Wondbehandeling in praktijk Boehringer Intervisie 24 september 2013 Delft
Introductie Bouvien Brocks Dagindeling
20.00 u Anatomie van de huid Theorie wondgenezing Types wonden 21.00 u Koffiepauze 21.30 u Initiële behandeling verbanden
22.30 u Einde
Specialistenopleiding chirurgie Junior docent UKG ECVS diplomate februari 2009
Perifere specialist bij Otus specialisten, SDU Utrecht, Kerkelanden, MCD Per 1 november 2011: UKG Algemene Chirurgie Zorgontwikkeling & zorgvernieuwing chirurgie, hoofd patientenzorg Chirurgie
Doel van cursus Met vertrouwen aan de slag met wonden
Primaire wonden
Secundaire wonden
Back to basic
Anatomie van huid
Wondgenezing Drie stadia 1. Ontsteking met debridement/demarkatie 2. Reparatie = granulatie & epithelialisatie 3. Maturatie & remodelering Echter in 1 wond meerdere stadia: Ontsteking naast granulatie Epithelialisatie naast granulatie
20% normal
Wondsterkte afgezet tegen de tijd en verschillende wondgenezingsstadia
Ontsteking Acute ontstekingsreactie ≠ infectie Doel: grote schoonmaak van de wond Neutrofielen: weefselafbraak, ontsteking activeren, bactericide Monocyten
→ macrofagen → meerkernige reuscellen
Ontstekingsfase na 3 dg Fibrine stolsel
Epidermis Collageen III neutrofiel
Dermis
Thrombocytenplug
macrofaag Fibroblast
Vet in subcutis Bron: Singer (1999)
Demarcatie
Debridement
Verwijderen van dood weefsel
Methodes debridement Methode
Agentia
Chirurgisch
Applicatie
Extensieve necrose Diepe weefselschade
Mechanisch, verband
Wet-to-dry, dry-to-dry
Minimale to matige necrose
Interactieve dressing
Hydrogel, hydrocolloid, alginate
Matige necrose
Enzymatisch/ larvaal
Proteolytische enzymen/ bloedzuiger
Minimale necrose / kleine wonden
Welke methode ?
Reparatie Granulatie – Opvullen van defect = fibroplasie – Angiogenese – Contractie 80% van wondverkleining • kat picture frame vs hond central pull
Epithelialisatie
20% van wondverkleining
– Ingroei van epitheel vanaf wondranden
Granulatie Migratie van macrofagen, bloedvaten en fibroblasten Hematomen, bacteriën en vervallen weefsel
Epithelialisatie
Reparatie Macrofagen – Fagocytose bacterien + debris – Produktie cytokines: TNFα, IL-1, TGFβ, IGF-1 Vorming granulatieweefsel Epithelialisatie Fibroplasie myofibroblasten
Reepithelialisatie en neovascularisatie (dag 5)
Epidermis
Fibroblast
Collageen I
Dermis Granulatieweefsel
Vet in subcutis Bron: Singer (1999)
Bloedvat
Epithelialisatie • Haren over wondrand belemmeren voortgang • Geen epithelialisatie in aanwezigheid van demarcatie • Kan alleen plaatsvinden over glad granulatieweefsel
Maturatie • Wondsterkte > collageen dikker & dwarsverbanden
Maximaal haalbare = 80% van originele sterkte
Wondgenezing Drie stadia 1. Ontsteking met debridement/demarkatie Schoonmaken 2. Reparatie = granulatie & epithelialisatie Genezen en afdekken 3. Maturatie & remodeling Volwassen worden
Verschil hond - kat Kat – Minder cutane vaten – Gehechte wonden minder wondsterkte op 7 dg – Granulatieproduktie vertraagd: 19 dg vs 7.5 dg – Granulatie bleker qua kleur – Granulatievorming vanaf wondranden – Pseudohealing – Grotere rol voor subcutis weggelegd Bohling 2004
Rol subcutis • • • • • •
Tijdstip eerste granulatie = normaal Snelheid van produktie vertraagd: K>H Verminderde cutane perfusie Verminderde snelheid wondcontractie K>H Verminderde snelheid epithelialisatie Geen verschil bij first-intention healing
Bohling (2006)
Tips Cutane wondheling kat minder snel dan hond -
SC ‘tacking’ hechtingen In meerdere lagen SC hechten Meer eversie wondranden voor dermis-dermis contact Risicogebieden (bij verwijderen SC of veel beweging) Postoperatieve wonddrainage en immobilisatie
Oorzaak van wonden • • • • • •
Bijtwonden Schaafwonden Schotwonden Brandwonden Wonddehiscentie Excisiewond
Typen van krachten op weefsel -Shearing -Tensile -compressive
13 dagen na OK bijttrauma
Bijtwond
25 20dagen dagenna naOK OK 41 dagen na OK bijttrauma bijttrauma bijttrauma
Schotwond
Brandwond
Wondmanagement Eerste klap is een daalder waard Zes stappenplan -
Voorkomen verdere wondcontaminatie dmv asepsis Debridement van dood & necrotisch weefsel Verwijderen vreemde lichamen Verzorgen van wonddrainage Verbeteren van levensvatbaar vaatbed Kiezen van de juiste sluitingsmethode
Voorkom contaminatie
Wondclassificatie 1. Schoon: non-traumatisch, niet geïnfecteerde wond zonder opening van luchtwegen, MD-stelsel en urogenitaal gebied
2. Schoon gecontamineerd: wonden met minimale breuk in de aseptiek, opening van luchtwegen, MD-stels of urogenitaal gebied zonder contaminatie van betekenis.
3. Gecontamineerd: open traumatische wonden, wonden met grote breuk in aseptiek, incisies in gebied met acute, nonpurulent ontsteking of bij onstoken huid.
4. Vuile en geïnfecteerde wonden: oude traumatische wonden, en/of klinische infectie of geperforeerde viscera
Wondclassificatie 1. Schoon 2. Schoon gecontamineerd 3. Gecontamineerd 4. Vuile en geïnfecteerde
wonden
Reinigen van huid • Open wond bedekken met steriele gel • Scheren mbv fijn scheerapparaat • Voorzichtig met omringende huid
• Wond – Spoelen met Ringer lactaat: 20 cc spuit met 18 g naald – Wassen met betadine-oplossing van 1 % – Desinfectie: • Gaascompres met betadine-oplossing gedurende 10 minuten • Chloorhexidine 0.05%
• Huid
NB eerst wond afdekken
– Voorzichtig wassen van omringende huid – Desinfectie van omringende huid • Alcohol • Chloorhexidine <2%; • Povidone-iodine 10%
Wondsluiting 1. Genezing per primam door wondtoilet en hechten
2. Genezing per secundam Ontsteking > granulatie > epithelialisatie > maturatie - onder verband - onder crustae
Per secundam
Genezing per primam Wanneer kunnen we dit wel toepassen?
– Aseptische excisiewond tgv tumorresectie – Weinig contaminatie, geen infectie – Levensvatbare wondranden – Niet te veel spanning
Gehechte wonden: Droog, niet verklevend
Wondsluiting per primam • Primaire sluiting hechten in acute fase (< 24 u) • Vertraagde primaire sluiting hechten binnen enkele dagen vóór vorming granulatieweefsel (<3-5 dg) • Secundaire sluiting hechten in aanwezigheid van granulatieweefsel (> 5 dg)
Genezing per primam Wond gesloten binnen 24 uur
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Halsted principes Zachtaardige chirurgie voor de weefsels Accurate hemostase Aanwezigheid van adequate bloedvoorziening Aseptische chirurgische techniek Geen tensie op weefsels Opheffen van dode ruimte
Instrumenten • Schaar
Mayo (B) Metzenbaum (A)
• Pincet
Adson, Adson-Brown, Debakey
• Naaldvoerder
Mayo-Hegar
Hechten met monofilament materiaal met passende diameter
Secundaire sluiting Sluiting in aanwezigheid van granulatieweefsel Voordeel= tijdwinst boven genezing per secundam Peroperatieve overwegingen - Altijd uitgebreid wondtoilet en drains - Granulatieweefsel niet geschikt voor hechtingen
Typen drains Passieve drains
Type drains Actieve drains
Drains Wanneer gebruiken? – Bij gecontamineerde wonden – Bij geïnfecteerde wonden – Bij vertraagde primaire en secundaire sluiting – Na ruime excisie en dus veel wondvocht wordt verwacht
Drains Wanneer verwijderen? Controleer aantal en productie Verwijderen bij minimale productie Huidopening per secundam laten genezen Bij Gezelschapsdieren NIET spoelen via drains Toxiciteit is groter dan benefit
Antibioticagebruik? Acute wond > kweek is niet nodig Capnocytophaga canimorsus Risicofactoren humaan – Full-thickness punctiewonden – Handen of lagere extremiteiten – Benodigde chirurgische debridement – Betrokkenheid gewrichten, pezen, ligamenten, bot – Gecompromitteerd immuunsysteem – Intracorporale prothesen
Wonddehiscentie
Oorzaken: - Infectie -Te hoge wondspanning - Onderliggend hematoma - Hechten niet levensvatbaar weefsel -Tumor
Verbanden Doelen – Bescherming van de wond – Opvangen van exsudaat – Voorkomen van contaminatie van buitenaf – Immobiliseren van wondgebied – Voorkomen dat drain eruit getrokken wordt – Beïnvloeden van wondgenezing
Verbandwissel Drie lagen in verband
– primaire of contactlaag: steriel – secundaire: absorptie en polstering – tertiaire: afdeklaag en bescherming
Contactlaag Doelen -
Beschermen Debridement Absorptie exsudaat Aanbrengen topicale medicatie Promotie wondgenezing
Topicale dressing Soort
Stadium I Ontsteking
Stadium I Debridement
Wet-to-dry
+
+
Hydrocolloid
+
+
+
Alginate
+ (veel exsudaat) +
+
Glycerol
Stadium II Repair granulatie
Stadium II Repair epithelialisatie
Hydrogel
+
+
Collageen
+ (fibroplasie)
+
SIS
+
+
Hydrocolloid: pectin, gelatin and carbocymethylcellulose met soort film Hydrogel: 80-90% water of glycerine gebaseerde wonddressing Alginate: polysaccharide dressing met zeewier (kelp) Collageen: bovine collageen gel SIS : collageen I, III, IV, V, VI, VIII, fibronectine, hyaluronzuur, chondroïtinesulfaat, heparine
Topicale dressing antibacterieel Soort
Stadium I Ontsteking
Tripeptidekopercomplex Acemannan
Stadium I Debridement
Stadium II Repair granulatie
Stadium II Repair epithelialisatie
+
+
+
Topicale antimicrobiële middelen
Suiker
+
+
Honing
+
+
Zilver sulfadiazine
+
Suiker: Staph, strept, enterobacter, E coli, klebsiella, pseudomonas, serratia Honing: S aureus, S pyogenes, E coli, proteus, pseudomonas, salmonella typhymurium., serratia, candida albicans ZSD: pseudomonas
Wanneer welke primaire laag?
Verbandwissel • Wees voorzichtig met granulatieweefsel – Spoelen met Ringer lactaat bij verkleving verband
• Meerdere malen daags indien hoge produktie wondvocht • Let op drukplekken en anticipeer
Wat is handig? - Verbandkar
- Wondbehandelingsprotocol
Ontsteking & demarcatie: Wet –to-dry (Ringer lactaat)
Sleeptrauma (1)
Na 1 nacht wet-to-dry
Sleeptrauma (3)
Na 1 nacht wet-to-dry
- Zachte, schone ondergrond - Voeding met veel TLC
Sleeptrauma (2)
Na 13 dagen
Sleeptrauma (5)
Na 13 dagen met secundaire sluiting
Na 36 dagen genezing per
Verbandbescherming
Stappenplan
- Welke oorzaak van
de wond? - welke wond classificatie? - Wondmanagement? - Welk type sluiting is nu toepasbaar?
Bron foto: Lohmann& Rauscher
