Workshop Connect Hartfalen

Workshop Connect Hartfalen Een goede start van Connect Hartfalen in uw regio: tips en ervaringen

P E T R A VA N P O L CARDIOLOOG P R O J E C T L E I D E R C O N N E C T H A R T FA L E N SASKIA BEERES CARDIOLOOG REGIONALE PROJECTLEIDER REGIO “GROOT LEIDEN ”

Workshop Connect Hartfalen  Workshop Connect Hartfalen  Datum: Donderdag 5 november 2015  Een goede start van Connect Hartfalen in uw regio: tips en ervaringen  15.30 uur  15.50 uur

 16.05 uur  16.25 uur  16.45 uur  17.00 uur

NVVC!Connect

Inleiding Connect Hartfalen: LTA hartfalen Wat zijn de knelpunten/uitdagingen in uw regio? Inventariseren in 2 groepen Knelpunten plenair bespreken Ervaringen pilot regio’s Leiden Hoe maakt u het programma tot een succes in uw regio? Het Werkboek hartfalen Sluiting

Workshop Connect Hartfalen

INLEIDING CONNECT HARTFALEN : LTA HARTFALEN

NVVC!Connect

Awareness-impact hartfalen

NVVC!Connect

NVVC!Connect

Kloof

NVVC!Connect

Behandeling hartfalen  2012 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and chronic heart failure

 2010 multidisciplinaire richtlijn hartfalen  2010 NHG standaard hartfalen

Behandeling hartfalen  Die “andere 1a” indicatie Lifestyle and non- pharmacological/  Hartfalen zorgprogramma device/surgical interventions

Multidisciplinary Strategies for HF Systematic Review of Randomised Trials 29 trials (5039 patients) • Specialised multidisciplinary team (clinic or non clinic setting): • ↓mortality by 25%, • HF hospitalisations by 26%, • all cause hospitalisations by 19%

• Enhancing patient self care: • ↓ HF hospitalisations by 34% and all cause hospitalisations by 27%

• Telephone contact, refer to GP for further help, • ↓HF hospitalisations by 25%

• 6/10 reported medication use, showed higher prescribing and dosing • 5/6 : adherence rates McAlister et al JACC 2004;44:810

Doel

• To provide a ‘seamless’ system of

care across primary and hospital care so that the management of every patient is optimal, no matter where they begin or continue their healthcare journey

10

Elements of an Integrated Heart Failure Service (BSH/ESC Standards of Care) General Cardiology Clinics

General Medical Clinics

• In-patient decompensated CHF

Primary care

Integrated Heart Failure Service

• Heart failure cardiologist • Heart failure specialist nurses • Geriatrician/pharmacist/GPw SIs and others

Patient referred for device Rx

Primary care

Open access echo

Post-MI patients

Diagnosis Planning of management (Periodic Review)

Primary care + specialist nurse

Advanced Heart Failure Service

Heart Failure Clinic follow up  specialist nurse

Gelopen traject Landelijke Transmurale Afspraak hartfalen (LTA)

 2006: Eerste overleg  2011: Overleg NVVC/NHG/Hart en Vaatgroep over

“ketenzorg hartfalen”  Juli 2013 overleg gestart Kwaliteitsinstituut (ZIN)  Partijen  NHG/NVHVV/Hart&Vaatgroep/Zorgverzekeraars





Knelpunten analyse Ontwikkelen van een LTA hartfalen

Nederland/NVVC

 drs. J.M. Ansink, cardioloog, MC Zuiderzee, locatie Lelystad (NVVC)  dr. J.S. Burgers, huisarts, hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap (NHG)*  dr. B.P. Geerdes, senior medisch adviseur Achmea, Divisie Zorg & Gezondheid (ZN)  M. Elsendoorn, beleidsmedewerker kwaliteit (NVVC)  H. van Laarhoven, beleidsadviseur (DH&V)*  dr. A. Mosterd, cardioloog, Meander Medisch Centrum Amersfoort (NVVC)  A. Oostindjer, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Oldenzaal (HartVaatHAG)  drs. P.E.J. van Pol, cardioloog, Alrijne Ziekenhuis, locatie Leiderdorp (NVVC)*  P.H. Pruijsers-Lamers, verpleegkundig specialist hartfalen, Deventer Ziekenhuis  (NVHVV)  dr. M.J.M.Valk, huisarts Amersfoort, onderzoeker Julius Centrum voor

gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde UMC Utrecht (NHG)*  Extern advies: Frans Rutten, huisarts, onderzoeker Julius Centrum voor

gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde UMC Utrecht (NHG) NVVC!Connect

Knelpunt analyse LTA  Het aanvragen van een diagnostische echo door de huisarts;  (Ontbreken van) afstemming tussen de taken van de hartfalen        

verpleegkundige en de eerste lijn; Wat kan de praktijkondersteuner betekenen voor de hartfalenzorg in de eerste lijn; Terminale zorg: hoe en door wie wordt de overgang naar het terminale stadium gemarkeerd; Ontbreken goede ICT-EPD ondersteuning; Niet altijd goede terugkoppeling vanuit tweede lijn na terugverwijzing; Hoe lopen de controles in de huisartsenpraktijk; Niet herkennen klachten/te laat stellen diagnose hartfalen; Niet genoeg aandacht psychosociale aspecten hartfalen; Onduidelijkheid aanspraakpunt;

Knelpunt analyse LTA  Te weinig aandacht zelfmanagement patiënt/IZP;  Ontbreken routebeschrijving hartfalen poli na diagnostiek -> huisarts;  Verwijzing huisarts mogelijk voor alleen diagnostisch advies +  

 



behandeltraject; Instellen medicatie door huisarts na diagnostiek ; Bewustzijn hartfalenpatiënten in de huisartspraktijk; Onduidelijkheid regelmaat terugkomen hartfalen patiënt op HF polikliniek; Mogelijkheden inzet HF verpleegkundige en POH-er ook in eerste lijn, Ontbreken mogelijkheid de module per regio aan te passen, afhankelijk van regionale voorkeuren, expertise enz.

Kernpunten LTA hartfalen  De LTA gaat uit van  de tweede herziene NHG-Standaard Hartfalen  multidisciplinaire richtlijn Hartfalen uit 2010  de richtlijnen van de European Society of Cardiology 2012 

Voor de afspraken met betrekking tot de organisatie van de hartfalenzorg is gebruik gemaakt van de Standards for delivering heart failure care van de ESC uit 2011

Betrokken zorgverleners verantwoordelijkheden en rollen

Zorg in de laatste levensfase

Aanvullende diagnostiek en behandeladvies

Controles en registratie

Terugverwijzing

Voorlichting leefstijladvisering Hartfalenrevalidatie

https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#hartfalen

Betrokken zorgverleners verantwoordelijkheden en rollen -De cardioloog met hartfalen als aandachtsgebied

-Beschikbaar voor overleg en back-up is gegarandeerd Zorg in de laatste levensfase



Terugverwijzing




Afspraken van 1e naar 2e lijn Zorg in de laatste levensfase

Consult/diagnose tav HF Behandeladvies en rapportage Advies andere cardiale aandoening


Terugverwijzing





Terugverwijzing: -Stabiel en optimaal (medicamenteus en niet medicamenteus) behandelde patiënten met HFREF/HFPEF. -Laatste levensfase Controles en registratie

-Ernstige (cardiale) co-morbiditeit blijft op de hartfalen polikliniek


Zorg in de laatste levensfase Betrokken zorgverleners verantwoordelijkheden en - gericht op het behoud van kwaliteit van leven en comfort

rollen

-de cardioloog stelt voor om de patiënt over te dragen aan de huisarts.


-De cardioloog draagt zorg voor alle relevante gegevens. (ICD vraagstukken) -De huisarts wordt daarmee de hoofdbehandelaar.


Terugverwijzing


Kernpunten LTA Betrokken zorgverleners verantwoordelijkheden en rollen




Terugverwijzing


https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#hartfalen

Hoofdstuk 11: Aandachtpunten voor bespreking in de regio  Bespreek de werkwijze van de huisartsen  Inventariseer POH ondersteuning  Expertise Huisartsen  Leg vast wie wat doet  Bespreek de werkwijze van de cardiologen  Welke cardioloog aandachtsgebied hartfalen  De rol van de hartfalen verpleegkundige/VS  Aandachtsgebieden

NVVC!Connect

Hoofdstuk 11: Aandachtpunten voor bespreking in de regio  Bespreek de regionale afstemming en samenwerking

tussen de eerste en tweede lijn:   

Afspraken diagnostische traject Eenduidig voorlichtingsmateriaal Afspraken Consultatie  verwijzen  Terugverwijzen 



Nascholingsactiviteiten

NVVC!Connect

Kernpunt LTA

 Op basis van deze LTA kunnen regionale transmurale

afspraken worden gemaakt tussen huisartsen en cardiologen, andere betrokken disciplines, patiëntvertegenwoordigers en zorgverzekeraars

Individueel zorgplan  Gezamenlijke besluitvorming van de arts en de patiënt,

zelfmanagement van de patiënt of de mantelzorger  Individueel zorgplan

NVVC!Connect

NAADLOZE HARTFALENZORG

 Juiste zorg, juiste moment, juiste plek NVVC!Connect

Doel Connect Hartfalen 2015-2017

 2 “Dingen”  Ondersteuning bieden rondom de regionale implementatie LTA 



Het maken van regionale transmurale afspraken (RTA)

Bieden van een landelijk platform voor regionale speerpunten

Workshop Connect hartfalen

WAT ZIJN DE KNELPUNTEN/UITDAGINGEN IN UW REGIO? (INVENTARISEREN IN 2 GROEPEN) NVVC!Connect

Workshop Connect hartfalen

ERVARINGPILOT REGIO LEIDEN

NVVC!Connect

Pilot 1 Regio “Groot Leiden”  2013: Gestructureerd overleg hartfalen cardiologen  LUMC  Alrijne ziekenhuis  MCH Bronovo  Casuistiek

 Organisatie van zorg  Samenwerking

NVVC!Connect

NVVC!Connect

Pilot 1 Regio “Groot Leiden”  Leiden/Leiderdorp/Alphen  LUMC  Alrijne ziekenhuis; Leiden/Leiderdorp  Haarlem  Spaarne Gasthuis; Kennemer gasthuis/Spaarne ziekenhuis

 Den Haag/Zoetermeer  Stichting MCH Bronovo-Nebo; Bronovo/MCH  Reinier Haga groep; Langeland ziekenhuis/Haga ziekenhuis  Gouda  Groene Hart ziekenhuis NVVC!Connect

Pilot 1 Regio “Groot Leiden”

 Implementatie LTA  Speerpunt: 3e lijns hartfalen zorg

Pilot 1 Regio “Groot Leiden” Voorbereidingen getroffen 

Regio: “Groot Leiden” gestart  1e bijeenkomst; go/no go, analyse knelpunten  2e bijeenkomst; protocol 1  3e bijeenkomst; protocol 2  4e bijeenkomst; protocol 3  5e bijeenkomst; protocol 4  6e bijeenkomst; protocol 5

NVVC!Connect

Protocol 1: Herkennen en bevestigen van de diagnose van hartfalen

Contact voorafgaand aan opname HF

Patiënt contact with GP before admission new heart failure (n 84)

no information from GP (n 31) did contact their GP (n 48) did not contact their GP (n 5)

ECG en BNP bepaling bij contact HA

Diagnostics by GP new heart failure no information from GP

none

EKG and (NT-pro)BNP

(NT-pro)BNP

EKG

0

5

10

15

20

number of patiënts

25

30

35

Protocol 1 Herkennen en bevestigen hartfalen

Protocol 2: Diagnostiek en behandeling van e hartfalen in de 2 lijn

Protocol 2 Diagnostiek en behandeling in de 2e lijn

Protocol 3: Invasieve behandeling van hartfalen

Protocol 3 Invasieve behandeling van hartfalen

NVVC!Connect

Protocollen in ontwikkeling

Protocol 4: Terugverwijzen (ter goedkeuring) Protocol 5: Laatse levensfase (november 2015)

Pilot Regio “Groot Leiden”  Voorbereidingen getroffen 

Regio: “Groot Leiden” gestart  1e bijeenkomst; go/no go, analyse knelpunten  2e bijeenkomst; protocol 1  3e bijeenkomst; protocol 2  4e bijeenkomst; protocol 3  5e bijeenkomst; protocol 4  6e bijeenkomst; protocol 5

Kick-off 20-01-2016

Workshop Connect hartfalen HOE MAAKT U HET PROJECT TOT EEN SUCCES IN UW REGIO? HET WERKBOEK HARTFALEN

NVVC!Connect

NVVC!Connect

Draaiboek Regionaal  Organiseer 1 bijeenkomst met cardiologen en Connect  Doel definieer de regio  Organiseer bijeenkomst met huisartsen en cardiologen  Leren kennen  Vakgebied, positie  Identificeer knelpunten  Bepaal de ketenpartners voor uw regio  Plan 4-5 regionale bijeenkomsten  Maak regionale plannen  Overleg uitzetten regionaal van de huisarts enquete  Kick-off bijeenkomst NVVC!Connect

NVVC!Connect Aanmelden [email protected]

Workshop Connect Hartfalen

Recommend Documents