Zorgthermometer. Jaargang 17, oktober Kwaliteit

Zorgthermometer

Jaargang 17, oktober 2012

Kwaliteit

Over Vektis gesproken Vektis, informatiecentrum voor de zorg. Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Wij leveren informatiediensten waardoor besluitvorming en uitvoering binnen de zorgmarkt effectief plaatsvindt. Vektis beschikt over actuele en omvangrijke databestanden. Deze bevatten bijvoorbeeld gegevens op nationale schaal over de kosten van medicijngebruik, medische hulpmiddelen en ziekenhuiszorg. Deze informatie is niet alleen van belang voor de zorgverzekeraars, maar ook voor zorgaanbieders, overheid en verzekerden. Met deze informatie stelt Vektis partijen in staat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland te verbeteren. Daarnaast beschikken wij over verschillende producten en diensten ter ondersteuning van de elektronische uitwisseling van berichten. Hiervoor ontwikkelen en beheren wij standaarden in samenspraak met zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en softwareleveranciers. Ook ontwikkelt en beheert Vektis diverse referentiesystemen. Meer informatie is te vinden op www.vektis.nl.

Inhoud Inleiding

1

In gesprek met Marieke Smit en Marc Berg

2

Niet alleen praten over kwaliteit…

4

1 Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet

7

2 Praktijkvariatie GGZ

11

3 Praktijkvariatie rughernia

18

4 Onderzoek naar kwaliteit en kosten van COPD-zorg

26

5 Toekomst

30

Mogen wij ons even voorstellen?

31

Colofon

39

1

Inleiding De houdbaarheid van de gezondheidszorg is één van de grootste maatschappelijke uitdagingen waar Nederland voor staat. De zorgkosten nemen toe en het beheersen van deze zorgkosten is een belangrijke uitdaging voor de overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Om meer zorg per euro te kunnen leveren, is goed inzicht in de geleverde zorg essentieel. Daarom is inzicht in de waarde van de zorg nodig. Dit is een noodzakelijke randvoorwaarde voor het goed kunnen functioneren van het zorgstelsel, zorgverzekeraars en cliënten. Maar ook zorgaanbieders, professionals en overheid willen inzicht te hebben in de waarde van de geleverde zorg om keuzes te maken, selectief te kunnen inkopen et cetera.

Zorgverleners of zorgaanbieders die waarde creëren, leveren zorg aan de juiste cliënten (in de juiste hoeveelheid) tegen een redelijke prijs. Deze zorg levert kwaliteit op, zoals hogere kwaliteit van leven, minder pijn et cetera. Figuur 1

Toegevoegde waarde van zorg (bron: KMPG Plexus/Vektis)

Hoeveelheid zorg (QT) Kosten Prijs (p) per zorgeenheid

Waarde (V) Kwaliteit (QL)

Sinds begin 2011 zijn Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vektis en KPMG Plexus bezig om de mogelijkheden te onderzoeken voor het inzetten van de declaratiegegevens van Vektis voor het inzichtelijk maken van de kwaliteit en kwaliteit/kostenverhouding van geleverde zorg. Het gaat hier om het realiseren van inzicht in de verhouding kwaliteit en kosten en het zoeken naar relevante verschillen tussen aanbieders of regio’s in Nederland. Op deze wijze wordt informatie toegankelijk gemaakt die zorgverzekeraars kunnen gebruiken bij hun inkoop van zorg. Om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken zijn in verschillende projecten kwaliteitsindicatoren berekend. Een kwaliteitsindicator geeft een aanwijzing over de mate van kwaliteit van een bepaald aspect van de gezondheidszorg. In de verschillende projecten zijn indicatoren berekend voor de uitkomst, het richtlijnconform handelen, de kwaliteit en zorgkosten. Met een kwaliteitsindicator wordt geen uitspraak gedaan over goed of fout, maar het geeft informatie die gecombineerd kan worden en het biedt aanknopingspunten voor een gesprek tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In deze Zorgthermometer lichten we voor een aantal aandoeningen - parkinson, GGZ (alcohol verslaving), rughernia en COPD - de kwaliteitsindicatoren uit. Hierover komt een aantal experts aan het woord. Ook doen zorgverzekeraars uitspraak over zorg en kwaliteit. Naast de eerdergenoemde onderwerpen wordt er kort stilgestaan bij de onderzoeksmethodieken, de overige projecten en de toekomstplannen. In de publicatie hebben we experts van verschillende specialismen naar hun mening gevraagd over kwaliteit binnen hun eigen aandachtsgebied. Daarnaast geven ook zorgverzekeraars een korte reactie op het thema kwaliteit binnen de zorg.

2

In gesprek met Marieke Smit en Marc Berg Voor deze Zorgthermometer over kwaliteit hadden we een gesprek met Marc Berg, partner van KPMG Plexus en Marieke Smit, manager Informatie en Onderzoek bij Vektis. Wij waren benieuwd naar het ontstaan van deze samenwerking naar kwaliteitsonderzoek, de opgedane ervaring en de plannen voor de toekomst.

Ontstaan van de samenwerking Het stoppen van Zichtbare Zorg (ZiZo) door de overheid is een belangrijke aanleiding geweest om te starten met kwaliteitsprojecten Martine Sprangers fotografie

en het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren. Er was al enige tijd een discussie gaande over het nemen van meer initiatief door zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen in deze

ontwikkelingen.

Het

gaat

immers om informatie die essentieel

Marieke Smit, manager

Marc Berg, partner bij KPMG

is voor de cliënt om te kunnen

Informatie en Onderzoek bij

Plexus en voormalig hoogleraar

kiezen voor kwaliteit, en voor de

Vektis.

aan het instituut Beleid &

zorgverzekeraar

voor

de

zorg

inkoop. In gesprekken met ZN is

Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit te Rotterdam.

gekeken naar mogelijkheden om de enorme hoeveelheid informatie die Vektis beschikbaar heeft niet alleen in te zetten voor financiële beleidsinformatie, maar om deze informatie ook in te zetten voor kwaliteitsinformatie. Vanuit die gedachtegang ontstond de samenwerking tussen KPMG Plexus en Vektis. KPMG Plexus beschikt over zorginhoudelijke kennis en kennis over indicatoren en Vektis heeft expertise op het gebied van methodieken, interpretatie van de hoeveelheid data en het maken van de juiste analyses. Gestart werd met de inrichting van ‘kraamkamers’, waar door middel van experimenteel onderzoek gekeken werd of het mogelijk was om vanuit de declaratiegegevens kwaliteitsinformatie af te leiden. Daarnaast is breed onderzoek verricht naar de praktijkvariatie in Nederland op het gebied van electieve zorg (de mate waarin in sommige regio’s veel meer wordt geopereerd dan elders). Bij de start van het onderzoek is ook de input van experts en wetenschappelijke verenigingen gevraagd en is er regelmatig getoetst of dit onderzoek aan de wensen en behoeften van alle partijen voldoet. Tijdens de eerste analyses hebben de specialisten van beide organisaties zich gebogen over de methodieken waarmee KPMG Plexus ervaring had vanuit eerdere kwaliteitsonderzoeken en de onderzoeksmogelijkheden die hiervoor bij Vektis bekend zijn. Opvallend is dat de kennis van beide partijen zeer complementair aan elkaar is en dat men binnen de samenwerking heel duidelijk elkaars sterke punten zoekt.

3

De toegevoegde waarde van de samenwerking tussen KPMG Plexus en Vektis is dat het draagvlak binnen het zorgveld groter is geworden. De uitkomsten zijn inmiddels een serieus gespreksonderwerp bij de onderhandelingen tussen alle partijen. Niet langer staan de methodiek of de cijfers ter discussie maar gaat het gesprek over de uitkomsten van het onderzoek en hoe ermee om te gaan. De resultaten vanuit onderzoeken zijn representatief en inmiddels zorgbreed geaccepteerd; meerdere wetenschappelijke publicaties zijn in voorbereiding. Als opdrachtgever is ZN sterk betrokken bij hoe er met de uitkomsten wordt omgegaan en hoe partijen de uitkomsten kunnen gebruiken.

Resultaten Een van de eerste resultaten uit de kraamkamers was meteen een schot in de roos. In de analyse van parkinsonzorg bleek er een significant verband te bestaan tussen de uitkomsten en kosten van zorg en het type geleverde zorg. Daar waar ParkinsonNet al langer actief was, kwamen bij parkinsonpatiënten minder fracturen voor (waarschijnlijk door betere mobilisering) en was de zorg goedkoper. Een prachtig resultaat. Een ander voorbeeld is de discussie die is ontstaan over de behandeling van ontstoken keel- en neusamandelen. In Nederland wordt in vergelijking tot andere landen opvallend vaak geopereerd. Daarnaast zijn de verschillen tussen de verschillende regio’s in Nederland ook nog groot. Dit heeft geleid tot gesprekken over deze indicatie: er moet nu echt een dalende trend zijn ingezet. Het eerste jaar van de samenwerking lag de focus op de data rondom ziekenhuiszorg. Voortschrijdend inzicht leert dat op het gebied van bijvoorbeeld eerstelijnszorg, farmacie, chronische zorg en GGZ ook heel veel data beschikbaar zijn. Dit biedt de mogelijkheid om per cliënt over verschillende zorggebieden heen verbanden te leggen vanuit één specifieke aandoening. Dit is ook een ontwikkeling die internationaal vernieuwend is. Hiermee loopt Nederland voorop.

Toekomst De kwaliteitsindicatoren die tot nu toe zijn ontwikkeld, zijn gebaseerd op de declaratiegegevens. Deze indicatoren kunnen in de toekomst worden verrijkt c.q. verbeterd met gegevens vanuit andere bronnen zoals bijvoorbeeld PROMs (Patiënt Reported Outcome Measurement), klinische registraties, cliëntervaringen. De samenwerking wordt nu ook actief gezocht met de eigenaren van bijvoorbeeld klinische registraties. Vektis-informatie kan dergelijke registraties aanvullen en andersom. Het samenbrengen van de informatie leidt tot vollediger resultaten. Uiteindelijk is de zorg het meest gebaat als de informatie breed toegankelijk is en alle partijen naar dezelfde informatie kijken. Inmiddels hebben het afgelopen jaar ook andere partijen dan zorgverzekeraars Vektis weten te vinden. De discussies met zorgpartijen en wetenschappelijke verenigingen over de juistheid van de cijfers is verstomd en de gesprekken gaan nu over de inhoud en hoe elkaar verder te helpen. Partijen staan steeds meer open voor het delen van de informatie. Alleen dat is al een enorme winst!

4

Niet alleen praten over kwaliteit… De kwaliteit van de zorg in Nederland is goed. Dat vergeten we wel eens te zeggen. En daarom begin ik met dit punt mijn bijdrage aan de Zorgthermometer Kwaliteit van Vektis. Nederland heeft een zorgstelsel dat al een paar jaar op rij hoog scoort in Europese vergelijkingen. De zorg is toegankelijk voor iedereen, ongeacht leeftijd, welvaart of gezondheid. Het stelsel kent een grote mate van solidariteit waar iedereen aan bijdraagt. En de kwaliteit is, zoals gezegd, van hoog niveau. Dat wil echter niet zeggen dat we achterover kunnen leunen. Er zijn namelijk genoeg verbeterpunten.

Sinds 1 februari 2012 ben ik voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland en een ding is mij de afgelopen maanden duidelijk geworden. Om de kwaliteit van de zorg werkelijk te verbeteren, is de samenwerking tussen patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars cruciaal. Stap voor stap komen we verder en begint het zorgstelsel dat we in 2006 hebben geïntroduceerd, zijn vruchten af te werpen. Wetenschappelijke beroepsverenigingen komen met steeds meer kwaliteitsnormen. De resultaten van de gesprekken over concentratie van complexe behandelingen en het organiseren van basiszorg in de buurt worden steeds tastbaarder. De bereidheid van patiëntenorganisaties, zorgverleners en zorgverzekeraars om samen te werken in het belang van de cliënt en verzekerde neemt toe. En dat is maar goed ook, want het draait uiteindelijk om onze gezondheid. Kwaliteitsverbetering levert gezondheidswinst op. Maar het leidt in vrijwel alle gevallen ook tot doelmatigheid. En zo snijdt het mes aan twee kanten. Ab Klink, oud-minister van VWS, stelde afgelopen zomer in zijn onderzoek Kwaliteit als medicijn: “Met een systematische gezamenlijke focus op betere zorg en het elimineren van onnodige zorg kan de kostenstijging structureel fors worden afgebogen.” Een toekomstbestendige gezondheidszorg in Nederland komt alleen dichterbij als we ons volledig inzetten voor kwaliteitsverbetering. En daarmee is de zorgsector aan zet. De politiek heeft de taak om verstandige keuzes te maken wat betreft pakketwijzigingen en de inzet van eigen betalingen. Maar dat zijn en blijven toch vooral lastenverschuivingen. De sleutel tot werkelijke kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing is in handen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het gesprek over kwaliteitsverbetering gaat overigens niet altijd zonder wrijving. De inkoopgesprekken die zorgverzekeraars namens hun verzekerden voeren met zorgaanbieders gaan niet meer alleen over prijs. Ook het volume en de kwaliteit van de zorg worden onderwerp van gesprek. En dat levert soms spanning op. En dat is begrijpelijk. Zorgverzekeraars spelen daarin ook een belangrijke, maar niet altijd populaire rol. Zij moeten soms nee durven zeggen. Er wordt met hoge verwachtingen gekeken naar zorgverzekeraars. En dat is terecht. Zorgverzekeraars moeten laten zien dat zij hun rol als zorginkoper kunnen waarmaken. Dat de zorginkoop ook werkelijk tot de gewenste kwaliteitsverbeteringen gaat leiden. En dat dus niet alles bij het oude kan blijven is een feit.

5

Om het gesprek over kwaliteit in goede banen te leiden, is betrouwbare informatie onmisbaar. Dat kan bijvoorbeeld aan de hand van informatie over praktijkvariatie. Grote verschillen in het aantal behandelingen tussen instellingen kan wijzen op over- of onderhandeling. In beide gevallen kun je vraagtekens zetten bij de kwaliteit. Vektis is het informatiecentrum voor de zorg dat in staat is de feiten over praktijkvariatie in beeld te brengen. Op basis van deze feiten kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars vervolgens met elkaar in gesprek over hoe zij de praktijkvariatie kunnen verkleinen. Ik ben ervan overtuigd dat dat gesprek dan iets oplevert wat in het belang is van patiënten. De Zorgthermometer Kwaliteit van Vektis brengt feitelijke kwaliteitsinformatie op diverse terreinen in kaart. Het laat zien dat we niet alleen moeten praten over kwaliteitsverbeteringen, maar dat we er ook echt werk van kunnen maken. Mr. André Rouvoet Voorzitter Zorgverzekeraars Nederland

6

Methodologie van de onderzoeken De onderzoeken naar praktijkvariatie van KMPG Plexus en Vektis in opdracht van ZN, zijn gebaseerd op het Amerikaanse onderzoek van Dartmouth Atlas, waaruit blijkt dat er tussen instellingen en regio’s aanzienlijk variatie kan bestaan in medisch handelen (behandelmethode of zorgintensiteit).1 Bij alle kwaliteitsprojecten van KMPG Plexus en Vektis is vrijwel dezelfde methode gehanteerd. Eerst vindt er een literatuuronderzoek plaats om de kwaliteitsindicatoren te bepalen. Vervolgens volgt onderzoek in de database van Vektis welke indicatoren met de data berekend kunnen worden. Hierna wordt een ‘groslijst’ van mogelijke indicatoren voor het meten van de kwaliteit van de zorg opgesteld. Deze lijst wordt met experts uit het veld, waaronder zorgverzekeraars, besproken. Naar aanleiding van deze overleggen wordt een definitieve lijst met indicatoren opgesteld. Vektis berekent vervolgens deze indicatoren. Daarnaast wordt ook de definitiebepaling van de populatie op basis van de literatuur en de beschikbare data bij Vektis vastgesteld en wordt het niveau van aggregeren bepaald. Voor een aantal projecten zijn dit de ziekenhuizen of zorggroepen. Ook wordt er vaak naar regio gekeken. De regio-indeling is niet bij alle projecten gelijk. Vaak wordt er gebruikgemaakt van de eerste vier posities van de postcode. In sommige gevallen zijn er bepaalde netwerken, zoals de ParkinsonNet gebieden en de dementienetwerken, waarbij postcodes worden samengevoegd. In de landkaartjes wordt gewerkt met quintielen. Hierbij zijn de waarnemingen op een bepaalde indicator in vijf gelijke groepen verdeeld. De laagst scorende 20% krijgt de lichtste kleur in de landkaart, de regio’s die het hoogste scoren op een bepaalde indicator krijgen de donkerste kleur. Om de spreiding in indicatorwaarde aan te geven, is de factor tussen het 5e en 95e percentiel berekend. Hiermee worden ‘uitbijters’ uitgesloten. Hoe groter deze factor, hoe meer spreiding er is tussen bijvoorbeeld regio’s. Als indicatorwaarden van zorgaanbieders of regio’s worden vergeleken, is het belangrijk dat deze indicatorwaarden vergelijkbaar zijn. De geleverde zorg van een derdelijnszorgaanbieder kan niet altijd hetzelfde zijn als de geleverde zorg van een tweedelijnszorgaanbieder, omdat de ziekten van de cliënten gemiddeld ernstiger zijn. Verder kunnen sommige regio’s bijvoorbeeld meer vergrijsd zijn dan andere regio’s, waardoor het percentage mensen met bepaalde aandoeningen daar hoger is. Dergelijke verschillen in cliëntkenmerken, ook wel zorgzwaarteverschillen genoemd, kunnen de vergelijking vertekenen. Hierbij gaat het met name om de verschillen in ‘zwaarte’ van cliënten tussen zorgaanbieders (vandaar de term ‘zorgzwaartecorrectie’). Om de zorgaanbieders of regio’s toch te kunnen vergelijken, moet een standaardisatie plaatsvinden. Bijvoorbeeld een standaardisatie ten aanzien van een aantal factoren: leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status (gemiddeld inkomen in het postcodegebied), medicijngebruik, urbanisatiegraad (mate van verstedelijking). Er zijn andere factoren waarvoor in deze projecten nog niet is gecorrigeerd, zoals specifieke zorgzwaarte of comorbiditeit. Waar in dit rapport de term ‘cliënt’ wordt gebruikt, kunt u desgewenst ook ‘patiënt’ lezen. Voor de consistentie tussen de verschillende rapportages is voor de term ‘cliënt’ gekozen. Daarnaast worden bij de beschrijving van de indicatoren de termen ‘verzekerden’ en ‘cliënt’ gebruikt. De term ‘verzekerden’ wordt gebruikt als een indicator op de totale populatie van een regio betrekking heeft. ‘Cliënten’ zijn de verzekerden die binnen de populatieafbakening van dit onderzoek behoren.

1

Wennberg JE.The Dartmouth Atlas of Health Care 1996. Chicago: American Hospital Publishing, 1996.

1

7

Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet De ziekte van Parkinson is een aandoening aan de hersenen, waarbij een deel van de cellen in de hersenen afsterven. Deze cellen maken de stof dopamine aan. Dopamine is noodzakelijk voor de controle van lichaamsbewegingen. Langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren zijn de gevolgen van het afsterven van deze cellen. Parkinson is een progressieve ziekte; de klachten beginnen geleidelijk en nemen na verloop van tijd toe. Door de grote verscheidenheid aan klachten en mogelijke problemen is de samenhangende aanpak van meerdere, specifiek deskundige zorgverleners belangrijk.

In 2011 vond een van de eerste kwaliteitsprojecten van Vektis en KPMG Plexus plaats. In dit project werd de meerwaarde van ParkinsonNet onderzocht. ParkinsonNet is sinds 2005 in Nederland actief. De eerste netwerken ontstonden in 2005. De eerste regio’s startten aanvankelijk met alleen fysiotherapie. Deze netwerken zijn in 2008 multidisciplinair getraind. De netwerken die in 2008 en later zijn begonnen, zijn wel direct multidisciplinair gestart. Eind 2010 had ParkinsonNet landelijke dekking. Elk netwerk bestaat uit zorgverleners die gespecialiseerd zijn in het behandelen en begeleiden van cliënten met de ziekte van Parkinson of op parkinson lijkende aandoeningen (parkinsonismen). De netwerken zijn gecentreerd rond een of meerdere maatschappen van neurologie van de regionale ziekenhuizen. Het doel van dit onderzoek was het inzichtelijk maken of en in welke mate er verschillen zijn (in kwaliteit en kosten) tussen regio’s die participeren in ParkinsonNet en regio’s die (nog) niet participeren. De verwachting was dat personen met parkinson die wonen in een regio waar ParkinsonNet actief is, minder vallen, minder revalidatie nodig hebben, mogelijk meer eerstelijnsfysiotherapie krijgen, minder vaak in een verpleeghuis worden opgenomen en lagere kosten binnen de Zorgverzekeringswet hebben. In dit hoofdstuk ligt de focus op het meest recente jaar in het onderzoek: 2009.

Regio-indeling en populatiebepaling In dit onderzoek is gebruikgemaakt van de regio-indeling van ParkinsonNet. In de volgende figuur staan de 63 regio’s weergegeven. Er zijn tien regio’s in 2005/2006 met ParkinsonNet gestart te weten: • Arnhem-Zevenaar (30) • Nijmegen-Boxmeer (34) • Haarlem (18) • ‘t Gooi (23) • Doetinchem (32) • Delft (41) • ‘s Hertogenbosch (47) • Eindhoven (56) • Gouda (64)

Figuur 2

Regio-indeling ParkinsonNet

bron: ParkinsonNet

• Oss-Uden-Veghel (48)

8

Voor deze tien regio’s geldt dat ze in 2009 al enige tot veel ervaring hebben met ParkinsonNet. Voor het complete overzicht van de regio’s kunt u het rapport ‘Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet’1 raadplegen. De populatie met personen met parkinson is bepaald aan de hand van de ziekenhuisdeclaraties (de DBC’s). Wanneer iedereen waarvoor in 2007, 2008 of 2009 een diagnosebehandelcombinatie (DBC) parkinson gedeclareerd is wordt geselecteerd, gaat het om ruim 28.000 personen. In figuur 3 staat de prevalentie per 100.000 inwoners in 2009 per regio. Eenzelfde beeld werd ook in 2007 en 2008 gezien. Prevalentie per 100.000 inwoners in 2009 (aantal mensen met DBC Parkinson)

98 - 140 140 - 152 152 - 166 166 - 180 180 - 250

bron: KPMG Plexus/Vektis

Figuur 3

Kwaliteit In dit project zijn indicatoren berekend op het gebied van kwaliteit van zorg en kosten. De indicatoren die in 2009 significant verschilden voor de regio’s met ParkinsonNet van de regio’s zonder ParkinsonNet worden in deze paragraaf besproken. Voor de overige kwaliteitsindicatoren verwijzen wij u graag naar het rapport ‘Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet’. Uit de analyses blijkt dat personen met parkinson die wonen in een regio met ParkinsonNet aanmerkelijk meer fysiotherapie ontvingen dan personen met parkinson die niet wonen in een regio met ParkinsonNet. In de meeste ParkinsonNet-regio’s is ongeveer 50% van de parkinsonpatiënten onder behandeling van een fysiotherapeut. In regio’s waar er geen netwerk actief is, ligt dit percentage rond de 40%. Ook het aantal fysiotherapiebehandelingen (afgeleid uit de kosten fysiotherapie van de cliënt) verschilt in ParkinsonNet-regio’s significant van regio’s zonder ParkinsonNet. In regio’s waar ParkinsonNet actief is, is het gemiddeld aantal fysiotherapie behandelingen 26,5. In regio’s waar ParkinsonNet niet actief is, ligt het

Kwaliteitsindicatoren geven inzicht in de geleverde

gemiddeld

kwaliteit van zorg en vormen input voor verbeter

aantal

fysiotherapiebe-

handelingen op 20,5. Uit een klinische

trajecten die we samen met het zorgveld willen

trial van het eigenonderzoek van

implementeren. Verder vinden wij het van belang

ParkinsonNet blijkt dat parkinson

dat wij inzicht krijgen in klantervaringen, zodat

patiënten die meer fysiotherapie krij-

de zorginkoop optimaal kan aansluiten bij de

gen, minder frequent vallen. Dit zorgt

vraag van onze klanten.

voor minder fracturen en dus ook

Zorgverzekeraar De Friesland

voor minder kosten voor de gezondheidszorg.

1

Dit is te downloaden via onze website: http://www.vektis.nl/downloads/Rapportage%20

Parkinson%2028%20oktober%202011.pdf

9

23% - 37% 37% - 43% 43% - 47% 47% - 54% 54% - 63%

Figuur 5

Bron: KPMG Plexus/Vektis

Percentage parkinsonpatiënten met fysiotherapie in 2009

Gemiddeld aantal behandelingen fysiotherapie in 2009

11 - 18 18 - 22 22 - 25 25 - 30 30 - 44


Figuur 4

Naast de fysiotherapie-indicatoren waren de fractuurindicatoren (valincidenten) ook significant. Uit de analyses blijkt dat personen met parkinson die wonen in een regio met ParkinsonNet aanmerkelijk minder fracturen, waaronder ook minder heupfracturen, hebben dan personen die niet in een regio wonen met ParkinsonNet. Dit wordt getoond in figuur 6. Percentage parkinsonpatiënten met valincidenten (fracturen) in 2009

2,7% - 3,6% 3,6% - 4,0% 4,0% - 4,7% 4,7% - 5,9% 5,9% - 8,2%


Figuur 6

10

Kosten De gemiddelde zorgkosten vanuit de basisverzekering (Zorgverzekeringswet) voor personen met parkinson die wonen in een regio waar ParkinsonNet actief is, bedragen in 2009 ruim 7.900 euro. Voor regio’s waar ParkinsonNet niet actief is, is dit gemiddeld ruim 8.300 euro per parkinsonpatiënt. Dit is een verschil van bijna 400 euro in 2009. Dit verschil was niet significant. In 2008 was het verschil groter, ruim 600 euro en wel significant. In onderstaand figuur staan de gemiddelde kosten per regio voor een parkinsonpatiënt in 2009. In de goedkoopste regio’s zijn de gemiddelde kosten in 2009 voor een parkinsonpatiënt € 5.703,-, in de duurste regio is dit € 13.254,-. Jaarlijkse Zorgverzekeringswetkosten parkinsonpatiënten in 2009

e 5.703 - e 7.710 e 7.710 - e 8.075 e 8.075 - e 8.518 e 8.518 - e 9.163 e 9.163 - e 13.254


Figuur 7

Conclusie en toekomst Aan de hand van de data konden alle hypothesen zoals geformuleerd worden geverifieerd. Uit het onderzoek bleek dat parkinsonpatiënten die in een regio wonen waar ParkinsonNet actief is meer fysiotherapie hebben gehad, waardoor er minder opnames nodig zijn en patiënten minder frequent vallen. Patiënten in een regio met ParkinsonNet hebben lagere kosten in de basisverzekering dan patiënten uit een regio zonder ParkinsonNet. Dit komt waarschijnlijk door een betere integrale aanpak. De mogelijke kostenbesparing als gevolg van ParkinsonNet kan op basis van de verschillen in zorgkosten (Zorgverzekeringswet) tussen ParkinsonNet-regio’s en regio’s zonder ParkinsonNet geschat worden op 15 tot 20 miljoen euro per jaar. Op basis van dit onderzoek hebben zorgverzekeraars besloten om ParkinsonNet structureel te financieren.

2

Praktijkvariatie GGZ Meer dan 40% van de Nederlanders krijgt in zijn leven te maken met een psychische stoornis. Daaronder vallen bijvoorbeeld depressie, ADHD, angststoornissen, schizofrenie en dementie. De meeste mensen zoeken hulp voor hun aandoening, maar slechts een vijfde bezoekt de geestelijke gezondheidszorg (GGZ)2. Desondanks zijn de kosten van de

GGZ tussen 2000 en 2010 met 110% toegenomen, terwijl het bruto binnenlands product (BBP) in deze periode 40% is toegenomen3. De toenemende zorgkosten zullen beheerst moeten worden, met tegelijkertijd hogere of op zijn minst gelijkblijvende kwaliteit van de zorg. Voor zorgverzekeraars is het belangrijk om de toegevoegde waarde van de geleverde zorg - ook binnen de GGZ - te kunnen bepalen om adequaat kwalitatief goede en betaalbare zorg te kunnen inkopen. Er is echter voor zorgverzekeraars nauwelijks informatie beschikbaar over de kwaliteit van de geleverde zorg binnen de GGZ.

Door het kwaliteitsonderzoek naar praktijkvariatie om de verschillen in zorg tussen regio’s en tussen instellingen te bepalen, wordt direct een bijdrage geleverd om de kwaliteit van de GGZ zichtbaar, vergelijkbaar en toetsbaar te maken. De uitkomsten van de indicatoren vormen een zinvolle basis voor een gesprek tussen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders over de zorginkoop. Verder bieden de ervaringen die zijn opgedaan tijdens het onderzoek interessante aanknopingspunten voor verder onderzoek en voor uitbreiding van de beschikbare informatie. In dit hoofdstuk geven we een impressie van het praktijkvariatieonderzoek binnen de GGZ en wat zorgverzekeraars en zorgaanbieders met de uitkomsten kunnen doen.

Indicatoren om kwaliteit te meten Hoe weet een zorgverzekeraar of een zorgverlener in de curatieve4 GGZ kwalitatief goede en betaalbare zorg levert? Op de declaratiegegevens die de zorgverzekeraar ontvangt staan niet veel meer dan de hoofddiagnose van de cliënt, de duur van de behandeling en het aantal verblijfsdagen bij eventuele opname gedurende de behandeling. De zorgverzekeraar ontvangt geen informatie over de zorgvraag van de cliënt en geen inzicht in de behandeling en het resultaat. Een zorgverzekeraar weet dus bijvoorbeeld ook niet of iemand genezen is na de behandeling, of de behandeling vroegtijdig is afgebroken, of dat de behandeling in een vervolg-DBC verder gaat. Bovendien komen er binnen de GGZ ook veel chronische cliëntengroepen voor, waarvoor de behandeling niet zozeer gericht is op genezing, maar wel op verbetering van de zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de cliënten. Om toch iets over de kwaliteit van zorg te kunnen zeggen, hebben KPMG Plexus en Vektis, in samenspraak met experts uit de GGZ, voor de aandoeningen alcoholverslaving, angst- en stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen een aantal indicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren worden berekend met beschikbare declaratiegegevens bij Vektis op het gebied van GGZ (zowel eerstelijns- als tweedelijnszorg), huisartsenzorg (praktijkondersteuning GGZ), farmacie en ziekenhuiszorg. Voor indicatiestelling, behandeling en zorgkosten zijn twaalf indicatoren bepaald, die op basis van declaratiedata kunnen worden berekend. Al deze indicatoren zijn gebaseerd op literatuur, richtlijnen en/of reeds elders geformuleerde indicatoren. Klinische uitkomstgegevens zijn niet direct

2

http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/geestelijke-gezondheidszorg

3

Sectorrapport GGZ 2010, pagina 11, 2010, GGZ Nederland & CBS statline.

Het onderzoek richt zich op de GGZ binnen de Zorgverzekeringswet en niet op de langdurige GGZ binnen de AWBZ.

4

11

12

beschikbaar, maar wel procesmaten en proxy-uitkomsten waarvan een sterke relatie met de klinische uitkomst is aangetoond of door inhoudelijk experts wordt verondersteld. In dit hoofdstuk laten we de volgende indicatoren zien voor de aandoening alcoholverslaving.

Indicatiestelling 1 Aantal verzekerden met een DBC in de tweedelijnszorg per 100.000 verzekerden. 2 Aantal verzekerden met een DBC met een klinische opname per 100.000 verzekerden. 3 Percentage cliënten met een DBC met een klinische opname.

Behandeling 4 Gemiddelde klinische verblijfsduur per cliënt. 5 Medicatie en behandeling: percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijnsGGZ in combinatie met medicamenteuze behandeling. Het onderzoek is uitgevoerd over de jaren 2009 en 2010. We tonen hier het jaar 2009 omdat de informatie over dit jaar het meest compleet is. De uitkomsten laten zien dat er op basis van de huidige gegevens al interessante indicatoren beschikbaar zijn. Daarnaast bieden ze aanknopingspunten voor nieuwe indicatoren. Bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid en -misbruik worden de volgende doelen in de bestaande richtlijnen genoemd: ontgifting en bestrijding onthoudingsverschijnselen, onthouding of vermindering van alcoholgebruik en reductie van alcoholgerelateerde problemen.

Populatie In Nederland heeft, volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM, ongeveer 0,75% van de bevolking een alcoholafhankelijkheid. Het aantal personen dat ook daadwerkelijk een alcoholverslaving heeft ligt lager, maar niet iedereen die alcoholverslaafd is, is ook in behandeling. Om de populatie van mensen met een alcoholverslaving in de gebruikte data vast te stellen, is gekeken naar de GGZ-DBC’s alcohol, naar geneesmiddelen die ontwenningsverschijnselen reduceren en naar geneesmiddelen die worden voorgeschreven om de verleiding tot het innemen van alcohol tegen te gaan. Op deze manier zijn in 2009 in totaal ongeveer 33.000 personen in Nederland geïdentificeerd die voor een alcoholverslaving worden behandeld in de eerste en tweede lijn. Bijna 12.000 personen worden behandeld met geneesmiddelen tegen alcoholverslaving vanuit de eerste lijn. Ruim 14.000 personen hebben alleen een GGZ-DBC alcohol en bijna 7.000 personen gebruiken én geneesmiddelen tegen alcoholverslaving én hebben een GGZ-DBC alcohol. In figuur 8 staat het aantal personen met een alcoholverslaving per 100.000 verzekerden weergegeven, gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken. De mediane waarde voor het aantal alcoholverslaafden is 179 per 100.000 verzekerden. Er is een duidelijk patroon te herkennen met relatief veel behandeling voor alcoholverslaving in Noord-Holland, delen van Utrecht, Zeeland, Gelderland en enkele steden.

13

Aantal verzekerden met een alcoholverslaving per 100.000 verzekerden gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken, per regio in 2009

95,5 - 143,6 143,6 - 162,6 162,6 - 188,2 188,2 - 219,5 219,5 - 362,3


Figuur 8

Kwaliteitsverschillen op basis van opname en medicatie Voor een kwalitatief goede behandeling van alcoholverslaving is het noodzakelijk dat de cliënt niet onnodig zwaar wordt behandeld (onterechte behandeling in de tweede lijn) maar ook niet te lichte zorg ontvangt (onterechte behandeling in de eerste lijn).

Lang niet overal evenveel opgenomen cliënten Cliënten kunnen gedurende het behandeltraject in de tweede lijn worden opgenomen. In geval van alcoholverslaving is een opname gericht op detoxificatie, de veiligheid van de cliënt of een combinatie van beide. Gebaseerd op de richtlijn wordt een opname toegepast bij langdurig destructief alcoholgebruik, ernstiger comorbiditeit of andere (te verwachten) risicofactoren, eerdere onsuccesvolle ambulante detoxificaties of sociaal isolement. Daarnaast wordt de wens van de cliënt of zijn naasten genoemd als reden van klinische detox. In gebieden waar veel cliënten worden behandeld, worden ook relatief veel klinische behandelingen uitgevoerd. De variatie tussen regio’s in het aantal opgenomen cliënten is wel groter dan de variatie in het totale aantal cliënten. De mediaan van deze indicator bedraagt 34,5 per 100.000 verzekerden, maar voor 20% van de regio’s (donkerste kleur in de landkaart) ligt dit boven de 50. Dit wordt getoond in figuur 9. Aantal verzekerden met een DBC alcoholverslaving met een klinische opname per 100.000 verzekerden gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken, per regio in 2009

15,2 - 23,8 23,8 - 30,6 30,6 - 39,6 39,6 - 49,8 49,8 - 80,1


Figuur 9

14

De verhouding tussen het aantal opgenomen cliënten op het totale aantal behandelde cliënten kan per instelling worden bepaald. Uit figuur 10 blijkt dat dit verhoudingsgetal varieert bij de grootste instellingen op het gebied van alcohol van ruim 20% tot bijna 40%. Percentage cliënten met een DBC alcoholverslaving met een klinische opname, gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken, per (geanonimiseerde) GGZ-aanbieder in 2009 (bron: KPMG Plexus/Vektis)

Figuur 10

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 307

270

320

389

306

367

355

395

396

348

Met deze informatie kunnen inkopers en zorgaanbieders nagaan wat dit zegt over de kwaliteit van de geboden zorg. Naast de prevalentie van de populatie en het aantal/percentage opnames is ook de opnameduur in een GGZ-instelling een belangrijke indicator. Vermindering van de opnameduur is vanuit zorg inhoudelijk perspectief gewenst. Veel GGZ-organisaties hebben zich daarom uitgesproken om de ligduur en het aantal bedden drastisch te verminderen. De winst bij de opnames zit zowel bij de zeer korte opnames van enkele dagen (deze zijn vaak te voorkomen of niet doelmatig) door gecomprimeerd aanbieden van een detoxprogramma en bij de zeer lange opnames (vaak is er geen zorginhoudelijke aanleiding meer voor opname). In totaliteit resulteert dit in een vermindering5 van de gemiddelde opnameduur. Niet in elke regio en bij elke GGZ-aanbieder verloopt het proces van deze vermindering van opnames even snel. De volgende figuren maken verschillen Gegevens over de kwaliteit van zorgaanbieders

in

zijn bij voorkeur zo eenduidig en ondiscutabel

(= opnameduur) per regio en per GGZ-

mogelijk. Daar heeft iedereen belang bij. Niet

aanbieder inzichtelijk voor wat betreft de

alleen één zorgverzekeraar, zelfs niet alleen alle

opnames die onder de Zorgverzekeringswet

zorgverzekeraars, maar het hele zorgveld.

het

aantal

klinische

verblijfsdagen

vallen.

CZ zorgverzekeraar

5

De kanttekening daarbij is uiteraard dat het zeer succesvol voorkomen van korte opnames kan leiden tot een stijging van de gemiddelde opnameduur per klinische DBC.

15

Gemiddeld aantal klinische verblijfsdagen per verzekerde met een klinische DBC per regio in 2009


Figuur 11

26,5 - 40,1 40,1 - 52,5 52,5 - 62,6 62,6 - 72,1 72,1 - 116,0

Gemiddeld aantal klinische verblijfsdagen per verzekerde met een klinische DBC per regio in 2009 naar GGZ-aanbieder (bron: Vektis) 120 Gemiddelde klinische verblijfsduur

Figuur 12

100 80 60 40 20 0 348

367

320

270

309

373

389

292

395

306

351

355

307

287

396

363

In figuur 11 zijn duidelijk de regio’s met de langere opnameduur te herkennen. In figuur 12 is ook het verschil tussen de grootste GGZ-aanbieders op het gebied van alcoholverslaving te zien, van een aanbieder met gemiddeld 40 dagen opnameduur tot een aanbieder met een gemiddelde opnameduur van boven de 90 dagen. Wat daarnaast uit dit onderzoek naar voren komt, is dat de GGZ-aanbieder die het grootste percentage cliënten met een DBC alcoholverslaving met een klinische opname heeft, hier gemiddeld de kortste opnameduur heeft. Deze beide indicatoren moeten dus in samenhang worden besproken.

Opvallende verschillen in toepassing medicatie Naast de prevalentie en het voorkomen van opnames van deze cliënten is het ook interessant om naar het geneesmiddelengebruik van deze populatie te kijken. Er is een multidisciplinaire richtlijn voor behandeling van personen met alcoholverslaving. Deze richtlijn doet aanbevelingen ten aanzien van de inzet van geneesmiddelen om ontwenningsverschijnselen te verminderen en de slagingskans van de behandeling te verhogen. Daarnaast wordt Refusal (werkzame stof: disulfiram) ook wel voorgeschreven om de verleiding tot het innemen van alcohol tegen te gaan. Dit middel zorgt voor onaangename effecten bij alcoholgebruik. Deze tweedeling in geneesmiddelgebruik is ook doorgevoerd in de uitwerking van de volgende indicator. In figuur 13 en 14 wordt het percentage cliënten

16

getoond dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie (DBC alcohol) in combinatie met Refusal (figuur 13) en het percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie (DBC alcohol) in combinatie met de geneesmiddelen acamposate en/of naltrexone (figuur 14).

Figuur 13

Percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie in combinatie met disulfiram, per regio in 2009

5% - 11% 11% - 15% 15% - 18% 18% - 22% 22% - 33%

Percentage cliënten dat gebruikmaakt van consulten in de tweedelijns psychiatrie in combinatie met acamposate en/of naltrexone per regio in 2009

Overige medicamenteuze behandeling 0% -

8%

8% - 13% 13% - 17% 17% - 21% 21% - 43%


Figuur 14


Gebruik Refusal alcoholverslaving

In figuren 13 en 14 is duidelijk te zien dat in een aantal regio’s van Nederland Refusal het geneesmiddel van eerste voorkeur is, terwijl in Noord-Holland een duidelijke voorkeur is voor geneesmiddelen die de ontwenningsverschijnselen verminderen en de slagingskans van de behandeling verhogen. Dit kunnen aanwijzingen zijn voor verschillen in benadering en dus mogelijk ook in kwaliteit van de behandeling. De spreiding tussen de regio’s is voor het gebruik van Refusal ongeveer een factor 3,5 en voor de overige medicatie is dit nog hoger. Wanneer naar het totaal van medicatiegebruik bij alcoholverslaving wordt gekeken (afbeelding niet opgenomen), valt op dat er een grote variatie is in het gebruik van geneesmiddelen: in 2009 lopend van 15% tot 60% van de cliënten.

17

Relatie tussen alcoholverslaving en ziekenhuiszorg De somatische kant van de behandeling is een integraal onderdeel van de behandeling. Een verergering van de symptomen of een beperkte afstemming tussen de somatische en psychiatrische zorg kan tot een toename van de somatische kosten op bepaalde gebieden leiden. Inzicht in het specialisme binnen het ziekenhuis waar de meeste kosten worden gemaakt, kan een aanzet zijn voor het reduceren van de risico’s op deze gebieden binnen de behandeling.6 Verdeling van de ziekenhuiskosten binnen de groep alcoholverslaving in relatie tot alle Nederlanders (bron: KPMG Plexus/Vektis) Percentage verdeling van medischspecialistische kosten naar 146 grootste specialismen

Figuur 15

25%

Alle Nederlanders Cliënten met een alcoholverslaving

20%

15%

10%

5%

Cardiopulmonale chirurgie

Dermatologie

Gastro-enterologie

Revalidatiegeneeskunde

Urologie

KNO

Oogheelkunde

Longziekten

Neurologie

Verloskunde en Gynaecologie

Orthopedie

Cardiologie

Inwendige geneeskunde

Chirurgie

0%

De verdeling in zorgconsumptie in het ziekenhuis van de totale groep verzekerden met alcohol verslaving laat een duidelijk verschil zien ten opzichte van die van alle Nederlanders. Personen met alcoholverslaving hebben gemiddeld hogere kosten bij de specialismen chirurgie, inwendige geneeskunde en gastro-enterologie. Dit komt overeen met de verwachting dat alcohol effect heeft op de diverse organen en op de spijsvertering.

Conclusie Ook voor de GGZ geldt dat op basis van een combinatie van declaratiegegevens zinvolle analyses te maken zijn met betrekking tot de toegevoegde waarde (kwaliteit en kosten) van de GGZ in Nederland. De verschillende indicatoren maken variatie in zorg inzichtelijk binnen de populatie van cliënten met een DBC voor alcoholverslaving of medicatie tegen alcoholverslaving. Zo zijn er duidelijke verschillen, na correctie voor relevante cliëntkenmerken, tussen regio’s bij de prevalentie, het medicatiegebruik, het aantal opnames en de opnameduur. Voor alle indicatoren geldt dat de verdere interpretatie over de betekenis en de achtergronden van de gevonden variatie moet plaatsvinden in de gesprekken tussen zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders.

6

Kindergeneeskunde is niet opgenomen in verband met populatie van 18+.

18

3

Praktijkvariatie rughernia Voor het behandelen van dezelfde aandoeningen, bestaan binnen Nederland tussen ziekenhuizen verschillen in het aantal operaties dat wordt uitgevoerd. Verschillen in behandeling die niet te verklaren zijn op basis van verschillen in kenmerken (zoals leeftijd, geslacht of de sociaaleconomische status van cliënten). Dit blijkt uit onderzoek naar praktijkvariatie dat Vektis in samenwerking met KPMG Plexus in opdracht van ZN heeft uitgevoerd. Het onderzoek naar praktijkvariatie in 2009 richtte zich op twaalf aandoeningen, waaronder benigne prostaathyperplasie (prostaatvergroting), wervelkolomchirurgie hernia nuclei pulposi (hnp oftewel rughernia) en ziekten van adenoïd en/of tonsillen (ziekten van de neus- en/of keelamandelen). In 2010 is dit onderzoek voor deze twaalf aandoeningen uitgebreid met een aantal nieuwe indicatoren. In dit hoofdstuk wordt dieper op de aandoening rughernia ingegaan. Een lumbale hnp, ook wel rughernia, is een aandoening die veel voorkomt. Het wordt veroorzaakt door een uitpuilende tussenwervelschijf. Bij 25 tot 30% van de cliënten zorgt deze uitpuilende tussenwervelschijf voor uitstralende pijn in het been. Iemand met dergelijke klachten kan er erg veel last van hebben en het kan veel beperkingen met zich meebrengen door de pijn in de rug en het been. Per jaar komen er ongeveer 200.000 mensen met uitstralende pijn in het been bij de huisarts. De behandeling van een lumbale hnp kan via een operatie (een operatieve behandeling) of door onder

andere

geneesmiddelen,

injecties

en

fysiotherapie

plaatsvinden

(de

conservatieve

behandeling). Niet iedere cliënt met een lumbale hnp wordt geopereerd, het grootste deel krijgt een conservatieve behandeling; namelijk circa 90%. We tonen hier voornamelijk informatie over het jaar 2010, aangezien de informatie over dit jaar het meest compleet is.

Populatie Binnen ziekenhuiszorg bestaat een behandeling (een DBC) die specifiek is voor personen met een lumbale hnp. In totaal zijn er in 2010 ongeveer 110.000 lumbale DBC’s hnp geweest in de verschillende ziekenhuizen in Nederland. Dit betrof in totaal ongeveer 90.000 personen (cliënten kunnen meerdere DBC’s in één jaar hebben). In totaal werden er ruim 10.000 operaties uitgevoerd. In de volgende figuur staat het aantal operaties per 100.000 inwoners per gemeente. Het gaat hierbij om de gemeente waar iemand woont, niet waar de operatie heeft plaatsgevonden. Voor het grijs gekleurde gebied is geen praktijkvariatie berekend, omdat voor de instelling met dit verzorgingsgebied de gegevens incompleet waren. Het aantal operaties per gemeente is gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken. Zoals duidelijk wordt uit de figuur is de spreiding tussen regio’s vrij groot. Gemiddeld vinden er 62 operaties plaats per 100.000 inwoners in een gemeente in 2010. Relatief gezien vinden in het noorden van Nederland meer lumbale hnp-operaties plaats dan in de rest van Nederland.

19

Figuur 16

Praktijkvariatie wervelkolomchirurgie wegens lumbale hnp op gemeenteniveau (aantal operaties per 100.000 verzekerden) in 2010


Gecorrigeerd aantal operaties per 100.000 inwoners 4 - 48

48 - 60 60 - 71 71 - 86 86 - 162

Naast een praktijkvariatiescore op gemeenteniveau is ook de praktijkvariatie tussen ziekenhuizen en Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s), ook wel instellingen, onderzocht (zie figuur 17). Ook hier is gekeken naar het aantal operaties per 100.000 verzekerden per instelling in 2010 en weer gecorrigeerd voor kenmerken van cliënten. De twee rode lijnen geven het 25ste en 75ste percentiel aan. Tussen instellingen is er ook grote spreiding: het gecorrigeerd aantal geopereerde personen ligt tussen de circa 15 en circa 500 per jaar. Uit deze analyse blijkt ook dat wanneer er onderscheid wordt gemaakt naar type instelling, de vijf instellingen met het hoogste aantal geopereerde personen allemaal ZBC’s zijn. Praktijkvariatie wervelkolomchirurgie wegens lumbale hnp op instellingsniveau (aantal interventies per 100.000 inwoners in 2010) (bron: KPMG Plexus/Vektis) 800

Gecorrigeerd aantal geopereerde personen per 100.000 inwoners voor hnp lumbaal

Figuur 17

700

600

500

400

300

200

100

0 62 74 75 84 88 23 11 83 36 51 45 21 46 52 43 53 19 26 29 12 68 25 37 67 44 49 90 32

6

78 63 40 89 10 31 55

7

4

8

48 76 66

1

96 61 70 54 56 126 269

71 72 24 35 85 50 28 81 58 79 65 82 17 73 30 39 69 57 18 86 47 34 133 330 173

20

Kwaliteit In dit onderzoek is ook gekeken naar onder andere de vervolgingrepen na een lumbale hnp. Gemiddeld heeft 2,8% van de cliënten binnen een jaar een vervolgingreep. Dit percentage varieert tussen de 0 en 6% voor de verschillende instellingen. Maar de onderstaande figuur laat duidelijk zien dat de betrouwbaarheidsintervallen van bijna alle instellingen zo groot zijn, dat de indicator niet onderscheidend is. Percentage vervolgingrepen binnen een jaar na wervelkolomchirurgie wegens lumbale hnp op instellingsniveau. De figuur toont het gemiddelde per jaar over de jaren 2008 en 2009 (bron: KPMG Plexus/Vektis)

Figuur 18

14%

Gecorrigeerd percentage patiënten per jaar met vervolgoperaties binnen 1 jaar

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0% 31 75 90 62 49 8 47 11 89 45 22 71 25 84 27 85 61 18 50 78 39 55 14 44 269 74 58 34 12 4 76 126 29 82 73 264 83 133 54 81 2 6 26 59 77 32 80 48 46 36 43 72 51 56 24 37 57 67 65 68 23 53 21 66 19 17 1 10 154 96 28 86 16 30 70 35 7 69 38 79 63 88 52

Ook is het interessant om te kijken naar de verhouding tussen het percentage cliënten met een operatieve DBC, cliënten met een conservatieve DBC en cliënten met een conservatieve follow-up7 DBC wegens lumbale hnp. In figuur 19 is dit per instelling weergegeven. De instellingen zijn gerangschikt in de volgorde van de instellingen voor de praktijkvariatie 2010 en staan dus in dezelfde volgorde als in figuur 17. Dit wil zeggen dat instellingen rechts in de grafiek een hoge praktijkvariatiescore hebben en links in de grafiek een lage praktijkvariatiescore. Opvallend is dat er grote verschillen tussen instellingen zijn en dat bij instellingen met een hoge praktijkvariatiescore ook een groter deel van de cliënten een operatieve behandeling heeft gehad.

7

Een conservatieve follow-up is een conservatieve behandeling van personen die in het jaar ervoor (in dit geval 2009) een operatieve behandeling hebben gehad.

21 De verhouding tussen het percentage cliënten met een operatieve DBC, cliënten met een conservatieve DBC en cliënten met een conservatieve follow-up DBC wegens lumbale hnp is weergegeven op instellingsniveau in 2010 (bron: KPMG Plexus/Vektis)

Figuur 19

Conservatieve behandeling

Follow-up behandeling

Operatieve behandeling

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 62 74 75 84 88 23 11 83 36 51 45 21 46 52 43 53 19 26 29 12 68 25 37 67 44 49 90 32

6

78 63 40 89 10 31 55

7

4

8

48 76 66

1

96 61 70 54 56 126 269

71 72 24 35 85 50 28 81 58 79 65 82 17 73 30 39 69 57 18 86 47 34 133 330 173

Lumbale hnp-gerelateerde zorgkosten De gemiddelde lumbale hnp-gerelateerde zorgkosten van een cliënt zijn € 4.645,- bij een operatieve behandeling en € 772,- bij een conservatieve behandeling8. In figuur 19 worden de gemiddelde zorgkosten voor een operatieve behandeling en een conservatieve behandeling per instelling getoond. De gemiddelde zorgkosten voor een operatief behandelde cliënt lopen uiteen van € 2.762,tot € 8.042,- en die van een conservatief behandelde cliënt van € 236,- tot € 1.085,-. Alleen de instellingen waar cliënten zowel operatief als conservatief behandeld worden, zijn meegenomen. Verder zijn alleen instellingen te zien die minstens twintig operatief behandelde cliënten hadden in het betreffende jaar.

8

De indicator ‘lumbale hnp-gerelateerde zorgkosten’ is berekend voor cliënten met een behandeling voor hnp in 2009. Bij deze cliënten is gekeken naar de zorgkosten 365 dagen volgend op de eerste aandoeninggerelateerde DBC. Om deze reden is gekeken naar het jaar 2009.

22

Gemiddelde operatieve zorgkosten en gemiddelde conservatieve zorgkosten per cliënt in 2009 op instellingsniveau (bron: KPMG Plexus/Vektis)

Figuur 20

Conservatieve patiëntgroep Operatieve patiëntgroep

 12.000

 8.000

 4.000

0

 4.000

De zorgkosten voor cliënten met een lumbale hnp zijn ook per regio onderzocht. Dit wordt getoond in figuur 21. Hierin worden de volgende hnp gerelateerde zorgkosten meegenomen: kosten van conservatief behandelde cliënten, kosten van operatief behandelde cliënten in een ziekenhuis en hnp-gerelateerde medicijnkosten per 100.000 inwoners. De aandoening lumbale hnp kan niet causaal medicamenteus behandeld worden, maar wel symptomatisch met behulp van pijnstilling. Om deze reden zijn voor de hnp-gerelateerde medicijnkosten9 de kosten voor analgetica, ook wel pijnstillers, meegenomen. Gemiddeld zijn de kosten circa 740.000 euro per 100.000 inwoners. De hnp-gerelateerde kosten per 100.000 inwoners variëren per regio van € 214.000,- tot en met € 1.516.000,-. Figuur 21

Totale hnp-gerelateerde zorgkosten per 100.000 verzekerden in 2009 op gemeenteniveau

e 214 - e 586 e 586 - e 705 e 705 - e 779 e 779 - e 906 e 906 - e 1516

9


Totale hnp gerelateerde kosten per 100.000 inwoners (x 1000 euro)

Medicijnen die niet vergoed worden door de zorgverzekeraar zijn ook niet meegeteld in de berekening van de hnp-gerelateerde medicijnkosten.

23

Conclusie Ook voor de behandeling van rughernia geldt dat op basis van een combinatie van declaratiegegevens zinvolle analyses te maken zijn met betrekking tot de toegevoegde waarde (kwaliteit en kosten) van de zorg in Nederland. Uit het onderzoek komt naar voren dat er verschillen tussen regio’s en instellingen zijn op het gebied van de prevalentie en behandeling van rughernia. Voor alle indicatoren geldt dat de verdere interpretatie over de betekenis en de achtergronden van de gevonden variatie moet plaatsvinden in de gesprekken tussen zorgverzekeraars en instellingen.

24

Overige onderzoeken Naast de in deze publicatie beschreven onderwerpen zijn er nog een aantal andere aandoeningen waarvoor de kwaliteit en kosten van de zorg in beeld zijn gebracht. Over het algemeen was de conclusie dat de declaratiegegevens goed bruikbaar zijn voor het maken van zinvolle analyses met betrekking tot de waarde (kwaliteit en kosten) van zorg. Hieronder worden de belangrijkste resultaten per project kort besproken. Basisgeneeskundige zorg: De huisarts is poortwachter voor specialistische zorg. Door alleen die cliënten door te verwijzen die meer specialistische zorg nodig hebben, wordt onnodige zorg voorkomen. Indien de cliënt wordt doorverwezen blijft de eerste lijn een essentiële coördinerende rol vervullen om de eenheid en samenhang van zorg voor de cliënt te borgen. De huisarts maakt adequaat gebruik van het beschikbare diagnostische instrumentarium om deze rol optimaal te vervullen. De kwaliteit van deze domeinen van de huisartsenzorg is in kaart gebracht met behulp van declaratiegegevens huisartsengeneeskunde en ziekenhuiszorg door het bepalen van een groot aantal indicatoren. Voorbeelden hiervan zijn indicatoren die betrekking hebben op ‘substitueerbare zorg’, ‘zelfverwijzing’ en ‘fragmentatie van zorg’. Er blijken aanzienlijke regionale verschillen te zijn in de hoeveelheid substitueerbare zorg die in de tweede lijn wordt geleverd. Vooral in en rond de grote steden gebeurt dit vaker dan bijvoorbeeld op de Veluwe en de noordelijke provincies. Vanzelfsprekend speelt hierbij de tweede lijn een essentiële rol. Dementie: Er zijn steeds meer ouderen in Nederland en mensen worden ook steeds ouder. Dementie is een aandoening die nu al betrekkelijk veel voorkomt (ongeveer tweehonderdvijftigduizend personen (bron: Alzheimer Nederland)), maar dit aantal neemt de komende jaren steeds meer toe. In het kwaliteitsonderzoek naar dementiezorg zijn personen vanaf zeventig jaar met bepaalde geneesmiddelen, DBC’s of AWBZ-zorg gelabeld als dementiepatiënt. Voor deze groep zijn vervolgens verschillende indicatoren rondom prevalentie, medicatiegebruik en zorgkosten bepaald en deze zijn vergeleken voor de dementienetwerken in Nederland. Hieruit blijkt dat er inderdaad verschillen zijn in dementiezorg, zo zijn er regio’s die goede detectie van dementiepatiënten vergezeld laten gaan met relatief lage gemiddelde totale kosten per dementiepatiënt en relatief late intramurale zorgconsumptie. Dit is interessante input voor gesprekken ussen zorgverzekeraars en zorgkantoren met aanbieders (afdelingen, ketens, instellingen) van dementiezorg. Geboortezorg: De waarde van de geboortezorg in Nederland is in kaart gebracht op basis van declaratiegegevens voor de ziekenhuiszorg en de kosten per persoon voor verloskundige zorg. Hieruit blijkt onder andere dat er grote verschillen op regionaal niveau bestaan tussen waar en onder welke verantwoordelijkheid bevallingen plaatsvinden, ook qua kosten zijn er aanzienlijke verschillen tussen regio’s en ziekenhuizen. Door diverse zorgverzekeraars vertegenwoordigd in de projectgroep en klankbordgroep, is geconcludeerd dat de verkregen inzichten een zinvolle basis vormen voor een gesprek tussen zorgverzekeraar en de aanbieders van geboortezorg. Daarbij kunnen de regionale verschillen in kosten en kwaliteit ter sprake worden gebracht. Vanaf de aanvang is wel al vastgesteld dat de geleverde waarde in de geboortezorg pas goed inzichtelijk kan worden gemaakt als de declaratiegegevens van de verloskundige zorg in de eerste lijn beschikbaar zijn en de declaratiedata met de perinatale registratie kunnen worden gekoppeld. Op dit moment is deze combinatie van databronnen nog niet gerealiseerd. Dit betekent dat niet alle relevante uitkomsten in kaart kunnen worden gebracht.

25

Onderzoek naar de meerwaarde van Functie Assertive Community Treatment (FACT): FACT is een specifieke manier om psychiatrische zorg te organiseren voor cliënten met een ernstig psychiatrische aandoening (EPA). Deze werkwijze is in Nederland ontwikkeld en heeft de laatste jaren een grote vlucht genomen. Een FACT-team is multidisciplinair samengesteld en verantwoordelijk voor een groep EPA-cliënten in een bepaalde regio. Het FACT-team volgt de cliënten, die zo veel mogelijk thuis wonen, en zorgt ervoor dat cliënten de zorg en begeleiding krijgen die op dat moment noodzakelijk is. Het onderzoek was een eerste aanzet voor een uitspraak over de meerwaarde van deze zorgvorm. Op basis van de rapportage zijn drie belangrijke conclusies te trekken. Ten eerste dat in de regio’s die vooroplopen met FACT-zorg significant meer mensen in zorg zijn dan in regio’s die deel uitmaken van de achterhoede. Het lijkt dus waarschijnlijk dat FACTteams er goed in slagen om de EPA-populatie te bereiken. De tweede conclusie is dat er wel aanwijzingen zijn voor verschil in kosten en kwaliteit tussen de regio’s maar dat de nu beschikbare data daar te grofmazig voor is. Zo kan bijvoorbeeld de gemiddelde ligduur per cliënt wel worden berekend, maar is er geen informatie over het voorkomen van korte opnames. De derde conclusie heeft betrekking op de vervolgstappen. Door dit eerste onderzoek uit te voeren is het gat tussen gewenste informatie en beschikbare gegevens expliciet geworden. Hiervoor is ook gebruikgemaakt van kennis van experts uit het veld. Een volgende toets op de toegevoegde waarde van zorg voor de EPA-populatie kan niet zonder aanvullende gegevens: ten eerste is informatie nodig voor een scherpere populatieafbakening, ten tweede zijn uitkomstmaten noodzakelijk om ook de kwaliteit van de geleverde zorg te kunnen integreren in het onderzoek. Dit zijn bijvoorbeeld resultaten ten aanzien van rehabilitatie en arbeidsparticipatie. Het vervolgonderzoek wordt uitgevoerd in 2013. GGZ-praktijkvariatie: naast alcoholverslaving, is ook voor angst- en stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen onderzoek gedaan naar de praktijkvariatie. Hieruit blijkt dat voor de GGZ een goede eerste aanzet is gegeven om informatie over de geleverde kwaliteit van zorg te genereren op basis van declaratiegegevens. Uit het onderzoek blijkt dat de uitkomsten een zinvolle basis vormen voor een gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Zowel ten aanzien van de incidentie van angst- en stemmingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen als voor de behandeling en de uitkomsten van zorg zijn er regionale verschillen te identificeren. In het gesprek kan worden nagegaan wat de mogelijke verklaringen zijn voor de regionale verschillen. Praktijkvariatie ziekenhuizen: naast rughernia (zie hoofdstuk 3) zijn er nog een aantal veelvoorkomende aandoeningen, zoals cataract, liesbreuk en Carpaal Tunnel Syndroom waarvoor onderzoek is gedaan naar praktijkvariatie tussen ziekenhuizen en ZBC’s. Het blijkt dat operaties in bepaalde regio’s soms twee tot vijfenhalf keer vaker voorkomen dan elders in het land. Het gehele rapport met de twaalf veelvoorkomende aandoeningen is te vinden op www.vektis.nl.

26

4

Onderzoek naar kwaliteit en kosten van COPD-zorg COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is een verzamelnaam voor onder meer de longziekten chronische bronchitis en longemfyseem. Het is een ongeneeslijke ziekte met als belangrijkste kenmerk ernstige benauwdheid. Deze aandoening komt voor het vijfendertigste levensjaar nagenoeg niet voor, waarna de prevalentie langzaam stijgt. In Nederland is dit de aandoening met de meeste sterfgevallen per jaar.

Het onderzoek naar COPD en astma is uitgevoerd in de eerste helft van 2012. Omdat dit de eerste COPD/astma-analyse is, heeft dit onderzoek een exploratief karakter. Doel van het onderzoek is om voor beide aandoeningen de populatie te bepalen, inzichtelijk te maken of er richtlijnconform behandeld is, uitkomsten van behandeling inzichtelijk te maken en de zorgkosten per cliënt te bepalen. De gebruikte data zijn over het jaar 2010. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste indicatoren rondom COPD gepresenteerd. Astma laten we in dit hoofdstuk buiten beschouwing.

Populatiebepaling Voor het beoordelen van de kwaliteit van zorg voor COPD moet zowel de zorg in de eerste lijn als in de tweede lijn worden betrokken. COPD-cliënten die worden behandeld in de tweede lijn zijn relatief gemakkelijk terug te vinden in de systemen van Vektis; dit zijn mensen met een tweedelijns-DBC COPD (bij longgeneeskunde of geriatrie). Aan de hand van de declaratiegegevens zijn ongeveer 124.000 personen met een DBC COPD gevonden. De populatie van COPD-cliënten die worden behandeld in de eerste lijn is moeilijker vast te stellen. Het ligt voor de hand om gebruik te maken van eerstelijnsketen-DBC’s voor COPD, maar dit was niet mogelijk omdat de ketenzorg voor COPD in 2010 nog in de opstartfase was. Om die reden is gekozen om een brede groep COPD-cliënten te selecteren op basis van medicatiegebruik, in combinatie met een leeftijdscriterium van minimaal 35 jaar. De medicatie die geselecteerd is voor de populatiebepaling van de groep met COPD-medicatie, wordt ook voorgeschreven aan cliënten met astma. Daarom wordt er gesproken over de COPD/astmagroep. Aan de hand van de farmaciedeclaraties zijn 608.000 personen van ouder dan 35 jaar met COPD/ astmamedicatie gevonden. In figuur 22 wordt het percentage verzekerden met COPD/astmamedicatie getoond en in figuur 23 wordt het percentage

verzekerden

met

een

tweedelijns-DBC COPD getoond. Het

Meten is weten! Zonder indicatoren over de kwaliteit van de geleverde én de ervaren zorg is het niet mogelijk om de zorgkwaliteit via verbeteringen naar een hoger

landelijke gemiddelde voor de eerste

niveau te tillen. Praktijkvariatie is een indicator die

groep is 7,05%. De spreiding in deze

een signalerend effect kan hebben ten aanzien van

indicatorscore tussen regio’s is een

mogelijke onderbehandeling of overbehandeling, maar

factor 1,6. Het landelijke gemiddelde

het is in specifieke situaties zaak eerst grondig te

voor de tweede groep is 1,05%. De

analyseren alvorens te oordelen.

spreiding in deze indicatorscore is

Zorgverzekeraar Menzis

groter dan bij de andere groep, namelijk 3,0.

27

Percentage verzekerden met COPD/astmamedicatie van 35 jaar en ouder per regio, in 2010

4,42% - 6,18% 6,18% - 6,67% 6,67% - 7,19% 7,19% - 7,89% 7,89% - 11,14%

Percentage verzekerden met een tweedelijns-DBC COPD per regio in 2010

0,32% - 0,76% 0,76% - 0,93% 0,93% - 1,12% 1,12% - 1,31% 1,31% - 2,18%


Figuur 23


Figuur 22

Kwaliteit Behandeling van COPD (en astma) is gericht op het verminderen van de klachten, het optimaliseren van de kwaliteit van leven, het verbeteren van het inspanningsvermogen, het (zo mogelijk) verbeteren van de longfunctie en het (zo mogelijk) verminderen van het aantal exacerbaties10 (bron: LAN (Long Alliantie Nederland) zorgstandaard COPD). Wanneer de medicatie van een cliënt goed is ingesteld op onderhoudsdosering, neemt de kans op exacerbaties af. Een laag aantal exacerbaties is een indicatie voor een goed ingestelde medicamenteuze behandeling. Een exacerbatie wordt behandeld door middel van medicatie (stootkuur), die thuis of in het ziekenhuis wordt gegeven. In dit onderzoek is het aantal exacerbaties een uitkomstindicator. Figuur 24 laat per regio zien hoeveel procent van de COPD/astmamedicatiepopulatie in de betreffende regio minimaal één exacerbatie had in 2010. Deze indicator is gecorrigeerd voor de relevante cliëntkenmerken. Zowel ziekenhuisopnamen voor COPD als stootkuren die thuis worden gegeven, worden gezien als een afgeleide voor exacerbatie. Hoe minder exacerbaties in een regio plaatsvinden, hoe beter. Dit kan een indicatie zijn van goede COPD-zorg in de regio. Het gemiddelde ligt landelijk rond de 19,8%. De spreiding in de indicatorscore is een factor 1,7. Vooral in het noorden van het land komen meer exacerbaties voor.

10

Een exacerbatie is een ‘longaanval’: een snelle verslechtering van de toestand van de cliënt.

28

11,79% - 17,16% 17,16% - 18,95% 18,95% - 20,83% 20,83% - 23,11% 23,11% - 29,35%


Figuur 24

Percentage verzekerden met COPD/astmamedicatie van 35 jaar en ouder met een of meer exacerbaties (= opname en/of stootkuur), gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken (mits significant), per regio in 2010

Kosten Er is aanzienlijke variatie in de zorgkosten voor een COPD-cliënt per regio en per ziekenhuis, gecorrigeerd voor de relevante cliëntkenmerken. In de volgende figuren wordt dit getoond. Figuur 25 toont de gemiddelde COPD/astmagerelateerde zorgkosten voor de COPD/astmamedicatiegroep. De spreiding in indicatorscore is een factor 1,4.

€ 1.601 - € 2.117 € 2.117 - € 2.242 € 2.242 - € 2.351 € 2.351 - € 2.509 € 2.509 - € 3.129


Figuur 25

Gemiddelde COPD/astmagerelateerde kosten per verzekerde van 35 jaar en ouder met COPD/astmamedicatie, gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken (mits significant) per regio in 2010

Figuur 26 toont de gemiddelde totale zorgkosten voor personen met een DBC COPD, per ziekenhuis. Hierbij is een onderverdeling gemaakt naar ziekenhuiszorgkosten, farmaciekosten, huisartsenzorgkosten en overige kosten. De verschillen tussen ziekenhuizen zijn vrij groot. Er is dus aanzienlijke variatie in de kosten. Belangrijk is de vraag of hogere kosten ook resulteren in betere uitkomsten. In de zorg is deze relatie veelal tegenovergesteld en dat kan ook in COPD/astmazorg het geval zijn: betere zorg, welke exacerbaties en infecties voorkomen en goede samenwerking tussen professionals leidt tot minder opnames. Dit kan in lagere kosten resulteren. Op dit moment zijn nog weinig ‘harde’ uitkomstmaten betrouwbaar genoeg meetbaar. Bij COPD zijn opnames een belangrijk onderdeel van de hoge kosten, dus het is aannemelijk dat minder opnames tot lagere kosten leiden. Verder onderzoek hiernaar is nog noodzakelijk.

29

Figuur 26

Gemiddelde totale zorgkosten per verzekerde met een tweedelijns-DBC COPD, gecorrigeerd voor relevante cliëntkenmerken (mits significant) per ziekenhuis in 2010 (bron: KPMG Plexus/Vektis)  16.000

Farmaciekosten Huisartsenzorgkosten

 14.000

Overige kosten Ziekenhuiszorgkosten

 12.000

 10.000

 8.000

 6.000

 4.000

 2.000

0 298 64 42 38 35 6 22 52 20 33 62 47 17 28 8 27 50 13 21 87 72 25 10 65 36 24 75 44 78 66 29 45 70 71 43 58 26 69 23 32 77 39 86 51 80 297 48 81 61 9 31 73 59 2 40 83 11 19 67 3 1 53 74 79 12 16 60 7 68 55 63 4 14 84 88 54 46 90 5 18 85 37 49 56 34 15 89 30 76 57 82

Conclusie Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat er verschillen zijn op het gebied van COPD/astmazorg tussen regio’s, ziekenhuizen en zorggroepen. Ook tussen de zorguitkomsten en zorgkosten zitten verschillen. Op basis van een combinatie van declaratiegegevens zijn zinvolle analyses te maken met betrekking tot de toegevoegde waarde (kwaliteit en kosten) van de COPD/astmazorg in Nederland. De verkregen inzichten vormen een zinvolle basis voor een gesprek tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.

30

5

Toekomst Zoals in voorgaande hoofdstukken te lezen valt zijn er inmiddels diverse kwaliteitsindicatoren voor de verschillende aandoeningen bedacht en bepaald. Ook worden meerdere indicatoren betrokken in het zorginkoopproces. Tot nu toe (najaar 2012) hebben KMPG Plexus, ZN en Vektis zich gericht op het afleiden van kwaliteitsindicatoren uit declaratiegegevens. Hier wordt op twee verschillende manieren vervolg aan gegeven. Namelijk het uitbreiden van het aantal aandoeningen waarvoor kwaliteitsindicatoren worden ontwikkeld en het verder ontwikkelen van indicatoren bij reeds onderzochte aandoeningen door ook te kijken naar combinatie met andere bronnen. Daarnaast zijn er veel opkomende initiatieven aan de aanbodzijde om registraties te vervolmaken of op te zetten.

Uitgebreidere kwaliteitsindicatoren voor meer aandoeningen Binnen de electieve zorg zijn al meerdere aandoeningen in kaart gebracht, maar veel ook niet. Dat aantal kan worden uitgebreid. Daarnaast zijn hele gebieden nog niet van indicatoren voorzien, bijvoorbeeld de oncologische zorg. Vanuit zorginkoopperspectief wordt de druk steeds groter om dit mee te nemen in de contracten. Daarnaast zal er een verdieping van de indicatoren plaatsvinden. Hierbij worden cliënten, aanbieders, inhoudsdeskundigen en andere stakeholders betrokken. De verdieping zal ook bestaan uit het koppelen van de declaratiegegevens met andere bronnen.

Koppelen met andere bronnen Veel informatiebronnen bieden net weer wat andere informatie. Door meerdere bronnen samen te nemen, neemt de toegevoegde waarde enorm toe. Op die manier ontstaat een steeds completer beeld over de aandoeningen. Bronnen waarmee de huidige sets indicatoren

Praktijkvariatie helpt bij de taak van

bijvoorbeeld verder kunnen worden uitgebreid

zorginkoop: het inkopen van zorg tegen de

zijn PROMs of CQ-indexdata.11 Daarnaast zijn er

beste prijs-kwaliteitverhouding.

nog meer klinische registraties die over de medisch

De inkoper houdt de zorgaanbieder een

inhoudelijke kant van de zorg informatie kunnen

spiegel voor hoe zijn praktijkvoering zich verhoudt tot die van collega’s.

toevoegen.

In het algemeen zal een zorgaanbieder niet De uitkomsten van de onderzoeken in 2012 zijn

slechter willen functioneren dan zijn collega.

toenemend gevoelig (sterfte, totale zorgkosten en

De spiegel vormt een stimulans voor

dergelijke). Dit maakt dat er op gebieden van be-

de zorgaanbieder om beter te gaan

trouwbaarheid belangrijke eisen worden gesteld.

presteren. De recente rapporten over

De

integratie

met

andere

informatiebronnen

variatie bieden ons inzicht.

verhoogt de zeggingskracht van de informatie en

De praktijk leert ons hoe hoog we de lat

maakt ook tegelijkertijd dat het geheel betrouw-

kunnen leggen. We weten hierdoor wat

baarder wordt.

reëel en haalbaar is. Coöperatie VGZ

11

Met de CQ-index (Consumer Quality Index) wordt de kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief in kaart gebracht en dit is wetenschappelijk gefundeerd.

31

Mogen wij ons even voorstellen? Ir. Mariëtta Eimers Mevrouw Eimers is kwaliteitsmanager bij ParkinsonNet. Zij is gespecialiseerd in het meten, transparant maken en verbeteren van de kwaliteit binnen de gezondheidszorg. Eerder werkte zij als senior projectleider bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) waar zij onder andere samen met Vektis de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen ontwikkelde. Ook werkte zij als beleidsmedewerker bij de GGD op Curaçao, waar zij de toegankelijkheid van zorg in kaart bracht.

Professor dr. Wilco C. Peul Prof. dr. Peul is afgestudeerd aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam en heeft zijn opleiding tot neurochirurg gevolgd in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag en in het LUMC in Leiden. Hij is gespecialiseerd in spinale-, schedelbasis- en vasculaire chirurgie. Om de doelmatigheid van chirurgische behandelingen aan te tonen, heeft hij zijn Master of Science in Epidemiologie behaald aan het EMGO Institute for Health and Care Research van het VU Medisch Centrum van Amsterdam. Sinds 2009 is prof. dr. Peul als hoogleraar en afdelingshoofd verbonden aan het LUMC en is tevens opleider in Leiden en Den Haag. Naast de klinische-, onderzoeksen onderwijswerkzaamheden speelt het voorzitterschap van de Commissie Kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) een belangrijke rol in zijn professionele leven.

Drs. E.C.J.E. (Sjef) Czyzewski Sinds 1 juli 2012 is de heer Czyzewski Voorzitter Raad van Bestuur van Antes (per 1 juli 2012 is Bouman GGZ gefuseerd met Delta Psychiatrisch Centrum en gaat verder onder de naam Antes). De heer Czyzewski was van 1996 tot 1 juli 2012 bestuursvoorzitter van Bouman GGZ. Hiervoor was hij van 1995 tot 1996 Algemeen Directeur bij het College van Toezicht Sociale Verzekeringen (CTSV ) en in 1991 tot 1995 was hij directeur maatschappelijke

dienstverlening

bij

de

dienst

Sociale

Zaken

en

Werkgelegenheid in Rotterdam. De heer Czyzewski was van 1984 tot 1991 als secretaris/directeur van de faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Utrecht.

Dr. Ivo Smeele Kaderhuisarts astma/COPD en vrijgevestigd huisarts in de HOED-praktijk Engelsbergen te Eindhoven (NHG-geaccrediteerd sinds 2006, lid zorggroep DOH (De Ondersteunende Huisarts)). Sinds zijn promotie in 1999 op het onderwerp ‘kwaliteit van astma- en COPD-zorg in de huisartsenpraktijk’ geeft hij advies en onderwijswerkzaamheden als kaderhuisarts astma-COPD ten behoeve van (transmurale) diagnostische centra, zorggroepen (onder andere DOH Eindhoven), universiteiten, het Astma Fonds, het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap), hogescholen, nascholingsinstituten eerste lijn en de farmaceutische industrie. Daarnaast is hij voorzitter van de NHG-expertgroep CAHAG (COPD & Huisartsen Advies Groep), penningmeester van de Long Alliantie Nederland en (co-)voorzitter van de werkgroepen NHG-standaarden astma & COPD en CBO-ketenzorgrichtlijn COPD. Daarnaast publiceert hij regelmatig over (kwaliteit van zorg bij) astma en COPD in de eerste lijn en begeleidt promovendi op dit gebied.

32

Wat is uw visie op het belang van kwaliteit belicht vanuit uw eigen expertise?

Eimers

>> Parkinson is een complexe en invaliderende ziekte. Ondanks optimale medische behande-

ling worden parkinsonpatiënten in toenemende mate geconfronteerd met ernstige lichamelijke en cognitieve problemen. Bovendien zijn deze handicaps langdurig aanwezig; een groot deel van de parkinsonpatiënten wordt getroffen op middelbare leeftijd, maar de levensverwachting is nagenoeg normaal, waardoor parkinsonpatiënten jarenlang met toenemende beperkingen leven. Hierdoor wordt het dagelijks functioneren sterk nadelig beïnvloed, met grote gevolgen voor het gezinsleven en participatie in werk en maatschappij. De verbetering van de kwaliteit van leven staat daarom centraal in de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson. Multidisciplinaire zorg van hoge kwaliteit heeft een positieve invloed op de kwaliteit van leven van deze patiëntengroep. ParkinsonNet is een netwerk van ruim tweeduizend zorgverleners die speciaal zijn opgeleid om patiënten met de ziekte van Parkinson of een vorm van atypisch parkinsonisme te behandelen conform bestaande richtlijnen. Op dit moment ontwikkelen en implementeren wij in samenwerking met ZN een landelijk systeem van continue kwaliteitsmeting en kwaliteitsverbetering van zorg voor mensen met de ziekte van Parkinson. ParkinsonNet kenmerkt zich door de multidisciplinaire samenwerking van gespecialiseerde zorgverleners in netwerken. Daarom meten we de indicatoren zoveel mogelijk op netwerkniveau in dit project. Natuurlijk zien we tussen de netwerken verschillen in geleverde kwaliteit op het gebied van werken volgens de richtlijn, rapportage, aantal verwijzingen, aantal patiënten per behandelaar, de mate van samenwerking en patiëntervaringen met de zorg. Dit geeft de mogelijkheid om de kwaliteit van de zorg te benchmarken ten opzichte van elkaar, van elkaar te leren en de kwaliteit van zorg steeds verder te verbeteren. Peul

<<

>> Doelmatigheidsonderzoek naar de timing van de lagerugoperatie voor herniaklachten

heeft internationaal veel stof doen opwaaien. Tot op de dag van vandaag is er een maatschappelijke discussie gaande over de praktijkvariatie van chirurgische interventies, waaronder de lage rughernia. Met het onderzoek is aangetoond dat een lagerugherniaoperatie na een ruime maand zenuwpijnklachten een vergelijkbaar herstel laat zien ten opzichte van vier maanden wachten op natuurlijk herstel. Als gevolg hiervan is de indicatiestelling voor chirurgie aangescherpt en dit leidt tot kwaliteitsverhoging in de zorg van cliënten met wervelkolomaandoeningen. In de publieke media wordt gesuggereerd dat een herniaoperatie niet nodig is maar dat is pertinent onjuist. Onder optimale onderzoekomstandigheden en met coaching door researchverpleegkundigen in de eerste lijn, lukte het om 60% van de geplande operaties te voorkomen. Maar dit betekent dat cliënten die geen natuurlijk herstel hebben van de intense lage rughernia alsnog een operatie moeten ondergaan. Dat dit leidt tot praktijkvariatie internationaal, maar ook in ons homogene kleine land, zal niemand verbazen. De keuze voor operatieve zorg is aan de goed geïnformeerde cliënt. In samenspraak met de neurochirurg kan de cliënt een weloverwogen besluit nemen.

<<

33

Czyzewski

>> Iedereen wil kwaliteit, daar is geen discussie over mogelijk. Tegelijkertijd gaat het

debat vaak over één dimensie. Dit krijgt vaak een technische insteek. Hoe krijgen we alle schakels organisatorisch goed achter elkaar? Wat vaak onderbelicht is, is het redeneren vanuit de positie van de patiënt en of het patiëntvriendelijk is. Er wordt te veel gefocust op de ene klacht van de patiënt in plaats van dat de patiënt als geheel en in zijn context wordt bekeken. Hiernaast moet het ook goed werkbaar zijn voor de hulpverlener. Het hele traject moet kloppen. De individuele medewerker moet ook goed zicht hebben op zijn bijdrage in het geheel in plaats van alleen zijn specifieke rol die hem op enig moment gevraagd wordt. Techniek is nodig maar dit moet niet op de eerste plaats komen. Het inzicht dat verslavingsproblemen niet op zichzelf staan en dus niet alleen voorkomen maar meestal samengaan met andere psychische stoornissen is toegenomen. Dit is eerder norm dan uitzondering. Behandeling kan niet eerder plaatsvinden als je behandeling niet afstemt op die samenhang. Bijvoorbeeld samenloop tussen alcohol en depressies. Dit inzicht moet iets zeggen over de behandeling. Het is de kunst om uit te stijgen boven beide specialistische invalshoeken en dit moet leiden tot geïntegreerde behandeling tussen beide gebieden. Wat je ziet is dat we nog aan het begin staan van het ontdekken van de oorsprong van heel veel problemen. We moeten niet alleen kijken naar de behandeling van de depressie apart of de behandeling van de alcoholverslaving apart, maar zoeken naar een geïntegreerde aanpak. Kwaliteit moet ook dit soort visieontwikkeling in zich hebben. Het is goed mogelijk dat door deze aanpak een nieuw specialisme ontstaat, maar het kan ook zo zijn dat je twee specialismen goed achter elkaar kan ordenen. Kwaliteit is ook dit soort visie ontwikkelen gebaseerd op wetenschappelijke kennis en praktijkervaringen. Waar we tot voor kort vooral in hokjes dachten, is er nu een beweging aan de gang waar je meer kijkt naar de symptomen van de stoornis en hoe de stoornissen zich ontwikkelen. Dit levert een kwalitatief betere behandeling op en maakt het mogelijk om al eerder in te grijpen. Smeele

<<

>> Projecten om kwaliteit te verhogen zijn goed voor zorgverleners en cliënten, dus dit geldt

voor zowel ParkisonNet als voor praktijkvariatie. Een netwerk van zorgverleners die kwaliteit leveren en aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen is zinvol. Als huisarts en eerstelijnsverwijzer maak ik veel gebruik van internet als bron van informatie. Op internet is er veel informatie, maar niet altijd kwalitatief goed en betrouwbaar. Van ParkinsonNet weet ik dat die goed is. Praktijkvariatie is een zeer zinvol terugkoppelingsinstrument. Binnen onze zorggroep werken we al jaren met het bespreken van verschillentussen praktijken op basis van de prestatie-indicatoren zoals overeengekomen met de zorgverzekeraars bij de DBC’s. Bij de NHG-praktijkaccreditering krijgen we terugkoppeling met als benchmark de andere praktijken.

<<

34

Wat is de toepasbaarheid van het onderzoek dat heeft plaatsgevonden en welke inzichten/meerwaarde zijn ontwikkeld binnen de discussie kwaliteit?

Eimers

>> In 2011 onderzochten KPMG Plexus en ParkinsonNet samen met ZN en Vektis de effectivi-

teit van ParkinsonNet. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de waarde van de parkinsonzorg sterk toeneemt door de aanpak van ParkinsonNet. Op basis van de cijfers uit 2009 kan worden geconcludeerd dat parkinsonpatiënten die in een regio wonen waar ParkinsonNet actief is, aan de ene kant meer fysiotherapie krijgen en aan de andere kant minder revalidatie/(dag)behandeling nodig hebben, minder vaak in een verpleeghuis hoeven te worden opgenomen en minder heupfracturen hebben. Dit alles leidt tot significant lagere kosten. De mogelijke kostenbesparing als gevolg van ParkinsonNet kan geschat worden op 15 tot 20 miljoen euro per jaar. Kortom, ParkinsonNet realiseert betere zorg tegen lagere kosten. Peul

<<

>> Een deel van de recent gepubliceerde praktijkvariatie is gebaseerd op de gewenste keuze

door een cliënt terwijl er ook oorzaken zijn te onderzoeken die leiden tot ongewenste variatie in het aantal operatieve ingrepen per regio. Medisch specialisten, zorgverzekeraars en beleidsmakers voeren momenteel gesprekken rondom het voorkomen van ongepaste zorg. Vanuit de Commissie Praktijkvariatie van de Orde van Medisch Specialisten proberen we handvatten aan te reiken, zodat wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten samen met verzekeraars en beheerders van belangrijke databestanden, zoals Vektis, ongewenste praktijkvariatie kunnen onderzoeken en daar waar mogelijk terugdringen. Czyzewski

<<

>> Kwaliteit begint met de cliënt in kwestie. Ieder mens heeft recht op een zo hoog

mogelijke kwaliteit van zorg. Binnen onze dagelijkse werkzaamheden moet het streven zitten om het iedere dag weer beter te willen doen. Dit moet in de kern van de hulpverlener zitten. We moeten hierin twee dingen combineren: Kan het beter en kan het goedkoper! Elke euro die je weet te besparen kan je investeren in innovatie en leidt uiteindelijk tot het beter helpen van meer mensen. Kwaliteit is voor mij ook hier bewust van te zijn. Dit heeft alles te maken met fatsoen naar de cliënten en met fatsoen naar de samenleving. We werken met geld van de samenleving. Elke hulpverlener streeft naar kwaliteit. Het is voor een hulpverlener belangrijk om open te staan voor veranderingen. Iedereen is voorstander van vooruitgang, maar heeft reserves ten opzichte van veranderingen en is bang om iets kwijt te raken wat vertrouwd is en waar ze zich op baseren. We moeten met elkaar zoeken naar mechanismen en manieren die vooruitgang tot doel hebben. Smeele

<<

>> Het belang van kwaliteit is erg groot. Cliënten verwachten de hoogst mogelijke kwaliteit

van hun zorgverlener. Maar de cliënt beschikt over onvoldoende kennis om dit te beoordelen. Daarom is het belangrijk om de kwaliteit zichtbaar te maken. Dit is ook van belang voor zorgverleners onderling, zorginkopers van de zorgverzekeraars en de Inspectie. Op basis van de kwaliteitsmetingen kan dan sturing worden gegeven aan kwaliteitsverbetering. Zorgverzekeraars hebben als vertegenwoordigers van de klant, een voortrekkersrol in het onderzoeken van de geleverde kwaliteit van zorg. Wel moet je goed kijken of de cijfers en de gevolgde methodiek ook echt iets zegt over de kwaliteit van de zorgverlener. Pas op met te snel publiceren van ‘sterren’ op basis van niet-valide metingen!

<<

Vindt er binnen uw specialisme op dit moment

35

al klinische registratie plaats of zijn hier al plannen voor en wat zou dit voor uw vakgebied toevoegen vanuit het kwaliteitsdenken van de zorgverzekeraars?

Eimers

>> Op dit moment onderzoeken wij de mogelijkheden voor een kwaliteitsregistratie. Het zou

heel waardevol zijn wanneer er een landelijke registratie zou bestaan waarin de kwaliteit van zorg voor parkinsonpatiënten kan worden vastgelegd en transparant gemaakt kan worden voor zorgverleners zelf, de cliënten en de zorgverzekeraars. Hierdoor kunnen zorgverleners zich steeds verder verbeteren, cliënten gericht kiezen en zorgverzekeraars hun zorg beter inkopen. Voor ParkinsonNet is het belangrijk dat het een multidisciplinaire registratie is, waarin de kwaliteit van zorg van de verschillende disciplines rondom de cliënt wordt vastgelegd. Verder vinden we het absoluut belangrijk dat ook gegevens vanuit het cliëntenperspectief in de registratie worden opgenomen. Binnen ParkinsonNet is daarvoor een CQ-index ontwikkeld. Daarnaast bestaat er een gevalideerd meetinstrument voor kwaliteit van leven bij patiënten met de ziekte van Parkinson en zouden er andere PROMs aan kunnen worden toegevoegd. Zo wordt het voor alle partijen niet alleen transparant dat de verleende zorg van hoge kwaliteit is, maar ook wat de toegevoegde waarde is voor de cliënt. Peul

<<

>> Het is belangrijk om de indicatiestelling voor chirurgische interventies goed te registreren

en deze tezamen met beschikbare data van het aantal gedeclareerde ingrepen en de uitkomsten van deze zorg, beschikbaar te stellen aan de wetenschap en het publiek. De verantwoording over geleverde neurochirurgische zorg staat hoog genoteerd op de kwaliteits agenda van het NVvN-bestuur. Deels betreft dit de uitkomsten en kwaliteit van spinaalchirurgische zorg die direct gerelateerd zijn aan onze onderzoekslijn in Den Haag en Leiden. Voor een belangrijke component van onze zorg is de kwaliteit van zorg veel minder inzichtelijk te maken, namelijk hersenchirurgie voor onder andere hersentumoren, aangeboren afwijkingen, vaatafwijkingen en ernstig trauma. Daar waar operaties voor lage rughernia’s, stenose door artrose in de rug bij ouderen en zenuwcompressie in de hand hoge volumes kennen van gestandaardiseerde zorg in nagenoeg ieder ziekenhuis in Nederland, uitgevoerd door neurochirurgen die in een hoofdcentrum werken, wordt in de acht Universitair Medische Centra (UMC’s) en negen Samenwerkende Topklinische opleidings Ziekenhuizen (STZ) laag volume/hoogcomplexe zorg geleverd. Doordat we deze zorg in Nederland ten opzichte van de ons omringende landen al goed geconcentreerd uitvoeren in een beschermde Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv)-omgeving, lijkt de kwaliteit geborgd en wordt aan de dataregistratie van deze zorg momenteel minder aandacht besteed dan aan andere aandoeningen. Dat betekent niet dat we als NVvN achterover kunnen leunen. Integendeel, registratie van gewenste en ongewenste uitkomsten van hersenchirurgie is noodzakelijk ten behoeve van de publieke verantwoording van deze kostbare zorg. Uitkomstregistratie van hersenoperaties is methodologisch een moeilijker onderdeel van ons vak dan rugchirurgie. Hier spelen niet alleen dood en leven een rol maar vooral de kwaliteit van leven. Naast de bekende motorische- en spraakproblemen spelen hier de cognitieve gevolgen van een aandoening in interactie met ons handelen, een belangrijke rol. Dit laatste is voor veel hersenaandoeningen minder goed onderzocht.

<<

36

Czyzewski

>> Ja, stoornis, diagnose, behandeling et cetera worden geregistreerd. Echter deze

informatie is nog niet breed toegankelijk. Binnen Bouman GGZ is een behandelmodel ontwikkeld waarbinnen niet alleen de verslavingsstoornis, maar de combinatie van verslavingsstoornis en andere psychische stoornissen wordt bekeken. Dit gebeurt in een aaneengesloten sessie van vier uur. Dit onderzoek wordt gedaan door een multidisciplinair team en dit is een enorme kwaliteitsvooruitgang. Na de vier uur weten de hulpverleners en de cliënt wat eraan de hand is en wat de beste aanpak is. De behandeling kan gericht zijn op volledig herstel van de zelfredzaamheid maar ook op het leren leven met psychische handicaps en een beperkte autonomie en hoe mensen met behulp van ondersteuning het beste mogelijke leven kunnen leiden. In het door Bouman ontwikkelde behandelmodel heeft alles een duidelijk einddoel en eindpunt. Gedurende de behandeling worden tussenstappen gemaakt voor het behalen van haalbare doelen. Tussentijds worden de resultaten voor de cliënt en voor de hulpverlener gemeten. Dit is een bodem voor de juiste evaluatiemomenten en dit kan leiden tot kwalitatief betere benchmarking. Dit biedt mogelijkheden tot tussentijdse bijstelling van behandelingen zonder veel verlies van gedane investeringen en tot kwalitatief betere benchmarking. Smeele

<<

>> Huisartsen zijn hier al jaren mee bezig. We coderen alle contacten, aandoeningen,

behandelingen en medicatie van elke cliënt. Ook de zorgzwaarte en ziektelast van bijvoorbeeld COPD wordt gecodeerd en opgeslagen, alhoewel er nog wel discussie is over de definitie. Hieruit kan allerlei informatie worden gehaald zoals: hoeveel mensen met COPD in de eerste lijn, hoeveel cliënten met COPD zijn in de tweede lijn onder behandeling, hoeveel mensen hebben longonderzoek gehad et cetera. In de toekomst zou het heel mooi zijn om deze gegevens aan de kosten te koppelen. Op deze manier kunnen vervolgens trends worden bekeken en onderzocht of bijvoorbeeld ketenzorginkoop leidt tot minder kosten bij gelijkblijvende kwaliteit.

<<

37

Wat is de toepasbaarheid van de onderzoeken die hebben plaatsgevonden en welke inzichten/ meerwaarde zijn ontwikkeld binnen de discussie kwaliteit?

Czyzewski

>> Ik heb veel respect voor de kwaliteitsonderzoeken waarbij uit de enorme hoeveelheid

data kwaliteitsresultaten worden geanalyseerd. Ik heb hierbij twee kanttekeningen: Ik mis de relatie tussen de psychische problemen in relatie tot de problematiek in de persoonlijke levensomstandigheden van de cliënten. Dit is lastig om uit data te halen, maar deze problemen spelen binnen de GGZ een grote rol. We weten steeds meer over de relatie tussen intra-psychische ontwikkeling en de omgeving van mensen. Bijvoorbeeld de impact van het leven in specifieke situaties (bijvoorbeeld Rotterdam-Zuid, langdurige werkloosheid, relationele problemen), wat zich ook uit in de ontwikkeling van de psychische problemen. Hierin zien we gigantische verschillen; psychische gezondheid hangt nauw samen met de persoonlijke levenssituatie. Wij hebben nog niet het vermogen om binnen onze datasystemen deze verschillen tussen de mensen vast te leggen. De omstandigheden van een persoon in plaats A met een alcoholstoornis kunnen fenomenaal verschillen van de omstandigheden van een persoon met een alcoholstoornis in plaats B. En die verschillen in de mensbredere zin doen er wel toe voor de behandeling. Deze context en aspecten zijn niet te herleiden vanuit de data. Die randvoorwaarden zijn van invloed op het succes van de behandeling. Niet alleen bij verslavingsbehandeling maar ook bij andere psychische problemen en zaken als wonen en werken moet hulp worden geboden. Wanneer een cliënt na behandeling geen uitzicht heeft op stabiliteit blijven de hulpverleners binnen de GGZ vaak achter de feiten aanlopen. Binnen de categorie verslaving kijken wij naar de samenhang tussen behandelen, wonen en werken. Wij zijn nog niet zover dat we dit in benchmarken of kwaliteitsprojecten goed mee kunnen nemen. Doel van onze behandeling is niet zozeer gericht op genezing maar op het herstellen van de autonomie van de cliënt. Het handhaven van de autonomie van de cliënt hangt bijvoorbeeld ook af van de woonsituatie en of iemand werk heeft of niet. Bij een instabiele situatie hiervan is de kans op terugval groot. Het geheel, dus een totale behandeling waarbij ook naar wonen en werken wordt gekeken, leidt tot minder zorgconsumptie. Wij zien mensen met bepaalde stoornissen die dankzij het feit dat ze woonbegeleiding hebben of dankzij het feit dat ze in een gecreëerde werksituatie terecht zijn gekomen, minder zorg nodig hebben omdat de psychische gezondheid zich beter stabiliseert. Binnen het huidige GGZ-kwaliteitsonderzoek moeten dus ook de omgevingsvariabelen van de cliënt en de rol die deze kunnen spelen worden meegenomen. Smeele

<<

>> Met de resultaten van de onderzoeken kan er een verbetercyclus gestart worden. Doordat

er variatie in de cijfers zit bij de instellingen kan er in gesprek worden gegaan met de zorginstellingen en zorgverleners. Hier kan dan ook over deze variatie worden gesproken. Dit gesprek kan ook gebruikt worden om de resultaten/cijfers scherp te stellen. Vervolgens kan de zorg verbeteren doordat er van elkaar geleerd wordt. Dit soort onderzoeken kan een bijdrage leveren aan de doelmatigheid en betaalbaar houden van de gezondheidszorg in Nederland. Binnen het onderzoek rondom COPD/astma bleek dat een groot deel van de kosten in het medicatiegebruik zit en dat er veel variatie zit tussen zorgverleners. Dat laatste zien wij ook terug in zorggroepcijfers. Dergelijk onderzoek is een start om middels terugkoppeling en het maken van werkafspraken over medicatieprescriptie (formularia) ondoelmatig en onnodig duur medicatiegebruik terug te dringen. Verder geeft het onderzoek ook inzicht in de relatie tussen zorg en opnames. Door het gesprek aan te gaan leidt dit mogelijk tot het verminderen van de praktijkvariatie in opnames, onder andere door te leren van de best practices en daarmee ook het aantal opnames terug te dringen.

<<

38

Welke gegevens kunnen, volgens u, nog wat toevoegen binnen de onderzoeken kwaliteit?

Eimers

>> Wij vinden het heel belangrijk dat er geen onnodig hoge registratielast is voor de zorgverle-

ners. We willen zorgverleners alleen vragen om die gegevens te registreren die niet uit bestaande bronnen te distilleren zijn en die ook echt iets toevoegen aan het verbeteren en het borgen van de kwaliteit. Het gebruik van bestaande gegevensbronnen mag wat mij betreft zeker meer aandacht hebben. In mijn vorige functie bij het IVM ontwikkelde ik samen met Vektis de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen. Daarmee hebben huisartsen inzicht in hun eigen voorschrijfgedrag en kunnen zich spiegelen aan anderen. En dat allemaal op basis van data die bij Vektis aanwezig zijn. ParkinsonNet wil dan ook graag samen met Vektis de kwaliteit van zorg continu blijven meten. In het eerdere onderzoek was het nog beperkt mogelijk om de verleende paramedische zorg in kaart te brengen. Het lijkt me waardevol om die gegevens verder uit te breiden. Peul

<<

>> Als Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN) zijn we zeer gelukkig met het besluit van

verzekeraars om de implementatie van registratie van spinale zorg via DICA (Dutch Institute for clinical auditing) te ondersteunen. Het doel is om deze registratie samen met de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en via de Dutch Spine Society (DSS) volgens het Zweeds model te koppelen aan de data van Vektis, zodat indicatiestelling en uitkomst van zorg een-op-een gecorreleerd kan worden aan het aantal diagnostische en therapeutische interventies en aan de kosten per regio en zorgaanbieder. Daar waar deze hoogvolumezorg veel bijval krijgt in verband met de publieke discussie rondom praktijkvariatie ligt dat voor kwaliteitsregistratie van laagvolumehersenchirurgie een stuk lastiger. Hier worden minder publieke middelen ter beschikking gesteld terwijl het veelal om kostbare zorg gaat voor een zeer kwetsbare cliëntenpopulatie. Sinds 2011 is de NVvN gestart met registratie van kwaliteitsindicatoren voor cliënten met maligne hersentumoren, hydrocephalus bij kinderen jonger dan twee jaar en hypofysetumoren, momenteel gevolgd door de behandelingen van subarachnoidale bloedingen door aneurysmata. De NVvN hoopt binnenkort met zorgverzekeraars, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de STZ om de tafel te zitten om de kwaliteitsregistratie van complexe zorg duurzaam voort te zetten. De ingezette marktwerking in relatie tot kwaliteit van zorg zal leiden tot een noodzakelijke verantwoording met betrekking tot cliëntwaardes. Beter te lezen prestatiemetingen in de chirurgische zorg van hersenen wervelkolomaandoeningen komen sneller tot hun recht. Door deze metingen te koppelen aan landelijke declaratiegegevens ontstaat er een grote rijkdom aan data. Of men nu voor- of tegenstander is van marktwerking, dit is voor de kwaliteit van zorg een positief gevolg van deze beweging. Smeele

<<

>> Het koppelen van klinische data aan zorgkosten. Bijvoorbeeld in hoeverre zijn er minder opna-

mes bij cliënten die al jaren in een eerstelijnsketen-DBC zitten, zijn er relaties met medicatiegebruik et cetera. Hiermee kunnen er aanwijzingen voor bijvoorbeeld kostenbeperkingen zichtbaar worden gemaakt. Koppeling aan zorggroepgegevens, waar veel energie wordt gestoken in correcte diagnostiek kan de kwaliteit van de behandeling verbeteren. Dan kan ook de groep cliënten met astma beter worden onderscheiden van COPD. Als de cijfers exacter zijn en beter aansluiten bij de klinische praktijk winnen ze aan overtuigingskracht. Tenslotte is het meenemen van comorbiditeit van COPD zoals hart- en vaatziektes, diabetes, depressie, osteoporose et cetera nuttig. Hoe is het zorggebruik en de kwaliteit van zorg van een gehele populatie chronisch zieken in een regio en hoe kunnen we daarin sturen op basis van gegevens.

<<

>> Het beter in beeld brengen van de GGZ-problematiek in combinatie met de somatische en sociale co-morbiditeit. <<

Czyzewski

39

Colofon Inhoud In deze publicatie staan telkens cijfers uit de zorg rondom een thema of een bepaald jaar centraal. Alles uit de uitgave mag met bronvermelding worden gekopieerd. De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks toch onjuistheden in voorkomen, aanvaardt Vektis daarvoor geen enkele aansprakelijkheid. Ook aanvaarden wij geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie.

Auteurs L.M.A. (Lisette) Gusdorf Msc. Drs. M. (Marieke) Smit

Dank Wij willen graag de volgende personen bedanken voor hun bijdrage aan de totstandkoming van deze uitgave: Dr. M. (Marc) Berg, partner KPMG Plexus Drs. E.C.J.E. (Sjef) Czyzewski , Voorzitter Raad van Bestuur Antes Ir. M. (Mariëtta) Eimers, Kwaliteitsmanager ParkinsonNet R. (Ronald) Luijk (Zorgverzekeraars Nederland) Prof. dr. W.C. (Wilco) Peul, Neurochirurg en Epidemioloog LUMC Mr. A. (André) Rouvoet, Voorzitter Zorgverzekeraars Nederland Drs. G. (Gwendy) van Schooten (KPMG Plexus) Drs. J.V. (Jasper) de Haan (KPMG Plexus) Dr. I. (Ivo) Smeele, Kaderhuisarts astma/COPD Drs. S.J. (Sjoerd) Terpstra (Zorgverzekeraars Nederland) N. (Nynke) van der Meulen (De Friesland Zorgverzekeraar) L. (Lucie) Peijnenburg (Menzis Zorg en Inkomen) M. (Marjon) Schoneveld (Coöperatie VGZ) J. (Jolyn) van Vuuren (CZ Groep Zorgverzekeraar) Met dank aan alle collega’s van Informatie en Onderzoek van Vektis

Redactie J. (Jannie) Aartse M.H. (Marion) Verhoef-Groenveld

Grafisch ontwerp Ontwerpbureau De Branding

Drukwerk Lulof Druktechniek

Meer informatie Wilt u meer exemplaren van deze publicatie ontvangen, neem dan contact op via telefoon: 030 - 69 88 323 of e-mail: [email protected]. Deze publicatie is ook online te raadplegen op www.vektis.nl. Voor inhoudelijke vragen over deze publicatie kunt u mailen naar Lisette Gusdorf, Onderzoeker Informatie en Onderzoek, e-mail: [email protected].

Bezoekadres

Postadres

T: 030-69 88 323

Sparrenheuvel 18

Postbus 703

F: 030-69 88 216

3708 JE Zeist

3700 AS Zeist

E: [email protected]

Zorgthermometer. Jaargang 17, oktober Kwaliteit

Recommend Documents