UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie
VLIV POHYBOVÉ AKTIVITY NA MODELACI OSOVÉHO ORGÁNU U MORBUS SCHEUERMANN
Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
Mgr. Tomáš Zemánek
Jitka Švecová
Olomouc, 2010
ANOTACE Bakalářská práce Název práce: Vliv pohybové aktivity na modelaci osového orgánu u Morbus Scheuermann Název práce v AJ: The influence of the physical activity on the modeling of the axial body of Morbus Scheuermann Datum zadání: 2010-01-24 Datum odevzdání: 2010-04-30 Vysoká škola: Ústav fyzioterapie, FZV UP v Olomouci Autor práce: Švecová Jitka Vedoucí práce: Mgr. Tomáš Zemánek Oponent práce: Mgr. Tomáš Zemánek Abstrakt v ČJ:
Práce se zabývá vlivem pohybové aktivity na formování páteře
a okolních struktur u Scheuermannovy nemoci. Charakterizuje etiopatogenezi, jednotlivá stádia nemoci, klinický obraz a diagnostiku nemoci. V další části se zaměřuje na vliv pohybové léčby na modelaci a funkci osového orgánu. Abstrakt v AJ:
The
deals
with
the
influence
of
physical
activity
on the formation of the spine and surrounding structures in Scheuermann's disease. Characterizes the etiopathogenesis, the various stages of illness, the clinical features and diagnosis of disease. The next section focuses on the influence of exercise therapy on modeling and function of the axial bodydifferent. Klíčová slova v ČJ: Scheuermannova choroba, hyperkyfóza, pohybová aktivita, osový orgán Klíčová slova v AJ: Scheuermann´s disease, hyperkyphosis, physical activity, axial body Rozsah: 62 stran, 5 stran obr. příloh
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Tomáše Zemánka a v referenčním seznamu jsem uvedla všechny literární a odborné zdroje, které jsem použila. ________________ V Olomouci dne 30.4.2010
podpis
Poděkování: Chtěla bych poděkovat Mgr. Tomáši Zemánkovi za trpělivost při vedení mé bakalářské práce a cenné rady.
Obsah Úvod................................................................................................................................ 7 1 Současný stav problematiky Morbus Scheuermann .................................................... 8 1.1 Etiopatogeneze Morbus Scheuermann.................................................................. 8 1.2 Klinický obraz....................................................................................................... 9 1.3 Stádia choroby .................................................................................................... 10 1.3.1 Prodromální stádium.................................................................................... 10 1.3.2 Floridní stádium........................................................................................... 10 1.3.3 Reparační stádium........................................................................................ 11 1.3.4 Klidové stádium........................................................................................... 11 1.4 Vyšetření ............................................................................................................. 11 1.4.1 Klinické vyšetření ........................................................................................ 12 1.4.1.1 Anamnéza........................................................................................... 12 1.4.1.2 Vyšetření aspekcí ............................................................................... 12 1.4.1.3 Vyšetření palpací................................................................................ 13 1.4.1.4 Vyšetření zkrácených svalů................................................................ 13 1.4.1.5 Vyšetření oslabených svalů................................................................ 14 1.4.1.6 Vyšetření posturální stabilizace páteře............................................... 14 1.4.1.7 Dynamické vyšetření páteře ............................................................... 17 1.4.2 Přístrojová vyšetření .................................................................................... 18 1.5 Diferenciální diagnostika.................................................................................... 20 2 Terapie ....................................................................................................................... 22 2.1 Současné názory ve fyzioterapii Morbus Scheuermann ..................................... 22 2.2 Princip terapie ..................................................................................................... 23 2.3 Celkový pohybový režim.................................................................................... 23 2.4 Pohybové aktivity v jednotlivých stádiích.......................................................... 24 2.5 Kinezioterapie ..................................................................................................... 25 2.6 Používané terapeutické přístupy ......................................................................... 26 2.6.1 Metoda reflexní lokomoce dle Vojty ........................................................... 26 2.6.2 Posturální terapie ......................................................................................... 29 2.6.3 Metoda Ludmily Mojžíšové......................................................................... 32 2.6.4 Metoda McKenzie........................................................................................ 33 2.6.5 Brügger koncept........................................................................................... 34
5
2.6.6 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace – PNF ..................................... 35 2.6.7 Senzomotorická stimulace ........................................................................... 37 2.6.8 Mobilizační techniky ................................................................................... 38 2.6.9 Relaxační techniky....................................................................................... 38 2.6.9.1 Feldenkraisova metoda....................................................................... 39 3 Vliv pohybu na modelaci osového orgánu ................................................................ 40 4 Navrhovaný kineziologický algoritmus u pacientů s Morbus Scheuermann ............ 42 5 Diskuze ...................................................................................................................... 46 Závěr ............................................................................................................................. 50 Referenční seznam........................................................................................................ 51 Seznam příloh ............................................................................................................... 57 Seznam obrázků............................................................................................................ 57 Přílohy........................................................................................................................... 58
6
Úvod Morbus
Scheuermann
je
onemocnění
páteře
vyskytující
zejména
v předpubertálním a pubertálním věku. Projevuje se změnami na obratlích a meziobratlových ploténkách, zejména v oblasti hrudní páteře. Může vést ke vzniku deformit na páteři. Touto chorobou jsou postiženi ve větší míře chlapci než dívky. Práce pojednává o Scheuermannově chorobě, která je pojmenována podle dánského rentgenologa Holgera Werfela Scheuermannema, který jako první v roce 1921 popsal rentgenologický nález nemoci. Příčina nemoci není zcela jasná, ale existuje mnoho teorií jejího vzniku. Vyskytuje se především u chlapců v období puberty. Onemocnění se neobjevuje tak často, ale stojí za povšimnutí. Jelikož v pozdějších stádiích dochází ke tvorbě deformity v oblasti hrudní páteře (Findlay et al., 2009). O tomto tématu nevyšlo mnoho literatury. Většina autorů (Weiss at al., 2009; Nowak, 2009; Wenger, Frick 1999; Tribus, 2008) se zaměřuje především na korzetoterapii, typy ortéz, operační léčbu zahrnující typy přístupů, způsoby úpravy deformace, i když tyto operační zákroky jsou až poslední možností léčby. V publikacích se však nesetkáváme s pohybovou léčbou a se způsobem jejich působení. Cílem této práce je popsat působení pohybu na nemocí změněný osový orgán. V jednotlivých zemích mají rozdílné přístupy v léčbě. Většina autorů se shoduje na protahování zkrácených svalů a následné posílení oslabených. První část práce se zabývá obecnou charakteristikou nemoci. Nejprve teoriemi jejího vzniku, klinickým obrazem a vývojem nemoci. Následným popisem obrazu jednotlivých stádií, diagnostice nemoci a vyšetření. Druhá část je zaměřena na terapii, její rozdělení, principy a odlišnostech v jednotlivých stádiích. Dále je popsán celkový pohybový režim a působení jednotlivých terapeutických metod na ovlivnění nemocí změněné postury.
7
1 Současný stav problematiky Morbus Scheuermann Morbus Scheuermann (juvenilní kyfóza) je strukturální kyfóza hrudní páteře, která byla prvně popsána dánským rentgenologem Holgerem Scheuermannem v roce 1921 (Kapetanos et al., 2006; Findlay et al., 2009). Scheuermann popsal rentgenologický nález - klínění hrudních obratlových těl a nepravidelnosti v růstu plotének postižených obratlů, projevující se sníženou odolností krycích destiček obratlových těl vůči tlaku meziobratlové ploténky. Jedná se o onemocnění neznámé etiologie, objevující se v období puberty (Findlay et al., 2009; Káš, 2007). 1.1 Etiopatogeneze Morbus Scheuermann Onemocnění se objevuje ve věku 12 až 18 let a to s větším podílem chlapců (58%) (Tribus, 2008). Postižení se lokalizuje do oblasti dolní hrudní páteře, méně často postihuje i horní hrudní nebo bederní úsek (Janíček a kol., 2007). Příčina nemoci není zcela jasná, ale bylo navrženo několik teorií. Jako hlavní důvod nemoci navrhl Scheuermann (in Tribus, 2008) avaskulární nekrózu apofyzálního prstence. Předpokládal, že má za následek poruchu růstu páteře, která vede k předčasnému růstu obratlového těla vpředu a jeho následnému klínění (Tribus, 2008; Stricker, 2002). Tato teorie však nebyla nikdy objasněna a následná šetření ji začaly zpochybňovat. Bick a Copel (in Ali et al., 2000) prokázali, že apofyzální prstenec nebyl připojen k růstové ploténce a tím nepřispíval k podélnému růstu obratle. Byla provedena vyšetření, která neprokázala potvrzení avaskulární nekrózy (Ali, et al., 2000). Další teorií je mechanická, kde důležitou roli hrají tlakové poměry na
dotykových
lamelách
jednotlivých
elementů.
Existovalo
podezření,
že mechanismus nadměrného zatěžování páteře v raném věku způsobuje kostní změny a kyfotické deformace (Ali et al., 2000). Předpokládalo se, že délka sterna má vliv na vývoj nemoci. Primární tlakové síly mohou ovlivnit rychlejší vývoj, předčasné spojení sternální části a menší velikost sterna. Pravděpodobně menší délka sterna zvyšuje tlakové síly na přední část koncové ploténky obratle, což způsobí nerovnoměrný růst obratlových těl do klínovitého tvaru. Pokud se zaměříme na vliv hmotnosti a výšky, zjistíme, že pacienti jsou většinou vyšší a těžší. Větší hmotnost tak zvyšuje tlakové síly na přední část hrudních obratlů a proto zadní komponenty v hrudní oblasti rostou rychleji než jejich přední části, což vede k nerovnoměrnému
8
rozložení sil. Zvýšení tělesné hmotnosti a výšky může být ale sekundárním výsledkem jiných poruch (například hormonálních), které mohou hrát důležitější roli v patogenezi (Fotiadis, Kenanidis et al., 2008; Fotiadis, Grigoriadou et al., 2008). Schmorl předložil teorii, která říká, že ke kyfóze dochází v důsledku traumatické herniace hmoty meziobratlových disků přes obratlové ploténky. Myslel si, že enchondrální osifikace byla inhibována a na těchto místech došlo ke ztrátě výšky obratlového těla a k perforaci do koncových plotének s výsledným zastavením růstu přední části obratlů a tedy vyvolání přední blokace obratlů (Ali et al., 2000). Také byla prozkoumána otázka genetického přenosu a studie naznačují autosomálně dominantní způsob dědičnosti s vysokou penetrací a variabilní expresivitou (Findlay et al., 2009). V úvaze endokrinních příčin Ascani et al. (1982) odhalili souvislost mezi nemocí a zvýšenou hladinou růstového hormonu, která urychluje preexistující kyfózu. Toto zjištění koreluje s pozorováním, že mnozí pacienti jsou nadprůměrně vysocí a kostně zralí (Stricker, 2002; Ali et al., 1999; Lowe, 1990). Dalším možným etiologickým faktorem je onemocnění kostní tkáně. Bradford (in Tribus, 2008) se domnívá, že osteoporóza je přechodná a mění tak růst obratlů a vznik Scheuermannovy nemoci. Pravděpodobně proto, že obratle s menší kostní hustotou jsou náchylnější k invaginaci disku přes Schmorlův uzel a také dochází ke zhroucení a kompresi. O této etiologické hypotéze se stále diskutuje, protože předchozí studie neprokázaly žádné známky osteoporózy (Tribus, 2008). Byla zjištěna změněná enchondrální osifikace obratlových disků, která je pravděpodobně důsledkem, nikoli příčinou tohoto stavu. Existují i teorie, že Scheurmannova choroba vzniká v důsledku osteochondrózy, malabsorbce, infekce (McIntosh, Sucato 2007).
1.2 Klinický obraz Prvotní příznaky pozorujeme v období puberty v hrudní nebo thorakolumbální páteři. Velmi často se stává, že rodiče i lékaři primární atribut deformace svádějí na vadné držení těla s konečným výsledkem opožděného růstu a tím dochází ke zpoždění v konečné diagnóze a zahájení léčby. Je nutno poznamenat, že lze objevit i thorakolumbální a lumbální varianty (Ali et al., 2000). Nemoc se projeví zvětšenou, nejprve volnou, později tuhou kyfózou (Janíček a kol., 2007). S vrcholem křivky lokalizovaným nejčastěji mezi 7. až 10. hrudním obratlem. Klinicky je omezena hybnost, pružnost páteře a to především v sagitální rovině. Obtíže a ponámahové
9
bolesti má jen asi 1/5 postižených (Janíček a kol., 2007). Bývají obvykle umístěny v oblasti deformity, ale také se mohou vyskytnout v dolní bederní páteři, zvláště pokud je zvětšená lordóza. U pacientů s bederní lokalizací jsou bolesti výraznější – až 80% případů. Ke zhoršení bolesti dochází při dlouhém stání, sedu, těžké fyzické aktivitě a obvykle ustupuje se zastavením růstu. Při vyzrávání páteře dojde k nepoměru mezi vzrůstající hmotností a výškou, mezi strukturální pevností páteře a schopností tuto vzrůstající hmotnost a výšku nést, což vede ke vzniku deformity (Nowak, 2009; Anonymous B, 2009; Lowe, 1990).
1.3 Stádia choroby Morbus Scheuermann má určitý vývoj, který lze rozčlenit do 4 stádií (Dylevský a kol., 1997): 1.3.1 Prodromální stádium V období před pubertou, zhruba kolem 9 let, v etapě růstové předpubertální akcelerace se objevují první klinické příznaky, kterými jsou občasné bolesti v páteřní oblasti. Na rentgenovém snímku nalézáme mikroskopické změny na dotykových ploškách. V tomto stádiu se Scheuermannova choroba vyskytuje u 25 % populace (Dylevský a kol., 1997).
1.3.2 Floridní stádium Počátkem puberty začíná akutní fáze choroby, trvající v průměru 2 – 3 roky, od 11. do 14. roku. Kromě bolesti se objevují další příznaky (Dylevský a kol., 1997). Pozorujeme zvýšenou bederní a krční lordózu ve spojení s oslabením m. latissimus dorsi, mm. rhomboideii, m. trapezius (střední a dolní část), m. serratus anterior, mm. gluteii, což vede k vyklenutí břišní stěny. Bederní lordóza je obvykle reverzibilní, ale krční lordóza se může stát rigidní (McIntosh, Sucato, 2007). Zvýšená krční lordóza je spojená s předsunem hlavy. Kyfóza je tuhá a při extenzi páteře stále patrná (Lowe,1990; Ali, et al., 2000). Kromě deformity páteře mají tito pacienti často protrakci ramenního pletence s tendencí ke zkrácení mm. pectorales, poklepovou bolest a zvýšený svalový tonus m. erector trunci v oblasti hrudní kyfózy. Vyšší hrudní zakřivení dosahující 100° deformity bylo spojeno s mírně omezujícími plicními
10
a neurologickými problémy (Lowe, 1990). Mírná až střední skolióza (10° - 20°) se vyskytuje zhruba ve třetině případů. Kromě toho je přítomno zkrácení m. ilipsosas, m. rectus femoris a hamstringů, které způsobuje sekundární zvýšení anteverze pánve související s bederní hyperlordózou (Ali et al., 2000). Na RTG snímku páteře se objevuje zúžení meziobratlové ploténky, Schmorlovy uzly a nerovnosti obratlů, které znamenají mnohem větší zatížení páteře (Cinglová, 2002). Tyto změny vznikají výlučně v období poslední růstové akcelerace, v průběhu 3 až 6 měsíců prudkého růstu jedince do výšky, kdy naroste kolem 5 % své celkové výšky. V této době je popsána při extrémní zátěži páteře prudká progrese deformity se vznikem myelopatie, a naopak, po této době již progresi deformity nikdy nevidíme. Pokud má pacient již floridní stadium za sebou, další progrese deformity již nehrozí (Dungl a kol., 2005).
1.3.3 Reparační stádium Vytvoření sklerotického lemu na obratlových lamelách signalizuje přechod ze stadia floridního do stadia reparačního. Adaptují se svalové, vazivové i chrupavčité tkáně a vytvořené deformity obratlů se fixují. Toto období pokrývá zhruba adolescenci a končí zastavením růstu kostí (Dylevský a kol., 1997). Po 18. roce věku již hovoříme o stavu po proběhlé Scheuermannově nemoci a jejích následcích (Janíček a kol., 2007). Před stanovením diagnózy se musí vyloučit endokrinní poruchy (Addisonova choroba, Cushingova choroba, poruchy hypofýzy) a onemocnění kolagenu (Marfanův, Ehlers-Danlos, atd.) (Anonymous A, 2009).
1.3.4 Klidové stádium Ukončením vývoje kostry ve 23. – 24. roce končí stadium reparační a nastává stadium relativního klidu. Organismus je již adaptován (nebo někdy i maladaptován) na změny vyvolané onemocněním (Dylevský a kol., 1997). 1.4 Vyšetření Vyšetření je orientační, základní a speciální. Orientační slouží k časné detekci deformity praktickým lékařem pro děti a dorost nebo jiným odborníkem. Jde o jednoduché vyšetření v předklonu, které ukáže v pozitivních případech i velmi malé
11
rozdíly v symetrii zad ve formě jednostranných paravertebrálních valů (prominencí) v hrudní nebo bederní páteři. Při podezření na deformitu je třeba nemocného odeslat k ortopedickému vyšetření, který při rentgenovém potvrzení nálezu a proměření snímku zařídí další sledování, případně léčení. Základní vyšetření provádí ortoped zaměřený na deformity páteře. Speciální vyšetření je určeno pro složité případy a indikace k operaci a děje se v zařízeních zaměřených na deformity páteře (Vlach, Cienciala, 2002).
1.4.1 Klinické vyšetření - Anamnéza - zjišťujeme začátek, etiologii, průběh onemocnění, zevní a především genetické faktory nemoci. Na základě anamnézy můžeme stanovit předběžnou diagnózu onemocnění. - Výška pacienta. - Aspekce zad ve vzpřímeném stoji a v předklonu - sledujeme změny provázející nemoci. - Funkční testy páteře - zaměřeny na omezení hybnosti v sagitální rovině. - Vyšetření napětí svalů a jejich koaktivace, kloubní laxita. - Orientační neurologické vyšetření.
1.4.1.1 Anamnéza Vyšetřuje se celkový stav, předchozí onemocnění, operace, pátrá se po dalších onemocněních, vadách. Údaje o deformitě obsahují záchyt onemocnění, dosavadní léčení, vývoj křivky, subjektivní potíže – bolest, únava, dechové obtíže. (Janíček a kol., 2007). Zaměřuje se na výskyt Scheuermannovy choroby v rodině, především u mužů, a to několik generací. Zjišťujeme, zda má jedinec určité pohybové zvyklosti nebo se věnuje nějakému výkonnostnímu sportu. Také se pátrá po poloze těla při psaní ve škole, jak dlouho udržuje statické polohy (sed, stoj) a zda jsou proloženy pohybem. 1.4.1.2 Vyšetření aspekcí Vyšetření pacienta začíná již při vstupu do ordinace, kdy si všímáme každého pohybu (příchod, posazení, svlečení). Pacienta vyšetřujeme svlečeného a pozorujeme
12
ze všech stran, především zboku a zezadu, kdy nacházíme největší změny. U pacientů se Scheuermannovou chorobou se setkáváme s dobrou muskulaturou. Při provedení vyšetření aspekcí zboku postupujeme od hlavy dolů a zaměřujeme se, zda uši, ramena, kyčelní klouby jsou v linii. Pátráme zejména po zvýšené krční lordóze s předsunutím hlavy, zaúhlené hrudní nebo thorakolumbální hyperkyfóze, která může být doprovázena kompenzační hyperlordózou bederní páteře. Kromě deformity páteře sledujeme protrakci ramenního pletence spojené s tendencí ke zkrácení prsních svalů. Zjišťujeme prominenci břišní stěny, zvýšenou anteverzi pánve. Při vyšetření pacienta zezadu a zepředu můžeme často nalézt hypotrofii gluteálního svalstva, mírné až střední skoliózy (Nowak, 2009; Weiss, 2010; McIntosh, Sucato, 2007; Ali et al., 2000; Lowe, 1990; Cohen, 1964).
1.4.1.3 Vyšetření palpací Nad a pod vrcholem kyfózy zjišťujeme palpační citlivost. Setkáváme se se změnou napětí svalů a bolestivostí. Bolestivost bývá vyjádřena na processi spinosi a ligamenta interspinalia (v průběhu kyfózy, kde jsou nepřirozeně napnuta a v bederní lordóze, kde jsou naopak stlačována) (Nowak, 2009). Vyšetření kloubní vůle provádíme u těch kloubů, u kterých při aktivních a pasivních pohybech nacházíme značné omezení pohybu. U páteře vyšetřujeme pohyb směrem ventrodorzálním nebo laterolaterálním. Vzhledem k plochému tvaru kloubu nelze vyšetřovat pohyby do rotace. Pokud jsme zjistili blokádu do jednoho či více směrů, provádíme následně ošetření ve smyslu mobilizace, nebo manipulace (Rychlíková, 2002).
1.4.1.4 Vyšetření zkrácených svalů V principu jde při vyšetření zkrácených svalových skupin o změření pasivního rozsahu pohybu v kloubu v takové pozici a v takovém směru, abychom postihli pokud možno izolovanou, přesně determinovanou svalovou skupinu (Janda, 2004). U Scheuermannovy choroby se zaměřujeme především na vyšetření m. pectoralis major et minor, m. latissimus dorsi, m. subscapularis, m. biceps brachii, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, m. trapezius, m. erector spinae, ischiokrurální svaly (Weiss, 2010; McIntosh, Sucato, 2007; Ali et al., 2000).
13
1.4.1.5 Vyšetření oslabených svalů Při testování nejde jen o zjištění svalové síly, ale také o stupeň aktivace a koordinace všech svalů, které se na výsledném pohybu podílejí a přitom nejsou v přímém anatomickém vztahu k prováděnému pohybu (Haladová, Nechvátalová, 2003). Při jejich vyšetření využíváme především funkčních testů. Svaly s tendencí k oslabení u Scheuermannovy nemoci jsou abdominální svaly, m. rhomboidei, m. trapezius (dolní část), m. gluteus medius et maximus. Dále se můžeme setkat s oslabením
hlubokého
stabilizačního
systému,
hlubokých
krčních
flexorů
a m. serratus anterior (Nowak, 2009; Weiss, 2010; McIntosh, Sucato, 2007; Ali et al., 2000)
1.4.1.6 Vyšetření posturální stabilizace páteře V praxi lze nejlépe uplatnit vyšetřování kvality svalové koordinace pomocí funkčních testů – například testy pro sagitální stabilizace trupu (páteře). Posoudí funkci svalu během stabilizace. Hodnocení schopnosti kontroly stabilizace páteře má značnou výpovědní hodnotu a vytváří prostor pro cílenou terapii (Kolář, 2006). Extenční test Tento test se provádí na břiše s pažemi ve středním postavení vedle těla. Pacient zvedne hlavu nad podložku a provede pohyb do mírné extenze páteře, kde pohyb zastaví. Sledujeme koordinaci v zapojení zádových a laterální skupiny břišních svalů. Zapojení ischiokrurálního svalstva a m. triceps surae. Postavení a souhyb lopatek. Při fyziologii sledujeme během extenze kromě aktivace extenzorů páteře také zapojení laterální skupiny břišních svalů. Hodnotíme aktivitu ischiokrurálních svalů. Známky poruchy stabilizace se projevují, když pacient během extenze výrazně aktivuje paravertebrální svalstvo s maximem v oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře. Neaktivuje se nebo jen minimálně laterální skupina břišních svalů. Projevem je konvexní vyklenutí laterální skupiny břišních svalů, a to především v jejich dolní porci. Oblast v místě tenké aponeurózy začátku m. transversus abdominis se vtahuje a stává se konkávní. Dolní úhly lopatek rotují zevně. Významným patologickým projevem je nadměrná aktivita ischiokrurálních svalů někdy spojená i s aktivitou
14
v m. triceps surae. Za normálních podmínek jsou tyto svaly aktivovány jen minimálně a pacient je při extenzi páteře dokáže relaxovat. Test flexe trupu Pacient leží na zádech a provede malou flexi krční páteře a postupně i trupu. Palpujeme dolní nepravá žebra v medioklavikulární čáře a hodnotíme jejich souhyb. Sledujeme chování hrudníku během flekčního pohybu. Fyziologické provedení testu je takové, že při flexi krční páteře se aktivují břišní svaly a hrudník zůstává v kaudálním postavení. Při flexi trupu se aktivuje laterální skupina břišních svalů. Projevy insuficience: 1. Při flexi hlavy dochází ke kraniální synkinéze hrudníku a klíčních kostí. 2. Za předpokladu nedostatečné stabilizace páteře dochází při flexi trupu k laterálnímu pohybu žeber ke konvexnímu vyklenutí laterální skupiny břišních svalů. Flexe trupu probíhá v nádechovém postavení hrudníku. 3. Vyklenuje se laterální skupina břišních svalů. Často se objeví břišní diastáza. 4. Při flexi se zapojuje m. rectus abdominis a m. externus abdominis. Flexe se neúčastní bránice a laterální skupina břišních svalů. Brániční test Tento test vyšetřujeme v sedě s napřímeným držením páteře. Hrudník je v kaudálním, tj. výdechovém postavení. Palpujeme laterálně pod dolními žebry a mírně tlačíme proti laterální skupině břišních svalů. Naší palpací zároveň kontrolujeme postavení a chování dolních žeber. Po pacientovi chceme, aby provedl v kaudálním postavení hrudníku protitlak s roztažením dolní části hrudníku. Při vyšetření zůstává páteř stále v napřímeném držení těla, nesmí se flektovat v hrudní oblasti. Testem vyšetřujeme, jak je pacient schopen aktivovat bránici v souhře s aktivitou břišního lisu a pánevního dna. Pacient by měl ve fyziologii aktivovat bránici proti naší palpaci. Při svalovém roztažení dojde k rozšíření dolní části hrudníku laterálně, rozšiřují se mezižeberní prostory. Postavení žeber v transverzální rovině se při aktivaci nezmění, tzn. neobjeví se kraniální pohyb žeber, ale pouze laterální. Projevy insuficience: 1. Pacient nedokáže, resp. pouze malou silou aktivuje svaly proti našemu odporu.
15
2. Při aktivaci dojde ke kraniální migraci žeber. Pacient nedokáže udržet jejich kaudální, tj. výdechové postavení. 3. Při aktivaci nedojde k laterálnímu rozšíření hrudníku, a tím také nedojde k dostatečnému rozšíření mezižeberních prostor. Za tohoto předpokladu není možná stabilizace dolních segmentů páteře. Test nitrobřišního tlaku Pacient sedí na okraji stolu. Horní končetiny jsou volně položeny na podložce, pacient se o ně při provádění testu neopírá. Palpujeme v oblasti tříselné krajiny mediálně od spinae iliacae anterior superior nad hlavicemi kyčelních kloubů. Pacient aktivuje břišní stěnu směrem proti našemu tlaku. Sledujeme chování břišní stěny při zvýšení nitrobřišního tlaku. Fyziologicky pacient vytváří tlak břišní stěny proti naší palpaci. Prostřednictvím aktivace bránice dojde nejprve k vyklenutí břišní stěny v oblasti podbříšku a poté se zapojí břišní svaly. Projevy insuficience: V souhře během aktivace břišních svalů dominuje horní část m. rectus abdominis. Při palpaci v oblasti laterální skupiny břišních svalů je minimální nebo žádná aktivita, a to především v jejich dolní porci. Umbilicus mírně migruje kraniálně a nad úrovní tříselního vazu se objeví konkávní vyklenutí břišní stěny. Hrudník se staví do inspiračního postavení a výrazně se zvyšuje aktivita paravertebrálních svalů. Test extenze v kyčlích Pacient leží na břiše, horní končetiny jsou podél těla. Pacient provede extenzi v kyčli proti našemu odporu. Extenzi neprovádí maximální silou. Sledujeme podíl svalové aktivity na extenzi mezi gluteálními svaly, extenzory páteře, ischiokrurálními svaly a laterální skupinou břišních svalů. Projevy poruchy stabilizace: Do extenze se nezapojují gluteální svaly a laterální skupina břišních svalů. Prohlubuje se bederní lordóza, pánev se nastavuje do anteverze. Oblast thorakolumbálního přechodu a hrudní páteř
se
kyfotizuje,
nadměrně
se
aktivují
extenzory
páteře
s
maximem
v thorakolumbálním přechodu. Oblast pod žebry laterálně od paravertebrálních svalů se konkávně vtahuje (Kolář, 2006).
16
1.4.1.7 Dynamické vyšetření páteře Hodnocení pohyblivosti páteře pomocí Thomayerovy, Schoberovy, Stiborovy a Forestierovy vzdálenosti a lateroflexe (Haladová, Nechvátalová, 2003). - Schoberova vzdálenost – Sledujeme pohyb v bederní páteři. Jako příznak omezení hybnosti bederního segmentu se objevuje zkrácení Schoberovy distance pod 2-3 cm. S omezeným rozvíjením tohoto úseku páteře souvisí i bolestivý pohyb. - Thomayerova vzdálenost – Hodnotíme pohyblivost celé páteře do flexe. Zkrácení vzdálenosti považujeme za příznak omezeného rozvinování Th a L páteře, hybnosti kyčelních kloubů. U Scheuermannovy choroby se zvýrazní ostré zaúhlení v blízkosti vrcholu kyfózy, pohyb je často omezen díky zkráceným hamstringům. - Stiborova vzdálenost – Měříme hybnost hrudní a bederní páteře do flexe. Při zkrácení této distance pod 5 cm posuzujeme tento příznak za omezení hybnosti. - Příznak Forestiere – Díky zvýšené kompenzační lordóze je snížena hybnost krční páteře. Pro hrudní kyperkyfózu je test velmi neobjektivní. Hyperkyfóza nedovolí plné napřímení páteře a tím se zvětšuje vzdálenost zátylí a zdi ve výchozím postavení. 1.4.1.8 Další používané testy - Hyperextenční test – Hodnotíme hybnost Th páteře do extenze. U Scheuermannovy choroby je kyfóza pevná a nemění svou velikost. - Adamsův test – Test v předklonu prokazuje trupové asymetrie. Při pohledu ze strany ukazuje typické náhle zaúhlení hrudní páteře, které se ještě zvýrazní (Obr. 1) (McIntosh, Sucato, 2007; Damborg et al., 2006; Werger, Frick, 1999; Lowe, 1990). Obr. 1 Adamsův test – hyperkyfóza hrudní páteře (Macintosh, Sucato, 2007)
17
1.4.2 Přístrojová vyšetření Mezi přístrojová vyšetření řadíme rentgenové vyšetření, sloužící k měření velikosti zakřivení (tzv. úhel dle Cobba), rotace obratlů a určení kostního věku (podle Risserovy zón) (Gross, a kol., 2005; Janíček a kol., 2007; Haladová, Nechvátalová, 2003). Risserovy zóny – určí růstovou potenci (kostní věk) a prognózu další progrese deformity. Stanoví se na rentgenovém snímku hodnocením postupu osifikace apofýzy hřebene lopaty kosti kyčelní a jejího srůstu s pánví. (Janíček a kol., 2007). Cobbův úhel (obr. 2) - vyjadřuje velikost kyfotické křivky ve stupních. Měří se z rentgenového snímku, proložením přímky horní krycí plochou proximálního koncového obratle a dolní krycí plochou distálního koncového obratle. Kolmice vztyčené k těmto přímkám se protínají v určitém úhlu, jehož doplňkový úhel vyjadřuje velikost křivky. Obr. 2 Měření Cobbova úhlu (Stricker, 2002)
18
Rentgenový obraz je nezbytnou podmínkou diagnostiky, sledování a léčby. Dovoluje objektivní posouzení dané deformity, její etiologie, prognózy, vývoje v průběhu konzervativní a operační léčby a při hodnocení dosažených výsledků. Základní rentgenové vyšetření spočívá v anteroposteriorní a boční projekci celé páteře vstoje včetně pánve a části lebky na dlouhý formát 30 x 90 cm. Snímky se proměří (dle Cobba) a určí zakřivení ve stupních. Někdy je třeba pořídit snímek PA vleže s maximální hyperextenzí páteře (Vlach, Cienciala, 2002). Boční snímek (obr. 3) by měl být prováděn s pažemi ve 90° flexi, aby se zabránilo kostěným obrysům horních končetin a zatemnění těl obratlů. Mezi charakteristické rysy Scheuermannovy choroby patří zúžení prostorů mezi disky, snížení
výšky
obratlů
a
nepravidelnosti
koncové
ploténky.
Vytvářejí
se
tzv. Schmorlovy uzly (intraspongiózní chrupavčité hernie z intervertebrálních disků obratlových těl). Snížení výšky obratle je výraznější v přední části těla obratle než vzadu, což má za následek klínovitý tvar (Ali et al., 2000). Obr. 3 Boční RTG snímky (Hart, 2009)
Tento snímek také umožňuje posouzení kostních struktur podle Risserova znamení. Zobrazuje hrudní kyfózy přes 40° dle Cobba, snížení bederní lordózy
19
a možné kyfotické deformace už na thorakolumbálním přechodu. Bederní obratle jsou nepravidelné s jasnými vadami v předozadních rozích (McIntosh, Sucato, 2007). Typické změny na kostech a discích jsou viditelné na magnetické rezonanci lépe než na rentgenovém záznamu (Anonymous A, 2009). Anteroposteriorní snímek podává informace o přidružené strukturální nebo nestrukturální skoliotické křivce, která se pohybuje obvykle mezi 10 až 20°. Vyšetření probíhá každé 4 - 6 měsíců u rostoucího dítěte, aby se vedla evidence o zakřivení jeho páteře (Stricker, 2002). Klasickým kritériem pro diagnózu je Bradfordovo schéma radiologických změn hrudní páteře: 1. hyperkyfóza hrudní či ThL nad 40° - fyziologie 20 až 40° 2. zúžení a nepravidelnosti krycích ploch obratlů a meziobratlových disků 3. klínovitá deformita obratlů v hyperkyfóze nad 5°( McIntosh, Sucato, 2007; Müller, Müllerová, 2005)
1.5 Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostikou klasifikujeme Scheuermannovu nemoc a její atypickou formu odlišujeme od kyfóz a změn na páteři jiné etiologie. Rozlišení je poněkud problematické. Fyziologická hrudní kyfóza je skutečně dynamická po celý život a obvykle se zvětšuje. - Posturální kyfóza – zvětšení hrudní kyfózy na 40 – 60°, zvětšení bederní lordózy, kyfóza je flexibilní, dobře korigovatelná, bez svalových zkrácení. Pacienti s posturální kyfózou mají sklon k astenii a jsou nedostatečně vyvinuti oproti pacientům se Scheuermannovou nemocí. Rentgenologicky jsou bez klínovité deformace a nepravidelných krycích ploch. - Kongenitální kyfóza – vyvíjí se fúze, zatímco u Scheuermannovy nemoci k ní nedochází, jako pozdní následek se mohou vepředu na tělech vytvořit osteofyty, ale bez kostních přemostění. - Infekční spondylitida – odlišíme klinicky, laboratorně, tomografickým vyšetřením a scintigrafií. - Ankylozující spondylitida – odlišíme pomocí HLA tkáňové typizace. - Hrudní hyperkyfóza - u pacientů s různými typy kostní dysplázie. - Kyfóza - u kostně nezralých pacientů po laminektomii, při ozařování
20
regionálního nádoru páteře (neuroblastom), u pacientů s eosinofilním granulomem. - Spondylolystéza L5 – vzniká těžká bederní lordóza s kompenzační hrudní kyfózou. - Glukokortikoidy – vyvolaná osteoporóza u Cashingovy nemoci může vést k hrudní kyfóze (Nowak, 2009; Lowe, 2007; Lowe, 1990; Vlach, 1986).
21
2 Terapie Rozhodnutí o druhu terapie je založeno na závažnosti deformity, věku pacienta, přidružených nemocech (Ali et al., 2000). Je velice málo informací o pohybové rehabilitaci a korzetoterapii v léčbě pacientů s hyperkyfózami.
2.1 Současné názory ve fyzioterapii Morbus Scheuermann V Německu dle Weisse, Dieckmanna, Gernera (2002) je fyzioterapie často užívána jako cvičení pro zlepšení posturálních funkcí a se zaměřením na protažení hamstringů, posílení extenzorového aparátu trupu a zlepšení tak jeho funkce (Weiss et al., 2002). Ve Velké Británii se většina autorů shoduje na protahování zkrácených svalů (m. pectoralis major, m. erector spinae a m. levator scapulae) vedoucí k protrakci ramenního pletence a zvýšení hrudní kyfózy s následnou aktivací oslabeného svalstva spolu se cvičením správného držení těla ve stoji a sedu. Tento typ terapie je považován za důležitou součást zajištění co nejpružnější křivky (Wenger, Frick 1999, Weiss et al., 2009; Hallet, 2002). Při bolesti uplatňují především manuální terapie, Mc Kenzie a Brugger koncept (Weiss et al., 2002). V České republice se Vojtaššák (2000) zmiňuje o zaměření terapie na fyziologické držení těla a aktivity, které mají pozitivní vliv na vývoj a formování páteře (Vojtaššák, 2000). Paul doplňuje terapii o odstraňování kloubních blokád a svalových dysbalancí, ale také korekci zvýšené bederní lordózy a podsazení pánve (Paul a kol., 2009). Dylevský a kol. (1997) doplňuje, že pohybová aktivita stimuluje hormonální produkci, včetně anabolické složky, která působí na celkový vývoj i osifikaci (Dylevský a kol., 1997). Cvičení mají největší úspěch, jsou-li prováděna pravidelně a po celý život (Anonymous D, 2006). Někteří autoři zastávají názor, že v podstatě všechny deformity Morbus Scheuermann, u kostně nezralých pacientů, se dají zvládnout konzervativně (Macintosh, Sucato, 2007). U těchto mladých pacientů je cvičební program často předepsaný ve spojení s korzetem, aby pomohl zachovat pružnost, fyziologickou bederní lordózu a napřímení páteře (Weiss, 2010; Lowe, 1990). Neexistují žádné průkazné studie dokládající zlepšení kyfózy cvičením (Wenger, Frick 1999, Weiss et al., 2009; Hallet, 2002). Pohybová aktivita, i když nezabrání
22
změně
deformity,
může
přispět
k
posílení
trupového,
břišního
svalstva
a zmírnit některé bolesti (Anonymous C, 2009). Fyzioterapeut, může také posoudit, zda existuje zvýšená tendence ke vzniku zkrácení flexorů kyčelního kloubu a může pracovat na související bederní lordóze (Wenger, Frick 1999, Weiss et al., 2009). Tyto názory se omezují převážně na analytický přístup terapie, kde se autoři vždy zaměřují na jednotlivé symptomy nemoci, nikoli na její příčinu. Je opomíjena funkční koordinace hlubokého stabilizačního systému páteře a její „restituce“ v rámci kinezioterapie. Kde důležitou roli zde hraje schopnost páteřních segmentů, zejména ThL přechodu, být dynamicky stabilní (Zemánek, ústní sdělení). 2.2 Princip terapie Terapie je založena na předpokladu, že poruchy vznikají na podkladě působení patologicky změněných aferentních signalizací a dojde tak ke vzniku reflektorických ochranných mechanismů a tím ke změně fyziologického průběhu pohybu a držení těla (Šidáková, 2009). U Scheuermannovy choroby se zaměřujeme, aby páteř byla dostatečně stabilizovaná, flexibilní a protažlivá. Za stabilizovanou považujeme páteř, kde každý obratel je schopen, funkční koaktivací svalů, postupně vytvořit a dostatečnou dlouhou dobu zajistit opěrnou bázi pro výkon svalů, které se na něj upínají. Z hlediska flexibility je pro nás důležitá schopnost páteře realizovat v rámci lokomočních aktivit trojdimenzionální šroubovitý intersegmentální pohyb, který se šíří sekvenčně bez přerušení po celé její délce. Trojdimenzionální pohyb vyústí do napřimování páteře s tendencí k oploštění kyfolordóz (Čápová, 2008),
2.3 Celkový pohybový režim Kromě cílené kinezioterapie je nutno se zaměřit také na celkovou mobilitu jedince v průběhu dne. Sezení ve strnulé poloze je pro ně typicky nevhodným stereotypem s rizikem lokálního přetížení. Protažení během hodiny by mělo být samozřejmostí. Komplexní pohybový režim stimuluje hormonální produkci, ale také celkovou tělesnou zdatnost, funkci orgánů i organismu jako celku. Pohyb vede k rozvoji svalové i vazivové složky. Ve volném čase, včetně spontánní dětské aktivity a řízeného cvičení, doporučujeme minimalizovat riziko mikrotraumatizace a přetížení páteřního systému (Dylevský a kol., 1997). V akutní fázi dochází k úpravě denního
23
režimu, doporučuje se pestrá strava s dostatkem mléčných výrobků, někdy se předepisuje vitamín D a Ca2+ (Trnavský, Kolařík, 1997). Dylevský doporučuje omezit skoky a doskoky, nošení brašen a těžkých závaží, dlouhodobé udržování polohy, jako je např. pochodové cvičení bez vložených pohybových aktivit, dlouhé teoretické výklady apod., aby nedocházelo k lokálnímu přetěžování páteře. Zařadíme s přihlédnutím na kontraindikované činnosti hry, při nichž se střídají všechny dovednosti a zatěžuje se organismus v celku. To znamená, že dítěti dáme dostatečný prostor pro spontánní aktivitu v dětském kolektivu, ale i mimo něj (Dylevský a kol., 1997). Ze sportů můžeme střídavě zařazovat ty, které jsou pro příslušnou věkovou skupinu vhodné, s výjimkou těch, v nichž jsou silové cviky a časté pády. Nedoporučujeme úpolové sporty, gymnastické vzpory a doskoky, ale ani hru brankáře v kopané či odbíjené, a dokonce musíme být opatrní i při košíkové. Plavání je vhodné pro pohyb ve vodním prostředí, ale zásadně nedovolujeme delfína a neradi vidíme i styl prsa pro riziko dalšího zkracování mm. pectorales. Zakazujeme jakoukoli jednostrannou zátěž, protože velice rychle dochází k adaptaci pohybového systému na ni a vzniká tak maladaptace (Dylevský a kol., 1997). Tělesná zátěž v odpovídající kvalitě a kvantitě patří mezi prostředky přímo ovlivňující zdraví pacientů. Spontánní pohybový i rekreační režim stejně jako cílený sportovní pohyb sehrávají významnou roli. Pacient by měl cvičit několikrát denně alespoň deset minut (Dylevský a kol., 1997). Dle Müllera a Müllerové jsou vhodné nové motivační programy jako hippoterapie a tanec. Doporučujeme také cvičení na velkém míči pro napřímení páteře, zapojení břišních svalů a pánevního dna. Pacientům navrhujeme cvičení jógy a nordicwalking (Müller, Müllerová, 2005).
2.4 Pohybové aktivity v jednotlivých stádiích V prodromálním období nevyslovujeme speciální zákaz sportu. Naopak pro dítě jsou pohybové aktivity vhodné. Doporučujeme především plavání stylem znak. Dle Dylevského (1997) při jakémkoli podezření na onemocnění musejí být zakázané všechny specializované jednostranné cviky, zejména s rizikem mikrotraumatizace. Do puberty by tedy měla být sportovní aktivita zaměřena na všeobecně rozvíjející činnosti s minimální jednostrannou zátěží (Dylevský a kol., 1997).
24
Během floridního stádia adekvátní pohybová aktivita je hlavním prostředkem komplexní léčby. Sportovní aktivity zaměřujeme zejména na rovnoměrné zatížení páteře, které zmenší riziko lokálního přetěžování postižených obratlů. Svalová souhra mezi autochtonní muskulaturou, bránicí, svaly pánevního dna a břišními svaly jsou předpokladem správné funkce páteře. Pohybovou aktivitu doplňujeme dostatečným přívodem minerálů a vitamínů (Nowak, 2009; Dylevský a kol., 1997; Cinglová, 2002). Zvyšování kondice i výkonnosti organismu je základní potřebou reparačního stádia. Tomu slouží zejména aktivity rychlostní a vytrvalostní. Lze povolit některé činnosti sportovního charakteru, které nevedou k lokálnímu přetížení. Pohyb dokáže zpomalit tvorbu i manifestaci spondylartrózy. V dospělosti by jedinci, kteří prodělali Scheuermannovu chorobu, měli pravidelně denně cvičit a udržovat celkovou fyzickou zdatnost (Nowak, 2009; Dylevský a kol., 1997). Souhrnně
platí,
že
pro
pacienta
v každém
věku
znamená
zjištění
Scheuermannovy choroby potřebu celoživotní pohybové stimulace axiálního systému. V některých případech se klidové terapii nevyhneme, obecně však můžeme říci, že adekvátní tělesná zátěž musí pacienta provázet po cely život (Dylevský a kol., 1997).
2.5 Kinezioterapie Kinezioterapie je terapeutický prostředek, užívající řady metodických postupů, kombinací, které jsou zaměřeny na ovlivnění porušených stavů a funkcí. Využívá jako léčebného prostředku pohyb. Jejím úkolem je dosažení správného či potřebného provedení pohybu, který je nezbytný pro realizaci motorických činností (Hátlová, 2002). V rámci analytických rehabilitačních metod analyzujeme jednotlivé postižené struktury (svaly oslabené, zkrácené, hypertrofické, svaly s TrP, klouby s menším rozsahem pohyblivosti, zkrácená ligamenta, fascie, bolestivé úpony atd.), které poté cíleně ošetřujeme (uvolňujeme, protahujeme, stimulujeme a snažíme se obnovit jejich funkci). Kinezioterapie je individuální a vždy se odvíjí od kineziologického rozboru a nálezu (Dvořák, 2003). V terapii se můžeme setkat se speciálními metodikami, které lze cíleně použít i v rámci diagnózy vertebrogenních poruch. V praxi se z hlediska trvání efektu více uplatňují syntetické přístupy kinezioterapie, kam řadíme metodu reflexní lokomoce
25
dle Vojty, proprioceptivní nervová facilitace (Kabatova technika), posturální terapie, metoda R. Brunkowové, Brüggerův koncept, Feldenkraisova metoda. Při vzniku bolestí jako sekundárních změn se užívá nejčastěji metoda dle Robina McKenzieho (Šidáková, 2009). 2.6 Používané terapeutické přístupy 2.6.1 Metoda reflexní lokomoce dle Vojty Vojtova metoda využívá pohybových vzorů, které se více či méně vyskytují ve spontánní motorice. K vybavení využívá proprioceptivních a exteroreceptivních stimulů (zejména periostální tlak z přesně definovaných míst, které nazýváme „spoušťové zóny“ a konkrétně danou polohou těla s opěrnými body). Reflexní lokomoce podle Vojty umožňuje automatické zapojení funkčně utlumených svalů v rámci vrozených globálních vzorů (reflexní otáčení a plazení). Opakované reflexní cvičení napomáhá uvědomit si, jak správně zapojit svaly a jak správně dýchat (Kolář et al., 2009). Pacient se snaží korigovat držení těla a dýchání vlastní vůlí na podkladě verbální a palpační instruktáže fyzioterapeuta. Dochází tak k pravidelnému prohloubenému dýchání, změně tepové frekvence, pozitivní stimulaci nervových center, vegetativního systému (pocení a zčervenání, celkovému zlepšení mentální aktivity a uvolnění svalových křečí) (Haladová 2004; Vojta, Peters, 1995; Šimáková, 2009; Anonymous E, 2010). Terapeutický reflexní systém lokomoce představuje nabídku zkříženého vzoru a aktivaci dílčích modelů, které jsou obsaženy v lidské motorice. Každá poloha, každá terapie jsou zdrojem aferentace. Aferentace drážděním proptioreceptorů je pro terapii nejvýhodnější, protože tyto receptory se neadaptují na podněty. Při terapii se uplatňují i další aference (z interoreceptorů, exteroreceptorů), avšak nehrají tak významnou roli, jako
proprioreceptory.
Nejvíce
proprioreceptorů
je
obsaženo
v autochtonní
muskulatuře, kde využíváme spoušťových bodů v trupové zóně (Vojta, Peters, 1995). V průběhu aktivace vzniká izometrická kontrakce, která se může zesilovat prostřednictvím dráždění a nasazením odporu proti vznikajícímu průběhu pohybu. Terapeut brání provedení odporem, tlakem na spoušťové zóny. Tím ještě více facilituje aktivaci zúčastněných skupin svalů. Aktivita směřuje k napřímení trupu, centraci kořenových kloubů. Je tedy jasné, že aference z oblasti osového orgánu bude
26
při terapii rozhodující. Časový sled reflexního pohybu závisí na výběru zón, aktuální citlivosti zóny, intenzitě kontrakce, rychlosti rozšíření svalových souher (Vařeka, 2000;Vojta, Peters, 1995; Anonymous E, 2010). Svalová aktivita se rozšíří na celé tělo. Přes opěrné body
na končetinách se uskutečňuje přesun těžiště, trup je
na končetinách vzpřímen a nesen dopředu. Celý děj probíhá dynamicky se střídáním stojných a kročných fází na horních a dolních končetinách (Kolář et al., 2009) Terapeutický systém V. Vojty zahrnuje tři modely: - model, který se aktivuje na břiše nazývá reflexní plazení (viz příloha 1) - model, aktivovaný z polohy na zádech, nebo –li reflexní otáčení (viz. příloha 1) - model, aktivovaný z polohy na obou kolenou se nazývá 1. pozice (Vojta, Peters, 1995) Aktivita při reflexním plazení Reflexní plazení obsahuje vzpřímení a pohyb trupu vpřed ve směru opěrných končetin. Předpokladem pro vzpřímení trupu je extenze páteře ve všech jejich úsecích. Masivní kontrakce, která je vyvolána m. quadratus lumborum a m. latissimus dorsi čelistní strany vede trup na čelistní straně do konkavity. Kontrakce působí přes autochtonní muskulaturu hlavně na muskulaturu záhlavní strany ve smyslu extenze trupu. V reflexním plazení bude při napřímeném trupu viditelný význam ventrální muskulatury. Její koordinovaná funkce hraje za účasti vyvažovacích mechanismů v lokomočním pohybu hlavní roli (Vojta, Peters, 1995). V reflexním plazení z ventrální strany proti aktivitě zevních rotátorů a mm. rhomboideí naklápí m. pectoralis major hrudník směrem k humeru a tím dojde k jeho antigravitačnímu vzpřímení. M. serratus anterior vytvoří v opoře puntum fixum a působí na hrudník následovně: Hrudník se rozšíří a dojde tak k intentivnímu nádechu, poté se stane corpus mobile a bude zavěšen a držen na vnitřní hraně lopatky. Páteř se napřimuje a stává se stabilní. Kaudální díly m. serratus anterior táhnou kraniálně a mají tedy lokomoční charakter pro trup. Rotace trupu, která se vyvolá prostřednictvím tohoto svalu, bude synergicky řízena dorzálními rotátory trupu (mm. rhomboidei, pars transversa et pars ascendent m. trapezii). Tím bude páteř napřimována.
27
Proti funkci mm. rhomboideí působí aktivita m. serratus anterior, m. obliquus abd. ext. a zejména autochtonní muskulatura. U fáze odrazu záhlavní dolní končetiny vidíme, že m,. psoas major má tendenci lordotizovat thorakolumbální přechod, ale s kontralaterálním m. serratus posterior inferior a koaktivitou břišní muskulatury tento přechod napřimují (Kováčiková, 1998; Vojta, Peters, 1995). Aktivita u reflexního otáčení Použitím hrudní zóny se trup nastaví do středního postavení a dojde k paralelnímu nastavení linie ramenní a pánevní. Se změnou podélné osy těla do extenze se dostává do středního postavení také pánev. Záda se stanou opěrnou bází a těžiště je přesunuto kraniálně do oblasti hrudní páteře, záhlaví vytváří opěrný bod. Krční hyperlordóza páteře se tak napřimuje. Napřímení osového orgánu je iniciována aktivací autochtonní muskulatury, která je pod stálým vlivem spinálních automatismů. Inspirace napomáhá k extenčnímu držení páteře. Když hrudník a pletence ramenní dosáhnou opěrnou bázi, postaví se prostřednictvím m. quadratus lumborum pánev šikmo. To vede k protažení a následně hned ke kontrakci břišní muskulatury (Vojta, Peters, 1995). Během reflexního otáčení I. koaktivita hlubokých krčních flexorů, autochtonní muskulatury, břišních svalů a bránice dorsálně klopí pánve do střední roviny, tonizuje břišní stěnu a umožňuje kostální dýchání. V 90°abdukci záhlavní horní končetiny aktivita m. serratus anterior vytvoří puntum fixum o spinu scapulae. To vede ke změně směr tahu m. serratus anterior, který má tak tendenci roztahovat žebra. K rozšíření ale nedojde aktivitou m. obliquus abd. ext. záhlavní strany, m. obliquus abd. int. čelistní strany pouze způsobí kraniální naklopení pánve ve frontální rovině na čelistní straně (1. břišní řetězec). 2. břišní řetězec táhne přes m. obliquus abd. int. záhlavní strany, m. obliquus abd. ext. čelistní strany a m. serratus anterior čelistní strany lopatkový pletenec k pánvi (diferenciace šikmých břišních řetězců). Vyvolá tak rotaci těla k záhlavní straně na bok. Ze zkušeností a z výhody polohy pro ovlivnění hyperkyfózy se zdá být nejefektivnější II. fáze reflexního otáčení. Opora se přenese na loket a tělo se vzpřimuje nad paži. Opřená spodní žebra vytvářejí puntum fixum pro m. serratus posterior inferior. V thorakolumbálním přechodu žebra vytvářejí svým úponem puntum fixum pro m. iliopsoas svrchní fazické dolní končetiny (1. dorsální šikmý
28
řetězec – kraniální směr tahu) vedoucí k její flexi. Opřená spodní dolní končetina vytváří
puntum
fixum
pro
m.
iliopsoas, který
má
tendenci
lordotizovat
thorakolumbální přechod a vytváří oporu pro m. serratus posterior inferior svrchní strany (kaudální směr tahu) - (2. dorsální šikmý řetězec). Oba dorsální řetězce, pak napřimují thorakolumbální přechod (Kováčiková, 1998; Vojta, Peters, 1995). Stimulací reflexních zón navodíme svalovou rovnováhu aktivací hlubokého stabilizačního systému páteře a správnou funkci celkové muskulatury, která má souvislost se správnou funkcí bránice. V rámci jednotlivých poloh dochází k napřímení páteře, vyrovnání kyfolordóz. Páteř se stává stabilní a zároveň rotabilní (Vojta, Peters, 1995). 2.6.2 Posturální terapie Jedná se o terapeutický koncept, který se opírá o vývojové aspekty posturální ontogeneze. Využívá dle J. Čápové tzv. bazálních podprogramů primární vertikalizace člověka k terapii zaměřené na facilitaci a reedukaci pohybů. Využívají se pouze ty programy – lokomotorické projevy, které jako celek nacházíme ve spontánních, svévolných aktivitách dětí v průběhu motorické ontogeneze (Šimáková, 2009). Nedílnou součástí jsou především: svalová normotonie a centrace klíčových kloubů. Snažíme se dílčí prvky těchto programů opět aktivovat, aby docházelo ke fyziologické činnosti svalů, která není zatížena náhradním programem: nežádoucím souhybem, který způsobuje přetěžování svalů a kloubů a mívá za následek jejich trvalé přetížení a silné bolesti (Pelikán, 2009). Jakákoli porucha pohybového aparátu, byť u již vertikalizovaných jedinců vede k poruše adresování geneticky preformovaných elementů bazálních programů, na základě změny aferentace. Přesně daná kombinace aferencí
vede
ke
spouštění
vrozeného
primárně
vertikalizačního
programu
(Anonymous F, 2009; Čápová, 2008). Terapii provádíme v určitých pozicích, tzv. atitudách, které odpovídají polohám z vývoje lidského vzpřimování. Různými vlivy, jako například zesílením tlaku v místě opěrných bodů, při současné motivaci pacienta k pohybu spouštíme bazální programy. Velký důraz klademe na využití emočních prvků, asociace a prožitků pohybu. Při plném využití dochází následně k velmi kvalitní dechové mechanice a k funkčnímu propojení horního a dolního trupu, což s sebou nese také dobrou stabilizaci páteře. Základní podmínkou úspěchu je však především, že pacient chce zlepšit sám svůj
29
zdravotní stav. Hlavním aktérem při terapii je pacient sám, i když je veden zkušeným terapeutem. Pomyslným cílem společného snažení pacienta a terapeuta je realizace terapie v domácím prostředí. Teprve potom je terapie dostatečně intenzivní a efektivní (Čápová, 2008). Opěrná funkce horní končetiny Nejprve zavedeme dynamickou stabilizaci lopatky, kdy vyváženou funkcí svalových smyček nastavíme a později udržujeme lopatku v neutrálním postavení. Dále také zavedeme opěrný bod na předloktí. Nejprve se předloktí a flektovaný loket posouvají kaudálně a z původní anteflexe extendují. Vytvoří se opěrný bod na proximálním konci předloktí až lokte. Poté dochází k vertikalizaci a dynamické stabilizaci humeru. Posléze dojde k vrcholu opěrné funkce – lokomočnímu ději. Zřetězení svalových aktivit vyústí do oslovení hluboké intersegmentální muskulatury páteře. Uskutečnění opory o horní končetinu s následným lokomočním projevem osového orgánu se projeví zřetelným protažením v podélné ose a postupnou šroubovitou rotací, sekvenčně ve všech páteřních segmentech. Opěrná funkce dolní končetiny Stabilizace a následná rotace pánve navazuje na zesilující vrchol opěrné funkce horní končetiny při opoře na jednom předloktí. Zvětší se sešikmení pánve ve frontální, sagitální i transversální rovině. Posléze dojde k zavedení opory na flektované dolní končetině. Následně dojde k vertikalizaci femuru. Trupové diagonální řetězce se funkčně napojí na flekční i extenční komponentu budoucí opěrné DK. Výsledkem je tak výrazné posílení stabilizace thorakolumbálního přechodu. Je možné realizovat vrchol opěrné funkce dolní končetiny. Propojením opěrné funkce horní končetiny se funkčně propojí s opěrnou funkcí kontralaterální dolní končetiny a tím může dojít k odlepení funkčně propojeného trupu od podložky. Páteř se napřimuje, je stabilizovanou a trojdimenzionálně rotabilní (Čápová, 2008). Terapeutická poloha 3. měsíce V této poloze se tělo celou plochou zad dotýká s podložkou. Opora se rozkládá od záhlaví po celé ploše horního a dolního trupu včetně ramen a hýždí. Dolní končetiny jsou trvale drženy proti gravitaci nad podložkou s převahou zevně rotačních
30
aktivit. Ramenní a kyčelní klouby jsou centrovány. Na akru převládá inverzní postavení, pata je v podélné ose bérce. V rámci globálního vzoru držení můžeme pozorovat složitou, centrálně řízenou koaktivaci antagonistů ve vyvážené, harmonické ventrodorzální rovnováze. Páteř s výjimkou krčního úseku se nachází v symetrickém napřímeném protažení. Nadzvednutí flektovaných dolních končetin nese s sebou nejen posílení stability lopatek, ale i jejich kaudální posun. Následně dojde k napřímení páteře. Poloha šikmého sedu Je to poloha na boku s oporou o jedno předloktí. Poté dochází k výrazné rotaci horního trupu, kdy se pomyslná spojnice ramen rotuje do horizontální pozice a vykonává část spirálního pohybu. Dolní trup a s ním spojnice kyčelních kloubů, zůstává převážně ve vertikální pozici. Tím dochází k vydatnému propojení horního a dolního trupu, páteř se postupně rotuje ve všech třech dimenzích současně a postupně se napřimuje. Na straně opory se objevuje supinace s dorzální flexí hlezna a flexí prstců. U vyvažovací, později fázické dolní končetině vidíme dorzální flexi hlezna v neutrálním postavení s uvolněnými prstci (Čápová, 2008). Terapeutická poloha na boku Tato poloha začíná na boku, kdy pacient je opřen o hlavici humeru, laterální stranu hrudníku a kyčelní kloub spodní strany. Hlava je v prodloužení trupu. Spodní horní končetina leží na podložce v mírné zevní rotaci, ve flexi mírně nad 90°, semiflexi lokte a pronaci předloktí. Spodní dolní končetina je ve flexi v kyčelním kloubu 45 – 60°, koleno flexe 90°asi 30°, pata je v linii s tuber ossis ischii. Svrchní dolní končetina je v trojflexi a leží na podložce, hlezna jsou v nulovém postavení Opora přechází z ramene na loket a z kyčelního kloubu na laterální část kolene. Páteř se v thorakolumbálním přechodu napřimuje, obratlová těla rotují ke svrchní straně a vzniká malý konvex spodní strany v bederní páteři. Celá páteř se tak stává dynamicky stabilizovanou, napřímenou a rotabilní v celé svojí délce (Čápová, 2008; Vojta, Peters, 1995). Touto terapií dochází k vyrovnání svalového napětí, optimálnímu zatížení kloubů, zlepšení dechové mechaniky a dojde k protažení a uvolnění celé páteře (Čápová, 2008).
31
2.6.3 Metoda Ludmily Mojžíšové Je to diagnosticko-léčebná metoda, jejíž podstatou je reflexní ovlivnění nervosvalového aparátu pánevního dna za použití pohybové léčby bederní páteře, křížové kosti, kostrče a svalů, které ovlivňují jejich vzájemnou polohu. Dochází tak k odstranění svalových spazmů, bolesti. Hlavním účinkem této metody u Morbus Scheuermann, je kompenzace již existujících tvarových změn trupu a kompenzace svalové nerovnováhy. Cviky jsou zaměřeny především na posílení svalů břišních a hýžďových, které spolu se svaly pánevního dna zajišťují správné postavení pánve. Posilování se děje postizometricky a je facilitováno dechem. Důraz je kladen i na část relaxační. Další cviky mají účinek mobilizační a protahovací, dle lokalizace jejich působení. Před samotnou terapií je nutno provést vyšetření pacienta. (Hnízdil a kol., 1996; Šimáková, 2009) V rámci terapie uplatňujeme mobilizaci SI skloubení, kterou je možné provést třemi způsoby: tobogan, osmičky, žabák. Po provedení manévru se následně přesvědčíme o úspěšnosti či neúspěšnosti mobilizace palpací vleže na břiše nebo ve stoji při předklonu pacienta. Po dosažení fyziologického postavení v kloubu postupujeme k manévrům zaměřeným především na třetí, čtvrtý a pátý bederní obratel. Přípravou pro vlastní mobilizace je provedení relaxace paravertebrálních valů bederní páteře postizometrickou relaxací. Ukončením mobilizačních kroků od kostrče po L1 jsou tři techniky zaměřené na protažení a relaxaci paravertebrálních valů. Jsou to techniky natřásání I, II a odkulení lopatky. Jsou zároveň i přípravou pro další postup mobilizace v oblasti hrudní páteře, kde mají i mobilizační účinek. Následně vyhledáváme derotace žeber a provádíme jejich mobilizaci. Rotace je spojována s funkční kloubní blokádou v oblasti hrudní páteře. Horní žebra až po 5. mají tendenci se vytáčet směrem kraniálním vlivem tahu mm. scalenii, 5. žebro a nižší se vytáčí směrem kaudálním. Mobilizaci postupujeme vždy od 7. po 1. žebro. K mobilizaci Mojžíšová využívá přepětí m. pectoralis major. Tah v příslušné oblasti úponu na mobilizované žebro a následná relaxace tohoto napětí jsou prvním krokem mobilizační techniky před následným momentem pasivity,, která je nutná pro mechanické “otočení“ žebra do správné polohy (Hnízdil a kol., 1996). Metoda Ludmily Mojžíšové obsahuje také celé cvičební sestavy (viz. příloha 2). V rámci terapie Morbus Scheuermann využíváme především cviky na zapojení do aktivity hýžďových a břišních svalů, cviky na protažení a následné zapojení
32
paravertebrálních svalů, ale také ty, které relaxují a mobilizují jednotlivé úseky páteře (Hnízdil a kol., 1996).
2.6.4 Metoda McKenzie Je to diagnostický a terapeutický systém, který je založen na mechanismu produkce a eliminace bolesti v přímém důsledku na pohyb nebo polohu daného kloubu či celého těla. Terapie je vhodná pro celý muskuloskeletální systém, tzn. páteř krční, hrudní, bederní, ale i periferní klouby (Clare et al., 2005). Léčba dle McKenzieho vychází z klasifikace pacientů do tří skupin. Zařazení je provedeno na základě pohybového testu, kineziologického vyšetření a podrobné anamnézy, kdy fyzioterapeut stanoví diagnózu a určí, zda-li je tato terapie vhodná pro pacienta či nikoliv. Ve chvíli, kdy je nalezen pohyb, který odstraňuje nebo alespoň snižuje (centralizuje) symptomy a současně se zlepšuje objektivní pohybový nález, nejsou nutná další vyšetření a daný pohyb se může být začleněn do strategie léčby (McKenzie, May, 2003). Terapeutické procedury jsou nespecifické, jednoduché a ovlivňují více sousedních segmentů páteře. Pacient cvičí jeden cvik asi 10 - 15krát za sebou, několikrát za den (po 2 - 3 hodinách). Cvičí se v sagitální i ve frontální rovině. Cviky se soustředí na zlepšování struktury a metabolismu měkkých tkání včetně ploténky (McKenzie, 2005). Vhodné je, aby pacient podstoupil druhý den kontrolní vyšetření, které odhalí případné zlepšení, a tak muže být navržen další léčebný postup. Pacient nadále pokračuje v autoterapii. Délka léčby závisí na spolupráci pacienta a velikosti jeho postižení. Důraz by měl být kladen i na edukaci pacienta. Měl by pochopit příčiny vzniku bolesti zad, důležitost aktivní spolupráce a nutnost časté změny poloh a pohybu při denních činnostech. A následně dbát i na sekundární prevenci (Tinková, 2008). Aktivní přístup pacienta k terapii urychluje samotné léčení (Nováková, 2000). V rámci terapie se používá flekční a extenční princip (viz. příloha 3). Druh principu je volen na základě polohy, kdy dojde k mechanické deformaci a následné bolesti. Metoda McKenzie ovlivňuje bolest jako sekundární změnu Scheuermannovy nemoci. Dojde tak k elimiminaci bolesti v návaznosti na pohyb nebo polohu daného kloubu. Využívá se pro celý muskuloskeletální systém (páteř i periferní klouby) (Nováková, 2005; Weberová, 2007; McKenzie, 2005).
33
2.6.5 Brügger koncept Zakladatelem tohoto konceptu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového systému je švýcarský neurolog a psychiatr Dr. Alois Brügger (Pavlů, 2000, 2002). Zjistil, že bolest v pohybovém aparátu může být funkčně podmíněna. Cílem Brüggerova konceptu je určit patologicky působící aferentní signalizaci a obnovit ekonomické průběhy pohybů a držení (Šimáková, 2009; Pavlů, 2002). Dle stavu pacienta začínáme korekcí držení těla buď ve stoji nebo v sedu. Brügger k tomu využívá představu modelu ozubených kol, který ukazuje vzájemnou provázanost tří základních pohybů – klopení pánve vpřed, zvedání hrudníku a protažení šíje, s vybíhajícími a zpětně přicházejícími pohybovými impulsy na končetiny, resp. z končetin. Brüggerův sed je ekonomický a koordinovaný a nepotřebuje přílišnou svalovou aktivitu. Vzniká korigovaným napřímením páteře (Pavlů, 2000; Véle, 2006; Šimáková, 2009). Charakterizované jako taková poloha páteře, kdy vznikají dva lordotické úseky a to thorakolumbální lordóza a cervikokraniální protažení (Pavlů, 2000, 2004). Pro zaujmutí vzpřímeného držení těla je zapotřebí vzájemná souhra svalů v rámci svalových smyček. Velká svalová smyčka se skládá z šesti funkčních svalových skupin zapojených v sérii: svaly zajišťující zvedání hrudníku, zevní rotátory ramenního kloubu, fixátory lopatky, funkční skupina břišních svalů, svaly provádějící klopení pánve vpřed a funkční třmen nohy. Korekce držení těla probíhá ve dvou krocích: Korekce hrubá neboli verbální a korekce jemná neboli taktilní. Před každou terapií se provádí polohování v lehu na zádech s aplikací tepelných podnětů za účelem relaxace konkrétních tělových partií jako přípravná opatření (Pavlů, 2002; Šimáková,2009). Samotná terapie pak probíhá ve smyslu pasivních a aktivních postupů. Mezi pasivní postupy patří aplikace horké role s cílem ovlivnit lymfatický oběh a neurologické kontrakční postupy s především relaxačním účinkem. Aktivní postupy jsou agisticko-excentrické postupy, cvičení s Thera - Bandem, ADL, terapeutická chůze dle Brüggera. Jedná se tak o postupné fyziologické nastavení pánve, celé páteře a hlavy. U Scheuermannovy nemoci dochází k napřímení a stabilizaci páteře, rozevření hrudníku a zlepšení tak dechové mechaniky (Pavlů, 2002).
34
Agisticko - excentrické kontrakční postupy Agisticko – excentrické kontrakční postupy jsou základní terapeutický element (1. stupeň aktivních terapeutických postupů). Jejich cílem je zlepšit schopnost excentrické kontrakční schopnosti příslušných svalových skupin a tím tzv. funkční svalový synergismus atomistických a antagonistických svalových skupin (Pavlů, 2002, 2004). Jeho účinnost se ověřuje pomocí funkčních testů. Během průběhu pohybu (ve směru funkční převahy) pracují agonisté v důsledku aplikace odporu (manuální odpor terapeuta nebo využití Thera - Bandu) excentricky. Zároveň dochází k inhibici jeho antagonisty, lepšímu fyziologickému postavení příslušného kloubu a tím k intenzivnějšímu posílení agonisty (Rock, Petak-Krueger, 2000). Cvičení s Thera – Bandem Představuje 2. stupeň aktivních terapeutických postupů. Thera - Band se dá použít ke cvičení v běžném denním životě. Při cvičení s Thera-Bandem platí, že úměrně k míře prodloužení zkrácených svalů mohou reflektoricky oslabené svaly dosáhnout přírůstku síly. Všechny cviky se provádějí ve vzpřímeném držení těla a je nutno zvolit vhodný Thera-Band. Během cvičení se střídají excentrické a koncentrické kontrakce svalových skupin (viz. příloha 4) (Pavlů, 2004).
2.6.6 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace – PNF Metoda proprioceptivní nervosvalové facilitace (PNF) neboli Kabatova technika je jednou z nejkomplexnějších kinezioterapeutických facilitačních metod. Podobně jako mnoho dalších facilitačních technik, využívá zejména signalizaci ze struktur pohybového aparátu, tedy ze svalového vřeténka, Golgiho šlachového tělíska a kloubních receptorů. Tímto způsobem facilitace dochází k aktivaci maximálního počtu motorických jednotek. Mezi facilitační mechanismy řadíme protažení, maximální odpor, manuální kontakt, povely, trakce a komprese. Nezanedbatelnou součástí facilitace je však i signalizace z kožních receptorů, kterou zvyšujeme přesným manuálním kontaktem mezi terapeutem a pacientem, a signalizace senzorická – sluchová – na podkladě jasných a správně časovaných povelů. Dojde tak k zapojení maximálního počtu motorických jednotek zúčastněných svalů. Pohyby, které tato technika používá, jsou převzaty z přirozených pohybů zdravého člověka a jsou
35
uspořádány do pohybových vzorců, jejichž charakteristickým rysem je přítomnost spirální a diagonální komponenty (Šimáková, 2009; Pavlů, 2003; Haladová a kol., 2004). Diagonální pohyby jsou sestaveny pro horní končetiny, dolní končetiny, hlavu, krk, horní a dolní část trupu. Každá diagonála má flekční a extenční vzorec. Spirální komponenta je dána rotací, která pohyb začíná, celý provází a také uzavírá. Každý pohybový vzor je tedy třísložkový, zahrnující flexi/extenzi, addukci/abdukci a vnitřní/zevní rotaci. Tyto pohyby jsou opodstatněny postavením kloubních ploch a tím, že dávají možnost sval maximálně protáhnout. Na podkladě těchto vzorců je možné provádět specifické facilitační a inhibiční techniky. Jejich základem jsou přesně sestavené
sledy
izotonických
a
izometrických
kontrakcí
agonistických
a antagonistických svalových skupin, pohyby prováděné pasivně, aktivně či proti odporu apod. (Šimáková, 2009; Dungl, 2005; Pavlů, 2003; Haladová a kol., 2004). Metoda se používá ke zlepšení koordinace zapojování svalů Všechny facilitační pohybové vzory můžeme provádět buď v celém jejich rozsahu, tedy z maximálního protažení do maximálního zkrácení daných svalových skupin, nebo se můžeme omezit na provedení jen v určitých úsecích vzoru a cíleně pracovat se svaly, které se v této části pohybu uplatňují nejvíce. Při terapii u Scheuermannovy nemoci dojde protažení prsních svalů, pohybu ramenního pletence do retrakce, napřímení páteře, posteriorní depresi lopatky a aktivaci fixátorů lopatky. U dolních končetin a pánve se zapojí do aktivity břišní svalstvo (Haladová, 2003; Pavlů, 2002). Vzorce lopatky Při terapii pouze lopatky nesmí docházet k pohybu trupu, paže je volná, můýe se nechat vést pohybem lopatky. Využívá se především anteriorní elevace a posteriorní deprese lopatky. Při anteriorní elevaci probíhá abdukce a zevní rotace dolního úhlu, lopatka se pohybuje nahoru a dopředu směrem k pacientovu nosu. Je aktivován m. serratus anterior a m. trapezius (sestupná vlákna). Při posteriorní depresi je dolní úhel lopatky vnitřně rotován a addukován, lopatka se pohybuje dolů a dozadu směrem k dolní hrudní páteři. Aktivují se mm. rhomboidei, m. latissimus dorsi a m. trapezius (vzestupná vlákna).
36
Vzorce pánve Při pohybech pánve nesmí docházet k anteverzi či retroverzi – nesmí být patrný pohyb v bederní páteři. 1. diagonály pánve nám umožní aktivovat šikmé břišní svaly (m. obliguus abdominis externus et internus). 2. diagonály aktivují m. quadratus lumborum a m. iliocostalis lumborum (Pavlů, 2003; Bastlová, ústní sdělení).
2.6.7 Senzomotorická stimulace Tato metoda byla vypracována profesorem Vladimírem Jandou a Marií Vávrovou. Její název má zdůrazňovat vzájemnou provázanost aferentní a eferentní informace při řízení pohybu (Kolář et al., 2009). Jedná se o metodiku proprioceptivního cvičení, jejíž podstatou je zvýšení proudu vzruchů periferních struktur pohybového aparátu a aktivace podkorových center. V zásadě tato metoda využívá stimulaci aferentního systému k facilitaci motorických eferentních center a drah (Pavlů, 2003; Haladová a kol., 2004). Technika
obsahuje
soustavu
balančních
cviků
prováděných
v různých
posturálních polohách. V metodě se klade důraz na facilitaci pohybu z chodidla. Využívá se facilitace proprioreceptorů podílejících se zejména na řízení stoje, rovnováhy a přesnosti pohybu s využitím receptorů především plosky, ale také velmi významné jsou krátké šíjové extenzory. Cílem je tak dosáhnout reflexní, automatické aktivace žádaných svalů, a to tak, aby jejich činnost nevyžadovala kortikální kontrolu. Drážděním proprioreceptorů i exteroreceptorů stimulujeme CNS a zpětně tak ovlivňuje provedení pohybu. (Kolář et al., 2009, Pavlů, 2002). K terapii se využívá řady balančních pomůcek: -
kulové a válcové úseče,
-
balanční sandály,
-
točna,
-
minitrampolína,
-
posturomed,
-
fitter,
-
balanční míče (Pavlů, 2003).
37
Cvičení jsou prováděna převážně ve vertikálním postavení. Vlastnímu cvičení předchází vždy postupy, které jsou cíleny k úpravě funkce periferních struktur (kůže, podkoží, vazů a kloubů). Postupujeme od distálních částí proximálně (korekcí chodidla, poté koleno, pánev, hlava, krk a ramena). Senzomotorická stimulace zvyšuje bdělost, ostražitost a pohotovost svalů. Zrychluje nástup svalové kontrakce, reakce svalů na změny podmínek, zlepšuje citlivost na vnitřní a vnější podněty a to vše na nevědomé úrovni (Pavlů, 2003). Pro všechna cvičení ve stoji se musí pacient nejprve naučit korigovaný stoj. Dojde tak ke zlepšení vnímání kontaktu chodidla s podložkou, zvýší se aktivita svalů chodidla a dojde k uvědomění si těla v prostoru. Postupně se nacvičuje přední a zadní půlrok, výpady a poskoky. Zaměřuje se tak na nácvik správného držení těla pomocí přesunu těžiště (Kolář et al., 2009). U Scheuermannovy nemoci využíváme labilních plochách, především pro nácvik aktivace svalstva zádového, hýžďového a břišního. Při užití labilních ploch dochází k rychlému střídání a současné aktivaci flexorů a extenzorů trupu (Pavlů, 2003).
2.6.8 Mobilizační techniky Tyto techniky by měly sloužit jako tzv. „příprava terénu“. Lewit (1996) píše, že pokud je nalezena porucha kloubní vůle, je na prvním místě mobilizační terapie. Mobilizace ale sama o sobě bez následné stimulace koaktivační a stabilizační funkce je spíše kontraindikována, protože blokáda může být zpevněním v rámci autoreparace, tzv. funkční blokádou (Hermachová, 1996). Vždy je třeba mobilizovat pouze ty blokády, které vyplynou z kineziologického rozboru jako patologické. Mobilizaci provádíme opakovanými nenásilnými pohyby ve směru kloubní blokády. Pohyb opakujeme nejméně 8 – 10x. Začínáme ve směru omezení pohybu a místě, kde začínáme cítit odpor při jemném tlaku (Rychlíková, 2002).
2.6.9 Relaxační techniky Relaxace je nedílnou součástí reedukace pohybu a patří k základním prvkům celého rehabilitačního procesu. Relaxace znamená uvolnění napětí svalu. Provádí se místní relaxace (týkající se jednoho nebo více svalů určité oblasti), ale také dlouhodobá celková relaxace vleže na zádech. Dochází tak k postupnému prohloubení
38
psychické, ale i svalové relaxace. Za tímto stavem je patrně snížení dráždivosti motoneuronů. K dosažení relaxačního jevu se využívá inhibičního působení expíria. Relaxaci provádíme na konci cvičení nebo v jeho průběhu, aby nedocházelo k přetížení svalů. Také je vhodné u těchto pacientů zařadit celkovou relaxaci jako součást psychoterapie. Bylo vytvořeno několik technik, které se opírají o poznatky vzájemné souvislosti psychické tenze, funkčního stavu nervové soustavy a napětím svalů. Řadíme sem Autogenní trénink dle J. H. Schulzte, Progresivní relaxace dle E. Jabonsona a také relaxaci pomocí jógy (Dvořák, 2003).
2.6.9.1 Feldenkraisova metoda Feldenkraisova metoda je systém tělesných pohybů a tréninku. Podstatou je uvědomělé vnímání a ovládání pohybů a poloh jednotlivých částí těla způsobem „hravého“ učení s cílem zejména rozšíření pohybového potenciálu, obnovou a zdokonalení funkčnosti těla (Šimáková, 2009; Pavlů, 2003). Obnovuje schématické vzory a postupy pohybů tím, že se je snaží propojit v jiném kontextu a následně zautomatizovat tak, aby zůstaly funkční, tj. dokázali se ve stejné kvalitě přizpůsobit jakékoli nové situaci. Předpokládá, že lidské bytosti mají potenciál transformace a že všichni lidé bez ohledu na svůj věk nebo předpoklady mají schopnost učit se. Zahrnuje dva oddíly, totiž skupinovou práci zvanou “uvědomění pohybem“ a individuální práci zvanou “funkční integrace“(Strauch, 1996). Cvičení probíhá na podložce v různých pozicích od lehu až po stoj. Přitom nejde o imitaci přesného pohybu, ale pohybu konaného zvolna s příjemným pocitem, s možností dosáhnout pohybu jednoduššího, účelnějšího a většího rozsahu (Rywerant, 1983). Terapie je novým přístupem k porozumění sobě samotnému. Její efektivita spočívá ve schopnosti přimět procesy nervového systému ke změně a zlepšit tak jejich fungování. Vychází z předpokladu, že promyšlené zkvalitňování pohybu je tou nejlepší cestou ke komplexnímu rozvoji celé lidské bytosti. Dochází tak k uvědomění si jednotlivých částí těla, jejich uvolnění a přenášení specifických vjemů do centrální nervové soustavy. U Scheuermannovy choroby dojde prohloubenému sebeuvědomění, k uvolnění napětí, relaxaci a následně jednoduššímu ovlivnění patologie.
39
3 Vliv pohybu na modelaci osového orgánu Páteř je osový orgán těla, na který jsou z biomechanického hlediska kladeny protichůdné nároky, a to zajistit dostatečnou stabilitu a současně flexibilitu. Při symetrickém postavení jsou jednotlivé komponenty v rovnováze a páteř se nachází ve vertikále. Jednotlivé regiony jsou zajištěny jak funkcí svalovou, tak ligamentózním aparátem (Jalovcová, 2009). V průběhu
posturální
ontogeneze
se
vyvíjí
držení
osového
orgánu
v lordotickokyfotickém zakřivení, nastavuje se postavení pánve a hrudníku (mění se tím i tvar hrudníku). To je umožněno rovnovážnou souhrou mezi extenzory páteře a flexory krku a nitrobřišním tlakem (jde o souhru mezi bránicí, břišními svaly a svaly pánevního dna) (Kolář et al., 2009). Pro vyváženost svalstva, resp. pro eliminaci nevýhodných sil působících během držení těla a pohybu, je podstatné správné postavení hrudníku. Při rovnovážném zapojení svalstva je hrudník nastaven tak, že je předozadní osa mezi úponem bránice pars sternalis a zadním kostofrenickým úhlem nastavena téměř horizontálně. Hrudník je převodníkem sil mezi ramenním a pánevním pletencem. Zpevnění hrudníku umožňuje funkci horních a dolních končetin. Postavení hrudníku podstatně ovlivňuje posturálně stabilizační funkci svalů. Zvláště významná je souhra mezi m. serratus anterior, břišními svaly, bránicí a prsními svaly (Kolář et al., 2009). Velmi častou poruchou je inspirační postavení hrudníku s poruchou pohyblivosti v kostovertebrálních skloubeních. Tato dysfunkce je nahrazována pohybem páteře, a to i při dýchání. Při napřímení hrudní páteře se celý hrudník automaticky nastavuje do inspiračního postavení. To bývá spojeno s anteverzí pánve – tzv. syndrom rozevřených nůžek. Jako nejčastější porucha je však předsunutí hrudníku jako důsledek chybného zakřivení páteře v sagitální rovině. Pro fyziologickou stabilizační funkci páteře je podstatný také tvar hrudníku. Dlouhý hrudník (tzv. astenický) je předozadně plochý, žebra jsou značně svěšená s úzkými mezižeberními prostory. Vyznačuje se poměrně dobrou ventilační výkonností. Opakem astenického hrudníku je hrudník soudkovitý, pro který jsou typická horizontálně probíhající žebra s vysokými mezižeberními prostory. Hrudník je jakoby v trvalém nádechovém postavení a má malou ventilační výkonnost. Je často vázán na abnormální posturální vývoj a pro stabilizační funkci je anatomicky nevýhodný. Nejvýraznější odchylkou je postavení zadních úhlů dolních žeber
40
ve vztahu k páteři. Je – li jejich postavení příliš ventrální, nemůže být vyvážená funkce mezi extenzory páteře a nitrobřišním tlakem. Dále je také významný tvar a postavení lopatek. Jejich zevní rotace svědčí o převaze adduktorů ramene, horní části m. trapezius a m. pectoralis major a oslabení dolních fixátorů lopatek. Stabilizační aktivita lopatky je závislá na postavení hrudníku a souhře s bránicí a břišními svaly, které vytvářejí pro jeho funkci puntum fixum. Při inspiračním postavení hrudníku není tato stabilizační funkce možná. Převaha adduktorů lopatek oproti m. serratus anterior vede k oploštění hrudní páteře. Spojení hrudníku s lopatkou zajišťuje především m. serratus anterior, který se podílí na obdukci paže. Při vzpažení fixuje a stáčí lopatku dolním úhlem laterálně. Horní část zvedá úhel lopatky, střední část je antagonistou transverzálních snopců m. trapezius a dolní části umožňují vzpažení. Při porušené stabilizační funkci tohoto svalu se dolní úhel lopatky stáčí mediálně, odstává od páteře svým margo vertebralis a vázne i vzpažení nad horizontálu. Úprava postavení lopatek musí vycházet nejprve z ovlivnění stabilizační funkce hrudníku (Kolář et al., 2009). Systematická pohybová aktivita se zaměřuje na ovlivnění fyziologického držení těla a zabránění zkracování měkkých tkání v oblasti hrudníku. Zkrácení měkkých tkání přispívá ke zhoršení statiky (Janda, 2001).
41
4 Navrhovaný kineziologický algoritmus u pacientů s Morbus Scheuermann 1. Anamnéza Pátráme po úrazech v minulosti, současných onemocněních, rodinném výskytu Scheuermannovy nemoci (především muži), ptáme se na charakter zaměstnání a pracovní prostředí, množství a typ pohybu, záchyt a progrese onemocnění. 2.Vyšetření stoje aspekcí Ve vzpřímeném stoji hodnotíme asymetrii a postavení segmentů. Zaměřujeme se především na vyváženost páteře, a to jak ve frontální, tak sagitální rovině. Pohled zezadu - postavení pánve, trofika gluteálního svalstva, skoliózy - postavení lopatek – především postavení vertebrálního okraje k páteři a polohu kaudálního úhlu lopatky, zda jsou zavzaty do svaloviny zad - postavení ramen – pátráme po hypertonii m. trapezius - postavení hlavy – zda není v lateroflexi a rotaci - stoj – šíře baze, zda se udrží na jedné končetině se zavřenýma očima Pohled z boku - postavení pánve – zda není v anteverzi - prominence břišní stěny – hypotonie břišního svalstva - velikost, přechod, vrchol křivek, protrakce ramen - předsun hlavy – spojený se zvýšenou lordózou krční páteře a extenzí v cervikokraniálním přechodu Pohled zepředu - prominence břišní stěny - protrakce ramen – napětí a symetrii v oblasti horní části m. trapezius a m. sternocleidomastoideus - držení hlavy (Nowak, 2009; Weiss, 2010; McIntosh, Sucato, 2007; Ali et al., 2000)
42
3. Palpace - palpačně svalové napětí v oblasti ThL přechodu Vyšetření zkrácených a oslabených svalů Zaměřujeme se především na vyšetření zkrácení m. pectoralis major et minor, m. latissimus dorsi, m. subscapularis, m. biceps brachii, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae, m. trapezius, m. erector spinae, ischiokrurální svaly, m. iliopsoas. Oslabené následující svaly: abdominální svaly, hluboké krční flexory, m.rhomboidei, m. trapezius (dolní část), m. gluteus medius et maximus. Dále se můžeme setkat s oslabením hlubokého stabilizačního systému, hlubokých krčních flexorů a m. serratus anterior (Paul et al., 2009, Nowak, 2009; McIntosh, Sucato, 2007). 4. Dynamické vyšetření - chůze – pátráme zda nechybí kontrarotace trupu, souhyb horních končetin, pohyb lopatky po hrudníku, rotace a drop pánve. Dále jestli nedochází ke zvětšení bederní lordózy, nebo není omezení extenze v kyčelních kloubech. - humeroskapulární rytmus – zaměřujeme se na plynulost a fyziologický průběh pohybu. Zda nedochází k protrakci a elevaci ramenního pletence. - klik o stěnu – zda nedochází ke stáčení dolního okraje lopatky mediálně a následně lopatka neodstává (scapula alata) -Trendelenburgova zkouška – dává nám informaci o stabilizaci pánve pomocí abduktorů kyčelního kloubu stojné končetiny. Zkouška je pozitivní, pokud pánev poklesne na straně pokrčené končetiny. - rozvíjivost páteře - v sagitální a frontální rovině - Adamsův test – zvětšení kyfózy při flexi trupu - schopnost posteriorní deprese lopatky – sledujeme zapojení dolní části m. trapezius, mm. rhomboidei, .m. latissimus dorsi - test Th5 pružení – hodnotí se pevnost páteře, klopení pánve vpřed a retropozice ramen (Kolář et al., 2009).
43
Funkční testy posturální stabilizace páteře - hodnotíme: - jakou měrou se při stabilizaci zapojují hluboké a povrchové svaly a zda jejich aktivita odpovídá potřebné síle či je nadměrná - zda se při stabilizaci nadměrně neaktivují svaly, které mechanicky nesouvisí s daným pohybem - asymetrii zapojení stabilizačních svalů a posloupnost jejich zapojení Vyšetření dechového stereotypu - aspekcí - koordinace dýchání, rozvíjivost mezižeberních prostor a participace hrudního koše jako celku - nacházíme kostální dýchání – sternum se pohybuje kraniokaudálně, hrudník se jen minimálně rozšiřuje. Mezižeberní prostory se nerozšiřují. Během nádechu se zapojují pomocné svaly. Pokud nezvládá brániční dýchání, ukazuje to na porušenou souhru mezi bránicí a břišními svaly (Kolář et al., 2009). 6. Hlavní problém - hlavním problémem je hyperkyfóza hrudní páteře omezující dechové funkce 7. Cíl terapie - zastavení progrese a zlepšení kyfotické křivky - rozvíjení hrudníku s bráničním typem dýchání - mobilita lopatky po hrudním koši - zvýšení rozsahu extenze v kyčelních kloubech 8. Krátkodobý rehabilitační plán Stanovujeme jej na základě vyhodnocení kineziologického rozboru, anamnézy a lékařské zprávy. - ošetření zkrácených svalových skupin pomocí techniky PIR (především m. pectoralis major, m. iliopsoas, hamstringy) - ovlivnění tuhosti a zlepšení dynamiky hrudního koše - protažení a obnova mobility fascií hrudníku, ovlivnění inspiračního postavení a uvolnění tuhosti hrudníku
44
- mobilizační techniky do trakce a nácvik napřímení hrudní páteře. Využití polohy 3. měsíce, 2. fáze reflexního otáčení - podsazení pánve - posílení svalů pánevního dna - dle L. Mojžíšové, poloha 3. měsíce, - obnova joint play v oblasti bederní páteře a ThL přechodu jemnou mobilizací - instruktáž správného sedu, seznámení se zásadami školy zad ( Paul et al., 2009, Nowak, 2009; McIntosh, Sucato, 2007, Havlenová, ústní sdělení) Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán je sestaven z opatření a zásad, která při správném dodržovaní mají zabránit progresi onemocnění. - pravidelné denní cvičení , nácvik cvičební jednotky se zaměřením na protažení páteře a správný stereotyp dýchání, pacient by měl dbát na správný stereotyp chůze, správný stoj, sed - doporučují se sportovní aktivity – plavání (znak, kraul), tanec, nordic walking, cvičení na velkých míčích - vyvarovat se otřesům, skokům, zvedání těžkých břemen, jednostranné zatížení, eliminace dlouhodobých statických poloh -
nedoporučují
se
úpolové
sporty,
gymnastika,
a
sporty
s rizikem
mikrotraumatizace páteře - kontrola u lékaře po 3 měsících ( Paul et al., 2009, Nowak, 2009; McIntosh, Sucato, 2007)
45
5 Diskuze Scheuermannova
choroba
se
projevuje
v pubertě
jako
hyperkyfóza
thorakolumbální páteře s přidružením bolesti. Tak jako u jiných onemocnění, příčina Scheuermannovi nemoci není zcela jasná, ale bylo navrženo několik teorií jejího vzniku. Jako první popsal onemocnění dánský ortoped H. W. Scheuermann, který roku 1921 charakterizoval nemoc klínovitým tvarem obratlových těl a nepravidelnosti v růstu plotének postižených obratlů. Za příčinu onemocnění považoval aseptickou nekrózu apofyzálního prstence, která nebyla nikdy prokázána (Tribus, 2008). Jiní autoři považovali za původ nemoci nadměrné přetěžování páteře nad únosnost rostoucího organismu (Ali et al., 2000; Fotiadis et al., 2008). Další názor byl, že velký vliv má genetický původ nemoci (Findlay et al., 2009; Stricker, 2002). Pohybová léčba může přispět k posílení svalstva trupu a zmírnit bolesti (Anonymous C, 2010). Je závislá na věku pacienta, závažnosti křivky, přítomnosti bolesti (Weiss et al., 2002). Zaměřuje se na vedení růstu a zmírnění vlivu gravitace na růst meziobratlových disků. Pacienti, kteří mají deformaci méně než 50° bývají sledováni pravidelným RTG hodnocením, dokud nedosáhnou zralosti skeletu a není u nich nutná aktivní léčba (Ali et al., 2000). Nowak se však domnívá, že u kosterně nezralých pacientů je pohybová léčba vhodná v naději, že lépe zabrání nadměrné deformaci, která může způsobit bolesti (Nowak, 2009). Autoři se minimálně zaměřují na pohybovou léčbu, ale spíše se zmiňují o korzetoterapii, druzích korzetů, které můžeme u Scheuermannovy nemoci využít. Podle většiny autorů je pohybová léčba užívána jako aktivita pro zlepšení posturálních funkcí se zaměřením na protažení hamstringů a posílením extenzorového aparátu trupu a zlepšení tak jeho funkce. Podle Pizzutillo (in Weiss et al., 2010) u kostně nezralých pacientů je nutné použití spinálních ortéz ve spojení s posílením břišního svalstva a nácviku “správného“ držení těla ve stoji a sedu. Došli k závěru, že se kyfotická křivka zlepšila až o 15° (Weiss et al., 2010). Weiss et al. zastávají názor, že nevhodnějším typem pohybové léčby je metoda Schrott, kdy dochází k protažení m. pectoralis, zapojení svalů dolních končetin do aktivity, pasivní a aktivní redrese kyfózy (Weiss et al., 2010). Většina popisovaných terapií je založena na analytickém přístupu, kde se zabývají ovlivněním zkrácených svalových skupin, následné posílení insuficientního
46
svalstva, napřímení páteře a ovlivnění tak hyperkyfózy a zvětšené bederní a krční lordózy. Jako nejefektivnější se jeví naopak systematická pohybová léčba. Před zahájením pohybové terapie je vhodné použití mobilizačních a relaxačních technik. Pacienti si uvědomují jednotlivé segmenty svého těla, snižuje se napětí a následná léčba je účinnější. Němečtí autoři nejčastěji popisují metodu Schrott, kde dochází k protažení a šroubovitému pohybu páteře, která se tak stává rotabilní ve všech svých částech (Weiss et al., 2002). V jiných státech doporučují především Vojtovu reflexní lokomoci, která aktivuje oslabené a ve svém běžném stereotypu nepoužíváné svalové skupiny. V rámci jednotlivých poloh a stimulačních bodů dochází k napřímení páteře, vyrovnání kyfolordóz, páteř se stává stabilní a zároveň rotabilní. Cíleně aktivuje autochtonní muskulaturu, která má přímý vliv na postavení obratlů. Dále také zapojuje svaly, které jsou velmi obtížně přístupné volní kontrole (např. m. serratus anterior, m. transversus abdominis) a jsou klíčové pro posturální funkci. Aktivuje správný dechový stereotyp, zapojení bránice do dechové a posturální funkce (Kolář et al., 2009; Vojta, Peters, 1995). Opakované reflexní cvičení napomáhá si uvědomit správné zapojení svalů a dechu. Proto na Vojtovu reflexní lokomoci navazujeme cvičením s volní účastí pacienta (Kolář et al., 2009) Další metodou je Klappovo lezení, kde dochází k rozložení páteře mezi 4 body opory se současnou lokomocí s přímým vlivem na rotabilitu a protažení páteře, kde se využívá především zkřížené lezení (Kolář et al., 2009). V České republice se využívá také metoda posturální terapie dle J. Čápové, která není tolik známá v zahraničí a většinou je nahrazena Vojtovou reflexní lokomocí, vycházející taktéž z vývojové kineziologie. Díky ní je páteř dostatečně stabilizovaná, flexibilní. Páteř je schopna realizovat v rámci lokomočních aktivit trojdimenzionální šroubovitý intersegmentální pohyb, který se šíří sekvenčně bez přerušení po celé její délce. Napomáhá tak vyrovnání z kyfolordóz (Čápová, 2008). Často využívané jsou také techniky jako senzomotorická stimulace, kde bylo prokázáno, že kvalitní propriocepce kombinovaná s balančním cvičením zrychluje nástup svalové kontrakce, což je první podmínka rychlé reakce při neočekávaném vyvedení těla z rovnováhy. V regulaci správného držení těla mají důležité postavení receptory plosky nohy a šíjových svalů. Změna v rozložení tlaků pozitivně ovlivňuje proprioceptivní signalizaci (Kolář et al., 2009).
47
Dále je to metoda PNF, metoda Brunkow, spinální cvičení (Šimáková, 2009). Samotné posturální cvičení nedosahuje definitivní korekce (Lowe, 1990). V terapii je vhodné využívat několik terapeutických metod a různě je kombinovat. Pohybovou terapii lze spojit s korzetoterapií a fyzikální terapií (McIntosh, Sucato, 2007). U velkých křivek se užívá spojení manuální medicíny, pohybové léčby a užití korzetoterapie, kdy dochází ke snaze zvrátit nebo zastavit progresi kyfózy (Anonymous B, 2010). Bradford et al.(in Werger, Frick, 1999) doporučují léčbu pomocí Milwaukee ortézy, kdy zdokumentovali 40% poklesu křivky střední hrudní kyfózy a 35% průměrné bederní lordózy (Werger, frick, 1999). U korzetoterapie se názory českých autorů v léčbě liší. Vlach doporučuje léčbu korzetem, zatímco Rychlíková považuje použití korzetu v akutním stádiu za zcela nevhodné. Dochází tím spíše ke zhoršení funkčního stavu páteře a prohloubení svalových dysbalancí (Vlach, Ciencala, 2002; Rychlíková,2002). Podle studie Müllera a Müllerové, jako nejefektivnější terapie se ukázala forma kombinace antigravitačního sádrového korzetu na 3 měsíce s následným doléčením Milwaukee ortézou a pohybovou léčbou (Müller, Müllerová, 2005). Nordic Walking uvolňuje svalové napětí v oblasti zádových, ramenních svalů a zároveň zvyšuje významně pohyblivost a stabilizaci páteře. Díky holím dochází k rozložení váhy celého těla a tím se šetří klouby a páteř. Chůze s holemi využívá zapojení pletence ramenního do lokomoce, pomáhá stabilizovat trup a prostřednictvím paží zvětšovat opěrnou bázi na nerovném terénu. Při běžné chůzi je puntum fixum na horní končetině uloženo proximálně, při použití holí se posouvá distálně a z otevřeného se stává uzavřený kinematický řetězec. Dochází k napřímení a zvýšení kontrarotace trupu. Páteř tak vykonává šroubovitý pohyb. Rizikem může být při nesprávné technice chůze možnost přetížení ramenního pletence, krční páteře (nebo i úseků hrudních a bederních), ale i přetížení kolenních kloubů. Proto je důležitá počáteční instruktáž vedená zkušeným instruktorem (Anonymous G, 2010; Wendlová, 2008). V literatuře se autoři vůbec nezmiňují o působení cyklistiky na osový orgán. Při jízdě na kole má vliv také výška řidítek a způsob sedu na kole. Někteří rehabilitační lékaři u Scheuermannovy nemoci nezakazují jakoukoli pohybovou aktivitu, pouze doporučují omezení skoků a doskoků, například během hry košíkové při střelbě na koš.
48
Co se týče cyklistiky, nenachází žádné nežádoucí účinky, pokud je pacient instruovaný o správném sedu a nedochází k přetěžování. Jízda na kole by měla být spíše jen krátkodobá a neměla by se provozovat vrcholově (Havlenová, ústní sdělení). Ortopedové jako Dungl zastávají názor, že nejefektivnější léčbou může být pouze chirurgická léčba a následná korzetoterapie (Dungl, 2005). Je ale nejisté, zda se dá ortézou nebo chirurgickou léčbou zabránit následkům nemoci. I když nejčastěji popisovaným typem léčby je chirurgická, kde se autoři zaměřují na jednotlivé typy operačních přístupů a využití vhodných materiálů, má pro kostně nezralé pacienty velká rizika. Chirurgická léčba by však měla být volena až jako poslední možnost léčby (Ali et al., 2000; Weiss, 2010).
49
Závěr Pro pacienta v každém věku znamená zjištění Scheuermannovy choroby potřebu celoživotní pohybové stimulace axiálního systému. Při velké progresi deformity a bolestech se však klidové terapii nevyhneme. Obecně však můžeme říci, že adekvátní tělesná zátěž by měla pacienta provázet po cely život. Následky u Scheuermannovy choroby nejsou tak vážné jako u kyfóz jiné etiologie, ale i tak bychom neměli tuto nemoc přehlížet. Včasnou detekcí a zahájením léčby zabráníme progresi deformace, ovlivníme velikost křivky a snížíme se nebo zamezíme vzniku bolesti. Dle literatury se jako nejefektivnější terapie ukázala forma kombinace antigravitačního sádrového korzetu na 3 měsíce s následným doléčením Milwaukee ortézou a pohybovou léčbou (Müller, Müllerová, 2005). Operační léčba je volena jen výjimečně. Dokonce i sami pacienti mohou pozitivně ovlivnit průběh nemoci a tím i její následky pomocí některých aktivit. Předpokladem úspěšné léčby je pochopení důležitosti pravidelného denního cvičení. Pacienti by měli být instruováni, které aktivity jsou pro ně vhodné – plavání, jóga, pilates, nordic walking, cvičení na velkém míči, a kterým by se měli spíše vyvarovat – silové činnosti, dlouhodobé stání, sezení ve strnulé pozici. Dále by se měli věnovat sportům, které nevytváří přetížení osového aparátu a jednostrannému zatížení, kdy je páteř zatížena v celku. Morbus Scheuermann máme možnost ovlivnit pomocí terapeutických metod aplikovaných fyzioterapeutem, ale také řadou cviků, které může pacient provádět sám v domácím prostředí za předpokladu dodržení získaných pokynů. Většina autorů se zaměřuje pouze na analytické metody terapie a opomíjí syntetické metody. Pohyb přispívá k dlouhodobému efektu léčby a zlepšuje i psychickou stránku pacienta. Nejefektivnější jsou koncepty jako Vojtova reflexní lokomoce, posturální terapie dle J. Čápové, PNF, které vedou k napřímení a dynamické stabilizaci páteře. Díky tomu dochází ke stabilizaci hrudníku a lopatky. Zlepší se tak dechové funkce, zvýší se rozsah ramenního kloubu do horizontály a vznikne lepší postavení pánve pro extenzi v kyčelních kloubech. Práce mi pomohla ucelit si jednotlivé terapeutické metody a hlouběji nahlédnout do jejich principů a účinků.
50
Referenční seznam 1. ALI, R. M., GREEN, D.W., PATEL, T. C. Scheuermann´s kyphosis. Current opinion in orthopaedics. ISSN 1041-9918. 2000;11:131-136. 2. ANONYMOUS
A.
Scheuermann
kyphosis.
Dostupné
na
www:
na
www:
na
www:
http://srs.org/professional/resources/scheuermann_kyphosis.pdf. 3. ANONYMOUS
B.
Scheuermann
disease.
Dostupné
http://en.wikipedia.org/wiki/Scheuermann%27s_disease. 4. ANONYMOUS
C.
Scheuermann´s
disease.
Dostupné
http://www.emoryhealthcare.org/departments/spine/sub_menu/Scheuermanns_ Disease.html. 5. ANONYMOUS D. Scheuermann´s disease. 2006. Dostupné na www: http://www.ortogate.org/patient-education/thoracic-spine/scheuermannsdisease.html. 6. ANONYMOUS
E.
Vojtova
metoda.
2010.
Dostupné
na
www:
www.rl-corpus.cz. 7. ANONYMOU F. Bazální programy a podprogramy. 2009. Dostupné na www: http://www.jarmila-capova.cz/terapeuticky-koncept-bbp. 8. ANONYMOUS G. Nordic walking. 2010. Dostupné na www: www.czechnordicwalking.com. 9. ASHTON, L.,STEHEN, J. Osteoporosis: A possible aetiological factor in the development of Scheuermann´s disease. Journal of orthopaedic surgery. 2001;9(1): 15-17. 10. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80- 7345 – 017 – 8. 11. CINGLOVÁ, L. Vybrané kapitoly z tělovýchovného lékařství pro studenty FTVS. 1. vyd. Praha: Karlinum, 2002. ISBN 80-246-0492-2. 12. CLARE, H. A., ADAMS, R., MAHER, C. G. Reliability of McKenzie Classification of patiens with cervical or lumbar pain. Journal ofManipulative and Physiological Therapeutics, 2005, 28, 122-127. 13. COHEN, S. Scheuermann disease. S Afr Med J. 1964 Feb 15;38:133-6. 14. ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept "Bazální programy a podprogramy". 1.vyd. Ostrava: Repronis, 2008. ISBN: 978-80-7329-180-8.
51
15. DAMBORG,
F.
et
al.
Prevalence,
corcordance,
and
heritability
of Scheuermann kyphosis based on a study of twins. The journal of bone and joint surgery. 2006; 88: 2133-2136. 16. DOBEŠ, M., DOBEŠOVÁ, P. Cvičíme na velkém míči. 1. vyd. Havířov: DOMIGA, 2003. 51 s. ISBN 80-902222-0-X. 17. DUNGL, P. a kol. Ortopedie. 1.vyd. Praha: Grada, Avicenum, 2005. ISBN 80247-0550-8. 18. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 2. přepracované vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, 2003. ISBN 80-244-0609-8. 19. DYLEVSKÝ, I. a kol. Pohybový systém a zátěž. 1. vyd. Praha: Grada, Avicenum, 1997. ISBN 80-7169-258-1. 20. FINDLAY, A., CONNER, A., N. and CONNOR, J. M., Dominant inheritance of Scheuermann´s juvenilie kyphosis. Journal of Medical Genetics. 1989;26:400-403. 21. FOTIADIS, E., KENANIDIS, E., SAMOLADAS, E. et al. Scheuermann´s disease: focus on weight and height role. Spine. 2008;17: 673-678. 22. FOTIADIS, E, GRIGORIATOU, A., KAPETATOS, G. et al. The role sternum in the etiopathogenesis of Scheuermann disease of the thoracic spine. Spine. 2008;33:E21-E24. 23. GAVIN, T. M. The etiology and natural history of Scheuermann´s kyphosis. Journal of prosthetic and orthotics. 2003;15(4):11-14. 24. GROSS, J. M. a kol. Vyšetření pohybového aparátu. 2. vyd. Praha: TRITON, 2005. 599 s. ISBN 80-7254-720-8. 25. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003. ISBN 80-7013-393-7. 26. HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004, ISBN 80-7013384-8. 27. HALLET,
M.
Scheuermann´s
disease.
2002.
Dostupné
na
www:
http://www.back.com/causes-developmental-scheuermann.html. 28. HART, E. S. Scheuermann’s Thoracic Kyphosis. 2009. Dostupné na www: http://www.orthonurse.org/portals/0/March%20Case.pdf.
52
29. HERMACHOVÁ, H. O fenoménu bariéry. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1996; 2, 81-85. 30. HNÍZDIL a kol. Léčebné rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové. 1. vyd. Praha: Grada, 1996. ISBN 80-7169-187-9. 31. JALOVCOVÁ, M. Hodnocení sagitálního zakřivení páteře - Sborník přednášek - 1. konference Interdisciplinární pojetí kineziologie, 2009. 32. JANDA, V. Vadné držení těla, m. Scheuermann. 2001. Dostupné na WWW: http://www.cls.cz/dp. 33. JANDA, V. Svalový test.Praha: Grada. 2004. ISBN:80 – 247 – 0722 – 5. 34. JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. 2. vyd. Brno. Masarykova univerzita. 2007. ISBN 978-80-210-4429-6. 35. KAPETANOS, G. A. et al. Thoracic cord compression cause by disk herniation in Scheuermann´s disease. Spine. 2006;15: S553-S558. 36. KÁŠ, S. Malý slovník jmen lékařů a vědců, jejichž jména jsou spojena s názvy nervových chorob, syndromů, příznaků či částmi nervového systému (část IV). Neurologie pro praxi. 2007; 6: 388 – 390. 37. KOLÁŘ, P. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů - diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2006, č. 4, 155 – 170. 38. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání, Praha. Galén. 2009. ISBN978 – 80 – 7262 – 657 – 1. 39. KOVÁČIKOVÁ, V. Reedukace dechových funkcí Vojtovou metodou. Rehabilitácia, 1998, č. 2, 87- 91. 40. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, 5. přepracované vydání, Sdělovací technika, spol. s. r. o., ISBN 80-86645-04-5. 41. LOWE, T. G. Scheuermann disease. The journal of bone and joint surgery. 1990;72A: 940-945. 42. MCINTOSH, A. L., SUCATO, S. J. Scheuermann´s kyphosis. Current opinion in orthopaedics. 2007;18: 536-543. 43. MCKENZIE, R. Léčíme si záda sami. 1. vyd. Praha: McKenzie Institut Czech Republic, 2005. ISBN 80-239-4861-X. 44. MCKENZIE, R., MAY, S. The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis and Therapy. Spine Publication, New Zealand, 2000.
53
45. MCKENZIE, R., MAY, S. Mechanical Daignosis and Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003. 46. MŰLLER I., MŰLLEROVÁ B. Scheuermannova choroba - rehabilitační a protetická péče. IN KOLEKTIV AUTORŮ. XII. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. 1. vyd. Praha: Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny. 2005. ISBN 80-239-4173-9. 47. NOVÁKOVÁ, E. Metoda McKenzie a její použití u pacientu s vertebrogenním syndromem bederním, převážně se symptomy iritačními. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2000, č. 3, s. 123-129. 48. NOVÁKOVÁ, E. McKenzie mechanická diagnostika funkčních poruch hybného systému. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2005, č. 2, s. 76-80. 49. NOWAK,
J.
Scheuermann
disease.
2009.
Dostupné
na
www:
http://emedicine.medscape.com/article/311959-overview. 50. O´CONNOR, W. T. Comparative Back Pain Programs. 2010. Dostupné na www: www.backache.md/comparative-programs.htm 51. PAUL, J. a kol. Dětská ortopedie. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978 – 80 -7262 – 622 - 9. 52. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. I, Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. Brno: CERM, 2002. ISBN 80-7204-266-1. 53. PAVLŮ, D. NOVOSADOVÁ, K. Příspěvek k objektivizaci účinku „Metodiky senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové“ se zřetelem k tzv. Evidence -Based practice. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2001,roč. 8, č.4. 54. PELIKÁN, M. Vojtova metoda. Vozíčkář, 2009, č. 1. 55. ROCK, C. M.; PETAK – KRUEGER, S. Agisticko-excentrické kontrakční postupy k ovlivnění funkčních poruch pohybového systému. Brno: CERM. 2000. ISBN: 3 – 905407 – 01 – 9. 56. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN: 80-247-0237-1. 57. RYWERANT, Y. Feldenkraisova metoda : systém funkční integrace. Praha: Pragma, 1983. ISBN: 978 – 80 – 7349 – 134 – 5.
54
58. STRAUCH, R. An overview of the Feldenkrais Metod. Choices in Health Care: A Resource Guide to Contemporary Medicine and Therapy. 1996. Dostupné na www: http://www.somatic.com/articles/feldenkrais_overview.pdf. 59. STRICKER, S. J. The malaligned adolescent spine- Scheuermann´s kyphosis and spondylolisthesis. International pediatrics. 2002;17(3): 135 - 142. 60. ŠIMÁKOVÁ, S. Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového oparátu. Medicína pro praxi. 2009;6(6): 331 – 336. 61. TINKOVÁ, Marie. Léčba dle McKenzieho v terapii vertebrogenních poruch – úvod. Neurologie pro praxi, 2008, roč. 9, č. 5, s. 316-319. 62. TRIBUS, C. Scheuermann kyphosis. Department of orthopaedics surgery and
rehabililative
medicine.
2008.
Dostupné
na
www:
http://emedicine.medscape.com/article/1266349-overview . 63. TRNAVSKÝ, K., KOLAŘÍK, J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén, 1997. ISBN 80-85824-65-5. 64. VAŘEKA,
I.
Vojtova
reflexní
lokomoce
a
vývojová
kineziologie.
Rehabilitácia, 2000, č. 4, 196-200. 65. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, 1997. ISBN: 80-7169-384-7. 66. VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip: Svalové souhry v reflexní lokomoci a motorická ontogeneze. 1. vyd. Praha: Grada. 1995. ISBN 80-7169-004-X 67. VLACH, O., CIENCIALA, J. Deformity páteře. Doporučené postupy. 2002, ČLS JEP, dostupné na www: http://www.cls.cz/dp. 68. VLACH, O. Léčení deformit páteře. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1986. ISBN 08 -052-86. 69. VOJTAŠŠÁK, J. Ortopédia. 2. přepracované vyd. Bratislava: Litera Medica, 2000. ISBN 80-88908-61-2. 70. WEBEROVÁ, I. Optimalizácia využitia metodiky podl´a Robina McKenzieho v liečbe driekovej chrtice. Rehabilitácia, 2007, roč. 44, č. 1,s. 43-53. 71. WEISS,
H.
R.
Physical
and
technical
rehabilitation
of
patiens
with Scheuermann´s disease and kyphosis. International encyclopedia of
Rehabilitation,
New
York.
55
2010.
Dostupné
na
www:
http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/pdf/en/kyphosis_physical_and_technical_ rehabilitation_of_patients_with_scheuermanns_disease_and_kyphosis.pdf 72. WEISS, H. R., DIECKMANN, J., GERNER, H. J. Effect of rehabilitation on pain in patiens with Scheuermann´s disease. Studies in Health Technology and Informatics. 2002;88: 254 - 7. 73. WEISS, H. R., TURNBULL, D., BOHR, S. Brace treatment for patients with Scheuermann’s disease – A review of the literature and first experiences with a new brace design. Scoliosis 2009 in press. 2009. 74. WENDLOVÁ, J. Nordic walking – is it suitable for patiens with fractured vertebra? Lékařské listy. Bratislava. 2008; 109 (4). Dostupné na www: http://www.czech-nordicwalking.com. 75. WERGER, D. R., FRICK, S. L. Scheuermann kyphosis. Spine.1999;24(24): 2630-2639. 76. ZELENÁ, M. Rehabilitační cvičení dle Ludmily Mojžíšové, 2010. Dostupné na www: http://www.cvicime.cz
56
Seznam příloh Příloha 1: Výchozí pozice reflexního plazení Výchozí pozice reflexního otáčení Příloha 2: Cvičení Ludmily Mojžíšové Příloha 3: Pozice pro flekční princip terapie McKenzie Pozice pro extenční princip terapie McKenzie Příloha 4: Cvičení s Thera - Bandem
Seznam obrázků Obrázek 1: Adamsův test – hyperkyfóza hrudní páteře Obrázek 2: Měření Cobbova úhlu Obrázek 3: Boční RTG snímky
57
Přílohy Příloha 1: Výchozí pozice reflexního plazení (Vojta, Peters, 1995)
Výchozí pozice reflexního otáčení (Vojta, Peters, 1995)
58
Příloha 2: Cvičení Ludmily Mojžíšové Základní poloha cviku (Zelená, 2010)
Provádíme cviky v kleku, kdy pacient klečí opřen o kolena a o dlaně tak, aby paže s trupem a stehna s trupem svíraly pravý úhel. Dlaně jsou pod rameny, prsty směřují dopředu, kolena jsou pod kyčlemi. Hlava visí skloněna. Při nádechu se pacient vyhrbí, stáhne břicho a hýždě, několik sekund vydrží. Následuje výdech, kdy pacient povolí napětí a trup poklesne mezi ramena a kyčle (nejde do extenze), hlava visí dolů. Dojde k mobilizaci hrudní a bederní páteře, protažení zádových svalů, posílení svalů břišních a hýžďových (Hnízdil a kol., 1996). Jiná varianta (Zelená, 2010).
Při nádechu v pravém úhlu k trupu zvedá paži a rotuje hrudní páteř, oči sledují prsty ruky. Rameno horní končetiny, o kterou se opírá, zůstane nad dlaní a kyčle nad koleny. Během výdechu se paže vrací zpět. Třetím typem cviku v kleku se liší v základní pozice, kdy kolena jsou u sebe. Při nádechu pacient mírně zvedne špičky nohou nad zem (asi 5 cm) vytáčí bérce vpravo a hlavu tamtéž. U výdechu se vrací do původní polohy. Cvičíme střídavě vpravo i vlevo. Tyto tři cviky se cvičí nejdříve na předloktí, potom s dlaněmi na podložce vysoké asi 20 cm. Čím větší flexe v ramenním pletenci, tím nižší úsek páteře se cvičí (Hnízdil a kol., 1996).
59
Příloha 3: Pozice pro flekční princip terapie McKenzie (O'Connor, 2010)
Pozice pro extenční princip terapie McKenzie (O'Connor, 2010)
60
Příloha 4: Cvičení s Thera - Bandem Jeden ze cviků na protažení svalů provádějící protrakci a zvětšení retrakce pletence pažního je prováděn ve výchozí poloze v sedě. Kdy sedíte na středu Thera – Bandu, uchopíte jeho konce a překřížíte je na vašich zádech. Dále položíte pruhy na ramena, veďte směrem na hrudník a poté na sternu překřižte. Thera – Band uveďte do lehkého tahu směrem vpřed – dolů a zafixujte pod stehny. Nyní provedete retrakci pletence pažního pravé a levé strany proti odporu, aniž byste měnili postavení trupu. Druhou fází je pomalu povolovat tah Thera – Bandu a nechte pohybovat pletence do protrakce, lehce a v celém průběhu pohyb brzděte. Retrakce pletence pažního
Brždění pohybu (Pavlů, 2004)
Ze stejné výchozí polohy jako u předchozího cviku můžete provádět další cvičení na zlepšení protažitelnosti trupu ve vertikální ose, posílení extenzorů trupu a svalů provádějící napřímení. První fází je napřímení proti odporu Thera – Bandu. V druhé fázi pomalu povolujte tah Thera – Bandu a nechte jím pohybovat trup do flexe. Plynule v celém průběhu brzděte pohyb trupu a současně uvolňujte horní končetiny (Pavlů, 2004).
61
Napřímení proti odporu
Druhá fáze cviku (Pavlů, 2004)
62
