Základy kardiovaskulární farmakoterapie
It is much easier to write upon a disease than upon a remedy. The former is in the hands of Nature and a faithful observer with an eye of tolerable judgement cannot fail to delineate a likeness.
The latter will ever be
subject to the whin, the inaccuracies and the blunder of mankind. William Whitering 1785
Klinické indikace RAAS inhibitorů ACEi, ARB, MRA
1.Srdeční selhání 2.Hypertenze 3.ICHS – sekundární prevence 4.Stav po infarktu myokardu 5.Nefropatie 6.CMP ??? 7.DM s MIA
Rozdělení betablokátorů podle účinku ♥ neselektivní
- blokují neselektivně β1 i β2
♥ kardioselektivní
- v terapeutických dávkách
ovlivňují zejména β1, vyšší dávky ale i β2 !! ♥ vnitřní
sympatomimetická aktivita - ISA
určitý parciálně agonistickému efektu β1 nebo β2 a tím např. k menšímu poklesu SF ♥s
vazodilatačním účinkem - duální efekt - u
novějších BB, je dosažen různými mechanismy výhodné u hypertenze a srdečního selhání
Klinické indikace betablokátorů
1.Stav po infarktu myokardu 2.Srdeční selhání 3.ICHS – sekundární prevence 4.Tachyarytmie 5.Hypertenze 6.Thyreotoxikoza 7.Glaukom
Blokátory Ca kanálů
Blokátory Ca kanálů 1.Hypertenze 2.ICHS s AP, NAP 3.SV tachyarytmie (non DHP) 4.Ochrana myokardu po IM (jsou-li KI BB 5.ICHS – sekundární prevence??
Indikace diuretik 1. Všechny stavy převodnění: srdeční, renální, hepatální selhání 2. Hypertenze 3. Hypercalcemie - furosemid
Nežádoucí účinky diuretik 1. 2. 3. 4. 5.
Hypovolemie Hypokalemie Metabolický negativní vliv – gly, lipidy Hypotenze Zhoršení renálních funkcí
William Withering 1741-1799
DIGITALIS LANATA
DIGITALIS PURPUREA
digoxin
digitoxin
An account of the foxglove, and some of its medical uses: with practical remarks on dropsy, and other diseases Birmingham, England:M.Swinney, 1785: X, V.
Srdeční glykozidy účinky
Farmakokinetika digoxinu 60 - 75% absorbováno z GIT t 1/2 = 36 hodin 75% renální eliminace (GF i TEx)
Známky intoxikace digoxinem
G I T
- anorexie, nausea, zvracení, průjem CNS - únava, deprese, žluté vidění SRDEČNÍ - arytmie
Arytmie při léčbě digoxinem ✬ KES (bigeminie)
✬ síňová tachykardie s blokádou ✬ AV junkční tachykardie ✬ SA i AV blokády (SAB,AVB)
Celková mortalita (%)
DIG
Celková mortalita
50 40
p = 0.80
30
Placebo Digoxin
20 10 0 0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 zhoršující se srdeční selhání (%)
Mortalita a hospitalisace pro zhoršení srdečního selhání
Smrt nebo hospitalizace pro
měsíce
50
p < 0.001
40 30
Placebo Digoxin
20 10 0 0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 měsíce
Indikace digoxinu lék 3.volby ( po ACE-I/ARB , BB ev.diu) u symptomatických nemocných
[0,5- 0,9 ng/ml = 0,6-1,0 nmol/L] fi.si. s rychlou odp.komor kardiomegalie cval
A Fond Farewell to the Foxglove? The Decline in the Use of Digitalis Weisse AB. Journal of Cardiac Failure 2010; 16: 45-47
152 pts.
Success (%)
Failure
Total
Definitive cardiac
39 (89)
5
44
Others
59 (55)
49
108
Were such data presented in an article submitted to any modern journal, they would no doubt be immediately rejected. What did Withering know about a randomized, prospective, double blind study to determine therapeutic efficacy? Fortunately for millions of patients over the last 200 years, this was no impediment to his wonderful contribution.
Ostatní pozitivně inotropní látky
Ostatní pozitivně inotropní látky sympatomimetika inhibitory PDE vápníkové sensitizery aktivátory acto-myosin můstků inhibitory Na-K-ATPase + SERCA activace
Sympatomimetika
NORADRENALIN převážně vazokonstrikční účinek šokové stavy, cave hypovolemie ADRENALIN více inotropní jak vazokonstrikční účinek anafylaktický šok, zástava
DOPAMIN nízké dávky renoprotekce?? střední dávky inotropie vysoké dávky vasokonstrikce DOBUTAMIN inotropní účinek šokové stavy s nízkým minutovým objemem - AIM, pooperační stavy,
LEVOSIMENDAN inotropní účinek ( zcitlivění Tc na Ca) a vazodilatační účinek akutní dekompenzace srdečního selhání
Nitráty aktivace GC s následným zvýšením c GMP a uvolněním NO ✻ NTG, ISDN, 5ISMN, MLD, iPDE V ✻ indikace: AP, HT, CHSS, APH, ED ✻ bolest hlavy, hypotenze, NT ✻ nitrogylcerin, ISDN, 5-ISMN..... ✻
Hypolipidemická léčba
Hypolipidemická léčba ✻ Statiny: inhibice HMGCoA ( 3-OH-3 CH3 glutaryl koenzym A) reduktázy. ✻ Fibráty: aktivují lipoproteinovou lipázu, snižují VLDL a zvyšují HDL
✻ Ezetimib: blokuje vstřebávání chol. ✻
Niacin: blokuje rozpad tukové tkáně na FFA
✻ Pryskyřice : inhibující resorpci žlučových kyselin
Indikace hypolipidemické léčby Statiny: vyšší LDL - nemocní v sekundární prevenci KVO - nemocní s DM2T, DM1T a mikroalbuminurií - osoby s familiární hypercholesterolémií - v primární prevenci KVO pak pouze osoby, jejichž 10leté riziko úmrtí na KV0 je > 5 % rizika SCORE Fibráty vyšší TG a/nebo snížení HDL - nemocní v sekundární prevenci KVO
- nemocní s DM2T, DM1T s mikroalbuminurií - v primární prevenci KVO osoby, jejichž desetileté riziko úmrtí na KV onemocnění je > 5 %
Indikace antiagregační léčby [ ASA + CLO (TIC,PRAS)]
• akutní koronární syndrom • PCI • PTCA • po IM • po TIA a CMP
Koagulační kaskáda a její blokování
Indikace antikoagulační léčby • • • • • •
žilní trombóza a plicní embolie fibrilace síní trombus v srdci chlopňové srdeční náhrady umělé povrchy DIC, APS
tPA - altepláza (Actilyse) akutní masivní plicní embolie doprovázené porušenou hemodynamickou stabilitou.
fibrinolytická léčba akutních ischemických
centrálních mozkových příhod (CMP) je léčbu nutno zahájit do 6 hodin od vzniku příznaků mozkové příhody a po předchozím vyloučení intrakraniálního krvácení vhodnou zobrazovací metodou
akutní infarkt myokardu, tam kde nelze do 90 minut provést PCI.
Léčba arytmií PROGNÓZA ARYTMIE
- základní onemocnění, stav srdeční funkce, věk, hemodynamické následky
ANTIARYTMIKA
- benefit x risk, NÚL, interakce
OSTATNÍ
- vagové manévry, el.KV, overdiving, ablace akc.dráhy, AIDC, HTx
Propafenon - Ic Účinky: blokuje Na kanál, inhibuje aktivaci betareceptorů sympatiku. NÚL: GIT příznaky, anticholinergní (retence moče, zácpa, sucho v ústech), cholestáza, prodlužuje QT Indikace: fi.si., SVT,KES, KT, W-P-W KI: SS sy, srdeční selhání, retence moče, myastenia gravis, obstr.ch.plicní
Amiodaron
Ind: flutter a fibrilace síní (rezist. na léčbu), supraventrikulární tachyarytmie, závažné komorové tachyarytmie , arytmie u CHSS
Dronedaron
Ind: sin.rytmus po KV flutteru a fibrilace síní (rezist. na léčbu amidaronem či při NUL) nesmí být srdečí selhání
Amiodaron III
Rizika antiarytmické léčby PROARYTMICKÝ VLIV
všechna antiarytmika!! NEGATIVNÍ INOTROPIE IA+ IC, CaA, BB
OSTATNÍ toxický vliv (plíce, játra ap.)