farmasi
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Hasil capaian indikator tidak ada kesalahan penulisan etiket obat di unit farmasi sudah cukup baik. Terjadi penurunan pada bulan Desember 2015 di level 96%, namun masih diatas standar yang ditetapkan. 7. Pengkajian pra anestesi pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif dilaksanakan 6 - 12 jam sebelum operasi Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK
Hasil capaian indikator pengkajian pra anestesi pasien operasi elektif sudah cukup baik. Terjadi penurunan pada bulan Desember 2015, namun masih diatas standar yang ditetapkan.
60
9.
Kelengkapan Dokumen Tindakan Bedah > 95%
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Dari grafik diatas dapat dilihat terjadinya peningkatan kualitas pencapaian indikator kelengkapan dokumen tindakan bedah dari bulan ke bulan terjadi peningkatan hingga melampaui target yang ditetapkan.
61
10. Angka rata-rata per tahun Infeksi Daerah Operasi <1,5% 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Kejadian Infeksi Daerah Operasi 2015 rata rata perbulan adalah 0.96 %, Angka ini cukup baik dan menunjukkan baiknya mutu keperawatan/pelayanan bedah di RSIA Budi Kemuliaan. B. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1.
SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Dari grafik diatas didapatkan bahwa sejak September hingga Desember 2015, capaian indikator belum sesuai dengan yang diharapkan, namun tampak adanya perbaikan capaian setiap bulannya. 2. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif Ketepatan melakukan prosedur TBaK (Tulis, Baca, konfirmasi ) Instruksi verbal via telepon ditandatangani dalam 24 jam
62
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Berdasarkan data grafik diatas, didapatkan pada bulan September tidak mencapai target yaitu hanya 72% namun pada bulan oktober sampai desember telah mencapai peningkatan sebesar 82,5%, 81,4% dan 84,95%. 3. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Kepatuhan pemberian label obat high alert elektrolit pekat oleh farmasi di ruang UGD
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan September sampai November belum mencapai target, namun pada bulan desember capaian telah melebihi target yaitu sebesar 95,3 %. 4. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Presentase Pelaksanaan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out di Kamar Operasi
63
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Capaian indicator pada grafik diatas pada bulan September sampai Desember belum mencapai target. 5. SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan September sampai Desember terjadi peningkatan sebesar 74,5%, 80,2%, 83,1% dan 90%. 6. SKP 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh Presentase kelengkapan pengisian Assesmen risiko pasien jatuh dan pemasangan gelang risiko jatuh
64
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Capaian indikator pada grafik diatas pada bulan September sampai Desember belum mencapai target namun terdapat perbaikan capaian disetiap bulannya.
65
C. INDIKATOR MANAGEMEN 1. Ketersediaan obat & alkes untuk SC di ruang OK
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Capaian indikator ketersediaan obat dan alkes untuk SC di ruang OK sudah sangat baik, dimana pada bulan Agustus sampai desember telah melebihi target. 2. Laporan kejadian KTD, Sentinel ke KPRS paling lambat 2 X 24 jam
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Berdasarkan pada grafik diatas, pada bulan Agustus sudah mencapai 100%, namun terjadi penurunan berturut-turut pada bulan September sampai Desember.
66
3. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet)
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Berdasarkan data diatas, pada bulan Agustus sampai Desember belum mencapai target yang telah ditetapkan. 4. Pelatihan karyawan minimal 20 jam/tahun
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Capaian indikator pelatihan karyawan minimal 20jam/tahun sebesar 18% belum dapat mencapai target sebesar 60%.
67
5. Tingkat kepuasan pasien RJ, UGD, RI
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa indikator kepuasan pasien RJ, UGD dan RI pada bulan Agustus dan September telah mencapai target sebesar 86% dan 85,7%, namun pada bulan Oktober dan November mengalami penurunan sebesar 83,3% dan 77,3%. Dan kembali mengalami peningkatan sebesar 95% di bulan Desember. 6. Tingkat Kepuasan karyawan diukur secara berkala
TINGKAT KEPUASAN KARYAWAN 2015 100
10
1 Capaian (%)
Target (%)
Sumber data : data internal Korporat sekretaris RSIABK Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa indikator kepuasan karyawan pada tahun 2015 adalah 84,5%, sudah mendekati nilai target yang ditetapkan yaitu 85%.
68
7. Data demografi alamat pasien dengan 10 Diagnosis terbanyak
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Berdasarkan data diatas, pada bulan Agustus sampai Desember belum mencapai target yang telah ditetapkan. Hal ini dikarenakan belum semua koding diagnosis di input ke sistem SIMRS. 8. Kecepatan waktu penyiapan tagihan pasien rawat inap < 2 jam
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Hasil capaian indikator kecepatan waktu penyiapan tagihan pasien rawat inap <2 jam belum mencapai target yang diharapkan.
69
9. Ketaatan karyawan menggunakan Alat Pelindung Diri
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Agustus, Oktober, November dan Desember telah mencapai target sebesar 97%, 95%, 95% dan 98% namun terjadi penurunan pada bulan September sebesar 92%. D. AREA JCI 1. Pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir rawat gabung selama perawatan di Rumah Sakit (I-PC-05)
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Capaian indikator pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir sudah sangat baik, dimana pada bulan September sampai desember telah melebihi target.
2. Pasien SC elektif melahrkan bayi dengan ballard score sesuai kehamilan aterm (I-PC-01)
70
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa capaian indikator pasien SC elektif melahrkan bayi dengan ballard score sesuai kehamilan aterm (I-PC-01) sudah sangat baik. 3. Wanita nullipara yang mengandung 1 bayi aterm posisi verteks yang dilahirkan dengan operasi secsio sesaria.
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Capaian pada bulan September sampaI Desember sebesar 0% sehingga sesuai target yaitu kurang dari 20%.
71
4. Semua pasien jatuh baik dengan cedera maupun tanpa cedera didokumentasikan setiap bulan (I-NSC-4)
Sumber data : data internal Komite Mutu RSIABK Pada grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan September sampai Desember sudah melebihi target yang ingin dicapai sebesar 95,8%, 97%, 96,5% dan 97%. E. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya
Sumber data : data internal Komite PPI RSIABK Pada data diatas dapat dilihat bahwa capaian audit kepatuhan cuci tangan tahun 2015 pada poliklinik sebesar 85%, ruang rawat inap ibu sebesar 83%, NICU sebesar 98%, ruang rawat inap anak sebesar 95% dan UGD sebesar 86%. Masih perlu ditingkatkan angka kepatuhan cuci tangan petugas di ruang rawat inap ibu , poliklinik dan UGD.
72
Sumber data : data internal Komite PPI RSIABK Capaian indikator audit kepatuhan cuci tangan petugas tahun 2015 yaitu perawat/bidan sebesar 89%, dokter sebesar 72%, pos sebesar 70%, petugas lab/radiologi sebesar 71%, non medis sebesar 83%, dan mahasiswa Akbid sebesar 83%.
Sumber data : data internal Komite PPI RSIAB Berdasarkan data diatas : Hasil capaian audit five moment cuci tangan petugas tahun 2015 pada
indikator sebelum kontak psn tertinggi di NICU sebesar 100% dan terendah di Poliklinik sebesar 63%.
73
Hasil capaian audit five moment cuci tangan petugas tahun 2015 pada
indicator sebelum tindakan aseptic tertinggi di NICU dan ruang rawat inap anak sebesar 99% dan terendah di Poliklinik sebesar 78%. Hasil capaian audit five moment cuci tangan petugas tahun 2015 pada indikator sesudah kontak psn tertinggi di NICU sebesar 100% dan terendah di ruang rawat inap ibu sebesar 78%. Hasil capaian audit five moment cuci tangan petugas tahun 2015 pada indikator sesudah kontak cairan tubuh tertinggi di poliklinik, ruang rawat inap ibu, ruang rawat inap anak dan UGD sebesar 100% dan terendah di NICU sebesar 99%. Hasil capaian audit five moment cuci tangan petugas tahun 2015 pada indikator sesudah kontak lingkungan tertinggi di UGD sebesar 62% dan terendah di ruang rawat inap ibu sebesar 43%.
II.1.5
Hasil Capaian Data Indikator
II.1.5.1. Hasil Validasi Data Indikator Mutu Sesuai hasil pengumpulan data mutu bulan September – Desember 2015, telah dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 26 indikator sebagai berikut: A.
Sasaran Area Klinis
NO
AREA
1
Asesmen pasien
2
Pelayanan laboratorium
3
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Prosedur bedah
4
5
6
7
8
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Penggunaan anestesi dan sedasi
Penggunaan darah dan produk darah
INDIKATOR
TARGET KETERANGAN
Pengkajian awal pasien rawat inap kurang dari 1x24 jam setelah pasien masuk Tidak adanya kesalahan identitas pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Kejadian kegagalan pelayanan rontgen karena foto yang tidak dapat dibaca Pelayanan pasien operasi elektif, tertunda operasi < 1 jam dari yg dijadwalkan Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik pada pasien rawat inap Tidak ada Insiden kesalahan penulisan etiket pada obat pasien ranap di Instalasi Farmasi Setiap pasien yang akan di anestesi/ sedasi dilakukan asesmen pra anestesi minimal 6-12 jam sebelum operasi
> 90 %
Tidak tercapai
> 95 %
Tercapai
<2%
Tercapai
> 90 %
Tercapai
> 95 %
Tercapai
> 95 %
Tercapai
> 90 %
Tercapai
Angka reaksi transfusi darah
< 0,01 %
Tercapai
74
9
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
Kelengkapan dokumen informed concent tindakan bedah
> 95 %
Tidak tercapai
10
Angka pasien dengan infeksi daerah operasi (IDO)
<1,5%
Tercapai
11
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan Riset klinis
Pasien harus mengetahui kalau jadi objek penelitian (buat informed concent)
100%
Tercapai
B.
Sasaran Keselamatan Pasien
NO
AREA
INDIKATOR
TARGET
KETERANGAN
1
Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien
>100%
Tidak tercapai
2
Peningkatan Komunikasi yang efektif
Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui telpon
>80%
Tercapai
3
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
obat-obat High Alert elektrolit pekat di ruang UGD di label
>95%
Tidak tercapai
4
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Pelaksanaan Prosedur Sign In, Time Out&Sign Out di Kamar Operasi
100%
Tidak tercapai
5
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Kepatuhan Hand Higiene (cuci tangan) untuk petugas
>80%
Tercapai
6
Pengurangan risiko jatuh
Kelengkapan pengisian Assesmen risiko pasien jatuh & pemasangan gelang risiko jatuh
>95%
Tidak tercapai
TARGET
KETERANGAN
Ketersediaan obat & alkes untuk SC di ruang OK
>95%
Tercapai
Laporan kejadian KTD, Sentinel ke KPRS paling lambat 2 X 14 jam
>95%
Tidak tercapai
C. Sasaran Area Managemen NO 1
2
AREA Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
INDIKATOR
75
undangan; 3 Pengelolaan risiko 4
Manejemen penggunaan sumber daya Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan staf
5
6 7
Demografi pasien dan diagnosis klinis
8
Manajemen keuangan
9
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet) Pelatihan karyawan minimal 20 jam/tahun
100%
Tercapai
>60%
Tidak tercapai
Tingkat kepuasan pasien RJ, UGD, RI
>85%
Tercapai
Tingkat Kepuasan karyawan diukur secara berkala Data demografi alamat pasien dengan 10 Diagnosis terbanyak Kecepatan waktu penyiapan tagihan pasien rawat inap < 2 jam
>85%
Tidak tercapai
>90%
Tidak tercapai
>90%
Tidak tercapai
>95%
Tercapai
TARGET >95%
KETERANGAN Tercapai
>95%
Tercapai
<20%
Tidak tercapai
>95%
Tercapai
>95%
Tercapai
Ketaatan karyawan menggunakan Alat Pelindung Diri
D. Sasaran Area JCI Library ( Hanya profil indikator) NO 1
AREA Perinatal Care (PC)
2
Perinatal Care (PC)
3
Perinatal Care (PC) NursingSensitive Care (NSC)
4
5
Children’s Asthma Care (CAC)
INDIKATOR Pemberian ASI Eksklusif Bayi Baru Lahir rawat gabung selama perawatan di Rumah Sakit (I-PC-05) Pasien SC elektif melahrkan bayi dengan ballard score sesuai kehamilan aterm. (I-PC-01) SC tanpa indikasi medis (I-PC-02) Semua pasien jatuh baik dengan cedera maupun tanpa cedera didokumentasikan setiap bulan (INSC-4) Pasien anak dengan diagnosis asma mengalami perbaikan selama perawatan (I-CAC-1)
76
II.2. Kegiatan Peningkatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit II.2.1 Pencatatan dan Pelaporan Insidens a.
Jumlah Insidens Jenis Insiden KNC KTC KTD SENTINEL TOTAL
Th 2014 5 7 20 6 38
Th 2015 8 6 66 1 81
Pencatatan dan pelaporan insidens peningkatan. Terdapat kenaikan
pada tahun 2015 mengalami
sebesar 113% dari total insidens
yang dilaporkan pada tahun sebelumnya. Walaupun jumlah insidens terkesan meningkat, namun sisi positifnya adalah bahwa sistem pencatatan dan pelaporan menjadi lebih baik. Demikian pula kesadaran
dan
budaya
melapor
dari
setiap
unit
mengalami
peningkatan yan signifikan. b. Lokasi Kejadian RAWAT JALAN
TH 2014 -
TH 2015 1
RAWAT INAP : Lantai 1 Lantai 6 Lantai 5 Kamar Bersalin Kamar Operasi
35 14 1 5 12 2
76 18 1 12 4 24
UGD
4
5
Berdasarkan lokasi kejadian, unit rawat inap lantai merupakan unit yang tersering melaporkan insidens pada tahun 2014. Pada tahun 2015 unit Kamar Operasi mengalami peningkatan dalam kegiatan pelaporan insidens. Hal ini terutama disebabkan oleh bertambahnya pemahaman petugas tentang kriteria kasus yang termasuk dalam insidens keselamatan pasien.
77
c.
Grading Risiko Insidens GRADING RISIKO
Grading
Th 2014
Th 2015
Merah
7
12
Kuning
5
6
Hijau
16
44
Biru
10
19
risiko
adalah
suatu
metode
analisa
kualitatif
untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. Yang terbanyak adalah grading biru dan hijau yang menggambarkan derajat risiko rendah sampai moderat. Sedangkan untuk grading kuning dan merah menggambarkan derajat risiko tinggi dan ekstrim. Pada tahun 2015 grading semua grading risiko menglami peningkatan. Peningkatan 71,4 % pada insidens dengan grading risiko merah perlu mendapatkan perhatian yang serius oleh seluruh jajaran di rumah sakit. d.
Subjek Insidens Subjek
Th 2014
Th 2015
Pasien : -
Bayi/Anak
20
36
-
Ibu
18
44
Petugas
-
1
Keluarga Pasien
-
-
Pengunjung/Lain-Lain
-
-
78
II.2.2 Penyusunan register risiko untuk seluruh RS. Pada tahun 2015 , telah berhasil dibuat register risiko untuk hampir seluruh unit di rumah sakit, walaupun belum semua unit mengirimkan daftar risiko yang ada di unitnya.
Daftar Risiko yang sudah diidentifikasi : 1. Pelayanan (patient care-rerated risk)
A. KAMAR BERSALIN
Petugas tidak fokus karena banyak pasien di Kamar Bersalin
Dokumentasi yang tidak lengkap
Permintaan hasil melalui telepon petugas Lab dan hasil kurang dapat dipertanggung jawabkan (salah ucap/baca)
Pemberian infuse yang terlalu cepat karena tidak menggunakan
alat infuse pump
B. KAMAR OPERASI
Perbedaan diagnosis pra dan pasca bedah
Tertundanya
operasi
berencana
akibat
banyaknya
operasi
cito/pasien pribadi
C. UGD
Petugas tidak fokus karena banyak pasien dan orang lalu lalang
Pasien komplain karena pengurusan BPJS
Pasien batal diperiksa/pulang karena tidak sabar menunggu diperiksa dokter
D. RUANG PERINATOLOGI (Ruang DEWI SHINTA)
Kepatuhan yang kurang terhadap tindakan five moments cuci tangan
Pemasangan kateter vena perifer yang berulang pada satu bayi
Penolakan PMK kontinyu
E. RUANG PERWATAN ANAK (Ruang TRIJATA)
Perawatan pasien di HCU dengan indikasi ICU
79
Ketertiban penunggu pasien di HCU
Kepastian pemberian obat kepada pasien ke orangtua/keluarga
F. LANTAI 6 (Rawat Inap)
Salah identifikasi pasien
Sampel laboratorium diambil oleh petugas lt 6 bukan petugas Laboratorium
G. FARMASI
Salah penulisan aturan pakai
Salah pengambilan item obat yang kategori LASA
Salah bentuk sediaan obat yang diambil petugas
Salah identitas pasien
Pasien tidak mendapatkan penjelasan lengkap tentang pemakaian obat
Obat diserahkan kepada orang yang salah
H. ASET (Property-related risk)
Maintenance alat yang kurang baik
Perencanaan stok barang/alat/obat yang tidak tepat
Adanya barang Farmasi yang kadaluwarsa
KARYAWAN (Employe-related risk)
Tertusuk benda tajam/terkena cairan tubuh pasien karena prosedur APD
Penempatan sampah medis yang tidak pada tempatnya
Bahaya radiasi penggunaan computer/rontgen
J. KEUANGAN (Financial Risk)
Klaim pasien tidak ditanggung karena pengisian resume tidak lengkap
Pembayaran Claim tidak sesuai karena ada data yang tidak terinput
80
K. KOMPLAIN
Pendaftaran kurang memuaskan (lama, kurang ramah, salah entry data)
Petugas medis datang tidak tepat waktu, penjelasan kurang,
Tindakan medis tertunda
Pembayaran di kasir lama
Pelayanan di Adminitrasi lama
Tempat parkir terlalu sempit
L. LAIN-LAIN (Other risk)
Tuntutan hukum
Pasien menggunakan identitas tidak sesuai KTP
II.2.3 Membuat FMEA minimal 1 kasus pertahun Failure Mode Effect Analysis (FMEA) merupakan manajemen risiko berkelanjutan yang
bagian dari pogram
digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD serta risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Pada tahun 2015 telah dibuat FMEA dengan Judul : Proses Penyerahan Obat/ Sediaan Farmasi. Dari hasil analisis didapatkan beberapa modus penyebab kegagalan beserta rekomendasinya sebagai berikut : Penyebab Kegagalan Penulisan resep tidak merinci aturan pakai Tulisan di resep tidak jelas
Rekomendasi
Menghubungi dokter penulis resep untuk klarifikasi Dokter harus menuliskan resep secara jelas Tidak Melakukan melakukan double check double check untuk obat high alert Letak obat Memberi label LASA masih khusus semua tercampur obat LASA dan dengan obat menempatkanny lain a terpisah dari obat lain
Langkah Untuk Melaksanakan Rekomendasi
Penanggung Jawab Implementasi
Melakukan kajian Kepala bagian telaah resep dan Farmasi dan umpan balik kepada Kepala Bidang pihak terkait Yanmed Melakukan kajian kepala bagian telaah resep dan farmasi dan umpan balik kepada Kepala Bidang pihak terkait Yanmed Supervisi Supervisor dilakukannya fasilitatif doublecheck Supervisi memastikan penempatan obat LASA terpisah
Supervisor fasilitatif
Waktu Tempat Impleme Implementasi ntasi Feb-16 Farmasi
Feb-16 Farmasi
Feb-16 Farmasi dan semua unit pelayanan pasien Feb-16 Farmasi dan semua unit pelayanan pasien
81
Petugas kurang teliti
Obat-obatan oral Supervisi diletakkan pemisahan obat terpisah dari berdasarkan obat2an sediaan parentral Asisten Dokter juga Memastikan dan dokter menuliskan meyakinkan menempelka identitas pasien pentingnya dokter n stiker pada resep juga menuliskan identitas identitas pasien pasien yang lain Petugas / Dokter Dibuat checklist Pasien menjelaskan tentang penjelasan terburu-buru tentang obat informasi obat dan yang diisi dengan benar diberikannya kepada pasien dan petugas yang menyerahkan obat mengisi checklist Tidak Melakukan Supervisi untuk melakukan prosedur memastikan identifikasi identifikasi penerapan SOP secara benar minimal dengan identifikasi 2 (nama dan tanggal) dari 3 identitas
Supervisor fasilitatif
Feb-16 Farmasi dan semua unit pelayanan pasien
KSMF dan Yanmed
Feb-16 Seluruh unit pelayanan pasien
Kepala Bagian Farmasi dan Kepala Bidang Yanmed
Feb-16 Farmasi dan semua unit pelayanan pasien
Supervisor Fasilitatif
Feb-16 Seluruh unit pelayanan pasien
II.2.4. Kegiatan dan Sosialisasi KPRS Th 2015 Frekuensi Rapat
9 kali
Sosialisasi internal
7 kali
Sosialisasi eksternal
11 kali
Rapat rutin dilakukan sebanyak 9 kali, termasuk didalamnya pembahasan dan analisis insidens. Hal ini kurang dari target yang direncanakan disebabkan berbagai kesibukan, sehingga rapat-rapat KPRS lebih didominasi dengan pembahasan tentang laporan insidens. Untuk sosialisasi KPRS, pelaksanaannya rutin dilakukan pada saat rekruitmen dan standardiasasi karyawan baru. Sedangkan untuk sosialisasi eksternal dilakukan terhadap peserta berbagai pelatihan yang dilaksanakan di Budi Kemuliaan.
82
II.2.5 Penerapan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Seluruh Unit Pelayanan Pasien NO
AREA
INDIKATOR
1
Ketepatan identifikasi pasien
>100%
Tidak tercapai
2
Peningkatan Komunikasi yang efektif
>80%
Tercapai
3
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Pengurangan risiko jatuh
Kepatuhan pemasangan gelang identifikasi pasien Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui telpon obat-obat High Alert elektrolit pekat di ruang UGD di label
>95%
Tidak tercapai
Pelaksanaan Prosedur Sign In, Time Out&Sign Out di Kamar Operasi
100%
Tidak tercapai
Kepatuhan Hand Higiene (cuci tangan) untuk petugas
>80%
Tercapai
Kelengkapan pengisian Assesmen risiko pasien jatuh & pemasangan gelang risiko jatuh
>95%
Tidak tercapai
4
5
6
TARGET
KETERANGAN
Capaian setiap sasaran secara terperinci terdapat dalam laporan indikator mutu yang terdapat dalam laporan Komite Mutu tahun 2015.
83
III. PROGRAM MDGS III.1 PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK) III.1.1. Latar Belakang RSIA Budi Kemuliaan berupaya memberikan pelayanan pengelolaan emergency maternal neonatal sesuai standar PONEK dengan memasukkan komponen tata kelola klinis sebagai alat untuk memonitor dan mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan. Sejak tahun 2011 sampai saat ini, RSIA Budi Kemuliaan mendapatkan kesempatan untuk turut terlibat dalam upaya mencapai target MDGs nasional bergabung dalam program EMAS (Expanding Maternal and Neonatal Survival) bersama 5 partner lainnya, memfasilitasi dijalankannya standar pelayanan emergency maternal dan neonatal, dilakukannya audit serta digunakannya suatu alat untuk memonitor dan mengevaluasi kinerja yang merupakan implementasi tata kelola klinik. Kegiatan ini dikembangkan di 6 Propinsi di Indonesia (Banten, Jawa Barat, Jawa Timur, Jawa Tengah, Sumatera Utara dan Sulawesi Selatan). Selain hal tersebut di atas, kondisi nyata yang berupaya terus dijalankan oleh RSIA Budi Kemuliaan dalam mendukung program RS PONEK adalah memberikan pelayanan emergency maternal neonatal 24 jam dalam 7 hari, serta berupaya melengkapi komponen pendukung operasional PONEK, baik segi input, proses maupun output. III.1.2 Tujuan Tujuan Umum Memberikan
Pelayanan
Obstetri
Neonatal
Emergensi
Komprehensif
dan
terintegrasi 24 jam 7 hari yang berkualitas sesuai standar, dengan penerapan tata kelola klinik yang baik.
Tujuan Khusus 1. Tersedianya sumber daya manusia yang bermutu dan berkualitas, standard prosedur, sarana prasarana yang sesuai untuk menjalankan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif. 2. Terselenggaranya Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif dengan seluruh unit yang terkait.
84
3. Terevaluasi dan ditindaklanjutinya kegiatan mutu Pelayanan Obstetri Nenonatal Emergensi Komprehensif sehingga kualitas pelayanan dapat dijamin secara berkesinambungan. III.1.3
Sasaran 1. Terselenggaranya Program pelayanan PONEK 24 jam selama 7 hari oleh tim PONEK RSIA Budi Kemuliaan sesuai SPO, SAK 2. Tercapainya peningkatan pemanfaatan pelayanan PONEK RSIABK oleh masyarakat, 10% dari kunjungan tahun 2014 3. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan PONEK dengan indikator turunnya AKI/AKN, turunnya case fatality rate untuk kasus maternal, anak dan neonatus serta turunnya komplain pelanggan 4. Terselenggaranya program peningkatan kapasitas pengetahuan dan keterampilan petugas PONEK RSIA Budi Kemuliaan, dengan keikutsertaan 20% petugas PONEK RSIA Budi Kemuliaan dalam pelatihan PONEK/Pendukung PONEK pada tahun 2015 5. Dilakukannya audit untuk seluruh kasus kematian maternal (100%), anak (100%) dan neonatus (70%) 6. Penggunaan sistem komunikasi rujukan dengan memanfaatkan SIJARIEMAS. Target 50% kasus rujukan menggunakan sistem SIJARIEMAS
III.1.4
Kegiatan 1. SDM PONEK - SpOG - SpA - Dokter Umum - Bidan - Perawat - POS - Cleaning service - Staf administrasi
: 8 orang : 9 orang : 12 orang : 16 orang : 6 orang : 4 orang : 1 orang : 1 orang
2. FASILITAS - UGD - Kamar Bersalin - Kamar Operasi - Ruang Perina/ NICU - Ruang perawatan Maternal dan Rawat Gabung - Ruang PMK
85
III.1.5
NO I
Hasil Evaluasi Program PONEK : Januari – Desember 2015
KEGIATAN
Apr Juni
Juli Sep
X
X
2 3
Sosialisasi SPO, SAK di unit – unit terkait Adanya revisi SPO dan SAK
4 Adanya penambahan SPO, SAK
X
KETERANGAN
Revisi SOP dan SAK pelayanan di UGD dan VK X
X
X X X
X
X
X X
4 Audit kasus nearmiss dan kematian
X
X
Monitoring dan Evaluasi Pengelolaan PONEK Evaluasi kinerja PONEK dengan 1 membuat analisa dan tindak lanjut Evaluasi kepuasan pasien berdasarkan 2 angket dan buat analisa serta tindak lanjut Monitoring dan evaluasi terhadap KTD 3 dengan membuat analisa dan tindak lanjut
III
Okt Des
Penerapan kebijakan PONEK 1 Adanya SPO, SAK
II
Jan – Mar
X
X
X
Survey kepuasan pelanggan : KTD : 67 Sentinel : RCA : 12 Kasus nearmiss maternal :63 Kasus nearmiss neonatal : 47 Kasus kematian maternal :2 Kasus kematian neonatal : 6
Fasilitas dan sarana 1 Adanya standar fasilitas sarana
x
X
X
X
86
2
Tersedianya fasilitas sarana yang lengkap sesuai dengan standar
Jadwal pengadaan/penambahan, pemeliharaan dan perbaikan atau 3 renovasi yang berkesinambungan.
IV
X
X
X
X
X
Pengadaan : - Tensimeter, Aligator THT, otoskop, set bedah minor, karet NST, Laringoskop anak, trolli linen bersih dan kotor, trolli alat tindakan, probe doppler, EKG, Baterai inkubator transport Pemeliharaan : - Perbaikan USG - Kalibrasi alat tensi dan doppler
Pengelolaan ketenagaan Membuat standar ketenagaan untuk unit-unit yang terkait PONEK Membuat program pendidikan dan 2 latihan yang berkesinambungan yang berhubungan dengan PONEK 1
3 Evaluasi kinerja staf secara berkala V
X
X
Sesuai Standar Yanmed Dan Ppinsani
X X
X
Form evaluasi kinerja pegawai
Kepanitiaan PONEK 1 Evaluasi kinerja Tim PONEK X 2 Evaluasi terhadap sasaran PONEK
X
X
X -
VI
1.
Peningkatan dan pengembangan pengetahuan dan ketrampilan petugas PONEK Pelatihan BLS, BTCLS, ACLS untuk perugas PONEK: BLS (internal) BTCLS
X
X
X
X
Pelayanan PONEK 24 jam 7 hari AKI 2014 : 4 (0,56‰) AKI 2015 : 2 (0,3‰) AKN 2015 : 4,64‰ (kematian neonatal dini) Jumlah persalinan 2015 : 6459 (turun 9,4%)
BLS : 1 BTCLS : 7 ACLS : ATLS : 2
87
ACLS ATLS 2. 3.
Pelatihan pengelolaan emergency maternal neonatal (internal) Pelatihan Resusitasi Neonatus : Perinasia Internal
4.
Pelatihan pendamping NICU (internal)
5.
Pelatihan Instrumentator OK (internal)
Emergency maternal Neonatal : 4 Resusitasi Neonatus : 2 Kegawat daruratan : 3 X
X
X X
Internal : 2 X
PEMANFAATAN SISTEM IT JEJARING RUJUKAN
X X
Internal : 4 Internal : 2
X X
VII
Internal : 4
X
-
Pengenalan sijariemas pada perujuk Evaluasi penggunaan sistem sijariemas oleh para perujuk
88
IV.
PENUTUP Secara umum pada tahun 2015 semua kegiatan menunjukkan berbagai peningkatan, hal ini dapat dilihat dari cakupan berbagai kegiatan pelayanan, walaupun masih dijumpai beberapa pelayanan yang terjadi penurunan kunjungan pasien. Upaya peningkatan kualitas pelayanan telah menunjukkan hasil yang baik. Berdasarkan hal tersebut maka dapat disimpulkan bahwa perlu berbagai upaya, dan strategi untuk mengoptimalkan implementasi visi, misi dan tujuan RSIA Budi Kemuliaan, melalui penerapan berbagai kebijakan dalam perencanaan, pelaksanaan kegiatan pelayanan, dan manajemen secara terperinci dan terkoordinasi dengan baik. Berbagai upaya dan strategi yang perlu dilakukan untuk meningkatkan kinerja serta optimalisasi pelaksanaan kegiatan di RSIA Budi Kemuliaan antara lain sbb: 1. Peningkatan kualitas monitoring dan evaluasi secara terpadu dalam semua pelaksanaan kegiatan. 2. Membangun komitmen dari semua unit kerja untuk bersama-sama melaksanakan dan mengoptimalkan pelaksanaan semua kegiatan di RSIA Budi Kemuliaan. 3. Melakukan koordinasi, sinkronisasi dan integrasi semua kegiatan di Rumah sakit melalui pertemuan rutin secara berkala dan berjenjang disemua lini. Demikian Laporan Tahunan ini dibuat dengan berbagai kekurangan, dan kiranya dapat menjadi pelajaran untuk perbaikan di masa mendatang.
89
