Zdravotnictví. Nemá ta pilulka na euthanásii nĕjaké vedlejs í úc inky? v České republice

I_obalka_Obálka 22.12.09 10:54 Stránka 1

Zdravotnictví v České republice

Ne má ta pil ulk a na eu th an ás ii ne˘ jak é ved lej ˘s í úc˘ ink y?

Reforma zdravotnictví ≤ Evoluce zdravotnického systému ≤ Euthanasie ≤ Zájmové skupiny v Českém zdravotnictví ≤ Nádory jako (ne)snesitelná lehkost bytí ≤ Analýza krajských zdravotních plánů ≤ Etické komise očima zadavatelů ≤ Zdravotní péče v Belgii ≤ eHealth Days 2009

září ≤ 4/XII/2009 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

121_obsah

22.12.2009

13:01

Stránka 117

Zdravotnictví v České republice

prosinec 2009

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r. o.

Vážení čtenáři,

Z obsahu

tomuto číslu vládnou dvě témata. Prvním je reforma zdravotnictví, její úspěch, neúspěch, její potřeba a její eventuální forma. Má to snad být nějaká revoluce ve zdravotnictví? Nebo dáme spíše průchod pozvolným změnám? Podobná zamyšlení jsou v roce 20. výročí sametu celkem pochopitelná. Reformy se týkají i texty, které hodnotí kam jsme za ta léta ve zdravotnictví dospěli. Nejen ve vytváření krajských plánů, nebo snad v hodnocení toho, kdo má jaký vliv na utváření zdravotnické soustavy v ČR, ale také jak jsme na tom např. s onkologickými onemocněními. Druhým tématem, které je sice méně nápadné, ale o to víc naléhavé, je volání po zvýšení prestiže oboru veřejného zdravotnictví a stesky nad tím, že neexistuje nějaká jednotící výzkumná základna v tomto oboru. Část podobných úvah na toto téma bylo pravděpodobně také motivem pro vydání knihy, kterou propagujeme na čtvrté straně obálky, ve které se mimo jiné píše: „...v jiných vyspělých zemích je obor veřejného zdravotnictví považován za součást zdravotnického systému, čemuž odpovídá i pozornost věnovaná vzdělávání příslušných odborníků“. Nejen autorky knihy doufají, že „...i v ČR dojde ve veřejném zdravotnictví k navázání na bohatou tradici a že obor prostřednictvím společného úsilí v oblasti vědy, vzdělávání, i veřejné diskuze s politiky prokáže svou životaschopnost a odborný potenciál“. Nevím zda stačí doufat, že k něčemu takovému dojde. Možná, že bychom pro to také měli něco zásadního udělat!

Jan Jaroš,Aleš Müller Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému!

122

Kristina Pletková Pojem euthanasie – historický vývoj a dnešní chápání

126

Zuzana Darmopilová, Ivan Malý Zájmové skupiny v českém zdravotnictví

130

Edvard Geryk a kol. Nádory jako (ne)snesitelná lehkost bytí

134

Jiří Šedo, David Marx Analýza krajských zdravotních plánů a koncepcí

138

Lenka Zamykalová, Jiří Šimek Etické komise očima zadavatelů

146

Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. jubilantem

152

Rostislav Čevela, Libuše Čeledová Zdravotní péče v Belgii (I. část)

154

Jan Bruthans Seminář „Reforma zdravotnictví, ale jaká“

157

Kateřina Ivanová, Jitka Stolínová,Alexandr Stožický Recenze na knihu – Úvod do veřejného zdravotnictví

158

Příznivý rok 2010 přeje Vít Černý

Předseda redakční rady: Ing.Alexandr Stožický, CSc.

Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.

Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected]

Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected]

Grafika a zlom: Matěj Feszanicz Příjem inzerce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected] Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura) Na obálce: kresba Bruno Mastný

uvodnik

22.12.2009

12:09

Stránka 1

Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému! Jan Jaroš, Aleš Müller (Sdružení pro výzkum zdravotnické soustavy) Za posledních 20 let vzniklo v českém zdravotnictví mnoho návrhů na reformu zdravotnictví. Mnohdy se zdravotnictví stalo součástí politického boje a obyvatelstvo bylo zastrašováno brzkým koncem české zdravotní péče. Obávaný a vyhlašovaný Armagedon však nenastal, i když se různé části zdravotnictví dostávaly do potíží a bylo nutno je zachraňovat finančními injekcemi. Systém je však postupně více či méně vylepšován, napravován, sice nedokonale a spíše „po malých krůčcích“. Ukazuje se, že základní premisy tzv. „Nového systému zdravotnictví“ z roku 1990/91 jsou stále nosné, jakkoliv se je nepodařilo naplnit všechny a beze zbytku (1). Vrátily nás rychle k upravenému neobismarckovskému systému s mixem privatizovaných a veřejných služeb i majetku, povinným pojištěním a státní garancí péče. Vznikla VZP i další zdravotní pojišťovny (ZP), profesní komory ad. Nový systém se nezhroutil díky jeho konfiguraci, spočívající v existenci několika základních hráčů, nucených k vzájemné domluvě. Přestože jak pojišťovny, tak poskytovatelé ve zdravotnických zařízeních (ZZ) jsou v průsečíku politických kontroverzí a lobbistických tlaků (2), přece jen existuje určitý prostor pro střet názorů a diskuzi, které pomáhají kontinuálnímu vývoji systému. Jaký je tedy stav českého zdravotnictví po změně systému v 90. letech? Dobrý, leč nikoliv ideální. Neexistují skupiny neléčených pacientů s vyhlídkou smrti, pacienti platí směšně nízkou spoluúčast (což není pozitivní z hlediska veřejných výdajů), objektivně měřitelné parametry výsledků (střední délka života, kojenecká a novorozenecká úmrtnost, délka ošetřovací doby apod.) jsou průměrné či nadprůměrné. Privatizovaní lékaři mají slušné příjmy, byť některá platová ohodnocení, především v lůžkových zařízeních, nemusí být shledána adekvátní. Dodavatelé léků a technologií vykazují zisky.

122

Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému! Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Na druhé straně SOUČASNÉ ZDRAVOTNICTVÍ JE VELMI DRAHÉ a demografického hlediska dlouhodobě neufinancovatelné. NAVÍC SE V NĚM PLÝTVÁ (3). Proto jsou postupné změny nezbytností. Souhrn disponibilních prostředků nestačí už ani dnes na to, aby byla poskytována péče špičkové úrovně všem potřebným. Struktura plátců (občané a stát – povinné pojistné, investice státu, krajů, obcí i soukromých subjektů, přímé platby občanů) je nesprávně diverzifikována. Nabídka péče je zejména v odborné ambulantní péči excesívní a nadměrnou je také spotřeba celé ambulantní péče ze strany pacientů. Problémy jsou v návaznosti zdravotní a sociální péče, v roli samospráv obcí a krajů apod. České zdravotnictví však nepotřebuje radikální reformu, potřebuje postupnými kroky systém vyladit tak, aby se vyvažovaly práva a povinnosti jednotlivých hráčů a vytvořil prostor pro jeho neustálé vylepšování, který nikdy nebude ideální. Neexistuje systém zdravotnictví, jenž by splnil všechny požadavky, které na něj jsou kladeny: zadarmo pro pacienty, levně pro pojišťovny, vysoké platy pro pracovníky a zisky pro dodavatele technologií, služeb a léků. Potíže zdravotního systému si můžeme představit jako velkou rybářskou síť ve které je v každém uzlíku závaží, reprezentující nějaký známý problém. Odstraníme-li problém – čili odstraníme závaží – síť se mírně narovná, ale objeví se jiné závaží, které neúměrně síť zatěžuje. Neexistuje nějaký jeden problém, jehož odstraněním dostaneme ideální zdravotnický systém. A navíc, jak postupuje čas, některá závaží se zvětšují, jiná zmenšují. Práce na zdokonalování systému je nekončící.

Prvním a hlavním cílem rozvoje českého zdravotnictví je vytvořit prostor, aby jeho evoluce byla vůbec možná. Největší úkol padá na ministerstvo zdravotnictví. MZ je především tvůrcem celého

systému, nikoliv generálním ředitelem. Tak rozsáhlý a poměrně komplikovaný systém nelze řídit direktivně. Hlavním cílem MZ by mělo být legislativní stanovení práv a povinností účastníků zdravotnictví a to tak, aby byly vzájemně vyvážené. Stávající rigidní systém neumožňuje pružné, decentralizované rozhodování. Také vliv lobbistů může zanechat trvalé negativní následky. Aby bylo možné zachytit problémy, diagnostikovat je a analyzovat, je nutné znovu podnítit diskuzi nad jejich řešením a pokusit se vybraná řešení realizovat. O takovou diskusi se pokoušela řada týmů a skupin: namátkou ÚSLOZ, SKUPR, INSKOP (4), iniciativy projektů R a Z, různé skupiny zakládané za tím účelem některými ministry, naše sdružení, IZPE apod.V poslední době to byl „Kulatý stůl“ iniciovaný Poslaneckou sněmovnou, jehož produkce byla zajímavá. Bohužel většina těchto aktivit končila pro nezájem politických elit a často i MZ. Zdá se, že prostor pro takovou diskusi se spíš zužuje rok od roku, zřejmě podstatná část odborné diskuse k tématu proběhla v 90. letech a vývoj zdravotnictví je určován politickými zásahy. Nevyhnutelným požadavkem je však svoboda a diskuze rovnoprávných partnerů.Tento základní cíl bude nutné sledovat v několika konkrétních oblastech, definovatelných dále jako jednotlivé cíle.

Druhý cíl – omezení poptávky Omezení poptávky je evergreenem všech reforem. Česká populace má v Evropě primát v počtech kontaktů s ambulantní sférou, vysoce neadekvátní jejímu skutečnému zdravotnímu stavu. Jedním z důvodů je nepochybně i neznalost nákladů na péči. Běžný český pacient se domnívá, že návštěva u praktického lékaře (PL) či u zubaře stojí několik desetikorun, operace žlučníku snad tisícovku apod.

www.zcr.cz

uvodnik

22.12.2009

12:09

Stránka 2

Prvním krokem by mělo být PRAVIDELNÉ INFORMOVÁNÍ PACIENTŮ O NÁKLADECH JEJICH LÉČBY, poskytnuté ze všeobecného zdravotního pojištění. Postačí posílat pacientům výpis se seznamem poskytnuté péče, léků a pomůcek a vyčíslenými náklady. Před mnoha lety VZP odmítla posílat tyto výpisy klientům s odkazem, že by to bylo velmi drahé. Odhadem se jedná o náklad v řádu jednoho až několika stamiliónů korun. Rozesílání firemního časopisu VZP s problematickou efektivitou je dražší. Co lze očekávat, dostanou-li pojištěnci tyto informace např. čtvrtletně? V první fázi budou čeští pojištěnci ohromeni, poté se snad část z nich zamyslí nad svým přístupem k čerpání zdravotní péče a začnou kontrolovat, zda jim účtovaná péče byla skutečně poskytnuta. Další, kteří si výpisy zprvu ani nepřečtou, si za nějaký čas zvyknou je rovněž kontrolovat. Opatření je nutné doplnit vysvětlovací kampaní v médiích i ve zdravotnických zařízeních. Nelze očekávat pokles poptávky v desítkách procent. Ale tím, že si česká populace uvědomí výši nákladů na zdravotní péči, bude možné podpořit politické prosazení některých forem spoluúčasti. A to je důležitý krok jakéhokoliv dalšího vývoje. Druhým krokem by mělo být ZAVEDENÍ SPOLUÚČASTI PACIENTŮ na hrazení péče. Již zavedené poplatky měly evidentně příznivý dopad na omezení nadměrné spotřeby péče, i když jejich propagace a implementace byly diletantské. Ušetřily cca 5 miliard Kč ročně a poptávku částečně omezily. Výhodou je platba poměrně malé částky (v ceně cca 1 1/2 bochníku chleba či dvou piv) v ambulanci a dvojnásobku na lůžku, která sotva dosahuje průměrných nákladů na stravu a pobyt doma (5). Byla zahájena politická a společenská diskuze nad regulací poptávky. Bohužel poplatky – jejich potírání – zneužili někteří politici ke svému zviditelnění. Zatím je jejich účinek rozmělňován populistickými opatřeními typu vracení poplatků za návštěvu či plateb za položku na receptu apod. Závisí na výsledku voleb, jakým směrem se forma poplatků bude ubírat. Neexistence cenových signálů povede české pacienty i nadále k plýtvání. Poplatky jsou ovšem pouze jednou formou spoluúčasti. Jinou, mnohem účinnější formou, by měla být spoluúčast na ceně péče (tzv. deductible – spoluúčast – v zahraniční odborné literatuře), od primární, nemocniční či jiné péče k lékům, pomůckám apod. Spravedlivé by bylo zavedení spoluúčasti v pevně daném procentním koeficientu z „ceny poskytnuté péče“ s horním limitem absolutní částky, po jejímž překročení by

www.zcr.cz

se platba nevyžadovala (6). U občanů žijících pod hranicí sociální potřebnosti musí nastoupit místo výjimek kompenzace v gesci MPSV. Bylo by dále možné stanovit jiné procentní parametry pro ambulantní péči PL a odborných ambulantních lékařů (OAL), nemocniční péči, či jiné poskytnuté služby. Doplatky na léky v dosavadní formě celkem vyhovují a jejich součet by měl být zahrnut do celkového limitu plateb – viz pozn. č. 6. Pokud by byly koeficienty vhodně stanovené jak z hlediska politické průchodnosti, sociálního hlediska a také matematického, naprostá většina českých pacientů si snadno spočítá, kolik bylo na jejich léčbu vynaloženo. Procentních parametrů, sazeb by nemělo být příliš mnoho, jinak by byli pacienti dezorientováni. Evidence a kontrola dosažení stanovené hranice plateb a prostředkování této informace klientům je otázkou technického řešení uvnitř ZP. To vše je otázkou budoucích politických vyjednávání, nikoliv pouze racionální úvahy. Další zvýšení spoluúčasti ve zdravotnictví by mělo být doprovázeno snížením daní a případně zvýšením důchodů, nebo alespoň systémem zvýšených kompenzací v gesci MPSV pro občany žijícími pod stanovenou hranicí sociální potřebnosti apod. Zavedení souběhu poplatků a spoluúčasti či jen poplatků nebo jen spoluúčasti je otázkou odbornou – ekonomickou i politickou. Demografické trendy ale hovoří jasně. Dalším krokem omezení poptávky je UVOLNĚNÍ RIGIDNÍHO SYSTÉMU PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI. Stávající úprava vychází ze socialistického modelu, kdy pracující byli neustále kontrolováni. V současné době kdy prvních 14 dní nemoci platí zaměstnavatel, by též mělo být umožněno stonat bez návštěvy lékaře a předložení neschopenky. Např. obyčejná viróza, kterou lze vyležet za několik málo dní, zatěžuje systém dvěma návštěvami u PL. Model lze převzít z některých zemí – např. 2x do roka lze po dohodě se zaměstnavatelem zůstat doma na samoléčení v délce např. 3 dny, s nulovou nemocenskou. Problém se poté řeší mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem, bez zátěže systému zdravotního pojištění. Tento model vede také ke snížení administrativních operací na ČSSZ, u PL a v pojišťovnách. Snížený počet kontaktů u PL by byl rozpoznatelný v čekárnách i statisticky. SAMOLÉČENÍ je dalším – všeobecně v českém systému podceňovaným prvkem. Pacient je považován za hlupáka, kterého je nutno neustále kontrolovat. Žádoucí by byla masová podpora samoléčení ze strany MZ i ZP v podobě návodů na laickou diagnostiku (virózy, nachlazení, žaludeční potíže), které

běžně praktikovala generace našich prarodičů. Obsah by měl být poměrně jednoduchý – popis příznaků, popis léčení a hlavně stanovení doby, po které je již nutno navštívit lékaře, pokud příznaky neustoupí. Nic z toho ale není organizováno státní zdravotní správou (7). Výjimku tvoří produkce SZÚ, která ovšem s omezenými prostředky nemůže v atraktivitě konkurovat tiskovinám velkých firem propagujících především vlastní produkty. Nezastupitelnou roli hraje rovněž propagační činnost neziskových svépomocných sdružení a nadací.Vedle snížení zatížení PL by se občané vymanili z role nesvéprávných osob, které nemají právo si vyléčit drobné potíže. A možná, že převzetím této malé odpovědnosti za své zdraví, si čeští pacienti začnou uvědomovat svou celkovou odpovědnost a další souvislosti. Na to navazuje ZDRAVOTNÍ VÝCHOVA, zaměřená na prevenci nemocí, zdravé návyky životního stylu a potlačení nežádoucích tendencí. I tato část činnosti, která by měla být především v gesci MZ, resp. státu, případně VZP a dalších ZP je nedostatečná. Přitom se odhaduje, že např. v USA by až 1/3 nemocí mohla být zvládnutelná levnými změnami životního stylu stejně jako drahou zdravotní péčí (8).

Třetí cíl – omezení excesívní nabídky a její racionalizace STÁVAJÍCÍ ROZSAH PÉČE A SÍTĚ ZZ, hrazené z všeobecného pojištění (mějme na paměti, že se jedná o daň, nikoliv pojištění) se vyvinul historicky, při přechodu ze socialistického centrálního zdravotnictví počátkem 90. let a JE PROKAZATELNĚ PŘÍLIŠ ROZSÁHLÝ. Tento systém, kdy v nabídce je vše, je krátkodobě výhodný pro pojištěnce – ti si mohou zdánlivě „vybrat cokoli“. Dlouhodobě ale vede k finančním tlakům, zneužívání péče a následně k různým projevům omezujícím nabídku – nejčastěji k dlouhým čekacím lhůtám a všeobecně k plýtvání. Srovnej zdánlivě příznivé vysoké počty lékařů na obyvatele! Na plýtvání a dalších nedobrých stránkách současného zdravotnictví se podílejí také poskytovatelé – především lékaři. Existuje korupce a uplácení, demoralizující je často i vliv farmaceutických a dalších dodavatelských firem. Centrální regulace nabídky má smysl především u velmi drahých a specializovaných technologií, léků a péče. Při regulaci je vhodné dbát na stanovení co největší finanční efektivnosti. Stanovení smluvní sítě by bylo potřeba provádět centrálně i regionálně na základě zdravotní politiky kraje a státu.Ty jsou však definovány naprosto nedostatečně!

Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému! Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

123

uvodnik

22.12.2009

12:09

Stránka 3

Teoreticky mají zdravotní pojišťovny iniciativu při tvorbě smluvní sítě ZZ. Mají právo uzavřít smlouvu jen s vybranými poskytovateli a ZZ. Žádoucí je stav, kdy regionální reprezentace VZP i ostatních ZP uzavřou smlouvu jen s těmi ZZ, které budou poskytovat služby jejich pojištěncům na požadované úrovni a za dohodnutou racionální cenu. Neexistence této praxe dělá z pojišťoven jen zúčtovací centrály a jakoby parazity systému. Proto se zdánlivě jako výhodné jeví sloučení všech ZP do jedné. To je ovšem omyl! Místo sloučení je vhodnější vyžadovat od ZP, aby plnily pravomoci, které jim umožňuje zákon. To by ovšem znamenalo jinou úroveň spolupráce ZP s reprezentanty státní zdravotní správy na regionální i celostátní úrovni při tvorbě zdravotní politiky. Proč taková spolupráce není realizována, je otázkou pro specializovaná šetření. Neumějí jednotliví spoluhráči systému pravomoci využívat? Mají nesmyslná směrná čísla? Je špatná struktura poskytovatelů? Chybí v legislativě nějaký systémový prvek, který by jim umožnil efektivnější chování? Zatím jsme na tyto otázky schopni odpovídat pouze obecně, což je pro úroveň decise neuchopitelné a nepoužitelné. Jednou z cest k omezení nabídky je metoda STANOVENÍ „GARANTOVANÉHO BALÍKU SLUŽEB“, hrazeného plně z povinného pojištění (GHCP – Guaranteed Health Care Package). Zbytek péče by měl být financován mimo oblast povinného zdravotního pojištění. Neznamená to automaticky, že veškerá nezařazená péče bude hrazena „z ruky na dřevo“. Do hry by v takovém případě vstoupilo komerční připojištění, spoluplatby zaměstnavatele i (v dlouhodobém horizontu) spoluúčast obcí pro sociálně potřebné apod. Je to trend patrný ve všech vyspělých zdravotnických systémech a neměl by být ani u nás opomíjen kvůli lacinému populismu. Žádný z teoretických mechanismů stanovování GHCP není všeobecně přijímán, a to nejen v ČR, ale v celém vyspělém světě. Rozsah GHCP je politickým rozhodnutím založeným vedle racionální ekonomicko-medicínské analýzy na společenském konsenzu a historických tradicích (9). Nastavení regulace nabídky i poptávky by rozhodně nemělo vytvářet jakékoliv překážky prevenci, včasné diagnostice, provádění malých zákroků, které zabraňují budoucím velkým nákladům. Současná krize, která bude několik let snižovat příjmy pojišťoven, je vhodnou příležitostí pro zahájení regulace nabídky a PŘESUNU ČÁSTI SLUŽEB Z VŠEOBEC-

124

Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému! Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

NÉHO POJIŠTĚNÍ DO PLACENÉHO KOMERČNÍHO REŽIMU, a tím všeobecnému povinnému pojištění ulehčit. Je samozřejmé, že definování GHCP by mělo mít za následek snížení pojistného na definovanou, povinně pojištěnou péči. Specifickým problémem regulace či racionalizace nabídky je REGULACE SÍTĚ ZZ. Rozbory, které jsme prováděli v rámci úkolů IGA MZ ČR, ukazují na přebytek lékařů v oblasti odborné amb. péče – OAL, kteří pracují v jedné nebo i obou sítích soukromých a nemocničních ambulancí (10). Zmíněné nadstavy v jednotlivých oborech je možno kvantifikovat, a to jak na úrovni krajů, tak i (s určitou opatrností) na úrovni okresů. Na krajské úrovni je nutno kvantifikaci doplnit analýzou budoucích potřeb lékařů, event. dalšího zdravotnického personálu. Každé omezení nabídky, tj. – ZRUŠENÍ SMLOUVY S NĚJAKÝM POSKYTOVATELEM, narazí na odpor dotčeného poskytovatele, často jeho svazu, obyvatel, místních samospráv, atd. Pacienti si také budou muset zvyknout např. i na to, že se za specializovanější a lůžkovou péčí dojíždí, viz dále (11). Problém regulace má ještě jednu dimenzi. Tou je právě PROVÁZANOST VŠECH SEGMENTŮ PÉČE. U lůžkové péče považujeme za žádoucí, aby byl systém redukován o malé nemocnice do 99, resp. výběrově i do 199 lůžek. Malá zařízení při malé frekvenci výkonů v existujících oborech, nejsou schopna poskytovat péči kvalitativně srovnatelnou s většími nemocnicemi, kde zkušenost týmů profesionálů je daleko větší. Fixní náklady zařízení následné a ošetřovatelské péče, ve které by bylo možno malé nemocnice přeměnit, jsou podstatně nižší nežli je tomu u lůžkových zařízení akutní péče s návazným komplementem a dalším servisem a finanční efekt takového opatření by byl obrovský (12). Vyřešilo by to také nedostatek zařízení, poskytujících následnou a ošetřovatelskou péči (13). Pak by bylo možné přesunout část ambulantně realizovatelné péče, prováděné v současnosti v nemocnicích do gesce privátních odborných ambulancí, které jsou v provozu levnější a podle tvrzení zástupců ambulantních specialistů plně kvalifikovány k provádění takové péče . Při potřebném rozvoji primární péče (14) a jejím zkvalitnění by pak mohli PL převzít část péče, dnes prováděné v odborných ambulancích, ať již privátních či nemocničních. Ambulance lůžkových zařízení by bylo možno redukovat

o ty, které mohou být úspěšnější, levnější a efektivnější v privátní sféře (15). Malá zařízení typu jednooborových klinik s výraznou specializací (a nadprůměrnými výsledky v kvalitě péče) by samozřejmě byly i nadále včleňovány do systému smluvních zařízení ZP pro akutní péči. Celý systém by musel být ovšem reformován v provázaných a postupných krocích. Při koncepčním řešení, které je nezbytně nutné, zůstává zásadním problémem DEFINICE „CÍLOVÉHO STAVU“, ke kterému chceme celý systém ambulantní i lůžkové péče směrovat. Tedy naplnit po oborech hladinu personálního vybavení ambulantní i lůžkové sféry v jednotlivých krajích jak je v současnosti stanovuje MZ ve spolupráci s VZP. Stanovení racionálního cílového stavu musí vycházet z komplexního posouzení podmínek, tj. především struktury území, obyvatelstva, stávající sítě ZZ a jejich budoucího vývoje, jakkoliv je to v současnosti obtížně metodologicky řešitelný úkol. Regionální zdravotní politika je důležitým požadavkem pozitivního vývoje, jakkoliv je zřejmé, že se jedná nejen o odbornou, ale také o citlivou politickou kauzu. Bylo by také nutné vyvarovat se politizace problému.

Čtvrtý cíl – zvýšení efektivnosti soustavy (snižování nákladů, zvyšování kvality péče apod.) Zvýšení efektivnosti je velmi komplikovaný cíl, který nelze řešit snadným způsobem. Cílem této fáze „evoluční změny“ je uvolnit finanční chování všech aktérů natolik, aby mohli využít všech možností pro snížení nákladů, zavedení efektivnějších postupů apod. České zdravotnictví je prošpikované předpisy, které určují detailně co kdo má jak dělat a jak má co vypadat. Regulace, která přímo stanovuje kvalitu zdravotní péče je nezastupitelná (lege artis). Část regulací je však zbytečných. Např. centrální stanovování cen, ať péče (kolik mají platit pojišťovny), nebo nakupovaných léků, technologií, nebo např. platů, sice krátkodobě zajišťuje určitou stabilitu, ale dlouhodobě neumožňuje tlačit ceny dolů, nemotivuje k hledání úspor, nereaguje na změny okolí a vývoj společnosti. Centrální určování ceny otvírá prostor pro chybná rozhodnutí, klientelismus, nebo lobbismus u příslušné komise. Velmi často se stává, že stávající metody kalkulace mnohých cen jsou obcházeny různými triky pro zvýšení zisku dodavatele a není v silách centrálního regulátora vše zjistit a odhalit. Přílišná regula-

www.zcr.cz

uvodnik

22.12.2009

12:09

Stránka 4

ce dlouhodobě zkresluje prostředí, vede k jejímu obcházení, hledání skulinek, zakrývá skutečné problémy a jejich příčiny, až se celý systém nenapravitelně pokřiví. Uvolňování zákonů, předpisů, vyhlášek by však mělo být pomalé a postupné, spouštěné na základě analýz a se sledováním výsledků, porovnávání očekávaných a skutečných výsledků. Problémem českého zdravotnictví je to, že je zatím spíše podobné centrálně státně řízenému systému, než systému postavenému na pojišťovnách. K definování smysluplné zdravotní politiky státu a jeho regionů by rezort potřeboval vlastní VĚDECKOVÝZKUMNOU ZÁKLADNU, byť malou, avšak schopnou takové analýzy provádět. Použít by bylo možno rovněž síť univerzitních i jiných pracovišť, které by byly schopny ve výběrových řízeních o řešení vymezeného spektra úkolů usilovat. MZ (případně také VZP a ostatní ZP, odbory a odborné společnosti apod.) by ovšem muselo být schopno takové úkoly definovat. Dosavadní systém IGA, ve kterém sami výzkumníci definují problémy a navrhují jejich řešení v horizontu roků je pro řešení zdravotně politických problémů na celostátní i regionální úrovni příliš těžkopádný a zdlouhavý.

Závěr Pro budoucnost je důležité aby existovala alespoň malá, ale zvětšující se možnost svobodného rozhodování jednotlivých aktérů a alespoň částečná konkurence, která by umožňovala sledovat pravdivější obraz reality. Příklad existence několika zaměstnaneckých pojišťoven nám ukazuje, že dlouhodobě i omezená konkurence umožňuje poměřovat úspěšnost, předávat to co je pozitivní, rychle detekovat negativní jevy a iniciovat nápravu a tak přispět k postupnému kladnému vývoji systému. I malá, téměř virtuální konkurence pomáhá lepším a lepším službám. Zdánlivě nepodstatné změny – znalost nákladů na léčení, změna nemocenského systému, samoléčení, apod. mohou mít velké následky a nasměrovat systém na vhodnější trajektorii. Velké změny – rozsah garantovaných služeb, spoluúčast, strategické plánovaní již vyžadují širokou společenskou poptávku, nebo velkou politickou odvahu. Zdravotnický systém je natolik složitý, že ani největší aparát ministerstva či VZP jej není schopen řídit centrálně.A tak se musí nechat svoboda jednotlivým aktérům, a to i za cenu strachu, zda tuto svobodu využijí dobře nebo špatně.

www.zcr.cz

ČESKÉ ZDRAVOTNICTVÍ NEPOTŘEBUJE RADIKÁLNÍ A RYCHLOU REFORMU. POTŘEBUJE NASTAVIT KOMPETENCE JEJICH HRÁČŮ TAK, ABY SE SYSTÉM SÁM MOHL A MUSEL NEUSTÁLE ZDOKONALOVAT A ABY BYL SCHOPEN PRUŽNĚ ODHALOVAT POTÍŽE A ZKOUŠET JE NAPRAVIT.

10.

Poznámky k textu: 1. Kalina K. et al.: Návrh nového systému zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví, Praha, 1991 2. K mocným hráčům patří vedle MZ i lékařské komory a odbory, zejména LOK, různá sdružení poskytovatelů péče a samozřejmě zdravotní pojišťovny, především VZP 3. Již v prvé půli 90. let odhadoval J. Holčík ve Zdravotnických novinách plýtvání až na 30 % použitých prostředků. Odpovídá to současným odhadům plýtvání ve zdravotnictví USA před plánovanou reformou B. H. Obamy. 4. ÚSLOZ – Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, zrušen k 31. 12. 1992; SKUPR – SKUpina Pro Reformu ministra P. Klenera a M. Bojara – autorský tým „Nového systému zdravotnictví“ z r. 1990/91, rozpuštěn v r. 1991; INSKOP – Iniciativní Skupina pro Okresní Pojišťovny, skupina ministra M. Bojara, zanikla v r. 1992. 5. Jako v některých severských zemích by bylo možno vyžadovat poplatek za každou návštěvu ambulance do celkového počtu např. 10 v roce. Poté jsou již pacienti považováni za chroniky a jako takoví od poplatku osvobozeni. V lůžkových zařízeních se poplatek neodpouští – považuje se za příplatek za stravu, kterou by si pacient musel hradit i doma. Zda poplatky při návštěvě ambulance či lůžkového ZZ mají být započítávány do celkového limitu plateb je otázkou politickou! 6. Použitých 3 000 nebo 5 000 Kč pro poplatky bylo stanoveno velmi vhodně a bylo by možné tento limit použít i pro spoluúčast. 7. Ukazuje se, jakou chybou bylo zrušení Národního centra podpory zdraví. Ústav měl celostátní působnost. 8. Např.: David Goldhill: How American Health Care Killed My Father, The Atlantic, USA October 2009 (http:// www.theatlantic.com/doc/200909/ health-care) 9. Nejde jen o zařazení či vyřazení jednotlivých výkonů a procedur do GHCP, ale

11.

12.

13.

14.

15.

také o uplatnění „gatekeeper principle“, řízené péče, v časových podmínkách (“čekej nebo zaplať“), v platbě za diagnózu apod. V r. 2008 pracovalo v ambulancích lůžkových zařízení 8 400 OAL, v privátních ambulancích cca 9 100 OAL, dohromady 17 500, což je téměř 56 % všech ambulantních lékařů a 39,4 % všech lékařů (ÚZIS 2009). Jejich počet navíc neklesá. Redukce by musela být samozřejmě prováděna v souladu s dosud neexistujícími zdravotně politickými plány krajů tak, aby byla zachována rozumná míra dostupnosti lůžkové péče. Trvat ovšem na tom, že dostupnost musí být při zhruba polovině nemocnic (viz dále) stejná jako je tomu dnes je iluzorní. Neodkladnou péči zajišťuje záchranná služba se stanovenou dobou dojezdu. Dostupnost ambulantní a nemocniční péče musí kraje ve spolupráci s obcemi zajišťovat jinak; dopravními opatřeními apod. Je známo, že pouhá restrukturalizace akutních lůžek či jejich omezení nemění příliš výši fixních nákladů ZZ. Řešením je buď likvidace celého ZZ nebo jeho celková přeměna na formu s nižšími fixními náklady. Fixní náklady nemocnic činí odhadem průměrně 70 %. Nemocnic do 99 lůžek bylo v r. 2008 v ČR 48 (25 %) s 2 480 lůžky (3,9 % všech). Z nich je již dnes 52 % lůžek následné a ošetřovatelské péče. Nemocnic s 100–199 lůžky bylo 49 (26 %) se 7 308 lůžky (11,6 % všech). Z nich je dnes 35,5 % lůžek následné a ošetřovatelské péče. Při přeměně zbylých lůžek akutní péče v těchto malých nemocnicích by stávající fond lůžek následné a ošetřovatelské péče stoupl o 17,8, resp. dokonce o 87,6 %, téměř na 7 960, resp. dokonce na 12 700 lůžek. Počet akutních lůžek by se snížil o 3 873 lůžek, což je 6,9 % všech akutních lůžek (ÚZIS 2009). Ty by bylo možno nahradit ve zbylých nemocnicích. Tím nezpochybňujeme účelnost některých specializovaných a superspecializovaných ambulancí v nemocnicích se zázemím bezpodmínečně nutného komplementu, konsiliární službou apod. Politicko organizačním problémem by byl přebytek ambulantních lékařů v případě takové redukce. Proto zdůrazňujeme nutnou postupnou realizaci takových opatření. Role zdravotních pojišťoven by v takovém případě byla nezastupitelná!

Reforma? Postupná evoluce zdravotnického systému! Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

125

pletkova

22.12.2009

12:11

Stránka 1

SUMMARY: THE DEFINITION OF EUTHANASIA – THE HISTORY AND TODAY'S UNDERSTANDING

Pojem euthanasie historický vývoj a dnešní chápání

Pletková, K.

Kristina Pletková In discussions about euthanasia often becomes to overlapping or mixing of two actings based on different moral principles into one notion.Thereby not only the definition and the contemporary comprehension of euthanasia itself suffers, but especially the actings which have nothing in common with euthanasia and are mistakenly represented as follows and which are caluminated in public, but also among the physicians themselves.This text summarizes the terminology concerning the issue of euthanasia in order to clarify notions. Key words: active euthanasia, passive euthanasia, indirect euthanasia, assisted suicide, dysthanasia

O autorce: MUDr. Kristina Pletková, je postgraduální studentkou doktorského studijního programu lékařská etika na 1. Lékařské fakultě University Karlovy, kde se zabývá problematikou umírání a euthanasie.Autorka vystudovala 2. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy a Právnickou fakultu Univerzity Karlovy. e-mail: [email protected]

126

Pojem euthanasie Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Téma euthanasie si získává v posledních letech výraznou publicitu a stalo se diskutovaným tématem, což dokazují i legislativní snahy včlenit problematiku euthanasie do právního řádu České republiky. V České republice se opět připravuje návrh zákona o euthanasii, konkrétně návrh zákona o důstojné smrti, který by měl dát nevyléčitelně nemocným trpícím lidem možnost, jak za pomoci lékaře ukončit svůj život. Návrh zákon bude podle jeho autorů předložen veřejnosti k diskuzi a politikům k projednání. Obdobná iniciativa vnést otázku euthanasie do právního řádu České republiky formou právní liberalizace byla již vyvinuta několikrát, což potvrzuje nutnost zabývat se tímto tématem hlouběji a bez emotivních konotací. Zatím v řadě poslední návrh zákona byl předložen na konci roku 2007, během roku 2008 proběhla veřejná diskuze a v září 2008 se dostal na pořad jednání senátu. Senátoři odmítli přijmout návrh do legislativního procesu.V únoru 2009 dokončila skupina právníků druhou verzi návrhu zákona, která nebude obsahovat nejvíce kritizovanou aktivní euthanasii. Tato bude nahrazena formou tzv. asistované sebevraždy jako přípustnou formou dobrovolného ukončení života. Rovněž mají být zpřesněny některé sporné pojmy z minulého návrhu zákona. Pro správnou orientaci v problematice euthanasie považuji za nezbytné přiblížit si terminologii jak z funkčního, tak z historického hlediska a vymezit tak obsah používaných pojmů. Pojem euthanasie v současné době v sobě stále nese více obsahových prvků, které je nutné od sebe striktně oddělovat a předejít tak matoucímu překrývání jednotlivých významů, neboť jde často o jednání morálně zcela odlišného charakteru, které by se mělo odrazit v právním posouzením. Nejdříve se zaměřím se na historický vývoj interpretace pojmu euthanasie. Poté se budu zabývat funkčními významy pojmu euthanasie u nás nejčastěji používaných, nastíním i posuny v terminologii v nejvíce kritizovaných a kontroverzních bodech, které se stanou do budoucna pravděpodobně vedoucím směrem.

Chtěla bych stručně připomenout historický vývoj pojmu euthanasie, který je důležitý pro orientaci v problematice euthanasie a umožní předcházet nesprávným interpretacím až mylné představě o glorifikaci ukončení života rukou třetí osoby ze strany našich předků. Rovněž je nezbytné vymezit obsah používaných pojmů. Euthanasie v překladu z řečtiny znamená doslova „dobrá smrt“ (eu-dobrý, thanatos–smrt). Někdy bývá také označována jako milosrdná, krásná, lehká smrt. Pojem euthanasie nezačal být diskutován až moderní dobou. Jedny z prvních zmínek o přání zemřít nalézáme v Bibli, kde Saul žádá svého vojáka o usmrcení, aby sám nepadl do zajetí nepřátel a nezahynul jejich rukou. Voják odmítá, Saul páchá sebevraždu.V druhé knize Samuelově přichází k Davidovi amalechitský zběh ze Saulova vojska a popisuje mu, jak v pohoří Giboa spatřil Saula, který ho po své nezdařené sebevraždě vyzýval: „Přistup vedle sem a zabí mne, nebo mne obklíčila úzkost, a ještě všecka duše má jest ve mně.“ Verš 10, odpověď amalechitského zběha, říká: „Protož stoje nad ním, zabil jsem ho, neboť jsem věděl, že nebude živ po svém pádu.“ David za to nechal ztrestat zběha smrtí. Antičtí myslitelé se jako první hlouběji zabývali otázkami ukončení života. Důraz byl kladen na způsob umírání, na postoj člověka k dobrovolné smrti, na zkoumání psychiky umírající osoby. Podstatné bylo, aby člověk umíral „dobrou smrtí“, ve vyrovnaném stavu mysli, v klidu, za sebekontroly. Pouze z důvodu dosažení tohoto způsobu umírání mohlo být zvažováno zkrácení života. Jednotliví filozofové nahlíželi na problém euthanasie různě. Pythagorejci s ní nesouhlasili z náboženských důvodů a odvolávali se na respekt k lidskému životu. Pozemská existence člověka je spojená s bolestí jako s odplatou za předchozí hříchy, lidská duše má bohy určenou dobu trvání a předčasné ukončení života je porušením božího pořádku.Antická lékařská etika se problematikou euthanasie nezabývala, přejala přístup obsažený v Hippokratově přísaze pocházející od stoupence pythagorejců: „Nepodám nikomu smrtící látku, i kdyby ji ode mne žádal, a ani nikomu tuto možnost nenavrhnu“.

www.zcr.cz

pletkova

22.12.2009

12:11

Stránka 2

Tento názor pak v lékařské etice převážil a stal se základem lékařských kodexů. Sokratova obhajoba práva na „milosrdnou smrt“ byla poznamenána okolnostmi souvisejícími s vědomím jeho vlastního, brzkého skonu po odsouzení k smrti. Sokrates považoval strach ze smrti za nemoudrý, byl přesvědčen, že nic nemůže uškodit dobrému člověku, ať v životě nebo po smrti. Zastával názor nelpět na životě plném utrpení zničených a nevyléčitelně nemocných, navrhoval, aby lékaři tyto nemocné nechali zemřít. Jednalo se tedy spíše o „ponechání zemřít“ než o aktivní usmrcení. Platon pohlížel na sebevraždu v zásadě negativně, v případě agonizující a zničující choroby by v některých případech ukončení života schvaloval. Odmítá názor, že člověk vděčí za život bohům a že tedy nemá právo ukončit své utrpení. Podřizuje schopnosti a hodnotu jedince státu, člověk nevyléčitelně nemocný (i nezpůsobilý) je neužitečný jak pro sebe, tak pro stát. Obec mají tvořit jedinci duševně a tělesně zdraví: „Pokud pak jde o ty, kteří nejsou zdraví, ti se ponechají zemřít.“ Platon by tedy schvaloval chtěnou euthanasii nevyléčitelně nemocných i nezpůsobilých z utilitaristického hlediska, prodlužování „špatného života“ považoval za neefektivní. Aristoteles naopak vystupoval proti ukončování života: „Přivodit si smrt, abychom se vyhnuli chudobě nebo hoři lásky anebo vůbec nějakému zármutku, nenáleží člověku statečnému, nýbrž spíše zbabělci; jest totiž změkčilostí vyhýbat se protivenství a sebevrah nepodstupuje smrt proto, že jest to krásné, nýbrž proto, že se vyhýbá zlu.“ Zdůrazňoval, že člověk by měl smrt přijímat statečně. Euthanasii odsuzoval, protože zbavuje společnost svých členů a je ukázkou nejvyššího stupně ukvapenosti a zbabělosti. Umírání v odvaze je významným mravním testem ctnostného člověka. Cicero připouští, že stáří přináší určitě obtíže, ale současně věří, že toto neplatí obecně a že stáří může být cenným obdobím života, stejně jako Seneca však akceptuje zabíjení zrůdných dětí. Seneca upozorňuje na to, že je vhodné nikoliv pouze žít, ale dobře žít a děkuje přírodě, že nám dala tisícero cest, jak ze světa odejít. Neváhá volit formu bezbolestného odchodu ze života proti smrti v útrapách, ovšem ne rukou třetí osoby. Stoikové dále připouštěli euthanasii, pokud život člověka již nebyl v souladu s individuálně pociťovanými potřebami a poznáním sebe sama vzhledem k bolesti, chorobě, tělesné abnormalitě. Ale odmítali ji jako pouhé impulsivní přání uniknout povinnostem života, bez zvážení odpovědnosti vůči ostatním.

www.zcr.cz

Je málo známou skutečností, jak uvádí Haškovcová, že ve starém Řecku lékař, který shledal, že již nemůže pro nemocného nic udělat a že lze předpokládat brzké úmrtí, odmítl dále o nemocného pečovat. Teprve postupem doby docházelo ke změně role lékaře ve finální fázi života nemocných a součástí úkolů lékaře se stala i péče a provázení umírajících. Zlom v postoji k umírání přineslo rozšíření křesťanství, které odsuzuje sebevraždu i jakoukoli jinou účast na usmrcení druhého a které na utrpení člověka shledává pozitiva či určitý smysl. Významným představitelem tohoto postoje byl Tomáš Akvinský, podle jehož názoru nelze zasahovat do přirozeného běhu umírání, jedině tak je možné „zachovat spravedlnost Boží a řád přírody.“ S nástupem renesance a humanismu se pozornost opět obrací k autonomii člověka. Utopisté se zabývají procesem umírání a právem jedince do něho zasahovat. Thomas Moore požadoval, aby nemocným byla věnována náležitá péče. Zároveň ale jednotlivec trpící nevyléčitelnou nemocí s bolestným průběhem prokáže svou moudrost tím, že sám raději zbaví společnost břemene v podobě sebe samého, tedy sebevraždou, nebo se nechá se svým souhlasem usmrtit jinými. Nesouhlasí-li nemocný s doporučením náboženských a úředních autorit (posuzují jeho zdravotní stav a žádost o předčasnou smrt) ukončit svou trýznivou bolest, společnost jeho rozhodnutí respektuje. Na druhou stranu, ukončí-li někdo svůj život, aniž mu k tomu bylo poskytnuto svolení, tělo mrtvého nesmí být řádně pohřbeno. Filozof Francis Bacon vyzýval lékaře, aby neodvraceli svůj pohled od pacientů v terminální fázi, aby k nim naopak přistupovali s lidským porozuměním a snažili se zmírnit utrpení a bolesti, i tehdy, když tento postup povede k uspíšení smrti. Lékaři tedy k dosavadní úloze léčit měli přibrat i poslání mírnit utrpení a smrtelné bolesti, aby umírající mohli zemřít poklidnou smrtí – euthanasií. 19. století proklamacemi kodexů lidských a občanských práv zdůrazňuje autonomii jedince. Z myslitelů tohoto období je důležité vzpomenout Immanuela Kanta, pro nějž je akt chtění sám sebe destruovat kontradiktorický. Člověk je považován za účel sám o sobě, nesmí se sebou sám disponovat, mrzačit se či nechat se usmrtit. Autonomii jedince chápe jako jednání v souladu s jeho rozumovou vůlí, ne s jeho vůlí tvůrčí. Z osobností žijících v minulém století se k otázce euthanasie se vyjadřoval i Mahátma Gándhí, tvrdící, že fatalismus má své hranice a že není třeba se smiřovat s velkým, nic nepřinášejícím fyzickým utrpením. Ve stejném

duchu Albert Schweizer kritizoval dodržování zásady „nezabiješ“ jako za nevolnictví sloužící lidem hůře než její porušení. V období nacionálního socialismu v Německu došlo k pokřivení až zneužití pojmu euthanasie, kdy se pod ním označovalo systematické vraždění duševně nemocných a jinak postižených pacientů v německých ústavech. Součástí nacionálně socialistické ideologie vedle pronásledování etnických, náboženských a politických menšin byl postup proti handicapovaným jedincům. Zákonná opatření z r. 1933 (zákon o prevenci dědičně zatíženého potomstva – o nucené sterilizaci nepohodlných „méněcenných jedinců“) vytvořila základ pro sociálně darwinistickou národní politiku dle principu výběru práva silnějšího. Požadavek sterilizace přerostl v požadavek úplné likvidace takovýchto osob. V r. 1939 byla započat pod přísným utajením (euthanasie byla oficiálně ilegální) tzv. program dětské euthanasie. Formální základ tvořil tajný výnos Adolfa Hitlera zmocňující jeho osobního lékaře Karla Brandta a vedoucího vůdcovy kanceláře Philippa Bouhlera k usmrcení z milosti nevyléčitelně nemocných při kritickém posouzení jejich zdravotního stavu.Téměř současně se začíná rozbíhat program euthanasie dospělých pod krycím názvem „T4“ (podle berlínské adresy své centrály: Tiergartenstraße 4). Systém ohlašovací povinnosti narození znetvořených a jinak postižených novorozenců, speciálních formulářů pro lékaře a lékařských posudků zajišťovaly organizovaný průběh hromadného vraždění, který probíhal v šesti vybraných ústavech děti umírali převážně hlady či jedem aplikovaným injekčně, dospělí v plynových komorách). Do září r. 1941, kdy byl program po protestech církve a pozůstalých oficiálně zastaven, bylo takto usmrceno zhruba 70 000 lidí (po oficiálním zastavení programu ještě však dalších 50 000), které speciálně vybraní lékaři označili jako „lebensunwerte“ – nehodné života. Modely likvidace postižených lidí byly později použity v masovém měřítku v koncentračních táborech u „rasově méněcenných.“ Zneužití pojmu euthanasie vedlo v Německu k dlouhodobému vyhýbání se odborné diskusi o této problematice. Dnes je pojem euthanasie interpretován jako souhrnný pojem pro celou řadu značně odlišných situací. Euthanasii lze v současnosti dělit podle následujících třídících kritérií typických pro tuto oblast: 1) z historického pohledu na euthanasii v tradičním a v moderním pojetí

Pojem euthanasie Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

127

pletkova

22.12.2009

12:11

Stránka 3

2) z hlediska způsobu, jakým může docházet k euthanasii (konáním či opomenutím) na euthanasii aktivní a pasivní 3) z hlediska toho, zda je zkrácení délky života úmyslným a přímým následkem jednání na euthanasii přímou a nepřímou 4) z hlediska existence žádosti potenciálního příjemce na euthanasii vyžádanou a nevyžádanou 5) podle toho, zda je nutný úkon druhé osoby, na asistovanou sebevraždu a euthanasii. Kombinací některých těchto kategorií se pojem euthanasie dále rozšiřuje (nejčastěji užívaná euthanasie aktivní přímá). Ad 1) Je třeba rozlišovat obsah termínu euthanasie v původním, tradičním pojetí, jež se objevuje již v biblických příbězích a poté zejména u antických filozofů, a v moderním pojetí, kdy došlo k interpretačnímu posunu a užšímu chápání termínu euthanasie. V tradičním pojetí byla euthanasie (dobrá smrt) chápána jako lehká, snadná smrt, přicházející po dlouhém, spokojeném životě, dějící se rychle, bezbolestně, často ve spánku. Bez ohledu na to, zda se jednalo o smrt přirozenou (většinou) či uměle vyvolanou. V moderním pojetí se euthanasií rozumí smrt z milosti, z útrpnosti, ze soucitu. Smrt ze soucitu nastalá přičiněním třetí osoby, jedná se tedy o usmrcení osoby jedné osobou druhou, a to ze soucitu. Moderní terminologické pojetí pro účely zejména vědeckého zkoumání nesmí obsahovat definice příliš široké a mnohoznačné. Čím přesnější a určitější, a tedy i čím užší bude obsah termínu euthanasie, tím více bude usnadněna diskuse i následná právní reglementace. Většina názorů v odborné literatuře se přiklání k k interpretaci euthanasie ve smyslu moderním. Ad 2 ) Euthanasie se člení podle konání či opomenutí na euthanasii aktivní a pasivní. Aktivní euthanasie (vůbec nejčastěji asociována s pojmem euthanasie) představuje úmyslné ukončení života člověka někým jiným než člověkem samotným (=lékařem), na jeho vlastní žádost, ze soucitu – holandská definice. Hovoří se též o strategii „přeplněné stříkačky.“ Pasivní euthanasií se rozumí nezahájení či přerušení léčby nevyléčitelně nemocného, neboť další kurativní zásahy nemohou nezvratnou smrt podstatně oddálit a nejsou přínosné pro kvalitu života, ba ji dokonce mohou ovlivňovat negativně. Hovoří se o strategii „odkloněné stříkačky.“

128

Pojem euthanasie Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Toto metodické dělení se stává v poslední době předmětem kritiky zejména proto, že popisuje dvě jednání, která jsou mnoha autory chápána jako zcela odlišná. První jednání znamená usmrtit úmyslně a tím zkrátit život, tedy pomoc k umírání, a je protiprávní. Druhé jednání se stále častěji interpretuje jako dovolení zemřít, úmysl směřuje k neprodlužování života, k pomoci v umírání, a je dovolené, či přinejmenším názorově a právně tolerované. Je proto žádoucí, aby došlo právní reglementací jednání chápaného pod pojmem pasivní euthanasie ke zvýšení právní jistoty. Často je však obtížné vymezit, kde začíná chování aktivní a kde pasivní. Jeví se jako vhodnější třídit skutky ne podle jednání, ale podle úmyslu, ke kterému směřuje, a tomu také přizpůsobit terminologii. Za vhodnější právní úpravu shledávám na základě výše uvedeného zrušení dělení euthanasie na aktivní a pasivní, a tak nesměšování dvou nesourodých institutů. Čin euthanasie v sobě obsahuje jak jednání aktivní, konání (dříve aktivní euthanasie), tak opomenutí (dříve pasivní euthanasie). Je nežádoucí, aby všechna tato jednání byla zahrnuta pod jeden terminologický pojem, to činí obtíže jak při výkladu pojmů, tak při právním posuzování. Na IX. světovém kongresu medicínského práva již r. 2002 v Maastrichtu zaznělo z úst domácích zástupců, že za euthanasii se považuje podle nizozemského pojetí pouze euthanasie aktivní, euthanasii pasivní (vnímané spíše jako postupy DNR a práv pacientů rozhodnout o další léčbě) euthanasie nepřísluší. Problematika euthanasie je více otázkou etickou než právní, proto pokud etika shledává dané členění nefunkčním a v právu taktéž činí potíže, není důvodu setrvávat na zastaralé, metodické terminologii a je vhodné ji zaměnit za novu, funkčnější. Ad 3) Euthanasie přímá směřuje k usmrcení jiného jako k přímému a chtěnému následku. Euthanasie nepřímá koresponduje s postupným stupňováním dávek prostředků tišících bolest, kde vedlejším nezamýšleným účinkem může být uspíšení smrti nevyléčitelně nemocného.Toto jednání je ve většině právních řádů považováno za dovolené, pokud je vedeno ušlechtilým záměrem tlumit bolest a je prováděno podle pravidel lege artis. Mnozí autoři ho však pokládají za zavádějící, nevystihující jeho skutečný cíl, kterým je mírnění bolesti. Ad 4) Dále se rozlišuje euthanasie vyžádaná (voluntární) - na žádost trpící osoby, a eutha-

nasie nevyžádaná (nonvoluntární) – bez takovéto žádosti, zejména když ji nelze z objektivních příčin dosáhnout (bezvědomí, kóma). Lze však předpokládat, že kdyby pacient mohl svou vůli projevit, souhlasil by. Euthanasie nevyžádaná je tedy v zásadě chtěná, tedy v souladu s vůlí pacienta, a proto dovolená. Euthanasie nedobrovolná je nevyžádaná a zároveň nechtěná, tedy zcela protiprávní. Zjištění skutečné, svobodné vůle nemocného je však v praxi velmi obtížné pro rozlišení euthanasie nevyžádané a nedobrovolné. Východiskem z této často matoucí a nejisté situace je změna terminologie a vnímání obsahu pojmu euthanasie.Tímto se označení nedobrovolná a nevyžádaná euthanasie zcela vymítí z užívání pro vědecké účely, neboť se v těchto případech ve skutečnosti o euthanasii jednat nebude. Opakuje se zde požadavek po úzce vymezeném chápání euthanasie a tím po zjednodušení celého problému. Ad 5) Asistovaná sebevražda reprezentuje zvláštní formu euthanasie, kdy nevyléčitelně nemocný, prožívající nesnesitelné utrpení, přející si zemřít a neschopný ukončit svůj život svým vlastním přičiněním (tedy sebevraždou), požádá osobu jinou o pomoc s realizací jeho odchodu ze života. Samotný úkon vedoucí k bezprostřednímu ukončení života pak vykoná sám žadatel. Tato forma euthanasie je ve většině právních řádů trestná jako samostatná skutková podstata trestného činu. Jako sociální euthanasie se označuje situace, kdy nemocnému není poskytnuta léčba odpovídající nejnovějším poznatkům vědy a techniky (tzv. ideální medicína) s ohledem na ekonomickou, geografickou či edukační nedostatečnost zdravotnického systému či zdravotníků dané země ( tzv. dostupná medicína). Propast mezi ideální a dostupnou medicínou, která se do budoucna bude pravděpodobně zvětšovat, vytváří jednak situaci, kdy se lidem může dostat jen redukované péče. Tedy oni trpí a umírají v čase, kdy prostředky proti jejich bolesti a způsoby jejich záchrany jsou známy nejen špičkovým vědcům, ale jsou již často běžným způsobem používány v jiných geografických a ekonomických podmínkách. Jednak může docházet k přenosu odpovědnosti za rozhodnutí o privilegiu poskytnutí ideální péče na bedra lékařů. Tuto nelehkou situaci ne každý lékař snáší dobře. Objevuje se zde riziko, že lékař bude jednat ve stavu syndromu vyhoření, kdy se bude chtít vyvázat ze vztahu s pacientem, jemuž už nemůže pomoci. Tuto situaci však jistě nelze zahrnout do obsahu pojmu euthanasie s požadavkem úzké definice.

www.zcr.cz

pletkova

22.12.2009

12:11

Stránka 4

V souvislosti s pojmem euthanasie se někdy hovoří o tzv. prenatální euthanasii jako o interrupci ze sociálních důvodů. Tento termín je většinou odborníků odmítán, jelikož z nechtěného těhotenství nelze dovozovat infaustní prognózu, velké utrpení a již vůbec ne žádost plodu o milosrdné usmrcení. Nevhodně zvolený termín asociující domnělou spojitost s umělým přerušením těhotenství byl vytvořen účelně pro jeho emotivně laděný náboj nesoucí v sobě možnost ovlivnění veřejného mínění jedním, zamýšleným směrem. Tento pojem je proto nutné také zamítnout. V literatuře se lze dále setkat i s pojmy čistá či pravá euthanasie.Tato synonyma zdůrazňují původní, tradiční význam euthanasie jako „dobré smrti“, tedy pomoc v umírání, která je chápána jako lidská samozřejmost. Pojem dysthanasie (zadržená smrt) je vyhrazen pro případy umělého a násilného prodlužování přirozeného procesu umírání léčbou, jejíž nevýhody z pohledu pacienta nebo jeho blízkých převažují nad jejími výhodami. Pasivní euthanasie je vůči dysthanasii vnímána jako v opozici stojící právo na tzv. přirozenou smrt. Jedná se tedy o jakési „nedovolení zemřít“ přirozenou smrtí. Tento pojem velmi dobře osvětluje vztah moderní medicíny k procesu umírání, kde místo paliativní péče jsou uplatňovány postupy vítězné medicíny a kde přibývá nemocných, kteří nemohou být uzdraveni, ale nemohou ani zemřít. Dysthanasii lze v jistém smyslu chápat i jako inverzní pojem k euthanasii. Kratochvíl uvádí, že se jedná o: takové směřování k ukončení nezachranitelného života, které není motivováno snahou poskytnout umírajícímu pomoc, tj. soucitem s ním, jež se neděje na žádost či se souhlasem trpícího, byť humánními prostředky, pouze oddalující, nikoliv však eliminující příčiny smrti.“ Diskvalifikovat dysthanasii, tedy ji neprovádět, lze i jinak než realizací euthanasie (způsoby nenasazení /withhold a vysazení/withdraw marné léčby). Dodává, že z etického hlediska se považuje dysthanasie (stejně i euthanasie) za nepřípustné (též § 2 odst. 7 Etický kodexu České lékařské komory: „Vůči neodvratitelné smrti a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu“). Dochází k závěru, že dysthanasie podléhá právnímu zákazu jak správně právnímu ( § 11 odst. 1 a § 23 odst. 4 písm. c) a contrario zákona č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu), tak trestně právnímu (trestné činy proti životu a zdraví, zákon č. 141/1961 Sb., trestní zákon). Zákaz dysthanasie podporuje požadovanou kvalitu lidského života, a tedy důstojné umírání.Tento po-

www.zcr.cz

žadavek může naplnit tzv. paliativní péče (celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu, tzn.nesměřuje k vyléčení pacienta). Důležitý je i pojem eubiosie, (dobrý život), pocházející od italského onkologa F. Pannutiho, který představuje právo na důstojný život nemocných až do posledního dne přirozeného odchodu ze života. Termín je používán ve spojitosti s pomocí nemocným v pokročilém stádiu nádorového onemocnění, kterým je takto prostřednictvím odborné péče zajištěna možnost relativně kvalitního života v jejich rodinném prostředí, a to bez bolesti a případně i bez dalších komplikací, které tato onemocnění často provázejí. Pojem byl zamýšlen jako alternativní koncepce k euthanasii, kdy pacient nebude ztrácet své přání žít a lékař nebude ztrácet snahu doprovázet ho až do posledního dne jeho života. Zde je možné vidět společný prvek s paliativní péčí. Euthanasie je citlivé a složité téma, pro jehož správné pochopení je nutné se nejprve zaměřit se na změnu terminologie celé problematiky euthanasie. Je vhodné vymezit úzkou definici jednání chápané pod pojmem euthanasie (např. „usmrcení na žádost), které lze spáchat jak konáním, tak opomenutím. Jednání dosud charakterizované pojmem pasivní euthanasie označit jako např. odstoupení od léčby (např. v tzv. profesorském alternativním návrhu v SRN z r. 2005 je označována jako „ukončení, omezení nebo opomenutí život udržujících opatření“). Komplexní úprava podmínek nezahájení či přerušení léčby (v jakých případech, kdo o tom může rozhodnout, jakým způsobem se bude postupovat v případě pacienta neschopného vyjádřit svou vůli) by mohla být řešena v samostatném zákoně, např. v zákoně č. 20/1966 Sb., zákoně o péči a zdraví lidu (podle současného záměru ministerstva spravedlnosti). Jednání dosud označované za nepřímou euthanasii bude nutné pojmenovat přiléhavěji (např. opatření tišící bolest) a také právně vymezit v samostatném zákoně (např. v zákoně č. 20/1966 Sb., zákoně o péči a zdraví lidu) přípustné podmínky podávání prostředků tišících bolest, což by garantovalo nejen právní jistotu lékařům, ale i pacientům ve smyslu léčby bolesti podle postupů lege artis se snížením možného rizika zneužití. SOUHRN: V diskuzích o euthanasii často dochází k překrývání pojmů či směšování dvou jednání založených na různorodém mravním

základě do jednoho pojmu. Tím trpí nejen pojem a dnešní chápání samotné euthanasie, ale zejména jednání, která s euthanasií nemají nic společného a mylně jsou takto označována a na veřejnosti, ale často i mezi samotnými lékaři, difamována. Práce shrnuje pojmosloví týkající se problematiky euthanasie z hlediska funkčního, i historického, tak aby došlo k vyjasnění pojmů. Klíčová slova: euthanasie aktivní, euthanasie pasivní, euthanasie nepřímá, asistovaná sebevražda, dysthanasie. Literatura 1. Alternativ–Entwurf Sterbebegleitung Goltdammers Archiv 2005, s. 559–563. 2. Akvinský,T.:Teologická suma, 2.část, 1.díl. Edice Krystal, Olomouc 1938, s. 177. 3. Aristoteles: Etika Nikomachova Rezek, Praha 1996, s. 85, kniha třetí, verš 1116a. 4. Bible kralická, Česká biblická společnost, Praha 1985, Samuelova 31, verš. 5. Boguszak, J. a kol.:Teorie práva,ASPI Publishing, Praha 2004, s. 29. 6. Haškovcová, H.: Lékařská etika, Galén, Praha 2002, s. 62. 7. Haškovcová, H.: Thanatologie, Galén, Praha 2007, s. 28, s. 120. 8. Knapp, V., Gerloch, A.: Logika v právním myšlení, Eurolex Bohemia, Praha 2000. 9. Kratochvíl, V.: Euthanasie, dysthanasie, eubiosie a kvalita lidského života a umírání, In: Fenyk, J. a kol.Pocta Dagmar Císařové k 75. narozeninám, LexisNexis, Praha 2007, s. 52–55. 10. Kraus, R.: Nenasazení a vysazení marné léčby a distanazie, Universtitas, c. 1, 2003, s. 17. 11. Mach, J.: Medicína a právo, C. H. Beck, Praha 2006, s. 191. 12. Mitlöhner, M.: Euthanasie, ano či ne? Zdravotnictví a právo, 1997, č. 7–8. 13. Mitlöhner, M.: Lékařský zákrok z trestněprávního hlediska, Zdravotnictví a právo 1997, č. 6, s. 2–3. 14. Moore, T.: Utopie, Edice Prameny, Mladá fronta, Praha 1978, s. 90 a násl. 15. Munzarová, M.: Zamyšlení nad Hippokratovou přísahou, Praktický lékař, 1996, r. 76, s. 456–457. 16. Platon: Obrana Sokratova, Lyra Praha 70, s. 93. 17. Stolínová, J., Mach, J.: Právní odpovědnost v medicíně, Galén, Praha 1998, s. 166. 18. Uffelmann, M.: Euthanasie und Erlösung Schwerkranker: eine kriminalpolitische Studie unter Berücksichtung des ausländischen Rechts, Univer. Frankfurt am Main, Frankfurt am Main 1975, s. 73.

Pojem euthanasie Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

129

Darmopilova

22.12.2009

12:18

Stránka 114

SUMMARY: INTEREST GROUPS IN THE CZECH HEALTHCARE SYSTEM

The necessity of a healthcare system reform has been discussed in the Czech Republic over a decade. Different interpretations of health reform process struggles in the Czech Republic can be offered. In this paper, the roots of repeated healthcare reform failures are searched in the lack of communication among the most important players at the healthcare market. The aim of the paper was to identify the groups in the healthcare sector and to determine their influence in the Czech healthcare system. The paper represents results from an empirical study effectuated during spring 2009. Managed interviews with elite representatives of selected interest groups were conducted; they consisted of structured and semi-structured questions that gathered information about influence reputations, informal communications, coalitions, and other strategic behaviour. Key words: healthcare reforms, interest groups, influence

O autorovi: Ing. Zuzana Darmopilová, Ekonomicko-správní fakulta MU (ESF MU), Katedra veřejné ekonomie Lipová 41a, 602 00 Brno e-mail: [email protected] Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc., ESF MU, vedoucí katedry veřejné ekonomie

130

Zájmové skupiny v českém zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Zájmové skupiny v českém zdravotnictví Zuzana Darmopilová, Ivan Malý Úvod Uskutečňování úspěšné zdravotní politiky je podmíněno mnoha faktory. Existence promyšlené a konzistentní politiky je jen jedním z nich. Mnohé jistě záleží i na stabilitě institucí. Slovní spojení „reforma zdravotnictví“ se stává v (nejen) českém prostředí jakýmsi zaklínadlem v rukou nejrůznějších subjektů působících na zdravotním a politickém trhu. Pokusy o uskutečnění jakékoliv reformy opakovaně selhávají, přičemž příčiny selhávání jsou většinou hledány v určité nestabilitě politického prostředí. Autoři tohoto příspěvku se domnívají, že nezbytným je rovněž pochopení a respektování vnitřní logiky chování jednotlivých aktérů zdravotní politiky a jejich zájmů. Zdá se, že dosavadní průběh reforem našeho zdravotnictví poskytuje dostatek argumentů pro to, aby byl při studiu veřejné zdravotní politiky použit i přístup chápající ji jako „interaktivní proces střetávání různorodých aktérů při prosazování dílčích ‚vkladů‘ a ovlivňování veřejné politiky“ (POTŮČEK, 2005: 47), tj. model A-A-A sledující vztah aktérů, arén a politických agend (blíže FIALA, SCHUBERT, 2000). Jednou z dílčích otázek je v této souvislosti pochopení role a působení zájmových skupin. Cílem tohoto článku je identifikovat, kdo jsou nejvlivnější zájmové skupiny v českém zdravotnictví a tedy kdo má nejvyšší potenciál k ovlivnění směru zdravotní (reformní) politiky. Kategorie zájmová skupina je přitom interpretována široce jako jakákoliv skupina snažící se participovat na tvorbě a implementaci zdravotní politiky. Použitá metoda vychází z HEANEY (2005). Relativní vliv zájmové skupiny je zde odvozován od názorů a hodnocení ostatních aktérů resp. ostatních zájmových skupin. Jinými slovy, skupina je tak vlivná, za jak vlivnou je považována.Výzkum pracoval s téměř dvěmi desítkami respondentů, kteří poskytli informace formou řízených rozhovorů.

Výsledky výzkumu ukazují, že v systému existuje celá řada klíčových hráčů a zdaleka jimi nejsou jen tzv. státní aktéři.To naznačuje, že jednou ze strategií úspěšné zdravotní politiky je vyvažování zájmů všech zájmových skupin, což předpokládá značnou flexibilitu a vytváření atmosféry důvěry. V první části článku jsou prezentovány argumenty pro zvolenou interpretaci pojmu zájmová skupina.Ve druhé je popsán průběh a metodika výzkumu.Třetí část obsahuje diskusi zjištěných výsledků.

Zájmové skupiny a jejich vliv Jakkoliv se pojem zájmová skupina používá velice často, nemívá jednotný obsah. Např. RICHARDSON (2002) konstatuje, že se mu podařilo identifikovat více než dvacet pojmů (jako např. political group; lobby; political interest group; special interest group; organized group; atp.), které jsou používány k pojmenování stejného fenoménu – snahu organizované skupiny, či organizace ovlivnit výslednou verzi veřejné politiky, resp. politiky státu. Obvykle se zájmovou skupinou myslí subjekt vně státu, mimo stát. Avšak jak uvádí LINEK (2003), předpoklad, že státní orgány jsou instituce sledující čistě veřejný zájem, může působit obtíže při analýze politického procesu vedoucího k definování veřejné politiky. Někteří autoři proto přistupují k definování zájmové skupiny na základě tzv. funkční definice (JORDAN&RICHARDSON 1987). Pro vymezení obsahu pojmu zájmová skupina je podstatná spíše existence společného zájmu a tlak k jeho prosazení. Zájmovou skupinou je tak „každý aktér, který se snaží v rámci politického procesu ovlivnit výslednou veřejnou politiku“. (LINEK, 2003: 89).V tomto smyslu je možné zahrnout mezi zájmové skupiny i minister-

www.zcr.cz

Darmopilova

22.12.2009

12:18

Stránka 115

stva a další státní orgány, protože v politickém procesu mají shodné rysy jednání jako „klasické“ zájmové skupiny.Tento rozšířený přístup je použit i v tomto článku. Za zájmovou skupinu je považován jakýkoliv subjekt snažící se participovat na tvorbě a implementaci zdravotní politiky. Jde o velice široké pojetí, pojmy aktér, hráč, zájmová skupina, subjekt jsou zde chápány jako synonyma. Úspěch či neúspěch zájmové skupiny při prosazování svých zájmů je závislý na jejím vlivu. Vliv sám o sobě je jednou z dimenzí síly zájmové skupiny (např. PFEFFER (1992) definuje vliv jako proces, akce a chování, díky kterým potenciální síla je používána a realizována). Jak ovšem uvádí KNOKE (1990) samotný vliv zájmové skupiny je prakticky neměřitelná veličina. Proto je tradičnější a praktičtější opřít se o měření tzv. relativního vlivu. Relativní vliv zájmové skupiny pak bývá odvozován zejména od pocitu (předpokladu) tvůrců politiky a ostatních zainteresovaných osob ohledně tohoto vlivu. Není tedy ani tak důležité, zda je daná skupina opravdu vlivná; postačí, že je za vlivnou považována.

Metoda, průběh a výsledky výzkumu Autoři zpracovali seznam zájmových skupin, který odkazuje na konkrétní organizace působící v ČR, čítá necelých 200 organizací a byl sestavován ve spolupráci s vybranými osobnostmi z akademické půdy a odborníky působícími ve zdravotnictví. K určení relativního vlivu zájmových skupin byla použita metoda popsaná v HEANEY (2005). Prostřednictvím řízených rozhovorů byly zjišťovány názory představitelů vybraných zájmových skupin. Vzhledem k tomu, že nebylo možné provést řízený rozhovor se všemi aktivními zájmovými skupinami, bylo nutné vytvořit vzorek tak, aby zahrnoval nejvýznamnější zájmové skupiny.Výběr byl konzultován jak s odborníky z praxe, tak s odborníky z akademické půdy. Bylo osloveno 20 zájmových skupin, z nichž 18 souhlasilo s řízeným rozhovorem. Rozhovory proběhly téměř vždy s nejvýše postavenou osobou v organizaci. V průběhu rozhovoru bylo respondentům kladeno 20 otázek, jejichž hlavním cílem bylo především určit relativní vliv skupiny. Respondenti pracovali v průběhu rozhovoru s výše zmíněným seznamem zájmových skupin a řadili aktéry do pěti kategorií: (1) klíčový hráč; (2) důležitý hráč; (3) aktivní skupina; (4) nedůležitá skupina a (5) velmi dobře organizovaná skupina, tzv. broker. Tyto kategorie se vždy vztahovaly ke schop-

www.zcr.cz

nosti dané skupiny skutečně ovlivnit orientaci zdravotní (reformní politiky) pro ni žádoucím směrem a jejich kapacitě prosazovat své zájmy. Za klíčového hráče byla potom považována skupina, která dokáže prosadit své zájmy a skutečně ovlivňuje směr české zdravotní politiky. Důležitý hráč je takový, který dokáže částečně prosadit své zájmy a podílí se na určování směru české zdravotní politiky. Aktivní skupina byla definována jako organizace, která se snaží o prosazení svých zájmů, ale směr zdravotní politiky nedokáže ovlivnit. Nedůležitá skupina je ta, která nemá dostateč-

Jak již bylo naznačeno, respondenti řadili zájmové skupiny do pěti kategorií (klíčový, důležitý, aktivní, nedůležitý a velmi dobře organizovaný hráč).V tomto článku jsou prezentovány výsledky pro první dvě kategorie, tj. pro organizace, které byly respondenty označeny jako klíčové a důležité v českém zdravotním systému, ostatní výsledky jsou na vyžádání k dispozici u autorů článku. Vzhledem k tomu, že respondenti měli možnost uvést vždy pět hráčů pro jednotlivé kategorie, bylo zajímavé sledovat u obou zvolených kategorií především skupiny, které jsou vnímány jako „nejklíčovější“ z klíčových a „nejdůležitější“

Tabulka 1: Klíčoví hráči Pořadí 1. 2. 3. 3. 3. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6. 6.

Skupiny označené na prvním místě jako klíčový hráč Procento případů Vláda 31,3 Poslanecká sněmovna 25,0 Farmaceutické firmy 12,5 Ministerstvo zdravotnictví (MZ ČR) 12,5 Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZ ČR) 12,5 Česká lékařská komora (ČLK) 6,3 Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů (LOK) 6,3 Politické strany 6,3 Senát 6,3 Svaz zdravotních pojišťoven (SZP) 6,3 Výrobci zdravotnických prostředků 6,3 Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) 6,3 Zdravotní pojišťovny 6,3

výkonná moc (31 %) legislativní skupina (22 %) 9% 4%

31 %

odbory (13%)

4%

plátci (13 %)

4%

ČLK (4 %) politické strany (4 %) výrobci zdravotnických prostředků (4 %) farmaceutické firmy (9 %)

13 % 22 %

13 %

Graf I: Klíčoví hráči dle skupin nou sílu k ovlivnění směru zdravotní politiky. Velmi dobře organizovaná skupina (broker) je potom ta, která je profesionální, nemusí být klíčovým ani důležitým hráč, dobře komunikuje a má schopnost působit jako prostředník mezi antagonistickými skupinami ve zdravotnictví. Respondenti měli možnost zařadit do každé skupiny maximálně pět organizací, které i v rámci jedné kategorie řadili dle významnosti (tj. např. uvedli pět klíčových hráčů a seřadili je dle významnosti). Podle četnosti citací pak byly zájmové skupiny seřazeny.

z důležitých, tj. byly nejčastěji uvedeny na prvním místě v kategorii klíčový a důležitý hráč.

Klíčoví hráči Na základě výsledků z řízených rozhovorů bylo možné seřadit zájmové skupiny (tabulka 1) podle toho, kolikrát byly respondenty označeny jako první klíčový hráč, tj. ten, který dokáže prosadit své zájmy a skutečně ovlivňuje směr české zdravotní politiky. Jak vyplývá z tabulky 1, respondenti označili 13 organizací za klíčového hráče. Je možné tyto organizace seskupit do čtyř kategorií

Zájmové skupiny v českém zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

131

Darmopilova

22.12.2009

12:18

Stránka 116

dle procenta citací (tyto skupiny jsou v tabulce označeny barevně). Pro větší přehlednost byly vytvořeny čtyři umělé podskupiny, protože některé organizace patří do stejné kategorie a to: (1) plátci (VZP, zdravotní pojišťovny a SZP); (2) výkonná moc (vláda, MZ ČR); (3) legislativní skupina (Poslanecká sněmovna, Senát) a (4) odbory (OSZ ČR, LOK). Z takto agregovaných výsledků (Graf 1) plyne, že klíčovými hráči v českém zdravotnictví jsou státní aktéři (výkonná moc a legislativní skupina), kteří získali dohromady více než 50 % citací. Na druhém místě jsou „profesionální“ aktéři (plátci, farmaceutické firmy a výrobci zdravotnických prostředků), kteří mají dohromady 26 % citací a na třetím místě jsou aktéři, které Howlett&Ramesh (2003) nazývají „politickými“ (odbory, ČLK, politické strany) s 21 % citací.

Důležití hráči

(AIFP,farmaceutické firmy) a (5) poskytovatelé (zdravotnická zařízení, poskytovatelé zdravotní péče, SAS). Z takto agregovaných výsledků (Graf II) plyne, že za „nejdůležitější“ hráče v českém zdravotnictví jsou považováni „profesionální“ aktéři (plátci, poskytovatelé, farmaceutická skupina), kteří získali dohromady 45 % citací.

Diskuse a interpretace výsledků Za klíčové hráče v české zdravotnictví byli označeni státní aktéři následovaní farmaceu-

17 %

31 % státní aktéři (31 %) plátci (14 %) komory (14 %) poskytovatelé (14 %) politické strany (5 %) masmédia (5 %) farmaceutická skupina (17 %)

5%

5%

Na základě výsledků z řízených rozhovorů bylo možné seřadit zájmové skupiny (tabulka II) podle toho, kolikrát byly respondenty označeny jako první důležitý hráč, tj. ten, který dokáže částečně prosadit své zájmy a podílí se na určování směru české zdravotní politiky.

14 % 14 %

1. 2. 2. 2. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5.

Skupiny označené na prvním místě jako důležitý hráč

Procento případů Farmaceutické firmy 18,75 Ministerstvo zdravotnictví 12,50 Poslanecká sněmovna 12,50 Zdravotní pojišťovny 12,50 Krajská zastupitelstva 6,25 Senát 6,25 Státní ústav pro kontrolu léčiv 6,25 Všeobecná zdravotní pojišťovna 6,25 Zdravotnická zařízení 6,25 Politické strany 6,25 Masmédia 6,25 Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), dříve MAFS 6,25 Sdružení ambulantních specialistů (SAS) 6,25 Česká lékařská komora 6,25 Česká stomatologická komora 6,25 Česká lékárnická komora 6,25 Poskytovatelé zdravotní péče 6,25

Jak vyplývá z tabulky II respondenti označili 16 organizací za důležitého hráče. Je možné tyto organizace seskupit do tří kategorií dle procenta citací (tyto skupiny jsou v tabulce označeny barevně). Pro větší přehlednost bylo vytvořeno pět umělých podskupin, protože některé organizace patří do stejné kategorie a to: (1) plátci (VZP, SZP); (2) státní aktéři (MZ ČR, Poslanecká sněmovna, Senát, Krajská zastupitelstva, SÚKL); (3) komory; (4) farmaceutická skupiny

132

Zájmové skupiny v českém zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

14 %

Graf II: Důležití hráči dle skupin

Tabulka 1I: Důležití hráči Pořadí

Na první pohled by se mohlo zdát, že ideálním partnerem pro státní aktéry by, ve světle výše uvedených výsledků, byly farmaceutické firmy (státní aktéři a farmaceutické firmy získali dohromady 64 % citací). Navíc, farmaceutické firmy byly v rozhovorech označeny jako jedna z nejlépe organizovaných skupin, mající potenciál působit jako prostředník mezi antagonistickými skupinami ve zdravotnictví. Taková mechanická interpretace však naráží na řadu omezení. Dlouhodobé zájmy farmaceutických firem a státních aktérů nemusí nutně být totožné.

tickými firmami. Tento výsledek jistě není překvapivý, vezmeme-li v úvahu, že jsou to právě státní aktéři, kteří jsou zodpovědní za tvorbu a implementaci zdravotní (reformní) politiky. Je otázkou, zda je zjištěný relativní vliv státních aktérů dostatečný pro prosazení reformy. Dlouhodobé obtíže při prosazování reformních návrhů spíše naznačují, že jejich pozice není dostatečně „klíčová“ a potřebují podporu od ostatních aktérů.

(Prezentovaný výzkum se zájmy explicitně nezabýval). Navíc, jak vyplývá z řízených rozhovorů, pouze jedna organizace patřící mezi státní aktéry se pravidelně potkává s farmaceutickými firmami. A také samotné farmaceutické firmy jsou spíše orientované na evropskou než domácí politiku. Pokud platí, že pozice státních aktérů není dostatečně „klíčová“, pak by ve snaze o skutečné prosazení reformní politiky měli tito aktéři hledat nějakého strategického partnera či tzv. brokera. Z výše uvedených výsledků plyne, že: – potenciálním strategickým partnerem by pro státní aktéry mohly být (vedle již diskutovaných farmaceutických firem) tyto organizace: (1) plátci; (2) odborové organizace nebo (3) Česká lékařská komora. – potenciálním brokerem by mohlo být Sdružení praktických lékařů ČR nebo Česká stomatologická komora (obě organizace získaly shodně 12,5 % citací).

Potenciální partner Plátci a odborové organizace získali v rozhovorech stejné procento citací a mohou být (po farmaceutických firmách) považováni za druhého nejvhodnějšího potenciálního partnera pro státní aktéry. Pokud začneme s plátci, je důležité si uvědomit, že tato skupina je, co se zájmů týče, svým způsobem nehomogenní, vzhledem k tomu, že je tvořena

www.zcr.cz

Darmopilova

22.12.2009

12:18

Stránka 117

na jedné straně VZP a na straně druhé zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami (ZZP). VZP je dominantním hráčem na trhu se zdravotním pojištěním, tedy by se mohlo zdát, že právě ona by mohla být strategičtějším partnerem než ZZP. Na druhé straně však, s velkou mírou zjednodušení, by VZP mohla být řazena mezi státní aktéry, protože je přímo řízena MZ ČR. Potom by bylo naopak výhodnější, pokud by se státní aktéři snažili spolupracovat se ZZP.V návaznosti na výsledky řízených rozhovorů, je možné konstatovat, že svým způsobem zaměstnanecké pojišťovny mohly být vnímány jako jakýsi partner státních aktérů v letech 2006–2008, když principiálně souhlasily se směrem, kterým byla orientována Julínkova reformní politika. Reformu se ale ani přes to nepodařilo prosadit, ať již je na vině nedostatečná snaha o komunikaci a hledání kompromisů v konkrétních reformních opatřeních či nedostatečná síla ZZP jakožto strategického partnera. Odbory mají dle výsledků rozhovorů stejný potenciál stát se partnerem státním aktérů při prosazování reformní politiky jako plátci. Jejich pozice v českém prostředí je z historických a kulturních důvodů relativně významná. Z řízených rozhovorů vyplývá, že státní aktéři pravidelně vyjednávají s odborovými organizacemi. Fakt, že tento regulérní dialog existuje, je možné hodnotit velmi pozitivně. Na rozdíl od plátců jsou zájmy odborových organizací relativně homogenní, odbory tedy mohou být vnímány jako poměrně silný potenciální spojenec státních aktérů. S jistým zjednodušením lze také konstatovat, že odbory by mohly být vnímány jako jakýsi partner státních aktérů v období mezi 1998 a 2006, ale ani tehdy se nepodařilo prosadit žádný dlouhodobý a strategický reformní návrh (žádný nebyl koncipován nebo nemají odbory dostatečnou sílu jakožto strategický partner). Dalším potenciálním partnerem pro státní aktéry při prosazování reformní politiky je Česká lékařská komora (ČLK). Poskytovatelé péče jsou v literatuře (wilsford 1995; tuohy 1999; kwon&reich 2005) typicky uváděni jako nejsilnější zájmová skupina, jejíž podpora silně ovlivňuje úspěch jakýchkoliv reformních snah.Výsledky řízených rozhovorů toto potvrzují, jakkoliv poskytovatelé péče nebyli v řízených rozhovorech označeni za nejklíčovějšího hráče po státních aktérech. V tomto směru je tedy možné konstatovat, že Česká republika se v tomto částečně odlišuje od jiných zemí. Důvodem může být jistá statičnost provedeného výzkumu (pozice jednotlivých hráčů se vyvíjí v čase) a malé množství respondentů (z tohoto důvodu probíhá v současné době rozsáhlé dotazníkové šetření, ve kterém bylo osloveno 300

www.zcr.cz

respondentů). Pokud by se potvrdila relativně slabší pozice poskytovatelů v českém systému, může to být odůvodněno velkou nejednotností poskytovatelů a jejich roztříštěností jakožto zájmové skupiny. Je jisté, že jiné zájmy sledují lékaři zaměstnaní v různých typech nemocnic, jiné zájmy sledují praktičtí lékaři, jiné ambulantní specialisté či zubaři. Navíc, jak vyplývá z řízených rozhovorů, ČLK je ostatními hráči vnímána spíše negativně. Jedním důvodem je pocit, že se ve své činnosti především snaží hájit ekonomické zájmy lékařů na úkor zájmů odborných a za druhé byla 20 % respondentů vnímána jako jakýsi „blokátor“ reforem. Nicméně, ČLK by mohla být označena za partnera státních aktérů při prosazování reformní politiky v letech 2000–2002, naopak v letech 2006–2008 se úroveň komunikace mezi nimi téměř blížila nule. Celkově je možné konstatovat, že všechny výše zmíněné organizace (plátci, odborové organizace a ČLK), které by mohly představovat potenciálního partnera státních aktérů při prosazování reformní politiky, mají téměř stejný relativní vliv. Jejich zájmy jsou poměrně rozdílné (typicky poskytovatelé versus plátci). Všechny organizace byly v určitém časovém období označeny za jakéhosi koaličního partnera státních aktérů a žádnou reformu se nepodařilo prosadit. Z toho je patrné, že ve snaze o prosazení jakékoliv reformní politiky, by bylo žádoucí, aby se tvůrci reformy snažili o vyvážení zájmů všech zmíněných skupin a byli otevření větší komunikaci a hledání konsensu.

Závěr Za klíčové hráče byli respondenty označeni státní aktéři. Ti jsou také skupinou, se kterou ostatní aktéři pravidelně komunikují. Zároveň státní aktéři nebyli označeni za dobře organizované. Za klíčové hráče byly také označeny farmaceutické firmy a odborové organizace. Farmaceutické firmy zvyšují svůj relativní vliv také tím, že jsou vnímány jako velmi dobře organizované. Odborové organizace jsou naproti tomu vyzdvihnuty jako skupina, se kterou ostatní hráči pravidelně komunikují. Zdravotní pojišťovny byly označeny za důležité hráče, ostatní skupiny je nevnímají ani jako dobře organizované anis nimi ostatní organizace pravidelně nevyjednávají, což jejich vliv do jisté míry snižuje.Taktéž poskytovatelé péče mají, dle výsledků řízených rozhovorů, menší relativní vliv než farmaceutické firmy či odborové organizace, jakkoliv s nimi ostatní hráči pravidelně komunikují a vyjednávají. Jako nedůležitý hráč byly označeny pacientské organizace.

Provedené řízené rozhovory jsou předvýzkumem, na který navazuje rozsáhlejší dotazníkové šetření, ve kterém bylo osloveno 300 respondentů. Data získaná z této druhé fáze výzkumu budou sloužit k ověření výsledků řízených rozhovorů a k identifikování míst (či směru politiky), ve kterých by klíčoví aktéři mohli být schopni nalézt konsensus, což by mohlo zvyšovat šanci na úspěch při prosazování reformy v českém zdravotním systému. Klíčová slova: reformy zdravotnictví, zájmové skupiny, vliv Literatura 1. BAUMGARTNER, F. R., & Leech, B. L. (1998) Basic interests: The importance of groups in politics and in political science. Princeton, NJ: Princeton University Press. 2. FIALA, P., SCHUBERT, K. (2000). Moderní analýza politiky: uvedení do teorií a metod policy analysis. Brno: Barrister & Principal, ISBN 8085947501. 3 HEANEY, M. (2005). Brokering Health Policy: Coalitions, Parties, and Interest Group Influence Paper presented at the annual meeting of the American Political Science Association, Marriott Wardman Park, Omni Shoreham, Washington Hilton,Washington, DC. 4. HOWLETT, M., RAMESH, M. (2003): Studing public policy. Policy cycles and policy subsystems. Oxford press. ISBN 0-19-541794-1. 5. KNOKE, D.: Political networks: The structural perspective. New York: Cambridge University Press, 1990. 6. KWON, S., Reich, M. R. (2005). The Changing Process and Politics of Health Policy in Korea. Journal of Health Politics, Policy and Law, 30(6), 1003–1026. 7. LINEK, L. (2003). Aktivita SMO ČR v legislativním procesu. In Sociologie z masa a krve. Sborník bakalářských prací studentů ISS FSV UK. 8. MALÝ, I. (1998). Problém optimální alokace zdrojů ve zdravotnictví.Vyd.1. Brno: Masarykova univerzita. 114 s. ISBN 8021020067 9. POTŮČEK, M. (2005). Veřejná politika. Praha: Sociologické nakladatelství (SLON), ISBN 8086429504. 10.TUOHY, C. H.: Dynamics Of A Changing Health Spere: The United States, Britain, And Canada. Health Affairs, 1999, 18(3), 114-134. 11.WILSFORD, D. States Facing Interest – Struggles Over Health-Care Policy in Advanced, Industrial Demokraties. Journal of Health Politics, Policy and Law, 1995, 20 (3): 571–613

Zájmové skupiny v českém zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

133

geryk

22.12.2009

12:19

Stránka 1

SUMMARY: CANCER AS AN (UN)BEARABLE LIGHTNESS OF BEEING Geryk E., Dítě P., Odehnal J. The analysis of prevalence registered in the Czech Cancer Registry as of 31. 12. between 1989–2005 showed increasing of values per 100 000 inhabitants from 35.2 to 61.6 in cancer of oral cavity and pharynx, from 192.6 to 485.5 in cancer of digestive tract, from 79.8 to 125.5 in cancer of respiratory tract, from 45.9 to 155 in melanoma of skin, from 531.1 to 1435.3 in cancer of skin, from 370.8 to 975.6 in cancer of breast, from 435.9 to 882.5 in cancer of female genital tract, from 136.6 to 538 in cancer of prostate and testis, from 85.9 to 311 in cancer of urinary tract, from 78 to 175.7 in cancer of lymphoid and haemotopoietic tissues. The relative prevalence can reach 70 cancers per 1,000 inhabitants and 63 per 1,000 inhabitants at the age of 35–64 years in 2015.The capacity of oncological care without cancer of skin is related to 284 730 tumors, of which are 29 in males and 26 in females from every thousand in 2009. There were registered 125 262 (8,4%) primary and 165 050 (11,1%) subsequent neoplasms from nearly 1,5 million patients during 1976–2005, of which there were 81,7 % duplicities and 18,3 % multiplicities. Higher duplicities were in females and higher multiplicities in males. The number of primary neoplasms increased till 1995 and then decreased, the number of subsequent neoplasms increased till 2005.The age groups 50–69 years contributed most of primary neoplasms. The average lenght between the primary and subsequent diseases was 6 years in males and 6,6 years in females. Key words: prevalence, multiple neoplasms, age and time distribution, expected numbers O autorech: MUDr. Edvard Geryk, epidemiolog, ekonomický odbor, FN Brno Bohunice, e-mail: egeryknbrno.cz Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc., prezident EAGE (European Association of Gastroenterology and Endoscopy), emeritní přednosta Interní gastroenterologické kliniky, FN Brno Bohunice Ing. Jakub Odehnal, odborný asistent katedry ekonomie Univerzity obrany, Brno

134

Nádory jako (ne)snesitelná lehkost bytí Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Nádory jako (ne)snesitelná lehkost bytí Edvard Geryk, Petr Dítě, Jakub Odehnal 1. Úvod Kolik je čeho na jednoho obyvatele? Vyrobených aut, vypitého alkoholu, vykouřených cigaret nebo trestných činů? S těmito a dalšími údaji (ne)oficiální statistiky se čtenář denně setkává na stránkách odborných i bulvárních periodik. A protože podle řady bonmotů je průměr statistickým údajem a realita jiná, jsou uváděná čísla vnímána jako doprovodný kolorit sdělení, poutající pozornost na vybrané téma a podporující lepší odbyt časopisu. Ve změti informací a čísel existují ale údaje, které při přepočtu na obyvatele přináší mimořádné poselství a mají výpovědní hodnotu pro ty, kteří je umí nebo chtějí pochopit a jsou ochotni se podle nich zachovat.Takovým druhem jsou údaje o nádorech. Starší populace je často vnímá jako zastrašující, mladší jako předčasné. Podle jedněch se nedá předurčení osudu zabránit, podle druhých je stáří vždy nemocné a pak už nezáleží na chorobě, která vede k zániku. Porovnání s vlastními názory nastává až v okamžiku, kdy je nemocný konfrontován s hrozivou diagnózou v životním období, ve kterém ji vůbec nečekal. Ohromení z ataky, která teoreticky

nemohla pro člověka nastat nebo byla reálná snad za 30 nebo 50 let, přehodnotí v krátké chvíli většinu životních hodnot. Během následných vyšetření a pokračující léčby se

Graf I:

Graf II: nezřídka vynoří pocit viny a polozapomenuté informace, které chtěly a mohly varovat, ale nevarovaly. Nemocný pak hledá u lékaře odpověď na nejčastější otázku, kolik mu zbývá času a jaké jsou možnosti léčby, případně vyléčení. Na obojí jsou díky novým postupům terapie a včasnější diagnostiky odpovědi příznivější. Vývoj počtů

www.zcr.cz

geryk

22.12.2009

12:20

Stránka 2

nemocných s jedním nádorem ale může být spojen ještě s jiným ukazatelem, který nebývá součástí rutinních statistik. Je jím zjištění dalšího novotvaru u téhož pacienta. V porovnání s primárním onemocněním vykazuje následný novotvar odlišné histologické, orgánové a topografické charakteristiky. Nejedná se tedy o metastázu, ale o duplicitní, někdy triplicitní nebo multiplicitní výskyt, který přináší náročné diagnostické a léčebné řešení pro ošetřujícího lékaře a neobyčejnou zátěž pro nemocného a jeho rodinu, zejména v případě synchronního výskytu, kdy během prvního roku je při pátrání po metastázách nalezen další novotvar. Na možnost jeho metachronního výskytu v dalších letech musí lékař pamatovat, přizpůsobit mu strategii léčby, plán dispenzární péče, screeningu, genetického testování, aj.Vztah mezi prevalencí a multiplicitou je složitý, protože novotvar není jednou nemocí, ale stavem, jehož riziko trvá snad doživotně. Oproti předchozímu přehledu za období 1989–2004 (1), na který navazujeme, jsme doplnili ověřené údaje za rok 2005 a porovnali s výsledky pokračujícího grantu.

2. Metodika K posouzení prevalence a multiplicit jsme vycházeli z počtu novotvarů, evidovaných v databázi Národního onkologického registru v letech 1976–2005 a verifikovaných ÚZIS ČR jako jeho správcem k 17. 10. 2007. Hodnoty okamžikové prevalence (dg. C00–D09),

www.zcr.cz

jako ukazatele průřezové nemocnosti k 31. 12. příslušného roku, byly doplněné vývojem počtu primárních a následných novotvarů (dg. C00–D48), vztažených k rodným číslům s důslednou ochranou identifikace podle zák.101/2000 Sb. a s ná-

Graf III:

Graf IV:

Graf V:

slednou anonymizací sumárních přehledů, které byly poskytnuté zpracovatelům. Trendy hrubé prevalence podle deseti diagnostických skupin akceptovaly dostupné údaje ČSÚ o stavu obyvatel a recentní odhad jejich vývoje do roku 2066 (2).

3.Výsledky 3.1. Prevalence dg. C00-D09 v letech 1989-2005 a odhad v roce 2015 Absolutní a relativní počty žijících s nádory u obou pohlaví vzrostly (graf 1–V): – Nádory dutiny ústní a hltanu (dg. C00–C14) z 3649 (35,2/100 tis.) na 6311 (61,6/100 tis.) s odhadem 7767 (72,6/100 tis.) – Nádory trávicího ústrojí (dg. C15–C25) z 19 955 (192,6/100 tis.) na 49 766 (485,5/100 tis.) s odhadem 78 020 (729,4/100 tis.) – Nádory dýchacích cest (dg. C32–C34) z 8267 (79,8/100 tis.) na 12 861 (125,5/100 tis.) s odhadem 17 244 (161,2/100 tis.) – Melanom kůže (dg. C43) z 4760 (45,9/100 tis.) na 15 891 (155/100 tis.) s odhadem 27 561 (257,7/100 tis.) – Nádory kůže (dg. C44) z 55 033 (531,1/100 tis.) na 147 137 (1435,3/100 tis.) s odhadem 243 650 (2277,7/100 tis.) – Nádory prsu (dg. C50) z 19 748 (370,8/100 tis.) na 51 205 (975,6/100 tis.) s odhadem 82 792 (1528,9/100 tis.) – Nádory rodidel (dg. C51–C56) z 23 216 (435,9/100 tis.) na 46 319 (882,5/100 tis.) s odhadem 59 117 (1091,7/100 tis.) – Nádory prostaty a varlat (dg. C61, C62) z 6879 (136,6/100 tis.) na 26 916 (538/100 tis.) s odhadem 52 612 (996,1/100 tis.) – Nádory vylučovacích cest (dg. C64–C68) z 8900 (85,9/100 tis.) na 31 875 (311/100 tis.) s odhadem 50 950 (476,3/100 tis.) – Nádory mízní a krvetvorné tkáně (dg. C81–C95) z 8081 (78/100 tis.) na 18 012 (175,7/100 tis.) s odhadem 26 493 (247,7/100 tis.) V celkovém přehledu zvýšilo hodnotu prevalence o víc než 100 % v letech 1989–2005 celkem 16 diagnóz z 23 u mužů a 19 z 26 u žen. Nejvyšší nárůst u mužů vykázaly karcinomy prostaty (o 314,1 %), ledvin (o 297%), tenkého střeva (o 282,4 %), melanomu (o 253,7 %), varlat (o 233,3 %), jater (o 226,3 %), tlustého střeva (o 218,5 %) a štítné žlázy (o 216 %), u žen karcinomy ledvin (o 287 %), močového měchýře (o 284,2 %), štítné žlázy (o 268,6 %), melanomu (o 220,3 %) a tenkého střeva (o 217,8 %) (tab. 1).

3.2. Multiplicity dg. C00–D48 v letech 1976–2005 Za uvedené období z téměř 1,5 mil. nových onemocnění bylo 125 262 (8,4 %) primárních onemocnění následováno 165 050 (11,1 %) následnými novotvary, což představuje, že téměř každé páté evidované one-

Nádory jako (ne)snesitelná lehkost bytí Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

135

geryk

22.12.2009

12:20

Stránka 3

mocnění v ČR bylo spojeno s výskytem dalšího novotvaru. U 125 262 nemocných bylo 81,7 % duplicitních a 18,3 % multiplicitních novotvarů. Duplicity byly početnější u žen v 84 % oproti 79,6 % u mužů a naopak 20,4 % multiplicit u mužů převažovalo nad 16 % u žen.V registru bylo evidováno 19 mužů a 5 žen s dvaceti a více následnými novotvary, převážně kožními bazaliomy, spinaliomy

4. Diskuse Během 16 let se počet onkologicky léčených zvýšil ze 14 na 38 z každého tisíce mužů a z 19 na 52 z tisíce žen. Prodlužování délky života a rostoucí počty léčených jsou pro nemocné zprávou dobrou. Výzkum a zavádění nových léků bude pokračovat a šance na vyléčení řady nádorů

tvary jsou kožní nádory závažným projevem nádorového stavu, ve kterém po primární dg. C44 lze víc očekávat následný novotvar a obráceně po jiných primárních novotvarech je častější následnou dg. C44. I při respektování obecně uznávaných příčinných faktorů nádorové incidence, včetně rizik života je potřeba zdůraznit podíl nadměrného přirozeného

Tabulka II: Procentní nárůst prevalence v letech 1989-2005 Nádor dutina ústní, hltan jícen žaludek tenké střevo tlusté střevo rektosigmoideum játra žlučník slinivka břišní hrtan průdušnice melanom kůže kůže prs

Zvýšení prevalence v % dg. muži ženy C00-C14 67,40 86,10 C15 129,50 137,50 C16 41,00 50,00 C17 282,40 217,80 C18 218,50 173,00 C19-C21 165,50 136,20 C22 226,30 148,80 C23-C24 120,20 106,30 C25 45,90 79,40 C32 40,50 105,20 C33-C34 37,70 187,50 C43 253,70 220,30 C44 164,20 170,40 C50 0,00 159,30

a ca in situ jako ukazatelem závažných dědičných syndromů, přičemž 51 multiplicit u jednoho pacienta bylo počtem extrémním. Počet primárních onemocnění se zvyšoval do roku 1995 a pak klesal, počet následných postupně rostl až do roku 2005 a jejich procentní rozložení bylo ovlivněno intervalem mezi primárními a následnými novotvary. Jeho průměrná délka byla u mužů 6 let, u žen 6,6 roku. Tento interval odpovídal biologické povaze a klinickému stadiu primárního onemocnění, které u fatálních diagnóz, např. karcinomu jater a slinivky břišní významně zkracovalo délku přežití a tím i výskyt multiplicit. Po primární diagnóze se během prvního roku (synchronně) vyskytlo u mužů 15 602 (17,4 %) u žen 11 689 (15,5 %) následných novotvarů. Poměr výskytu synchronních a metachronních novotvarů byl nepříznivější u mužů 1:4,8 ve srovnání s ženami 1:5,4.Výskyt primárních onemocnění se u obou pohlaví kumuloval ve věku 50–69 let. Pořadí diagnostických skupin (tab. II): – 125 262 primárních novotvarů: ZN kůže (42,8 %), gastrointestina (11,8%), prsu (8,4 %), rodidel (7 %), vylučovacích (6,8 %) a dýchacích cest (4,8 %), pohlaví mužů (4,2 %) – 165 050 následných novotvarů: ZN kůže (42,5 %), gastrointestina (16,2 %), dýchacích (7,8 %) a vylučovacích cest (6,5 %), prsu (5,7 %), rodidel (4,1 %), pohlaví mužů (4,2 %).

136

Nádory jako (ne)snesitelná lehkost bytí Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Nádor vulva, pochva děložní hrdlo děložní tělo vaječník prostata varle ledviny močový mechýř mozek, CNS štítná žláza Hodgkinův lymfom NH lymfom myelom leukémie

u budoucích generací bude reálnější. Protože ale všechno stojí peníze, jsou tyto počty pro ekonomiku zdravotnictví varující. Při zachování podmínek diagnostiky, léčby, prevence a evidence nádorů, dosáhne kolem roku 2015 prevalence hodnotu 752 tisíc, tj. 70 nádorů u každého tisíce obyvatel, přitom 290 tisíc lze očekávat v produktivním věku 35–64 let tj. 63 z tisíce obyvatel. Rostoucí morbidita u populace, podílející se na tvorbě HDP, prohloubí vrásky na čele ekonomů, protože podobný vývoj lze očekávat také u dalších civilizačních nemocí, jako ischemické choroby srdce, mozkových cévních příhod, diabetu aj. Poněkud uklidňující je skutečnost, že ze 189 345 prevalujících nádorů u mužů a 272 200 u žen bylo v roce 2005 téměř 38 % nádorů kůže u mužů a 28 % u žen, z nichž převažující spinaliomy a bazaliomy po časném zjištění a excizi nepředstavovaly život ohrožující diagnózu. Jejich zastoupení ve věku 35–64 let evokuje trojí námět: a) 28 % případů dg. C44 u přežívajících mužů a 17 % u žen je možné prakticky považovat za téměř vyléčené, vyžadujících pravidelnou kontrolu a minimální náklady pro další léčbu, b) každý třetí prevalující nádor kůže (29 % muži, 27 % ženy) je ve věku 35–64 let jako signál časnějšího rizika, c) ve spojení s vícečetnými novo-

Zvýšení prevalence v % dg. muži C51-C52 0,00 C53 0,00 C54 0,00 C56 0,00 C61 314,10 C62 233,30 C64-66,C68 297,00 C67 208,50 C71-C72 124,60 C73 216,00 C81 93,60 C82-C85 165,70 C88-C90 69,00 C91-C95 104,40

ženy 84,40 85,30 96,60 147,80 0,00 0,00 287,00 284,20 113,80 268,60 119,60 189,40 56,00 109,00

a umělého ultrafialového záření při iniciaci vícečetných novotvarů. Po odečtení nádorů kůže lze reálně odhadovat objem dispenzární péče v onkologii v roce 2009 na 284 730 případů, z toho 29 mužů a 26 žen z každého tisíce. Velká část nádorů, zejména kůže, je epidemiologicky preventabilních a riziko jejich výskytu by bylo možné snížit. Použitý kondicionál má povahu imperativu, když se toto snížení nedaří. Věk jako nepreventabilní rizikový faktor se v incidenci novotvarů začne prosazovat v nejbližších dekádách. Obyvatelstvo ČR výrazně zestárne, jedna třetina bude starší 65 let a jejich zastoupení se víc jak zdvojnásobí. Nejrychleji budou přibývat osoby v nejvyšším věku, jejich počet ve věku nad 85 let se podle střední varianty do roku 2066 zvýší na 7,5 násobek. Ani masivnější imigrace trend stárnutí populace nezvrátí a velikost kategorie osob v ekonomicky aktivním a neaktivním věku se početně téměř vyrovná (2). Se svým podílem k rostoucí incidenci přispěje i dědičná predispozice, o které vzhledem k výskytu vícečetných nádorů jen něco tušíme z údajů o genetických syndromech (3). Předchozí razantní chemoterapii a radioterapii, iniciující výskyt vícečetných novotvarů, se věnuje obsáhlá literatura, kterou pro stručnost sdělení neuvádíme. Posuzo-

www.zcr.cz

geryk

22.12.2009

12:20

Stránka 4

vání dlouhodobějších následků různých léčebných modalit je v kompetenci klinických studií a experimentálních programů, které mohou shromáždit data o případných nepříznivých efektech léčby pro chemo-preventivní strategie a screening a podporu klinického rozhodování (4). V žádném případě nelze s hodnocením tohoto rizika spojovat údaje populačního

5. Závěr K vyhlazení vrásek z důvodu pokračujícího vývoje zhoubných novotvarů u české populace by víc než injekce botulotoxinu přispělo uskutečnění doporučení čtyř renomovaných autorů Atlasu nádorů: Bez ohledu na pokroky lékařských technologií, jakékoliv výrazné snížení úmrtí nebo zdravotních důsledků

Tabulka I: Procentní zastoupení vícečetných novotvarů podle diagnostických skupin v letech 1976–2005 Nádory dutina ústní, hltan gastrointestinum dýchací cesty kosti, chrupavka melanom kůže kůže pojivo, měkké tkáně prs rodidla pohlaví mužů vylučovací cesty mozek, CNS žlázy, štítná žláza novotvar nejisté lokalizace mízní, krvetvorná tkáň ca in situ novotvar nejisté povahy

dg. C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43 C44 C45-C49 C50 C51-C58 C60-63 C64-C68 C69-C72 C73-C75 C76-C80 C81-C96 D00-D09 D37-D48

registru nádorů. Za těchto podmínek může kumulace řady (ne)preventabilních faktorů představovat značné riziko pro futuro i jako předzvěst eskalace vážných sociálně zdravotních problémů (1). Abychom pro pochopení závažnosti tématu zachovali výše citovaný kolorit číselných sdělení, uvádíme, že v roce 2005 přibýval v ČR průměrně každých 8 minut jeden nový pacient s nádorem a 80 léčených na něj denně umíralo (5). Za těchto 8 minut se současný veřejný dluh v ČR zvyšuje o tři miliony korun a na každého obyvatele průměrně připadne kolem 118 tisíc korun za rok. Snížení současné hranice zadlužení 1,24 bilionu korun v krizových podmínkách ekonomiky při řešení následků přírodních katastrof zůstává obligatorně (před)povolebním úkolem pro zásadové politiky a zkušené odborníky, aby se avizovaná ekonomická omezení jen minimálně projevila v redukci objemu a dostupnosti zdravotní péče nejen v onkologii, ale také v hlavních medicínských oborech. O to víc je potřebné vytrvale prosazovat opatření ke snížení spotřeby cigaret, alkoholu, eliminace profesních karcinogenů a záření s nesporným přínosem zdravé diety a fyzické aktivity, vedoucí ke snížení primárních i následných novotvarů (6).

www.zcr.cz

primární (%) 2,10 11,80 4,80 0,10 2,50 42,80 0,50 8,40 7,00 4,20 6,80 0,50 0,60 0,60 3,50 2,80 1,20

následné (%) 1,40 16,20 7,80 0,10 1,80 42,50 0,50 5,70 4,10 4,20 6,50 0,50 0,60 1,00 3,20 2,90 1,20

z nádorů vyplyne především z prevence a nikoliv z léčby. (7). Tento záměr je obtížné uskutečnit bez pochopení politiků a co nejširší, zejména rizikově žijící populace.Věřme, že jejich odpovědnost podpoří dostupné přehledy nádorové statistiky natolik, že diagnóza novotvaru se pro většinu stane i po svém případném zjištění co nejvíc snesitelnou lehkostí bytí. SOUHRN Rozbor prevalence, evidované v registru nádorů ČR k 31. 12. mezi roky 1989 a 2005, ukázal nárůst hodnot na 100 tis. obyvatel z 35,2 na 61,6 u nádorů ústní dutiny a hltanu, z 192,6 na 485,5 u nádorů gastrointestina, z 79,8 na 125,5 u nádorů dýchacích cest, z 45,9 na 155 u melanomu, z 531,1 na 1435,3 u nádorů kůže, z 370,8 na 975,6 u nádorů prsu, z 435,9 na 882,5 u nádorů rodidel, z 136,6 na 538 u nádorů prostaty a varlat, z 85,9 na 311 u nádorů vylučovacích cest, z 78 na 175,7 u nádorů mízní a krvetvorné tkáně. V roce 2015 může relativní prevalence dosáhnout 70 nádorů z tisíce obyvatel a ve věku 35–64 let 63 z tisíce. Bez nádorů kůže se objem onkologické péče v roce 2009 týká 284 730 případů, z toho 29 u mužů a 26 u žen z každého tisíce.

Z téměř 1,5 mil. nemocných bylo v letech 1976–2005 evidováno 125 262 (8,4 %) primárních a 165 050 (11,1 %) následných novotvarů, ze kterých bylo 81,7 % duplicitních a 18,3 % multiplicitních. Vyšší duplicity byly u žen, multiplicity u mužů. Počty primárních novotvarů se zvyšovaly do 1995 a pak klesaly, počty následných rostly do 2005.Většina primárních nádorů se vyskytla ve věku 50–69 let. Průměrná délka intervalu mezi primárním a následným novotvarem byla u mužů 6 let, u žen 6,6 roku. Během prvního roku se u mužů vyskytlo po primární diagnóze 15 602 (17,4 %) následných novotvarů, u žen 11 689 (15,5 %). Poměr synchronních a metachronních novotvarů byl 1:4,8 u mužů, 1:5,4 u žen. U primárních onemocnění převažovaly nádory kůže 42,8 %, gastrointestina 11,8 %, vylučovacího 6,8 % a dýchacího systému 4,8 %, prsu 8,4 %, rodidel 7 % a pohlaví mužů 4,2 %. Bez ohledu na pokroky lékařských technologií, jakékoliv výrazné snížení úmrtí nebo zdravotních omezení z nádorů vyplyne především z prevence a nikoliv z léčby. Klíčová slova: prevalence, vícečetné novotvary, věkové a časové zastoupení, očekávané počty Sdělení bylo podpořeno společností SPIRIG EASTERN. Literatura 1. Geryk, E. kol.: Prevalence nádorů v ČR. Zdravotnictví v ČR, 2007;(3) 10:94–100. 2. ČSÚ: Projekce obyvatelstva ČR do roku 2066. ČSÚ 2009; s. 31–37, http://www. czso.cz/csu/redakce.nsf/i/oby_cr_m. 3. Travis, L. B. et al.: Cancer survivorship–genetic susceptibility and second primary cancers: research strategies and recommendations. J. Natl. Canc. Inst., 2006;98(1):1–11. 4. van Leeuwen, F. E. et al.: Second cancers. In: DeVita, V. T. Jr. et al.: Cancer: Principles and practice of oncology, 7th ed. Philadelphia, Lippincott Williams-Wilkins, 2005; pp. 2575–2602. 5. Petruželka, L.: Od onkologického nihilismu k aktivní léčbě pokročilých nádorových onemocnění. Sborník XIII. dny prof. V. Staška, Praha 2009; 4–5, ISBN 978-80254-1284-8. 6. Pinto, B. M. et al.: Health behaviors during and after a cancer diagnosis. Cancer, 2005; 104(Suppl 11):2614-2623. 7. Mackay, J. et al.: The Cancer Atlas. Amer. Cancer Society, 2006;82, ISBN: 0-944235-62-X.

Nádory jako (ne)snesitelná lehkost bytí Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

137

sedo

22.12.2009

12:21

Stránka 1

SUMMARY: ANALYSIS OF THE REGIONAL HEALTH PLANS AND CONCEPTS Šedo J., Marx D. In this work, we analyzed the regional strategic documents in the Czech Republic which were accessible in June 2008. Methods:We tried to find out how many regions do have a health care plan or another regional strategic document, what is their quality, if they are comparable in a form and content, what are the differences between them, and if there are any of the topics dominating at the expense of the others. Conclusions: 9 of total 14 regions had some strategic document. One of them did not provide its plan and one region disposes of some document, which cannot be labelled as a strategic. There are huge differences between the documents in a quality.The quality of some plans that were created in 2003 is very low.The newer regional plans are usually of better quality. In the plans there are dominating topics like regional hospitals' economic situation, restructuring of inpatient care, quality of care etc. Since 2003 regions have been founders of their regional hospitals and they are responsible for their results. From the political point of view, these topics are the most sensitive. The regions are conscious of the problems related to the population ageing, but usually they depute the responsibility for the necessary proceedings to manage this problem to the national government.

Analýza krajských zdravotních plánů Jiří Šedo, David Marx Úvod Před několika lety se na poli veřejného zdravotnictví objevila skupina třinácti nových institucí, které dostaly řadu kompetencí a zároveň povinností. Činnost kraje se realizuje ve dvou oblastech - přenesené působnosti a samostatné působnosti.V rámci přenesené působnosti mají kraje jednoznačné, zákonem stanovené povinnosti (§ 2 odst. 2 dále § 29 a násl. zákon o krajích) - například registrovat většinu nestátních zdravotnických zařízení, vyhlašovat výběrová řízení pro úhradu zdravotní péče a kontrolní činnost.V oblasti samostatné působnosti kraje mají v zásadě volné pole působnosti (§ 2 odst. 1 a dále § 14 a násl. zákona č. 129/2000 Sb., o krajích, ve znění pozdějších předpis, dále jen zákon o krajích) a záleží pouze na nich, jak si poradí s velmi širokým a náročným úkolem, kterým péče o zdraví obyvatel je.

Cíl práce Key words: regional health plans;population ageing; regional documents in Czech Republic

O autorech: MUDr. Jiří Šedo - Klinika komplexní onkologické péče Masarykova Onkologického Ústavu v Brně. MUDr. Šedo je absolventem 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a článek prezentuje výsledky jeho závěrečné diplomové práce. e-mail: [email protected] . MUDr. David Marx, PhD - člen Správní rady Joint Commission International a předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví. Vyučuje na 3. LF UK a byl vedoucím diplomové práce Jiřího Šeda.

138

Analýza krajských zdravotních plánů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Cílem naší práce bylo nahlédnout do toho, jak se kraje se svou úlohou v rámci zdravotní politiky potýkají. Hodnotili jsme to, jak vedení krajů tuto svoji pozici vidí – jestli si stanovují nějaké cíle, zda plnění cílů průběžně hodnotí, a zda toto deklarují i před veřejností a jejich činnost je tak transparentní. Předpokladem je samozřejmě to, že každý kraj si tyto cíle stanovuje v určitém koncepčním materiálu, který je schválený nejvyšším krajským orgánem (zastupitelstvem), a který je východiskem pro veškerou jeho činnost (Háva 2004). Proto jsme své úsilí soustředili na získání odpovědí na tyto základní otázky: A) Kolik krajů má zdravotní plány a koncepce? Jakou mají úroveň? B) Jaké jsou mezi plány rozdíly – jsou srovnatelné z formálního a obsahového hlediska? C) Aktualizují kraje své koncepce a vydávají zprávy o průběžném plnění?

D) Zpřístupňují kraje koncepce veřejnosti – zveřejňují je na internetu? E) Je do tvorby a plnění koncepcí zahrnuto co největší spektrum aktérů? F) Dominují v plánech nějaká témata na úkor jiných? G) Jsou si kraje vědomy problémů spojených se stárnutím populace? Mají v plánech zahrnuta opatření, která zvyšují kvalitu života seniorů v současnosti i budoucnosti? Je v plánech těmto tématům věnována dostatečná pozornost ve srovnání s ostatními cíly? (Janečková, Malina 2008; Boult 2008)

Metody Všichni vedoucí krajských odborů pro zdravotnictví byli dopisem (3/2007) požádáni o poskytnutí všech zdravotnických koncepčních materiálů, kterými disponují.V rámci aktualizace, která proběhla v červnu 2008, byli ještě jednou vedoucí krajských odborů dotázáni elektronickou poštou, zda nebyl v jejich kraji schválen nový materiál, případně byly zkontrolovány internetové stránky krajů.V práci by tedy měly být zahrnuty všechny materiály, které nabyly platnosti do 15. června 2008 (s výjimkou plánu Zlínského kraje – důvod viz níže). Analýzu jsme pojali jako hledání odpovědí na základní otázky. Odpovědi vycházejí z hlavních předpokladů uvedených v boxu 1. Vzhledem k šíři problematiky jsme z koncepcí vybrali kapitoly, které se věnují problematice péče o seniory a tomu, jak se kraje snaží vyrovnat s velkým úkolem, který se sebou přináší stárnutí populace. Tyto kapitoly jsme pak srovnávali napříč všemi koncepčními materiály.

Výsledky Přehled a stručná charakteristika koncepčních materiálů jednotlivých krajů v oblasti

www.zcr.cz

sedo

22.12.2009

12:21

Stránka 2

BOX 1: Hlavní předpoklady Kraj, který chce pečovat o zdraví svých občanů, by měl: a) mít jasnou koncepci zlepšování zdravotního stavu obyvatel b) koncepce by měla obsahovat v jakékoliv formě: 1. hodnocení současného stavu pomocí širokého spektra ukazatelů 2. výběr oblastí, kde je třeba dosáhnout zlepšení 3. analýzu kompetencí, nástrojů a dílčích aktivit, kterými lze zlepšení realizovat 4. stanovení cílů, kterých je třeba dosáhnout 5. časový harmonogram plnění cílů 6. určení zodpovědných osob a institucí, které jsou za plnění cílů zodpovědné 7. výběr ukazatelů, které budou nejlépe vypovídat o stavu plnění cílů c) tuto koncepci pravidelně aktualizovat a vydávat zprávy o průběžném plnění koncepce d) koncepci zpřístupnit nejširší veřejnosti – nejlépe na internetu e) do tvorby a plnění koncepce by mělo být zahrnuto co největší spektrum aktérů (zdravotní a sociální odbory krajského úřadu, orgán veřejného zdraví, jednotliví poskytovatelé zdravotní péče, MZČR a MPSV, zdravotní pojišťovny, obce a města kraje) Vzhledem k vybrané problematice stárnutí populace bychom od kraje očekávali v koncepčním materiálu: 1. Hodnocení současného stavu pomocí širokého spektra ukazatelů • demografické hodnocení věkové struktury obyvatelstva kraje • hodnocení nejčastějších zdravotních a sociálních obtíží starších občanů • přehled aktuálně dostupné zdravotní péče, dalších zdravotních a sociálních služeb • ekonomické a výkonnostní ukazatele zdravotnických zařízení 2. Analýza kompetencí kraje a výběr oblastí, kde je třeba dosáhnout zlepšení 3. Přehled dílčích aktivit, kterými lze zlepšení realizovat přibližně v těchto oblastech: • ovlivňování struktury poskytované zdravotní péči na území kraje s rozšiřováním kapacit pro zdravotní péči o starší občany • prevence nežádoucích činitelů snižujících kvalitu života (např. prevence úrazů seniorů, léčba mozkových příhod apod.)

zdravotní politiky jsou uvedeny v následující tabulce II. A) Kolik krajů má zdravotní plány a koncepce? Jakou mají úroveň? Ze čtrnácti krajů disponuje deset koncepčním materiálem. Čtyři kraje neměly k červnu roku 2008 žádnou koncepci. Z uvedených deseti krajů, které koncepci mají dva kraje koncepci neposkytly. Jeden kraj disponuje materiálem, který nelze označit za koncepci, i když tak předložený materiál nazývá. Ve skutečnosti se o žádnou koncepci nejedná protože neobsahuje kromě analýzy stavu žádné návrhy prospektivních opatření.

www.zcr.cz

• dobré spravování zdravotnických zařízení zřizovaných krajem • podpora vzdělávání zdravotnických a sociálních pracovníků pečujících o seniory • grantová politika podporující projekty v sociálně zdravotní oblasti • podpora komunitního plánování obcí a měst • podpora přesunu péče o seniory z ústavního do domácího prostředí • podpora rodin pečujících o seniory 4. Stanovení cílů, kterých je třeba dosáhnout například tyto: • zvýšení soběstačnosti, sebeúcty a celkové kvality života seniorů • uspokojení poptávky seniorů po službách všeho druhu a zvýšení jejich kvality • snižovat například počet úrazů, incidenci typických onemocnění • zvýšení efektivity a kvality zařízení všeho typu pečujících o seniory • integrování péče zdravotní a sociální do jednoho celku, kdy v centru je klient s potřebami obojího druhu 5. Časový harmonogram plnění cílů • např. do r. 2011 snížit počet zlomenin krčku stehenní kosti u občanů starších 65 let o 10% 6. Určit zodpovědné osoby a instituce, které jsou za plnění cílů zodpovědné například: • zdravotní a sociální odbory krajského úřadu • krajské hygienické stanice • jednotlivé poskytovatele zdravotní péče • MZČR a MPSV, obce a města kraje 7. Vybrat ukazatele, které budou nejlépe vypovídat o stavu plnění cílů například: • objem poskytované péče (např. počet klientů home-care agentur, obložnost lůžek následné péče atd.) • incidence onemocnění a úrazů • ekonomické parametry zřizovaných zdravotnických zařízení • spokojenost klientů se službami

Úroveň koncepčních materiálů je velmi rozdílná. Kvalita je všeobecně velmi nízká u plánů vzniklých v roce 2003, kdy byly podmínkou k oddlužení nemocnic. Pro vytvoření plánů byl omezený časový prostor, motivace krajů nebyla příliš vhodná a některé kraje pravděpodobně i z tohoto důvodu materiály k analýze neposkytly. Novější plány jsou většinou již kvalitnější. K datu 6/2008 bylo dostupných pět krajských koncepcí, které implementují program Zdraví 21. Čtyři z nich lze označit za zdařilé (LIK, SČK, ÚSK, PDK – podle zkratek v tab. č. 1), u některých však s velkými výhradami. Koncepce implementující program Zdraví 21 jsou dále v textu označeny jako Z 21. Koncepce, které nejsou implementace-

mi programu WHO Zdraví 21 dále v textu a tabulkách souhrnně označujeme non-Z21. Ze zdravotních plánů (bez zahrnutí implementací Z21) nelze vybrat materiál, který by byl pro ostatní vzorem – obsahoval by všechny podstatné části, které bychom od plánu očekávali. Určitě by však mohl být inspirací pro ostatní kraje Zdravotní plán kraje Vysočina, který je v současné době plánem nejnovějším a v mnoha ohledech velmi inspirativním. B) Jaké jsou mezi plány rozdíly – srovnatelné z formálního a obsahového hlediska? Z důvodu neexistující jednotné metodiky ze strany MZČR mají plány zcela odlišnou strukturu (s výjimkou roku 2003).

Analýza krajských zdravotních plánů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

139

sedo

22.12.2009

12:21

Stránka 3

Pokud se týče krajských implementací programu WHO Zdraví 21 (Z21), je zde jasná a propracovaná metodika ze strany WHO. Přesto ji některé kraje nerespektovaly a podepsalo se to zpravidla na jejich kvalitě. 1. Obsahují koncepce hodnocení současného stavu pomocí širokého spektra ukazatelů? Ano. Prakticky u všech koncepcí typu nonZ21 (tzn. všechny koncepce, které nejsou aplikací programu WHO Zdraví 21) je v první části mnohdy značně rozsáhlá analýza stavu. Hodnocení obvykle začíná popisem demografických ukazatelů a odkazem na existenci fenoménu stárnutí populace. Právě proto je zajímavé srovnávat, zda berou autoři koncepce tento jev v potaz i v následujících kapitolách koncepcí. Zpravidla hned v následující kapitole, která hodnotí obvykle zdravotní stav obyvatel, zjistíme, že tomu tak není. Zdrojem dat v tomto případě bývají často pouze snadno dostupné ročenky ÚZIS, které však mají celou řadu omezení. Do téměř všech plánů kraje vložily přehled svých zdravotnických zařízení. Zdaleka ne všechny kraje však hodnotí výkonnostní parametry nemocnic a oddělení (Groene 2008; Gandjour 2002). Obložnost lůžek nebo délka hospitalizace se často v plánech uvádí, ale hůře dostupné parametry jako je např. délka čekání na výkon se prakticky nikde nevyskytují. Poměrně sofistikovanou metodu stanovení výkonnosti a struktury oddělení představuje autor studie připravené pro Liberecký kraj – polemiku k této metodě uvádíme níže. Liší se také přístup krajů v tom, zda v plánu uvést rychle se měnící ekonomické ukazatele zřizovaných zařízení. Materiálem, který nejlépe mapuje situaci zdravotnictví na svém území je jednoznačně Zdravotní plán Kraje Vysočina, který to činí zcela vyčerpávajícím způsobem. Socioekonomická analýza, která slouží jako příloha samotného plánu má celkem 225 stran a zabývá se i celou řadou dalších oblastí, které nebyly jmenovány (např. kvalita zařízení s popisem průběhu akreditací, migrace pacientů). Tato analýza je velice dobře zpracována do pětistránkového souhrnu, který je již přímou součástí samotného Zdravotního plánu. Jediným bodem, který bychom mohli v této analýze postrádat, je právě větší zaměření na ukazatele spojené se stárnutím populace. Jako spíše negativní příklad zpracování analýzy stavu lze uvést studii s názvem „Optimalizace lůžkové péče na území Ústeckého kraje“, která na desítkách stránek uvá-

140

Analýza krajských zdravotních plánů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

dí řadu tabulek a grafů často bez jakéhokoliv komentáře. Nicméně kraj ještě disponuje jiným materiálem s názvem „Zdravotní péče v ÚSK“, který je již podstatně kvalitnější. 2. Jsou kraje schopny specifikovat problematické oblasti, kde je možné a potřebné dosáhnout zlepšení? Snaží se kraje analyzovat svoje kompetence a nástroje, kterými lze dosáhnout řešení? Bohužel, tento bod je velkou slabinou většiny koncepcí. Autoři jsou často schopni v úvodu kapitol o stárnutí vyjmenovat dlouhý seznam problémů s tímto spojených, ale málo z nich má schopnost alespoň stručně analyzovat příčiny neutěšeného stavu.Teprve takové analýzy nejsou pouhým slohovým cvičením, ale skutečným odrazovým můstkem pro tvorbu opatření. Za zcela nepřijatelná a nevhodná považujeme vyjádření, která se objevila v jedné koncepci v úvodu kapitoly věnující se problematice stárnutí. Dvoustránkový úvod obsahuje tučným písmem zvýrazněné formulace jako „Mladí musí vědět, že ohled na starší členy společnosti a péče o ně jsou hodnoty lidské kultury všude na světě“, „Zdá se, že se (střední generace) zatím chová, jakoby se jí to netýkalo, a že stará nikdy nebude!“ nebo „Senioři musí přijmout odpovědný přístup k vlastnímu životu se zájmem a zřetelem o rozvoj společnosti“. V koncepčních materiálech bychom očekávali jiné, pozitivněji formulované myšlenky. Např. „Je třeba v mladých lidech rozvíjet povědomí o tom, že ohled na starší členy společnosti a péče o ně jsou hodnoty lidské kultury všude ve světě“. Tak se autor alespoň nestaví do pozice karatele shazujícího odpovědnost za realizaci myšlenky na, v tomto případě, všechny mladé lidi, ale vyjadřuje svůj zájem být minimálně podporovatelem změny myšlení mladých lidí. Zřejmě nejkomplexnější analýzu kompetencí krajů v oblasti zdravotní politiky má ve svém plánu SČK, kdy na relativně malém prostoru získáváme celkový přehled o většině těchto kompetencí. Na prvním místě se setkáváme s výčtem nejdůležitějších souvisejících právních předpisů a potom odpovědností kraje v činnostech, které kraj vykonává v přenesené působnosti a v samostatné působnosti. Je zde zmíněna i úloha obcí a MZČR a shrnuty jsou také změny v nové právní úpravě plánované MZČR. S podobně obsáhlou analýzou se setkáváme v koncepci MSK a v omezené míře u KVY. S žádnou alespoň přibližně obsáhlou analýzou kompetencí se ve zbylých plánech bohužel nesetkáváme.

3.Specifikují kraje dostatečně jednotlivé dílčí aktivity, kterými lze zlepšení realizovat? Nejdůležitější a klíčovou kapitolou každého plánu jsou konkrétní opatření, kterými chce kraj dosáhnout zlepšení. Cíle ztrácí svůj smysl, pokud nejsou sledovány aktivitou, která má vést k jejich plnění. V tabulce č. II jsou vyjmenovány oblasti aktivit, které se v koncepcích objevovaly. Není to seznam zcela vyčerpávající a číselné hodnoty jsou značně orientační. Aktivity nebyly brány v potaz, pokud byly popsány příliš obecně nebo byly mimo kompetence kraje a institucí, které byly jmenovány zodpovědnými za jeho realizaci. Můžeme sledovat velký rozdíl mezi plány typu non-Z21 a implementacemi Z21. Program Z21 vychází z předpokladu, že zdraví člověka není hodnotou, která se s trochou nadsázky „vytváří v nemocnici“, ale mají všechny přesah hlavně do oblasti sociálních služeb. Poskytují krajům ucelenější, problémově orientovaný pohled na svoji činnost. Plány non-Z21 se naopak naprosto všechny soustřeďují pouze na oblast zdravotnických služeb. Před započetím práce jsme očekávali, že minimálně v rámci programu Z21 budou kraje předkládat celou řadu preventivních opatření ve spolupráci se specialisty na léčbu onemocnění, které se vyznačují největší morbiditou a mortalitou (kardiovaskulární choroby, nádorová onemocnění a další). Skutečně, v případě mozkových příhod, jejichž souvislost s věkem je zřejmá, jsme nalezli určité programy na podporu prevence hypertenze, což je jeden ze základních faktorů ovlivňujících incidenci CMP, a poté určitá jednotlivá opatření, která by měla přispět k co největší prevenci následků po CMP, aby došlo k obnově co největšího počtu mozkových funkcí, a tím nedošlo k ztrátě samostatnosti a soběstačnosti seniorů, což je zcela klíčová záležitost v rámci cíle pátého programu Z21. Nejpropracovanější a téměř vzorově popsaný projekt k této problematice má uveden LIK ve své implementaci Z21 (snížení incidence cévní mozkové příhody a jejich následků u geograficky definované populace Železného Brodu). V žádném jiném plánu není zmíněn naléhavý požadavek odborných společností na koncentraci péče o pacienty s CMP, která zdaleka není na takové úrovni jako péče o pacienty s infarktem myokardu. Přitom v takovýchto opatřeních hrají kraje jako zřizovatelé většiny krajských specializovaných pracovišť (společně s pojišťovnami a MZČR) důležitou roli a mají zde jednoznačné kompetence.

www.zcr.cz

sedo

22.12.2009

12:21

Stránka 4

Tabulka I Přehled všech koncepčních materiálů krajů dostupných k 30. 6. 2008: zkr. JČK

kraj Jihočeský

název dokumentu Zdravotní plán JČK 2003 Analýza zdravotního stavu obyvatelstva Jihočeského kraje... Akční plán rozvoje Jihočeského kraje pro rok 2006

LIK

Liberecký

SČK Středočeský

MSK Moravskoslezský OLK Olomoucký ÚSK Ústecký

Zdravotní plán z r. 2003

Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatel – Zdravotní politika LIK 2005, 2006 Koncepce zdravotnictví ve Středočeském kraji Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatel Středočeského kraje – „ZDRAVÍ 21“ Koncepce zdravotní péče v MSK Krajský zdravotní plán Olomouckého kraje Zdravotní plán ÚSK Zdravý kraj České republiky – Realizace programu „Zdraví 21“ v Ústeckém kraji Zdravotnictví na území Ústeckého kraje 2005, 2006

PDK Pardubický

KVY Vysočina

ZLK Zlín

PLK JMK HMP KVK

Plzeňský Jihomoravský Praha Karlovarský

HKK HK

Optimalizace lůžkové péče na území ÚSK Dlouhodobá strategie rozvoje péče o zdraví s cílem zlepšování zdravotního stavu obyvatel Pardubického kraje Zdravotní plán kraje Vysočina, Socioekonomická analýza ke zdravotnímu plánu Krajský zdravotní plán Zdraví 21 ve Zlínském kraji Programy podpory zdraví ve Zlínském kraji plán z r. 2003 nepředán k analýze údajně plán nemá žádný nemá plán díky specifickému postavení r. 2007: Pouze pracovní verze, která nemůže být předána k analýze. r. 2007: Pouze pracovní verze, která nemůže být předána k analýze.

Stejně tak klíčovou oblastí, která je příčinou ztráty soběstačnosti seniorů, jsou úrazy a jejich následky. Zatímco plány Z21 až překypují nápady na to, jak snížit různými programy na školách třeba nehodovost na silnicích, nenajdeme nikde program, který by byl

www.zcr.cz

počet stran, charakteristika 17 stran, stručná analýza situace bez návrhu jakýchkoliv opatření do budoucna 43 stran, vesměs analytický materiál bez návrhů dalších opatření 2 strany, věnované přehledu grantových programů v sociálních službách a zdravotnictví 122 stran, plán se věnuje spíše struktuře zařízení, lůžkovému fondu a finanční situaci nemocnic aplikace programu Zdraví 21 v podmínkách kraje 115 stran, důraz kladen na strukturu zdravotnických zařízení 85 stran, aplikace programu Zdraví 21 v podmínkách kraje

dostupnost http://www.kraj-jihocesky.cz tamtéž tamtéž

http://oz.xf.cz

www.khslbc.cz http://www.kr-stredocesky.cz tamtéž

80 stran, zaměřená na strukturu zdravotnických zařízení 24 stran, postup restrukturalizace lůžek

http://www.krmoravskoslezsky.cz/zdr_01.html

8 stran, především zaměřen na strukturu zařízení 90 stran, realizace programu „Zdraví 21“ v Ústeckém kraji

http://zdravotnictvi.krustecky.cz/

--

http://zdravotnictvi.krustecky.cz/

60 resp. 50 stran, 2 dokumenty informují o poskytování zdravotní péče lůžkovými a vybranými ambulantními zdravotnickými zařízeními. 148 stran 100 stran, realizace projektu Zdraví 21 v podmínkách kraje

tamtéž

tamtéž www.pardubickykraj.cz

Samotný zdravotní plán 25str., socio-ekonomická analýza ke zdravotnímu plánu 216 stran nebyl analyzován 46 stran, implementace Zdraví 21 22stran, částečně i přehled projektů vycházejících z programu Zdraví 21

www.kr-vysocina.cz není k dispozici v el. podobě http://www.khszlin.cz/doc/szs _zdravi21.pdf http://www.khszlin.cz

r. 2008: Žádná koncepce údajně není připravována. r. 2008: beze změny

zaměřen na skupinu seniorů. Velmi zářnou výjimkou je v tomto PDK, který ve své implementaci díky iniciativě městské policie předkládá celou řadu nápadů, jak seniory chránit nejen před útoky násilníků , ale třeba díky projektu "Signál v tísni" i zabránit těm

nejhorším důsledkům úrazů v domácnosti. Zde se nedá očekávat teoreticky pouze zmenšení počtu úmrtí v důsledku zlomeniny krčku, ale takový projekt může vést i k tolik potřebné větší deinstitucionalizaci péče o starší občany, kteří díky projektu zjistí, že

Analýza krajských zdravotních plánů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

141

sedo

22.12.2009

12:21

Stránka 5

Tabulka II Orientační hodnotící tabulka (0–5 bodů, 0 nejhorší) Kraj typ koncepce (vysvětlení zkratek v textu) b) Koncepce obsahuje: 1. Hodnocení současného stavu pomocí širokého spektra ukazatelů 2. Výběr oblastí, kde je třeba dosáhnout zlepšení 3. Přehled dílčích aktivit, kterými lze zlepšení realizovat 4. Stanovení cílů, kterých je třeba dosáhnout 5. Časový harmonogram plnění cílů 6. Určení zodpovědných osob a institucí, které jsou za plnění cílů zodpovědné (čím větší spektrum, tím lepší hodnocení) 7. Výběr ukazatelů, které budou nejlépe vypovídat o stavu plnění cílů c) Koncepce jsou pravidelně aktualizovány a vydávány zprávy o průběžném plnění koncepce. d) Koncepce je zpřístupněna nejširší veřejnosti – nejlépe na internetu e) Do tvorby a plnění koncepce je zahrnuto co největší spektrum aktérů se bezpečně mohou cítit i ve své domácnosti a ne pouze třeba v domově s ošetřovatelskou péčí. Naopak téměř ve všech koncepcích non-Z21 se setkáváme s mnohdy propracovanými plány na reorganizaci lůžkového fondu – konkrétně transformaci nadbytečných lůžek akutní péče na lůžka následné péče, což jsou samozřejmě opatření reagující na zvyšující se poptávku stárnoucí populace po tomto druhu služeb a měla by vést za určitých dalších okolností ke zvýšení kvality péče zvláště o starší občany. S tím souvisí i z pohledu demografického vývoje nezbytná postupná deinstitucionalizace péče o občany. Nelze v této souvislosti nezmínit jedno zajímavé zjištění, které jsme při analýze odhalili.V rámci krajského zdravotního plánu jednoho z krajů jsme zaznamenali zásadní rozpor mezi tím, co bylo deklarováno v jednotlivých kapitolách a tím byla zpochybněna kvalita a význam celého dokumentu. V jedné kapitole si totiž tento kraj stanovuje za cíl: „V rámci restrukturalizace fondu akutní lůžkové péče vytvořit dostatečný počet lůžek následné péče s koordinovaným přechodem pacienta do domácího prostředí, popřípadě do zařízení poskytujícího sociální služby.“ V další kapitole se pak odhaluje, jak byla tato proklamace myšlena ve skutečnosti: „Cílem v následujícím období je nezvyšovat počty lůžek geriatrických a následných, nezvyšovat počet lůžek v domovech důchodců,

142

Analýza krajských zdravotních plánů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

JCK non Z21

Z 21

LIK non Z21

MSK non Z21

OLK non Z21

PDK Z 21

KVY non Z21

ZLK Z 21

1

3

2

2

4

3

2

2

3

1

5

2

0

2

2

2

3

2

0

2

2

2

3

2

0

3

2

2

5

1

1

2

1

1

4

1

0 0

2 2

1 0

2 2

2 2

1 0

1 1

1 0

1 1

1 0

4 1

2 2

1

1

1

3

1

0

1

3

0

4

2

1

0

2

2

3

1

0

0

2

0

5

0

0

0

5

0

0

0

0

0

0

4

1

?

3

5

5

5

5

5

5

0

5

5

5

5

5

0

4

1

4

1

2

0

4

1

4

1

2

Z 21

SCK non Z21

spíše snižovat (1 lůžkové pokoje), zlepšit koordinaci domácí péče jak zdravotní, tak sociální – ekonomizovat tyto služby, zvyšovat kapacitu Home care, zvyšovat zájem měst a obcí na péči o seniory – komunitní plánování.“ Následovaly další nesrovnalosti, které nepovažujeme za důležité blíže specifikovat. 4. a 5. Mají kraje jednoznačně stanoveny cíle, kterých chtějí dosáhnout? Mají kraje časový harmonogram plnění cílů? Jak je naznačeno v tabulce II, není možné na tuto otázku odpovědět pozitivně. Nejde o to, že by kraje cíle ve svých koncepcích neměly, ale o to, že zpravidla nedokáží napsat do svých koncepcí jednoznačné stanovisko – cíle se utápí v textu a jsou navíc velmi nejasně, formulovány. Není zde schopnost vyjádřit se ve smyslu „naším cílem je dosáhnout cíle XY do roku 20.. a uděláme pro to opatření A a B, pokusíme se o C“. Tak činí WHO ve svém přístupu k řešení problémů, který je zaměřen na výsledek. Není to přístup ve smyslu „budeme dělat, co můžeme“, ale spíše ve smyslu „je třeba dosáhnout tohoto“. Konkrétně: „Je třeba nejméně o 50 % zvýšit podíl osob nad 80 let, kteří dosahují v domácím prostředí takovou úroveň zdraví, která jim umožňuje uchovat si soběstačnost, sebeúctu a své místo ve společnosti.“ Co se týče krajských zdravotních koncepcí non-Z21, zde je absence cílů zřejmá ještě více než u krajských implementací Z21.

ÚSK Z non 21 Z21

Ač všechny koncepce směřují k tomu, aby dosáhly co nejlepšího hospodaření svých nemocnic, v žádné koncepci nenajdeme vyjádření ve smyslu: „Do roku 2010 chceme dosáhnout vyrovnaného hospodaření všech nemocnic kraje“. Domníváme se, že odpovědnější by bylo si takovéto cíle jasně stanovit a po určitém daném čase vyhodnotit, zda a jakým způsobem jich bylo dosaženo. Pokud jich dosaženo nebylo, tak otevřeně říci, že cíle nebyly splněny, a specifikovat, proč tomu tak bylo. V tomto bodě nelze vybrat jeden plán, který by stanovoval ve většině svých bodů jasné cíle a časový harmonogram jejich plnění, ale lze pouze jmenovat jednotlivé části plánů nebo konkrétní projekty, které mají všechny tyto náležitosti. Ze všech jmenujme např. PDK a nebo KVY, který sice ve své vlastní koncepci má cíle poměrně obecné, ale v příloze nacházíme zajímavý materiál, který srovnává oddělení v krajem zřizovaných nemocnicích podle odpovídající odborností.V tomto srovnání je taktéž kolonka cíle, kde má každé oddělení své cíle jasně specifikované a to nejen v rámci nemocnice, ale s ohledem na zdravotnictví v celém kraji. Chybí zde však opět časový údaj, do kdy má být cíl splněn. 6. Určily kraje ke každé aktivitě zodpovědné osoby a instituce, které jsou za plnění cílů zodpovědné? Odpověď viz bod E)

www.zcr.cz

sedo

22.12.2009

12:21

Stránka 6

7.Vybraly kraje dobré ukazatele, které budou dobře vypovídat o stavu plnění cílů? Výběr ukazatelů kraje obecně dosti podceňují, nevěnovaly jim příliš pozornosti a mnohdy volily ukazatele podle našeho soudu nevhodné. Pokud je v metodice ke zpracování Z21 doporučena položka „ukazatele k monitorování plnění dílčího úkolu“, považovali bychom za vhodné kromě ukazatelů obecných přidat i ukazatele, které jsou přímo ovlivněny jednotlivými aktivitami. Pokud se například v jednom krajském plánu autoři rozhodli, že dosáhnou dílčího úkolu č. 5.2 (Střední délka života a pravděpodobná délka života bez zdravotního postižení by se měla prodloužit u 65letých alespoň o 20%) přednáškovou činností, bylo by lépe kromě dvou ukazatelů, které obsahuje národní implementace Z21 (střední délka života prožitého ve zdraví (HALE) a počty hospitalizovaných na vybrané choroby), přidat i třeba ukazatel „počty přednášek“, aby kraj mohl v nějakém svém budoucím hodnocení říci, nakolik svoje předsevzetí pořádat přednášky splnil. Přesně takto postupoval PDK, který ve svém plánu Z21 má prakticky ke každé své aktivitě přiřazeny vypovídající ukazatele – je však jediným takto pozitivním příkladem. C) Aktualizují kraje tyto koncepce a vydávají zprávy o průběžném plnění? Prakticky jediným krajem, který má stanovena jasná pravidla pro aktualizaci plánu je LIK, který každoročně vydává aktualizaci své verze programu Z21, v které hodnotí stav plnění programu a zároveň je koncepcí pro následující rok. Každoroční zprávy o zdravotnictví na území kraje vydává také MSK, které jsou přes svůj název ale značně koncentrované na hospodaření zřizovaných nemocnic a jejich význam je tedy velmi omezený. Ostatní kraje vydávají zpravidla své plány na 4-5leté období, většinou však ani toto období není specifikováno, takže se předpokládá, že aktuální plán bude platit jednoduše do doby, než vznikne z nějakého důvodu plán nový. D) Zpřístupňují kraje koncepce veřejnosti – zveřejňují je na internetu? Ano. Až na dvě výjimky všechny kraje zveřejnily svoje koncepce na internetových stránkách. Plán ZLK je podle určitých pramenů poměrně kvalitním dokumentem, avšak kromě toho, že není dostupný pro veřejnost na internetu, krajský úřad t. č. nedisponuje jeho elektronickou verzí. Materiál tedy považujeme za v praxi nedostupný, a proto nebyl v práci analyzován.

www.zcr.cz

E) Je do tvorby a plnění koncepcí zahrnuto co největší spektrum aktérů? Ne vždy. U koncepcí non-Z21 se často setkáváme s vypracováním práce na zakázku od soukromých společností. Nejdále v tomto zachází LIK, který si od soukromé společnosti objednal aktualizaci celého plánu. Materiál však není rozhodně komplexní a je podle autorů spíše pouze podkladem pro další koncepční materiály. U implementací Z21 je situace zcela rozdílná. Autorem samotných dokumentů jsou mnohdy velké pracovní skupiny složené ze zástupců mnoha institucí. Druhá věc však je, do jaké míry jsou v plánech uvedeny instituce zodpovědné za provedení daných úkolů – tam už je častým jevem, že se na celé řadě projektů podílí pouze jedna a ta samá instituce, ne náhodně zastoupená autorem dané kapitoly. Z celé řady institucí, které se podílely na tvorbě plánů, nás zvláště zaujaly preventivní projekty zaměřené na seniory v plánu PDK, kde je hlavním koordinátorem projektu Městská policie Pardubice. V implementaci Z21 zase ÚSK jmenuje přímo tým odborníků z řady nemocnic, kteří by měli vést semináře s mottem „Stáří je přirozenou součástí života“, což je tedy také nad rámec plánů jiných krajů. F) Dominují v plánech nějaká témata na úkor jiných? V plánech jednoznačně dominují témata spjatá se zřizovatelskou zodpovědností krajů za provoz nemocnic (hospodaření krajských nemocnic, restrukturalizace lůžkové péče, prodej nemocnic apod.), protože zde má kraj nejvíce kompetencí a tím i zodpovědnosti. Jsou to témata politicky nejcitlivější. G) Jsou si kraje vědomy problémů spojených se stárnutím populace? Mají v plánech zahrnuta opatření, která zvyšují kvalitu života seniorů v současnosti i budoucnosti? Je v plánech věnována dostatečná pozornost těmto tématům ve srovnání s ostatními cíli? Kraje si jsou vědomy problémů spojených se stárnutím populace, ale většinu zodpovědnosti za kroky nutné k jejímu zvládnutí delegují obyčejně na úroveň vyšších státních orgánů (reforma důchodového systému apod.).Ve všech plánech je více méně deklarována potřeba zvyšovat kapacitu lůžek následné péče, ale jinak zde zcela chybí ucelený přehled problémových oblastí, které tento fenomén přináší a v kterých je potřeba včasná intervence. Různá jednotlivá opatření a vylepšení jsou obsažena zvláště v krajských implementacích programu Z21, které jsou

charakteristické svým přesahem do sociální problematiky. Ani tyto plány však rozhodně nevěnují tématům souvisejícím se zvýšením kvality života seniorů větší prostor, než tématům ostatním. Ač víme, že srovnání toho, jak se věnují kraje v rámci jednoho plánu péči o novorozence a péči o seniory je značně omezené, lze konstatovat, že kvalita a rozsah kapitoly věnující se „Zdravému startu do života“ není nikdy menší (tzn. většinou rozsáhlejší) a neobsahuje méně aktivit než je tomu ve stejných plánech kapitoly „Zdravé stárnutí“. To může být z celé řady důvodů souvisejících mimo jiné se společenským klimatem nebo třeba se schopností jasně definovat strukturu zdravotní péče o novorozence a relativně úzký okruh potřeb typických pro novorozence. Péče o seniory je naproti tomu velmi komplikovanou oblastí, a možná právě proto by měla být velkou výzvou pro všechny zodpovědné, kteří mají její směřování ve své kompetenci.

Diskuze a závěr Účelem práce nebylo hledat příčiny nedostatečné kvality koncepčních materiálů.To je tématem spíše politickým než odborným. Určitě se na něm podílí neschopnost centrálních orgánů nastolit představu o dlouhodobém vývoji českého zdravotnictví a z toho vyplývající nejasné kompetence krajů, kdy kraje nevědí, jaká je a bude jejich úloha v rámci celého systému zdravotní péče. Naše analýza má zcela jistě řadu omezení a měla by být v budoucnu doplněna. Zvláště v případě vybrané problematiky stárnutí populace by bylo ještě potřebné doplnit práci o analýzu i krajských plánů sociální péče – je možné, že kraje svoje řešení tohoto problému předkládají v plánech sociální péče. Ve zdravotnických plánech jsme však v podstatě žádný odkaz na jakýkoliv krajský plán sociální péče nenašli, což už samo o sobě naznačuje, že plány sociální a zdravotní péče nejsou minimálně navzájem provázány. Ukázalo se jako nemožné nalézt téměř jakékoliv objektivní parametry, pomocí kterých bychom mohli kvalitu jednotlivých koncepcí srovnat. Je to dáno absencí metodiky ze strany MZČR. Koncepce se liší zcela zásadně svojí strukturou, rozsahem a obsahem tak, že jakékoliv srovnání je značně orientační a subjektivně zabarvené. Zvláště tabulku III je třeba chápat pouze orientačně. Pro budoucnost lze jen doporučit, aby při zpracovávání krajských zdravotnických koncepcí bylo postupováno dle jednotné metodiky (vypracované např. společeně zástupci jednotlivých krajů) tak, aby výsledné materiály byly srovnatelné a využitelné při formování

Analýza krajských zdravotních plánů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

143

sedo

22.12.2009

12:21

Stránka 7

zdravotní politiky nejen krajů, ale i např. zdravotních pojišťoven a státu. SOUHRN Práce analyzuje vybrané zdravotnické koncepční materiály krajů v ČR dostupné k datu 6/2008 z hlediska jejich obsahu a formy zejména při sledování priorit věnovaných péči o seniory. Metody: Rozbor byl proveden formou odpovědí na systematicky kladené otázky. Studie se zaměřuje na to, kolik krajů má zdravotní plány a koncepce, jakou mají úroveň, jaké jsou mezi plány rozdíly – zda jsou srovnatelné z formálního a obsahového hlediska, a zda dominují v plánech nějaká témata na úkor jiných. Pro srovnání byly vybrány kapitoly, které se týkají péče o seniory a problematiky stárnutí populace. Závěry: Koncepčním materiálem disponuje devět ze čtrnácti krajů. Z těchto devíti

krajů jeden kraj koncepci neposkytl a jeden kraj disponuje materiálem, který nelze označit za koncepci. Úroveň koncepčních materiálů je velmi rozdílná. Kvalita je všeobecně velmi nízká u plánů vzniklých v roce 2003, kdy bylo vypracování krajského zdravotního plánu podmínkou k oddlužení krajských nemocnic. Novější plány jsou většinou již kvalitnější. V plánech jednoznačně dominují témata spjatá se zřizovatelskou zodpovědností krajů za provoz nemocnic (hospodaření krajských nemocnic, restrukturalizace lůžkové péče, prodej nemocnic apod.), protože zde má kraj nejvíce kompetencí a tím i zodpovědnosti. Kraje si jsou vědomy problémů spojených se stárnutím populace, ale většinu zodpovědnosti za kroky nutné k jejímu zvládnutí delegují obyčejně na úroveň vyšších státních orgánů.

Literatura: 1. Boult, C. Perspective: transforming chronic care for older persons Academic medicine, 2008, 83(7): pp. 627–31. 2. Groene, O. et al. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals International Journal for Quality in Health Care 2008;Volume 20(3): pp.155–161. 3. Gandjour, A. et al. An evidence-based evaluation of quality and efficiency indicators Quality Management in Health Care; 2002 Summer, 10(4): pp. 41–52. 4. Háva, P. Zdravotní plány krajů. Zdravotnictví v ČR 2004, č. 2, s. 1–8. 5. Janečková, H. a Malina, A. Dlouhodobá péče o seniory z pohledu ekvity. Zdravotnictví v ČR, 2008, č. 1: s. 26–29.

Média o reformě zdravotnictví Chtěli jsme udělat příliš mnoho příliš rychle …Jednou z hlavních příčin proč reforma zdravotnictví zůstala na mrtvém bodě bylo, že se Češi v onu dobu měli až moc dobře. Je trochu paradoxní, ale bohužel to odpovídá lidské povaze, že se věci neřeší v době, kdy je k dispozici čas a prostředky, ale až když nastanou velké problémy. Staré pořekadlo říká: Chceš-li změnu, počkej si na krizi, případně ji vyvolej, což jsme nerespektovali… …Jedna z věcí, jež jsem na ministerstvu poznal, je, že českému zdravotnictví významně chybí vzdělávání v oblasti managementu a zdravotní politiky. Chybí také otevřená a věcná diskuse o vývoji v zahraničí i v českém zdravotnictví… 9. 11. 2009, Medical Tribune, MUDr. Pavel Hroboň v rozhovoru s Lucií Ondřichovou

Pavel Horák: Bez reformy zdravotnictví může zkrachovat polovina pojišťoven, říká šéf VZP …Pokud by se ale příští rok ekonomika vyvíjela celý rok podobně jako letos, tak už ke konci roku budeme mít na účtech jen minimální zůstatky. Nejobtížnější období očekáváme na konci pololetí, kdy ale ještě budeme mít slušné rezervy. Pak by už mělo dojít k mírnému oživení, což bude mít pozitivní dopad i na zdravotní pojištění. Pokud bude negativní trend ekonomiky pokračovat celý rok, tak opravdu dojdeme až na tu nulu…

144

Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  III/XI/2008

…Tomáš Julínek říká, že nejdéle v roce 2011 se začne zdravotnictví bez reforem dostávat do velkých problémů.To bude záležet na tom, jestli po volbách proběhne reforma zdravotnictví. Základní rozhodnutí je, jestli tady budeme mít současný systém, do kterého půjde stále více peněz.Tam můžete ušetřit na tom, že zavedete jedno inkasní místo a určitě můžete ušetřit na tom, že sloučíte pojišťovny do jedné a ušetříte na výběru pojistného. Druhou cestou je, že určíte jasný standard zdravotní péče… 24. 11. 2009, Hospodářské noviny

Vize 2020: strana chce dokončit reformy penzí a zdravotnictví …Programový dokument Vize 2020 delegáti kongresu ODS odmítli schválit. Shodli se pouze na tom, že Vize bude základem pro diskuzi o ideovém směřování strany… …Zdravotnictví: zachovat povinnou účast ve veřejném zdravotním systému a solidaritu; zajistit kombinaci zdravotní daně s paušálním pojistným; umožnit výběr zdravotních plánů ve veřejném zdravotním pojištění, široký výběr; připojištění v rámci veřejného systému, kontrolu a spolurozhodování prostřednictvím osobního účtu; kombinovat prostředky z různých zdrojů na osobním účtu se zvláštním doplňkovým pojištěním; zavést a rozšiřovat podíl zdravotního spoření v rámci státního systému zvláště pro mladou generaci… 23. 11. 2009, E15

Neříkejte pacientům pravdu o zdravotnictví! …V září jsem se zúčastnil senátní konference, jež věrně ilustrovala potíže moderního člověka s vlastním zdravím. Název akce se ptal: „Patří lidské zdraví jednotlivci, nebo státu?“ Většina řečníků odpověděla, že „česká společnost není na tuto otázku připravena“, a Miroslav Kalousek tento eufemismus přeložil: „Říkat lidem pravdu o zdravotnictví znamená páchat politickou sebevraždu“… …Asi padesátka lékařů, politiků, novinářů, představitelů pojišťoven, firem a neziskového sektoru se v komorním prostředí a bez televizních kamer shodla jednoznačně. Budoucností zdravotnictví nemůže být nic jiného než pacientova finanční „spoluúčast, spoluúčast, spoluúčast“ - jinak systém padne. Jenže řekne to někdo na mítinku v Ostravě?… …Česká společnost není na otázky o odpovědnosti za vlastní zdraví připravena především proto, že se to řadě politických subjektů nehodí… Bylo by třeba začít od začátku a vyříkat si základní pojmy. Co považujeme za kvalitní péči, jak chápeme solidaritu ve zdravotním pojištění, co je odpovědností státu a co majitele těla, jak je to se spoluúčastí při nákupu léků, v jakém smyslu rozumíme termínu „dostupná zdravotní péče“ či jak dalece by mohlo pomoci zavádění tzv. e-healthu… 4. 11. 2009, Mladá fronta Dnes

www.zcr.cz

E_health

22.12.2009

12:23

Stránka 1

eHealth Days 2009 Ve dnech 20.–21. října se v rámci doprovodného programu zdravotnického mezinárodního veletrhu Medical Fair v Brně konala již tradičně konference eHealth Days, věnovaná zavádění a aplikacím informačních technologií do zdravotnictví. Devátý ročník konference zahájil pořadatel celé akce, RNDr. Petr Beneš. RNDr. Schlanger, který moderoval panelovou diskusi v závěru prvního dne, ve svém příspěvku uvedl, že elektronické zdravotnictví musí být přátelské nejen k zaměstnancům ale také ke všem partnerům pojišťovny. Zdůraznil, že velmi důležitá je pro zavádění elektronických systémů vzájemná informovanost a spolupráce odborníků. Vhodnou platformou pro spolupráci na poli elektronizace zdravotnictví je České zdravotnické fórum pro eHealth. Cílem činnosti Českého zdravotnického fóra pro eHealth je podpora rozvoje eHealth. Fórum se soustředí na vzájemnou komunikaci členů fóra s občany, zdravotnickými zařízeními, orgány veřejné správy. Začátkem letošního roku (5. 2. 2009) fórum vydalo Pražskou výzvu (viz Zdravotnictví v ČR 1/XII/2009), jejímž mottem je „Rozvoj eHealth je zásadním předpokladem pro jakékoliv reformní kroky Českého zdravotnictví“. Pochopitelně velký zájem vzbudila přednáška „Perspektiva elektronické identifikace ve zdravotnictví“, kterou uvedl ing. Radek Papp, vedoucí Projektové kanceláře Všeobecné zdravotní pojišťovny(VZP). O elektronické identifikaci se hovoří od r.1996 a výsledkem jsou pouze pilotní studie.V současné době má VZP připravený reálný plán na zavedení eEHIC (electronic European Health Insurance Card). Neexistence elektronické identifikace je brzdou vývoje zdravotnictví. Jednou z výhod používání systému eEHIC je například snížená četnost poskytování duplicitní péče hrazené z pojištění. Papp uvedl, že přímé ekonomické přínosy převýší náklady a kromě toho má projekt významné přínosy mimoekonomické. Praktickou ukázkou zavádění a využití eHealth předvedl ve svém vystoupení ing. David Králík (Olympus). Integrovaný operační sál je jednou ze současných aplikací elektronizace zdravotnictví, kdy se na operační sál zavádějí další moderní informační technologie s cílem co nejrychleji a nejlépe informovat operační tým. Předvedeny byly

www.zcr.cz

zejména možnosti elektronizace operačních sálů pro laparoskopické operace. Při zavádění nových systémů je samozřejmě zajímavá návratnost investic. Na tento problém se snažila odpovědět přednáška

„Model návratnosti investic do ICT ve zdravotnictví“ (ICT – Information and Communication Technologies) MUDr. Pavla Kubů ze společnosti Intel Czech Trading, inc. Ukazuje se, že v porovnání nejrůznějších oborů lidské činnosti jsou investice do ICT ve zdravotnictví velmi malé a stěží převyšují 2 % příjmů ze zdravotnictví. Přitom finanční návratnost investic do eHealth, jak předvedl Kubů, je solidní. Ale ne všechny benefity jsou kvantifikovatelné či finančně vyjádřitelné. Přednáška poukázala na přínosy jako jsou zvýšená kvalita péče, zvýšená bezpečnost pacientů, zvýšená důvěra pacientů, což jsou zejména ve zdravotnictví nezanedbatelná, ale těžko finančně hodnotitelná aktiva. Také přednáška „eHealth – Platforma pro moderní zdravotní péči“, kterou přednesl ing. Petr Adámek zastupující firmu Siemens

se týkala úspor, které by mohlo přinést důsledné zavádění eHealth. Přednášející demonstroval rakouské zkušenosti s e preskripcí. Popsal současný stav, který je netransparentní, neumožňuje dostatečné analýzy preskripce, má všechny neduhy práce s papírovými dokumenty a navíc neumožňuje důsledné sledování interakcí předepisovaných léčiv. V další části představil vizi e-preskripce, která by v Rakousku přinesla celkové úspory 146–182 milionů Euro ročně! Lékové politiky se týkala ještě přednáška „Centrální úložiště receptů – eHealth nové generace v praxi“, kterou uvedl MUDr. Zdeněk Hřib ze společnosti Aquasoft. Přednáška se soustředila především na tolik diskutované centrální úložiště receptů (viz též Zdravotnictví v ČR 2/XII/2009), které provozuje český Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Konference se zúčastnilo více než sto odborníků především z oblasti ITC a zdravotnictví, kteří se ve své většině vyjadřovali pochvalně o průběhu konference a byli spokojeni s velkou většinou přednesených přednášek. Podle sdělení účastníků je na konferenci především přivedl zájem o problematiku eHealth, v druhé řadě to pak byly obchodní zájmy. Na omezeném prostoru tohoto časopisu nelze bohužel popsat všechny zajímavé přednášky, které byly náplní konference. Snažil jsem se alespoň zprostředkovat to co mně osobně nejvíce zaujalo. Další z konferencí Sdělovací techniky na téma eHealth se bude konat v Praze v únoru příštího roku. Organizátoři díky úspěchu říjnových eHealth Days očekávají vyšší účast nejen zástupců veřejné správy. Čtenáři Zdravotnictví ČR samozřejmě o přesném datu a místě konání budou informování, bližší informace budou též dostupné na webových stránkách www.stech.cz. Všechny zájemce o téma eHealth již teď srdečně zveme! 10. 11. 2009 Mgr.Vít Černý

eHealth Days 2009 Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

145

simek

22.12.2009

12:25

Stránka 1

SUMMARY: ETHICS COMMITTEES FROM THE PERSPECTIVE OS SPONSORS Zamykalová, L., Šimek, J. Within the project “Ethical aspects of regulation of clinical research and the role of ethics committees in the Czech Republic“ sponsored by Grant Agency of Czech Republic authors realised interview with thirteen representatives of pharmaceutical companies and CRO, which provide drugs clinical evaluations in CR. In this way they gained perspective from the other side. Main issues of sponsors are: quite complex process of evaluation in time pressure; quality of communication with ethics committees is important here. The main topic of debates is a form of informed consent, sometimes problems in assurance and rewards and compensations. Sponsors understand communication with ethics committees as a useful feedback. They see relationships between local and multicentric commissions as not enough clear as well as the question of independence of local ethics committees. To make thing going better it would help clarification of the role of local ethics committees, agreement what is basis of ethics expertise, and introduction of systematic education of members and accreditation of ethics committees. In comparison with other states of EU submitters see sponsors the situation in Czech Republic as quite well functioning and working still better Key words: Research ethics; ethics committees, sponsors; communication

O autorech: PhDr. Lenka Zamykalová, Zdravotně sociální fakulta JU v Českých Budějovicích, Katedra filozofie a etiky v pomáhajících profesích doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc. Vedoucí Katedry filozofie a etiky v pomáhajících profesích, Zdravotně sociální fakulty JU v Českých Budějovicích e-mail: [email protected]

146

Etické komise očima zadavatelů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Etické komise očima zadavatelů Lenka Zamykalová, Jiří Šimek V tomto článku chceme představit výsledky jedné fáze empirické části našeho grantového projektu „Etické aspekty regulace klinického výzkumu a role etických komisí v České republice“ sponzorovaného Grantovou agenturou České republiky. Součástí kladených otázek je i pohled takříkajíc z druhé strany, pohled posuzovaných – zadavatelů. Co pro ně proces schvalování znamená, jak vnímají své hodnotitele? Ještě než představíme názory, postoje a praxi zadavatelů, přibližme si kontext, ve kterém se tito i ostatní aktéři pohybují a který spoluutváří jejich názory, postoje i samotnou praxi. Medicína založená na důkazech (evidence based medicine) je hlavní a rámující kontext. Dnešní medicína není představitelná bez provádění klinických hodnocení, jsou nejen podmínkou pro registraci jakýchkoliv nových léčivých přípravků a medicínských technologií, ale mění i klinickou praxi a chápání toho, na čem je založena a čím se udržuje odbornost lékaře. Tématu medicíny založené na důkazech, historii, důvodům, okolnostem této paradigmatické změny chápání a praktikování medicíny, novému „náboženství“ či „hnutí“ se věnuje množství článků i monografií (4). Důkazy, čísla, fakta nejsou jen tím, čím musí farmaceutické firmy prokázat účinnost a bezpečnost testovaných léčivých přípravků. Současně se předpokládá, že lékaři budou mít přehled o tom, jaký je stav lékařské vědy, že budou studovat klinické studie prováděné v jejich oboru a relevantní pro jejich klinickou praxi, případně, že na nich budou sami participovat. V České republice se jich v roli tzv. zkoušejících lékařů (investigators) podílí na klinických hodnoceních léčiv stále více. Vedle regulačních agentur, etických komisí a zadavatelů/sponzorů jsou proto i oni důležitými aktéry rostoucí sféry klinických hodnocení. Ruku v ruce s rozvojem medicíny založené na důkazech pozorujeme se změnami na poli vědy a medicíny také reakci „společenskou“ – Norimberský kodex, Helsinská deklarace, zásady správné klinické praxe

(GCP – Good Clinical Practice), Bioetická konvence, to vše je další důležitý rámec, z něhož vycházejí zákony a prováděcí vyhlášky, které v České republice, stejně tak jako v jiných zemích, stanovují základní pravidla provádění klinických hodnocení ale i medicínské a výzkumné praxe obecně (12). Globalizace. Termín, který takto sám o sobě už zní více jako pouhé klišé či stokrát vyřčená fráze, má i své velmi konkrétní dopady. Globalizační trend na sebe v oblasti klinických hodnocení léčiv bere podobu snah o standardizaci a harmonizaci a je tak součástí výše zmíněných společenských snah o kontrolu nad oblastí, ve které se stýká mnoho různorodých zájmů, které mohou být a bývají v konfliktu. EU direktiva 2001/20/EC (Clinical Trials Directive) je příkladem evropských snah, International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH – http:// www.ich.org/cache/compo/276-254-1.html ) směřuje k celosvětové regulaci klinického výzkumu. V oblasti práce etických komisí přichází profesionalizace a standardizace (vyjádřena např. formou akreditací) až relativně nedávno, v reakci na výše naznačené změny a v reakci na jejich legislativní vyjádření. Etiku však nelze zcela standardizovat a ani by to nebylo žádoucí, do posuzování vstupuje i osobní vklad členů, intuice, emoce, pocity. Nicméně i chápání a praxe etické expertizy se – v důsledku výše představených změn – mění a vyvíjí. Etická expertíza je sice stále z převážné části garantována a legitimována osobnostními kvalitami členů etických komisí, už to ale nestačí. Prvním krokem v tomto směru u nás bylo odlišení multicentrických a lokálních etických komisí, které vycházelo z požadavků direktiv Evropské komise. Multicentrické etické komise dostaly větší míru přisouzených kompetencí a prošly akreditačním procesem organizovaným SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv), jejich funkce je proto přehlednější a „standardizovanější“.

www.zcr.cz

simek

22.12.2009

12:25

Stránka 2

Posledním důležitým kontextem je vstup nových aktérů na scénu.V 80. letech 20. století vznikají nejdříve v USA a později i v dalších zemích tzv. smluvní výzkumné organizace (contract research organization, dále CRO). Z několika malých, úzce zaměřených firem se postupně stává významný aktér na poli vývoje léků.To, co předtím prováděla zejména akademická výzkumná centra (Academic Health Center), postupně přebírají právě CRO. Odhaduje se, že zatímco v roce 1988 bylo 80–90 % všech studií sponzorovaných farmaceutickými firmami prováděno právě v těchto akademických (univerzitních) centrech, o deset let později v roce 1998 už to bylo jen mezi 30–40 % a po dalších necelých deseti letech, v roce 2006 se podíl zmenšuje na 10 %. Jejich práci přebírají CRO, kterým stačilo 20 let na to, aby ovládly trh. (11). U nás se CRO objevují po roce 1990 – ať už jako pobočky zavedených zahraničních firem nebo jako české firmy. Jsou smluvními partnery farmaceutických firem, které na ně delegují úkony spojené s klinickým výzkumem. Na rozdíl od zahraničí se ale služby českých CRO omezují zejména na fázi přípravy dokumentací pro regulační úřady (SÚKL) a etické komise a na monitoring průběhu studií, v zahraničí se podílejí i na jejich samotné realizaci, na klinické i preklinické fázi výzkumu. Co tato změna znamená a jak k ní došlo? Objevení se CRO a posilování jejich pozice je odrazem i spolupůvodcem změn v chápání i „dělání“ vědy. Někteří vnímají vznik a expanzi CRO jako další krok v komercionalizaci vědy a výzkumu, jiní jen jako inovaci, novou a z hlediska hodnot neutrální „technologii“, jak dělat vědu. Problém obou těchto stanovisek je však v tom, že první z nich předpokládá jakýsi ideální obraz „čisté“ vědy, vědy nedotčené politikou, konflikty, různými zájmy, vědu plující v jakémsi prostoru nad a mimo společnosti. Druhý zase věří v technická a neutrální řešení. Jsou to obrázky a příběhy, které všichni známe: „Rozcuchaný pán v brýlích, s ponožkami v různých barvách a pláštěm pocákaným chemikáliemi se sklání nad mikroskopem v laboratoři, která je plná ampulí, baněk a kádinek. Žije jen svou vědou, v běžném životě je zcela nepraktický, má takový lehce zasněný až vyšinutý výraz. Peníze ani ženy ho nezajímají.“ Toto je samozřejmě (filmová) karikatura ale není daleko od představ některých kritiků dnešní praxe vědy. Problém je, že takto se (úspěšná) věda nikdy nedělala. Ani za dob Pasteura (8, 9) ani nikdy jindy. To, že věda nikdy nebyla „čistá“ ovšem neznamená, že vše je nebo by mělo být dovoleno a že trh vše vyřeší. Naopak. Farmace-

www.zcr.cz

utický průmysl je velmi specifický a speciálními pravidly řízený trh. CRO jen zvýraznily, že věda je i průmysl, i byznys, i politika. Dělat úspěšně vědu v oblasti vývoje léků neznamená jen provádět základní výzkum, hledat nové molekuly, ale také projít celou cestu z laboratoře, přes preklinické a klinické studie, regulační orgány až na trh s léky, k pacientům. Nemusíme věřit na velká slova o pokroku a o lepších zítřcích, abychom viděli, že obraz vědy je mnohem pestřejší. Dát zaznít hlasu zadavatelů je tak mimo jiné možností, jak ukázat ty části obrazu, které často zůstávají stranou. Proto je dobré nechat promluvit aktéry, o kterých se poměrně často (a poměrně dosti stereotypně) dovídáme převážně z médií, a kteří samozřejmě umí (a protože chtějí obstát v konkurenci, umí to možná lépe než ostatní zúčastněné strany) veřejnosti vyprávět a prodat příběhy úspěchu. Avšak k těmto příběhům jen málokdo přistupuje bez apriorních hodnotících soudů. Tento článek není žádnou obranou farmaceutických firem ani jiných zadavatelů klinických hodnocení, nicméně snaží se měřit všem stejným metrem.

Metodologie V průběhu března až srpna 2008 bylo provedeno třináct strukturovaných rozhovorů (sedm se zástupci farmaceutických firem, pět se zástupci CRO a jeden se zástupcem SÚKLu), další tři zástupci CRO využili možnost odpovědět na otázky emailem. Osloveny byly všechny CRO firmy, jejichž kontakty byly dostupné na webových stránkách (např. na http://www.acro.cz) a všechny farmaceutické firmy, které na území České Republiky provádějí klinická hodnocení léčiv (např. skrze jejich asociace – http://www.maff.cz a http://www.caff.cz). Okruhy otázek se zaměřovaly na konkrétní popis přípravy dokumentace pro schvalovací proces, na způsob komunikace s etickými komisemi a způsoby řešení případných problémů, na to, co zadavatelé na práci etických komisí nejvíce oceňují, s čím jsou i nejsou spokojeni, a co by případně změnili. Zajímalo nás také, co podle nich zakládá expertizu člena etické komise, jejich názory na vzdělávání a akreditace. Cílem článku není podat generalizovanou a vyčerpávající analýzu názorů zadavatelů, na to by ani vzorek šestnácti rozhovorů nestačil, nicméně domníváme se, že níže představené názory a postoje dobře reprezentují pohled zadavatelů na etické komise a na oblast posuzování a provádění klinických hodnocení obecně. Kromě rozdílů daných osobním vkladem jednotlivých zástupců za-

davatelů nebo různými osobními i firemními zkušenostmi s etickými komise převažovala shoda v mnoha oblastech, zadavatelé takřka jednohlasně chválili i kritizovali shodné věci.

Výsledky šetření Schvalovací proces Jak již bylo zmíněno, v ČR narůstá počet prováděných klinických hodnocení, v tomto smyslu patříme mezi velmi aktivní evropské země. Převážnou část tvoří studie fáze tři a čtyři, tedy studie, které jsou s ohledem na velké počty zařazovaných pacientů (subjektů hodnocení) obvykle mezinárodní. Stále více se u nás provádějí i studie fáze dvě a začínají se k nám dostávat i studie fáze jedna, tedy fáze, které jsou blíže základnímu výzkumu. Přesné definice fází lze nalézt v literatuře viz např. Matoušková (10). Tím, kdo je za provádění studie a její bezpečnost odpovědný, je vždy farmaceutická firma usilující o registraci hodnoceného léčivého přípravku. Ve schvalovacím procesu jí patří kolonka „sponzor studie“. Sponzor studie je v českých podmínkách téměř vždy zahraniční firma, konkrétně centrála farmaceutické firmy a zadavatelem je buď její česká pobočka nebo smluvní organizace, CRO. V praxi vypadá postup následovně. Z centrály (USA, Velká Británie, Německo, Švýcarsko, Dánsko apod.) přijde seznam plánovaných studií, česká pobočka firmy je také oslovena a účastní se tendru, ve kterém se na základě mnoha hledisek rozhoduje o tom, v jakých zemích se studie bude provádět. U studií fáze tři a čtyři, kde se jedná o sta, až tisíce pacientů, se běžně jedná o více jak deset zemí. Dalším krokem je tzv. „feasibility“ – zjišťuje se, zda je daná studie (s daným designem) v ČR proveditelná (tzv. „country specific feasibility“), sponzor už v této fázi může oslovit CRO. Studie je konzultována s místními odborníky na danou terapeutickou oblast a již nyní mohou do hry vstoupit regulační orgány a etické komise (skrze konzultace a také skrze předchozí zkušenost firem s tím, co u nás etické komise ne/schválí). Jde o takový prescreening – většina studií, která by mohla být v dalším posuzovacím procesu neschválena, se ani nedostane dál. Poté, co se vyladí základní parametry studie, následují další fáze – zjišťuje se, která centra by se mohla studie zúčastnit. Jsou to ta, která mají dostatečné přístrojové zázemí, zkušené lékaře a dostatek pacientů v dané indikaci. Po výběru center se vybírá multicentrická etická komise. Hlavním a rozhodujícím kritériem jsou lokality vybraných center, pokud má být např. studie realizována ve třech

Etické komise očima zadavatelů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

147

simek

22.12.2009

12:25

Stránka 3

centrech, a z toho jedno je při nemocnici, která má multicentrickou komisi, pak je vybraná tato komise. Pokud je mezi plánovanými centry více těch, k nimž přináleží multicentrické etické komise (a je-li shodný počet center, která tyto komise zastřešují), pak svou roli sehrává odbornost – zda má etická komise zkušenosti s danou terapeutickou oblastí - dále lokalita zadavatele (Praha může dostat přednost před ostatními městy) a svou roli hraje také zvyk. Etické komise, které byly akreditovány v první vlně (přelom roku 2004/2005) mívají více práce. To, zda je komise více nebo méně „šťouravá“ nehraje příliš velkou roli, už proto ne, že vždy nejdříve dojde na výše zmíněná kritéria, takřka vždy je mezi plánovanými centry nějaké s multicentrickou komisí a ta se pak automaticky vybírá. Poté nastává samotná fáze přípravy dokumentace pro etické komise. SÚKL necháváme stranou, ale v podstatě jde o velmi podobný balík dokumentů, hlavním rozdílem je, že etické komise v ČR neposuzují farmaceutická data a SÚKL zase neposuzuje např. pojistné smlouvy. Podklady pro přípravu dokumentace jsou zasílány z centrály v angličtině, což je jazyk klinických hodnocení. Část dokumentů se překládá (veškeré dokumenty a informace pro pacienta, synopse protokolu), část se vytváří (životopisy lékařů, pojistné smlouvy a certifikáty, smlouvy mezi zdravotnickým zařízením, sponzorem a zkoušejícím lékařem), část zůstává nezměněna (protokol a soubor informací pro zkoušejícího – investigator’s brochure). Překlady jsou zadávány specializovaným agenturám a zadavatelé je následně tzv. validizují. Zadavatelem připravený a sponzorem schválený balíček dokumentů je poté spolu s průvodními dopisy a vyplněnými žádostmi podán multicentrické etické komisi k posouzení, stejný balíček je zasílán i na všechny místní etické komise. Od samého počátku je tedy klinické hodnocení kolektivním procesem, dílem, které nese obtisky a vklad všech zúčastněných stran (5, 6). Tlak času Je to nejen kolektivní proces ale také proces časově náročný. Věčný boj s časem, to je jeden z hlavních rysů celého procesu. Komplexnost studií stále narůstá (farmakogenetické a farmakogenomické studie, stále sofistikovanější zobrazovací vyšetření apod.) a narůstá tak objem i složitost posuzované dokumentace (7). Etická komise neuděluje pouze souhlas (či nesouhlas), musí sledovat studii po celou dobu jejího průběhu – posuzovat dodatky k protokolu, nové

148

Etické komise očima zadavatelů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

verze informovaných souhlasů a dalších materiálů pro pacienty, pravidelně dostává zprávy o průběhu studie, všechna bezpečnostní hlášení. Vše je nutné archivovat, i etická komise má svůj má svůj (nemalý) díl odpovědnosti. Místní etické komise by měly provádět dohled nad místním centrem, nad zkoušejícím. Dohlížet nad správným prováděním studie musí ze zákona sponzor a ten tak činí většinou skrze monitoring ze strany smluvních organizací, nicméně právě v této oblasti vykazuje činnost (místních) etických komisí určité rezervy. Čas je tedy důležitý, nicméně rychlost vyřízení žádosti není tím, co by dnes zadavatele trápilo. Zde svou pozitivní roli sehrála výše zmíněná Evropská direktiva 2001/20/EC, která sjednocuje 60ti denní lhůtu pro vyřízení žádosti. Problémy, které původně v praxi způsobovala prováděcí vyhláška, byly v červnu 2008 vyřešeny novou vyhláškou (226/ /2008 Sb.), která stanoví, že jak multicentrické tak místní etické komise dostávají stejný balík dokumentů ve stejnou dobu. Původně měly multicentrické komise 45 dní na posouzení žádosti a teprve poté se k dokumentům vyjadřovala místní (dříve tzv. lokální) etická komise, které tak zbývalo jen patnáct dní. S ohledem na nepravidelnost v termínech jednání pak často docházelo k překročení 60denní lhůty. Dnes tedy místní komise mají dostatek času na posouzení a své připomínky, které se netýkají centra či zkoušejícího mohou do 30 dnů zaslat multicentrické etické komisi, která je buď zavezme, nebo nezavezme do svého vyjádření ke studii. Co zadavatelé oceňují a kde vidí problémy či nedostatky v práci etických komisí? Postoje a názory zadavatelů se, jak jsme již naznačili, dosti shodují. Rozdíly, i když ne veliké, nacházíme např. mezi farmaceutickými firmami a CRO. CRO jsou v pozici prostředníka. Jsou těmi, kdo zprostředkovává komunikaci mezi regulátory a sponzorem, mezi zkoušejícími lékaři (centry) a sponzorem. Jsou v prostoru „uprostřed“ i v jiném slova smyslu - někdy svými postoji, názory blíže etickým komisím a jindy sponzorům, které zastupují.V českém prostředí, kde je většina farmaceutických firem provádějících klinická hodnocení pobočkami velkých zahraničních společností, je i jejich postavení v prostoru „mezi“ – mezi centrálou (sponzorem) a regulátory. Naprostá většina zadavatelů oceňuje práci SÚKLu, a všichni také vnímají velký posun a zlepšení procesu posuzování, ke kterému došlo s ustavením multicentrických etických komisí.Vyzdvihují jejich postupnou profesionalizaci. Vedle času je totiž dalším klíčovým

slovem predikovatelnost – to, že u multicentrických etických komisí zadavatelé vědí, co komise požadují, jak bude vypadat výstup jejich práce (výsledné stanovisko). Nepredikovatelnost je problém, a to právě v návaznosti na časový faktor. Formuláře podání žádosti k posouzení klinického hodnocení, které dnes má šest z devíti akreditovaných multicentrických komisí je sice pro zadavatele práce navíc, zároveň jsou však zárukou, že na výsledném stanovisku etické komise budou všechny náležitosti, všechna ta drobná čísla verzí, dat a názvů dokumentů správně. Zadavatelé také oceňují flexibilitu. Jak probíhá komunikace Základem je písemná komunikace – vše se archivuje a to na mnoha místech (v centrech, u etických komisí, u zadavatele, u sponzora). Veškerá oficiální dokumentace musí mít písemnou formu. Důležitá je i emailová komunikace, formuláře žádosti jsou někdy zasílány elektronicky – navíc elektronickou formu dnes získává i část dokumentace vedené o průběhu studie (např. záznamové archy o subjektech hodnocení, tzv. case report form, CRF).V situacích, kdy je potřeba rychle získat informaci, vyjasnit drobné problémy či nedorozumění, přichází na řadu telefon. Někteří zadavatelé také oceňují možnost osobního setkání a rozhovoru, některé multicentrické komise zvou na svá zasedání např. zkoušející lékaře nebo i zástupce zadavatele, aby vyjasnili, obhájili či vysvětlili některé otázky. Hlavní výtky etických komisí Většina připomínek, které zadavatelé od etických komisí dostávají, se týká informovaného souhlasu (dále IS). Je to pochopitelné, protože právě informovaný souhlas by měl být jednou z hlavních věcí, kterou by se etické komise dle zadavatelů ale i dle SÚKLu měly zabývat. Problémy jsou s délkou informovaného souhlasu, s cizími termíny či příliš složitými popisy a ne úplně příjemnou češtinou. Nejen etické komise ale i zadavatelé vnímají, že délka IS je problém. IS je ale dokument centrály, kde je složitě vytvářen tak, aby byl použitelný v mnoha různých zemích, v různých kulturách, včetně USA. Během procesu „customizace“, kdy je upravována na české podmínky (a dle připomínek etických komisí a SÚKLu) je nutné každou větší změnu nechat schválit sponzorem. Dokument putuje tam a sem, mezi ČR a zahraničním, mezi překlady z ČJ do AJ a zase zpátky. Zadavatelé potřebují oficiální, jednotný a někde dokumentovaný požadavek na délku a obsah informovaného

www.zcr.cz

simek

22.12.2009

12:25

Stránka 4

souhlasu, který pak mohou předat do centrály sponzora. Na druhou stranu jiní zástupci CRO považují poskytnutí vyčerpávající byť dlouhé informace za nástroj, který pacienta chrání před manipulací ze strany zkoušejícího lékaře. Dát pacientovi tři stránky shrnutí a to konkrétní nechat na lékaři může být riskantní. Lékař má své zájmy na studii, za každého zařazeného pacienta dostává velmi dobře zaplaceno a toto lákadlo může být pro některé z nich velmi silné. Další zadavatelé navrhují rozdělení na dva dokumenty – kratší shrnující formulář informovaného souhlasu, který by pacient podepisoval a delší, konkrétní detaily obsahující verzi informací pro pacienta, kterou by (pokud by o ni měl zájem) dostal od lékaře, eventuelně našel na webových stránkách sponzora studie. Další připomínky, které od EK zadavatelé dostávají, se týkají pojištění (zda má smlouva všechny náležitosti), kompenzací pro pacienty (dříve byly výtky k tomu, zda nejsou na hranici podbízení, dnes naopak EK tlačí na zadavatele, aby pacientům kompenzovali ušlý čas a případné nepohodlí). Výtky k designu studie (k protokolu) jsou jen výjimečné – znamenalo by to zamítnutí studie. Na tyto problémy se navíc narazí ve výše zmíněné fázi konzultací a prescreeningu a výsledkem je buď stažení studie z ČR nebo vytvoření speciálního dodatku k protokolu pro ČR (např. zařazovat pacienty až od 18 let). Zpětná vazba Jsou etické komise pro zadavatele jen jednou z mnoha formálních záležitostí, v podstatě překážek na cestě na trh s léky? Posouzení etickou komisí jistě jednou důležitých podmínek na cestě od patentované molekuly k registrovanému léku, nicméně pro velkou část zadavatelů je důležitá i zpětná vazba, kterou práce etických komisí nabízí. Připomínky, například k informovanému souhlasu, lze využít při přípravě budoucích dokumentů. Ještě důležitější je ale je jiná perspektiva, jiný pohled, který etické komise zadavatelům nabízejí. Studie jsou připravovány pod časovým tlakem, je dobré, když se na projekt podívá někdo z jiného úhlu. Obecně lze říci, že zadavatelé jsou s prací regulátorů spokojení a to, co na práci etických komisí oceňují, není jen vydání souhlasného stanovisko ale i možnost uvědomit si jinou perspektivu a poučit se z případných připomínek. V následující části se zaměříme na to, co zadavatelé považují za problematické, co by změnili. Těmto otázkám věnujeme poměrně velký prostor ne proto, že by převažující náhled zadavatelů na etické komise byl kritický

www.zcr.cz

(spíše naopak), ale proto že je považujeme za příspěvky do diskuse o tom, jak by se praxe posuzování klinických hodnocení ze strany EK mohla dále vyvíjet. Místní etické komise a ne/závislost na zřizovateli Dle stávající zákonné úpravy dostanou všechny etické komise stejný balík dokumentace, rozdílná jsou však zadání, co mají multicentrické a etické komise posuzovat. Multicentrické etické komise vydávají stanovisko k veškeré dokumentaci, místní etické komise by se striktně vzato, měly vyjadřovat pouze k osobě zkoušejícího a k centru. A pokud už mají závažnou námitku k dokumentaci, měly by jí zaslat multicentrické etické komisi nikoli přímo sponzorovi. Místní etické komise, kterých je kolem devadesáti, se velmi liší v tom, jak k procesu posuzování přistoupí. Některé jsou v podstatě na úrovni multicentrických komisí, jiné téměř ještě nezačaly fungovat podle nových pravidel. Jejich velký počet a velká různorodost – a různá míra zkušenosti s posuzováním klinických hodnocení – ztěžuje nastartování jakýchkoli systémových změn. Multicentrické komise si postupně (za pomoci SÚKLu) vybudovaly nejen systém práce ale i systém vzájemné komunikace. Je ovšem rozdíl snažit se dát dohromady jedenáct komisí nebo devadesát. Pokud zadavatelé srovnávají multicentrické a místní etické komise, pak z tohoto srovnání jednoznačně lépe vycházejí multicentrické etické komise – které díky své profesionalizaci nabízejí více toho, co zadavatelé oceňují, tedy predikovatelnost a formálně správně vyhotovená stanoviska. Základní problém spočívá v tom, že postavení místních etických komisí není dost jednoznačné a jejich práce není tolik oceňována. Směrem k SÚKLu jsou místní etické komise zcela nezávislé, závislé jsou ovšem na zřizovateli, na nemocnici, tedy vlastně i na centru, jehož způsobilost mají posuzovat. Závislost a nezávislost však v rámci posuzovacího procesu znamená více věcí – zejména pak (na sponzorovi nezávislé) posouzení jejích etických aspektů. Některé místní etické komise se ale chtějí vyjadřovat k tomu, co je primárně úkolem multicentrických etických komisí a naopak velká většina z nich vůbec neřeší to, co je jejich primárním cílem – tedy zkoušející a centrum. Vztahy a komunikace mezi MEK a místními EK nejsou vždy zcela ideálně nastaveny. Poslat všem všechno není pro zadavatele problém, problémem jsou občasné spory o legitimitu některých připomínek ze strany místních etických komisí. Tyto spory jsou

o to delikátnější, že místní etická komise může v daném centru studii zamítnout, pokud není vyhověno jejím námitkám. Zadavatelé tedy vidí rezervy zejména na straně práce místních etických komisí. Některé z nich ne moc rychle a ne moc ochotně přejímaly nová pravidla. Lepší zkušenost mívají zadavatelé s EK ustavenými až po roce 2004, které od začátku fungují dle nových pravidel. Důvodem této ne vždy uspokojivé situace je podle nich nesnadné postavení místních komisí. Kompetence mají malé, prestiž vyplývající s postavení také, je těžké najít pro ně motivaci. Své nejisté postavení si tak podle některých mohou kompenzovat požadavky na posuzování věcí, které jim dle zákona nepřísluší a pro které ani nemusí mít dostatečné zkušenosti a erudici. Členové všech etických komisí, multicentrických i místních by měli být za svou práci na posuzování stále složitějších studií adekvátně ohodnoceni. S postupnou profesionalizací by měla přijít i větší společenská prestiž, motivace a pocit smysluplnosti jejich práce.Ani MEK nezískaly své postavení ze dne na den a většina zadavatelů se domnívá, že i na straně místních etických komisí dojde k postupnému vývoji směrem k větší standardizaci a tedy i profesionalizaci jejich práce. Není to tedy tak, že by zadavatelům vyhovovala komise, která nic neposuzuje, která se nechce vyjadřovat. Naopak, nejlepší by podle nich bylo mít komise se silným mandátem, postavením a jasně definovanými ale také dodržovanými pravomocemi, komise, které sice mohou být přísné, ale jejichž požadavky a postup jsou jasně definovány. Komise, jejichž práce je oceněna finančně i společensky. Zatímco multicentrické se již tomuto stavu začínají blížit, místní etické komise tato cesta teprve čeká. Nedorozumění S jakými dalšími problémy se zadavatelé setkávají? Stále se ještě stává, že stanovisko (místní) etické komise nedorazí včas, anebo že nesplňuje požadavky kladené na ně zákonem a vyhláškou. Situace se však zlepšuje s tím, jak stále více EK využívá jednotného formuláře stanoviska, který pro tyto potřeby vytvořil SÚKL a který je volně dostupný na jeho webových stránkách. Někdy také zadavatelé EK opakovaně žádají o potvrzení toho, že došlé dokumenty (kterých v průběhů již schválené studie vzniká mnoho a takřka všechny jsou EK zasílány) vzaly na vědomí. Stává se, že některé připomínky, např. k designu studie jsou dle zadavatelů způsobeny neznalostí závazných doporučení pro

Etické komise očima zadavatelů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

149

simek

22.12.2009

12:25

Stránka 5

danou terapeutickou oblast. Jiné připomínky EK dle názoru zadavatelů vycházejí z malé či zcela absentující znalosti reálné praxe provádění klinického hodnocení. Mezi členy etické komise by dle zadavatelů vždy měl být někdo, kdo se někdy na nějaké studii či spíše studiích podílel. Způsob provádění klinických hodnocení se vyvíjí a mění. Požadavky na překládanou dokumentaci to ne vždy musí reflektovat. Nové elektronické záznamové archy nejsou jen změnou formy, „transportem“ stejných dat z papíru na internet, jsou také „transformací“, která reflektuje změny v provádění klinických studií.

Návrhy změn Kritika není samoúčelným stěžováním si. Zadavatelé ji vnímají i jako cestu k tomu, jak „pošťouchnout“ změny tím správním směrem. Svou kritikou mohou pomoci k lepšímu vybavení a větší prestiži lokálních EK. V rozhovorech se zadavateli zaznělo několik návrhů, co a jak změnit na práci etických komisí.Všichni zadavatelé ale zdůrazňovali, že se necítí být v pozici, aby etickým komisím něco radili. Následující návrhy lze tedy chápat jako zpětnou vazbu – tentokrát od zadavatelů směrem k etickým komisím. Změnit obsah práce místních etických komisí Menší část zadavatelů vidí možnosti vývoje a zlepšení práce místních etických komisí v tom, že by nevydávaly vlastní stanovisko, ale jejich pohled by byl začleněn do výsledného stanoviska multicentrické komise. Etickým komisím by samozřejmě zůstala možnost studii v daném centru zamítnout a neschválit zkoušejícího lékaře, dostávaly by také veškerou dokumentaci. Změnila by se procedura. Někteří také vidí cestu v centralizaci místních EK směrem ke krajům, která by zajistila menší závislost na zdravotnickém zařízení (zřizovateli) a ke vzniku jakýchsi krajských etických komisí. Kraj už však ze zákona dnes EK zřizovat nemůže, ostatně možnost obsažená v dřívější legislativě nebyla nikdy využita. Akreditace místních etických komisí Většina zadavatelů však před strukturálními změnami dává přednost nějaké formě akreditace. Otázka ovšem je, kdo by akreditace uděloval a na základě čeho. Akreditace by měla zaručit určitý standard práce, který lze od každé místní etické komise očekávat – po vzoru akreditace multicentrických etických komisí.

150

Etické komise očima zadavatelů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Expertíza člena etické komise S akreditacemi souvisí názory zadavatelů na to, co zakládá a legitimizuje expertízu člena etické komise. Zadavatelé považují složení etických komisí a odbornost jejich členů za dobré a dostačující. Určité typy zkušeností ale někteří z nich (zejména u některých EK) postrádají. Např. jak již bylo zmíněno, praktické zkušenosti s prováděním klinických hodnocení. S akreditacemi úzce souvisí otázka dalšího vzdělávání členů etických komisí. To by podle zadavatelů bylo určitě přínosné, muselo by ale být propojeno i se spravedlivým odměňováním jejich práce.Těžko chtít povinnou účast na školeních po lékařích, kteří v EK zasedají ve volném čase, z dobré vůle a zadarmo. Nicméně vzdělání a kvalita práce EK je pro zadavatele důležitá. Vedle vzdělání ale hraje důležitou roli osobní vklad každého člena etické komise, jeho osobní zkušenost. A i intuice a pocity. „Nakonec ta etika je vždy o pocitech,“ uvedl jeden ze zadavatelů. Ne vždy je podle zadavatelů dobře vybrán laický člen EK. Ideálně by to měl být „čistý“ laik, nikoli např. lékař v důchodu, právník nebo jiný vysokoškolák. Otázka ovšem zní, kdo je v době internetu, expertizace laiků skrze internet a telemedicínu, skutečně „čistým“ laikem. Odměny za práci S požadavky na práci EK, akreditacemi, vzděláváním a kontrolou dle zadavatelů úzce souvisí nutnost motivace a odměn pro členy EK. „Doufám, že jim aspoň nějaký pramínek z těch plateb teče,“ říkají zadavatelé. Platby za posouzení jsou dle zadavatelů poměrně vysoké a EK by si na vedení nemocnice měly systém odměňování „vydobýt“. Podobně by etické komise měly – z titulu těch, kdo zajišťují etické provádění klinického hodnocení – zajistit průhledný systém odměňování všech členů studijního týmu, neměly by tolerovat systém „přednosta, pan profesor, bere vše a sám rozděluje ostatním dle svého uvážení.“

Odpovědnost etických komisí V předcházejícím textu se jako jedna z důležitých otázek ukázala nezávislost/ závislost etických komisí. V praxi to může znamenat a znamená různé věci. Nezávislost není hodnotou sama o sobě, její definice je primárně vztahová – na kom, na čem je rozhodování a fungování etické komise ne/závislé. Nezávislost znamená také např. neukotvenost – EK nejsou právnickou osobou.

Etické komise mají dle zadavatelů velkou (pravo) moc a kde je moc, měla by být i větší míra odpovědnosti a kontroly. Etické komise by se ze své činnosti měly pravidelně vykazovat. U multicentrických již se to děje, u místních nikoli. Svou odpovědnost by si etické komise měly uvědomit i v otázce schvalování centra. Jak již bylo řečeno, schvalování jde až podezřele „hladce“. Pokud schválí studii lékaři, který již provádí deset dalších studií a je tak větší pravděpodobnost, že udělá nějakou chybu nebo dokonce, že si bude vědomě ulehčovat práci porušováním zásad správné klinické praxe, pak při případném auditu ze strany regulačních agentur či sponzora padá díl viny za tento stav i na etickou komisi. Nebo by měl.V praxi není zcela jasné, jestli etická komise díky své „nezávislosti“ musí takový audit povolit. Nejen nechtěná pochybení ale i vědomé podvody se v centrech dějí – není to masová záležitost, ale ani výjimečná. Co je dle zadavatelů zarážející – a souvisí to právě s „ne/závislosti“ komisí na zřizovateli a s tím, že nepřijali odpovědnost za schválené studie tak, jak říká zákon – že etické komise tyto závažné situace nijak neřeší. Nebo jen výjimečně. Na rozdíl od USA, kde na stránkách FDA existuje jakási černá listina podvádějících lékařů, v ČR nic takového možné není. O to více by to měly být etické komise (i SÚKL a ČLK, kterým se tato pochybení také hlásí), které toto budou hlídat. Realita je dle zadavatelů taková, že lékaře (kolegu) vždy „podrží“ a přijmou jeho verzi příběhu. Zadavatelé ale dnešní situaci obecně považují za velmi dobrou, i ve srovnání s prací etických komisí v některých jiných zemích. Vnímají ji také jako určitou vývojovou fázi.

Vztah etických komisí a zadavatelů Poslední oblast, které bychom se chtěli věnovat, než přikročíme ke shrnutí, je jak zadavatelé vnímají svůj vztah k etickým komisím. Hlavním vztahem je nezávislost – jeden posuzuje, druhý je posuzovaný. Přílišná blízkost není ani možná ani žádoucí, pak by posuzování ztratilo smysl a legitimitu. Na druhou stranu, ukazuje se, že příprava i průběh klinického hodnocení jsou od samého počátku kolektivním dílem a procesem, ve kterém se propojují, spojují i protínají jednání, zájmy a cíle mnoha různých aktérů, etické komise a ostatní regulátory nevyjímaje. Procesem, ve kterém zainteresované strany sledují nejen různé či dokonce potenciálně protichůdné cíle (např. zájmy vědy, finanční zájmy ver-

www.zcr.cz

simek

22.12.2009

12:25

Stránka 6

sus zájmy pacienta/jedince) ale často i cíle stejné (připravit dobrý design studie, zamezit podvodům v centrech). „Nejsme na jedné lodi“, říkají zadavatelé a vnímají to tak zejména farmaceutické firmy, které mají mnohem blíže ke sponzorům studie.Všichni však oceňují možnost čas od času se sejít a diskutovat, vyměnit si informace o tom, co která strana od té druhé očekává. Setkávání se nejčastěji odehrává na půdě Fóra etických komisí, za zadavatele se jej účastní zejména zástupci CRO, kteří jsou díky své pozici „prostředníka“ často blíže etickým komisím než (v zahraničí sídlícím) sponzorům, pro které pracují. Podoba etického posouzení klinických hodnocení tedy vychází i z podnětů, které do debaty vnášejí sami zadavatelé. To, že „nejsme na téže lodi“, neznamená, že bychom stáli proti sobě – tak by se dal shrnout základní charakter vztahu mezi etickými komisemi a zadavateli.

Shrnutí názorů a postojů zadavatelů Práci etických komisí považují zadavatelé za dobrou, a to i ve srovnání se zahraničím. Co jim vadí, není přísnost či připomínky jako takové, ale nepredikovatelnost v jednání některých (místních) etických komisí a nedodržování zákonem vymezených pravomocí. Uvítali by další harmonizaci, tam kde je to možné – např. aby jednotné formuláře stanoviska používali skutečně všechny etické komise, sjednocení víceúčelových dotazníků pro zkoušející lékaře a uvítali by také jakékoli stanoviska stran informovaného souhlasu, na kterém se samy komise mohou dohodnout a které vydají formou oficiálního dokumentu.

Komplexita Dnešní věda a medicína a tedy i klinická hodnocení léčiv jsou stálé komplexnější.V líčení zadavatelů lze nalézt různé podoby, které na sebe komplexita bere – složitost samotného provádění klinických studií, jejich přípravy i složitost samotného schvalovacího procesu.Toto vše klade rostoucí nároky i na práci etických komisí – nejde jen o to, aby dokázaly držet krok s vývojem na poli vývoje a testování léčiv ale i o to, aby dokázaly zvládat narůstající administrativní zátěž. Komplexita s sebou nese i nejednoznačnost a nejistoty. Jak se s ní vypořádat? Na první pohled to vypadá skoro jako protimluv – nejednoznačnost ve světě medicíny založené na důkazech? Ve světě přísně regulovaných klinických hodnocení? Máme však na mysli obecnější problém. Na jednu stranu je tu tlak na nezpochybnitelnost důkazů, na nej-

www.zcr.cz

vyšší možnou bezpečnost a vedle toho tlak na to, aby firmy vyvíjely skutečně inovativní léky, jejichž výjimečné a nové ospravedlní všechno to testování (1, 2, 3).Vyvinout skutečně nový, inovativní lék a nikoli další z tzv. „me-too drugs“ ale znamená např. častější nutnost placebových studií a větší míru nejistoty ohledně vedlejších účinků. Sledovat „jasně definované dobro“ – veřejný zájem, bezpečí pacienta – pak může znamenat různé věci. Odtud nejednoznačnost a nejistota, se kterou se potýkají jak zadavatelé, když se rozhodují, kam, do jakého výzkumu nasměrovat finance i etické komise, když jednotlivá klinická hodnocení posuzují. Základní vodítka a pravidla jistě existují a fungují, nedají však odpověď na každou otázku. Vezměme si příklad placebových studií, které byly – mimo jiné – předmětem debaty mezi členy etických komisí a zástupci CRO na zasedání Fóra etických komisí. Kdy je placebo (míněno žádná léčba oproti testovanému přípravku) přípustné? Výše zmíněné nejednoznačnosti a tlaky vlastně neumožňují nalezení nějakého jednoznačného stanoviska. Je etické vystavit těžce depresivní pacienty osmi týdnům bez jakékoli léčby? Pomůže, když bude nutnou podmínkou pro vstup pacienta do studie existence blízké osoby, která bude stav pacienta monitorovat? Anebo když stanovíme přísná kritéria pro ukončení účasti ve studii, takže reálně se doba pacientů na placebu zkrátí třeba na 10 dní? Nebo se placeba vzdát, ale pak bude nutné experimentu vystavit více pacientů, aby se prokázala účinnost testovaného léku? Nebo se soustředit na pacienty s lehčími a středními formami deprese – ale pak zase nevíme, jak lék bude či nebude působit na ty, kteří to potřebují nejvíce? Či snad využít možnost studií ekvivalence a non-inferiority? Pak ovšem bude výsledkem další „me-too drug“, za které firmy bývají kritizovány. Je patrné, že každá jednotlivá studie vede k mnoha otázkám, na které není vždy snadné najít odpověď. Nejednoznačnost a nejistoty s dalším vývojem nezmizí a kladou tak zvýšené nároky na koordinaci mezi zainteresovanými aktéry, na jejich schopnosti vyjednávání, diskuse a dohody. S problémem komplexity a nejednoznačnosti úzce souvisí otázka reprezentace. Ve světě klinických hodnocení jsou to zejména etické komise, které jsou chápány jako ty, které reprezentují pacienta a jeho zájem, šířeji chápáno pak veřejný zájem na bezpečných a kvalitních lécích. Zájmem pacienta i zájmy veřejnosti ovšem argumentuje kdekdo – regulační orgány, firmy, různá sdružení, lékaři, etické komise. Je to totiž vlastně jediné společensky přijatelné odůvodnění mno-

ha nákladných a náročných akcí. Má to tak být a je to v pořádku – zájem pacientů (jako jednotlivců i jako skupiny) by měl být tím, o co jde především. Chceme jen připomenout to, co ilustruje i výše zmíněná diskuse o placebu – že sledovat zájem pacienta může znamenat mnoho různých věcí, které různé strany různě chápou. Neznamená to, že by jedna znala a hájila to „pravé“ dobro a ty ostatní se mýlily. Znamená to, že něco jako neměnný a jednoznačný zájem pacienta, kterým by se pokryly všechny současné, i budoucí situace, neexistuje. Role zadavatelů a etických komisí v klinických hodnoceních není hra na hodné a zlé, dělení na ty, co to vědí a dělají vše správně a na ty, kteří to vědí a dělají špatně. Není to ani idylka o tom, jak všichni soudržně jdou za nějakým jasně definovaným a provždy sdíleným společným cílem. Jde o vztahy (někdy napjaté, někdy fungující), o vyjednávání, o diskusi, snahu o porozumění druhé straně – jejím názorům, potřebám. Prostá praktická nutnost spolupráce ve stále komplexnějším světě klinických studií vede obě strany ke konsensu nejen o základním rámci ale i o způsobech řešení konkrétních dílčích problémů. Konsensus je to vždy dočasný a musí být pěstován a udržován. Oběma stranami. Jsou spojeni – na mnoho způsobů – a přesto nezávislí. SOUHRN V rámci řešení projektu „Etické aspekty regulace klinického výzkumu a role etických komisí v České republice“ sponzorovaného Grantovou agenturou České republiky provedli autoři rozhovory s třinácti představiteli farmaceutických firem a CRO, které realizují klinická hodnocení léků v ČR. Získali tak pohled na práci etických komisí „z druhé strany“, tedy ze strany zadavatelů. Hlavní témata, která zajímají zadavatele, jsou poměrně složitý schvalovací proces v časovém tlaku, přitom je důležitá komunikace s etickými komisemi. Hlavním předmětem diskuse je podoba informovaného souhlasu, někdy problémy pojištění a odměny či kompenzace. Zadavatelé vnímají komunikaci s etickými komisemi jako užitečnou zpětnou vazbu. Za ne zcela vyjasněný považují vztah mezi místními a multicentrickými komisemi a problém nezávislosti místních komisí. Dalšímu zlepšení situace by dle jejich názoru mohlo pomoci vyjasnění role místních etických komisí, dohoda o tom, co je etická expertíza a zavedení systému vzdělávání členů a akreditace komisí.Ve srovnání a ostatními státy EU vidí zadavatelé situaci v ČR jako fungující a postupně se dále zlepšující.

Etické komise očima zadavatelů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

151

simek

22.12.2009

12:25

Stránka 7

Klíčová slova: Etika výzkumu; etické komise; zadavatelé; komunikace Text byl vypracován s podporou Grantové agentury České republiky, grant č. 406/07/ /0257. Děkujeme též všem zástupcům farmaceutických firem a CRO za jejich ochotu, čas a otevřenost, s jakou přistupovali k našim otázkám. Literatura 1. Abraham, J., Lawton, Smith H eds.: Regulation of the Pharmaceutical Industry. Palgrave, 2003 2. Abraham, J., Davis, C.: Interpellative sociology of pharmaceuticals: problems and challenges for innovation and regulation in the 21st century' Technology Analysis and Strategic Management 2007 19: 387–402

3. Abraham, J., Reed, T.: Progress, innovation & regulatory science' Social Stud of Science 2002, 32:337–69 4. Berg, M., Timmermans, S.: The gold standard.The challenge of evidence-based medicine and standardization in health care. Philadelphia:Temple University Press, 2003 5. Fisher, J.A.: Co-ordinating „ethical“ clinical trials: the role of reserch coordinator in the contract research industry. Sociology of Health k Illness 2006, 28, 6: 678–694 6. Fisher, J. A.: Procedural misconceptions and Informed Consent: Insights from Empirical Research on the Clinical Trials Industry. Kennedy Institute of Ethics Journal 2006, 16, 3: 251–268 7. Hedgecoe,A.: Pharmacogenetics as Alien Science: Alzheimer's Disease, Core Sets and Expectations. Social Studies of Science 2006, 36, 5: 723–752

8. Latour, B.: Science in action. How to follow scientists and engineers through society. Cambridge (Massachusetts): Harvard University Press, 1987 9. Latour, B.: Pasteurization of France. Cambridge (Massachusetts): Harvard University Press, 1993 10. Matoušková, M.: Hodnocení klinických studií, základní pojmy. Urologie pro Praxi, 2007; 1: 37–38, viz http://www. urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2007/01/0 8.pdf 11. Mirowski, P., Van Horn, R.: The Contract Research Organization and the Commercialization of Scientific Research. Social Studies of Science 2005, 35, 4: 503–548 12. Šimek, L., Zamykalová, L., Mesanyová, M.: Etické komise v České republice. Praktický Lékař 2008, 88, 1: 3–5

Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. jubilantem V letošním roce Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. slaví své 70. narozeniny. Jubilant ukončil studia v oboru automatizace řízení na elektrotechnické fakultě ČVUT již v r. 1962. V té době se orientoval na lékařskou elektroniku a v té souvislosti působil na Psychiatrické klinice prof.Vladimíra Vondráčka a v Laboratoří plastické chirurgie prof. Františka Buriana. Na pracovišti plastické chirurgie vypracoval diplomovou práci o změnách vlastností tkání při zchlazování a také zahájil interní aspiranturu. V r. 1963 odešel do OKD Ostrava, kde zpočátku působil jako projektant automatizace dolů a později rozvinul projekt automatizovaného řízení Dolu l.máj. Jako vedoucí oddělení systémového inženýrství se vrátil v roce 1967 do Prahy a dále se zabýval organizací a řízením dolů, hornictví a energetiky. V r. 1981 obhájil dizertační práci, stal se kandidátem věd v oboru průřezových ekonomik, začal pracovat na problémech náročnosti rozvoje NH ČSSR a také spolupracovat na projektech automatizace informačních systémů zdravotnických pracovišť.V r. 1990 vyhrál v ÚSLOZ konkurz na vedoucího oddělení

152

Etické komise očima zadavatelů Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

zdravotní politiky a začal působit v pracovní skupině ministra zdravotnictví pro decentralizaci zdravotního pojištění. V r. 1994 s doc. J. Vepřekem a MUDr. P. Vepřekem spoluzakládal semináře o ekonomice zdravotnictví v Národohospodářském ústavu ČAV a začal vyučovat ekonomiku zdravotnictví na LF UP. V dalších dvou letech se na LF UP podílel na založení studia Managementu zdravotnictví. Po svém návratu do zdravotnictví se stal jako konzultant také řešitelem řady inovačních a racionalizačních studií, výzkumných úkolů a grantových projektů a autorem či spoluautorem řady článků a publikací. V r. 1998 předložil habilitační práci o tendencích ekonomického vývoje zdravotnictví ČR a po jejím obhájení byl v r. 1999 jmenován docentem sociálního lékařství a organizace zdravotnictví. Na LF UP učil v rámci částečného úvazku zdravotnickou ekonomiku, zdravotnické instituce, strategické řízení zdravotní péče a aktuální problémy v rámci předmětu sociálního lékařství. V současné době je školitelem a oponentem diplomových a doktorských prací a členem státních zkušebních komisí.

V roce 1996 inicioval založení časopisu „Zdravotnictví a zdravotní pojištění“ (s doc.Gebhartem) a v roce 1997 s výborem SSLaŘPZ vznik časopisu „Zdravotnictví v České republice“, v němž působil v letech 1998 – 2003 jako předseda redakční rady a šéfredaktor časopisu (s administrací a distribucí časopisu mu obětavě pomáhala jeho manželka -viz Ohlédnutí, roč.6, str. 184). I v současné době je členem redakční rady, členem výboru Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP a od r. 2004 i čestným členem ČLS JEP. Do dalších let přejeme pevné zdraví a neutuchající aktivity! Doc. Ing Zdeněk Papeš, CSc. 1962 – absolvent ČVUT 1963 – projektant OKD Ostrava 1967 – vedoucí odd. systémového inženýrství Praha 1981 – disertační práce v oboru průřezových ekonomik 1990 – vedoucí odd. zdravotní politiky ÚSLOZ 1994 - spoluzakladatel seminářů o ekonomice ve zdravotnictví v NHÚ ČAV 1996 – spoluzakladatel časopisu Zdravotnictví a zdravotní pojištění 1998 – habilitační práce o tendencích ekonomického vývoje zdravotnictví ČR 1998 – 2003 –šéfredaktor časopisu Zdravotnictví v ČR 1999 – docent sociálního lékařství a organizace zdravotnictví na LF UP Olomouc

www.zcr.cz

posl_posl 28.12.09 9:14 Stránka 1

Úsporné osvětlení pro zdravotnická zařízení Nemocnice, polikliniky, samostatné lékařské ordinace – prostory, kde se každý den potkává velké množství lidí potřebují kvalitní osvětlení. Většinou se zde svítí celý den, a proto jsou účty za spotřebu energie větší než by si provozovatelé těchto objektů přáli. Nejlepší a nejúspornější by byla výměna celé osvětlovací soustavy – tedy koupě nových svítidel, ale to někde není možné z finančních důvodů, jinde z časových. V tomto článku vám představujeme jednoduché řešení, jak nahradit stávají světlené zdroje za úsporné a přibližně vyčíslíme, kolik můžete jednoduchou výměnou ušetřit za rok. Tyto rady se netýkají jen zdravotnických zařízení, ale dají se využít i v domácnostech, kancelářích a všude tam, kde se svítí klasickými žárovkami a standarními trubicemi.

Největší zloduch – klasická žárovka Nařízení Evropské Unie hovoří jasně. Klasické žárovky se budou postupně stahovat z oběhu. Konečně! Klasická žárovka je ze všech světelných zdrojů nejméně úsporný zdroj světla. Největší nevýhodou klasické žárovky je krátká životnost.Vydrží svítit pouze 1000 hodin, což při běžném provozu nemocnice znamená maximálně půl roku. Další nevýhodou klasické žárovky je vysoká spotřeba elektrické energie, která se odhaduje na pětinásobek oproti úsporným zdrojům. Více než 90 % energie spotřebované žárovkou se přemění na teplo.

Kompaktní integrovaná zářivka Nahradíte – li klasickou žárovku kompaktní intregrovanou zářivkou - lidově „úsporkou“, která má životnost až 20 000 hodin a uspoří až 80 % elektrické energie oproti klasické žárovce. Společnost Philips nabízí několik typů úsporek- trubičkových nebo zakrytých. Pro aplikace ve zdravotnických zařízeních je

153

Úsporné osvětlení pro zdravotnícká zařízení Zdravotnictví v České republice ≤ IV/XII/2009

nejvhodnější PHILIPS Master PL Electronic, to nejlepší, co můžete na českém trhu z úsporných zářivek koupit. Tyto zářivky mají okamžitý náběh světla, mohou se často rozsvěcet a zhasínat a mají dlouhou životnost. Jednoduchá kalkulace ukazuje, že klasická 60W žárovka svítícív nemocnici ročně stojí 512 Kč (počítáme-li průměrnou dobu svícení 6 hodin denně), zatímco 15W PHILIPS Master PL Electronic jenom 147 Kč. Ročně tedy ušetříte až 365 Kč. Představte si, že nahradíte 1000 světelných bodů, které jsou reálné pro větší nemocnici a ušetříte téměř 400 000 Kč ročně. Úsporky se hodí tam, kde se dlouho a často svítí – čekárny, nemocniční pokoje, chodby a jídelny. Philips Master PL Electronic

Halogenová úsporná žárovka Jednu nevýhodu přeci jen úsporky mají. Nesvítí stejným světlem jako klasické žárovky (mají nižší podání barev) a některé typy pomalu nabíhají. Proto se nehodí do míst, kde se často ale krátce svítí a kde potřebujete okamžitý náběh jasného světla jako jsou například toalety a převlékací místnosti. Pro tyto aplikace existuje na trhu novinka Philips MasterClassic – halogenová úsporná žárovka, která má 3× delší životnost než klasická žárovka (3000h) a o 50 % nižší spotřebu. Existuje jako náhrada za 60W a 40W klasickou žárovku, a to Philips Master Classic závit E14, E27

jak na patici E27, tak na E14 (miňonka) jako náhrada za svíčkové žárovky.

Úsporná náhrada za lineární zářivky (trubice) Společnost Philips patří mezi jedničky na trhu v osvětlení. To dokazuje i HighTech Campus, centrum špičkových technologií a epicentrum celosvětového výzkumu a vývoje společnosti Philips. Komplex sídlící v holandském Eindhovenu, kde pracuje kolem 7000 lidí, potvrzuje filosofii Philipsu jako high-tech společnosti, která působí na trhu charakteristickém mimořádně rychlým vývojem a vysokou úrovní technologických inovací. Díky tomuto centru vynalezl Philips jako první lineární zářivku MASTER TL-D Eco, která je o 10% úspornější než standardní trubice. Splňuje všechny potřebné parametry pro použití ve zdravotnických zařízení. Její životnost je 20 000 hodin a splňuje hygienické normy. Oproti ostatním trubicím ušetří asi 80 Kč ročně. To se nemusí zdát dostatečné, ale důležité je si uvědomit, že lieární žářivky jsou už úsporné samy o sobě. Ve větší nemocnici je kolem 1000 světelných bodů, tedy úspora je 80 000 ročně. Jak je vidět, vyměnit neúsporné světelné zdroje za úsporné není nic těžkého. Důležité je vybrat správný typ a můžete začít okamžitě spořit. V případě, že by jste se chtěli dozvědět více, poradit s vhodným osvětlením, provést světelný audit vaší nemocnice či ordinace, neváhejte nás kontaktovat. Ing. Hynek Bartik End User Account Manager Email: hynek.bartik @philips.com Web: www.lighting.philips.cz

www.zcr.cz

celedova

22.12.2009

12:30

Stránka 114

SUMMARY: HEALTH CARE IN BELGIUM FLAMISH-CZECH ASSESSMENT SERVICE DOCTORS TRAINING PROJECT RESULTS

Zdravotní péče v Belgii

Čevela R., Čeledová L. Authors present most relevant datas about health care in Belgium, sick leave and disability assessment and medical advisors training in Belgium based on Flamish-Czech project, backed up by Flamish government and MoLSA called „Training for the assessment service doctors in compliance with the implementation of Guidelines 2005/36/ES and the assessment service organization“. In conclusion they ask a question whether the project results and comparison of medical advisors training in Belgium and assessment service doctors in our country are being considered and implemented in the current reform of assessment service doctors postgraduate training Key words: health care in Belgium, assessment service, sick leave and disability assessment, Flamish – Czech project, postgraduate training

Výsledky vlámsko českého projektu o vzdělávání posudkových lékařů (I. část) Rostislav Čevela, Libuše Čeledová Vlámsko-český projekt spolupráce Seminářem na téma „Celoživotní vzdělávání lékařů lékařské posudkové služby v souladu s implementací směrnice 2005/36/ES“ byl zahájen v září roku 2008 projekt vlámsko české spolupráce. Projekt, vybraný k realizaci jako jediný z projektů nejen MPSV, ale i v celé ČR, vznikl v rámci realizace spolupráce dané prováděním Dohody o spolupráci mezi vládou České republiky a vlámskou vládou. Projekt garantovala vlámská vláda a realizovala instituce Vlaamse Christelijke Mutualitein (VCM) z Bruselu prostřednictvím Jean - Pierre Descana, vedoucího mezinárodního oddělení Národní křesťanské aliance vzájemného pojištění (ANMC) z Bruselu. Odbornými garanty projektu za vlámskou stranu se stali Michael Callens, vedoucí lékař Křesťanského nemocenského fondu z Bruselu a Peter Donceel profesor revizního a posudkového lékařství a ředitel odboru pracovní a pojistné medicíny a medicíny životního prostředí Katolické univerzity v Leuvenu. Článek prezentuje získané poznatky o systému zdravotní a sociální péče v Belgii, o vzdělávání posudkových lékařů – „lékařských poradců“ a o náplni jejich činnosti, a to s laskavým svolením vlámských kolegů.

Základní principy zdravotnictví v Belgii O autorech: Bc. MUDr.Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV e-mail: [email protected] Bc. MUDr.Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby MPSV e-mail: [email protected]

154

Zdravotní péče v Belgii Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

Belgické zdravotnictví charakterizuje: a) liberální pohled na medicínu. Většina poskytovatelů zdravotní péče jsou osoby samostatně výdělečně činné (platba za každý provedený výkon) b) systém povinného zdravotního pojištění, řízení podléhá široké shodě mezi pojišťovnami, zdravotníky, zaměstnavateli a odbory

c) svobodný výběr poskytovatele zdravotní péče, včetně odborných lékařů Prvořadým cílem zdravotních pojišťoven je nabízet kvalitní zdravotní péči maximálnímu počtu občanů při nejnižších nákladech. V současné době má téměř 100 % obyvatelstva sjednáno povinné zdravotní pojištění. Zdravotní pojištění je součástí Národního systému sociálního zabezpečení, který sestává ze tří režimů: 1. pro zaměstnané pracovníky (soukromý sektor) 2. pro samostatně výdělečně činné pracovníky 3. pro státní úředníky (veřejný sektor) Přispívání do některého ze stávajících vzájemných fondů zdravotního pojištění je povinné, ale volba mezi nimi je svobodná. V Belgii existuje sedm různých pojišťovacích orgánů: – pět unií vzájemných zdravotnických fondů (ANMC – Národní křesťanská aliance vzájemného pojištění (největší se 43 % obyvatelstva) – pomocný veřejný fond (pro ty, kdo nechtějí přispívat do vzájemného pojištění ) – zdravotní pojištění pro pracovníky Belgických národních drah Odpovědnost federálního úřadu v oblasti zdravotnictví vykonává ministr pro veřejné zdraví, sociální věci a životní prostředí. Federální úřad zodpovídá za politiku v oblasti poskytování zdravotní péče v rámci i vně zdravotnických zařízení v těchto oblastech: – organická legislativa (např.: zákon o nemocnicích) – financování využívání péče organizované organickou legislativou – povinné zdravotní pojištění (složka sociálního zabezpečení) – stanovení základních pravidel, pokud jde o plánování

www.zcr.cz

celedova

22.12.2009

12:30

Stránka 115

– stanovení základních pravidel, pokud jde o financování infrastruktury, včetně těžké lékařské techniky – stanovení národních organizačních norem – určování podmínek ve fakultních nemocnicích a zřizování těchto nemocnic při sledování právních norem o nemocnicích – otázky týkající se léků, lékařského vybavení a uvádění určitých látek na trh (např. omamných látek a hormonů) Francouzsky, vlámsky a německy hovořící komunity a regiony v oblasti zdravotnické politiky zodpovídají za následující oblasti: – způsob rozdělování zdravotní péče uvnitř i vně zdravotnických zařízení, s výjimkou výše uvedených záležitostí, které spadají pod federální úřad; – podpora zdraví, preventivní lékařské činnosti a služeb s výjimkou celostátních ochranných opatření. Jedním z důsledků federalizace státu (1970 až 2001) bylo přerozdělení odpovědnosti za zdravotní péči mezi různé úrovně úřadů (federální stát, kraje, komunity).

Příjemci Mezi příjemce zdravotního pojištění patří pracovníci pobírající mzdu, osoby samostatně výdělečně činné a pracovníci veřejného sektoru; navíc nezaměstnaní, důchodci, příjemci sociální podpory („Minimex“), zdravotně postižení, studenti a od roku 1998 také rezidenti a osoby na nich závislé (všechny osoby, které legálně po určitou dostatečnou dobu pobývají v Belgii, musí být zapsány do národního registru nebo do registru cizinců). Od poslední reformy v roce 1998 je tudíž pojištěno zhruba 100 % obyvatelstva.

Povinné zdravotní pojištění Pojistné krytí poskytované pracovníkům pobírajícím mzdu se liší od krytí poskytovaného osobám samostatně výdělečně činným. Pojistné krytí poskytované pracovníkům obsahuje 25 kategorií zdravotnických služeb, kde mohou být poskytnuty náhrady, včetně: – lékařské konzultace poskytované praktickými lékaři a lékaři-specialisty – současná lékařská péče (klinická biologie, technická vyšetření, fyzioterapeuti…) – zubní péče – porod – poskytování léků – speciální ambulantní péče v nemocnicích (technické zdravotnické služby) – hospitalizace – péče vyžadovaná k funkční rehabilitaci – domácí pečovatelská služba Každé službě v rámci těchto kategorií je

www.zcr.cz

přiděleno identifikační číslo (kód označení), smluvní poplatek a úroveň krytí zdravotním pojištěním. Povinné krytí pojištěním pro osoby samostatně výdělečně činné zahrnuje pouze větší rizika, v zásadě hospitalizaci. Pokud se chtějí pojistit i na menší rizika, měli by si sjednat nezávislé pojištění u nějaké z pojišťoven a hradit určité pojistné. Zde dochází ke změně, přičemž oba druhy pojištění se mění na povinná. Jednou z hlavních zásad belgického systému je svoboda volby poskytovatele zdravotní péče na všech jejích úrovních (ambulantní

odpovídajícího generického léku (pokud existuje). Cílem je jednoznačně prosazovat používání generických léků a potlačit náklady v tomto odvětví.

Zdravotní připojištění Kromě povinného zdravotního pojištění realizovaného vzájemnými zdravotnickými fondy, si každý může sjednat i připojištění. Je dobrovolné a nabízí je buď vzájemné zdravotnické fondy (neziskové) nebo soukromé společnosti (se ziskem).Toto pojištění v podstatě kryje tzv. „tickets modérateurs“ (spoluúčast

Úrovně spoluúčasti Popis Konzultace praktickým lékařům a specialistům Léky (**) Nemocnice (cena za 1 den, zaokrouhleno)

Běžná spoluúčast

Nízká spoluúčast (*)

25 %

10 %

0 až 100 % (kategorie) 0 až 100 % 40 EUR první den 15 EUR od 2. dne 5 EUR od 91. dne 5 EUR 5 EUR 5 EUR (*) Někteří lidé, při splnění podmínky nízkého příjmu a obtížné sociální situace, využívají preferenčního režimu (vyššího krytí) ze sociálního zabezpečení. (**)Pokud jde o léky, tak ty, u nichž je nárok na proplacení, musí být uvedeny na „pozitivním seznamu“. Pacient, který chce získat léky a využít systému úhrad třetích stran, musí mít lékařský předpis. Léky se dělí do šesti kategorií Kategorie Třída A (životně důležité léky) Např.: inzulín pro diabetiky Třída B (prokázaný účinek) Např.: antibiotika Třída C (krátkodobá onemocnění) Třída Cs (např.: antihistaminy a některé očkovací látky) Třída Cx (např.: antikoncepce, experimentální a přechodné léky) Třída D (např.: léky proti bolesti, vitamíny)

Běžná spoluúčast

Preferenční režim

0%

0%

25 % (maximálně 10 EUR) 50 % (maximálně 16,70 EUR)

15 % (maximálně 6,70 EUR) 50 % (maximálně 10 EUR)

60 %

60 %

80 %

80 %

Plná úhrada pacientem

Plná úhrada pacientem

i nemocniční). Obecně si pacienti hradí veškeré náklady za výkony, přičemž peníze jsou vráceny vzájemným zdravotnickým fondem na základě smluvně dohodnuté částky (podle celostátních předpisů o zdravotním pojištění). Rozdíl mezi celkovými náklady a vrácenou částkou hradí pacient, přičemž jde o tzv. „ticket modérateur“ – spoluúčast - či osobní příspěvek.Výjimku tvoří úhrady třetích stran, především za pobyt v nemocnici a za léky. Lidé, kteří žijí v konkrétní sociální a finanční nejistotě, rovněž získávají podporu ze systému úhrad třetích stran za ambulantní péči. Od roku 2001 je zaveden systém referenčních cen. Částka hrazená ze zdravotního pojištění se nyní počítá jako procento ceny

pacientů) a příplatky za soukromý nemocniční pokoj. Od roku 2001 funguje mimo celostátní systém sociálního zabezpečení vlámské „autonomní pojištění“. Je povinné pro všechny, kdo žijí v regionu Flandry, a volitelné pro obyvatele regionu Brusel-hlavní město. Pojištění poskytuje pojištěncům právo na krytí nákladů plynoucích z poskytování pomoci a mimolékařských služeb osobám trpícím vážným a dlouhodobým snížením své autonomie.

Mechanismy financování Celostátní systém sociálního zabezpečení. Povinné zdravotní pojištění je složkou

Zdravotní péče v Belgii Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

155

celedova

22.12.2009

12:30

Stránka 116

sociálního zabezpečení a součástí komplexního řídícího mechanismu celého systému sociálního zabezpečení. V tomto komplexním systému financování vybírá prostředky do systému sociálního zabezpečení Národní úřad sociálního zabezpečení (Office national de sécurité sociale, ONSS).

celkové částky mzdy, která má být vyplacena pracovníkům v dané skupině před výpočtem profesních srážek. U pracovníka, na něhož se vztahují všechny složky sociálního zabezpečení, vychází celkové pojistné na 37,94 %, z čehož 13,07 % hradí pracovník a 24,87 % zaměstnavatel.

Správa U pracovníků pobírající mzdu jde především o: – pojistné na sociální zabezpečení z platu hrazené zaměstnavatelem a pracovníkem (78,5 %) – státní dotace (13 %) – alternativní financování (8,5 % - krizová daň a určité procento z příjmů DPH).

Rozpočet na zdravotní pojištění sestavuje Národní institut pro zdravotní pojištění a pojištění invalidity (Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI), přičemž v případě nesouhlasu je možné se obrátit na Radu ministrů, která rozpočet upraví na doporučení ministra pro veřejné

Tabulka 1: Pojistné na sociální zabezpečení hrazené pracovníkem a zaměstnavatelem

Odvětví

Pojistné hrazené pracovníkem (%)

1. Zdraví – invalidita - zdravotní péče - invalidita 2. Nezaměstnanost 3. Důchody 4. Rodinné přídavky 5. Pracovní úrazy 6. Nemoci z povolání Celkem (= celkové pojistné)

3,55 1,15 0,87 7,50 0,00 0,00 0,00 13,07

ONSS pak tyto zdroje rozděluje mezi pojišťovny, které spravují různé složky sociálního zabezpečení na základě svých potřeb s výjimkou rozpočtu na zdravotní pojištění. Jde o těchto sedm složek: 1) zdraví a invalidita 2) důchody 3) nezaměstnanost 4) rodinné přídavky 5) roční dovolená (pouze pro manuální pracovníky) 6) nemoci z povolání 7) pracovní úrazy Příspěvky, které získá ONSS, jsou přepočítány na čtvrtletí jako procento neomezené

Pojistné hrazené zaměstnavatelem (%) 3,80 2,35 1,46 8,86 7,00 0,30 1,10 24,87

Celkem (%) 7,35 3,50 2,33 16,36 7,00 0,30 1,10 37,94

zdraví a sociální věci. Jelikož je potřeba řešit rostoucí náklady na zdravotní péči, byla zavedena norma, podle níž se má nárůst rozpočtu řídit: V současné době je nastaven na 4,5 % ročně (nad mírou inflace). Řídicí výbor pro sociální zabezpečení, který je pověřen správou celkového finančního řízení sociálního zabezpečení, je v zásadě veden formou rovnoměrného zastoupení. Sestává z předsedy, zástupců organizací zaměstnavatelů a pracovníků, zástupců veřejných orgánů a zástupců Národní rady pojišťoven (Collége intermutualiste national), přičemž posledně jmenovaná plní pouze poradní funkci.

Finanční a správní vztahy mezi profesními organizacemi, které zastupují lékařské pracovníky a zubaře na jedné straně a pojišťovny na straně druhé, se řídí dohodami uzavíranými zpravidla na dva roky. Tyto dohody konkrétně zavádějí poplatky přijímané lékaři a zubaři, kteří se zavázali uvedenými dohodami ve vztahu k příjemcům pojistného plnění. Lékaři a zubaři, kteří se smluvně nezavázali (obecně jde o malou menšinu [+/- 10 až 15 %]), si ceny mohou stanovit libovolně. Existují ještě další mechanismy, které jsou rovněž určeny k tomu, aby zajistily, že náklady na zdravotní péči neomezí její finanční dostupnost. Jde o koncept „maximální účtované sazby“ („Maximum á Facturer“).Tento strop, který se odvíjí od příjmu a sociální situace pacienta, zaručuje určitou maximální finanční částku, kterou by rodina ročně uhradila na veškerých výdajích na zdravotní péči.

SOUHRN Autoři zpracovali zprávu v rámci uskutečněného vlámsko českého projektu spolupráce, garantovaného vlámskou vládou a MPSV o postgraduálním vzdělávání posudkových lékařů materiály o zdravotní péči v Belgii, posuzování pracovní neschopnosti a systému vzdělávání posudkových lékařů v Belgii tzv. „lékařských poradců“. Závěrem si pokládají otázky, zda se výsledky projektu a srovnání celoživotního vzdělávání lékařských poradců v Belgii a posudkových lékařů u nás, odrazí v současně probíhající reformě postgraduálního vzdělávání posudkových lékařů. Klíčová slova: zdravotní péče v Belgii, posudkové lékařství, posuzování pracovní neschopnosti, vlámsko.český projekt, postgraduální vzdělávání Literatura 1. Callens, M., Descan, J-P.: Zdravotní péče v Belgii – interní materiál MPSV 2. Donceel, P.: Posuzování pracovní neschopnosti v belgickém systému sociálního zabezpečení – interní materiál MPSV.

Seminář k mezinárodní klasifikaci ICF Přes 100 lékařů z rezortu ministerstva práce a ministerstva zdravotnictví si vyslechlo odborníky z České republiky i ze Spolkové republiky Německo, kteří vystoupili na lékařském německo-českém semináři. Seminář se uskutečnil v úterý 6. října 2009 v Praze. Klasifikaci „International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) vydala Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2001. Jde o završení dlouhodobého

156

Zdravotní péče v Belgii Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

myšlenkového vývoje, který vznikal v lékařských kruzích a současně v občanských organizacích. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (MKF) slouží jako jednotný nástroj k hodnocení zdraví a disability, a to na národní i mezinárodní úrovni. Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním

stavem (zdravotní kondicí) setkává s bariérami prostředí. Klasifikace má hodnotit výsledky léčení a rehabilitace, vyhodnotit funkční schopnosti a kvalitu života. ICF je možné využít také k plánování systému a organizace ve zdravotnictví například ve veřejném zdravotním pojištění. 20. 10. 2009 Libuše Čeledová

www.zcr.cz

velehrad

22.12.2009

12:58

Stránka 1

Seminář „Reforma zdravotnictví, ale jaká“ Semináře Hnutí Křesťan a práce jsou věnovány sociální, zaměstnanecké a zdravotnické problematice a konají se každoročně s mezinárodní účastí, zpravidla v České republice, ale též v blízkém zahraničí. Letošní seminář, věnovaný problematice zdravotnické reformy se uskutečnil 2.-4.října 2009 se na moravském Velehradě. Sešlo se 150 účastníků z České republiky, Slovenska, Polska, Německa, Rakouska a Itálie. Hlavním organizátorem semináře byl JUDr. Bedřich Vymětalík (Křesťanský institut Ostrava, Hnutí Křesťan a práce, Papežská akademie sociálních věd). K nespornému úspěchu semináře přispěla velmi dobrá úroveň přednesených sdělení a intenzivní diskuse z pléna, bezchybná organizace a zejména krásná atmosféra tohoto mezinárodního křesťanského setkání. Z referátů zahraničních účastníků nejvíce zaujala brilantní přednáška bývalého ministra práce a sociálních věcí Spolkové republiky Německo za CDU/CSU, pana Dr. Norberta Blüma. Vycházeje ze sociální doktríny katolické církve zdůraznil středovou sociální pozici křesťanských socialistů, hájící jak sociální práva, postavení a důstojnost zaměstnanců, tak právo na soukromý majetek a podnikání, bez komunistických a liberálních excesů. V analýze současné finanční krize zdůraznil, že je důsledkem odtržení spekulativního kapitálu od prací reálně vytvářených hodnot. Byl jednoznačně optimistický v predikci dalšího vývoje reformy zdravotnictví v Německu. Finanční kapitál je v těžké krizi, soukromé zdravotní pojišťovny krachují a fúzují (USA, Německo), na rozsáhlejší převzetí zdravotní péče chybí spekulativnímu kapitálu prostředky a navíc další výnosnost takových investic je v německém právním prostředí nejistá. Doktor Blüm argumentoval ve prospěch veřejného, solidárního zdravotního systému s rozsáhlou participací charitativních a soukromých profitních organizací a zařízení. Rakouský přednášející (prof. Wolfgang Mazal, Institut pro pracovní a sociální právo, Vídeň) a přednášející z Itálie ( Angelo Levati, ACLI) a Německa (Hannes Kreller, Katholische Arbeitnehmerbewegung) konstatovali, že reforma zdravotnictví v jejich zemích je předmětem velmi úporných a komplikovaných vyjednávání. Pouze v Německu dospěla

www.zcr.cz

v poslední době k zásadnějším změnám – např. se podstatně zvýšila spoluúčast pojištěnců, pojišťovny mohou při nákladech vyšších než očekávaných požadovat i následné zvýšení pojistného. Určitým překvapením byl referáty polské (Stanislav Matonia, Solidarnoscz a Kazimierz Szalata) a slovenský (JUDr.Miroslav Vaňo,Vysoká škola zdravotnictví a sociální práce, Bratislava). Privatizace veřejného zdravotnictví, jak ji připravoval ministr Julínek měla obdobně proběhnout na Slovensku v Polsku. V přípravě takto pojaté reformy byly velmi aktivní americké pojišťovny. Na Slovensku ji zablokovala nová vláda, v Polsku veto prezidenta a nedostatečná podpora k přehlasování tohoto veta v parlamentu. Polská vláda je nicméně kreativní – zařízení, která se transformují v akciové společnosti, obdrží vládní finanční podporu. Z vystoupení referujícího bylo zřejmé, že polští odboráři svůj odpor nevzdají. O opakovaných legislativních pokusech prosadit tzv. Julínkovu reformu podrobně informoval poslanec Ing. Ludvík Hovorka. Popsal tlaky a nekorektní postupy, kterým byli poslanci opakovaně vystaveni a nepřijatelná rizika, která by taková reforma přinesla – např. nedostatečně definované a zajištěné nároky pacientů (nedostatečná definice standardů zdravotní péče), reglementaci a podřízené postavení zdravotnických pracovníků (skupování soukromých ordinací zdravotními řetězci), únik finančních prostředků ze systému (vyšší náklady a čerpání zisku soukromými pojišťovnami), likvidaci veřejného zdravotnictví a státní garance ochrany zdraví populace (likvidace zdravotních ústavů, hygienické služby, převedení univerzitních nemocnic na akciové společnosti). Pan poslanec Hovorka byl, za podpory části poslaneckého klubu KDU-ČSL, Zdravotnické komise KDU –ČSL (poslanec ing. Carbol), poslanců strany zelených a poslanců opozice klíčovou osobností odporu proti předkládaným legislativním normám, odporu, který nakonec podpořila i část ODS. Účastníci semináře za statečný a zásadní postoj Ing. Hovorkovi poděkovali a zmínili i některé sprosté novinářské útoky, jimž byl vystaven.

Ing. Hovorka a v dalším referátu Ing. Josef Jelínek (Pojišťovna Slávia) informovali o tom, jak se recentně, s podporou ministerstva zdravotnictví (Bc. Šnajdr), uskutečnila fuze zdravotních pojišťoven Agel, Báňská a Česká národní. Nově vzniklá soukromá zdravotní pojišťovna je de facto také provozovatelem soukromých zdravotnických zařízení. Parlamentem přijatá právní úprava by takovým fůzím měla do budoucna zabránit, snahy o plošnou privatizaci zdravotnictví však jistě budou pokračovat. Přednáška prof. MUDr Pavla Klenera, DrSc. (1.lékařská fakulta UK, Praha) byla věnována vývoji českého zdravotnictví po roce 1989. Prof MUDr. Vladimír Bencko, DrSc. (l.LF UK Praha) podrobně informoval o primární prevenci, veřejném zdravotnictví a hygienické službě a o změnách (omezeních), kterými v posledních letech prochází. Prof. Ing.Lubomír Mlčoch, CSc. (Fakulta sociálních věd UK Praha) se ve velmi úspěšné přednášce věnoval filosofickým a etickým problémům poskytování zdravotní péče a nárokům kladeným na lékaře. MUDr. Jan Bruthans, CSc. (IKEM Praha) ve své přednášce analyzoval potřebu a úskalí zdravotní reformy, politické, finanční a organizační předpoklady realizace reformy. Přednesl a zdůvodnil návrh modelu reformy a její základní zásady. JUDr. Vymětalík řídil závěr semináře, na kterém bylo přijato závěrečné usnesení: Seminář považuje za základní východiska reformy a za stěžejní pro realizaci reformních kroků: 1. Ochranu lidského života jako základní pravidlo lékařské etiky a kritérium reformních opatření. 2. Definovaný společenský zájem o zdraví a společenskou garanci zdravotního stavu populace. 3. Zdravotnictví vnímáme především jako veřejnou službu a nárok na zdravotní péči jako právo zaručené Listinou základních lidských práv a svobod. 4. Princip solidarity a solidární systém zdravotní a sociální péče. Převážná část financování zdravotního systému je zajištěna solidárním veřejnoprávním zdravotním pojištěním a veřejným financováním s důslednou veřejnou kontrolou.

Úvod do veřejného zdravtnictví Zdravotnictví v České republice  IV/XII/2009

157

velehrad

22.12.2009

12:58

Stránka 2

5. Propojení zdravotního a sociálního pojištění 6. Podporu zdraví a zdravého životního stylu, prevence a preventivních programů. 7. Průběžné transparentní vypracovávání a přijímání odborných standardů zdravotní péče jako doporučeného modelu péče a úhradových standardů jako nároků z veřejného zdravotního pojištění. Garantem odborných standardů jsou odborné lékařské společnosti, garantem úhradových standardů stát. 8. Zabezpečení maximálně možné dostupnosti kvalitní preventivní a léčebné zdravotní péče, regionálně i oborově. Přiměřenou hierarchizaci a regionalizaci zdravotních služeb (nemocnice I., II., III., typu s definovaným rozsahem garantované péče). Vypracování a přijetí závazných per-

sonálních a přístrojových normativů pro zdravotnická zařízení lůžková i ambulantní. 9. Zajistit transparentní smluvní vztahy a finanční toky ve zdravotnictví: – transparentním sjednáváním smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními, vykazováním zdravotní péče a kontrolou personálních, věcných a kvalitativních parametrů poskytované péče – transparentní investiční politikou, nákupy zdravotnických prostředků, předepisováním léků a zdravotnických prostředků, sjednávání služeb a pronájmů Za základní regulativ nákladů zdravotní péče považujeme dohadovací řízení úhrad zdravotnických výkonů a národní

lékovou politiku. 10.Soukromé připojištění a financování hradí péči a služby nad limit přesně definované garantované péče. Nezajišťuje přednostní péči. Z povahy věci nemůže být nadřazeno veřejnému zdravotnímu pojištění při zajištění péče nutné k záchraně života, záchraně zdraví a jeho kvality. 11.Důsledné oddělení pojišťoven a zdravotnických zařízení. Odmítáme privatizaci veřejného zdravotního pojištění, fakultních a krajských nemocníc a klíčových zdravotních ústavů. 12.Stát a jím pověřené instituce jsou i nadále garantem pregraduálního a postgraduálního vzdělávání lékařů, sester a dalších zdravotnických pracovníků. MUDr. Jan Bruthans, CSc., IKEM Praha

Úvod do veřejného zdravotnictví Názory tří odborných posuzovatelů na jednu knihu „Úvod do veřejného zdravotnictví“, autorky PhDr. Hana Janečková, Ph.D., PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D., Portál, s.r.o. Praha 2009, ISBN 978-80-7367-592-9; 294 stran. V létě letošního roku se objevila na trhu významná publikace zaplňující určitou mezeru v odborné literatuře. Je skromně nazvaná „Úvod do veřejného zdravotnictví“ a snaží se zachytit nejdůležitější úseky a aspekty tohoto širokého oboru. Autorky pracují dlouhá léta ve zdravotnictví, kde se věnují především pedagogické a výzkumné činnosti, a velmi úspěšně zúročily své znalosti a zkušenosti. Publikaci předkládají především jako studijní materiál, shrnující základní poznatky z oboru, text však může oslovit široký okruh všech, kteří se o problematiku zdravotnictví zajímají. Jsou zde totiž prezentována nejen teoretická východiska oboru, ale i současný stav zdravotnictví v České republice, a to např. jak pokud jde o některé vybrané otázky zdravotního stavu obyvatelstva, tak pokud jde o organizaci zdravotnictví, způsob financování, systém zdravotního pojištění, strukturu zdravotnických zařízení, poskytování zdravotní péče, její druhy apod.

160

Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  III/XI/2008

Práce je rozdělena do 12 kapitol: Veřejné zdravotnictví jako multidisciplinární obor – v této kapitole je věnována značná pozornost vzniku a vývoji veřejného zdravotnictví u nás, v širších historických souvislostech. Metodologie výzkumu a zdroje informací ve veřejném zdravotnictví – zde autorky poukazují na široké spektrum používaných metod (v epidemiologii, informatice, demografii) v návaznosti na základní i aplikovaný výzkum, který poskytuje data a kvalifikované informace pro zdravotně politická i manažerská rozhodnutí. Zdravotní stav obyvatelstva a jeho vývoj – tato část obsahuje kromě řady demografickostatistických ukazatelů i informace o národních i navazujících mezinárodních šetřeních.

voji zdravotnických systémů i jejich hodnocení. Zdravotnictví ČR – zdravotnictví v České republice je věnována největší část knihy jak z hlediska historického vývoje (vč. reformy 2007–2008), tak z hlediska základních právních předpisů, financování zdravotní péče, organizace péče o zdraví, druhy zdravotní péče (akutní přednemocniční, primární, sekundární (specializovaná), zvláštní (ambulantní a ústavní) péče, terciární péče (nemocnice, OLÚ); při hodnocení českého zdravotnictví, uvádějí autorky jeho silné i slabé stránky.

Determinanty zdraví – v této kapitole si autorky všímají kvality života včetně jeho měření, související se zdravím.

Kvalita a bezpečnost zdravotní péče – v této kapitole autorky uvádějí jak lze sledovat kvalitu zdravotní péče, jak ji zjišťovat a zvyšovat, popisují standardy, licence a registrace, akreditace zdravotnických zařízení, druhy auditů i přístupy mezinárodních organizací (WHO, OECD) k hodnocení kvality zdravotní péče.

Zdravotnictví jako společenský systém – zde jsou charakterizovány trendy ve vý-

Zdravotnická povolání a profesní organizace – tato část publikace je zaměřena ne-

www.zcr.cz

velehrad

22.12.2009

12:58

Stránka 3

jen na lékaře a sestry, ale i na profesní organizace a občanská sdružení. Role pacienta a pacientských organizací – tato kapitola obsahuje sociologický pohled na pacienta a jeho nemoc, zabývá se nejen jeho rolí ale i rolí pacientských skupin ve zdravotní politice a také se věnuje průzkumům spokojenosti pacientů. Podpora zdraví a prevence – zde uvádějí autorky principy a východiska podpory zdraví a poukazují na postupné změny paradigmat a přístupů k podpoře zdraví i na hodnocení podpory zdraví v ČR experty Evropské kanceláře WHO ve spolupráci s IZPE (Institut zdravotní politiky a ekonomiky) z roku 2004. Sociální nerovnosti ve zdraví a problematika ekvity – v předposlední části autorky uvádějí a vysvětlují výrazy „inequality“ – jako kategorii empirickou, neutrální a „inequity“, jako kategorii etickou. Poukazují např. na nerovnost ve zdraví, která souvisí také s dostupností zdravotnických služeb; sociální skupiny s horším zdravotním stavem a větší potřebou zdravotní péče mají ztížený přístup k potřebným zdravotnickým službám. Efekt intervencí, s dopadem na zdravotní stav „je nepochybně třeba vystavit dalšímu vědeckému hodnocení (evidence based approach)“. Současnost a budoucnost veřejného zdravotnictví v ČR – v poslední kapitole autorky uvádějí, že veřejné zdravotnictví není mezi základními ani nástavbovými specializačními obory (dle vyhlášky č. 185/2009 Sb.), je „nejasná budoucnost systematického postgraduálního vzdělávání“ a „bez specializačního vzdělávání nebude mít obor šanci se rozvíjet a vychovávat kvalifikované odborníky. Je paradoxem, že právě specialisté ve veřejném zdravotnictví v jiných zemích poskytují vládě, státní správě a dalším aktérům zdravotní politiky validní a spolehlivé informace a analýzy jako podklady pro jejich rozhodování.“ Všímají si výuky oboru na jednotlivých fakultách (lékařských i nelékařských) v ČR a uvádějí příklady ze zahraničí. Text je doplněn 7 tabulkami a 6 ilustrujícími grafy, charakterizujícími vývojové trendy několika ukazatelů. Autorkám patří dík i za rozsáhlé „přílohy“, v nichž najdou čtenáři i to, co se do této publikace „nevešlo“: Použitá a další doporučená literatura je uvedena na 18 stranách. Zákony, vyhlášky a jiné závazné předpisy zaujímají 2 strany. Webové stránky institucí i publikací (tuzemských a zahraničních) jsou na 3 stranách.

www.zcr.cz

Na dvou stranách jsou uvedeny používané zkratky, vč. jejich obsahu. Rejstřík zaujímá 6 stran. Lze souhlasit s autorkami, že „tato kniha byla připravena pro učitele oboru veřejné zdravotnictví“ a s ním souvisejících předmětů, které jsou součástí studijních programů na vyšších odborných školách i na školách vysokých zaměřených na přípravu odborníků zejména v oblasti zdravotnictví a sociální práce. Najde uplatnění též při přípravě pracovníků veřejné správy, kteří se zabývají řízením zdravotní péče v regionech a komunitním plánováním, nebo při přípravě pedagogů, kteří mohou ovlivnit zdraví a vývoj nové generace.“ Kniha může být užitečná i studentům, případně ostatním zájemcům zabývajícím se problematikou zdravotnictví, protože v ní najdou nejen informativní přehled o tomto zajímavém a potřebném oboru, ale mohou rozšířit „své obzory“ o poznatky, čerpané např. z použité a doporučené literatury či na webových stránkách, v knize uvedených. Větší přehlednosti a rychlejší orientaci čtenáře by snad prospělo, kdyby u jednotlivých kapitol byly uvedeny i „subčásti“, které jsou sice v textu u jednotlivých částí uváděny odděleně, ale v obsahu nejsou uvedeny. Publikace působí vyváženě, obsahuje všechny podstatné úseky oboru, navíc se podařilo najít vhodný kompromis mezi přísným vědeckým pohledem a potřebou praktické orientace v problematice i jejího využití. Pro celý text je příznačné, že se neomezuje jen na prostor naší republiky, ale reflektuje i situaci ve světě, často přináší potřebná a zajímavá srovnání. Sympatická je snaha o objektivní pohled, hodnocení úspěchů i neúspěchů oboru.To se projevuje výrazně zejména v kapitole zabývající se historií oboru „veřejné zdravotnictví“ včetně proměn jeho názvu, ale také např. v pasážích o zdravotnické reformě a o diskusi týkající se regulačních poplatků při poskytování zdravotní péče. Pokud jde o vývoj a historii oboru, čtenáři se zde mohou seznámit s vůdčími myšlenkami i jmény významných pracovníků oboru, a to z doby dřívější i současné. Právem zdůrazňovaná na více místech je teze o vztahu politických a ekonomických priorit a zájmů ke zdravotnickým systémům i jejich reformám, stejně jako potřeba využívat poznatků oboru při tvorbě a realizaci zdravotní politiky. Jak již bylo uvedeno, kromě klasického základu oboru (zdravotní stav obyvatelstva, determinanty zdraví, podpora zdraví a prevence, zdravotnické systémy ve světě ad.) jsou zde i aktuální informace o zdravotnictví v ČR , o poskytování zdravotní péče, zása-

dách a přístupech dnes platných. To může mít sice i svá negativa, neboť některé platné dokumenty mohou být časem překonány, čtenář však jistě dnes validní informace velmi ocení, a proto zde převažuje pozitivní efekt. V souvislosti s rozebíranou problematikou kvality zdravotní péče věnují autorky pozornost standardům, licencím, registracím a akreditacím. Málokde najdeme precizní vymezení uvedených pojmů, v praxi se často používají nepřesně, ani právní úprava zde není dokonalá. Některé shodné pojmy se používají pro odlišné situace (např. registrace nelékařských zdravotnických pracovníků podle zákona 96/2004 Sb. x registrace zdravotnických zařízení podle zákona 160/1992 Sb., podobně i různé akreditace ad.) Vysvětlení a vymezení těchto pojmů, které je v této publikaci výborně provedeno, je velmi potřebné a užitečné. Vysoce humánní přístup autorek je patrný zejména při vymezování rolí zdravotnických pracovníků, stejně jako rolí pacientů, i při rozebírání problematiky tzv. sociální nerovnosti ve zdraví. Závěrem lze konstatovat, že obsáhlá práce s bohatými odkazy na literaturu i webové stránky je jednoznačným přínosem pro odbornou, popř. i širší veřejnost. Autorky právem upozorňují na současný problematický stav oboru „veřejné zdravotnictví“ – jejich práce by však měla napomoci i tomu, v co vyúsťuje závěr publikace, že totiž tento obor s bohatou tradicí si zaslouží své místo na slunci a že lze věřit v jeho další rozvoj i uplatnění jeho poznatků v praxi. V Praze 12. 11. 2009 JUDr. Jitka Stolínová, CSc., ing.Alexandr Stožický, CSc. Multioborová témata a jejich autoři musejí překonávat i v dnešním globalizovaném a „postmoderním“ světě nedůvěru ze strany kmenových oborů, která se vztahuje k jejich nedostatečné ucelenosti, nerozpoznatelné původnosti, či neuchopitelné jednotnosti. Ke studiu multioborových obsahů je potom využíváno více textů bez jednotícího prvku. Jedním z takových oborů je i obor veřejné zdravotnictví. Proto jsem velmi uvítala počin autorek recenzovaného textu, jejichž cílem bylo předvést základní obsah disciplíny přehledně, provázaně a v rámci maximálních možností uceleně. Problém oboru veřejné zdravotnictví je i v tom, že podle kulturní oblasti, z které je obsah oboru předáván, se mění název oboru. Je možno se setkat s názvem sociální lékařství, či sociální epidemiologie, sociální hygie-

Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  III/XI/2008

159

velehrad

22.12.2009

12:58

Stránka 4

na, organizace zdravotnictví, či management zdravotnictví. Proto autorky začínají svou publikaci tím, že vysvětlují vznik názvu oboru i jeho multidisciplinaritu. To umožňuje pochopení dalších statí, aniž by si čtenář musel v průběhu studia klást otázku, proč je zde zahrnuto právě pročítané téma. Podrobně v první kapitole „Veřejné zdravotnictví jako multidisciplinární obor“ se také věnují vzniku oboru v České republice a uvádějí i podstatná jména zakladatelů oboru i jejich přínos. Toto entrée potom usnadňuje čtenáři pochopení další struktury knihy, která ukazuje nejen na bohaté a hluboké studium problematiky ze strany autorek, ale také na jejich zkušenosti vyučujících oboru.Výsledkem jejich letitého úsilí je potom evidentní znalost, jak uspořádat předkládané informace pro robustnější srozumitelnost textu. Začínají metodologií oboru a zdroji informací ve veřejném zdravotnictví. Vybírají ty zásadní (epidemiologie, informatika, sociologie, demografie), čímž profil oboru v rámci možností vymezují. Po vysvětlení základních indicií (zaměření oboru a jeho metody) se pak mohou pustit do ostatních pragmatických témat s klidnou myslí, že jim bude správně porozuměno. Kapitoly s výstižnými názvy jsou řazeny takto: Zdravotní stav obyvatelstva a jeho vývoj; Determinanty zdraví; Zdra-

tnosti mm2 HS.

votnictví jako společenský systém; Kvalita a bezpečnost péče – jak ji lze sledovat, zjišťovat a průběžně zvyšovat; Zdravotnická povolání a způsobilost k jejich výkonu. Profesní organizace; Role pacienta a pacientských organizací; Podpora zdraví a prevence; Sociální nerovnosti ve zdraví a problematika ekvity. Celková syntéza textu potom umožňuje vnímat zdraví a péči o zdraví jako komplexní systém a rozpoznat sociální determinanty, jež jej ovlivňují. Poslední kapitola nekoreluje s ostatními v přísném deskriptivním smyslu. Autorky se v ní zamýšlejí nad současností a budoucností veřejného zdravotnictví v ČR. Kapitola je krátká, ale podle mého soudu nesmírně důležitá a jejím zařazením autorky dokazují, že jim není osud vědecké disciplíny „veřejné zdravotnictví“ lhostejný (stejně jako mně a mým spolupracovníkům). Domnívám se, že je potřeba zařadit tuto disciplínu nejen v pregraduálním vzdělávání, kdy studenti lékařských i nelékařských oborů jsou spíše zaměřeni na náplň a smysl samotné práce zdravotníka, ale zejména v postgraduálním vzdělávání, kdy naopak obsah své práce znají a intenzivně se pohybují po zdravotnickém systému, stávají se v něm řídícími pracovníky a musejí poznávat právě vazby, vztahy a kontext, který obor veřejné zdravotnictví nabízí.

Autorky knihy uvádějí v souvislosti se zrušením „Školy veřejného zdravotnictví, že „…v jiných vyspělých zemích je obor veřejného zdravotnictví považován za součást zdravotnického systému, čemuž odpovídá i pozornost věnovaná vzdělávání příslušných odborníků“, a doufají (opět spolu se mnou), že „ ..i v ČR dojde ve veřejném zdravotnictví k navázání na bohatou tradici a že obor prostřednictvím společného úsilí v oblasti vědy, vzdělávání i veřejné diskuze s politiky prokáže svou životaschopnost a odborný potenciál“. Zásadní předností a silnou stránkou textu je, že je na trhu ojedinělým dílem, které celkově sumarizuje poznatky o veřejném zdravotnictví. Také lze textu jen obtížně vytknout tematickou mezeru. Informace v textu i obrazová dokumentace jsou odborné a relevantní. Mezi slabší stránky textu patří některé opakující se informace (těžko se vyhnout při působení více autorů a prolínajících se témat). Závěrem lze říci, že jsem potěšena, že takové dílo vzniklo a že jistě bude v oblasti veřejného zdravotnictví obohacujícím textem pro odborníky a pro naše studenty zásadním učebním materiálem. V Olomouci 22. 11. 2009 doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D.

Informační technologie ve zdravotnictví * v roce 2008 v ČR využívalo počítač při práci 96 % samostatných ordinací lékaře připojení k internetu uvedlo 72 % z nich a vysokorychlostně bylo připojeno 44 % z nich *vlastnictví webové stránky uvedlo 13 % samostatných ordinací lékaře *elektronickou zdravotnickou dokumentaci o pacientech si na disku počítače vedlo 77 % samostatných ordinací lékaře, kdežto na internetu pouze 8 % *objednat se on-line na vyšetření pomocí webového formuláře umožňovalo svým pacientům pouze 5 % samostatných ordinací lékaře *průzkum webových stránek ukázal, že v polovině roku 2009 mělo funkční webovou stránku 95 % nemocnic ČR *o systému hrazení regulačních poplatků podávalo na svém webu informace 49 % těchto nemocnic *možnost objednání se na vyšetření (nejčastěji na mamograf) pomocí webového formuláře nabízelo pouze 6 % těchto nemocnic *z šetření o využívání ICT mezi jednotlivci za rok 2008 vyplynulo, že v rámci vě-

160

Reforma zdravotnictví Zdravotnictví v České republice  III/XI/2008

kové skupiny 16–74 let použilo internet k vyhledávání informací o zdraví 14 % občanů ČR a 28 % občanů Evropské unie *obyvatelé Finska vykázali za vyhledávání informací o zdraví na internetu nejvyšší podíl 51 %, naopak v Bulharsku se dané činnosti věnovalo pouze 7 % tamních obyvatel *do systému IZIP se do konce první poloviny roku 2009 zaregistrovalo celkem 5 782 zdravotnických zařízení ČR a 1 059 758 občanů ČR *nejvíce zaregistrovaných zdravotnických zařízení pochází ze Středočeského kraje (645), nejméně pak z kraje Karlovarského (237) *klientů se zaregistrovalo v daném období nejvíce z kraje Ústeckého (143 265 osob) a nejméně z hl. m. Prahy (36 662 osob) Tato aktuální data a informace týkající se využívání informačních technologií (IT) ve zdravotnictví údaje zveřejnil Český statistický úřad v listopadu 2009.

Ke sledování využívání IT v oblasti zdravotnictví slouží Českému statistickému úřadu několik zdrojů dat. Hlavním z nich je výkazové šetření Ústavu zdravotnických informací a statistik ČR (ÚZIS), modul o využívání IT ve zdravotnických zařízeních České republiky. Doplňkovými zdroji dat jsou průzkum webových stránek nemocnic, šetření o využívání informačních a komunikačních technologií mezi jednotlivci a databáze systému IZIP (elektronické zdravotní knížky). Pro mezinárodní srovnání slouží průzkum vybavenosti a využívání IT v ordinacích praktických lékařů Evropské unie, realizován společností Empirica pod záštitou Evropské komise. Aktuální výsledky z výše uvedených šetření jsou k dispozici na: http://czso. cz/csu/redakce.nsf/i/informacni_technologie_ve_zdravotnictvi Oddělení statistiky výzkumu, vývoje a informační společnosti Český statistický úřad Mgr. Miroslav Strnad [email protected]

www.zcr.cz