VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Enterální výživa v ošetřovatelské péči

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Enterální výživa v ošetřovatelské péči

Bakalářská práce

Autor: Kamila Bergová Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2015

Anotace Bakalářská práce na téma „Enterální výživa v ošetřovatelské péči “ je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část pojednává o enterální výživě, jejích indikacích a specifikách jednotlivých enterálních sond. Dále teoretická část obsahuje komplikace, přípravky enterální výživy a informace o domácí enterální výživě. Praktická část se zabývá analyzováním výsledků kvantitativního výzkumu získaných na základě dotazníkového šetření mezi všeobecnými sestrami na různých odděleních nemocnice. Cílem výzkumu bylo zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči. Tyto výsledky jsou shrnuty do grafů. Klíčová slova: enterální výživa, sipping, nasogastrická sonda, nasojejunální sonda, PEG, PEJ, komplikace, indikace, kontraindikace

Annotation The bachelor thesis ,,Enteral nutrition in nursing care“ is divided into theoretical and practical part. The theoretical part discusses enteral nutrition, its indication and specifics of the individual enteral tube. Further theoretical part contains complications and products of enteral nutrition and home enteral nutrition. The practical part deals with data analysing of quantitative research, which were obtained in questionnaire survey between nurses at different department of hospital. The goal of the research was to examine the experience of nurses with enteral nutrition in nursing care. The results are summarized in graphs. Key words: enteral nutrition, sipping, nasogastric tube, nasojejunal tube, PEG, PEJ, complications, indication, cotraindication

Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Radce Křepinské za odborné vedení své bakalářské práce, trpělivost, připomínky, rady, konzultace a čas, který mi věnovala. Také bych chtěla poděkovat své rodině, která byla velmi vstřícná a trpělivá po celou dobu mého psaní bakalářské práce. Poděkování patří též všeobecným sestrám, které se mého dotazníkového šetření zúčastnily.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do její skutečné výše) z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 19. 4. 2015

………………………………………………… Podpis

Obsah 1

2

Úvod .......................................................................................................................... 8 1.1

Cíl práce ........................................................................................................... 10

1.2

Hypotézy .......................................................................................................... 10

Teoretická část ......................................................................................................... 11 2.1

Anatomie a fyziologie gastrointestinálního traktu .......................................... 11

2.2

Jednotlivé oddíly trávicího systému ................................................................. 12

2.2.1

Dutina ústní (cavum oris) ......................................................................... 12

2.2.2

Hltan (pharynx) ......................................................................................... 12

2.2.3

Jícen (oesophagus) .................................................................................... 12

2.2.4

Žaludek (ventriculus, gaster) .................................................................... 12

2.2.5

Tenké střevo - Intestinum tenue................................................................ 13

2.2.6

Tlusté střevo – Intestinum crassum .......................................................... 15

2.3

Enterální výživa ............................................................................................... 16

2.3.1

Výhody enterální výživy proti parenterální výživě .................................. 16

2.3.2

Indikace enterální výživy .......................................................................... 17

2.3.3

Kontraindikace enterální výživy ............................................................... 17

2.4

Technika enterální výživy ................................................................................ 18

2.5

Způsoby aplikace enterální výživy................................................................... 18

2.5.1

Nasogastrická sonda ................................................................................. 19

2.5.2

Nasoduodenální a nasojejunální sondy ..................................................... 20

2.5.3

Perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG ......................................... 21

2.5.4

Perkutánní endoskopická jejunostomie – PEJ .......................................... 24

2.5.5

Perkutánní gastro – jejunostomie – PEG/J ............................................... 24

2.6

Komplikace enterální výživy ........................................................................... 25

2.6.1

Nutriční a metabolické komplikace .......................................................... 25

2.6.2

Mechanické komplikace ........................................................................... 25

2.6.3

Komplikace GIT ....................................................................................... 26

2.7

3

4

Přípravky enterální výživy ............................................................................... 26

2.7.1

Polymerní výživa ...................................................................................... 26

2.7.2

Oligomerní diety ....................................................................................... 27

2.7.3

Přípravky pro sipping................................................................................ 27

2.7.4

Další přípravky a doplňky......................................................................... 28

2.8

Režimy aplikace enterální výživy .................................................................... 29

2.9

Domácí enterální výživa .................................................................................. 30

2.10

Enterální výživa u různých věkových skupin .................................................. 31

2.10.1

Enterální výživa v neonatologii ................................................................ 31

2.10.2

Enterální výživa v pediatrii ....................................................................... 31

2.10.3

Enterální výživa v geriatrii ....................................................................... 31

Praktická část ........................................................................................................... 32 3.1

Metodika výzkumu........................................................................................... 32

3.2

Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 32

3.3

Zpracování získaných dat ................................................................................. 33

3.4

Výsledky výzkumu........................................................................................... 34

3.5

Diskuze............................................................................................................. 57

3.6

Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 61

Závěr ........................................................................................................................ 62

1 Úvod ,, Máme-li v žebříčku hodnot to důležité nahoře, pak výživa patří tam. Pokud si ale představíme žebřík opřený o zeď, je místo výživy naprosto dole. Tvoří totiž základ, od něhož teprve můžeme stoupat vzhůru.“ (Grofová, 2007, str. 9) Americký psycholog Abraham Harold Maslow v roce 1943 sestavil hierarchii lidských potřeb. Nižší potřeby obsahují fyziologické potřeby, mezi které řadíme mimo jiné i výživu. Pro naplnění vyšších potřeb musí být vždy splněny nižší potřeby. Správná výživa je tedy pro nás velmi důležitá a nezbytná pro dobrý psychický a fyzický stav jedince (Šamánková, 2011). Pacient nemusí být vždy schopen přijímat stravu přirozenou cestou per os. Tato schopnost je většinou narušena vlivem nemoci. Tehdy začínáme pacientovi podávat vyvážený přísun živin pomocí umělé výživy. Mezi způsoby umělé výživy zařazujeme enterální a parenterální výživu. V mé bakalářské práci se budu zabývat dále enterální výživou. Historie enterální výživy sahá až do 18. století. V roce 1790 skotský chirurg John Hunter léčil pacienta, který trpěl obrnou a nemohl přijímat potravu běžnou cestou. Tomuto pacientovi přiváděl výživu do zažívacího systému tenkou trubičkou, kterou vyrobil z duté velrybí kosti. Dále v roce 1910 profesor Max Einhorn prováděl různé experimenty s výživou. Výživa vedla z malé láhve do duodena a proximálního jejuna. Úzká trubička byĺa zavedena přes nosní průduchy a na konci měla závaží. Nazývala se Einhornova sonda. První perkutánní endoskopickou gastrostomii zavedl Ganderov a Ponský ve Spojených státech amerických v roce 1980. V roce 1992 byl zaveden první PEG v tehdejším Československu (Vytejčková et al., 2013). Téma mé bakalářské práce je ,,Enterální výživa v ošetřovatelské péči“. Tuto problematiku jsem si vybrala z důvodu stále zvyšujícího se počtu pacientů, kteří potřebují enterální výživu. Enterální výživa se v praxi podává velmi často, a proto jsem chtěla zjistit, jaké zkušenosti s enterální výživou mají všeobecné sestry. Enterální výživu můžeme podávat mnoha způsoby. Nejjednodušší způsob je podání sippingu. Využíváme také různé sondy. Nejčastěji používáme sondu nasogastrickou 8

a perkutánní endoskopickou gastrostomii, méně často je používaná perkutánní endoskopická jejunostomie nebo perkutánní gastro – jejunostomie. V mé bakalářské práci bych chtěla představit enterální výživu, její výhody oproti parenterální výživě, indikace a kontraindikace enterální výživy. V práci popisuji také způsoby aplikace enterální výživy. Dále se zabývám komplikacemi, přípravky a režimy enterální výživy. V závěru teoretické práce popisuji domácí enterální výživu a enterální výživu v různých věkových skupinách. V praktické části mé práce se pokusím zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči.

9

1.1 Cíl práce Cílem mé bakalářské práce je zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči.

1.2 Hypotézy Hypotéza 1 Předpokládám, že alespoň 90 % všeobecných sester se již setkalo s nasogastrickou sondou. Vlastní zavedení nasogastrické sondy provádělo alespoň 70 % sester. Jako nejčastější komplikace u nasogastrické sondy se bude vyskytovat vysunutí sondy. Hypotéza 2 Předpokládám, že alespoň 50 % sester používá při proplachu nasogastrické sondy, PEG, PEJ i nasojejunální sondy pouze doporučené tekutiny. Hypotéza 3 Předpokládám, že více než 90 % všeobecných sester se již setkalo s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Domnívám se, že alespoň 40 % všeobecných sester se již někdy setkalo s čerstvě založenou perkutánní endoskopickou gastrostomií. Jako nejčastější komplikace u PEG se bude vyskytovat únik kolem zavedené stomie. Hypotéza 4 Předpokládám, že více než 30 % všeobecných sester se zatím nikdy nesetkalo s PEJ nebo nasojejunální sondou.

10

2 Teoretická část 2.1 Anatomie a fyziologie gastrointestinálního traktu Trávicí soustava (široce používané je označení gastrointestinální trakt – GIT) umožnuje příjem a zpracování potravy. Potrava slouží jako zdroj energeticky bohatých živin a biologicky významných látek, především vitamínů, minerálů a vody, které každý živý jedinec potřebuje k růstu, vývoji a zabezpečení funkcí jednotlivých tkání, orgánů a orgánových soustav (Merkunová, Orel, 2008). Hlavní funkce trávicí soustavy: -

příjem potravy, dále zpracování v sousto a následné polykání,

-

přeměna potravy v tráveninu – chymus,

-

trávení a vstřebávání živin,

-

vyloučení nevyužitých a odpadních látek stolicí,

-

tvorba hormonů řídících činnost trávicí soustavy,

-

tvorba vitamínů v tlustém střevě (Merkunová, Orel, 2008).

Trávicí systém se skládá z dutiny ústní (cavum oris), hltanu (pharynx), jícnu (oesophagus), žaludku (ventriculus, gaster) dále pokračuje v tenké střevo (intestinum tenue), které rozdělujeme na dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (illeum). Ileum dále vyúštuje do boční stěny slepého střeva (caecum). Dále se nachází tlusté střevo (intestinum crassum). Tlusté střevo se skládá jak ze slepého střeva (crasum), tak ze vzestupného tračníku (colon ascendents), příčného tračníku (colon transversum) a pokračuje tračníkem sestupným (colon descendents). Dále se tu nachází esovitá klička (colon sigmoideum), která je uložená v levé jámě kyčelní. Trávicí soustava je zakončena konečníkem (rectum), který přechází v řitní otvor (anus) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). V příloze 1 naleznete obrázek, který obsahuje anatomii trávicího traktu.

11

2.2 Jednotlivé oddíly trávicího systému 2.2.1 Dutina ústní (cavum oris) Cavum oris je počáteční část trávicí trubice. Dutina ústní se skládá ze rtů (labia), které přecházejí do stran ve tváře (buccae). Déle tu řadíme předsíň dutiny ústní, která je ohraničena zevně rty a tvářemi, uvnitř dásněmi a zuby. Poslední část je vlastní dutina ústní (cavum oris proprium), ve které je uložen jazyk, zuby a slinné žlázy (Rokyta, Marešová, Turková, 2002).

2.2.2 Hltan (pharynx) Pharynx je společný trubicovitý orgán jak dýchacího, tak i trávicího systému. Hltan se dělí na nosní část hltanu, ústní část hltanu a hrtanovou část hltanu. V nejširší části hltanu nalezneme Eustachovu trubici, která vede do dutiny středouší a vyrovnává tlak vzduchu mezi oběma prostory. V zadní části stěny hltanu se nachází lymfoidní tkáň – nosní mandle (tonsilla pharyngea). Hltanová část hltanu je neúplně uzavřena příklopkou hrtanovou (epiglotis) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002).

2.2.3 Jícen (oesophagus) Oesophagus je trubicovitý orgán a je dlouhý 25 cm. Jícen je uložen před páteří a do dutiny břišní vstupuje otvorem v bránici (hiatus oesophagus) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002).

2.2.4 Žaludek (ventriculus, gaster) Žaludek se nachází pod levou klenbou brániční. Shora přiléhá na žaludek bránice, vpravo játra, vlevo slezina, zezadu slinivka břišní, zpředu břišní stěna a zdola příčný tračník. Ventriculus má tři části: kardie (cardie), fundus (fornix), vlastní tělo (corpus), vrátník (pylorus), na který navazuje dvanáctník (duodenum) (Rokyta, Marešová, Turková, 2002).

12

2.2.5 Tenké střevo - Intestinum tenue Intestinum tenue je nejdelší část trávicí trubice. Tenké střevo je dlouhé 3 až 5 m a 3 až 3,5 cm široké. Propojuje pylorus žaludku s tlustým střevem. Sliznice obsahuje výběžky – klky. Každý klk obsahuje bohatou síť krevních vlásečnic a začátek mízních cév (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Tenké střevo se skládá ze tří částí: duodenum, jejunum a illeum (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Duodenum V sestupné části duodena se nachází vyvýšenina, papilla duodeni major, vyúsťuje do ní hlavní vývod pankreatu, ductus pankreaticus major. Pankreatický vývod zde ústí spolu s vývodem žlučových cest, ductus choledochus. Dále ústí do duodena v místě papilla duodeni minor, přidatný vývod z pankreatu, ductus pancreaticus minor. (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Žlučovými cestami se odvádí žluč. Žluč je tvořena anorganickými a oraganickými látkami – žlučové kyseliny, cholesterol, bilirubin a soli žlučových kyselin. Žlučové kyseliny slouží k emulgaci tuků a jejich rozptýlení ve vodě. Bez žluče se tuky nedokáží štěpit ani resorbovat a odcházejí stolicí (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Slinivka břišní (pankreas) vytvoří a vyloučí 2-3 litry pankreatických šťáv za 24 hodin. Pankreatické štávy se skládají z vody, bikarbonátu, tripsinogenu, α-amylázy, lipázy (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Tabulka 1 Složení pankreatických štáv (Rokyta, Marešová, Turková, 2002)

voda

slouží jako rozpouštědlo

bikarbonát

neutralizuje nízké pH

trypsinogen

trypsynogen a jeho akttivní forma trypsin štěpí řetězce bílkovin

α-amyláza

štěpí polysachyridy na oligosacharidy

lipáza

štěpí glycerol a mastné kyseliny

13

Jejunum a ileum Jejunum a ileum patří mezi nejdelší částí tenkého střeva. Ileum ústí do pravé jámy kyčelní a z leva boční stěny slepého střeva. Sliznice, kterou nalezneme v místě přechodu, vytváří chlopeň, která dovoluje průchod obsahu jen z ilea do slepého střeva, nikoliv naopak (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Sliznici tenkého střeva tvoří cylindrické buňky – enterocyty (Merkunová, Orel, 2008). Enterocyty Enterocyty jsou intestinální epitelové buňky. Enterocyty se velmi rychle obnovují, a to ze zárodečné vrstvy. Průměrná životnost enterocytů je 5 dní. Enterocyty tlustého střeva tvoří alkalický sekret, který se skládá z vody, elektrolytů a hlenu. Elektrolyty jsou důležité pro neutralizaci kyselých produktů bakteriální činnosti. Hlen slouží k ochraně střevní sliznice před působením střevního obsahu a produktů střevních bakterií, usnadňuje posun zahuštěného chymu a napomáhá formování stolice. Zanikající buňky jsou uvolňovány do střevního obsahu (Langmeir a kolektiv, 2009, Kittnar, 2011). Vstřebávání (resorbce) látek v tenkém střevě Vstřebávání jednotlivých látek závisí na chemické stavbě látek, na přítomnosti transportních mechanismů lokalizovaných v membráně enterocytů a na střevní motilitě (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Vstřebávání aminokyselin Vstřebávání aminokyselin ze střevního lumen do enterocytů probíhá společným transportem spolu se sodíkem. Dále z enterocytů přecházejí do krve (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Vstřebávání monosacharidů Glukóza a galaktóza se vstřebává pomocí společného transportu spolu se sodíkem. Fruktóza má vlastní vstřebávání na sodíku nezávislé (Rokyta, Marešová, Turková, 2002).

14

Vstřebávání tuků Mastné kyseliny a glycerol jsou přeměněny na chylomikrony. Dále vstupují do mízní cévy klku a dále mízním oběhem přes hrudní mízovod do krve (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). Dále se v tenkém střevě vstřebává voda a anorganické látky a to sodík, chloridy, bikarbonát, vápník a železo (Rokyta, Marešová, Turková, 2002).

2.2.6 Tlusté střevo – Intestinum crassum Tlusté střevo je dlouhé 1,2 až 1,5 m a 4 až 8 cm široké. Tlusté střevo se skládá z těchto částí: ceacum, colon ascendens, colon tranversum, colon descendens, colon sigmoideum a rectum (Naňka, Elišková, Eliška, 2009). Ceacum Slepé střevo je vakovitý začátek tlustého střeva a je uloženo v pravé jáme kyčelní. Z jeho vrcholu odstupuje červovitý výběžek appendix vermiformis, který je dlouhý 5-10 cm (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon ascendens Colon ascendents navazuje na ceacum a probíhá vzhůru po pravé straně břišní dutiny až pod játra, kde jaterním ohbím přechází do colon transversum (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon transversum Příčný tračník probíhá v břišní dutině zprava doleva až ke slezině. Slezinné ohbí přechází pak do colon descendens (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon descendens Sestupný tračník vede podél levé stěny břišní do levé jámy kyčelní, dále pokračuje v colon sigmoideum (Lukáš a kolektiv, 2005). Colon sigmoideum Esovitá klička je uložena v levé jámě kyčelní a tvarem připomíná písmeno ,,S” (Rokyta, Marešová, Turková, 2002). 15

Rectum Konečník je konečným oddílem tlustého střeva a také celé trávicí trubice. Je dlouhý 12 až 15 cm. Konečník se nejdříve rozšiřuje do ampuly - ampula recti, poté se dále zužuje do análního kanálu – canalis analis a je zakončem řitním otvorem - anem (Rokyta, Marešová, Turková, 2002, Lukáš, Žák a kolektiv, 2007).

2.3 Enterální výživa Enterální výživa se používá u pacientů s malnutricí nebo rizikem jejího vzniku, pokud je funkční trávicí trakt (Kohout, Kotrlíková, 2009). Enterální výživa znamená podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího traktu. Dodáváme potřebné živiny pro existenci a vývoj pacienta. Dále enterální výživa udržuje střevní bariéru, slouží jako prevence bakteriální translokace a vyživuje střevní buňky (Kohout, Kotrlíková, 2009).

2.3.1 Výhody enterální výživy proti parenterální výživě Enterální výživa je nejpřirozenější cestou přívodu živin a umožňuje přívod živin buňkám střevní sliznice. Zmenšuje pravděpodobnost vzniku atrofie střevní sliznice, poškození bariérové funkce tenkého střeva a vzniku infekčních a septických komplikací. Enterální výživa je přínosná hlavně v redukci infekcí a krvácivých komplikací a v prevenci rozvoje paralytického ileu. Je důležitá pro správné prokrvení splanchnické oblasti. Dále podporuje střevní motilitu, snižuje vznik peptického vředu, omezuje

osídlení

trávicí

trubice

patogenními

kmeny,

podporuje

tvorbu

gastrointestinálních hormonů a způsobuje méně závažných komplikací umělé výživy a metabolických komplikací (Kohout, Kotrlíková, 2009, Kapounová, 2007). Je důležité mít na paměti, že enterální výživa a parenterální výživa z hlediska indikace nestojí proti sobě, ale že se často kombinují, po sobě následují a jejich efekt se podstatně zvyšuje, jsou-li použity současně (Zadák, 2002). Enterální výživa ve srovnání s parenterální je levnější a lze ji snadněji uskutečnit (Svačina, Bretšnajdrová, 2008).

16

Srovnání výhod enterální a parenterální výživy u pacientů s akutní pankreatitidou provedl Guillou v St. James’s University Hospital ve Velké Británii. Výzkumu se účastnilo 38 pacientů s akutní pankreatitidou, kteří byli rozděleni do dvou skupin. První skupině byla aplikována enterální výživa pomocí nasogastrické sondy. Naopak druhé skupině byla aplikována parenterální výživa prostřednictvím centrálního žilního katétru. U obou skupin se hodnotil klinický průběh, laboratorní nález a výskyt komplikací. Účinnost byla stanovena podle dusíkové bilance. Také byly vypočítány náklady enterální a parenterální výživy (Windsor et al., 1998). Výzkumem bylo zjištěno, že pacienti, kteří dostávali enterální výživu, měli nižší riziko vzniku septických komplikací. Dále náklady na nutriční podporu byly třikrát vyšší u pacientů, kteří dostávali parenterální výživu (Windsor et al., 1998). Tato studie ukázala, že by měla být enterální výživa použita přednostně u pacientů s těžkou akutní pankreatitidou (Windsor et al., 1998).

2.3.2 Indikace enterální výživy „Indikací pro zahájení nutriční podpory je neschopnost pacienta přijímat potravu perorální cestou, a to zejména po dobu delší než tři dny, anebo zjištěný deficit v oblasti výživy“ (Vytejčková et al., 2013, str. 186). Nutriční podpora je volena individuálně na základě konkrétních potřeb a možností pacienta (Vytejčková et al., 2013). Indikace můžeme rozdělit na gastroenterologické, neurologické a neurochirurgické, stomatologické

a

stomatochirurgické,

otorinolaryngologické,

onkologické,

gerontologické, psychiatrické, u pacientů v akutních stavech, pediatrické a u pacientů s malnutricí z dalších příčin (Kohout a kolektiv, 2004). Detailnější informace můžete nalézt v příloze 2.

2.3.3 Kontraindikace enterální výživy Kontraindikace enterální výživy dělíme na absolutní a relativní (Kohout, Kotrlíková, 2009).

17

Mezi absolutní kontraindikace patří: akutní fáze onemocnění, časná fáze po operaci či traumatu, šokový stav různé etiologie, těžká hypoxie, těžká acidóza, náhlé příhody břišní, akutní krvácení do gastrointestinálního ústrojí, mechanický ileus, etické aspekty (Kohout, Skládaný, 2002). Do relativních kontraindikací zařazujeme: akutní pankreatitidu, paralytický ileus, žaludeční atonii, neztišitelné zvracení a těžký průjem (Kohout, Skládaný, 2002). V akutní fázi onemocnění, během operace či bezprostředně po ni, se nepodává žádná forma enterální výživy. Nejdřív musíme stabilizovat zdravotní stav pacienta, aby byl organismus schopen přijímat živiny (Kohout, Kotrlíková, 2009).

2.4 Technika enterální výživy Při výběru techniky k podávání enterální výživy je nutné brát v úvahu tyto faktory: -

místo zavedení sond (nasogastrická, nasojejunální, punkční gastrostomie nebo punkční jejunostomie atd.),

-

rychlost přívodu enterální výživy,

-

množství enterální výživy,

-

zdravotní stav nemocného,

-

funkce vyprazdňování žaludku (stupeň peristaltiky),

-

snášenlivost výživy a sondy nemocným,

-

věk pacienta,

-

potřeba bílkovin a energie,

-

spolupráce s pacientem (Zadák, 2009).

2.5 Způsoby aplikace enterální výživy Enterální výživu aplikujeme pomocí gastrických a enterálních sond a pomocí výživových stomií (Vytejčková et al., 2013). Aplikaci enterální výživy volíme na základě individuálních klinických možností nemocného a předpokládané délky nutriční podpory (Vytejčková et al., 2013). V příloze 3 nalezneme obrázek, na kterém jsou zobrazeny jednotlivé enterální sondy.

18

2.5.1 Nasogastrická sonda Nasogastrická sonda je vedena přes nosní průduchy. Při obstrukci nosních průduchů a traumatu nosu můžeme sondu zavádět ústy – orogastrická sonda (Vytejčková et al., 2013). Nasogastrická sonda je zaváděna, při předpokladu kratší doby aplikace výživy než 4-6 týdnů (Kohout, Skládaný, 2002). Nasogastrická sonda se používá k podávání enterální výživy. Dále se pomocí ní sleduje odtok žaludečního obsahu a umožňuje nám odebrat vzorek žaludečního obsahu k vyšetření. Nasogastrická sonda nám také umožňuje výplach obsahu žaludku při otravách (Vytejčková et al., 2013). V příloze 4 nalezneme obrázek nasogastrické sondy. Příprava pacienta k výkonu Tento výkon je nepříjemný, často je vyvoláno dávení a pocit na zvracení. Pacient musí spolupracovat. Sonda se zavádí v poloze vpolosedě nebo vsedě. Před výkonem odstraníme zubní protézu. Zjistíme, zda pacient neprodělal traumata v oblasti nosu a vysvětlíme důvod zavedení (Vytejčková et al., 2013). Komplikace zavedení nasogastrické sondy: -

stáčení sondy v hrdle,

-

nesprávné zavedení sondy do dýchacích cest,

-

dekubit v oblasti nosního průchodu,

-

ucpání sondy,

-

vypadnutí sondy,

-

aplikace výživy vedoucí k aspiraci (Vytejčková et al., 2013).

Péče o pacienty s nasogastrickou sondou Sledujeme množství a charakter tekutiny při odčerpávání žaludečního obsahu. Kontrolujeme, zda nedošlo k dislokaci sondy a sondu řádně fixujeme. Pohybujeme sondou v nosním průchodu, aby nedošlo k slizničnímu dekubitu. Pravidelně proplachujeme, aby nedošlo k ucpání sondy. Sondu proplachujeme černým a ovocným čajem, sterilní a nesterilní vodou, převařenou vodou a můžeme využít i fyziologický 19

roztok. Pravidelně měníme jednotlivé části systému. Při enterální výživě do sondy dodržujeme předepsané intervaly a všechny aplikace zaznamenáváme do dokumentace. Množství výživy a tekutin započítáváme do celkové tekutinové bilance (Vytejčková et al., 2013).

2.5.2 Nasoduodenální a nasojejunální sondy Sondy můžeme zavádět do duodena - nasoduodenální, většinou při potížích se slinivkou břišní. Nasoduodenální sonda je nejčestěji zaváděna nosem. Dále můžeme sondu zavést do jejuna - nasojejunální. Jejunální sondy mají tenčí průsvit a zavádí se hlavně za účelem aplikace enterální výživy. Sondy mají průměr většinou 2,4-6 mm a délku 125-165 cm. Tato sonda je zaváděna až za Treitzovu řasu do 1. kličky jejuna (Vytejčková et al., 2013, Dostálek, 2006). Pokud je potřeba podávat enterální výživu po delší časový úsek, je nutné zvážit, zda zavést nasojejunální sondu, nebo provést perkutánní endoskopickou gastrostomii (Kohout a kolektiv, 2004). Péče o pacienta s nasojejunální sondou Sledujeme možnou dislokaci sondy a sondu řádně fixujeme. Pohybujeme sondou v nosním průchodu, aby nedošlo k slizničnímu dekubitu. Pravidelně proplachujeme sondu, aby nedošlo k ucpání sondy. K proplachu použijeme boční vstup v enterálním setu nebo přes kohout. Proplachujeme vždy pouze sterilní vodou, fyziologickým roztokem a převařenou vodou. Do jejuna aplikujeme enterální výživu kontinuálně nebo cyklicky,

neaplikujeme

ji

bolusově.

Všechny

aplikace

zaznamenáváme

do

dokumentace. Nikdy nesmíme podat léky, které musí přejít přes žaludeční bariéru. Enterální výživu aplikujeme nejčastěji pomocí enterální pumpy. Podávat se mohou výhradně farmaceuticky připravené sterilní preparáty enterální výživy. Při odstraňování sondy postupujeme šetrně (Vytejčková et al., 2013, Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči).

20

2.5.3 Perkutánní endoskopická gastrostomie – PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie je zavedení sondy přímo do žaludku přes břišní stěnu pomocí gastroskopu (Kohout, Skládaný, 2002). V příloze 5 naleznete obrázek, který vysvětluje zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie. Indikace k založení PEG Indikace k založení PEG jsou stejné jako k zahájení enterální výživy. Zakládá se hlavně v případech malnutrice nebo stavů, kdy je riziko rozvoje malnutrice vysoké. PEG je indikována tehdy, když je nutné podávat enterální výživu déle než tři až čtyři týdny. Dále se také používá v případech, kdy zavedení nasogastrické či nasojejunální sondy není technicky schůdné či s sebou přináší riziko pro pacienta (Vytejčková et al., 2013, Zadák 2009). Perkutánní endoskopická gastrostomie se zavádí při tumorech jícnu, akutní a chronické pankreatitidě, Crohnově chorobě, stenóze jícnu, cystické fibróze, při syndromu krátkého střeva, celiakie či potravinové alergie. Dále z neurologických onemocnění to mohou být stavy po cévní mozkové příhodě, mozkové tumory, vigilní kóma, roztroušená skleróza, demence, Alzheimerova choroba. PEG můžeme zavádět také při stomatologických a stomatochirurgických problémech, jako je poranění obličeje a dutiny ústní a také při onemocněních krku. Další indikací mohou být onkologická onemocnění, jako nádory dutiny ústní (jazyk, báze dutiny ústní, měkké patro), hrtanu, hltanu, štítné žlázy, jícnu, nádory mozku, leukémie. V poslední řadě zde patří onemocnění v gerontologii, hlavně demence a stavy po cévních mozkových příhodách (Kohout, Skládaný, 2002). Kontraindikace k založení PEG Kontraindikace rozdělujeme na kontraindikace gastroskopie, kontraindikace podávání enterální výživy a kontraindikace provedení PEG (Kohout, Skládaný, 2002). Kontraindikací gastroskopie může být nemožnost zavést gastroskop do žaludku, srdeční nestabilita, nebo nesouhlas pacienta s provedením gastroskopie. Kontraindikace enterální výživy jsou již popsány v předešlé kapitole. Kontraindikace vlastního provedení můžeme rozdělit na absolutní, relativní (Kohout, Skládaný, 2002).

21

V příloze 6 nalezneme vlastní kontraindikace PEG. V této tabulce jsou podrobně popsané absolutní a relativní kontraindikace. Také se tu dozvíme, jaké onemocnění a stavy nejsou kontraindikací k založení perkutánní endoskopické gastrostomie. Příprava pacienta k založení PEG Po indikaci perkutánní endoskopické gastrostomie je zahájena příprava před vlastním výkonem (Kohout, Skládaný, 2002). Maximálně 7 dní před výkonem se vyšetří a eventuálně upraví koagulačních faktory. Pacienta převedeme z perorálních antikoagulancií na antikoagulační terapii heparinem (Kohout, Skládaný, 2002). Večer před výkonem se pacient vykoupe a vyčistí se mu pupeční jizva. Dále pacientovi oholíme břicho. Pacientovi se přestane podávat antikoagulační léčba heparinem (Kohout, Skládaný, 2002). Noc před výkonem vyloučíme perorální příjem. Když má pacient zavedenou jejunální sondu - ukončíme podání výživy dvě hodiny před založením PEG (Vytejčková et al., 2013). Ráno před výkonem zavedeme kanylu do periferní žíly. Vypláchneme dutinu ústní odvarem z heřmánku či řepíku lékařského, jodovými preparáty nebo roztokem 0,5% chlorhexidinu. Před výkonem sestra podá naordinovanou dávku antibiotik (Vytejčková et al., 2013). Péče o pacienta po založení PEG Hned po výkonu je na ústí gastrostomické kanyly přiloženo sterilní krytí. U pacienta jsou monitorovány fyziologické funkce, a to zejména tehdy, pokud byl uveden do celkové anestezie. Sledujeme pacientův krevní tlak, pulz a saturaci. Po výkonu nedostane pacient 3-4 hodiny nic ústy ani enterální výživu do PEG. Po kontrole lékařem můžeme aplikovat 30 ml fyziologického roztoku do PEG a následně opakovat po 2-3 hodinových intervalech. Také můžeme podávat po doušcích čaj. Když není krytí kanyly prosáklé, převaz provedeme až následující den a dále každý den po dobu prvního týdne po založení. Při převazech postupujeme asepticky, zároveň zhodnotíme ránu a provedeme záznam do dokumentace. Upravujeme tah disku a opatrně kanylou pootáčíme o 90°. Druhý den zahájíme aplikaci enterální výživy. Pokud pacient měl 22

perorální příjem před založením PEG, postupně se snažíme perorální přísun obnovit. Enterální výživu většinou zahajujeme bolusovými dávkami cca 100 ml v 3-4 hodinových intervalech. Enterální výživu navyšujeme dle tolerance. Postupně se dávka enterální výživy dostává asi na 300 ml v 5-8 aplikacích za den. Před a po aplikaci enterální výživy nebo léků do PEG musíme kanylu vždy propláchnout. PEG lze proplachovat černým a ovocným čajem, nesterilní a sterilní vodou, převařenou vodou a fyziologickým roztokem. Asi 10. den od založení PEG provádíme převazy obden. Když se neobjevuje sekrece, můžeme PEG ponechat volně bez krytí. Od 14. dne po založení PEG provádíme každý den rotaci kanyly o 360° a poté pouze dvakrát týdně. Kanylu zasuneme o 2-3 cm dovnitř do žaludku a otočí se o 360°. Následně PEG povytáhneme a fixujeme pod přiměřeným tlakem. Zanořování a rotace kanyly vedou ke správnému vytvoření gastrokutanního kanálu (Vytejčková et al., 2013). Komplikace spojené se založením PEG Ucpání kanyly – Pokud by došlo k ucpání, snažíme se kanylu propláchnout vodou. Vhodné je také použít roztok pankreatických enzymů, který výživu rozpustí (Vytejčková et al., 2013). Únik kolem zavedení stomie – Obtékat nám může jak výživa, tak i žaludeční šťávy. Další postup konzultujeme s lékařem (Vytejčková et al., 2013). Aspirace žaludečního obsahu – Více se tato komplikace vyskytuje u pacientů s gastrostomií. Prevencí je zvýšená Fowlerova poloha v průběhu podávání stravy a 60 minut po ní (Vytejčková et al., 2013). Granulace – Tento problém řeší lékař odstraněním granulační tkáně (Vytejčková et al., 2008). Absces – Této komplikaci můžeme předejít díky správné ošetřovatelské péči, kdy v prvních dnech převazujeme ránu asepticky a poté je pacient poučen o nutnosti očisty kanyly (Vytejčková et al., 2008). Burried – bumper syndrom - Vznikne, když přední disk gastrostomie přeroste žaludeční sliznicí a následně nelze kanylu volně vsunout do žaludku. Tento stav se v lehčích formách řeší endoskopicky, v těžších chirurgicky (Vytejčková et al., 2008).

23

Podávání léků do PEG nebo nasogastrické sondy V případě, že pacient nemůže přijímat léky perorálně, podáváme léky do PEG nebo do nasogastrické sondy. Upřednostňujeme léky ve formě sirupů, kapek nebo drtíme pevné formy léčiv. Důležité je dostatečné rozdrcení, aby nedošlo k ucpání kanyly. Rozdrcené léky smícháme s malým množstvím vody a pomocí Janetovy stříkačky aplikujeme do gastrostomické kanyly. Poté propláchneme doporučenými tekutinami, aby nedošlo k ucpání (Vytejčková et al., 2013).

2.5.4 Perkutánní endoskopická jejunostomie – PEJ Perkutánní endoskopická jejunostomie je metoda, při které je zaváděn katétr do jejunální kličky za asistence endoskopu (Kohout, Skládaný, 2002). PEJ je indikována hlavně v případech, kdy dochází k nemožnosti zavést gastrostomický set do žaludku, např. při stenóze pyloru, karcinomu žaludku, porušené funkci žaludku, po resekci žaludku, nebo stav, kdy je zvýšené riziko aspirace při zavedení gastrostomie. (Kohout, Skládaný, 2002, Vytejčková et al., 2013). Do perkutánní endoskopické jejunostomie se enterální výživa podává kontinuálně nebo intermitentně. K proplachu využíváme sterilní vodu a fyziologický roztok. Vždy se podává sterilní enterální výživa (Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči). Příprava nemocného k výkonu a péče o pacienta s PEJ se významně neliší od postupů zmíněných v péči o pacienta s PEG (Vytejčková et al., 2013).

2.5.5 Perkutánní gastro – jejunostomie – PEG/J PEG/J je založení výživového katétru, kdy je cestou vnitřního lumen gastrostomie dále vedena jejunální sonda. Zavedení probíhá pod endoskopickou kontrolou (Vytejčková et al., 2013). Indikací pro založení PEG/J je často stav, kdy potřebujeme aplikovat enterální výživu a zároveň odsát žaludeční obsah, např. při akutní pankreatitidě (Vytejčková et al., 2008).

24

Příprava nemocného před výkonem a péče o pacienta s PEG/J se významně neliší od postupů zmíněných v péči o pacienta s PEG. U nemocných s PEG/J v pozdějším období neprovádíme rotaci kanyly (Vytejčková et al., 2013).

2.6 Komplikace enterální výživy Komplikace enterální výživy rozdělujeme do několika oblastí (Vytejčková et al., 2013).

2.6.1 Nutriční a metabolické komplikace Nedostatečné nutriční zajištění vzniká při chybné kalkulaci nutričních potřeb pacienta. Při rychlém a nadměrném převodu enterální výživy se může objevit hyperalimentace (přetížení nutričními přípravky). Příznaky hyperalimentace jsou bolesti břicha, průjem, hyperglykemie, glykosurie (Vytejčková et al., 2013). Dlouhodobé hladovění může způsobit tzv. realimentační syndrom. Realimentační syndrom neboli refeeding syndrom je nebezpečnou a velmi častou podceňovanou komplikací. Vzniká při předávkování jak běžnou dietou, tak enterální a parenterální výživou. Rychlé zahájení nutriční podpory v nepřiměřeném množství může vést k minerálovému a metabolickému rozvratu. Typický důsledek je deficit vitamínů a retence tekutin. Také se objevují křeče a svalová paralýza. Realimentační syndrom může vést až k multiorgánovému postižení. K identifikaci pacientů s rizikem vzniku realimentačního syndromu pomáhají nutriční terapeuti a nutriční týmy (Vytejčková et al., 2013, Křemen, Kotrlíková,2009, Svačina a kolektiv, 2008, Papežová, 2010).

2.6.2 Mechanické komplikace Do mechanických komplikací zařazujeme vytažení nasogastrické sondy či punkční gastrostomie. Často se vyskytuje u neklidných pacientů, u dětí, gerontologických pacientů a psychiatricky nemocných pacientů (Kohout, Skládaný, 2002). K uzavření sondy roztokem dochází častěji u tenčích a delších sond, kdy příčinou může být špatné propláchnutí sondy. Také se mohou objevit eroze na sliznici až vznik dekubitu (Kohout, Skládaný, 2002, Vytejčková et al., 2013).

25

2.6.3 Komplikace GIT Často pacienti trpí průjmem. Průjem se vyskytuje u 2-30 % pacientů. Když je u pacienta s enterální výživou diagnostikován průjem, posuzujeme faktory, které se mohou podílet na jeho vzniku. Často může průjem vzniknout z důvodu nepřiměřeného dávkování enterální výživy, dále z rychlého podávání enterální výživy, nadměrného zvyšování rychlosti podávání. Také se může průjem objevit při aplikaci enterální výživy, která má špatnou teplotu. Pacient může trpět intolerancí laktózy nebo tuků. Dále, když je přípravek kontaminován bakteriemi (Vytejčková et al., 2013, Kohout, Skládaný, 2002). Mezi další komplikace patří aspirace, způsobena zatečením enterální výživy do dýchacích cest. Může nastat při dislokaci sondy nebo při nedodržení polohy, při pocitu plnosti, nauzei nebo zvracení (Vytejčková et al., 2013). Mezi další komplikace můžeme zařadit nadýmání a břišní křeče. Příčinou může být maloabsorbce některých nutrientů, syndrom bakteriálního přerůstání, porucha motility žaludku a nesprávné podání enterální výživy (Kohout, Skládaný, 2002). Dále se často objevuje obstipace. Příčinou bývá základní onemocnění pacienta, nízký příjem vlákniny, dehydratace, nedostatek tělesné aktivity, ileus nebo uváznutí stolice v esovité kličce či konečníku (Kohout, Skládaný, 2002).

2.7 Přípravky enterální výživy „Přípravky pro enterální výživu se rozdělují na polymerní a oligomerní. Variantou polymerních přípravků jsou modifikované přípravky pro různé speciální situace, dále přípravky užívané pro sipping.“ (Kohout, Kotrlíková, 2009, str. 54-55)

2.7.1 Polymerní výživa Obsahuje živiny většinou v původní formě - intaktní proteiny, polysacharidy, tuk ve formě triglyceridů s dlouhými řetězci. Její složení je standardní a odpovídá potřebám lidského organismu (Kohout a kolektiv, 2004). Obsah energie je rozdělen mezi tuky 40 % a sacharidy 60 %. Množství energie je většinou 1 kcal v 1 ml přípravku. Přípravky většinou neobsahují laktózu, puriny 26

a lepek, proto je lze podávat i pacientům s laktózovou intolerancí, celiakií či dnou (Kohout a kolektiv, 2004). Modifikované přípravky enterální výživy Tyto přípravky vycházejí z polymerní výživy. Liší se pouze složením a mohou mít rozdílný obsah energie, různou míru štěpení bílkovin, různé složení tuků a různý obsah vlákniny (Kohout, Kotrlíková, 2009).

2.7.2 Oligomerní diety Oligomerní přípravky se používají tehdy, když polymerní přípravky nejsou tolerovány trávicím traktem. Tyto preparáty jsou nízkomolekulární, rozštěpené a nevyžadují štěpící enzymy trávicího traktu. Oligomerní dieta je indikovány zřídka, a to u pacientů s Crohnovou chorobou a se syndromem krátkého střeva (Kohout, Kotrlíková, 2009).

2.7.3 Přípravky pro sipping Jedná se o nejsnadnější formu podávání výživy. Perorální nutriční doplňky jsou indikovány u pacientů, u nichž se ani po úpravě běžné stravy nedaří udržet potřebný nutriční příjem. Podmínkou však je funkční gastrointestinální systém. Podávají se ochucené preparáty enterální výživy, obsahují jednotlivé živiny nebo všechny složky výživy (bílkoviny, sacharidy, tuky, minerály, stopové prvky a vitamíny). Sipping se zpravidla užívá jako doplňková enterální výživa, v indikaci malnutrice, nebo pro pacienty se specifickými potřebami, např. pro pacienty s chronickými kožními defekty či pacienty s diabetem mellitem. Sipping je doporučováno podávat po jídle nebo mezi jídly (Vytejčková et al., 2013, Kohout a kolektiv, 2004). Výhody sippingu: -

dobré vstřebávání živin,

-

srozumitelně definované složení přípravku,

-

správný a vyvážený poměr živin,

-

vydatný výběr chutí i konzistence (Vytejčková et al., 2013).

27

V příloze 7 nalezneme perorální nutriční doplňky, základní řadu přípravků, objemově upravenou řadu přípravků, hyperkalorické přípravky, proteinově obohacené přípravky, přípravky k lepšímu hojení ran, přípravky určené diabetikům, přípravky s vysokým obsahem tuku, přípravky s větším obsahem vlákniny a dětské nutriční doplňky pro neprospívající děti. V poslední řadě jsou tu popsány přípravky, které se užívají po operacích. V příloze 8 nalezneme obrázek různých přípravků enterální výživy.

2.7.4 Další přípravky a doplňky Modulární dietetika Modulární dietetika jsou přípravky, které jsou řazeny k enterální výživě. Tyto přípravky jsou ve formě oleje nebo prášku, které obsahují sacharidy, bílkoviny nebo tuky. Tyto přípravky se přidávají do jídla nebo pití. Mezi modulární dietetika řadíme i instantní zahušťovadla, která vmícháme do nápojů a stravy, kterou chceme zahustit. Tyto metody používáme u pacientů, u nichž se vyskytne problém s polykáním tekutin (Vytejčková et. al., 2011). Vláknina v enterální výživě Vláknina je vhodná především pro dlouhodobé podávání enterální výživy. Dále je vláknina vhodná k prevenci zácpy, ale i průjmů způsobených dysmikrobií. Doporučený přísun vlákniny v přídavcích enterální výživy je denně 5 až 15 g (Kohout a kolektiv, 2004). Léky upravující střevní flóru V klinické výživě se často setkáváme se střevními dysmikrobiemi. Dysmikrobie jsou často způsobeny antibiotiky, kdy dochází i k nežádoucímu usmrcování bakterií přirozeně kolonizujících střevo. Po vyřazení enterální výživy u primárních onemocnění zažívacího traktu se též vyskytují dysmikrobie. K pozitivnímu ovlivnění střevní mikroflóry se užívají přípravky zvané probitika a prebiotika (Křemen et. al., 2009).

28

Probiotika Probiotika jsou živé fyziologické mikroorganismy zažívacího traktu. Složení má být jasně definováno a mají být vyloučeny faktory patogenity. Jsou tu zařazeny kmeny laktobacilů, bifidobakterů, Escherichia coli, laktokoků, enterokoků či streptokoků. Tyto léky mají význam hlavně u pacientů, kteří užívají dlouhodobě antibiotickou terapii, u pacientů v intenzivní péči a u pacientů s idiopatickými střevními záněty (Křemen et. al., 2009). Prebiotika Prebiotika jsou oligosacharidy nestravitelné v žaludku a v tenkém střevě, které jsou štěpeny střevními bakteriemi. Prebiotika vytvářejí příznivé prostředí pro růst střevních bakterií. Mezi prebiotika zařazujeme např. přírodní oligosacharid inulin, syntetický oligosacharid laktulózu. Kontraindikace pro užívání prebiotik jsou zejména stavy, kde je nežádoucí podávání vlákniny (Křemen et. al., 2009).

2.8 Režimy aplikace enterální výživy Enterální výživu lze podávat čtyřmi způsoby: kontinuálně, cyklicky, intermitentně a bolusově (Vytejčková et al., 2013). U všech způsobů podávání enterální výživy je po nastavení léčby potřeba stanovit celkové množství zvoleného přípravku, které má být podáno za jeden den a dále jakým režimem má být aplikován (Vorlíček et. al., 2012). Kontinuální podání Kontinuální podání se používá u pacientů v těžkém stavu, kdy je výživa aplikována nepřetržitě. Často využíváme enterální pumpu. Enterální pumpa je stacionární nebo přenosná. Je vybavena nezávislým zdrojem energie. Enterální pumpa se používá k aplikaci intestinální nutrice o nízkých objemech. Před další aplikací se ověřuje žaludeční reziduum (Vytejčková et al., 2013, Svačina a kolektiv, 2008, Kalvach a kolektiv, 2010).

29

Cyklické podání Používá se při kontinuálním podávání, kdy je indikována noční pauza, která kopíruje fyziologický biorytmus stravování člověka. Noční pauza se dodržuje v čase od 22 do 6 hodin (Vytejčková et al., 2013). Intermitentní podání Intermitentní podávání enterální výživy je pravidelné podávání rozděleného celkového množství výživy do jednotlivých dávek. Enterální výživa je aplikována samospádem a s použitím zavěšených lahví. Používá se také enterální pumpa (Vytejčková et al., 2013). Bolusové podání Znamená pravidelné podávání enterální výživy pomocí Janetovy stříkačky. Rychlost aplikace nesmí přesáhnout 30 ml/min. Tato metoda se používá jen u gastrostomie. Po bolusové aplikaci následuje propláchnutí vodou (Vytejčková et al., 2008). V příloze 9 jsou popsány možné způsoby podávání sondové enterální výživy. Nalezneme tu kontinuální, intermitentní, bolusový a cyklický noční způsob podání enterální výživy.

2.9 Domácí enterální výživa Domácí enterální výživu lze podávat perorálně nebo sondou. Pacient je sledován v nutriční ambulanci. Kontroly stabilizovaných pacientů s domácí enterální výživou stačí jednou za tři měsíce (Kohout, 4/2013, Křížová et. al., 2014). Při perorální formě podání využíváme sipping. Podávání sippingu je snadné a mělo by být využíváno více jak doposud. Pacient užívá sipping, když není schopný zajistit dostatečný příjem energie a ostatních živin běžnou stravou (Kohout, 4/2013, Křížová et. al., 2014). Sondová výživa je indikována pacientům, u kterých nemůžeme aplikovat sipping. Domácí sondovou enterální výživu indikujeme u pacientů s neurologickými poruchami, poruchami jícnu a při obstrukci zažívacího traktu. Do žaludku výživu podáváme 30

bolusově, zpravidla 300 ml po 3 hodinových intervalech s noční pauzou. Při podání do jejuna je výživa aplikována kontinuálně enterální pumpou (Křížová et. al., 2014).

2.10 Enterální výživa u různých věkových skupin 2.10.1 Enterální výživa v neonatologii Výživa novorozenců narozených před termínem Možnosti enterální výživy se liší dle stupně nezralosti dítěte. Cílem enterální výživy je zajištění stejného růstu jako je v prenatálním období. První den života zahajujeme podávání mateřského mléka a kolostra. Když nezralé díte stravu toleruje, postupně zvyšujeme dávku o 20 ml/kg denně. Enterální výživa se většinou podává oro/nasogastrickou sondou. Pro optimální růst potřebují nedonošení novorozenci energetickou dodávku mezi 130-150 kcal/kg/den (Křížová et. al., 2014).

2.10.2 Enterální výživa v pediatrii Enterální výživa hraje v pediatrii významnou roli a je běžnou součástí klinické praxe a léčebně preventivních opatření. Je důležité mít na paměti, že v pediatrii se energetická potřeba a složení výživy dítěte v jednotlivých obdobích jeho života významně liší. Mění se nároky rostoucího organismu na mikro a makronutrienty. Musíme si uvědomit, že spolupráce s dětmi je obecně horší. Cílem enterální výživy v pediatrii je především vyrovnání skutečného a ideálního příjmu živin pro zajištění správného růstu a vývoje dítěte (Křížová et. al., 2014).

2.10.3 Enterální výživa v geriatrii Problematika podvýživy u starších lidí je poměrně častá a je dána fyziologicky sníženou chutí k jídlu a sníženým pocitem žízně. Musíme mít na paměti, že pobyt ve zdravotnickém zařízení bývá výrazně nepříznivým faktorem, který k rozvoji nebo prohloubení malnutrice výrazně přispívá. Sondová výživa je v geriatrii vyhrazena pro pacienty neschopné plného perorálního příjmu. Kalorický příjem by měl být 30-35 kcal/kg/den. Musíme dbát na dostatečný příjem vlákniny, bílkovin, vitamínů, stopových prvků a tekutin (Křížová et. al., 2014). 31

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Jako metoda výzkumu v bakalářské práci byla použita metoda dotazníku, viz příloha č. 10. Dotazník byl anonymní a skládal se z úvodní části a 19 otázek. V úvodu byl popsán hlavní účel dotazníku a dále následovaly otázky týkající se věku, pohlaví a oddělení, na kterém všeobecné sestry pracují. Dále byly uvedeny otázky týkající se podávání enterální výživy jednotlivými pracovníky ošetřovatelského týmu, způsobu proplachu u jednotlivých sond, četnosti výskytu a komplikací jednotlivých sond a dále specifické otázky k nasogastrické sondě a perkutánní endoskopické gastrostomii. Dotazník obsahoval třináct polouzavřených a šest zavřených otázek. Otázky byly formulovány v návaznosti na stanovené hypotézy. K hypotéze č. 1 se vztahují otázky 7, 8, 9, 10 a 12. K hypotéze č. 2 náleží otázky č. 4, 5 a 6. Hypotézou č. 3 se zabývají otázky 11, 12, 13, 14, 15 a 16. K mé poslední hypotéze č. 4 patří otázky 17, 18 a 19.

3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Jako cílová skupina pro výzkum byly osloveny všeobecné sestry, pracující na interním a chirurgickém oddělení, jednotce intenzivní péči a chirurgické jednotce intenzivní péče. Dotazníkové šetření bylo prováděno v Nemocnici v Boskovicích, kde byl výzkum umožněn díky schválení písemné žádosti náměstkyně ošetřovatelské péče o provedení dotazníkového šetření v dané nemocnici (viz příloha č. 10). Zde jsem získala 62 dotazníků. Ostatní dotazníky jsem získala na internetu pomocí vytvořeného výzkumu na webu survio.cz. Tyto internetové dotazníky jsem umístila na sociální síť Facebook. Po domluvě se správcem sítě, byl umístěn webový odkaz na stránce Ošetřovatelství.cz. Pomocí tohoto webu a serveru survio.cz jsem získala 56 respondentů. Celkově výzkum probíhal v měsíci únoru a březnu 2015. Podařilo se mi získat 118 vyplněných dotazníků. Návratnost dotazníku z Boskovické nemocnice byla 73 %, na webu survio.cz 66 %. Průměrná návratnost tvořila 70 %.

32

3.3 Zpracování získaných dat Získaná data dotazníkového šetření jsem vložila do aplikace Microsoft Office Excel 2007, kde jsem vytvářela jednotlivé tabulky a grafy. Následně jsem grafy vložila do programu Microsoft Office Word 2007 a poté jsem je slovně vyhodnotila.

33

3.4 Výsledky výzkumu Věk respondentů 40

38

35

38 31

počet respondentů

30 25 20 15

11

10 5 0 18-25

26-36 37-49 věk respondentů

více jak 50

Graf 1 Věk (Zdroj: vlastní šetření)

V grafu 1 můžeme vidět, že nejvíce respondentů 38 (32 %) se nacházelo v intervalech 18-25 a také v 26-36 let, tuto možnost zvolilo také 38 všeobecných sester (32 %). Dále nejvíce odpovídaly všeobecné sestry 31 (26 %) interval ve věku 37-49 let. Nejméně dotazovaných 11 (10 %) uvedlo možnost starší než 50 let.

34

Pohlaví 120

114

počet respondentů

100 80 60 40 20 4 0 žena

muž pohlaví respondentů

Graf 2 Pohlaví (Zdroj: vlastní šetření)

V grafu 2 si můžeme všimnout, že dotazníkového šetření se zúčastnilo celkově 118 respondentů. Z toho 114 (97 %) žen a 4 (3 %) mužů.

35

Oddělení 40

37 33

počet respondentů

35 30 25

23

25 20 15 10 5 0 interní oddělení

interní JIP

chirurgické odddělení

chirurgická JIP

jednotlivá oddělení

Graf 3 Oddělení (Zdroj: vlastní zdroj)

Touto otázkou jsem chtěla zjistit, na jakých odděleních pracují oslovené všeobecné sestry. V grafu 3 vidíme, že dotazníkového šetření se zůčastnilo nejvíce všeobecných sester z interního oddělení 37 (31 %), potom z chirurgického oddělení 33 (28 %). Dále také všeobecné sestry z interní JIP 25 (21 %) a z chirurgické JIP 23 (20 %).

36

Podávání enterální výživy jednotlivými členy ošetřovatelského týmu sanitář/ka, ošetřovatel/ka

zdravotnický asistent

všeobecná sestra

140

počet respondentů

100 80

118

117

120 89

117

88 72

65

60 34

40 20

11

0 siping

nasogastrická sonda způsob enterání výživy

PEG

Graf 4 Podávání enterální výživy – sipping, nasogastrická sonda, PEG (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce všeobecné sestry mohly odpovídat více možnostmi, proto jsou procenta počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. Z grafu 4 nám vyplývá, že nejčastěji sipping podávají všeobecné sestry 117 (99 %), dále zdravotničtí asistenti 89 (76 %) a nejméně podávají sipping sanitáři nebo ošetřovatelé 65 (55 %). V grafu 4 dále můžeme vidět, že nejčastěji do nasogastrické sondy podávají výživu opět všeobecné sestry 118 (100 %), dále zdravotničtí asistenti 88 (75 %) a nejméně sanitáři a ošetřovatelé 34 (29 %). V poslední řadě z grafu můžeme vyčíst, že do PEG opět nejčastěji podávají stravu všeobecné sestry 117 (99 %), dále zdravotničtí asistenti 72 (61 %) a pouze ve velmi malé míře sanitáři a ošetřovatelé 11 (9 %). Aplikace výživy do nasogastrické sondy a do PEG patří do kompetencí kvalifikované všeobecné sestry.

37

PEJ

nasojejunální sonda 114

120

114

počet respondentů

100 80 54

60

54

40 20 2

4

0 sanitář/ka, ošetřovatel/ka

zdravotnický asistent zdravotnický personál

všeobecná sestra

Graf 5 Podávání enterální výživy – PEJ, nasojejunální sonda (Zdroj: vlastní zdroj)

Graf 5 navazuje na předchozí graf a je vyhodnocen podobným způsobem. Procenta jsou počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. Z grafu nám vyplývá, že nejčastěji enterální výživu do PEJ aplikují všeobecné sestry 114 (97 %), dále zdravotničtí asistenti 54 (46 %) a byli uvedeni i sanitáři a ošetřovatelé 2 (2 %). V grafu dále vidíme, že nejčastěji do nasojejunální sondy podávají výživu opět všeobecné sestry 114 (97 %), dále zdravotničtí asistenti 54 (46 %) a byli uvedeni i sanitáři a ošetřovatelé 4 (3 %). Aplikace výživy do PEJ a nasoduodenální sondy patří do kompetencí kvalifikované všeobecné sestry, u zdravotnického asistenta kompetence k aplikaci nejsou uvedeny. Sanitáři ani ošetřovatelé kompetence k podávání do PEJ ani nasojejunální sondy nemají. Je tedy otázka, zda k tomu skutečně dochází nebo zda došlo k neporozumnění (příp. neznalosti) ze strany těchto respondentů.

38

Tekutiny používané k proplachu nasogastrické sondy a PEG nasogastrická sonda

PEG

120 102101

počet respondentů

100 77 75

80 60

50 50

40 20 5 4

3 3

3 2

2

0 černý čaj

ovocný čaj nesterilní převařená sterilní voda voda voda tekutiny k proplachu

FR

nemám zkušenost

Graf 6 Tekutiny používané k proplachu nasogastrické sondy a PEG (Zdroj: vlastní zdroj)

Tato otázka nám zjistila, čím proplachují všeobecné sestry enterální sondy. Mohli odpovídat více možnostmi a procenta jsou počítána k počtu respondentu ne k počtu odpovědí. V grafu 6 můžeme vidět, že nejvíce se nasogastrická sonda proplachuje černým čajem 102 (86 %), ovocným čajem 77 (65 %) a nesterilní vodou 50 (42 %). Dále v malém zastoupení také převařenou vodou 5 (4 %). Nejméně se nasogastrická sonda proplachuje sterilní vodou 3 (3 %) a fyziologickým roztokem 3 (3 %). V grafu 6 dále vidíme, že u PEG je situace téměř stejná. Nejvíce se PEG proplachuje černým čajem 101 (86 %), ovocným čajem 75 (64 %) a nesterilní vodou 50 (42 %). Dále v malém zastoupení převařenou vodou 4 (3 %). Z grafu můžeme vyčíst, že nejméně se PEG proplachuje sterilní vodou 3 (3 %) a fyziologickým roztokem 2 (2 %). V grafu také vidíme, že 2 (2 %) respondenti odpověděli, že zatím nemají zkušenost s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Doporučené tekutiny k proplachu jsou černý a ovocný čaj, nesterilní a sterilní voda, převařená voda a fyziologický roztok. Po čerstvě založeném PEG se kanyla nejprve

39

proplachuje fyziologickým roztokem, černým a ovocným čajem (Vytejčková et al., 2013).

40

Tekutiny používané k proplachu nasojejunální sondy a PEJ

počet respondentů

nasojejunální sonda 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

PEJ 43

37 32

32

29 24

29

34

31 23

21 15

1 2 černý čaj

ovocný čaj

nesterilní převařená sterilní voda voda voda tekutiny k proplachu

FR

nemám zkušenost

Graf 7 Tekutiny používané k proplachu nasojejunální sondy a PEJ (Zdroj: vlastní zdroj)

V této části otázky mohly všeobecné sestry také odpovídat více možnostmi a procenta jsou počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. V grafu 7 můžeme vidět, že vhodně proplachuje nasojejunální sondu fyziologickým roztokem 43 (36 %) všeobecných sester, sterilní vodou 32 (27 %) a převařenou vodou 1 (1 %). Dále také vidíme, že nesprávně proplachuje nasojejunální sondu černým čajem 37 (31 %) všeobecných sester, ovocným čajem 29 (25 %) a nesterilní vodou 21 (18 %). Z grafu nám vyplývá, že 23 (20 %) všeobecných sester zatím nemělo zkušenosti s nasojejunální sondou. V grafu 7 můžeme vidět, že vhodně proplachuje perkutánní endoskopickou jejunostomii fyziologickým roztokem 31 (26 %) všeobecných sester a sterilní vodou 29 (25 %). Z grafu nám také vyplývá, že nesprávně proplachuje PEJ černým čajem 32 (27 %) všeobecných sester, ovocným čajem 24 (20 %), nesterilní vodou 15 (13 %) a převařenou vodou 2 (2 %). V grafu vidíme, že 34 (28 %) všeobecných sester zatím nemělo zkušenosti s PEJ. Nasojejunální sondu můžeme proplachovat vždy jen sterilní vodou, fyziologickým roztokem nebo převařenou vodou. Černý čaj, ovocný čaj nebo nesterilní voda nejsou 41

určené k proplachu nasojejunální sondy a pacientovi by mohly naopak ublížit. Perkutánní endoskopickou jejunostomii můžeme proplachovat jen sterilní vodou a fyziologickým roztokem. Černý čaj, ovocný čaj, převařená voda nebo nesterilní voda nejsou určeny k proplachu PEJ (Vytejčková et al., 2013, Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči).

42

Zkušenost se způsobem aplikace enterální výživy

140

počet respondentů

120

112

110

100 80 60 40 20 0 kontinuální podání pomocí enterální bolusové podání stříkačkou pumpy podání enterální výživy

Graf 8 Zkušenost se způsobem aplikace enterální výživy (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem se pokoušela zjistit, jaké mají všeobecné sestry zkušenosti s aplikací enterální výživy pomocí enterální pumpy a bolusovým podáním. Mohly odpovídat více možnostmi, proto jsou procenta počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí Z grafu 8 nám vyplývá, že kontinuální podání pomocí enterální pumpy, provádělo 112 (95 %) všeobecných sester. Dále vidíme, že bolusové podání pomocí stříkačky provádělo 110 (93 %) všeobecných sester. V této otázce měly všeobecné sestry dále na výběr možnosti, že žádným způsobem ještě neaplikovaly enterální výživu, nebo neví, jakým způsobem aplikovaly výživu. Poslední možnost byla jiné, kam mohly dopsat neuvedenou odpověď. Tyto poslední 3 odpovědi neuvedla ani jedna dotazovaná.

43

Četnost setkání s nasogastrickou sondou 60

56

50

počet respondentů

41 40 30 20 11 10

5

5

1-5x ročně

6-11x ročně

0 1-3x týdně

4-7x týdně

1-3x měsíčně

četnost výskytu

Graf 9 Četnost setkání se s nasogastrickou sondou (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem se pokoušela zjistit, jak často se všeobecné sestry setkávají na svých odděleních s nasogastrickou sondou. V grafu 9 vidíme, že nejvyšší četnost odpovědí byla u intervalu 1-3x týdně a tuto možnost označilo 56 (47 %) všeobecných sester. Dále 41 (35 %) dotazovaných sester se s tímto typem sondy setkává 4-7x týdně. 11 (10 %) odpovědí jsem získala za interval 1-3x měsíčně. Nejméně označovaly všeobecné sestry rozmezí 1-5x ročně 5 (4 %) a dále interval 6-11x ročně 5 (4 %) všeobecných sester. Na výběr měly všeobecné sestry dále možnost, zatím jsem se s nasogastrickou sondou nesetkal/a a možnost jiné, kam mohly vepsat svoji odpověď. Tyto dvě možnosti nevyužila žádná všeobecná sestra.

44

Četnost zavádění nasogastrické sondy 80

72

70

počet respondentů

60 50 39

40 30 20 10

2

5

0 často

pouze občas

vůbec

zavádí jí pouze lékař

frekvence

Graf 10 Četnost zavádění nasogastrické sondy (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem se pokoušela zjistit, jak často zavádí všeobecné sestry nasogastrické sondy. Z grafu 10 můžeme vidět, že nejčetněji sestry odpověděly, že často zavádí nasogastrické sondy 72 (61 %) sester. 39 (33 %) všeobecných sester odpovědělo, že pouze občas zavádějí nasogastrické sondy. Z grafu nám dále vyplývá, že 5 (4 %) všeobecných sester odpovědělo, že nasogastrickou sondu na jejich oddělení zavádí pouze lékař. Nejmenší počet odpovědí náleželo možnosti vůbec, tuto možnost označily 2 (2 %) všeobecné sestry.

45

Komplikace nasogastrické sondy 100 86

90

počet respondentů

80 70

66

60

49

50 40 30

21 14

20 10

1

0 dekubit v oblasti nosního průduchu

vysunutí sondy

ucpání sondy aspirace při aplikaci stravy

s žádnou komplikací jsem se nesetkal/a komplikace nasogastrické sondy

dekubit v žaludku

Graf 11 Komplikace nasogastrické sondy (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem zjištovala, s jakými komplikacemi se všeobecné sestry setkaly při péči o nasogastrickou sondu. Sestry mohly označit více možností. Procenta jsou počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. Z grafu 11 nám vyplývá, že nejčastěji se sestry setkávají při péči o nasogastrickou sondu s vysunutím sondy 86 (73 %), s dekubitem v oblasti nosního průduchu 66 (56 %) a s ucpáním sondy 49 (42 %). V menším zastoupení potom s aspirací při aplikaci stravy 21 (18 %) a pouze jedna (1%) všeobecná sestra se setkala s dekubitem v žaludku. 14 (12 %) sester odpovědělo, že se s žádnou komplikací nesetkalo.

46

Kontrola zavedení nasogastrické sondy 120

109

počet respondentů

100 80 65

61

60 40

39

38 22

20 1 0 pohledem poslechem kontrolou potíže aspirací nemám při prvním délky pacienta při před zkušenost zavedení aplikaci aplikací kontrola zavedení nasogastrické sondy

jiné

Graf 12 Kontrola zavedení nasogastrické sondy (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem zjištovala, jak všeobecné sestry kontrolují správnost zavedení nasogasrické sondy. Dotazované mohly označit více možností a procenta jsou počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. Všechny uvedené varianty byly správné. Jak můžeme v grafu 12 vidět, nejčastější odpověď byla, že sestry kontrolují správnost zavedení nasogastrické sondy pomocí poslechu při prvním zavedením 109 (92 %). Dále častá odpověď byla, kontrola délky zavedení podle značek na sondě 65 (55 %) a aspirace žaludečního obsahu před aplikací 61 (52 %). Sestry také uvedly, že kontrolují správnost zavedení nasogastrické sondy pohledem 39 (33 %), dále také dle potíží pacienta při aplikaci enterální výživy 38 (32 %). 22 (19 %) všeobecných sester označilo možnost jiné, pod kterou uvedly kontrolu Ph žaludečního obsahu a ponoření konce sondy pod vodní hladinu. Pouze jedna všeobecná sestra (1 %) uvedla, že zatím nemá zkušenosti s nasogastrickou sondou.

47

Četnost setkání s perkutánní endoskopickou gastrostomií (PEG) 60

počet respondentů

53 50 40 27

30 20

17

15

10

6

0 4-7x týdně

1-3x měsíčně

1-5x ročně

6-11x ročně

četnost výskytu

zatím jsem se s PEG nesetkal/a

Graf 13 Četnost setkání se s PEG (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem se pokoušela zjistit, jak často se všeobecné sestry setkávají na svých odděleních s PEG. V grafu 13 vidíme, že nejvyšší četnost odpovědí byla u intervalu 1-3x měsíčně a tuto možnost označilo 53 (45 %) všeobecných sester. Dále 27 (23 %) dotazovaných sester se s tímto typem sondy setkává 1-5x ročně. 17 (14 %) odpovědí jsem získala za interval 6-11x ročně. Nejméně označovaly všeobecné sestry rozmezí 4-7x týdně 15 (13 %). 6 (5 %) všeobecných sester označilo, že se zatím s PEG nesetkalo. Všeobecné sestry měly dále na výběr možnost dopsat svoji odpověd, ale žádná z dotazovaných ji nevyužila.

48

Kontrola množství žaludečního obsahu před podáním enterální výživy 100

94

90

počet respondentů

80 70 60 50 40 30

24

20 10 0 ano

ne odpovědi

Graf 14 Kontrola množství žaludečního obsahu před podáním enterální výživy (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem chtěla zjistit, zda všeobecné sestry kontrolují množství žaludečního obsahu před podáním enterální výživy do žaludku. Z grafu 14 vyplývá, že 94 (80 %) všeobecných sester kontroluje obsah žaludečního obsahu před podáním enterální výživy a 24 (20 %) jej nekontroluje. Všeobecné sestry měly dále na výběr možnost nevím, kterou nezvolila žádná z dotazovaných.

49

Ošetřování čerstvě založeného PEG 80

73

70

počet respondentů

60 50 40 26

30 19

20 10 0 ano, ošetřoval/a jsem ji

ano, ale neošetřoval/a jsme ji odpovědi

ne

Graf 15 Ošetřování čerstvě založeného PEG (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem chtěla zjistit, zda všeobecné sestry již ošetřovaly čerstvě založený PEG. V grafu 15 vidíme, že 73 (62 %) všeobecných sester se již setkalo a dokonce i ošetřovalo čerstvě založený PEG. S čerstvě založeným PEG se ještě nikdy nesetkalo 26 (22 %) všeobecných sester. 19 (16 %) dotazovaných se sice setkalo s čerstvě založeným PEG, ale neměly zatím příležitost takový PEG ošetřovat.

50

Komplikace PEG 60

počet respondentů

50

49

52

40

34

30 19

20

16 10

10

4

0 ucpání kanyly

únik kolem aspirace granulace absces žádná zavedené žaludečního stomie obsahu komplikace perkutánní endoskopické gastrostmie

zánět v okolí

Graf 16 Komplikace PEG (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem zjištovala, s jakými komplikacemi se všeobecné sestry setkaly při péči o perkutánní endoskopickou gastrostomii. Sestry mohly označit více možností a procenta jsou počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. Z grafu 16 nám vyplývá, že nejčastěji se sestry setkávají při péči o PEG s únikem kolem zavedené stomie 52 (44 %) a s ucpáním kanyly 49 (42 %). V menším zastoupení potom s aspirací žaludečního obsahu 19 (16 %), s abscesem 16 (14 %) a s granulací 10 (8 %). Nejméně sester 4 (3 %) se setkalo se zánětem v okolí PEG. 34 (29 %) všeobecných sester uvedlo, že se zatím se žádnou komplikací při ošetřování PEG nesetkalo.

51

Četnost rotace kanyly u PEG 60

56 50

počet respondentů

50 40 30 20 10 2

5

4

1

0 ano, denně

ano, 1x týdně ano, 2x týdně ano, 3x týdně neprovádím četnost rotace kanyly u PEG

nikdy jsem neošetřoval/a PEG

Graf 17 Četnost rotace kanyly u PEG (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem se snažila zjistit, zda všeobecné sestry na svých odděleních provádí rotaci kanyly a jak často. V grafu 17 můžeme vidět, že 56 (47 %) všeobecných sester neprovádí rotaci kanyly u PEG. Dále 50 (42 %) dotazovaných odpovědělo, že rotaci kanyly u PEG provádí každý den. V menším počtu sestry odpověděly, že provádí rotaci kanyly 3x týdně 5 (4 %) a 1x týdně 2 (2 %). Nejmenší četnost odpovědí byla u možnosti ano, 2x týdně, tuto možnost zvolila pouze jedna sestra (1 %). 4 (3 %´) uvedly, že zatím nikdy neošetřovaly PEG. Po čerstvě založeném PEG se při převazech postupujeme asepticky, zároveň zhodnotíme ránu, provedeme záznam do dokumentace a upravujeme tah disku a opatrně kanylou pootáčíme o 90°. Od 14. dne od založení PEG provádíme každý den rotaci kanyly o 360° a poté pouze dvakrát týdně. Kanylu zasuneme o 2-3 cm dovnitř do žaludku a otočí se o 360°. Následně PEG povytáhneme a fixujeme pod přiměřeným tlakem. Zanořování a rotace kanyly vedou ke správnému vytvoření gastrokutánního kanálu (Vytejčková et al., 2013).

52

Zanořování kanyly u PEG

80 70 70

počet respondentů

60 50

47

40 30 20 10 1 0 ano

ne odpovědi

nikdy jsem neošetřoval/a PEG

Graf 18 Zanořování kanyly u PEG (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem chtěla zjistit, zda všeobecné sestry zanořují kanylu u PEG. V grafu 18 můžeme vidět, že 70 (59 %) všeobecných sester neprovádí zanořování kanyly u PEG. 47 (40 %) dotazovaných uvedlo, že naopak zanořování kanyly provádí. Pouze jedna (1 %) všeobecná sestra uvedla, že zatím nikdy neošetřovala PEG. Zanořování kanyly u perkutánní endoskopické gastrostomie by se mělo provádět. Společně s rotací kanyly vedou ke správnému vytvoření gastrokutanního kanálu (Vytejčková et al., 2013).

53

Četnost setkání s perkutánní endoskopickou jejunostomií (PEJ) 60 53

počet respondentů

50 40

35

30 19

20 10

7

4

0 1-3x týdně

1-3x měsíčně

1-5x ročně

6-11x ročně

zatím jsem se s PEJ nesetkal/a

četnost výskytu

Graf 19 Četnost setkání se s PEJ (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem chtěla zjistit, jak často se všeobecné sestry setkávají na svých odděleních s PEJ. V grafu 19 vidíme, že nejvyšší četnost odpovědí byla u intervalu 1-5x ročně a tuto možnost označilo 35 (30 %) všeobecných sester. Dále 19 (16 %) dotazovaných sester se s tímto typem sondy setkává 1-3x měsíčně. 7 (6 %) odpovědí jsem získala za interval 6-11x ročně. Nejméně označovaly všeobecné sestry 4 (3 %) rozmezí 1-3x týdně. Nejvíce všeobecných sester - 53 (45 %) označilo, že se zatím s PEJ nesetkalo.

54

Komplikace PEJ 60 50

počet respondentů

50 37

40 30

25

20

16

10

4

3

5

0 ucpání kanyly

únik kolem aspirace granulace absces žádná zavedené žaludečního stomie obsahu komplikace perkutánní endoskopické jejunostomie

zatím jsem se s PEJ nesetkal/a

Graf 20 Komplikace PEJ (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem zjištovala, s jakými komplikacemi se všeobecné sestry setkaly při péči o perkutánní endoskopickou jejunostomii. Sestry mohly označit více možností a procenta jsou počítána k počtu respondentů, ne k počtu odpovědí. Z grafu 20 nám vyplývá, že nejčastěji se sestry setkávají při péči o PEJ s únikem kolem zavedené stomie 37 (31 %) a s ucpáním kanyly 25 (21 %). V menším zastoupení potom s abscesem 5 (4 %), s aspirací žaludečního obsahu 4 (3 %) a s granulací 3 (3 %). 16 (14%) všeobecných sester uvedlo, že se zatím se žádnou komplikací při ošetřování PEJ nesetkalo. 50 (42 %) dotazovaných uvedlo, že se zatím s PEJ nesetkalo.

55

Četnost setkání s nasojejunální sondou 60

53

počet respondentů

50 41 40 30 20 10

15 6

3

0 4-7x týdně

1-3x měsíčně

1-5x ročně

četnost výskytu

6-11x ročně

zatím jsem se s nasojejunální sondou nesetkal/a

Graf 21 Četnost setkání se s nasojejunální sondou (Zdroj: vlastní zdroj)

V této otázce jsem chtěla zjistit, jak často se všeobecné sestry setkávají na svých odděleních s nasojejunální sondou. Z grafu 21 vyplývá, že nejvyšší četnost odpovědí byla u intervalu 1-5x ročně a tuto možnost označilo 41 (35 %) všeobecných sester. Dále 15 (13 %) dotazovaných sester se s tímto typem sondy setkává 1-3x měsíčně. 6 (5 %) odpovědí jsem získala za interval 4-7x týdně. Nejméně označovaly všeobecné sestry 3 (3 %) rozmezí 6-11 ročně. Dále 53 (45 %) všeobecných sester označilo, že se zatím s nasojejunální sondou nesetkalo.

56

3.5 Diskuze Vyhodnocení hypotéz Výzkumné šetření mi přineslo spoustu informací o enterální výživě v ošetřovatelské péči. Především jsem se dozvěděla, jaká je četnost výskytu jednotlivých enterální sond na odděleních, komplikace při ošetřování těchto sond a zkušenosti všeobecných sester s těmito sondami. Cíl mé bakalářské práce byl ,,Zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči.” Hypotéza 1 "Předpokládám, že alespoň 90 % všeobecných sester se již setkalo s nasogastrickou sondou. Vlastní zavedení nasogastrické sondy provádělo alespoň 70 % sester. Jako nejčastější komplikace u nasogastrické sondy se bude vyskytovat vysunutí sondy." K této hypotéze se vztahují otázky 7, 8, 9, 10, 12 a grafy číslo 9, 10 a 11. Grafy a odpovědi na tyto otázky mi pomohly potvrdit nebo vyloučit mou hypotézu. Pomocí mého výzkumného šetření jsem zjistila, že se s nasogastrickou sondou již někdy setkalo 100 % všeobecných sester. V otázce č. 8 jsem zjistila, že 94 % všeobecných sester již zavádělo nasogastrickou sondu. Dále jsem se v otázce č. 9 dozvěděla, že 73 % všeobecných sester se setkalo s vysunutím kanyly u nasogastrické sondy. Tato odpověď se objevovala nejčastěji. Celkově se mi hypotéza 1 potvrdila. Myslím si, že se nasogastrická sonda často objevuje na odděleních z důvodu stále se zvyšujících nároků na podávání výživy. Enterální výživa se podává u pacientů s různými onemocněními a u klientů, kteří trpí malnutricí nebo rizikem jejího vzniku. Tato výživa se pomocí nasogastrické sondy podává jednoduše a pacienta tolik nezatěžuje, jako jiné sondy (Vytejčková et al., 2013, Kohout, Kotrlíková, 2009).

57

Hypotéza 2 "Předpokládám, že alespoň 50 % sester používá při proplachu nasogastrické sondy, PEG, PEJ i nasojejunální sondy pouze doporučené tekutiny." K této hypotéze se vztahují otázky č. 4, 5, 6 a grafy číslo 6 a 7. Grafy a odpovědi na tyto otázky mi pomohly potvrdit nebo vyloučit mou hypotézu. Nasogastrická sonda se může proplachovat černým a ovocným čajem, nesterilní vodou, převařenou vodou, sterilní vodou a fyziologickým roztokem. (Vytejčková et al., 2013). Všeobecné sestry nejčastěji nasogastrickou sondu proplachují černým čajem, ovocným čajem a nesterilní vodou. Z mého výzkumu vyplývá, že 100 % všeobecných sester proplachuje nasogastrické sondy doporučenými tekutinami. Perkutánní endoskopická gastrostomie se může proplachovat černým a ovocným čajem, nesterilní vodou, převařenou vodou, sterilní vodou a fyziologickým roztokem (Vytejčková et al., 2008). Všeobecné sestry nejčastěji nasogastrickou sondu proplachují černým čajem, ovocným čajem a nesterilní vodou. Z mého výzkumu vyplývá, že 100 % všeobecných sester proplachuje PEG doporučenými tekutinami. Perkutánní

endoskopická

jejunostomie

se

smí

proplachovat

sterilní

vodou

a fyziologickým roztokem (Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči). Mnoho všeobecných sester 29 % nemá zatím s PEJ zkušenosti. Z dotazníkového šetření mi vyplývá, že 14 % všeobecných sester proplachuje PEJ pouze sterilní vodou. 18 % dotazovaných používá k proplachu pouze fyziologický roztok. 10 % všeobecných sester uvedlo, že používá k proplachu PEJ jak sterilní vodu, tak i fyziologický roztok. Nasojejunální sonda se smí proplachovat pouze sterilní vodou, fyziologickým roztokem a převařenou vodou (Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči). Mnoho všeobecných

sester

20

%

nemá

zatím

s nasojejunální

sondou

zkušenosti.

Z dotazníkového šetření mi vyplývá, že 17 % všeobecných sester proplachuje nasojejunální sondu pouze fyziologickým roztokem. 9 % dotazovaných používá k proplachu pouze sterilní vodu. Samotně pouze převařenou vodu nepoužívá žádná všeobecná sestra. 19 % všeobecných sester uvedlo, že používá k proplachu nasojejunální sondy jak sterilní vodu, tak i fyziologický roztok.

58

Z výzkumu vyplývá, že nasogastrickou sondu a PEG se ve 100 % proplachují sestry správnými tekutinami. PEJ se pouze v 42 % proplachuje doporučenými tekutinami a nasojejunální sondu v 45 %. Hypotéza 2 se mi nepotvrdila. Myslím si, že všeobecné sestry nasogastrickou sondu a PEG proplachují správnými tekutinami proto, že se s těmito sondami velmi často setkávají. PEJ a nasojejunální sondy nejsou na odděleních příliš časté. Po zjištění výsledků výzkumu bych rozhodně doporučila povinné semináře a školení týkající se proplachu PEJ a nasojejunální sondy. Hypotéza 3 “Předpokládám, že více než 90 % všeobecných sester se již setkalo s perkutánní endoskopickou gastrostomií. Domnívám se, že alespoň 40 % všeobecných sester se již někdy setkalo s čerstvě založenou perkutánní endoskopickou gastrostomií. Jako nejčastější komplikace u PEG se bude vyskytovat únik kolem zavedené stomie.“ K této hypotéze se vztahují otázky č. 11, 12, 13, 14, 15, 16 a grafy číslo 13, 15 a 16. Grafy a odpovědi na tyto otázky mi pomohly potvrdit nebo vyloučit mou hypotézu. Pomocí mého výzkumného šetření jsem zjistila, že s PEG se již někdy setkalo 95 % všeobecných sester. V otázce č. 13 jsem zjistila, že 78 % všeobecných sester se již někdy setkalo s čerstvě založeným PEG. Dále jsem v otázce č. 14 zjistila, že 44 % všeobecných sester se setkalo s vysunutím sondy u PEG. Tato odpověď se objevovala nejčastěji. Celkově se mi hypotéza 3 potvrdila. Myslím si, že se všeobecné sestry často setkávají na svých odděleních s perkutánní endoskopickou gastrostomií, a proto mají dostatek zkušeností s touto kanylou. PEG se zakládá hlavně v případech malnutrice nebo stavů, kdy je riziko rozvoje malnutrice vysoké. PEG je indikována tehdy, když je nutné podávat enterální výživu déle než tři až čtyři týdny. Dále se také používá v případech, kdy zavedení nasogastrické či

59

nasojejunální sondy není technicky schůdné či s sebou přináší riziko pro pacienta (Vytejčková et al., 2013, Zadák 2009). Hypotéza 4 “Předpokládám, že více než 30 % všeobecných sester se zatím nikdy nesetkalo s PEJ nebo nasojejunální sondou.“ K této hypotéze se vztahují otázky č. 17, 18, 19 a grafy číslo 19 a 21. Grafy a odpovědi na tyto otázky mi pomohly potvrdit nebo vyloučit mou hypotézu. Pomocí mého výzkumného šetření jsem zjistila, že se s perkutánní endoskopickou jejunostomií ještě nikdy nesetkalo 45 % všeobecných sester. Dle mých výsledků, se s nasojejunální sondou zatím nikdy nesetkalo 45 % všeobecných sester. Hypotéza 4 se mi potvrdila. Z mého výzkumu vyplynulo, že dotazníkového šetření se zúčastnily většinou velmi mladé sestry. Nejvíce ve věku od 18-36 let (64 %). Domnívám se, že právě mladý věk všeobecných sester mohlo zapříčinit zatím omezené zkušenosti s PEJ a nasojejunální sondou. Svoji bakalářskou práci jsem srovnala s diplomovou prácí Jiřího Kytnera na téma specifické

přístupy

všeobecných

sester

k pacientům

s nasogastrickou

sondou

v intenzivné péči. Pan Kytner výzkum zaměřil na pacienty s nasogastrickou sondou a použil metodu zúčastněného (participativního) pozorování. Ve své práci uvádí, že u 24 % pozorovaných pacientů došlo k poruše integrity kůže v oblasti nosu. V mém výzkumu jsem zjistila, že při ošetřování nasogastrické sondy se s dekubitem v nosním průduchu setkalo 56 % všeobecných sester (Kytner, 2014).

60

3.6 Návrh řešení a doporučení pro praxi V dnešní době se enterální výživa stále více využívá k léčbě pacientů s malnutricí nebo rizikem jejího vzniku. Je nejpřirozenější cestou přívodu živin a umožňuje přívod živin buňkám střevní sliznice. Je důležité mít na paměti, že enterální výživa a parenterální výživa z hlediska indikace nestojí proti sobě, ale že se často kombinují, po sobě následují a jejich efekt se podstatně zvyšuje, jsou-li použity součastně. Enterální výživu můžeme podávat mnoha způsoby. Nejjednodušší způsob je podání sippingu. Využíváme také různé sondy. Nejčastěji používáme sondu nasogastrickou a perkutánní endoskopická gastrostomii, méně často je používaná perkutánní endoskopická jejunostomie nebo perkutánní gastro – jejunostomie (Vytejčková et al., 2013, Kohout, Kotrlíková, 2009, Zadák, 2002). Díky výsledkům mého dotazníkového šetření jsem zjistila, že se sestry na svých odděleních často setkávají s nasogastrickou sondou a perkutánní endoskopickou gastrostomií. Naopak ne moc zkušeností mají s nasojejunální sondou a PEJ. Myslím si, že by bylo vhodné a přínosné, aby se všechny sestry zůčastnily povinného školení na celkové téma enterální výživa v praxi. Domnívám se, že by se sestrám doplnily a rozšířily informace o enterální výživě. Sestry by si ujasnily, jak správně aplikovat enterální výživu do jednotlivých sond a tím by mimo jiné předcházely komplikacím. Dále si myslím, že by bylo pro sestry také vhodné sestavit informační návod, který by obsahoval nejdůležitější informace o enterální výživě a sondách.

61

4 Závěr Ve své bakalářské práci jsem se snažila shrnout poznatky o enterální výživě, její výhody oproti parenterální výživě, indikace a kontraindikace enterální výživy. Dále se zabývám technikou enterální výživy a způsoby, kterými se enterální výživa aplikuje. V práci také popisuji komplikace, přípravky a režimy enterální výživy. V závěru mé teoretické práce popisuji domácí enterální výživu a enterální výživu v různých věkových skupinách. Na začátku mé bakalářské práce jsem si zvolila cíl, kterým bylo zjistit zkušenosti všeobecných sester s enterální výživou při ošetřovatelské péči. Touto problematikou se zaobíral i můj výzkum. Při vyhodnocení dotazníku jsem zjistila, že 100 % všeobecných sester se již někdy setkalo s nasogastrickou sondou a 94 % sester již nasogastrickou sondu zavádělo. Celkem 73 % dotazovaných odpovědělo, že se setkalo s vysunutím nasogastrické sondy. Nasogastrcikou sondu a PEG proplachuje 100 % dotazovaných doporučenými tekutinami. Dále mi z dotazníkového šetření vyplývá, že celkem 51 % sester proplachuje PEJ vhodnými tekutinami a 62 % nevhodnými. Při vyhodnocování dotazníků jsem zjistila, že 65 % sester proplachuje nasojejunální sondu vhodnými tekutinami a 74 % nevhodnými. Ve svém výzkumném šetření jsem se dozvěděla, že se s PEG setkalo 95 % všeobecných sester a 78 % dotazovaných se již někdy setkalo s čerstvě založeným PEG. 44 % všeobecných sester odpovědělo, že se setkalo s vysunutím kanyly u nasogastrické sondy. Udivilo mě, že s perkutánní endoskopickou jejunostomií a nasojejunální sondou se ještě nikdy nesetkalo 45 % všeobecných sester. Myslím, že cíl mé práce byl splněn. Doufám, že do budoucna budou modernizovány další enterální sondy, které budou co nejvíce vyhovovat pacientovi a co nejméně ho budou zatěžovat. Věřím, že tyto sondy budou k pacientovi velmi šetrné a že budou jednoduché pro obsluhu zdravotnickým personálem.

62

Seznam použité literaturay DOSTÁLEK, M. Farmakokinetika. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 219 s. ISBN 8024714647. GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1868-2. KALVACH, P. Mozkové ischemie a hemoragie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2010, 456 s. ISBN 978-802-4727-653. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN 978-802-4718-309. KITTNAR, O. Lékařská fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 790 s. ISBN 9788024730684. KOHOUT, Enterální výživa. Enterální výživa., roč. 2013, č. 4, s. 282-287 [cit. 2014-10-20]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocniku/Rocnik-2013/42013/Enteralni-vyziva/e-1pe-1x0-1xb.magarticle.aspx KOHOUT, P. Výživa u pacientů s idiopatickými střevními záněty. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004, 174 s. ISBN 80-734-5023-2. KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E. Základy klinické výživy. 1. vyd. Praha: Forsapi, 2009, 113 s. ISBN 978-80-87250-05-1. KOHOUT, P., SKLADANÝ, Ľ. Perkutánní endoskopická gastrostomie a její místo v algoritmu umělé výživy. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, 255 s. ISBN 80-726-2191-2. KŘEMEN, J., KOTRLÍKOVÁ, E., SVAČINA, Š. Enterální a parenterální výživa. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009, 139 s. ISBN 978-802-0420-701. KŘÍŽOVÁ, J. Enterální a parenterální výživa. 2. vyd. Praha: Mladá fronta, 2014, 141 s. ISBN 978-802-0433-268. KYTNER, J. [online]. [cit. 2015-04-21]. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská

fakulta.

Dostupné

z: http://is.muni.cz/th/358741/lf_m/DP_KytnerNGS_2014.pdf 63

LANGMEIER, M. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 320 s. ISBN 978-802-4725-260. LUKÁŠ, K. Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 288 s. ISBN 80-247-1283-0. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. Gastroenterologie a hepatologie: učebnice. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 380 s. ISBN 978-802-4717-876. MERKUNOVÁ, A., OREL, M. Anatomie a fyziologie člověka: pro humanitní obory. vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 302 s. Psyché (Grada). ISBN 978-802-4715-216. Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péči Terapie: Enterální výživa 2012. vyd.

Hradec

Králové,

[cit.

2015-04-13].

Dostupné

z: http://ose.zshk.cz/vyuka/terapie.aspx?tid=107. NAŇKA, O., ELIŠKOVÁ, M., ELIŠKA, O. Přehled anatomie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Karolinum, 2009, 416 s. ISBN 978-802-4617-176. PAPEŽOVÁ, H. Spektrum poruch příjmu potravy: interdisciplinární přístup. vyd. 1. Praha: Grada, 2010, 424 s. ISBN 978-802-4724-256. ROKYTA, R., MAREŠOVÁ, D. a TURKOVÁ, Z. Učebnice somatologie I. a II. vyd. 2. Praha: Eurolex Bohemia, 2003, 264 s. ISBN 80-864-3249-1. SVAČINA, Š. Klinická dietologie. vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 381 s. ISBN 978-80247-2256-6. SVAČINA, Š., BRETŠNAJDROVÁ, A. Dietologický slovník. 1. vyd. V Praze: Triton, 2008, 271 s. ISBN 978-807-3870-621. ŠAMÁNKOVÁ, M. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 134 s. Sestra. ISBN 978-802-4732-237. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H. Klinická onkologie pro sestry. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2012, 448 s. ISBN 978-802-4737-423. VYTEJČKOVÁ, R. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná část. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 228 s. ISBN 978-802-4734-194. 64

VYTEJČKOVÁ, R. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II: speciální část. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 272 s. ISBN 978-802-4734-200. WINDSOR, KANWAR, LI, SPARK, WELSH, GUILLOU, REYNOLDS. Pancreas: Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Pancreas. 1998, č. 10, s. 431-435 [cit. 2014-10-21]. Dostupné z:http://gut.bmj.com/content/42/3/431.short ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, 487 s. ISBN 80-2470320-3. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. 2. rozš. a aktualiz. vyd. Praha: Grada, 2009, 542 s. ISBN 978-802-4728-445.

65

Seznam grafů Graf 1 Věk ...................................................................................................................... 34 Graf 2 Pohlaví ................................................................................................................. 35 Graf 3 Oddělení .............................................................................................................. 36 Graf 4 Podávání enterální výživy – sipping, nasogastrická sonda, PEG ........................ 37 Graf 5 Podávání enterální výživy – PEJ, nasojejunální sonda ....................................... 38 Graf 6 Tekutiny používané k proplachu nasogastrické sondy a PEG ............................. 39 Graf 7 Tekutiny používané k proplachu nasojejunální sondy a PEJ .............................. 41 Graf 8 Zkušenost se způsobem aplikace enterální výživy .............................................. 43 Graf 9 Četnost sestkání se s nasogastrickou sondou....................................................... 44 Graf 10 Četnost zavádění nasogastrické sondy .............................................................. 45 Graf 11 Komplikace nasogastrické sondy ...................................................................... 46 Graf 12 Kontrola zavedení nasogastrické sondy ............................................................ 47 Graf 13 Četnost setkání se s PEG ................................................................................... 48 Graf 14 Kontrola množství žaludečního obsahu před podáním enterální výživy........... 49 Graf 15 Ošetřování čerstvě založeného PEG .................................................................. 50 Graf 16 Komplikace PEG ............................................................................................... 51 Graf 17 Četnost rotace kanyly u PEG ............................................................................. 52 Graf 18 Zanořování kanyly u PEG ................................................................................. 53 Graf 19 Četnost setkání se s PEJ .................................................................................... 54 Graf 20 Komplikace PEJ ................................................................................................ 55 Graf 21 Četnost setkání se s nasojejunální sondou ......................................................... 56

66

Seznam tabulek Tabulka 1 Složení pankreatických štáv .......................................................................... 13 Tabulka 2 Indikace enterální výživy .......................... Chyba! Záložka není definována. Tabulka 3 Vlastní kontraindikace PEG ..................... Chyba! Záložka není definována. Tabulka 4 Perorální nutriční doplňky ........................ Chyba! Záložka není definována. Tabulka 5Možné způsoby podávání sondové enterální výživy ...... Chyba! Záložka není definována.

67

Seznam obrázků Obrázek 1 Anatomie trávicího traktu......................... Chyba! Záložka není definována. Obrázek 2 Jednotlivé enterální sondy ........................ Chyba! Záložka není definována. Obrázek 3 Nasogastrická sonda ................................. Chyba! Záložka není definována. Obrázek 4 Zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie ......... Chyba! Záložka není definována. Obrázek 5 Přípravky enterální výživy ....................... Chyba! Záložka není definována.

68

Seznam zkratek % - procenta ° - stupeň Celsia cca - přibližně et. all. - a kolektiv FR - fyziologický roztok g - gram GIT - gastrointestinální trakt JIP - jednotka intenzivní péče kcal - kalorie kcal/kg/den - kalorie na kilogram za den kg - kilogram m - metr ml - mililitr ml/kg - mililitr na kilogram ml/min - mililitr za minutu mm - milimetr PEG - perkutánní endoskopická gastrostomie PEG/J - perkutánní gastro - jejunostomie PEJ - perkutánní endoskopická jejunostomie per os - perorálně (podání přes ústa) pH - vodíkový exponent 69

St. James’s University Hospital - Univerzitní nemocnice svatého Jamesa tzv. - takzvaný VŠPJ - Vysoká škola polytechnická Jihlava

70

Seznam příloh Příloha 1 Anatomie trávicího traktu........................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 2 Indikace enterální výživy ........................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 3 Jednotlivé enterální sondy .......................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 4 Nasogastrická sonda ................................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 5 Zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie ........... Chyba! Záložka není definována. Příloha 6 Vlastní kontraindikace PEG ....................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 7 Perorální nutriční doplňky.......................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 8 Přípravky enterální výživy ......................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 9 Možné způsoby podávání enterální výživy Chyba! Záložka není definována. Příloha 10 Žádost o dotazníkové šetření .................... Chyba! Záložka není definována. Příloha 11 Dotazník ................................................... Chyba! Záložka není definována.

71