Vykazování zdravotní péče pojišťovnám Vliv úhradových mechanismů na chování zdravotnických zařízení ….aneb za co berou nemocnice peníze? Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
Úvod- co je zdravotnictví Vyhláška Vyhláška- aplikace Financování v nemocnici Financování v systému Vykazování a úhrada Závěr
Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
CO JE ZDRAVOTNICTVÍ
Výdaje na zdravotnictví jako % HDP 8,0
7,5
7,0
6,5
% veřejných
6,0
% celkových 5,5
5,0
4,5
4,0 1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Benchmark zisk/ztráta
Nepochopitelné….. • Kontrakt získám v květnu- listopadu v daném roce (ref -2) • ZP nenakupuje dle poptávky (např.“ALFA“) • ZP musí nasmlouvat nemocnici • ZP neví, jaký typ kontraktu podepsalo • ZZ neví kolik a za co vyprodukovalo • Dozví se s ročním zpožděním • 65% primářů/lékařů neví o vztahu platby a DRG
... ??? Máme štěstí, díra je na druhé straně lodi
Zdroj: se souhlasem www.hpi.sk, Peter Pažitný
….nebo spíše….?
…tak jak to funguje? • Nemocnice jsou placeny dle počtu pacientů a složitosti jejich diagnosy • Paušální úhrada NENÍ už 5.rok! • Ztrátové nejsou výkony, ale nemocnice • Úhrada za dg kopíruje náklady=chování před 2mi lety • VZP nenadržuje některým nemocnicím (Vyhl./motivace) • Platy lékařům neplatí stát, ale nemocnice, ne ze státní kasy, ale z pojištění (smlouva Obchodní zákoník) • “Lékař nepozná mrtvého….” – ZS, pohotovost, urologie, SDN, inop…..
Úvod- Platí staré teorie? …i nemocnice (nejen lidé)mají své potřeby
Zdroje: Wordpress Wikipedia …zkušenosti ☺
Vyhláška Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
Základní pojmy – dohodovací řízení • Dohoda (Věstník) / Nedohoda (Úhradová vyhláška)
– rámcová smlouva (a příloha c.2) • Platnost 5 let (do r.2012) • Pak…..? • Příloha č.2 (zdroje technické a lidské)
– dodatky • K příloze č.2 • K úhradovému dodatku
Možnost modelovat od 1/1 produkci(výnosy
Základní pojmy
Úhrada konkrétního případu dle DRG= Úhrada za průměrný případ x Ekonomická složitost (náročnost na zdroje) …v řeči vyhlášky= Základní sazba (Kč) x relativní váha (index)
Kam jdeme Pojišťovna = pohled přes klienta-pacienta Zdravotnické zařízení = pohled přes region
Platba za existenci
Platba za výsledek
…jen propuštění pacienta je (ukončený případ)
výnos 14
Co předcházelo? Paušál za (ne)léčení meziročně: Výnosy +103%, Produkce -10%
17000 ,- až 40000.- Kč za průměrnou hospitalizaci
…kolik jsou výnosy? • Činnost nemocnice rozdělena do segmentů péče dle vyhlášky – S rozdílnou úhradou (výpočet, IZS, konvergence) – S min.limitem (méně = vracím peníze, ne paušál) – S max.limitem- někdy 98%, jindy 115% (více = nedostanu zaplaceno) – Limituje se více proměnných – např. nestačí produkce, nutný i počet pacientů
• Zdravotní pojišťovny nabízí různé systémy úhrad často s protichůdnou motivací • Když…..tak se konverguje…
Vyhláška- aplikace Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
DRG (platba za diagnosu) • Dnes 90% lůžkové (akutní a elektivní) péče • PCSI – člen rodiny klasifikačních systémů/případ (USA, NA, D, A, AUS, EU, Asie) • Kombinace ekonomického a medicínského pohledu • Ambice napravit křivdy…. • Původně vznikl pro management soukromého ZZ
DRG v Evropské Unii
Jak funguje Vyhláška 2010? Změny- ref.období 2008 Výkonově
Žádný vliv BODŮ (3.rok)!!! 90% péče hrazeno přes DRG
Úhrada celkem
Strašně složitě Ambulance
Lůžka
100% bodů (2008) Ambulantní specialisté 105%-109%
TEP, katarakta, defibrilátory, kardiostimulátory,….
Zvláštní smluvní úhrada
Non-alfa DRG 50%
Alfa DRG (40%)
>1 milión Kč
98% casemix
Casemix x základní sazba (min 98% pac, max 115% CM)
Body*0,91 + ZUP Odečet centrových L
95% pacientů
Současná sazba Úhrada
105,2%
Přiblížená IZS sazba Úhrada až za 115% péče
Dělám zadarmo, vracím, či dostanu??? …aneb naplnil jsem limity pro jednotlivé segmenty péče? dělám zadarmo = NEUHRAZENO
Kč 94%CM, pacientů v HOSP/ 95%B i unik.pac. V AMB
Vrátím POTENCIÁL ZS x CM
…
ZS x RV
ZS x CM
ZS x CM
X
ZS x CM
případy
111: VZP 2010…DRG..až 10% výnosů meziročně • vyhláška je vhodným dodatkem … ale •
•
• •
optimalizovat výši produkce: PAU neuhrazená péče jen za cca 1,7 mil. Kč (dobrý výsledek) , ZÁROVEŇ nízký počet případů = krácení úhrady ve výši 12,5 mil Kč v produkci ALFA je naopak rezerva cca 4,4 mil. Kč pro zvýšení úhrady, navíc kvůli nesplnění počtu případů v ALFĚ dochází ke krácení o 0,4 mil. Kč Při růstu CM ALFA >105% riziko dalšího krácení za počet pacientů Produkce plněna, chybí pacienti!!!
… jak to funguje prakticky • ČR chce za průměrnou hospitalizaci platit 27tis.Kč • Za ”žlučník” berou nemocnice v 1 kraji 16-44 tis.Kč • Během 5ti let dostane za žlučník každá nemocnice 29 tis.Kč • Výnosy souvisí s léčenou diagnosou (poměr úhrady/produkce), náklady s efektivitou a klinickou správností • Více procedur nevede k vyšším výnosům z více důvodů
2011- odklon, nebo návrat k DRG? + • Zjednodušení +/• Mezera v nápravě nestejné úhrady • Respektuje „drahost“ nemocnice při poskytování péče • Limitace výnosů (systém objednává jen 94% péče) N… referenční období 2009
2011… ZP objednává a slibuje 98% peněz r.2009 (AMB, HOSP) • H-94% práce r.2009 (CM,n hosp) …málo, nebo hodně? • AMB 95% bodů 95% unikát.poj. /odb./pol. • MNP (0,90Kč * B + ZUM,ZULP)> 1mil.Kč • 110 000 Kč/rok a úvazek lékaře
2012… 1 úhrada pro všechny? Náklady, náklady, náklady….. Klinická efektivita
2012, stejná vyhláška/konec DRG….? Referenční období 2010? • Skoková úprava vah pro jednotlivé nemocnice? • 2-3 úrovně ZS? – Od 27-32 tis. Kč? ….obecná doporučení?
Náklady, náklady, náklady….. Klinická efektivita
Úhrady z hlediska rizika Plátce
RIZIKO
Poskytovatel
Fee For Service Per Admission Case Mix (DRG) Per Diem Capitation Global Budget 27
Financování v nemocnici Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
Letos je to nejjednodušší za 5 let… Výnos-náklad>=0 • Výnos = ZS*RV !!!pozor, jen do 98% peněz • Náklad – Komplement, vyšetřovací složky – ZUM, ZULP – ARO/JIP (fix) – režie
Nastavit NOVĚ limity produkce >= 94 % pro HOSP (CM a počet) >= 95% pro AMB (body a počet unik.poj./odbornost/pololetí) Poskytnutí ZV Kontrola nákladů
= ne body, obložnost, TISS = DG dny, jednodenní chirurgie, < komplement
Mění DRG klinickou praxi?
• • • • • •
Přesun do ambulantní části Zkrácení ošetřovací doby (Jednodenní chirurgie) Menší tlak na nadužívání ICU Snížení potřeby vyšetřovacích složek Řešení problémů pacienta po krocích Nakupování vyžádané péče
Který pacient je ziskový • • • • • • •
Přijde s komorbiditami Efektivně diagnostikován Rychle operován Rychle stabilizován Rychle propuštěn z nemocnice (LTP) Správný postup A-H-LNP Ten, kterého pojišťovna zaplatí
Srovnání cen a úhrad 233 Bazí - zisk/ztráta 100% 90%
20%
4
8
80%
101
132
ztráta
70%
zisk
60%
30%
95
6
70
11 20%
50%
30%
40% 30% 20% 30
10%
20
0%
0 -10 -20 -30 -40 -50
ztráta
-39
zisk
50%
celkem
-19
26
10
Zisk
17
20
14
11 Pareto
20
10
50%
mil.Kč
Ztráta
mil.Kč
Srovnání zisk (+/- 50%)
10
-20
typ
baze_006 BASE_006_nazev
PAU
1304
DĚLOŽNÍ A ADNEXÁLNÍ VÝKONY PŘI CA IN SITU A NEZHOUBNÝCH ONEMOCNĚNÍCH
3 066 775
1,85%
15,21%
3,33%
ALFA
1575
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU
1 276 775
8,23%
6,33%
3,83%
PAU
0538
PERIFERNÍ A JINÉ VASKULÁRNÍ PORUCHY
1 154 295
1,10%
5,72%
0,89%
ALFA
1569
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU 2000-2499G, BEZ ZÁKLADNÍHO VÝKONU
756 547
0,22%
3,75%
0,50%
PAU
1801
VÝKONY PRO INFEKČNÍ A PARAZITÁRNÍ NEMOCI
748 116
0,17%
3,71%
1,61%
PAU
0514
JINÉ VASKULÁRNÍ VÝKONY
732 231
0,24%
3,63%
1,16%
PAU
1572
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, SE SYNDROMEM DÝCHACÍCH POTÍŽÍ
658 023
0,07%
3,26%
0,28%
PAU
0437
CHRONICKÁ OBSTRUKTIVNÍ PLICNÍ NEMOC
496 901
0,91%
2,46%
0,91%
PAU
1731
LYMFOM A NEAKUTNÍ LEUKÉMIE
452 286
0,15%
2,24%
0,35%
PAU
1574
434 081
0,24%
2,15%
0,31%
PAU
1303
NOVOROZENEC, VÁHA PŘI PORODU > 2499G, S VROZENOU NEBO PERINATÁLNÍ INFEKCÍ VÝKONY NA DĚLOZE A ADNEXECH PŘI MALIGNÍM ONEMOCNĚNÍ JINDE NEŽ NA VAJEČNÍKU A ADNEXECH
402 794
0,10%
2,00%
0,30%
PAU
0131
MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ, NĚKTERÉ INFEKCE A DEGENERATIVNÍ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU
371 445
0,39%
1,84%
0,39%
ALFA
0837
KONZERVATIVNÍ LÉČBA PROBLÉMŮ SE ZÁDY
-809 983
3,71%
-2,10%
2,55%
ALFA
1132
INFEKCE LEDVIN A MOČOVÝCH CEST
-859 757
1,20%
-2,22%
0,88%
PAU
0520
JINÉ VÝKONY PŘI ONEMOCNĚNÍCH A PORUCHÁCH OBĚHOVÉHO SYSTÉMU
-921 555
0,06%
-2,38%
0,16%
PAU
0535
SRDEČNÍ SELHÁNÍ
-952 253
2,21%
-2,46%
2,57%
PAU
1130
MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST A LEDVINOVÉ SELHÁNÍ
-971 115
0,97%
-2,51%
0,81%
PAU
0537
NEOBJASNĚNÁ SRDEČNÍ ZÁSTAVA
-1 005 933
0,18%
-2,60%
0,70%
ALFA
0808
VÝKONY NA KYČLÍCH A STEHENNÍ KOSTI, KROMĚ REPLANTACE VELKÝCH KLOUBŮ
-1 011 091
0,59%
-2,62%
1,89%
PAU
2301
OPERAČNÍ VÝKON S DIAGNÓZOU JINÉHO KONTAKTU SE ZDRAVOTNICKÝMI SLUŽBAMI
-1 016 314
0,24%
-2,63%
1,09%
ALFA
1460
POROD CÍSAŘSKÝM ŘEZEM
-1 171 901
1,85%
-3,03%
2,85%
PAU
0141
NETRAUMATICKÁ PORUCHA VĚDOMÍ A KÓMA
-1 227 600
0,23%
-3,18%
0,40%
PAU
8887
ROZSÁHLÉ VÝKONY, KTERÉ SE NETÝKAJÍ HLAVNÍ DIAGNÓZY
-1 250 007
0,54%
-3,23%
2,89%
PAU
1830
SEPTIKÉMIE
-1 670 595
0,49%
-4,32%
1,23%
ALFA
1463
VAGINÁLNÍ POROD
-3 187 393
6,71%
-8,25%
3,85%
PAU
0431
RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ
-3 533 378
0,27%
-9,14%
0,94%
SUM Share Share Share tar_bilan pripadu zisk/ztrat CM ce_ind a
10% pacientů = 50% nákladů (případy řazeny dle nákladů)
Financování v systému Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
Ekonomická data Personalistika Pouze vybrané nemocnice
Produkční data Povinně všichni
Produkční data (výkony, diagnózy, ZUM, ZULP,…) Všechny pojišťovny
…. udržení RV na správné úrovni • již neexistují ziskové, či ztrátové skupiny léčby, ale pouze zisková, či ztrátová zdravotnická zařízení • Úhrada za léčbu konkrétní skupiny (např. SDN) dnes je tedy průměrnou sumou potřebnou pro léčbu dané skupiny pacientů před 2 lety. • Standard může být důvodem k vyšší úhradě. • Zachování úhrady je podmíněno odpovědným dodržováním a opakováním přesně stanoveného a kontrolovaného postupu léčby.
Rozložení nákladů na 0538 jednotlivé případy a percentily Rozložení nákladů, MIN:
3223, MAX:
49798, krok:
470
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
0
Léčba za <7 tis.Kč ?! X=percentily od nejnižších nákladů po nejvyšší, Y=počet případů Vlevo od šipky = max.úhrada > náklady Svorka = velký podíl prakticky neléčených případů (neodpovídá G-křivce)
Nerozumím…. • • • • •
Co byl cíl DRG? Komu vadí rychlá a levná péče? Jaký je dopad uplatnění ODS v rámci DRG? Proč se zastavila konvergence? Proč limity pacientů…?
Vykazování a úhrada Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
Významné ZP (alfy nad 200) • Z hlediska podílu na produkci jsou významné ZP 111, 211 (ZPMV), 205 (ČPZP) a 201 (VoZP)
111: VZP
• vyhláška je vhodným dodatkem … a produkce je téměř optimální: – v produkci PAU je poskytnuta neuhrazená produkce za 1,9 mil. Kč – v produkci ALFA je teoretický potenciál pro navýšení úhrady ve výši 1,3 mil. Kč – Výše ZS jsou pro rok 2009 mírně podprůměrné
Vývoj produkce (casemix/n.pac.
Kontrola č.4 – Úroveň vykazování podle oddělení Neobvykle vysoký podíl komplikací a komorbidit na interním oddělení
ZÁVĚR Petr Čech, Petr Fišer, Pavel Brůna Duben 2011
Hospital de la Ribera Public hospital with private management 1.2 bed 1000 inh. All medical & surgical specialities
(Španělsko 2,5; ČR 6)
Capitative system of a Health Area of 240000 inh. in Alzira, Valencia, Spain. HMO-like “Money follows the patient”
US Hospitalist Model • Wachter RM et al. “The emerging role of "hospitalists" in the American health care system. N Engl J Med. 1996;335:514-517 – Hospitalists improve inpatient efficiency without harmful effects on quality or patient satisfaction. • Reduction in resources use: 13% cost decrease • Average length of stay decrease by 16.6 %
• Wachter RM et al. “The Hospitalist Movement 5 years later” JAMA. 2002; 287: 487 – 494 – Persistent clinical efficency – Twelve of the US "Top 15 Hospitals, 2001" had active Hospitalist Programs*
Summary (3) • Chronic Diseases Management Programme, based on more severe ill patients, reduces number hospital admissions at a less cost • A hospital bed is like a PC, needs a software to be installed to work: Managers choose what software to be installed
HW v ČR - 10% PC leží na skládce
- 20% PC je off
- 10% =raketou na chalupu
SW…na jaké úrovni- proč (ne)fungují? Neřídí strukturu, ani množství produkce Neřídí výnosy nemocnice Neřídí náklady nemocnice Nevěnuje se procesu léčby na úrovni jednotlivého pacienta • Neřídí kvalitu péče • Neřídí nemocnici jako takovou • Nemocnice mají rezervy v: • • • •
– Organizational capability (schopnosti dělat správné věci) – Kultura firmy/komunikace
Po x letech práce s DRG v ZZ…….. • Schopnost vytěžit znalost DRG – – – –
Max výnosů (rok 00-4) Řízení nákladů (rok 5) Vliv na strukturu produkce (..postupně) Klinická efektivita/kvalita (již pořád!)
Výnosy na horní hranici dané vyhláškou… … a co náklady (procesy, kvalita,….) ☺?
Jakou produkcí naplnit výnosy? -
Mám pacienty Je dobře zakódovaná ZP zaplatí Je klinicko-ekonomicky v pořádku Produkuji CM levně Nastavuji si ref.hodnoty (CM, ZS)
Vědí to lékaři? ZV Stálo to za další 2-6% navíc? Co dělat při zastropení výnosů 98%? 94% za min.nákl
Vývoj systému… • • • • • •
VZP má 95-97% Nemocnicím ubývají pacienti Je třeba konsensuálně snížit 10% lůžek (Pha 2,5) Není záruka nasmlouvání nové péče…krize Kolik ušetřím nákladů zavřením 1/10 lůžek? ???
Změnit důraz z úspory variabilních nákladu na úsporu fixních nákladů….
Projekt PATH WHO – odhalit nekvalitu (drahou a neefektivní léčbu se špatným výsledkem), – nastartovat změnu chování – prostřednictvím vhodně zvolených indikátorů řídit nemocnici směrem k efektivní péči o pacienta. – sledovat neveřejně a dobrovolně (= bez tlaku na zkreslování dat) odchylky od best practice. – Srovnání a setkání s podobnými nemocnicemi v ČR/světě – Šance podílet se na tvorbě standardu kvality v ČR. – Projekt zahrnuje pomoc s přípravou dat pro sledování kvality (kompatibilita s akreditací SAK, JCIA). – Pořádání pravidelných konferencí s prezentací leaderu jednotlivých oblastí
Clinical Practice Changes: • Albumin Committee: – Albumin < 50%
• Pnosocomial infection Unit: – Broad spectrum antibiotics < 30% – ICU Catheter induced infection < 40% – Antibiotic prophylaxis in surgery: > 90%
• Geriatric Assessment Team: – Hip fracture mean hospital stay 5 days
Výběrově…. • • • • • •
Touha mít pacienta na prvním místě… Ochota měnit klinickou praxi Etalon kvality pro segment Audit „příslušnosti k projektu“ Touha připojit se Zasloužená prestiž /dobrovolnost
Podrobné výsledky dle oddělení • • • •
Možnost analýzy oddělení – base rate Podrobnost 1 pacient, ZUM,… Možnost analýzy Pareto / případ Vyhledání extrémů 10/50
• Návrhy na změnu kódování…. ….až návrhy na změnu klinické praxe (klin.protokol)
„Maslow Hospital“
EBM, procesní řízení, best practice, klinický protokol, individuální účty JCIA, SAK,…, ISO , audit, N/případ Multioborové týmy, controlling, VIZE, strategie,ABC,D/S Silný ředitel, odbory, střediska, N/V na primáře Rámcová smlouva, Příloha 2, Ztráta, Produkce, Přežít (HV neodpovídá realitě, stížnosti na ZP,….)
Lidé = nemocnice? • Abraham Maslow vycházel z přesvědčení, že výkon je možné zvyšovat až k přirozeným fyziologickým hranicím pokud budou uspokojovány nejen materiální, ale i sociální potřeby. • Paradoxem je, že mnozí lidé o seberealizaci nestojí, jsou motivováni jen nižšími fyziologickými potřebami, klidem a pohodlím.
Jak hodně je to těžké…..? Politika Korupce Fotbal Státní správa Zdravotnictví?
Klinická efektivita - hodně štěstí…na cestě k profesionalitě
Děkuji za pozornost ☺ Zpracovali: MUDr. Petr Čech Ing. Pavel Brůna, MBA 2010
[email protected], I
[email protected]
