Autoimmun betegségek társulása
Dr. Bazsó Anna
Magyar Lupus Egyesület 2010.03.27.
Az autoimmun betegségek evolúciója és etiopathogenesise
Genetikai háttér
Beningnus Autoimmunitás
Patológiás autoimmunitás
Immunszerológiai eltérések
NDC
Definitív AIB
Provokáló tényezők
Genetikai tényezők szerepét igazoló tényezők
• Epidemiológiai megfigyelések • Állatmodellek • Humán kutatások
• Nem Mendeli szabályok szerint • Poligénes (önmagában egyik gén sem elegendő a betegség kiváltásához) • Alacsony a penetrancia • Trigger faktor(-ok) szükséges(-ek)
A genetikai meghatározottság jelentősége • Hajlamot teremt adott autoimmun betegségre. • Összefüggést mutat a betegség egyes klinikai szövődményeivel. • Meghatározza az autoantitest profilt. • Jellemző lehet egy betegség eltérő sajátosságú alcsoportjaira. • Összefügghet a kórkép súlyosságával.
Genetikai tényezők az SLE pathogenesisében • Humán megfigyelések: MHC II gének - DR2, DR3 és SLE , DR4 és DIL asszociáció - Etnikai eltérések DRB1*1501 kaukázusi és ázsiai, DRB1*1503 afro-amerikai populáció - Az MHC II allélek meghatározzák az profilt DRB*1501,*0301: aDNS, DQB1*0302: aU1RNP, DQw2.1/DQ6: aSSA/aSSB RR10x,
autoantitest
DQB1*0301: LA
Trigger tényezők csoportosítása • Fizikai tényezők (pl.: hideg, UV sugárzás) • Kémiai hatások (pl.: szerves oldószerek, gyógyszerek) • Hormonális hatások (ösztrogén túlsúly, hyperprolactinaemia) • Biológiai ágensek (vírusok:EBV,CMV,HBV,HCV, .. baktériumok)
Infectiok mechanizmusa az AIB-ek kiváltásában • Molekularis mimikri (pl. EBV-SE:RA, Febris rheumatica,…) • SzuperAg hatás (T sejt indep., feltételezik szerepét Takayashu-ban, Mycobact. RA-ban) • Polyclonális B-sejt aktiváció (EBV, CMV) • Citokin miliő megváltoztatása (pl. ANCA assz. vasculitisek-légúti/húgyúti infectiok) • PRR (pl. TLR, NOD,..) keresztüli B-sejt aktiváció az IFN-I rendszer révén
Az autoimmun betegségek rendszerezése
Szisztémás Sejt-specifikus SLE PM/DM RA PSS Sjögren sy MCTD NDC Vasculitis
Szerv-specifikus
PBC Myasthenia gravis Polychondritis Pemphygus MS CAH Uveitis Hashimoto-thyreoiditis ITP Basedow-Graves’s dis. AIHA IDDM Immune neutropenia
Autoimmun kórképek általános jellemzői
• Diagnosztikai (klasszifikációs) kritériumok • Eltérő alcsoportok • Prognosztikai faktorok • Aktív és inaktív szakaszok (remisszió-relapszus) • Aktivitás és súlyosság • Krónikus szervi károsodások
Szisztémás autoimmun kórképek korai tünetei • Polyclonal hypergammaglobulinaemia • Autoantitestek • Magas CRP és We • Lymphocytás infiltratio az érintett szövetekben • Immunkomplex depozitumok • Serositis • Arthralgia/arthritis • Vasculitis • Raynaud jelenség
NDC Kimenetele: • • •
50-60% progresszió differenciált autoimmun betegség kialakulása 30-40% NDC marad 10% Komplett remisszió
Kevert kötőszöveti betegség (MCTD)
• Raynaud jelenség • kézhátduzzanat, az ujjak orsószerű duzzanatával • polyarthritis-polyarthralgia • myositis • tüdőérintettség • anti U1-RNP +
SLE Definíció
• Mutifaktoriális eredetű • Szisztémás autoimmun megbetegedés • Az immunrendszer működésének összetett zavara, gyulladás • Sokféle autoantitest termelés • Színes klinikai tünetek • Hullámzó kórlefolyás
Kapcsolat más autoimmun kórképekkel
• Raynaud szindróma • PBC • Autoimmun thyreoiditis • Egyéb szisztémás AIB (Sjögren-sy,RA, SLE, DM/PM, PSS)
Sjögren-szindróma Definíció, Etiológia • Autoimmun epithelitis • Külső elválasztású mirigyek működése csökken – • sicca szindróma • primer és szekunder forma • etiológia: vírusok szerepe (EBV, CMV, retrovírusok) • A populáció 1%-át érinti
Polymyositis, dermatomyositis
• A proximális végtagizmok szimmetrikus gyengesége (nyelési nehézség, lézgőizom érintettség) • laboratóriumi eltérések (CK, LDH) • pozitív EMG • pozitiv izombiopsia • bőrtünetek: Gottron papulák, heliotróp rash (malignitás lehet a háttérben!)
Szisztémás sclerosis
• • • • • • • •
Jellegzetes bőrtünetek Raynaud jelenség Izületi fájdalom és gyulladás Tüdőfibrosis/alveolitis Szívérintettség Nyelőcső - gyomor-bélrendszer érintettsége Veseeltérés! (nem glomerulonephritis) ANA +, anti-Scl70, anti-centromer Ab +
OVERLAP SZINDRÓMÁK •
overlap szindróma: 1. 2.
amikor több betegség kritériumai közül is észlelünk tüneteket, de egyik betegség kritériumait sem merítik ki az adott tünetek ha ugyanazon betegnek két vagy több kötőszöveti betegsége társul, tehát teljesíti mindkét, vagy valamennyi társuló kórkép klasszifikációs kritériumait.
•
Gyakori társulások:
RA/Sjögren-sy, SLE/Sjögren sy.
•
Ritka
RA/PM-DM RA/PSS SLE/RA „Rhupus”
Tünetek: potenciálisan hasonlók, pl. arthritis, pleuritis, pericarditis, ANA pozitivitás De! – erosiv arthritis, RF, aCCP, shared-epitóp, emelkedett CRP nem közös
SLE-RA
• A valódi overlap-szindróma ritka Klinikai megjelenés: erosiv polyarthritis • Klinikai lefolyás: enyhébb, kevesebb szervi manifesztáció • Szerológia: aCCP, RF, ANA de aSSA • Terápia: kisebb dózisú szteroid és kevesebb citosztatikum
Gyakori társulások I.
• Sjögren-szindróma: - SSc-vel: a fibrózis megtévesztő, anti-SSA gyakori - SLE-vel : anti-SSA pozitivitás, vasculitis, congenitális szívblokk, pulmonalis, neurológiai és renalis éritettség - RA-val: nagyon gyakori
Gyakori társulások II.
• SSc-PM: limitált cutan szisztémás sclerosisban, kezelés nehéz, myositis gyakran recidivál, pulmonalis hypertonia, ILD, scleroderma renalis crisis • SSc-RA: erosiv arthritis és sclerodactylia funkcionalisan sokkal rosszabb, mintha a tünetek külön-külön jelentkeznének, kezelés nehéz
Autoimmun betegségek kezelése
Aktív klinikai állapotban Induktív terápia • steroid • immunszuppreszív th. • plasmapheresis • Immunmoduláció • IVIG
Inaktív klinikai állapotban
Fenntartó kezelés és Rendszeres ellenőrzés
Mindkét állapotban
szupportív terápia
Összegezve • kezelés jellege: mindig a súlyosabb megbetegedés, a súlyosabb belszervi szövődmény, a rosszabb prognózis határozza meg • 2 betegség társulása esetén gyakran még több is társul • Látszólag típusos tünetegyüttes nem zárja ki, hogy a háttérben másik betegség zajlik • Polyarthritis jellege • A kezelés elfogadható legyen • CENTRUM
Take home: www.orfi.hu •
When? Mikor gondoljunk szisztémás autoimmun betegségre? – Családi halmozódás, sikertelen terhességek – Egymástól távol eső szervek érintettsége, gyulladása, szerteágazó klinikai tünetek vagy recidiv thrombosisok – Nők – ANA+
•
What? Mit tegyünk? – – – –
•
Alapos anamnesis és fizikális vizsgálat, vérkép, We, vizelet, ANA Centrumba irányítás Közös gondozás, előírt kezelés monitorozása, fokozott ellenőrzés
Why? Miért? – Klinikai tanulmányok igazolják, hogy a centrumban gondozott, rendszeresen ellenőrzött betegek túlélése és életminősége jobb
