Vyšší odborná škola, střední odborná škola a základní škola MILLS, s.r.o. Čelákovice
Výživová omezení u nemocných fenylketonurií Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce:
Vypracovala:
PhDr. Miroslava Zachariášová
Markéta Jeřábková
Čelákovice 2013
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.
V Čelákovicích dne 5. května 2013 Markéta Jeřábková
2
Použité zkratky: A - retinol AMK - aminokyseliny BH4 - tetrahydrobiopterin B6 - pyridoxin B12 - kobalamin CNS - centrální nervový systém DHA - dokosahexaenová nenasycená mastná kyselina DMP - dědičné metabolické poruchy EEG - elektroencefalogram EPA - eikosapentaenová nenasycená mastná kyselina FNKV - Fakultní nemocnice Královské Vinohrady HPA - hyperfenylalaninémie L–dopa - levodopamin NB - nízkobílkovinný NS - novorozenecký screening PAH - fenylalaninhydroxyláza PAL - fenylalaninamoniumlyáza PHE - fenylalanin PKU - fenylketonurie VFN - Všeobecná fakultní nemocnice v Praze µmol - mikromol
3
Obsah Úvod..................................................................................................................................6 1 Cíle práce........................................................................................................................7 2 Teoretická část................................................................................................................8 2.1 Fenylketonurie........................................................................................................8 2.2 Historie fenylketonurie...........................................................................................8 2.3 Význam bílkovin...................................................................................................10 2.3.1 Fenylalanin...................................................................................................11 2.4 Klinické projevy neléčené fenylketonurie............................................................12 2.5 Formy fenylketonurie............................................................................................13 2.6 Dědičnost PKU.....................................................................................................15 2.6.1 Pravděpodobnost narození dítěte s PKU.......................................................15 2.7 Novorozenecký screening.....................................................................................16 2.8 PKU u dětí, dospělých a těhotných ......................................................................17 2.8.1 Novorozenec a PKU......................................................................................17 2.8.2 Starší děti a PKU...........................................................................................18 2.8.3 PKU a dospělí...............................................................................................19 2.8.4 PKU a těhotenství
.....................................................................................19
2.9 Léčba fenylketonurie............................................................................................20 2.9.1 Přehled potravin podle obsahu PHE.............................................................22 2.9.2 Sladidlo Aspartam®......................................................................................25 2.9.3 Dostupnost nízkobílkovinných potravin.......................................................25 2.9.4 Deficity pacientů s fenylketonurií.................................................................27 2.10 Dietní léčebné přípravky.....................................................................................27 2.10.1 Příprava a podávání dietních léčebných přípravků ....................................29 2.11 Nové možnosti léčby...........................................................................................30 2.12 Přehled odborných center PKU a jejich spádové oblasti....................................31 3 Praktická část................................................................................................................32 3.1 Fenylketonurie z pohledu farmaceutického asistenta...........................................32 3.2 Kazuistiky.............................................................................................................36 4 Diskuse.........................................................................................................................43 5 Závěr.............................................................................................................................45 4
Резюме............................................................................................................................46 Bibliografie......................................................................................................................48
5
Úvod Ve své absolventské práci se budu zabývat vrozeným metabolickým onemocněním – fenylketonurií a omezením ve výživě u pacientů s touto poruchou. Vypracuji ucelený náhled na fenylketonurii, její příčinu, diagnostiku, vývoj a léčbu , která spočívá zejména v dodržování nízkobílkovinné diety v kombinaci s užíváním dietních léčebných přípravků. Popíši zde několik kazuistik a doplním o recepty pro nízkobílkovinnou dietu. Fenylketonurie (PKU) je poměrně vzácná metabolická porucha, jejíž podstatou je narušení metabolismu aminokyseliny fenylalaninu. S fenylketonurií se v zemích střední Evropy narodí přibližně jedno z 8 000 - 10 000 dětí. Tato dědičná porucha může způsobit vážná mentální i tělesná poškození dítěte, pokud se neléčí. K včasnému určení nemoci slouží od roku 1975 novorozenecký screening, který se provádí odběrem suché kapky krve 3.-6. den po narození. Ještě dnes mnoho lidí neví, co vlastně onemocnění fenylketonurie znamená a co může způsobit. Toto téma jsem si zvolila, abych přiblížila podstatu tohoto onemocnění. Popíši jaká je denní praxe přípravy stravy, která je speciálně upravena tak, aby obsahovala jen omezené množství fenylalaninu. Budu zjišťovat, kde se dají nízkobílkovinné potraviny koupit a jak jsou finančně náročné. Informace pro svou práci budu čerpat z odborných knih, seriálových publikací a internetových zdrojů.
6
1 Cíle práce Hlavní cíl: Popsat onemocnění fenylketonurie. Zjistit, čím se liší běžný stravovací den pacienta s fenylketonurií od běžného dne bez dietního omezení, jaké dietní léčebné přípravky se užívají a které potraviny jsou vhodné, méně vhodné či zcela nevhodné pro nízkobílkovinnou dietu. Pomocí řízeného rozhovoru sepsat kazuistiky s pacienty a dietní sestrou. Dílčí cíl: Zjistit, kde se dají koupit nízkobílkovinné potraviny a jak zatíží nízkobílkovinná dieta finanční rozpočet rodiny.
7
2 Teoretická část 2.1 Fenylketonurie Fenylketonurie je nejčastěji se vyskytující vrozená porucha metabolismu aminokyselin v Evropě. Incidence onemocnění v České republice je 1:9000. Fenylketonurie (PKU) a hyperfenylalaninémie (HPA) je dědičná porucha metabolismu fenylalaninu
(PHE),
způsobená
absencí
nebo
sníženou
funkcí
enzymu
fenylalaninhydroxylázy v játrech. Absence nebo snížená funkce enzymu je způsobena poškozením genetické informace v jádře každé z jaterních buněk. Enzym fenylalaninhydroxyláza u zdravého člověka přeměňuje aminokyselinu fenylalanin na tyrozin a tím snižuje množství fenylalaninu (PHE) v krvi. U nemocných PKU pak důsledkem poruchy dochází k hromadění nezpracovaného fenylalaninu v krvi a tělních tekutinách nad 120 µmol/l (tj. 2 mg/dl). Nadbytek PHE se krví dostává ke všem buňkám těla a narušuje jejich správnou činnost. Následkem je pak poškození vývoje mozku, mentální retardace, kožní ekzémy, mikrocefalie (malý obvod hlavy), křeče, poruchy pigmentace, sekundární vznik epilepsie, zpomalený růst. U matek s neléčenou PKU dochází také k poškození plodu. Ženy s fenylketonurií by proto měly početí plánovat a konzultovat v metabolické ambulanci. Hladiny PHE v krvi by měly udržovat co nejblíže normálním hodnotám a tím účinně předcházet poškození svého dítěte. [ PROCHÁZKOVÁ, HONZÍK, HERMÁNKOVÁ 2011; www.pku-dieta.cz, 1]
2.2 Historie fenylketonurie Legendární postavou v oblasti dědičných a metabolických poruch byl angličan sir Archibald Garrod, který si v roce 1908 uvědomil, že spoustu nepochopitelných nemocí může být způsobeno vrozenou vadou metabolismu. Onemocnění fenylketonurie byla však popsána poprvé v Norsku biochemikem Follingem v roce 1934. Folling, který původně studoval chemii a i jako lékař se velmi zajímal o chemickou analýzu moči, si jednou v nemocnici povšiml mladé ženy s dvěma 8
dětmi. Dvojčata Dag a Liv byla při narození zcela zdravá. Později se u nich začaly objevovat stále se zhoršující příznaky vývojového opoždění a mentální retardace. Matka upozornila na silný a nezvyklý zápach jejich moče. Ve vzorku moči Folling objevil abnormální metabolity, zejména kyselinu fenylpyrohroznovou. Protože kyselina fenylpyrohroznová nebyla nalezena v moči normálních lidí, přičítal její přítomnost mentálnímu opoždění nemocných a nazval nemoc „fenylpyrohroznová imbecilita“. Další navržené názvy byly „fenylhroznová oligofrenie“ nebo „fenylpyrohroznová amentie“. Od Follingova objevu však k úspěšnému řešení fenylketonurie vedla ještě dlouhá cesta. V roce 1936 Follingův kolega Penrose ukázal, že snížený příjem bílkovin u pacientů s PKU vede k nižšímu obsahu fenylalaninu v moči. Tato nízkobílkovinná dieta bez patřičných aminokyselinových suplementů však ohrožovala pacienty na životě velkým poklesem váhy a nutričním deficitem. Penrose také navrhl název „fenylketonurie“, pro přítomnost ketokyselin v moči nemocných. Tento název je nyní nejvíce užívaný. Až v 50. letech mohli další lékaři s novými technologiemi ukázat, že vynechání aminokyseliny fenylalaninu z potravy vede u pacientů s PKU k výraznému zlepšení jejich příznaků. V 60. letech se řešila otázka, jak včas rozpoznat děti s PKU, když se po narození ničím neliší od zdravých dětí a také vysoký obsah fenylalaninu v moči se objevuje až poté, co dítě začne přijímat bílkovinnou stravu – mateřské mléko. V té době se zrodil novorozenecký screening, který byl koncem 60. a začátkem 70. let úspěšně zaveden ve všech vyspělých zemích. Diagnostika a léčba fenylketonurie se u nás provádí poměrně krátce od roku 1970. Od té doby je možné u dětí, které se s PKU narodily, brzy po narození zahájit léčbu dietou podle jejich potřeb. Historie fenylketonurie u nás je spojena se jménem docentky Bohunky Blehové. [BLEHOVÁ, 1963; www.espku.cz, 2]
9
2.3 Význam bílkovin Bílkoviny jsou složité látky, které se skládají z aminokyselin. Patří mezi základní živiny a slouží pro tvorbu hormonů, erytrocytů, obnovu buněk a tkání i dobrou imunitu. Denní doporučená dávka bílkovin v potravě je asi 10-15 % dodávané energie, tj. 0,8 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti dospělého. Děti, těhotné a kojící ženy mají doporučenou dávku vyšší. Nedostatek bílkovin ovlivňuje tělesný a duševní vývoj a nadbytek bývá velkou metabolickou zátěží pro ledviny a játra. Molekula bílkovin je složena z řetězců aminokyselin. Aminokyseliny jsou organické látky složené z atomů uhlíku, vodíku, kyslíku, dusíku a některé i z atomů síry a fosforu. V přírodě se vyskutuje přes 80 druhů aminokyselin, ale jen 20 z nich tvoří bílkoviny. Některé aminokyseliny (neesenciální) se nemusí tělu dodávát a lidské tělo si je umí přestavět z jiných aminokyselin. Jsou to např. alanin, cystein, glycin, tyrosin, kyselina aspargová, kyselina glutamová atd. Jiné aminokyseliny (esenciální) si tělo nedokáže vytvořit a musí být dodávány potravou. Mezi ně patří např. tryptofan, leucin, valin, isoleucin, fenylalanin, methionin atd. V bílkovinném řetězci jsou aminokyseliny spojeny peptidovou vazbou. Metabolismus bílkovin Trávení bílkovin začíná v žaludku, kde enzym pepsin rozštěpí peptidové vazby a rozdělí tak bílkovinné řetězce. V tenkém střevě dochází k dalšímu štěpení za vzniku aminokyselin. Aminokyseliny jsou pak absorbovány stěnou tenkého střeva a rozváděny krví do celého těla. Část využíjí buňky k výrobě nových bílkovin. Přebytečné aminokyseliny jsou odbourávány v játrech deaminací. Z aminokyselin se odštěpí dusík a vodík a tvoří se amoniak, který je v játrech metabolizován na netoxickou močovinu a ta je vyloučena ledvinami. Bílkoviny v potravinách Různé potraviny mají různé množství bílkovin. Čistý produkt živočišného původu je želatina. Ve svých 100 g obsahuje 86 g bílkovin. Obsahuje všechny aminokyseliny nezbytné pro organismus mimo tryptofanu. Velkými zdroji jsou i vejce, mléko a mléčné výrobky, maso a luštěniny. [www.dietologie.cz, 3] 10
2.3.1 Fenylalanin Fenylalnin je jedna z aminokyselin, z nichž jsou složeny bílkoviny. Fenylalanin tvoří asi 5 % z aminokyselin obsažených v molekulách bílkovin. Tělo si ho nedokáže samo syntetizovat a musí ho získávat ze stravy. Fenylalanin je esenciální aromatická AMK, která je důležitá pro růst, obnovu tkání a je využíván pro tvorbu dalších pro tělo důležitých látek. Největší část fenylalaninu u zdravé populace je přeměněna na tyrosin. Ten se z 10 % plně metabolizuje a 90 % se podílí na mnoha biochemických reakcích v organismu např. na tvorbě melaninu (pigment kůže, vlasů, barvy očí), syntéze hormonů štítné žlázy, tvorbě neurotransmiterů (přenašečů nervového vzruchu). Ve stravě je nejvíce fenylalaninu obsaženo v sýrech, mase, rybách, mléce, vejcích a kvasnicích. Tvoří také součást umělého sladidla
Nutrasweet (Aspartam ®)
používaného jako např. sladidlo u limonád. [PAZDÍRKOVÁ, KOMÁRKOVÁ, 2010]
Obr. č. 1: Přeměna fenylalaninu na tyrosin. [www.wikipedie.cz, 4]
11
2.4 Klinické projevy neléčené fenylketonurie U zdravých jedinců se hladina fenylalaninu v krvi nalačno pohybuje mezi 35100 µmol/l (tj. 0,6-1,7 mg/l). Po požití bílkovin, vzrůstá koncentrace na 2-3 násobek normálu. U pacientů s poškozenou aktivitou fenylalaninhydroxylázy (PAH) je hladina fenylalaninu v krvi až 30násobně vyšší než u zdravých. Klinické příznaky u novorozených fenylketonuriků jsou málo výrazné a objevují se teprve během prvních měsíců života. Při narození děti vypadají normálně a jsou dobře vyvinuté. Později je opoždění dítěte zřetelnější. V této době už došlo ke změnám v CNS, které jsou ireverzibilní a je pozdě na léčbu. Mezi nejtypičtější klinické nálezy patří retardace vývoje a myší zápach, způsobený vylučováním kyseliny fenylpyrohroznové do moči a potu. Mezi další příznaky patří ekzém, mikcefalie, téměř u všech pacientů jsou abnormality EEG, někteří mívají záchvaty, podobné epileptickým (typu grand-mal). Záchvaty s postupujícím věkem přestávají a často vymizí po podání diety s nízkým obsahem fenylalaninu. Dalšími neurologickými projevy jsou zvýšený tonus, třes a známky parkinsonismu, zhoršená chůze a postoje. Typická je snížená pigmentace očí, kůže a vlasů v porovnání s rodiči a zdravými sourozenci. Děje se tak díky snížené tvorbě melaninu v důsledku nízké syntézy tyrosinu. U starších pacientů bývají časté poruchy chování, sebepoškozování, agresivita, hyperaktivita. U dospělých fenylketonuriček je významné teratogení působení hyperfenylalaninémie na plod. [PLORANSKÁ, HEJCMANOVÁ, LEBL, 2002]
12
Obr. č. 2: Situace při léčené a neléčené PKU. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004]
2.5 Formy fenylketonurie V závislosti na aktivitě enzymu fenylalaninhydroxyláza se rozlišují 3 stupně klinické závažnosti onemocnění.
Plazmatická koncetrace fenylalaninu před terapií Aktivita PAH Klasická fenylketonurie > 1200 µmol/l < 1% Mírná fenylketonurie 600-1200 µmol/l 1-3 % Mírná hyperfenylalaninemie 120-600 µmol/l 3-10 % Tab. č. 1: Formy fenylketonurie v závislosti na koncentraci PHE v krvi a aktivitě PAH [PLORANSKÁ, HEJCMANOVÁ, LEBL,2002] Klasická fenylketonurie se dědí autozomálně recesivním způsobem s lokalizací genu na 12q chromosomu. Tento gen se v populaci vyskytuje asi ve 2 %. Příznaky se 13
začínají rozvíjet asi od 2. měsíce života. Mezi příznaky patří říhání, zvracení s podezřením na pylorostenózu (zúžení části žaludku). Moč má myší zápach, kůže je suchá, drsná, exematózní. Děti jsou celkově bledší a od 9. měsíce psychomotoricky zaostávají. Léčba spočívá optimálně v celoživotním podávání diety s nízkým obsahem fenylalaninu. Za optimální hladinu fenylalaninu v krvi se považuje 120 – 500 µmol/l. Dnes
je
známo
několik
biochemicky
a
klinicky
odlišných
forem
hyperfenylalaninémie. Jiné hyperfenylalaninémie tvoří skupinu dědičně podmíněných metabolických chorob, při kterých je hyperfenylalaninémie vyvolána deficitem jiných enzymů a vyžadují jiný léčebný postup. Fenylketonurie z deficitu tetrahydrobiopterinu (BH4) se objevuje u 2 % dětí s hyperfenylalaninémií. Tetrahydrobiopterin je nejen kofaktorem fenylalaninhydroxylázy, ale i hydroxyláz dalších aminokyselin tyrozinu a tryptofanu. Tyto enzymy jsou důležité pro syntétu látek pro správné fungování nervové soustavy – serotoninu a dopaminu. V prvních měsících života jsou příznaky stejné jako u klasické fenylketonurie, potíže zažívacího traktu a neurologické potíže,hlavně křeče. Nejdůležitějším rozdílem je, že při zahájení diety s nízkým množstvím fenylalaninu se neurologické potíže zhoršují. Je nutné kromě diety podávat Ldihydroxyfenylalanin (L-dopa, látka, ze které se tvoří dopamin) a serotoninu. Všichni novorozenci, u kterých byla zachycena fenylketonurie, by měli být včas vyšetřeni i na deficit tetrahydrobiopterinu. Trvalé hyperfenylalaninémie se vyskytují u dětí, které mají pouze středně zvýšené koncentrace fenylalaninu v krvi, a proto nevylučují jeho splodiny, např. kyselinu
fenylpyrohroznovou,
močí.
Mají
pouze
sníženou
aktivitu
fenylalaninhydroxylázy. Tyto děti jsou bez klinických příznaků a doporučuje se u nich snížit příjem bílkovin bez speciální přísné diety. Přechodné hyperfenylalaninémie se vyskytují při opožděném dozrávání enzymu fenylalanintransferázy a stačí přechodně snížit příjem bílkovin. [PLORANSKÁ, HEJCMANOVÁ, LEBL,2002; www.vitalion.cz, 5]
14
2.6 Dědičnost PKU S PKU se v zemích střední Evropy narodí přibližně jedno z 10 000 dětí. Fenylketonurie je autozomálně recesivní onemocnění tzn., že není vázaná na pohlaví. Buňky každého člověka obsahují dvě sady chromozomů, každou sadu od jednoho z rodičů. Výjimkou jsou pouze zároděčné buňky (spermie a vajíčka), ty obsahují pouze jednu sadu chromozomů. Chromozomy se skládají z genů. Oplodněním dochází k novému spojení genetické informace od otce a matky. Tak vzniknou nové párové kombinace chromozomů, a tím jednotlivých genů. Tyto kombinace určují zděděné vlastnosti. Gen pro PKU je uložen na 12. chromozomu a určuje tvorbu jaterního enzymu fenylalaninhydroxylazy (PAH), který umožňuje přeměnu aminokyseliny fenylalaninu. Pokud se narodí dítě s PKU, je jisté , že metabolickou poruchu zdědilo od obou rodičů, kteří jsou přenašeči vlohy (mutace) zodpovědné za PKU. Změna v genetické informaci dává jaterním buňkám nesprávnou instrukci. Když je chyba na obou polovinách genového páru, vede to k poruše tvorby nebo funkce enzymu, a tím ke zvýšené koncentraci fenylalaninu v těle. Je známo mnoho mutací , které vedou ke vzniku PKU/HPA a jejich kombinací v genovém páru je ovlivňěna závažnost poruchy. Pro přenašeče je používán termín heterozygot. Přenašeči stačí, když má v pořádku polovinu genového páru, s nímž si dokáže vytvořit dostatek fungujícího enzymu, může jíst normální stravu a udrží si správnou hladinu PHE v krvi. Přenašeč je přibližně každý 40. člověk bez PKU, který neví o tom, že je přenašeč. Rozpoznat tento stav je možné pomocí speciálních testů. Při podezření doporučuje vyšetření lékařspecialista.
2.6.1 Pravděpodobnost narození dítěte s PKU Rodiče, kterým se narodilo dítě s PKU a oni se tak dozvěděli, že jsou přenašeči mutace, mají u dalšího potomka: ➢ 25% pravděpodobnost narození dítěte s PKU. ➢ 50% pravděpodobnost narození zdravého dítěte, přenašeče mutace.
15
➢ 25% pravděpodobnost narození zdravého dítěte, které není přenašečem. Pokud mají oba rodiče PKU, tak dítě získá mutovaný gen od obou a všechny děti tohoto páru budou mít PKU a budou potřebovat léčbu. Pokud je jeden z rodičů fenylketonurik a druhý zdravý mají: ➢ 50% pravděpodobnost narození dítěte s PKU. ➢ 50% pravděpodobnost narození zdravého dítěte. Ani pečlivě dodržovanou dietou nelze zajistit, aby se dítě narodilo bez PKU. Přenost mutace se řídí zákonem genetiky a ty nelze dietou změnit. Dietou v těhotenství lze ale předejít narození poškozeného dítěte s vysokými hladinami fenylalaninu. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004]
2.7 Novorozenecký screening Novorozeneckým screeningem (NS) se rozumí aktivní celoplošné vyhledávání chorob u novorozenců v jejich časném, preklinickém stádiu, dříve než nemoc nenávratně poškodí pacienta. První chorobou vyhledávanou pomocí NS se stala fenylketonurie. Zakladatelem byl profesor Robert Guthire z univerzity v Buffalu ve státě New York v USA. V první polovině 60. let 20. století vynalezl a následně i zavedl jednoduchou, levnou a spolehlivou metodu založenou na inhibici růstu bakterií, která se tehdy používala pro screening fenylketonurie. U nás byl celoplošný pravidelný novorozenecký screening fenylketonurie zahájen v roce 1975. O jeho zavedení se zasloužili doc. MUDr. B. Blehová, CSc., a prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc., kteří se věnovali problematice vrozených metabolických
vad.
MUDr.
Blehová
zahájila
vyhledávání
dětí
postižených
fenylketonurií na Vinohradské klinice dětí a dorostu již v roce 1958. Tehdy byl jediným dostupným vyšetřením močový test s chloridem železitým. Byl nejstarším a nejběžněji užívaným testem. Jednalo se o reakci chloridu železitého s močí, kdy moč reagovala 16
tmavozeleným nebo zelenomodrým zbarvením díky kyselině fenylpyrohroznové v případě pozitivního nálezu. Další test se prováděl na pleně. Byl modifikací předcházejícího testu. Dnes se u všech novorozenců 48-72 hodin po narození odebere vzorek kapilární krve na filtrační papír speciální kartičky. Vzorek je zasílán běžnou poštou do příslušných laboratoří k analýze. Laboratorní vyšetření se provádí v ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN Praha a v laboratoři dědičných metabolických poruch na oddělení klinické biochemie LF UP a FN Olomouc. Pokud hodnota koncentrace měřeného analytu v suché kapce krve na filtračním papíru jednoznačně definuje hranici pro negativní či pozitivní nález, postupují screeningové laboratoře tak,
že v případě negativního výsledku prohlášení
odesílajícímu pracovišti nevydávají a rodinám se tento výsledek nesděluje. V případě pozitivního nálezu je rodina kontaktována a řeší se další postup léčby návštěvou metabolické ambulance. Podmínkou pro zahrnutí onemocnění do celoplošného povinného screeningu je, aby včasné zachycení onemocnění a následné zahájení léčby mělo výrazný vliv na prognozu onemocnění. Pozitivem screeningového vyšetření je jeho cena, která představuje výrazně nižší náklady, než následná péče o pacienta s již rozvinutým postižením. [PAVLATOVÁ,2009; BLEHOVÁ 1963]
2.8 PKU u dětí, dospělých a těhotných
2.8.1 Novorozenec a PKU Diagnostika fenylketonurie probíhá mezi 1.-.2. týdnem věku dítěte. Klasická fenylketonurie je potvrzena u novorozenců, kterým hladina fenylalaninu v krvi překročila 1000 µmol/l. Fenylalanin je obsažen ve všech bílkovinnách, tedy i v mateřském mléce. Dítě s fenylketonurií může být kojeno jen v omezené míře. Aby netrpělo nedostatkem bílkovin, které potřebuje k růstu a vývoji, musí přijímat i speciální bílkovinnou stravu určenou výhradně pro kojence. Existují také přípravky nahrazující mastné kyseliny 17
obsaženy v mateřském mléce. Množství mateřského mléka, které může kojenec vypít je individuální. Každé dítě má jinou toleranci pro fenylalanin, proto sestaví lékařspecialista dietní plán na míru. V tomto období je velmi podstatné, aby hladina fenylalaninu byla vyvážená z důvodu růstu dítěte, ale ne příliš vysoká pro nebezpečí poškození mozkové tkáně. Proto se hladina fenylalaninu monitoruje každý týden. Dítě s fenylketonurií je potřeba vážit před i po kojení, aby bylo možné určit množství vypitého mléka. Mateřské mléko obsahuje stejné množství fenylalaninu jako umělá mléčná výživa.
2.8.2 Starší děti a PKU Starší děti mohou přijímat přirozené bílkoviny také jen podle své hladiny fenylalaninu v krvi. Musí docházet do metabolické ambulance k pravidelným kontrolám, kde dostanou individuální jídelníček. Kromě mléka mohou dostávat zeleninu, ovoce, rýži nebo brambory spolu s dietními léčebnými přípravky. Děti mezi 3.-6.rokem života se učí stále novým věcem, získávají informace a aktivně se podílejí na rodinném životě. Jestliže je dítě v tomto věku přiměřeně zapojováno do výběru potravin, ovlivňuje to jeho postoj k dietě v pozdějších letech a usnadňuje přebírání zodpovědnosti za dietu v dospívání. Formují se stravovací návyky dítěte. V období dětství a dospívání je pravidelná strava nutná k zajištění energetických potřeb dítěte, u dětí s PKU zvlášť důležitá. Pokud nemá dostatečný příjem energie, nedokáže dobře využívat přijímané aminokyselina z dietních léčebných přípravků a není schopné si udržet stabilně nízkou hladinu fenylalaninu v krvi. Dítě, které má pocit hladu je ve větším pokušení vzít si jakoukoli potravinu a porušit léčebný režim. Neměla by být zanedbávaná snídaně ani dopolední a odpolední svačina. Jídelníček by měl být plánovám alespoň jeden den předem, aby vyhovoval obsahem PHE, aby zasytil a byl pestrý. Potíže s dodržováním nízkobílkovinné diety obvykle přicházejí v pubertě a dospívání. Tento věk je spojen s odmítáním uznaných hodnot, proto je v této době potřeba znovu vysvětlit význam dodržování diety a pomoci při přípravě stravy. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004; www.pku-dieta.cz, 8] 18
2.8.3 PKU a dospělí Odborníci se shodují, že dodržování diety s nízkým obsahem bílkovin má význam i v dospělém věku. Přestože zvýšené hladiny fenylalaninu u dospělých už nevedou k nezvratnému poškození intelektu, mohou způsobit poruchy chování nebo psychické či neurologické potíže. Pravidelné monitorování hladin fenylalaninu v krvi se doporučuje i v dospělosti. V souvislosti s vysokou hladinou PHE v krvi se mohou objevit: –
poruchy paměti a myšlení, nespavost
–
nervozita, náladovost, úzkost
–
únava, třes, křeče
[KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004; www.pku-dieta.cz, 15]
2.8.4 PKU a těhotenství Pokud těhotná žena nedodržuje přísnou nízkobílkovinnou dietu, hladina fenylalaninu v její krvi stoupá a může vážným způsobem poškodit nebo ohrozit její dítě. Při vysokých hladinách fenylalaninu hrozí riziko potratu nebo se může narodit postižené dítě. Tento stav se nazývá mateřská
(maternální) fenylketonurie. Jestliže jeden z
partnerů plánujícího rodičovství je fenylketonurik, měl by být druhý vyšetřen na přítomnost mutovaného genu. Pokud by měl takový gen, existovalo by vysoké riziko,že se páru narodí dítě s fenylketonurií. Léčba ženy s PKU by měla začít ještě před otěhotněním, obvykle 3 měsíce před plánovaným těhotenstvím. Jídelníček by měl být upraven a denní příjem fenylalaninu snížen. Ideální by ovšem bylo dodržovat nízkobílkovinnou dietu celý život bez ohledu na případné těhotenství. Prekoncepční příprava dává ženě s PKU čas, aby si opět zvykla na přísnou dietu a naučila se s ní samostatně pracovat. Pokud žena dobře snáší jídelníček, zvládá bezchybně dietu a má ustálené hladiny fenylalaninu v krvi v rozmezí 2-6 mg/dl (120360 µmol/l), nastává vhodná doba pro začátek těhotenství. Po celou dobu těhotenství sleduje ženu s PKU gynekolog a metabolické
19
centrum. Dle pokynů dietní sestry upravuje svůj jídelníček. Cílem léčby je udržovat hladinu fenylalaninu pod 6 mg/dl (360 µmol/l). Ve stravě těhotné musí být zároveň dostatek všech důležitých živin – bílkovin, železa nebo vitamínu B 12. Dietní strava je doplňována dietním léčebným přípravkem, který je třeba pro lepší snášenlivost a využitelnost dostatečně zředit a používat alespoň 120 ml na každých 10 g prášku. Během pravidelných návštěv ženy v metabolickém centru jsou sledovány především: •
hladiny fenylalaninu a ostatních aminokyselin v krvi
•
narůst hmotnosti
•
energetická hodnota stravy
•
další výživové ukazatele V druhé polovině těhotenství se do látkové přeměny zapojuje i rostoucí plod a
tak po 20.-22. týdnu je patrný pozvolný vzestup tolerance fenylalaninu a je možné mírně zvýšit příjem PHE. Ke konci těhotenství může většina žen přijímat kolem 800 mg PHE denně. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004;www.pku-dieta.cz, 13]
2.9 Léčba fenylketonurie Fenylketonurie je způsobena genetickou vadou, proto není vyléčitelná. Genová výbava se nemění, a tak i PKU je celoživotní metabolickou poruchou. Je jí však možné úspěšně léčit. Úspěch v léčbě je podmíněn splněním tří požadavků: ➢ As soon as posible (co nejdříve) ➢ As strict as possible (co nejpřísněji) ➢ As long as possible (co nejdéle) V současné době zůstává stále jedinou možnou léčbou PKU, se kterou se začalo v polovině minulého století, nízkobílkovinná dieta. Dětem s PKU umožňuje normálně vyrůst, dospět, rozvinout duševní schopnosti a zařadit se do života. Dospělým pomáhá žít plnohodnotný život bez zdravotních rizik a těhotným ženám s PKU, dává naději, že porodí zdravé dítě. Principem léčby dietou je snížit množství fenylalaninu v těle, aby se zabránilo 20
negativním účinkům na organismus, hlavně pak na nervový systém. V přírodě neexistuje bílkovina bez fenylalaninu a bílkoviny jsou ve větším či menším množství přítomny ve všech běžných potravinách. Člověk s PKU musí použít na přípravu stravy pouze potraviny s velmi nízkým obsahem bílkoviny. Individuální tolerance fenylalaninu je základem pro propočítávání a sestavování diety. Určuje, jaké množství přirozených bílkovin může člověk zařadit do svého jídelníčku, aby si udržel nízkou hladinu PHE v krvi. Obvykle je to pouze 10-20 % příjmu bílkovin zdravých osob. V praxi to znamená vyloučit z jídelníčku cca 80-90 % běžných potravin. Mezi ně patří mléko a mléčné výrobky, maso a masné výrobky, vejce, luštěniny a výrobky z obilovin. Jídelníček se sestavuje z přirozeně nízkobílkovinných potravin, zejména ze zeleniny, ovoce, brambor, rostlinných škrobů, tuků a speciálních nízkobílkovinných výrobků, např. těstovin a pečiva. Strava může být složena v omezeném množství také z potravin se středním obsahem fenylalaninu. Jejich množství musí být, ale velmi pečlivě propočítáno. Při takové dietě však dochází k výživovým nedostatkům bílkovin, vitamínů, minerálů a stopových prvků. Proto se v kombinaci s dietou užívají speciální léčebné přípravky. Dietní principy výživy při fenylketonurii představují pro řadu rodin značné finanční náklady a časové omezení. Z důvodu potřeby speciálních potravin bez fenylalaninu je dieta v porovnání s běžnou stravou nákladnější zhruba o 40 – 50 %. V současné době přibylo na českém trhu několik nových potravin, které jsou cenově příznivější. Jsou mezi nimi i fermentované potraviny, které obohatí jídelníček nemocných. [MŇUKOVÁ,2005;PAZDÍRKOVÁ,KOMÁRKOVÁ,2010;KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ,2004]
Obr. č. 3: Symbol na NB potravinách vhodných pro nemocné fenylketonurií. [www.pku-glu.dk, 6]
21
Výpočet obsahu fenylalaninu v potravinách Při výpočtu fenylalaninu v jídelníčku použiji hodnoty z potravinových tabulek, kde je množství PHE v mg na 100 g potraviny. Např. Jeden kus jablka váží 140 g. 100 g jablka obsahuje 22 mg PHE (údaj z tabulek) Kolik PHE obsahuje jablko vážící 140 g ? 100 g................22 mg PHE 140 g................ ? mg PHE Jeden kus jablka obsahuje asi 31 mg PHE. [PAZDÍRKOVÁ, KOMÁRKOVÁ,2010]
2.9.1 Přehled potravin podle obsahu PHE Nevhodné potraviny s vysokým obsahem fenylalaninu:
✗
Maso - drůbeží, vepřové, hovězí, sojové, zvěřina, králík, ryby, vnitřnosti
✗
Masné výrobky - veškeré uzeniny (měkké a trvanlivé salámy, klobásy, párky, šunka, tlačenka, paštika) - masové konzervy
✗
Mléko a mléčné výrobky - sýry, tvaroh, jogurty, smetana, šlehačka, sušená mléka, zmrzliny
✗
Vejce - bílek, žloutek, sušená vejce
✗
Luštěniny - fazole, čočka, hrách,cizrna, sója
✗
Ořechy - vlašské, arašídy, kešu, para, mák ..apod.
✗
Pečivo - rohlíky, chléb 22
- sladké pečivo ( buchty, zákusky, bábovky, koblihy, koláče) - trvanlivé pečivo (sušenky, oplatky, piškoty, křehké chleby, slané pečivo, křupky) ✗
Cukrovinky - mléčná i hořká čokoláda, čokoládové bonbony, želatinové bonbony
✗
Obilninové výrobky - mouka (pšeničná, žitná, rýžová, ovesná, kukuřičná, sójová) - těstoviny (vaječné i bezvaječné) - ovesné vločky, krupice, knedlíky z prášku (bramborové i houskové)
✗
Nápoje - slazené umělým sladidlem Aspartam®
Omezené potraviny se středním obsahem fenylalaninu:
•
Brambory a bramborové výrobky - chipsy, hranolky, americké brambory
•
Rýže
•
Ovoce - např. banány, mandarinky, pomeranče
•
Zelenina - např. špenát, zelí, kapusta, růžičková kapusta, květák, kukuřice, steril. hrášek, zelené fazolky, červená řepa, steril. lečo
•
Ostatní - kečup, hořčice, majonéza
Vhodné potraviny s nulovým nebo nízkým obsahem fenylalaninu: ✔ Cukr a cukrovinky - např. ovocné lipo, tvrdé bonbóny bez náplně, žvýkačky slazené cukrem, ovocná lízátka ✔ Med, sirup, nápoje slazené cukrem
23
✔ Tuky - margaríny, rostlinné tuky a oleje, sádlo ✔ Ovoce - např. jablka hrušky, ananas, meloun ✔ Ovocné přesnídávky, kompoty, džemy, ovocné zmrzliny (dřeň) ✔ Zelenina - např. hlávkový salát, salátová okurka ✔ Škroby na zahuštění pokrmů - Maizena, Solamyl, pudinkový prášek ✔ Maltodextrin, Fantomalt, Basic P - přípravky určené k doplnění energetické hodnoty. ✔ Speciální nízkobílkovinné potraviny - mouky, pečivo, těstoviny, rýže, vaječná náhražka, mléko, sušenky, čokoláda, piškoty, majonéza, krupice, a řada dalších dostupných nízkobílkovinných potravin. Ke zvýšení hladiny fenylalaninu dochází:
–
příjmem potravin s vysokým obsahem bílkovin
–
při katabolismu organismu nejčastěji způsobeným celkovým onemocněním (např. zvýšení tělesné teploty, infeční choroba)
–
nepravidelným stravováním a hladověním
Označení potravin nevhodných pro fenylketonuriky: Některé potraviny, které jsou běžně dostupné v obchodech a mají vysoký obsah fenylalaninu, jsou označeny na obalu takto: ➔ nevhodné pro fenylketonuriky ➔ obsahuje zdroj fenylalaninu [PAZDÍRKOVÁ, KOMÁRKOVÁ,2010]
24
2.9.2 Sladidlo Aspartam® V současné době jsou umělá sladidla stále více používána při výrobě potravin a léků v nichž nahrazují cukr. V souladu s moderními výživovými doporučeními vede tento trend k omezení příjmu jednoduchých cukrů ve stravě. Bezpečnost sladidel deklaruje Světová zdravotnická organizace a Světová organizace pro výživu. Konzumace sladidla aspartam v dietě fenylketonuriků je omezená. Aspartam ® (1-aspartyl-L-fenylalaninmethylester) je velmi často používaným sladidlem. V průběhu trávení se Aspartam® rozkládá na 2 aminokyseliny a methanol (přibližně 50 % fenylalaninu, 40 % kyseliny aspartové a 10 % methanolu). Z důvodu rozkladu Aspartamu® na fenylalanin je Aspartam® sladidlem nevhodným pro osoby s fenylketonurií a není tedy všeobecné doporučováno zařazovat Aspartam ® do jejich stravy. Platí to především pro nápoje, v nichž vzhledem k jejich velkému objemu, může být příjem Aspartamu® značný. Všechny výrobky obsahující Aspartam® musí být označovány jako nevhodné pro fenylketonuriky. Výrobci neuvádějí obsah Aspartamu ® ve svých výrobcích, takže není možné zjistit reálný příjem PHE výpočtem. Je lepší se jim tedy vyhnout. Problémem by se mohly jevit léky, v sirupové nebo jiné formě. Antibiotické sirupy se sladí Aspartamem® jen vzácně a v materiálech výrobce je možné zjistit obsah Aspartamu® a tedy i množství uvolněného fenylalaninu. Pokud nejde takový lék nahradit jiným, lze výpočtem zjistit jakou denní zátěž PHE představuje a přizpůsobit tomu jídelníček. Vyhnout Aspartamu® by se měli děti, dospívající a těhotné s PKU, kteří mají nízký doporučený příjem PHE v dietě, případně dospělí u kterých je příjem PHE doporučen pod 1000 mg/den. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ,2004]
2.9.3 Dostupnost nízkobílkovinných potravin Dietní léčba fenylketonurie je celoživotní. Dietu je naprosto nezbytné dodržovat v dětství, především v prvních měsících života, kdy se mozek vyvíjí. Okolo 20. roku 25
jsou nároky na přísnost diety mírnější. Potraviny bez fenylalaninu se rozumějí potraviny vyrobené zvláštním technologickým postupem tak, aby obsah fenylalaninu nebyl vyšší než 20 mg ve 100 g nebo 100 ml potraviny ve stavu určeném ke spotřebě. Speciální potraviny pro PKU dietu je možné zakoupit ve specializovaných prodejnách zdravé nebo racionální výživy. Jedná se o potraviny z velké části dovezené ze zahraničí. Od tuzemských výrobců je zboží ve velmi omezené míře. Na našem trhu se dají zakoupit různé nízkobílkovinné produkty od zahraničních výrobců z Německa, Francie, Itálie a Polska, které jsou však finančné dosti nákladné, ale pro pacienty není jiná možnost. Rozšířený sortiment nízkobíkovinných produktů nalezneme v několika kamenných obchodech ve specializovaných internetových prodejnách nebo je možnost objednání některých nízkobílkovinných výrobků v lékárnách. Doba dodání těchto výrobků je možná již do druhého dne. [PEROUTKOVÁ,
BINDER,
PECHAČOVÁ,
NĚMEČKOVÁ,
LAKNEROVÁ,
RYSOVÁ, GABROVSKÁ,2001] Prodejci nízkobílkovinných potravin: Bezgluten CZ : www.bezgluten.cz - internetový obchod Dietshop: www.diet-shop.cz - internetový obchod Eurozona: www.euro-zona.cz - internetový obchd Celiashop: www.celiashop.cz - internetový obchod Obchod zdravé výživy Dana Harantová Praha: www.vltava2000.cz/diety - kamenný a intrenetový obchod SH ProDiet Roudnice nad Labem www.shprodiet.cz/obchod - kamený a internetový obchod ALFA – zdravá výživa, Brno - kamenný obchod Racionální výživa, Hustopeče u Brna - kamenný obchod [PROCHÁZKOVÁ, HONZÍK, HERMÁNKOVÁ,2011]
26
2.9.4 Deficity pacientů s fenylketonurií Vzhledem k tomu, že se pacienti s PKU v rámci diety vyhýbají běžným potravinám, bývá jejich strava chudá na některé vitamíny a minerální látky. Nejčastěji chybí vitamín A, B6, B12 a minerální látky jako zinek, železo, selen a vápník. S tímto nedostatkem souvisí větší riziko anémií, osteomalacie a osteoporózy. U dětí s fenylketonurií bývá ve stravě ve větší míře zastoupen příjem cukrů pro zvýšení energetické hodnoty. S nadbytkem cukrů v dietě může nastat problém s hmotností. V nízkobílkovinné dietě pacientů téměr úplně chybí ω-3-mastné kyseliny, především kyselina dokosahexaenová (DHA) a eikosapentaenová (EPA). Jedná se o esenciální mastné kyseliny, které se musí přijímat potravou a mají pozitivní vliv na kardiovaskulární systém, imunitu a CNS. [www.vyzivaaspol.cz, 11]
2.10 Dietní léčebné přípravky Dietní léčebné přípravky jsou v zemích Evropské unie zařazovány mezi potraviny pro zvláštní lékařské účely. Samy o sobě nejsou plnohodnotnou potravinou a nejsou vhodné pro každého. Nepocházejí z přirozených zdrojů, jsou vyráběny umělou cestou a jsou sestaveny tak, aby člověku s PKU doplnily výživu a neohrozily jeho zdraví. Jsou pro tělo hlavním zdrojem bílkovin. Obsahují všechny aminokyseliny (AMK) mimo fenylalaninu a navíc jsou obohaceny o stopové prvky, vitamíny a minerály. Od přirozených bílkovin se liší svým charakterem. V molekulách přirozených bílkovin jsou přítomny všechny AMK, spojené navzájem chemickými vazbami. V průběhu trávení v zažívacím traktu se z vazeb oddělují a vstřebávají do krve. V dietních léčebných přípravcích jsou AMK (kromě PHE) přítomny samostatně, nejsou spojeny vazbami. Při trávení odpadá proces oddělování AMK z vazeb a ty se rychleji vstřebávají do krve. Aby organismus dokázal tuto formu bílkovin využít, je třeba dbát na správné ředění a správný způsob podávání těchto přípravků. V současné době jsou tyto přípravky vázány na předpis lékaře z metabolického 27
centra. Jsou rozděleny dle věku a energetické a výživové potřeby jedince: pro novorozence, malé, větší děti, dospělé, těhotné a kojící ženy. Aminokyselinové přípravky se na trh dodávají ve dvou základních provedeních. Ve formě klasických sypkých směsí aminokyselin v prášku, obohacené o sacharidy, tuky, vitamíny, minerální látky a stopové prvky bez příchutě nebo jako tzv. dávkované přípravky. Ty jsou moderní, již hotové a jejich složení odpovídá požadavkům jednotlivých věkových skupin. Tyto přípravky se dodávají v práškové nebo tekuté formě a jsou ochucené. [www.nspku.cz, 7; KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004]
28
Obr. č. 4: Příklady dietních léčebných přípravků s ohledem na věk. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004]
2.10.1 Příprava a podávání dietních léčebných přípravků Dietní přípravky jsou především zdrojem bílkovin. Nejvýhodnější je jeho podávání po každé porci stravy (rozdělit si jeho doporučenou denní dávku), čímž se nízkobílkovinná potravina obohatí o aminokyseliny a poměr živin se tak přiblíží běžné stravě zdravých osob. 29
Jestliže je dietní léčebný přípravek užíván ve dvou nebo jediné denní dávce, není správně využit a nadměrně zatěžuje organismus. Správné ředění rozhoduje o jeho stravitelnosti a snášenlivosti. Obvykle se ředí vodou pokojové teploty ochucenou cukrem nebo džusem s vodou (v tomto případě je nutné započítat obsak PHE v džusu). Důležité je množství použité tekutiny. Příliš koncentrovaný roztok zatěžuje žaludek a může způsobit nevolnost a dyspeptické potíže. Návod na správné ředění uvádějí výrobci pouze na přípravcích pro malé děti. Pro starší děti a dospělé se doporučuje cca 120-150 ml tekutiny na 10 g přípravku. Při ředění je vhodné používat uzavřenou nádobu a protřepávat. Připravený roztok lze uchovávat v lednici, nejdéle 24 hod, jeho chuť je lepší, když je vychlazený. [KOMÁRKOVÁ, HEJCMANOVÁ, 2004; PAZDÍRKOVÁ, KOMÁRKOVÁ, 2010]
2.11 Nové možnosti léčby Systém léčby během let prochází vývojem. V různých zemích vyspělého světa je PKU léčena velmi podobným způsobem. Lékářská věda se stále snaží o nalezení nových metod léčby a probíhá mnoho studií. Jako nejbližší se zdá být možnost léčit pomocí syntetického BH4 (tetrahydrobiopterinu) pod názvem Kuvan®, který by mohl zlepšit funkci enzymu fenylalaninhydroxylázy. Někteří pacienti odpovídají na farmakologickou léčbu BH 4 snížením fenylalaninu v krvi, což vede ke zvýšené toleranci fenylalaninu ve stravě. A uvolnění přísně diety. Po zátěžovém testu s BH 4 pacient reaguje poklesem fenylalaninu minimálně o 30 %. Tato léčba je již používána v USA a začíná se s ní i v Evropě. Výsledky studií ukazují, že bude vhodná pouze pro menší část pacientů, zejména pro ty, kteří mají mírnou formu fenylketonurie a hyperfenylalaninémie. Není zatím doporučována pro malé děti do čtyř let, těhotné a kojící ženy. BH 4 je v tabletách, je dobře tolerovám a nemá významné nežádoucí účinky. V současné době je v České republice vyhrazena léčba BH 4 z prostředků veřejného zdravotního pojištění jen pro pacienty se vzácnými formami poruch tvorby a regenerace BH4, v rámci dočasného specifického léčebného programu Ve stádiu studie je i léčba pomocí enzymu fenylalaninamoniumlyázy (PAL), 30
který rozkládá fenylalanin na bezpečné metabolity. V několika zemích se u dospělých pacientů používá léčba pomocí LNAA (velké neutrální aminokyseliny). Její účinost a vhodnost je ale stále středem diskusí. [PAZDÍRKOVÁ, KOMÁRKOVÁ,2010; PAZDÍRKOVÁ,2009; www.tribune.cz, 9]
2.12 Přehled odborných center PKU a jejich spádové oblasti Klinika dětí a dorostu FNKV Praha Vinohradská 159 Spádová oblast: část hl. města Prahy a české okresy s výjimkou okresů Kolín, Příbram, Benešov. Ústav dědičných a metabolických poruch, VFN Praha Ke Karlovu 2 Spádová oblast: část hl. města Prahy, okresy Benešov, Kolín, Příbram. Výzkumný ústav zdraví dítěte Údolní 39, Brno Spádová oblast: celé území Moravy [www.pku-dieta.cz, 10]
31
3 Praktická část 3.1 Fenylketonurie z pohledu farmaceutického asistenta Fenylketonurie je metabolická porucha, která je velmi omezující. Pacient je odkázán na celoživotní dodržování diety a plánování jídelníčku ideálně několik dní dopředu. Pozornost je třeba věnovat denní dávce přirozených bílkovin. Ta musí být redukována s přihlédnutím k individuální toleranci fenylalaninu až o 80 %. V době akutní nemoci jsou pro člověka s PKU hlavním zdrojem enegie vlastní tkáňové bílkoviny, především bílkoviny svalů. Jako zdroj energie jsou ale využívány jen některé, fenylalanin k nim nepatří. Jeho hladina v krvi stoupá. Mírné zvýšení hladiny fenylalaninu můžou provázet i nemoci s lehce zvýšenou teplotou, zvlaště pokud je současně snížená chuť k jídlu. Zvýšení bývá krátkodobé a upravuje se s ústupem nemoci. Při lehkém průjmu nebo mírné zvýšené teplotě, mohou rodiče zahájit léčbu sami, i bez předchozí porady s lékařem. Je velmi vhodné se v tomto období vyhýbat potravinám s vysokým obsahem bílkovin a lékům s obsahem umělého sladidla Aspartam®, který je zdrojem fenylalaninu (představuje asi 50 % jeho hmotnosti) a proto je nevhodný při PKU. Výrobci neuvádějí obsah Aspartamu ® ve svých výrobcích, takře není možné zjistit reálný příjem fenylalaninu výpočtem a je tedy lepší se mu vyhnout pokud to jde a je možná jiná varianta léku. Platí to zejména pro pacienty s přísnou dietou (např. u dospělých s tolerancí PHE v dietě pod 1000 mg na den). Zde se může uplatnit farmaceutický asistent jako poradce, který může upozornit na léky obsahující Aspartam® a odborně poradit s výběrem volně prodejných léků bez Aspartamu®.
Farmaceutický
asistent
může
také
pomoci
s
objednáváním
nízkobílkovinných výrobků dle přání pacienta. V lékárnách lze objednávat a kupovat nízkobílkovinné výrobky např. od firmy Nutricia – SHS, Nutricia – Milupa. V případě, že je daný výrobek skladem u distributora, může si nejpozději třetí den pacient zboží vyzvednout v lékárně. Další nízkobílkovinné potraviny má ve svém sortimentu firma Phoenix. Potraviny pro pacienty s PKU jsou na obalech označeny jako nízkobílkovinné s uvedeným celkovým množstvím bílkovin (většinou do 1 g bílkovin) i množstvím fenylalaninu.
32
Mimo lékárny lze tyto výrobky objednávat přímo od výrobců na internetu nebo nakupovat ve vybraných prodejnách racionální výživy. V lékárnách nemocnic s metabolickými ambulancemi lze objednávat a vyzvedávat léčebné dietní přípravky na speciální žádanky, které pacientovi vypíše lékař a které jsou hrazeny pojišťovnou.
Obr. č. 5: Žádanka na léčebný dietní přípravek pro pacienta Vzhledem k tomu, že také pacienti s PKU chodí běžně do lékáren pro volně prodejné léky, jistě ocení rady farmaceutického asistenta, který by je měl upozornit na léky obsahující Aspartam® . Patří mezi ně například: Tantum verde mint a lemon pastilky Pastilky jsou účinné při léčbě zánětlivých procesů spojených s bolestí v ústní dutině a v krku, k léčbě zánětů a otoků v dutině ústní a hltanu, při zánětech dásní, paradentóze, zánětech mandlí, během léčby po ošetření zubů. - složení: benzydamin – hydrochlorid, isomalt, Aspartam®, levomethol nebo monohydrát kyseliny citronové, citronové aroma, aroma máty peprné, chinolínová žluť, indigokarmín. Přípravky Tantum Verde Mint a Tantum Verde Lemon obsahují Aspartam ®. 33
Vzhledem k obsahu Aspartamu®, který je zdrojem fenylalaninu, je třeba vyhnout se podávání pacientům trpícím fenylketonurií. Multivitamin Marťánci jahoda Tablety se užívají jako prostředek pro krytí potřebné hladiny vitamínů a minerálů u dětí. Slouží k prevenci nemocí a podpoře dobrého zdravotního stavu, růstu a obranyschopnosti v dětském věku. Pozitivní vliv na imunitu mají vitamíny B, C, E, D. -
složení:
kyselina
askorbová,
nikotinamid,
xylitol,
bioflavonoidy,
hydrogenfosforečnan vápenatý, kyselina stearová, jahodové aroma, L-lysin, citrát zinečnatý, D-tokoferol acetát, kyselina jablečná, plod šípku, beta-glukan, pyridoxin hydrochlorid, D-biotin, pantotenát vápenatý, stearát hořečnatý, Aspartam®, retinylacetát, riboflavin, thiaminhydrochlorid, azorubin, vanilin, cholekalciferol, chlorid draselný, acesulfam K, neohesperidin, kyselina paraaminobenzoová, kyselina listová, jodid draselný, kyanokobalamin. Ascoffin PLUS Nešumivý nápoj v prášku vhodný jako doplňek stravy proti únavě. Přispívá k celkové regeneraci organismu. - složení: vitamín C, E, kofein, betakaroten, zinek, selen, chrom, Aspartam®. Propolki bez cukru Pastilky s Propolisem působí protizánětlivě a mají antimikrobiální účinky, zmírňují podrážění sliznice v dutině ústní a krku. Flavonoidy obsažené v Propolisu podporují přirozenou obranyschopnost organismu a chrání dýchací cesty. - složení: Propolis, kyselina askorbová, Aspartam®. Magnetrans direct Granulát určený k přímému podání pod jazyk. Hořčík je minerál nezbytný pro mnoho procesů v našem těle. Hraje mimořádně důležitou roli při správném fungování svalstva. Je nezbytný pro energetický metabolismus, stavbu kostí a 34
elektrolytickou rovnováhu. Hořčík je zapotřebí i pro nervový systém. - složení: sorbitol, oxid hořečnatý, kyselina citronová, aroma citron/grapefruit, hořečnaté soli mastných kyselin, Aspartam®. Septofort Pastilky jsou určeny k prevenci a lokální léčbě infekcí dutiny ústní a horních cest dýchacích (afty, záněty dásní, jazyka, nosohltanu, stavy po operacích v dutině ústní nebo krku, po extrakcích zubů, eroze ústní sliznice různého původu apod.) - složení: chlorhexidini digluconas, sorbitol, aroma máty peprné, kukuřičný škrob, magnesium – stearát, Aspartam®. Calcium – Sandoz forte Šumivé tablety jsou určeny k prevenci a léčbě nedostatku vápníku a může být užíván v kombinaci s jinými léčivými přípravky k prevenci a léčbě osteoporózy, křivice a osteomalácie. Kromě toho je nezbytný pro správnou funkci mnoha hormonů v těle. - složení: calcii lactogluconas, calcii carbonas, kyselina citronová, pomerančové aroma vprášku, maltodextrin, arabské klovatina, sorbitol, glukosa, Aspartam®, makrogol 6000, hydrogenuhličitan sodný. Preventan junior Tablety obsahují unikátní směs biologicky aktivních látek s empiricky ověřenou účinností, která spočívá v aktivaci imunitního systému zejména na sliznicích. - složení: nukleotidy, aminokyseliny, oligopeptidy, xylitol, sorbitol, kyselina citronová, karboxymethylcelulóza, koloidní oxid křemičitý, stearan hořečnatý, jahodové aroma, červené barvivo betanin, acesulfam K, Aspartam®. [www.lekarna.cz, 12]
35
3.2 Kazuistiky Kazuistiky byly získány formou řízeného rozhovoru s pacienty s PKU v období od 1.3.2013 do 25.3.2013. Základem jsou diskuse získané osobními konzultacemi nebo prostřednictvím internetu. Kazuistika č. 1 – Martin, 10 let Na fenylketonurii Martina se přišlo novorozeneckým screeningem. Rodiče nevěděli o tom, že jsou přenašeči. O nemoci se dověděli desátý den po porodu od dětského lékaře. Protože jsou z Prahy, museli přijet okamžitě do metabolické ambulance VFN Karlovo náměstí k opakování testu. Martin měl asi 1650 µmol/l PHE v krvi. Rodiče se poprvé dozvěděli o celoživotním dodržování diety. Martin užíval preparát PKU-1 prima a mateřské mléko a s rodiči jezdil na pravidelné kontroly do metabolického centra asi 1x tydně, později 2x měsíčně a od 6 měsíců 1x měsíčně. V té době začala matka podávat příkrmy. Musela konzultovat s dietní sestrou přesné dávky jídla v závislosti na hodnotách PHE v krvi. Doma sama odebírala Martinovi suchou kapku krve a posílala na kartičce do ambulance. Na toto období matka nevzpomíná ráda. Ve třech letech rodiče vyhledali specializovanou školku pro děti s různým handicapem včetně fenylketonurie. Matka denně konzultovala jídelníček s kuchařkou. Dietní přípravek Martil musel pít 4x denně. Žádný jiný problém týkající se PKU ve školce nebyl. V době nemoci (zvracení) Martin léčebný přípravek neužíval. V pěti letech Martin jel se školkou na pobyt v přírodě. Matka nechtěla vytrhávat Martina z kolektivu. Seznámila kuchařky s jídelníčkem a dovezla nízkobílkovinné potraviny. Dietu se snažili dodržovat svědomitě, jídelníček připravovali předem. Od narození pravidelně chodí na denzitometrii, EKG, EEG 1x ročně, na neurologii 1x za 2 roky. Veškole zjistil psycholog hyperaktivitu, logopedické problémy, dyslexii a dysortografii. S věkem Martinovi roste tolerance PHE a příjem bílkovin se zvyšuje. Na ZŠ se stravuje s ostatními dětmi ve školní jídelně, kam matka pravidelně dochází konzultovat jídelníček. Škola vychází rodině vstříc. Dietní léčebné přípravky Martin ve škole nepije. 36
Pije doma 3x denně PKU 2 Secunda + Lophlex LQ lesní plody. Zkusil Addins, ale nechutnal mu. V deseti letech má toleranci 650 mg PHE + 45 g bílkovin na den v preparátech, které musí přijmout. Na kontroly do ambulance chodí nyní 2x ročně a 1x za 4-6 týdnů posílá odběr krve z prstu. Občas se u Martina objevují bolesti hlavy. Matka si myslí,že jsou spojeny s bolestí zad. Matka také vypozorovala, že při vyšším příjmu bílkovin ve snídani, má Martin zhoršenou pozornost a odráží se to na horším prospěchu ve škole. Matka se bojí puberty, aby Martin neporušoval dietu a neustále mu vysvětluje důležitost jejího dodržování. Martin je veselý kluk a rád hraje fotbal. Rodiče pobírají od narození příspěvek na péči (PNP). V současnosti je to 3000,Kč. Potraviny pro Martina nakupují převážně na internetu nebo v prodejně zdravé výživy p. Harantové v Praze. Dieta Martina je stojí víc jak 5000,- Kč za měsíc. Martinovo oblíbené jídlo je zeleninové rizoto: 120 g rýže 120 g NB rýže mix zeleniny – hrášek, mrkev, květák cibule, máslo, koření Kazuistika č. 2 – Jana, 33 let Na fenylketonrii se přišlo novorozeneckým screeningem. Rodiče Jany vůbec netušili, co fenylketonurie znamená. Jana nemá žádné sourozence, protože rodiče dostali informaci, že další dítě bude také fenylketonurik. Na své hladiny PHE si moc nevzpomíná, snad jen, že ve čtvrté třídě měla toleranci PHE cca 450 mg na den. Do školky chodila jen poslední rok, protože to bylo povinné. Nosila si sáček se svačinou a před obědem chodila domů. Kamarádů moc neměla. Ve škole nejezdila kvůli dietě na škola v přírodě, výlety ani lyžařské kurzy. Maminka se o ní bála. Pokud nebyla nemocná, hladina fenylalaninu v krvi jí nestoupala. Na střední škole měla problém s pravidelným stravováním včetně užívání preparátů. Neexistovaly totiž preparáty připravené k přímé konzumaci jako dnes. Nosila si jídlo, které neměla kde ohřát a tak chodila na hranolky s kečupem. V pubertě jí hladina fenylalaninu hodně kolísala porušováním diety. V životě vyzkoušela řadu PKU
37
preparátů např: Lofenac, Sinfenal, P-AM 2, P-AM 3, Milupa PKU 3. S pitím preparátů neměla problém, byla na ně zvyklá. Vystudovala střední zdravotnickou školu, obor nutriční terapeut. Ve 33 letech otěhotněla. Protože věděla o své nemoci, držela přísnou dietu už 1,5 roku před otěhotněním. Na začátku prvního trimestru měla toleranci PHE 800 mg. Hladiny PHE v krvi jí dost kolísaly, Jana to nesla těžce a bála se o své dítě. Na konci 4. měsíce hladina PHE hodně klesla, protože miminku začala pracovat játra. V té době měla Jana toleranci PHE 1450 mg, dietu neměla tak přísnou a ochutnala jídla, která nikdy nejedla. Těhotenství probíhalo v pořádku. K lékaři do ambulance PKU chodila 1x měsíčně a každý týden dávala vzorek krve. Kromě hlídání hladiny PHE ve stravě, musela Jana počítat i energetickou hodnotu jídla, což bylo dost časově náročné a vyčerpávající. V říjnu se jí narodil zdravý chlapeček. Za dietu Jana utratí kolem 6000,Kč. Teď, na mateřské, to pro ní není lehké. Potraviny nakupuje zejména přes internet. Z jídel má nejraději houbovou omáčku, opečenou bedlu, cukety různě upravené, bramboráky. Jana, 33 let – Nutriční terapeut Jana pracuje od roku 1995 ve Fakultní Thomayerově nemocnici v Krči. Nyní je na mateřské dovolené, sama je fenylketonurička. Převážně pracovala ve stravovacím provoze. Před časem nastoupila na oddělení neurologie a revmatologie, kde se věnuje jednotlivým pacientům a jejich dietě. Dál vypamáhá s přípravou jídelníčku ve stravovacím provoze. Její práce spočívá v tom, že každý den vyhledává pacienty, kteří mají nutriční problém. Znamená to, že provádí nutriční screening, ve kterém se pacient oboduje a podle toho zjistí, zda je v nutričním riziku. Mezi rizika patří např. věk nad 60. let, pooperační stav, nadváha, nechutenství, bolesti apod. Práce jí baví, je hlavně o lidech a přístupu k nim. Za celou praxi má zkušenost jen se 3 dětmi s PKU, které ležely na dětském oddělení Thomayerovy nemocnice. Pokaždě si zjistila jejich individuální toleranci PHE, co mají rády a podle toho připravila jídelníček. V prvním případě to byl chlapeček na dětské chirurgii. Byl po operaci a
38
potřeboval tekutou stravu. V druhém případě se jednalo o dítě na dětské psychiatrii. 3 týdny mu Jana přípravovala jídelníček na míru. Nakonec dostala pochvalu za vzornou práci. Třetí případ probíhal podobně. Kromě PKU diety musela přihlížet k nenadýmavé, protiprůjmové dietě. Kazuistika č. 3 – Hana, 48 let Haně diagnostikovali hyperfenylalaninémii ve 33 letech po tom, kdy jí odebrali krev na genetiku. Má syna, který má také hyperfelalaninémii. Vše se potvrdilo opakovaným testem a Hana si uvědomila, že problémy související s bílkovinou měla už dávno. Přičítala to onemocnění štítné žlázy, přepracovanosti, únavě. Měla dysgrafii. Na základní škole měla problémy s chováním a soustředěním. Začala studovat zdravotnickou školu, ale opustila jí. Nakonec vystudovala učební obor - ošetřovatelka. S hyperfenylalaninémií se naučila žít, začala vařit podle dietní kuchařky nejen synovi, ale i sobě. Současně užívá přípravek PKU 3. Potraviny nakupuje převážně v obchodech zdravé a racionální výživy. Občas si objedná NB potraviny v lékárně. Pravidelně chodí na kontroly na kliniku Dědičných a metabolických poruch v Brně a cítí se o hodně lépe než dříve. Hana má velmi ráda brambory v alobalu: 200 g brambor 50 g mrkve, 50 g cibule 10 g sterilovaného nebo mraženého hrášku 10 g špeku grilovací koření, pepř, sůl, olej Kazuistika č. 4 – Dianka, 2 roky Dianka se narodila v únoru 2011 s diagnózou fenylketonurie. Rodiče do té doby o této nemoci vůbec neslyšeli a nevěděli co je čeká. Zjistilo se, že jsou oba přenašeči. Hladiny PHE v krvi Dianky byly vysoké asi 1850 µmol/l. Dianka byla hospitalizována v nemocnici a byla jí nasazena speciální strava při fenylketonurii. Matka vozila každý druhý den Diance mateřské mléko. Díky přísné dietě se hladina PHE v krvi upravila a klesla. Rodina si musela zvykat na nový život. Otec i
39
matka intenzivné hledali informace od odborníkú i přes internet. Získali kontakt na Národní sdružení pro PKU a dozvěděli se o časopisu Metabolík. Dianka citlivě reaguje na jakékoliv výkyvy v dietě, jako je nemoc, očkování apod. Okamžitě se to projeví n hodnotách PHE v krvi a snížené pozornosti. Do 1 roku užívala Analog LCP, dnes užívá PKU 2 mix a P-AM 2, který jí chutná. Rodina od narození striktně dodržuje nízkobílkovinný jídelníček a vše si zapisuje. Dříve vážili každý kousek jídla, dnes se v problematice orientují znatelně lépe. Dianka chodí na pravidelné kontroly do metabolické ambulance v Brně asi 1x za 3 měsíce. Rodina nakupuje a nechává si posílat potraviny od p. Harantové v Praze přes internetový obchod. Jako největší problém vidí vysoké ceny nízkobílkovinných potravin. Chtějí Diance dopřát to nejlepší a tak je dieta dcery stojí hodně. Dianka je velmi chytré, živé a bystré dítě. Jediné, co na Diance pozorují je bledší odstín pleti. Rodiče přiznávají, že výchova a vývoj dítěte s PKU je hodně o přístupu a zodpovědnosti rodičů. V nemocnici se setkali s dětmi méně zodpovědných rodičů a pozorovali na nich určitý stupeň postižení intelektu. Nejoblíbenější jídlo Dianky je pudink s ovocem: 500 ml vody 1 vanilkový pudink 20 g cukru 30 g Lp drinku nebo Zajíce (sójový nápoj) zlomky nízkobílkovinných sušenek Kazuistika č. 5 – Michaela, 44 let Míše fenylketonurii diagnostikovali až v devíti měsících, protože vyhledávání dětí s touto metabolickou poruchou novorozeneckým screeningem, v době hned po narození, začalo později. Že je něco v nepořádku pozorovala babička, Míša se na svůj věk vůbec nehýbala. Následovalo nasazení přísně diety a snižování hladiny fenylalaninu. Do školky Míša nechodila, začala až rok před školou 1x týdně. Maminka se snažila vařit nízkobílkovinnou dietu, ale ve škole Míša dietu moc nedodržovala, nechtěla být jiná než ostatní. Tehdy se fenylketonurie považovala za nemoc dětského
40
věku a lékaři jí v 11 letech dovolili pozvolné přerušení diety. Vystudovala střední zdravotnickou školu obor zdravotní laborant. Hodně se učila, ale výsledky neodpovídaly vynaloženému úsilí. Pak otěhotněla a přišel návrat k přísné nízkobílkovinné dietě. Sortiment NB potravin byl malý. Jedla převážně zeleninu, brambory a občas ovoce. Nejhorší pro ní byla sebekázeň a denní propočítávání fenylalaninu v potravinách. Narodila se jí zdravá holčička.. Míša se vrátila k normální stravě. Její zdravotní problémy se stupňovaly. Často jí bolela hlava, byla unavená, špatně se soustředila a plánování nebo organizování času jí dělalo obrovský problém. Dávala si za vinu, že je k ničemu. Souvislost s fenylketonurií jí nenapadla. Při druhém těhotenství zjistila, že jí dieta dělá dobře. Dnes drží přísnou dietu s doplňkem aminokyselin P-AM. Hladinu fenylalaninu si udržuje kolem 900 µmol/l, 1x za měsíc posílá suchou kapku krve do metabolického centra a 1x ročně chodí na kontroly do ambulance. Potraviny nakupuje na internetu, nejvíc jí to vyhovuje. Něco si objedná v lékárně. Dieta jí vyjde cca na 2500,- Kč. Cítí se plná energie a je schopná rychlejšího rozhodování. Nejoblíbenější jídlo Míši jsou vídeňské placky: 300 g vařených brambor 250 g NB mouky 2 lžičky vaječné náhražky + voda máslo nebo sádlo na smažení Náplň: 50 g zelené papriky, 50 g červené papriky, 50 g rajčat, 30 g pórku, sádlo, sůl, pepř Postup: z nastrouhaných brambor, vajené náhražky, mouky a soli zpracuje těsto. Těsto nakrájí na několik kousků a rozválí na tenké placky. Potom plní náplní z předem udušené zeleniny. Kazuistika č. 6 – Běla, 38 let Na fenylketonurii se přišlo novorozeneckým screeningem. Běla má mladšího bratra, který má také PKU. Rodiče jsou přenašeči. Ve školce i škole ( cca do 5 třídy) měla spoustu kamarádů a děti braly její dietu úplně normálně. Preparáty užívala 2x, později 3x denně. Nejprve to byl Lofenac, Sinfenal, P-AM, Milupa PKU. Nyní má Lophex, který jí chutná. Ostatní snědla jen
41
rozmíchané v přesnídávce. V pubertě přestala držet dietu a začaly problémy. Dietu držela jen před kontrolou a myslela si, že lékaři nic nepoznají. Rodiče jí domlouvali, že je to důležité pro její zdraví. Časem Běla přestala rozeznávat modrou barvu od černé, byla unavená a měla migrény. Tehdy si přiznala, že dieta je důležitá Dnes je vdaná a všichni z rodiny jí s dietou pomáhají. V práci je to s dodržováním diety složitější, ale občas si dojde na salát, dušenou zeleninu a brambory do restaurace. Kromě puberty s dietou problémy neměla. Musí si hlídat pravidelné stravování a přemýšlet dopředu co si dá. Zjistila, že pokud má člověk na dietu čas, není to žádný problém. Ví, že pokud dietu nedodržuje přísně, okamžitě se to projeví na únavě a podráženosti. Momentálně se připravuje na těhotenství. NB potraviny nakupuje na internetu. Dieta jí vyjde cca na 6000,- Kč za měsíc včetně ovoce a zeleniny. Bělin oblíbený recept je celerová pomazánka: 150 g syrového celeru 2 polévkové lžíce zakysané smetany sůl, pepř Postup: Celer nastoruhá na jemné nudličky a vmíchá smetanu, sůl a pepř. Někdy si pomazánku zjemní nakrájeným kompotovaným ananasem. Kazuistika č. 7 – Nezralý novorozenec U chlapce narozeného v 27. týdnu věku s váhou 1 kg byla diagnostikována klasická PKU. Během screeningového vyšetření byla zjištěna vysoká hladina fenylalaninu v krvi 2800 µmol/l. Byl vyloučen fenylalanin z potravy. Intravenózně byla podávána glukóza a lipidy a současně nazogastrickou sondou malé množství aminokyselinové formule bez PHE. Chlapec začal přibývat na váze a 19. den se hladina fenylalaninu postupně snížila na normální hodnoty. Ve věku 40 měsíců chlapec vykazuje normální růst a normální výsledky v testech psychomotorického vývoje. Dobrý vývoj dítěte i přes dva týdny trvající období extrémně vysokých koncentrací PHE je způsoben nejspíš vysokou plasticitou nezralého mozku. Péče o nezralé děti s PKU je závislá na enterální výživě, protože nejsou k dispozici roztoky aminokyselin pro parenterální výživu bez obsahu fenylalaninu. [www.PKU-dieta.cz, 14]
42
4 Diskuse Fenylketonurie patří mezi chronické onemocnění omezující normální způsob života a vyžadující celoživotní dodržování nízkobílkovinné diety a užívání dietních léčebných přípravků s obsahem aminokyselin bez fenylalaninu, obohacených o stopové prvky, ionty, minerály, a vitamíny. Díky tomu, že se pacienti s PKU v rámci diety vyhýbají běžným potravinám, bývá jejich strava chudá na vitamíny A, B 6, B12 a minerální látky jako vápník, zinek, železo, selen. S těmito deficity může souviset vyšší riziko anémií, osteomalacie a osteoporózy. Na základě informací získaných z kazuistik se ukázalo, že tato nemoc vyžaduje určitá omezení, zvláštní dietu s pravidelným stravováním, úpravu konzumace některých nápojů, dodržování léčebných postupů a kontroly v metabolických centrech. Je důležité, aby byl pacient podle stupně své rozumové vyspělosti informován o své nemoci a nezbytnosti daných omezení pro jeho zdravý vývoj. Současně je třeba usilovat o to, aby pacient přes nezbytná opatření vedl normální život, měl dost zájmových činností a sociálních kontaktů. Fenylketonurie má dopad nejen na jedince samotného, ale také na život celé rodiny. Pro rodinu znamená každodenní propočítávání diety a její příprava zátěž. Od rodičů malých pacientů se vyžaduje hodně fantazie, aby z relativně malého množství základních potravin vytvořili chutný a pestrý jídelníček. Navíc musí s mimořádnou přesností započítávat každé i malé množství potravin, které dítě sní. Pokud má dítě s PKU správně prospívat, musí se minimálně jeden z rodičů plně věnovat jeho dietě a proto většinou opouští i své zaměstnání. Speciální nízkobílkovinné potraviny pro stravování pacientů s PKU jsou v porovnání s běžně dostupnými výrobky finančně nákladné (např. 500 g NB těstovin stojí cca 160,- Kč, 500 g směsi na pečení chleba stojí 58,- Kč, NB mléko 200 ml stojí 40,- Kč, vaječná náhražka 200 g stojí 150,- Kč), což podstatně zatěžuje rozpočet domácností těchto pacientů. V kombinaci s nezaměstnaností jednoho z rodičů může vést ke snížení kvality životní úrovně. Pacient často ztrácí možnost, na rozdíl od zdravých jedinců, se kdykoli a čehokoli bez omezení najíst. Záleží na sebekázni každého pacienta.. Na druhé straně dieta s nízkým obsahem fenylalaninu nemusí znamenat nízkou kvalitu života, pokud 43
pacient přijme svou dietu jako každodenní samozřejmost. Z kazuistik vyplývá, že u mladších pacientů se příšlo na fenylketonurii novorozeneckým screeningem. U starších pacientů náhodným odběrem. Při nedodržování diety měli dříve nebo později zdravotní komplikace. U dětí se projevily poruchy koncentrace a pozornosti, nesoustředěnost, ze kterých pramenily problémy s dodržováním školního režimu až neschopností dokončit školu. Nedodržování diety nebo její předčasné ukončení v dospělém věku se projevilo úzkostí, migrénou, poruchou spánku, únavou, třesem a neschopností rychlého rozhodování. Všechny dotázané ženy věděly o důležitosti dodržování přísně NB diety v těhotenství a minimálně 3 měsíce před otehotněním Pacienti kupují NB potraviny v různých prodejnách zdravé a racionální výživy. Pro největší výběr většina z nich využívá nákupu na internetu i přes delší dodací lhůty. Do lékáren chodí nakupovat jen občas. Sortiment NB potravin se neustále rozšiřuje, což je velmi povzbudivé. Ocenily by však nižší ceny NB potravin. Rodiče dětí s PKU a jinými dědičně metabolickými poruchami, vyžadujícími dietní režim, mohou požádat o přiznání příspěvku na péči dle zákona o sociálních službách. Výše příspěvku na péči se vyměřuje podle věku a stupně zdravotního postižení a činí u osob do 18 let od 3000,- do 12000,- Kč. Fenylketonurici mají svá sdružení, kde si předávají rady, recepty a pomáhají si. Nejvíce vyhledávané jsou např. servery www.espku.cz, www.pku-dieta.cz. Oblíbený je časopis Metabolík, vydávaný speciálně pro nemocné různých DMP. Zde se mohou dozvědět aktuální informace o léčbě, nových výrobcích a dostupnosti NB potravin atd. Také se pořádají dětské tábory a různá setkání, kde pacienti získají nové kontakty a zjistí, že na své onemocnění nejsou sami.
44
5 Závěr Fenylketonurie je metabolická porucha, která provází člověka celý život. Díky včasné diagnostice a zahájení léčby se snížil výskyt mentálních retardací. Úplné vyléčení v současné době není možné. Porucha je způsobena mutací v genetické informaci každé buňky. V ČR je evidováno přibližně 800 pacientů s PKU a 200 pacientů s jinými vzácnými DMP léčenými nízkobílkovinnou dietou. Všem lidem s PKU se doporučuje celoživotní dodržování diety a to i přesto, že přísnost dietních omezení, značné časové a finanční nároky na přípravu NB stravy, pravidelnost užívání dietních léčebných přípravků a nutnost pravidelných kontrol v metabolické ambulanci, dělá tento režim velmi náročným. Důraz na dodržování těchto omezení je kladen zejména na ženy v době plánování rodičovství a během těhotenství. Jedině tak je možné se vyhnout vývojovým vadám u dětí nemocných matek. Se vzrůstajícími znalostmi o průběhu a důsledcích nemoci se vyskytuje snaha najít jiný způsob léčby, který nespočívá pouze v držení diety a který by tak usnadnil život nemocným.
45
Резюме В моей работе я исследовала фенылкетонурии и ограничения в питании пациентов, страдающих этой болезнью. Эту тему я выбрала потому что и сейчас много люди ничего не знают о фенылкетонурии и её последствиях.. Фенылкетонурия это очень редкое врожденное метаболическое заболевание. Её причиной является нарушение метаболизма фенилаланина — амонокислоты, которая находится в белке. В странах центральной Эвропы с фенылкетонурией раждается приблизительно один ребенок на 8000-10000 детей. Эта наследственная болезнь, если её не лечить, может спровоцировать серьезные физические и умственные проблемы. Вовремя обнаружить болезнь от 1975 года помагает скрининг капельки крови новорожденных. На 3.-6. день после раждения из пятки младенца берётся кровь на анализ. В теоритической части я проработала общий взгляд на фенылкетонурию, причины её возникновения, диагностику, течение болезни и лечение, которое заключается главным образом в соблюдении низкобелковой диеты в комбинации с употреблением диетных лечебных средств. Из меню больных детей, подростков и взростлых важно исключить мясо, молоко, молочные продукты, яйца, орехи, бобовые, хлеб и шоколад. В практической части при помощи опроса я описала фенилкетонурией и обнаружила наличие некоторых лекарств
случай больных с содержанием
аспартама, которые можно купить без рецепта и которые не подходят больным с фенылкетонурией. В моей выпускной работе я пришла к выводу, что всем людям с диагнозом фенилкетонурия
рекомендуется
пожизненное
соблюдение
диеты.
Строгие
диетические ограничения, болшие временные и финансовые затраты на приготовление низкобелковой диеты, регулярное применение диетических лечебных средств и необходимость регулярных проверок в метаболическом отделении, всё это делает этот режим достаточно сложным. По отношению к диете особенно внимательна должна быть женщина, 46
котороя планирует беременность и последующее материнство. Низкобелковые продукты можно купить на Интернете, в магазинах с рациональным питанием и в аптеках. С выбором продуктов, подходящих фенулкетонурикам, поможет пациентам ассистент фармацевта .
47
Bibliografie Monografie 1. PAZDÍRKOVÁ, Renáta – KOMÁRKOVÁ, Jana. Fenylketonurie a mateřství. V Praze : Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty UK : Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, 2010. 53 s. ISBN: 978-80-254-7368-9. 2. PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. Proč potřebuji dietu, aneb, Jak zvládnout fenylketonurii. 2. vyd. Brno, 2005. 24 s. 3. BLEHOVÁ, Bohunka. Fenylketonurie. 1. vyd. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1963. 133 s. 4. KOMÁRKOVÁ,
J.,
NÁGLOVÁ,
H.
Vaříme
zdravě
a
chutně
pro
fenylketonuriky. Praha: Nadace docentky Blehové, 1996, 248 s. ISBN: 80902200-3-7 5. KOMÁRKOVÁ, J., HEJCMANOVÁ, L.: Vaříme zdravě a chutně pro fenylketonuriky II. Praha: Nadační fond docentky Blehové pro nemocné fenylketonurií, 2004, 281 s. ISBN 80-239-2877-5 Seriálové publikace 1. PAZDÍRKOVÁ, Renáta. Léčba fenylketonurie v současnosti. Zdravotnické noviny, 2009, roč. 58, č. 42, s. 11. ISSN: 0044-1996. 2. MŇUKOVÁ, Jana. Fenylketonurie. Výživa a potraviny, 2005, roč. 60, č. 1, s. 17. ISSN: 1211-846X 3. PLORANSKÁ, Fenylketonurie
Lenka
–
a
genová
její
HEJCMANOVÁ, podstata.
Ludmila
–
Diabetologie,
LEBL,
Jan.
metabolismus,
endokrinologie, výživa, 2002, roč. 5, č.3, s. 173-177. ISSN: 1211-9326. 4. HEJCMANOVÁ, Ludmila. Fenylketonurie – zatím stále málo známá. Listy celiaků, 1999, roč.3, č.2, s. 4-5. 5. Národní sdružení PKU a jiných DMP. Metabolík, 2011, roč. 11, č. 1, s. 11. ISSN: 1214-3057. 6. PROCHÁZKOVÁ, Dagmar. Ujíždí nám v léčbě vlak?. Lékařské listy, 2010, č. 25, s. 4. 48
7. PAVLATOVÁ, Eva. Novorozenecký screening a rozšíření jeho spektra v ČR. Zdravotnické noviny, 2009, roč. 58, č. 44. ISSN: 0044-1996. 8. PEROUTKOVÁ, Jitka – BINDER, Michael – PECHAČOVÁ, Marta, et al. Vývoj funkčních potravin pro osoby nemocné fenylketonurií. Výživa a potraviny, 2011, roč. 66, č. 1, s. 7-9. Internetové zdroje 1. Internetový portál o PKU. [online]. 2013. [cit. 2013-01-20]. Dostupný z WWW:
. 2. Stránky metabolického centra FNKV. [online]. 2013. [cit. 2013-01-22]. Dostupný z WWW: . 3. Dietní výživa. [online]. 2013. [cit. 2013-01-22]. Dostupný z WWW: . 4. Obrázek přeměny fenylalaninu na tyrosin. [online]. 2013.[cit. 2013-01-20]. Dostupný z WWW: . 5. Informace o zdraví Vitalion. [online]. 2012. [cit. 2013-01-22]. Dostupný z WWW: . 6. Symbol PKU. [online]. 2013. [cit. 2013-04-05]. Dostupný z WWW: . 7. Národní sdružení PKU a jiných metabolických poruch. [online]. 2009. [cit. 2013-03-01]. Dostupný z WWW: . 8. Internetový portál o PKU. [online]. 2013. [cit. 2013-01-21]. Dostupný z WWW: . 9. Tribuna lékařů a zdravotníků. [online]. 2012. [cit. 2012-12-01]. Dostupný z WWW:. 10. Internetový portál o PKU. [online]. 2013. [cit. 2013-04-02]. Dostupný z WWW: . 11. Společnost pro výživu. [online]. 2013. [cit. 2013-01-20]. Dostupné z WWW:
49
fenylketonurii.html>. 12. Internetová lékárna. [online]. 2013. [cit. 2013-03-21]. Dostupný z WWW: . 13. Internetový portál o PKU. [online]. 2013. [cit. 2013-04-02]. Dostupný z WWW: . 14. Internetový portál o PKU. [online]. 2013. [cit. 2012-11-28]. Dostupný z WWW: . 15. Internetový portál o PKU. [online]. 2013. [cit. 2013-01-21]. Dostupný z WWW: .
50
