VSTUPNÍ FORMULÁŘ - SUBSCRIPTION FORM

VSTUPNÍ FORMULÁŘ

VSTUPNÍ FORMULÁŘ - SUBSCRIPTION FORM Vyplňte prosím HŮLKOVÝM PÍSMEM – Please fill in the spaces in BLOCK CAPITALS.

ČÍSLO ŽÁDOSTI - APPLICATION NUMBER

CZ DCZ022921

1. INVESTOR – INVESTOR *Povinná pole - *Mandatory fields 1A

První investor - Investor

Pan - Mr.

Paní - Mrs.

Právnická osoba - Legal Person

*Jméno(a), titul – First name(s), Title

*Příjmení – Last name(s)/Obchodní firma – Company name

*Adresa – Address

*Město – City

Nezletilý - Minor

*PSČ – Postcode

*Stát – Country

*Státní příslušnost – Nationality

*Stát narození – Country of birth

*Místo narození – Place of birth

*Datum narození (DD/MM/RRRR) – Date of birth

*Doklad č. – ID No./Registr. č. – Register No.

*Vydal – Issuing authority

*Platnost do (DD/MM/RRRR) – Valid until

Druh průkazu – ID Card Type

Rodné číslo – Identification number

Pohlaví - Sex

*DIČ / RČ – Tax ID No. / Social Security No.

*Daňová rezidence – Tax residence

Telefon (mobil) – Mobile (Cell phone)

Fax – Fax number

*E-Mail – Email

*(Předchozí) povolání (přesné označení) – (Former) Profession (exact job title)

1B

Druhý investor - Investor

Pan - Mr.

Paní - Mrs.

První zákonný zástupce nezletilého - 1st Guardian for Minor



*Adresa – Address

*Město – City

*PSČ – Postcode

*Stát – Country










Pohlaví - Sex




Fax – Fax number

*E-Mail – Email


Parafa / Initials

CAIAC Fund Management AG, Haus Atzig, Industriestrasse 2, FL-9487 Bendern

Seite Strana 1 von 1z5

5

1C

Třetí investor - Investor

Pan - Mr.

Paní - Mrs.

Druhý zákonný zástupce nezletilého - 2nd Guardian for Minor



*Adresa – Address

*Město – City

*PSČ – Postcode

*Stát – Country










Pohlaví - Sex




Fax – Fax number

*E-Mail – Email


2. OPRÁVNĚNÍ – AUTHORISATION

(pouze pro portfolia pro nezletilé a společná portfolia – only for account for minors and joint account)

Portfolia pro nezletilé: My, zákonní zástupci, prohlašujeme, že jsme oprávněni k samostatnému zastupování a disponujeme příslušnými souhlasy, jsou-li vyžadovány. Account for minors: We, the guardians, declare that we are authorised for individual representation and that we have gained appropriate approvals if required.

pouze společné zastupování. Only joint representation.

Společná portfolia: Prohlašujeme, že jsme oprávnění k samostatné dispozici. Joint account: We declare that we are both authorised for individual power of disposal.

pouze společné zastupování. Only joint representation.

3. EKONOMICKÉ POZADÍ - ECONOMIC BACKGROUND

(Informace nezbytné v rámci opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti) (Information is necessary for the prevention of money laundering)

Příjem/Mzda Income/Salary

Podnikatelská činnost Business activity

Prodej společnosti Company sale

Úspory Savings

Dědictví/Dar Inheritance/Gift

Investiční zisk Investment income benefit

Majetkové účasti Shareholdings

Jiné* Others*

*Podrobné doplňující informace o původu prostředků – *Additional detailed information about the origin of the funds

Parafa / Initials


Strana 2 z 5

ČÍSLO ŽÁDOSTI - APPLICATION NUMBER

CZ DCZ022921

4. JEDNORÁZOVÁ INVESTICE – ONE-OFF INVESTMENT Tímto oznamuji/oznamujeme provedení jednorázové investice - Hereby I/we advise following one-off investment: Jednorázový vklad (částka)1* – One-off investment (amount)*1 EVOLUTION Emerging Dynamic Fund (Class CZK)

ISIN: LI0210946112

EVOLUTION Emerging Balanced Fund (Class CZK)

ISIN: LI0210946161

EVOLUTION Global Dynamic Fund (Class CZK)

ISIN: LI0317407877

EVOLUTION Balanced Fund (Class CZK)

ISIN: LI0317424526

EVOLUTION Emerging Dynamic Fund (Class EUR)

ISIN: LI0210946104

EVOLUTION Emerging Balanced Fund (Class EUR)

ISIN: LI0210946146

EVOLUTION Global Dynamic Fund (Class EUR)

ISIN: LI0317407067

EVOLUTION Balanced Fund (Class EUR)

ISIN: LI0317407950

CZK CZK CZK CZK

EUR EUR EUR EUR

* včetně 5 % vstupního poplatku – incl. 5 % issue commission / EVOLUTION Balanced Fund: včetně 3 % vstupního poplatku – incl. 3 % issue commission 1 minimální výše 65.000,- Kč / 2.500,- eur – Minimum amount CZK 65‘000.-/EUR 2‘500.-

INFORMACE O PŘEVODU – DETAILS FOR TRANSFER: Finanční instituce (banka)

Raiffeisenbank a.s. Czech Republic

Příjemce (Beneficiary)

Název fondu (Fund name)

BIC

RZBCCZPP

IBAN

EVOLUTION Emerging Dynamic Fund (Class CZK) EVOLUTION Emerging Balanced Fund (Class CZK) EVOLUTION Balanced Fund (Class CZK) EVOLUTION Global Dynamic Fund (Class CZK)

CZ87 5500 0000 0051 7001 0765 CZ65 5500 0000 0051 7001 0773 CZ98 5500 0000 0051 7001 2410 CZ08 5500 0000 0051 7001 2381

EVOLUTION Emerging Dynamic Fund (Class EUR) EVOLUTION Emerging Balanced Fund (Class EUR) EVOLUTION Balanced Fund (Class EUR) EVOLUTION Global Dynamic Fund (Class EUR)

CZ43 5500 0000 0051 7001 0781 CZ58 5500 0000 0051 7001 0802 CZ70 5500 0000 0051 7001 2429 CZ23 5500 0000 0051 7001 2402

Účel platby (Reason for payment)

Číslo žádosti (application number) + Jméno(a) Příjmení (name surname)

5. PLÁN PRAVIDELNÉHO INVESTOVÁNÍ – REGULAR INVESTMENT PLAN Fond Fund EVOLUTION Emerging Dynamic Fund (Class CZK), ISIN: LI0210946112 EVOLUTION Emerging Balanced Fund (Class CZK), ISIN: LI0210946161 EVOLUTION Global Dynamic Fund (Class CZK), ISIN: LI0317407877 EVOLUTION Balanced Fund (Class CZK), ISIN: LI0317424526

Interval pravidelného investování Investovaná částka1* Saving plan cycle Saving amount1* měsíční/monthly dvouměsíční/bimonthly čtvrtletní/quarterly měsíční/monthly dvouměsíční/bimonthly čtvrtletní/quarterly měsíční/monthly dvouměsíční/bimonthly čtvrtletní/quarterly měsíční/monthly dvouměsíční/bimonthly čtvrtletní/quarterly

EVOLUTION Emerging Dynamic Fund (Class EUR), ISIN: LI0210946104 EVOLUTION Emerging Balanced Fund (Class EUR), ISIN: LI0210946146

měsíční/monthly čtvrtletní/quarterly měsíční/monthly čtvrtletní/quarterly

dvouměsíční/bimonthly

EVOLUTION Global Dynamic Fund (Class EUR), ISIN: LI0317407067

měsíční/monthly čtvrtletní/quarterly měsíční/monthly čtvrtletní/quarterly


EVOLUTION Balanced Fund (Class EUR), ISIN: LI0317407950


Měna Currency

Zahájení (MM/RRRR)Start (MM/JJJJ)

CZK CZK CZK CZK

EUR EUR EUR


EUR

Tímto potvrzuji/potvrzujeme, že si zřídím(e) trvalý příkaz. Převod bude realizován k 1. 10. 15. (zaškrtněte odpovídající možnost) dni měsíce na účet fondu, k tomu určený. I/we hereby confirm that I/we will create a standing order. The transfer will be made by the 1. 10. 15. (please tick as appropriate) day of a calendar month to the account of the designated fund. * včetně 5 % vstupního poplatku – incl. 5 % issue commission / EVOLUTION Balanced Fund: včetně 3 % vstupního poplatku – incl. 3 % issue commission 1 Minimální vklad je 1.000,- Kč měsíčně/50 eur měsíčně.– The minimum amount is CZK 1‘000.-/EUR 50 per month.

Parafa / Initials


Strana 3 z 5

C

6. BANKOVNÍ SPOJENÍ – BANK ACCOUNT DETAILS Pro všechny moje/naše vklady/výběry platí následující bankovní spojení. – The following bank account should be used for all in- and outpayments to me/us. Výplaty třetím stranám se neprovádějí. Zadejte běžný účet, nikoli spořící účet ani účet ke kreditní kartě. Je nutné uvést úplné bankovní spojení. – Payouts cannot be carried out to third parties. Please enter a current account, not a savings or credit card account. Indication of complete bank account details is mandatory. Jméno druhého majitele účtu - name of 2nd account holder Jméno prvního majitele účtu - name of 1st account holder IBAN

BIC/SWIFT

Finanční instituce - Bank

Místo - Place

X Datum/Podpis prvního majitele účtu Date/Signature 1st account holder

X Datum/Podpis druhého majitele účtu Date/Signature 2nd account holder

7. POLITICKY EXPONOVANÁ OSOBA – POLITICALLY EXPOSED PERSON Nevykonávám(e) žádnou činnost jako politicky exponovaná osoba ani žádnou veřejnou funkci, a to ani v současnosti, ani v minulosti, ani nejsem (nejsme) osobou blízkou takové osoby(např. rodinný příslušník). I/We do not carry out a function as politically exposed person or in a public function. This is true for the past and the current situation. I/We am/are not related to such a person (e.g. family member). Vykonávám(e) činnost jako politicky exponovaná osoba nebo veřejnou funkci, a to v současnosti nebo v minulosti, nebo jsem (jsme) blízkou osobou takové osoby (např. rodinný příslušník). I/We carry out a function as politically exposed person or in a public function. This is true for the present or the past or I/we am/are related to such a person (e.g. family member). Pokud platí druhé prohlášení, uveďte podrobné informace. - If the second statement is true, please give detailed information:

8. ÚDAJE O EKONOMICKY OPRÁVNĚNÝCH OSOBÁCH – INFORMATION ON ECONOMIC BENEFICIARIES Potvrzuji(potvrzujeme), že jsem (jsme) skutečným(i) vlastníkem (vlastníky) vkládaných investic. I/We acknowledge that I/we am/are the beneficial owner(s) of the investments to be contributed. Potvrzuji(potvrzujeme), že NEJSEM/NEJSME skutečným(i) vlastníkem (vlastníky). Níže uvádíme jméno a adresu a přikládáme všechny potřebné dokumenty skutečného vlastníka (skutečných vlastníků) (doklad totožnosti). I/We acknowledge that the investor(s) is/are NOT the beneficial owner(s). Following fill out name and address and include all necessary documents of the beneficial owner(s) (ID card) Jméno skutečného vlastníka – Beneficiary’s name(s)

Datum narození – Date of birth

Adresa skutečného vlastníka – Beneficiary’s address(es) Město – City

PSČ - Postcode

Stát - Country

9. TISKOPIS PRO VÝMĚNU INFORMACÍ Tímto pověřuji/pověřujeme společnost CAIAC Fund Management AG ve funkci platebního místa (Zahlstelle) ve smyslu zákona a podle ustanovení zákona, aby oznámila lichtenštejnskému správci daně (Liechtensteinische Steuerverwaltung) všechna osobní data a informace potřebné dle zákona k mé/naší investici a z toho vyplývající kapitálové příjmy. Prohlašuji/Prohlašujeme, že souhlasím(e) s tím, aby lichtenštejnský správce daně (Liechtensteinische Steuerverwaltung) nebo jeho zmocnění zástupci minimálně jednou za rok automaticky předali výše uvedené informace příslušným orgánům státu mého bydliště. Toto zmocnění zahrnuje předání informací za celý kalendářní rok, a to včetně transakcí, které byly realizovány před datem udělení tohoto zmocnění a včetně informací, které mohou být vyžadovány v rámci budoucích zákonů. Toto zmocnění a jeho výklad se řídí zákony Lichtenštejnska. Jakékoliv spory týkající se výkladu, platnosti a plnění tohoto zmocnění podléhají výlučně jurisdikci soudů v soudním okrese města Vaduz v Lichtenštejnském knížectví. Výslovně doporučujeme poradit se s daňovým poradcem. Popsaná hlášení nenahrazují povinnost podání vlastního daňového přiznání. Níže podepsaný potvrzuje, že podíly nenakupuje pro občana USA ani pro osobu, která má v USA daňovou povinnost.(Daňová povinnost vzniká obzvlášť v případě, pokud má příslušná osoba americké státní občanství, trvalé bydliště v USA nebo disponuje povolením k pobytu v USA (např. zelená karta) a/nebo se po dobu posledních 36 měsíců zdržovala/zdržuje v USA, na základě čehož vzniká daňová povinnost.)

Parafa / Initials


Strana 4 z 5

10. PROHLÁŠENÍ A PODPIS(Y) – DECLARATIONS AND SIGNATURE(S) 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

12.

13. 14.

Investor/investoři potvrzuje/potvrzují, že byl(i) řádně informován(i) o rizicích, která se pojí s kapitálovou investicí do požadovaného fondu. Potvrzuje/Potvrzují, že obdržel(i) KIID (aktuální prospekty a důležité informace pro investory) a že se seznámil(i) s ustanoveními, která jsou v nich obsažena, zejména s poučením o rizicích, že jim rozumí a prohlašuje(í), že s nimi souhlasí. Investor/investoři byl(i) informován(i) o tom, že prospekt i aktuální výroční a případné pololetní zprávy jsou k dispozici na webové stránce www.caiac.li V této souvislosti beru/bereme na vědomí, že se hodnota podílů může v porovnání s emisní cenou kdykoliv zvýšit nebo snížit a že není zaručené, že se mi/nám investovaný kapitál vrátí (poučení o rizicích v prospektu). Souhlasím(e) s tím, aby osoba pověřená distribucí, správcovská společnost fondu a depozitní banka zpracovávaly, ukládaly a vyměňovaly si mé/naše osobní údaje. Souhlasím(e) s tím, že moje/naše osobní údaje budou využívány pro přímé zasílání. Prohlašuji/prohlašujeme, že podíly NEJSOU upisovány či nabývány přímo či nepřímo pro osobu z USA nebo na příkaz takové osoby z USA (jak je definována v prospektu) ani pro osobu či na příkaz osoby z jiné jurisdikce, ať již přímo či nepřímo, pro které je upisování a nabývání podílů přípustné jen omezeně nebo není přípustné vůbec, a že takové podíly neprodám(e), nepřevedu/nepřevedeme ani jimi nebudu/nebudeme jinak disponovat, a to ani přímo ani nepřímo, na účet osoby z USA nebo v USA, nebo na účet osoby z takové jiné jurisdikce. Pro takový případ se zavazuji/zavazujeme, že osobu pověřenou distribucí a správcovskou společnost fondu odškodníme. Prohlašuji/prohlašujeme, že jsem/jsme plnoletý(í), svéprávný(í) a oprávněn(í) upisovat podíly, držet je a/nebo s nimi jinak obchodovat. Souhlasím(e) s tím, že upisování, prodeje a změna fondu se přijímají a zpracovávají na základě doručení faxem a formátu PDF bez následného písemného potvrzení. Souhlasím(e) s tím, že osoba pověřená distribucí a správcovská společnost fondu neodpovídá za opatření přijatá v návaznosti na pokyny doručené faxem nebo jako formát PDF a/nebo případné ztráty. Tímto potvrzuji/potvrzujeme, že informace obsažené v této žádosti jsou úplné a pravdivé a prohlašuji/prohlašujeme, že veškeré změny svých osobních údajů bez zbytečného odkladu oznámím. Potvrzuji/potvrzujeme svůj souhlas s tím, že odškodním osobu pověřenou distribucí, kteroukoliv jinou společnost osoby pověřené distribucí nebo kteroukoliv správní radu, řídícího pracovníka, zaměstnance nebo zástupce a správcovskou společnost fondu za veškeré škody, ztráty a jiné náklady, které by jim mohly vzniknout z důvodu nepravdivých, zavádějících či chybějících údajů. V případě inkasního řízení se vzdávám(e) svého práva na informování vhodnou formou o výši a termínu inkasované částky ve lhůtě nejpozději do 14 dnů před splatností vrubopisu SDD CORE. Potvrzuji/potvrzujeme, že předložený tiskopis žádosti a každá transakce v souvislosti s podíly EVOLUTION VALUE FUNDS se řídí a jsou vykládány v souladu s právními předpisy Lichtenštejnského knížectví, s výjimkou případů, kdy tento vstupní formulář stanoví jinak. Správcovská společnost fondu si vyhrazuje právo upsání odmítnout. Společnost E&S Investment Czech Republic, s.r.o. se sídlem Křižíkova 3009/72a, Královo Pole, 612 00 Brno, IČO: 01445502 je oprávněna zpracovávat osobní údaje investora/ investorů v rozsahu informací poskytnutých při sepsání tohoto vstupního formuláře, a to za účelem plnění smluvních, ale i veřejnoprávních povinností E&S Investment Czech Republic, s.r.o. a CAIAC Fund Management AG v souvislosti s identifikací zákazníků (poznej svého klienta) a naplnění požadavků právních předpisů proti praní špinavých peněz (AML), a to po dobu trvání investování investorem(y), nestanoví-li zvláštní právní předpisy dobu delší. Tyto údaje poskytuji dobrovolně s výjimkou údajů uvedených v částech 7 a 8 tohoto vstupního formuláře (politicky exponovaná osoba a údaje o ekonomicky oprávněných osobách), které jsem pro účely vyplývajících ze zvláštních právních předpisů a mezinárodních smluv povinen poskytnout, a v případě jejich odepření se mnou nemůže být uzavřena smlouva. Byl jsem (byli jsme) informován(i), že pokyn bude zprostředkován investiční společnosti CAIAC Fund Management AG. Investor/investoři má(mají) právo zejména kdykoliv na základě písemné žádosti od osoby pověřené k distribuci vyžadovat (i) potvrzení, zda jsou nebo nejsou osobní údaje o něm(nich) zpracovávány, ( ii ) informaci o zpracování jeho(jejich) osobních údajů, (iii) informace o zdroji, ze kterého získal jeho(jejich) osobní údaje pro zpracování, ( iv) seznam zpracovávaných osobních údajů, (v) opravu nebo likvidaci nesprávných, neúplných nebo neaktuálních osobních údajů, (vi) likvidaci jeho (jejich) osobních údajů, jejichž účel zpracování skončil; pokud jsou předmětem zpracování úřední doklady obsahující osobní údaje, může(ou) požádat o jejich vrácení, (vii) vysvětlení a odstranění závadného stavu (blokováním, provedením opravy, doplněním nebo likvidací jeho (jejich) osobních údajů), pokud bylo zpracování prováděno v rozporu se zákonem nebo ochranou jeho (jejich) soukromého a osobního života došlo k porušení zákona, (viii) blokování jeho (jejich) osobních údajů z důvodu odvolání souhlasu před uplynutím doby jeho (jejich) platnosti. Osobní údaje investora/investorů nebudou bez jeho(jejich) souhlasu, s výjimkou případů stanovených ve zvláštním zákoně, poskytnuty jinému subjektu než CAIAC Fund Management AG, pro něhož E&S Investment Czech Republic, s.r.o. tyto údaje zpracovává, a společnostem patřícím do skupiny CAIAC Fund Management AG a jejím zpracovatelům včetně daňových nebo účetních poradců. Tímto prohlašuji/prohlašujeme, že jsem/jsme sám/sami odpovědný/odpovědni za řádné zdanění majetkových hodnot, uložených a spravovaných u společnosti CAIAC Fund Management AG (dále jen „správcovská společnost“), jakož i z toho vyplývajících kapitálových výnosů a za všechna s tím spojená prohlášení a hlášení podle právě platných zákonných ustanovení. K tomu prohlašuji/prohlašujeme ve vztahu ke správcovské společnosti, že veškeré majetkové hodnoty ukládané u správcovské společnosti jsou v místě daňové rezidence řádně zdaněny, resp. budou zdaněny. Jakož i, že svým daňovým a ohlašovacím povinnostem podle nejlepšího vědomí a svědomí plně dostojím/dostojíme, a to i v budoucnu. Beru/bereme na vědomí, že je správcovská společnost oprávněna kdykoliv vyžadovat další informace a dokumentaci o plnění daňových povinností. Jsem/ jsme srozuměný/srozuměni s tím, že je správcovská společnost oprávněna obchodní vztah neprodleně ukončit, jestliže existuje pochybnost o dodržení daňové konformity a toto potvrzení níže podepsaného se prokáže být nesprávným.

Žádost musí být podepsána všemi uvedenými investory, popř. zákonnými zástupci. - All named investors or guardians must sign the application. X Místo/datum, podpis prvního investora Place/date, signature 1st investor

X Místo/datum, podpis druhého investora nebo prvního zákonného zástupce Place/date, signature 2nd investor or 1st guardian

X Místo/datum, podpis třetího investora nebo druhého zákonného zástupce Place/date, signature 3rd investor or 2nd guardian

11. INVESTIČNÍ PORADCE – INVESTMENT ADVISER Koncesionář - concessionaire: E&S Investments Czech Republic, s.r.o. Číslo investičního poradce – Investment adviser number

Jméno/Tel. číslo poradce – Investment advicer name/phone number

Investor(investoři) prokázal(i) svou totožnost osobně předložením platného průkazu totožnosti (např.občanský průkaz, cestovní pas, čipová karta) a adresa byla zjištěna a ověřena bez jakýchkoli pochybností.Kopie příslušného(příslušných) dokladu(ů), příp. dalších dokumentů byla(y) porovnána(y) s originálem (originály). Tímto se potvrzuje, že kopie odpovídá (odpovídají) originálu. Osoba oprávněná provést ověření uvedla na kopii tento text: „Originál byl předložen k nahlédnutí a kopie souhlasí s originálem. (Místo, datum, jméno a podpis osoby oprávněné k ověření).“ The investor(s) has (have) proven his/her/their identity by means of personally submitting the corresponding identification documents (e.g. identification card, passport) and the adress has been asserted and checked free of doubt. The copy (copies) of the corresponding identification documents or other documents has (have) been compared with the original(s). It is hereby confirmed that the copy (copies) correspond(s) to the original. The person, who is authorized for the certification, wrote following text on the copy: “The original has been recognized and complies with the copy. (place, date, authorized person’s signature).”

Adresa a razítko investičního zprostředkovatele Address and stamp of Investment Intermediary

KIID a kopie žádosti byly předány investorovi/investorům. Investor/investoři byl(i) informován(i) o tom, že prospekt a aktuální výroční zpráva a případné pololetní zprávy jsou k nahlédnutí na webové stránce www.caiac.li. The KIID and a copy of the application form have been given to the investor(s) as applicable. The investor(s) has/have been informed that the prospectus, the most recent annual and semi-annual reports – if available – can be viewed on the website www.caiac.li.

X Místo/datum, podpis investičního poradce Place/date, signature of Investment adviser CAIAC Fund Management AG, Haus Atzig, Industriestrasse 2, FL-9487 Bendern

Strana 5 z 5

www.evolution-funds.com

Exkluzivně pro: CAIAC Fund Management AG Haus Atzig Industriestrasse 2 Postfach 27 FL-9487 Bendern

E&S Investments Czech Republic, s.r.o. Křižíkova 3009/72a, 612 00 Brno - Královo Pole, Česká republika

Tel. +423 375 83 33 [email protected]

Tel. +420 511 180 641 offi[email protected]

CZ 05/2016

VSTUPNÍ FORMULÁŘ - SUBSCRIPTION FORM

Recommend Documents