3.6
ANÁLNÍ KARCINOM
Epidemiologie Zhoubné nádory anu náleží mezi méně časté malignity; v podmínkách České republiky představují pouze cca - 0,9% všech zhoubných nádorů GIT. Průměrný věk nemocných se pohybuje mezi 60 – 65 lety. Karcinom análního kanálu je častější než karcinom análního okraje.
Zhoubné nádory anu – Incidence a mortalita v České republice (2005) ZN anu C21
incidence mortalita
MUŽI abs. na 100 000 31 0,62 21 0,42
ŽENY abs. na 100 000 62 1,18 34 0,65
CELKEM abs. na 100 000 93 0,91 55 0,54
Anatomické dělení • karcinom análního okraje (po linea dentata) – l5% análních karcinomů • karcinom análního kanálu (od linea dentata orálně) Etiologie • možný vliv herpetických virů (HSV-2), papilomavirů (HPV-16,18), viry HIV • imunosuprese po orgánové transplantaci, po radioterapii na oblast pánve • chronická perianální onemocnění, condylomata acuminata • homosexuální orientace u mužů, • intraepiteliální anální neoplazie, ca in situ, M.Bowen, M.Paget Histologická klasifikace WHO Spinocelulární karcinom 8070/3 Adenokarcinom 8140/3 mucinózní adenokarcinom 8480/3 Malobuněčný karcinom 8041/3 Nediferencovaný karcinom 8020/3
(nejčastější) (velmi agresivní)
Jiné nádory análního kanálu: Karcinoid 8240/3 Maligní melanom 8240/3 Neepiteliální nádory - lymfom a Kaposiho sarkom (často v souvislosti s AIDS) Sekundární nádory Klinický obraz (trvání symptomů od 2týdnů do 4 let, průměrně 6 měsíců) • krvácení z konečníku, ulcerace • anální dyskomfort, inkontinence, pruritus • známky lokální expanze do měkkých tkání pánve • ztráta hmotnosti Biologické chování nádoru
• • •
Časné lymfogenní metastazování do regionálních lymfatických uzlin (inguinální– postiženy v l5-63% u nádorů análního kanálu, vnitřní ilické, perirektální) Hematogenní diseminace je výjimečná, záleží na histologickém typu nádoru, častější u nádorů análního kanálu, hepar: 5 – 8%, pulmo.: 2 – 4%, skelet: 2%
Prognostické faktory • klinické stádium (T1 a T2- 5-leté přežití více než 80% ) • lymfatické uzliny – postižení LU znamená horší prognózu (5-leté přežití-u N+ 40%, N-100%) • grading (low grade-5-leté přežití více než 75%) • pohlaví (ženy příznivější prognóza) • lokalizace (karcinom análního okraje příznivější prognóza) • histologie (kloakogenní ca má lepší prognózu než squamózní ca) • dávka radioterapie na oblast tumoru a regionálních lymfatických uzlin Vyšetřovací metody: • • • • • • • • • • •
klinické vyšetření- anaméza, fyzikální vyšetření, včetně per rectum, u žen gynekologické vyšetření histologické vyšetření z každé suspektní afekce v oblasti anorekta (při bolestivých spasmech ve spinální nebo celkové anestezii) UZ třísel punkční biopsie klinicky zvětšených inguinálních uzlin, při negativním nálezu otevřená biopsie (je doporučováno pro přesný staging na někerých pracovištích) anoskopie transrektální sonografie Rtg plic CT břicha, pánve PET - u karcinomů análního kanálu, doporučeno podle NCCN 1.2009 biochemické a hematologické vyšetření markery: SCC
Karcinom análního kanálu : Rozdělení do stadií (TNM KLASIFIKACE, 5. VYDÁNÍ) Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIIA
Stadium IIIB Stadium IV
Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 T4 jakékoliv T jakékoliv T
N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2, N3 jakékoliv N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Až do roku l970 byla za standardní léčbu považována abdominoperineální amputace anorekta vedoucí k trvalé stomii, v současnosti je standardní léčbou konkomitantní chemoradioterapie s 5-fluorouracilem (5-FU) a mitomycinem C (MMC) dosahující vysokého
procenta kompletních remisí. Jednotlivé režimy s použitím 5-fluorouracilu se odlišují způsobem jeho podání (bolusová nebo kontinuální aplikace) a dávkou. Míra léčebných odpovědí je však přibližně stejná. Přidání mitomycinu C k 5-fluorouracilu zvyšuje míru kompletních remisí. V posledních letech se v léčbě epidermoidního análního karcinomu místo MMC používá i cisplatina, případně je tento režim zvažován jako salvage režim při neúplné eradikaci nádoru nebo progresi onemocnění po iniciální konkomitantní chemoradioterapii. V randomizované studii III. fáze (Intergroup RTOG 98-11 trial, ref 13) byly ale prokázány lepší výsledky s původní kombinací fluourouracilu a mitomycinu proti kombinaci fluorouracilu s mitomycinem. Zevní radioterapie jako samostatná léčebná modalita se dnes uplatňuje spíše jen u neresekabilních nebo rekurentních nádorů análního okraje. Léčba A) Konzervativní postup Konkomitantní chemoradioterapie Je metodou první volby léčby spinocelulárního karcinomu análního kanálu rozsahu T1-T4 N0 nebo N+, v případě karcinomu análního okraje platí stejný postup pro rozsah T2 – T4 N0 nebo N+. Léčebné výsledky chemoradioterapie jsou srovnatelné s dříve prováděnou mutilující resekcí anorekta. Postavení chemoradioterapie (nejedná se o neoadjuvanci ale o kurativu!)v léčebném algoritmu análního karcinomu
Karcinom análního kanálu
biopsie
Tis
lokální excize s dostatečným okrajem
T1,N0
RT (40 - 45Gy) ± Mit-C/5-Fu
T2-T4,N0 nebo každé T,N+
konkomitantní chemoradioterapie Mit-C/5-Fu + RT (55- 60 Gy)
Tis,T1 dobře dif. Karcinom análního okraje
lokální excize s dostatečným okrajem
biopsie
T2-T4,N0 nebo každé T,N+
konkomitantní chemoradioterapie Mit-C/5-Fu + RT (55- 60 Gy)
B.Chirurgické řešení 1. Chirurgický výkon excize je preferován pouze u dobře diferencovaného karcinomu análního okraje časného stádia Tis – T1 (superficiální karcinomy menší než 2 cm, které jsou povrchové a neinfiltrují svěrač) Široká excize je metodou volby také u M. Paget, M. Bowen,) 2. Abdominoperineální resekce anorekta u nádorů nereagujících dostatečně na chemoradioterapii,tedy u pacientů, u kterých nedošlo po konkomitantní chemoradioterapii ke kompletní regresi a dále v případech, kdy nádor při této léčbě zůstává stacionární nebo progreduje. Rovněž tak je doporučována abdominoperineální resekce v případech lokální recidivy onemocnění.
Doporučené standardní chemoterapeutické režimy při konkomitantní léčbě
1. EORTC protokol č. 22953 mitomycin C l0 mg/m2 i.v., den l. 5-fluorouracil 200 mg/m2/24 hod. i.v. kont., den l.-26. radioterapie 36 Gy/4 týdny (20x1,8 Gy) 2 týdny pauza mitomycin C 5-fluorouracil radioterapie
l0 mg/m2 i.v., den l. 200 mg/m2/24 hod. i.v. kont., den l.-17. 23,4 Gy/2,5 týdne (13x1,8 Gy)
2. EORTC protokol č. 22861 5-fluorouracil 750 mg/m2/24 hod. i.v. kont., den l.-5., týden l. a 5. mitomycin C l5 mg/m2 i.v., den l., týden l. a 5. radioterapie 45 Gy/5 týdnů (25x1,8 Gy), event. boost 10-15 Gy (6 týdnů po ukončení 1. serie RT) 3. Flam et al. 5-fluorouracil mitomycin-C radioterapie
l000 mg/m2/24 hod. i.v. kont., den l.-4., týden 1. a 5. l0 mg/m2 i.v., den 1., týden 1. a 5. 45 Gy/5 týdnů (25x1,8 Gy)
1. Doci et al. 5-fluorouracil mitomycin C radioterapie
750 mg/m2/24 hod. i.v. kont., den l.-5. (3 cykly) l5 mg/m2 i.v., den l. (3 cykly) 54-60 Gy, 1,8-2,0 Gy/frakce
2. Hughes et al. 5-fluorouracil radioterapie
300 mg/m2/24 hod. i.v. kont., den l.-32. 45-66 Gy/5-7 týdnů, 1,8 Gy/frakce
6. Intergroup trial (RTOG 87-04 ECOG l289) 5-fluorouracil l000 mg/m2/den, i.v. kont., den l.-4. cisplatina l00 mg/m2 i.v., den 1., radioterapie 45 Gy (25x1,8 Gy), boost 9 Gy 7. Rich et al. 5-fluorouracil cisplatina radioterapie
250 mg/m2/24 hod. i.v. kont., den l.-5. 4 mg/m2 i.v., den l.-5. 55 Gy, 1,8-2,0 Gy/frakce
8. Gerard et al. 5-fluorouracil cisplatina radioterapie
l000 mg/m2 /24 hod. i.v. kont., den l.-4., týden l. a 5. 25 mg/m2 i.v., den l.-4., týden l. a 5. 45 Gy (25x1,8 Gy), event. boost l0-15 Gy
9. Peiffert et al. (French Cooperative Study) 5-fluorouracil 800 mg/m2/24 hod. i.v. kont. den l.-4., týden l. a 5. cisplatina 80 mg/m2 i.v., den l., týden l. a 5. radioterapie 45 Gy (25x1,8 Gy), event. boost l0-15 Gy
. Přešetření:
Po chemoradioterapii dochází k regresi nádoru pomalu a tumor může regredovat několik měsíců. Přešetření následuje po 8-12 týdnech od skončené konkomitantní chemoraditerapie. Pokud došlo k částečné odpovědi, jsou nutné další kontroly á 6 týdnů. Rutinní biopsie regredujícího tumoru nebo po dosažení kompletní remise není doporučena. Biopsie je indikována v případě progrese nebo nejistého nálezu. Intergroup trial (RTOG 87-04 ECOG l289) doporučuje v případě nedosažení kompletní remise použít záchranný režim–5FU/cDDP (55% pacientů dosáhlo kompletní remise o 6 týdnů později) 5-fluorouracil 1000 mg/m2/24hod., den 1-4 cisplatina 100 mg/m2, den 1, boost radioterapie–9Gy V případě, že nedojde k regresi nádoru při iniciální konkomitantní léčbě, následuje abdominoperineální resekce rekta. Léčba diseminovaného onemocnění Neexistuje standardní postup pro léčbu diseminovaného onemocnění. Obvykle je doporučována kombinace 5-FU/CDDP. U symptomatických pacientů paliativní analgetická radioterapie.
Sledování: V tří měsíčním intervalu první dva roky: digitální vyšetření konečníku, anoskopie a palpační vyšetření inguin, CT pánve jedenkrát ročně první 3 roky. V případě detekce lokální recidivy onemocnění provádíme restaging, k vyloučení vzdálené diseminace CT pánve a břicha (event.UZ jater), Rtg plic, UZ inguin, užitečné je PET vyšetření.
Literatura: 1. Frisch M, Fenger C, van den Brule AJ, et al. Variants of squamous cell carcinoma of the anal canal and perianal skin and their relation to human papillomaviruses. Cancer Res 1999;59:753. 2. Goldman S, Glimelius B, Norming U, et al. Transanorectal ultrasonography in anal carcinoma: a prospective study of 21 patients.Acta Radiol 1988;29:337. 3. Goldman S, Glimelius B, Glas U, et al. Management of anal epidermoid carcinoma: an evaluation of treatment results in two population-based series. Int J Colorect Dis 1989;4:234. 4. Schlienger M, Krzisch C, Pene F, et al. Epidermoid carcinoma of the anal canal treatment results and prognostic variables in a series of 242 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1141. 5. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer radiotherapy and gastrointestinal cooperative 6. groups. J Clin Oncol 1997;15:2040. 7. Al-Jurf AS, Turnbull RB, Fazio VW. Local treatment of squamous cell carcinoma of the anus. Surg Gynecol Obstet 1979;148:576. 8. Flam M, John M, Pajak T, et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2537. 9. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. Lancet 1997;348:1049. 10. Peiffert D, Bey P, Pernot M, et al. Conservative treatment by irradiation of epidermoid carcinomas of the anal margin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:57. 11. Rich TA, Ajani JA, Morrison WH et al: Chemoradiation therapy for anal cancer: radiation plus continuous infusion of 5-fluorouracil with or without cisplatin. Radiother ncol 27: 209, 1993 12. Cummnigs BJ, Ajani BA, Swallow CJ. Cancer of the anal region. In DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg, SA ed. Cancer: Principles and practice of oncology, 8th ed, Philadelphia, PA.: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008. 13. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al, Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1914-1921.
Autor: MUDr. Ilona Kocáková Aktualizace: MUDr. Jiří Tomášek 28.3.2009
