Vizier op vertrouwen. brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

2

Vizier op vertrouwen brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

Voorwoord

Vertrouwen De NVZ vereniging van ziekenhuizen publiceert voor het eerst een brancherapport. In ‘Vizier op vertrouwen’ laten we de ontwikkelingen zien ván en ín de Nederlandse algemene ziekenhuizen. Veel interessante cijfers, tabellen en grafieken. Maar mij boeit vooral het verhaal achter al die cijfers. Ik zie een branche die op de beide thema’s – kwaliteit en productiviteit – goede prestaties laat zien. De indicatoren duiden op het vasthouden van de trend van kwaliteitsverbetering. Echter, ziekenhuizen ervaren ook de zogenoemde ‘transparantieparadox’. Terwijl de gemeten indicatoren wijzen op een verbetering van de kwaliteit van de zorg, kan door de toegenomen openheid over kwaliteitsindicatoren en incidenten het beeld ontstaan dat de kwaliteit juist afneemt. De productiviteitsgroei was de laatste vijf jaar gemiddeld 2,9% per jaar. De gemiddelde stijging in de commerciële sector was gemiddeld 1% per jaar. Relatief gezien doen de ziekenhuizen het hier dus goed. Uiteraard is er in dit brancherapport ook ruim aandacht voor de financiën, de productie en de ontwikkeling van marktwerking. Weliswaar groeit de omzet van algemene ziekenhuizen – zij het bescheiden in 2008 - en verbetert het resultaat, maar het aantal ziekenhuizen dat een solide financiële basis kent, is nog te laag. In 2008 boekten 11 ziekenhuizen een resultaat boven 3%, acht daarvan hadden daarnaast ook nog een solvabiliteit van ten minste 15%. Dat moet beter.

Naast de kosten van de ziekenhuiszorg, moeten mijns inziens ook de baten ervan zichtbaar worden gemaakt. Wellicht zullen we in een volgend brancherapport kunnen aantonen dat de waarde van die verbeteringen, op de eerste plaats voor de patiënt maar ook voor de maatschappij, de kosten van de ziekenhuiszorg ruimschoots overtreffen. Kortom, met dit brancherapport richten we het vizier op de activiteiten van een volwassen branche, op ziekenhuizen die hun verantwoordelijkheid nemen en kwalitatief hoogstaande zorg bieden. Vertrouwen is niet vanzelfsprekend, je moet het verdienen. We zijn op de goede weg, daarvan getuigt dit brancherapport. Roelf H. de Boer Voorzitter NVZ vereniging van ziekenhuizen

2

Managementsamenvatting

‘Vizier op vertrouwen’ is het brancherapport van de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ). Het bespreekt de ontwikkelingen van de Nederlandse algemene ziekenhuizen in 2008. ‘Vizier op vertrouwen’ bestaat uit twee themadelen en een kerndeel. Voor 2008 is gekozen voor de thema’s kwaliteit en productiviteit. Binnen de beide thema’s – kwaliteit en productiviteit – laten ziekenhuizen goede prestaties zien. De indicatoren duiden op het vasthouden van de trend van kwaliteitsverbetering. De productiviteitsgroei was de laatste vijf jaar gemiddeld 2,9% per jaar.

Wij zien daarnaast een beheerste omzetontwikkeling van 5,6% voor de omzet in het A- en B-segment. De ziekenhuizen sloten het jaar 2008 af met een beter financieel resultaat dan in 2007, maar het resultaat en de solvabiliteit zijn nog steeds relatief laag. Op operationeel gebied is een verdere verkorting van de ligduur naar 5,7 dagen bewerkstelligd en werden ook in 2008 weer meer patiënten in dagbehandeling geholpen. Concurrentie tussen ziekenhuizen vindt vooral in de Randstad plaats en voornamelijk voor enkele specialismen met veel planbare zorg. Indicatoren en activiteiten duiden op verbetering van kwaliteit De kwaliteit van zorg van de Nederlandse algemene ziekenhuizen is verder verbeterd. Dit volgt uit de bespreking van 25 onderwerpen op het gebied van kwaliteit van zorg. Met deze onderwerpen worden drie thema’s van kwaliteit besproken: veiligheid, effectiviteit en klantgerichtheid. De onderwerpen zijn ingedeeld naar de aangrijpingspunten waarmee kwaliteit gerealiseerd wordt: organisatorisch, technisch en relationeel. Voor alle combinaties van thema’s en aangrijpingspunten vinden we signalen van betere kwaliteit. Zo wijzen verreweg de meeste indicatoren in die richting: de spreiding tussen ziekenhuizen is kleiner geworden en het gemiddelde is verbeterd. Deze trend, zichtbaar sinds 2003, is in 2008 verder doorgezet. In 2008 scoren bovendien meer ziekenhuizen goed op procesindicatoren. Zo screenen bijvoorbeeld meer ziekenhuizen

3

op ondervoeding en nemen meer ziekenhuizen deel aan landelijke complicatieregistraties. Daarnaast ontplooien de NVZ, de ziekenhuizen en hun partners veel activiteiten die leiden tot kwaliteitsverbetering, bijvoorbeeld met het landelijke programma voor patiëntveiligheid. Ziekenhuizen blijven hard werken aan nog verdere verbetering van de zorg. Jaar op jaar groeiende productiviteit De productiviteit van ziekenhuizen is de afgelopen jaren sterk gegroeid. In 2008 produceerde een ziekenhuis met dezelfde inzet van middelen 15% meer zorg dan in 2003. Dat is een verbetering met 2,9% per jaar. Met de productiviteitsverbetering over de afgelopen vijf jaar is € 1,5 miljard bespaard. Alle componenten van productiviteit zijn verbeterd, zowel arbeid als verbruik en kapitaal. De arbeidsproductiviteit is met bijna 22% het meest verbeterd. De productiviteit van verbruik is met 6% het minst gestegen. Dat komt waarschijnlijk door verplaatsing van werk door medewerkers in dienst van het ziekenhuis naar het inkopen van diensten, en doordat steeds meer kosten worden gemaakt voor implantaten en dure geneesmiddelen. De productiviteit van kapitaal is sinds 2003 met bijna 17% verbeterd. Ziekenhuizen benutten hun capaciteit de afgelopen jaren steeds beter. Hieraan lijkt in 2008 een einde te komen. Om verder te groeien is mogelijk meer inzet van extra personeel, verbruik en kapitaal nodig dan in de afgelopen jaren. Grote ziekenhuizen verhoogden hun productiviteit meer dan kleine ziekenhuizen.

Beheerste omzetontwikkeling De omzet van de 83 algemene ziekenhuizen bestaat uit het gebudgetteerde A-segment met door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde prijzen en het B-segment waarvoor individuele ziekenhuizen en verzekeraars gezamenlijk prijzen overeenkomen. In 2008 is de omzet in het A-segment met 5,4% gegroeid. In het B-segment was dat 6,5%. Het A- en B-segment samen groeiden 5,6%. De groei bovenop inflatie, bevolkingsgroei en vergrijzing is ongeveer € 100 miljoen, ofwel 1,1%. Van de kosten zijn vooral de personeelskosten sterk gestegen (7,6%), onder meer door de verhoging van de cao-lonen. Nog steeds relatief laag resultaat en solvabiliteit In 2008 leed ongeveer één op de zeven ziekenhuizen verlies. In 2007 was dat nog bijna één op de vier. Het gemiddelde resultaat, exclusief twee ziekenhuizen die in 2008 in grote problemen kwamen, was 1,3%. Inclusief die twee ziekenhuizen is dat ongeveer 0,6%. De gemiddelde solvabiliteit is bijna 11%. De winstgevendheid en solvabiliteit liggen voor verreweg de meeste ziekenhuizen nog onder het streefniveau van respectievelijk ongeveer 3% en 15%. Vanwege budgetkortingen konden ziekenhuizen hun solvabiliteit niet verder verhogen.

Verdergaande verkorting van ligduur en meer dagbehandelingen Het aantal eerste polikliniekbezoeken (EPB) is in 2008 gestegen met 3,3%, terwijl het aantal opnames met 3,4% steeg en het aantal dagbehandelingen met 7,4%. Net als in voorgaande jaren is het aantal verpleegdagen gedaald (0,8% in 2008). Van de zorg die niet op de polikliniek wordt geleverd, bestaat bijna de helft uit dagbehandelingen. De gemiddelde verpleegduur per opname was in 2008 5,7 dagen. In 2004 was dat nog 6,6. Verschuiving van marktaandelen Ziekenhuizen concurreren met elkaar. In dit brancherapport maken we onderscheid tussen kleine en grote ziekenhuizen en tussen gebieden met een hoge en lage marktdichtheid (zie bijlage op pagina 58). Tussen 2004 en 2008 zijn verschuivingen in marktaandeel tot wel 15% gemeten. Een verschuiving van 5% is niet ongebruikelijk. In gebieden met hogere marktdichtheid – vooral de Randstad – zien we meer verschuiving van marktaandeel en ook een grotere spreiding. Van de specialismen met een aandeel van meer dan 5% in de eerste polikliniekbezoeken is de verschuiving in marktaandeel het sterkst bij orthopedie, dermatologie en oogheelkunde. Dat zijn specialismen met relatief veel electieve zorg waarbij marktwerking goed mogelijk is. In gebieden met een relatief hoge marktdichtheid groeien de grote ziekenhuizen beduidend sneller dan de kleine ziekenhuizen.

4

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

5

Inhoud

VOORWOORD



MANAGEMENTSAMENVATTING

1

INLEIDING

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.4

THEMAHOOFDSTUK - KWALITEIT Veiligheid Organisatorisch Technisch Relationeel Effectiviteit Organisatorisch Technisch Relationeel Klantgerichtheid Organisatorisch Technisch Relationeel Discussie kwaliteit

9 11 11 13 14 14 15 15 17 18 18 21 22 23

3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.3 3.4

THEMAHOOFDSTUK - PRODUCTIVITEIT Productiviteitsgroei per productiemiddel Arbeid Verbruik Kapitaal Productiviteitsgroei over de jaren Productiviteitsgroei per categorie ziekenhuis Conclusies productiviteit

25 26 27 28 28 28 29 29

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.4 4.4.1 4.4.2

FINANCIËN Omzet Omzet per hoofd van de bevolking Totale omzet bij algemene ziekenhuizen B-segment A-segment Andere opbrengsten Groei van het A- en B-segment Resultaat Kosten van ziekenhuiszorg Personeelskosten Overige bedrijfskosten Afschrijvingen Balans Rentabiliteit Solvabiliteit

31 31 32 32 33 34 34 34 35 36 36 37 38 39 39 40

6

5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3

PRODUCTIE VAN ZIEKENHUIZEN Eerste polikliniekbezoeken Aantal eerste polikliniekbezoeken Eerste polikliniekbezoeken per hoofd van de bevolking Dagbehandeling Aantal dagbehandelingen Dagbehandelingen per EPB Dagbehandelingen per hoofd van de bevolking Opnames Aantal opnames Opnames per EPB Opnames per hoofd van de bevolking Verpleegdagen Aantal verpleegdagen Ligduur Aantal verpleegdagen per hoofd van de bevolking

6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2

ONTWIKKELING VAN MARKTWERKING Marktscore Ontwikkeling van de marktscore per ziekenhuis Ontwikkeling van de marktscore per specialisme Concurrentie-intensiteit

43 44 44 45 46 46 47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 53 53 54 55 56

BIJLAGE

58

BRONNEN

59

6

1 Inleiding

In de jaren tachtig en negentig fuseerden veel ziekenhuizen, vooral in steden met twee of drie andere ziekenhuizen. De afgelopen jaren fuseerden minder ziekenhuizen.

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

‘Vizier op vertrouwen’ is het brancherapport van de NVZ vereniging van ziekenhuizen over de Nederlandse algemene ziekenhuizen (figuur 1). ‘Vizier op vertrouwen’ bestaat uit twee themahoofdstukken en een kerndeel. De thema’s voor dit jaar zijn kwaliteit en productiviteit. • Voor het thema kwaliteit wordt gekeken naar de ontwikkeling van de kwaliteit gebaseerd op activiteiten in de ziekenhuisbranche en diverse indicatoren. Vooral de basisset van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), uitgebreid met de indicatoren van de NVZ, is een belangrijke bron. • Voor het thema productiviteit is een analyse gemaakt van de productiviteitsontwikkeling, mede op basis van de jaarverslagen van de algemene ziekenhuizen, zodat de ontwikkelingen over de periode 2004-2008 zichtbaar worden. • Het kerndeel van het brancherapport bevat gegevens uit de jaarverslagen van de algemene ziekenhuizen in Nederland tussen 2004 en 2008. Het kerndeel behandelt drie aspecten: de financiële ontwikkeling, de volumeontwikkeling en de marktontwikkelingen. Ziekenhuizen moeten op al deze drie aspecten goed opereren om hun continuïteit te waarborgen en om nu en in de toekomst hun patiënten goed te kunnen behandelen en verzorgen. Op de website www.nvz-ziekenhuizen.nl vindt u een uitgebreide versie van ieder hoofdstuk met extra analyses, bronvermeldingen en verwijzingen. ‘Vizier op vertrouwen’ bespreekt de ontwikkelingen bij de algemene ziekenhuizen. Eind 2008 kende Nederland 83 algemene ziekenhuisorganisaties met 131 ziekenhuizen en 59 buitenpoliklinieken. Naast de algemene ziekenhuizen zijn er nog 8 Universitaire Medische Centra (UMC’s) en ten minste 89 Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) in Nederland (NZa 2009). Bovendien zijn er nog 43 categorale ziekenhuizen. Zij zijn bijvoorbeeld gespecialiseerd in revalidatie, audiologie, kanker, oogaandoeningen, epilepsie, dialyse, radiotherapie en astma.

7

Twintig jaar geleden waren er nog ruim 150 ziekenhuisorganisaties. In de jaren tachtig en negentig fuseerden veel ziekenhuizen, vooral in steden met twee of drie andere ziekenhuizen. De afgelopen jaren fuseerden minder ziekenhuizen. In 2008 zijn twee fusies en overnames geëffectueerd. Het Lucas ziekenhuis in Winschoten en het Delfzicht ziekenhuis in Delfzijl vormen nu samen de Ommelander Ziekenhuis Groep en de al bestuurlijk gefuseerde instellingen Mesos in Utrecht en het Sint Antonius ziekenhuis in Nieuwegein rapporteren nu gezamenlijk. De fusies hebben nauwelijks geleid tot het sluiten van vestigingen van ziekenhuizen. Daarnaast zijn er de laatste jaren steeds meer buitenpoliklinieken geopend (RIVM 2009). In die buitenpoliklinieken kunnen patiënten dichter bij huis terecht voor sommige poliklinische afspraken. In dit brancherapport is voor sommige analyses onderscheid gemaakt naar groepen van ziekenhuizen. We onderscheiden ziekenhuizen daarbij op twee dimensies. Ziekenhuizen in gebieden met hoge of lage marktdichtheid en grote of kleine ziekenhuizen. De afgelopen jaren concurreren ziekenhuizen meer met elkaar. De effecten daarvan kunnen verschillen tussen gebieden met veel keuzemogelijkheden voor patiënten en gebieden met minder keuzemogelijkheden. • De gebieden met hoge marktdichtheid liggen in de Randstad en in de regio Eindhoven. Het gaat om 29 ziekenhuizen die gezamenlijk 38% van de omzet in ziekenhuizen voor hun rekening nemen. • Het afkappunt voor grote en kleine ziekenhuizen is gekozen op een omzet van € 125 miljoen. 34 ziekenhuizen zijn ingedeeld bij groot, 49 bij klein. Zij vormen respectievelijk 64% en 36% van de omzet van algemene ziekenhuizen.

'JHVVS

"MHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
FO
CVJUFOQPMJLMJOJFLFO
JO
/FEFSMBOE


[JFLFOIVJ[FO CVJUFOQPMJLMJOJFLFO

8

2 Themahoofdstuk Kwaliteit

In dit themahoofdstuk wordt de kwaliteit van de zorg in de Nederlandse algemene ziekenhuizen besproken. Er is veel bewijs dat de kwaliteit gestaag verbetert. Dat wordt geconcludeerd aan de hand van een scan van kwaliteitsindicatoren en activiteiten voor kwaliteitsverbetering op de drie thema’s veiligheid, effectiviteit en klanttevredenheid. De drie thema’s worden besproken op drie aangrijpingspunten, te weten technisch, organisatorisch en relationeel.

‘Vizier op vertrouwen’ sluit hiermee aan op de gebruikelijke indeling in drie thema’s: • Patiënten komen naar het ziekenhuis voor een behandeling van hun aandoening. Die behandeling moet effectief zijn. Idealiter geneest de patiënt, in andere gevallen wordt de ziektelast zoveel mogelijk verminderd. • Patiënten mogen geen schade oplopen als gevolg van hun behandeling en verblijf in het ziekenhuis. Veiligheid is een belangrijk thema, zeker omdat uit onderzoek is gebleken dat hieraan nog veel verbeterd kan worden (EMGO/NIVEL 2007). • Patiënten zijn ook gasten die door het ziekenhuis worden ontvangen en die kunnen kiezen tussen ziekenhuizen. Klantgerichtheid kan het helingsproces van de patiënt ondersteunen.

9

10

Ziekenhuizen bewerkstelligen de kwaliteit van zorg op deze drie thema’s door hoog kwalitatief functioneren op drie aangrijpingspunten: organisatorisch, technisch en relationeel: • Bij organisatorisch hoogstaande zorg zijn de processen in en om het ziekenhuis optimaal op elkaar afgestemd. • Technisch hoogkwalitatieve zorg wordt geleverd door vakmensen die de meest geschikte technieken voor diagnose, behandeling en zorg succesvol inzetten voor de patiënt. • Zorg met hoge relationele kwaliteit leidt tot tevredenheid bij patiënten en andere stakeholders, zoals huisartsen en verzekeraars. Pas als ziekenhuizen op al die drie vlakken kwalitatief hoogstaand werken, kunnen zij hun patiënten veilige, effectieve en klantgerichte zorg leveren. In dit themahoofdstuk worden de ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit voor alle negen combinaties van

thema’s en aangrijpingspunten besproken aan de hand van indicatoren en landelijke programma’s die de NVZ en de ziekenhuizen samen met hun stakeholders inzetten om de kwaliteit verder te verbeteren. Voor ziekenhuizen staat de patiënt centraal. De kwaliteit van zorg wordt vanuit het perspectief van de patiënt bezien. Naast het ziekenhuis dragen ook toezichthouders, verzekeraars, huisartsen en andere zorgverleners ieder vanuit hun eigen rol bij aan de kwaliteit van zorg. Zij vragen daarvoor inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg. De NZa concludeert dat 40% van de ziekenhuizen en verzekeraars in hun onderhandelingen in 2008 wederom meer aandacht besteedde aan de kwaliteit van zorg dan in 2007. Elk jaar wordt kwaliteit een belangrijker thema in de onderhandelingen. Volgens de NZa maken ziekenhuizen en verzekeraars afspraken over het rapporteren van kwaliteitsindicatoren, maar verbinden ze daaraan nog geen normen (NZa 2009).

'JHVVS

*OEJDBUPSFO
WPPS
EF
POUXJLLFMJOH
WBO
EF
LXBMJUFJU
WBO
[PSH
WPPS
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO 'JHVVS

*OEJDBUPSFO
WPPS
EF
POUXJLLFMJOH
WBO
EF
LXBMJUFJU
WBO
[PSH
WPPS
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO

5IFNB
WPPS
LXBMJUFJU

5IFNB
WPPS
LXBMJUFJU

• 7.4
QSPHSBNNB • $FOUSBBM
HFNFMEF
JODJEFOUFO • "DDSFEJUBUJF • *$5
JO
QSJNBJSF
QSPDFT • 7PMVNF
WBO
0$3
JOHSFQFO

• %FDVCJUVT • $PNQMJDBUJFSFHJTUSBUJF

• 1BUJqOUFOWFJMJHIFJETLBBSU

• %FDVCJUVT • 7.4
QSPHSBNNB • *OGFDUJFSFHJTUSBUJF • 4DSFFOJOH

op ondervoeding • $PNQMJDBUJFSFHJTUSBUJF • $FOUSBBM
HFNFMEF
JODJEFOUFO 7FJMJHIFJE • "DDSFEJUBUJF • *OGFDUJFSFHJTUSBUJF • 4DSFFOJOH

op ondervoeding • *$5
JO
QSJNBJSF
QSPDFT • 7FSUSPVXFO
JO
[JFLFOIVJT • "BOEPFOJOHTQFDJGJFLF • 0QMFJEJOHFO WFSQMFFHLVOEJHFO
FO JOEJDBUPSFO • 0OEFS[PFL • 7PMVNF
WBO
0$3
JOHSFQFO TQFDJBMJTUFO • 4UFSGUFDJKGFST &GGFDUJWJUFJU 7FJMJHIFJE

• 1BUJqOUFOWFJMJHIFJETLBBSU

• ;JDIUCBBS
NBLFO
WBO


LXBMJUFJU
QFS
BBOEPFOJOH

,MBOUHF SJDIUIFJE

• 0QMFJEJOHFO • 0OEFS[PFL• 1BUJqOUHFSJDIUF NVMUJEJTDJQMJOBJSF
BBOQBL

• 8BDIUUJKEFO • "GHF[FHEF
PQFSBUJFT • )3.
DJKGFST
NFEFXFSLFST • *$5
NFU
SFMBUJFT

&GGFDUJWJUFJU

0SHBOJTBUPSJTDI

• 1JKONFUJOH

• "BOEPFOJOHTQFDJGJFLF

JOEJDBUPSFO WPPSXBBSEFO • 4UFSGUFDJKGFST • 1BUJqOUUFWSFEFOIFJE • ;JDIUCBBS
NBLFO
WBO
LXBMJUFJU
QFS
BBOEPFOJOH • ,MBDIUFO • 5XFF[JKEJHF
leverings-

• 7FSUSPVXFO
JO
[JFLFOIVJT

WFSQMFFHLVOEJHFO
FO TQFDJBMJTUFO

3FMBUJPOFFM

5FDIOJTDI

"BOHSJKQJOHTQVOUFO
PN
LXBMJUFJU
UF
SFBMJTFSFO

• 8BDIUUJKEFO ,MBOUHF - • "GHF[FHEF
PQFSBUJFT SJDIUIFJE • )3.
DJKGFST
NFEFXFSLFST • *$5
NFU
SFMBUJFT

0SHBOJTBUPSJTDI

• 1BUJqOUHFSJDIUF

NVMUJEJTDJQMJOBJSF
BBOQBL

• 1JKONFUJOH

• ,MBDIUFO • 5XFF[JKEJHF
leverings-

WPPSXBBSEFO

• 1BUJqOUUFWSFEFOIFJE

5FDIOJTDI "BOHSJKQJOHTQVOUFO
PN
LXBMJUFJU
UF
SFBMJTFSFO

3FMBUJPOFFM

11

Het valt op dat meestal sprake is van een positieve ontwikkeling. Zo zijn er signalen van verbeterde kwaliteit voor alle negen combinaties van de drie thema’s en de drie aangrijpingspunten (figuur 2). Deze conclusie is gebaseerd op de ontwikkelingen bij een grote meerderheid van de 25 indicatoren en activiteiten die in dit brancherapport worden besproken. Het is duidelijk dat de Nederlandse ziekenhuizen hun kwalitatief hoogstaande zorg verder verbeteren.

een landelijk systeem. Ruim 90% van de specialistengroepen werkt met een (landelijke) complicatieregistratie. Ook worden opgenomen patiënten steeds vaker systematisch gescreend op ondervoeding. • Vanuit relationeel oogpunt wordt gewerkt aan de bewustwording van de eigen rol van patiënten bij veilige ziekenhuiszorg. Zij worden daarop gewezen met een zogeheten veiligheidskaart.

Echter, ziekenhuizen ervaren de zogenoemde ‘transparantieparadox’ aan den lijve. Terwijl de gemeten indicatoren wijzen op een verbetering van de kwaliteit van de zorg, kan door de toegenomen openheid over kwaliteitsindicatoren en incidenten het beeld ontstaan dat de kwaliteit van de zorg juist afneemt. Berichten in de media over lage kwaliteit van enkele ziekenhuizen hebben een negatieve uitstraling naar de hele sector.

2.1.1

2.1

Veiligheid

Patiënten kunnen schade oplopen als gevolg van hun behandeling en verblijf in het ziekenhuis. Dergelijke schade is bijvoorbeeld onnodig pijn lijden of een infectie na een operatie. Artsen en ziekenhuizen streven er naar om onbedoelde en vermijdbare schade zoveel mogelijk te beperken. Volgens het rapport ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ (EMGO/NIVEL 2007) heeft 5,7% van de 1,3 miljoen opgenomen patiënten te maken gehad met onbedoelde schade en 2,3% met vermijdbare schade. Een groot deel van die onbedoelde schade is niet blijvend en een kwart is al bij het ontslag verholpen. Wel schatten de onderzoekers dat er 1.500 tot 2.000 potentieel vermijdbare sterfgevallen per jaar zijn. De ziekenhuissector werkt hard aan veilige zorg, zo blijkt uit de indicatoren en activiteiten: • Op organisatorisch gebied is in 2008 het landelijk veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ gestart. Incidenten worden vaker gemeld als gevolg van het op de agenda plaatsen van het thema patiëntveiligheid. Ook uit structuur- en procesindicatoren blijkt dat steeds meer ziekenhuizen werken aan het voorkomen van onbedoelde schade. Zo zijn gegevens over bijvoorbeeld medicatie steeds vaker op de verpleegafdelingen en poliklinieken beschikbaar, worden ingewikkelde operaties geconcentreerd en laten steeds meer ziekenhuizen hun werkprocessen accrediteren, waarbij ook aandacht wordt besteed aan kwaliteit. • Op technisch gebied komen de afgelopen jaren steeds minder doorligwonden voor. Daarnaast werken alle ziekenhuizen met een infectieregistratie, meestal met

Veiligheid - Organisatorisch

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Het programma ‘Voorkom schade, werk veilig’ – gestart in 2008 – beoogt de patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen in vijf jaar tijd met 50% te verbeteren. De NVZ, Orde van Medisch Specialisten (Orde), Verpleging en Verzorging Nederland (V&VN), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en het Landelijk Expertisecentrum Verpleegkundigen en Verzorgenden (LEVV) voeren de komende vijf jaar gezamenlijk het veiligheidsprogramma uit. Het programma omvat twee pijlers: • Reduceren van vermijdbare onbedoelde schade met 50% waarvoor tien actuele thema’s zijn vastgesteld. Voor elk van deze thema’s is een specifieke doelstelling bepaald die gedurende de looptijd van dat thema bereikt moet worden. Expertgroepen werken aan praktijkgidsen voor de thema’s. • Invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Met een VMS kunnen ziekenhuizen continu risico’s signaleren en verbeteringen doorvoeren. Daarnaast kunnen ze beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Vanaf 1 januari 2013 werken alle ziekenhuizen met een geaccrediteerd VMS. 78 van de 83 algemene ziekenhuizen nemen deel aan de negen veiligheidsnetwerken die zijn georganiseerd in het kader van het programma ‘Voorkom schade, werk veilig’. Maandelijks worden bijeenkomsten georganiseerd voor de ziekenhuiscoördinatoren. Deze bijeenkomsten staan in het teken van wederzijdse informatie-uitwisseling om het veiligheidsprogramma te operationaliseren en optimaliseren. Tussen oktober 2008 en juni 2009 hebben 1.944 medewerkers uit ziekenhuizen deelgenomen aan conferenties, masterclasses en expertisetrainingen. Ook ziekenhuizen die niet deelnemen, werken met eigen programma’s aan verbetering van de veiligheid. Belangrijk onderdeel van veiligheid is het melden van incidenten, zoals (bijna) fouten, ongelukken of calamiteiten. Binnen een VMS gebeurt dat vooral op de afdelingen van een ziekenhuis. Daarnaast worden de incidenten ook per ziekenhuis centraal geanalyseerd.

12

De afgelopen jaren is het aantal centraal gemelde incidenten bijna verdubbeld (figuur 3): van iets meer dan 36.000 in 2004 tot 71.600 in 2008 (IGZ 2009). Deze stijging (veel sterker dan de stijging in opnames en polikliniekbezoeken) wordt veroorzaakt door de grotere aandacht voor incidentmanagement en voor het melden van incidenten.

'JHVVS



(FNFMEF
JODJEFOUFO
FO
FWFOUVFMF
NBBUSFHFMFO 





-











HFNFME
FO
NBBUSFHFM HFNFME
HFFO
NBBUSFHFM

Accreditatie Kwaliteitsborging en kwaliteitssystemen zijn belangrijke instrumenten om te komen tot veilige zorg. Daarnaast hebben ze impact op effectiviteit en klantgerichtheid. Behalve verschillende kwaliteitsborgingsystemen heeft het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) ook een systeem voor ziekenhuisbrede accreditatie opgesteld. Accreditatie is geen garantie voor kwalitatief hoogwaardige zorg en ook geen noodzakelijke voorwaarde daarvoor. Het wordt echter wel gezien als een indicatie dat het ziekenhuis op systematische wijze heeft nagedacht over haar organisatie.

'JHVVS



;JFLFOIVJ[FO
NFU
/*";
BDDSFEJUBUJF
NJOEFS
EBO
WJKG
KBBS
HFMFEFO
WFSMFFOE





  













 OFF KB

'JHVVS

&MFDUSPOJTDIF
CFTDIJLCBBSIFJE
WBO
QPMJ LMJOJTDI
WPPSHFTDISFWFO
NFEJDBUJF












 



  









%FGJOJUJF
JO

JT
WFSBOEFSE
¬
UFS
WFSHFMJKLJOH
XFFSHFHFWFO
BBOEFFM
[JFLFOIVJ[FO
NFU

KBHFEFFMUFMJKL
WPPS
CFTDIJLCBBSIFJE
WBO
QPMJ LMJOJTDIF
WPPSHFTDISFWFO
NFEJDBUJFHFHFWFOT

Ziekenhuizen nemen steeds vaker een maatregel naar aanleiding van een melding. In totaal gebeurde dat in 2008 3.600 keer, ofwel bij gemiddeld 5% van het aantal gemelde incidenten. Het aandeel van centraal gemelde incidenten dat leidt tot een maatregel verschilt flink tussen ziekenhuizen. Ziekenhuizen hebben verschillend beleid over welke incidenten door de centrale commissie worden geanalyseerd en welke alleen op de afdeling worden behandeld.



LMJOJTDI QPMJLMJOJTDI

Bijna alle ziekenhuizen participeren in de NIAZaccreditatiesystematiek. In 2008 was bijna 60% van de algemene ziekenhuizen korter dan vijf jaar geleden geaccrediteerd (figuur 4). Sommige ziekenhuizen kiezen voor een andere certificering, zoals ISO omdat dat beter past bij hun bedrijfsfilosofie. Daarnaast hebben bijna alle ziekenhuizen ook op afdelingsniveau positieve beoordelingen behaald van een ander erkend kwaliteitssysteem, zoals ISO, HKZ, HACCP of INK. ICT in het primaire proces De beschikbaarheid van ICT in het primaire proces op de afdelingen en poliklinieken neemt toe. Voorbeelden zijn het elektronisch beschikbaar hebben van basisgegevens, medicatie- en laboratoriumgegevens, radio- en bacteriologie en operatieverslagen en CT-, MRI- en röntgenbeelden. Hiermee neemt de kans op fouten verder af. In steeds meer ziekenhuizen is zowel de klinisch als de poliklinisch voorgeschreven medicatie elektronisch in te zien op afdelingen en poliklinieken (figuur 5).

13

Volume van complexe ingrepen De IGZ stelt minimum volume-eisen aan bepaalde ingrepen, zoals oesofaguscardiaresectie (OCR), ofwel slokdarmkankeroperatie, en aneurysma van de aorta abdominalis (AAA), ofwel verwijding van de buikslagader. De filosofie daarachter is dat hoe meer ervaring een chirurg en operatieteam met een ingreep hebben, hoe kleiner de kans op complicaties is. Het aantal ziekenhuizen met minder dan 10 OCR-ingrepen is gedaald van 18 in 2003 naar 3 in 2008 (figuur 6). Bij AAA is nauwelijks sprake van een grotere concentratie in de afgelopen jaren.

2.1.2

'JHVVS



$PODFOUSBUJF
WBO
0$3
JOHSFQFO
QFS
KBBS










 

 

























 

 













Veiligheid - Technisch

Doorligwonden Het aandeel patiënten dat op een bepaald meetmoment (puntprevalentie) decubitus (doorligwonden) heeft, is afgenomen van 6,4% in 2004 naar 4,0% in 2007 (figuur 7). In 2008 is de definitie veranderd: ook patiënten met vochtletsel worden meegenomen in de meting van decubitus. (Tijdens de meting in 2008 had 4,2 % van de patiënten doorligwonden.) De score op doorligwonden is de afgelopen jaren dus fors verbeterd. De score verschilt nog flink tussen ziekenhuizen en varieert, op enkele uitschieters na, tussen de 2 en 6%







HFFO 
UPU



UPU
 
UPU


NFFS
EBO


'JHVVS



1VOUQSFWBMFOUJF
WBO
EFDVCJUVT

%FGJOJUJF
JT
WFSSVJNE
JO


       

 





Complicatieregistratie Bijna alle (sub)specialismen werken met een complicatieregistratie. Daarmee verzamelen medici en ziekenhuizen betrouwbare informatie over complicaties om zo factoren te vinden om complicaties te voorkomen. De algemene ziekenhuizen kennen in totaal circa 2.200 (sub)specialismegroepen. Daarvan hadden er in 2008 minder dan 10% geen complicatieregistratie. In 2007 was dat nog 17%. De ontwikkeling van het aantal complicatieregistraties laat een duidelijke verbetering zien tussen 2007 en 2008 (figuur 8). Infectieregistratie Alle ziekenhuizen werken met een infectieregistratie. Deze registratie geeft inzicht in de eigen prestaties en biedt aanknopingspunten voor verbeteringen. De deelname aan het landelijke netwerk PREZIES (Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance) is hoog. Meer dan 80% van de ziekenhuizen nam in 2008 deel aan minimaal één module van PREZIES. In 2003 was dat nog maar 33% van de ziekenhuizen. Screenen op ondervoeding Ondervoeding kan het genezingsproces belemmeren. De aanpak van ondervoeding begint met screening. De screening op ondervoeding is in 2008 toegenomen:







'JHVVS

$PNQMJDBUJFSFHJTUSBUJFT
CJK
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
JO










 



   

 

MBOEFMJKL
FO
MPLBBM BMMFFO
MBOEFMJKL

BMMFFO
MPLBBM HFFO

14

in 2007 werd iets meer dan de helft van het aantal opgenomen volwassenen gescreend. In 2008 is dat gestegen tot 57% (figuur 9). In 2008 screenden 51 ziekenhuizen meer dan de helft van de opgenomen volwassenen op ondervoeding. In 2007 waren dat nog maar 32 ziekenhuizen. Overigens kan een deel van de verbetering ook veroorzaakt worden door betere registratie van de screening.

2.1.3

'JHVVS



4DSFFOJOH
PQ
POEFSWPFEJOH
CJK
PQOBNF
WPPS
WPMXBTTFOFO












Veiligheid - Relationeel

Veiligheidskaart patiënten De patiënt speelt zelf een cruciale rol in veilige zorg. Steeds meer ziekenhuizen geven patiënten daarom een ‘veiligheidskaart’ (figuur 10). Daarmee worden patiënten bewust gemaakt van hun eigen rol bij de veiligheid van zorg. De veiligheidskaart is in samenwerking met onder andere de Orde en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) ontwikkeld door een universitair en een algemeen ziekenhuis. Uit onderzoek is gebleken dat 88% van de patiënten de veiligheidskaart nuttig vindt (UMCU 2008).

De patiënt speelt zelf een cruciale rol in veilige zorg.

2.2

Effectiviteit

'JHVVS
C
4DSFFOJOH
WBO
WPMXBTTFO
QBUJqOUFO
CJK
PQOBNF
PQ
POEFSWPFEJOH





'JHVVS



1BUJqOUWFJMJHIFJETLBBSU 'JHVVS



1BUJqOUWFJMJHIFJETLBBSU

      


 
UPU


brancherapport algemene ziekenhuizen 2009


UPU
 
UPU


Patiënten komen naar het ziekenhuis voor een effectieve behandeling  van hun aandoening. Met effectiviteit (doeltreffendheid) wordt bedoeld dat de patiënt op basis  van de juiste diagnose de meest gepaste behandeling en verzorging krijgt. Als herstel niet mogelijk is, richt  effectieve ziekenhuiszorg zich op verlichting van pijn en beheersing van  het ziekteproces. Om effectiviteit te bewerkstelligen, werken ziekenhuizen  en hun partners aan alle drie de aangrijpingspunten.  • Op organisatorisch gebied wordt gewerkt aan de toe zorg via het opleiden van verpleegkomst van goede kundigen en specialisten en het uitvoeren van klinisch onderzoek. 
UPU
 OJFU
CFLFOE • De meeste indicatoren over effectiviteit hebben betrekking op het technische, zorginhoudelijke aangrijpingspunt en laten een goede score en/of een verbetering zien. Zo vallen bijvoorbeeld bijna alle ziekenhuizen binnen de normen van de IGZ voor de behandeling van diabetes mellitus (suikerziekte). Uit een recent overzicht van de IGZ blijkt dat de score op de meeste aandoeningspecifieke indicatoren de afgelopen jaren is verbeterd. Daarnaast heeft het RIVM geconcludeerd dat de gemeten aandoeningspecifieke sterftecijfers in Nederland zijn verbeterd. • Op relationeel gebied blijkt dat verreweg de meeste Nederlanders veel tot zeer veel vertrouwen hebben in het ziekenhuis, de specialisten en de verpleegkundigen.

15

2.2.1

Effectiviteit - Organisatorisch

Opleidingen Om ook in de toekomst effectieve zorg te kunnen verlenen, zijn voldoende en adequaat opgeleide werknemers nodig. Ziekenhuizen spelen daarbij een belangrijke rol. Opvallend is dat bij een verwachte groei in zorgvraag het aantal personen in opleiding krimpt of slechts matig groeit (figuur 11). Voor de artsen in opleiding tot specialist (aios) is tussen 2004 en 2007 een gemiddelde jaarlijkse stijging van 5,0% voor de aios en 2,5% voor de co-schappen (praktijkonderdeel opleiding basisarts) te zien. In 2008 is deze trend voor aios gekeerd en was de groei nog maar 2,4% (Capaciteitsorgaan 2009). Het aantal studenten verpleegkunde op MBO-niveau met de beroepsopleidende leerweg (dagopleiding) stijgt, terwijl het aantal studenten met de beroepsbegeleidende leerweg (duaal) juist afneemt. Het aantal studenten HBO-V is, na een daling in 2006, iets gestegen. Het aantal studerenden voor operatieassistent en anesthesiemedewerker daalt al een aantal jaren. Voor 2008 waren nog geen gegevens beschikbaar. Het tekort aan operatieassistenten heeft in 2008 al tot extra personeelskosten geleid vanwege externe inhuur.

zijn de door de IGZ besproken waarden voor de indicatoren sterk verbeterd tussen 2003 en 2004. Het ligt voor de hand dat dit gedeeltelijk terug te voeren is op de verbeterde registratie. Na 2004 volgt een meer gematigde, trendmatige verbetering van de scores op de kwaliteitsindicatoren. Ook de verschillen tussen ziekenhuizen worden voor de meeste indicatoren iets kleiner, maar nog steeds zijn er grote verschillen tussen ziekenhuizen. Correctie door de IGZ op casemix (patiëntensamenstelling) blijkt niet te leiden tot sterke veranderingen in de score. Sterftecijfers In ‘Zorgbalans 2008’ concludeert het RIVM dat de kwaliteit van de Nederlandse curatieve zorg is verbeterd (RIVM 2008). De 30-dagen sterfte is gedaald voor de gemeten aandoeningen (hersenbloeding, acuut myocardinfarct en herseninfarct ) en de sterfte aan astma is afgenomen. Andere indicatoren zijn stabiel: nergens vindt het RIVM een negatieve trend.

'JHVVS

0OUXJLLFMJOH
WBO
BBOUBM
SFqMF
PQMFJEJOHTQMBBUTFO
CJK
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO




QSPDFOU
QFS
KBBS
PWFS





BSUTFO

Onderzoek Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan verbetering van effectiviteit met onderzoek en ontwikkeling. Ruim 95% van de algemene ziekenhuizen neemt deel aan klinisch wetenschappelijk onderzoek. De hoeveelheid klinische onderzoeken neemt jaarlijks toe (figuur 12): van 2.300 in 2005 tot 3.500 in 2007. 51% van het aantal klinische onderzoeken vindt plaats in de ziekenhuizen die lid zijn van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) (IGZ 2009).

2.2.2

Effectiviteit - Technisch

Aandoeningspecifieke indicatoren (IGZ) Voor acht aandoeningspecifieke indicatoren wordt in de tabel op pagina 16 de bespreking van de IGZ over vijf jaar werken met indicatoren kort samengevat. Dit zijn alle aandoeningspecifieke indicatoren waarvan de IGZ de ontwikkeling tussen 2003 en 2007 heeft besproken (IGZ 2009). De conclusies van de IGZ zijn in dit rapport aangevuld met de ontwikkeling in 2008 (cursief ). Het is duidelijk dat de IGZ voor alle indicatoren tussen 2003 en 2007 verbeteringen vindt. Ook in 2008 laten de aandoeningspecifieke indicatoren een verbetering zien, met uitzondering van hartfalen. In de meeste gevallen

"*04






DPTDIBQQFO



BOFTUIFTJFNFEFXFSLFS



PWFSJH PQFSBUJFBTTJTUFOU



)#0WFSQMFFHLVOEJHFO WFSQMFFH LVOEJHFO



.#0EBHPOEFSXJKT



.#0EVBBM



'JHVVS



,MJOJTDIF
POEFS[PFLFO
JO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
BBOUBM

  



FYUSBQPMBUJF
PCW

WBO
EF
[JFLFOIVJ[FO





16

Onderwerp

Ontwikkeling

Verschillen tussen ziekenhuizen

Colo-rectale (her)operaties

• Van 7,2% (2006) naar 7,0% (2007) naar 6, % (2008) • Sterke verbetering voor ziekenhuizen die in 2006 relatief slecht scoorden • Overige ziekenhuizen stabiel

• Relatief grote variatie tussen de ziekenhuizen (gelijk in 2008)

Diabetes Mellitus

• Alle ziekenhuizen kennen geïntegreerde diabeteszorg (in 2003 1/3) • In 2007 kent 90% van de ziekenhuizen de gemiddelde HbA1c waarde van patiënten (20% in 2003) • In 2007 kent 82% van de ziekenhuizen de oogarts van de diabetespatiënt (in 2003 15%)

• Definitie van geïntegreerde ketenzorg is ruim waardoor aanpak tussen ziekenhuizen kan verschillen • De frequentie van bepalingen en gemiddelde HbA1c waarden verschillen sterk tussen ziekenhuizen, voor 32 ziekenhuizen vallen de waardes buiten de IGZ norm (24 in 2008)

Hartinfarct

• Voortzetting van trend met halveren overlijdenskans bij AMI* tussen 2003 en 2007 • Verdere daling ziekenhuissterfte bij zowel patiënten ouder en jonger dan 65

• Grote verschillen tussen ziekenhuizen met lagere kans op overlijden voor ziekenhuizen met hartcentrum • Relatieve standaarddeviatie van ziekenhuissterfte bijna gelijk

Hartfalen

• Hartfalen polikliniek volgens richtlijnen voor diagnostiek, behandeling en zorg bij alle ziekenhuizen (in 2003 nog bij 1/4) • Alle ziekenhuizen kennen de kans op heropname (in 2003 1/3): kans gedaald van 11,3 naar 8,9% gemiddeld voor patiënten <75 jaar (Voor 2008 9,1 %, iets hoger dan 2007)

• Spreiding groot, vooral voor patiënten <75jr (Spreiding is iets toegenomen – net als heropname kans vooral door ziekenhuizen die in 2007 geen waarde hadden aangeleverd)

Cerebrovasculair Accident

• 100% van ziekenhuizen heeft stroke-unit (80 % in 2003) • Voortzetting van trend met verlaging van gemiddelde overlijdenskans bij ischemisch herseninfarct. (Indicator is gewijzigd in 2008)

• Eventuele verschillen kunnen toeval zijn vanwege kleine aantallen, kans wordt niet per ziekenhuis weergegeven

Heupfractuur

• In 2003 wist 59% van de ziekenhuizen of patiënten binnen 24 uur werden geopereerd. Bij die ziekenhuizen was dat 79%. In 2007 ruim 85% (verbetering in 2008 voor zowel patiënten met ASA* 1,2 als ASA >2) • 3/4 van de ziekenhuizen registreert de ASA-klasse van patiënt (in 2004: 1/4)

• Bij UMC’s vaker na 24 uur geopereerd, bij kleine ziekenhuizen vaker binnen 24 uur • Verschillen tussen ziekenhuizen sterk afgenomen • Verschillen worden niet verklaard door ASA-klasse, maar hangen af van ziekenhuisgebonden factoren

Mammacarcinoom

• Alle ziekenhuizen hebben ‘mammapoli’, een gespecialiseerde polikliniek (78% in 2003) • Bij 85% van de ziekenhuizen weet ruim 90% van de patiënten de uitslag binnen vijf dagen. In 2003 wist nog maar 1/3 van de ziekenhuizen hoe snel de patiënt de uitslag kent. • Bijna 60% van patiënten krijgt mammasparende therapie (MST), waarbij gemiddeld 12% een heroperatie nodig heeft om alle tumoren te verwijderen (11 % in 2008)

• Het aandeel MST verschilt sterk tussen ziekenhuizen • Het percentage patiënten met een tumorrest na de eerste MST-operatie verschilt sterk per ziekenhuis • Voor beide verschillen geen correlatie met de omvang van het ziekenhuis.

Cataract

• Gemiddelde tijd tussen eerste en tweede oog bij 86% langer dan vier weken. (IGZ heeft geen informatie van vóór 2007 opgenomen). (92% in 2008)

• Meeste ziekenhuizen hebben voor meer dan 92% van de operaties meer dan vier weken tussen de twee ogen. Enkele negatieve uitschieters. • In 2007 12 ziekenhuizen met score onder 80%. (5 ziekenhuizen in 2008)

*) AMI: Acuut Myocardinfarct

ASA: American Society of Anesthesiologists. ASA-classificatie is een maat voor inschatting van de algehele gezondheidstoestand van patiënten.

17

Samenwerken aan diabeteszorg Het Westfriesgasthuis in Hoorn werkt nauw samen met het Diabetes Zorgsysteem. Dit centrum met verschillende locaties in West-Friesland werkt ook samen met de Westfriese Huisartsenorganisatie, het VU Medisch Centrum Amsterdam en de Diabetesvereniging Nederland. Diabetes type 2 patiënten gaan één keer per drie maanden naar de huisarts en één keer per jaar naar het Diabetes Zorgsysteem. Daar krijgen ze een uitgebreide controle waar lab onderzoeken worden gedaan en de patiënt een diëtist en een diabetesverpleegkundige ziet. Soms werkt de patiënt daar ook nog mee aan wetenschappelijk onderzoek van het VU medisch centrum. Samenwerking met de eerste lijn is iets dat al jaren loopt bij het Westfriesgasthuis. Anja van Benthem, diabetesverpleegkundige van het Westfriesgasthuis, vertelt: “Voor ons is dat vanzelfsprekend, alle patiënten met diabetes type 2 verwijzen we dan ook terug naar de eerste lijn. Er is helemaal geen sprake van concurrentie daarover. Sommige patiënten blijven wel bij ons komen omdat ze dat graag willen, maar natuurlijk ook als ze een gecompliceerd ziektebeeld of diabetes type 1 hebben.”

Het RIVM heeft ook een vergelijking met andere OESOlanden gemaakt. Daaruit blijkt dat er nog wel ruimte voor verbetering is. Nederland bevindt zich voor de meeste indicatoren in de middenmoot, bijvoorbeeld bij de vijfjaarsoverleving voor borst-, baarmoederhals- en darmkanker. De Scandinavische landen en Zwitserland scoren beter: zij vormen de internationale top. Vooral de coördinatie rond medicijngebruik kan in Nederland beter. Zichtbaar maken van kwaliteit van zorg per aandoening Ziekenhuizen werken aan de transparantie van kwaliteit. Dat komt tegemoet aan een behoefte; in 2006 vond ruim 96% van de Nederlanders dat informatie over de prestaties van ziekenhuizen openbaar moet zijn (Trendwatch 2008). De NVZ werkt aan transparantie via het lidmaatschap van de Stuurgroep van het programma Zichtbare Zorg waarin 80 aandoeningspecifieke indicatorsets worden ontwikkeld. Resultaten voor deze indicatoren worden verwacht in oktober 2009.

2.2.3

Uit onderzoek onder zorgconsumenten in zeven landen blijkt dat ongeveer de helft van de Nederlanders veel vertrouwen heeft in de verleende zorg, namelijk dat ze uitstekende en veilige medische zorg en de meest effectieve medicijnen zullen krijgen en dat de beste medische technologie wordt gebruikt bij hun behandeling (Grol c.s. 2007). Hoewel er uiteraard ruimte is voor verbetering, valt op dat het vertrouwen van burgers in de overige onderzochte landen (de Angelsaksische landen en Duitsland) beduidend minder is. Uit hetzelfde internationale onderzoek blijkt dat Nederland goed scoort op toegankelijkheid van spoedzorg, ook buiten kantooruren. Minder goed scoorde Nederland op de coördinatie tussen eerste en tweede lijn. Ook is verbetering mogelijk op de informatie bij ontslag uit het ziekenhuis.

Effectiviteit - Relationeel

Vertrouwen in de ziekenhuiszorg In 2008 had 68 % van de Nederlanders zeer veel of veel vertrouwen in ziekenhuizen. Dat blijkt uit de ‘Barometer vertrouwen in de gezondheidszorg’, die is gebaseerd op een representatieve afspiegeling van de Nederlandse bevolking (Nivel 2009). Het vertrouwen in andere zorginstellingen, zoals verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, is lager dan dat in ziekenhuizen. Het vertrouwen in ziekenhuizen is wel lager dan enkele jaren geleden toen nog driekwart van de Nederlanders veel of zeer veel vertrouwen in ziekenhuizen had (figuur 13). Daarnaast is het vertrouwen in de medisch specialisten en in de verpleegkundigen altijd hoger geweest dan dat in ziekenhuizen. Het vertrouwen in die groepen laat ook een lichte daling zien over de afgelopen jaren.

'JHVVS

7FSUSPVXFO
JO
/FEFSMBOETF
[JFLFOIVJT[PSH
TQFDJBMJTUFO
FO
WFSQMFFHLVOEJHFO

<
SFTQPOEFOUFO
NFU
IFFM
WFFM

WFFM
WFSUSPVXFO>
















 



 

 







 



[JFLFOIVJ[FO TQFDJBMJTUFO







WFSQMFFHLVOEJHFO
HFFO
HFHFWFOT
PWFS


18

2.3

Klantgerichtheid

Voor een ziekenhuis is een patiënt ook een klant. Daarom is klantgerichtheid een belangrijk kwaliteitsthema. Klantgerichtheid kan het helingsproces van de patiënt ondersteunen en helpt om het gastheerschap van het ziekenhuis invulling te geven. Bij een vergelijkbaar effectieve en veilige behandeling kan de klantgerichtheid van een ziekenhuis de doorslag geven bij de keuze van een patiënt om terug te komen. Nu ziekenhuizen meer met elkaar gaan concurreren en hun omzet in toenemende mate afhankelijk is van het aantal behandelde patiënten wordt dit aspect steeds belangrijker voor het bedrijfseconomische succes en de continuïteit van een ziekenhuis. (FNJEEFMEF
XBDIUEVVS
XFLFO

Over klantgerichtheid als belangrijk thema voor zieken  op te merken:     huizen valt het volgende • Vooral organisatorisch kunnen nog verbeteringen worden doorgevoerd. Zo zijn sommige van de wachttijden nog boven de Treeknorm (de maximaal aanvaardbare wachttijd, afgesproken door zorgaanbieders en verzekeraars.) Het aantal afgezegde operaties is vrij klein. Een relevant organisatorisch aspect is ook de factor medewerkers. Zij zijn het gezicht van het ziekenhuis. Medewerkers zijn over het algemeen tevreden met  Het ziekteverzuim  hun werk, al zijn  er verbeterpunten. is de laatste jaren flink gedaald. Het verloop is weliswaar gestegen maar blijft relatief laag. Ziekenhuizen zetten moderne ICT-middelen in om met hun partners te communiceren, waardoor patiënten sneller en beter behandeld kunnen worden. 8BDIUUJKE
WPPS
FQCT
CPWFO
EF
5SFFLOPSN
• Voorbeelden van verbeterde klantgerichtheid op technisch gebied zijn de patiëntgerichte (multidisciplinai      re) aanpak en het vaker meten en onderdrukken van pijn. Uiteraard draagt dat ook bij aan de effectiviteit en veiligheid van zorg. • Ziekenhuizen werken aan tweezijdige leveringsvoorwaarden met de patiënten. Dit moet leiden tot een betere relationele invulling van de klantgerichtheid. Het aantal klachten is al jaren stabiel en de klanten geven ziekenhuizen gemiddeld bijna een 8, terwijl het beeld dat het algemene publiek van ziekenhuizen heeft, licht    is verbeterd.

De gemiddelde wachttijden variëren van bijna 7 weken voor allergologie tot 1,5 week voor chirurgie (figuur 15). Tekorten aan bijvoorbeeld allergologen, maag-, darm- en leverartsen, reumatologen en revalidatieartsen zijn een mogelijke verklaring voor de wachtlijsten. Bovendien wordt vooral in de vacatures voor maag-, darm- en leverartsen slechts langzaam voorzien. Het valt op dat er voor oogheelkunde wel een betrekkelijk lange wachttijd is, terwijl er relatief weinig vacatures voor oogartsen zijn. Alle specialismen met een wachttijd onder de Treeknorm hebben ook een relatief laag tekort aan specialisten, met uitzondering van cardiopulmonale chirurgie en kindergeneeskunde. 'JHVVS



"BOEFFM
WBO
WBO
&1#T
XBBSWPPS
5SFFLOPSN

XPSEU
PWFSTDISFEFO
QSPDFOU
WBO
UPUBMF
&1#±T>

 



 

 





'JHVVS



(FNJEEFMEF
XBDIUUJKEFO
QPMJLMJOJFL
QFS
TQFDJBMJTNF
JO

<XFLFO>
BMMFSHPMPHJF NBBH
EBSN
MFWFSBSUTFO "BOEFFM
WBO
WBO
FQCT
XBBSWPPS
5SFFLOPSN


SFVNBUPMPHJF 

XL
XPSEU
PWFSTDISFEFO
QSPDFOU
WBO
UPUBMF
FQCT


SFWBMJEBUJF PPHIFFMLVOEF 

LBBLDIJSVSHJF  QMBTUJTDIF
DIJSVSHJF



OFVSPDIJSVSHJF BOFTUIFTJPMPHJF HFSJBUSJF EFSNBUPMPHJF QTZDIJBUSJF 

OFVSPMPHJF  PSUIPQFEJF



JOUFSOF
HFOFFTLVOEF WFSMPTLVOEF
FO
HZOBFDPMPHJF

2.3.1

Klantgerichtheid - Organisatorisch

DBSEJPMPHJF VSPMPHJF

8BDIUUJKE
WPPS
FQCT
CPWFO
EF
5SFFLOPSN

XL
DBSEJPQVMNPOBMF
DIJSVSHJF Wachttijden polikliniek LJOEFSHFOFFTLVOEF   Gemiddeld wachtte een voor   patiënt in 2008 2,6 weken MPOH[JFLUFO   een EPB bij een algemeen ziekenhuis. Dat is gelijk aan LFFM
OFVT 
PPSIFFMLVOEF de wachttijd in 2006 en 2007. Voor toegang tot de poliIFFMLVOEF kliniek is de Treeknorm 4 weken. Dat wordt bij 16% van alle EPB’s overschreden (figuur 14). Dit percentage was in 2006 nog 18% en is dus licht afgenomen.




















5SFFLOPSN









19

Per specialisme bestaan overigens grote verschillen tussen ziekenhuizen. Zo varieert de wachttijd voor bijvoorbeeld cardiologie van 1 week voor het kwart van de ziekenhuizen met de kortste wachttijden, tot gemiddeld bijna 5 weken voor het kwart van de ziekenhuizen met de langste wachttijden.

'JHVVS



(FNJEEFMEF
XBDIUUJKE
WPPS
QPMJLMJOJFLCF[PFL
<XFLFO>  

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

De overschrijdingen van de Treeknorm komen voor bijna de helft door oogheelkunde. Hierbij gaat het waarschijnlijk vooral om de niet acute staaroperaties. LMFJO

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

LMFJO

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE 



'JHVVS



8BDIUUJKEFO
CFIBOEFMJOHFO
<XFLFO>   

  

 

   

 

)FVQQSPUIFTF

 

 

,FFM
FO
,OJFQSPUIFTF OFVTBNBOEFMFO

     



Kleine ziekenhuizen in gebieden met een hogere marktdichtheid hebben de wachtlijsten het meest verkort: van 3,3 weken in 2006 naar 2,9 weken in 2008. Het gemiddelde aantal weken wachttijd per EPB in 2008 is voor die groep nog wel het hoogste, maar het verschil met de andere ziekenhuizen is klein. In 2006 was dit verschil groter, maar door een afname van gemiddeld 3 dagen in wachttijd is het verschil bijna verdwenen (figuur 16). Bij de meeste specialismen is de gemiddelde wachtduur in 2008 gelijk aan 2007. Alleen bij reumatologie zijn de wachtlijsten in 2008 duidelijk gedaald.

 

-JFTCSFVL

4QBUBEFSFO

De lengte van de wachtlijsten voor behandelingen is in 2008 ongeveer gelijk aan die in 2007.

4UBBS

Wachtlijsten behandelingen De lengte van de wachtlijsten voor behandelingen is in 2008 ongeveer gelijk aan die in 2007. Een uitzondering vormt de wachtlijst voor verwijderen van neus- en keelamandelen: die is gestegen met bijna een week (figuur 17). Niet alle ziekenhuizen bleven met hun wachtlijsten binnen de Treeknorm1. De gemiddelde wachtlijsten voor knie- en heupprotheses bedroegen in 2008 meer dan 7 weken en vielen dus buiten de Treeknorm. Ook is het de vraag of 80% van de behandelingen van spataderen en staar binnen 5 weken heeft plaatsgevonden. De variatie in wachtlijsten tussen de ziekenhuizen is groot. Voor een knieprothese moet 3 tot wel 18 weken worden gewacht. De helft van de ziekenhuizen weet binnen de Treeknorm te blijven. De wachtlijsten voor behandelingen blijken het kortst bij kleine ziekenhuizen in gebieden met een hoge marktdichtheid, maar het verschil met grote ziekenhuizen in hetzelfde gebied is nog maar ongeveer 1,5 week in 2008. Dit verschil was in 2006 nog 5 weken.

1 De Treeknorm voor de wachttijd voor poliklinische behandelingen is maximaal 4 weken en moet voor 80% minder dan 3 weken zijn. Voor klinische behandelingen is de Treeknorm maximaal 7 weken en moet voor 80% minder dan 5 weken zijn.

20

Afgezegde operaties In de algemene ziekenhuizen ligt het aantal binnen 24 uur afgezegde operaties al jaren rond de 1,4%. Het totale aantal afgezegde operaties is ongeveer 15.000 per jaar. Er zijn wel grote verschillen tussen ziekenhuizen. Overigens maken spoedgevallen het afzeggen van geplande operaties onvermijdelijk. Dat zal ook in de toekomst zo blijven.

'JHVVS



.FEFXFSLFSUFWSFEFOIFJE
CJK

BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
JO

 

7FSMPPQCFTUFOEJHIFJE

       

,MBOUHFSJDIUIFJE &OHBHFNFOU            

#FUSPLLFOIFJE

Medewerkertevredenheid Tevreden medewerkers dragen bij aan veilige, effectieve en klantvriendelijke zorg. Het zou dus bij ieder thema behandeld kunnen worden. Door het bij het thema klantgerichtheid te bespreken, wordt benadrukt dat de patiëntervaring voor een belangrijk deel wordt bepaald door de medewerkers van een ziekenhuis.

1SFTUBUJF 5FWSFEFOIFJE .PUJWBUJF -PZBMJUFJU &GGFDUJWJUFJU

 

&GGJDJqOUJF

Ziekteverzuim bij medewerkers Een hoog verzuimpercentage verhoogt de werklast en kan mede het sociale klimaat op een afdeling bepalen. Het verzuimpercentage en de meldingsfrequentie in de ziekenhuizen zijn de afgelopen jaren steeds gedaald (figuur 19); van 5,6% in 2002 naar 4,2% in 2008 en van 1,61 naar 1,47 meldingen per jaar. De gemiddelde verzuimduur neemt de laatste jaren weer iets toe. Bij een lager verzuimpercentage is de gemiddelde verzuimduur iets toegenomen.

         

   

Uit onderzoek blijkt ook dat ziekenhuizen gemiddeld een 7,0 voor medewerkertevredenheid krijgen (Effectory 2008). De score varieert van 6,4 tot 7,8. Deze score is opgebouwt uit elf aspecten die de medewerkertevredenheid bepalen (figuur 18). De gemeten medewerkertevredenheid is in 2008 bijna gelijk aan die van 2007. De onderzoekers concluderen dat de onderzochte ziekenhuizen op vier factoren gemiddeld lager scoren dan het landelijk gemiddelde voor alle economische sectoren op de factoren arbeidsomstandigheden, werkdruk, direct leidinggevende en beloning. De medewerkers van ziekenhuizen waarderen de aard van de werkzaamheden meer dan medewerkers in andere sectoren: de onderzochte ziekenhuizen scoren op dat punt hoger dan het landelijke gemiddelde voor andere sectoren.

 

   

7FS[VJNCFTUFOEJHIFJE

[JFLFOIVJ[FO MBOEFMJKL
BMMF
CFESJKWFO

'JHVVS



;JFLUFWFS[VJNQFSDFOUBHF
TUBWFO
FO
NFMEJOHTGSFRVFOUJF
PSBOKF
CMPLKFT
FO
MJKO

QFS
KBBS
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 















Medewerkertevredenheid Het Waterlandziekenhuis in Purmerend heeft onlangs het ‘Great place to work’ onderzoek uitgevoerd. Verbeteren van het werkklimaat is het uiteindelijke doel van dit grote onderzoek. Medewerkers konden aangeven wat ze van allerlei aspecten van hun werk vinden, zoals over leidinggevenden en ontwikkelingsmogelijkheden. Het rapport met verbeterpunten dat hieruit voortkwam, is ook weer aan de medewerkers gepresenteerd. “De inhoud was heel herkenbaar voor de teams”, vertelt Saskia Graanboom van de afdeling P&O. “De teams waardeerden het onderzoek, maar willen nu wel dat we ook echt aan de verbeterpunten gaan werken. Dit zullen we zeker doen, omdat wij binding van de medewerkers aan het ziekenhuis en een goedlopende samenwerking tussen verschillende lagen van het personeel erg belangrijk vinden.”

21

Verloop bij medewerkers Het totale verloop bij medewerkers is de afgelopen jaren toegenomen: van 9,6% in 2004 naar 13,2% in 2008 (figuur 20). Onder verpleegkundigen is de uitstroom opgelopen van circa 6% in 2004 en 2005 naar bijna 8% in 2007 en ruim 10% in 2008. De stijging in het verloop is voor een deel het gevolg van veranderingen in de opleidingsfunctie van ziekenhuizen. Zo nam het aantal studenten in beroepsopleidende leerwegen toe, maar maken steeds minder studenten hun opleiding af, met hogere verloopcijfers als gevolg. Als hiervoor wordt gecorrigeerd, komt het verloop op een veel lager niveau te liggen. Elektronische communicatie Ziekenhuizen zijn steeds intensiever via moderne, snelle ICT-systemen met de buitenwereld verbonden. Zo worden transmurale medische gegevens uitgewisseld tussen ziekenhuis, huisarts en apotheek waardoor een arts die medicatie voorschrijft ook zicht heeft op door andere artsen voorgeschreven medicatie. Daarmee kunnen schadelijke bijwerkingen van bepaalde combinaties worden voorkomen. Een ander voorbeeld is het snel en beveiligd uitwisselen van patiëntendossiers en beelden tussen zorgverleners, zoals in Friesland binnen een regionaal cardiologienetwerk. Op landelijk niveau beheert de NVZ de website www.zorg-capaciteit.nl, die inzicht geeft in de beschikbaarheid van IC-bedden. Daarmee kunnen medewerkers van meldkamers en ziekenhuizen snel en doeltreffend patiënten plaatsen en overplaatsen. Voor polikliniekafspraken kunnen patiënten vaak zelf via internet afspraken maken.

2.3.2

Klantgerichtheid - Technisch

Patiëntgerichte (multidisciplinaire) aanpak Veel ziekenhuizen nemen initiatieven om de zorg meer vanuit het oogpunt van de patiënt te organiseren. Traditioneel zijn de verschillende disciplines (snijdende, beschouwende en ondersteunende specialismen) de basis voor de organisatievorm. In dat geval moet bijvoorbeeld een patiënt met kanker afspraken maken met meerdere afdelingen. Bij multidisciplinaire oncologie wordt dat al vooraf door het ziekenhuis gecoördineerd. Een ander voorbeeld van patiëntgerichte multidisciplinaire aanpak is bekkenbodemzorg, waarbij urologen en gynaecologen samenwerken. Ook behandelingen die door één specialisme worden geleverd, worden steeds vaker rondom de patiënt georganiseerd. Dit gebeurt in zogeheten zorgstraten, zoals een spatader- of kniestraat. Daarbij worden alle stappen die bij het zorgproces horen bij het begin geboekt. Een patiënt doorloopt zo sneller het zorgproces.

'JHVVS

7FSMPPQ
WBO
QFSTPOFFM
CJK
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO





 

 



 

 

 



   

   

 

 

 

 

 

 



BMMF
NFEFXFSLFST WFSQMFFHLVOEJHFO



NFEFXFSLFST
FYDM
MFFSMJOHFO

Zorgpaden Oncologie in het Medisch Centrum Leeuwarden Het Medisch Centrum Leeuwarden heeft in samenwerking met verschillende partijen, zoals het Integraal Kankercentrum Noord Oost (IKNO) en huisartsen, een aantal zorgpaden ontwikkeld voor de behandeling van onder andere borstkanker en darmkanker. Een zorgpad is een vast traject waarin de verantwoordelijkheden van verschillende partijen, zoals de huisarts, verpleegkundigen en specialisten zijn vastgelegd. Ook staat hier duidelijk de tijdslimiet per stap aangegeven. Het zorgpad voor borstkanker loopt al een langere tijd en is al geëvalueerd met behulp van focusgroepen. Andrea van Zijl (Centrummanager Oncologisch Centrum van het Medisch Centrum Leeuwarden): “Het zorgpad is opgesteld voor professionals die de patiënt begeleiden, zodat de verschillende stappen in het traject helder zijn. Uiteraard is dit voor de patiënt heel prettig. Wel werd aangegeven dat de patiënten in korte tijd heel veel informatie krijgen. Hierdoor kan het soms wat moeilijk behapbaar worden. Daarom zijn we nu bezig met het ontwerpen van een patiënten informatiedossier. Hierdoor krijgt de patiënt ook inzicht in ieders verantwoordelijkheden. Dit is belangrijk omdat het multidisciplinaire trajecten zijn.”

22

Straat voor staaroperaties In Meander Medisch Centrum, locatie Baarn is een speciale ‘zorgstraat’ voor oogheelkundige operaties, waar de fysieke omgeving geheel is ingericht rondom de ingreep. Dit verkort de tijd die de patiënt in het ziekenhuis moet doorbrengen aanzienlijk en maakt deze tijd ook aangenamer. De patiënt wordt in een huiskamerachtige sfeer ontvangen en neemt aan het begin plaats in een soort tandartsstoel en hoeft deze tot aan het einde van de behandeling niet meer uit. Alle ruimtes, inclusief de operatiekamer, grenzen aan elkaar waardoor snel gecommuniceerd en gewisseld kan worden. Na de oogdruppels en de verdoving wordt de patiënt zó de operatiekamer binnen gereden. Omdat deze operatiekamer alleen wordt gebruikt voor oogheelkunde staat alles al klaar. Dr. Nijman (oogarts in Meander) vertelt: “Zowel voor de specialist als voor de patiënt is het een grote verbetering. De patiënt heeft veel meer rust omdat alles goed is geregeld en de verpleegkundigen alle vragen volledig kunnen beantwoorden. De verpleegkundigen werken namelijk alleen maar op deze afdeling en zijn dus zeer geroutineerd. Voor de specialist is het heel prettig werken omdat alles strak georganiseerd is en de wissels tussen de operaties zeer snel kunnen verlopen. Daarnaast ligt ons ziekenhuis in een bosrijke omgeving en hebben we veel ramen, dus je kunt ook nog wel eens een konijntje voorbij zien springen.”

Ook sommige poliklinieken zijn speciaal ingericht op één aandoening, zoals een duizeligheidpoli of een hoofdpijnpoli. Door de focus op één aandoening kan de patiënt sneller en doeltreffender worden geholpen. Pijnmeting Al in 2007 hadden vrijwel alle ziekenhuizen een acute pijnservice en een pijnprotocol. Daarmee wordt onnodig pijn lijden voorkomen. Het aandeel van klinische operatiepatiënten op de verkoever bij wie een gestandaardiseerde pijnmeting is uitgevoerd en geregistreerd steeg van 87% in 2005 naar 96% in 2008. Op de verpleegafdelingen is er een vergelijkbare stijging te zien: van 62% in 2005 naar 75% in 2008 (figuur 21).



 







  



Klantgerichtheid - Relationeel

Klachten Het aantal klachten dat is ingediend bij klachtencommissies van ziekenhuizen ligt al jaren rond de 2.600 per jaar. In 2008 werd 37% van de klachten bij een algemeen ziekenhuis gegrond verklaard. In eerdere jaren was dat een vergelijkbaar percentage. Tweezijdige leveringsvoorwaarden Samen met de NPCF en de Consumentenbond werkt de NVZ aan tweezijdige leveringsvoorwaarden. Daarin wordt opgenomen wat de patiënt van het ziekenhuis kan verwachten. In de leveringsvoorwaarden kunnen bijvoorbeeld afspraken over informatievoorziening en toegangstijden worden opgenomen om zodoende de klantgerichtheid te verhogen. De leveringsvoorwaarden worden tweezijdig. Dat houdt in dat ook wordt afgesproken wat het ziekenhuis en de artsen van de patiënt mogen verwachten. Zo kan de veiligheid van zorg verbeteren door de patiënten bewust te maken van het belang van het melden van allergieën en medicijngebruik. De effectiviteit kan bijvoorbeeld worden verhoogd door verwachtingen over therapietrouw expliciet te maken. Patiënttevredenheid Veel ziekenhuizen laten patiënttevredenheidonderzoek doen. De cijfers die patiënten aan ziekenhuizen geven zijn al jaren hoog (figuur 22). In 2008 scoorde slechts één ziekenhuis lager dan een 7,5. De grootste groep scoort bijna een 8, zowel voor de kliniek als de polikliniek. Voor beide cijfers valt op dat de score van ziekenhuizen in de tijd vrij stabiel is.

'JHVVS

1PTUPQFSBUJFWF
QJKONFUJOHFO
BBOEFFM
WBO
QBUJFOUFO
OB
FFO
PQFSBUJF




2.3.3

Uit recent onderzoek blijkt het beeld dat mensen van ziekenhuizen hebben, verbeterd te zijn (Synovate 2009). De stijging van de waardering is vooral terug te vinden in aspecten die publiek en patiënten van groot belang vinden, zoals kwaliteit van zorg en bejegening.



WFSLPFWFS WFSQMFFHBGEFMJOH

23

2.4

Pilot CQ-index In samenwerking met patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars zal de Verening Samenwerkende Ziekenhuizen binnenkort een pilot starten voor het continu en digitaal meten van patiëntervaringen met ziekenhuiszorg. Het Canisius-Wilhelmina ziekenhuis, het Catharina ziekenhuis, het Martini ziekenhuis, het Medisch Spectrum Twente, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en het St. Antonius ziekenhuis hebben dit geïnitieerd. De patiëntenervaringen zullen gemeten worden aan de hand van de Consumer Quality Index (CQ index). Deze wordt nu al gebruikt door zorgverzekeraars. Caroline Braam (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis): “Wij willen als ziekenhuizen continu digitaal patiëntervaringen monitoren en als eersten hiervoor de CQ-index gebruiken.” De resultaten gaan de ziekenhuizen onder andere gebruiken om de zorg te verbeteren, voor de marketing, als keuze informatie voor de patiënt en bij onderhandelingen met verzekeraars. Caroline Braam voegt eraan toe: “De CQ-index die nu beschikbaar is kent een steekproef van ongeveer 200 tot 500 patiënten per ziekenhuis. Deze steekproef is te klein om intern verbeterpunten te bepalen in een ziekenhuis. Straks zal dit wel mogelijk zijn.”

Bijna alle 25 onderwerpen die hierboven zijn besproken laten een verbetering van de kwaliteit van de ziekenhuiszorg zien. Er is overigens een discussie gaande over de validiteit en statistische betrouwbaarheid van kwaliteitsindicatoren. Eén van de discussiepunten is dat een deel van de verbetering terug te voeren kan zijn op een betere administratie. Wellicht verklaart dat de enorme verbetering die de IGZ constateert tussen 2003 en 2004. Bovendien zijn niet alle indicatoren voor iedereen even interessant. De ene patiënt vindt wachttijden wel belangrijk, terwijl een andere patiënt liever langer wacht voor een specifieke behandelmethode. Kwaliteit van zorg behelst niet voor iedereen hetzelfde. Het is dus mogelijk dat de gemeten indicatorwaarden iets anders geïnterpreteerd moeten worden.

'JHVVS



1BUJqOUUFWSFEFOIFJE
WPPS
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO




 





  





 

  

 

 
UPU



UPU



UPU



UPU
 

Discussie kwaliteit

 
UPU



UPU


  
UPU


QPMJLMJOJFL LMJOJFL

De kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuiszorg is al hoog en verbetert nog verder.

De meest in het oog springende verbetermogelijkheden zijn ten eerste de wachtlijsten. Deze zijn de afgelopen jaren gemiddeld niet of nauwelijks afgenomen. Overigens zijn er wel steeds meer ziekenhuizen die korte wachtlijsten hebben en waar mensen dus terecht kunnen voor snellere toegang tot de polikliniek en behandeling. Ten tweede valt op dat het vertrouwen in ziekenhuizen en zorgverleners iets is gedaald. Ziekenhuizen werken hieraan door meer openheid te geven. Op korte termijn kan dat het vertrouwen juist schaden vanwege de eerder genoemde ‘transparantieparadox’, maar op lange termijn wordt duidelijk dat ziekenhuizen er alles aan doen om veilige, effectieve en klantvriendelijke zorg te verlenen. Ten derde valt op dat de manier waarop incidenten door ziekenhuizen worden verwerkt sterk verschilt. Die verschillen nemen waarschijnlijk af als met het programma ‘Voorkom schade, werk veilig’ een standaard ontstaat voor het verwerken van incidenten. Ten slotte bestaat het risico dat er niet voldoende wordt opgeleid om de hoogstaande kwaliteit ook in de toekomst te kunnen garanderen. De kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuiszorg is al hoog en verbetert nog verder. Dit blijkt uit 25 onderwerpen die in dit brancherapport zijn behandeld. Verreweg de meeste ziekenhuizen scoorden in 2008 opnieuw beter op de hier besproken kwaliteitsindicatoren dan het jaar daarvoor. Bovendien zet de branche actief in op programma’s voor verdere kwaliteitsverbetering.

24

3. Themahoofdstuk Productiviteit Het thema productiviteit in de zorg staat al vele jaren in de belangstelling. De verklaring daarvoor is: • verhoging van de (arbeids)productiviteit kan een grote bijdrage leveren aan de voor de komende jaren toenemende arbeidskrapte, • productiviteitsverhoging zorgt ervoor dat de kostentoename van de ziekenhuiszorg bescheiden kan blijven, • voor individuele ziekenhuizen is verhoging van de productiviteit een belangrijk middel voor het versterken van een gezonde bedrijfsvoering.

De productiviteit van een ziekenhuis is de verhouding tussen de geleverde diensten en de middelen die zijn ingezet om die diensten te produceren2. De geleverde diensten zijn de behandeling en verzorging van patiënten en de benodigde middelen zijn de kosten voor personeel, verbruik en kapitaal. In dit themahoofdstuk van ‘Vizier op vertrouwen’ wordt ingegaan op de groei van de productiviteit.

25

26

Als maat voor de behandeling en verzorging zijn de EPB’s, dagbehandelingen en opnames genomen. Hiermee wordt de impact van verkorting van de ligduur en vervanging van meerdaagse opnames door dagbehandelingen in de productiviteitsverbetering meegenomen: • In de analyse worden dagbehandelingen en opnamen gecombineerd, zodat vervanging van een klinische opname door een dagbehandeling leidt tot productiviteitswinst. Een ziekenhuis kan, door een bepaalde behandeling anders te organiseren, een opname vervangen door een dagbehandeling. • De ligduur is alleen gebruikt om de specialismen te verdelen in drie groepen. De gemiddelde ligduur per (dag)opname geeft een maat voor de zorgzwaarte van het specialisme. De drie groepen zijn (1) specialismen met een korter dan gemiddelde verpleegduur en specialismen met een langer dan gemiddelde verpleegduur die zijn onderverdeeld in (2) beschouwende specialismen en (3) snijdende specialismen. In de analyse telt het aantal ligdagen niet mee als een geleverde dienst. Zodoende leidt verkorting van de verpleegduur tot productiviteitswinst. Een opname voor een bepaald specialisme met gemiddeld 8 verpleegdagen in 2003 heeft net zoveel waarde als een opname voor hetzelfde specialisme in 2008 met gemiddeld 4 verpleegdagen. Omdat de bijbehorende inzet van middelen lager zal zijn, is er dus sprake van productiviteitswinst. • Naast de drie groepen (dag)opnamen, worden ook de EPB’s als maat voor productie genomen. De ingezette middelen zijn onderverdeeld naar personeel, verbruik en kapitaal. Zo wordt ook de uitruil tussen de drie categorieën in beeld gebracht. Een voorbeeld daarvan is dat het uitbesteden van schoonmaak leidt tot hogere arbeidsproductiviteit van het eigen personeel (minder personeelsinzet), maar tot lagere productiviteit op verbruik omdat in die categorie de extra kosten voor schoonmaak worden geboekt. De kosten voor personeel zijn weer verder onderverdeeld in vier soorten waarvoor ziekenhuizen jaarlijks gegevens aanleveren in de Enquête Jaarcijfers Ziekenhuizen (EJZ). De vier soorten personeel zijn (1) management en administratieve functies; (2) verzorgende, opvoedkundige en verplegende functies; (3) medische en sociaalwetenschappelijke functies en (4) overige functies (zoals leerlingen, stagiaires, terrein- en gebouwgebonden functies).

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de groei in productiviteit. Er wordt dus geen vergelijking gemaakt van de verschillen in productiviteit tussen ziekenhuizen. Daarvoor is een gedetailleerdere analyse nodig.

3.1

Productiviteitsgroei per productiemiddel

De afgelopen vijf jaar(2004-2008) is de productiviteit van ziekenhuizen -dat is de gewogen verhoging van de productiviteit van arbeid, verbruik en kapitaal- met 15,3% gestegen. Dat is een productiviteitsstijging van gemiddeld 2,9% per jaar. De gemiddelde stijging in de commerciële sector was volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) tussen 2001 en 2007 gemiddeld 1,1% per jaar. Ziekenhuizen steken hier dus goed bij af. Bovendien is de werkelijke stijging hoger. De waarde van de dienstverlening van ziekenhuizen is hier geschat op basis van de kosten, terwijl de werkelijke waarde meer is gestegen. Zo is bijvoorbeeld sinds 2003 de sterftekans voor sommige aandoeningen afgenomen, worden patiënten klantvriendelijker geholpen en scoren ziekenhuizen beter op kwaliteitsindicatoren (zie themahoofdstuk kwaliteit). De waarde van dergelijke verbeteringen is niet meegenomen. De productiviteitsgroei gaat alleen over het volume aan EPB’s en (dag)opnames. Over de afgelopen vijf jaar is de productiviteit van de arbeid het meest gegroeid: met 4,1% per jaar (figuur 23). De inzet van kapitaal is 3,1 % per jaar productiever geworden. Voor de inzet van verbruiksgoederen is dat 1,2 %. De hoge stijging van de arbeidsproductiviteit kan (deels) hebben geleid tot de lage stijging van de productiviteit op verbruik. Ziekenhuizen hebben werk verplaatst van eigen medewerkers naar ingehuurd personeel dat in dienst is bij derden. Arbeid maakt ook verreweg het grootste deel uit van de ingezette middelen. In combinatie met de hoge productiviteitsgroei volgt hieruit dat ruim driekwart van de stijging van de productiviteit wordt verklaard door productievere inzet van arbeid. Productievere inzet van verbruik en kapitaal dragen beide ongeveer 12% bij (figuur 24).

2 Zie voor onderbouwing en een gedetailleerde uitleg het achtergronddocument van IPSE (Instituut voor Publieke Sector Efficiëntie van de TU Delft)

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

die de analyses heeft uitgevoerd op www.nvz-ziekenhuizen.nl/brancherapport.

27

3.1.1

Arbeid

De inzet van eigen medewerkers is de afgelopen vijf jaar 22% productiever geworden. Dat is gemiddeld 4,1% per jaar (figuur 25). De stijging was het hoogst bij de categorie overige medewerkers (7,5% per jaar). Omdat deze categorie vrij klein is heeft ze niet veel impact op het totaal. De productiviteitsgroei wordt vooral gedreven door de groei van de productiviteit van de omvangrijke categorie patiëntgebonden personeel (5,2% per jaar). Patiëntgebonden personeel Ruim 55% van de kosten voor personeel komt voor rekening van het patiëntgebonden personeel, hier exclusief medisch specialisten in loondienst en overig medisch personeel, verreweg de grootste personeelscategorie. Deze categorie personeel is 5,2 % per jaar productiever ingezet. Dit heeft waarschijnlijk te maken met kortere ligduur en meer dagbehandelingen. Veel van de werkzaamheden van bijvoorbeeld de verpleging wordt in steeds kortere tijd uitgevoerd. Dat zijn bijvoorbeeld pijnbestrijding en wondverzorging na een operatie, opname en ontslag en voorlichting geven aan de patiënt. Administratief personeel en management De productiviteitstijging van personeel met administratieve en managementfuncties was met 3,7 % iets lager dan de gemiddelde stijging van de productiviteit van personeel. Deze categorie personeel maakt ongeveer een zesde van de totale personeelskosten uit. Het aantal medewerkers in deze categorie is gegroeid door de toenemende belasting van ziekenhuizen op het gebied van ICT en Control en Informatie en de grotere druk op kwaliteitsfunctionarissen en centrale staf. Het aandeel van deze categorie in het totale personeel van algemene ziekenhuizen is overigens niet toegenomen. Medisch personeel Het wetenschappelijk opgeleid medisch personeel (specialisten in loondienst, klinisch psychologen, et cetera) is gemiddeld 3,6% per jaar productiever geworden. Hun aandeel in de totale inzet van personeel is ongeveer 6%. Overig personeel Er wordt meer werk uitbesteed waardoor de toename van de kosten voor personeel in dienst van ziekenhuizen beperkt blijft. Uitbesteding vindt vooral plaats voor de categorie overig personeel, waaronder bijvoorbeeld het schoonmaakpersoneel valt. Dat heeft mogelijk geleid tot de hoge productiviteitsstijging voor deze categorie. Daarnaast is een deel van het personeel in deze categorie gekoppeld aan de fysieke infrastructuur van het ziekenhuis. Een betere benutting van de infrastructuur (te zien in productiviteitsverbetering van de inzet van

'JHVVS



(SPFJ
WBO
EF
QSPEVDUJWJUFJU



<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>


 

(FNJEEFME

 

"SCFJE

 

,BQJUBBM

 

7FSCSVJL

'JHVVS



#JKESBHF
BBO
QSPEVDUJWJUFJUTHSPFJ





WFSCSVJL



LBQJUBBM




BSCFJE

'JHVVS


(SPFJ
WBO
EF
QSPEVDUJWJUFJU




<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>

1FSTPOFFM
 HFNJEEFMEF

 

1BUJqOU
HFCPOEFO QFSTPOFFM "ENJOJTUSBUJF FO NBOBHFNFOU .FEJTDI QFSTPOFFM 0WFSJH QFSTPOFFM

 

 

 

 

28

kapitaal) zou gepaard kunnen gaan met productiviteitsgroei van deze categorie personeel.

3.1.2

Verbruik

De productiviteitsstijging was het laagst bij verbruik (1,2% per jaar). Dit is ook de moeilijkste categorie om productiviteitstijging te realiseren. Immers, als het volume aan zorg toeneemt, zijn ook meer verbruiksgoederen nodig. Dit zijn de patiëntgebonden kosten die sterk gegroeid zijn (zie paragraaf 4.3.2 van het kerndeel). Hieronder vallen bijvoorbeeld dure geneesmiddelen, hulpmiddelen en implantaten die steeds meer gebruikt worden naarmate de zorg verder innoveert en complexer wordt. Bovendien zijn de kosten voor verbruik sneller gestegen vanwege outsourcing zoals eerder genoemd. Niettemin is er wel een groei in productiviteit van verbruik. De hierboven genoemde kostenstijgingen worden deels gecompenseerd door relatief lagere kosten voor voeding en hoteldiensten. Het aandeel daarvan daalt als gevolg van de kortere gemiddelde verpleegduur.

3.1.3

De productiviteitsgroei is in 2008 relatief het meest gedaald voor personeel (van 9,0 naar 1,7%) en kapitaal (van 6,7 naar 1,2%) (figuur 27). Dit kan er op duiden dat de organisatorische veranderingen waardoor meer EPB’s en opnames grotendeels konden worden geleverd met bestaand personeel en kapitaal ten einde komen. Als dat klopt, zijn binnenkort een hogere groei in inzet van personeel en kapitaal dan in de afgelopen jaren te verwachten. De verhouding tussen de productiviteitsgroei van arbeid, kapitaal en verbruik is over de jaren heen vrij stabiel. Dat is ook het geval als de productiviteitsgroei van arbeid verder wordt opgesplitst in vier soorten medewerkers. 'JHVVS



(SPFJ
WBO
EF
QSPEVDUJWJUFJU
<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>
 
QFS
KBBS  

 

Kapitaal

De productiviteit van kapitaalgoederen is tussen 2003 en 2008 met gemiddeld 3,1% per jaar gestegen. Ziekenhuizen hebben bestaande capaciteit beter ingezet. Zij hebben relatief weinig geïnvesteerd om meer productie te kunnen leveren. Dit kan deels zijn veroorzaakt door de onduidelijkheid rond de liberalisering van de kapitaallasten. Voorheen hadden ziekenhuizen een vergunning nodig om te bouwen. Zij kregen vervolgens de kapitaallasten vergoed in hun budget. Dit systeem is sinds 2008 veranderd. Ziekenhuizen moeten nu de kapitaallasten via de productprijzen terugverdienen. Er blijven nog onduidelijkheden over de feitelijke toepassing van dit nieuwe systeem. Dit kan ertoe geleid hebben dat ziekenhuizen investeringen hebben uitgesteld.

     











'JHVVS



(SPFJ
WBO
EF
QSPEVDUJWJUFJU
<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>
 

 

3.2

Productiviteitsgroei over de jaren

In 2008 was de productiviteitsgroei (1,2%) beduidend lager dan in voorgaande jaren (figuur 26). Vooral in 2007 was deze erg hoog (6,3%). Dit kan erop duiden dat de ziekenhuizen vóór 2007 tot dan toe onbenutte capaciteit hebben kunnen inzetten om te groeien. In 2008 lijkt dat effect voorlopig afgelopen te zijn. De ‘rek’ die nog in ziekenhuizen zat, is mogelijk gebruikt. De gemiddelde groei voor 2007 en 2008 ligt op het normale niveau. Het is overigens een normaal beeld dat na een periode van productiviteitsgroei de groei afneemt.

     

 

 

     



 

 

 

 



 







"SCFJE ,BQJUBBM

7FSCSVJL

29

3.3

Productiviteitsgroei per categorie ziekenhuis De ziekenhuizen

De ontwikkeling van de productiviteit is geanalyseerd voor de vier categorieën ziekenhuizen (groot/klein in gebieden met hoge/lage marktdichtheid). Er blijken nauwelijks verschillen te zijn in de ontwikkeling van productiviteit tussen gebieden met hoge en lage marktdichtheid. Wel is er verschil tussen grote en kleine ziekenhuizen (figuur 28). De groei in productiviteit van de grote ziekenhuizen is met gemiddeld 3,3% per jaar fors hoger dan die bij kleine ziekenhuizen met gemiddeld 2,0% per jaar.

hebben de afgelopen jaren een forse groei van de productiviteit van 2,9% per jaar laten zien.

Dit beeld is consistent met de bevinding uit het kerndeel van dit brancherapport dat grote ziekenhuizen meer zijn gegroeid dan kleine ziekenhuizen. Daar wordt overigens gesignaleerd dat dit verschil in groei het grootst is in gebieden met hoge marktdichtheid. De verhouding tussen de verschillende delen van productiviteitsgroei (personeel, verbruik en kapitaal) zijn vrijwel gelijk voor de verschillende categorieën ziekenhuizen. Uit deze analyse blijkt niet dat grote ziekenhuizen hun productiviteit op een andere manier verbeteren dan kleine ziekenhuizen. Ook de lagere groei in 2008 tekent zich af bij zowel grote als kleine ziekenhuizen.

3.4

De ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren een forse groei van de productiviteit van 2,9% per jaar laten zien. De uitgaven voor algemene ziekenhuizen in 2008 zijn ruim € 1,5 miljard lager dan ze geweest waren als de productiviteit nog op het niveau van 2003 zou liggen.

'JHVVS



(SPFJ
WBO
EF
QSPEVDUJWJUFJU



<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>


 

HFNJEEFMEF

HSPPU

MBHF NBSLUEJDIUIFJE





HSPPU

IPHF NBSLUEJDIUIFJE LMFJO

MBHF NBSLUEJDIUIFJE LMFJO

IPHF NBSLUEJDIUIFJE

 

 

 

Conclusies productiviteit

Het valt op dat die groei in 2007 hoger was dan gemiddeld in de periode 2004-2006 en in 2008 juist lager is geworden. Mogelijk is ‘de rek’ uit de ziekenhuizen en moeten zij nu gaan investeren in personeel en kapitaal om weer verder te kunnen groeien. Het is cruciaal dat de onduidelijke situatie betreffende kapitaallasten spoedig wordt opgehelderd en dat ziekenhuizen de kans krijgen een gezonde solvabiliteit op te bouwen, zodat zij deze investeringen kunnen doen. De groei in productiviteit van verplegend en verzorgend personeel is met 5,2% per jaar hoog. Door productiever werken wordt een deel van de tekorten aan verplegend en verzorgend personeel opgevangen. De omzet in de ziekenhuiszorg (A- en B-segment, zie ook het kerndeel) is de afgelopen jaren met ongeveer 5,4% per jaar gestegen. Na demografische groei (1,1% per jaar) en prijsstijging (2,8% gemiddeld) resteert 1,5% reële omzetgroei. Daarbovenop leveren ziekenhuizen jaarlijks nog ongeveer 2,9% extra zorg vanwege de gestegen productiviteit. De totale groei in afgenomen zorg per Nederlander is dus ongeveer 4,4%. Dit toont het vitale en innoverende karakter van de ziekenhuissector aan.

30

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

4. Financiën 4.1

Omzet

De omzet van algemene ziekenhuizen is in 2008 gematigd gegroeid, zowel in het geliberaliseerde deel (B-segment) als in het gebudgetteerde deel (A-segment) van de curatieve zorgmarkt. De omzet uit geleverde zorg in het A- en B-segment van de algemene ziekenhuizen was in 2008 € 10 miljard, 5,6% meer dan in 2007. De omzet van ziekenhuiszorg groeit al jaren iets meer dan de inflatie en demografische ontwikkelingen (samen ongeveer 4,5%). In 2008 was de reële groei van de omzet uit het A-en B-segment boven de demografische ontwikkeling ongeveer 1,1%.

De omzet van algemene ziekenhuizen is in 2008 gematigd gegroeid.

31

32

'JHVVS



6JUHBWFO
BBO
[JFLFOIVJT[PSH
<&63
QFS
IPPGE
WBO
EF
CFWPMLJOH>





















In dit kerndeel van het brancherapport ‘Vizier op vertrouwen’ wordt gekeken naar de financiële aspecten van de ziekenhuiszorg. Een volledige analyse zou ook de verbetering van de kwaliteit van leven vanwege de geboden zorg in beschouwing moeten nemen. Onderzoek wijst uit dat de waarde van die verbeteringen de kosten van de ziekenhuiszorg ruimschoots overtreffen (Cutler 2001).

'JHVVS



5PUBMF
PN[FU
WBO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO

<&63
NJMKBSE>  
QFS
KBBS

 

 

 

 

 

Deze groei komt onder andere door het verruimen van de zorgvraag. Waar voorheen bijvoorbeeld incontinentieklachten, een zwakke heup of een bepaalde mate van staar lang werden geaccepteerd, worden patiënten daarvoor nu behandeld. Door verbeterde technologie en innovaties neemt de kans op een goed resultaat toe en de kans op complicaties af. Dit heeft mogelijk geleid tot een maatschappelijke trend waarin mensen in een vroeger stadium van aandoeningen geholpen willen worden.

4.1.1



 



 



 



 



'JHVVS

4FHNFOUBUJF
WBO
PN[FU
WBO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
JO






Omzet per hoofd van de bevolking

Dat Nederlanders meer geld aan ziekenhuiszorg uitgeven blijkt uit de ontwikkeling van de ziekenhuisomzet per hoofd van de bevolking. De omzet van UMC’s en algemene ziekenhuizen voor zorg in het A- en B-segment, opleidingen en de academische component was in 2008 € 14,3 miljard. Per Nederlander is dat € 870. Vijf jaar geleden was dat nog € 715 per hoofd van de bevolking (figuur 29). Ruim driekwart hiervan wordt geleverd door algemene ziekenhuizen. ‘Vizier op vertrouwen’ gaat verder in op de ontwikkelingen bij algemene ziekenhuizen.



4.1.2



"TFHNFOU
CVEHFU

#TFHNFOU "OEFSF
PQCSFOHTUFO

Van één ziekenhuis was nog geen jaarverslag beschikbaar, de sectorgetallen zijn opgeschaald.



De totale omzet van algemene ziekenhuizen is met 6,6% gegroeid van € 10,6 miljard in 2007 naar € 11,3 miljard in 2008 (figuur 30)3. Het betreft hier de totale groei van A-segment, B-segment en andere opbrengsten en van zowel de volumecomponent als de prijscomponent. De groei in 2008 is hoger dan de gemiddelde groei van 5,6% over de afgelopen vijf jaren.



3

Totale omzet bij algemene ziekenhuizen

De ziekenhuiszorg wordt hier opgesplitst in drie delen: het A- en het B-segment en de andere opbrengsten (figuur 31): • De Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) in het A-segment kennen vaste prijzen. Het A-segment is gebudgetteerd. De omzet in het A-segment is in 2008 gestegen met ongeveer 5,4% tot € 7,9 miljard.

33

• Voor het B-segment onderhandelen individuele ziekenhuizen en verzekeraars over prijzen. De omzet in het B-segment is gestegen met ongeveer 6,5% tot • € 2,1 miljard. • Naast het A- en B-segment hebben ziekenhuizen ook nog € 1,3 miljard andere opbrengsten. Deze zijn in 2008 met bijna 15% gegroeid.

4.1.3

'JHVVS



0N[FU
JO
"
FO
#TFHNFOU













B-segment

Het B-segment bestaat uit de DBC’s waarvoor ziekenhuizen en verzekeraars gezamenlijk een prijs overeenkomen. Het B-segment wordt echter niet volledig aan de markt overgelaten. De vrijheid voor productinnovatie is beperkt en er kan niet worden afgeweken van de door de NZa vastgestelde definities van ‘zorgprestaties’. Ziekenhuizen zijn voor dit segment niet gebudgetteerd: er wordt per DBC afgerekend. Echter, het A- en B-segment vallen wel onder het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Het B-segment vormt dus een markt onder voorwaarden. Het aandeel van het B-segment in het totaal van A- en B-segment is beleidsmatig stapsgewijs gestegen van 6% in 2005, naar 9% in 2006 en 2007 en naar 21% in 2008 (figuur 32). De in de resultatenrekeningen gerapporteerde omzet in het B-segment is voor 2008 iets minder dan € 2,1 miljard. De groei bestaat uit drie delen: • Een deel van de groei in het B-segment volgt uit de kapitaallasten. Tot en met 2007 werden de kapitaallasten van DBC’s uit het B-segment gedekt in het A-segmentbudget. Sinds 2008 onderhandelen ziekenhuizen en verzekeraars over de integrale kosten in het B-segment, dus inclusief de kapitaallasten. Het A-segmentbudget is geschoond voor deze kapitaallasten. • Het tweede deel van de groei volgt uit de DBC’s die per 2008 zijn overgeheveld van het A- naar het B-segment. Het A-segment budget is daarvoor geschoond. • Het derde deel is de groei van de door ziekenhuizen geleverde zorg in het B-segment. Het A-segmentbudget van ziekenhuizen is geschoond voor de uitbreiding van het B-segment en voor het overhevelen van de kapitaallasten naar het B-segment. Deze schoning is voorlopig. In het budget voor 2010 worden eventuele fouten nagecalculeerd. Uit een gedetailleerde analyse van de jaarverslagen blijkt dat de budgetten voor ongeveer € 1.080 miljoen zijn geschoond. In 2007 was de omzet in het B-segment € 880 miljoen. De omzet van de DBC’s die in 2008 in het B-segment zitten, was in 2007 dus € 1.960 miljoen (figuur 33). De gerealiseerde omzet is € 2.080 miljoen en de ‘werkelijke’ groei was dus € 120 miljoen, ofwel 6,5%.

  











 "TFHNFOU #TFHNFOU

'JHVVS



0N[FU
#TFHNFOU
<JODMVTJFG
LBQJUBBMMBTUFO> 



  









HSPFJ
  

TDIPOJOH
 PN[FU
KBBSWFSTMBH

Deze schatting van 6,5% is iets hoger dan de conclusies van de NZa van 5,9% (NZa 2009). Volgens de NZa zijn de prijzen in het B-segment in 2008 licht gestegen met 1,6% bij een volumestijging in het B-segment van 4,2%. Gecombineerd levert dat een groei van 5,9%. Pas als de werkelijke schoning van het B-segment bekend is, kan de omzetgroei in het B-segment definitief worden vastgesteld.

DPSSFDUJF
LBQJUBBMMBTUFO

34

4.1.4

A-segment

Het A-segment budget voor ziekenhuizen was in 2008 totaal € 8 miljard. Het A-segment is het deel van de ziekenhuisomzet dat nog wordt berekend met NZa-tarieven, vermenigvuldigd met het volume aan budgetparameters. Het A-segment voor 2007, gecorrigeerd voor de schoning is € 7.540 miljoen. Dit is in 2008 gegroeid met 5,4% tot € 7.950 miljoen (figuur 34).

'JHVVS



0N[FU
JO
"TFHNFOU
<&63
NJMKBSE>  



4.1.5

 





 

 





Andere opbrengsten

De andere opbrengsten waren in 2008 € 1,3 miljard. Dat is bijna 15% hoger dan in 2007. De andere opbrengsten bestaan uit drie delen: niet-gebudgetteerde zorgprestaties, overige bedrijfsopbrengsten en subsidie uit het opleidingsfonds: • Ongeveer een kwart van de andere opbrengsten bestaat uit de ‘niet-gebudgetteerde zorgprestaties’. Hieronder vallen bijvoorbeeld: - zorg geleverd aan andere instellingen en huisartsen. Dat kan wel behoren tot de collectief gefinancierde omzet van een andere zorgaanbieder, waar het dan is opgenomen in het budget; - zorg die niet tot het basispakket behoort. De niet-gebudgetteerde zorgprestaties zijn voor de hele sector met ruim 9% gegroeid. De groei verschilt sterk per ziekenhuis. Sommige ziekenhuizen hebben hun andere opbrengsten verdubbeld, anderen laten een krimp zien van meer dan de helft. • Ongeveer de helft van de andere opbrengsten bestaat uit ‘overige bedrijfsopbrengsten’. Dit zijn bijvoorbeeld inkomsten uit parkeergelden, bereide maaltijden voor een nabijgelegen GGZ-instelling of verzorgingshuis, winkeltjes in het ziekenhuis, ICT–ondersteuning van huisartsen, doorberekende personeelskosten aan maatschappen van specialisten en eventuele subsidies (naast het opleidingsfonds). Voor de hele sector zijn deze opbrengsten in 2008 met ongeveer 18% gestegen. De verandering in de overige bedrijfsopbrengsten verschilt sterk tussen ziekenhuizen. • Ruim een kwart van de andere opbrengsten bestaat uit de subsidie voor het opleiden van artsen. In 2008 is de subsidie uit het opleidingsfonds gestegen met € 13 miljoen naar € 333 miljoen. Dat is een groei van 4,1%.

4.1.6

 

Groei van het A- en B-segment

De omzet in het A- en B-segment valt onder het Budgettair Kader Zorg. Deze omzet is in 2008 gestegen met € 530 miljoen ofwel 5,6%. Dit is vergelijkbaar met de groei in 2007.

TDIPOJOH
 "TFHNFOU


'JHVVS

4DIBUUJOH
WBO
SFqMF
FYUSB
HSPFJ
JO
"FO
#TFHNFOU
WPPS

BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
JO




(SPFJ
PN[FU




*OGMBUJF
BSCFJE

 

*OGMBUJF
NBUFSJqMF
LPTUFO 

*OGMBUJF
SFOUFLPTUFO 4DIBUUJOH
SFqMF
PN[FUHSPFJ



%FNPHSBGJTDIF
POUXJLLFMJOH



4DIBUUJOH
FYUSB
SFqMF
PN[FUHSPFJ



De omzetgroei bestaat uit de volgende onderdelen (figuur 35): • Een deel van de groei werd veroorzaakt door gestegen prijzen. De inflatie voor de ziekenhuissector wordt geschat op 3,4%, op basis van drie componenten. De impact van deze componenten op de kosten die voor het A- en B-segment worden gemaakt, is hier geschat: - De cao-kosten zijn gestegen met 2,9% en de premies voor sociale zekerheid en pensioenen met 0,6%. Totaal is de inflatie op personeelskosten dus 3,5%, ofwel € 200 miljoen. - De kosten voor materialen zijn in 2008 verhoogd met 2,7%, ofwel € 90 miljoen. - Vanwege de kredietcrisis nemen de kapitaalkosten toe. Het is niet bekend met hoeveel. We nemen hier aan dat de toename 10% is, ofwel € 30 miljoen. Hieruit volgt dat de reële omzetgroei in het A- en Bsegment ongeveer € 210 miljoen is.

35

'JHVVS



&YQMPJUBUJFSFTVMUBBU
WBO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO



 

   





 



   





FYDMVTJFG
*+TTFMNFFS
[JFLFOIVJ[FO
FO
0SCJT

'JHVVS



(FNJEEFME
FYQMPJUBUJFSFTVMUBBU
WBO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO

JO

QFS
DBUFHPSJF

   

 

 

  LMFJO

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

LMFJO

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE FYDMVTJFG
*+TTFMNFFS
[JFLFOIVJ[FO
FO
0SCJT

'JHVVS



"MHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
NFU
QPTJUJFG
HSPFO
FO
OFHBUJFG
PSBOKF
SFTVMUBBU

<
WBO
BBOUBM>




4





























IJsselmeerziekenhuizen Lelystad (€ 26 miljoen) en Orbis MC waarvan nog geen jaarverslag beschikbaar is.

• Naast inflatie stijgt de zorg ook door bevolkingsgroei en vergrijzing: goed voor ongeveer 1,1% extra omzet per jaar. Dit is ongeveer € 110 miljoen. De ziekenhuiszorg in het A- en B-segment is dus met € 100 miljoen meer gestegen dan verwacht. Dit is ongeveer 1,1% van de € 9,5 miljard omzet in het A- en B-segment in 2007.

4.2

Resultaat

Het resultaat van ziekenhuizen is sinds 2006 steeds verbeterd (figuur 36). Als twee ziekenhuizen met een exorbitant groot verlies niet worden meegerekend, is in 2008 het gemiddelde resultaat 1,3% van de omzet4. Dit is nog steeds laag, gegeven de markt waarin ziekenhuizen opereren. Inclusief de twee sterk verliesgevende ziekenhuizen is het exploitatieresultaat gemiddeld 0,6% van de omzet. Gemiddeld genomen maken de grote ziekenhuizen in gebieden met een hoge marktdichtheid 1,9% winst. Dat is meer dan het dubbele van het gemiddelde van de kleine ziekenhuizen in die gebieden (figuur 37). In gebieden met lagere marktdichtheid is het verschil tussen grote en kleinere ziekenhuizen veel kleiner (als de twee zeer verliesgevende ziekenhuizen niet worden meegenomen). In 2007 was dit ook het beeld. Grotere ziekenhuizen halen de laatste jaren een beter resultaat dan kleine ziekenhuizen, vooral in de Randstad. Grote ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren hun productiviteit ook meer verhoogd dan kleine ziekenhuizen (zie ook het themahoofdstuk productiviteit). In 2008 leed ongeveer één op de zeven ziekenhuizen verlies. In 2007 was dat nog bijna een kwart van de ziekenhuizen (figuur 38). Voor een gezonde bedrijfsvoering heeft een ziekenhuis een winstmarge van 3% nodig. Als het ziekenhuis daarnaast een solvabiliteit (zie verder) heeft van ongeveer 15% kan het de meeste economische schokken opvangen (Commissie Havermans 2008). Daarbij is al rekening gehouden met het relatief lage risico van de ziekenhuissector in vergelijking met andere economische sectoren. In 2008 boekten 11 ziekenhuizen een resultaat boven 3%. Acht daarvan hadden daarnaast ook nog een solvabiliteit van ten minste 15%.

36

4.3

'JHVVS



5PUBMF
LPTUFO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
<&63
NJMKBSE>  
QFS
KBBS  

 

 



 



 



 



De totale kosten voor de algemene ziekenhuizen zijn in 2008 gestegen met 6,5% tot € 10,9 miljard (figuur 39). Deze stijging is hoger dan de kostenstijging van 5,5% gemiddeld over de afgelopen vijf jaar. De kosten bestaan in 2008 voor 59% uit personeelskosten, 33% uit overige bedrijfskosten en bijna 8% uit afschrijvingen (figuur 40). Deze verhouding is de afgelopen jaren iets verschoven.

 

 

 

Het aandeel personeelskosten is lager dan vijf jaar geleden. De personeelskosten zijn sinds 2004 met gemiddeld 4,6% per jaar gegroeid. Dat is minder dan de totale gemiddelde kostengroei van 5,5% per jaar. Ziekenhuizen zijn de laatste jaren doorgegaan met de trend van het uitbesteden van werk zoals de schoonmaak of de keuken uitbesteed, wat leidt tot een stijging van het aandeel overige bedrijfskosten en een verlaging van het aandeel personeelskosten.



'JHVVS



,PTUFO
WBO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 









 QFSTPOFFM

BGTDISJKWJOHFO PWFSJHF
CFESJKGTLPTUFO



JODM
TQFDJBMJTUFO
JO
MPPOEJFOTU>  
QFS
KBBS 









Vooral de afschrijvingen zijn de afgelopen jaren fors gegroeid: 8,5% per jaar gemiddeld sinds 2004. Bij kleinere ziekenhuizen ligt het aandeel van de afschrijvingen in de kosten (gemiddeld 7,8%) ongeveer 1%-punt hoger, bij grote ziekenhuizen juist 1%-punt lager. Alleen bij afschrijvingen werden systematische verschillen gevonden in grootte van ziekenhuizen. Kleine ziekenhuizen moeten de kosten voor hun beschikbaarheidfunctie dekken met minder inkomsten uit patiënten. De overige bedrijfskosten zijn toegenomen met gemiddeld 6,6% per jaar over de afgelopen vijf jaar. Die toename komt, naast het verschuiven van personeelskosten naar inkoopkosten, door extra uitgaven aan dure medicijnen en implantaten en hulpmiddelen.

'JHVVS

"BOUBM
NFEFXFSLFST
JO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO



De productiviteit neemt al jaren toe: sinds 2004 met gemiddeld 2,9% per jaar. Het themahoofdstuk productiviteit gaat verder in op die ontwikkeling en de impact daarvan op de ziekenhuissector. In dit kerndeel wordt hieronder verder ingegaan op de kostenontwikkeling.

4.3.1 

 



 



 

Kosten van ziekenhuiszorg



 

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009



Personeelskosten

De ziekenhuiszorg werd in 2008 geleverd met ongeveer evenveel medewerkers als in 2007. Het aantal fte’s werkzaam in ziekenhuizen is in 2008 gegroeid met 1,1% (figuur 41).

37

In 2008 zijn de kosten voor personeel met 7,6% gestegen tot € 6.375 miljoen (figuur 42). De stijging in 2008 is veel hoger dan in voorgaande jaren, toen de personeelskosten jaarlijks met ongeveer 3,5% toenamen. De groei in personeelskosten van € 435 miljoen bestaat uit drie delen (figuur 43): • De personeelskosten voor personeel niet in loondienst verklaren ongeveer een zesde deel van de groei. Zij zijn met 27% (€ 70 miljoen) het snelst gegroeid: van 4,0% van de totale personeelskosten in 2007 naar 4,8% in 2008. Sommige ziekenhuizen merken in hun jaarverslag op dat deze kostenstijging vooral veroorzaakt wordt door een tekort aan OK-personeel. Dat personeel wordt dan extern ingehuurd tegen hogere kosten. Een paar ziekenhuizen geeft aan dat de kostenstijging verband houdt met het toekennen van hogere honoraria aan de vrijgevestigde specialisten binnen de door de NZa vastgestelde bandbreedte van € 6 per normatief uur specialistentijd in een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). • Bijna tweederde (€ 285 miljoen) van de groei bestaat uit hogere salarissen en overige personeelskosten voor de medewerkers (exclusief de specialisten) van het ziekenhuis. De uitgaven daarvoor zijn gestegen met ongeveer 5,3%, wat is opgebouwd uit stijging van cao- kosten (2,9%), premies sociale zekerheid en pensioenen (0,6%), incidentele loonontwikkeling (het effect dat medewerkers hoger worden ingeschaald en meer toeslagen ontvangen) (0,8%) en groei van het aantal medewerkers in fte’s(1,1%). • Het resterende zesde deel van de groei in personeelskosten is met 18% gegroeid (€ 70 miljoen). Dit kan gedeeltelijk zijn veroorzaakt door groei in personeelskosten van specialisten in loondienst. Het aantal specialisten in loondienst is naar schatting met 1% gegroeid. De beloning van specialisten in loondienst lijkt fors toegenomen.

4.3.2

Overige bedrijfskosten

'JHVVS



1FSTPOFFMTLPTUFO
<&63
NJMKBSE>  
QFS
KBBS



 





 

 



'JHVVS

#JKESBHF
BBO
EF
HSPFJ
JO
QFSTPOFFMTLPTUFO



<"BOEFFM
WBO
EF
HSPFJ
HSPFJ
CJOOFO
DBUFHPSJF > &63

NJMKPFO


HSPFJ

 
HSPFJ


HSPFJ

.FEFSXFSLFST 1FSTPOFFM
OJFU
JO
MPPOEJFOTU
0WFSJH
JODM
NFEJTDI
TQFDJBMJTUFO
JO
MPPOEJFOTU

'JHVVS



0WFSJHF
CFESJKGTLPTUFO
<&63
NJMKBSE>

De overige bedrijfskosten vormen 33% van de totale kosten van algemene ziekenhuizen. Zij zijn in 2008 met 5,5% gegroeid tot € 3,63 miljard (figuur 44).

 
QFS
KBBS



 



1FSTPOFFMTLPTUFO
<&63
NJMKBSE>

 



 

 

 

 

 

De overige bedrijfskosten bestaan voor 59% uit patiëntgebonden kosten (figuur 45). In 2004 was dat nog ongeveer 54%. Onder de patiëntgebonden kosten vallen kosten voor dure geneesmiddelen waarvan het ziekenhuis 20% uit eigen middelen moet betalen, implantaten (zoals heupen en knieën), dotteren en hulpmiddelen. De patiëntgebonden kosten zijn de afgelopen jaren fors gestegen met 8,0% per jaar (figuur 46). Gemiddeld stegen de overige bedrijfskosten met 6,6% per jaar.



 

 

 

 

 

 

 



 



38

Mogelijke oorzaken van verdere groei zijn, naast het eerder genoemde uitbesteden van werkzaamheden die voorheen door ziekenhuispersoneel werden verricht, een toename van uitgaven aan dure geneesmiddelen, implantaten en hulpmiddelen. Ook de kosten voor onderhoud en energie zijn meer dan gemiddeld gestegen. Bovendien is de subsidie uit het opleidingsfonds in 2008 met ongeveer € 13 miljoen gegroeid van € 320 naar € 333 miljoen

'JHVVS

6JUTQMJUTJOH
WBO
EF
PWFSJHF
LPTUFO
WBO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO
JO




0WFSJH 0OEFSIPVE
FO
FOFSHJF 
7PFEJOHTNJEEFMFO
FO
IPUFMNBUJH 





4.3.3

Afschrijvingen


"MHFNFFO

1BUJqOUHFCPOEFO



Gemiddeld bedroegen de afschrijvingen in 2008 7,8% van de totale kosten van een algemeen ziekenhuis. In 2007 was dat nog 8,1%. In totaal waren de afschrijvingen in 2008 € 0,85 miljard (figuur 47). In 2008 was de groei in afschrijvingen 3,1%, na een hoge groei van 13,6% tussen 2006 en 2007. De groei in 2008 is een netto effect van toename en afname in afschrijvingen. 'JHVVS



(FNJEEFMEF
HSPFJ
QFS
KBBS
WBO
EF
PWFSJHF
LPTUFO




Twee van de zeven ziekenhuizen met de hoogste groei in afschrijvingen hebben een nieuw ziekenhuis geopend (Martini Ziekenhuis Groningen en Deventer Ziekenhuis). De overige vijf hebben versnelde afschrijvingen in het budget opgenomen. Met deze zeven ziekenhuizen wordt de helft van de groei in afschrijvingen verklaard. De lage groei in 2008 is daarnaast vooral het effect van de tijdelijke hoge afschrijvingen in 2007. In dat jaar zijn veel versnelde afschrijvingen gedaan. Voor ziekenhuizen waarbij die versnelde afschrijvingen nu zijn afgelopen, dalen de afschrijvingen of groeien ze minder dan in eerdere jaren. Daarnaast volgen nog lagere afschrijvingen uit het verbijzonderen van een ziekenhuis in een Besloten Vennootschap, verwerken van de boekwinst door verkoop van een locatie en afname van materiële vaste activa. De zes ziekenhuizen met de grootste afname in afschrijvingen verklaren al bijna 80% van de krimp in afschrijvingen.

0OEFSIPVE
FO FOFSHJFLPTUFO

 

1BUJqOUHFCPOEFO LPTUFO

 

"MHFNFOF
LPTUFO

 

7PFEJOHTNJEEFMFO
FO
IPUFMNBUJHF
LPTUFO

 

'JHVVS



"GTDISJKWJOHFO

<&63
NJMKBSE>  
QFS
KBBS

 



 



 



 

 

 

 

 



 



39

4.4

Balans

Ten opzichte van een aantal jaar geleden versterkten ziekenhuizen hun vermogenspositie. Dit leidt tot een betere solvabiliteit en daarmee grotere financiële zekerheid op lange termijn en een stabielere sector. Daar staat wel tegenover dat vanwege de introductie van marktwerking de financiële risico’s van ziekenhuizen zijn vergroot. De gemiddeld verbeterde rentabiliteit geeft daarnaast aan dat het totale vermogen beter wordt ingezet.

'JHVVS



0OUXJLLFMJOH
WBO
EF
SFOUBCJMJUFJU
UVTTFO

FO




<1FSDFOUBHF
SFTVMUBBU
WBO
UPUBBM
CBMBOT>


   

&YDM
*+TTFMNFFS [JFLFOIVJ[FO




4.4.1

Rentabiliteit

De rentabiliteit is het bedrijfsresultaat (resultaat vóór financiële baten en lasten) als percentage van het totale vermogen. In andere woorden: hoe hoger de rentabiliteit, hoe beter het totale vermogen wordt gebruikt om resultaat te behalen. De rentabiliteit van ziekenhuizen was in 2008 gemiddeld 3,4%. Dit is een stijging ten opzichte van 2006 toen de rentabiliteit 2,7% was (figuur 48). Tussen 2004 en 2006 daalde de rentabiliteit aanzienlijk door een combinatie van daling van de bedrijfsresultaten en stijging van het totale vermogen. In 2008 is het vermogen ook weer verder gestegen. Omdat het bedrijfsresultaat sterker is toegenomen, stijgt de rentabiliteit toch.

 







LMFJO

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

LMFJO

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE

Ten opzichte van een aantal jaar geleden versterken ziekenhuizen hun vermogenspositie.

HFNJEEFME

'JHVVS



3FOUBCJMJUFJU
WBO
EF
[JFLFOIVJ[FO
JO



De gemiddelde rentabiliteit hing in 2008 niet samen met marktdichtheid en grootte. De kleine ziekenhuizen in gebieden met hoge marktdichtheid lieten tussen 2004 en 2006 een grote daling in rentabiliteit zien. Vanaf 2007 zijn ze echter weer op hetzelfde niveau als de andere ziekenhuizen. De variatie tussen ziekenhuizen in behaalde rentabiliteit is groot (figuur 49). Ook de verandering van de rentabiliteit tussen 2004 en 2008 verschilt veel tussen ziekenhuizen (figuur 50). De rentabiliteit van 46 ziekenhuizen is afgenomen ten opzichte van 2004 en 23 ziekenhuizen hebben hun rentabiliteit weten te verbeteren.



&YDM
*+TTFMNFFS [JFLFOIVJ[FO








 HFNJEEFMEF









40

'JHVVS

7FSBOEFSJOH
JO
SFOUBCJMJUFJU
JO
QSPDFOUQVOUFO
UVTTFO

FO






4.4.2

De mate waarin ziekenhuizen op lange termijn aan hun financiële verplichtingen kunnen voldoen wordt aangeduid met solvabiliteit. Dit is het niet-vreemd vermogen als percentage van het totale vermogen. De commissie Havermans heeft in 2008 een streefniveau van 15% voor de solvabiliteit van ziekenhuizen vastgesteld. Exclusief de IJsselmeerziekenhuizen was in 2008 de gemiddelde solvabiliteit van ziekenhuizen 10,7%. Dat is lager dan de streefnorm (figuur 51). Inclusief de IJsselmeerziekenhuizen is de gemiddelde solvabiliteit in de sector 10,0%. De gemiddelde solvabiliteit is de laatste jaren wel verbeterd. In de periode 2004 tot 2006 was deze nog stabiel rond 9%. De variatie tussen ziekenhuizen in solvabiliteit is groot: van 3% tot ruim 25% (figuur 52). Slechts negen ziekenhuizen in Nederland voldoen aan de streefnorm. De solvabiliteit van veel ziekenhuizen is toegenomen tussen 2004 en 2008 (figuur 53). 44 ziekenhuizen lieten een verbetering van de solvabiliteit zien ten opzichte van 2004.

)PHFSF
SFOUBCJMJUFJU

[JFLFOIVJ[FO


-BHFSF
SFOUBCJMJUFJU

[JFLFOIVJ[FO








&YDM
*+TTFMNFFS [JFLFOIVJ[FO


















'JHVVS

0OUXJLLFMJOH
WBO
EF
TPMWBCJMJUFJU
UVTTFO

FO




Solvabiliteit



Ziekenhuizen van verschillende omvang (naar totale baten) en in gebieden met verschillende marktdichtheid laten een vergelijkbaar niveau en groei van de solvabiliteit zien. Gemiddeld genomen hebben kleine ziekenhuizen in gebieden met een hoge marktdichtheid een lagere solvabiliteit. Ze blijven wel bij met de groei van de laatste jaren.

   

Slechts negen



ziekenhuizen in



&YDM
*+TTFMNFFS [JFLFOIVJ[FO




Nederland voldoen aan de streefnorm voor de

 







LMFJO

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

LMFJO

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

IPHF
NBSLUEJDIUIFJE

HSPPU

MBHF
NBSLUEJDIUIFJE

0OUXJLLFMJOH
WBO
EF
SFOUBCJMJUFJU
UVTTFO

FO



solvabiliteit.

 HFNJEEFME

41

'JHVVS



4PMWBCJMJUFJU
WBO
EF
[JFLFOIVJ[FO
JO




[JFLFOIVJ[FO
CPWFO
EF
OPSN


[JFLFOIVJ[FO
POEFS
EF
OPSN

Gemiddeld genomen 





 HFNJEEFMEF







OPSN

hebben kleine ziekenhuizen in gebieden met een hoge

'JHVVS

7FSBOEFSJOH
JO
TPMWBCJMJUFJU
JO
QSPDFOUQVOUFO
UVTTFO

FO






marktdichtheid een lagere solvabiliteit. )PHFSF
TPMWBCJMJUFJU

[JFLFOIVJ[FO


&YDM
*+TTFMNFFS [JFLFOIVJ[FO


-BHFSF
TPMWBCJMJUFJU

[JFLFOIVJ[FO














42

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

5. Productie van ziekenhuizen

Voor de productie wordt gekeken naar het aantal Eerste Polikliniek Bezoeken (EPB’s), dagbehandelingen, opnames en verpleegdagen. Een EPB is het eerste contactmoment van de patiënt met het ziekenhuis na doorverwijzing door de huisarts of bezoek aan de spoedeisende hulp. Vervolgens beslissen arts en patiënt of het nodig is om verdere zorg te leveren voor het probleem waarmee de patiënt naar het ziekenhuis is gekomen. Dat gebeurt poliklinisch, in dagbehandeling of met een opname.

Een EPB is het eerste contactmoment van de patiënt met het ziekenhuis na doorverwijzing door de huisarts of bezoek aan de spoedeisende hulp.

43

44

Het aantal EPB’s is in 2008 met 3,3% gestegen, terwijl het aantal opnames met 3,4% steeg en het aantal dagbehandelingen met 7,4%. Net als in voorgaande jaren is het totaal aantal verpleegdagen verder gedaald: in 2008 met 0,8% (figuur 54). Er wordt steeds meer zorg in dagbehandeling verleend, terwijl klinische opnames steeds korter duren. Hieronder wordt verder op deze parameters ingegaan.

'JHVVS



(SPFJ
WBO
QSPEVDUJFQBSBNFUFST
JO




 

&1#±T

 

PQOBNFT

 

WFSQMFFHEBHFO

5.1  

EBHCFIBOEFMJOH

Eerste polikliniekbezoeken

Per hoofd van de bevolking wordt steeds meer uitgegeven aan ziekenhuiszorg. Dit volgt uit zowel een stijging van het aantal EPB’s als uit de kosten per EPB.

'JHVVS



&FSTUF
QPMJLMJOJFLCF[PFLFO


5.1.1

 
QFS
KBBS



 





 

 

 

 

 

 

 



 



'JHVVS



(SPFJ
JO
&1#±T



<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>
 

NBBH
EBSN
FO
MFWFSBSUTFO  

PWFSJHF
TQFDJBMJTNFO

 

SFVNBUPMPHJF  

MPOH[JFLUFO

  OFVSPDIJSVSHJF 'JHVVS



5PUBMF
PN[FU
WBO
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO

<&63
NJMKBSE>  

DBSEJPMPHJF BOFTUIFTJPMPHJF

     

PSUIPQFEJF   EFSNBUPMPHJF

   

NPOE[JFLUFO
FO
LBBLDIJSVSHJF

 

LJOEFSHFOFFTLVOEF

 

HFNJEEFMEF

 

PPHIFFMLVOEF

 

VSPMPHJF

 

LFFM
OFVT
PPSIFFMLVOEF QMBTUJTDIF
DIJSVSHJF WFSMPTLVOEF
FO
HZOBFDPMPHJF JOUFSOF
HFOFFTLVOEF

 

 
QK

OFVSPMPHJF

IFFMLVOEF

Het totaal aantal EPB’s stijgt al jaren. In 2008 waren er in totaal 9,3 miljoen EPB’s. Dat is 3,3% meer dan in 2007. Deze toename is iets groter dan de langjarige trend van 2,9% groei per jaar (figuur 55). De stijging verschilt per specialisme (figuur 56). Met gemiddeld 8,9% groei over de afgelopen vijf jaar is het aantal EPB’s van maag-, darm-, en leverartsen het snelst gegroeid. Dat komt voor een deel omdat de MDL-artsen onder interne geneeskunde vielen. Hun productie wordt steeds vaker apart geboekt. De groei voor cardiopulmonale chirurgie is met 6,9% ook hoog. Steeds meer mensen met hartproblemen worden geholpen met een operatie.

 

DBSEJPQVMNPOBMF
DIJSVSHJF

 

Aantal eerste polikliniekbezoeken

       

 

 

Het geboortecijfer was in 1990 nog 13,2‰ en daalt nog steeds langzaam: van 11,9‰ in 2004 naar 11,2‰ in 2008. Dat in Nederland minder kinderen worden geboren is te zien aan de specialismen die vooral met kinderen te maken hebben, zoals keel-, neus- en oorheelkunde en verloskunde. Zij behoren met respectievelijk 1,7% en 0,9% jaarlijkse gemiddelde groei tot de laagste groeiers. Kindergeneeskunde groeit meer. Waarschijnlijk wordt de groei van 5,3% onder andere veroorzaakt door innovatie, opkomst van nieuwe ziektebeelden bij kinderen en eerdere zorgvraag. Er is geen correlatie gevonden tussen de stijging in het aantal EPB’s en het aandeel van het specialisme in het B-segment.

45

Het valt op dat vooral grote ziekenhuizen in gebieden met relatief hoge marktdichtheid sneller groeien dan kleine ziekenhuizen in dezelfde omgeving. In gebieden met lagere marktdichtheid, vooral buiten de Randstad, is er een kleiner verschil tussen grote en kleine ziekenhuizen (figuur 57).

'JHVVS

0OUXJLLFMJOH
WBO
BBOUBM
FFSTUF
QPMJLMJOJFL
CF[PFLFO
<JOEFY


>

5.1.2



Eerste polikliniekbezoeken per hoofd van de bevolking

De groei in EPB’s is vooral te verklaren doordat Nederlanders vaker naar het ziekenhuis gaan. Waar we in 2004 nog 0,51 EPB’s per hoofd van de bevolking hadden, is dat in 2008 opgelopen tot 0,56 (figuur 58). Deze stijging wordt niet alleen verklaard door de vergrijzing. De vraag naar ziekenhuiszorg stijgt ook autonoom, bijvoorbeeld doordat nieuwe behandelingen beschikbaar komen door innovatie, en doordat mensen eerder naar het ziekenhuis gaan voor een bepaald probleem.









 









HSPPU

MBBH

LMFJO

MBBH

HSPPU

IPPH

LMFJO
IPPH

UPUBBM

'JHVVS



&FSTUF
QPMJLMJOJFL
CF[PFLFO
QFS
IPPGE
WBO
EF
CFWPMLJOH






















46

'JHVVS



%BHCFIBOEFMJOHFO


5.2

Dagbehandeling

5.2.1

Aantal dagbehandelingen

 
QFS
KBBS



 



 



 

 

 

 

 

 





 

'JHVVS



0QOBNFT
FO
EBHCFIBOEFMJOHFO
































Steeds meer ziekenhuiszorg wordt in dagbehandeling geleverd. In 2008 is het aantal dagbehandelingen gestegen met 7,4%. Dat is iets lager dan de groei in eerdere jaren. Echter, het einde van de groei in dagbehandeling lijkt nog niet in zicht (figuur 59). Waarschijnlijk wordt het aantal dagbehandelingen in 2009 voor het eerst hoger dan het aantal opnames (figuur 60). In 2008 waren er 1,5 miljoen dagbehandelingen en 1,6 miljoen opnames, ofwel respectievelijk 49 en 51% van het gezamenlijk totaal. In het B-segment is net iets meer dan de helft (52%) een dagbehandeling. Voor de uitbreiding in 2008 was dat 65%. Alle vier categorieën ziekenhuizen kennen een sterke groei van het aantal dagbehandelingen. De grote ziekenhuizen in iets sterkere mate dan de kleine ziekenhuizen (figuur 61). Tussen 2004 en 2008 is het aantal dagbehandelingen voor alle specialismen gegroeid (figuur 62).

PQOBNF EBHCFIBOEFMJOH

'JHVVS

0OUXJLLFMJOH
WBO
IFU
BBOUBM
EBHCFIBOEFMJOHFO



<JOEFY


>

Steeds meer



ziekenhuiszorg wordt 

in dagbehandeling geleverd.







 









HSPPU

MBBH

LMFJO

MBBH

HSPPU

IPPH

LMFJO

IPPH

UPUBBM

47

5.2.2

Dagbehandelingen per EPB

Het aantal dagbehandelingen per EPB is gestaag gestegen van 0,13 in 2004 naar 0,17 in 2008 (figuur 63). Zorg in het B-segment wordt veel vaker in dagbehandeling geleverd, omdat er veel ziektebeelden met een ingreep in het B-segment zitten. Daar wordt 0,43 dagbehandeling per EPB geleverd.

5.2.3

Dagbehandelingen per hoofd van de bevolking

Het aantal dagbehandelingen per 1.000 Nederlanders is ook fors gegroeid: van 68 in 2004 naar 94 in 2008 (figuur 64).

'JHVVS



(SPFJ
JO
EBHCFIBOEFMJOHFO



<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>
 

QTZDIJBUSJF  

NBBH
EBSN
FO
MFWFSBSUTFO  

EFSNBUPMPHJF  

MPOH[JFLUFO OFVSPMPHJF

 

BOFTUIFTJPMPHJF

 

DBSEJPMPHJF

 

SFVNBUPMPHJF

   

PWFSJHF
TQFDJBMJTNFO

 

JOUFSOF
HFOFFTLVOEF

 

NPOE[JFLUFO
FO
LBBLDIJSVSHJF

 

HFNJEEFMEF

 

LJOEFSHFOFFTLVOEF

 

PPHIFFMLVOEF

 

WFSMPTLVOEF
FO
HZOBFDPMPHJF

 

PSUIPQFEJF

 

IFFMLVOEF VSPMPHJF

 

QMBTUJTDIF
DIJSVSHJF

 

LFFM
OFVT
PPSIFFMLVOEF

   

OFVSPDIJSVSHJF

'JHVVS



%BHCFIBOEFMJOHFO


 

 

 

 









 



'JHVVS



%BHCFIBOEFMJOHFO
QFS
IPPGE
WBO
EF
CFWPMLJOH






















48

'JHVVS



0QOBNFT


5.3

Opnames

5.3.1

Aantal opnames

 
QFS
KBBS



 

 

 

 

 

 

Het aantal opnames is in lijn met een meerjarige trend in 2008 verder gegroeid naar een totaal van 1,6 miljoen opnames in algemene ziekenhuizen (figuur 65). Aangezien het B-segment in 2008 is uitgebreid, is nu nog niet te zeggen of de groei in het B-segment sterker was dan in het A-segment.



 



 



Het valt op dat in gebieden met hoge marktdichtheid het aantal opnames bij grote ziekenhuizen veel meer is gegroeid dan bij kleine ziekenhuizen (figuur 66). In gebieden met lage marktdichtheid is er nauwelijks verschil in de ontwikkeling van het aantal opnames tussen grote en kleine ziekenhuizen. Dat ziekenhuizen in de Randstad en Eindhoven dichter bij elkaar liggen, kan hiermee te maken hebben. Patiënten, hun huisarts, of de behandelend specialist in een klein ziekenhuis kiezen daar misschien eerder voor behandeling van complexe ziektebeelden in een groter ziekenhuis.



 

'JHVVS

0OUXJLLFMJOH
WBO
IFU
BBOUBM
PQOBNFO
<JOEFY


>

 

De groei in het aantal opnames is het hoogst voor maag-, darm- en leverartsen (figuur 67). Evenals bij de EPB’s kan voor een deel de oorzaak zijn dat dit specialisme voorheen bij interne geneeskunde werd gerekend. Inclusief gastro-enterologie is interne geneeskunde met 3,7% gegroeid, exclusief met 2,4%. Vooral specialismen zoals longziekten, cardiologie en orthopedie die te maken hebben met oudere mensen zien een bovengemiddelde groei in het aantal opnames.

   

 









HSPPU

MBBH

HSPPU

IPPH

LMFJO

MBBH

LMFJO

IPPH

UPUBBM

Het valt op dat in gebieden met hoge marktdichtheid het aantal opnames bij grote ziekenhuizen veel meer is gegroeid dan bij kleine ziekenhuizen.

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

49

5.3.2

Opnames per EPB

De groei aan opnames is toe te rekenen aan de groei in het bezoek aan ziekenhuizen. Het aantal opnames per EPB is weinig veranderd in de laatste paar jaar. Tussen 2007 en 2008 is het iets toegenomen van 0,16 naar 0,17 (figuur 68). In het B-segment is het aantal opnames per EPB hoger en bovendien toegenomen door de uitbreiding van het B-segment; van 0,29 in 2007 naar 0,41 in 2008. Ongeveer 28% van alle opnames valt onder het B-segment. Dit komt vooral doordat bij DBC’s in het Bsegment relatief vaak een opname hoort. Dat blijkt uit de ontwikkeling van de opnames per specialisme.

5.3.3

Opnames per hoofd van de bevolking

Het aantal opnames per Nederlander is licht gestegen. In 2008 waren er 97 opnames per 1.000 Nederlanders. Een deel hiervan betreft meerdere opnames per persoon (figuur 69).

'JHVVS



(SPFJ
JO
PQOBNFT



<
QFS
KBBS
HFNJEEFME>
NBBH
EBSN
FO
MFWFSBSUTFO

     

BOFTUIFTJPMPHJF MPOH[JFLUFO  

LJOEFSHFOFFTLVOEF DBSEJPMPHJF

     

PSUIPQFEJF OFVSPMPHJF DBSEJPQVMNPOBMF
DIJSVSHJF

       

NPOE[JFLUFO
FO
LBBLDIJSVSHJF VSPMPHJF HFNJEEFMEF OFVSPDIJSVSHJF

     

JOUFSOF
HFOFFTLVOEF PWFSJHF
TQFDJBMJTNFO

 

WFSMPTLVOEF
FO
HZOBFDPMPHJF IFFMLVOEF

     

QMBTUJTDIF
DIJSVSHJF LFFM
OFVT
PPSIFFMLVOEF SFVNBUPMPHJF

     

QTZDIJBUSJF EFSNBUPMPHJF PPHIFFMLVOEF

 

'JHVVS



0QOBNFT


 

 

 

 









 



'JHVVS



0QOBNFT
QFS
IPPGE
WBO
EF
CFWPMLJOH






















50

'JHVVS



7FSQMFFHEBHFO


5.4

Verpleegdagen

5.4.1

Aantal verpleegdagen

 
QFS
KBBS  

 

 

 

 

Het aantal verpleegdagen ligt al jarenlang rond de 9,2 miljoen. In 2008 was er een kleine daling van het totaal aantal verpleegdagen met 0,8% (figuur 70).



 



 

 





 



'JHVVS



(FNJEEFMEF
MJHEVVS
QFS
PQOBNF
<EBHFO>  



 

 



 



 





'JHVVS



(FNJEEFMEF
MJHEVVS
CJK
FFO
PQOBNF
QFS
TQFDJBMJTNF
JO

<EBHFO>


OFVSPMPHJF

 

MPOH[JFLUFO

 

JOUFSOF
HFOFFTLVOEF

 

         

 

NBBHEBSN
MFWFSBSUTFO IFFMLVOEF

 

PSUIPQFEJF

 

     

 

HFNJEEFME

 

 

LJOEFSHFOFFTLVOEF

 

 

OFVSPDIJSVSHJF

 

 

VSPMPHJF

 

 

DBSEJPMPHJF

 

 

QMBTUJTDIF
DIJSVSHJF

LFFM
OFVT 
PPSIFFMLVOEF

 

 

DBSEJPQVMNPOBMF
DIJSVSHJF

PPHIFFMLVOEF

(FNJEEFMEF

WBO
PQOBNFT
QFS
&1#
QFS
TQFDJBMJTNF
JO

 

EFSNBUPMPHJF

WFSMPTLVOEF
FO
HZOBFDPMPHJF

De ligduur wordt korter, waardoor de werklast per opname toeneemt. Een groot deel van het werk dat de verpleegkundige verzet is namelijk onafhankelijk van de ligduur. Daaronder vallen bijvoorbeeld registratie rond opname en ontslag, voorlichting aan de patiënt, wondverzorging en pijnstilling na een operatie. Ziekenhuizen comprimeren de geleverde zorg in minder tijd. Hiermee moet rekening gehouden worden bij het berekenen van de arbeidsproductiviteit van ziekenhuizen.

 

     

   

51

5.4.2

Ligduur

De gemiddelde ligduur van een opname in een ziekenhuis neemt al jarenlang af. Die trend is in 2008 verder doorgezet. Omdat steeds meer in dagbehandeling wordt gedaan, deels als substituut voor een opname, zou juist verwacht mogen worden dat de behandelingen van de opgenomen patiënten complexer worden. In 2008 was de gemiddelde ligduur een kwart dag lager dan in 2007. Een patiënt die in 2004 werd opgenomen lag nog gemiddeld 6,6 dagen in het ziekenhuis. In 2008 was dat nog maar 5,7 dagen (figuur 71). Ziekenhuizen anticiperen hier op. Bij nieuwbouw wordt de beddencapaciteit vaak radicaal verminderd.

'JHVVS



7FSQMFFHEBHFO
QFS
IPPGE
WBO
EF
CFWPMLJOH




















Met respectievelijk 5,6 en 5,8 dagen in 2008 verschilt de verpleegduur tussen kleine en grote ziekenhuizen maar weinig. Voor het B-segment is de ligduur gemiddeld 4,2 dagen, voor het A-segment is dat 6,1 dagen. Het Bsegment bevat relatief lichtere ingrepen. Het gemiddelde aantal verpleegdagen per specialisme loopt uiteen van 2,4 voor keel-, neus- en oorheelkunde tot 13,5 voor dermatologie. Voor beide is de kans op een opname overigens erg laag (figuur 72). De verschillen tussen ziekenhuizen per specialisme zijn fors, met 20 tot 30% variatie rond het gemiddelde. Er is dus waarschijnlijk nog ruimte voor verdere gemiddelde ligduurverkorting, ook als de ziekenhuizen met de kortste ligduur de grens al hebben bereikt.

5.4.3

Aantal verpleegdagen per hoofd van de bevolking

Per 1.000 Nederlanders waren er in 2008 559 verpleegdagen. Dat is iets minder dan in eerdere jaren. Zowel het aantal ligdagen als de bevolkingsomvang verandert weinig (figuur 73).

De ligduur wordt korter, waardoor de werklast per opname toeneemt. Een groot deel van het werk dat de verpleegkundige verzet is onafhankelijk van de ligduur.

52

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

6. Ontwikkeling van marktwerking Sinds de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet en de Wet Marktordening Gezondheidszorg is er meer marktwerking dan voorheen. Dat blijkt uit de verschuiving van marktaandeel tussen ziekenhuizen, vooral in gebieden met relatief hoge marktdichtheid. Van de vijf grootste specialismen (in termen van EPB’s) valt vooral de marktwerking bij orthopedie op. Bij oogheelkunde is het aantal patiënten dat in 2008 voor een ander ziekenhuis koos dan in 2004 het grootst.

6.1

Marktscore

De marktscore van een ziekenhuis is het aantal EPB’s gedeeld door het verwachte aantal EPB’s in de markt van het ziekenhuis. Hier wordt ‘marktscore’ gebruikt en niet ‘marktaandeel’. Onder ‘marktaandeel’ verstaan ziekenhuizen meestal het aandeel in een zelf bepaald aantal gemeentes. Bij marktscore is de markt van ieder ziekenhuis op dezelfde manier systematisch gedefinieerd, zodat ziekenhuizen met elkaar vergeleken kunnen worden. Van alle ziekenhuizen is de markt in termen van het aantal EPB’s gedefinieerd. Met deze aanpak kunnen de verschuivingen van marktscores vanuit het perspectief van het ziekenhuis, het specialisme en de patiënt worden geanalyseerd. De Nederlandse ziekenhuismarkt bevindt zich in een transitiefase. Juist dan wordt een verschuiving van marktaandeel verwacht, want de ene organisatie past zich sneller aan en kiest een succesvollere strategie dan de andere organisatie. Overigens hoeven op een concurrerende markt niet per definitie verschuivingen op te treden. Ziekenhuizen kunnen elkaar in evenwicht houden, maar die kans is juist in een transitiefase klein.

53

54

6.1.1

'JHVVS



.BSLUTDPSF
BMHFNFOF
[JFLFOIVJ[FO





Ontwikkeling van de marktscore per ziekenhuis

Omdat de markt over alle ziekenhuizen (inclusief UMC’s) in Nederland is verdeeld, kan de marktscore van een ziekenhuis dus hoger dan 1 zijn. Sommige ziekenhuizen trekken bijvoorbeeld patiënten van buiten hun thuismarkt aan, omdat zij zich op een bepaalde behandeling hebben toegelegd. Dat kunnen bijvoorbeeld complexe behandelingen zijn die in kleinere ziekenhuizen niet uitgevoerd worden. De marktscore van ziekenhuizen varieert in 2008 van 0,50 voor een klein ziekenhuis in de provincie met grote ziekenhuizen in de omgeving, tot 1,54 voor een groot ziekenhuis waar een regionaal cardiologisch centrum is gevestigd (figuur 74). Uit de ontwikkeling van de marktscore blijkt dat de markt in beweging is. De verschuivingen van de marktscore tussen 2004 en 2008 zijn fors, tot wel 15% punten (figuur 75). Zeker voor ziekenhuizen met hun lage winstmarges en relatief hoog aandeel vaste lasten, geeft dat prikkels om orde op zaken te stellen. Negen ziekenhuizen weten sinds 2004 jaar op jaar hun marktscore te verhogen. Zes daarvan zijn grote ziekenhuizen. Elf ziekenhuizen verliezen elk jaar marktaandeel: zes kleine en vijf grote ziekenhuizen.

0,5

0,7

0,9

1,1

1,3

Hoeveel de marktscores veranderen, hangt samen met de marktdichtheid van de omgeving waarin het ziekenhuis zich bevindt. In gebieden waar ziekenhuizen dicht bij elkaar liggen, verschuiven de marktaandelen duidelijk meer dan in gebieden waar ziekenhuizen verder uit elkaar liggen. De verandering in marktscore van een ziekenhuis is het saldo van patiënten die eerder bij een ander ziekenhuis zorg afnamen en die hun zorg juist niet meer bij het ziekenhuis in kwestie afnemen. De onderliggende beweging in de markt kan dus groter zijn. Bovendien is hier de impact van ZBC’s niet meegenomen. Er zijn alleen gegevens van algemene ziekenhuizen verwerkt.

1,5

'JHVVS



7FSBOEFSJOH
WBO
NBSLUTDPSF



QFS

[JFLFOIVJT
<QVOUFO>



 

 

 



 

 

 

55

6.1.2

Ontwikkeling van de marktscore per specialisme

Veranderende marktscores betekenen een dynamische markt. De verandering in marktscores tussen 2004 en 2008 is per specialisme geanalyseerd (figuur 76). Daaruit blijkt dat de marktscores vooral zijn veranderd voor een aantal specialismen met weinig EPB’s, zoals anesthesiologie (pijnbestrijding), mondziekten en kaakchirurgie, cardiopulmonale chirurgie en plastische chirurgie. Van de specialismen met relatief veel EPB’s is vooral een verschuiving van marktaandeel zichtbaar bij orthopedie, dermatologie en oogheelkunde. Voor elk specialisme geldt een grotere verschuiving in marktscore in gebieden met hoge marktdichtheid.

'JHVVS



7FSTDIVJWJOH
WBO
NBSLUBBOEFMFO



<SFMBUJFG >




Uit de ontwikkeling van de marktscore blijkt dat de markt in beweging is.

"BOEFFM
WBO
TQFDJBMJTNF
JO
&1#±T
JO

<>



BOFTUIFTJPMPHJF

BOFTUIFTJPMPHJF

NPOE[JFLUFO
FO
LBBLDIJSVSHJF

NPOE[JFLUFO
FO
LBBLDIJSVSHJF

PWFSJHF
TQFDJBMJTNFO

PWFSJHF
TQFDJBMJTNFO

HBTUSPFOUFSPMPHJF

HBTUSPFOUFSPMPHJF

DBSEJPQVMNPOBMF
DIJSVSHJF

DBSEJPQVMNPOBMF
DIJSVSHJF

QMBTUJTDIF
DIJSVSHJF

QMBTUJTDIF
DIJSVSHJF

OFVSPDIJSVSHJF

OFVSPDIJSVSHJF

PSUIPQFEJF

PSUIPQFEJF

SFVNBUPMPHJF

SFVNBUPMPHJF

LJOEFSHFOFFTLVOEF

LJOEFSHFOFFTLVOEF

EFSNBUPMPHJF

EFSNBUPMPHJF

VSPMPHJF

VSPMPHJF

PPHIFFMLVOEF

PPHIFFMLVOEF

OFVSPMPHJF

OFVSPMPHJF

IFFMLVOEF

IFFMLVOEF

JOUFSOF
HFOFFTLVOEF

JOUFSOF
HFOFFTLVOEF

MPOH[JFLUFO

MPOH[JFLUFO

LFFM
OFVT
PPSIFFMLVOEF

LFFM
OFVT
PPSIFFMLVOEF

WFSMPTLVOEF
FO
HZOBFDPMPHJF

WFSMPTLVOEF
FO
HZOBFDPMPHJF

DBSEJPMPHJF

DBSEJPMPHJF

                                       

MBBH IPPH

56

Vooral orthopedie en oogheelkunde worden vaak gezien als specialismen die geschikt zijn voor marktwerking. Sommige behandelingen bij deze specialismen zijn relatief goed af te zonderen van de rest van het ziekenhuis. Zo is de Maartenskliniek gespecialiseerd in orthopedie en het Oogziekenhuis Rotterdam in oogheelkunde. Deze partijen concurreren fors, waar ziekenhuizen vervolgens op reageren. Voor orthopedie bijvoorbeeld, geven enkele ziekenhuizen garantie op de operaties. Bij infecties en vroegtijdig benodigde vervanging van implantaten hoeft de verzekeraar dan niet extra te betalen. Bovendien bemiddelen sommige verzekeraars juist voor orthopedie actief tussen hun verzekerden en ziekenhuizen met als doel een snellere behandeling.

'JHVVS


#JKESBHF
BBO
JNQBDU
WBO
NBSLUXFSLJOH




<"BOEFFM
JO
WFSTDIPWFO
&1#T>
         

 

     

 

     

 

 

Ruim 40% van de patiënten die voor een ander ziekenhuis koos, deed dat voor de specialismen oogheelkunde, heelkunde, mondziekten en kaakchirurgie en orthopedie. Voor deze specialismen is het product van aandeel EPB’s en verandering in marktscore tussen 2004 en 2008 het hoogst (figuur 77).

 

   

6.2

 

 

/FVSPMPHJF

%FSNBUPMPHJF

.POE[JFLUFO
FO
LBBLDIJSVSHJF

0PHIFFMLVOEF

*OUFSOF
HFOFFTLVOEF

0SUIPQFEJF

)FFMLVOEF

0WFSJHF
TQFDJBMJTNF

'JHVVS



7BSJBUJF
JO
NBSULTDPSF
QFS
LXBSUJFM
<JOEFY
HSPFQ
NFU
IPPHTUF
NBSLUEJDIUIFJE

>    

MBBH

IPPH HSPFQFO
[JFLFOIVJ[FO
NFU
WFSHFMJKLCBSF
NBSLUEJDIUIFJE

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009

Concurrentie-intensiteit

In gebieden met hoge marktdichtheid is de variatie in marktscores hoger dan in gebieden met lage marktdichtheid (figuur 78). Vooral in de Randstad liggen veel meer ziekenhuizen dicht bij elkaar en wordt er meer geconcurreerd. De patiënten hebben daar meer keuzemogelijkheden. De concurrentie is het hevigst in de Randstad en in gebieden in het noorden die ongeveer even ver van vier of vijf ziekenhuizen afliggen. In die gebieden is het aantal bewoners laag. Vooral in Rotterdam, Den Haag en Amsterdam kiezen patiënten uit meerdere ziekenhuizen (figuur 79). In de gebieden met hoge marktdichtheid is het aantal patiënten dat naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaat lager dan in de rest van Nederland (respectievelijk ongeveer 40% en 60%).

57

'JHVVS



.BUF
WBO
DPODVSSFOUJF
'JHVVS



.BUF
WBO
DPODVSSFOUJF


'JHVVS



.BUF
WBO
DPODVSSFOUJF


IPPH MBBH

IPPH

IPPH MBBH MBBH

De concurrentie is het hevigst in de Randstad en in gebieden in het noorden die ongeveer even ver van vier of vijf ziekenhuizen afliggen.

58

Bijlage Verdeling van algemene ziekenhuizen*) over vier categorieën

Albert Schweitzer Ziekenhuis Alysis Zorggroep Amphia Ziekenhuis Atrium Medisch Centrum Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Deventer Ziekenhuis Gelre Ziekenhuizen Isala Klinieken Jeroen Bosch Ziekenhuis Martini Ziekenhuis Meander Medisch Centrum Medisch Centrum Alkmaar Medisch Centrum Leeuwarden Medisch Spectrum Twente Sint Elisabeth Ziekenhuis TweeSteden Ziekenhuis VieCuri Medisch Centrum Westfries Gasthuis Ziekenhuis De Gelderse Vallei Ziekenhuisgroep Twente

Dordrecht Arnhem Breda Heerlen Nijmegen Deventer Apeldoorn Zwolle Den Bosch Groningen Amersfoort Alkmaar Leeuwarden Enschede Tilburg Tilburg Venlo Hoorn Ede Almelo

grote ziekenhuizen

20 ziekenhuizen

Catharina Ziekenhuis Diakonessenhuis Utrecht Groene Hart Ziekenhuis HagaZiekenhuis Kennemer Gasthuis Lucas Andreas Ziekenhuis Máxima Medisch Centrum Medisch Centrum Haaglanden Maasstad ziekenhuis O.L. Vrouwe Gasthuis Reinier de Graaf Ziekenhuis Sint Antonius Ziekenhuis Sint Franciscus Gasthuis Tergooiziekenhuizen

Eindhoven Utrecht Gouda Den Haag Haarlem Amsterdam Eindhoven Den Haag Rotterdam Amsterdam Delft Nieuwegein Rotterdam Hilversum

14 ziekenhuizen

marktdichtheid hoog

marktdichtheid laag 34 ziekenhuizen Antonius Ziekenhuis Sneek Beatrix Ziekenhuis Gorinchem De Tjongerschans Heerenveen Diaconessenhuis Meppel Meppel Elkerliek Ziekenhuis Helmond Flevoziekenhuis Almere Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Gemini Ziekenhuis Den Helder Ijsselmeer Ziekenhuizen Lelystad Laurentius Ziekenhuis Roermond Maasziekenhuis Pantein Boxmeer Nij Smellinghe Drachten Ommelander Ziekenhuisgroep Delfzijl Oosterscheldeziekenhuizen Goes Orbis Medisch en Zorgconcern Sittard Refaja Ziekenhuis Stadskanaal Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk Röpcke-Zweers Ziekenhuis Hardenberg Ruwaard van Putten Ziekenhuis Spijkenisse Scheper Ziekenhuis Emmen Sint Jans Gasthuis Weert Slingeland Ziekenhuis Doetinchem Streekziekenhuis Koningin Beatrix Winterswijk Van Weel-Bethesda Ziekenhuis Dirksland Waterlandziekenhuis Purmerend Wilhelmina Ziekenhuis Assen Ziekenhuis Bernhoven Oss Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen Ziekenhuis Lievensberg Bergen op Zoom Ziekenhuis Rivierenland Tiel Ziekenhuis Sint Jansdal Harderwijk Ziekenhuis Talma Sionsberg Dokkum Ziekenhuis Walcheren Vlissingen Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen Terneuzen

15 ziekenhuizen

kleine ziekenhuizen

BovenIJ Ziekenhuis Diaconessenhuis Leiden Havenziekenhuis Hofpoort Ziekenhuis Ijsselland Ziekenhuis Ikazia Ziekenhuis Rijnland Ziekenhuis Sint Anna Ziekenhuis Slotervaartziekenhuis Spaarne Ziekenhuis ‘t Lange Land Ziekenhuis Vlietland Ziekenhuis Zaans Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Ziekenhuis Bronovo

Amsterdam Leiden Rotterdam Woerden Capelle Rotterdam Leiderdorp Geldrop Amsterdam Hoofddorp Zoetermeer Schiedam Zaandam Amstelveen Den Haag

*) In het geval van concerns/zorggroepen is gekozen voor de naam van het ziekenhuis per 31 december 2008

59

Bronnen Capaciteitsorgaan 2009 – ‘Vervolgopleiding medische specialisten – jaaroverzicht 2008’, Capaciteitsorgaan, april 2009 Commissie Havermans 2008 ‘Ondernemen, maar met Zorg’, Adviescommissie nadeelcompensatie ziekenhuizen, september 2008 Cutler 2001 – ‘Is technological change in medicine worth it?’, D.M. Cutler, M. McClellan, Health Affairs, Vol.20, no. 5, 2001 Effectory 2008 – Samen Beter! EMGO/NIVEL 2007 – ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen – dossieronderzoek van ziekenhuisopnamen in 2004’, Emgo instituut en NIVEL, 2007 Grol c.s. 2007 - R. Grol, M. Faber. Commonwealth Fund International Health Policy Survey 2007 – Onderzoek onder consumenten en patiënten in 7 landen, Centre for Quality of Care Research (WOK), UMC St Radboud, Nijmegen, 2007 IGZ 2009 – ‘(Toe)zicht op ziekenhuizen – vijf jaar presteren met indicatoren’, IGZ, 2009 NIVEL 2009 - www.nivel.nl/consumentenpanel NZa 2009 – ‘Ziekenhuiszorg 2009 - Tijd voor reguleringszekerheid’ RIVM 2008 – ‘Zorgbalans 2008, de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg’, RIVM, 2008 RIVM 2009 – ‘Zorgatlas’ RIVM (www.rivm.nl) Synovate 2009 - Onderzoeksbureau Synovate in opdracht van de NVZ, zie www.nvz-ziekenhuizen.nl Trendwatch – Trendwatch Zorgconsument, Motivaction, 2008. Zie www.nvz-ziekenhuizen.nl UMCU 2008 – zie www.umcutrecht.nl/subsite/ Patientveiligheid/Producten/Veiligheidskaart

Colofon Dit brancherapport is tot stand gekomen onder regie en verantwoordelijkheid van de NVZ vereniging van ziekenhuizen in samenwerking met SiRM, Strategies in Regulated Markets.

NVZ vereniging van ziekenhuizen Oudlaan 4 Postbus 9696 3506 GR Utrecht 030 2739883 [email protected] SiRM, Stategies in Regulated Markets Postbus 24355 3007 DJ Rotterdam 010 7854225 [email protected] Vormgeving en druk Jasper & Co, Bilthoven Oplage 1500 exemplaren

brancherapport algemene ziekenhuizen 2009