004 1 PEMESANAN PEMBELIAN UNIT PENYERTAAN REKSA DANA SUBSCRIPTION FORM

NO DOKUMEN FORM/LS/III/2012/004

FORMULIR

PEMESANAN PEMBELIAN UNIT PENYERTAAN REKSA DANA SUBSCRIPTION FORM

ASSET MANAGEMENT

Sebelum mengisi, mohon membaca Prospektus dan catatan di balik lembaran ini Before filling out, please read the prospectus and the attachment at the back of this form

PERORANGAN/INDIVIDUAL Nama Depan/First Name (*)

:

Nama Belakang/Last Name (*)

:

Kewarganegaraan/Nationality (*)

:

Kartu Identitas/Identification Number (*)

:

WNI/Citizen

WNA/Non Citizen

Negara/Country (*) :

KTP/ID No

:

Berlaku s/d/Valid Until (*)

:

NPWP/Tax ID No

:

Tanggal Terdaftar/Listed Date (*)

:

Passport No

:


:

KITAS/KIMS/KITAP/SKD No :


:

Tempat Kelahiran/Place Of Birth (*)

:

Tanggal Lahir/Date Of Birth (*)

:

Jenis Kelamin/Sex (*)

:

Pria/Male

Status Perkawinan/Marital Status (*)

:

Menikah/Married

/

/ Wanita/Female

Belum Menikah/Single Janda/Duda/Widow/Widower Nama Pasangan/Spouse Name (*)

:

Nama Ibu Kandung/Birth Mother’s Name (*)

:

Pendidikan/Educational Background (*)

:

Sekolah Dasar/Elementary School

:

Sekolah Menengah Pertama/Junior High School :

Pekerjaan/Occupation (*)

:

Sekolah Menengah Atas/High School

:

Universitas/Degree

:

Pasca Sarjana/Master Degree

:

Doktor/Doctoral Degree

:

Lainnya/Other

:

Karyawan/Employee Pegawai Negeri/Civil Servant Pensiunan/Retired Ibu Rumah Tangga/House Wife Pelajar/Mahasiswa/Student/University Student TNI/Polisi/Army/Police Wiraswasta/Entrepreneur;

Jenis Usaha/Nature Of Business

Lainnya/Other : Penghasilan/Gaji Kotor/Tahun (*) Income/Gross Salary/Yearly

:

< Rp 10 Juta/Million Rp 10 Juta/Million - Rp 50 Juta/Million Rp 50 Juta/Million - Rp 100 Juta/Million Rp 100 Juta/Million - Rp 500 Juta/Million Rp 500 Juta/Million - Rp 1 Milyar/Billion > Rp 1 Milyar/Billion

Sumber Dana/Source Of Fund (*)

REV 1

:

Tabungan/Deposito/Saving/Time Deposit Hasil Usaha/Business Profit Lainnya/Other

:

:

HAL 1


FORMULIR ASSET MANAGEMENT

REV 1


Alamat Koresponden/Correspondence Address (*)

:

Alamat 2/Address 2

:

Alamat 3/Address 3

:

Kota/City (*)

:

Propinsi/Province (*)

:

Kode Pos/Postal Code (*)

:

Negara/Country (*)

:

Nomor Telepon/Phone Number (*)

:

Nomor Telepon Genggam/Mobile Phone Number (*)

:

Nomor Fax/Fax Number (*)

:

Alamat Email/Email Address (*)

:

Alamat Lainnya/Other Address (Kantor/KTP/Tempat Tinggal/Office/ID Card/Residence) - Alamat/Address

:

Alamat 2/Address 2

:

Alamat 3/Address 3

:

Kota/City

:

Propinsi/Province

:

Kode Pos/Postal Code

:

Negara/Country

:

Nomor Telepon/Phone Number

:

Nomor Telepon Genggam/Mobile Phone Number

:

Alamat Email/Email Address

:

Nomor Fax/Fax Number

:

Deskripsi/Description

:

Jumlah Bank/Number Of Bank (*)

:

Nama Bank/Bank Name (*)

: 1. Bank

1

2

3

Cabang/Branch

: :

Nomor Rekening/Account Number : 2. Bank Cabang/Branch

: :


: :

Nomor Rekening/Account Number : Kode BIC/Bank Identifier Code

:

Nama Pemilik Rekening/Account Holder Name (*)

:

Mata Uang Rekening/Account Currency (*)

:

Tujuan Investasi/Investment Objective (*) (Dapat Lebih Dari Satu/More Than One Option)

:

Peningkatan Harga/Price Appreciation Investasi Jangka Panjang/LongTerm Investment Spekulasi/Speculation Pendapatan/Income Lainnya/Other :

HAL 2



REV 1

PEMESANAN PEMBELIAN UNIT PENYERTAAN REKSA DANA SUBSCRIPTION FORM INSTITUSI/INSTITUTIONAL

Nama Perusahaan/Company Name (*)

:

Domisili Hukum/Legal Domicile (*)

:

Lokal - Indonesia

Asing/Foreign – Country :

Jenis Usaha/Business Type (*)

:

CP : Corporate

FD : Foundation

IB : Financial Institution

IS : Insurance

MF : Mutual Fund

OT : Other

PF : Pension Fund

SC : Securities Company

KarakteristikPerusahaan/Company Characteristic (*)

:

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP/Tax ID Number) (*)

:

Tanggal Pendaftaran Identifikasi/ID Registration Date (*)

:

Tarif Pajak/Tax Rate (*)

:

Nomor SKD/Certificate of Domicile Number (*)

:

Tanggal Jatuh Tempo SKD/Due Date of Certificate of Domicile (*)

:

Tanggal Pendirian Perusahaan/Date Of Company Establishment (*)

:

Tempat Pendirian Perusahaan/Place Of Company Establishment (*)

:

Nomor Akta Pendirian/Article Of Association Number (*)

:

CP : BUMN (State Own Company)

Local Investment Company

Social

Joint Venture

Foreign Investment Company

Family Cooperation

Affiliated

Other :

Nomor Pendaftaran Usaha/Business Registration Certificate Number (*) : Jumlah Pihak Yang Berwenang/Number Of Authorized Person (*) 1. Nama Depan/First Name

: :

Nama Tengah/Middle Name

:

Nama Belakang/Last Name

:

Jabatan/Position

:

Kartu Identitas/Identification Card: KTP/Passport/NPWP/KITAS/KIMS/KITAP/SKD (**) : Nomor dan Tanggal Jatuh Tempo Kartu Identitas/Number and Expired Date Of ID 2. Nama Depan/First Name

:


:


:

Jabatan/Position

:

Kartu Identitas/Identification Card: KTP/Passport/NPWP/KITAS/KIMS/KITAP/SKD (**) Nomor dan Tanggal Jatuh Tempo Kartu Identitas/Number and Expired Date Of ID : 3. Nama Depan/First Name

:


:


:

Jabatan/Position

:

Kartu Identitas/Identification Card: KTP/Passport/NPWP/KITAS/KIMS/KITAP/SKD (**) Nomor dan Tanggal Jatuh Tempo Kartu Identitas/Number and Expired Date Of ID : 4. Nama Depan/First Name

:


:


:

Jabatan/Position

:

Kartu Identitas/Identification Card: KTP/Passport/NPWP/KITAS/KIMS/KITAP/SKD (**) Nomor dan Tanggal Jatuh Tempo Kartu Identitas/Number and Expired Date Of ID :

HAL 3


FORMULIR


ASSET MANAGEMENT Alamat Koresponden/Correspondence Address (*)

:

Alamat 2/Address 2

:

Alamat 3/Address 3

:

Kota/City (*)

:

Propinsi/Province (*)

:

Kode Pos/Postal Code (*)

:

Negara/Country (*)

:

Nomor Telepon/Phone Number (*)

:

Nomor Telepon Genggam/Mobile Phone Number (*) : Alamat Email/Email Address (*)

:

Sumber Dana/Source Of Fund (*)

:

Tabungan/Deposito/Saving/Time Deposit

Hasil Usaha/Business Profit

Lainnya/Other : Informasi Keuangan 3 Tahun Terakhir (Asset)/Financial Information For Last 3 Years (Assets) (*) : 1 Tahun/Year :

2 Tahun/Year :

3 Tahun/Year :

< Rp 100 Milyar/Billion



Rp 100 Milyar/Billion – Rp 500 Milyar/Billion



Rp 500 Milyar/Billion – Rp 1 Triliun/Trillion



Rp 1 Triliun/Trillion – Rp 5 Triliun/Trillion



> Rp 5 Triliun/Trillion



Informasi Keuangan 3 Tahun Terakhir (Keuntungan Operasi)/Financial Information For Last 3 Years (Operating Profit) (*) : 1 Tahun/Year :

2 Tahun/Year :

3 Tahun/Year :













> Rp 50 Milyar/Billion



Deskripsi/Description

:

Jumlah Bank/Number Of Bank (*)

:

Nama Bank/Bank Name (*)

: 1. Bank

1

2

3

Cabang/Branch

: :


: :


: :

Nomor Rekening/Account Number : Kode BIC/BIC Code

:

Nama Pemilik Rekening/Account Holder Name (*)

:

Mata Uang Rekening/Account Currency (*)

:

Tujuan Investasi/Investment Objective (*) (Dapat Lebih Dari Satu/More Than One Option)

:

Peningkatan Harga/Price Appreciation

Spekulasi/Speculation

Investasi Jangka Panjang/LongTerm Investment

Pendapatan/Income

Lainnya/Other : CATATAN/NOTE : (*) Wajib Diisi/Mandatory

REV 1

(**) Pilih Salah Satu/Choose One Of Them

HAL 4


FORMULIR

REV 1

HAL 5


ASSET MANAGEMENT

INFORMASI PEMESAN/APPLICANT’S DATA DATA INVESTASI/INVESTMENT HISTORY : Investasi Pertama Kali/First Time Investment Pemegang Unit Penyertaan Reksa Dana Lippo/Already Have Subscription Units Of Lippo Mutual Funds Tipe Investor/Investor Type (*)

:

Kode Klien/Client Code (*)

:

Perorangan/Individual

Institusi/Institutional

NILAI PEMESANAN DAN CARA PEMBAYARAN/SUBSCRIPTION AMOUNT AND PAYMENT METHOD Reksa Dana Yang Dipilih Mutual Funds Selected

:

Nilai Pemesanan Subscription Amount (IDR)

: Rp.

Data Rekening Pencairan Redemption Account Nama Bank No Bank Name

:

Reksa Dana Lippo Dana Prima Lippo Dana Prima Mutual Funds

Lainnya/Other :

No. Rekening Account Number

Cabang Branch

1 2 3 Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah membaca dan mengerti isi Prospektus Reksa Dana Lippo dan menyatakan terikat pada persyaratan dan ketentuan yang tercantum dalam Prospektus Reksa Dana Lippo serta catatan di balik lembaran ini. I/We undersigned below declare that I/We have read and understand the content of Lippo Mutual Funds Prospectus, and hereby agree to follow the condition mentioned in the Prospectus of Lippo Mutual Funds and the attachment at the back of this form. Tempat/Tanggal : Place/Date

,

/

/

Diiisi oleh Manajer Investasi Fill out by Investment Manager Tanggal Diterima Received Date

:

Entry Fee

:

/

Jam : At

/

Tanda Tangan Pemesan, Nama Jelas, dan Cap Perusahaan Applicant’s Signature, Full Name, and Company’s Stamp Pembayaran ditujukan hanya pada Bank Kustodian, Kami tidak menerima uang tunai atau Cek/Giro Payment is only addressed to Custodian Bank, We do not receive cash or cheque Persyaratan Kelengkapan Dokumen/Requirements of Documents : Perorangan/Individual Lokal

Institusi/Institutional

Foreign Fotokopi KTP Fotokopi NPWP

Lembar Pertama Lembar Kedua Lembar Ketiga

: : :

Bank Kustodian Investor Manajer Investasi

Copy of Passport

Lokal

Foreign Fotokopi KTP Pejabat Berwenang

Copy of Authorized Person’s Passport

Fotokopi NPWP Perusahaan

Copy of Certificate of Domicile

Fotokopi Anggaran Dasar Perusahaan

Copy of Article of Association

Fotokopi SIUP

Copy of Certificate of Business Registration



REV 1

HAL 6

PEMESANAN PEMBELIAN UNIT PENYERTAAN REKSA DANA SUBSCRIPTION FORM PROFIL RISIKO PEMODAL REKSA DANA

I. PETUNJUK DALAM MENJAWAB PERTANYAAN a. Semua pertanyaan wajib dijawab oleh calon pemegang unit penyertaan b. Ditanda tangani oleh calon pemegang unit penyertaan c. Calon pemegang unit penyertaan hanya memilih satu jawaban diantara pilihan jawaban yang tersedia d. Berilah tanda X pada abjad jawaban jika Anda memilih jawaban tersebut e. Apabila tidak ada jawaban yang benar, pilih salah satu jawaban yang paling mendekati situasi Anda II. DEFINISI DAN DAFTAR PERTANYAAN DEFINISI Reksa dana adalah wadah yang dipergunakan untuk menghimpun dana dari masyarakat pemodal untuk selanjutnya diinvestasikan dalam portofolio efek oleh Manajer Investasi DAFTAR PERTANYAAN 1. Berapa lama jangka waktu investasi sebelum Anda mencairkan keuntungan investasi Anda? a. 1-2 tahun b. 3-5 tahun c. 6-9 tahun d. > 10 tahun 2.

Jangka waktu yang tersisa sebelum Anda memasuki masa pensiun Anda? a. Telah pensiun b. 1-5 tahun lagi c. 6-9 tahun lagi d. 10-15 tahun lagi

3.

Kondisi dana simpanan lain di luar dana yang Anda rencanakan untuk diinvestasikan di Reksa Dana : a. Memiliki dana simpanan lain dalam jumlah yang kecil, sehingga keamanan akan pokok dana simpanan Anda akan sangat penting b. Memiliki dana simpanan lain dalam jumlah yang cukup, sehingga bersedia untuk menanggung risiko yang moderat untuk memperoleh tingkat pengembalian investasi yang lebih besar c. Memiliki dana simpanan lain dalam jumlah yang cukup besar (telah melunasi cicilan rumah/mobil, telah memiliki asuransi, deposito atau instrumen investasi lainnya) sehingga Anda cukup bebas untuk mengambil risiko yang lebih besar untuk tingkat pengembalian investasi yang optimal

4.

Apakah rencana investasi Anda dalam 3-5 tahun mendatang? Apakah Anda berencana untuk secara teratur meningkatkan atau menarik dana investasi Anda? a. Saya memiliki rencana khusus untuk menarik dana investasi saya secara teratur b. Tidak memiliki rencana khusus untuk menarik atau meningkatkan dana investasi saya c. Saya memiliki rencana khusus untuk meningkatkan dana investasi secara teratur

5.

Apabila terdapat event khusus yang memerlukan likuidasi investasi Anda dalam 3-5 tahun mendatang (misalnya biaya kuliah anak, pembelian rumah, biaya kesehatan, dsb). Bila ya berapa bagian dari dana investasi yang Anda cairkan? a. Seluruhnya b. Sebagian besar c. Sebagian kecil d. Tidak perlu melikuidasi dana karena dapat dipenuhi dari penghasilan rutin

6.

Apakah kebutuhan hidup harian saat ini bergantung dari dana investasi Anda? a. Sangat bergantung c. Bergantung pada jumlah yang cukup kecil b. Bergantung dalam jumlah yang cukup besar d. Tidak bergantung dari dana investasi karena dapat dipenuhi dari penghasilan rutin

7.

Perilaku investasi yang paling mendekati perilaku Anda : a. Saya tidak menerima kerugian signifikan dari investasi pokok saya betapapun besar potensial imbal hasilnya b. Jika saya mendapat hasil investasi yang tinggi dari obligasi, maka tidak ada insentif bagi saya untuk berinvestasi pada bursa saham yang fluktuatif c. Saya meyakini pertumbuhan dana teratur dari obligasi dan potensi keuntungan saham serta menginginkan kombinasi dari kedua instrumen investasi tersebut d. Investor yang berani mengambil risiko yang besar akan memperoleh imbal hasil investasi yang lebih besar pula e. Saya menginginkan imbal hasil yang tinggi tanpa peduli bagaimana hal tersebut tercapai

8.

Sikap Anda atas pernyataan :”Investasi saya ditanamkan bagi hasil jangka panjang, fluktuasi harga tidak berpengaruh bagi saya” a. Sama sekali tidak setuju dengan pernyataan tersebut b. Bersedia mentolerir fluktuasi pada imbal investasi, tetapi tidak mentolerir pengurangan pada pokok investasi c. Bersedia mentolerir fluktuasi baik pada imbal hasil maupun dana pokok investasi d. Bersedia menanggung imbal hasil negatif yang mengurangi pokok investasi untuk sementara waktu dalam rangka memperoleh pertumbuhan dana yang maksimal e. Setuju sepenuhnya dengan pernyataan tersebut

9.

Faktor yang paling berpengaruh dalam tujuan investasi Anda adalah : a. Keamanan investasi pokok (menekankan pada stabilitas pokok investasi, pertumbuhan hasil investasi tidak terlalu penting, jangka waktu pendek dan tidak mentolerir fluktuasi dari nilai investasi) b. Pendapatan yang teratur (menekankan pada suatu pendapatan yang cukup tinggi yang dibagikan secara teratur, pertumbuhan nilai investasi merupakan tujuan sekunder) c. Keseimbangan (memberikan prioritas yang seimbang antara pendapatan yang teratur serta pertumbuhan nilai investasi di masa depan) d. Pertumbuhan jangka panjang (menekankan pada suatu pertumbuhan nilai investasi di masa depan, stabilitas nilai investasi tidak terlalu penting, jangka waktu investasi cukup panjang)

10.

Manakah pernyataan dibawah ini yang paling sesuai dengan kondisi Anda : a. Saya sama sekali belum pernah berinvestasi b. Saya memiliki pengalaman yang sedikit dalam berinvestasi (keputusan investasi saya sepenuhnya dipengaruhi oleh teman/keluarga) c. Saya memilki cukup pengalaman berinvestasi (saya meneliti dan membandingkan lembaga tempat saya berinvestasi, contoh : saya meneliti dan membandingkan berbagai bank sebelum saya menempatkan deposito saya) d. Saya memiliki pengalaman yang luas dalam berinvestasi (tidak saja meneliti dan membandingkan lembaga tempat saya berinvestasi, saya juga meneliti dan membandingkan produk investasi yang ditawarkan lembaga tersebut sebelum menentukan pilihan investasi saya) e. Saya amat berpengalaman dalam berinvestasi (saya amat familiar dengan berbagai produk investasi dan mengikuti perkembangan pasar modal secara teratur)

e. Lebih dari 15 tahun lagi



REV 1

HAL 7

PEMESANAN PEMBELIAN UNIT PENYERTAAN REKSA DANA SUBSCRIPTION FORM FUND INVESTOR RISK PROFILE

I. INSTRUCTIONS FOR ANSWERING QUESTIONS a. All questions must be answered by prospective holders of units b. Signed by the prospective holders of units c. Prospective holders of units choose only one answer among the available answer d. Put an X in the alphabet that in accordance with your answer e. If there is no correct answer, select the one answer that comes closest to your situation II. DEFINITION AND LIST OF QUESTIONS DEFINITION Mutual funds are the medium that used to collect funds from public investors to be invested in portfolio securities by the Investment Manager LIST OF QUESTIONS 1. How long investment period before you withdraw your investment gains? a. 1-2 years b. 3-5 years c. 6-9 years d. > 10 years 2.

Period of time remaining before you enter your retirement years? a. Already retired b. 1-5 years c. 6-9 years d. 10-15 years e. More than 15 years

3.

Conditions of other funds than money that you plan to invest in Mutual Funds: a. Having other savings funds in small amounts, so security of investment funds will be very important b. Having other savings funds in sufficient numbers, so willing to bear the moderate risk to earn the greater return on investment c. Having other savings funds in enough large amounts (already paid off the mortgage / car, already have insurance, deposit or other investment instruments), so that you are free enough to take a greater risk for an optimal return on investment

4.

What is your investment plan in 3-5 years? Do you plan to regularly increase or withdraw your investment funds? a. I have specific plans to withdraw my investment funds regularly b. I have no specific plans to withdraw or increase my investment funds c. I have a specific plan to increase my investment funds regularly

5.

If there are special events that require the withdrawal of your investment funds in 3-5 years (eg child tuition, home purchases, medical, etc.), how much of an investment funds that you will withdraw? a. All b. Most of all c. A small apart d. No need to withdraw the funds as it can be fulfilled from regular income

6.

Are your daily need of life depend on your investment funds? a. Highly dependent c. Depending on small amount b. Depending on considerable amount d. Not rely on an investment funsd as it can be fulfilled from regular income

7.

Investment behavior that comes closest to your behavior: a. I can not accept significant losses of my principal investment no matter how large the potential yield b. If I get a high investment returns from bonds, then there is no incentive for me to invest in a volatile stock market c. I believe the growth of regular funds from bonds and the potential for stock gains and want a combination of both the investment instruments d. Investors who take great risks to obtain greater investment returns e. I want high returns regardless of how it is achieved

8.

Your opinion to the statement: "My investment are for the long term result, price fluctuations have no effect for me" a. Totally disagree with the statement b. Willing to tolerate fluctuations in investment returns, but does not tolerate a reduction in the principal investment c. Willing to tolerate fluctuations in both the yield and principal investment funds d. Willing to bear the negative returns that reduce the principal investment for a while in order to obtain maximum growth funds e. Agree completely with the statement

9.

The most influential factor in your investment objectives are: a. Principal investment security (emphasis on the stability of principal investments, growth of investment is not too important, short term and does not tolerate fluctuations in the value of investments) b. Regular income (emphasis on a high enough income to be distributed on a regular basis, growth in value of investments is a secondary objective) c. Balance (the balance between giving priority to regular income and growth in value of investment in the future) d. Long-term growth (emphasis on a growth in value of investment in the future, the stability of the investment is not too important, the investment period is long enough)

10.

Which statement below that best fits your situation: a. I had never invested b. I have a little experience in investing (my investment decisions are fully influenced by friends / family) c. I have enough experience investing (I examine and compare the institutions where I invest, for example: I am researching and comparing various bank before I put my deposit) d. I have extensive experience in investing (not only examine and compare the institutions where I invest, I also examine and compare the investment products offered by the institution prior to my investment choices) e. I am very experienced in investing (I am very familiar with a variety of investment products and follow the development of capital markets on a regular basis)

004 1 PEMESANAN PEMBELIAN UNIT PENYERTAAN REKSA DANA SUBSCRIPTION FORM

Recommend Documents