Appendix: schattingsmethode van de baten van de ziekenhuiszorg
onderdeel van: Brancherapport algemene ziekenhuizen 2010
NVZ vereniging van ziekenhuizen
1/23
Inhoud 1.1 Omschrijving methode ..................................... 3 1.1.1 Directe baten ........................................ 3 1.1.2 Indirecte baten ...................................... 6 1.2 Discussie gebruikte methode .............................. 7 1.2.1 Het
aantal
patiënten
voor
de
geanalyseerde
behandelingen .............................................. 8 1.2.2 De toename in kwaliteit van leven ................... 11 1.2.3 De waarde van een Qaly .............................. 14 1.2.4 Het
effect
van
een
behandeling
op
de
arbeidsgeschiktheid ....................................... 18 1.3 Schattingen van Qaly’s voor borst- en dikke darmkanker .. 21 1.3.1 Borstkanker ......................................... 21 1.3.2 Dikke darmkanker .................................... 22
2/23
De appendix bevat allereerst een uitgebreide omschrijving van de gekozen
methode
voor
het
schatten
van
de
baten
van
de
ziekenhuiszorg. Dit wordt gevolgd door een discussie over de onzekerheid
en
de
verschillende
impliciete
en
expliciete
aannames die bij het schatten van de baten zijn gemaakt.
1.1
Omschrijving methode
De baten (B) bestaan uit de directe baten en, waar relevant, de indirecte baten uit vermeden arbeidsverlies:
Overige indirecte baten worden alleen kwalitatief meegenomen in de analyse.
1.1.1
Directe baten
Figuur 1: Berekeningsschema directe baten in euro’s
3/23
De directe baten zijn een maat voor de verbeterde gezondheid en toegenomen levensduur van de behandelde patiënten, uitgedrukt in euro’s.
De directe baten (B) uit deze analyse zijn opgebouwd
uit de baten voor acht behandelingen (i) die steeds voor vijf leeftijdsgroepen (j) zijn geanalyseerd:
Per behandeling (i) worden de baten per leeftijdsgroep (j) als volgt berekend (figuur 1):
Daarbij stellen de symbolen het volgende voor 1 :
Het
aantal
patiënten
voor
de
behandeling
i
in
de
leeftijdsgroep j. De groepen zijn 0-20jaar (j=1), 20-45 jaar, 45-65 jaar, 65-80 jaar en ouder dan 80 jaar (j=5)).
De
toename
van
levensjaren,
ook
het
aantal
wel
voor
toename
kwaliteit
in
Qaly’s
aangepaste
genoemd
(voor
quality adjusted life years, één Qaly is equivalent aan één jaar in volledige gezondheid). De toename in aantallen Qaly’s voor behandeling i en leeftijdsgroep j is opgebouwd uit twee delen:
met daarin De kwaliteit van leven van patiënten vóór en kwaliteit
van
leven
na
de
behandeling
de i.
De
kwaliteit van leven wordt gescoord op een schaal van 0
(dood)
tot
1
(volledig
gezond)
en
verschilt
uiteraard per aandoening. De toename in kwaliteit van
leven
Verschillen
kan in
verschillen kwaliteit
tussen van
behandelingen. leven
tussen
leeftijdsgroepen (j) met een bepaalde aandoening (i)
1 Tenzij anders vermeld, komen de gegevens van de Statline databank van het Centraal Bureau voor de Statistiek.
4/23
zijn niet meegenomen in de analyse. Voor de bepaling van
de
kwaliteit
van
leven
bij
een
bepaalde
aandoening is geput uit wetenschappelijke literatuur over de geanalyseerde behandelingen. De duur van de verbetering van de kwaliteit van leven (in jaren) voor de behandeling i voor een patiënt in de leeftijdsgroep j. De duur van het effect van de behandeling wordt verdisconteerd met 1,5%. Gezondheidswinst over een jaar is dus 1,5% minder waard dan gezondheidswinst direct.
hangt
af van de behandeling i en hoe lang de effecten daarvan maximaal duren (
) en van de resterende
levensverwachting van de patiënt in leeftijdsgroep j (
) :
De waardering in euro’s voor de toename van één Qaly. De waardering per toegenomen Qaly hangt af van de ziektelast voor een aandoening (
). Daarom verschilt
per
aandoening i. De gebruikte waardes zijn gelijk aan de waardes die het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) gebruikt en variëren van € 16.000 (bij € 80.000 (bij
= 0,8) tot
bijna 0). 2
2
CVZ, ‘Pakketadvies 2010’, 2 april 2010 Diemen, http://www.cvz.nl/zorgpakket/pakketagenda/consultaties/Pakketadvies+2010.htm l
5/23
1.1.2
Indirecte baten
Figuur 2: Berekeningsschema indirecte baten in euro’s
De
hier
geschatte
indirecte
baten
bestaan
uit
het
vermeden
verlies van werktijd als de patiënt niet behandeld zou zijn.
De
indirecte baten zijn het totaal van alle behandelingen (i) en over alle leeftijdsgroepen (j):
De
waarde
van
indirecte
baten
(
)voor
behandeling
j
en
leeftijdsgroep i (figuur 2), wordt als volgt berekend:
Daarbij stellen de symbolen het volgende voor:
6/23
De
toename
van
het
aantal
jaren
van
volledige
arbeidsgeschiktheid van een patiënt uit de leeftijdsgroep j door behandeling i. De toename in aantallen resterende arbeidzame jaren is opgebouwd uit twee delen:
met daarin De mate van arbeidsgeschiktheid van patiënten vóór de behandeling i Idem
maar
dan
arbeidsgeschiktheid
na
de
hangt
af
behandeling. van
de
De
specifieke
aandoening en behandeling. De duur van het effect op de arbeidsmarkt. Het aantal jaren dat patiënten uit de leeftijdsgroep j na hun behandeling nog zouden kunnen werken. Voor de laatste twee leeftijdsgroepen (65+) is dat gelijk gesteld aan nul. Voor de andere leeftijdsgroepen hangt het af van de resterende jaren tot hun 65e jaar. De duur is het minimum van de duur van het effect van de behandeling i (
) en het aantal
jaren tot de patiënt zijn of haar 65e jaar (
) :
De gemiddelde arbeidsparticipatie in de leeftijdsgroep j, zodat alleen arbeid uit inkomen wordt meegerekend, gecorrigeerd voor de lagere participatie van minder gezonde mensen.
Het gemiddelde salaris dat iemand in de leeftijdscategorie j bij een volledige baan verdient, gecorrigeerd voor het lagere salaris van minder gezonde mensen.
1.2 In
Discussie gebruikte methode
dit
hoofdstuk
wordt
de
gebruikte
methode
om
de
baten
te
schatten besproken. De discussie volgt de verschillende waarden
7/23
die voor het berekenen van de baten worden gebruikt. Voor de ), de toename in
directe baten zijn dat het aantal patiënten (
) en de waarde van een Qaly (
kwaliteit van leven ( de
indirecte
patiënten
ook
( dat
baten
te
nodig
berekenen, de
zijn
toename
in
, de arbeidsparticipatie ( wordt
verdiend.
De
overige
)
indirecte
naast
de
). Om
aantallen
arbeidsgeschiktheid en het salaris ( baten
worden
)
hier
alleen kwalitatief behandeld.
1.2.1
Het aantal patiënten voor de geanalyseerde behandelingen
Het aantal patiënten hangt uiteraard af van de behandeling. De geanalyseerde
behandelingen
zijn
vooral
uit
pragmatische
overwegingen gekozen. Het zijn behandelingen waarvoor gegevens beschikbaar zijn en waarvoor ook de kosten grotendeels gemaakt worden in het ziekenhuis. De meeste geanalyseerde behandelingen betreff oudere patiënten, omdat de vergrijzing leidt tot groei van de aantallen behandelingen. Daarnaast zijn enkele relatief nieuwe behandelingen geanalyseerd.
1.2.1.1
Beschikbaarheid van gegevens
Het aantal patiënten voor een behandeling is afkomstig van het CBS,
dat
dit
per
leeftijdsgroep
afleidt
uit
de
Landelijke
Medische Registratie (LMR). De baten worden berekend voor het jaar 2007, het laatste jaar waarvoor het CBS gegevens uit de LMR heeft gepubliceerd. Daarnaast worden de baten ook berekend voor 2002, zodat ook de groei in baten tussen 2007 en 2002 kan worden berekend.
1.2.1.2 Kosten voor behandelingen gemaakt in ziekenhuizen De baten van de geselecteerde behandelingen worden vergeleken met de kosten van de ziekenhuiszorg. Daarom zijn behandelingen meegenomen waarvoor de kosten worden gemaakt in het ziekenhuis, zoals
oogheelkundige,
chirurgische,
orthopedische
en
cardiologische operaties en dialyse. De enige behandeling met
8/23
medicijnen
is
chemotherapie,
gebruikt
bij
borst-
en
dikkedarmkanker. De kosten voor chemotherapie komen ten laste van het ziekenhuis. Veel andere behandelingen met geneesmiddelen worden bekostigd uit de farmaceutische eerstelijnsbekostiging. Daarom zijn behandelingen van bijvoorbeeld diabetes en COPD niet meegenomen in de analyse. Hoewel de internisten en longartsen in het
ziekenhuis
bij
deze
behandelingen
een
belangrijke
rol
spelen, wordt een fors deel van de behandeling in de eerste lijn uitgevoerd.
1.2.1.3 Groei in aantal behandelingen vooral vanwege vergrijzing De Nederlandse bevolking vergrijst. De leeftijdsgroep ouder dan 65 jaar is tussen 2004 en 2009 met 10% toegenomen (figuur 3). Volgens de prognose van het CBS zal deze groep de komende 5 jaar zelfs 18% in omvang stijgen. Figuur 3:
De verandering van de bevolkingsopbouw heeft zijn weerslag op het zorggebruik. De vergrijzende samenleving consumeert meer en
9/23
andere
zorg.
Toch
valt
de
stijging
van
de
zorgkosten
door
vergrijzing mee ten opzichte van eerdere verwachtingen, omdat de levensverwachting is toegenomen en de zorgkosten daardoor worden uitgesteld
naar
later.
De
ziekenhuiskosten
leeftijdsgroepen zijn gemiddeld het hoogste.
Sommige
behandelingen
worden
vaker
voor
hogere
3
uitgevoerd
dan
een
aantal
jaar geleden, ook na correctie voor de vergrijzing. Zo krijgen ouderen vaker en nog op hogere leeftijd een nieuwe heup of een staaroperatie. Dat is mogelijk geworden door innovatie en meer ervaring van de artsen, waardoor minder complicaties optreden en patiënten nog op hogere leeftijd de behandeling goed doorstaan. Ook
kan
sprake
behandeling
van
zijn
van
staar
eerdere
in
indicatie.
vergelijking
met
Zo een
gebeurt aantal
de jaar
geleden al bij minder zichtbeperking en worden patiënten dus op jongere leeftijd behandeld.
1.2.1.4 Bestaande
Relatief nieuwe behandelingen behandelingen
worden
soms
vervangen
door
nieuwe
technieken. Voorbeelden hiervan zijn nieuwe chemotherapieën en de verschuiving van open naar laparoscopische operaties die niet zijn meegenomen in de analyse.
Tussen
2002
en
2007
is
het
aantal
open
operaties
voor
het
verwijderen van de appendix met ruim 3.200 gedaald en het aantal laparoscopische operaties met bijna 3.400 gestegen. In 2002 was nog 11% van de blindedarmoperaties laparoscopisch. In 2007 was dat al 33%. Voor liesbreuken steeg het aandeel laparoscopische operaties in dezelfde periode van 4% naar 18%.
Het verschil in
baten tussen een open en laparoscopische operatie is meestal klein;
de
uitkomst
van
de
operatie
is
immers
vergelijkbaar.
Voordelen zijn een kleiner litteken en spoediger herstel van de patiënt, omdat de operatie minder ingrijpend is. De waarde van deze effecten, gemeten in euro’s, zijn relatief laag. Zo blijkt uit een systematische review van laparoscopische operaties bij dikkedarmkanker geen overtuigend verschil tussen de baten van
3
Poos, Smit, Groen, Slobbe, Kommer, ‘Kosten van ziekten in Nederland 2005 – Zorg voor euro’s – 8’, RIVM, 2008
10/23
open en laparoscopische operaties. De helft van de artikelen vond
meer
baten
laparoscopische.
bij
open
operaties
en
de
andere
helft
bij
4
Naast vervanging van bestaande behandelingen komen uiteraard ook nieuwe behandelingen beschikbaar. Daarvan zijn geen voorbeelden meegenomen,
omdat
de
aantallen
nieuwe
behandelingen
die
de
afgelopen vijf jaar zijn geïntroduceerd zoals maagbandjes nog klein zijn.
1.2.2 Een
Qaly
De toename in kwaliteit van leven (Quality
Adjusted
Life
Year
ofwel
‘voor
kwaliteit
gecorrigeerd levensjaar’) is een meeteenheid die twee dimensies van
de
waarde
van
zorg
vangt:
de
toename
van
gezondheid
(kwaliteit) en van de levensduur (kwantiteit) van de patiënt na de behandeling (figuur 4 en 5). De Qaly-methode is een veel gebruikte manier om de baten van behandelingen (en van de zorg) in kaart te brengen 5 . De totale impact van een behandeling wordt uitgedrukt in het aantal gewonnen Qaly’s. Voor de toename van het aantal Qaly’s bij een behandeling is gezocht in de medisch-wetenschappelijke literatuur. Waar mogelijk is gebruik gemaakt van artikelen met een overzicht van studies naar de impact op de kwaliteit van leven en de duur van die impact van een behandeling. Meestal wordt in die studies de kwaliteit van leven vóór en na een behandeling gemeten.
4 Rodolfo, Robyn, Fraser, Vale, ‘Systematic review of economic evaluations of laparoscopic surgery for colorectal cancer’, Colorectal Disease 2008;10(9): 859-68 DOI: 10.1111/j.1463-1318.2008.01701.x 5 Pomp, Brouwer en Rutten, ‘Qaly-tijd, nieuwe medische technologie, kosteneffectiviteit en richtlijnen’, CPB, oktober 2007
11/23
Figuur 4: Vereenvoudigde illustratie van het Qaly concept
Figuur 4 geeft een vereenvoudigde illustratie van het Qaly concept. Stel dat deze figuur het leven van Karel van 60 jaar oud weergeeft. Op de verticale as is zijn gezondheid weergegeven. Hier is 1 volledig gezond en 0 geheel ongezond (ofwel overleden). Op de horizontale as staat zijn leeftijd weergegeven. Karel is op tijdstip nul 60 jaar oud. Als hij nog 20 jaar in perfecte gezondheid leeft, telt zijn leven nog 20 Qaly’s (20 x 1). Als Karel echter op zijn 62e een aandoening krijgt en hij krijgt hier geen zorg voor, leeft hij nog 10 jaar door, maar de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is slechts 20% van iemand die perfect gezond is. Zijn totale Qaly’s zijn 3,6 (1 x 2 = 2 voor de 2 gezonde jaren en 0,2 x 8 = 1,6 voor de 8 ongezonde jaren). Indien Karel wel gezondheidszorg krijgt heeft hij nog 13,2 Qaly’s (1 x 2 voor de 2 gezonde jaren en 0,8 x 14 voor de 14 ongezonde jaren). In dit fictieve voorbeeld is de Qaly-winst van de gezondheidszorg voor Karel dus 9,6. De baten van de gezondheidszorg voor Karel is de optelling van de oppervlakte van vlak B en C in figuur 3. De oppervlakte van vlak A vertegenwoordigt de baten van de gezondheidszorg zonder zorg. Vlak B geeft de betere kwaliteit van leven voor de zorg weer, vlak C de gewonnen levensjaren met deze kwaliteit van leven. Deze Qaly-winst gesommeerd voor alle inwoners van Nederland zijn de totale directie baten van de gezondheidszorg. De bovenstaande illustratie is uiteraard een versimpelde weerspiegeling van de werkelijkheid. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven zal in werkelijkheid niet zo stabiel zijn. Bij de behandeling van kanker kan bijvoorbeeld de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven eerst afnemen door de zware behandelingen, maar daarna weer hoger worden.
Naar Drummond et al., ‘Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes’, 2005
12/23
1.2.2.1
Het meten van de kwaliteit van leven
De methodiek voor het berekenen van een Qaly is niet geheel eenduidig. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt op
verschillende
manieren
bepaald.
De
drie
meest
gebruikte
methodes zijn de ‘visual analogue scale’, de ‘standard gamble utility’
en
de
‘time-trade-off’
methode.
De
meest
simpele
methode is de ‘visual analogue scale’ waarbij de respondent de gezondheidskwaliteit
van
leven
op
een
schaal
van
0
tot
100
aangeeft. Deze methode kent veel meetfouten. Bij de ‘standard gamble utility’ metingen maken respondenten een afweging tussen twee alternatieven: (1) het leven met een chronische aandoening of ziekte; (2) een behandeling waarbij er een P kans op perfecte gezondheid en een 1-P kans op overlijden is. P varieert tot de alternatieven gelijk zijn voor de respondent. Hoe lager P, hoe slechter gebruikte
de
gezondheidskwaliteit
methode
is
‘time
van
leven.
trade-off’
Een
meting.
andere
Hierbij
veel geven
respondenten aan hoeveel jaren in perfecte gezondheid voor hen equivalent zijn met bijvoorbeeld vijf jaren met de onderzochte aandoening. Hoe lager het aantal jaren in perfecte gezondheid, hoe lager de gezondheidskwaliteit van leven. Andere manieren om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te bepalen zijn schattingen door artsen of onderzoekers, of voorkeursonderzoeken als de ‘Health Utility Index’, the ‘Quality of well-being’, of the
EuroQol-5D.
Naast
verschillende
methodes
om
de
zorggerelateerde kwaliteit van leven vast te stellen, varieert ook de groep respondenten tussen studies. Dit kunnen patiënten, de
algemene
populatie
of
een
andere
specifieke
groep
(bijvoorbeeld leeftijdsgroep) zijn.
1.2.2.2
De duur van de impact van een behandeling
De termijn waarop een behandeling impact heeft is in ieder geval niet omdat
groter een
dan
de
resterende
behandeling
heupimplantaat
een
niet
levensduur
voor
beperkte
eeuwig
en
meestal
werkt.
levensduur
en
Zo
korter,
heeft heeft
een een
dialysepatiënt een hogere sterftekans dan een gezond mens.
13/23
Over het algemeen hechten mensen meer waarde aan baten nu dan aan baten in de toekomst. Dit geldt ook voor gezondheidsbaten. In de berekening van de Qaly’s wordt verdisconteerd met 1,5%. Dit
sluit
aan
bij
de
richtlijnen
van
het
College
voor
6
Zorgverzekeringen voor farmaco-economisch onderzoek .
1.2.3
De waarde van een Qaly
Om de baten van de zorg te kunnen vergelijken met de kosten, moet een geldwaarde aan de Qaly gegeven worden. Daar is veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Daaruit blijkt dat het moeilijk
is
om
de
waarde
van
een
Qaly
te
meten.
Bovendien
blijken de gemeten waarden af te hangen van factoren, zoals de ziektelast, de leeftijd van de patiënt en de termijn waarop betaald moet worden. Hieronder staan enkele voorbeelden van deze problemen. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft hierover in 2006 een studie gepubliceerd. De uitkomst daarvan, een waarde voor een Qaly die afhangt van de ziektelast, wordt hier overgenomen.
1.2.3.1
Problemen bij het meten van de waarde van Qaly’s
Een veel gebruikte methode om de waarde van een Qaly in euro’s te bepalen, is de ‘Willingness to pay’ methode. Hierbij vraagt men iemand hoeveel hij (bijvoorbeeld per maand) over heeft voor een verbetering van zijn gezondheid en/of het verlengen van zijn leven. De waarde voor een Qaly blijkt dan af te hangen van de volgorde van de gestelde vragen 7 . Zo hangt de bereidheid om te betalen voor een bepaalde behandeling af van de volgorde van de vragen. Ook vinden mensen het moeilijk in te schatten hoeveel ze willen betalen. Als respondenten gevraagd wordt hoeveel ze drie jaar
lang
per
maand
willen
betalen
voor
een
bepaalde
6
CVZ, ‘Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, geactualiseerde versie’, 1 april 2006, Diemen, http://www.cvz.nl/binaries/live/CVZ_Internet/hst_content/nl/documenten/rubri ek+zorgpakket/cfh/richtlijnen+farmaco-economisch+onderzoek.pdf 7 Pinto-Prades, Loomes, Brey, ‘Trying to estimate a monetary value for the Qaly, Journal of Health Economics’, 28 (2009) 553-562
14/23
behandeling, dan is dit ongeveer gelijk aan het bedrag dat ze tien jaar lang per maand willen betalen.
1.2.3.2
Waarvan de waarde van een Qaly afhangt
De gemeten waarde in euro’s voor een Qaly blijkt af te hangen van meerdere factoren. Zo zijn bijvoorbeeld de waardes hoger voor
een
hogere
ziektelast,
voor
jongere
patiënten
en
voor
verbeteringen in de kwaliteit van leven binnen een jaar na de behandeling.
De waardering van een Qaly hangt af van de ziektelast. Hoe hoger de ziektelast van de aandoening die wordt behandeld, hoe meer men voor een Qaly over blijkt te hebben 8 . Daaruit kan volgen dat twee
behandelingen
gezondheidswinst ziektelast
x
die
gemeten
hoog
volume
maatschappelijk in
gezien
Qaly’s
opleveren
één
hoge
en
met
–
één
evenveel met
ziektelast
lage
x
laag
volume – toch een andere waarde in euro’s hebben. Dit effect wordt meegenomen in de analyse.
De waarde van een Qaly varieert ook tussen patiënten. Een Qaly voor een 20-jarige wordt hoger gewaardeerd dan een Qaly voor een 90-jarige. De gedachte is dat een 90-jarige misschien al 75 Qaly’s
heeft
genoten
en
een
20-jarige
nog
lang
niet.
Bij
dergelijke overwegingen spelen rechtvaardigheid en solidariteit een grote rol. Dat zijn politieke keuzes. In deze analyse worden voor verschillende leeftijdsgroepen geen verschillende gewichten gebruikt.
De
bereidheid
om
te
betalen
voor
extra
gezondheid
is
waarschijnlijk ook niet constant over de duur in tijd. Zo vindt een studie dat men bereid is om steeds meer te betalen voor extra
gezondheid
zolang
dat
maar
binnen
een
jaar
wordt
8
Kvamme, Gyrd-Hansen, Olsen, Kristiansen, ‘Increasing marginal utility of small increases in life-expectancy? Results from a population survey’, Journal of Health Economics, accepted manuscript, doi: 10.1016/j.jhelaeco.2010.03.010, Pinto-Prades, Loomes, Brey, ‘Trying to estimate a monetary value for the Qaly’, Journal of Health Economics, 28(2009) 553-562
15/23
gerealiseerd 9 . Voor een volgende maand extra gezondheid wil men meer betalen dan voor de voorgaande maand. Na één jaar lijkt dit te stabiliseren, waarna uiteindelijk de bereidheid om extra te betalen voor een extra maand gezondheidswinst juist afneemt.
1.2.3.3
De gevonden waardes van een Qaly
De Qaly’s leveren ook nog andere problemen op dan hierboven beschreven. Het is dus niet vreemd dat verschillende monetaire waardes per Qaly worden gebruikt. In een overzichtstudie uit 2000 zijn verschillende methodieken om de waarde van een Qaly te bepalen
met
elkaar
vergeleken.
Daar
is
€
100.000
als
beste
10
waarde gevonden . De World Health Organization (WHO) vond in 2002 een waarde van ongeveer drie keer het Bruto Binnenlands Product per hoofd van de bevolking redelijk 11 . In Nederland is dat ongeveer € 110.000. 12 De Stichting Economisch Onderzoek (SEO 13 ) heeft in een studie naar de baten van de revalidatiezorg onlangs een waarde van € 50.000 gebruikt. In een recent boek van Marc Pomp 14 wordt ook € 50.000 gebruikt. Hij concludeert dat de curatieve en preventieve zorg
in
Nederland
ook
bij
€
20.000
per
Qaly
een
positief
rendement heeft. In Groot-Brittannië vinden commentatoren het niveau
van
£20
tot
30.000
(€
22.000
tot
€
34.000)
die
het
National Institute for Clinical Excellence (NICE) gebruikt te laag.
1.2.3.4 De
Raad
De gebruikte waardes van een Qaly van
Volksgezondheid
(RVZ)
heeft
in
2006
een
studie
gepubliceerd over het bepalen van een monetaire waarde voor de 9
Knoph Kvamme, Gyrd-Hansen, Olsen, Kristiansen, ‘Increasing marginal utility of small increases in life-expectancy?’, Journal of Health Economics (2008), doi:10.1016/j.jhealeco.2010.03.010 10 Hirth, R.A. et al., 2000, ‘Willingness to pay for a quality-adjusted life year: in search of a standard’, Medical Decision Making, nr. 20(3), pag. 332-42. 11 http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/en/ 12 Berekend aan de hand van CBS Statline data. Geraadpleegd op 17 februari 2010. Voor de berekening is het bruto nationaal product van 2008 gebruikt. 13 Stichting Economisch Onderzoek, ‘Kosten en baten van revalidatie’, november 2008. 14 Marc Pomp, ‘Een beter Nederland – de gouden eieren van de gezondheidszorg’, Balans, 2010.
16/23
Qaly 15 .
Hierin
methodologische
erkennen
ze
problemen,
maar
de
hierboven
benadrukken
omschreven ‘beter
een
onvolkomen benadering dan willekeur’. De RVZ raadt aan de waarde van
een
Qaly
afhankelijk
te
maken
van
de
ziektelast.
Van
€
16.000 voor een behandeling van een aandoening met een kleine ziektelast tot € 80.000 voor een behandeling van een aandoening met een grote ziektelast (figuur 6). Voor aandoeningen met een zeer lage ziektelast is de waarde op € 0,- gezet. Dit komt voort uit
de
gedachte
dat
kleine
ziektelasten
tot
de
individuele
verantwoordelijkheid behoren. Voorbeelden hiervan zijn brillen en zelfzorggeneesmiddelen voor alledaagse kwaaltjes.
Het RVZ-advies voor de waardering van de Qaly is overgenomen door
het
College
voor
Zorgverzekeringen
(CVZ)
bij
haar
beoordeling van het al dan niet opnemen van geneesmiddelen in het basispakket 16 . In dit brancherapport is daarbij aangesloten.
Figuur 6:
15 16
RVZ, ‘Advies zinnige en duurzame zorg’, 2006 College voor Zorgverzekeringen,‘Pakketadvies 2010’, Diemen 2010.
17/23
De
in
dit
brancherapport
gerapporteerde
baten
van
de
ziekenhuiszorg zijn hoogstwaarschijnlijk een onderschatting: •
Het CVZ gebruikt deze waarden om een keuze te maken om collectieve middelen al dan niet in te zetten. Dit is de waarde die uit naam van de premiebetaler gehecht wordt aan een Qaly voor een ander. Een individu hecht waarschijnlijk een hogere waarde aan een Qaly voor zichzelf.
•
De hier gehanteerde waardes voor een Qaly zijn lager dan veel
elders
gerapporteerde
waardes
van
bijvoorbeeld
€
50.000 tot € 100.000 zonder onderscheid naar ziektelast.
1.2.4
Het effect van een behandeling op de arbeidsgeschiktheid
Bij indirecte baten ligt de focus op de verloren werktijd en productiviteitsverliezen van een zieke medewerker 17 . Het aantal voor arbeidsgeschiktheid gecorrigeerde extra jaren vanwege een behandeling is niet direct te koppelen aan het aantal extra Qaly’s
(voor
behandeling.
gezondheid Stel
een
gecorrigeerde
behandeling
jaren)
voegt
1
voor
die
toe
door
Qaly
verhoging van de kwaliteit van leven van 0,7 naar 0,8 gedurende 10 jaar 18 . Het kan zijn dat de patiënt met deze aandoening al volledig arbeidsongeschikt is bij een kwaliteit van leven van 0,85.
De behandeling verbetert dan wel de kwaliteit van leven,
maar heeft geen impact op de arbeidsgeschiktheid van de patiënt.
De indirecte baten die hier gerapporteerd worden, zijn dan ook een
grove
benadering.
arbeids(on)geschiktheid verschillend
gedacht
De
impact
moet
over
van
worden
hoe
lang
een
behandeling
geschat. het
Bovendien
effect
van
op
de
wordt
vermeden
arbeidsongeschiktheid moet worden meegenomen.
17
Drummond et al.,‘Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes’, Third Edition 2005 Oxford University Press. 18 Er wordt in dit voorbeeld niet verdisconteerd.
18/23
1.2.4.1
De impact van een behandeling op de arbeidsgeschiktheid
Er is veel systematisch onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven bij verschillende aandoeningen en de verandering van de kwaliteit van leven voor bepaalde behandelingen. Er zijn echter nauwelijks bronnen over de impact van een behandeling op de arbeidsgeschiktheid
gevonden.
Verder
is
steeds
getracht
een
conservatieve schatting te maken, zodat het effect niet wordt overschat.
1.2.4.2
De duur van het effect van arbeidsgeschiktheid
Er zijn grofweg twee scholen van denken over hoe lang het effect van arbeidsongeschiktheid (en dus ook het effect van vermeden arbeidsongeschiktheid
door
een
behandeling)
impact
heeft.
Op
hoofdlijnen is dit het verschil tussen twee scholen: •
De frictiekosten methode neemt alleen de periode mee die nodig is om de arbeidsongeschikte persoon te vervangen door een ander 19 . Men gaat er vanuit dat de arbeidsplaats van de persoon die arbeidsongeschikt is, wordt opgevuld door iemand die voordien werkloos was. De economie van een samenleving is tijdelijk kleiner omdat het vervangen van de
arbeidsongeschikte
tijd
en
geld
kost;
dat
zijn
de
frictiekosten. De werkloosheid wordt hierdoor lager. •
De
human-capital
methode
arbeidsongeschiktheid arbeidsplaats
van
de
mee.
neemt Men
persoon
gaat die
alle er
jaren
vanuit
van
dat
arbeidsongeschikt
de is,
20
voorgoed verloren gaat . De economie van een samenleving krimpt dus vanwege een afname van het human capital. Na verloop van tijd bevindt de werkloosheid zich weer op het macro-economische evenwicht.
19 Koopmanschap, Rutten, Van Ineveld, Van Roijen, ‘The friction cost method for measuring indirect costs of disease’, Journal of Health Economics 14 (1995) 171-189 20 Dit moet niet letterlijk gezien worden. De arbeidsongeschikte persoon kan worden vervangen, en zijn vervanger ook, et cetera. Maar aan het einde van de keten van verschuiving van mensen op de arbeidsmarkt, is er een arbeidsplaats vervallen.
19/23
Economen voeren een discussie over deze twee methoden 21 . Hier wordt gekozen voor de human-capital methode. Het aantal zieken en
de
gezondheidszorg
evenwichtswerkloosheid,
heeft maar
dus
wel
op
geen het
impact
aantal
op
de
mensen
dat
beschikbaar is voor de arbeidsmarkt.
Voor
het
berekenen
van
de
indirecte
baten
door
vermeden
arbeidsongeschiktheid wordt het aantal jaren van de patiënt tot zijn of haar 65-jarige leeftijd gebruikt.
1.2.4.3
De arbeidsparticipatie
De indirecte baten worden berekend vanuit het perspectief van de maatschappij. De waarde voor de patiënt is al meegenomen bij de directe baten. Zodoende wordt alleen het inkomen uit arbeid, en niet het inkomen uit uitkeringen meegenomen. Voor de gemiddelde arbeidsparticipatie per leeftijdsgroep zijn gegevens van het CBS gebruikt. Deze zijn vermenigvuldigd met een factor 0,95 omdat mensen met een lagere gezondheid een lagere arbeidsparticipatie dan gemiddeld kennen 22 .
1.2.4.4
Het salaris als waarde van arbeid
Het salaris wordt gebruikt als de waarde van de arbeid van een patiënt die deze patiënt zonder de behandeling niet had kunnen leveren.
De
werkelijke
waarde
is
hoger.
Immers,
als
iemand
productief is, worden ook kapitaalgoederen ingezet waarover een rendement behaald wordt. Naast het salaris is er ook nog winst voor de onderneming, of toegevoegde waarde van de instelling waar
de
persoon
leeftijdsgroep
werkt.
zijn
de
Voor
gegevens
het van
gemiddelde het
CBS
salaris
per
gebruikt.
Het
salaris is vermenigvuldigd met een factor 0,95. Daarmee wordt gecorrigeerd voor mogelijke lagere inkomens van mensen met een slechtere gezondheid.
21
Zie bijvoorbeeld M. Johannesson, G. Karlsson, ‘The friction cost method: A comment’, Journal of Health Economics 16 (1997) 249-255; en Brouwer en Koopmanschap ‘On the economic foundations of CEA. Ladies and gentlemen, take your positions!’, Journal of Health Economics 19 (2000) 439-459. 22 RIVM, ‘Maatschappelijke baten – deelrapport van de VTV 2010 Van gezond naar beter’, 2010.
20/23
1.3
Schattingen van Qaly’s voor borst- en dikkedarmkanker
1.3.1 De
Borstkanker
behandeling
van
borstkanker
verschilt
per
type
kanker
en
hangt af van de fase waarin borstkanker ontdekt wordt. In een vroeg
stadium
kan
borstbesparende bestraling
de
tumor
operatie,
en/of
verwijderd
al
dan
niet
chemotherapie
voor
en/of
worden
met
een
gecombineerd
met
na
de
behandeling.
Onderzoeken naar de impact op de kwaliteit van leven bij de behandeling van borstkanker vergelijken vooral de verschillende middelen en technieken, die daarvoor beschikbaar zijn 23 . Het is moeilijk om daaruit ‘de’ winst in kwaliteit van leven van ‘de’ behandeling van borstkanker te destilleren. Daarom wordt hier gewerkt
met
een
schatting
op
basis
van
epidemiologisch
24
onderzoek, gebaseerd op werk van het RIVM .
Het RIVM drukt de impact van de diagnose borstkanker uit in DALY’s. Een DALY staat voor disability adjusted life year. Om dat
te
berekenen
verschillende
beschrijft
stadia.
Voor
het
ieder
RIVM
het
stadium
ziekteverloop
heeft
het
RIVM
in de
ziektelast (D) opgenomen. De waarde van D hangt af van het al dan niet sparen van de borst bij de behandeling. Hiermee wordt de kwaliteit van leven (Q) geschat door simpelweg
te
nemen. Dit levert een overschatting van het aantal Qaly’s op. Daarvoor is op twee punten gecorrigeerd.
De ziektelast die gebruikt wordt om een DALY te berekenen is een maat voor de beperkingen in dagelijkse bezigheden. Dit speelt zeker een rol bij de kwaliteit van leven, maar ook als een patiënte
volledig
genezen
is
kan
de
onzekerheid
over
het
23 Goodwin, Black, Bordeleau en Ganz, ‘Health related quality of life measurement in randomized clinical trials in breast cancer – taking stock’, J. Intl Cancer Inst., Vol. 95, No. 4, February 19, 2003 24 Meerding, Polder, de Hollander, Mackenbach, ‘Hoe gezond zijn de zorguitgaven’, 2007.
21/23
eventueel
terugkeren
van
borstkanker
de
kwaliteit
van
leven
verminderen. Daarom is de kwaliteit van leven lager vastgesteld: voor borstbesparende operatie op 0,1 lager en voor een operatie waarbij de borst verwijderd is op 0,2 lager. De 10-jaarsoverleving is ruim 70% 25 . De fase ‘rest van het leven’ is hier afgekapt op 10 jaar. Dat is in ieder geval conservatief omdat veel vrouwen langer dan die 10 jaar na de diagnose zullen leven.
Uit
deze
berekening
(zie
tabel
voor
de
kwaliteit
van
leven
tijdens verschillende stadia en de duur per stadium) volgt dat vrouwen
die
na
de
diagnose
borstkanker
worden
behandeld
gemiddeld nog minstens 9,0 Qaly’s leven. Ongeveer 12 Qaly’s voor de overlevenden en 2,5 Qaly’s voor de vrouwen die overlijden aan borstkanker. Als alternatief van de behandeling zijn hier de metastase en palliatieve fases genomen. Samen is dat ongeveer 2,4 Qaly. De toegevoegde waarde van een behandeling lat zich dan berekenen als 9,0 – 2,4 = 6,6 Qaly’s. Dit is waarschijnlijk een onderschatting omdat de levensverwachting van de meeste vrouwen die 15 jaar na de diagnose nog in leven zijn, niet nul is.
Q oL m ast ect om y con servin g 57% 43% 0,6 0,7 0,65 0,8 0,8 0,9
gen ezen diagn ose en t herapie 70% n a diagn ose en t herapie rest van leven n iet gen eze diagn ose en t herapie 30% n a diagn ose en t herapie m et ast ase t erm in aal
1.3.2 Voor
0,6 0,65 0,3 0,07
0,7 0,8 0,3 0,07
duur (jaren ) 1 5 9 1 2 1,75 0,08
Dikkedarmkanker
dikkedarmkanker
is
dezelfde
methode
als
bij
borstkanker
gehanteerd. Voor de kans op overleven is 50% genomen. Dat is waarschijnlijk een onderschatting, want gemiddeld overleeft 53%
25
RIVM, ‘Nationaal Kompas Volksgezondheid’, versie 3.2.1., 18 mei 2010.
22/23
van
de
patiënten
met
dikkedarmkanker 26 .
Daaronder
vallen
ook
patiënten met een zeer vergevorderd stadium.
gen ezen 50%
diagn ose en t herapie n a diagn ose en t herapie rest leven
Q oL (0-1) 0,57 0,8 0,9
duur (jaren ) 0,75 5 9
n iet gen ezen 50%
diagn ose en t herapie n a diagn osie en t herapie uit zaaiin gen pre-t erm in aal en t erm in aal
0,57 0,8 0,17 0,07
0,75 0,67 0,75 0,33
26 Vereniging Integrale Kankercentra, relatieve overleving kankerpatiënten voor dikke darmkanker.
23/23
