Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker
Vragenlijst 2B
co
voor deelnemers van 18 tot 65 jaar
nc LifeLines
ep
Wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen dan kunt u contact met ons opnemen (tel. 050- 361 1113). Wij zullen dan een oplossing bedenken.
t Vragenlijst gecontroleerd door: 4315
pagina: 1 / 44
VL 2B, 18-65_1.0.2
Wilt u voordat u begint met het beantwoorden van de vragen de volgende punten doorlezen? Lees eerst de vraag en antwoordmogelijkheden. Vul daarna het rondje volledig in van het juiste antwoord. goed fout Het is belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de vragen zonder overleg met anderen invult. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Er is per vraag maar 1 antwoord mogelijk tenzij anders vermeld. Vul de hele vragenlijst in en sla alstublieft geen vragen over! Wanneer u het antwoord niet precies weet mag u een schatting geven. Op de laatste pagina van de vragenlijst kunt u eventuele twijfel over de juistheid van een antwoord aangeven.
co
Een computer leest straks uw antwoorden. Wilt u daarom de lijst zorgvuldig en duidelijk met een donkere pen invullen ? Gebruik geen stift ! U wilt aanvullende informatie bijschrijven ? De computer kan dat niet lezen en uw informatie gaat verloren. Bijgeschreven tekst betekent erg veel extra werk voor de onderzoekers. Wilt u dit daarom alstublieft niet doen!
nc
U hebt een fout gemaakt ? Als u een fout maakt is dat niet erg. Zet een kruis door het foute antwoord en vul het rondje van het goede antwoord. Hieronder staat een voorbeeld. Hebt u een bril of contactlenzen nodig?
Ja, alleen voor dichtbij (lezen ed.)
ep
Ja, alleen om veraf te kijken (autorijden, televisiekijken ed.) Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf Nee (Het goede antwoord is dus Ja, zowel voor dichtbij als voor veraf)
Wanneer u toch nog vragen hebt bij het invullen van de vragenlijst kunt u contact opnemen met het LifeLines secretariaat (tel. 050- 361 1113).
t
U kunt ook contact met ons opnemen wanneer u deze vragenlijst niet zelf kunt invullen. Wij zullen dan een oplossing bedenken.
Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Dit levert ons zeer waardevolle informatie op.
De LifeLines onderzoekers E-mail:
[email protected] Website: www.lifelines.nl Tel: 050-361 1113 (secretariaat LifeLines)
Postadres: LifeLines T.a.v. secretariaat LifeLines Antwoordnummer 4025 9700 VG Groningen
4315
pagina: 2 / 44
ALGEMEEN 0. Komt het nummer op deze vragenlijst overeen met het nummer op de begeleidende brief en is de geboortedatum op de brief juist
Ja Nee, neem contact op met het LifeLines secretariaat
-
1. Wilt u de datum van vandaag invullen?
- 2 0
Dag
2. Wat is uw geslacht?
Maand
Man
co 3. Wat is uw geboorte maand en jaar?
3a. Tot welke van onderstaande bevolkingsgroepen rekent u zichzelf?
Vrouw
1 9
Dag
Maand
Jaar
Blank/ Oost- en West-Europees Blank/ mediterraan of Arabisch Zwart/ negroïde Aziatisch Anders, nl.
nc
(dit vragen wij omdat de gevoeligheid voor bepaalde aandoeningen verschilt per ras)
Jaar
4. Wat is uw lichaamsgewicht?
's Morgens gemeten 's Middags of 's avonds gemeten Geschat Gehuwd/geregistreerd partnerschap Samenwonend Vaste partner, niet samenwonend (LAT) Alleenstaand Weduwe/weduwnaar Gescheiden Anders, nl.
t
ep
5. Wat is uw burgerlijke staat?
kg
6. Wat is de duur van uw huidige relatie? (Indien van toepassing)
jaar
7. Wat is het geslacht van uw partner? (Indien van toepassing)
Man
8. Bent u sinds de vorige keer dat u een Lifelines vragenlijst invulde ( ) verhuisd?
Ja,
Vrouw
keer verhuisd
Nee 4315
pagina: 3 / 44
ALGEMEEN (Cont.) 9. Hoeveel personen wonen er bij u thuis, u zelf meegerekend?
personen
Let op: Bedoeld wordt waar u de meeste dagen van de week woont. Ja
9a. Bent u of is uw partner zwanger?
Nee 9b. Hebt u sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde een kind/kinderen gekregen?
Ja, namelijk
kinderen
Nee
co
9c. Is er sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde iemand uit uw naaste familie overleden? (meerdere antwoorden mogelijk) Nee
Ja, mijn vader
Ja, mijn kind(eren),
Ja, mijn moeder Aantal
Ja, mijn partner op
jarige leeftijd
op
jarige leeftijd
nc Aantal
Ja, mijn broer(s)/zus(sen),
op
jarige leeftijd
op
jarige leeftijd
op
jarige leeftijd
op
jarige leeftijd
ep
De volgende vragen gaan over betaald werk. Hiermee wordt zowel werk in loondienst als werk als zelfstandig ondernemer bedoeld. 10. Doet u nu betaald werk, ook al is het maar voor één of enkele uren per week?
Ja
10a. Hoeveel uren besteedt u gemiddeld per week aan betaald werk?
Ga door naar vraag 12
t
11. Deed u in het verleden betaald werk?
Nee, ga door naar vraag 11
Ja
Nee, ga door naar vraag 12
11a. In welk jaar bent u daarmee gestopt? 11b. Waarom bent u gestopt met werken?
Pensionering Ziekte/arbeidsongeschiktheid Ontslag/werkloosheid Anders, nl.
4315
pagina: 4 / 44
ALGEMEEN (Cont.) 12. Is één van de onderstaande situaties op u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande Ik ben met pensioen (65 jaar) Ik ben vervroegd met pensioen (VUT, FPU, FLO) Ik ben werkloos/werkzoekend (geregistreerd bij het arbeidsbureau) Ik ben arbeidsongeschikt (WAO, AAW, WAZ, WAJONG) Ik heb een bijstandsuitkering Ik ben fulltime huisvrouw/huisman Ik volg onderwijs/ik studeer
co
13. Indien u arbeidsongeschikt bent, voor hoeveel procent bent u arbeidsongeschikt verklaard? %
nc
13a. Indien u werkloos/werkzoekend bent, hoe lang bent u werkloos/werkzoekend? Minder dan 6 maanden 6 maanden of meer, maar minder dan 1 jaar 1 jaar of meer, maar minder dan 3 jaar Meer dan 3 jaar
ep
14. Indien u betaald werk hebt of hebt gehad, wat is uw laatste of huidige beroep?
N.B.: wilt u uw beroep/functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven? Bijvoorbeeld: directie-secretaresse, metaallasser, hoofd boekhouding (en niet ambtenaar, manager, arbeider, etc.)
t 14a. Kunt u uw beroep of functie toelichten door te omschrijven wat daarbij uw voornaamste werkzaamheden zijn of waren?
4315
pagina: 5 / 44
UW GEZONDHEID 1a. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 1b. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?
co
Veel beter dan een jaar geleden Iets beter dan een jaar geleden Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden Iets slechter dan een jaar geleden Veel slechter dan een jaar geleden
2.
In welke mate werd u de afgelopen 7 dagen gehinderd door:
nc Helemaal niet
A.
Hoofdpijn
B.
Duizeligheid
C.
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
Pijn in de borst of hartstreek
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
D.
Pijn onder in de rug
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
E.
Misselijkheid of een maag die van streek is
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
F.
Pijnlijke spieren
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
G.
Moeilijk adem kunnen krijgen
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
H.
Je soms erg warm, dan weer erg koud voelen
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
I.
Een verdoofd of tintelend gevoel ergens in je lichaam
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
J.
Een brok in de keel
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
K.
Je lichamelijk erg slap voelen
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
L.
Zwaar voelen in armen of benen
Helemaal niet
Een beetje
Nogal
Tamelijk veel
Heel erg
t
ep
Helemaal niet
4315
pagina: 6 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.)
Gehoor 3. Hoort u suizen of fluiten in uw oor/oren? Nee, nooit Ja, soms Ja, altijd
4.
Kunt u aankruisen welke van onderstaande gezondheidsproblemen u hebt of hebt gehad sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde? (meerdere antwoorden mogelijk)
co
Geen van de volgende aandoeningen op pagina 7 en 8
Diabetes (suikerziekte) Diabetes (suikerziekte)
nc
Hart- en vaatziekten Hartinfarct
Beroerte (herseninfarct, hersenbloeding) Hartfalen/hartspierziekte
Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen)
ep
Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?
t
Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis
Spijsvertering Colitis ulcerosa
Galstenen
Ziekte van Crohn
Maagzweren of slokdarmproblemen
Coeliakie (glutenallergie)
Spastische darm (IBS) 4315
pagina: 7 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.)
Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie)
Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage) Reuma
RSI
Gebroken heup
Osteoporose (botontkalking)
Andere botbreuken dan een gebroken heup
co
Fibromyalgie
Hersenen & psyche
Pleinvrees (agorafobie)
nc
Dementie
Ziekte van Parkinson
Paniekstoornis
Depressie
Verslaving (alcohol, drugs, gokken)
Overspannenheid of burn-out
ep
Overige
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME)
Migraine
Hepatitis B
Leveraandoening
Duizeligheid met vallen
t
Hebt u nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen? 1. 2. 3. 4. 5.
4315
pagina: 8 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.) ARMEN & BENEN 5. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten?
geen
gering
matig
veel
erg veel
-
Heup (en)
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
Knie (ën)
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
Enkel (s)
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 9.
co
INSTRUCTIE
Wilt u de vragen beantwoorden door het invullen van één van de rondjes? A. Als u het meest linkse rondje invult, dan geeft u aan dat u geen pijn hebt.
geen
B. Als u het meest rechtse rondje invult, dan geeft u aan dat u erg veel pijn hebt.
geen
gering
Geen
matig
Gering
gering
Geen
veel
Matig
matig
Gering
erg veel Veel
veel
Matig
Erg veel
erg veel Veel
Erg veel
nc
Geef aan hoeveel pijn, stijfheid of beperkingen u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur door één van de rondjes in te vullen. Onderstaande vragen betreffen de hoeveelheid pijn die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels. Wilt u bij elke situatie aangeven hoeveel pijn u hebt ervaren tijdens de afgelopen 48 uur.
bij het lopen op een vlakke ondergrond?
-
bij het trap op- of aflopen?
-
's nachts in bed?
-
tijdens zitten of liggen?
-
wanneer u rechtop staat?
gering
matig
veel
erg veel
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Geen
t
-
geen
ep
6. Hoeveel pijn had u
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Onderstaande vragen betreffen de gewrichtsstijfheid (en niet de pijn) die u hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkels tijdens de afgelopen 48 uur. Met gewrichtsstijfheid bedoelen we het gevoel dat uw gewricht minder soepel beweegt. 7. Hoe erg was uw gewrichtsstijfheid
geen
een beetje
matig
erg
heel erg
-
' s morgens als u voor het eerst wakker wordt?
Geen
een beetje
Matig
Erg
Heel erg
-
na het zitten, liggen of rusten later op de dag?
Geen
Een beetje
Matig
Erg
Heel erg
4315
pagina: 9 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.) Onderstaande vragen betreffen uw dagelijks functioneren. Hiermee bedoelen we het vermogen u te verplaatsen en voor uzelf te zorgen. Wilt u voor elk van de onderstaande activiteiten aangeven hoeveel moeite u tijdens de afgelopen 48 uur hebt ervaren als gevolg van uw heup(en), knie(ën) of enkel(s).
geen
8. Hoeveel moeite had u bij -
trap aflopen?
-
trap oplopen?
gering
matig
veel
erg veel
niet van toepassing
co
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Niet van toepassing
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Niet van toepassing
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
opstaan vanuit een stoel?
-
staan?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
bukken naar de grond?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
lopen op een vlakke ondergrond?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
instappen/uitstappen van een auto?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
winkelen?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
sokken/kousen aantrekken?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
opstaan van bed?
-
sokken/kousen uittrekken?
-
in bed liggen?
-
ep
nc
-
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
in/uit bad gaan?
Geen
Gering
-
zitten?
Geen
-
gaan zitten op/opstaan van toilet?
-
t
Geen
Matig
Veel
Erg veel
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
zware huishoudelijke werkzaamheden?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
lichte huishoudelijke werkzaamheden?
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Niet van toepassing
4315
pagina: 10 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.) 9. Hoeveel last hebt u de afgelopen 48 uur gehad van de volgende gewrichten?
geen
gering
matig
veel
erg veel
-
Hand (en)
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
Pols (en)
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
Elleboog (en)
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
-
Schouder (s)
Geen
Gering
Matig
Veel
Erg veel
Indien u overal "geen" hebt ingevuld, ga verder naar vraag 11.
co
De volgende vragen gaan over de moeite die u heeft met het uitvoeren van de hieronder genoemde activiteiten als gevolg van problemen met uw hand(en), pols(en), elleboog(en) of schouder(s). Wilt u door middel van het invullen van een rondje met een cijfer tussen de 1 en 10 per activiteit aangeven hoeveel moeite de activiteit u kost. 1= Geen probleem
10= Groot probleem (kan het helemaal niet).
Geen probleem
nc
10.
1
slapen
-
schrijven
-
(jam)potjes opendraaien
-
het oppakken van kleine voorwerpen met uw vingers
-
-
een deur openen
-
een pak melk uit de koelkast pakken
-
de afwas doen
-
het kammen of borstelen van uw haar
4
5
6
7
8
9
10
Geen probleem
2
3
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
Geen probleem
2
3
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
Geen probleem
2
3
Geen probleem
2
3
Geen probleem
2
3
Geen probleem
2
Geen probleem
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
3
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
2
3
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
Geen probleem
2
3
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
Geen probleem
2
3
4
5
6
7
8
9
Groot probleem
nvt nvt
t
langer dan 30 minuten een auto besturen
3
ep
-
2
Groot probleem (kan het helemaal niet)
nvt nvt
nvt nvt
4315
pagina: 11 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.) 11. Bent u geopereerd sinds de vorige keer dat u deze vragenlijst invulde?
Ja
Nee
Zo nee, ga naar vraag 12 11a. Kunt u aangeven waarvoor u bent geopereerd sinds de vorige keer dat u de Lifelines vragenlijst invulde en hoe vaak u ervoor bent geopereerd? Dotterprocedure van het hart en/of operatie omleidingen (bypass-operatie) Verwijderen van amandelen
aantal keer geopereerd
aantal keer geopereerd
co Blinde darmontsteking (appendicitis)
aantal keer geopereerd
Liesbreuk
aantal keer geopereerd
Knieoperatie (bv. meniscus)
aantal keer geopereerd
Sterilisatie Spataderen
nc
Keizersnee
Gebroken heup Overige operaties:
aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd
ep
Rug hernia
aantal keer geopereerd
aantal keer geopereerd aantal keer geopereerd
t
Reden:
aantal keer geopereerd
Reden:
aantal keer geopereerd
Reden:
aantal keer geopereerd
Reden:
aantal keer geopereerd
4315
pagina: 12 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.) 12. Gebruikt u nu medicijnen die door een arts zijn voorgeschreven?
Ja
Nee
Zo nee, ga naar vraag 13
12a. Kunt u aangeven welke medicijnen, sinds welke leeftijd en waarvoor u deze gebruikt? Reden Leeftijd Medicijn begin 1. jaar jaar
3.
jaar
4.
jaar
5.
jaar
6.
jaar
7.
nc
co
2.
jaar
jaar
8. 9.
jaar jaar
ep
10.
13. Welke van de volgende middelen hebt u het afgelopen jaar gebruikt zonder recept van de dokter?
(meerdere antwoorden mogelijk) Geen van onderstaande
Middelen tegen hoest, verkoudheid, griep, keelpijn, enzovoorts
t
Middelen tegen pijn en koorts, zoals aspirine of paracetamol
Versterkende middelen zoals vitaminen, mineralen, tonicum, staalpillen Laxeermiddelen (voor de stoelgang) Andere middelen voor maag- en darmklachten, spijsverteringsmiddelen Slaap- en kalmeringsmiddelen, middelen tegen de zenuwen Andere middelen, nl.
4315
pagina: 13 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.) Ja
14. Zijn er bij deze middelen homeopathische medicijnen of kruidengeneesmiddelen?
Nee
15. Welke van de onderstaande pijnstillers hebt u het afgelopen jaar gebruikt en hoeveel? Vul in elke rij (van links naar rechts) één rondje
Geen
Minder dan 10 stuks per jaar
co
Geen Minder dan 10 stuks per jaar
Tussen de 10 en 50 stuks per jaar
Tussen de 50 en 200 stuks per jaar
Tussen de 50 en 200 stuks per jaar
Meer dan 200 stuks per jaar
Meer dan 200 stuks per jaar
B. Middelen met Acetylsalicylzuur: (AC cod, Alka Seltzer, Apacod, APC, Ascal, Carbasalaat Calcium poeders, Aspirine, Aspro, Chefarine, Coldrex C, Rhonal)
ep
nc
A. Middelen met paracetamol: (Paracetamol, Antigrippine, Citrosan, Femerital, (kinder) Finimal, Hedex, Hot Coldrex, Momentum, Daro hoofdpijnpoeder, Paracetamol-coffeine, Panadol (plus), Paracof, Para Don, Sanalgin, Saridon, Sinaspril, Spalt, Witte Kruis)
Tussen de 10 en 50 stuks per jaar
Geen Minder dan 10 stuks per jaar
Geen Minder dan 10 stuks per jaar
Tussen de 50 en 200 stuks per jaar
Meer dan 200 stuks per jaar
Tussen de 10 en 50 stuks per jaar
Tussen de 50 en 200 stuks per jaar
Meer dan 200 stuks per jaar
t
C. Middelen met Ibuprofen of Naproxen: (Actifen, Advil, Aleve, Brufen (siroop), Femapirin, Femex, Ibuprofen, Naproxen, Nurofen, Relian)
Tussen de 10 en 50 stuks per jaar
4315
pagina: 14 / 44
UW GEZONDHEID (Cont.) 16. Wilt u aankruisen met welke van onderstaande zorgverleners u in de afgelopen 12 maanden voor uzelf contact gehad hebt? Geen van onderstaande Huisarts Medisch specialist Tandarts of mondhygiënist Bedrijfsarts GGD of GG&GD (gemeentelijke gezondheidsdienst)
co Diëtist
Ergotherapeut
Fysiotherapeut Logopedist
Oefentherapeut Cesar/Mensendieck
RIAGG/GGZ
nc
Thuiszorg
Algemeen maatschappelijk werk CAD/verslavingszorg
Vrijgevestigd psycholoog
Doktersdienst (buiten kantooruren) Verslavingszorg Noord-Nederland Centrale Indicatiestelling Zorg (CIZ) Verloskundige
t
ep
Alternatieve behandelaars
17. Krijgt u van iemand onbetaalde zorg omdat u langdurige beperkingen en/of gezondheidsproblemen heeft? Het betreft hier zorg van een naaste, bijvoorbeeld uw eventuele partner, een familielid, vriend of andere naaste. Nee Ja, alleen van een vriend of andere kennis Ja, het meeste van mijn partner Ja, het meeste van mijn dochter Ja, het meeste van mijn zoon Ja, van iemand anders namelijk 4315
pagina: 15 / 44
VOEDING
Lees dit eerst voor u begint! *
Vul op deze lijst in wat u de afgelopen maand (4 weken) hebt gegeten.
*
Zowel doordeweekse dagen als weekenddagen tellen mee.
*
Alleen de voedingsmiddelen die voor het onderzoek van belang zijn worden nagevraagd.
*
Ook wat u gegeten hebt op verjaardagen, bruiloften, recepties en andere feestjes telt mee.
*
Vul deze lijst alleen voor uzelf in, dus niet voor uw huisgenoten.
*
We maken een schatting van wat u hebt gegeten. Denkt u daarom niet te lang na over iedere vraag.
co
VOORBEELD
Stel dat u de afgelopen maand iedere dag (7 dagen per week) een boterham met boterhamworst nam en 2 dagen per week een boterham met ontbijtspek. Dan vult u dat als volgt in:
Voorbeeld A. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten?
Deze maand niet
2-3 dagen per maand
1 dag per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
nc U at 7 dagen per week vleeswaren op brood
Voorbeeld B. Welke soorten vleeswaren nam u dan?
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
boterhamworst, gekookte worst, palingworst, gebraden gehakt
ep
ontbijtspek, katenspek, bacon
(smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner cervelaatworst, snijworst, metworst, salami gekookte of gegrilde ham
t
overige soorten vleeswaren
De keren dat u vleeswaren op brood nam, was dit vaak boterhamworst en soms ontbijtspek
Met de termen "nooit", "soms", "vaak"en "altijd" wordt het volgende bedoeld: Nooit Soms Vaak Altijd
-
Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) nooit nam Als u dit voedingsmiddel minder dan de helft van de keren nam Als u dit voedingsmiddel meer dan de helft van de keren nam Als u dit voedingsmiddel (vrijwel) altijd nam 4315
pagina: 16 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
VOEDINGSPATROON Ja, altijd
1. Volgde u de afgelopen maand een dieet?
Ja, soms Nee, ga naar vraag 3 2. Indien u een dieet volgde, welk dieet volgde u dan?
Energiebeperkt dieet (vermageringsdieet) Vetbeperkt dieet
(meerdere antwoorden mogelijk)
Natriumbeperkt dieet (zoutarmdieet) Dieet bij diabetes mellitus (suikerziekte) Dieet bij hoog cholesterolgehalte
co 3. Volgde u een bepaalde leefregel bij het eten (zoals vegetarisch of macrobiotisch)?
Vezelrijk dieet Anders, nl. Ja, altijd Ja, soms Nee, ga naar vraag 5
nc
Vegetarisch (minder dan 1x per week vlees)
4. Indien u een leefregel volgde, welke leefregel volgde u dan?
Veganistisch (helemaal geen dierlijke producten)
(meerdere antwoorden mogelijk)
Macrobiotisch
Antroposofisch Anders, nl.
Uzelf
ep
5. Wie bereidde de warme maaltijd?
Nooit
Iemand anders
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
7. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een broodmaaltijd ('s middags en/of 's avonds)?
Deze maand niet
1 dag per maand
8. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een warme maaltijd ('s middags en/of 's avonds)?
Deze maand niet
1 dag per maand
t
6. Hoe vaak gebruikte u de afgelopen maand een ontbijt?
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
4315
pagina: 17 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
SMEERSEL Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
9a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand uw brood, broodjes, beschuit, ontbijtkoek enz. met boter, margarine of halvarine besmeerd?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 10
co
9b. Welke soorten smeersel nam u dan? U kunt per broodsoort maximaal twee soorten smeersel aankruisen.
sneden brood
croissants beschuit, ontbijtof andere knäckebröd koek broodjes of crackers
roomboter
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
halfvolle roomboter
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
margarine in kuipje
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
nc
margarine in pakje
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
margarine met plantensterolen/-stanolen
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
halvarine
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
dieetmargarine
dieethalvarine
overige soorten smeersel geen smeersel
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
sneden brood
croissants of andere broodjes
beschuit, knackebrod of crackers
ontbijtkoek
t
BROODBELEG
ep
halvarine met plantensterolen/-stanolen
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
10a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vleeswaren op brood gegeten?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
Ga door naar vraag 11
4315
pagina: 18 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
6-7 dagen per week
BROODBELEG (Cont.) 10b. Welke soorten vleeswaren nam u dan? NB. Indien u een product nooit gebruikt, wilt u dit dan ook aangeven. Dit kunt u doen door het rondje bij "nooit"in te vullen. Nooit Soms Vaak Altijd Nooit
Soms
Vaak
Altijd
ontbijtspek, katenspek, bacon
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
(smeer)leverworst, paté, leverpastei, leverkaas, berliner
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
cervelaatworst, snijworst, metworst, salami
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
gekookte of gegrilde ham
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
overige soorten vleeswaren
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
co
boterhamworst, gekookte worst, palingworst, gebraden gehakt
nc
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet per week per week per week maand per maand week
11a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand salades (zoals eiersalade) op brood gegeten? Salade op toastjes wordt later nagevraagd.
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 12
ep
11b. Welke soorten salades nam u dan?
Nooit
salades met vis salades zonder vis KOFFIE
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
12a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand koffie gedronken? Denkt u ook aan oploskoffie en cafeïnevrije koffie.
t
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet per week per week per week maand per maand week
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 13
12b. Welke soorten koffie nam u dan?
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
cafeïnehoudende koffie
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
cafeïnevrije koffie (decafé)
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
4315
pagina: 19 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
KOFFIE (Cont.) Nooit 12c. Wordt bij het bereiden van de koffie een papieren filter gebruikt? Espresso, Turkse koffie, percolatorkoffie, Nespresso, Illy en cafetière koffie worden meestal zonder papieren filter bereid.
Soms
Nooit
Vaak
Soms
Altijd
Vaak
Altijd
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
12d. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand melk in uw koffie gebruikt?
Deze maand niet
1 dag per maand
co 12e. Welke soorten koffiemelk nam u dan?
2-3 dagen per maand
Nooit
1 dag per week
2-3 dagen per week
Soms
4-5 dagen per week
Vaak
6-7 dagen per week
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
volle koffiemelk of koffieroom
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
gewone melk (volle, halfvolle of magere)
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
overige soorten koffiemelk
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
nc
halfvolle of magere koffiemelk
volle of halfvolle dieetkoffiemelk (linolzuurrijk) koffiecreamer
ep
THEE
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
13a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand thee gedronken?
Deze maand niet
Ga door naar vraag 14
1 dag per maand
Nooit
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
t
13b. Welke soorten thee nam u dan?
2-3 dagen per maand
Soms
Vaak
Altijd
zwarte thee met/zonder vruchtensmaak
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
groene thee
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
thee met zoethoutextract (incl. sterrenmunt thee)
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
kruidenthee of rooibosthee
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
overige soorten thee
4315
pagina: 20 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
AARDAPPPELEN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
14a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand gekookte aardappelen of puree (ook in stamppot) gegeten?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 15
Nooit
14b. Hoe werden deze aardappelen bereid? afgemaakt met een klontje boter of margarine
co afgemaakt zonder een klontje boter of margarine
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
nc
15a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand frites, gebakken aardappelen of andere gebakken aardappelgerechten bij de warme maaltijd of tussendoor gegeten?
Deze maand niet
1 dag per maand
gebakken aardappelen
diepvries aardappelschijfjes, -kroketten, rösti, enz.
zelf gefrituurd in vast frituurvet
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
4315
pagina: 21 / 44
6-7 dagen per week
Nooit
Nooit
zelf gefrituurd in vloeibaar frituurvet
niet zelf bereid (afhaal)
4-5 dagen per week
t
15c. Hoe werden deze gebakken of gefrituurde aardappelgerechten bereid?
in de oven bereid
2-3 dagen per week
ep
frites
zelf gebakken
1 dag per week
Ga door naar vraag 16
15b. Welke soorten gebakken of gefrituurde aardappelgerechten nam u dan?
zelf gefrituurd in olie
2-3 dagen per maand
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
VIS EN SCHAAL- EN SCHELPDIEREN Deze maand 1 dag per 2-3 dagen niet maand per maand
16a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vis gegeten? Vis op stokbrood of toastjes wordt later nagevraagd.
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 17
Nooit
16b. Welke soorten vis nam u dan? vissticks
co lekkerbekje of kibbeling
magere (witte) vis (zoals kabeljauw, schol, schelvis, koolvis, tong) vette vis (zoals zalm, makreel, paling, panharing) haring
Soms
overige soorten vis
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
nc
forel of tonijn
1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen week per week per week per week
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
ep
17a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand schaal- en schelpdieren gegeten?
Deze maand niet
Ga door naar vraag 18
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
17b. Hoeveel porties nam u gemiddeld op zo'n dag? 0,5
1
1,5
2
JUS EN BEREIDINGSVETTEN
t
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
18a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand jus gegeten?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
Ga door naar vraag 19
18b. Hoe groot was 1 juslepel meestal?
Eetlepel Platte juslepel (hoort meestal bij het bestek) Diepe juslepel (is meestal van het lepelrek) Onbekend formaat juslepel 4315
pagina: 22 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
6-7 dagen per week
JUS EN BEREIDINGSVETTEN (Cont.) 18c. Hoe werd deze jus meestal bereid? Geen water, alleen bakproduct (zoals bijvoorbeeld margarine of bak-en braadvet) ¼ deel water, ¾ deel bakproduct ½ deel water, ½ deel bakproduct ¾ deel water, ¼ deel bakproduct Alleen water (eventueel met juspoeder), vet is afgeschept na het koelen Onbekend 19. Welke 2 vetsoorten werden meestal gebruikt voor de bereiding van de warme maaltijd?
co
U kunt maximaal twee antwoordmogelijkheden aankruisen! Roomboter
Margarine in kuipje Margarine in pakje Dieetmargarine
Margarine met plantensterolen/-stanolen
nc
Vloeibare margarine
Bak- en braadproduct (vast)
Vloeibaar bak- en braadproduct Olijfolie of arachideolie
Zonnebloemolie en andere soorten olie Reuzel/spekvet
ep
Onbekend soort bakproduct
Geen gebruik van boter, margarine, olie of bak-en braadproduct (bv. grillen) TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
t
20a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand room (zoals crème fraiche, kookroom) gegeten?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
Ga door naar vraag 21
20b. Hoeveel eetlepels nam u gemiddeld op zo'n dag? 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4315
pagina: 23 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
6-7 dagen per week
TOEVOEGINGEN AAN DE WARME MAALTIJD (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
21a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand warme sauzen (zoals pastasaus, champignonsaus, satésaus) gegeten?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 22
Nooit
21b. Welke soorten sauzen nam u dan?
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
overige warme sauzen
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
co
satésaus
TUSSENDOORTJES
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
nc
22a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand chocolade gegeten? Denkt u ook aan snoepjes met chocolade en bonbons.
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 23
Nooit
22b. Welke soorten chocolade nam u dan?
Soms
Vaak
Altijd
ep
pure chocolade melkchocolade witte chocolade
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
23a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand salades op stokbrood of toastjes gegeten?
t
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 24
23b. Welke soorten salades nam u dan?
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
salades met vis
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
salades zonder vis
Nooit
Soms
Vaak
Altijd
4315
pagina: 24 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
TUSSENDOORTJES (Cont.) Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
24a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand vis op stokbrood of toastjes gegeten?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 25
24b. Hoeveel toastjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week Deze maand niet
1 dag per maand
co
25a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand een slaatje (zoals huzarensalade) gegeten?
2
3
4
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 26
Een klein bakje = 3 bolletjes
25b. Hoeveel bolletjes nam u gemiddeld op zo'n dag? 1
2-3 dagen per maand
5
6
7
8
9
10
11
12
FRIS- EN ENERGIEDRANK
nc
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
26a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand cola gedronken?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
Ga door naar vraag 27
26b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
27a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand energiedrank (zoals Redbull) gedronken?
ep
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week Deze maand niet
Ga door naar vraag 28
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
6-7 dagen per week
27b. Hoeveel glazen nam u gemiddeld op zo'n dag? 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
t
Deze maand 1 dag per 2-3 dagen 1 dag per 2-3 dagen 4-5 dagen 6-7 dagen niet maand per maand week per week per week per week
28a. Hoe vaak hebt u de afgelopen maand visolie capsules gebruikt?
Deze maand niet
1 dag per maand
2-3 dagen per maand
1 dag per week
2-3 dagen per week
4-5 dagen per week
Ga door naar de volgende pagina
28b. Hoeveel capsules nam u gemiddeld op zo'n dag? 1 2 3 4 5 of meer 28c. Welk merk visolie gebruikt u? Graag zo volledig mogelijk opschrijven.
4315
pagina: 25 / 44
2002 Wageningen Universiteit, afdeling Humane Voeding
6-7 dagen per week
UW LEEFSTIJL ROKEN 1. Rookt u nu, of hebt u de afgelopen maand nog gerookt?
Ja Nee (Zo nee, ga naar vraag 1 van lichamelijke activiteit)
2. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld ? Aantal sigaren per dag
Aantal sigaretten/shagjes per dag
co Aantal cigarillo's per dag
Pijp tabak in gram per dag
LICHAMELIJKE ACTIVITEIT
nc
1. Op gemiddeld hoeveel dagen per week bent u, alles bij elkaar opgeteld, tenminste een half uur bezig met fietsen, klussen, tuinieren of sporten?
2. Hoe lichamelijk actief bent u momenteel, vergeleken met de vorige keer dat u de LifeLines vragenlijst invulde?
dagen per week
Veel actiever Iets actiever
ep
Ongeveer hetzelfde Iets minder actief
Veel minder actief
VRAGEN OVER MOBIELE TELEFONIE
t
1. Sinds (ongeveer) hoeveel jaar maakt u minimaal één keer per week gebruik van een mobiele telefoon om te bellen of gebeld te worden?
Ik heb nooit minimaal 1 keer per week een mobiele telefoon gebruikt 1 jaar of minder 2 t/m 4 jaar 5 t/m 8 jaar Meer dan 8 jaar Ik weet het niet
4315
pagina: 26 / 44
UW LEEFSTIJL (Cont.)
2. Hoeveel tijd besteedde u gemiddeld per week aan het bellen of gebeld worden met een mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden?
Minder dan 5 minuten 5 t/m 29 minuten 30 t/m 59 minuten 60 minuten of meer Ik weet het niet
co
3. Hoe vaak hebt u gebruik gemaakt van een hands-free set (carkit, oortje, speakerphone, etc.) bij het bellen of gebeld worden met uw mobiele telefoon in de afgelopen 3 maanden?
(Vrijwel) nooit Minder dan de helft van de tijd Ongeveer de helft van de tijd Meer dan de helft van de tijd
nc
(Vrijwel) altijd
Ik weet het niet
4. Zijn er verschillen tussen uw huidige gebruik van uw mobiele telefoon vergeleken met twee jaar geleden?
Ja, ik bel nu minder vaak
ep
Ja, ik bel nu vaker
Ja, twee jaar geleden gebruikte ik nog geen mobiele telefoon Nee
Ik weet het niet
t 5. Aan welke kant van uw hoofd gebruikt u uw mobiele telefoon meestal?
Links Rechts Zowel links als rechts Ik weet het niet
4315
pagina: 27 / 44
UW LEEFSTIJL (Cont.) SLAPEN Vult u a.u.b. alle blokken in, ook als u niet in loondienst bent. Gebruik a.u.b. 24u-tijdschaal: bijvoorbeeld u gaat om 23.00 uur naar bed en NIET om 11.00 uur.
1. Op werkdagen (inclusief de nacht voor de eerste werkdag)
co Ik ga naar bed om
.
Om
.
uur (zie cartoon 1)
uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3)
Ik heb
minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4)
nc
Ik word wakker om
.
uur (zie cartoon 5)
Zonder wekker
Na
Met wekker
minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6)
uur
minuten
ep
Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)?
2. Op vrije dagen (inclusief de nacht voor de eerste vrije dag) Ik ga naar bed om
.
Om
.
uur (zie cartoon 1)
t
uur besluit ik te gaan slapen (dwz doe ik mijn ogen dicht) (zie cartoon 3)
Ik heb Ik word wakker om
minuten nodig om in slaap te vallen (zie cartoon 4)
.
uur (zie cartoon 5)
Zonder wekker Na Hoeveel tijd brengt u gemiddeld buiten door per dag (bij daglicht, niet onderdak)?
Met wekker
minuten sta ik ook echt op (zie cartoon 6) uur
minuten
4315
pagina: 28 / 44
UW LEEFSTIJL (Cont.) Noteer s.v.p. of u momenteel NIET vrij bent in het kiezen van uw slaaptijden (b.v. vanwege huisdier(en), kind(eren), onregelmatige diensten etc.):
co
3. Nadat iemand is opgestaan, duurt het soms nog enige tijd voordat diegene zich helemaal wakker voelt. Hoeveel minuten duurt dat bij u? minuten De volgende vragen hebben alleen betrekking op uw slaap van de afgelopen maand. Uw antwoorden moeten een zo nauwkeurig mogelijke weergave zijn van de meerderheid van de dagen en nachten tijdens de afgelopen maand. Gelieve alle vragen te beantwoorden.
nc
4. Aan hoeveel uren slaap kwam u gemiddeld per nacht tijdens de afgelopen maand? (Dit aantal kan verschillen van het aantal dat u in bed doorbracht) aantal uren slaap per nacht
Vul bij de volgende vragen een rondje in van het antwoord dat op u van toepassing is. Sla geen vraag over.
a) niet in slaap kon vallen binnen 30 minuten?
ep
5. Hoe vaak had u tijdens de voorbije maand moeilijkheden met slapen omdat u
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
b) 's nachts of in de vroege morgen wakker werd?
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
c) naar het toilet moest gaan?
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
Niet tijdens de afgelopen maand
t
d) niet makkelijk kon ademhalen?
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
e) luid hoestte of snurkte?
Niet tijdens de afgelopen maand
f) het te koud had?
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
g) het te warm had?
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
h) nachtmerries had?
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
i) pijn had?
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
j) (een) andere reden(en) had?
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
Omschrijf reden: 4315
pagina: 29 / 44
UW LEEFSTIJL (Cont.) zeer goed 6. Hoe zou u uw globale slaapkwaliteit tijdens de afgelopen maand beoordelen?
redelijk goed vrij slecht Redelijk goed
Zeer goed
Vrij slecht
niet tijdens minder dan een - of de afgelopen eenmaal per tweemaal per week maand week 7. Hoe vaak nam u gedurende de afgelopen maand medicijnen in (al dan niet voorgeschreven) als hulp bij het slapen?
co 8. Hoe vaak had u het de voorbije maand moeilijk om wakker te blijven tijdens verschillende bezigheden, zoals eten of deelname aan sociale activiteiten?
drie of meermaals per week
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
geen enkel probleem
slechts een klein probleem
enigszins een probleem
Slechts een klein probleem
Geen enkel probleem
een heel groot probleem
Enigszins een probleem
Een heel groot probleem
ep
10. Indien u een kamergenoot of bedpartner heeft, vraag hem/haar hoe vaak u tijdens de afgelopen maand tijdens uw slaap a) luid snurkte
Zeer slecht
Niet tijdens de afgelopen maand
nc
9. In welke mate was het de afgelopen maand voor u een probleem om met voldoende enthousiasme uw dagelijkse activiteiten uit te voeren?
zeer slecht
niet tijdens minder dan de afgelopen eenmaal per maand week
een - of tweemaal per week
drie of meermaals per week
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
c) trekkende of schoppende benen had
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
d) periodes van verwardheid had
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
Niet tijdens de afgelopen maand
Minder dan eenmaal per week
Een- of tweemaal per week
Drie of meermaals per week
b) lange ademhalingspauzes had
e) een andere rusteloosheid had
t
Niet tijdens de afgelopen maand
Omschrijf: 4315
pagina: 30 / 44
UW LEEFSTIJL (Cont.) GEBOORTEGEWICHT In de vorige vragenlijst hebben wij aan u gevraagd of u uw geboortegewicht wilde invullen. Vaak werden grammen verward met ponden, of werden onmogelijke getallen ingevuld. Het geboortegewicht vinden wij heel belangrijk, daarom stellen wij deze vraag opnieuw. Als u het antwoord niet weet, vul dan "dat weet ik niet"in.
U hebt nu de mogelijkheid om de vraag in ponden, kilo's of in grammen te beantwoorden. Let dus goed op! 1. Hoe zwaar was u bij uw geboorte?
,
Bij de geboorte woog ik ongeveer
Bij de geboorte woog ik ongeveer (POND)
,
Bij de geboorte woog ik ongeveer
Bij de geboorte woog ik ongeveer (KILO)
Pond Kilo
co Bij de geboorte woog ik ongeveer
Bij de geboorte woog ik ongeveer (GRAM)
Gram
Bij de geboorte woog ik precies
Bij de geboorte woog ik precies (GRAM)
Dat weet ik niet
Gram
Dat weet ik niet
STRESS IN UW LEVEN
nc
1. In de volgende vragenlijst worden 13 onplezierige gebeurtenissen genoemd. Wilt u aangeven of u deze in het afgelopen jaar hebt meegemaakt. Ja Nee A. U was ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld. Ja
Nee
C. Een ouder, kind, broer, zus of partner overleed.
Ja
Nee
D. Een goede vriend of naast familielid overleed.
Ja
Nee
E. Uw partner en u gingen uit elkaar.
Ja
Nee
F. U verbrak een langdurige vriendschap met een goede vriend of familielid.
Ja
Nee
G. U kreeg een ernstig probleem met een goede vriend, familielid of buur.
Ja
Nee
H. U werd werkloos of zocht vergeefs naar werk.
Ja
Nee
I.
U werd ontslagen.
Ja
Nee
J.
U kwam voor ernstige financiële moeilijkheden te staan.
Ja
Nee
t
ep
B. Een naast familielid werd ernstig ziek, ernstig gewond of slachtoffer van geweld.
Ja
Nee
L. Door diefstal of verlies raakte u geld of iets waardevols kwijt.
Ja
Nee
M. Zijn u nog andere belangrijke (ernstige) negatieve gebeurtenissen overkomen? Zo ja, kunt u kort aangeven waar het om gaat?
Ja
Nee
K. Door overtreding kwam u in aanraking met politie of rechtbank
4315
pagina: 31 / 44
UW LEEFSTIJL (Cont.) 2. Hieronder staat een aantal aspecten van het leven. Wij willen graag weten in welke mate u met betrekking tot deze aspecten moeilijkheden en stress ervaren hebt in het afgelopen jaar. Vul in elke rij één rondje in dat aangeeft of uw leven op dat terrein, gedurende die periode niet, enigszins of zeer stressvol was. Niet A. Woning en wonen (bv. te kleine behuizing, kon geen woning vinden, lawaai).
Enigszins
Zeer
Niet
Enigszins
Zeer
Niet
Enigszins
Zeer
Niet
Enigszins
Zeer
D. Uw partnerrelatie (bv. jaloezie, conflicten, twijfel aan relatie, ruzies).
Niet
Enigszins
Zeer
E. Relatie met uw kinderen (bv. vaak conflicten, weinig respect voor u tonen).
Niet
Enigszins
Zeer
F. Relatie met uw ouders (bv. regelmatig conflicten, gebrek aan acceptatie).
Niet
Enigszins
Zeer
B. Op en met het werk (bv. te veeleisend, conflicten met chef, (dreigend) ontslag)
nc
co
C. Relatie met vrienden of goede kennissen (bv. ruzies, te weinig steun).
Niet
Enigszins
Zeer
H. Vrije tijd (bv. te weinig, te veel vrije tijd)
Niet
Enigszins
Zeer
I.
Financiën (bv. grote schulden, ontoereikend inkomen).
Niet
Enigszins
Zeer
J.
Uw gezondheid (bv. regelmatig ziekelijk, langerdurende ziekten).
ep
G. Relaties met andere familieleden (bv. conflicten, gebrek aan acceptatie).
K. School/studie (bv. te zwaar, niet te combineren met andere taken). L. Geloof, kerk of godsdienst (bv. twijfel, conflicten met dominee).
Niet
Enigszins
Zeer
Niet
Enigszins
Zeer
Niet
Enigszins
Zeer
t 4315
pagina: 32 / 44
Vragen over de gezondheid van uw naaste familie In dit deel van het onderzoek zijn we geïnteresseerd naar uw naaste familieleden waarmee u een biologische band heeft. Het gaat in de volgende vragen steeds om uw biologische ouders, biologische kinderen en biologische broers en zussen, inclusief halfbroers en halfzussen. Graag willen we weten welke ziekten er bij uw directe familie voorkomen. Wilt u aangeven of leden van uw directe familie de volgende ziekten hebben of hebben gehad. Wanneer uw vader of moeder een ziekte heeft (gehad) kunt u dit aankruisen. Wilt u bij uw kinderen en broers/zussen het aantal personen aangeven dat een ziekte heeft of heeft gehad?
Let op: soms wordt onderscheiden of de ziekte voor of na een bepaalde leeftijd is ontstaan. Geboortejaar
Indien overleden: jaar van overlijden
co Biologische vader
Biologische moeder
1. Heeft uw biologische vader of moeder de volgende aandoeningen (gehad)?
nc
Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn vader, daarom kan ik deze vragen over hem niet beantwoorden. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van mijn moeder, daarom kan ik deze vragen over haar niet beantwoorden. Moeder Vader
Geen van de volgende aandoeningen op pagina 33, 34 & 35
Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten
Moeder
ep
Diabetes (suikerziekte)
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
t
Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar
Vader
Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar
Vader
Moeder
Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar
Vader
Moeder
Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar
Vader
Moeder
Hartfalen/hartspierziekte
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen)
4315
pagina: 33 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Vader
Moeder
Kanker Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar
Vader
Moeder
COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar
Vader
Moeder
co
Vader
Ademhaling
Spijsvertering Colitis Ulcerosa
ep
nc
Astma
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Nierstenen
Vader
Moeder
Nierfalen (dialyse of transplantatie)
Vader
Moeder
Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS)
t
Vader
Nieren
4315
pagina: 34 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Vader
Moeder
Bewegingsstelsel Vader
Moeder
Fibromyalgie
Vader
Moeder
Osteoporose (botontkalking)
Vader
Moeder
Reuma
Vader
Moeder
Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar
Vader
Moeder
Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar
Vader
Moeder
Ziekte van Parkinson
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Overspannenheid of burn-out
Vader
Moeder
Pleinvrees (agorafobie)
Vader
Moeder
Paniekstoornis
Vader
Moeder
co
Artrose (gewrichtsslijtage)
Hersenen & Psyche
Verslaving (alcohol, drugs, gokken)
ep
nc
Depressie
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige
Hepatitis B
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
Vader
Moeder
t
Leveraandoening
Vader
4315
pagina: 35 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Heeft uw vader of moeder nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven of het uw vader of moeder betreft? Aandoening/ziekte
Vader
Moeder
Vader
Moeder
2.
Vader
Moeder
3.
Vader
Moeder
4.
Vader
Moeder
5.
Vader
Moeder
6.
Vader
Moeder
7.
Vader
Moeder
8.
Vader
Moeder
Vader
Moeder
nc
co
1.
9.
Biologische kinderen
2. Hebt u biologische kinderen?
Indien nee, ga dan naar vraag 9
4. Hoeveel biologische dochters heeft u? 5. Wat is het geboortejaar van uw oudste kind?
Nee zoon(s)
ep
3. Hoeveel biologische zoons heeft u?
Ja
dochter(s)
6. Wat is het geboortejaar van uw jongste kind?
Ja
7a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Leeftijd
Nee
t
7. Zijn er kinderen van u overleden?
Oorzaak
4315
pagina: 36 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 8. Hebben uw biologische kinderen de volgende aandoeningen (gehad)? Aantal kinderen invullen. Ik weet onvoldoende over de gezondheid van hem/haar niet beantwoorden.
van mijn kind(eren), daarom kan ik deze vragen over Aantal kinderen
Geen van de volgende aandoeningen op pagina 37, 38 & 39 Diabetes (suikerziekte) Diabetes ontstaan op kinderleeftijd
co
Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd
Hart - en vaatziekten
Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen Beroerte
nc
Hartfalen/hartspierziekte
Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker
Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?
t
ep Ademhaling Astma COPD, longemfyseem, chronische bronchitis Spijsvertering Colitis Ulcerosa Ziekte van Crohn 4315
pagina: 37 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Spijsvertering Cont.
Aantal kinderen
Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS) Nieren
co Nierstenen
Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel
Artrose (gewrichtsslijtage)
nc
Fibromyalgie
Osteoporose (botontkalking) Reuma
Dementie Ziekte van Parkinson Depressie
t
Overspannenheid of burn-out
ep
Hersenen & Psyche
Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis Verslaving (alcohol, drugs, gokken) ADHD Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) 4315
pagina: 38 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Overige
Aantal kinderen
Leveraandoening Hepatitis B Hebben uw kind(eren) nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel kind(eren) het betreft?
Aantal kinderen
co
Aandoening/ziekte 1. 2. 3.
5. 6. 7.
ep
nc
4.
8. 9.
Biologische broers, zussen, halfbroers en halfzussen 9. Hebt u broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen?
10. Hoeveel biologische broers en/of halfbroers hebt u ?
Ja
Nee
t
Indien nee, ga dan naar de vragen over de vragenlijst
(half)broers
Weet ik niet 11. Hoeveel biologische zussen en/of halfzussen hebt u? (half)zussen
Weet ik niet 4315
pagina: 39 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) 12. Wat is het geboortejaar van uw oudste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de oudste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die onder u komt)
Weet ik niet
13. Wat is het geboortejaar van uw jongste broer, zus, halfbroer of halfzus? (Indien u zelf de jongste bent, vul dan hier het geboortejaar in van degene die boven u komt)
Weet ik niet
14. Zijn er broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen van u overleden?
Ja
Nee
Weet ik niet
14a. Zo ja, op welke leeftijd(en) en wat was de oorzaak? Weet u de oorzaak niet, vul dan in onbekend.
co Leeftijd
Oorzaak
nc
15. Hebben uw biologische broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen de volgende aandoeningen (gehad)? (half) broer(s), daarom kan ik deze vragen over hem
Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden.
(half) zus(sen), daarom kan ik deze vragen over haar
ep
Ik weet onvoldoende over de gezondheid van niet beantwoorden.
Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen
Geen van de volgende aandoeningen op pagina 40, 41& 42 Diabetes (suikerziekte)
t
Diabetes ontstaan op kinderleeftijd Diabetes ontstaan op volwassen leeftijd Hart - en vaatziekten
Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar Hartinfarct en/of dotterprocedure en/of operatie met omleidingen ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Beroerte ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar 4315
pagina: 40 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen
Hart - en vaatziekten Cont.
Beroerte ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Hartfalen/hartspierziekte Verstopte of dichtgeslibde aders in de benen (etalagebenen) Kanker
Ademhaling Astma
nc
co
Wilt u hieronder aangeven wat voor kanker?
ep
COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan vóór de leeftijd van 50 jaar COPD, longemfyseem, chronische bronchitis ontstaan na de leeftijd van 50 jaar Spijsvertering Colitis Ulcerosa
t
Ziekte van Crohn Coeliakie (glutenallergie) Galstenen Maagzweren of slokdarmproblemen Spastische darm (IBS)
4315
pagina: 41 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen
Nieren Nierstenen Nierfalen (dialyse of transplantatie) Bewegingsstelsel Artrose (gewrichtsslijtage)
co Fibromyalgie
Osteoporose (botontkalking) Reuma
Hersenen & Psyche
nc
Dementie ontstaan vóór de leeftijd van 70 jaar Dementie ontstaan na de leeftijd van 70 jaar Ziekte van Parkinson
Overspannenheid of burn-out Pleinvrees (agorafobie) Paniekstoornis
t
Verslaving (alcohol, drugs, gokken)
ep
Depressie
Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS/ME) Overige Leveraandoening Hepatitis B 4315
pagina: 42 / 44
Gezondheid van uw naaste familie (Cont.) Hebben uw broers, zussen, halfbroers en/of halfzussen nog een ernstige aandoening/ziekte (gehad) die niet in de lijst staat? Wilt u deze hieronder invullen en aangeven hoeveel (half) broers/(half) zussen het betreft? Aantal broers, zussen, halfbroers en halfzussen
Aandoening/ziekte 1. 2.
co
3. 4. 5. 6.
8. 9.
ep
nc
7.
10. 11.
t 4315
pagina: 43 / 44
VRAGEN OVER DE VRAGENLIJST 1. Hoeveel tijd kostte het om deze vragenlijst in te vullen?
uur
minuten
2. Vond u het lastig of moeilijk om de vragenlijst in te vullen? Ja, veel of alle vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Enigszins, een redelijk deel van de vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Een beetje, enkele vragen of onderdelen waren lastig in te vullen Nee, de vragenlijst was eenvoudig in te vullen 2a. Welke vragen of onderdelen vond u in het bijzonder lastig of onduidelijk? Nummer van de vraag
Pagina
Toelichting
nc
co 3. Hebt u nog vragen over de vragenlijst en wilt u deze graag met een Lifelines medewerker bespreken?
ep
Ja, ik wil graag dat een LifeLines medewerker telefonisch contact met mij opneemt. Ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer: Nee
4. Mogelijk zijn er voor ons nog onduidelijkheden in de door u ingevulde vragenlijst. Mocht dit zo zijn, mogen wij dan met u contact opnemen? Ja, ik ben het beste bereikbaar op telefoonnummer:
t
Nee
5. Wilt u hieronder uw e-mailadres noteren? Wij vragen u dit omdat er in de toekomst wellicht ook de mogelijkheid zal bestaan om de vragenlijst digitaal in te vullen. Bovendien kunnen wij u via e-mail snel en makkelijk op de hoogte houden van de vorderingen van LifeLines. Wij zullen dit e-mailadres voor geen enkel ander doel gebruiken dan hierboven beschreven. E-mailadres:
Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst! Wilt u deze vragenlijst naar ons terugsturen met behulp van bijgevoegde portvrije envelop? 4315
pagina: 44 / 44