Verschillen in antibioticagebruik tussen Vlaanderen en Nederland. een vergelijkend antropologisch onderzoek vanuit het lekenperspectief

Verschillen in antibioticagebruik tussen Vlaanderen en Nederland een vergelijkend antropologisch onderzoek vanuit het lekenperspectief

Verschillen in antibioticagebruik tussen Vlaanderen en Nederland een vergelijkend antropologisch onderzoek vanuit het lekenperspectief

Reginald Deschepper

© Copyright Shaker Publishing 2002 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission of the publishers.

Printed in The Netherlands.

ISBN 90-423-0187-2 Shaker Publishing BV St. Maartenslaan 26 6221 AX Maastricht Tel.: 043-3500424 Fax: 043-3255090 http:// www.shaker.nl

Proefschrift ingediend tot het behalen van de graad van Doctor in de Vergelijkende Cultuurwetenschappen

Verdedigd aan de Universiteit Gent op vrijdag 25 januari 2002. Promotor: Prof. Dr. Rik Pinxten Co-promotor: Dr. Robert Vander Stichele Leden van de examencommissie: Prof. Dr. Luc Deliens Prof. Dr. Freddy Mortier Prof. Dr. Piet Verbeek-Heida

Tekening omslag: “Zieke man” Piet Peere

5

6

VOORWOORD Een paar jaar geleden hoorde ik van een Nederlandse verpleegkundige het verhaal van een prematuur geboren baby. Omdat er in Nederland onvoldoende couveuses beschikbaar waren, werd het kindje naar België gebracht voor verzorging. Toen de kritische fase voorbij was, kon het terug naar Nederland. Tot grote consternatie van de ouders werd het kindje echter in quarantaine geplaatst en behandeld ‘alsof het van een vreemde planeet kwam’. Artsen, verpleegkundigen en familieleden moesten ‘een soort ruimtepakken’ dragen, aldus de ouders. De reden was dat men patiënten uit Belgische klinieken als potentiële dragers beschouwt van een multiresistente ziekenhuisbacterie. Om te vermijden dat die gevaarlijke kiemen zich verspreiden in Nederlandse ziekenhuizen worden drastische maatregelen genomen. Die anekdote leek me een veelzeggende illustratie voor de situatie van de geneeskunde in het algemeen en de antibioticaproblematiek in het bijzonder. In Nederland is er een tekort aan apparatuur en personeel, in Vlaanderen een overschot. Nederland kent relatief weinig resistentieproblemen terwijl de situatie bij ons een stuk zorgwekkender is, enz. Tenslotte staat de reactie van de geschokte ouders ook symbool voor de grote mentale verschillen tussen Vlaanderen en Nederland. Deze anekdote riep bij mij voldoende waarom-vragen op om er een paar jaar studie aan te wijden. Het is niet vanzelfsprekend dat iemand uit de vergelijkende cultuurwetenschappen zich op een medisch terrein begeeft. De medische en de antropologische discours zijn doorgaans erg verschillend. In de biomedische wetenschappen wordt er hoofdzakelijk belang gehecht aan ‘harde’ d.w.z. kwantitatieve data met conclusies die daar direct uit af te leiden zijn. In het antropologisch discours staat het verstehen centraal en dat is doorgaans gebaseerd op kwalitatieve methodes met rijkelijk beschrijvende en interpretatieve data. Gelukkig wordt er steeds meer interdisciplinair gewerkt, uit noodzaak, maar ook vanwege een behoefte bij veel onderzoekers die ik ontmoette, om de eigen disciplinaire horizon te verbreden. De voorbije jaren had ik het geluk om de steun te krijgen van een aantal mensen bij de uitvoering van dit onderzoek: - Prof. Dr. R. Pinxten, mijn promotor, die met de samenkomsten in het ‘doctoratengroepje’ voor kritische en creatieve impulsen zorgt binnen de vakgroep en verder altijd klaar stond met hulp wanneer ik daar om vroeg. - Dr. R. Vander Stichele, mijn co-promotor, om mij reeds zes jaar met woord en daad bij te staan en mij te gidsen door het labyrint van het wetenschappelijk onderzoek. Verder heb ik veel gehad aan de vele verhelderende gesprekken over mijn onderzoek met Prof. Dr. Flora Haaijer-Ruskamp, Prof. Dr. Marc De Meyere, Prof. Dr. Piet Verbeek-Heida, Dr. Leo Schillemans, Prof. Dr. Marc Bogaert, Dr. Han de Neeling, Prof. Dr. Jan De Maeseneer, Prof. Dr. Rein Vos, Mevr. Chris Soenen, Dr. 7

Ingunn Björnsdottir, Dr. Pia Knudsen, Prof. Dr. Ebba Holme Hansen, Dr. Isabelle Bauraind en vele anderen die ik niet allemaal kan opnoemen. Ik bedank ook de mensen van The User Perspective Project en het HALP-onderzoek voor de verhelderende discussies en Dr. Tony Hak en Dr. Hans Petri voor commentaar op de interviewteksten. Deze studie zou niet mogelijk geweest zijn zonder de belangloze medewerking van de geïnterviewde personen in Brugge en Middelburg, zowel leken als artsen. Ik ben ook vele mensen erkentelijk voor tal van redenen: mijn zoon Laurijn om op penibele momenten computerproblemen op te lossen en mijn twee andere kinderen Yala en Elie voor het geduld en het warme onthaal als ik (laat) thuiskwam, mijn echtgenote Annemie Bogaert voor de hulp bij de revisie van de tekst en de onaflatende morele steun. Dank ook aan mijn schoonvader André Bogaert en Patrick Gheysen voor nalezen van de tekst, mijn schoonmoeder Mariette Roets (=) voor de steun, mijn vriend Piet Peere voor de tekening op de kaft, mijn vader Laurent Deschepper en mijn moeder Yvette Depré (=) voor hun enthousiasme. Dit onderzoek kwam tot stand met steun van het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek – Vlaanderen.

8

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD ________________________________________________ 7 INHOUDSOPGAVE ____________________________________________ 9 LIJST VAN DE FIGUREN ______________________________________ 15 LIJST VAN DE TABELLEN_____________________________________ 17 1. INLEIDING_______________________________________________ 19 1.1 Problematiek van antibioticagebruik _____________________________19 1.2 Cross-nationale verschillen____________________________________21 1.3 Oorzaak van het hoger antibioticagebruik in België: culturele, epidemiologische of structurele factoren? _________________________23 1.4 Verschillen tussen België (Vlaanderen) en Nederland ________________27 Algemene verschillen__________________________________________27 Gezondheid en medische voorzieningen ____________________________31 Rol van de farmaceutische industrie _______________________________32 Geneesmiddelenbeleid _________________________________________34 Conclusie __________________________________________________37 1.5 Een vergelijkende studie van culturen ____________________________38 1.6 Het lekenperspectief _________________________________________39 1.7 Doelstellingen _____________________________________________43 1.8 Referenties ________________________________________________44 2. METHODOLOGIE_________________________________________ 55 2.1 Epistemologische aspecten ____________________________________56 2.2 Theoretische aspecten________________________________________57 2.3 Methodologie ______________________________________________59 2.4 Setting ___________________________________________________60 2.5 Dataverzameling____________________________________________60 Interviews __________________________________________________60 Dagboekjes _________________________________________________62 Documenten ________________________________________________63 9

Overige databronnen __________________________________________63 2.6 Steekproef ________________________________________________63 2.7 Karakteristieken van de personen die deelnamen aan het onderzoek ______66 2.8 Data-analyse_______________________________________________68 2.9 Presentatie van de resultaten ___________________________________69 2.10 Kwaliteitsbewaking ________________________________________69 De rol van de onderzoeker ______________________________________70 De culturele bias _____________________________________________71 Het onderzoeksprotocol ________________________________________72 Triangulatie _________________________________________________72 2.11 Ethische aspecten __________________________________________72 2.12 Referenties _______________________________________________73 3. PREVALENTIE EN LABELLING VAN ACUTE RESPIRATORISCHE KLACHTEN (ARK)_________________________________________ 77 3.1 Het diagnostisch label________________________________________77 3.2 Prevalentie van Acute Respiratorische Klachten (ARK) _______________78 3.3 Verkoudheid ______________________________________________80 Oorzaak____________________________________________________81 Coping ____________________________________________________84 3.4 Bronchitis ________________________________________________88 3.5 Griep. ___________________________________________________91 3.6 Niet-gelabelde klachten ______________________________________94 3.7 Koorts ___________________________________________________98 3.8 Het verband tussen label en coping-strategie _______________________98 3.9 Discussie _________________________________________________99 3.10 Referenties ______________________________________________ 102 4. ATTITUDE TEGENOVER COPING-STRATEGIEËN_____________105 4.1 Uitzieken ________________________________________________ 106 Waarom liever niet uitzieken? __________________________________ 111 4.2 Doktersinterventie _________________________________________ 112

10

4.3 Geneesmiddelengebruik _____________________________________ 116 Het begrip geneesmiddel ______________________________________ 118 Het gebruik van substanties ____________________________________ 121 Inhoud en vorm _____________________________________________ 125 Symbolische connotaties ______________________________________ 128 Triviale geneesmiddelen ______________________________________ 130 4.4 Discussie ________________________________________________ 131 Implicaties voor cross-culturele vergelijking ________________________ 134 4.5 Referenties _______________________________________________ 135 5. ANTIBIOTICA: GEBRUIK, OPINIES EN ATTITUDES ___________137 5.1 Antibioticagebruik _________________________________________ 137 Motieven__________________________________________________ 139 Therapietrouw en zelfmedicatie _________________________________ 140 5.2 Misvattingen over antibiotica _________________________________ 142 5.3 Algemene opvattingen over antibiotica __________________________ 143 5.4 Verschillende attitudes tegenover antibioticagebruik ________________ 146 Een gecombineerd profiel omtrent antibioticagebruik _________________ 147 5.5 Symbolische aspecten_______________________________________ 148 5.6 Discussie ________________________________________________ 151 5.7 Referenties _______________________________________________ 154 6. DE MEDISCHE CONTEXT __________________________________157 6.1 De visie van patiënten op artsen _______________________________ 158 Imago en verwachtingen ______________________________________ 158 Interactie __________________________________________________ 161 6.2 De betekenis van gezondheid _________________________________ 167 Heeft men vat op gezondheid? __________________________________ 170 Is de mens van nature gezond? __________________________________ 176 6.3 Opvattingen over ziekte en ziek zijn ____________________________ 179 Het algemeen concept ziekte ___________________________________ 179 Criteria bij ziekte____________________________________________ 181

11

Heeft ziek zijn een functie? ____________________________________ 188 Oorzaken van ziekte__________________________________________ 193 6.4 Alternatieve en complementaire geneeskunde _____________________ 194 6.5 Conclusie ________________________________________________ 205 6.6 Referenties _______________________________________________ 206 7. DE ALGEMENE CULTURELE CONTEXT _____________________209 7.1 Onzekerheid ______________________________________________ 210 7.2 Individualisme ____________________________________________ 215 7.3 Korte termijndenken________________________________________ 219 7.4 Machtafstand _____________________________________________ 220 7.5 Femininiteit ______________________________________________ 227 7.6 Een index voor antibioticagebruik ______________________________ 230 7.7 Religie __________________________________________________ 233 Religiositeit en omgaan met ziekte _______________________________ 234 De rol van katholicisme en protestantisme _________________________ 236 7.8 Schuld en verantwoordelijkheid _______________________________ 241 7.9 Overige cultuurhistorische factoren_____________________________ 245 Arbeidsethiek en werkdruk_____________________________________ 245 Historische verschillen________________________________________ 248 7.10 Conclusie _______________________________________________ 249 7.11 Referenties ______________________________________________ 250 8. HET CONCEPT ‘RATIONALITEIT’ BIJ HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA ____________________________________________255 8.1 Meta-theoretische uitgangspunten ______________________________ 259 8.2 Praktische implicaties voor standaarden _________________________ 261 8.3 Conclusie ________________________________________________ 262 8.4 Referenties _______________________________________________ 263 9. ONTWIKKELING VAN EEN CONNOTATIEF NETWERK EN VRAGENLIJST OMTRENT ANTIBIOTICAGEBRUIK ____________265 9.1 Connotatief netwerk ________________________________________ 265 9.2 Ontwikkeling van een instrument ______________________________ 268 12

9.3 Referenties _______________________________________________ 272 10. ALGEMEEN BESLUIT_____________________________________275 10.1 Reikwijdte en methodologische beperkingen _____________________ 275 10.2 De rol van epidemiologische en structurele factoren________________ 276 10.3 Labelling en coping-strategieën_______________________________ 277 10.4 Ondoelmatig antibioticagebruik ______________________________ 278 10.5 Cross-culturele verschillen __________________________________ 280 10.6 Vooruitzichten ___________________________________________ 281 10.7 Referenties ______________________________________________ 282 AANGEHAALDE LITERATUUR ________________________________285

13

14

LIJST VAN DE FIGUREN Figuur 1 Gebruik van antibiotica in Europa in 1997 buiten het ziekenhuis _____21 Figuur 2 De rol van de diverse factoren bij antibioticagebruik ______________25 Figuur 3 Twee modellen over de stroom van medische kennis ______________40 Figuur 4 Situering van de gebruikte methodes __________________________55 Figuur 5 Dataverzameling in de studie _______________________________62 Figuur 6 De steekproef ___________________________________________64 Figuur 7 Oorzaken van verkoudheid _________________________________83 Figuur 8 De relatie tussen labellen van klachten en antibioticagebruik ________97 Figuur 9 De verschillende niveaus van coping bij een probleem ___________ 117 Figuur 10 Indeling van coping-strategieën ____________________________ 133 Figuur 11 De meest voorkomende misvattingen omtrent antibiotica _________ 143 Figuur 12 Algemene attitudes van leken omtrent antibiotica _______________ 145 Figuur 13 Model van antibioticagebruik binnen de medische en algemeen culturele contex Figuur 14 Model van de Nederlandse arts-patiënt interactie _______________ 162 Figuur 15 Niveaus van gezondheid _________________________________ 168 Figuur 16 Controle over gezondheid ________________________________ 176 Figuur 17 Ziektecriteria en legitimatie _______________________________ 185 Figuur 18 Psychologisering van lichamelijke klachten ___________________ 187 Figuur 19 Het beeld van antibiotica en alternatieve geneesmiddelen _________ 199 Figuur 20 De invloed van onzekerheid op de verschillende momenten in het ziekteproces __________________________________________ 212 Figuur 21 Het gebruik van antibiotica en de onzekerheidvermijdings-index ___ 214 Figuur 22 Het gebruik van antibiotica (abg) en de individualisme-index (IDV) _ 217 Figuur 23 Lange termijngerichtheid (LTG) en antibioticagebruik ___________ 219 Figuur 24 De machtafstand en het gebruik van antibiotica in Europese landen __ 225 Figuur 25 Machtafstand en antibioticagebruik _________________________ 226 Figuur 26 Het gebruik van antibiotica en de masculiniteitsindex ____________ 229 Figuur 27 Antibioticagebruik (abg) en de index voor antibioticagebruik (ABI) _ 232

15

Figuur 28 Consumptie van antibiotica en religie ________________________ 238 Figuur 29 Schuldattributie bij ziekte_________________________________ 242 Figuur 30 Rationaliteit als proces en als resultaat bij participanten __________ 258 Figuur 31 Connotatief netwerk rond het concept uitzieken ________________ 268

16

LIJST VAN DE TABELLEN Tabel 1 Gebruik van antibiotica bij enkele aandoeningen __________________23 Tabel 2 Enkele opvallende verschillen tussen België en Nederland ___________27 Tabel 3 Inclusie- en exclusiecriteria bij de selectie van participanten __________65 Tabel 4 Karakteristieken van de personen die deelnamen aan het onderzoek ____67 Tabel 5 ARK tijdens de dagboekperiode ______________________________79 Tabel 6 Soorten ARK tijdens de dagboekperiode ________________________79 Tabel 7 Overzicht van alle vermelde coping-strategieën voor verkoudheid _____85 Tabel 8 Ongelabelde klachten ______________________________________94 Tabel 9 Het al dan niet labellen van de ARK ___________________________95 Tabel 10 Initiële copingstrategieën___________________________________98 Tabel 11 Initiële copingstrategieën voor alle acute respiratorische klachten ___ 106 Tabel 12 Attitudes tegenover uitzieken_______________________________ 108 Tabel 13 Consulteren van arts bij ARK ______________________________ 113 Tabel 14 Categorieën geneesmiddelen vanuit lekenperspectief _____________ 120 Tabel 15 Het soort middelen gebruikt bij ARK tijdens periode van 3 maanden _ 122 Tabel 16 Effect van de diverse coping-strategieën op geneesmiddelengebruik __ 131 Tabel 17 Gebruik van antibiotica tijdens de dagboekperiode (3 maanden) _____ 137 Tabel 18 Vernoemde klachten en symptomen waarbij antibiotica genomen ___ 139 Tabel 19 Attitudes m.b.t. het gebruik van antibiotica ____________________ 147 Tabel 20 Profiel van antibioticagebruik op basis van 3 criteria _____________ 148 Tabel 21 Criteria voor gezondheid in Vlaanderen en Nederland ____________ 169 Tabel 22 Opvattingen i.v.m. controle over gezondheid ___________________ 171 Tabel 23 Attitudes tegenover ziekte en gezondheid ______________________ 179 Tabel 24 Functies van ziek-zijn en antibiotcagebruik ____________________ 192 Tabel 25 Functies van ziek-zijn volgens land __________________________ 192 Tabel 26 Functies van ziek-zijn volgens religie_________________________ 193 Tabel 27 Gebruik van alternatieve geneesmiddelen _____________________ 195 Tabel 28 Het geloof in alternatieve geneeskunde _______________________ 196

17

Tabel 29 Antibioticagebruik in relatie tot gebruik alternatieve geneesmiddelen _ 196 Tabel 30 Alternatieven antibiotica: alternatieve geneesmiddelen en placebo___ 203 Tabel 31 Diverse communicatievormen bij de participanten _______________ 223 Tabel 32 Communicatievormen en antibioticagebruik volgens de dagboekjes __ 224 Tabel 33 Communicatievormen en antibioticagebruik / antibioticaprofiel _____ 224 Tabel 34 Het belang van culturele dimensies op antibioticagebruik __________ 231 Tabel 35 Godsdienstige overtuiging van Vlaamse en Nederlandse informanten _ 236 Tabel 36 Het antibioticagebruik en de godsdienstige overtuiging ___________ 237 Tabel 37 Antibioticagebruik en godsdienstige overtuiging bij de Nederlandse participanten __________________________________________ 238 Tabel 38 Vragenlijst i.v.m. attitudes rond antibioticagebruik _______________ 269 Tabel 39 Semantische differentiaal test voor begrippen __________________ 271

18

1. INLEIDING 1.1 Problematiek van antibioticagebruik De ontdekking in de negentiende eeuw van microben als ziekteverwekkers was een wetenschappelijke revolutie die voor een fundamentele paradigmaverandering zorgde. Voorheen was ziekte nog een onvatbaar iets waar men op onverklaarbare wijze aan ten prooi viel. Met de ontdekking van pathogene microben werd het fenomeen ziekte plots een aantoonbaar iets en werd de vijand zichtbaar (1). Een probleem was dat men aanvankelijk wel de ziekteverwekker kende maar dat die nauwelijks controleerbaar was omdat die van langs alle kanten kon toeslaan. Bovendien werd de ene persoon wel en de andere niet ziek, zonder dat men precies wist waarom. Het gevolg was een grote onzekerheid onder de bevolking. Men zag mensen om zich heen ziek worden en soms op korte tijd sterven. Vanuit die achtergrond kon men het belang en de waarde van de eerste antibiotica nauwelijks onderschatten. Het was niet enkel een overwinning op die concrete infectieziekten, het leek er op dat de mens voor het eerst een panacee gevonden had waarmee hij ziekte de baas kon. Bovendien is een antibioticakuur meestal een eenvoudige ingreep die van arts en patiënt weinig moeite vraagt. Antibiotica worden dan ook sinds de tweede wereldoorlog massaal gebruikt. Vanuit wetenschappelijke hoek zijn er echter van in het begin kritische beschouwingen en waarschuwingen geweest tegen overmatig gebruik. De belangrijkste bedreiging vormt het ontstaan van steeds meer multi-resistente bacteriën zodat een stijgend aantal infecties niet meer behandelbaar zijn met de ‘gewone’ reeds lang gekende antibiotica (zoals smalspectrum penicilline). Daardoor moet men meer en meer grijpen naar ‘zware’ middelen met mogelijks ernstige bijwerkingen. Sommige stammen, zoals MRSA (de beruchte ziekenhuisbacterie) zijn nauwelijks nog behandelbaar. Ook tegen vancomycine, dat als laatste redmiddel geldt, zijn sommige MRSA-stammen resistent geworden (2). Als gevolg van deze resistentie sterven er terug mensen aan infectieziekten die opnieuw onbehandelbaar zijn. Het probleem van de toenemende resistentie is in talrijke studies in verband gebracht met de hoge consumptie van antibiotica. De regio’s waar het antibioticagebruik het hoogst is kennen doorgaans de hoogste resistentie. Het is daarom hoogst waarschijnlijk dat er een causaal verband is tussen hoog antibioticagebruik en het (snel) opkomen van resistentie (3;4). Hoewel sommige landen en regio’s meer af te rekenen krijgen met multiresistente stammen blijven de problemen niet beperkt tot de regio’s van ontstaan. Door de grote wereldwijde mobiliteit en de internationalisatie van de geneeskunde kunnen resistente kiemen zich gemakkelijk over de grenzen heen verspreiden (5). Wetenschappers en internationale organisaties zoals de Wereld Gezondheidsorganisatie en Europese Unie, dringen er op aan dat elk land maatregelen neemt om het resistentievraagstuk aan te pakken (6;7). 19

De meest voor de hand liggende oplossing is het terugdringen van het antibioticagebruik. In de medische literatuur is voor tal van vaak voorkomende klachten het nut van antibiotica, zowel naar duur van de ziekte als risico op complicaties, in vraag gesteld. Er is een overvloed aan studies die wijzen op het zelflimiterende karakter van frequent voorkomende aandoeningen zoals acute bronchitis, keelpijn, middenoorontsteking, griep en verkoudheid (8-11). Naast het risico op resistentie zijn er nog andere belangrijke motieven om het antibioticagebruik te beperken. De kans op bijwerkingen voor de patiënt is reëel (vooral bij de nieuwere soorten die men in principe achter de hand moet houden voor wanneer er resistentie optreedt tegen de meer vertrouwde eerste-keus antibiotica). Het massaal gebruik van deze middelen betekent een flinke brok uit het budget van de gezondheidszorg (12;13). Op basis van bovenstaande vaststellingen werden er, per aandoening, zogenaamde aanbevelingen of formularia opgesteld. Het doel is te komen tot een meer verantwoord of rationeel gebruik van antibiotica. Meestal komt dit neer op: - een beperking van het aantal gevallen waarin antibiotica voorgeschreven worden (bijvoorbeeld niet voor ongecompliceerde gevallen bij mensen met een normale gezondheid). - het streven naar eerste-keus antibiotica (de reeds langer bekende moleculen met beperkte risico’s op nevenwerkingen en een smaller spectrum). Op die manier kan men de ‘zware’ nieuwe geneesmiddelen (quinolones, macroliden, …) sparen voor de kwalen waarvoor die werkelijk nuttig en vaak levensreddend zijn (bijvoorbeeld bacteriële meningitis, t.b.c., ...). Toch is er een grote discrepantie tussen deze aanbevelingen en het reëel antibioticagebruik zodat het voorschrijfgedrag van artsen op dit vlak, zowel in de eerstelijnszorg als in de ziekenhuizen, verre van optimaal beschouwd wordt (8;14-16). Anders dan bij de meeste geneesmiddelen, is het effect van antibiotica niet beperkt tot de gebruiker omdat resistentie een eigenschap is van de kiemen, niet van de patiënt. Antibiotica zijn ‘societal’ geneesmiddelen: wanneer ik er teveel van gebruik, kan dat ook gevolgen hebben voor mijn buurman en de ganse populatie (17). Daardoor is er een bijzonder sociaal aspect aan antibioticagebruik. Op die manier komt men in een spiraal terecht: door teveel en te ‘sterke’ antibiotica te gebruiken ontstaan resistente kiemen waardoor men nog meer nood heeft aan de ‘zwaardere’ antibiotica. Het resistentieprobleem is overigens niet beperkt tot het humaan gebruik van antibiotica. Deze middelen worden massaal gebruikt in de landbouw en veeteelt, niet enkel om ziekten te bestrijden maar ook omwille van het groeibevorderend effect. Intensief gebruik van antibiotica in de veeteelt kan eveneens resistente kiemen veroorzaken die ook voor de mens een bedreiging vormen (17;18). De Wereld Gezondheidsorganisatie heeft gepleit om het gebruik van antibiotica in de veeteelt terug te dringen maar het is moeilijk om tegen de grote belangen van de farmaceutische industrie en de veehouders in te gaan (19;20). Doordat er elk jaar 20

duizenden tonnen antibiotica in het milieu terechtkomen is het gebruik van antibiotica ook een niet te onderschatten milieuprobleem (21).

1.2 Cross-nationale verschillen Van land tot land bestaan er sterke verschillen in het gebruik van antibiotica. In nietgeïndustrialiseerde landen hebben antibiotica vaak een sterke aantrekkingskracht als krachtige Westerse middelen die men vaak vrij op de markt kan kopen, zonder een arts te raadplegen (22). Maar ook binnen Europa zijn er sterke verschillen in de hoeveelheid gebruikte antibiotica, die niet op louter epidemiologische verschillen teruggaan (23). In de regel springen de Noord-Europese landen relatief zuinig om met antibiotica terwijl het gebruik in Zuid-Europa meestal opvallend hoog is (zie figuur 1). Uit figuur 1 blijkt dat Nederland samen met enkele Noordelijke landen relatief zuinig omspringt met antibiotica (buiten het ziekenhuis) terwijl België samen met de Zuidelijke landen een hoge antibioticaconsumptie kent. Uit dezelfde studie van Cars et al. (2001) blijkt dat van de 8 landen waarvan ook het antibioticagebruik binnen het ziekenhuis bekend is, België het hoogst en Nederland, op één na, het laagst scoort. Een onderzoek van Janknecht geeft gelijkaardige resultaten (24). Figuur 1 Gebruik van antibiotica in Europa in 1997 buiten het ziekenhuis

DDD/1000 inwoners & dag .

40 35 30 25 20 15 10 5

Ier lan d En ge lan d Oo ste nr ijk Du its lan d Zw ed De en ne m ark en Ne de rla nd

Ita Gr lie iek en lan d Fin lan d

Lu xe m bu rg

Fr an kri jk Sp an je Po rtu ga l

0

Bron: Cars et al. (2001)

De gegevens moeten met enige omzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat crossnationale vergelijking van geneesmiddelengebruik methodologische problemen

21

stelt. 1 Sommige vergelijkingen zijn gebaseerd op de uitgaven voor een bepaald geneesmiddel maar vermits de prijs van land tot land sterk verschilt en sommige landen een voorkeur hebben voor de duurdere types, kan dit een vertekend beeld geven. Een andere methode is het vergelijken van het aantal verkochte verpakkingen maar ook dit is onnauwkeurig omdat de verpakkingen niet overal even groot zijn en de dosis kan verschillen. De meest betrouwbare methode is tot nu toe de ATC/DDD methode die de W.G.O. voorstelt 2 (25;26). Toch bleek recentelijk dat ook deze vergelijkingen gevoelig zijn voor fouten o.a. doordat de conversie van gekende data naar de ATC/DDD methodologie regelmatig moet aangepast worden en het niet duidelijk is of de data in de verschillende landen op identieke DDD gebaseerd zijn (27). 3 Een andere manier om zicht te krijgen op verschillen in antibioticagebruik tussen België en Nederland, zijn studies over het voorschrijven van deze middelen voor specifieke kwalen (tabel 1). Deze gegevens wijzen eveneens op een hoger gebruik van antibiotica in België. Daarnaast blijkt ook dat men in Nederland veel meer eerste-keus antibiotica gebruikt (penicilline en ampicilline) terwijl de artsen in België vlugger grijpen naar krachtiger middelen die niet als eerste keuze gelden (16;28). Uit de studies van Froom en Touw-Otten blijkt eveneens dat de patiënten niet vlugger koortsvrij en genezen zijn door antibiotica te nemen, de cijfers wijzen eerder op het tegendeel: de Nederlanders scoren iets beter dan de Belgen en de patiënten die geen antibiotica kregen scoren iets beter dan zij die dat wel kregen. (29;30). Het onderzoek van Froom (1990) geeft ook aan dat men in België geneigd is om langer antibiotica te geven dan in Nederland. Hoewel België en Nederland buurlanden zijn, is er op dat vlak toch een soort breuklijn waarbij België aansluit bij het profiel van de Zuid-Europese landen en Nederland aansluit bij het profiel van de

1

Een probleem was, vooral in het verleden, de beschikbaarheid van data. De industrie had doorgaans goede informatie maar die is niet of moeilijk toegankelijk voor onderzoekers en de overheid (157). 2

ATC /DDD is een internationaal aanvaarde manier om geneesmiddelengebruik te vergelijken. ATC verwijst naar de indeling van geneesmiddelen volgens een Anatomisch Therapeutisch Chemische Classificatie. DDD verwijst naar Daily Defined Dose, de dagelijkse dosis voor de belangrijkste indicatie bij volwassenen. Het is een technische maat die niet noodzakelijk overeenkomt met wat in werkelijkheid gebruikt of zou moeten gebruikt worden (158). 3

Om die reden presenteren we hier bij voorkeur cijfers uit vergelijkende onderzoeken, ook al bestaan er sinds enkele jaren betrouwbare cijfers voor België (95). Bij het verzamelen van gegevens per land afzonderlijk is het risico groot dat de resultaten op een andere manier berekend werden (bijvoorbeeld doordat men gebruik heeft gemaakt van een ATC/DDD methodologie van verschillende jaren).

22

Noord-Europese landen. Het gevolg is dat Nederland relatief resistentieproblemen heeft in vergelijking met andere landen 4 (31).

weinig

Tabel 1 Gebruik van antibiotica bij enkele aandoeningen België

Nederland

Bij diagnose van acute otitis media *

85,1 %

31,2 %

Ampicilline

73,5 %

91,5 %

4,2 %

2,3 %

Andere

22,3 %

6,2 %

Bij diagnose van acute tonsillitis**

100 %

68 %

5%

86 %

Amoxycilline

60 %

14 %

Macroliden

21 %

-

Andere

14 %

-

Co-trimoxazole

Penicilline

Bronnen: * Froom (1990), ** Touw-Otten (1992)

1.3 Oorzaak van het hoger antibioticagebruik in België: culturele, epidemiologische of structurele factoren? Over de diverse factoren die het antibioticagebruik beïnvloeden is er sinds de jaren 60 van de voorbije eeuw heel wat gepubliceerd. Al deze factoren kunnen we samenvatten onder drie categorieën: - epidemiologische factoren: verschillen in de frequentie van pathologieën. - structurele factoren: verschillen in de organisatie van de gezondheidszorg (opleiding artsen, terugbetalingen, al dan niet poortwachtersfunctie van de artsen,…). - culturele factoren: verschillen in de medische cultuur bij artsen en patiënten en meer algemene culturele kenmerken (o.a. religie). Hoewel verschillende studies wijzen op het belang van culturele factoren, wordt zelden concreet gemaakt wat dit betekent. Het begrip ‘cultuur’ is dan ook een soort containerbegrip waar men dikwijls naartoe verwijst wanneer men eigenlijk geen vermoeden heeft van wat de vastgestelde verschillen zou kunnen veroorzaken. 4

Onderzoek uit 1996 wees uit dat in Nederland MRSA gedetecteerd werd in 0,3% tot 1,5% van de onderzochte islolaten. Voor België kwam men op 25 % uit (159).

23

Bij deze indeling moeten we opmerken dat de drie soorten factoren nauw met elkaar verweven zijn en dat deze opsplitsing enigszins kunstmatig is en vooral gebeurt omwille van methodologische redenen: elk van de drie benaderingen gebruikt typische methodes. Epidemiologische verschillen kunnen op verschillende niveaus door culturele factoren beïnvloed worden. Zo zullen bepaalde culturele praktijken van invloed zijn op morbiditeit en mortaliteit (bijvoorbeeld gewoontes m.b.t. voeding, werk, gebruik van genotsmiddelen, enz.). Helman geeft een niet-exhaustieve lijst van 24 dergelijke factoren (32). Maar zelfs wanneer de eigenlijke morbiditeit gelijk is in de bestudeerde populaties, worden er soms nog epidemiologische verschillen geregistreerd. Onderzoek heeft uitgewezen dat de diagnosestelling in Europa van land tot land verschilt, ook al gaat het om dezelfde klinische symptomen (33;34). Zola wijst er op dat de waargenomen incidentie van een ziekte in een bepaalde populatie afhangt van de werkelijke incidentie én de mate waarop zowel patiënten als artsen deze symptomen herkennen (35). Hierbij is het onder andere belangrijk of de symptomen overeenkomen met wat binnen die gemeenschap als ‘abnormaal’ beschouwd wordt en of men vindt dat die al dan niet dienen behandeld te worden (36;37). Om in de statistieken opgenomen te worden moeten leken beslissen om naar een dokter te stappen. Op dat punt zijn er met name tussen België en Nederland grote verschillen mogelijk: de Nederlandse patiënten hoeven minder naar de arts omdat ze afwezigheid op het werk niet moeten staven met een medisch attest, er zijn veel meer artsen beschikbaar in België, enz. (zie ook §1.4). Het vaststellen van cross-nationale epidemiologische verschillen moeten we dus met grote omzichtigheid interpreteren en we kunnen er niet zomaar uit afleiden in welke mate culturele factoren daar een rol in spelen. Helman stelt zich dan ook vragen omtrent de validiteit van waargenomen epidemiologische verschillen en meent dat die gedeeltelijk moeten gezocht worden in de culturele verschillen (32). Het afwegen van het relatief belang van beide factoren is een delicate taak die een multidisciplinaire aanpak vergt. De verschillen in antibioticagebruik tussen België en Nederland zijn echter zo groot dat het onwaarschijnlijk is dat die louter het gevolg zijn van verschillen in morbiditeit. 5 Dit onderzoek is gericht op het patiëntenperspectief. Onze aandacht gaat daarom niet in de eerste plaats naar ziekte (disease) in de epidemiologische zin (en doorgaans gebaseerd op kwantificeerbare ‘harde’ biomedische data), maar op ziekte zoals die door leken ervaren wordt (illness). Beiden staan uiteraard niet los van elkaar maar vallen ook niet volledig samen.

5

In hoofdstuk 10 gaan we nader in op epidemiologische gegevens over acute respiratorische infecties (ARI) die beschikbaar zijn voor de periode waarin we onze data in Vlaanderen en Nederland verzameld hebben.

24

De invloed van structurele factoren is van heel groot belang. Toch impliceert dat ook weer niet dat culturele factoren daardoor minder belangrijk zouden zijn. We kunnen ons immers ook afvragen waarom België bijvoorbeeld een eerder liberaal gezondheidssysteem heeft en waarom het Nederlandse systeem door sommigen gezien wordt als ‘een voorbeeld van regelzucht’ (38;39). We zien cultuur dan ook eerder als een onderliggend systeem dat niet direct zichtbaar is maar wel van invloed is op de andere factoren en vice versa (zie figuur 2). Figuur 2 De rol van de diverse factoren bij antibioticagebruik

Epidemiologische factoren

Structurele factoren

Culturele factoren

Deze drie clusters van factoren zijn zelf op een heel complexe wijze samengesteld uit tientallen factoren. Het relatief aandeel van elk van deze factoren is moeilijk vast te stellen en vergt kwantitatief onderzoek. Zoals we hierboven hebben betoogd is er een sterke interactie tussen deze factoren en moeten we hen opvatten als een soort communicerende vaten: wijzigingen van de ene factor laten zich voelen op de twee andere. Anderzijds moet er ook een soort evenwicht zijn: je kunt bijvoorbeeld niet straffeloos structurele maatregelen nemen die al te sterk tegen het cultureel klimaat ingaan. 6 In §1.4 zullen we een opsomming geven van een aantal belangrijke structurele factoren. Hoewel er een groeiende belangstelling is voor de antropologische studie van het geneesmiddelengebruik, denkt men daarbij doorgaans aan vreemde of ‘traditionele’ culturen en niet direct aan verschillen binnen bijvoorbeeld West-Europa. Culturele verschillen op het vlak van geneeskunde in het Westen worden nog dikwijls onderkend of ontkend omdat “dit strijdig [is] met de pretenties van het wetenschappelijk medisch model, dat immers voornamelijk uitgaat van universele kenmerken van het menselijk lichaam. De functies van de menselijke organen worden universeel gezien. Zodoende is in wezen het medisch denken en handelen ook universeel“, aldus J. Broekman in Natuur & Techniek (40). Deze visie

6

In België en Nederland vinden we talrijke voorbeelden op dat vlak: de wetgeving rond euthanasie in beide landen, de vrijheid om vaccinatie te weigeren in Nederland, de relatief sterkere positie van de patiënt op het vlak van patiëntenrechten in Nederland en op het vlak van therapeutische vrijheid in België, enz.

25

weerspiegelt de hardnekkige misvatting dat de (Westerse) geneeskunde7 buiten het culturele staat. Het is dan ook niet te verwonderen dat we vaak meer weten over de betekenis van geneesmiddelen in exotische culturen dan in onze eigen cultuur (41). Onze huidige medische verworvenheden zijn het resultaat van keuzes die, al dan niet bewust, beïnvloed worden door onze culturele bias (42, p.152). Zo past de opvatting dat infectieziekten toe te schrijven zijn aan ziektekiemen (en dat die kunnen genezen worden door eenvoudigweg de ziektekiemen te doden) binnen het ziektekiemparadigma dat vooral vanaf het einde van de 19 e eeuw dominant werd (1). Die benadering is zeer succesvol gebleken maar duidelijk gebaseerd op een aantal meta-theoretische opvattingen (bijvoorbeeld het reductionisme). Andere benaderingen zijn echter mogelijk. 8 De ontdekking van antibiotica was dan ook geen zuiver toeval. Er was een prepared mind voor nodig (43) die het resultaat was van een welbepaalde achtergrond van kennis, methodes, waarden en assumpties. Tegenover de (neo-positivistische) visie waarin de ‘culturalisering’ van de geneeskunde als een aanval gezien wordt, staat de visie van antropologen zoals S. van der Geest die “wetenschap als een bij uitstek cultureel verschijnsel” ziet en stelt dat er nauwelijks een onderwerp bestaat waar meer cultuur omheen gesponnen is dan ziekte en gezondheid (44). In de sterke voorkeur om antropologische studies vooral te richten op vreemde culturen, zit etnocentrisme verborgen 9. De implicatie van deze exotische voorkeur is dat het vreemde zich beter leent voor culturele analyse dan het eigene (44, p. 17). Een andere manier om de moderne Westerse geneeskunde te ‘deculturaliseren’ is het onderscheid tussen de biomedische wetenschap en de klinische praktijk. De ‘culturele constructie’ van de biomedische wetenschappen is een bekend twistpunt waar we op deze plaats niet kunnen op ingaan. Het volstaat hier om er op te wijzen dat sommige onderzoekers empirisch hebben proberen aan te tonen hoe de culturele context ook de kern van de biomedische wetenschap beïnvloedt en overigens menen

7

N.L. Etkin merkt terecht op dat er eigenlijk geen enkele bevredigende term is om ‘onze’ geneeskunde te omschrijven (160, p. 173). We gebruiken de wat manke omschrijving ‘Westerse geneeskunde’ bij gebrek aan een beter alternatief. 8

Metchnikoff en Pettenkofer demonstreerden dat ziektekiemen alléén niet ziek maken door publiekelijk cholera bacillen afkomstig van overleden cholerapatiënten in te nemen, zonder dat ze ziek werden (21, p. 32). Een ander voorbeeld is t.b.c.. Volgens het biomedische paradigma wordt dit veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, terwijl t.b.c. volgens een ander paradigma ‘veroorzaakt’ wordt door armoede en ondervoeding (161;162). Zie ook McKeown (1979): The role of medicine. Dream, Mirage or Nemesis. 9

Als reactie hierop werd er in 1999 in Nederland een congres georganiseerd onder de titel ‘Medical anthropologists at home’.

26

dat het pluralisme in de geneeskunde te prefereren valt. 10 Minder betwistbaar is dat zelfs een universele biomedische wetenschap onderwezen, beoefend, georganiseerd en geconsumeerd wordt in een lokale context (45-47). Geneesmiddelen lijken daar een goede illustratie van. Het is niet enkel de hoeveelheid geneesmiddelen die van land tot land verschilt maar ook de voorkeur voor bepaalde types medicijnen. Duitse artsen zouden bijvoorbeeld 6 tot 7 maal meer digitalisachtige geneesmiddelen voorschrijven dan hun Franse collega’s maar anderzijds veel minder antibiotica (42). Ieder land heeft zowat zijn favoriete geneesmiddelen die in andere landen vaak relatief weinig gebruikt worden (48).

1.4 Verschillen tussen België (Vlaanderen) en Nederland Algemene verschillen Het is niet mogelijk om in het kader van deze studie een gedetailleerd overzicht te geven van de verschillen tussen België (of Vlaanderen) en Nederland op het vlak van medische systemen en gezondheidszorg. We willen ons dan ook beperken tot een aantal in het oog springende verschillen die relevant zijn om verschillen in gebruik van antibiotica te begrijpen. Tabel 2 Enkele opvallende verschillen tussen België en Nederland BELGIE (Vlaanderen)

11

NEDERLAND

Aantal inwoners in miljoenen in 1998 (49;50)

10,2 (5,9)

15,9

Percentage 65- plussers (49;50)

24 (16,2)

21

Bruto Binnenlands Product per hoofd in € (1996)(50)

20.750 (21.259)

19.800

9,5 % (5,5 %)

4,0 %

Religie in 1998 (49) - Katholiek - Protestant - lid van kerk - wekelijkse kerkgangers

72 % 1% 75,7 % 10 %

20 % 18 % 41,1 % 13 %

Taal

Nederlands, Frans en Duits

Nederlands

Werkzoekenden zonder baan in 1998 (50;51)

10

Voor een meer uitgebreide bespreking van dit onderwerp verwijs ik naar mijn licentiaatsthesis (163) 11

De cijfers in deze kolom die tussen haakjes staan slaan op Vlaanderen.

27

Staatsstructuur

Federaal + 3 Gewesten

1 Centrale regering

Vertrouwen in instituties (49)

43 %

64 %

GEZONDHEID EN MEDISCHE VOORZIENIGEN Zuigelingensterfte (per 1000) (49;50) - in 1970 - in 1996

21,1 6,0 (5,1)

12,7 5,7

Levensverwachting 1990-1999 (50;52)

Mannen: 74 (75,5) Vrouwen: 81 (81,5)

Mannen: 75 Vrouwen: 81

Vaccinatie

Inentingsplicht

Geen inentingsplicht

Patiëntenorganisaties

Vrij recent

Reeds langer goed georganiseerd

Ziekteverzekering

Basisverzekering verplicht + vrijwillig aanvullende verzekering

Via ziekenfonds of particuliere verzekering (hogere inkomens)

Financiering gezondheidszorg (49) - belastingen - sociale verzekeringen - private verz. of betalingen

32 55 13

5 73 22

Uitgaven gezondheid (1997) - per hoofd in $ - % van BBP (49)

1.768 7,6

1.933 8,5

Oordeel over gezondheidszorg (49) - fundamenteel goed - kleine veranderingen nodig

43 37

30 50

Abscenteïsme in 1997 (53)

1,5%

4,3%

Huisartsen per 10.000 inw. (1997) (49;50)

15 (16)

5

Specialisten per 10.000 inw. (1997) (49)

16 (15)

10

Ziekenhuisbedden (49;50)

5,3 (5,8)

3,8

- Betaling huisartsen - Eigen bijdrage van patiënt

Per prestatie Ja

Premie per patiënt Nee

Inkomen huisartsen (1997) (49)

36.392 $

68.419 $

Duur consultatie (gemid.) (54)

15-20 minuten

7-8 minuten

artsen

28

Inschrijving bij huisarts

Geen vaste inschrijving

Vaste inschrijving

Toegang tot specialist

Directe toegang

Enkel via de huisarts

Huisbezoeken (55)

46/100

19/100

Contacten met arts (49) - in afgelopen 2 weken (1996) - aantal contacten per jaar

26 % 7,5

22 % 5,1

Doktersattest verplicht

Doktersattest niet verplicht

78 % 16 % 9% 6%

68 % 7% 7% 2%

Uitgaven geneesmiddelen per capita in € voor 1998 (56) - publiek - privaat

204 141

207 27

Aantal actieve stoffen verkrijgbaar (57)

2.737

2.000

Aantal preparaten (57)

8.747

6.400

Gebruik generische middelen (58)

Laag (ongeveer 1 %)

Relatief hoog (> 30 %)

Aandeel van de markt voor zelfzorgmedicatie (60)

17 %

9%

- Consultaties eindigend met voorschrift (59)

92 % (1987) 98 % (1998)

44 % (1987) 54 % (1998)

Vergoeding geneesmiddelen

Ja, maar remgeld

Ja, vaak voor 100 %

Homeopathische middelen

Niet terugbetaald (tot voor kort)

Vergoed (indien door arts voorgeschreven)

Kosten voor geneesmiddelen (voor patiënt) (49)

Relatief hoog

Relatief laag

Afwezigheid op school en werk (>1 dag) geneesmiddelen Gebruik in afgelopen 2 weken (1996) (49) - voorgeschreven medicijnen - geneesmiddelen zelf gekocht - vitaminen zelf gekocht - geneesmiddelen en vitaminen zelf gekocht

FARMACEUTISCHE INDUSTRIE Aantal apotheken per 10.000 inw. in 1997 (49;50)

5 (13)

Aantal farmaceutische bedrijven 150 (61)

1 94

29

Aantal vertegenwoordigers farmaceutische industrie

3000 (62;63)

800 à 1500 (62;63)

- IMS Health

- IMS Health

- officiëel (64)

- Farmanet - Antibiotica in ziekenhuizen - Instituut voor FarmacoEpidemiologie van België

- Stichting Farmaceutische Kengetallen - Pharmo Database Utrecht - Continue morbiditeits- en prescriptieregistratie (Univ. Amsterdam en Groningen) - Zorgverzekeraars - Individuele apothekers op microniveau

Onafhankelijke informatie (64)

- Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium - Folia - Transparantiefiches

- Farmacotherapeutisch Kompas - Geneesmiddelen Bulletin

Drug Utilization Review (64)

- Jaarlijkse zending van Farmanet naar Lok-groep en individuele arts - Medisch Farmaceutisch Comité in ziekenhuis

- Farmaco-Therapeutisch Overleg steunend op NGHstandaarden - Sterke organisatie ziekenhuisapotheek en klinische farmacologie

Nationale standaarden

Tiental standaarden (65)

Meer dan 60 standaarden waaronder een tiental voor klachten van de bovenste luchtwegen (66)

GENEESMIDDELENBELEID Gegevensverzameling - privaat

Infectiologen Medische microbiologen (67).

Samen enkele tientallen

50 70

Bij de vergelijking tussen België en Nederland moeten we steeds voor ogen houden dat er binnen België aanzienlijke verschillen zijn tussen Vlaanderen, Brussel en Wallonië. Daarom hebben we soms ook cijfers (tussen haakjes) weergegeven die specifiek voor Vlaanderen gelden. Met name op het vlak van gezondheidszorg zijn de verschillen tussen België en Nederland dikwijls meer uitgesproken dan tussen Vlaanderen en Nederland. Vlaanderen neemt dikwijls een middenpositie in tussen Franstalig België en Nederland. Vlaanderen is ook in een ietwat gunstiger positie t.o.v. Franstalig België voor wat betreft vergrijzing van de bevolking, BBP per capita en werkloosheid. 30

België heeft een katholieke achtergrond. Hoewel er een hoge graad van ontkerkelijking is, vindt men nog duidelijk de katholieke stempel terug, zelfs in nietreligieuze structuren en organisaties (68). Nederland daarentegen, vond zijn ontstaansgeschiedenis in het protestants verzet en heeft naast een katholieke invloed een sterke calvinistische stempel gekregen. Als gevolg daarvan kent Nederland een ‘boetecultuur’ met sterke nadruk op de persoonlijke verantwoording. België heeft eerder een ‘biechtcultuur’ (69). Hoewel men in Vlaanderen officieel Nederlands spreekt, zijn er toch subtiele verschillen in taalgebruik ten opzichte van Nederland. De meertaligheid in België heeft ook tot gevolg dat de staatsstructuur en verdeling van de bevoegdheden complex is en een bron van spanningen vormt. Zo liggen de bevoegdheden omtrent geneesmiddelengebruik bij verschillende instanties waarvan sommige op federaal en andere op regionaal niveau werken. Het gevolg is een versnippering die een consistent beleid bemoeilijkt (70). Kenmerkend voor België is ook dat talrijke belangengroepen politieke banden hebben. Die eigenschappen maken het voor de overheid moeilijker om doortastende beslissingen te nemen (68). De Belgische overheid moet overigens rekening houden met een groot wantrouwen onder de bevolking met betrekking tot instituties (het gerecht, de politiek, enz.).

Gezondheid en medische voorzieningen Op het vlak van gezondheid scoort Nederland iets beter dan België. Als we echter kijken naar de cijfers voor Vlaanderen, zijn de verschillen met Nederland duidelijk kleiner. Vroeger waren de verschillen tussen België en Nederland meer uitgesproken dan tegenwoordig. Nederland besteedt ook iets meer aan gezondheidszorg. Nederland geeft iets meer uit aan gezondheidszorg dan België maar spendeert daarvan minder geld aan geneesmiddelen. De geneesmiddelen zijn in Nederland weliswaar iets duurder maar de patiënt moet er minder voor betalen. De prijzenverschillen worden echter wel kleiner (64). De gezondheidszorg wordt in Nederland vooral gefinancierd door sociale verzekeringen. In België wordt een relatief groot deel betaald via de belastingen. België heeft een hoge artsendichtheid, zowel voor wat betreft huisartsen als specialisten. Bovendien zijn er ook meer ziekenhuizen en ziekenhuisbedden. Als gevolg daarvan hebben sommige Belgische huisartsen een beperkt aantal patiënten en een laag inkomen. De overheid neemt maatregelen om minder artsen te laten afstuderen. Nederland daarentegen heeft veel minder artsen en kampt met een tekort. Bijgevolg hebben de Nederlandse huisartsen een te zware werkdruk (maar met gemiddeld een betere verdienste). In België worden artsen per prestatie betaald, in Nederland krijgen zij een premie per patiënt. Een Belgische arts heeft daarom financieel baat bij veel consultaties terwijl de Nederlandse arts dat eerder wil beperken. De Nederlandse patiënt die verzekerd is via het openbaar ziekenfonds is vast ingeschreven bij een huisarts en apotheek. Die houden per patiënt een medisch 31

dossier bij. De Nederlandse huisarts heeft een poortwachtersfunctie (echelonering) en wie naar een specialist wil moet een verwijzing krijgen van de huisarts. Belgische artsen verrichten zeer veel huisbezoeken. De Belgen stappen niet alleen meer naar hun arts, ze krijgen vooral ook meer geneesmiddelen. Er zijn opvallend minder apotheken in Nederland, alhoewel die doorgaans groter zijn. Er zijn ook minder geneesmiddelen te koop, zowel wat betreft het aantal stoffen als het aantal preparaten. Dat heeft zijn belang omdat er met het oog op rationeel geneesmiddelengebruik gepleit wordt voor ‘minder geneesmiddelen waarover men meer weet’ (71). In Nederland is ook het aandeel van generische middelen relatief hoger dan in België. Dat laatste is vooral ingegeven door de noodzaak om de jaar na jaar stijgende kosten in de gezondheidszorg enigszins te beperken. Nederlandse patiënten kunnen homeopathische geneesmiddelen vergoed krijgen als die voorgeschreven worden door een arts. Dat was in België tot voor kort niet het geval en terugbetaling gebeurt nu ook nog maar uitzonderlijk (door enkele kleinere ziekenfondsen). Wanneer Belgen meerdere dagen afwezig zijn wegens ziekte, moet dat door een arts met een briefje gelegitimeerd worden. De Nederlanders kunnen doorgaans zelf beslissen afwezig te blijven. Zij moeten ook niet betalen wanneer ze een huisarts raadplegen. In België betaalt de patiënt wel zelf de arts en krijgt daarna een gedeelte terug van het ziekenfonds. Hoewel de overheid in Nederland sterk regelend optreedt, blijft vaccinatie vooralsnog niet verplicht. Dat heeft te maken met het verzet vanuit calvinistische kringen (72-74).

Rol van de farmaceutische industrie De overheid en farmaceutische industrie hebben een gemeenschappelijk belang, nl. dat het juiste geneesmiddel bij de juiste patiënt terechtkomt. In die zin is het ook in het belang van de industrie om de marketing te richten op die patiënten voor wie het geneesmiddel effectief is en het gebruik dus conform is met de wetenschappelijk onderbouwde indicaties (75). Hoewel de industrie en de overheid zeggen hetzelfde doel voor ogen te hebben, nl. optimale gezondheid en comfort van de patiënt, streeft de overheid naar een beperking van het geneesmiddelengebruik terwijl de farmaceutische industrie in de praktijk probeert het gebruik van medicijnen te verhogen. Dat leidt geregeld tot spanningen. De invloed van de farmaceutische industrie is complex en situeert zich op verschillende niveaus. Op macroniveau probeert men de regulerende maatregelen van de overheid die gericht zijn op een beperking van de consumptie van geneesmiddelen te beïnvloeden of te counteren. Daartoe heeft de farmaceutische

32

industrie zich op nationaal niveau georganiseerd in belangenorganisaties 12. In Nederland verdedigt voornamelijk Nefarma de belangen van de farmaceutische bedrijven. Hun motivering daarvoor is dat de Nederlandse overheid jarenlang ‘kritisch stond tegenover geneesmiddelen’, dit vooral zag als ‘een belangrijke kostenpost’ waarbij het budget voor geneesmiddelen ‘niet tot stand kwam op basis van daadwerkelijke behoefte, maar werd bepaald door politieke keuzes’ (61). Volgens Nefarma zou pas de laatste jaren daarin verandering gekomen zijn. Men probeert ook het beeld dat patiënten en artsen hebben van geneesmiddelen te wijzigen door publiciteitscampagnes en de ‘Week van het Geneesmiddel’. Deze organisatie (in samenwerking met o.a. een aantal artsen- en apothekersgroeperingen) zorgt ook voor tegenwind wanneer de overheid met bijvoorbeeld het Besluit Geneesmiddelenreclame het stijgende geneesmiddelengebruik wil temperen. In België verdedigt AVGI de belangen van de geneesmiddelenindustrie. Hun standpunt is dat er, in tegenstelling tot wat de voorstanders van een zuiniger geneesmiddelengebruik beweren, in België geen overconsumptie is van geneesmiddelen. Het nochtans hoge geneesmiddelengebruik in vergelijking met andere Europese landen zou veeleer het gevolg zijn van verschillende behoeften en de vergrijzing van de bevolking. Dat kan weliswaar moeilijk de grote verschillen met Nederland verklaren maar Nederland ziet men als ‘een uitzondering op de algemene regel’ (76). Het AVGI probeert als spreekbuis en belangenverdediger van de geneesmiddelenindustrie er o.a. voor te zorgen dat de prijzen van de geneesmiddelen en het geneesmiddelenbudget voldoende hoog zijn. Een belangrijk punt in de discussie is de werkgelegenheid. De geneesmiddelenindustrie stelt meer mensen tewerk in België dan dat het geval is in Nederland. Dat maakt het plausibel dat de impact van de farmaceutische industrie op de overheid groter is in België dan in Nederland. Op mesoniveau is de invloed van de farmaceutische industrie nog moeilijker in kaart te brengen. De invloed op allerlei organisaties en instellingen gebeurt soms openlijk door reclame en sponsoring (bijvoorbeeld van congressen en andere wetenschappelijke activiteiten) maar kan ook op allerlei minder transparante manieren door bijvoorbeeld lobbying, onderzoekers die banden hebben met de industrie, enz. (77). Het is ook niet duidelijk waar de grens ligt tussen ‘voorlichting’ en reclame. AVGI wil eveneens werken aan een positievere beeldvorming rond geneesmiddelen. Zo heeft men didactisch materiaal gemaakt over “het goed gebruik van geneesmiddelen”. Dit materiaal wordt naar scholen gestuurd en gratis ter beschikking gesteld aan leerkrachten (78).

12

De farmaceutische industrie is ook op internationaal (Europees) niveau georganiseerd o.a. omdat er meer en meer richtlijnen op Europees niveau komen (bijvoorbeeld richtlijnen van de Europese Unie omtrent geneesmiddelenreclame).

33

Op het microniveau is de invloed van de industrie het meest manifest door de artsenbezoekers. In Vlaanderen stuurt de farmaceutische industrie duidelijk meer artsenbezoekers op pad dan in Nederland.13 We moeten daarbij wel opmerken dat er in België meer artsen zijn dan in Nederland. Bovendien ontvangt zowat een derde van de Nederlandse huisartsen helemaal geen door de industrie uitgezonden artsenbezoekers (53). Studies over de impact van artsenbezoekers wijzen op een significante invloed en waarschuwen voor vertekende informatie die een ongunstig effect heeft op het voorschrijfgedrag van de artsen (79-82). Zo zouden vertegenwoordigers het gepresenteerde geneesmiddel altijd als ‘eerste keus’ voorstellen, contra-indicaties veronachtzamen en beschikbare kritische informatie negeren (83-85). Toch is het moeilijk om een exact beeld te krijgen van de invloed van de farmaceutische industrie op het geneesmiddelenverbruik in het algemeen en het antibioticagebruik in het bijzonder (86). De data die daarover door de industrie zelf verzameld worden, zijn doorgaans voor intern gebruik en worden maar in beperkte mate vrijgegeven. Vermits het rekruteren en opleiden van vertegenwoordigers door de farmaceutische industrie zware kosten met zich meebrengt (87) kunnen we indirect afleiden dat de industrie zelf een aanzienlijke invloed verwacht van deze vorm van marketing. Hoewel artsen zelf die invloed vaak onderschatten (88), blijkt uit onderzoek in Vlaanderen dat artsen die hun informatie hoofdzakelijk uit commerciële bronnen halen meer voorschrijven dan artsen die informatie uit industrie-onafhankelijke bronnen halen (89). Het ontvangen van onafhankelijke artsenbezoekers heeft een significant gunstig effect op het voorschrijfgedrag (90). Op geregelde tijden duiken er ook berichten op van allerhande vormen van agressieve en ongeoorloofde promotie voor geneesmiddelen (91-93). Artsen zouden allerlei incentives krijgen (geschenken, etentjes, ‘studiereizen’, enz.) als ze bepaalde geneesmiddelen voorschrijven (94).

Geneesmiddelenbeleid De overheid, een aantal wetenschappelijke organisaties en de ziekenfondsen proberen het geneesmiddelengebruik in het algemeen en het antibioticagebruik in het bijzonder te beperken. De belangrijkste motieven hiervoor zijn kostenbesparing en het vermijden van bijwerkingen, met name de verontrustende resistentie. Een efficiënt geneesmiddelenbeleid kan echter niet van de ene dag op de andere gerealiseerd worden omdat dit de uitbouw vereist van een aantal randvoorwaarden. Een efficiënt geneesmiddelenbeleid omvat 3 belangrijke peilers: 1) dataverzameling over geneesmiddelengebruik (wie schrijft wat voor? voor welke kwalen? …), surveillance van resistentie, enz.

13

De cijfers verschillen al naar gelang de bron en moeten met omzichtigheid geïnterpreteerd worden.

34

2) onafhankelijke, op wetenschappelijke evidentie gebaseerde informatie die als richtlijn of leidraad kan dienen (formularia, standaarden voor geneesmiddelengebruik, enz.) 3) implementatie van de beschikbare richtlijnen Belangrijke instrumenten daarbij zijn drug utilization review (DUR) en health technology assesment (HTA). Het doel van drug utilization review (DUR) is het verdiepen van inzicht over het voorschrijven en gebruiken van geneesmiddelen en het evalueren van inspanningen ter bevordering van rationeel gebruik. Health technology assesment (HTA) heeft te maken met o.a. het verzamelen en beoordelen van bestaande informatie, het verspreiden naar de gebruikers en de implementatie van die informatie (64). Dataverzameling

Nederland heeft op het vlak van algemene dataverzameling en beschikbaarheid van gegevens meestal een voorsprong op België (64;68). Op het vlak van (officiële) informatieverzameling omtrent geneesmiddelengebruik is Nederland al decennialang actief. Gedetailleerde informatie wordt er via verschillende kanalen verzameld. Voor België is er slechts recentelijk gedetailleerde informatie beschikbaar over de geneesmiddelenconsumptie (95). Deze informatie kan bijvoorbeeld gebruikt worden voor medical audit-programma’s waarbij de arts feedback krijgt over zijn eigen voorschrijfgedrag. Dat gebeurt reeds een aantal jaren in Nederland. Met de gedetailleerde informatie die via Farmanet verzameld wordt, is dit nu in principe ook in België mogelijk. Richtlijnen

Een eerste stap in het ontwikkelen van onafhankelijke wetenschappelijke informatie voor rationeel geneesmiddelengebruik is het opstellen van zogenaamde formularia. Hierbij wordt de arts geholpen met een beredeneerde selectie van geneesmiddelen voor de meest voorkomende ziektebeelden. Een stap verder is het opstellen en gebruiken van standaarden of behandelingsprotocollen. 14 Daarbij gaat het niet alleen om de keuze van het beste geneesmiddel maar om de hele behandeling van diagnose, therapie en follow-up procedures (96). Dergelijke standaarden komen tot stand via strikte procedures (meta-analyses, adviezen van experten, toetsing en validering) waardoor ze een maximale garantie bieden dat ze evidence-based zijn en werkbaar in de praktijk (97). Naast de ‘officiële’ standaarden die in Vlaanderen door de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen en in Nederland door het Nederlands Huisartsen Genootschap opgesteld worden, zijn er nog tal van andere

14

De terminologie kan verschillen. Soms spreekt men van standaarden, protocols, aanbevelingen of richtlijnen. Men gebruikt overigens ook vaak de Engelse term guidelines.

35

richtlijnen in gebruik die opgesteld zijn door bijvoorbeeld ziekenfondsen of zelfs de industrie. Implementatie van de richtlijnen

In Vlaanderen vindt het gebruik van formularia stilaan ingang. Toch is er nog grote weerstand. Veel artsen zien hierin een verkapte vorm van besparingen en een bedreiging van hun therapeutische vrijheid (98). De laatste jaren wordt er werk gemaakt van het ontwikkelen van standaarden voor acute respiratorische klachten (ARK) (97). In de periode van de dataverzameling van het onderzoek waren er echter in Vlaanderen nog geen algemene standaarden voor infectieziekten in gebruik. Momenteel heeft de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen een tiental standaarden ontwikkeld. De implementatie daarvan verloopt moeizaam omdat hiervoor een logistieke ondersteuning nodig is die in Vlaanderen slechts in beperkte mate aanwezig is. Dat geldt overigens niet uitsluitend voor het geneesmiddelengebruik maar is voor HTA in het algemeen problematisch (64;99). Een gunstige evolutie in Vlaanderen is wel dat er meer en meer aandacht besteed wordt aan lokale kwaliteitskringen die bijvoorbeeld kunnen werken met zogenaamde deskundigheids-bevorderingspakketten gericht op rationeler antibioticagebruik. De coördinatiecommissie voor antibioticagebruik organiseert sedert een paar jaar ook sensibilisatiecampagnes naar zowel artsen als patiënten (100). In Nederland heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) voor de meest voorkomende infectieziekten standaarden ontwikkeld. Als gevolg van jarenlange inspanningen naar artsen en patiënten toe, zijn die reeds goed ingeburgerd (101). De implementatie wordt sterk bevorderd door het Farmaco-Therapeutisch Overleg (FTO) waarbij 90-95 % van de artsen betrokken zijn (102). Hierbij komen artsen en apothekers lokaal samen om rationele keuzes te maken, eventueel met behulp van farmacotherapeutische experten (103). Als gevolg daarvan worden in Nederland de standaarden voor infectieziekten vaak als leidraad gebruikt, zij het dat artsen nog vaak daarvan afwijken zonder dat daar duidelijke medische redenen voor zijn (104106). Opmerkelijk is de rol die de apotheker in Nederland speelt om op lokaal niveau tot een rationeel voorschrijfgedrag van huisartsen te komen. In België is de rol van de apotheker op dit vlak nog veel beperkter. Naast het stimuleren van het gebruik van aanbevelingen door professionele hulpverleners richt het NHG zich ook tot de patiënt. Dat gebeurt enerzijds door voordrachten (waarvoor men een aantal medewerkers in dienst heeft), en anderzijds door het maken en verspreiden van patiëntenfolders die dezelfde boodschap bevatten als de aanbevelingen voor huisartsen maar dan uiteraard op een voor leken begrijpbare wijze. Het volgen van ‘officiële’ formularia en standaarden resulteert in minder en beter gebruik van antibiotica. Wanneer antibiotica toch aangewezen zijn, wordt immers de voorkeur gegeven aan vertrouwde moleculen die reeds langere tijd gebruikt worden (en waarvan de bijwerkingen goed bekend zijn) en bij voorkeur een smal spectrum hebben. Dit zijn de zogenaamde middelen van eerste keus. Slechts wanneer die niet 36

kunnen gebruikt worden (bijvoorbeeld wegens allergie van de patiënt of omdat ze niet het verhoopte effect opleveren) kan men gebruik maken van middelen van tweede keus. De overige soorten antibiotica zijn reservemiddelen die in principe niet te gebruiken zijn in de eerste lijn (107). Die strategie resulteert in lagere kosten, minder nevenwerkingen en lagere resistentie. Hoewel het volgen van de standaarden ook in Nederland voor verbetering vatbaar is, blijkt het voorschrijfgedrag van de Nederlandse huisartsen gunstiger dan van hun Vlaamse collega’s (104;108;109). Een andere element in het streven naar rationeel antibioticagebruik is de inzet van microbiologen en infectiologen. Nederland heeft ongeveer 170 microbiologen en 50 infectiologen terwijl er in België van elk slechts een handvol zijn. De meeste ziekenhuizen in België wensen dergelijke specialisten niet in dienstverband te nemen. De vermindering van antibioticagebruik komt weliswaar de maatschappij ten goede maar kost het ziekenhuis zelf geld. Dat heeft ook te maken met het financieringssysteem, nl. terugbetaling per prestatie of geneesmiddel via het systeem van de derde betaler. Daardoor is er geen financiële prikkel want deze specialisten zijn dan ten laste van het ziekenhuis. In Nederland werkt men met een enveloppefinanciering. Als gevolg daarvan zijn microbiologen en infectiologen er wel welkom omdat hun activiteiten zorgen voor een terugverdieneffect (67). De aanzienlijke verschillen tussen Nederland en België qua antibioticagebruik kunnen niet op een eenvoudige wijze verklaard worden. Het gebruik van standaarden is ongetwijfeld een belangrijk instrument maar mag volgens sommigen ook niet overschat worden (104). Het is wellicht het geheel van maatregelen in combinatie met tal van factoren (invloed van de industrie, attitudes van artsen en patiënten, …) die uiteindelijk resulteren in een restrictief antibioticagebruik in Nederland.

Conclusie Algemeen kan gesteld worden dat tal van factoren in België niet erg gunstig zijn om rationeel geneesmiddelengebruik in het algemeen en rationeel antibioticagebruik in het bijzonder te bevorderen. 15 Belangrijke belemmeringen zijn een gebrekkige coördinatie van het beleid m.b.t. geneesmiddelengebruik en het ontbreken van een goed uitgebouwde logistieke steun voor implementatie van richtlijnen. Er is een te sterke invloed van allerlei belangengroepen waardoor beslissingen te weinig gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie en de kosten hoog oplopen (99;110). In Nederland waren de structurele factoren de voorbije jaren, door ingrijpen van de overheid, vrij gunstig om tot een rationeel geneesmiddelengebruik te komen. Een schaduwzijde van de situatie is dat men in Nederland, sinds de jaren 90, kampt met

15

In 1999 is er wel een Coördinatiecommissie voor Antibioticabeleid opgericht die nuttig werk verricht.

37

steeds nijpender tekorten in de gezondheidszorg ten gevolge van een zeer strakke planning en financiële bewaking. Er is zowel een tekort aan artsen en verpleegkundigen als aan medische apparatuur. Dat heeft o.a. geleid tot wachtlijsten waarbij patiënten soms maanden moeten wachten voor ze bepaalde gespecialiseerde onderzoeken of ingrepen kunnen ondergaan. Wie het kan betalen, vindt de weg naar de Belgische gezondheidszorg waar er nauwelijks wachttijden zijn (111). Dat kan mede verklaren waarom er een grotere tevredenheid is over de gezondheidszorg bij de Belgische dan bij de Nederlandse bevolking. Mensen in het Westen verwachten de beste medische zorgen te krijgen (112, p. 213). Maar blijkbaar zijn er toch ook verschillen op dat vlak. In Nederland heeft men meer dan in België geleerd dat niet alle medische zorgen op elk moment en onmiddellijk beschikbaar zijn. Wanneer men opgroeit in een land, assimileert men ook de gebruiken die eigen zijn aan het medische systeem. Zo leert de Nederlandse patiënt te accepteren dat de tweedelijnshulp niet zo gemakkelijk toegankelijk is. Men moet niet alleen langs de huisarts passeren en een verwijsbriefje hebben maar men moet doorgaans ook een zekere tijd wachten. Een wachttijd van enkele weken is in vele gevallen een meevaller want soms duurt het meerdere maanden. In België daarentegen zou het onaanvaardbaar geacht worden dat men vier weken moet wachten op bijvoorbeeld een echografisch onderzoek. Hetzelfde geldt voor de beschikbaarheid van de artsen. België is op wereldvlak een van de koplopers qua huisbezoeken door artsen. De patiënten zijn opgegroeid met de gedachte dat, ook voor een kleinigheid en ook wanneer men gemakkelijk zelf naar de arts kan, de huisarts toch aan huis komt. Eenmaal die norm geïnterioriseerd is, kan men die niet zomaar veranderen. Wat voor Nederlandse patiënten evident lijkt, is soms voor Vlaamse patiënten totaal onaanvaardbaar. Het volstaat dan meestal niet om de regels te veranderen, men moet ook als het ware de mensen ‘herprogrammeren’. De hierboven beschreven structurele verschillen worden op de duur dan ook culturele verschillen.

1.5 Een vergelijkende studie van culturen Een van de uitgangspunten van de vergelijkende cultuurwetenschappen is dat er in het verleden veel onderzoek is gebeurd waarbij we een aantal concepten die in onze cultuur evidenties zijn, zondermeer als universeel aannemen. We hebben daarbij vanuit ons eigen referentiekader de andere culturen beschreven, dikwijls tot onvrede van die Anderen die zich niet voldoende herkenden in onze beschrijving en meenden dat dit meer over ons vertelde dan over hen. Duidelijke voorbeelden daarvan vinden we op het vlak van religie, economie, conflictbeheersing,… (113-115). Er bestaat geen cultuurvrij standpunt of godsoogperspectief van waaruit we ‘objectief’ culturen kunnen bestuderen. Als we ons daar niet van bewust zijn, lopen we het gevaar om in een soort koloniale houding culturen op een unidirectionele manier (d.w.z. enkel vanuit onze visie) te beschrijven.

38

De vergelijkende cultuurwetenschappen bieden een mogelijkheid om, binnen de bovengenoemde beperkingen, het kolonialistische perspectief te doorbreken. De voorwaarde is wel dat we niet deductief onze theorieën en opvattingen over de Anderen gaan uittesten, waarbij we noodzakelijkerwijze opgesloten blijven in onze eigen categorieën. Het alternatief bestaat erin om op een interactieve wijze culturen te bestuderen, waarbij de hiërarchische scheiding tussen onderzoeker en subject (het model van de natuurwetenschappen) plaats maakt voor een meer gelijkwaardig interactiemodel. Het subject wordt hierdoor een actieve participant. Een tweede uitgangspunt is dat we de beschrijving van culturen niet opvatten als een zoeken naar essentialismen, in dit geval ‘de wezenlijke aard’ van de Vlaming, de Nederlander, … Culturele identiteit is een gelaagd begrip: we zijn tegelijk Bruggeling maar ook Vlaming, Europeaan, … al naar gelang de concrete situatie waarin we ons bevinden. We vatten culturele identiteit op als een constellatie van dynamieken in plaats van als onveranderlijke gedetermineerde kenmerken van een groep mensen (115).

1.6 Het lekenperspectief In tegenstelling tot sommige Zuid-Europese landen zijn antibiotica in België en Nederland uitsluitend verkrijgbaar op voorschrift van de arts. Vermits de arts hierbij als poortwachter fungeert, heeft onderzoek naar antibioticagebruik zich lang toegespitst op de artsenkenmerken. De laatste decennia is het inzicht gegroeid dat de rol van de patiënt of leek bij geneesmiddelengebruik van groot belang is, zelfs als het gaat om geneesmiddelen op voorschrift, zoals antibiotica. Er is dan ook een groeiende belangstelling voor studies omtrent het lekenperspectief. 16 Het lekenperspectief wordt vaak geplaatst tegenover het professionele perspectief van de arts, waarbij die laatste de wetenschappelijke kennis representeert (zie model 1 in figuur 3). Via een proces van protoprofessionalisatie nemen leken deze kennis gedeeltelijk over. Er vindt daarbij echter een transformatie plaats onder invloed van de reeds aanwezige opvattingen (folk beliefs) (116). In plaats van die tweedeling zouden we een driedeling willen voorstellen waarbij er drie perspectieven onderscheiden worden (model 2, figuur 3): 1. het academisch perspectief, zoals we dit terugvinden in de medische literatuur. 2. het perspectief van de klinische praktijk (artsen die patiënten behandelen) 16

Een voorbeeld hiervan is The User Perspective Project (TUPP), een groep Europese wetenschappers die zich verenigd hebben en naast de studie van specifieke geneesmiddelen, ook de methodologische aspecten van het geneesmiddelengebruik proberen te verbeteren (164;165). Naast kwalitatieve methoden wordt daarbij ook gebruik gemaakt van nieuwe technieken zoals elektronische monitoring van geneesmiddelengebruik (166).

39

3. het lekenperspectief Figuur 3 Twee modellen over de stroom van medische kennis

Model 1

Professionelen

Model 2

Academici

Clinici

Leken

Leken

Het blijkt immers dat er een grote kloof is tussen de visie van wetenschappers (zonder patiëntenpraktijk) zoals men die in de wetenschappelijke literatuur vindt en anderzijds de opvattingen van artsen (117). Net zoals de wetenschappelijke kennis via diffusie naar de leken stroomt en daarbij geïncorporeerd wordt in reeds aanwezige kennis en opvattingen, is dat ook het geval bij artsen (118). Bovendien is er niet enkel diffusie van kennis van boven naar onder maar ook omgekeerd. Artsen blijken immers ook bepaalde lekenopvattingen en folk beliefs over te nemen, o.a. omdat zij naast hun professionele opleiding ook opgegroeid zijn binnen een bepaalde culturele setting. Zij moeten in hun interactie met de patiënt voor een stuk meegaan in diens vis ie. Arts en patiënt negotiëren om tot een gezamenlijk inzicht te komen over oorzaak en diagnose. Pas wanneer dit bereikt is, bestaat er een basis voor een efficiënte therapie (118-121). Helman, die zowel praktiserend arts als antropoloog is, heeft treffend aangetoond hoe artsen ook elementen uit de lekencultuur overnemen (122). Een voorbeeld dat we in Vlaanderen en Nederland frequent terugvinden is de, ook door artsen gehanteerde, folk-etiologie waarbij een verkoudheid, bronchitis of griep toegeschreven worden aan het lopen in koude of tocht. Afgezien van deze vaststellingen zijn er ook een aantal motieven waarom het patiëntenperspectief aandacht verdient. Het mag dan wel de arts zijn die beslist om al dan niet antibiotica voor te schrijven, doorgaans is het de patiënt die beslist om al dan niet het antibioticum te nemen en de kuur af te maken, meestal na overleg 40

binnen de eigen familie- en kennissenkring (123). Dat laatste aspect is met name voor antibiotica belangrijk omdat het van belang is dat men de kuur niet voortijdig afbreekt omdat dan de kans op resistente kiemen groter wordt. De patiënt (of bij kinderen, de ouders) kunnen druk uitoefenen op de arts door zonder omwegen te vragen om antibiotica voor te schrijven (124;125). Er is echter ook een indirecte beïnvloeding door bijvoorbeeld de arts duidelijk te maken dat je wegens je werk, familiale gebeurtenissen, enz. niet de tijd hebt om lang ziek te zijn of het werk te onderbreken. Deze vorm van druk wordt door de artsen zelf als de belangrijkste factor gezien om antibiotica voor te schrijven, ook wanneer dat eigenlijk, medisch gesproken, beter niet gebeurt. Als gevolg hiervan hebben artsen vaak een gevoel van discomfort en dat komt precies bij het voorschrijven van antibiotica en luchtweginfecties het meest voor (126-129). Naast deze reële druk is er ook, wat je zou kunnen noemen, een virtuele druk. Volgens sommige onderzoekers wordt de vraag van de patiënt naar geneesmiddelen i.c. antibiotica overschat (129-132). Artsen interpreteren uitlatingen of gedragingen van patiënten (bijvoorbeeld een grote bezorgdheid) soms onterecht als een vraag naar antibiotica. De interpretatie van de arts is heel belangrijk (132;133). Uit onderzoek van Cockburn bleek dat wanneer een arts denkt dat een patiënt antibiotica verwacht, er tienmaal meer kans is dat er effectief een antibioticum voorgeschreven wordt (134). Uit ander onderzoek blijkt echter dat de vraag naar een voorschrift voor geneesmiddelen (antibiotica en andere geneesmiddelen) soms nog onderschat wordt (135). Er is echter op gewezen dat het ondervragen van artsen over hoe en wanneer ze geneesmiddelen zouden voorschrijven een beeld oplevert dat sterk kan afwijken van de praktijk (136). Bij een vergelijkend onderzoek dachten de Nederlandse artsen dat meer patiënten een antibioticum verwachten dan dat bij de Belgische artsen het geval is (137). Dat is paradoxaal omdat het werkelijke voorschrijfgedrag uitwijst dat de Belgische artsen meer antibiotica voorschrijven dan hun Nederlandse collega’s. Dat wijst er op dat het nuttig is om een goed beeld te hebben van het lekenperspectief en die informatie door te spelen naar de artsen. Uiteraard moeten we bij de evaluatie van het voorschrijfgedrag rekening houden met de ernst van de symptomen maar onderzoek suggereert dat de ernst van de klachten weinig invloed heeft op de verwachtingen van de patiënt om een antibioticum te krijgen (125). Andere patiëntenkenmerken zoals de psychosociale achtergrond, blijken wel belangrijk en hoe meer een arts daarvan afweet, hoe groter de kans dat er antibiotica (en andere geneesmiddelen) worden voorgeschreven (138-140).17 Macfarlane vond in een Britse studie dat in 44 % van de voorschriften voor antibiotica, de beslissing beïnvloed werd door niet-klinische factoren (125).

17

In een reactie aan de redactie schrijft Coenen et al dat een onderzoek in België, in tegenstelling tot de bevindingen van Butler, vaststelt dat meer informatie over de patiënt geassocieerd is met minder voorschrijven van antibiotica (167). 41

Er zijn ook ethische en emancipatorische redenen waarom het patiëntenperspectief in toenemende mate aandacht krijgt. Het paternalistische model, waarbij alleen de arts weet wat goed is voor de patiënt, wordt meer en meer als niet meer van deze tijd gezien en er is een algemene beweging naar partnership (overleggen) of zelfs consumentisme (‘klant is koning’). Steeds meer patiënten willen dan ook dat hun mening meetelt en artsen zijn veelal bereid om therapeutische beslissingen te nemen in samenspraak met de patiënt. De patiënt heeft de behoefte om betekenis te verlenen aan zijn ziekte. Wat mensen daarover denken en zeggen heeft een waarde op zich en het luisteren bevordert het welbevinden van de patiënt en het genezingsproces (44;141). Patiënten nemen ook meer zelf initiatieven, dat blijkt uit de vele patiëntenorganisaties en zelfhulpgroepen. Door het internet komt er ook een enorme bron van informatie beschikbaar waar patiënten vroeger geen toegang tot hadden. Meer en meer maken artsen melding van patiënten die met een stapel documentatie omtrent hun aandoening op consultatie komen. Vaak gaat het over heel actuele ontwikkelingen waar de arts zelf nog niet van op de hoogte was. De aandacht voor het patiëntenperspectief past ook in de postmoderne golf waarbij de grote verhalen, in dit geval de biomedische wetenschappen, niet meer als de enige grote waarheid gezien worden. Bovendien willen mensen wel advies vragen aan specialisten maar willen ze uiteindelijk zelf beslissen over hoe ze hun eigen problemen oplossen (142, p. 9-11). Vanuit een puur logisch-positivistisch standpunt ligt de nadruk op de ziekte (disease) en minder op de patiënt zodat men zich beperkt tot het genezen van de ziekte (curing). Deze benadering staat in sterk contrast met healing die in traditionele culturen een belangrijk aspect van het genezingsproces uitmaakt (o.a. door het uitvoeren van allerlei rituelen) (46). In de logischpositivistische benadering is het patiëntenperspectief minder relevant maar dit leidt uiteindelijk tot ongenoegen van de patiënten (die als reactie o.a. hun heil zoeken bij alternatieve genezers) en een gebrekkige therapietrouw. Door deze diseasebenadering aan te vullen met een fenomenologisch perspectief, is er ook aandacht gekomen voor de subjectieve beleving van ziekte (143) en de extra-farmacologische aspecten van geneesmiddelen. Met dat laatste bedoelen we dat een geneesmiddel niet uitsluitend een farmacologische werking heeft maar dat er ook communicatieve en symbolische aspecten aan vastzitten, bijvoorbeeld de erkenning dat men ziek is. Met het oog op gezondheidspromotie in het algemeen en rationeel geneesmiddelengebruik in het bijzonder, is er nood aan efficiënte strategieën om gezonder gedrag te promoten. Dat lijkt enkel mogelijk wanneer men de opvattingen en meningen van mensen als vertrekpunt neemt (144). Zij moeten een bepaalde therapie immers acceptabel vinden en dat kan enkel wanneer dit zinvol is vanuit hun eigen kijk op ziekte (wat Kleinman het explanatory model noemt) en wanneer de voorgestelde gedragsveranderingen daarin kunnen geïncorporeerd worden (123;145). Onderzoek leert namelijk dat opvattingen van patiënten vaak in conflict kunnen zijn met die van de artsen. Dat kan ook het geval zijn wanneer men dezelfde 42

concepten en terminologie gebruikt (146-148). Arts en patiënt kunnen het bijvoorbeeld eens zijn dat antibiotica enkel nodig zijn wanneer een bacterie de oorzaak is maar patiënten verstaan onder de term ‘bacterie’ mogelijks iets anders dan artsen. Voor sommigen kunnen ook virussen ‘bacteriën’ zijn (149;150). Het algemeen beeld dat uit de literatuur naar voor komt is dat het lekenperspectief een belangrijke factor is bij antibioticagebruik en dat het een belangrijk potentieel biedt om tot rationeler, en dus zuiniger, antibioticagebruik te komen. De voorwaarde is wel dat we een correct beeld krijgen van het lekenperspectief.

1.7 Doelstellingen Op basis van de bovenstaande problematiek, stellen we ons met dit onderzoek als doel: - inzicht te verwerven in de rol die de culturele context speelt bij het gebruik van antibiotica. Op die manier moet het mogelijk zijn om een strategie te ontwikkelen voor rationeler antibioticagebruik, rekening houdend met de specifieke culturele context. - de verschillen in antibioticagebruik tussen Vlaanderen en Nederland beter begrijpen. - aantonen hoe ook binnen Europa culturele invloeden doordringen tot in de biomedische wetenschap en klinische praktijk. Een verklaring voor verschillen in antibioticagebruik tussen Vlaanderen en Nederland kunnen we op diverse vlakken zoeken. We kiezen in deze studie om te focussen op: - het lekenperspectief. De rol van leken in het geneesmiddelengebruik krijgt in toenemende mate aandacht en opent belangrijke perspectieven om tot een beter gebruik van geneesmiddelen te komen. - Acute respiratoire klachten (ARK). Deze klachten vormen de meest voorkomende reden om antibiotica voor te schrijven. Het nut van antibiotica bij deze klachten wordt vaak in vraag gesteld. Omwille van mogelijke bijwerkingen en kosten wordt het voorschrijven van antibiotica voor ARK dan ook vaak bekritiseerd (151-156). We willen concreet een antwoord zoeken op volgende vragen: - Welke cultuurspecifieke assumpties (opvattingen en attitudes) bij leken, zijn geassocieerd met een variatie in antibioticagebruik bij Acute Respiratorische Klachten? Hoe vertalen deze cultuurspecifieke assumpties zich in concreet gedrag?

43

- Zijn er verschillen in deze cultuurspecifieke lekenopvattingen en attitudes tussen Vlaanderen en Nederland? Hoe kunnen die de variantie tussen de twee regio’s verklaren?

1.8 Referenties (1) Latour B. The Pasteurization of France. Cambridge: Harvard U.P., 1988. (2) Tabaqchali S. Vancomycin- resistant Staphylococcus aureus: apocalypse now? Lancet 1997; 350(9092):1644-1645. (3) Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, Muotiala A, Helenius H, Lager K et al. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N Engl J Med 1997; 337(7):441-446. (4) Huovinen P, Seppala H, Kataja J, Klaukka T. The relationship between erythromycin consumption and resistance in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resis tance. Ciba Found Symp 1997; 207:36-41. (5) Hughes C. European law, medicine, and the social charter. BMJ 1992; 304(6828):700-703. (6) Mevius DJ, Sprenger MJ, Wegener HC. EU conference 'The Microbial Threat'. Int J Antimicrob Agents 1999; 11(2):101-105. (7) Hawkey PM. Action against antibiotic resistance: no time to lose. Lancet 1998; 351(9112):1298-1299. (8) Gonzales R, Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis?. Lancet 1995; 345(8951):665-666. (9) De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn: een beschrijvende en experimentele studie over epidemiologie, diagnose en beleid. Gent: RUG, 1990. (10) Del Mar CB, Glasziou PP. Should we now hold back from initially prescribing antibiotics for acute otitis media? J Paediatr Child Health 1999; 35(1):9-10. (11) Mainous AG, Hueston WJ, Clark JR. Antibiotics and upper respiratory infection: do some folks think there is a cure for the common cold . J Fam Pract 1996; 42(4):357-361. (12) Wereld Gezondhe idsorganisatie. Persmededeling. 12-5-2000. (13) Drug utilization studies: methods and uses. Copenhage: WHO, 1993. (14) Antimicrobial resistance: issues and options. Washington: National Academic Press, 1998. (15) Begley S. The end of antibiotics. Newsweek 28 March 1994;39-45. (16) Blondeel L, Proesmans H, De Meyere M, Cannoodt L. Onderzoek naar het werkelijke voorschrijfgedrag van de Vlaamse Huisartsen. 1986. Gent, Project Farmaka. (17) Levy SB. The challenge of antibiotic resistance. Sci Am 1998; 278(3):46-53.

44

(18) Cannon G. Animal Pharm. In: Superbug: Nature's revenge. Why antibiotics can breed disease. London: Virgin, 1995. (19) Gezondheidsraad WHO. Antimicrobiële groeibevorderaars. Rapport 1998/15. 1998. (20) Wolfers I. Medicijngids 2000. 1999. Amsterdam, Contact (21) Cannon G. Superbug: Nature's revenge. Why antibiotics can breed disease. London: Virgin, 1995. (22) Whyte SR, van der Geest S. The context of medicines in developing countries : studies in pharmaceutical anthropology. 1988. Dordrecht, Kluwer. (23) Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001; 357(9271):1851-1853. (24) Janknegt R, Wijnands WJ, Caprasse M, Brandenburg W, Schuitenmaker MG, Stobberingh E. Antimicrobial drug use in hospitals in The Netherlands, Germany and Belgium. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12(11):832-838. (25) Wessling A, Boethius G, Sjoqvist F. Prescription monitoring of drug dosages in the county of Jamtland and Sweden as a whole in 1976, 1982 and 1985. Eur J Clin Pharmacol 1990; 38(4):329-334. (26) Merlo J, Wessling A, Melander A. Comparison of dose standard units for drug utilisation studies. Eur J Clin Pharmacol 1996; 50(1-2):27-30. (27) Björnsdottir I. Studies in prescribing of antibiotics in Iceland: a qualitative and quantitative approach. The Royal Danish School of Pharmacy. Department of Social Pharmacy, 1999. (28) Rosmalen C, Thomas S, van der Laan J, Vink R. Farmacotherapie voor de huisarts: achtergronden. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996. (29) Froom J, Culpepper L, Grob P, Bartelds A, Bowers P, Bridges WC et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. BMJ 1990; 300(6724):582-586. (30) Touw-Otten FW, Johansen KS. Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute tonsillitis: report of a WHO Regional Office for Europe study in 17 European countries. Fam Pract 1992; 9(3):255-262. (31) de Neeling AJ, van Leeuwen WJ, Schouls LM, Schot CS, Veen-Rutgers A, Beunders AJ et al. Resistance of staphylococci in The Netherlands: surveillance by an electronic network during 1989-1995. J Antimicrob Chemother 1998; 41(1):93-101. (32) Helman CG. Cultural factors in the epidemiology of disease. Culture, health and illness: an introduction for health professionals. London: Wright, 1990. (33) O'Brien B. Patterns of European diagnosis and prescribing. London: Office of Health Economics, 1984. (34) Touw-Otten FW, Johansen KS. Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute tonsillitis: report of a WHO Regional Office for Europe study in 17 European countries. Fam Pract 1992; 9(3):255-262.

45

(35) Zola IK. Culture and symptoms--an analysis of patients' presenting complaints. Am Sociol Rev 1966; 31(5):615-630. (36) Payer L. Medicine and culture: varieties of treatment in the United States, England, West Germany, and France. 19-1-1990. London, Victor Gollancz. (37) Vayda E, Mindell WR, Rutkow IM. A decade of surgery in Canada, England and Wales, and the United States. Arch Surg 1982; 117(6):846-853. (38) Philipsen H. Medische sociologie en gezondheidszorg in Nederland. In: Huyse L, Berting J, editors. Als in een spiegel? Een sociologische kaart van België en Nederland. Leuven: Kritak, 1983. (39) Eppink DJ. Vreemde buren: over politiek in Nederland en België. Amsterdam: Contact, 1998. (40) Broekman J. Medisch denken en handelen in de Benelux. Natuur en Techniek 1991; 59(6):434. (41) Herxheimer A, Stimson GV. The use of medicines for illness. In: Blum R, Herxheimer A, Stenzland C, Woodcock J, editors. Pharmaceuticals and health policy. 36-60. (42) Payer L. Medicine and culture: varieties of treatment in the United States, England, West Germany, and France. 1990. London, Victor Gollancz. (43) Langley P, Simon H, Bradshaw G, Zykow J. Scientific discovery. Computational explorations of the creative processes. Cambridge: MIT Press, 1987. (44) van der Geest S. "Hoe gaat 't?" Vijf opmerkingen over medische antropologie en etnocentrisme. Universiteit Amsterdam, 1995. (45) Good MJ. Cultural studies of biomedicine: an agenda for research. Soc Sci Med 1995; 41(4):461-473. (46) Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978; 88(2):251-258. (47) Kleinman A. Concepts and a model for the comparison of medical systems as cultural systems. Soc Sci Med 1978; 12(2B):85-95. (48) Garattini S, Garattini L. Pharmaceutical prescriptions in four European countries. Lancet 1993; 342(8881):1191-1192. (49) Sociaal en Cultureel Rapport 2000: Nederland in Europa. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000. (50) Vanweddingen M. Profiel Vlaanderen. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999. (51) Kerncijfers. Centraal Bureau voor de Statistiek (Nederland), 2001. (52) InfoNation. United Nations Publications, 2001.(http://www.infonation.co.za) (53) AVGI. artsenbezoekers. AVGI - Nefarma . 10-10-2001.

46

(54) Gervas J, Perez FM, Starfield BH. Primary care, financing and gatekeeping in western Europe. Fam Pract 1994; 11(3):307-317. (55) De Morgen, 14 april. 1998. (56) Vander Stichele RH. De evolutie van de uitgaven voor geneesmiddelen. Een vergelijking tussen België en Nederland. 1-12-2000. VGE en BESPE. Ref Type: Voordracht (57) Haaijer-Ruskamp FM. Verschillen in geneesmiddelengebruik in Europa. Medische Antropologie 1990; 2(1):66-74. (58) Artsen schrijven steeds vaker generische geneesmiddelen voor. Tijd Net, 31 mei 2001. (59) Bakker A. Vergelijking met het buitenland: is Nederland anders? Pharm Weekbl 1989; 124(47):950-955. (60) Neprofarm. De zelfzorgmarkt in 1997. Utrecht: Neprofarm, 1998. (61) Nefarma jaarverslag 2000. Nefarma, 2000. (62) Programma Radio 1. 12 juli 2000. (63) Lous Loontjes (AVGI). Medische informateurs. 9-10-2001. (64) Vander Stichele, RH. Drug Utilization Research en Health Technology Assesment voor het geneesmiddelenbeleid in België en Nederland. Brussel: ABEMIP/BEVEFA, 2000. (65) W.V.V.H. 2001. Berchem. (66) NHG-standaarden. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2001. (67) Decoster C, Goossens H. Antibioticabeleid in Europa: een prioriteit voor het Belgisch voorzitterschap van de EU 2001. 2000. Ref Type: Report (68) Fox R. In the Belgian Chateau: the spirit and culture of a European society in an age of change. Chicago: Dee, 1997. (69) Eppink DJ. (Strange neigbours: about politics in the Netherlands and Belgium)Vreemde buren: over politiek in Nederland en België. Amsterdam: Contact, 1998. (70) Nuyens Y. Medische sociologie en gezondheidsbeleid in België. In: Huyse L, Berting J, editors. Als in een spiegel? Een sociologische kaart van België en Nederland. Leuven: Kritak, 1983. (71) Vander Stichele RH. Ontstaan en gebruik van formularia voor geneesmiddelen in rust- en verzorgingstehuizen: Een kritische kijk op verschillende modellen. Studiedag gebruik van formularia. Gent: Farmaka, 2001. (72) Streefland P, Chowdhury AM, Ramos-Jimenez P. Patterns of vaccination acceptance. Soc Sci Med 1999; 49(12):1705-1716.

47

(73) Oostvogel PM, van Wijngaarden JK, van der Avoort HG, Mulders MN. Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992-93. Lancet 1994; 344(8923):630-631. (74) GMV wil 'nuchterheid' rond vaccinatie. Nederlands Dagblad, 25 december 1999. (75) Klankbordgroep Farmaceutische Zorg. Farmaceutische zorg in beleid en praktijk. 2000. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (76) Het geneesmiddelengebruik in België. AVGI, 2001. (77) Hole OP, Winther FO, Straume B. Clinical research: the influence of the pharmaceutical industry. Eur J Clin Pharmacol 2001; 56(11):851-853. (78) Research en Leven: een leerrijke campagne voor scholen. Factua Newsletter 2000;(107):3. (79) Andaleeb SS, Tallman RF. Physician attitudes toward pharmaceutical sales representatives. Health Care Manage Rev 1995; 20(3):68-76. (80) Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Arch Fam Med 1996; 5(4):201-206. (81) Cleary JD. Impact of pharmaceutical sales representatives on physician antibiotic prescribing. J Pharm Technol 1992; 8(1):27-29. (82) Hopper JA, Speece MW, Musial JL. Effects of an educational intervention on residents' knowledge and attitudes toward interactions with pharmaceutical representatives. J Gen Intern Med 1997; 12(10):639-642. (83) Hemminki E. Content analysis of drug-detailing by pharmaceutical representatives. Med Educ 1977; 11(3):210-215. (84) Lexchin J. What information do physicians receive from pharmaceutical representatives? Can Fam Physician 1997; 43:941-945. (85) Ziegler MG, Lew P, Singer BC. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA 1995; 273(16):1296-1298. (86) Ferguson RP, Rhim E, Belizaire W, Egede L, Carter K, Lansdale T. Encounters with pharmaceutical sales representatives among practicing internists. Am J Med 1999; 107(2):149-152. (87) Gaedeke RM, Tootelian DH, Sanders EE. Value of services provided by pharmaceutical companies: perceptions of physicians and pharmaceutical sales representatives. Health Mark Q 1999; 17(1):23-31. (88) Avorn J, Chen M, Hartley R. Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med 1982; 73(1):4-8. (89) Cannoodt L. Informatieverwerving en andere determinanten van het voorschrijfgedrag van huisartsen in Vlaanderen. (90) Project Farmaka. Rol van onafhankelijke artsenbezoekers bij het verstrekken van geneesmiddeleninformatie aan huisartsen. Gent: Project Farmaka, 2001.

48

(91) Charatan F. Drug companies defrauded Medicare of millions. BMJ 2001; 323(7317):828A. (92) Woloshin S, Schwartz LM, Tremmel J, Welch HG. Direct-to-consumer advertisements for prescription drugs: what are Americans being sold? Lancet 2001; 358(9288):1141-1146. (93) Steenhoudt F. Farmaceutische bedrijven betalen artsen per voorschrift. De Morgen, 31 maart 1998. (94) Aelvoet M. Minder artsenbezoeken. Knack, 1 maart 2000. (95) Farmanet. Farmaceutische kengetallen: farmaceutische verstrekkingen ambulante praktijk. Brussel: RIZIV, Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen 1999. (96) Haaijer-Ruskamp FM. Kwaliteitsbevordering van farmacotherapie in Europa. Geneesmiddelenvoorschrift en formularium: partners in kwaliteitsbevordering. Gent: Werkgroep huisartsenformularium OCMW Gent, 1995. (97) Buntinx F. Een standaard der standaarden: de tien geboden van de consensusbouwer. Huisarts Nu 1996;(1):13-16. (98) Lannoy J. Het huisartsen geneesmiddelenformularium OCMW Gent: methodiek en opvolging. In: Geneesmiddelenvoorschrift en formularium: studiedag werkgroep huisartsenformularium. Werkgroep huisartsenformularium OCMW-Gent, 1995. (99) Banta D, Oortwijn W. Health technology assessment and health care in the European Union. Int J Technol Assess Health Care 2000; 16(2):626-635. (100) Coördinatiecommissie voor het antibioticabeleid. Sensibilisatie van het groot publiek tegenover antibiotica, Brussel, 2000. (101) Dalhuijsen J, Zwaard AM, Grol RP, Mokkink HM. Het handelen van huisartsen volgens de standaard Otitis media acuta van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137(42):2139-2144. (102) Stichting doelmatige geneesmiddelenvoorziening. Doelmatige geneesmiddelenvoorziening. 2000. Utrecht. (103) Bakker A, Hekster YA, Leufkens HG. Drug consumption in the Netherlands. 1991. (104) Damoiseaux RA, De Melker RA, Ausems MJ, van Balen FA. Reasons for non-guidelinebased antibiotic prescriptions for acut e otitis media in The Netherlands. Fam Pract 1999; 16(1):50-53. (105) Grol R, Thomas S, Roberts R. Development and implementation of guidelines for family practice: lessons from The Netherlands. J Fam Pract 1995; 40(5):435-439. (106) Grol R, Zwaard A, Mokkink H, Dalhuijsen J, Casparie A. Dissemination of guidelines: which sources do physicians use in order to be informed? Int J Qual Health Care 1998; 10(2):135-140. (107) Commissie voor Farmacotherapie. Antibiotica bij luchtweginfecties. Utrecht: Stichting Nederlands Ontwikkelings- en Ondersteuningsinstituut voor huisart en eerstelijnszorg, 1993.

49

(108) Blondeel L, Proesmans H, De Meyere M, Cannoodt L. Onderzoek naar het werkelijke voorschrijfgedrag van de Vlaamse Huisartsen. 1986. Gent, Project Farmaka. (109) Van Klingeren B, Michel MF, Wagenvoort JHT. Beheersing van het resistentievraagstuk door het voeren van een antibioticabeleid. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136(18):860-864. (110) Cleemput I, Kesteloot K. Health technology assessment in Belgium. Int J Technol Assess Health Care 2000; 16(2):325-346. (111) Reporter: Crisis in de gezondheidszorg. 28-12-2000. KRO. (Video Recording) (112) Stainton Rogers W. Anthropological and sociological approaches. Explaining health and illness. An exploration of diversity. London: Harvester Wheatsheaf, 9999. (113) Avorn J, Solomon DH. Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann Intern Med 2000; 133(2):128-135. (114) Balagangadhara R. The heathen in his blindness. Asia, the West and the dynamic of religion. Leiden: Brill Publ., 1993. (115) Pinxten R, Verstraete G. Cultuur en macht: over identiteit en conflict in een multiculturele wereld. Antwerpen: Houtekiet, 1998. (116) Vos R, Willems D. Hoe besmettelijk is wetenschap? Een semiotische beschouwing van de verspreiding en receptie van medisch-wetenschappelijke kennis. Kennis en Methode 1989; 13(2):206-224. (117) Schwartz RK, Soumerai SB, Avorn J. Physician motivations for nonscientific drug prescribing. Soc Sci Med 1989; 28(6):577-582. (118) Furnham A. Explaining health and illness: lay perceptions on current and future health, the causes of illness, and the nature of recovery. Soc Sci Med 1994; 39(5):715-725. (119) Good MJ, Good BJ. The semantics of medical discourse. In: Mendelsohn E, Elkana Y, editors. Sciences and cultures. 1981: 177-212. (120) Verbeek-Heida PM. How patients look at drug therapy: consequences for therapy negotiations in medical consultations. Fam Pract 1993; 10(3):326-329. (121) Verbeek-Heida PM. "Nothing serious the doctor said, so why these antibiotics?" The views, expectations and experiences of patients in taking prescribed antibiotics (lezing). Londen: 1995. (122) Helman CG. "Feed a cold, starve a fever"-- folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment. Cult Med Psychiatry 1978; 2(2):107137. (123) Verbeek-Heida PM. De eigen wijsheid van de patient: alledaagse overwegingen bij geneesmiddelengebruik. Amsterdam: Het Spinhuis, 1992. (124) Branthwaite A, Pechere JC. Pan-European survey of patients' attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996; 24(3):229-238.

50

(125) Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997; 315(7117):1211-1214. (126) Soyka LF, Robinson DS, Lachant N, Monaco J. The misuse of antibiotics for treatment of upper respiratory tract infections in children. Pediatrics 1975; 55(4):552-556. (127) Bradley CP. Factors which influence the decision whether or not to prescribe: the dilemma facing general practitioners. Br J Gen Pract 1992; 42(364):454-458. (128) Green LW. Refocusing health care systems to address both individual care and population health. Clin Invest Med 1994; 17(2):133-141. (129) Comaroff J. A bitter pill to swallow: placebo therapy in general practice. Sociol Rev 1976; 24(1):79-96. (130) Van der Voort HP, Grundmeijer HG, Hendrick JM. NHG-NIPO-enquête 'Huisarts en zinvol handelen'. Huisarts en Wetenschap 1995; 38(8):351-354. (131) Britten N. Patients' demands for prescriptions in primary care [editorial]. BMJ 1995; 310(6987):1084-1085. (132) Virji A, Britten N. A study of the relationship between patients' attitudes and doctors' prescribing. Fam Pract 1991; 8(4):314-319. (133) Britten N. Patient demand for prescriptions: a view from the other side. Fam Pract 1994; 11(1):62-66. (134) Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practice: patients' expectations and doctors' perceptions of patients' expectations--a questionnaire study. BMJ 1997; 315(7107):520-523. (135) Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients' hopes of receiving a prescription on doctors' perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997; 315(7121):1506-1510. (136) Hemminki E. Review of literature on the factors affecting drug prescribing. Soc Sci Med 1975; 9(2):111-116. (137) Hull FM, Marshall T. Sources of information about new drugs and attitudes towards drug prescribing: an international study of differences between primary care physicians. Fam Pract 1987; 4(2):123-128. (138) Deber R. The determinants of treatment choice in end stage renal disease: Can we generalize about decision making from specific studies? Med Decis Making 1986; 6:231 238. (139) van Trigt AM, Jong-van-den-Berg LT, Voogt LM, Willems J, Tromp TF, HaaijerRuskamp FM. Setting the agenda: does the medical literature set the agenda for articles about medicines in the newspapers? Soc Sci Med 1995; 41(6):893-899. (140) Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs RF, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317(7159):637-642.

51

(141) Brown WA. The placebo effect. Sci Am 1998; 278(1):90-95. (142) Feyerabend P. Science in a free society. London: NLB, 1978. (143) Mayer JD. Challenges to understanding spatial patterns of disease: philosophical alternatives to logical positivism. Soc Sci Med 1992; 35(4):579-587. (144) Popay J, Williams G. Public health research and lay knowledge. Soc Sci Med 1996; 42(5):759-768. (145) Hunt LM, Jordan B, Irwin S. Views of what's wrong: diagnosis and patients' concepts of illness. Soc Sci Med 1989; 28(9):945-956. (146) De Jong- van den Berg L, Haaijer-Ruskamp FM, van Trigt AM. Evaluatie van een voorlichtingsbrochure over geneesmiddelen en de overgang. Pharm Weekbl 1989; 124:870-876. (147) van Trigt AM, Haaijer-Ruskamp FM, De Jong-van den Berg L. Medicines and the menopause; the evaluation of a brochure. Groningen: University of Groningen, 1988. (148) Helman CG. Disease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31(230):548-552. (149) Branthwaite A, Pechere JC. Pan-European survey of patients' attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996; 24(3):229-238. (150) Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs RF, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317(7159):637-642. (151) Butler CC, Rollnick S, Kinnersley P, Jones A, Stott N. Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating 'why' and considering 'how'. Br J Gen Pract 1998; 48(437):1865-1870. (152) Carrie AG, Zhanel GG. Antibacterial use in community practice: assessing quantity, indications and appropriateness, and relationship to the development of antibacterial resistance. Drugs 1999; 57(6):871-881. (153) Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997; 278(11):901-904. (154) Brody DS, Miller SM. Illness concerns and recovery from a URI. Med Care 1986; 24(8):742-748. (155) De Melker RA, Kuyvenhoven MM. Management of upper respiratory tract infections in Dutch family practice. J Fam Pract 1994; 38(4):353-357. (156) Antibioticaresistentie, een uitdaging voor artsen en apothekers. Folia Pharmaco Therapeutica 2000;(27):73-77. (157) Hemminki E. Factors influencing drug prescribing-- inquiry into research strategy. Drug Intell Clin Pharm 1976; 10(6):321-329.

52

(158) WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC index with DDDs. Oslo: 1999. (159) de Neeling AJ, et al. Antibiotica resistentie in Nederland. Infectieziekten Bulletin RIVM 1997; 8(10):211-215. (160) Etkin NL. In: Johnson TM & Sarge nt CF(ed.) Medical anthropology. NY: Greenwood, 1990. (161) The anthropology of medicine: from culture to method. Romanucci-Ross,L., Moerman, D., Tancredi, R. 2nd ed. London: Bergin & Garvey, 1991. (162) Dubos R. The white plague. 1987. Rutgers University Press. (163) Deschepper R. Eén wereld, één wetenschap, één epistemologie? 'The Penang Declaration on Science and Technology' in het licht van onze huidige opvattingen over kennis. 1994. Onuitgegeven licentiaatsthesis. (164) Deschepper R, Almarsdottir A. The user perspective project (TUPP). Euro-Durg Bulletin 1997. (165) Deschepper R. The user perspective project (TUPP): een internationale studie over geneesmiddelengebruik vanuit het perspectief van de gebruiker. Kwalon 1999; 4(12):5054. (166) Vander Stichele RH. Methodological breakthroughs in compliance measurement. In: Métry J, Meyer U, editors. Drug regimen compliance: Issues in clinical trials and patient management. John Wiley & Sons, 1999. (167) Coenen S, Van Puymbroeck H, Debaene L, Denekes J, Van Royen P. Irrational prescribing because of shifting therapeutic thresholds for sore throats and for coughing. eBMJ 1998; 317(7159):637-642.

53

54

2. METHODOLOGIE Bij de opzet van een onderzoek zoals hier gepresenteerd, maakt de onderzoeker een aantal keuzes, zij het dat die vaak impliciet en soms zelfs onbewust gebeuren (1;2) (3, p. 32). Veel minder dan in het kwantitatief onderzoek, bestaat er een strikte standaard voor wat nu precies ‘goed kwalitatief onderzoek’ is en zijn de gebruikte procedures constant aan het evolueren (4, p. 17). Daarom is een explicitering van de methodologische uitgangspunten en een nauwkeurige beschrijving van de onderzoeksopzet noodzakelijk zodat de lezer in staat is een oordeel te vormen over de methodologische degelijkheid van het onderzoek. Hierbij kunnen verschillende niveaus onderscheiden worden, van abstract naar Figuur 4 Situering van de gebruikte methodes

ontologie

constructionisme: realiteit = locaal & specifiek geconstrueerd

realisme: de realiteit = echt en kenbaar

epistemologie

fenomenologie interpretivisme

positivisme

praxiologie

theoretisch perspectief

symbolisch interactionisme

fenomenologie

andere (critical theory, construct. hermen.)

methodologie

Grounded theory

ethnografie

case study

methodes dataverzameling

interviews

dagboek

overige: documenten, observatie

55

concreet (5). Deze werkwijze biedt ondermeer het voordeel dat zij de onderzoeker aanzet zijn assumpties te expliciteren (6). Figuur 4 geeft de uitgangspunten van onze onderzoeksopzet op het niveau van ontologie, epistemologie, theoretisch perspectief, methodologie en gebruikte methodes.

2.1 Epistemologische aspecten Op epistemologisch niveau zijn er binnen de wetenschappen twee belangrijke tradities: de positivistische en de fenomenologisch-interpretatieve benadering. 18 Beiden hebben verschillende ontologische uitgangspunten. Ons eigen onderzoek situeert zich hoofdzakelijk in die fenomenologischinterpretatieve benadering, net als de meeste - maar niet alle - antropologische studies. De belangrijkste uitgangspunten die wij in ons onderzoek hanteerden zijn: - de werkelijkheid wordt beschreven zoals die door de betrokkenen wordt ervaren (7, p. 12). - kennis over ‘de anderen’ kan niet bekomen worden door objectivering van de andere (cf. de natuurwetenschappen) maar vereist interactie tussen onderzoeker en subject. De onderzoeker is ‘een instrument van data collectie’ en speelt dus een actieve rol (4, p. 14). - de alledaagse realiteit is een sociaal geconstrueerd systeem van ideeën en opvattingen die over de tijd werden gevormd en (doorgaans) niet in vraag worden gesteld. Binnen de antropologie en vergelijkende cultuurwetenschap worden beide benaderingen vaak als incompatibele tegenpolen beschouwd (8;9). We delen de visie van Reichardt & Cook (10) dat beide methodes elkaar complementeren en kunnen gecombineerd worden (in hoofdstuk 7 doen we daar een poging toe). Verschillende antropologen vinden overigens de al te stringente bifurcatie tussen de positivistische en fenomenologische kijk onbevredigend en proberen beide benaderingen te verzoenen in een synthese. Zo komt Bourdieu tot een derde epistemologische richting: de praxiologische benadering. Het uitgangspunt is hierbij 18

Een ietwat complicerende factor is dat de benaming fenomenologie binnen het kwalitatief onderzoek op twee niveaus gebruikt wordt, nl. 1) als epistemologisch uitgangspunt zoals o.a. door Husserl beschreven en waaronder zowat alle kwalitatief onderzoek valt, 2) als een specifieke kwalitatieve methode naast o.a. Grounded Theory en ethnografie (Creswell, Munhall & Oiler in Creswell 1998, Strauss & Corbin 1998). Zelfs de term kwalitatief onderzoek wordt soms gebruikt als aanduiding van een paradigma dat tegeno ver het kwantitatief onderzoek geplaatst wordt en nauw samenhangt met het positivisme. Andere auteurs gebruiken de term om te verwijzen naar een aantal methodes (12, p. 2). Een probleem bij kwalitatief onderzoek is dan ook het ontbreken van een eenduidig begrippenkader.

56

dat de kennis over ‘de anderen’ geïnternaliseerd wordt terwijl de kennis van de onderzoeker geëxternaliseerd wordt. Dit resulteert in een interactie tussen onderzoeker en subject waarbij, na kritische reflectie, confirmatie gezocht wordt bij ‘de anderen’ (11). We menen dat deze visie in belangrijke mate de geloofwaardigheid en betrouwbaarheid van antropologisch onderzoek kan verhogen. Vanuit deze epistemologisch-filosofische uitgangspunten is er sterke affiniteit voor kwalitatieve onderzoeksmethoden, hoewel deze relatie ‘reëel maar imperfect’ is (12). De keuze voor een kwalitatief onderzoek heeft ook te maken met een aantal typische kenmerken van ons onderzoeksonderwerp: - de onderzoeksvraag is van het type wat en waarom (niet hoeveel). - het gaat om een exploratief onderzoek waarbij de variabelen niet makkelijk kunnen bepaald worden (4, p. 17). - het gaat om een hedendaags fenomeen in een real-life context waarop de onderzoeker weinig of geen controle kan uitoefenen (13, p. 20 ). - er is geen duidelijke grens tussen fenomeen en context (13, p. 20). 19 De basiskenmerken van het kwalitatief onderzoek zijn dan ook typerend voor ons eigen onderzoek: - het onderzoek gebeurt zoveel mogelijk in een natuurlijke setting (4;14;15) - de onderzoeker komt op inductieve wijze tot een complex, holistisch beeld - het accent ligt op de betekenis die participanten aan het bestudeerde verlenen - er wordt gewerkt met een beperkt aantal cases en een groot aantal variabelen (16) - er wordt voornamelijk gewerkt met woorden (of beelden) in plaats van met getallen

2.2 Theoretische aspecten Voor de opzet van dit onderzoek hebben we ons geïnspireerd op het symbolisch interactionisme. De term, afkomstig van Blumer, verwijst naar het doel van het symbolisch interactionisme: het begrijpen van groepsgebonden ervaringen en betekenissen die eminent zijn (3).

19

Deze twee laatste kenmerken vernoemt Yin (1992) als criteria om te kiezen voor (multiple) case studies. Hoewel dit type onderzoek niet automatisch kwalitatieve methoden impliceert, is het toch een aanwijzing voor de geschiktheid van derge lijke methodes.

57

De aanzet tot symbolisch interactionisme vinden we al vroeg in de 19e eeuw als een complexe vermenging van de sociaal-theoretische inzichten van o.a. John Dilthey, Weber, Cooley (sympathetic introspection). De ideeën worden verder ontwikkeld aan de School of Chicago, met name door George Herbert Mead die een aanhanger was van pragmatisme en stelde dat het denken en zelfbewustzijn voortkomen uit de interactieprocessen tussen mensen (17). Blumer zal dit verder uitwerken en vertrekt van drie premissen: 1. mensen stellen handelingen op basis van de betekenis die zij aan de dingen (d.w.z. voorwerpen, andere personen, instituties, …) verlenen. 2. de betekenis van die dingen ontstaat door sociale interactie met de mensen om zich heen: betekenis is een sociaal product. 3. deze betekenissen worden gehanteerd en gewijzigd door een interpretatief proces (3, p. 2). Volgens het symbolisch interactionisme bestaat de ‘wereld’ van mensen uit drie soorten dingen of ‘objecten’: - fysische objecten: stoelen, bomen, geneesmiddelen, … - sociale objecten: studenten, vrienden, artsen, … - abstracte objecten: morele principes, ideeën, … De wereld van iemand bestaat enkel uit de objecten die hijzelf (her)kent. Eenzelfde object kan voor verschillende personen een verschillende betekenis hebben. Die betekenis volgt uit de manier waarop ze door anderen waarmee we interageren, gedefinieerd worden. Om te begrijpen waarom mensen doen wat ze doen, moeten we hun ‘wereld van objecten’ leren kennen. De onderzoeker moet hierbij de empirische betekenissen achterhalen in plaats van te vertrekken van de betekenissen die deze objecten voor de onderzoeker als outsider hebben. Mensen interageren niet alleen met anderen maar kunnen in een soort innerlijke dialoog met zichzelf treden (self-interaction) en daarbij hun eigen handelen bepalen en evalueren. We zien onszelf daarbij op de manier zoals we denken dat anderen ons zien. Naast de andere objecten in onze wereld zijn we zelf dus ook een object (selfobject). Daardoor is het mogelijk dat mensen een actieve rol spelen en is hun gedrag niet louter een respons op externe stimuli. Deze uitgangspunten hebben belangrijke methodologische implicaties. Het symbolisch interactionisme stelt dat het bepalen van de probleemstelling, de concepten, research technieken en theoretische schema’s dient te gebeuren door een direct onderzoek van de empirische wereld (3, p. 48). Dat betekent dat zij als het ware uit de werkelijkheid zelf moeten ‘oprijzen’ en voortdurend worden getoetst aan nieuwe empirische gevallen (de bottom-up methode) (18). Tevens is er grote aandacht voor het procesmatig karakter en is het belangrijk om mensen te bestuderen in hun natuurlijke, alledaagse omgeving. Hierdoor is er een uitgesproken 58

voorkeur voor kwalitatieve onderzoeksmethoden waarbij vooral gebruik gemaakt wordt van participerende observatie, het bestuderen van documenten, dagboeken en interviews. Het is hierbij belangrijk dat de onderzoeker zich kan inleven in de rol van de door hen onderzochte personen (de verstehende methode). Daarom prefereert men minder gestructureerde intensieve ‘gesprekken’ boven formele interviews (18, p. 356). Onze hypothese is dat het overmatig gebruik van antibiotica veel te maken heeft met betekenissen die aan dit geneesmiddel verbonden zijn en dat de manier waarop deze opvattingen tot stand komen adequaat kunnen beschreven worden als vormen van symbolische interactie. Er is in het symbolisch interactionisme tevens een nietnaïeve benadering van het concept ‘cultuur’ waarbij mensen niet louter gedetermineerd worden door hun culturele context maar die tegelijk ook vormen en veranderen. Vandaar ook nadruk op het procesmatige. Er is bovendien zowel aandacht voor handelingen als de betekenisverlening daarbij. Een vorm van kritiek die geuit werd op het symbolisch interactionisme is dat er te weinig aandacht zou zijn voor de structurele en historische dimensie (18). We willen dit corrigeren door in ons onderzoek ook aandacht te hebben voor het ruimer kader van macro-sociologische processen.

2.3 Methodologie Voortbouwend op de inzichten van het symbolisch interactionisme werd er met de Grounded Theory een poging ondernomen om een meer gedetailleerde onderzoeksstrategie met min of meer vastliggende procedures uit te stippelen (19;20). We vinden er dan ook de algemene principes van het symbolisch interactionisme in terug. Centraal staat de gedachte dat men een kloof tussen theorie en empirie kan vermijden door theorieën vanaf het begin op een empirisch fundament te gronden (vandaar de benaming Grounded Theory of Gefundeerde Theorie). De procedures die voorgesteld worden, moeten ervoor zorgen dat de onderzoeker stap voor stap zijn inzichten ontwikkelt op basis van systematisch verkregen en geanalyseerde data. Men kan de leefwereld van de betrokkenen beschrijven door het ontdekken van substantieve begrippen. Deze begrippen worden geconstrueerd en geoperationaliseerd tijdens het onderzoek. De onderzoeker start met enkele globale begrippen (sensitizing concepts) die gedurende het onderzoek steeds verder verfijnd en zo nodig gewijzigd worden zodat ze ‘passen’ op de beschreven werkelijkheid. De belangrijkste techniek is de ‘constante vergelijking’. Door alle gevallen binnen een categorie te vergelijken en te letten op gelijkenissen en verschillen kan men de conceptuele categorieën enerzijds generaliseren en anderzijds specificeren. Een volgende stap is dan het leggen van relaties tussen deze categorieën. Constante vergelijking laat ook toe om de aldus gegenereerde inzichten (de theorie) te toetsen en verder te ontwikkelen. 59

Het genereren van nieuwe inzichten verloopt het efficiëntst wanneer men op gerichte wijze data verzamelt (theoretical sampling), d.w.z. dat men op zoek gaat naar data waarvan we op basis van de reeds verworven inzichten verwachten dat die onze inzichten zullen kunnen verfijnen, bevestigen of corrigeren. Kenmerkend hierbij is dat er doorgaans gestreefd wordt naar sterke contrasten omdat juist daardoor verschillen en overeenkomsten het best zichtbaar worden. Op een bepaald punt zal het verzamelen van bijkomende data echter weinig of geen nieuwe inzichten meer opleveren; er is dan saturatie bereikt en verdere dataverzameling is niet meer nodig.

2.4 Setting Voor dit onderzoek beperken we ons tot twee steden: Brugge in Vlaanderen en Middelburg in Nederland. Beide steden zijn goed vergelijkbaar omdat het middelgrote steden zijn met een rijk cultuur-historisch patrimonium dat, door een beperkte industrialisatie, goed bewaard is gebleven. Daardoor zijn het toeristische trekpleisters. Beide steden liggen op niet meer dan 50 km van elkaar maar zijn wel gescheiden door de Westerschelde. Een veerdienst tussen Breskens en Vlissingen zorgt voor een regelmatige verbinding waardoor men in anderhalf uur van Brugge naar Middelburg reist en omgekeerd. De studie richt zich op het lekenperspectief en dus werken we voornamelijk met ‘gewone’ mensen, d.w.z. dat zij niet professioneel bezig zijn met gezondheid. In dit geval gaat het om mensen die niet in ziekenhuizen of instellingen verblijven maar zelfstandig wonen als alleenstaande of in gezinsverband. Omwille van het grote belang van contextuele factoren hebben we echter ook aanvullend aandacht gehad voor de visie van professionelen.

2.5 Dataverzameling In het kwalitatief onderzoek wordt gebruik gemaakt van diverse soorten data. Glaser en Strauss vernoemen in hun basiswerk “The discovery of Grounded Theory” in het bijzonder interviews, participerende observatie en de studie van documenten. Tegenwoordig zijn in kwalitatief onderzoek ook focusgroep-interviews courant, o.a. voor onderzoek naar geneesmiddelengebruik (21). Voor ons onderzoek hebben we gebruik gemaakt van interviews, dagboekjes en documenten.

Interviews Individuele interviews met leken vonden we voor ons onderzoek meer aangewezen dan focusgroepen omdat we niet alleen geïnteresseerd waren in opvattingen maar ook in persoonlijk geneesmiddelengebruik (wat moeilijker in groep kan besproken

60

worden). In ons onderzoek hebben we gekozen om de participanten tweemaal te interviewen. Dit heeft een aantal belangrijke voordelen: - meer inzicht in het geneesmiddelengebruik.

procesmatige

karakter

van

ziektegedrag

en

- gelegenheid om een vertrouwensband op te bouwen door meer dan 1 contact. - gelegenheid om tijdens het eerste interview vrij ongedwongen en los te praten (we hoefden immers niet noodzakelijk alle thema’s in dit eerste interview te bespreken). De duur kon daardoor beperkt blijven zodat het voor de geïnterviewden niet al te lastig of vervelend werd. - gelegenheid om na analyse van het eerste interview op bepaalde zaken terug te komen die niet duidelijk bleken of verder uitgediept moeten worden. De interviews waren semi-gestructureerd, wat wil zeggen dat er een lijst van items en vragen als leidraad gebruikt werd. Op basis van voorafgaand onderzoek van literatuur en documenten werd een voorlopig conceptueel raamwerk opgesteld. Dit is een grafische voorstelling van de belangrijkste items die men wil bestuderen en de (vermoedelijke) relaties ertussen (22, p. 18). Het conceptueel raamwerk werd gedurende het interview diverse malen aangepast op basis van ontwikkelde inzichten. Het werd als basis gebruikt voor de interviewvragen. De eerste interviews waren echter vrij ‘open’ waarmee we bedoelen dat we de geïnterviewden voor een belangrijk deel zelf lieten bepalen wat ze wilden vertellen en weinig sturend optraden. Die werkwijze liet toe dat de geïnterviewden zelf nieuwe thema’s aan bod brachten. Deze gesprekken dienden als een eerste verkenning en de thema’s die zo opdoken werden gebruikt om de vragenlijst waar nodig bij te stellen. In de loop van het onderzoek werden, als gevolg van de voortschrijdende analyse, sommige items geschrapt en andere toegevoegd. De interviews werden na enige tijd ook directiever doordat we duidelijk voor ogen hadden waarover we precies informatie wilden (22, p. 75), (3, p. 40). Er werd op gelet dat de vragen bij de Vlaamse en Nederlandse participanten op gelijkaardige manier gesteld werden, zodat verschillen in antwoorden niet het gevolg zouden zijn van verschillen waarop de vraag gesteld werd. De interviews duurden doorgaans 45 tot 90 minuten (enkele keren 2 uur). Alle interviews vonden plaats bij de participanten thuis. In een aantal gevallen waren ook andere huisgenoten aanwezig die soms spontaan deelnamen aan de interviews. Alle interviews werden, na akkoord met de geïnterviewde, op cassette opgenomen. Tijdens de interviews zelf werden weinig aantekeningen gemaakt, enkel opduikende vragen en opmerkingen over niet-verbale aspecten (bijvoorbeeld wanneer iemand iets toonde) werden genoteerd. Onmiddellijk na het interview werden aanvullende notities gemaakt over de omstandigheden van het interview (bijvoorbeeld de omstandigheden waarin men leefde, de hoeveelheden geneesmiddelen die getoond werden, enz.).

61

Hoewel het onderzoek niet direct gericht was op huisartsen menen we dat, voor een goed inzicht in de lekenvisie, toch ook de visie van de huisartsen moet gekend zijn. Ter aanvulling van de interviews met leken en bij wijze van terreinverkenning (23, p. 122), hebben we daarom ook 10 huisartsen geïnterviewd. Het ging hier om een toevallige steekproef van 5 huisartsen uit Brugge en 5 uit Middelburg op basis van adressenlijsten. Deze interviews waren bedoeld om ons inzicht in het onderwerp te vergroten (wat Glaser en Straus theoretical sensitivity noemen). Het attendeerde ons op bepaalde aspecten die we nog niet via de literatuur ontdekt hadden. In de beginfase van het onderzoek hebben we een grafische voorstelling gemaakt van de sleutelbegrippen, ook wel conceptueel raamwerk20 genoemd. We hebben de interviews met huisartsen gebruikt om dit conceptueel raamwerk verder uit te werken. Dat raamwerk vormde de basis voor de interviewguide. De interviews met huisartsen duurden 15 tot 30 minuten. Meestal werden die afgenomen in de consultatieruimte van de arts. Enkele malen gebeurde het interview telefonisch omdat dit de arts beter uitkwam.

Dagboekjes Omdat we naast gegevens over opvattingen ook data wilden over het reëel geneesmiddelengebruik, hebben we gebruik gemaakt van de dagboekmethode. Hierbij vroegen we om gedurende drie maanden een schriftje bij te houden waarin men alle medische problemen, maar vooral acute respiratorische klachten (ARK), noteerde en wat men deed (of niet deed) om die te verhelpen. Het ging hierbij zowel om de persoonlijke klachten als de klachten van andere gezinsleden. Het dagboekje werd na drie maanden opgehaald of in een geadresseerde omslag teruggestuurd naar de onderzoeker. De dagboeknotities werden besproken tijdens het tweede interview. Figuur 5 Dataverzameling in de studie

Eerste interview

3 maanden

Tweede interview

dagboekje

20

Het vooraf opstellen van een conceptueel raamwerk wordt gesuggereerd door Miles & Huberman (2000). Hieronder verstaan zij een beschrijving of grafische voorstelling van de belangrijkste zaken die men wil bestuderen en de vermoedelijke relaties tussen deze sleutelbegrippen (22, p. 18 ).

62

De combinatie van interviews met een dagboek maakte het mogelijk om zowel een beeld te krijgen van de opvattingen en attitudes als van het effectief gedrag i.v.m. ziekte en geneesmiddelengebruik.

Documenten Glaser en Strauss (1967) verwijzen uitdrukkelijk naar de mogelijkheid om naast het zelf verzamelen van informatie, ook gebruik te maken van bestaande documenten en die zoals primaire data in het onderzoek op te nemen. Voor ons onderzoek hebben we gebruik gemaakt van o.a. krantenknipsels die we in de onderzoeksperiode verzamelden, allerlei folders voor artsen en patiënten, aanbevelingen i.v.m. geneesmiddelengebruik en medische klachten, populaire boeken over ‘klassieke’ en ‘alternatieve’ geneeskunde, enz.

Overige databronnen Bij een antropologische studie kunnen inzichten soms groeien door gebeurtenissen of vormen van informatie waar de onderzoeker toevalligerwijs kennis mee maakt. Een uitstapje met de familie, een restaurantbezoek, een kerkdienst… zijn allemaal potentiële mogelijkheden om de cultuur beter te leren kennen. Tijdens de periode van het onderzoek ben ik dan ook dikwijls in Nederland geweest. Ook tijdens deze informele bezoeken probeerde ik alert te blijven en vroeg me vaak af of de dingen die ik opmerkte relevant konden zijn voor mijn onderzoek. Sommige inzichten zijn dan ook vanuit deze informele bronnen gegroeid. Een vorm van observatie die in onderzoek naar geneesmiddelen interessante mogelijkheden biedt, is het bijwonen van consultaties om te observeren hoe men al dan niet tot het voorschrijven van geneesmiddelen komt (21;24). In onze onderzoeksopzet had die methode enkele bezwaren. De onderzoeker kan als storend ervaren worden waardoor arts en patiënt zich anders gedragen dan gewoonlijk. Wanneer we ook de arts van de patiënt in het onderzoek betrekken, zal de patiënt mogelijks meer gereserveerd zijn om bijvoorbeeld kritiek op de arts te geven. Het is ook bekend dat overwegingen en beslissingen omtrent gebruik van geneesmiddelen voor een belangrijk deel in de huiselijke kring gebeuren (25).

2.6 Steekproef In elk van de twee steden hebben we een vergelijkbare quota-steekproef genomen van 15 leken, zowel alleenstaanden als mensen die een gezin hebben. De grootte van de totale steekproef werd op 30 personen bepaald omdat dit volgens de literatuur een werkbare hoeveelheid data oplevert die doorgaans volstaat voor een dergelijk kwalitatief onderzoek (4;23).

63

In een eerste ronde hebben we in beide steden tien personen gecontacteerd via drie apotheken (zie fig. 6). De apotheker werd gevraagd een brief over het onderzoek te overhandigen aan mensen die een geneesmiddel kwamen halen (niet noodzakelijk voor ARK). De brief gaf uitleg over het onderzoek en verzocht de lezer om mee te werken aan de studie. Indien men daartoe bereid was, kon men naam en telefoonnummer invullen op een antwoordkaart die achtergelaten werd in de apotheek. Later werd die door de onderzoeker opgehaald en er werd telefonisch een afspraak gemaakt voor een eerste interview. Figuur 6 De steekproef

Middelburg

Brugge

3 apotheken

1 crèche

10 participanten

5 partipanten

5 artsen

eerste interview 15 personen

2 éénmalig interview

2 weigeren

5 artsen

3 apotheken

1 crèche

10 participanten

5 partipanten

eerste interview 15 personen

13 gevraagd voor dagboek & tweede interview

2 éénmalig interview

13 gevraagd voor dagboek & tweede interview

11 aanvaarden dagboek & tweede interview

13 aanvaarden dagboek & tweede interview

vertegenwoordigen 36 personen

vertegenwoordigen 33 personen

18 volwassenen

18 kinderen

20 volwassenen

13 kinderen

De eerste vier interviews (2 in Brugge en 2 in Middelburg) waren in de eerste plaats bedoeld om een conceptueel raamwerk op te stellen en werden als een soort pilootstudie opgevat. Deze geïnterviewden werden niet gevraagd voor een tweede interview en de dagboekstudie.

64

Bij de overige personen werd op het einde van het eerste interview gevraagd of ze wilden meewerken aan een tweede fase van het onderzoek. Indien men daartoe bereid was, werd gevraagd om gedurende drie maanden een dagboekje bij te houden. Tegen het einde van deze drie maanden werd telefonisch een nieuwe afspraak gemaakt voor een tweede en laatste interview. Het is bekend dat antibiotica vaak gebruikt worden voor kleine kinderen en dat ouders dikwijls andere meningen hebben over antibioticagebruik bij kinderen dan bij volwassenen (27). Om die reden wilden we ook gezinnen met kleine kinderen in het onderzoek betrekken. Daarom hebben we in een tweede ronde mensen gecontacteerd via crèches in Brugge en Middelburg. Daardoor konden we ook mensen rekruteren die zelden of nooit geneesmiddelen gebruiken (en dus niet in de apotheek komen). De ouders werden, net als de klanten van de apotheek, gecontacteerd via een brief die door het personeel van de crèche werd overhandigd. We volgden dezelfde procedure als tijdens de rekrutering via de apotheken om een afspraak te maken voor het eerste interview. Tabel 3 Inclusie- en exclusiecriteria bij de selectie van participanten

bezoekers apotheek

inclusiecri teria

exclusiecriteria

- personen ouder dan 18 jaar (al dan niet met kinderen)

- personen met ernstige acute aandoeningen

- aankoop van een geneesmiddel, niet noodzakelijk voor ARK - wonend in respectievelijk Brugge of Middelburg ouders crèche

met

kinderen

in - ouders met kindje van minder dan 3 jaar dat naar crèche gaat

- personen met ernstige acute aandoeningen

- wonend in respectievelijk Brugge of Middelburg

Tabel 3 geeft de inclusie- en exclusiecriteria die we in dit onderzoek hanteerden. Bij de selectie van de participanten hebben we doelbewust voor voldoende heterogeniteit van de steekproef gezorgd voor wat betreft de variabelen waarvan er op basis van de literatuur en de eerste interviews verwacht kon worden dat ze een rol spelen bij het antibioticagebruik, i.c.: - gezonde en chronisch zieke personen (maar geen ernstige acute aandoeningen)

65

- alleenstaanden, kinderloze paren en gezinnen met jonge en oudere kinderen - mensen uit verschillende sociaal-economische klassen - gebruikers en niet-gebruikers van alternatieve geneesmiddelen Deze techniek, die theoretical sampling genoemd wordt, biedt meer kansen om nieuwe inzichten te verwerven omtrent de vraag waarom antibiotica gebruikt worden (19;20). Doordat dit onderzoek vergelijkend is, hebben we ervoor gezorgd dat de steekproeven in beide steden functioneel equivalent zijn, d.w.z. dat de Vlaamse en Nederlandse steekproef in alle opzichten zo gelijkwaardig mogelijk zijn, behalve qua nationaliteit (28). Functionele equivalentie kan verkregen worden via een brede of een smalle steekproef. In het eerste geval werkt men met een steekproef die representatief is voor de bestudeerde populatie. Smalle steekproeven daarentegen worden getrokken uit bepaalde specifieke groepen die voor de onderzoekers gemakkelijk bereikbaar zijn. In onze studie hebben we gebruik gemaakt van twee smalle steekproeven: mensen die een geneesmiddel kochten in de apotheek en mensen die kinderen naar een crèche brachten. Beide groepen zijn uiteraard geen representatief staal voor de Vlamingen en de Nederlanders maar als deze beide steekproeven – in het ideale geval - enkel qua nationaliteit of culturele achtergrond verschillen, zal een vergelijking precies die nationale of culturele verschillen aan het licht brengen. Beide groepen zien we als vertegenwoordigers van hun cultuur maar dat impliceert niet dat we daardoor uitspraken kunnen/willen doen over ‘de’ Vlamingen en ‘de’ Nederlanders. Representativiteit is niet gewaarborgd en we willen ons hoeden voor de oude antropologische zonde van stereotype beschrijvingen (29). De data werden simultaan in Brugge en Middelburg verzameld, gespreid over de periode tussen januari 1997 en oktober 1998. Daardoor zijn de resultaten minder gevoelig voor tijdelijke gebeurtenissen (zoals een opstoot van griep rond het jaareinde).

2.7 Karakteristieken van de personen die deelnamen aan het onderzoek Bij de eerste vier participanten was er een eenmalig interview voorzien. De overige 26 participanten aanvaardden allemaal om gedurende drie maanden een dagboek in te vullen en we mochten hen ook contacteren voor een tweede interview. Twee Vlamingen die na drie maanden gecontacteerd werden, stelden het tweede interview een aantal keren uit en gaven uiteindelijk te kennen dat ze geen dagboek hadden bijgehouden en liever niet verder meewerkten. Een van hen gaf als reden op dat hij zich depressief voelde en de andere persoon zei teveel problemen te hebben met haar gezondheid. Bij alle interviews kregen we toestemming om een geluidsopname te maken. 66

Tabel 4 Karakteristieken van de personen die deelnamen aan het onderzoek

Vlaanderen Nederland Geïnterviewde personen

N=15

N=15

Een enkel interview (pilootstudie)

2

2

Tweede interview geweigerd

2

-

11

13

12

10

3

5

Twee interviews + dagboek Vrouwen Mannen

Gemiddelde leeftijd (SD)

44 (19)

Lage SES Protestant Katholiek Niet kerkelijk

Gezinsleden in de studie betrokken*

50 (22)

3

2

-

8

6

3

9

4

N=36

N=33

Vrouwelijk

18 (50%)

17 (52 %)

Mannelijk

18 (50%)

16 (48 %)

Kinderen

18 (50 %)

13 (39 %)

3 ( 8 %)

2 ( 6 %)

Personen met chronische respiratoire

problemen

* gezinsleden = geïnterviewden + partners + thuiswonende kinderen

De 24 participanten die uiteindelijk een dagboek ingevuld hebben en een tweede interview toestonden, bezorgden ons in de dagboekjes en interviews data over 36 personen voor Vlaanderen en 33 personen voor Nederland. Er waren geen opvallende verschillen tussen de Vlaamse participanten en de Nederlandse participanten qua leeftijd, geslacht, socio-economische status en morbiditeit. De vrouwen waren zowel bij de Vlaamse als de Nederlandse geïnterviewden oververtegenwoordigd.

67

2.8 Data-analyse Voor de dataverzameling en - analyse hebben we gebruik gemaakt van QSR NUDIST, een softwareprogramma voor kwalitatieve analyse van teksten (30). Een dergelijk programma kan op zich geen echte analyses maken, dat moet nog steeds door de onderzoeker gebeuren. Maar het biedt wel een goede hulp bij het opslaan en toegankelijk maken van de data en de inzichten die daaruit voortkomen. Volgende data werden ingevoerd: 1. transcripties van uitgeschreven.

de

interviews.

Alle

interviews

werden

volledig

2. notities van waarnemingen, informele contacten, enz. 3. verwijzingen naar externe documenten (bijvoorbeeld krantenberichten, folders, …) Reeds vanaf het begin van het onderzoek werden bedenkingen, concepten, analyses en hypotheses geformuleerd onder de vorm van teksten, tabellen, schema’s, enz. Deze zogenaamde memo’s werden ook met behulp van NUDIST opgeslagen en georganiseerd. De analyse bestond uit een aantal stappen. Eerst werden de teksten doorgelezen en gecodeerd. Dat gebeurde deels op basis van het vooraf ontwikkelde conceptuele raamwerk. 21 Het conceptueel raamwerk werd echter op zijn beurt aangepast op basis van de teksten: sommige categorieën werden geschrapt of opnieuw gedefinieerd, andere werden toegevoegd. Daarna werden de tekstfragmenten per code verzameld en vergeleken. Op basis daarvan was het mogelijk conceptuele categorieën te ontwikkelen i.v.m. het labellen van klachten, initiële coping-strategieën, attitudes ten opzichte van antibiotica, enz. Door onderling vergelijken (een techniek die bekend staat als de constant comparative method (19)), konden we meestal verschillende subcategorieën ontwikkelen, bijvoorbeeld verschillende attitudes omtrent antibiotica. Het vergelijken van de data gebeurde ofwel op basis van het integrale databestand ofwel op basis van bepaalde selectiecriteria zoals de locatie (Brugge of Middelburg). Andere gebruikte variabelen, waren bijvoorbeeld de mate waarin men antibiotica gebruikte, attitudes tegenover geneesmiddelen, levensbeschouwing… De vergelijking gebeurde in eerste instantie door het bekijken van tekstfragmenten maar er werd ook gebruik gemaakt van frequenties (bijvoorbeeld: hoeveel Nederlandse participanten vermelden uitzieken als copingstrategie?). Deze frequenties werden opgevat als een hint, niet als een ‘bewijs’ want daarvoor waren de steekproeven te klein. Als er bijvoorbeeld grote verschillen in frequentie gevonden werden tussen de

21

Het conceptueel raamwerk werd niet enkel gebruikt als basis voor de interviewitems maar was ook in belangrijke mate bepalend voor de manier waarop de resultaten gepresenteerd worden (in casu de hoofdstukken in dit proefschrift).

68

Vlaamse en Nederlandse participanten, was dit een aanwijzing dat we in de data moesten zoeken hoe dit kwam. In een meer interpretatieve analyseronde konden we hypotheses ontwikkelen omtrent relaties tussen de diverse categorieën en verschillen opsporen tussen de Vlaamse en Nederlandse steekproef. De verschillende stappen van het analyseproces waren niet duidelijk gescheiden. Als gevolg van de analyse werd soms ook de vragenlijst aangepast. Deze procedure van dataverzameling >> coderen >> vergelijken >> hypothesevorming werd verschillende malen doorlopen. Elk kwalitatief onderzoek stelt meestal specifieke vereisten. Daardoor is het niet altijd mogelijk en zelfs niet wenselijk om strikt de procedures en technieken van een bepaalde methode toe te passen. In ons geval beoogden we niet zozeer een algemene gefundeerde theorie te ontwikkelen rond één kerncategorie (de zgn. story line) maar zoveel mogelijk relevante aspecten te ontdekken die de verschillen in antibioticagebruik tussen Vlaanderen en Nederland kunnen verklaren. 22 Op dat punt wijkt onze benadering dan ook af van de ‘klassieke’ Grounded Theory studies en sluit ze aan bij meer recente tendens in het kwalitatief onderzoek (6;31).

2.9 Presentatie van de resultaten De resultaten van dit onderzoek worden gegeven onder de vorm van letterlijke citaten en tabellen. Bij de citaten werd zoveel mogelijk geprobeerd de natuurlijke taal van de geïnterviewden weer te geven. Dialectische uitdrukkingen en grammaticale onvolmaaktheden werden daarom niet gecorrigeerd. In de tabellen geven we absolute of, met het oog op een betere vergelijkbaarheid, relatieve cijfers weer. Dat laatste gebeurt zonder statistische tests, gezien het kwalitatief karakter van de studie.

2.10 Kwaliteitsbewaking Een zekere vertekening van de werkelijkheid is nooit te vermijden en we moeten het dan ook noodzakelijkerwijze stellen met onvolmaakte want ‘menselijke’ kennis (32). Met het oog op de betrouwbaarheid zijn er twee aspecten die hier bijzondere aandacht vergen: 1. het is een kwalitatief onderzoek23

22

In hoofdstuk 9 werken we wel met een centraal concept waarrond een connotatief netwerk gebouwd wordt. 23

We menen dat de geloofwaardigheid en validiteit van sociaal onderzoek een kwestie is die niet uitsluitend voor kwalitatief onderzoek geldt maar het is in elk geval een kwestie die in het kwalitatief onderzoek veel aandacht krijgt (4, p. 76). 69

2. het is een vergelijkende studie van twee culturen Het eerste punt heeft vooral te maken met de problematiek van de interactie tussen onderzoeker en het subject van onderzoek. Bij het tweede punt is het gevaar reëel dat men alles uitsluitend door de eigen culturele bril ziet. In de volgende paragrafen bespreken we de maatregelen die we genomen hebben om de betrouwbaarheid te verhogen en de kwaliteit van de resultaten te verbeteren.

De rol van de onderzoeker In kwalitatief onderzoek is er een vrij intense interactie tussen de onderzoekers en de personen die zij onderzoeken. De onderzoeker probeert zelfs bewust om de afstand tussen hemzelf en de participanten te minimaliseren en is daarbij zowel insider als outsider (33, p. 94). In kwalitatief onderzoek erkent men dan ook het waardegeladen karakter van de studie (4, p. 76). Om die reden is het belangrijk te rapporteren over de eigen waarden en preferenties vermits die een mogelijke bron van bias kunnen zijn. Tijdens het ganse onderzoek heb ik daarom een logboek bijgehouden waarin ik geregeld notities maakte omtrent mijn persoonlijke visie. Op die manier kan in de eerste plaats de onderzoeker zelf een explicieter beeld krijgen van de eigen voorkeuren en van de evolutie daarvan in de loop van het onderzoek (34;35). Dit is een proces dat werkt in twee richtingen: de eigen preferenties beïnvloeden de onderzoeksresultaten maar het omgekeerde is evengoed waar. Daarnaast kan de onderzoeker hierover rapporteren zodat de lezer beter kan beoordelen in welke mate resultaten mogelijks vertekend zijn (2;36). 24

24

Om die reden wil ik hier kort melding maken van mijn persoonlijke visie. Zelf heb ik veel sympathie voor een ‘kritische’ geneeskunde die in functie staat van een maximale gezondheid voor een maximaal aantal mensen. Ik vind dat dit niet kan gegarandeerd worden door de vrijemarktmechanismen onbeperkt te laten spelen en dat de overheid corrigerend dient op te treden. Ik ben tevens een voorstander van evidence-based medicine en dus ook van het gebruik van guidelines (voor o.a. antibiotica) op basis van de best moge lijke wetenschappelijke evidentie. Ik heb een ietwat ambivalente houding tegenover ‘alternatieve’ geneeswijzen. Ik meen dat er aan de ‘natuurlijke’ geneeskunde positieve zaken zijn (bijvoorbeeld het gebruik van kruiden zoals SintJanskruid tegen depressie). Andere zaken zoals homeopathie vind ik ongeloofwaardig. Anderzijds geloof ik dat Feyerabends leuze ‘anything goes’ misschien nergens meer van toepassing is dan in de geneeskunde: elke therapie waarin men gelooft kan ongetwijfeld mensen helpen. Als wetenschapper wil ik mensen overtuigen van de onwetenschappelijkheid van vele vormen van kwakzalverij. Als (informele) hulpverlener moet men echter voorzichtiger zijn: als iemand zich goed voelt met welke therapie dan ook (homeopathie, klassieke niet-werkzame geneesmiddelen, …) vind ik het moeilijk om die persoon erop te wijzen dat zijn remedie niet helpt. Het placeboeffect is in alle therapieën enorm belangrijk (40;41). Uit ervaring met mijn eigen kinderen heb ik geleerd dat het moeilijk is om in geval van bronchitis, keelontsteking of oorontsteking een arts te vinden die niet meteen antibiotica voorschrijft. (Ik heb de indruk dat sommige artsen nu toch wat restrictiever voorschrijven). Het viel me op dat de richtlijnen die ik in de literatuur vond niet gevolgd werden. Ik vond het pedant om als ‘leek’ artsen 70

De culturele bias Bij antropologisch onderzoek van de eigen cultuur bestaat het gevaar van ‘culturele blindheid’: men vindt bepaalde culturele kenmerken zo evident dat men er niet bij stilstaat en niet beseft dat andere culturen op dat punt kunnen verschillen. Dat kon voor een deel opgevangen worden doordat het om een comparatief onderzoek gaat (37). Door vergelijking met andere culturen komen de particuliere kenmerken van de eigen cultuur dikwijls aan het licht. Een tweede manier om dit op te vangen, is de analyse van de data te laten gebeuren door mensen met een andere culturele achtergrond. Daarom hebben we vier interviews (2 met Vlaamse en 2 met Nederlandse participanten) bezorgd aan een Nederlandse socioloog en een Vlaamse huisarts met de vraag die te coderen en te becommentariëren. Vanuit hun andere culturele en professionele achtergrond konden zij ons opmerkzaam maken op een aantal zaken die we zelf tijdens een eerste lezing niet hadden opgemerkt. We hebben onze resultaten ook een aantal keren in Nederland gepresenteerd. De reactie van deze Nederlandse collega-onderzoekers waren dikwijls heel nuttig en lieten me toe de resultaten op bepaalde punten bij te stellen. 25

de les te spellen of te verwijzen naar hun eigen vakliteratuur. In het begin van mijn onderzoek heb ik dan wel eens een tweede (en derde of zelfs vierde) opinie gevraagd. Uiteindelijk heb ik toch met mijn eigen huisarts (die ik overigens erg waardeer omwille van zijn competentie en de manier waarop hij tijd maakt voor zijn patiënten) over antibioticagebruik gepraat. Hij aanvaardt dat ik ‘niet voor antibiotica ben’ terwijl ik accepteer dat hij soms antibiotica voorschrijft die ik kan gebruiken ‘als het niet vanzelf zou verbeteren’. Zoals vele andere Vlamingen kijk ik vaak op naar de manier waarop de Nederlanders de dingen aanpakken (bijvoorbeeld fietspaden, bibliotheken,…) en ik ben graag in Nederland en tussen de Nederlanders. Ook op het vlak van rationeel geneesmiddelengebruik kunnen wij wel van hen leren. Toch ben ik ook geschrokken of zelfs geschokt geweest toen men mij vertelde over wachttijden van 4 maanden om bij een specialist te komen, of door de soms wel directe communicatie (een arts vertelde bijvoorbeeld iemand onomwonden dat hij kanker had met uitzaaiingen terwijl het achteraf toch lokaal bleek), door de korte consultaties van bijvoorbeeld 5 minuten… Ik hoorde ook vaak hoe de Nederlandse geïnterviewden dan weer met enige bewondering spraken over Vlaanderen waar alles zo ‘gezellig en gemoedelijk’ is. Dat maakte me duidelijk dat voor veel Vlamingen en Nederlanders ‘de weide vaak groener lijkt aan de overkant’ en dat ik zelf ook moest oppassen om niet in die val te trappen. 25

Dit onderzoek heb ik vier maal kunnen presenteren in Nederland toen het nog niet volledig af was. Als voorbeeld van hoe die contacten soms mijn resultaten bijstuurden kan ik vermelden dat ik in het begin het uitzieken als een vorm van ‘fatalisme’ zag (‘je kunt er toch niks aan doen’). Uit de reacties die ik kreeg heb ik kunnen afleiden dat uitzieken toch niet zomaar iets passief is en dat het veeleer als een positief geloof in de zelfgenezende kracht van het lichaam moest opgevat worden. Dat zette mij aan om opnieuw mijn analyses te bekijken. In dat geval moest ik vaststellen dat de term ‘fatalisme’ inderdaad eigenlijk niet geschikt was o.a. omdat die te zwaar geladen is.

71

Het onderzoeksprotocol Een gekende en gebruikelijke praktijk in kwalitatief onderzoek is het regelmatig herzien van de onderzoeksprocedure (23, p. 101). Dat brengt met zich mee dat men de onderzoeksprocedure en zelfs de probleemstelling op een flexibele wijze moet benaderen (3, p. 40-41). Het proces van probleemstelling → dataverzameling → analyse → reflectie → dataverzameling werd verschillende malen doorlopen (23). Gedurende het ganse onderzoek bleven we nadenken over de adequaatheid van de procedures en indien nodig hebben we de procedure verfijnd of aangepast. Om ons goed bewust te zijn van de onderzoeksopzet en de aanpassingen die daaraan gebeurden, hebben we gewerkt met een onderzoeksprotocol met verschillende versies. In totaal hebben we zeven versies opgesteld, zij het dat het hierbij niet steeds om grote wijzigingen ging.

Triangulatie Elke vorm van dataverzameling brengt de onderzoeker op een bepaalde manier in contact met de werkelijkheid en daardoor komen telkens bepaalde aspecten van de werkelijkheid naar voren. Om een goed beeld te krijgen moeten we vanuit verschillende gezichtspunten kijken en deze op elkaar betrekken (23, p. 79). Deze werkwijze staat bekend als triangulatie en betekent dat men gebruik maakt van verschillende werkwijzen, databronnen, onderzoekers of theorieën (4, p. 202), (22). In ons onderzoek hebben we op diverse manieren triangulatie toegepast: - het gebruik van verschillende vormen van data, met name interviews op twee verschillende tijdstippen en dagboeknotities, verder aangevuld met occasionele gegevens zoals krantenberichten, informele gesprekken, enz. - analyse door verschillende onderzoekers met § een andere professionele achtergrond (sociale wetenschappers en huisartsen) § een andere culturele achtergrond (Vlaanderen en Nederland) - een heterogene steekproef door participanten uit twee regio’s en door rekrutering via twee kanalen (apothekers en crèches) - het aanvullen van het lekenperspectief met de visie van de huisartsen - het combineren van kwalitatieve en kwantitatieve gegevens

2.11 Ethische aspecten Om ervoor te zorgen dat ons onderzoek conform de gangbare ethische normen uitgevoerd werd, hebben we ons onderzoeksprotocol voorgelegd aan de Commissie voor Medische Ethiek van het Universitair Ziekenhuis Gent. Na de toestemming hebben we deze commissie verder jaarlijks gerapporteerd over het verloop van het 72

onderzoek tot dit afgerond was.26 Als bijkomende maatregel hebben we ervoor gewaakt dat ons onderzoek eveneens conform is aan de ‘Statement on professional and ethical responsibilities’ van de Society for Applied Anthropology (39). Concreet betekende dit: - Alle personen die voor deze studie gerekruteerd werden, hebben schriftelijk hun medewerking toegezegd na voorafgaande schriftelijke en mondelinge uitleg (informed consent). - Voor het starten van de audio-opname werd daar uitdrukkelijk toestemming voor gevraagd. De cassettespeler was duidelijk zichtbaar. - Alle participanten hebben de verzekering gekregen dat de gegevens geanonimiseerd worden. De namen die we in de studie gebruiken zijn daarom fictief. - Alle huisartsen van Brugge en Middelburg kregen een brief waarbij zij geïnformeerd werden over het onderzoek. 27 Er werd tevens op gewezen dat het niet de bedoeling was het voorschrijfgedrag te controleren en dat alle data, ook i.v.m. artsen, anoniem zouden verwerkt worden. Dit onderzoek werd gesteund door het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek – Vlaanderen. Er was geen sponsoring vanwege de farmaceutische industrie en ik heb ook geen verplichtingen tegenover of belangen in enig farmaceutisch bedrijf.

2.12 Referenties (1) Pinxten R. Observation in anthropology. Positivism and subjectivism combined. Observation in anthropology. Gent: Communication & Cognition, 1981: 57-84. (2) Pinxten R. Anthropological concepts: some notes on their epistemological status. In: Rubinstein R, Pinxten R, editors. Epistemology and process: anthropological views. Gent: Communication & Cognition, 1984: 163-186. (3) Blumer H. Symbolic interactionism: perspective and method. Englewood Cliffs: PrenticeHall, 1969. (4) Creswell JW. Qualitative inquiry and research design: choosing among five traditions. London: Sage, 1998.

26

Een probleem bij kwalitatief onderzoek is dat deze commissies doorgaans afgestemd zijn op de beoordeling van kwantitatief onderzoek en dat duidelijke richtlijnen voor de evaluatie van de ethische aspecten van kwalitatief onderzoek ontbreken (38). 27

Doordat Prof. M. Bogaert en Dr. R. Vander Stichele van het Heymans Instituut voor Farmacologie bereid waren om mee te werken aan deze studie, konden we briefpapier van dit onderzoekscentrum gebruiken.

73

(5) Crotty M. The foundations of social research. Meaning and perspective in the research process. London: Sage, 1998. (6) Knudsen P. The experience of younger women with SSRI antidepressants: a user perspective. Copenhagen: The Royal Danish School of Pharmacy, Department of Social Pharmacy, 2001. (7) Marton F. Phenomenography - Describing conceptions of the surrounding world. Instructional Science 2001;(10):177-200. (8) Radin P. The method and theory of ethnology. NY: Basic Books, 1966. (9) Rubinstein R, Pinxten R. Epidemiology and anthropology: notes on science and scientism. In: Rubinstein R, Pinxten R, editors. Epistemology and process: anthropological views. Gent: Communication & Cognition, 1984: 35-57. (10) Reichardt CS, Cook TD. Beyond qualitative versus quantitative methods. Qualitative methods in evaluation research. London: Sage, 1978: 7-32. (11) Pinxten R. Taxonomy versus constitution. The future of structuralism. Göttingen: Herodot, 1983. (12) Devers KJ. How will we know "good" qualitative research when we see it? Beginning the dialogue in health services research. Health Serv Res 1999; 34(5 Pt 2):1153-1188. (13) Yin RK. Case study research: design and methods. Newbury Park: Sage, 1989. (14) Bogdan R, Biklen SK. Qualitative research for education: An introduction to theory and methods. Boston: Allyn & Bacon, 1992. (15) Eisner EW. The enlighted eye: Qualitative inquiry and the enhancement of educational practice. NY: Macmillan, 1991. (16) Ragin CC. The comparatative method: Moving beyond qualitative and quantitative strategies. Berkeley: Univ. California Press, 1987. (17) Mead GW. Mind, Self and Society from the standpoint of a social behaviorist. Chicago: Univ. Chicago Press, 1963. (18) van Hoof J. Symbolisch interactionisme: een overzicht en een poging tot evaluatie. 1978. (19) Glaser BG, Strauss AL. The discovery of Grounded Theory. Strategies for qualitative research. New York: Aldine De Gruyter, 1967. (20) Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research: techniques and procedures for developing grounded theory. 2nd ed. Thousand Oaks: Sage Publications, 1998. (21) Björnsdottir I. Studies in prescribing of antibiotics in Iceland: a qualitative and quantitative approach. The Royal Danish School of Pharmacy. Department of Social Pharmacy, 1999. (22) Miles BM, Huberman AM. Qualitative analysis: an expanded sourcebook. 2 ed. London: Sage, 2000. (23) Wester F. Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Bussum: Dick Coutinho, 1995.

74

(24) Stevenson FA, Barry CA, Britten N, Barber N, Bradley CP. Doctor-patient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Soc Sci Med 2000; 50(6):829-840. (25) Verbeek-Heida PM. De eigen wijsheid van de patient: alledaagse overwegingen bij geneesmiddelengebruik. Amsterdam: Het Spinhuis, 1992 (26) Locker D. Symptoms and illness: the cognitive organization of disorder. London: Tavistock, 1981. (27) Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs RF, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317(7159):637-642. (28) Hofstede G. Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Contact, 1992. (29) Pinxten R, Verstraete G. Cultuur en macht: over identiteit en conflict in een multiculturele wereld. Antwerpen: Houtekiet, 1998. (30) Gahan C, Hannibal M. Doing qualitative research using QSR NUD*IST. London: Sage, 1998. (31) Taylor S, Bogdan R. Introduction to qualitative research methods. A guide book and resource. 3 ed. NY: John Wiley & Sons, 1998. (32) Batens D. Menselijke kennis: pleidooi voor een bruikbare rationaliteit. Leuven: Garant, 1992. (33) Guba E, Lincoln YS. Do inquiry paradigms imply inquiry methodologies. In: Fetterman DM, editor. Qualitative approaches to evaluation in education. NY: Praeger, 1988: 88-115. (34) MacCormack T. Let's Get Personal: Exploring the Professional Persona in Health Care. The Qualitative Report 2001; 6(3).S, Bogdan R. Introduction to qualitative research methods. A guide book and resource. 3 ed. NY: John Wiley & Sons, 1998. (35) Barry CA, Britten N, Barber N, Bradley C, Stevenson F. Using reflexivity to optimize teamwork in qualitative research. Qual Health Res 1999; 9(1):26-44. (36) Byrne MM. Linking philosophy, methodology, and methods in qualitative research. AORN J 2001. (37) Pinxten R. When the day breaks: essays in anthropology and philosophy. Frankfurt am Main: Peter Lang, 1997. (38) Trakas D. Ethical Dilemmas Ref Type: Internet Communication

in

Qualitative

Health

Research.

3-9-2001.

(39) Society for Applied Anthropology. Statement on professional and ethical responsibilities. In: Bernard HR, editor. Research methods in Anthropology: qualitative and quantitative approaches. London: Sage, 1994: 517-518. (40) Brown WA. The placebo effect. Sci Am 1998; 278(1):90-95. (41) Comaroff J. A bitter pill to swallow: placebo therapy in general practice. Sociol Rev 1976; 24(1):79-96. 75

76

3. PREVALENTIE EN LABELLING VAN RESPIRATORISCHE KLACHTEN (ARK)

ACUTE

3.1 Het diagnostisch label Wanneer een geneesmiddel als antibiotica gebruikt wordt, gebeurt dit doorgaans als gevolg van een aantal cognitief-emotionele stappen: - perceptie van symptomen: men merkt op dat er iets ‘niet normaal’ is. - labelling: het stellen van een diagnose (1). - coping: het beslissen om, op basis van die diagnose, antibiotica te gebruiken. Het benoemen van een klacht is voor de persoon in kwestie een belangrijke stap in een ziekteproces dat schematisch als volgt kan voorgesteld worden: klacht → labelling → therapie → genezing Het gebruik van antibiotica is direct gerelateerd aan een diagnostisch label doordat, anders dan bij gebruik van symptomatische medicijnen, antibioticagebruik steeds een (vermoedelijke) diagnose vooronderstelt. We verkiezen om te spreken van een diagnostisch label in plaats van diagnose.. Vooreerst om methodologische redenen. Wanneer iemand in ons onderzoek zijn klachten benoemt -bijvoorbeeld als griep - dan is het helemaal niet zeker dat het werkelijk om een griep in de biomedische betekenis van het woord (influenza) gaat. Met het gebruik van de term label willen we ook benadrukken dat een diagnostisch label voor leken niet noodzakelijk dezelfde betekenis heeft als voor de arts. Belangrijk is ook het interactief aspect: een label komt tot stand door opvattingen die overgenomen zijn van en gedeeld worden met anderen en het is in die zin een sociale constructie. De term diagnose daarentegen, suggereert veeleer het bestaan van universele categorieën die zouden losstaan van sociale interactie en inculturatie. In plaats van de algemene Nederlandse term ziekte, kunnen we nu drie nauwkeuriger categorieën onderscheiden; - het Engelse begrip disease verwijst naar het biomedisch perspectief. Het pretendeert een (quasi) universele categorie te zijn die probeert boven individuele en lokale opvattingen uit te stijgen omdat ze onafhankelijk zou zijn van de menselijke kennis en ervaring (2, p. 4). - het begrip illness benadrukt de subjectieve belevenis van de klacht op individueel niveau. - het diagnostisch label zoals hierboven beschreven is typisch voor een groep (sociale klasse, geografische plaats,…). Het is daarom een categorie die het

77

individuele niveau overstijgt zonder daarom aanspraak te maken op universalisme. 28 Het labellen van klachten is niet enkel een cognitief maar ook een emotioneel proces (3) dat meestal een belangrijke angstreducerende stap is. De meeste ARK blijken immers goed behandelbaar. Het toekennen van een diagnostisch label voor de doorgemaakte klachten tijdens ons onderzoek (door de participanten zelf, de ouders of de arts), betekende in de praktijk: we weten wat het is en het zal vanzelf overgaan of we kunnen het goed behandelen. Door toekennen van een label aan een klacht (attributie) kan men het probleem ook normaliseren (4). Een label betekent ook dat men een directe verklaring gevonden heeft voor het probleem en dat men (voorlopig) geen verdere verklaringen hoeft te zoeken. Zo wordt een infectie verklaard als veroorzaakt door een bacterie of virus en dat impliceert dat de coping op dit niveau gebeurt, bijvoorbeeld door antibiotica te nemen. Initiële diagnostische labels worden voor een groot deel bepaald door vroegere ervaringen maar kunnen eventueel herzien worden, bijvoorbeeld wanneer symptomen verergeren. Zo werd de buikpijn en koorts bij een kind aanvankelijk door de Nederlandse moeder als griep gelabeld maar toen die pijn erger werd veranderde de diagnose, na tussenkomst van een dokter, in appendicitis. Een label is dus niet absoluut. Met het oog op een rationeler antibioticagebruik en de rol van leken is vooral de initiële labelling van belang omdat die het sterkst onderhevig is aan gewoontevorming en dus meer cultuurspecifiek zal zijn. In verdere stadia bijvoorbeeld na bijkomende testen - komt het lekenperspectief minder aan bod en is er een verschuiving van illness naar disease omdat de onderliggende biomedische realiteit relevanter wordt (5).

3.2 Prevalentie van Acute Respiratorische Klachten (ARK) In ons onderzoek hebben we twee soorten informatie verzameld over ARK: 1. de werkelijke klachten en coping-strategieën die de participant of een van zijn huisgenoten ondervonden gedurende de drie maanden dat een dagboekje werd bijgehouden. Het gaat hier dus om gedrag. 2. de visie van de participanten op ARK in het algemeen en deze waar ze mee geconfronteerd werden in het bijzonder. Het betreft hier dus opvattingen. De analyses in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op een combinatie van die twee soorten data.

28

Om duidelijk te maken dat bepaalde ARK (verkoudheid, griep…) gebruikt worden als label en dus niet noodzakelijk samenvallen met de biomedische betekenis van die term, drukken we diagnostische labels cursief.

78

De Vlaamse participanten vermeldden iets meer ARK (zie tabel 5). 29 Het verschil is echter niet erg groot. De beschikbare epidemiologische gegevens gedurende de periode van het onderzoek wijzen niet op belangrijke verschillen in prevalentie van ARK tussen Vlaanderen en Nederland (6-8). Zoals in paragraaf 1.3 reeds vermeld, kunnen waargenomen epidemiologische verschillen per regio ook het gevolg zijn van culturele factoren (9;10). Tabel 5 ARK tijdens de dagboekperiode Steekproef

Vlaanderen

Nederland

Aantal participanten

11

13

Aantal betrokken gezinsleden in dagboekstudie

36

33

Aantal vermeldde ARK

28

20

Personen met ARK tijdens dagboekperiode

25 (69 %)

19 (58 %)

Aantal ARK/gezinslid

0,78

0,61

Al de ARK in de dagboekjes konden we in 5 categorieën onderbrengen (tabel 6). De meest vernoemde ziektelabels waren verkoudheid, griep en bronchitis. Tabel 6 Soorten ARK tijdens de dagboekperiode Vlaanderen Gelabeld als verkoudheid

4 (14%)

Gelabeld als bronchitis

9 (32%)

Gelabeld als griep

-

Nederland 9 (45%) 5 (25%)

Niet gelabeld

8 (29%)

2 (10%)

Overige

7 (25%)

4 (20%)

28 (100%)

20 (100%)

Totaal

Er zijn in het oog springende verschillen tussen de Vlaamse en de Nederlandse participanten. In Vlaanderen werd opvallend vaak bronchitis vermeld terwijl dit bij geen enkele Nederlander het geval was. In Nederland werd vooral melding gemaakt van verkoudheid en griep. In de Vlaamse steekproef was er echter niemand die in 29

Er werden ook enkele andere dan respiratorische klachten gemeld maar we laten die in deze studie buiten beschouwing. In één geval, een kindje van een Vlaamse moeder, werden daarvoor antibiotica gebruikt. Een Nederlandse participant zei ‘antibiotica’ gebruikt te hebben voor eczeem en problemen met de luchtwegen (alhoewel hij niet kon zeggen wat de naam van dat geneesmiddel was). In dat laatste geval hebben we dit antibioticagebruik wel meegeteld.

79

die periode griep had gehad. Soms vertelde men dat men zich ‘griepachtig’ gevoeld had maar dat werd nog niet als griep aangezien en daarom ook klasseerden wij dit niet als zodanig. In enkele gevallen gebeurde het toekennen van een label niet zo eenduidig omdat men het ene moment sprak van een verkoudheid maar even later van een bronchitis. De classificatie in tabel 6 is dan ook, met het oog op de overzichtelijkheid, een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid. Men moet echter voor ogen houden dat een lekenlabel niet altijd eenduidig is en dat dit precies karakteristiek is voor de lekendiagnose. Anderzijds hebben we klachten enkel gecategoriseerd als griep, verkoudheid of bronchitis wanneer de participant zelf het woord gebruikte. Wanneer dit niet is gebeurd, hebben we die klacht als ‘nietgelabeld’ geklasseerd, ook al was het voor ons bijvoorbeeld duidelijk dat iemand die sprak van een ‘loopneus en hoesten’ wellicht verkouden was.

3.3 Verkoudheid Het label verkoudheid wordt toegekend in geval van diverse symptomen: een lopende of verstopte neus, hoesten, keelpijn, hoofdpijn of moeilijk ademen. Het gaat eigenlijk om een verscheidenheid van klachten die vaag zijn en biomedisch gesproken niet noodzakelijk als ‘gewone verkoudheid’ geklasseerd moeten worden. Het meest typerende aan dit label is wellicht van emotionele aard: het gaat om klachten die men in de regel niet als verontrustend opvat. Dat impliceert dat men er doorgaans geen arts bijhaalt en dat men zelf met huismiddeltjes of vrije geneesmiddelen kan proberen de klachten te verhelpen. Het lijkt erop dat men van een verkoudheid spreekt net omdat men die klachten onschuldig vindt. Daardoor wordt een verkoudheid vaak niet als een ziekte opgevat. Een Nederlandse vrouw heeft bijvoorbeeld geen klachten in het schriftje opgeschreven omdat ze ‘enkel een verkoudheid had’. Een andere Nederlandse man verklaarde: Ik reken verkoudheid als geen ziekte, dat kan iedereen oplopen. (Gabby, Nederland)

Gelijkaardige uitspraken vielen te noteren bij verschillende personen. Er wordt dus een onderscheid gemaakt tussen ‘ziekte’, waartoe men klachten rekent die enigszins bedreigend lijken, en ‘ongemakken’ die deel uitmaken van ons dagelijks bestaan. Een belangrijke discriminant om klachten als een gewone verkoudheid te klasseren is de afwezigheid van koorts. Wanneer dezelfde klachten gepaard gaan met koorts denkt men eerder aan bronchitis of griep. Dat is vooral bij de Vlaamse participanten het geval en dan beschouwt men dit doorgaans niet meer als een onschuldig ongemakje. Een Nederlandse vrouw was echter restrictiever in haar omschrijving van verkoudheid:

80

WAT VERSTA JE JUIST ONDER VERKOUDHEID?30 Keelpijn, of als je zegt: alles zit vast. Als je je er echt ziek bij voelt, dan is het een echte verkoudheid. Anders is het: je hoest maar wat… En vaak komt er ook koorts bij kijken. (Suzan, Nederland)

Zij spreekt van een ‘echte verkoudheid’ wat impliceert dat mildere klachten volgens haar enigszins ten onrechte - ook als verkoudheid bestempeld worden. Anderzijds geldt de definitie die zij voor verkoudheid hanteert voor anderen reeds als griep of bronchitis. Nou, ik ben wel een beetje verkouden geweest maar echt om te zeggen ziek niet. […] EN HOELANG HEEFT DAT AANGESLEEPT DIE VERKOUDHEID? Nou, een week - veertien dagen, toch zeker wel. Toen ben ik echt wel... nou, het hoesten niet maar hier die holtes zaten helemaal vol en dan krijg ik op den duur hoofdpijn. EN JE HEBT ER NIET AAN GEDACHT OM NAAR EEN DOKTER TE GAAN? Nee, nee want ik heb gezegd: veertien dagen, is het dan nog niet over dan ga ik naar de dokter. Maar ja, toen was het ook echt over. Dus ja, dan ben ik niet meer naar de dokter gegaan. En toen waren er nog meer mensen verkouden en dat scheelt natuurlijk ook. Er waren ontzettend veel mensen hier zo. En mijn buurvrouw was er ziek van en bij ons op het werk. Dus dat scheelt dan ook dat je weet dat je niet alleen bent. Dan denk ik van ‘nou er heerst griep of zo, het gaat wel over’. Het komt vanzelf en het gaat wel over. Maar ja, het ging niet over dus dan moet je wel even. Dan ben ik even om een hoestdrankje geweest. (Joke, Nederland) Mijn vrouw heeft de voorbije maanden een zware verkoudheid, gelijk bronchitis gehad. (Laurent, echtgenoot van Maria, Vlaanderen)

Opmerkelijk is dat klachten die aanvankelijk als een verkoudheid gelabeld worden maar persisteren, door die Nederlandse vrouw als een griep opgevat worden terwijl die Vlaamse man voor gelijkaardige symptomen het label bronchitis gebruikt. Dat wijst erop dat lekendefinities niet strikt afgebakend zijn en men ARK eerder moet opvatten als een continuüm waarbij de grenzen die men trekt van persoon tot persoon kunnen verschillen. Het citaat van Joke (Nederland) toont ook aan hoe labels vanuit de directe omgeving worden overgenomen.

Oorzaak Als we kijken naar de oorzaken van verkoudheid die men opgeeft, vallen die onder vier grote categorieën (fig.7, p. 83). Een eerste categorie heeft te maken met weersomstandigheden. Het betreft hier vooral koude, tocht, regen en vochtigheid. Ik had vroeger nooit verkoudheden en nu sinds twee jaar is het de een na de ander. Ik had dat vroeger nooit, ik liep in een T-shirtje buiten en nu, ik moet me dik kleden of... (Paul, Vlaanderen)

30

Voor de duidelijkheid wordt alle tekst van de interviewer (vragen, opmerkingen,…) in hoofdletters weergegeven.

81

Mijn mening - ik ben natuurlijk geen medicus - is het grote verschil tussen je lichaamstemperatuur, 37 graden, en als je naar buiten gaat adem je lucht van 0 graden, zoals ik gedaan heb. Zo krijg je een botsing en dat verschil in temperatuur, dat veroorzaakt ontstekingen. (Gabby, Nederland)

De etymologische oorsprong van het woord verkoudheid (kouwelijk) (11) is ook reeds een aanwijzing voor de opvatting dat deze kwaal zou veroorzaakt worden door de koude. Het sluit ook aan bij de eeuwenoude en in verschillende culturen terug te vinden indeling van ziektes in ‘koude’ en ‘warme’ ziekten. De opvatting dat verkoudheden het gevolg zijn van koude of tocht is diep ingeworteld in de volkscultuur. Vanuit biomedisch perspectief wordt die uitleg niet ondersteund maar toch hebben heel wat artsen die volksopvattingen (gedeeltelijk) overgenomen en geven ook zij vaak als advies bij verkoudheid: binnen blijven in de warmte, tocht vermijden, je warm kleden (12). Een tweede categorie heeft te maken met besmetting. Typische opvattingen waren: Een verkoudheid wordt over je heen gehoest. (Eva, Nederland) Van school medegebracht. (Ria, Vlaanderen)

Hoewel ‘besmetting’ als oorzaak van verkoudheid vaak gemeld werd, was er niemand die dit specificeerde en het relevante onderscheid tussen bacteriën en virussen maakte. Het inzicht dat verkoudheden meestal door virussen veroorzaakt worden, is nochtans essentieel met het oog op het beperken van antibioticagebruik. De derde categorie bevat de oorzaken die verwijzen naar de persoon zelf en te maken hebben met de eigen weerstand. Soms zal men die zwakke weerstand opvatten als iets waar men zelf weinig of geen vat op heeft doordat het bijvoorbeeld teruggaat op een aanleg. Ik ben tenslotte nog bij een professor in Rotterdam geweest, een oude prof met een veertig jaar ervaring en hij zegt: “Meneer N. ik kan u verder geen medicijnen daartegen geven want het zit in de aard van het beestje”… Mijn vrouw is nooit verkouden, ik kan het vlug zijn. Zij is dus niet infectiegevoelig daarvoor, ik wel. En [die professor] zegt: “daar kan ik niks aan veranderen” […] Maar dat is iets, daar kan ik zelf ook niks aan doen, daar ben ik mee geboren, zal ik maar zeggen. (Jozef, Nederland)

Een vierde categorie bevat eveneens oorzaken die verwijzen naar de persoon zelf maar deze mensen vernoemen factoren waar men - althans in theorie - controle over heeft. Het gaat hierbij om gedragsmatige elementen die te maken hebben met de levensstijl: gezond eten, voldoende rust nemen,... Ik denk dat je eerder verkouden wordt als je gestel zwak is van niet te slapen. (Martine, Vlaanderen) [Ik word verkouden] als ik veel moet werken en mijn weerstand verminderd is. (Hilde, Vlaanderen)

82

De categorieën sluiten elkaar niet uit en vaak wordt er een combinatie gemaakt van ‘besmetting’ en ‘gebrekkige weerstand’. Merkwaardig is ook dat sommigen spreken van “ik heb een koude (= verkoudheid) gevangen”, wat impliceert dat het om een externe verwekker gaat die het lichaam binnendringt. Anderen spreken van “ik ben verkouden”, wat eerder wijst op iets dat men zelf ontwikkeld heeft. In Vlaanderen gebruikt men in het dialect vaak de eerste uitdrukking, in Nederland vooral de tweede. Het lijkt ons te speculatief om daaruit conclusies te trekken maar het is toch een voorbeeld van hoe subtiele taalverschillen tussen Vlaanderen en Nederland een verschillende visie kunnen reflecteren. Figuur 7 Oorzaken van verkoudheid

Externe oorzaak

Weersomstandigheden

Besmetting

Schuld

Geen schuld

Levensstijl

Vatbaarheid

Interne oorzaak

De vier categorieën worden gekenmerkt door twee dimensies. Vooreerst is er de dimensie interne versus externe oorzaak. De categorieën ‘weersomstandigheden’ en ‘besmetting’ duiden beiden op een oorzaak van buitenaf. De derde en vierde categorie daarentegen bevat uitspraken waarbij de oorzaak in de persoon zelf gezocht wordt. Het belang van deze dimensie volgt uit de vaststelling dat antibioticagebruik bevorderd wordt wanneer men het accent op externe factoren legt vermits dit geneesmiddel niet verondersteld wordt de persoonlijke weerstand te versterken. Integendeel, volgens de gangbare mening maakt dit de mensen juist kwetsbaarder, bijvoorbeeld doordat het de darmflora afbreekt. De tweede dimensie heeft te maken met de vraag wie verantwoordelijkheid draagt. Het valt immers op dat men een verkoudheid vaak toeschrijft aan ofwel de eigen schuld of de schuld van andere personen. Verkoudheden? Eigen stommiteit! Ik ga naar de brievenbus toe, zonder me goed aan te kleden, ‘t is maar een paar stappen... een paar dagen terug... en dan heb je hem. (Gabby, Nederland) Daar zat zo’n man vreselijk te hoesten. Toen heb ik wel gedacht dat dat eigenlijk niet zo prettig was... toen vond ik dat ie maar gewoon thuis had moeten blijven. Dat was 83

gewoon storend: zo’n blaffende gierende hoest over tafel iedere keer... Nee, nee, dat vond ik onverantwoordelijk. (Eva, Nederland)

Uit de bovenstaande citaten blijkt er een sterke vorm van culpabiliseren voor te komen die we niet zo openlijk aantreffen bij andere, zwaardere ziekten. Het is mogelijk dat een verkoudheid meer expliciete connotaties van schuld heeft. Een alternatieve uitleg is echter dat ook aan ernstiger ziektes even sterke morele connotaties gebonden zijn maar dat men die niet zo expliciet kan of durft uiten omdat die veel sterkere emotionele reacties zouden oproepen. De dimensie ‘schuld' is van belang omdat die controle impliceert en men meent dat verkoudheid kon voorkomen worden. Antibiotica is eveneens een typische copingstrategie waarbij men een sterk gevoel van controle heeft (zie hoofdstuk 5). Bij antibioticagebruik gebeurt die controle echter in de curatieve fase (eens men ziek is). Het culpabiliseren dat we aantreffen in het citaat van Gabby (Nederland) vloeit echter voort uit het controlegevoel in de preventieve fase (het voorkomen van ziekte). Als men vindt dat men verkouden is door eigen schuld dan zullen eventuele complicaties die leiden tot antibioticagebruik het schuldgevoel nog versterken zodat het plausibel is dat men niet te vlug naar dergelijke middelen zal grijpen. Omgekeerd zal iemand die gelooft dat je een verkoudheid en de daaruit voortvloeiende complicaties gemakkelijk onder controle houdt met antimicrobiële geneesmiddelen, mogelijks in minder culpabiliserende termen denken over het ontstaan van die klachten. Kortom, wanneer het gevoel van controle groot is in de preventieve fase zal dit het antibioticagebruik eerder beperken en wordt de nadruk gelegd op levensstijl (zie ook hoofdstuk 6 en 9). Wanneer dit gevoel van controle groot is in de curatieve fase, zal dit het antibioticagebruik eerder bevorderen en voelt men minder nood aan preventieve maatregelen op het vlak van levensstijl. Hoewel het in de kou en tocht lopen soms opgevat wordt als een oorzaak van verkoudheid zijn er twee verschillende opvattingen over wat men best doet om verkoudheid te vermijden. Een eerste reactie is dat men koude en tocht gaat vermijden. Je kunt hier spreken van afschermen. Een andere, precies tegengestelde reactie is dat men zich juist aan koude en tocht moet blootstellen om sterker te worden en verkoudheid te vermijden. Die reactie noemen we harden. We vonden van beide visies duidelijke voorbeelden bij enkele moeders. Sommigen wilden hun kleine kinderen alleen buiten laten als die goed ingeduffeld waren, anderen vonden dat net het spelen in de koude zonder muts en sjerp hen beter beschermde tegen verkoudheden.

Coping De perceptie van verkoudheid als “geen echte ziekte” heeft belangrijke consequenties voor de coping-strategie en de medische consumptie. Als algemene regel vindt men het niet nodig er een dokter bij te halen. In veel gevallen vindt men dat er niets moet gedaan worden. Dat was het geval bij een kwart van de Vlaamse

84

participanten en, nog uitgesprokener, bij twee derden van de Nederlandse participanten: Nou, ik laat het gewoon over mij komen. Ik gebruik daar niks voor. (Jan, Nederland) Laten overgaan. Tegen een gewone verkoudheid [doe je] niet veel, hé. (Ria, Vlaanderen)

Men beschouwt een verkoudheid bij uitstek geschikt voor allerlei doe-het-zelf behandelingen met huismiddeltjes, vitamines of homeopathie. Hierbij valt een opmerkelijke verscheidenheid aan coping-strategieën te noteren (tabel 7). Bovendien maakt men meestal een combinatie van verschillende strategieën. Tabel 7 Overzicht van alle vermelde coping-strategieën voor verkoudheid

VLAANDEREN

NEDERLAND

1. Niets doen 2. Gedrag

- Warm kleden

- Warm kleden

- Binnen blijven

- Binnen blijven

3. Huismiddeltjes

- Warme melk met honing

- Tijgerbalsem

- Inwrijven met Vicks

- Dropjes

- Kruidenthee

- Zoutwaterdruppels in neus

- Pastilles

- Sinaasappelsap

- Sinaasappelsap - Stomen (waterdamp inhaleren) - Dampen met eucalyptus - Vlierbessensiroop - Grog drinken 4. Vrije geneesmiddelen - Vitamine C

- Vitamine C

- Fles van de apotheek

- Echinacea

- Antigrippine

- Aspro

85

- Sedergine

- Vicks neusstick

- Echinacea

- Paracetamol

- Perdolan, Dafalgan (paracetamol)

- Bisolvon

- Diverse homeopathische middelen - Vicks Sinex

- Diverse homeopathische middelen - Multivitaminen - ‘Hoestdrankje van apotheek’

- Rhinopront - Clarix 5. Voorgeschreven geneesmiddelen

- Antibiotica - ‘Fles (vroeger) voorgeschreven door dokter’

Op dit punt is er een zeer rijke volksgeneeskunde die van generatie op generatie overgeleverd wordt (hoewel die reeds gedeeltelijk verloren is gegaan of dreigt te gaan). Voor het behandelen van verkoudheid grijpt men vaak naar huismiddeltjes, d.w.z. middelen waarvoor men niet naar de apotheek moet. Ook hier is het onderscheid met ‘echte geneesmiddelen’ die men bij de apotheek koopt niet altijd duidelijk te maken. Vliersiroop bijvoorbeeld kan men zelf maken of in de apotheek kopen, sommige kruiden vindt men in de tuin, kan men kopen in de natuurwinkel of supermarkt als kruidenthee of haalt men bij de apotheek. Kenmerkend is ook dat elk gezin zowat de eigen favoriete middeltjes kent die men dikwijls van andere gezinsleden (meestal de ouders) overgenomen heeft. De combinatie van die rijke volkscultuur en de doe-het-zelf benadering heeft m.a.w. geleid tot gepersonaliseerde coping-strategieën, daarmee bedoelen we dat de therapie sterk gericht is op de individuele persoon. Dergelijke coping wordt via micro-socialisatieprocessen, d.w.z. de directe omgeving van familie en kennissen doorgegeven. Binnen een gezin kan men er echter ook verschillende meningen op na houden. We vonden diverse voorbeelden van discussies tussen partners waarbij iemand de ‘zachte’ middelen verkoos (bijvoorbeeld homeopathie, vitaminen…) terwijl de partner meer vertrouwen stelde in echte geneesmiddelen, zoals uit volgend citaat treffend naar voren komt: WAT DOE JE IN GEVAL VAN VERKOUDHEID? Man: Eigenlijk niet veel. Vrouw: Ik zou gemakkelijk een keer een thee drinken. Man: Een Sedergine nemen.

86

Vrouw: Nee, dat ga ik niet nemen, gij wel maar ik niet. Van hier zie [toont pot Echinaceae], van zulke. Man: Vitamine C nemen een paar. Vrouw: Gij gaat dat doen maar ik niet! Man: Vicks, neusspray… Ja, dat vooral die neusspray, vooral als ik moet slapen. Overdag ga ik niet zo vlug neusdruppels pakken. Vrouw: Die Vicks, durf ik ook nog eens te gebruiken om in te wrijven… Die ouderwetse methodes, hé. En een keer stomen. Maar ja, voor kindjes is dat niet zo goed… En kamillethee. (Inge en Francis, Vlaanderen)

Een vaak gehoorde opvatting is dat men een verkoudheid goed moet verzorgen. Hierbij richt men zich vooral op de kledij: zich goed warm kleden wanneer men buitengaat. Die maatregelen zijn vooral preventief bedoeld, hetzij om de verkoudheid te voorkomen, hetzij om complicaties te vermijden. Andere vormen van verzorgen zijn: veel rusten, veel water of thee drinken en vasten. In plaats van passief (genees)middelengebruik ligt hier het accent op de persoonlijke verantwoordelijkheid en actieve gedragsaanpassingen. Gebruik van ‘echte’ geneesmiddelen bij verkoudheid kwam voor bij een kwart van zowel de Vlaamse als de Nederlandse participanten. Het betrof pijnstillende en koortswerende middelen (paracetamol en acetylsalicylzuur) en hoestsiropen. De vuistregel dat men geen dokter inschakelt voor een verkoudheid betekent nog niet dat men helemaal geen voorgeschreven geneesmiddelen gebruikt. Enkele Vlaamse participanten grepen naar een fles die hun dokter bij vorige consultaties had voorgeschreven. Als het voorgeschreven wordt door de dokter en dat staat in de kast en de volgende keer neem je diezelfde fles terug. (Karin, Vlaanderen)

Gebruik van homeopathische middelen is niet uitzonderlijk, zeker bij de Nederlandse participanten waar 1 op 3 zegt deze middelen te gebruiken bij verkoudheid. Meest vernoemd is Echinacea of Echinaforce, middelen die stricto senso geen homeopathie maar fythotherapie zijn doch algemeen als homeopatisch beschouwd worden. Naast deze vorm van zelfmedicatie gebruikten enkele Vlamingen en Nederlanders middelen die (vroeger) door een homeopathisch arts waren voorgeschreven. Hoewel de opvatting heerst dat antibiotica niet nodig zijn in geval van een verkoudheid, zegden sommige participanten, zowel in Vlaanderen als in Nederland, dat ze in het verleden toch al antibiotica gebruikt hadden voor een verkoudheid. Als ik bijvoorbeeld een verkoudheid heb moet ik altijd antibiotica nemen omdat ze zeggen “praktisch zeker ga je weer aan een longontsteking zitten”. (Greta, Vlaanderen) Vorig jaar kreeg ik een verkoudheid die niet overging en toen deed [de dokter) heel behoedzaam en heeft hij me [antibiotica] gegeven. (Cecile, Nederland) 87

Het begon met een neus valling… en dan die siroop daar... Clarix en dan heb ik moeten Augmentine nemen... twee dozen. En dan op het laastste de tweede doos samen met Biclar, ook een antibioticum hé. Dus 3 Augmentins en 2 Biclar op één dag. Want [de dokter] was benauwd dat ik ging een pneumonie hebben; ik heb nog nooit zo’n verkoudheid gehad. En dan nog Lysomucil om op te lossen. Oh, ik heb van alles samen genomen. (Maria, Vlaanderen)

In deze gevallen vond men een verkoudheid wel bedreigend, niet zozeer omwille van de verkoudheid zelf maar wegens gevreesde complicaties. Opvallend is dat die verkoudheid van Maria (Vlaanderen) verder in het interview ook een bronchitis wordt genoemd (daarom hebben wij dit ook als zodanig in tabel 6 p.79 onder bronchitis geklasseerd). Zoals reeds eerder gezegd: de grens tussen verkoudheid en bronchitis is hier erg vaag. Een verkoudheid wordt doorgaans gezien als een triviale aandoening waarvoor men niet naar een dokter stapt. De kans bestaat dat wanneer men toch een dokter consulteert, men het wat gênant vindt om van een verkoudheid te spreken. De verleiding is dan groot om eerder te zeggen dat men griep of bronchitis heeft.

3.4 Bronchitis In Vlaanderen wordt er vaak over bronchitis gesproken en het ziektelabel wordt er veel frequenter gebruikt. Uit de dagboeknotities blijkt dat de Vlaamse participanten zowat één op de drie ARK als bronchitis labelden (tabel 6). Bovendien vermeldden ze tijdens de interviews vaak dat ze in het verleden dikwijls bronchitis hebben gehad. Wat het label bronchite krijgt is echter erg rekbaar. Een Vlaamse vrouw die twee verschillende soorten antibiotica neemt, zegt dat ze “een zware verkoudheid... zoiets als een bronchite” heeft. Andere Vlamingen spreken van een “bronchite zonder koorts”, “een lichte bronchite” of “het begin van een bronchite”. Er wordt blijkbaar geen strikt onderscheid gemaakt tussen bronchitis en andere klachten zoals verkoudheid of hoesten. Zelfs de dokter is daar niet steeds duidelijk in. Zo bijvoorbeeld in een Vlaams gezin waar men de dokter riep voor een kindje dat erg hoestte: EN HEEFT DE DOKTER GEZEGD WAT HET WAS? Hij zei dat het een zware koude was... bronchite. (Helena, Vlaanderen)

Bij de Nederlandse participanten was er in de dagboekjes niemand die meldde een bronchitis te hebben gehad. Wel waren er gelijkaardige klachten geweest maar het woord bronchitis werd daarbij zelden gebruikt. Bovendien leek men ook restrictiever in het gebruik van dat label zoals blijkt uit volgend citaat: Onze middenste… die heeft een aantal keren tegen bronchitis aangezeten… maar dat het niet echt doorzet. (Bettie, Nederland )

88

Hier wordt een twijfelgeval uiteindelijk niet als bronchitis bestempeld. Het lijkt erop dat men in Nederland minder vlug het label bronchitis toekent aan bepaalde ARK en dat men deze gewoon als verkoudheid benoemt. In het taalgebruik is er ook weer een klein verschil tussen Vlaanderen en Nederland dat we echter niet zomaar over het hoofd mogen zien. De Nederlandse leken gebruiken uitsluitend het woord bronchitis en dat is de exacte biomedische terminologie die ook artsen gebruiken. De Vlaamse leken spreken echter in veel gevallen van een bronchite, een dialectwoord afkomstig uit het Frans. In Vlaanderen gebruikt men dus twee woorden naast elkaar: bronchitis als wetenschappelijke term en bronchite als lekenterm. Sommige dokters in Vlaanderen gebruiken ook, naar leken toe, de term bronchite, echter vooral in milieus waar men dialect praat. Dat betekent dat het woord bronchite vooral in lagere sociale klassen gebruikt wordt, waar ook een lagere protoprofessionalisatie plaatsvond. Doordat de twee woorden in verschillende sociale klassen gebruikt worden is het mogelijk dat er een betekenisverschuiving optreedt. Twee aspecten zijn hierbij van belang: 1) de definiëring kan verschillen zodat het woord bronchite bijvoorbeeld breder wordt en ook klachten omvat die eerder als verkoudheid gelden. 2) Het woord kan een andere emotionele inhoud hebben. Wanneer mensen weinig toegang hebben tot de (geruststellende) wetenschappelijke informatie en niet op de hoogte zijn van het zelflimiterende karakter van een bronchitis, dan zal het concept voor hen negatievere connotaties hebben en hen meer verontrusten. Als die mensen systematisch eerder het woord bronchite gebruiken, dan zullen op de duur die negatievere connotaties aan dat woord vasthangen. Het concept bronchitis daarentegen zou eerder de biomedische definitie weergeven in de betekenis van een ontsteking van het slijmvlies der bronchi veroorzaakt door bacteriën en/of virussen (13). Het testen van deze hypothese vraagt echter aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld met het gebruik van semantische differentiaalschalen zoals ontwikkeld door Osgood et al (14) (zie ook hoofdstuk 9) . Het niet strikt aflijnen van een verkoudheid en een bronchitis wordt ook in de hand gewerkt doordat de lekenetiologie voor beide ziektelabels sterke overeenkomsten vertoont. Net zoals bij verkoudheid vinden we ook hier de vier categorieën oorzaken terug: weersomstandigheden, besmetting, levensstijl en vatbaarheid (cf. fig. 7, p 83). Hoewel verkoudheid en bronchitis moeilijk te onderscheiden zijn qua nosologie en etiologie is er een duidelijk onderscheid m.b.t. tot de vermeende ernst van de kwaal. Zoals reeds gezegd, wordt een verkoudheid als niet verontrustend en niet ernstig opgevat. Bij een bronchitis is dat wel het geval en denkt men wel degelijk dat er iets gedaan moet worden. Doorgaans wil men een dokter raadplegen en verwacht men een therapie. Op dit punt vinden we duidelijke verschillen tussen de Vlaamse en Nederlandse participanten. Vrijwel alle geïnterviewde Vlamingen waren overtuigd dat antibiotica noodzakelijk zijn om te genezen van een bronchitis. Het label

89

bronchitis geldt daarom, vooral in Vlaanderen, als overtuigend argument om antibiotica te nemen, ook al is men ‘in principe tegen antibiotica’. In geval van bronchitis is de reactie vaak dat men dan ‘geen andere mogelijkheid heeft’. Volgend citaat is afkomstig van een moeder die zo weinig mogelijk geneesmiddelen wil gebruiken. IN WELKE GEVALLEN VIND JE ANTIBIOTICA VERANTWOORD? Zwaar ziek zijn, zoals nu Frauke met haar bronchite... dan kun je wel niet verder. Dus antibiotica vind ik alleen maar nodig als ze zwaar ziek zijn, dat je zegt “het is een virus dus het kan niet anders weg”. (Gina, Vlaanderen)

Ook bij de Nederlandse participanten leeft het idee dat antibiotica soms noodzakelijk zijn bij een bronchitis. Een belangrijk verschil is dat men dit echter als een optie beschouwt, veel minder als ‘het kan niet anders’. Thomas had een lichte bronchitis… hij had behoorlijk wat koorts… Maar [de dokter] zei ‘ik kan ook een kuur voorschrijven maar het hoeft niet’. - Nou, dan liever niet. (Bettie, Nederland )

Bijgevolg heeft het diagnostisch label bronchitis voor de Nederlandse participanten minder consequenties voor het antibioticagebruik, gezien artsen zowel bij bronchitis als verkoudheid het zonder antibiotica kunnen stellen. In ‘Farmacotherapie voor de huisarts’, dat als richtlijn geldt voor de Nederlandse huisartsen lezen we: [Onderzoeken] tonen aan dat er geen plaats is voor het behandelen van acute bronchitis met antimicrobiële middelen gezien het goedaardig beloop van deze aandoening (15).

De Vlaamse artsen die we geïnterviewd hebben, blijken sceptisch tot afwijzend te staan tegenover het implementeren van dergelijke richtlijnen (guidelines). Twee belangrijke motieven worden hiervoor aangehaald: 1. men meent dat hierdoor de therapeutische vrijheid van de artsen in het gedrang komt. 2. men vindt dat dergelijke richtlijnen te algemeen zijn omdat elk geval weer anders is. Het overschakelen op guidelines noemde een Brugse arts smalend “receptenboek-geneeskunde waarvoor men geen 9 jaar hoeft te studeren”. De Nederlandse artsen vonden het gebruik van guidelines geen probleem en zeiden dat, wanneer ze daarvan afweken, ze desgevallend door collegae (bijvoorbeeld specialisten of andere huisartsen die hun patiënt tijdens een wachtdienst zagen) een opmerking daarover konden krijgen. Bij de helft van de geïnterviewde Vlamingen gebruikten zijzelf of iemand uit hun gezin de voorbije jaren frequent antibiotica. Telkens vermeldde men dat het vaak voor een bronchitis was. Op die manier komen mensen soms in een situatie waarin ze kuur na kuur nemen. Een bouwvakker uit Vlaanderen zei: Ik neem maar juist antibiotica als ik een bronchite heb. Vroeger mocht je rekenen dat ik elke maand een bronchite had en automatisch schreven ze antibiotica voor […] 90

Tegen dat je uitgebouwd bent met je antibiotica moet je weer beginnen opbouwen met een groter hoeveelheid. (Julien, Vlaanderen)

De negen gevallen van bronchitis werden allemaal door Vlaamse participanten opgetekend. Allen zochten professionele hulp bij een arts. Slechts in één gezin werd bronchitis niet behandeld met antibiotica. Het betrof de echtgenoot van een vrouw met een Nederlandse vader! - die een sterk voorstander was van het gebruik van homeopathie. Haar man had een telefonisch consult met een homeopaat en nam ‘klassieke’ geneesmiddelen (Bisolvon voor de hoest en Sedergine voor de koorts) en verder vier homeopathische middelen maar geen antibiotica. Alle gevallen van bronchitis werden, na consultatie van een dokter, behandeld met (veel) geneesmiddelen en in acht op de negen gevallen antibiotica. Dat is opvallend voor een aandoening die in de medische literatuur beschreven wordt als zelflimiterend. We kunnen niet anders dan vaststellen dat de artsen in Vlaanderen ofwel: - niet op de hoogte zijn van die literatuur, ofwel dat - artsen weten dat een bronchitis meestal vanzelf overgaat maar desondanks toch overbodige antibiotica voorschrijven. Waarschijnlijk is het een combinatie van beide factoren. In België zijn er 3000 vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie die ingezet worden voor de marketing van antibiotica en andere geneesmiddelen. Een Vlaamse krant maakte zelfs melding van het uitbetalen van premies aan artsen per voorgeschreven antibioticum (16). In Nederland zijn er dat ‘slechts’ 800 31. Daarnaast stellen we vast dat de Vlaamse patiënten verwachten dat ze een ‘serieus’ geneesmiddel krijgen in geval van bronchitis. Hoewel de arts formeel de poortwachter is, die bepaalt of er al dan niet antibiotica gegeven worden, zijn er aanwijzingen dat de patiënt voor een belangrijk deel door zijn verwachtingen het voorschrijven van antibiotica stimuleert, ook al gebeurt dat meestal niet op een uitgesproken wijze door bijvoorbeeld een directe vraag. De dokter kan uiteraard ingaan tegen deze verwachtingen maar dat bleek in de praktijk niet te gebeuren bij de participanten in ons onderzoek. De interviews suggereren ook dat het label bronchitis door de arts gebruikt wordt om patiënten ervan te overtuigen dat antibiotica noodzakelijk zijn.

3.5 Griep. Griep is, als studieobject, een interessante ziekte omdat het een brede waaier aan ziektegedrag omvat, gaande van ‘niets doen’ tot onmiddellijk de dokter roepen. Dat

31

Het gaat om een schatting die in sommige kranten verscheen. Het exacte cijfer is moeilijk te achterhalen.

91

heeft te maken met het feit dat griep enerzijds als iets heel banaals beschouwd wordt, anderzijds ook als potentieel dodelijk. Man: [Een griep] dat kan iedereen oplopen, en een griepje dat is ook geen ziekte. Vrouw: Want griep, zeggen ze, is onschuldig maar je kan er wel aan doodgaan… als je het verwaarloost. (Gabby en Adinda, Nederland) Griep is in feite een dodelijke ziekte, hé. (Julien, Vlaanderen)

Net als bij bronchitis, is ook bij griep de definitie niet strikt afgelijnd. Wat men griep noemt, is een nogal vage verzameling klachten. Iemand sprak van een ééndagsgriep en sommigen maakten het onderscheid tussen een buikgriep, een gewone griep of normale griep en een echte griep. Soms werden klachten niet als griep benoemd maar zei men dat men zich grieperig of griepachtig voelde. Er zijn merkwaardige verschillen in ziektegedrag wat betreft griep. Als algemene regel stappen de Vlamingen naar de dokter terwijl de Nederlanders zeggen dat je een griep moet uitzieken en de natuur haar gang laten gaan. Wellicht spelen structurele verschillen in de gezondheidszorg in Vlaanderen en Nederland hierbij een belangrijke rol. In Vlaanderen heeft men bijna altijd een doktersbriefje nodig om meerdere dagen afwezig te blijven op het werk of op de school. In Nederland hoeft dat niet en kan men zelf beslissen of men al dan niet in staat is om te werken. Toch is er ook een attitudeverschil want zelfs wanneer men geen ziektebriefje nodig heeft (wanneer men bijvoorbeeld met vakantie is of niet werkt) vinden de Vlaamse participanten het ‘verstandig’ om een dokter te raadplegen bij het vermoeden van griep. Op die manier wil men zeker zijn van de diagnose en bovendien is men beducht voor mogelijke complicaties wanneer de dokter niet tussenkomt. De eis van een ziektebriefje in Vlaanderen heeft belangrijke consequenties. Het verlegt de verantwoordelijkheid van de patiënt voor een belangrijk deel naar de arts. Niet alleen beslist de arts of het gerechtvaardigd is thuis te blijven maar ook laat men het aan de arts over om de diagnose te stellen en te bepalen welke geneesmiddelen moeten genomen worden. De Nederlandse patiënten worden getraind om dit zelf te doen, vooral ook omdat de Nederlandse artsen niet per prestatie betaald worden en het zeer druk hebben. Daardoor geldt er een onuitgesproken regel dat men de dokter ‘niet lastig valt voor kleinigheden’. In Nederland lijkt een griep zonder verdere complicaties in die categorie te vallen. Het bovenstaande toont goed aan hoe structurele kenmerken, zoals een verschillende regeling in de gezondheidszorg, nauw verweven zijn met bepaalde attitudes bij artsen en patiënten. Structurele kenmerken werken bepaalde attitudes in de hand en omgekeerd zullen eenmaal gevormde attitudes dikwijls het veranderen van structurele kenmerken bemoeilijken.

92

De Nederlandse geïnterviewden weten ook wel dat griep tot complicaties kan leiden maar doorgaans is dat op zich een onvoldoende reden om een dokter te roepen. Zij benadrukken vooral dat je eigenlijk niks kunt doen aan een griep: Het komt vanzelf en het gaat vanzelf weg. (Joke, Nederland) Mevrouw Griep gaat pas de deur uit als zij dat wil, niet als ik dat wil. (Gabby, Nederland)

Bij een meerderheid van de Nederlandse geïnterviewden was de achterliggende gedachte dat je geen controle hebt over griep. Terwijl men in Vlaanderen voor griep een dokter vraagt omwille van onzekerheid, doet men dat niet in Nederland vanuit een gevoel dat je toch geen controle hebt over griep en de overtuiging dat geneesmiddelen niet helpen. Het niet tussenkomen diagnose door leken participanten. Vermits griep is, kunnen ook krijgen.

van een dokter in geval van griep heeft tot gevolg dat de gebeurt. Dat is duidelijk het geval bij de Nederlandse er echter geen strikt afgelijnde opvattingen bestaan over wat andere klachten, zoals een milde infectie, het label griep

WAT IS ‘GRIEP’? Je rillerig en koortsig voelen en zijn. Er wordt gauw de naam griep aan gegeven. Het kan misschien ook een goede verkoudheid zijn die wat gepaard gaat met koorts. Maar goed, dan wordt dat onder de noemer griep gebracht. (Jan, Nederland )

Bijgevolg worden ook ander klachten die onder de noemer griep vallen ‘uitgeziekt’ zonder tussenkomst van een dokter. Men gebruikt dus doorgaans geen voorgeschreven geneesmiddelen en vandaar ook geen antibiotica. De Nederlandse participanten behielpen zich met huismiddeltjes of geneesmiddelen die vrij te verkrijgen zijn. Alle doktersbezoeken die Vlaamse participanten in de dagboekjes gemeld hadden resulteerden in minstens een geneesmiddel (vrije geneesmiddelen of middelen die enkel op voorschrift verkrijgbaar waren). Een arts uit Brugge die we daarover een vraag stelden, zei dat ze altijd wel een geneesmiddel voorschreef: Als ik vind dat er geen antibiotica nodig zijn dan geven we toch altijd symptomatica omdat de mensen toch een beetje meer comfort zouden hebben want ze komen toch altijd met een klacht, hé […] Is er een hoest, dan geven we een hoestremmend middel, of is er een verkoudheid met snotteren en ik weet niet wat, ja, dan geven we toch iets om de slijmvliezen te doen ontzwellen zodanig dat ze comfortabelder zijn in het ademen of wat dan ook. Dus ik geef altijd wat. (arts, Vlaanderen)

Het voorschrijven van een geneesmiddel door de arts gebeurt hier niet zozeer op basis van medische noodzaak maar eerder om het de patiënt gemakkelijk te maken. Een belangrijk element is hier de bereidheid van de patiënt om enig ongemak te

93

accepteren. Met het voorschrijven van een geneesmiddel uit de arts ook haar bereidheid om de patiënt te helpen.

3.6 Niet-gelabelde klachten In sommige gevallen werden klachten gemeld waar geen duidelijk ziektelabel op gekleefd werd. Bij de Nederlandse participanten ging het om 2 klachten, bij de Vlaamse participanten om 8 klachten (tabel 8). Tabel 8 Ongelabelde klachten NEDERLAND Hoesten en benauwd Kriebelhoest VLAANDEREN Hoest wat + vuile neus Hoofdpijn, vermoeidheid, ongemakkelijke maag, zere keel + verstopte neus, grieperig + maagpijn, nog steeds vermoeid (stress werk), keelpijn + snotvalling. Hoest, overgeven Koorts, hoesten, etteroogjes, verstopte neus Verstopte neus, hoesten, hese stem Verstopte neus (begin verkoudheid) Piepende ademhaling, hoest door stofallergie Hese stem, loopneus

De Nederlandse geïnterviewden geven bijna alle klachten een duidelijk label. De twee klachten die door de Nederlanders niet benoemd werden gaan allebei over hoesten. Dat betekent dus dat ongeveer alle Nederlandse klachten duidelijk geclassificeerd werden: ofwel een gekend ziektelabel of de eenvoudige vaststelling dat het om “hoesten” gaat. Uit de data valt niet meteen af te leiden waarom de Vlaamse participanten daarentegen relatief veel ongelabelde klachten optekenden. Het is weinig waarschijnlijk dat zij af te rekenen kregen met werkelijk andere pathologieën. Als het om gelijkaardige aandoeningen gaat dan moet een verklaring te vinden zijn op het vlak van de interpretatie van de symptomen of ziektetekens. Het vollediger labellen van symptomen zou, althans in theorie, het gevolg kunnen zijn van een

94

betere kennis van de ziekteleer maar we vonden geen aanwijzingen dat de Nederlandse participanten over een meer gedegen medische kennis zouden beschikken. Daarom durven we de hypothese naar voor schuiven dat een meer doorgedreven labelling het gevolg is van een zeker vertrouwen in het goedaardig karakter van de kwalen. Het labellen van klachten als verkoudheid, griep en zelfs bronchitis gaat gepaard met de geruststellende overtuiging dat het zelflimiterende of goed behandelbare kwalen zijn. Onbenoemde symptomen zoals pijn, koorts, grieperig gevoel, ... sluiten een meer ernstige kwaal niet uit en laten bij de persoon in kwestie een wat ongemakkelijk gevoel na. Anders gesteld, gelabelde klachten reduceren het onzekerheidsgevoel, ongelabelde klachten verhogen het onzekerheidsgevoel. De richting van de causaliteit zou echter ook omgekeerd kunnen werken: weinig onzekerheidsgevoel, dus veel vertrouwen in het ziektefenomeen, vergemakkelijkt het labellen van ziektesignalen. De personen die niet-gelabelde klachten vermeldden waren allen actief en bewust bezig met ziekte en gezondheid. Dat bleek uit het veelvuldig gebruik van huismiddeltjes, vitamines, natuurgeneeswijzen en homeopathie en een grote belangstelling voor medische informatie. Maar deze cognitieve factoren zijn wellicht minder bepalend voor de coping-strategie dan emotionele factoren. Hoe iemand reageert op bijvoorbeeld keelpijn wordt vooral bepaald door de betekenis die men aan die pijn geeft (een onschuldig iets of kanker?) en daarbij spelen emotionele factoren een cruciale rol. Tabel 9 Het al dan niet labellen van de ARK Vlaamse participanten Zelf gelabeld

Nederlandse participanten

7

16

12

1

Ongelabeld

8

2

Onbekend

1

1

28

20

zelf gelabeld

25 %

80 %

niet zelf gelabeld

71 %

15 %

4%

5%

Gelabeld na consultatie arts

totaal

onbekend totaal

100 %

100 %

Bij de Vlaamse participanten zijn er 8 klachten (29% van alle ARK) niet gelabeld en het gaat vaak om een complex van diverse symptomen. Op één uitzondering na, zijn 95

alle ongelabelde klachten te vinden bij mensen die geen arts geraadpleegd hadden. Bij de Vlamingen die wel een label toegekend hadden aan hun klacht, is dat vaak gebeurd na consultatie van de dokter (in één geval was dit niet met zekerheid af te leiden uit de data). Dat betekent dat de Vlaamse participanten in 68 % van de ARK niet zelf een diagnostisch label hebben toegekend. Ofwel kwam de diagnose er na consultatie van de arts ofwel werden de symptomen niet gelabeld. Het verschil met de Nederlandse participanten is opvallend: het merendeel van de ARK krijgt hier een duidelijk diagnostisch label. Een diagnose van ARK door leken is dus regel bij de Nederlandse participanten. Bij de Vlaamse participanten gebeurt dat slechts in een kwart van de gevallen; het toekennen van een diagnostisch label laat men meestal over aan de dokter. Daaruit blijkt dat het labellen van klachten een belangrijke rol speelt in de beslissing om al dan niet een arts op te zoeken (fig. 8). Wanneer leken zelf een label toekennen, komt dat in de praktijk ook neer op een geruststelling want de door henzelf toegekende ziektelabels werden niet als gevaarlijk beschouwd. Tevens heeft men ook geen nood aan professionele hulp of zware geneesmiddelen. Vermits doktersinterventie conditio sine qua non is om antibiotica te krijgen, is het lekenlabel een belangrijke mentale en emotionele stap in het beslissingproces om antibiotica te nemen. Naar analogie met het begrip zelfmedicatie zouden we hier kunnen spreken van zelfdiagnose. Je kunt verwachten dat mensen die een arts raadplegen een grotere kans hebben om een duidelijk diagnostisch label aan hun klachten te verbinden. Dat blijkt inderdaad het geval want, op één uitzondering na, zijn alle ongelabelde klachten te vinden bij de groep mensen die geen dokter geraadpleegd hebben. Of anders gesteld: bij de Vlaamse participanten is men erg terughoudend om zelf een diagnostisch label aan de klachten te geven. Weliswaar zijn er vier klachten die men als verkoudheid benoemt maar zoals reeds gesteld gaat het hier om lichte klachten die niet als een “echte ziekte” ervaren worden en die zeker geen bedreigend karakter hebben. Die terughoudendheid, gecombineerd met de wetenschap dat men voor wat ernstiger klachten toch maar liefst een dokter roept, kan wijzen op een gebrek aan zelfvertrouwen om een diagnose te stellen. Het vermoeden bestaat dat de Vlaamse participanten veel meer zekerheid willen en dat die zekerheid volgens hen enkel kan door tussenkomst van een arts. Bij een lekendiagnose is immers de kans groter dat men het verkeerd voorheeft en bepaalde symptomen verkeerd interpreteert. In de dagboekjes vonden we geen voorbeelden van lekendiagnoses die achteraf verkeerd bleken. Wel waren er enkele Nederlandse participanten die melding maakten van dergelijke vergissingen in het verleden. Een man had een ganse nacht hevige pijn geleden voor hij de dokter riep en hij een acute blindedarmontsteking bleek te hebben. Een moeder had ook een tijdje gewacht om de dokter te roepen omdat ze dit aanvankelijk als griep beschouwde: Nou, toevallig hebben ze alletwee een blindedarmoperatie moeten ondergaan en toen dachten we in eerste instantie "het is een griepje". En op een gegeven moment 96

dan zie je de koorts toch oplopen en dacht ikzelf en de kinderen: hé, dat is toch anders dan een normale griep. (Renee, Nederland)

Figuur 8 De relatie tussen labellen van klachten en antibioticagebruik Symptomen

Labellen

Niet labellen

niet ernstig

onzekerheid

niets doen

zelfmedicatie

dokter

symptomatica

antibiotica

Vanuit het perspectief van de Vlaamse participanten zouden dergelijke voorvallen, waarbij men zolang wachtte om een dokter in te schakelen, wellicht als erg onverantwoord beschouwd worden. Nochtans hebben beide participanten uit bovenstaande casussen hun attitude door dit voorval niet gewijzigd en beiden blijven ervan overtuigd dat het voor gewone ARK, die niet langer dan een week duren, niet nodig is een arts in te schakelen. Deze attitude wijst er op dat men bereid is het (kleine) risico van een verkeerde lekendiagnose te accepteren. Daartegenover staat dan wel dat, wanneer ze de dokter roepen, hij weet dat het voldoende ernstig is om vlug te komen. Een tweede factor die we in overweging moeten nemen ter verklaring van de terughoudendheid om zelf een diagnose te stellen is de machtafstand.32 In België is die aanzienlijk hoger dan in Nederland (17). Door zelf een diagnose te stellen betreedt men eigenlijk het terrein van de arts of ‘speelt men zelf voor dokter’. Naarmate de machtafstand tussen arts en patiënt echter groter is, wordt het moeilijker voor de patiënt om zelf beslissingen te nemen die normaliter als de taak van de arts worden opgevat.

32

We gaan hier uitgebreider op in in paragraaf 7.4.

97

3.7 Koorts Koorts is op zich geen diagnostisch label maar het wordt wel opgevat als een teken dat bepalend kan zijn voor hoe men de klacht benoemt. Een klacht die aanvankelijk als verkoudheid gelabeld wordt, kan door het vaststellen van koorts geherinterpreteerd worden. Koorts geldt vaak als legitimatie om de ziekenrol aan te nemen en om antibiotica te gebruiken. Een belangrijk gegeven hierbij is dat het om een objectief, door derden vaststelbaar en meetbaar criterium gaat. Koorts is daarom het teken dat er sprake is van een disease en niet enkel van illness. Dat is met name bij kinderen het geval omdat het een van de vroege tekens is van werkelijk ziek zijn. Maar ook volwassenen gebruiken het als een meer objectief criterium.

3.8 Het verband tussen label en coping-strategie Zoals enigszins te verwachten, vinden we een sterk verband tussen de keuze van de coping-strategie en het labellen van de klacht (tabel 10). In alle gevallen die door de Nederlandse participanten als griep benoemd werden, bleef men verschillende dagen thuis zonder een arts te raadplegen. Vier gebruikten enkel huismiddeltjes (kruidenthee, sinaasappelsap, enz.) en/of symptomatische vrije geneesmiddelen. Bij de Nederlandse participanten was uitzieken ook de geprefereerde strategie voor milde klachten die als verkoudheid bestempeld werden. Tabel 10 maakt echter duidelijk dat de keuze voor uitzieken enkel geldt voor milde klachten. Bij ernstiger klachten kiest bijna iedereen om een dokter te consulteren en vinden we dus niet meer die frappante verschillen. Vandaar onze keuze om te focussen op de milde klachten.

Tabel 10 Initiële copingstrategieën Vlaamse participanten Aantal klachten

Nederlandse participanten

28

20

Een dokter raadplegen

-

-

Zelfmedicatie (meer dan koortswerend en pijnstillend)

2

1

Uitzieken

2

8

verkoudheid

98

bronchitis Een dokter raadplegen

9

-

Zelfmedicatie (meer dan koortswerend en pijnstillend)

-

-

Uitzieken

-

-

Een dokter raadplegen

-

-

Zelfmedicatie (meer dan koortswerend en pijnstillend)

-

1

Uitzieken

-

4

Een dokter raadplegen

1

1

Zelfmedicatie (meer dan koortswerend en pijnstillend)

5

-

Uitzieken

2

1

Een dokter raadplegen

4

3

Zelfmedicatie (meer dan koortswerend en pijnstillend)

2

1

Uitzieken

1

-

griep

ongelabeld

andere (“sinusitis”, “angina”…)

3.9 Discussie We stellen vast dat bronchitis het meest aangehaalde motief is in onze onderzoekspopulatie om antibiotica te gebruiken. De data suggereren twee mogelijke oorzaken: 1. een minder restrictief gebruik van het label bronchitis en 2. de overtuiging dat bij bronchitis antibiotica onvermijdelijk zijn. Beide karakteristieken waren duidelijk meer aanwezig bij de Vlaamse dan de Nederlandse participanten. Het labellen van klachten lijkt dan ook een belangrijk element in het antibioticagebruik, zeker wanneer het gaat om overmatig gebruik. Het toekennen van een label door leken is in hoge mate een interpretatief proces. Bij ARK zijn de symptomen vaak diffuus en is het moeilijk om de grenzen te trekken tussen de verschillende ziektelabels. Het interpreteren van symptomen is dan ook in zekere mate als een soort Rorschach-test waarbij de wijze van interpretatie voor een 99

belangrijk deel afhankelijk is van de mentale en emotionele kenmerken van de betrokkene. De data suggereren dat diagnostische labels niet voor iedereen dezelfde inhoud hebben en dat er belangrijke verschillen zijn tussen de Vlaamse en Nederlandse participanten, ook al spreekt men dezelfde taal en gebruikt men dezelfde woorden. De impact van het labellen op het antibioticagebruik lijkt ons niet te onderschatten. Dat heeft ook te maken met het sterk ziekte-gericht zijn van de moderne geneeskunde en de sterke neiging om ziektepatronen op een monocausale en reductionistische wijze te verklaren, bijvoorbeeld een pathogene bacterie, een tekort of teveel van een of andere stof, enz. Het herleiden van complexe problemen tot eenvoudige oorzaken is o.a. aantrekkelijk doordat er geneesmiddelen bestaan, zoals antibiotica, die daarvoor een oplossing menen te bieden. Het is dan ook voor een arts aantrekkelijker om een kwaal toe te schrijven aan een bacterie die goed behandelbaar is dan aan een virus 'waar men machteloos tegenover staat' of - nog moeilijker - aan familiale of sociaal-maatschappelijke problemen zoals stress, armoede, … waar men als arts weinig kan aan verhelpen. Sommige studies wijzen er ook op dat artsen hun diagnose aanpassen aan de verwachtingen van hun patiënten (18). Andere onderzoeken suggereren dat artsen een diagnose kunnen gebruiken om antibiotica te rechtvaardigen en dat men dus niet zozeer de therapie kiest op basis van de diagnose maar dat ook het omgekeerde zich voordoet (19-21). Het labellen komt neer op het sorteren van symptomen en ongemakken in een beperkt aantal klassen of categorieën. Daardoor wordt het complexe fenomeen van ziek-zijn herleid tot een min of meer stabiele en overzichtelijke typologie. Op die manier vervult het labellen een aantal psychologische behoeftes. Door het benoemen van de klachten maakt men vage gevoelens van onbehagen tot iets concreet (22). Dat leidt echter ook tot een selectieve aandacht (1) waardoor bepaalde tekens of symptomen herkend worden en andere aan de aandacht ontsnappen. Sommige auteurs wijzen er op dat een geneesmiddel uitnodigt om de klacht te structureren zodat men komt tot een diagnose die past bij het medicijn (23;24). Geneesmiddelen passen ook perfect in een technische benadering van ziekte (25;26). Uit een studie in een aantal Europese landen blijkt dat Belgische artsen de problemen van hun patiënten sterk ziektegericht benaderen, Nederlandse artsen zijn daartegenover sterk patiëntgericht (27). Antibiotica lijkt vooral te passen in een ziektegerichte benadering. Voor de zeer frequent voorkomende categorie van ARK lijkt labelling eerder een psychologische dan een medische behoefte te vervullen. Het gebruik van antibiotica wordt vaak meer bepaald door allerlei andere dan zuiver klinische factoren (28;29). We moeten ons afvragen of, met het oog op een doelmatig geneesmiddelengebruik, het stellen van een zeer concrete diagnose altijd wel nodig en nuttig is. Vooreerst is het vaak op klinische gronden niet mogelijk om een heel specifiek diagnostisch label te bepalen en zal men dus wel eens verkeerd zitten. Dat geldt voor artsen evenzeer 100

als voor leken. Bovendien is het vanuit therapeutisch oogpunt ook niet noodzakelijk. Op een studiedag over de behandeling van ARK33, bedoeld om het gebruik van antibiotica te beperken, heeft men geopteerd om af te zien van een bespreking per specifieke ARK (bronchitis, otitis, sinusitis,…). In plaats daarvan wil men deze klachten als geheel bespreken, ondermeer omdat de discussie over het al dan niet voorschrijven van antibiotica, te maken heeft met de aard van de ziekteverwekker. Voor de totale groep van ARK gaat het immers over dezelfde ziekteverwekkers (bijvoorbeeld pneumokokken of virussen) en de vraag of antibiotica daarvoor noodzakelijk zijn. M.a.w. de voorstanders van restrictief antibioticagebruik vinden dat een sterke nadruk op een zeer specifiek diagnostisch label het antibioticagebruik kan opdrijven. Onze stelling is dan ook dat een lekendiagnose leidt tot lager antibioticagebruik en dat een (specifieke) artsendiagnose antibioticagebruik doet toenemen. We krijgen dus het laagste antibioticagebruik wanneer leken zelf de diagnose stellen en tevreden zijn met onnauwkeurige omschrijvingen zoals verkouden of griep. Het hoogste antibioticagebruik stellen we vast wanneer men naar de arts stapt en een zeer specifieke diagnose verwacht en krijgt. Macfarlane et al. wijzen er op dat het gebruik van de term acute respiratorische infectie ook problematisch is omdat het woord infectie bij artsen en patiënten al te vlug de reactie oproept dat antibiotica dan noodzakelijk zijn. Zij stelllen voor om in plaats daarvan de term acute respiratorische aandoeningen (of ziekten) te gebruiken en pleiten zelfs om oude lekentermen zoals borstvalling terug te hanteren (30). Het labellen van een klacht is geen louter individueel proces maar komt tot stand via interactie met de sociale omgeving en (eventueel) met professionele hulpverleners. We kunnen het raadplegen van een arts dan ook beschouwen als een vorm van negotiatie tussen patiënt en arts waarbij beiden vanuit hun eigen klinische explanatory system proberen tot een diagnose te komen die voor beiden zinvol is en de basis vormt voor de therapie (31). Dat proces verloopt in de twee richtingen. Helman stelde vast dat patiënten vaak hun arts socialiseren en dat artsen vaak tegemoet komen aan de opvattingen en verwachtingen van hun patiënten (32). Met het oog op een goede therapietrouw moet de arts er in slagen een verklaring te geven aan de klachten die ook voor de patiënt zinvol en aanvaardbaar is. Dat impliceert dat hij desnoods voor een stuk afstand doet van zijn eigen professionele visie en concepten tot op een niveau dat hij de patiënt kan overtuigen (bijvoorbeeld door zijn terminologie over te nemen) (33). Op die manier kan de culturele kloof tussen arts en patiënt overbrugd worden.

33

Consensusvergadering ‘Doelmatig gebruik van antibiotica bij acute infecties van neus-keel-oren en de onderste luchtwegen in de ambulante praktijk’. 17 oktober 2000 Brussel.

101

In het volgende hoofdstuk zullen we nu verder ingaan op de volgende stap in het ziekteproces: de verschillende vormen van coping-strategieën en de attitudes daaromtrent.

3.10 Referenties (1) Locker D. Labelling theory and illness. In: Symptoms and illness: the cognitive organization of disorder. London: Tavistock, 1981: 1-14. (2) Locker D. Symptoms and illness: the cognitive organization of disorder. London: Tavistock, 1981. (3) Leventhal H, Came ron L. Behavioral theories and the problem of compliance. Patient Educ Couns 1987;(10):117-138. (4) Cowie B. The cardiac patient's perception of his heart attack. Soc Sci Med 1976; 10:87-96. (5) Schutz A. Collected papers Vol 1: The problem of social reality. Den Haag: Martinuss Nijhof, 1962. (6) Dedman D. Influenza activity in Europe, 1997/98. Eurosurveillance Weekly 1998. (7) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur. (Surveillance program of acute respiratoric infections and influenza). 1998. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur. http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index1.htm (8) Koopmans M, Vinjé J. Registratie virologische laboratoria. Infectieziekten Bulletin RIVM 1998; 9(1). (9) Heggenhougen HK, Shore L. Cultural components of behavioural epidemiology: implications for primary health care. Soc Sci Med 1986; 22(11):1235-1245. (10) Vazquez-Barquero JL, Pena C, Diez Manrique JF, Arenal A, Quintanal RG, Samaniego C. The influence of sociocultural factors on the interaction between physical and mental disturbances in a rural community. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1988; 23(3):195201. (11) de Vries J, de Tollenaere F. Etymologisch woordenboek. Utrecht: Spectrum, 1991. (12) Helman CG. "Feed a cold, starve a fever"-- folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment. Cult Med Psychiatry 1978; 2(2):107137. (13) Jochems A, Joostens F. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Arnhem: Elsevier, 1993. (14) Osgood CE, Suci DJ, Tannenbaum PH. The measurement of meaning. Urbana: University of Illinois Press, 1957. (15) Rosmalen C, Thomas S, van der Laan J, Vink R. Farmacotherapie voor de huisarts: achtergronden. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996.

102

(16) Steenhoudt F. Farmaceutische bedrijven betalen artsen per voorschrift. De Morgen, 6 maart 1998 . (17) Hofstede G. Culture's consequences: international differences in work-related values. Beverly Hills: Sage, 1980. (18) Vinson DC, Lutz LJ. The effect of parental expectations on treatment of children with a cough: a report from ASPN. J Fam Pract 1993; 37(1):23-27. (19) Cars H, Hakansson A. To prescribe--or not to prescribe--antibiotics. District physicians' habits vary greatly, and are difficult to change. Scand J Prim Health Care 1995; 13(1):3-7. (20) Howie JG. Diagnosis - The Achilles heel? J R Coll Gen Pract 1972; 22(112):310-315. (21) Straand J, Rokstad K, Heggedal U. Drug prescribing for children in general practice. A report from the More & Romsdal Prescription Study. Acta Paediatr 1998; 87(2):218-224. (22) van der Geest S. Medicijn, metafoor en metonymia. Medische Antropologie 2000; 2(1):319. (23) Clark JA, Potter DA, McKinlay JB. Bringing social structure back into clinical decision making. Soc Sci Med 1991; 32(8):853-866. (24) Vos R. Drugs looking for diseases: innovative drug research and the development of the beta blockers and the calcium antagonists. Dordrecht: Kluwer, 1991. (25) Parsons T. The social system. Glencoe: Free Press, 1951. (26) Popay J, Williams G. Public health research and lay knowledge. Soc Sci Med 1996; 42(5):759-768. (27) Grol, R., De Maeseneer, J., Whitfield, M., & Mokkink, H. (1990). Disease-centred versus patient-centred attitudes: comparison of general practitioners in Belgium, Britain and The Netherlands. Fam.Pract. 7, 100-103. (28) Grol R, Whitfield M, De Maeseneer J, Mokkink H. Attitudes to risk taking in medical decision making among British, Dutch and Belgian general practitioners. Br J Gen Pract 1990; 40(333):134-136. (29) Howie JG. Clinical judgement and antibiotic use in general practice. Br Med J 1976; 2(6043):1061-1064. (30) Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic mana gement of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997; 315(7117):1211-1214. (31) Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978; 88(2):251-258. (32) Helman CG. Culture, health and illness. London: Wright, 1984. (33) Eisenberg L. Disease and illness: distinctions between professional and popular ideas of sickness. Cult Med Psychiatry 1977;(1):9-23.

103

104

4. ATTITUDE TEGENOVER COPING-STRATEGIEËN Na de bespreking van de afzonderlijke coping-strategieën is het nuttig om die nu op een meer abstract niveau te bekijken en ons af te vragen hoe de Vlaamse en Nederlandse participanten meer algemeen staan tegenover de diverse copingstrategieën en wat ze daaraan goed of slecht vinden. De coping-strategieën kunnen ondergebracht worden in drie hoofdcategorieën: een dokter raadplegen, zelfmedicatie en uitzieken. Tabel 11 (p. 106) geeft een overzicht van de diverse coping-strategieën voor de in de dagboekjes vermelde klachten. Opmerkelijk is het hoge aantal ARK van de Vlaamse participanten dat gepaard gaat met doktersbezoek en gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen. Voor de helft van alle ARK raadpleegt men een arts, bij de Nederlanders is het eerder uitzonderlijk om een arts hiervoor te raadplegen. De Vlaamse participanten gebruikten ook meer zelfmedicatie. Ruim 8 op de 10 ARK werden bij hen behandeld met geneesmiddelen (op voorschrift of door zelfmedicatie). Zelfmedicatie impliceert in principe het gebruik van zogenaamde vrije geneesmiddelen (ook wel OTC- of ‘over the counter’-geneesmiddelen genoemd). Toch blijken er ook voorgeschreven geneesmiddelen als zelfmedicatie gebruikt te worden. Dat kan door het gebruik van geneesmiddelen die bij een vroegere gelegenheid voorgeschreven waren en toen niet volledig opgebruikt werden. Op dat punt is er een belangrijk verschil tussen België en Nederland. In Nederland worden bij de apotheek ‘aangebroken’ verpakkingen afgeleverd, dat wil zeggen dat wanneer een dokter voor 5 dagen een geneesmiddel voorschrijft en dat door de industrie geleverd wordt in verpakkingen van 7 dagen, de apotheker de verpakking opent en enkel de geneesmiddelen levert die voor 5 dagen nodig zijn. Die praktijk wordt met name bij antibiotica vaak toegepast. In Vlaanderen gebeurt zoiets nooit. Als men in Vlaanderen een geneesmiddel voor 8 dagen voorgeschreven krijgt en een normale verpakking bevat pilletjes voor 7 dagen, dan levert de apotheek twee verpakkingen en heeft de patiënt een restant voor 6 dagen. Die kan hij in principe bij een volgende gelegenheid gebruiken of doorgeven aan kennissen. In de dagboekjes hebben we daar enkele voorbeelden van gevonden. Bij de Nederlandse participanten springt de voorkeur voor uitzieken in het oog. Dat impliceert dat men geen dokter raadpleegt en geen curatieve geneesmiddelen neemt, hooguit pijnstillers en koortswerende middelen (paracetamol en acetylsalicylzuur). Er is duidelijk meer terughoudendheid om een arts te raadplegen. In de volgende paragrafen gaan we dieper in op deze drie coping-strategieën.

105

Tabel 11 Initiële copingstrategieën voor alle acute respiratorische klachten (ARK)

Vlaamse participanten Doktersbezoek + voorgeschreven medicatie

14 (50%)

Nederlandse participanten 3 (15%)

-

niet-gelabelde klachten

1

1

-

‘verkoudheid’

-

-

-

‘bronchitis’

9

-

-

‘griep’

-

-

-

andere

4

2

9 (32%)

4 (20%)

5

-

2

1

-

-

-

1

2

2

Uitzieken

5 (18%)

13 (65%)

-

niet-gelabelde klachten

2

1

-

‘verkoudheid’

2

8

-

‘bronchitis’

-

-

-

‘griep’

-

4

-

andere

1

-

Zelfmedicatie (meer dan enkel pijnstillers en koortswerende middelen) -

niet-gelabelde klachten

-

‘verkoudheid’

-

‘bronchitis’

-

‘griep’

-

andere

TOTAAL ARK

28 (100%)

20 (100%)

4.1 Uitzieken De meest fundamentele keuze die men moet maken wanneer er signalen zijn dat er iets mis is met de gezondheid betreft ‘iets doen’ of ‘niets doen’. Een cruciaal concept m.b.t. cross-culturele verschillen tussen Vlaanderen en Nederland is het begrip uitzieken. Vanwaar die verschillen? We hebben reeds gewezen op de eis van een ziektebriefje in Vlaanderen. Maar vermits men ook een dokter raadpleegt 106

wanneer men niet moet werken, moeten we een dieperliggende verklaring zoeken in het feit dat de Vlaamse participanten zich vlugger zorgen maken over de ernst en mogelijke complicaties van ARK. Opvallend is dat het woord uitzieken vaak spontaan gebruikt wordt door de Nederlandse informanten en in een overwegend gunstige zin. Slechts twee Vlamingen gebruiken het woord uitzieken. Een jonge moeder - met vader van Nederlandse origine! - noemt dat ‘eigenlijk de gezondste weg’. Voor de tweede Vlaming die het woord spontaan gebruikt, heeft het een negatieve connotatie: [Van Sinutab] voelde ik me wree raar en ik zei tegen [de dokter]: “bestaat er daar niks anders tegen?”. - “Ah, neen... ”. En ik zeg: “en dan?!” - [dr]: “ha ja, uitzieken, hé”. (Inge, Vlaanderen)

Volgens het woordenboek betekent uitzieken: “een ziekte laten uitwerken; langzaam aan vanzelf beter worden” (1). Wanneer de Nederlandse participanten het woord uitzieken gebruiken is de idee daarachter inderdaad: ‘niet ingrijpen’ en ‘de natuur haar gang laten gaan’. Het betekent voor hen a fortiori dat men niet onmiddellijk naar geneesmiddelen grijpt en ook geen dokter consulteert. Enkele Vlamingen vonden het principe van uitzieken op zich wel goed maar meenden dat het toch beter is om eerst een dokter te raadplegen of om ‘uit te zieken met geneesmiddelen’. Daaruit valt af te leiden dat het woord uitzieken twee betekenissen kan hebben: 1. geen curatieve geneesmiddelen en geen dokter consulteren; de klachten vanzelf laten overgaan. 2. lang genoeg thuis of in bed blijven tot de klacht helemaal over is. Eventueel na consultatie van de dokter en mogelijks met gebruik van geneesmiddelen. De eerste betekenis van het woord uitzieken lijkt meer gangbaar bij de Nederlandse participanten. Deze vorm van ziektegedrag blijft niet beperkt tot problemen die men als griep opvat. Het wordt voor allerlei milde kwaaltjes toegepast. De Vlamingen in ons onderzoek gebruiken het woord uitzieken eerder in de tweede betekenis. Even belangrijk als de betekenis van het woord zijn de connotaties die eraan verbonden zijn. In hoofdstuk 9 gaan we daar uitgebreid op in. Het uitzieken betekent, ook in Nederland, niet dat men helemaal niks zou doen. Men gebruikt allerlei huismiddeltjes sinaasappelsap, zoutoplossingen en vooral kruiden (als thee of in andere vormen). 34

34

Het is opvallend dat het gebruik van en de belangstelling voor kruiden overwegend een zaak is van vrouwen. Het lijkt er op dat de ‘zachte’ therapieën die vrouwen vaak gebruiken kunnen geplaatst worden tegenover de meer ‘harde’ therapieën (sterke geneesmiddelen) die meer een zaak van mannen lijken.

107

Andere middeltjes die bij het uitzieken gebruikt worden, zijn vitaminen, homeopathische middeltjes en ook wel koortswerende en pijnstillende medicijnen. We gebruiken hier het woord 'medicijnen' omdat het gaat om middelen die niet bedoeld zijn om de kwaal te genezen maar enkel om de ongemakken (pijn en koorts) wat te verzachten. In die zin is het misschien betekenisvol dat men in Nederland eerder spreekt over medicijnen en in Vlaanderen over genees-middelen. Achter de linguïstische verschillen blijken echter dieperliggende verschillen in attitudes tegenover het concept uitzieken (in de betekenis van ‘niets doen’ en afwachten) te schuilen. 35 Tijdens de interviews vroeg ik wat men ervan vond om bij klachten zoals griep en andere ARK, die enkele dagen werken onmogelijk maken, geen dokter te raadplegen en hooguit wat pijnstillers of koortswerende middelen te nemen. De antwoorden konden we in drie categorieën indelen. Een aantal mensen hadden fundamentele bezwaren tegen uitzieken. Een tweede categorie, bestond uit antwoorden waaruit blijkt dat men uitzieken ‘in theorie’ wel goed vindt maar dat het praktisch niet haalbaar is. Een derde categorie bevat de duidelijk positieve antwoorden van mensen die meenden dat het principe van uitzieken goed is en daar ook in de praktijk voor kozen. Uit de tabel blijkt dat de Nederlandse participanten veel positiever staan tegenover uitzieken dan de Vlaamse participanten. Enkele antwoorden waren niet erg duidelijk en konden we niet meteen in een van de drie categorieën onderbrengen. Tabel 12 geeft weer hoeveel participanten uit Vlaanderen en Nederland in elke categorie passen. Tabel 12 Attitudes tegenover uitzieken Vlaamse participanten

Nederlandse participanten

- bezwaren

9

-

- in principe O.K. maar niet haalbaar

5

2

- pro

-

11

- geen duidelijke uitspraak

1

2

15

15

Totaal

35

Om niet telkens een volledige omschrijving te moeten geven, gebruiken we het woord uitzieken verder in de eerste betekenis, nl. geen genees- middelen gebruiken (hooguit pijnstillers en koortswerende middelen) en geen arts erbij halen.

108

Een meerderheid van de Vlaamse geïnterviewden haalde fundamentele bezwaren aan omtrent de praktijk van het uitzieken. Het meest gehoorde argument van de Vlaamse participanten tegen uitzieken is dat men het te riskant vindt. Men vindt het daarom verstandig om minstens een arts te raadplegen voor klachten waarvoor je enkele dagen niet meer kunt werken. Enkelen vinden uitzieken zelfs asociaal omdat men dan ‘anderen je werk laat doen’. Sommige Vlamingen vonden uitzieken in principe wel goed en noemden het zelfs ‘ideaal’ maar pasten het toch niet toe omdat er praktische bezwaren zijn: men had er de tijd niet voor wegens de druk van werk of school, men vond dat de dokters sowieso altijd geneesmiddelen voorschrijven, of men meende dat de mensen tegenwoordig niet meer zonder geneesmiddelen kunnen. Onder de Nederlanders was er niemand die fundamentele bezwaren had tegen de praktijk van het uitzieken. De grote meerderheid wilde bij milde ARK voor uitzieken kiezen of gaf aan dit de beste aanpak te vinden. Men zag er geen problemen in om enkele dagen thuis te blijven zonder er een dokter bij te roepen. Het belangrijkste motief is dat het genezingsproces niet versnelt of verbetert door geneesmiddelen. Men kan hooguit de ongemakken wat verzachten met bijvoorbeeld paracetamol. In slechts twee gevallen waren er praktische bezwaren. Een jonge vrouw die pas werk gevonden had, vond uitzieken beter maar zou toch iets nemen ‘om er sneller vanaf te zijn’. Een moeder opteert nu wel voor uitzieken maar betwijfelde of dit nog zou kunnen eens haar kinderen naar de middelbare school gaan. Verschillende Nederlanders noemden als belangrijkste voordeel van uitzieken dat men zichzelf wat rust gunde en daardoor eens kon recupereren. Dat argument vinden we ook bij enkele Belgen maar dan wou men hierbij toch nog een dokter raadplegen of men vond dat dit moest gebeuren ‘mét geneesmiddelen’. Uit tabel 12 zou men kunnen afleiden dat de Vlaamse participanten overwegend tegen het principe van uitzieken zijn en de Nederlanders overwegend voor. Dat klopt wel maar moet genuanceerd worden omdat ook zij die doorgaans voor uitzieken kiezen daar eerder pragmatische dan puur principiële motieven voor hebben. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het volgende citaat van iemand die consequent voor uitzieken koos: STEL, JE HEB EEN NOGAL ZWARE GRIEP EN DE DOKTER KOMT EN JE HEBT KEUZE TUSSEN EEN PAARDENMIDDEL OF UITZIEKEN? Kijk, als ik zeker weet dat er iets helpt, dan zou ik het toch wel nemen om er een beetje vanaf te komen. (Joke, Nederland)

De houding hier is dat men kiest voor uitzieken omdat men meent dat er gewoon geen geneesmiddelen bestaan die daaraan kunnen verhelpen. Omgekeerd zijn er onder de Vlaamse participanten een aantal die niet principieel tegen uitzieken zijn maar menen dat dit een soort utopisch ideaal is, iets dat in hun concrete situatie niet haalbaar is.

109

WAT VIND JE ERVAN ALS IEMAND UIT JE OMGEVING KIEST OM EEN PAAR DAGEN LANGER IN BED TE LIGGEN IN PLAATS VAN GENEESMIDDELEN TE NEMEN? Eigenlijk is dat de meest gezonde weg, hé… tegenwoordig mag je bijna niet meer ziek zijn of je moet vlug weer aan de slag. Nu ik gun mezelf ook weinig rust hoor. […] ‘Uitzieken’ zoals dat ze dat noemen, ik vind dat dat eigenlijk zou moeten kunnen... maar ja, niet op alle arbeidsplaatsen is dat toegelaten of kan dat. En sommige dokters geven ook rap medicatie en sommige mensen vragen ook rap medicatie om er rap van af te zijn. (Sylvie, Vlaanderen)

De praktische bezwaren tegen uitzieken hebben vooral te maken met het gebrek aan tijd en de arbeidsethiek waardoor men de ziekteduur tot een minimum wil beperken, ook al is dat misschien niet de gezondste optie. Op dat punt verschillen de Vlaamse en Nederlandse participanten weinig. Het onderscheid betreft vooral de vraag of men met geneesmiddelen sowieso vlugger kan genezen. De Vlaamse participanten menen eerder van wel, de Nederlanders van niet. Hierbij speelt niet enkel de attitude tegenover geneesmiddelen een rol maar ook het beeld dat men heeft van de klachten. Die zijn op hun beurt sterk bepaald door het label dat men eraan toekent. Dat kan ook verklaren waarom sommige Vlamingen qua opinie heel dicht stonden bij de opvattingen van de Nederlanders maar het feitelijk ziektegedrag, zoals waargenomen in de dagboekjes, toch frappant verschilde. Het geloof dat men niet kan tussenkomen voor milde ARK zou men kunnen opvatten als een vorm van fatalisme. Vermits men geen invloed kan uitoefenen op het verloop van zijn ziekte moet men dat gelaten aanvaarden door uit te zieken. 36 Uitzieken, in de zin van ‘niets doen’, wordt door sommigen opgevat als een vorm van passief zijn. Dat op zich is reeds een belangrijke reden van aversie omdat ‘niets doen’ voor velen psychologisch moeilijk ligt o.a. vanwege connotaties met luiheid en plantrekkerij. In Vlaanderen wordt uitzieken misschien vooral gezien als ‘in bed liggen’. Er bestaan echter ook actievere vormen van uitzieken: Zondag voelde ik mij al een beetje warm en eigenlijk kon de kachel niet hoog genoeg staan... en nou goed ja, dan denken we ‘niks aan de hand’. En gisteren op school dan rillerigheid. We zijn gisteren weggeweest met de fiets - want meestal ga ik met griep gewoon door - in de zin van ‘ik wil wat transpireren’ en meestal gooi ik het er dan uit. (Ronald, Nederland)

Het ‘uitzweten’ van ARK zoals griep is een vaak vernoemde coping-strategie. Het is een specifieke vorm van de in vele culturen aangehangen visie dat ziekte een kwaad is dat in het lichaam zit en dat men die er op een of andere manier moet uit krijgen.

36

Toen ik die hypothese poneerde voor een publiek van Nederlandse onderzoekers reageerde men afwijzend en stelde dat integendeel de Nederlanders meer vertrouwen hebben in de zelfredzaamheid van het lichaam.

110

Het gebruik van vele huismiddeltjes, homeopathie en medicijnen waar men dan toch tijdens het uitzieken graag naar grijpt, is zelden gebaseerd op duidelijke rationele gronden zoals wetenschappelijke informatie. Veel van die handelingen lijken eerder voort te vloeien uit de behoefte om toch maar een gevoel van controle te hebben over de ziekte. Dergelijke acties zouden we in andere culturen gemakkelijk als rituelen bestempelen. Voor veel van de in de dagboekjes genoteerde en vaak gebruikte ‘geneesmiddelen’ (zowel de ‘reguliere’ als de ‘alternatieve’) is er geen evidentie dat ze enig voordeel bieden en wordt het gebruik ervan, gezien mogelijke bijwerkingen, dikwijls afgeraden (2;3). Het lijkt er op dat ook binnen onze cultuur en binnen de ‘moderne Westerse geneeskunde’ veel geneesmiddelengebruik als ritueel handelen kan beschouwd worden.

Waarom liever niet uitzieken? Vanuit de problematiek van overconsumptie aan geneesmiddelen lijkt de keuze voor uitzieken een goede reflex. Het is daarom belangrijk te weten welke factoren aan de basis liggen van de weerstand daartegen. Naast de direct waarneembare bezwaren zijn er mogelijks dieperliggende factoren die moeilijker waarneembaar zijn. Zo zijn er aan uitzieken soms negatieve associaties verbonden. 1. De klacht wordt niet ernstig genomen of - nog erger - de persoon op zich wordt niet ernstig genomen. Soms is men verontwaardigd wanneer men naar de arts stapt en geen enkel geneesmiddel voorgeschreven krijgt. Dat is met name het geval wanneer het om kleine kinderen gaat die duidelijk last hebben van de kwaal. Een Nederlandse moeder die van haar arts te horen kreeg dat het kind wel een oorontsteking had maar dat men het nog even “moest aanzien” was daar niet gelukkig mee. Zij vond immers dat ze al een week gewacht had om naar de dokter te stappen en dat ze pas ging wanneer het echt moeilijk was om niets te doen. Toch accepteerden de Nederlandse ouders dit meestal. In Nederland bestaan er immers duidelijke richtlijnen voor de artsen om otitis media acuta (OMA) niet onmiddellijk te behandelen met antibiotica; dat mag pas na meerdere dagen wanneer er geen verbetering optreedt. Initieel worden enkel pijnstillers aangeraden (4, p. 324). In België daarentegen wordt meestal wel antibiotica gegeven (5). Praktische bezwaren tegen ‘geen geneesmiddelen geven’, bijvoorbeeld als het kindje lastig is door de ziekte, spelen ook in Nederland en kunnen ook tot een vraag van de patiënt leiden. Maar in Nederland staat de dokter sterker en leggen patiënten zich iets gemakkelijker bij die beslissing neer. Het heeft immers geen zin om naar een andere dokter te stappen, dat kost geld en door het farmaco-therapeutisch overleg tussen artsen, is de kans erg groot dat een andere arts uit de buurt evenmin antibiotica voorschrijft. Als de klacht uiteindelijk zo geneest, is dat een bevestiging (reinforcement) dat voor dergelijke aandoeningen geneesmiddelen niet nodig zijn.

111

2. Het gaat om geen echte maar een ingebeelde ziekte. Een Vlaamse vrouw vond uitzieken goed … voor mensen die het zich vaak ‘in hun hoofd steken’. 3. Geen arts erbij halen wordt opgevat als nalatigheid en kan schuldgevoelens opwekken. Een moeder die in het eerste interview duidelijk gemaakt had dat ze ‘tegen geneesmiddelen’ was, noteerde in haar dagboekje het gebruik van verschillende dosissen antibiotica voor verschillende van haar kinderen. Toen ik haar een vraag wilde stellen over het gebruik van alternatieve geneeskunde antwoordde ze: Nee, in zulke gevallen [koorts en hoesten] niet hoor, dan heb ik liever de dokter! Ja dan wel hoor, doordat ik benauwd [= bang] ben... Pak nu dat het zwaarder wordt, het zou dan mijn eigen schuld zijn… Nee, dat ga ik niet op het risico zetten, dat ga ik niet doen. Ik ga dat niet op het spel zetten, haar leven, haar gezondheid, nee. Dan ga ik wel vlug naar de dokter. (Gina, Vlaanderen)

In contrast daarmee staan uitspraken zoals van deze bejaarde man: Dat is dan toch wel heel mooi, vind ik nou zelf, dat als we er dan niks aan doen, dat het lichaam zelf beter wordt. (Arie, Nederland)

Hieruit blijkt een groot zelfvertrouwen in de zelfherstellende kracht van het lichaam. Dergelijke opvattingen blijken zichzelf bevestigende profetieën: wie gelooft vanzelf te genezen en consequent voor uitzieken kiest, wordt daarin meestal bevestigd, de meeste infecties genezen in meer dan 9 op de 10 keer spontaan zonder enig geneesmiddel (4;6). Wie echter naar een dokter stapt en een antibioticum krijgt, geneest doorgaans ook na enkele dagen en ziet hierin een bevestiging dat het inderdaad noodzakelijk was antibiotica te nemen.

4.2 Doktersinterventie Een direct gevolg van de verschillende praktijken en attitudes m.b.t. uitzieken is de mate waarin men een arts consulteert. In Vlaanderen is de vraag niet alleen ‘gaan we naar de dokter?’ maar ook ‘naar welke dokter gaan we?’. Men kan er vrij en ad hoc een huisarts kiezen. Dat bleek uit de dagboekjes en interviews. Zo werd bijvoorbeeld huisarts A gekozen omdat men weet dat die gemakkelijk ziektebriefjes geeft, huisarts B omdat die de gewenste geneesmiddelen voorschrijft en naar huis komt, kinderarts C omdat die als de meest competente beschouwd wordt of homeopaat D omdat het een wat vage klacht betreft waarvan men meent dat die het best met homeopathie aangepakt wordt. In Nederland kan dit moeilijk omdat men vast ingeschreven is bij een huisarts en een verwijzing nodig heeft voor een specialist.

112

Tabel 13 Consulteren van arts bij ARK Vlaamse participanten

Nederlandse participanten

Aantal ARK

28

20

ARK waarbij arts werd geconsulteerd

14 (50 %)

4 (20 %)

Totaal aantal consultaties voor ARK*

23 (0,64 per pers.)

9 (0,27 per pers.)

- bij huisarts

16

5

- bij specialist

5

3

- bij homeopaat

2

1

*Voor sommige klachten werd meerdere malen een arts geraadpleegd.

Zowel bij de Nederlandse als de Vlaamse participanten waren er enkele personen die een specialist raadpleegden maar bij de Nederlanders gebeurde dat pas na verwijzing door de huisarts. Het ging om drie consultaties door twee personen met chronische problemen. Bij een Vlaamse familie stapte de moeder bij voorkeur direct naar een kinderarts maar omdat die geen huisbezoeken aflegt, liet ze soms ook de huisarts komen. Beiden schreven, zonder van elkaar af te weten, verschillende antibioticakuren voor. Eén van haar kinderen, een meisje van 1 jaar, kreeg daardoor 4 antibioticakuren voorgeschreven voor achtereenvolgens een 'infectie van de urinewegen', koorts (40°), een 'keelontsteking' en bronchitis-astma. Bij een andere familie stapte men ook liefst direct naar de kinderspecialist. Ik vind wel dat [de huisarts] wat moeilijker weg kan met kleine gastjes, hij onderzoekt zo rap niet. Hij kijkt naar de keel oef, joep, het is gedaan, het is een keelontsteking: antibiotica. Echtgenoot: We hebben nu werkelijk een kinderarts die er serieus werk van maakt, die onderzoekt tot en met, hé […] EN MERK JE VERSCHIL IN VOORSCHRIJVEN TUSSEN DE HUISARTS EN DE SPECIALIST? Ja, de kinderspecialist geeft er veel meer voor: ziet ze wat aan de neus, ze geeft wat voor de neus; ziet ze wat dat loopt voor de oren, ze geeft wat voor de oren; ziet ze wat dat loopt in de ogen, voor de ogen. (Helena, Vlaanderen)

Mensen die direct naar een (kinder)specialist stappen doen dit doorgaans omdat die als competenter dan de huisarts beschouwd wordt. In het bovenstaande voorbeeld is er een link tussen competentie, grondig onderzoeken en geneesmiddelen voorschrijven. Nochtans voegt die moeder er aan toe “maar ze overdrijft er toch wel een beetje in. We geven wij dat ook niet altijd”. Dat impliceert dat het voorschrijven van geneesmiddelen niet zozeer gewaardeerd wordt omwille van het geneesmiddel op zich maar als teken dat men het kind goed onderzocht heeft. Het is eerder de daad van het voorschrijven - het voorschrijfritueel - dan de behoefte om medicijnen te gebruiken die van tel is.

113

Het fenomeen van medical shopping (op eigen initiatief diverse artsen raadplegen) werd nauwelijks waargenomen in de dagboekjes. Er was enkel de hierboven aangehaalde moeder die een huisarts en een kinderarts raadpleegde. Uit de interviews bleek wel dat medical shopping relatief vaak voorkomt, vooral in Vlaanderen. Een vrouw vertelde dat ze tijdens haar zwangerschap antibiotica voorgeschreven kreeg voor sinusitis. Ze heeft toen nog vier andere artsen om advies gevraagd. Allen stelden haar gerust dat de voorgeschreven antibiotica ongevaarlijk waren voor de foetus. Ze heeft uiteindelijk die antibiotica genomen maar zou het nu niet meer doen: Op dat moment heb ik geplooid en gezegd: “ja, geeft u mij maar” omdat ik eigenlijk compleet uitgeput was en eigenlijk een beetje onder druk van mijn gynaecologe. Maar moest het nog eens voorvallen dan zo u ik het niet meer doen omdat ik nu andere wegen gevonden heb via acupunctuur (Sylvie, Vlaanderen).

Het niet beperken van medical shopping in België (cf. § 1.3) kan o.a. voor het antibioticagebruik nefaste gevolgen hebben. Het maakt het de facto zeer moeilijk om een ongewettigde vraag van een patiënt af te wijzen. Doordat artsen niet van elkaar afweten, hebben ze onvoldoende zicht van wat er in het verleden gebruikt werd en kunnen ze actuele behandelingen daar niet op afstemmen. Er zijn echter ook patiënten die erg kritisch staan tegenover antibioticagebruik en via medical shopping er net in slagen het antibioticagebruik te beperken, zoals blijkt uit bovenstaand citaat. Deze vrouw is de enige Vlaamse participant bij wie in het gezin een bronchitis niet behandeld werd met antibiotica. Zij raadpleegde naast haar ‘traditionele’ huisarts ook vaak een homeopaat-acupuncturist die, tot haar tevredenheid, erg restrictief was in het gebruik van antibiotica. Soms werden er bij de Vlaamse participanten ook aanvullende onderzoeken uitgevoerd zoals bloedonderzoek, RX en echografie. Deze aanvullende onderzoeken verhogen de medische consumptie maar anderzijds kunnen die ook aangewend worden om het geneesmiddelengebruik te beperken. Met name voor antibiotica speelt dit een belangrijke rol. Klinisch onderzoek kan een bacteriële oorzaak vaak niet uitsluiten. In bepaalde gevallen kan de arts die heel zeker wil spelen voor de keuze staan: ofwel onmiddellijk antibiotica voorschrijven (voor het geval de oorzaak inderdaad van bacteriële aard zou zijn), ofwel eerst aanvullend labo-onderzoek uitvoeren. Het uitvoeren van bijkomende onderzoeken heeft ook een indirect effect op het antibioticagebruik. Uit verschillende interviews blijkt het motief om naar een dokter te stappen en zelfs de vraag naar een geneesmiddel, het gevolg van een onderliggende behoefte om gerustgesteld te worden. Die geruststelling kan vaak met woorden gegeven worden. Een andere manier, die minder beroep doet op de communicatievaardigheden van de arts, zijn de ‘harde bewijzen’ van het labo of de radioloog. Op die manier kunnen bijkomende onderzoeken een sublimatie zijn voor

114

het voorschrijven van geneesmiddelen waarbij aan een psychische behoefte van de patiënt voldaan wordt. Men is gerustgesteld en men heeft voldoende aandacht van de arts ervaren. De inschatting van de ernst en de duur van de klacht is daarbij het belangrijkste criterium in de beslissing om een arts te roepen: De meeste dingen, een koudetje… ik doe dat zelf… maar infecties dat is niet voor mij, dat is al voor een dokter. (Gina, Vlaanderen)

Er zijn structurele en contextuele factoren die ertoe leiden dat de Vlaamse participanten vaker een arts consulteren. We wezen reeds op de vereiste van een ziektebriefje in België bij afwezigheid op werk en school. Uiteraard zullen daardoor meer mensen een dokter roepen. Maar ook hier zijn er indirecte gevolgen. Patiënten zullen maar zelden hun arts vertellen dat ze hem ‘enkel voor een doktersattest’ laten komen en dokters zijn niet geneigd om hun patiënt erop te wijzen dat het, medisch gesproken, overbodig was om hen te roepen. Daardoor geven dokters de indruk dat de raadpleging wel nodig was, o.a. door een diagnostisch label en het voorschrijven van geneesmiddelen. Dat heeft als effect dat deze werkwijze zelfversterkend is: in een volgende situatie zal men net zo handelen, ook al is er dan geen ziektebriefje nodig omdat het bijvoorbeeld vakantie is. De vereiste van een ziektebriefje ligt aan de basis van een leerproces waardoor artsenbezoek gestimuleerd wordt. In Middelburg zijn er heel wat minder artsen per inwoner dan in Brugge Het is aannemelijk dat een hoog aanbod aanzet tot vaker consulteren van een arts. Bovendien moet men in België per consult betalen, in Nederland niet. Het effect van het betalen per consult is ambivalent. Enerzijds mag je verwachten dat het niet betalen per raadpleging het aantal consultaties vergroot. Deze economische wetmatigheid lijkt in dit geval echter niet volledig op te gaan. Bij een aantal Nederlandse participanten was er een opvallende terughoudendheid om een arts te roepen. Dat heeft te maken met het beeld van de arts als iemand die het erg druk heeft en de wetenschap dat er in Nederland een tekort is aan artsen: Ik kwam in de spreekkamer en die zat stampvol, dus ik moest wachten tot de allerlaatste. Toen zei [de dokter] tegen me: “hoe zit dat in die wachtkamer? Er zit toch niemand meer?” Ik zei: “dokter het zit nog stampvol, er komen er alsmaar bij”. (Arie, Nederland)

Het gevolg daarvan is dat veel mensen erop drukken dat zij de dokter niet nodeloos roepen. Dat gebeurt niet enkel om die dokter te ontzien maar ook om er zeker van te zijn dat de klachten ernstig worden genomen wanneer men écht ziek is. Die pijn werd erger… ik lag te kreunen … [Mijn broer zei]: “nu kun je zeggen wat je wilt maar nu ga ik de dokter bellen want nou is ie wel op”. Die dokter, binnen tien minuten was hij er. Hij wist wel dat ik niet voor flauwekul opbelde. Die drukte zo: “verrekt, jij hebt een acute blindedarmontsteking. Je had wel dood kunnen zijn, je had me moeten bellen”. Ik zeg: “dokter, dat doe ik niet”. (Arie, Nederland)

115

Doordat men niet moet betalen voor de arts maar dokters het ook erg druk hebben, is men, meer dan in België, afhankelijk van de goodwill van de dokter. De dokter voor een prulletje laten komen kan patiënten opzadelen met schuldgevoelens. Verschillende personen lieten hun afkeur blijken over het nodeloos roepen van artsen en vermeldden niet zonder enige fierheid hoe erg het wel moest zijn voordat zijzelf een arts riepen. Andere motieven om niet naar de dokter te stappen waren: - de mogelijkheid om advies te vragen aan kennissen en vrienden. - de verwachting dat de dokter antibiotica zal geven: En je weet al dat je zal naar buiten gaan met een flesje antibiotica. En daarom ga je soms niet gaan. (Ria Vlaanderen)

- de verwachting dat de dokter toch niks zal geven.

4.3 Geneesmiddelengebruik Het begrip ‘geneesmiddel’ heeft in verschillende culturen een andere inhoud. In Marokko omvat het bijvoorbeeld ook “middelen tegen boze geesten, schoonheidsmiddelen en middelen die iemands dood kunnen veroorzaken” (7). Maar zelfs tussen Vlaanderen en Nederland zijn verschillen mogelijk doordat bijvoorbeeld apothekers in België meer of ietwat andere producten verkopen dan in Nederland. Ook het woordgebruik is anders: hoewel men het woord geneesmiddel in beide talen kent, gebruiken de Nederlanders vaak de term ‘medicijn’. Het woord geneesmiddel verwijst echter veel directer naar genezen dan het meer neutrale woord medicijn. De meeste geneesmiddelen genezen immers niet maar werken louter symptomatisch, voorzover ze sowieso enige therapeutisch effect hebben want vaak is dat helemaal niet aangetoond (2;3). Tegenover uitzieken, waarbij men op een actieve wijze beroep doet op de intrinsieke zelfhelende capaciteit van de persoon, kun je het gebruik van geneesmiddelen plaatsen. Hierbij gaat het om een eerder passieve wijze van coping waarbij men zijn heil zoekt in substanties van buitenaf. Het beroep doen op genees-middelen sluit aan bij een reductionistisch paradigma waarbij complexe processen herleid worden tot eenvoudiger chemische fenomenen. Hoewel leken deze denkwijze maar zelden zullen expliciteren vinden we in de interviews duidelijke voorbeelden daarvan. Eva, een Nederlandse onderwijzeres, heeft het bijvoorbeeld erg druk om haar taak op school en gezin te combineren. De spanning die dit veroorzaakt, leidt uiteindelijk tot maagklachten en de arts stelt een teveel aan maagzuur vast en schrijft een geneesmiddel voor. Eva beseft dat haar sociale situatie het probleem veroorzaakt maar daar kan ze nauwelijks iets aan veranderen en daarom neemt ze een maagzuurremmer. Op die manier wordt een maatschappelijk probleem herleid tot een kwestie van teveel maagzuur. Coping kan theoretisch op de diverse niveaus maar omwille van praktische bezwaren gebeurt er een vorm van ‘chemical coping’ 116

op het laagste niveau. 37 In traditionele culturen is dat veelal anders. Ziekte wordt daar dikwijls als een sociaal probleem opgevat en als zodanig aangepakt, bijvoorbeeld door met de ganse familie of clan bepaalde rituelen uit te voeren. Figuur 9 De verschillende niveaus van coping bij een probleem (i.c. maagklachten) NIVEAU

PROBLEEM

COPING

Sociaal

Werk en gezin te zwaar

Reorganisatie van taken

↓

↓

↓

Psychisch

Stress

Meer ontspannen

↓

↓

↓

Somatisch

Maagklachten

Op de voeding letten

↓

↓

↓

Chemisch

Teveel maagzuur

Maagzuurremmmer nemen

De keuze van een maagzuurremmer volgt uit de diagnose ‘teveel maagzuur’ maar het omgekeerde is misschien ook waar: het probleem wordt gedefinieerd in functie van de copingmogelijkheden. De arts van Eva kan moeilijk de sociale omstandigheden veranderen dus definieert hij de klacht niet als een sociaal probleem maar als een biochemische stoornis waartegen hij wel iets kan doen. Het omgekeerde gold (vroeger) in traditionele culturen die niet over antibiotica beschikten: men sprak niet van een infectie (want die kon men niet behandelen) maar van een ‘kwade geest’ of een verstoorde sociale relatie waarvoor men wel een genezingsritueel kende. Dit illustreert ook weer hoe een ziektelabel ook een sociale of culturele constructie is. De vaststelling dat het bij een infectie gaat om een objectieve en universele vast te stellen oorzaak (een bacterie of een virus) doet daar niks van af, het toont enkel aan dat ‘objectief vaststelbaar’ niet automatisch impliceert ‘cultuurvrij’. De invloed van de culturele context uit zich ook door de mate waarin het reductionisme meer of minder populair is in een bepaalde cultuurhistorische periode, i.c. de huidige Westerse cultuur. Op dit punt zullen Vlaanderen en Nederland wellicht niet grondig van elkaar verschillen. Een andere manier waarop de invloed uitgeoefend wordt, betreft de mogelijkheden en restricties om het probleem op de verschillende niveaus aan te pakken. Hier kunnen wel sterke verschillen optreden 37

Het ‘kiezen’ voor coping op een bepaald niveau, impliceert niet dat het probleem niet echt bestaat op de andere niveaus. In het voorbeeld van de vrouw met teveel maagzuur is er effectief teveel maagzuur maar dat neemt niet weg dat men noodzakelijkerwijs het teveel aan maagzuur moet behandelen. Rusten, van werk veranderen of hulp van familie in het huishouden zijn mogelijks ook probate coping-strategieën.

117

binnen de Lage Landen. Een sterke arbeidsethiek in combinatie met geringe manvrouw emancipatie dwingt tot coping op het laagste niveau. De mate waarin de maatschappelijk-culturele context aanzet tot een reductionistische coping-strategie is relevant voor het gebruik van antibiotica vermits dit geneesmiddel bij uitstek past in een reductionistisch paradigma en dus geschikt is voor coping op het laagste niveau. Het reductionisme mag dan wel dominant zijn binnen een bepaalde cultuur, en vooral binnen de moderne geneeskunde als subcultuur, toch stemt het de mensen niet altijd gelukkig. Eva bijvoorbeeld, zocht naar oplossingen om het wat rustiger aan te doen en wendde zich ook tot een homeopaat die tot haar tevredenheid het maagprobleem terug relateerde aan haar moeilijke werksituatie. Dit resulteerde concreet in coping-strategieën op een hoger niveau (bijvoorbeeld langzamer eten en uitkijken naar mogelijkheden om minder te werken). Onze cultuur in het algemeen en de geneeskunde in het bijzonder lijkt een preferentie te hebben voor het werken met substanties (i.c. geneesmiddelen) boven gedragsmatige veranderingen. Dat komt ook in de problematiek van antibioticaresistentie tot uiting. Reeds van bij de ontdekking van de eerste antibiotica werd er op gewezen dat veelvuldig gebruik zou leiden tot ontwikkeling van resistente stammen. In plaats van te investeren in gedragsveranderingen, met name zuiniger antibioticagebruik, werd en wordt er koortsachtig gezocht naar nieuwe antibiotica. Nochtans is er al vaak op gewezen dat nieuwe antibiotica het resistentieprobleem niet ten gronde kunnen oplossen en maar slechts tijdelijk soelaas bieden. Het succes van het substantie-paradigma valt te verklaren doordat het consistent is met een aantal waarden in onze cultuur. Zo kun je bijvoorbeeld op substanties een patent nemen en je kunt ze ook verkopen. Gedrag daarentegen is niet verhandelbaar en brengt individuele investeerders weinig op. Binnen deze algemene culturele preferentie voor substanties zijn er echter verschillende accenten mogelijk. In sterk moralistische culturen, bijvoorbeeld landen met een sterke invloed van het protestantisme, mag je verwachten dat men meer aandacht heeft voor gedrag dan in andere landen. In hoofdstuk 7 komen we hier meer uitgebreid op terug.

Het begrip geneesmiddel Bij comparatief onderzoek stelt zich de vraag naar mogelijke betekenisverschillen van woorden zoals ‘geneesmiddel’. Het achterhalen van dergelijke betekenisverschillen is een onderzoek op zich. In Nederland heeft Rein Vos een interessante methode uitgewerkt door connotatieve reeksen op te stellen voor een begrip zoals MBD (Minimal Brain Dysfunction) (8). Daaruit blijkt hoe de inhoud van dergelijke begrippen een betekenisverschuiving kent doorheen de tijd en hoe leken en professionals diverse betekenissen gebruiken die de communicatie bemoeilijken.

118

Het woord geneesmiddel wordt zowel in Vlaanderen als Nederland algemeen gebruikt. Het verwijst naar ‘een middel dat geneest’ maar die omschrijving houdt echter een belofte in die het niet kan waarmaken. Slechts een kleine minderheid van de geneesmiddelen -bijvoorbeeld de antibiotica - werken echt genezend. Door het taalgebruik kunnen er dus te hoge verwachtingen opgeroepen worden. Voor hetzelfde middel kan men eveneens het woord 'medicijn' gebruiken, dat ook tot de standaardtaal behoort maar niet meteen de belofte inhoudt om te genezen en dus neutraler klinkt. Het woord 'medicijn' werd echter door geen enkele Vlaamse participant gebruikt maar wel door een derde van de Nederlanders. Daartegenover staat wel dat twee derden van de Vlaamse participanten het woord 'medicament' gebruikt. Dat woord is echter geen standaardtaal zodat het overwegend in lagere sociale klassen gebruikt wordt. Onze onderzoeksmethode laat niet toe om hier gedetailleerd op in te gaan. We kunnen enkel wijzen op mogelijke consequenties van dergelijke verschillen in taalgebruik die men in cross-cultureel onderzoek niet over het hoofd mag zien. Het woord ‘geneesmiddel’ is een heel ruim begrip. Op basis van verschillende criteria kan men diverse subcategorieën onderscheiden die elk een verschillende cognitieve en emotionele inhoud hebben. Dikwijls vinden we contrasterende paren waarbij de ene subcategorie overwegend geassocieerd wordt met krachtige geneesmiddelen die vlug genezen en de andere subcategorie met ‘zwakke geneesmiddelen’. Het onderscheid tussen ‘echte’ en ‘geen echte’ geneesmiddelen is vaak een manier om de cognitieve dissonantie te verminderen die ontstaat doordat men in principe geen geneesmiddelen wil nemen maar het toch doet. Iemand vertelde over een vriendin die al jaren Valium neemt maar desondanks beweerde geen geneesmiddelen te nemen ‘want dat pilletje was eigenlijk geen geneesmiddel’. Een andere manier om zichzelf voor ogen te houden dat men geen geneesmiddelen neemt, is het categoriseren van bepaalde medicijnen als vitaminen of versterkende kuren. Hieruit blijkt dat de lekendefinitie van een geneesmiddel niet altijd overeenkomt met de biomedische definitie. Nochtans spelen ook artsen soms het spel mee. Zo kreeg een Vlaamse vrouw van haar arts de gerustelling: “Neem maar Bisolvon, dat is geen medicament”. De homeopathische geneesmiddelen worden ook als een categorie apart gezien. Het oordeel is dat die wel minder sterk zijn maar dat men ze probleemloos kan gebruiken onder het motto “baat het niet, het schaadt ook niet”. Het zijn geen echte medicijnen die misschien wel veel beter zijn maar die ook elementen hebben die heel nadelig zijn. Je betert waarschijnlijk wel en vlugger maar er zijn heel wat negatieve elementen in gewone geneesmiddelen, maar dit [Echinacea] kan geen kwaad. (Arie, Nederland)

119

Tabel 14 Categorieën geneesmiddelen vanuit lekenperspectief Sterke geneesmiddelen die vlug genezen

Zwakke geneesmiddelen

Voorgeschreven geneesmiddelen

Zelfmedicatie

‘Gewone’ geneesmiddelen

‘Alternatieve’ geneesmiddelen

‘Genezende’ geneesmiddelen

Symptomatische geneesmiddelen

‘Echte’ geneesmiddelen

‘Geen echte’ geneesmiddelen

Merkgeneesmiddelen

Generische geneesmiddelen

Magistrale bereidingen (op maat van de persoon)

De visie op dergelijke geneesmiddelen maakt dikwijls wel (impliciete) opvattingen over de andere geneesmiddelen duidelijk. Het benadrukken bijvoorbeeld dat homeopathie niet schadelijk is maar wel langzaam werkt, duidt er op dat ‘snel maar ook schadelijk’ een karakteristiek is van ‘klassieke’ geneesmiddelen. Het algemeen beeld dat in de interviews naar voren komt, is dat geneesmiddelen te vermijden zijn, dat men die liever niet neemt. In tegenstelling tot homeopathie, fytotherapie e.d. vindt men dat de ‘echte’ geneesmiddelen vooral geschikt zijn wanneer een snelle werking vereist is en wanneer het om specifieke, gekende klachten gaat. Dat beeld vinden we zowel bij de Vlaamse als de Nederlandse participanten terug. In de praktijk - zoals opgetekend in de dagboekjes - koppelt men de waarde van een geneesmiddel echter steeds aan de klacht. Geneesmiddel en klacht vormen een onafscheidelijke dyade zodat opinies over geneesmiddelen die abstractie maken van de concrete klacht ons weinig vertellen over het reële geneesmiddelengebruik (9). Enerzijds zijn er mensen die tijdens het eerste interview erg benadrukken dat ze ‘niet voor geneesmiddelen zijn’ maar, zo blijkt uit de dagboeken, toch merkwaardig vaak geneesmiddelen gebruiken. Het is zelfs zo dat de meest negatieve oordelen vaak afkomstig zijn van mensen die heel vaak geneesmiddelen gebruiken. Ja, hoestdrank dan [heb ik genomen] omdat ik zo zat te hoesten. Maar dan is het over en dan denk ik ook ‘weg met de rotzooi’. (Joke, Nederland) EN WAAROM WAS U DAT GESTOPT? Ja, ik heb zo’n hekel aan die pillen... (Herman, Nederland)

In bovenstaande voorbeelden zou de sterke aversie net een gevolg kunnen zijn van het frequent gebruik van geneesmiddelen. Er bestaat namelijk van nature uit een zekere weerstand tegen het innemen van vreemde stoffen. Het frequent gebruik induceert daarom precies een sterk gevoel van aversie. Omgekeerd zijn er ook mensen die zich niet zo negatief uitlaten over geneesmiddelen maar, zo bleek achteraf, er erg zuinig mee omsprongen. Een 120

Nederlandse vrouw vertelde dat ze zou antibiotica nemen voor een ‘zware’ verkoudheid of griep. Toen haar kinderen twee weken griep hadden, heeft ze echter geen huisarts geraadpleegd en voor uitzieken gekozen. Opvattingen en gedrag zijn dus twee te onderscheiden zaken. Dat komt doordat men erg pragmatisch handelt bij gebruik van geneesmiddelen. Enerzijds bestaan er heel algemene principiële opvattingen die we in de interviews terugvinden. Anderzijds zijn er de concrete klachten waaraan men probeert het hoofd te bieden en die we in de dagboekjes vinden. Door die pragmatische houding zal de ganse context van groot belang zijn. De Vlaamse en Nederlandse participanten zijn het in principe met elkaar eens dat geneesmiddelen beter vermeden worden. De verschillen komen pas tot uiting wanneer we naar concrete klachten en situaties kijken. Dan zijn de Vlaamse participanten meer geneigd naar geneesmiddelen te grijpen dan de Nederlandse participanten. Het gevolg van die pragmatische benadering en het linken van het geneesmiddel aan de klacht is dat men voortdurend de vermeende voordelen afweegt tegenover de nadelen. Hierbij zullen zowel de opvattingen over het geneesmiddel van belang zijn als de perceptie van de klachten (ernst, gevaar voor complicaties,…). Dit fenomeen van afwegen van voor- en nadelen van een geneesmiddel in functie van de klacht zou je kunnen het balans-principe noemen. Het lijkt ons een belangrijke karakteristiek van het lekenperspectief op geneesmiddelen die ons inziens een grote rol speelt in het vroegtijdig afbreken van antibioticakuren.

Het gebruik van substanties Niet alle middelen die gebruikt worden om klachten te bestrijden kan men als geneesmiddelen beschouwen. Vandaar dat we kunnen spreken van de ruimere klasse van substanties; geneesmiddelen zijn daar een deelverzameling van. Tabel 15 geeft een overzicht van de verschillende soorten substanties die tijdens de dagboekperiode gebruikt werden voor ARK. De eerste drie categorieën zijn zogenaamd ‘echte’ geneesmiddelen. Daarnaast heb je een categorie van middelen die we paramedicatie noemen omdat die vaak vanuit biomedisch - of lekenperspectief niet als geneesmiddelen gezien worden. Tenslotte zijn er de huismiddeltjes waarvoor men in principe niet naar de apotheker moet. Die laatste groep is ook niet strikt afgegrensd. Zoutoplossingen werden bijvoorbeeld door sommige Nederlandse participanten zelf gemaakt maar meestal werden die bij de apotheek gekocht.

121

Tabel 15 Het soort middelen gebruikt bij ARK tijdens een periode van 3 maanden Vlaamse participanten

Nederlandse participanten

Aantal acute respiratorische klachten

28

20

Geneesmiddelen door dokter voorgeschreven

33

9

Zelfmedicatie (meer dan koortswerend en pijnstillend)

20

6

Koortswerende en pijnstillende middelen

11

5

Paramedicatie (vitaminen, homeopathie.)

19

18

7

6

90

44

Huismiddeltjes (thee, zout water…) Totaal aantal gebruikte middelen Gemiddeld aantal middelen per klacht

3,2

2,2

Gemiddeld aantal middelen per persoon

2,5

1,3

Een eerste frappant gegeven is dat er slechts 1 klacht is waarvoor geen enkel middel gebruikt wordt. Het gaat om een Nederlander die griep had. Bij alle andere klachten werden een of meerdere middeltjes gebruikt. De Vlaamse participanten gebruikten gemiddeld 3,2 middeltjes per klacht (of 2,5 per persoon) en dat is beduidend meer dan de Nederlandse participanten die gemiddeld 2,2 middeltjes per klacht gebruikten (of 1,3 per persoon). Zoals reeds eerder opgemerkt, moeten we rekening houden met het feit dat enkele zeer lichte klachten niet vermeld werden in het dagboekje omdat men die als ‘geen ziekte’ beschouwde. Het is echter best mogelijk dat men ze niet vermeld heeft juist omdat men geen enkel middel gebruikte. Al bij al blijkt er toch een opvallend grote behoefte om een of andere substantie te gebruiken wanneer men ergens last van heeft, ook al gaat het om klachten die in de medische literatuur als zelflimiterend bekend staan. De opzet van dit onderzoek laat niet toe om echt uitspraken te doen over de mate waarin de gebruikte middelen een bewezen werkzaamheid bezitten voor de vermelde klachten. De algemene indruk is echter dat er heel wat middeltjes gebruikt worden waarvan (nog) niet op wetenschappelijke wijze vaststaat dat ze werkzaam zijn. Bij de voorgeschreven geneesmiddelen en zelfmedicatie zijn er verschillende middelen die volgens het Geneesmiddelenrepertorium (2) en Medcijngids (3) tot een van volgende categorieën behoren: - de werkzaamheid werd nooit aangetoond. - randomized clinical trials toonden aan dat het middel niet beter werkt dan een placebo.

122

- het middel is werkzaam maar het gebruik ervan is niet aangewezen voor de klachten waarvoor de geïnterviewde zegt het te gebruiken. Vaak worden er associatiepreparaten gebruikt (d.w.z. ze bevatten verschillende actieve stoffen samen), iets wat doorgaans afgeraden wordt (2,3). Verder zijn er de middeltjes in de categorie ‘baat het niet, het schaadt ook (meestal) niet’ zoals sommige vitaminen, homeopathie en allerlei soorten kruidenthee. Alles samen valt te verwachten dat het aandeel van middelen met bewezen effectiviteit toch maar klein is. Het ideaal van een ‘evidence-based medicine’ lijkt in elk geval nog veraf. De koortswerende en pijnstillende middelen hebben wel een bewezen werkzaamheid maar het gaat hier om één of hooguit enkele stoffen (paracetamol en acetylsalicylzuur) die echter op de markt gebracht worden onder verschillende namen of waaraan men andere stoffen toevoegt. Doorgaans is er geen evidentie dat dergelijke associaties beter zouden werken en worden ook die afgeraden (2,3). Het resultaat is wel een hoogst onoverzichtelijke veelheid van merknamen waarvan je de indruk krijgt dat het vooral de bedoeling is dat de gebruiker niet weet wat hij neemt of dat men hem of haar probeert te lokken met allerlei wetenschappelijk weinig verantwoorde additieven. De situatie is minder gunstig in Vlaanderen omdat er meer preparaten in omloop zijn - sommige Nederlandse artsen kenden een aantal door de Vlaamse participanten gebruikte geneesmiddelen helemaal niet - maar vooral door het gebruik van merknamen in plaats van stofnamen. In het bijzonder paracetamol is in Nederland algemeen bekend onder de leken. Drie vierden van de Nederlandse participanten praatten over paracetamol terwijl geen enkele Vlaming dat deed (tenzij nadat ik zelf het woord aangebracht had). Paracetamol lijkt het middel bij uitstek om de ongemakken die gepaard gaan met ARK op te vangen. De bekendheid en populariteit van het middel is ook van belang omdat het een manier is om doktersinterventie uit te stellen. Er zijn ook belangrijke economische motieven om de stofnaam te gebruiken omdat daardoor gemakkelijker goedkopere generische geneesmiddelen gebruikt worden. Door het gebruik van merknamen hebben deze ook een symbolische kracht gekregen waardoor ze bijzonder gewild zijn (10). Door marketing wordt de merknaam ook deels losgekoppeld van de stofnaam en de negatieve connotaties die daaraan gerelateerd zijn. Zo toonde onderzoek aan dat meer mensen bereid zijn acetylsalicylzuur te nemen wanneer men hen de merknaam Aspirine voorstelt dan wanneer men de stof op zich omschrijft (10). Ook de mensen die kiezen voor uitzieken - en dat vooral doen omdat ze menen dat geneesmiddelen niet helpen - blijken toch behoefte te hebben aan een of ander middel. Naast het reeds genoemde paracetamol, gaat het hoofdzakelijk om homeopathie, vitaminen, thees, enz. Mensen die kritisch staan tegenover ‘echte geneesmiddelen’ hebben toch ook blijkbaar behoefte aan middeltjes die doorgaans onschuldig zijn en vaak voortstammen uit de volkscultuur. Het aantal mensen dat zich beperkt tot het gebruik van werkzame geneesmiddelen die ook aangewezen

123

lijken voor de klacht is eigenlijk erg klein. Daarnaast heb je enerzijds de mensen die hun toevlucht zoeken tot allerlei vormen van irrationeel geneesmiddelengebruik en anderzijds een groep mensen die kritisch staan tegenover de ‘klassieke’ geneesmiddelen maar dit proberen te compenseren met allerlei andere substanties. Beide categorieën hebben echter hun voorkeur voor het gebruik van substanties gemeen. De voorkeur voor het gebruik van substanties zou volgens Whyte (11) ook een manier zijn om zich te 'bevrijden' van rituele en relationele therapieën die in niet-Westerse culturen een belangrijke plaats innemen. Anderzijds kan de preferentie voor substanties een vorm van compensatie zijn voor het verlies van rituele handelingen in onze cultuur in het algemeen en in de ‘moderne’ geneeskunde in het bijzonder. In het huidige biomedische paradigma is weinig of geen plaats voor rituele en nietsubstantiële coping-strategieën. Dat blijkt o.a. uit de methode van het dubbelblind onderzoek (randomised clinical trial) waarbij enkel de actieve chemische substanties onderzocht worden. Het exclusief gebruik van deze, op zich uitstekende methode om louter de effecten van de chemisch actieve stoffen te onderzoeken, leidt er toe dat andere effecten grotendeels over het hoofd gezien worden. Daardoor weet men bijvoorbeeld weinig weg met placebo-effecten (12) waarvoor geen ‘substantiële’ uitleg mogelijk is en waarbij men wel moet denken aan allerlei rituele verklaringen. Het placebo-effect confronteert aldus de moderne geneeskunde met de ritus en dwingt ons na te denken over het belang daarvan. Dat gebeurt met grote weerzin omdat net het rituele geassocieerd wordt met ‘onwetenschappelijke, pre-moderne geneeswijzen’. Het zijn echter deze anomalieën in ons huidige biomedische paradigma die de weg kunnen wijzen naar nieuwe wetenschappelijke doorbraken (13). De meest gebruikte middelen bij de Nederlandse participanten zijn de doorgaans onschuldige middelen omschreven als paramedicatie: vitaminen, homeopathie, kruidendrankjes, zalfjes, enz. Bij de Vlaamse participanten scoorden de voorgeschreven geneesmiddelen het hoogst. De gebruikte zelfmedicatie is overigens in veel gevallen medicatie die bij vorige gelegenheden door de arts werd voorgeschreven en enkel op voorschrift verkrijgbaar is. Het relatief frequent gebruik van voorgeschreven medicatie (later ook gebruikt als zelfmedicatie) komt doordat 1) de Vlaamse participanten meer een arts raadplegen en 2) een consultatie vaker eindigt met een voorschrift. Dat leidt tot een bepaald verwachtingspatroon. Vooral de wat oudere patiënten zijn niet gewoon dat een dokter geen voorschrift aflevert. Zo reageren sommige Vlamingen met ongeloof en scepsis op de vraag wat men vindt van een dokter die voor een bepaalde klacht geen geneesmid delen zou voorschrijven:

124

Dat heb ik nog nooit geweten, dat kan niet... Ik heb al zo véél dokters gehad en dat nog nooit gehoord. (Echtgenoot Annemie, Vlaanderen)

Dit antwoord weerspiegelt een attitude die in Vlaanderen frequent voorkomt: men verwacht dat de dokter iets voorschrijft en men aanvaardt moeilijk dat het niet gebeurt omdat men complicaties vreest. Het niet voorschrijven van geneesmiddelen is voor sommige Vlaamse patiënten een reden om naar een andere dokter te stappen, ook al zegt men soms tegelijk dat dokters teveel geneesmiddelen voorschrijven. In België, anders dan in Nederland, maakt het systeem van terugbetaling het ook makkelijk om naar een andere dokter te stappen. Een vaak gehoorde klacht van dokters is dan ook dat patiënten zeggen: als je mij geen antibiotica (of een ander geneesmiddel) geeft, dan ga ik naar een andere dokter. De Vlaamse artsen bevinden zich op dit punt in een zwakke positie en het gevaar dat ze patiënten verliezen wanneer ze bepaalde geneesmiddelen niet voorschrijven is reëel. Dit leidt tot een vicieuze cirkel waarbij de arts een geneesmiddel voorschrijft omdat hij denkt dat de patiënt dit verwacht en de patiënt verwacht het omdat hij zoiets gewoon is. Onder de Nederlandse participanten noteerden we vaak het gebruik van de stofnaam. Dat was vooral zo voor koortswerende en pijnstillende middelen, met name paracetamol. De Vlaamse participanten gebruiken voor dergelijke middelen bijna steeds de merknaam. Het gevolg is dat men weinig geneigd zal zijn om generische middelen te gebruiken die goedkoper maar even goed zijn. Het maakt het gebruik van geneesmiddelen tevens een complexere zaak omdat men in plaats van 1 stofnaam nu verschillende (merk)namen heeft. Voor de meeste mensen is het niet duidelijk dat geneesmiddelen met verschillende namen in sommige gevallen identiek zijn. De in Vlaanderen vernoemde merknamen Dafalgan, Cuprol, Perdolan Mono zijn in Nederland bekend als paracetamol. Het wordt nog ingewikkelder wanneer een zelfde stof van een zelfde firma onder verschillende namen gekend is, bijvoorbeeld Aspegic en Cardegic of Algidol en Dafalgan Codeïne. Omgekeerd kunnen ook quasi gelijke merknamen staan voor andere stofnamen. Zo is Perdolan Mono paracetamol maar is Perdolan een associatie van 4 verschillende stoffen (waaronder paracetamol). Voor de leek - en zelfs voor artsen en apothekers! - is deze situatie verwarrend omdat verschillende stoffen soms dezelfde lijken en omgekeerd, geneesmiddelen met bijna dezelfde naam andere stoffen bevatten. Die situatie verhoogt natuurlijk de verkoop van geneesmiddelen want wanneer een arts bijvoorbeeld Dispril voorschrijft zullen maar weinig patiënten reageren door te zeggen dat ze dit niet nodig hebben omdat ze reeds Aspirine in huis hebben. Het probleem stelt zich ook voor antibiotica. Zelfs voor artsen is het bijna onmogelijk om nog een goed zicht te hebben op het hele gamma van producten.

Inhoud en vorm Er is een kloof tussen de grote hoeveelheden gebruikte geneesmiddelen die men in de dagboekjes noteerde en de aversie tegen het gebruik van geneesmiddelen die men

125

uitte in de interviews. Twee aspecten blijken van belang m.b.t. de aversie tegen medicijnen: vorm en inhoud. Wat de inhoud betreft is het vooral het synthetische karakter dat weerstand opwekt. Het is bij velen de overtuiging dat die chemische middelen niet in je lichaam horen. Men spreekt er daarom vaak in negatieve termen over: “rotzooi, smeerlapperij…”. De hoge mate van incompliantie vindt voor een belangrijk deel haar oorzaak in dit beeld van het geneesmiddel als een (noodzakelijk) kwaad. Therapie-ontrouw is dan ook voor een belangrijk deel weloverwogen: men wil alleen het chemisch middel innemen als het echt hoogst noodzakelijk is. Een ander aspect van synthetische geneesmiddelen is dat die opgevat worden als een soort wapen dat ingezet wordt in een strijd tegen de kwaal. Dat impliceert het bestaan van een directe concrete oorzaak. Dat beeld bestaat bijvoorbeeld heel duidelijk bij kanker maar ook bij infectieziekten. Een antibioticum voor kinderen bevatte een strip met allemaal vervaarlijk uitziende beestjes. Bij elke inname van het geneesmiddel mocht men een beestje doorprikken. Als men het flesje volledig uitnam waren alle beestjes dood. Bij plantaardige middelen bestaat die weerzin veel minder ook al zijn sommige plantaardige preparaten erg giftig (bijvoorbeeld strychnine) of verslavend (bijvoorbeeld opiaten). De mensen die actief proberen geneesmiddelen te vermijden gebruiken vaak fruit, kruidenthee e.d. Zij zoeken genezing vooral in de natuur. Bij dergelijke middelen gaat de metafoor van “strijd” tegen één concrete oorzaak minder op omdat men vooral probeert het eigen organisme te versterken. De keuze voor geneesmiddelengebruik, gebaseerd op de metafoor van het geneesmiddel als wapen, zou je de harde offensieve coping-strategie kunnen noemen. Die staat dan tegenover de zachte defensieve strategie waarbij men het lichaam wil versterken. Het is een intrigerende vraag of de preferenties van een land voor een van beide strategieën een weerspiegeling zijn van de militaire voorkeur. Je hebt immers landen die sterk offensief gericht zijn en waar men relatief veel vuurwapens bezit en gebruikt (bijvoorbeeld de VS) en andere die meer de zachte aanpak hanteren met sterke nadruk op vredesinitiatieven (de Scandinavische landen). Als dat het geval is, wijst dit op het bestaan van dieperliggende culturele kenmerken die op diverse niveaus tot uiting komen i.c. op militair en medisch vlak. Een aanwijzing hiervoor is bijvoorbeeld de vaststelling dat metaforen uit de geneeskunde vaak doordringen in het militaire taalgebruik en omgekeerd. Het is bijgevolg mogelijk dat er culturele preferenties zijn voor een aantal basismetaforen die dan op diverse domeinen gebruikt worden, bijvoorbeeld in de medische en militaire praktijk. Er zitten ook zekere religieuze aspecten vast aan het gebruik van ‘natuurlijke’ geneesmiddelen. De offensieve ‘echte geneesmiddelen’ zijn door de mens gemaakt. De natuurlijke middeltjes daarentegen kunnen opgevat worden als een geschenk van God. Het gebruik van die natuurlijke middelen duidt op een groot vertrouwen in de natuur, d.w.z. het werk van God. Het is dan ook niet toevallig dat aanhangers van ‘natuurgeneeskunde’ dikwijls een diepreligieus gevoel hebben. We vinden die vorm 126

van transcendentisme en een sterke religiositeit dan ook terug bij de grote namen en voorbeelden voor de natuurgeneeskunde: Hahnemann (de grondlegger van de homeopathie), Dr. Vogel, Dr. Bach (bloesemtherapie), R. Steiner (antroposofische geneeskunde)… Daarnaast speelt ook de vorm een belangrijke rol. Zo was er iemand die geen antibiotica wilde slikken. Het bezwaar was voornamelijk dat het grote pillen waren. Oplosbaar poeder bleek geen bezwaar. Bij een Nederlandse man was het eerder ‘de afkeer om pillen te slikken’ die inhiberend werkte dan het eigenlijke product: Mensen in Nederland zijn een beetje achterdochtig tegenover geneesmiddelen en eindeloos doorslikken en... de verslaving aan geneesmiddelen dat is een schrikbeeld hoor, voor mensen. En mijn vader, die was heel ernstig ziek... dat was op het allerlaatste, toen had die huisarts voorgeschreven dat hij dan morfine zou gaan slikken en dat wou hij niet want 'stel je voor dat je er verslaafd kon aan raken!'. […] Nou, dan is dat uiteindelijk maar doorgegaan met morfinepleisters want dat hoefde ie niet te slikken dus dat was dan net wat netter. (Eva, Nederland)

Ook het aantal pillen is een belangrijk criterium: men wil het aantal beperken, niet zozeer de hoeveelheid stof. Het innemen van 4 pilletjes per dag van 1 mg stuit dan ook dikwijls op meer bezwaren dan 1 pilletje van 5 mg, hoewel uiteindelijk in het eerste geval de totale hoeveelheid lager is. Vooral voor kinderen is ook de smaak en kleur van belang. Dat is ook de geneesmiddelenproducenten niet ontgaan en zowat alle geneesmiddelen hebben een aantrekkelijke kleur of onschuldig wit (nooit zwart) en er zijn inspanningen gedaan om de smaak zo goed mogelijk te maken. Een Vlaamse moeder gaf bijvoorbeeld vitamine C aan haar zoontje “omdat hij dat graag eet” (Hilde, Vlaanderen). Een Brugse apotheker geeft alle kinderen eveneens een “gezond snoepje” uit zijn doos met vitamine C. Dergelijke goedbedoelde en op zich wellicht gezonde gewoontes helpen geneesmiddelen als iets positiefs voor te stellen. Voor kinderen is de associatie van een geneesmiddel met een snoepje niet zonder gevaar. In een rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau wordt gewezen op mogelijke culturele verschillen m.b.t. tot de smaak van geneesmiddelen. In Nederland zouden veel mensen de opvatting hebben dat een goed geneesmiddel ‘bitter en vies’ moet smaken, in Frankrijk daarentegen probeert men een geneesmiddel zo te maken dat kinderen het lekker vinden (14;15). Op sommige verpakkingen staat een doodshoofd, bedoeld als waarschuwing voor ongepast gebruik. Naast deze expliciete boodschap heeft dit als impliciete boodschap: het gaat om een krachtig geneesmiddel, enkel op voorschrift verkrijgbaar en niet voor iedereen geschikt. Voor sommigen is dit een bewijs dat het om een effectief middel gaat. Een andere manier waarop negatieve aspecten positieve connotaties oproepen zijn de eventuele bijwerkingen of de ongemakken die het geneesmiddel teweegbrengt. Een Vlaamse moeder kreeg in het ziekenhuis een geneesmiddel toegediend waarover ze vertelde:

127

Het moeten wel zware [geneesmiddelen] zijn, dat voel je wel want ze doen verschrikkelijk pijn in mijn handen… Die infuus, oh, dat brandt nogal een beetje! (Gina, Vlaanderen)

Op die manier wordt het duidelijk dat men een krachtig geneesmiddel gekregen heeft. Je zou kunnen spreken van een soort boete-effect. Wanneer mensen een goed resultaat willen kan het gebeuren dat zij hiervoor bepaalde ongemakken moeten doorstaan. Bij het boete-effect wordt de redenering omgekeerd: als een geneesmiddel veel ongemak veroorzaakt verwacht men dat het krachtig werkt.

Symbolische connotaties Geneesmiddelen hebben niet enkel een farmacologische potentie maar eveneens een symbolische betekenis. Een Vlaamse vrouw bijvoorbeeld, antwoordt op de vraag ‘hoe zou je reageren als de dokter jou zegt dat het niet nodig is geneesmiddelen te nemen omdat het geen ernstige ziekte is?’: Dan zou ik naar een andere dokter gaan. Ik wil toch wel we ten wat het is” (Gina, Vlaanderen).

Bijgevolg denkt zij dat een dokter die niets voorschrijft niet weet wat voor ziekte ze heeft. Een geneesmid del wordt hier opgevat als een teken van deskundigheid. Technische deskundigheid van de arts wordt bij de Vlaamse informanten sterk benadrukt en in vraag gesteld, vooral bij mensen die vaak antibiotica gebruiken. Voor de Nederlanders is die medisch-technische deskundigheid uiteraard ook van primordiaal belang maar het wordt meer als een evidentie opgevat. Bij de Vlaamse artsen die we bezochten was er een veel grotere heterogeniteit in hun aanpak (bijvoorbeeld in hun opvattingen over het gebruik van geneesmiddelen) dan bij de Nederlandse artsen die we interviewden. Dat impliceert dat de Vlaamse patiënten veel meer kunnen/moeten kiezen tussen artsen, bijvoorbeeld een arts die heel veel voorschrijft of een die zelden iets voorschrijft. Voor de Nederlandse patiënten is dat zo geen punt omdat de artsen wellicht veel meer op één lijn zitten (o.a. door het farmaco-therapeutisch overleg). Als patiënten erg bekommerd zijn om de deskundigheid van hun arts en als zij in het voorschrijven van een geneesmiddel een bewijs zien van zijn of haar deskundigheid, is het aannemelijk dat dit de attitude van die patiënten tegenover het geneesmiddel beïnvloedt. Daarnaast kan het voorschrijven van een geneesmiddel ook een teken zijn dat de arts je klacht erkent en bereid is je te helpen, zoals blijkt uit het citaat van een Vlaamse huisarts: Als jij hier komt met keelpijn en je gaat buiten en je hebt niks gekregen [...] meestal is er toch een ongemak dat wij op een of andere manier proberen te verhelpen... Dus om te zeggen dat ze met niks van medicatie naar buiten gaan, dat gebeurt niet veel. (Dokter uit Brugge)

128

Een geneesmiddel is in dit voorbeeld letterlijk een communicatiemiddel waarmee deze arts uitdrukt dat zij wil helpen en erkent dat je een gerechtvaardigde klacht hebt. Het illustreert ook weer dat men het in Vlaanderen moeilijk heeft met het niet voorschrijven van geneesmiddelen en dat dit nogal eens geïnterpreteerd wordt als ‘niet willen of niet kunnen helpen’. Zo vatte iemand een virale infectie niet op als een kwaal die vanzelf overgaat maar als een ziekte waarvoor men nog geen geneesmiddel gevonden heeft: EN WAT VINDEN JULLIE DAARVAN ALS EEN DOKTER ZEGT "IK GA NIKS VOORSCHRIJVEN"? Die virale infecties dat is klassiek tegenwoordig…het schijnt dat ze er machteloos tegenover staan. (Echtgenoot Helena, Vlaanderen)

Voor de patiënt kan een medicijn als legitimatie fungeren. Een Vlaamse huisvader die naar de dokter stapte omdat hij zich "absoluut niet goed voelde en draaide", krijgt van zijn dokter het devies te rusten zonder geneesmiddelen. Hij merkt dat hij inderdaad geneest maar: Ik had me misschien beter gevoeld had ik een medicijn gehad, dat ik zei: “kijk, ik heb iets om op terug te vallen”. Ik voelde me wel op mijn ongemak... dat het zo moest overgaan door zomaar te rusten of niks te doen... En ben je nu ziek? Ook voor de buitenwereld: ben je nu ziek?! - “Wat pak je?” – “Ah niets”. – “Hoezo, je moet niks pakken?! En je bent drie dagen thuis en je moet niks pakken. Ben je dan ziek of ben je niet ziek???” (Echtgenoot Ria, Vlaanderen)

Het gebruik van een geneesmid del is hier een middel om de ‘ziekenrol’ - met de daaraan verbonden voordelen, zoals niet hoeven werken en het krijgen van extra zorgen - aan te nemen. Het ontbreken van een geneesmiddel veroorzaakt hier een oncomfortabel gevoel. Traditie en gewoonte spelen hierbij uiteraard een grote rol. Op dat vlak heeft Nederland al een hele weg afgelegd doordat er reeds jarenlang pogingen gedaan worden om tot een zuiniger geneesmiddelengebruik te komen. 38 Illustratief is volgend citaat: Vroeger kwam je wel eens bij een huisarts en dan was je nog niet met je verhaal klaar en dan had ie het recept wel geschreven. En ik denk: dat is ofwel een hele grote kennis die die man bezit... maar je hebt niet het idee dat je als patiënt echt wordt gehoord. Ik denk dat een goede huisarts open oren voor je heeft, eens goed luistert wat je mankeert, misschien wel met goede argumenten de zaak weet weg te praten als het een beetje -zeg maar- tussen de oren zit. (Jan, Nederland)

Het voorschrijven van een geneesmiddel wordt hier eerder opgevat als een gebrek aan competentie, het heeft m.a.w. voor deze Nederlander precies de tegenovergestelde betekenis dan de betekenis die het voor die Vlaamse vrouw had (citaat Gina op blz. 128). Niettegenstaande men in Nederland minder vlug naar een 38

In Nederland is er de Stichting Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening, die farmacotherapeutische discussiegroepen organiseert voor artsen (vorig jaar waren er 827 groepen actief). Daarnaast zijn er jaarlijks zo’n 500 presentaties voor patiënten (20).

129

dokter stapt en je dus kan verwachten dat het om meer ernstige klachten gaat, blijkt ook uit ander onderzoek dat de artsen er beduidend minder geneesmiddelen voorschrijven (16;17). Patiënten kijken er dus niet van op dat de dokter afziet van farmacotherapie. Naast symbolische aspecten die voor geneesmiddelen in het algemeen gelden zijn er ook die specifiek verbonden zijn aan antibiotica. We gaan daar in het volgende hoofdstuk verder op in.

Triviale geneesmiddelen Niet alle geneesmiddelen hebben echter een even sterke symbolische betekenis of communicatieve waarde. Sommige medicijnen beschouwt men als triviaal. Zo zegt iemand niet vlug naar de dokter te gaan voor zichzelf want: Wat krijg je altijd? Het is toch maar zo’n onnozel asprootje of het een of ander. (Gina, Vlaanderen)

In dit geval wil die vrouw niet zomaar een geneesmiddel, zij wilt een ‘echt’ geneesmiddel, bij voorkeur iets dat enkel op voorschrift te verkrijgen is. Een voorgeschreven geneesmiddel wordt dan opgevat als een legitimatie voor het doktersbezoek: het was inderdaad de moeite om een dokter te raadplegen. Dergelijke geneesmiddelen representeren ook wetenschappelijke kennis (18). Nu blijkt uit de interviews dat men bij uitstek antibiotica als een niet-triviaal geneesmiddel beschouwt. Antibiotica kunnen dan ook als een legitimatie voor een doktersbezoek opgevat worden: het loonde inderdaad de moeite een dokter te roepen want de therapie vergt professionele tussenkomst en is geen ‘doe-het-zelf’-behandeling. Patiënten willen immers de dokter niet lastig vallen voor iets wat als een banaliteit kan aangezien worden en voelen zich dan ook soms verveeld wanneer de dokter vaststelt dat er weinig reden was voor een doktersbezoek (19). In Vlaanderen moet men voor een dokter betalen en betekent het voorschrijven van een geneesmiddel dat er een substantiële uitwisseling plaatsvindt van geld en een geneesmiddel (of een voorschrift dat daar recht op geeft). De Vlaamse patiënt verwacht en krijgt dus blijkbaar ‘waar voor zijn geld’. Daarnaast stellen we vast dat Vlamingen niet enkel naar de dokter stappen omdat ze professionele hulp noodzakelijk achten maar soms enkel om een medisch attest van werkonbekwaamheid te krijgen. Dat maakt de behoefte aan legitimatie van het doktersbezoek groot, vermits de patiënt de arts moet kunnen overtuigen dat hij werkelijk voldoende ziek is om niet te kunnen werken. Het voorschrijven van niettriviale geneesmiddelen vormt daar een degelijk bewijs voor. Zowel aan de arts als aan de patiënt kan het voorschrijven van niet-triviale geneesmiddelen een comfortabel gevoel bezorgen.

130

4.4 Discussie Op basis van de voorgaande vaststellingen kunnen we voor elk van de drie besproken vormen van coping-strategieën bekijken wat het concreet effect is op het geneesmiddelengebruik in Vlaanderen en Nederland (tabel 16). Tabel 16 Effect van de diverse coping-strategieën op geneesmiddelengebruik Coping-strategie Resultaat m.b.t. geneesmiddelengebruik in Vlaanderen in Nederland Uitzieken

Zelfmedicatie

Dokter raadplegen

- geen medicatie

- Zelden

- Frequent

- koortswerende of pijnstillende middelen

- Vaak

- Vaak

- vrije geneesmiddelen

- Frequent

- Relatief laag

- restanten voorgeschreven medicijnen

- Soms

- Zelden

- geen geneesmiddelen

- Zelden

- Frequent

- voorgeschreven geneesmiddelen

- Vaak

- Minder vaak

Uitzieken gebeurt zelden in Vlaanderen en als men er toch voor kiest is het dan nog vaak ‘uitzieken met geneesmiddelen’. De Nederlandse participanten passen uitzieken wel frequent toe en gebruiken dat woord in de betekenis van lang genoeg uitrusten zonder geneesmiddelen. Het gebruik van pijnstillers en koortswerende middelen komt relatief vaak voor in beide landen. 39 Ook op het vlak van zelfmedicatie zijn de Nederlandse participanten zuiniger. Ze gebruiken niet alleen minder zelfmedicatie maar bovendien beperkt de praktijk van de ‘aangebroken’ verpakkingen de consumptie van (restanten) voorgeschreven middelen. Tenslotte gaan de Vlaamse participanten ook eerder naar de dokter en eindigt een consultatie vaker met een of meerdere geneesmiddelen. De eindbalans is een duidelijk hogere consumptie van geneesmiddelen door de Vlaamse participanten ten opzichte van de Nederlandse participanten. Die vaststellingen zijn congruent met statistische gegevens waaruit blijkt dat men in Nederland weliswaar minder geneesmiddelen gebruikt maar dat er tegelijk ook een beduidend groter absenteïsme is (respectievelijk 1,5% en 4,3% volgens AVGI).

39

In Nederland is er echter een voorkeur voor paracetamol. Een studie uit 1998 wijst echter op een opmerkelijk hogere prevalentie van analgetica nefropathie (een ernstige nieraandoening) in België dan in Nederland en wijst dit toe aan het hoger gebruik van gecombineerde analgetica in België (21).

131

De houding tegenover geneesmiddelen is ambivalent. Enerzijds is er duidelijk een zekere aversie: men beseft dat geneesmiddelen eigenlijk niet teveel moeten gebruikt worden en als algemene regel vindt men eerder dat dokters teveel geneesmiddelen voorschrijven. Maar deze algemene attitude staat vaak in contrast met opvattingen en handelswijzen bij concrete klachten. Het algemeen principe ‘beter geen geneesmiddelen’ wordt dan verdrongen door de concrete onzekerheid (de vermeende ernst van de klacht en het risico op complicaties) en de praktische bedenkingen (‘we kunnen het ons niet permitteren lang ziek te zijn’). Het resultaat is dat sommige families waar men aanvankelijk weinig geneesmiddelen wou gebruiken, na drie maanden bijhouden van een dagboekje, toch aanzienlijke hoeveelheden geneesmiddelen hadden geconsumeerd. Die vaststelling impliceert wel een principiële bereidheid, of zelfs een wens bij velen, om minder geneesmiddelen te gebruiken. Daarvoor moeten twee obstakels weggenomen worden. Vooreerst moet de arts hen overtuigen dat het zonder geneesmiddelen kan. De (vermeende) vraag naar geneesmiddelen is vaak een vraag naar erkenning van en aandacht voor de klacht. Het is vooral ook een onuitgesproken vraag om gerustgesteld te worden. Vermits de meeste ARK zelflimiterend zijn zou de arts met reden de meeste patiënten kunnen geruststellen en hen op het hart drukken dat hun klacht zal genezen, evengoed zonder als met geneesmiddelen. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het succes van de homeopaten en andere vormen van ‘natuurgeneeswijzen’. Zij slagen er blijkbaar wel in om mensen van echte geneesmiddelen af te houden door extra veel tijd aan hen - niet alleen aan hun klacht!- te besteden. De homeopathische geneesmiddelen hebben volgens het ‘allopathische’ paradigma enkel een placebowerking en fungeren dus vooral als middelen die de ongerustheid wegnemen. Het tweede obstakel is de tijdsdruk. Mensen zouden wel graag uitzieken maar velen menen dat ze daarvoor de tijd niet meer krijgen: ofwel is er de druk van de werkgever of de school ofwel kunnen ze niet gemist worden in het huishouden of de zaak. Om hier iets aan te veranderen zijn maatschappelijk-politieke veranderingen nodig die mensen de tijd geven om ziek te zijn. Het is een symptoom van onze jachtige maatschappij dat mensen blijkbaar meer en meer menen dat ze ‘geen tijd meer hebben om ziek te zijn’. Meer ziekteverlof betekent een extra maatschappelijke kost maar daartegenover staat dat het uitzieken het welbevinden van de mensen kan verbeteren (bijvoorbeeld doordat men het opvat als ‘zijn reserves opnieuw aanvullen’). Het zou ook kunnen leiden tot een beperkter geneesmiddelengebruik en dat levert dan weer een besparing op, zowel voor de zieke zelf als voor de maatschappij. De coping-strategieën kunnen we categoriseren volgens twee belangrijke kenmerken: substantiële versus non-substantiële coping en al dan niet evidencebased (fig. 10). Daardoor krijgen we vier subcategorieën. De klinische praktijk wordt geacht zich in de linkerhelft te bevinden bij het op evidentie gebaseerd 132

geneesmiddelengebruik en gedrag (levensstijl, onthouding ongezonde gewoonten, …). In de andere rechterhelft zou dan de kwakzalverij, prewetenschappelijke en pseudo-wetenschappelijke geneeskunde te vinden zijn. Dat is echter een theoretische indeling. In de realiteit (op fig. 10 = binnen de ovaal) gaat die scheiding echter nauwelijks op of blijft het in belangrijke mate een utopisch ideaal. De coping-strategieën die we in de dagboekjes vastgesteld hebben worden voorgesteld door de elips. Heel wat van die coping-strategieën bevinden zich in de rechterhelft (geen evidentie) ook al gaat het vaak om zgn. ‘moderne’ geneesmiddelen. Tevens blijkt er een grote voorkeur voor substantiële copingstrategieën. Anderzijds plaatsen we een deel van dit middelengebruik in het kwadrant rechtsonder, bij rituele gebruiken omdat we vastgesteld hebben dat geneesmiddelengebruik een belangrijke rituele component heeft. Dat laatste blijkt een belangrijke hinderpaal in het streven naar een beperking van het geneesmiddelengebruik, iets dat hoog op de agenda staat van de overheid, ziekenfondsen en internationale organisaties zoals de Wereld Gezondheidsorganisatie. Figuur 10 Indeling van coping-strategieën Substantieel

antibiotica

rituelen NonEvidence based

Evidence based levensstijl

homeopatie

Nietsubstantieel

Om het gebruik van overbodige en schadelijke geneesmiddelen terug te dringen zijn er twee mogelijkheden: ofwel proberen we de preferentie voor substanties te veranderen. Dat lijkt echter een diep verankerd kenmerk van onze cultuur en zal dus niet zo makkelijk gaan. Een andere mogelijkheid is dat we die behoefte aan substantiële coping opvangen door het gebruik van ‘baat het niet, het schaadt ook niet’-middeltjes en dan moeten we hierbij denken aan de onschuldige huis- en tuinmiddeltjes die gegroeid zijn uit een eeuwenoude volkscultuur. Maar misschien moeten we ook denken aan homeopathische en andere ‘alternatieve’ vormen van geneeskunde die in feite de moderne variant zijn van die volkscultuur. Die vormen van coping hebben een eerder ritueel karakter (althans vanuit het biomedisch perspectief) maar ze zijn misschien wel een manier om tegemoet te komen aan de psychologische behoefte om middelen te gebruiken. Als we een dergelijke 133

psychologische behoefte vaststellen, moeten we daar misschien rekening mee houden wanneer we het concept ‘rationeel’ geneesmiddelengebruik definiëren (zie verder hoofdstuk 9).

Implicaties voor cross-culturele vergelijking In tabel 6 met de ARK-klachten (p. 79) hebben we een overzicht gegeven van de diverse klachten zoals ze door de participanten gelabeld werden. Dit is echter een enigszins vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid omdat het labellen van de klachten vaak niet erg eenduidig gebeurde. We hebben er reeds op gewezen dat men het ene moment spreekt over bijvoorbeeld een zware verkoudheid en het volgende moment spreekt men van een bronchitis. Eerder dan strikt afgelijnde categorieën, is er binnen de ARK een continuüm waarbij de verschillende labels in elkaar overvloeien; een verkoudheid kan men omschrijven als griepachtig of een soort bronchitis. De begrippen zijn soms niet strikt afgebakend doordat ze vaak gecombineerd worden met andere klachten (hoesten, keelpijn,...) of andere ziektelabels (astma-bronchite,…). Een derde factor die een vergelijking van ziektelabels bemoeilijkt, heeft te maken met de definities van de klachten. Niet alleen is er een discrepantie tussen de biomedische labels en de lekendefinities, ook onderling zijn er, zowel bij artsen als bij leken, cross-culturele verschillen in ziektedefinities. Bovenstaande factoren moeten niet alleen in acht genomen worden bij het interpreteren van de frequenties in ons eigen onderzoek maar zullen wellicht ook spelen voor andere epidemiologische studies waarbij data uit verschillende landen verzameld worden. Zoiets kan problematisch zijn voor bijvoorbeeld internationale surveillance-programma’s waarbij men de incidenties van ARK in verschillende landen nauwgezet volgt. Een concreet voorbeeld is de European Influenza Surveillance Scheme (EISS) dat het aantal griepgevallen in verschillende Europese landen wil signaleren. De betrouwbaarheid van dergelijke cross-nationale vergelijkingen steunt op een aantal premissen. Een belangrijke premisse is dat mensen met griep daarmee naar een dokter stappen. De incidentiecijfers die EISS verzamelt in België en Nederland worden immers bepaald op basis van het aantal mensen dat een arts raadpleegt voor griepachtige symptomen. De resultaten die wij gevonden hebben suggereren echter dat aan die premisse niet voldaan wordt vermits men in Nederland geneigd is voor een griep geen dokter te raadplegen. De kans lijkt groot dat dit, vooral in Nederland, tot een onderschatting leidt van het aantal griepgevallen. Een tweede premisse is dat artsen dezelfde diagnostische criteria gebruiken bij het vaststellen van griep maar ook daarbij moeten we vraagtekens plaatsen. Het EISS baseert haar cijfers weliswaar op virologische bepalingen maar het is toch steeds initieel de arts die de beslissing neemt om op basis van een klinisch onderzoek al dan niet virologische tests te laten uitvoeren.

134

In het geval van EISS zal het problematisch karakter van de bovenstaande premissen mogelijks niet zo erg zijn omdat vooral de relatieve veranderingen belangrijk zijn om dreigende epidemieën te signaleren. Met het voorbeeld willen we echter aantonen hoe culturele factoren reeds in de eerste stappen van het ziekteproces - het vaststellen van een diagnostisch label en de beslissing om al dan niet een arts te raadplegen - een belangrijke rol spelen. De conclusie is dan ook dat we voorzichtig moeten zijn bij het interpreteren van epidemiologische data die louter op kwantitatieve dataverzameling gebaseerd zijn. Het lijkt dan ook aangeraden om dit steeds te combineren met kwalitatieve methodes. Nu we het in dit hoofdstuk gehad hebben over de coping-strategieën en het effect op geneesmiddelengebruik in het algemeen, willen we in het volgende hoofdstuk dieper ingaan op de specifieke aspecten van het antibioticagebruik.

4.5 Referenties (1) Coenders H, van Hulst M, Lie-Nederpel Y, Vermeer P. Kramers' pockerwoordenboeken Nederlands. Brussel: Elsevier, 1983. (2) Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Geneesmiddelenrepertorium. 1999.

Informatie.

Gecommentarieerd

(3) Wolfers I. Medicijngids 2000: het onmisbare handboek voor arts, apotheker en consument. Amsterddam: Contact, 1999. (4) Rosmalen C, Thomas S, van der Laan J, Vink R. Farmacotherapie voor de huisarts: achtergronden. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996. (5) Froom J, Culpepper L, Grob P, Barteld s A, Bowers P, Bridges WC et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. BMJ 1990; 300(6724):582-586. (6) Commissie voor de coördinatie van het antibioticabeleid. Antibiotica: minder vaak en beter gebruiken. Bestuur van de gezondheidszorgen - Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000. (7) Akhmisse M. Médicine, magie et sorcellerie au Maroc ou l' art traditionel de guérir. Cassablanca: Benimed, 1985. (8) Vos R, Willems D. Paden door een net van tekens. Een semiotisch model. Groningen: Filosofisch Instituut, 1986. (9) Vander Stichele RH. Methodological breakthroughs in compliance measurement. In: Métry J, Meyer U, editors. Drug regimen compliance: Issues in clinical trials and patient management. John Wiley & Sons, 1999. (10) Branthwaite A, Cooper P. Analgesic effects of branding in treatment of headaches. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282(6276):1576-1578.

135

(11) Whyte SR, van der Geest S. The context of medicines in developing countries : studies in pharmaceutical anthropology. 1988. Dordrecht, Kluwer. (12) Comaroff J. A bitter pill to swallow: placebo therapy in general practice. Sociol Rev 1976; 24(1):79-96. (13) Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press, 1962. (14) Het gebruik van geneesmiddelen in internationaal cultureel perspectief. In: Sociaal en cultureel Planbureau, editor. Sociale en culturele verkenningen 1999. 1999: 219-246. (15) Molina N, Chevalier MP, Muratet AC, Roussel F. Marketing et médicaments à usage pédiatrique. Actes du Coloque National, l'Institut de l'Enfance et de la Famille. 2-3 decembre 1993. 1994: 143-154. (16) Bakker A. Vergelijking met het buitenland: is Nederland anders? Pharmaceut isch Weekblad 1989; 124:950-955. (17) Groenewegen PP, Delnoij DM. Wat zou Nederland zijn zonder de huisarts. Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom, 1997. (18) van der Geest S. Medicijn, metafoor en metonymia. Medische Antropologie 2000; 2(1):319. (19) Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs RF, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317(7159):637-642. (20) Stichting doelmatige geneesmiddelenvoorziening. Doelmatige geneesmiddelenvoorziening. 2000. Utrecht. (21) Michielsen P, de Schepper P. Analgesic nephropathy. N Engl J Med 1998; 339(1):48-49. 20)

136

5. ANTIBIOTICA: GEBRUIK, OPINIES EN ATTITUDES In de voorbije hoofdstukken hebben we nagegaan hoe mensen klachten benoemen en welke coping-strategieën ze gebruiken. Met deze inzichten kunnen we ons nu in dit hoofdstuk toespitsen op het handelen en denken m.b.t. antibiotica. We bekijken achtereenvolgens antibioticagebruik, misvattingen, algemene karakteristieken en specifieke attitudes in verband met antibiotica.

5.1 Antibioticagebruik Door het gebruik van dagboekjes was het mogelijk om een goed beeld te krijgen van het antibioticagebruik van de Vlaamse en Nederlandse participanten. Tijdens de dagboekperiode van 3 maanden was er duidelijk een hogere consumptie van antibiotica bij de Vlaamse participanten (tabel 17). Tabel 17 Gebruik van antibiotica tijdens de dagboekperiode (3 maanden) Vlaamse participanten Personen met minstens 1 antibioticakuur

Nederlandse participanten

11 (31 %)

3 (9 %)

Kinderen (N: Vl. = 18; Ned. = 13)

7 (39 %)

1 (8%)

Volwassenen (N: Vl. = 18; Ned. = 20)

4 (22 %)

2 (10%)

Families met ten minste één antibioticakuur

5 (45 %)

3 (23 %)

11 (61 %)

3 (15 %)

20

3

(N: Vl. = 11; Ned. = 13) Aantal episodes waarvoor antibiotica gebruikt (N: Vl. = 28; Ned. = 20) Aantal verpakkingen Aantal verpakkingen per persoon

0,6

0,1

In Vlaanderen gebruikten 11 van de 36 participanten antibiotica gedurende de dagboekperiode, dat is bijna een derde van de personen. In Nederland was dat een stuk lager: 3 op 33 personen, of iets minder dan 1 op 10. Het verschil tussen de Vlaamse en Nederlandse groep blijkt nog frappanter wanneer we het aantal gebruikte verpakkingen bekijken. De Nederlandse gebruikers kregen telkens één verpakking. Bij de Vlaamse gebruikers werden soms verschillende verpakkingen voorgeschreven, bijvoorbeeld 2 dozen omdat men een kuur voorschreef voor een duur die twee verpakkingen vergde, of opeenvolgend verschillende types antibiotica omdat de eerste kuur niet het verhoopte resultaat gaf.

137

We hebben er reeds op gewezen dat de Nederlandse apothekers de exacte hoeveelheid proberen te bezorgen en er verpakkingen worden aangebroken. Dat is met name voor antibiotica een courante praktijk. Dat heeft enkele belangrijke implicaties. Vooreerst is bij het afleveren van volledige verpakkingen de discrepantie tussen verkochte en werkelijk genomen antibiotica groter. Het is ook duurder omdat patiënt en RIZIV betalen voor geneesmiddelen die men toch niet gebruikt. Een derde belangrijk gevolg is dat de Vlaamse patiënt antibiotica over heeft en die kan opsparen voor later gebruik, zonder advies van een arts . In bijna de helft van de Vlaamse families gebruikten één of meerdere personen antibiotica. In een van die gezinnen gebruikten zowel de ouders als de beide kinderen antibiotica, in een ander gezin drie van de vier kinderen en in een derde gezin, twee van de drie kinderen. Soms werden deze geneesmiddelen voorgeschreven door verschillende artsen, bijvoorbeeld huisarts en pediater. Bij die gebruikers waren dikwijls mensen die tijdens het eerste interview nochtans te kennen gaven ‘dat ze niet voor antibiotica waren’. Deze opvattingen over antibiotica blijken dus een slechte predictor voor toekomstig effectief gebruik. Het antibioticagebruik lag vooral hoog bij de Vlaamse kinderen. Nochtans maakten de meeste ouders duidelijk dat ze antibiotica precies voor kleine kinderen willen vermijden. Men vindt het meestal erg dat men die kleintjes in het eerste levensjaar reeds verschillende keren antibiotica moet geven. De kwetsbaarheid van het kind speelt hier een ambigue rol: men vindt dit een reden om zware geneesmiddelen zoals antibiotica te vermijden maar tegelijkertijd meent men ook dat kleine kinderen te kwetsbaar zijn om niets te doen. Er is blijkbaar onvoldoende vertrouwen in het zelflimiterende karakter van de meeste acute respiratorische klachten (ARK). Anderzijds blijkt dat vele ouders eigenlijk heel graag antibiotica vermijden als dat kan. Wanneer de arts hun (meestal onterechte) angst kan wegnemen zullen ouders graag minder antibiotica geven aan hun kinderen. Een voorbeeld is de moeder die met enkele andere paren tijdens de zwangerschap een cursus volgde: Met die zes koppels zijn we onlangs samengekomen; wel al die kindjes hadden al allemaal tweemaal antibiotica moeten slikken op zes maanden tijd! En dat zijn toch dingen die ik echt wil vermijden. (Sylvie, Vlaanderen)

Als we kijken naar de klachten en symptomen waarvoor antibiotica gebruikt werden, vinden we dat ARK zeer duidelijk overwegen en dat, zoals we reeds vermeldden, veruit de belangrijkste diagnose bronchitis is.

138

Tabel 18 werden 40

Alle vernoemde klachten en symptomen waarbij antibiotica genomen Vlaamse participanten

Nederlandse participanten

bronchite

8

-

hoesten

4

-

keelpijn

3

-

voorhoofdsholte-ontsteking/sinusitis

1

1

longvliesontsteking

1

-

oorontsteking

-

1

astma

1

-

angina (en buikpijn)

1

-

abces in mond

1

-

koorts

1

-

urineweginfectie

1

-

eczeem

-

1

Motieven Zoals we reeds gezien hebben, is het ziektelabel een eerste motief om naar antibiotica te grijpen (hoofdstuk 3). Een tweede, vaak vernoemd motief is de tijdsdruk: mensen grijpen naar antibiotica omdat ze vlugger zouden genezen. Twee zaken spelen hierbij een rol. Vooreerst is er het geloof dat men door antibiotica vlugger geneest. Als je een infectie hebt met koorts dan vind ik het beter dat je voor een rappe genezing kiest met antibiotica. Er is nog geen een van dood gegaan. (Manuel, Vlaanderen)

Een tweede punt dat frequent vernoemd wordt, is de werkdruk. HEB JE SOMS ZELF OM ANTIB IOTICA GEVRAAGD? Bwa ja, omdat je zou kunnen blijven doorwerken want als je ziek bent moet je daarom nog niet stoppen, hé. Wat doe je dan, je baas zegt: “er is veel werk, we moeten er door”. Dan zou je wel eens zeggen tegen de dokter: “gauw, geef me maar

40

Meestal werden meerdere klachten en symptomen vermeld per antibioticakuur, bv. hoesten en bronchitis of kreeg eenzelfde klacht verschillende benamingen.

139

een paarderemedie dat we er vlug…”. ’t Is voor dat werk dat je dat doet, hé. (Julien, Vlaanderen)

Dergelijke argumenten hoorden we het meest bij de Vlaamse participanten. Dat betekent niet dat deze motieven voor de Nederlanders niet zouden meespelen maar verschillende personen hadden meegemaakt dat de arts hier niet op inging: EN HEB JE BIJVOORBEELD OOIT GEVRAAGD DAN OM ANTIBIOTICA TE GEVEN? Ja, ik heb het toen ook wel genoemd van “ja, kunnen we dat niet toch doen dat hij er toch vanaf is?” En toen zei hij [de dokter]: “nee, met oorontstekingen wachten we twee weken”. (Bettie, Nederland)

Een derde categorie motieven zijn de sociale activiteiten zoals een huwelijksfeest of een vakantie en dat is ook in Nederland soms een reden om van de guidelines af te wijken: Maar toen gingen we met vakantie en toen dacht ik: nou, hebben ze even een paardenmiddel nodig. Laten we dan nu een antibioticakuurtje doen, dan zijn ze er eerder vanaf. Maar dat was dan een beetje egoïstisch gedacht omdat we met mekaar op vakantie moesten. (Renee, Nederland)

Een vierde motief was dat antibiotica preventief kunnen gebruikt worden om besmetting van andere personen te vermijden of om erger te voorkomen. Er zijn dokters die daar tegen zijn van antibiotica te nemen als het geen loutere bacteriële infectie is. En er zijn er andere die zeggen: “'t is beter te voorkomen dan te genezen en op tijd te nemen”, dat is een opvatting. EN WAT DENK JE ZELF? Ik denk dat het beter is om te voorkomen… Welja, preventief ja, om te voorkomen dat er een bacteriële besmetting komt. (Laurent, Vlaanderen)

Therapietrouw en zelfmedicatie In tegenstelling tot sommige landen in Zuid-Europa (bijvoorbeeld Spanje en Griekenland) kan men in België en Nederland enkel antibiotica krijgen op voorschrift van een dokter. Toch wijkt men ook in de Lage Landen af van wat de arts voorschrijft. Dat kan op twee manieren gebeuren: - op eigen initiatief een voorgeschreven kuur afbreken of niet starten. - antibiotica nemen zonder voorafgaand advies van een arts. Het afbreken of niet starten van een kuur konden we verschillende keren vaststellen in de dagboekjes en interviews... Een enkele keer was dit het gevolg van nonchalance: Ik zou dat ook wel een keer 'durven vergeten’. Ik moet zeggen dat ik de laatste keren mij wel aan die fles [antibiotica]... maar dat is redelijk vlug uit hoor en hij [haar zoontje] lust dat ook graag... dus hij vroeg er zelf naar. Als hij het moest nemen dan kwam hij met die fles: “mama!”. (Hilde, Vlaanderen)

140

Vaak gebeurt het afbreken omdat de opvattingen niet compatibel zijn met de visie van de dokter. Ik heb hem 's avonds nog naar het [ziekenhuis] gevoerd voor foto's, dat ze zeker wilden weten dat er geen longontsteking was. En het was niks en die kinderspecialist in [het ziekenhuis] zei: “'ik ga toch een antibioticum voorschrijven”. En ik heb gezegd: “'héwel ja” maar we hebben wij dat niet gegeven. (Helena, Vlaanderen) En afbreken dat doe ik dat ook niet hé… maar één dosis hé, geen twee, over het algemeen pak ik toch maar één. (Inge, Vlaanderen)

De grote meerderheid kent de stelregel dat men antibiotica moet uitnemen, ook al voelt men zich na enkele dagen reeds genezen. Toch is er een zekere weerstand om antibiotica te nemen eens men zich beter voelt. Men weegt dan de voordelen af tegenover de nadelen en vaak gaat de aversie dan doorwegen: IS HET AL GEBEURD DAT JE BEWUST AFGEWEKEN BENT VAN HET VOORSCHRIFT VAN DE DOKTER? Als je antibiotica neemt moet je dat uitnemen, hé... Ik moet mij echt forceren... als ik mij beter voel dan stop ik daar vlug mee. En het gebeurt dan dat je het na een week weer zitten hebt, hé omdat je het gewoon niet doorgenomen hebt. (Hilde, Vlaanderen) EN DAN HEB JE TOCH MOETEN ANTIBIOTICA GEVEN [AAN JE KINDJE]? Ja, maar dan gebruiken we er net zo lang als je zelf wel denkt. Dan zullen we niet die kuur gaan afmaken... Dan zeggen we: “nou, het gaat beter” en dan stoppen we er al heel snel mee. Wat dat betreft zijn we er ook niet zo erg trouw in. (Sara, Nederland)

Soms gebeurde het dat volwassenen gemakkelijk een kuur afbraken voor henzelf maar rigoureus het voorschrift volgden wanneer het om hun kleine kinderen ging omdat men dan het risico van dergelijk geëxperimenteer te groot vond. Andere ouders proberen juist bij kleine kinderen het antibioticagebruik te beperken door een voorgeschreven kuur niet te starten of vroegtijdig af te breken. Non-compliantie werd het meest vastgesteld bij de Vlaamse participanten maar dat komt vooral omdat er veel meer gevallen waren van antibioticagebruik in de Vlaamse dan in de Nederlandse steekproef. Nederlanders hadden dus minder gelegenheid om ontrouw te zijn aan de therapie. Anderzijds is het ook aannemelijk dat patiënten zich beter aan de voorgeschreven kuur houden wanneer de arts alleen voor meer ernstige of persisterende klachten antibiotica voorschrijft, wat in Nederland het geval lijkt. We wezen er reeds eerder op dat mensen in principe antibiotica kunnen gebruiken als zelfmedicatie en dit ondanks het feit dat het middel enkel op voorschrift verkrijgbaar is. Naast het gebruik van restanten (vooral in Vlaanderen mogelijk), is er nog een mogelijkheid om aan antibiotica te komen doordat men bij vroegere gelegenheden de kuur niet afmaakte of startte.

141

We laten hem komen, hij schrijft antibiotica voor en dan zeggen we: “het is gelijk al aan het keren, we gaan een keer een beetje wachten…” en het gaat zo en het receptje ligt in de kast. VOOR DAT JE…? Voor dat we het gaan halen hé. - Echtgenoot: Ja, we hebben er al verschillende liggen verzekers [lacht]. (Helena en echtgenoot, Vlaanderen)

Het zijn precies de mensen die weinig compliant zijn die de beschikking krijgen over antibiotica die ze bij latere gelegenheden als zelfmedicatie kunnen gebruikten. Ondanks deze mogelijkheden tot zelfmedicatie hebben we tijdens het ganse onderzoek niemand gevonden die effectief antibiotica gebruikte zonder eerst een arts te hebben geraadpleegd.

5.2 Misvattingen over antibiotica De meeste participanten weten dat antibiotica bacteriën bestrijden. De meest voorkomende misvatting (bij 7 van de 30 participanten) is dat er ook virussen mee gedood kunnen worden. Hierdoor kunnen mensen ten onrechte denken dat zij antibiotica nodig hebben. Die misvatting ontstaat mede doordat veel mensen niet precies weten wat begrippen zoals bacteriën, virussen, microben, bacillen, ziektekiemen e.d. precies betekenen en wat het verschil daartussen is. Bij enkele mensen was er ook begripsverwarring over het woord antibiotica. Dave, een Nederlandse man, zei bijvoorbeeld: “dit is eigenlijk ook een soort antibiotica die paracetamol en die codeïne”. In zijn dagboek meldde hij antibiotica genomen te hebben voor o.a. eczeem maar hij kon niet specificeren welk middel het precies was zodat het twijfelachtig is of hij werkelijk antibiotica gebruikt heeft. Een ander treffend voorbeeld is Gabby die over antibiotica sprak maar eigenlijk homeopathie bedoelde. Dit kwam pas bij toeval aan het licht tijdens het tweede interview! Zijn vrouw denkt dat een hoestfles (een mucoliticum) eveneens een antibioticum is: Ja en dat is dus echt wat algemeen gebruikt wordt, dat is die Bisolvan, dat is eigenlijk een antibiotica. (Adinda, Nederland)

Soms is er ook verwarring over de functie van antibiotica. Iemand meldde bijvoorbeeld antibiotica te nemen “om meer lucht te hebben”. (Dave, Nederland) Een algemeen voorkomende opvatting is dat antibiotica vlugger genezen. Dat is wellicht ook de mening van veel artsen. Misschien is het te scherp gesteld om dit een ‘misvatting’ te noemen vermits sommige onderzoeken toch een lichte verkorting van de ziekteduur vaststellen wanneer voor sommige ARK antibiotica gebruikt worden (1). Vermits die verkorting van de ziekteduur in werkelijkheid slechts marginaal is, kunnen we stellen dat de meeste mensen dit effect toch sterk overschatten. Dikwijls meent men zelfs dat antibiotica zondermeer onmisbaar zijn om te genezen van ARK.

142

Verschillende geïnterviewden hebben weet van resistentie die antibiotica kunnen veroorzaken. Men vat resistentie echter vaak op als een probleem van de antibioticagebruiker die ‘resistent’ wordt en zelden als van de bacterie die resistentie opbouwt tegen de geneesmiddelen. Bijgevolg denkt men ten onrechte dat resistentie een individueel probleem is en dat enkel de personen die vaak antibiotica gebruiken het risico lopen om problemen daaromtrent te krijgen. De mensen vinden dikwijls wel dat er teveel antibiotica gebruikt worden maar vrijwel iedereen vindt dat het de anderen zijn die dat teveel gebruiken, niet zijzelf. Bijgevolg wordt het resistentieprobleem als een abstract, ver-van-mijn-bed probleem opgevat . Figuur 11 geeft de belangrijkste misvattingen systematisch weer. Het is opvallend dat deze misvattingen argumenten zijn die het antibioticagebruik opdrijven. Misvattingen die het antibioticagebruik beperken zijn veel zeldzamer. De contraargumenten die men aanhaalt om antibioticagebruik te vermijden zijn doorgaans correct. De meest vernoemde bezwaren tegen gebruik van antibiotica zijn dat dit ook de goede bacteriën (of de darmflora) vernietigt en dat ze de eigen weerstand verzwakken. Voor het eerste contra-argument bestaat voldoende wetenschappelijk evidentie, het tweede argument is misschien niet zo duidelijk aangetoond maar sommigen halen dit toch aan om erop te wijzen dat men, zo mogelijk, antibiotica beter vermijdt (2). Figuur 11 De meest voorkomende misvattingen omtrent antibiotica

• antibiotica bestrijden ook virussen. • het verkorten van de ziekteduur door antibiotica wordt sterk overschat. • bij zelflimiterende ARK vindt men antibiotica onmisbaar. • sommige geneesmiddelen worden verkeerdelijk als antibiotica beschouwd. • resistentie wordt hooguit als een individueel probleem van de gebruiker gezien, niet als een collectieve bedreiging.

5.3 Algemene opvattingen over antibiotica Als we kijken hoe mensen denken over het gebruik van antibiotica, blijkt dat niemand uitsluitend in positieve bewoordingen over het geneesmiddel spreekt en het gebruik ervan onvoorwaardelijk goed vindt. Anderzijds vonden we niemand die de effectiviteit van het geneesmiddel ontkent en onvoorwaardelijk tegen elk gebruik van antibio tica is gekant. Sommige (Vlaamse) informanten gebruiken vaak antibiotica maar het is opvallend dat zowel deze mensen als diegene die dit geneesmiddel zelden of nooit consumeren, menen dat het niet goed is tevéél antibiotica te gebruiken. Bij iedereen vonden we dan ook in enige mate een terughoudendheid. Dit komt tot uiting als een zekere aversie of als de gedachte dat men voorzichtig of spaarzaam

143

moet omspringen met antibiotica. Dikwijls gaat het om een mengeling van emotionele en rationele argumenten. Typische antwoorden zijn: Ik durf dat heel gemakkelijk rap stoppen... antibiotica pak ik niet graag, hé. Als je te veel antibiotica gebruikt dan heeft het op den duur geen effect meer. (Brigitte, Vlaanderen) Als het dus echt niet meer helpt en je moet iets vinden wat die kwaal geneest, zo zie ik dus antibiotica: als er dus echt niks meer helpt. Maar ik heb al zo ontzettend veel medicijnen moeten slikken en ik ben al zo ontzette nd ziek geweest van medicijnen, daarom heb ik gezegd: stop ermee: zo lang mogelijk proberen zonder. (Joke, Nederland)

Er blijkt ook een zekere schroom te bestaan over het gebruik van antibiotica. Verschillende geïnterviewden zegden zelden antibiotica te gebruiken maar gebruikten 'toevallig nu' dit geneesmiddel. Op een bijna verontschuldigende manier werd er onmiddellijk aan toegevoegd dat het voor een abces, een bronchite of iets dergelijks was, alsof men de nood voelde zich voor het gebruik van antibiotica te verantwoorden. Anderzijds blijkt men ervan overtuigd dat antibiotica sterke en efficiënte geneesmiddelen zijn, zoals geïllustreerd wordt in volgende citaten: Moest antibiotica niet bestaan dan was je al 7 of 8 keer dood geweest. (echtgenoot Annemie, Vlaanderen) We hebben redelijk veel antibiotica gebruikt in ons leven. Het is eigenlijk een van de beste geneesmiddelen ooit gemaakt. (Laurent, Vlaanderen)

Opmerkelijk is nu dat die beide categorieën antwoorden tegelijk en bij iedereen aanwezig zijn: zowel de gedachte dat men met antibiotica voorzichtig of spaarzaam moet zijn, als het beeld van antibiotica als een sterk en efficiënt geneesmiddel. Vandaar een eerste karakteristiek kenmerk: de ambivalente houding tegenover antibiotica en het gebruik ervan. Een andere vaststelling is dat er vaak een grote kloof bestaat tussen opvattingen en gedrag: men zegt vaak "in principe ben ik niet voor antibiotica" maar men laat dit principe gemakkelijk varen wanneer men concreet met ziekte geconfronteerd wordt. Ik heb liever dat ze niet onmiddellijk antibiotica geven... zolang het gaat om te werken. (Martine, Vlaanderen)

Deze Vlaamse vrouw gaf toe dat ze wel al een paar keer zelf aan de dokter gevraagd had om antibio tica voor te schrijven. Wanneer iemand zegt dat 'het beter is geen antibiotica te nemen', impliceert dat dus niet noodzakelijk dat men inderdaad geen antibiotica neemt of dat men niet wil dat de dokter die voorschrijft. Een aantal mensen die frequent antibiotica gebruikten bleken ook de grootste aversie te vertonen. Een zeer pragmatische houding tegenover antibio ticagebruik blijkt een tweede algemeen kenmerk te zijn.

144

Vanuit een biomedisch oogpunt lijken gedrag en opvattingen van patiënten op het eerste zicht soms irratio neel. Zo zegt een Vlaamse vrouw dat ze enkele weken voor het gesprek antibiotica weigerde en uit ze ongezouten kritiek op haar huisarts omdat hij “teveel pillen” voorschreef. Antibiotica “vernietigt je afweersysteem” vindt ze. Wanneer echter een van haar kinderen ziek wordt, stapt ze onmiddellijk naar een kinderarts die twee verschillende antibioticakuren voorschrijft: "één om de ziekte zelf te genezen en één er bovenop omdat het nooit meer zou terugkeren". Deze keer accepteert ze niet enkel antibiotica, ze spreekt ook vol lof over deze dokter. Op het eerste zicht lijkt deze vrouw inconsequent. Bij nader toezien blijkt haar redenering echter gebaseerd op weloverwogen motieven. Zo vindt ze dat haar kind erg vatbaar is voor ziektes en daarom is ze bang voor complicaties. Kwetsbaarheid en onzekerheid blijken hier twee belangrijke factoren die worden afgewogen tegen de negatieve bijwerking van antibiotica. Dit verklaart de weigering van antibiotica voor haarzelf terwijl ze heel positief staat tegenover het voorschrijven van twee antibioticakuren voor haar kind. Voor de arts die geen weet heeft van deze opvattingen, is het uiteraard niet makkelijk om haar reacties te begrijpen. Wanneer we echter de gedachtegang van deze vrouw en andere leken van naderbij bekijken, blijken zij toch wel heel bedachtzaam te zijn. Patiënten wegen voortdurend de voor- en nadelen tegen elkaar af maar ze beperken zich daarbij niet tot louter biomedische argumenten. Hun motieven omvatten ook alledaagse praktische overwegingen zoals werkomstandigheden en emoties zoals angst of onzekerheid. Leken hebben duidelijke meningen over het gebruik van antibiotica maar de druk van contextuele factoren is zeer groot. Men zoekt eigenlijk voortdurend naar een evenwicht tussen de voordelen en de nadelen van het gebruik van antibiotica. Iemand die vandaag zegt geen antibiotica te willen, kan er morgen eventueel zelf om vragen en vice versa. Vandaar een derde kenmerk: het dynamisch karakter. Dit heeft uiteraard gevolgen voor de therapietrouw. Men herweegt voortdurend de klachten tegenover de nadelen. Als de klachten verminderen slaat de balans makkelijk om en wegen de vermeende voordelen van antibioticagebruik niet meer op tegen de nadelen. Figuur 12 Algemene attitudes van leken omtrent antibiotica

• AMBIVALENT Tegelijk een terughoudendheid en het geloof dat antibiotica erg efficiënt zijn. • PRAGMATISCH Principes kunnen gemakkelijk opzij gezet worden. • DYNAMISCH Opinies en gedrag veranderen makkelijk.

145

5.4 Verschillende attitudes tegenover antibioticagebruik. Naast bovengenoemde opvattingen die we bij iedereen vonden, stellen we ook belangrijke verschillen vast. Een eerste subcategorie zou je kunnen omschrijven als liever zeker spelen. Mensen in deze categorie menen dat het beter is vlug naar antibiotica te grijpen en dat je daardoor ziekten en complicaties kunt vermijden. De vermeende gevaren van het niet tijdig nemen van antibiotica worden (over)benadrukt terwijl de neveneffecten en mogelijke negatieve gevolgen ervan worden geminimaliseerd. Typische argumenten zijn: Er is nog nooit iemand gestorven van antibiotica te nemen. (Echtgenoot Annemie, Vlaanderen) Een verkoudheid kan aanleiding geven tot een infectie en om deze neveneffecten weg te nemen, namen wij dikwijls antibiotica. (Laurent, Vlaanderen)

Deze mensen grijpen uiteraard gemakkelijk naar antibiotica. Drie van de vijftien geïnterviewde Vlamingen passen in deze categorie terwijl dat bij geen enkele Nederlander het geval is (tabel 19 op de volgende bladzijde). Een tweede groep behoort tot de categorie antibiotica als het niet anders kan. Deze mensen geven blijk van een sterke aversie tegen antibiotica. Ondanks die eerder emotionele vorm van de weerstand blijkt deze categorie veel tot heel veel antibiotica te gebruiken. Hun argument is dat het "soms niet anders kan". Twijfel over het goede verloop van de ziekte zonder antibiotica is een heel belangrijk motief. Daarom is vertrouwen in de arts hierbij van cruciaal belang. Opvallend is dat iedereen in deze categorie de verantwoordelijkheid voor het hoog antibioticagebruik naar de artsen toeschuift en negatieve opmerkingen maakt over het voorschrijfgedrag van (sommige) artsen. De derde groep hoort tot de categorie liever niet maar aanvaarden. Deze mensen hebben een gematigd positief beeld van antibiotica. Zij laten de beslissing over aan de arts en gaan er van uit dat die de juiste beslissing neemt. Bij hen hoor je geen negatieve opmerking over het voorschrijfgedrag van hun arts. Deze laatste groep is de minst problematische categorie en de Nederlanders blijken hier oververtegenwoordigd. De Vlamingen passen overwegend in de eerste of tweede categorie. Onzekerheid is hier een belangrijke dimensie: in de eerste categorie is die groot, in de derde klein. Wij stellen vast dat Vlamingen zich vlugger bedreigd voelen door ziekte en zich meer zorgen maken over mogelijke complicaties dan de Nederlanders. Precies die angst is een belangrijke drijfveer om te kiezen voor antibiotica. Een vierde categorie mensen staat erg kritisch tegenover antibiotica. Zij nemen zelf initiatieven om minder antibiotica te nemen door naar andere artsen te stappen of door de kuur op eigen initiatief af te breken of niet te starten.

146

Tabel 19 Attitudes m.b.t. het gebruik van antibiotica Vlaanderen

Nederland

N=15

N=15

Liever zeker spelen

3

-

Antibiotica als het niet anders kan

8

2

Liever niet maar aanvaarden

3

11

Weigeren

1

2

Een gecombineerd profiel omtrent antibioticagebruik We hebben geprobeerd om een profiel op te stellen per geïnterviewde persoon omtrent het antibioticagebruik. De data van de dagboekjes geven ons weliswaar een exact beeld van het antibioticagebruik maar het gaat om een periode van slechts 3 maanden. Het is dus in principe mogelijk dat iemand die anders heel zuinig is met antibiotica, juist in de dagboekperiode twee antimicrobiële behandelingen krijgt. Om een beeld te krijgen dat minder gevoelig is voor toevallig antibioticagebruik tijdens deze periode, hebben we de data uit de dagboekjes gecombineerd met twee andere soorten gegevens, nl. het antibioticagebruik in het verleden (d.w.z. vóó r het eerste interview) en de opvattingen omtrent het gebruik van antibiotica voor ARK. Op die manier krijgen we een combinatie van: 1. waargenomen antibioticagebruik (data dagboekjes). 2. gerapporteerd antibioticagebruik uit het verleden (door de geïnterviewde verteld). 3. opvattingen over het gebruik van antibiotica voor ARK (door analyse van interviews). Op basis van deze drie criteria klasseerden we de geïnterviewden op een graduele schaal omtrent antibioticagebruik, gaande van ‘nihil’ (laatste 5 jaar geen antibiotica gebruikt en toont zich zeer restrictief omtrent gebruik ervan) tot ‘antibioticagebruik zeer hoog’ (men gebruikte veel antibiotica tijdens de dagboekjes maar ook in het verleden en heeft te kennen vlug naar antibiotica te willen grijpen voor ARK).

147

Tabel 20 Profiel van antibioticagebruik op basis van 3 criteria41 Antibioticagebruik

Vlaamse participanten

Nederlandse participanten

N = 14

N= 14

Nihil

2

6

Laag

3

5

Matig

2

3

Hoog

4

-

Zeer hoog

3

-

(reëel + intentioneel)

De resultaten liggen in de lijn van wat we in tabel 17 (p. 137) vinden over gebruik uitsluitend tijdens de dagboekperiode. Dat wijst erop dat de resultaten van tabel 17 niet zozeer het gevolg zijn van ‘toevallig gebruik’ (waar een aantal geïnterviewden op alludeerden). Op basis van dit antibioticaprofiel kunnen we onze onderzoekspopulatie in een van deze categorieën onderbrengen. Deze categorisering willen we in de volgende hoofdstukken gebruiken om te zoeken naar mogelijke associaties met andere variabelen.

5.5 Symbolische aspecten De betekenissen die verbonden zijn met gebruik van antibiotica vinden we op drie niveaus: 1. connotaties die gelden voor geneesmiddelen algemeen. 2. connotaties m.b.t. antibiotica als niet-triviale geneesmiddelen. 3. connotaties die specifiek zijn voor antibiotica. In hoofdstuk 4 hebben we reeds gesproken over symbolische aspecten verbonden aan geneesmiddelen in het algemeen en zgn. niet-triviale geneesmiddelen. We hebben vastgesteld dat alle geïnterviewden, ondanks eventuele scepsis tegenover het gebruik, antibiotica beschouwen als een krachtig en werkzaam middel dat het genezingsproces bespoedigt. De associatie van antibiotica als levensreddend middel

41

Van de 6 personen die geen dagboekje ingevuld hadden (4 pilootstudie + 2 dagboek/tweede interview geweigerd) hadden we van vier personen een vrij duidelijk beeld, zij het op basis van slechts 2 in plaats van 3 criteria, waardoor we hen ook op onze graduele schaal konden plaatsen. Daardoor hebben we van 28 personen een profiel gemaakt. Bij de twee overige (een Vlaming en een Nederlander) waren de gegevens onvoldoende duidelijk.

148

en triomf van de medische technologie, is vooral sterk aanwezig bij oudere mensen omdat die nog concrete gevallen kennen waarbij antibiotica het verschil uitmaakten tussen leven en dood. In mijn jeugd heb ik een keer een pneumonie gehad, als ik een jaar of 12 was, dat was dan zeer gevaarlijk in die tijd, de antibiotica bestond nog niet. Dat moest in negen dagen keren zo. En ik ben daardoor gekomen. (Laurent, Vlaanderen)

Misschien is het vanuit die achtergrond heel begrijpelijk dat men in dit gezin frequent en preventief naar antibiotica grijpt. De introductie van antibiotica in de jaren 40 was voor deze mensen een ware opluchting. Eenmaal het middel die status gekregen had, konden rapporten die waarschuwden voor ontstaan van resistentie en bijwerkingen het geneesmiddel nog moeilijk van zijn voetstuk halen. Antibiotica is dan ook zowat de icoon van de succesvolle geneeskunde. Het gebruik van hoogtechnologische producten reflecteert ook een bepaalde levenswijze. Dat valt misschien niet meteen op bij antibiotica maar wordt duidelijk bij de mensen die zich afzetten tegen antibioticagebruik en bijvoorbeeld hun toevlucht zoeken in natuurmiddeltjes en homeopathie. Het gebruik van dergelijke therapieën lijkt duidelijk geassocieerd met een kritische houding tegenover de nieuwe technologieën (bijvoorbeeld gsm, microgolf, genetische manipulatie, enz.). De mensen die frequent antibiotica gebruiken, lijken daar minder problemen mee te hebben. Nichter en Vuckovic spreken van "medications as vehicles of ideology" (3) en ook Boltansky legt relaties tussen medische en niet-medische gewoontes en gebruiken (32). Het lijkt dan ook zinvol om overmatig antibioticagebruik niet als een geïsoleerd probleem te beschouwen maar het te zien als slechts een van de manifestaties van een veel bredere onderliggende ideologie of kijk op de wereld. Morse heeft een dergelijke relatie aangetoond i.v.m. de voorkeur van mensen voor flesvoeding of borstvoeding (4). Bij antibiotica hebben we echter vastgesteld dat mensen erg pragmatisch handelen en principes gemakkelijk opzij schuiven. Daardoor zal het antibioticagebruik ook sterk bepaald worden door dagdagelijkse praktische overwegingen. Het voorschrijven van antibiotica is voor de patiënt een signaal dat de arts duidelijk weet welke ziekte hij heeft. Heel positief hierbij is dat het om een geneesbare kwaal gaat. Naast een geruststelling is het bij uitstek een teken van de competentie van de geneeskunde in het algemeen en van de voorschrijvende arts in het bijzonder. Vermits het voorschrijven van antibiotica echter een duidelijke biologische oorzaak veronderstelt, betekent het ook dat je een échte ziekte hebt, dat je geen hypochonder bent, dat je niet veinst ziek te zijn. Locker (5, p. 81) wijst er ook op hoe het uitleggen van een kinderziekte als een infectie heel andere implicaties heeft voor de moeder dan bijvoorbeeld de uitleg dat het kind ziek is door verkeerde voeding. Een illustratie daarvan vonden we bij een ex-lerares: Ik heb vroeger een maagzweer gehad door die akelige toestanden in die school... maar nu blijkt dat dat een bacterie is die dat veroorzaakt... dus dat is een heel ander

149

denken. En weet je wat er ook heel erg is tegenwoordig: ‘het zit tussen je oren’... Dus ‘ik ging verkeerd om met dat probleem van die rotschool’..daar kreeg ik maagzweren van... ho, daar konden ze een mooi betoog over houden. (Cecile, Nederland)

De symbolische betekenis van 'een echte ziekte' (disease) is vooral belangrijk in Vlaanderen, waar men niet enkel naar de dokter stapt omdat men zijn hulp noodzakelijk acht maar soms enkel om een medisch attest van werkonbekwaamheid te krijgen. Bijgevolg kan men ervan verdacht worden een ziekte te veinzen. In alle vorige voorbeelden had antibiotica een positieve connotatie. Voor sommigen heeft het echter een negatieve connotatie. Verschillende geïnterviewden probeerden hun arts te beïnvloeden om toch maar geen antibiotica voor te schrijven of namen de voorgeschreven geneesmiddelen niet. De achterliggende gedachte was dat men zélf de ziekte moest overwinnen. Als dat dan ook gebeurde, werd dat als een overwinning beschouwd. Een vrouw drukt het als volgt uit: Ik ben nu terug door mijn sinusitis aan het spartelen zonder antibiotica, ik vind dat een overwinning... Ik zegevier dan binnenin. [...] Ik vind eigenlijk nog altijd de eigen weerstand opbouwen het beste". (Sylvie, Vlaanderen)

Hier zit ook een moreel aspect aan. Antibiotica worden hierbij als een passieve geneeswijze beschouwd en dat staat tegenover een actieve vorm waarbij men zelf de ziekte probeert te overwinnen; een opvatting die we bij veel antibioticasceptici terugvinden. Dit hangt samen met de imperatief van een gezonde leefstijl (waar veel Bourgondisch levende Vlamingen iets minder last van hebben). In dat opzicht kan antibioticagebruik een gevolg zijn van een ongezonde levensstijl of nalatigheid. In sommige gevallen is er sprake van echte schuldgevoelens omdat men van mening is dat men de infectie opgelopen heeft door eigen fout. Maar wie eerder positief staat tegenover antibioticagebruik kan dit evenzeer tot een morele kwestie maken. Een Vlaamse vrouw reageert op haar man, die zegt dat sommige dokters niet onmiddellijk antibiotica voorschrijven, als volgt: Ja, nu zeggen ze veelal: “wacht een dag of drie vier en zie dan de evolutie” … Ja, 't is dan dikwijls al erger geworden, hé. Maar ja, we hadden wij nog verstandige dokters in den tijd. (Echtgenote van Laurent, Vlaanderen)

Ook anderen kunnen met de vinger gewezen worden. Een man die liever niet te lang wacht met antibiotica bekritiseert zijn schoonzus die haar kinderen geen antibiotica wil geven: Ik heb mij kwaad gemaakt. Je mag geen antibiotica geven, hé. Maar na acht dagen waren we allemaal ziek! Nu is het gedaan. Ik heb gezegd: ik zorg er niet meer voor, op die condities doe ik het niet meer. Met die onnozeliteiten! (Echtgenoot Annemie, Vlaanderen)

De weerstand tegen het niet geven van antibiotica in bovenstaand citaat heeft ook te maken met het feit dat het een geneesmiddel is dat voorgeschreven werd door een autoriteit, nl. een arts (6;7). Daardoor ook wordt aan antibiotica een kracht toegeschreven die doe-het-zelf-middeltjes vaak lijken te missen. 150

Kenmerkend is het hybride karakter van de symboliek. Het gebruik of voorschrijven van antibiotica kan voor verschillende personen een heel verschillende betekenis hebben. Dit is afhankelijk van de culturele achtergrond maar wordt ook bepaald door de particuliere achtergrond van de patiënt. Dit maakt het voor de arts moeilijk om de betekenis die de patiënt aan het voorschrijven van antibiotica geeft te achterhalen. Het achterhalen van die betekenis is belangrijk omdat, wanneer arts en patiënt verschillende betekenissen hanteren, aanvullende uitleg nodig is. Als dit niet gebeurt kan dit leiden tot onvrede van de patiënt, een verstoorde communicatie, gebrekkige therapietrouw, enz. (8-10). Het is opvallend dat de meeste voorbeelden van (positieve) symbolische connotaties te vinden zijn bij mensen die veelvuldig antibiotica gebruiken en men, ietwat overdreven, als antibiotica-adepten kan omschrijven. Opmerkelijk is ook dat mensen die zichzelf verwijten maken, zuinig omspringen met antibiotica, terwijl diegenen die anderen verwijten maken, gemakkelijker naar antibiotica grijpen. Symbolische betekenissen verbonden aan antibiotica hoeven niet persé schadelijk te zijn maar ze kunnen in bepaalde gevallen wel een barrière vormen voor rationeel geneesmiddelengebruik. Het is immers gebleken dat wanneer geneesmiddelen een hoge symbolische waarde hebben, regulatie en informatie inadequaat zijn om het gedrag te veranderen (11). De symbolische aspecten van geneesmiddelen kunnen niet direct rekenen op grote belangstelling van de farmacologie en als dat al zo is, wordt dat meestal als een vervelend neveneffect beschouwd. Die aversie is wellicht een gevolg van de opvatting dat symbolische en rituele aspecten prewetenschappelijke relicten zijn die geen plaats hebben in het hedendaagse (neo-positivistisch) wetenschappelijk paradigma. Daardoor probeert men de moderne geneeskunde te de-ritualiseren. In het licht van de vele psychosomatische klachten lijkt men daarmee een belangrijke dimensie uit het oog te verliezen. Helman (12) spreekt over 'het totale medicijneffect', waarbij naast de farmacologische eigenschappen ook het uitzicht van het geneesmiddel, de ervaringen van patiënt en arts en de setting waarin het voorgeschreven wordt van belang zijn. Precies bij antibiotica lijken die nietfarmacologische aspecten heel belangrijk en verdienen ze meer aandacht.

5.6 Discussie De resultaten betreffende het antibioticagebruik in ons onderzoek liggen in de lijn van wat we op basis van de literatuur konden verwachten, nl. dat antibiotica (vooral bij de Vlaamse participanten) overvloedig gebruikt worden en dat dit vooral gebeurt voor luchtweginfecties (13). Uiteraard moeten we hier rekening houden met de wijze waarop we onze steekproef hebben genomen. Een aantal participanten werd gerekruteerd via apotheken zodat te verwachten valt dat het antibioticagebruik zoals in de dagboekjes genoteerd ook iets hoger is. De steekproef gebeurde echter in Vlaanderen en Nederland op dezelfde wijze zodat het relatief hoog 151

antibioticagebruik in Vlaanderen t.o.v. Nederland markant is. Zonder te willen beweren dat de steekproeven representatief zijn voor Vlaanderen en Nederland, wijzen de resultaten er toch op dat de onderzoekspopulaties de cross-nationale verschillen qua antibioticaconsumptie goed reflecteren (1;14;15). De vaststelling dat de Vlaamse participanten meer antibiotica gebruikten dan de Nederlanders impliceert nog niet automatisch dat men in Vlaanderen minder zorgvuldig is met het gebruik van antibiotica. Zoals gezegd valt dat moeilijk in te schatten omdat we te weinig afweten van de voorgeschiedenis van de patiënt en ook de duur en de ernst van de pathologie vaak niet duidelijk is. Wel stellen we vast dat het gebruik van antibiotica vooral gebeurde voor klachten die in de literatuur als zelflimiterend omschreven worden en waarvoor de guidelines stellen dat men niet onmiddellijk naar antibiotica hoeft te grijpen (16;17). Het betreft dus hoofdzakelijk problemen waarbij we op basis van de literatuur weten dat daarvoor overmatig antibiotica gebruikt worden. Bij de motieven die leken aanhalen om naar antibiotica te grijpen, is de vermeende kortere duur van de ziekte erg belangrijk. Dat was ook een van de belangrijkste bevindingen van een focusgroeponderzoek uitgevoerd door Omtrent Gezondheid (18). Een enquête in opdracht van de Commissie Antibioticabeleid die in de zomer van 2000 uitgevoerd werd, gaf aan dat een snelle genezing het belangrijkste motief is om naar antibiotica te vragen. Ruim de helft (52 %) van de respondenten noemt dit de belangrijkste reden om voor zichzelf antibiotica te vragen. Ook wanneer ouders antibiotica vragen voor hun kinderen blijft dit het belangrijkste motief (in 26 % van de gevallen) (19). Veel mensen geloven dat men zonder antibiotica veel trager (of helemaal niet) geneest. De literatuur daaromtrent toont echter dat antibiotica voor de meest frequente ARK slechts een minieme of helemaal geen verkorting van de ziekteduur meebrengen (1;20;21). Of zoals iemand het uitdrukte “met antibiotica duurt het een week en zonder duurt het zeven dagen”. Het motief om antibiotica te nemen ter preventie van ergere kwalen vindt ook weinig steun in de literatuur. Het toedienen van antibiotica om complicaties te vermijden lijkt meer kwaad dan goed te doen omdat men dan de commensalen elimineert en zo plaats maakt voor potentieel pathogene en resistente kiemen. Het argument dat men profylactisch antibiotica moet nemen om besmetting te voorkomen lijkt enkel verantwoord in uitzonderlijke gevallen en voor ernstige pathologieën zoals meningitis of t.b.c. (22;23). Ouders worden vaak reëel onder druk gezet, of voelen een sociale druk om hun kinderen antibiotica te geven. Dat is vooral het geval wanneer ze zelf niet voor hun zieke kinderen zorgen. Naast druk van de familie is er ook druk van de crèche of school waar de kinderjuf en ouders van andere kinderen het niet appreciëren wanneer een ziek kind naar school komt. In Vlaanderen worden meer kinderen aan crèches en dagmoeders toevertrouwd (24). Dat maakt het moeilijker om kinderen te laten uitzieken en vergroot de druk om ze met 'een flesje' zo vlug mogelijk weer naar

152

de crèche te sturen. In sommige crèches zou het gebruik van antibiotica zelfs een vereiste zijn om een ziek kind toe te laten omdat men meent dat het anders de hele groep 'aansteekt'. In Zweden, een land met relatief lage resistentie, redeneert men precies omgekeerd: kinderen die antibiotica nemen mogen niet naar de crèche tenzij na onderzoek waaruit blijkt dat ze geen resistente kiemen gekweekt hebben door het gebruik van antibiotica. Hun antwoord op de opwerping dat zieke kinderen andere kinderen besmetten is dat kinderen die antibiotica nemen resistentie verspreiden (22). Volgens een onderzoek in een aantal Europese landen zou de kennis van patiënten over antibiotica meestal zeer beperkt zijn (25). Volgens onze bevindingen blijkt toch dat de meeste mensen goed op de hoogte zijn van het feit dat antibiotica bacteriën doden en dat men er niet teveel van mag nemen. Praktisch iedereen wist ook dat men de kuur moet afmaken en had die boodschap al verschillende keren vernomen van hun arts en apotheker. Het belangrijkste hiaat in hun kennis is dat velen denken dat antibiotica ook werkzaam zijn tegen virussen, dikwijls is dat het geval omdat men geen echt onderscheid maakt tussen virussen en bacteriën. Helman vond in Groot-Brittannië dat mensen doorgaans te weinig weten dat de meeste bacteriën nuttig zijn en dat men doorgaans denkt dat alle bacteriën schadelijk zijn (26). De hoge consumptie van antibiotica heeft niet enkel te maken met gebrekkige kennis maar misschien nog meer met allerlei positieve connotaties die aan het middel vasthangen. Dat maakt het wellicht juist zo moeilijk om mensen aan te zetten tot rationeler antibioticagebruik. Eenmaal een beeld van een geneesmiddel cultureel vergroeid is, kan men het moeilijk veranderen. Door de jaren is er immers een mechanisme ontstaan waardoor arts en patiënt elkaar in hun opvattingen bevestigen. Het beeld van antibiotica als ‘krachtig, efficiënt en onmisbaar’, is vanuit de medische wereld doorgegeven aan de leken. Daardoor is een verwachtingspatroon ontstaan waar de arts – zeker in een liberaal gezondheidssysteem – op inspeelt. Dat verklaart mogelijks ook waarom antibiotica een van de middelen is waarvan veel artsen het oncomfortabel gevoel hebben dat ze het soms voorschrijven wanneer dat misschien toch niet echt nodig is (27;28). Er is ook reeds op gewezen dat artsen soms antibiotica voorschrijven om te voorkomen dat ze gefrustreerd raken door niets te kunnen doen en dat patiënten antibiotica willen omdat ze erg hoge verwachtingen hebben van de medische wetenschap (29). Ondanks onheilsberichten over opkomende resistentie, wordt het vertrouwen van mensen in antibiotica blijkbaar niet aan het wankelen gebracht. Men minimaliseert de problemen vanuit de onrealistische verwachting dat men wel steeds iets nieuws zal vinden wanneer de huidige antibiotica niet meer werken (19). Dat naiëf optimisme van leken staat in schril contrast met de visie van onderzoekers die spreken van het ‘Titanic syndroom’(28). Verbeek-Heida heeft er op gewezen dat bij antibioticagebruik patiënten vaak afwijken van wat artsen voorschrijven (30). Non-compliantie is een bekend probleem bij gebruik van tal van geneesmiddelen, waaronder antibiotica. Meestal 153

wordt het automatisch als negatief en te vermijden opgevat. In geval van antibiotica kan dit de resistentie in de hand werken. Als we echter rekening houden met het overmatig voorschrijven van antibiotica door artsen lijkt het niet starten van een antibioticakuur in sommige gevallen wellicht niet eens zo’n slechte keuze (al valt het te prefereren dat zoiets op medisch verantwoorde wijze gebeurt en niet op emotioneel-intuïtieve basis). Nogal wat mensen die minder antibiotica gebruiken dan hun arts voorschrijft, doen dit op basis van een soort eigen expertise: ze kennen immers best zichzelf (en hun kinderen) en hebben in het verleden ervaren dat de klachten evengoed genezen wanneer men de voorgeschreven antibiotica achterwege laat. Hoewel de regel van ‘de kuur afmaken’ wijdverbreid is bij zowel artsen als patiënten, zijn niet alle microbiologen het daar mee eens en geven zij sommige eigenwijze patiënten gelijk. De Britse microbioloog professor Lacey geeft patiënten volgende raad: As a rule, antibiotics should be stopped when the patient feels better. The doctrine of ‘complete the course’ is generally mistaken, and applies only in cases of embedded bacterial infections treated in hospital, such as brucellosis or tuberculosis. (31)

Het bovenstaande mag dan misschien een dissidente stem zijn, het wijst er op hoe moeilijk het is om te definiëren wat verantwoord antibioticagebruik is. De mening is dikwijls afhankelijk van de concreetheid van het probleem. De microbiologen kunnen het probleem van op afstand bekijken en worden niet direct met patiënten geconfronteerd. De artsen zitten oog in oog met de patiënten, wat het al moeilijker maakt om de richtlijnen strikt te hanteren. De leken tenslotte, worden heel direct met dagdagelijkse problemen geconfronteerd en zij hebben het dan ook het moeilijkst om een meer restrictief antibioticagebruik in de praktijk te realiseren. Als puntje bij paaltje komt, zetten ze hun voornemens om geen antibiotica te gebruiken dan ook gemakkelijk aan de kant.

5.7 Referenties (1) Touw-Otten FW, Johansen KS. Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute tonsillitis: report of a WHO Regional Office for Europe study in 17 European countries. Fam Pract 1992; 9(3):255-262. (2) Cannon G. Superbug: Nature's revenge. Why antibiotics can breed disease. London: Virgin, 1995. (3) Nichter M, Vuckovic N. Agenda for an anthropology of pharmaceutical practice. Soc Sci Med 1994; 39(11):1509-1525. (4) Morse J. "Euch, those are for your husband!": Examination of cultural values and assumptions associated with breast- feeding. In: Critical issues in qualitative research, p. 50-63. Thousand Oaks: Sage, 1994. (5) Locker D. Symptoms and illness: the cognitive organization of disorder. London: Tavistock, 1981.

154

(6) Pellegrino ED. Prescribing and drug ingestion symbols and substances. Drug Intell Clin Pharm 1976; 10(11):624-630. (7) Whyte SR, van der Geest S. The context of medicines in developing countries : studies in pharmaceutical anthropology. 1988. Dordrecht, Kluwer. Ref Type: Report (8) De Jong- van den Berg L, Haaijer-Ruskamp FM, van Trigt AM. Evaluatie van een voorlichtingsbrochure over geneesmiddelen en de overgang. Pharm Weekbl 1989; 124:870-876. (9) van Trigt AM, Haaijer-Ruskamp FM, De Jong-van den Berg L. Medicines and the menopause; the evaluation of a brochure. Groningen: University of Groningen, 1988. (10) Helman CG. Disease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31(230):548-552. (11) Blum R. Factors affecting individual use of medicines. (12) Helman CG. Culture, health and illness. London: Wright, 1984. (13) Butler CC, Rollnick S, Kinnersley P, Jones A, Stott N. Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating 'why' and considering 'how'. Br J Gen Pract 1998; 48(437):1865-1870. (14) Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001; 357(9271):1851-1853. (15) Froom J, Culpepper L, Grob P, Bartelds A, Bowers P, Bridges WC et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. BMJ 1990; 300(6724):582-586. (16) Rosmalen C, Thomas S, van der Laan J, Vink R. Farmacothe rapie voor de huisarts: achtergronden. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1996. (17) De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn: een beschrijvende en experimentele studie over epidemiologie, diagnose en beleid. 1990. (18) Omtrent gezondheid. Focusgroep onderzoek bij leken over gebruik van antibiotica. 2000. Ref Type: Report (19) Coördinatiecommissie voor het antibioticabeleid. Sensibilisatie van het groot publiek tegenover antibiotica, 2000. (20) Gonzales R, Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? Lancet 1995; 345(8951):665-666. (21) Claessen JQ, Appelman CL, Touw-Otten FW, De Melker RA, Hordijk GJ. A review of clinical trials regarding treatment of acute otitis media. Clin Otolaryngol 1992; 17(3):251257. (22) Verbist L. Persoonlijke communicatie. 2000. (23) Commissie voor de coördinatie van het antibioticabeleid. Antibiotica: minder vaak en beter gebruiken. Bestuur van de gezondheidszorgen - Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000. 155

(24) OESO. http//www.OICD.org/Pubs. 2001. (25) Branthwaite A, Pechere JC. Pan-European survey of patients' attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996; 24(3):229-238. (26) Helman CG. "Feed a cold, starve a fever"-- folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment. Cult Med Psychiatry 1978; 2(2):107137. (27) Bradley CP. Uncomfortable prescribing decisions: a critical incident study. BMJ 1992; 304(6822):294-296. (28) Antibioticaresistentie, een uitdaging voor artsen en apothekers. Folia Pharmaco Therapeutica 2000;(27):73-77. (29) Schwartz RK, Soumerai SB, Avorn J. Physician motivations for nonscientific drug prescribing. Soc Sci Med 1989; 28(6):577-582. (30) Verbeek-Heida PM. De eigen wijsheid van de patient: alledaagse overwegingen bij geneesmiddelengebruik. Amsterdam: Het Spinhuis, 1992. (31) Lacey RW. Afterword. In: Cannon G, editor. Superbug: Nature's revenge. Why antibiotics can breed dis ease. London: Virgin, 1995. (32) Boltanski L. Les usages sociaux du corps. Annales Economie Sociétés Civilisations 1971; 26(1):205-233.

156

6. DE MEDISCHE CONTEXT In de voorbije hoofdstukken hebben we het ziekteproces van nabij bekeken, i.c. het interpreteren en benoemen van klachten en de mogelijke coping-strategieën die daarmee gepaard gaan (figuur 13, binnenste kader). Om een goed zicht te krijgen op de culturele aspecten bij het gebruik van antibiotica, gaan we dit ziekteproces nu in een ruimere context bekijken. In dit hoofdstuk focussen we op wat je de medische context kunt noemen, d.w.z. een aantal factoren die direct verband houden met ziektegedrag (middenste kader). In het hierop volgende hoofdstuk breiden we die context nog uit tot de algemene culturele context (buitenste kader). Figuur 13 stelt dit schematisch voor. 42 Figuur 13 Model van antibioticagebruik binnen de medische en algemeen culturele context

algemene culturele context medische context klachten

labelling

coping strategieën

De thema’s die frequent aan bod kwamen en behoren tot het middenkader zijn de visie van patiënten op artsen, opvattingen over ziekte en gezondheid en opvattingen en attitudes met betrekking tot alternatieve geneeskunde.

42

We realiseren ons dat zowel de ‘medische context’ als de ‘culturele context’ zeer brede begrippen zijn waarbij elk aspect een afzonderlijke studie op zich kan vormen. We behandelen hier slechts enkele punten op summiere wijze. De keuze van de onderwerpen is gebaseerd op de thema’s die veelvuldig aan bod kwamen tijdens de interviews.

157

6.1 De visie van patiënten op artsen Imago en verwachtingen Een van de belangrijkste kwaliteiten die men een arts toeschrijft is het nemen van tijd voor de patiënt. Op dat vlak zijn er grote verschillen. Zo meldt een Nederlandse patiënt dat de consultatie bij haar arts doorgaans slechts 8 minuten duurt terwijl een Vlaamse patiënt een consultatie van een half uur tot drie kwartier krijgt. HOEVEEL TIJD DUURT [EEN CONSULTATIE]? Acht minuten is een gesprek. Als je iets langere tijd wilt dan moet je dat aangeven. […] Maar gemiddeld rekent hij 8 minuten per patiënt. VIND JE DAT VOLDOENDE? In de meeste gevalle n is dat voldoende. (Renee, Nederland) WAT ZIJN VOLGENS JOU DE BELANGRIJKSTE KWALITEITEN VAN EEN DOKTER? Tijd geven aan zijn patiënten, dus tijd laten om alles uit te leggen, te bespreken […] Met de kinderarts heb ik dat wel […] Ze neemt een half uur per patiënt, zelfs meer, drie kwart. (Gina, Vlaanderen)

Hoewel de duur van de consultaties in bovenstaande citaten zowat de uiterste grenzen zijn, althans in de zgn. ‘reguliere’ geneeskunde, rapporteerden de Vlaamse participanten doorgaans een langere duur van de consultaties dan hun Nederlandse tegenhangers. Nogal wat mensen zien een direct verband tussen gebrek aan tijd en het uitschrijven van geneesmiddelen: Ik heb wel eens de idee dat ze te gemakkelijk bij binnenkomst of gesprek die receptjes schrijven om je de deur uit te krijgen. (Jozef, Nederland).

De vraag of artsen die meer tijd besteden aan hun patiënten, zuiniger omspringen met geneesmiddelen, valt niet onmiddellijk te beantwoorden. Enerzijds wordt er zowel in de literatuur als door geïnterviewden op gewezen dat een geneesmiddel een sublimatie kan zijn voor een grondig gesprek. Eigenlijk vanaf dat je naar een dokter gaat, krijg je eigenlijk automatisch pillen. Dat vind ik eigenlijk komiek. Allé, je haalt een dokter en je krijgt een stuk of drie pillen. Het is alsof dat de oplossing is. Dat is niet zo. Ik vind dat raar dat een dokter niet een gesprek doet, een gesprek en pillen. Maar het is van: ik heb zeer [=pijn] daar... voila een pil. (Brigitte, Vlaanderen)

Anderzijds kunnen uitgebreide consultaties ook een uiting zijn van een meer veralgemeende hoge medische consumptie en een overdreven vraag van de patiënt. In Vlaanderen is die vraag veel minder gelimiteerd dan in Nederland (cf. paragraaf 1.4). Nogal wat (Vlaamse) patiënten zien een uitgebreide consultatie vooral als een mogelijkheid om uitgebreid onderzocht te worden. Op de vraag welke kwaliteiten een goede dokter heeft, antwoordt een vrouw:

158

Tijd voor je nemen en luisteren naar je kwalen. Niet rap, rap, rap! […] en grondig onderzoekt, zoals bloeddruk en al. Ik vind dat ze dat elke keer moeten doen. Als je pijn hebt in je keel, niet juist in je keel kijken en je oren. (Martine, Vlaanderen)

Ondanks het wat stereotype beeld van de arts die te weinig tijd heeft, vonden de meeste mensen wel dat hun arts daarentegen wel voldoende tijd voor hen had. Er bestaat in dit opzicht meestal een discrepantie tussen het beeld van de arts in het algemeen en mijn arts. Het al dan niet tijd hebben voor de patiënt is voor alle geïnterviewden een belangrijk criterium bij de beoordeling van hun arts. Toch verwijst het aspect tijd dikwijls naar onderliggende vermeende tekortkomingen zoals het niet voldoende grondig onderzoeken van de patiënt of onvoldoende informatie krijgen. Naast het aspect tijd is ook de beschikbaarheid een belangrijk item. Ook op dat punt stellen de Vlaamse participanten hogere eisen dan de Nederlandse: Ik vind ook belangrijk dat [dokters] ten dienste staan van de patiënt... In die zin dat ze toch wel soms meer bereikbaar moeten zijn. Mijn arts bijvoorbeeld is te weinig bereikbaar. De vrijdagavond tot de maandagmorgen is ze niet te bereiken […]. Mijn mama is gestorven in september... ze had kanker, drie jaar en er waren tijdens die ziekte wel momenten dat de huisarts er moest zijn of eventjes toch bereikbaar en dat niet zo was... en dan zijn ze wel overgeschakeld naar een ander die altijd beschikbaar was. (Karin, Vlaanderen)

Op dat punt krijgen de Vlaamse patiënten meer hun zin dan de Nederlandse. Een aantal van hen verwacht dat hun arts altijd beschikbaar is: overdag, ’s avonds, in het weekend en zelfs ’s nachts. De situatie in Nederland daarentegen is heel wat restrictiever. Daar zijn de huisartsen tijdens het weekend niet beschikbaar en in de regel ook ‘s avonds niet (veel huisartsen bieden één dag in de week avondspreekuur aan) (1), iets wat voor Vlaamse patiënten onvoorstelbaar is. Bovendien worden een aantal zaken afgehandeld door de assistente zonder dat de patiënt zelf direct de arts te spreken krijgt. Er waren ook enkele geïnterviewden die melding maakten van het voorschrijven van geneesmiddelen via de telefoon, overigens tot tevredenheid van de patiënt in kwestie. De man in kwestie belde naar zijn arts i.v.m. een gekende klacht die heropflakkerde. Daarop besloot de arts een recept voor te schrijven en dat naar de apotheker te faxen. De apothekersassistente bracht het geneesmiddel naar huis. Die praktijk is ook een gevolg van het feit dat artsen geen geld moeten ontvangen van patiënten (dat kan moeilijker telefonisch) en druk bezet zijn. In Vlaanderen speelt meer het spel van vraag en aanbod: er is een overaanbod van artsen en de patiënt betaalt per prestatie waardoor hij veeleisender kan zijn. Die veeleisendheid van de Vlamingen blijkt ook uit het feit dat België koploper is in het aantal huisbezoeken. Vaak heeft men onrealistische verwachtingen van de arts. Veel mensen vinden dat een dokter geen beroep heeft als een ander. Een arts heeft niet alleen een hoge status maar roept ook hoge verwachtingen op die, vooral in Vlaanderen, soms een quasi mythische vorm aannemen. Dat stereotype beeld van de superarts wordt ook door 159

het ‘traditionele’ artsenestablishment in stand gehouden. In een TV-programma werd de zeer zware werkdruk (tot 100 uur per week) van artsen-stagiaires aangeklaagd. Een oudere professor verdedigde deze praktijk met het argument dat ‘men anders geen goede dokter kan worden’ (2). Van een superarts kan men uiteraard ook niet accepteren dat hij de patiënt vertelt niet te weten welke kwaal iemand precies heeft en dat er eigenlijk geen adequate behandeling voor bestaat. Een Vlaamse vrouw is van arts veranderd omdat zij teveel geneesmiddelen voorschreef: Toen heb ik ook een keer een vraag gesteld en ze kon er niet op antwoorden of ik moest terugbellen. Ze keek ook nog teveel naar haar boek. Dàt kan ik dus ook, hé. (Gina, Vlaanderen)

Blijkbaar had deze vrouw een onrealistisch beeld over wat een arts hoort te kennen. De Nederlandse patiënten werden ook een aantal keren met een arts geconfronteerd die, als gevolg van hun vraag, iets moest opzoeken. In die gevallen leek men het volkomen te accepteren dat een arts iets niet weet en het moet opzoeken. Een superarts daarentegen, moet onmiddellijk een antwoord bieden, in casu een exacte diagnose stellen en een niet-triviaal geneesmiddel voorschrijven, ook al is dit, zoals reeds eerder betoogd, vaak onmogelijk en/of niet nodig (cf. griep, keelpijn, hoesten,…). Het beeld van een arts als superarts geeft op die manier aanleiding tot een verhoogde medische consumptie in het algemeen en een hoger geneesmiddelengebruik in het bijzonder. De Nederlandse patiënten moeten duidelijk met meer beperkingen leven. Ondanks die verschillen tussen beide regio’s is het opmerkelijk dat de Vlaamse participanten niet meer tevreden lijken dan de Nederlanders. Patiënten blijken vooral hun vroegere ervaringen als referentiepunt te nemen en bepalen op basis daarvan of hun arts een ‘goeien of een slechten’ is. Gewoontevorming, of anders gezegd, inculturatie, speelt hierbij een grote rol en gewoonten die eenmaal gevestigd zijn, zullen niet gemakkelijk teruggeschroefd kunnen worden. Een belangrijk concept dat hierbij opduikt is de onmiddellijkheid. In Vlaanderen is de patiënt gewoon dat een vraag naar medische interventie onmiddellijk beantwoord wordt. Dat is in Nederland vaak niet het geval en geldt voor de huisarts maar nog veel sterker voor de medische specialisten. Dr P [zei]: “Tja, volgens mij is dit reuma, maar vraag me niet hoe of wat want ik ben geen reumatoloog.” Dus goed, maar als je daar naar een specialist wil, dan heb je een heel lange wachtlijst, drie maanden moest ik wachten. […] En toen ben ik dus na drie maanden bij die reumatoloog terechtgekomen en ook dus weer een bloedproef, een bloedmonster. En hij zei tegen mij: dit is zware reuma. (Adinda, Nederland) HOE LANG DUURT HET VOOR JE BIJ DIE LONGARTS KAN GAAN? Drie maanden. (Dave, Nederland)

Voor hoogtechnologische onderzoeken (bijvoorbeeld een scanner) bestaan eveneens erg lange wachtlijsten. Het gevolg is dat patiënten in Nederland geleerd (of gedwongen) werden geduld uit te oefenen, vaak maanden lang. Als de kwaal dan al 160

niet spontaan is genezen, is het gemakkelijker accepteerbaar om enkele dagen te wachten op genezing. Die bereidheid om te wachten is een belangrijke factor want zoals reeds gezegd, is het geloof in een onrealistisch snelle genezing door antibiotica, een van de belangrijke motieven om antibiotica te wensen.

Interactie De wijze van interactie speelt een belangrijke rol bij het voorschrijven van geneesmiddelen (3). Die interactie verschilt echter aanzienlijk bij de Vlaamse en Nederlandse participanten. Tal van factoren spelen hier op complexe wijze een rol. Een bekend gegeven, waarvan we ook in de interviews treffende voorbeelden vinden, is de mondigheid van de Nederlandse patiënt. Tegenover de mondigheid van de patiënt staat de relatieve openheid van de Nederlandse artsen. Dat komt misschien wel het meest frappant tot uiting bij de ‘slecht-nieuws’-boodschappen. Bij een van de Nederlandse respondenten werd prostaatkanker vastgesteld tijdens de dagboekperiode en de arts vertelde dit onomwonden: Ja, het was wel even slikken en schrikken toen ze mij vertelden dat ik kanker had aan de prostaat en dat het nog kwaadaardig is ook. Aanvankelijk zei hij: “je hebt nog uitzaaiingen” maar dat is er naderhand niet helemaal meer uitgekomen. (Jozef, Nederland)

In dit geval is de arts zo open geweest dat hij een slechtere boodschap doorgaf dan achteraf nodig bleek (of dat dit althans zo geïnterpreteerd werd door de patiënt). Deze openheid staat in sterk contrast met een grote terughoudendheid en beperktere communicatie op dit vlak in Vlaanderen. Ten tijde van ons onderzoek was bijvoorbeeld de richtlijn van de Orde van Geneesheren Vlaanderen dat ‘een slechte diagnose slechts met de grootste omzichtigheid moest meegedeeld worden en liefst niet aan de patiënt’. 43 Die attitude van openheid wordt door een ander onderzoek bevestigd. Met de stelling “When a cancer patient asks what is wrong with him, the GP must give an honest answer” zijn slechts 16 % van de Belgische artsen het (volledig) eens, terwijl dat bij 87 % van de Nederlandse artsen het geval is (4). Uit hetzelfde artikel blijkt die grotere openheid ook te gelden voor het gebruik van geneesmiddelen. Meer Nederlandse artsen (62 %) dan Belgische (47 %) vinden dat zij altijd in detail uitleg moeten geven over wat ze voorschrijven. Die openheid kan ook te maken hebben met een meer symmetrische patiënt-arts relatie die niet enkel in de interviews tot uiting komt maar ook uit verschillende onderzoeken blijkt (4;5). Twee conflicterende waarden lijken hier in het spel:

43

Ondertussen is daar verandering in gekomen en vindt de Orde wel dat aan de patiënt best een correcte diagnose meegedeeld wordt.

161

autonomie en beneficiëntie. 44 Bij autonomie legt men meer verantwoordelijkheid bij de patiënt, terwijl bij beneficiëntie het vooral de arts is die beslist vanuit de gedachte dat hij weet wat goed is voor de patiënt. Onderzoek van Hull lijkt onze indruk te bevestigen dat in Nederland de autonomie van de patiënt relatief sterker speelt dan in Vlaanderen (6). De combinatie van openheid van de arts en mondigheid en autonomie van de patiënt leidt, vooral in de Nederlandse context, tot confrontatie waarbij een assertieve en relatief autonome patiënt staat tegenover een arts die echter ook een relatief sterke positie heeft door de veralgemeende guidelines en de vaste inschrijving (fig. 14). Dat zet de arts aan tot argumenteren (bijvoorbeeld: ‘bronchitis is meestal viraal en dan helpt antibiotica niet’). Figuur 14 Model van de Nederlandse arts-patiënt interactie

symmetrische relatie ARTS

PATIËNT mondigheid confrontatie autonomie

openheid sterke positie arts

argumentatie

betere voorlichting patiënt

rationeler antibioticagebruik

Door de vaste inschrijving bij één huisarts en door de echelonering kan men in Nederland niet direct naar specialisten of andere huisartsen stappen. Patiënt en arts zijn dus meer verplicht om conflicten, bijvoorbeeld rond antibioticagebruik, uit te praten. Omdat de artsen tijdens het farmacotherapeutisch overleg duidelijke strategieën hieromtrent hebben afgesproken en zij geacht worden deze te volgen, zullen zij de patiënt meer rationele argumenten moeten geven. De combinatie van al deze factoren resulteert uiteindelijk in een zuiniger antibioticagebruik. Deze vorm

44

In plaats van de term beneficiëntie zou je ook de meer in gang zijnde term paternalisme kunnen gebruiken. Die term is echter duidelijk negatief geladen en dat kan niet a priori gesteld worden. Vandaar de voorkeur voor beneficiëntie.

162

van interactie zet ook aan tot het bekomen van een consensus en samenwerking. Het leidt er tevens toe dat patiënten beter geïnformeerd zijn. Zowel arts als patiënt accepteren dat er kan overlegd worden, zoals geïllustreerd wordt in volgende citaten: We hebben hier een arts die zegt: “Wat denk je zelf? Wil je medicijnen? Wil je iets alternatief?” Dan gaan we samen de mogelijkheden bekijken, daar heb je zelf inspraak in. (Suzan, Nederland) Als ik merk aan mezelf, het wordt alleen maar erger, dan hou ik op. Dan ga ik naar de dokter en zeg ik het hem: “ik wordt alleen maar zieker, ik kan nauwelijks lopen, ik geloof niet dat dat goed voor me is. Ik wil wat anders”. Hij ging zitten en zei: “wat gaan we dan doen?”. – “Nou, dokter laten we eens iets héél licht proberen”. (Arie, Nederland)

Het betrekken van patiënten bij beslissingen is een van de kenmerken die verband houden met een patiëntgerichte benadering van ziekte (versus een ziektegerichte benadering). In een artikel van Grol et al. wordt er op gewezen dat artsen in Nederland meer patiëntgericht werken (4) en dat dit geassocieerd is met het voorschrijven van minder (symptomatische) geneesmiddelen. We moeten hier echter ook rekening houden met de patiëntencultuur (7). De Vlaamse participanten hadden minder behoefte aan inspraak bij de keuze van het geneesmiddel (tenzij dan misschien voor wat de vorm en smaak van het geneesmiddel betreft). In Vlaanderen vertelden de participanten ook dikwijls over (potentiële) conflicten tussen arts en patiënt maar confrontatie wordt gemakkelijker ontweken omdat ofwel de arts gemakkelijker kan toegeven doordat er in Vlaanderen weinig gewerkt wordt met (eenvormige en veralgemeende) guidelines, ofwel de patiënt al vlug naar een andere arts stapt en zo de arts kiest die het best aan zijn verwachtingen voldoet. Voorschrijfgedrag is een belangrijk element in dit verwachtingspatroon. Confrontatie, in de zin van overleggen, wordt dikwijls verhinderd vanuit een sterk asymmetrische arts-patiënt relatie. Dat wil niet automatisch zeggen dat de Vlaamse artsen zich werkelijk autoritairder zouden opstellen. Dikwijls is het de patiënt die het moeilijk heeft om de sociale afstand tussen hem en de arts te overbruggen. Het gevolg is dat men zich ofwel zeer volgzaam opstelt ofwel, wanneer er een conflict is, erg offensief wordt. De extreemste vormen van vijandigheid enerzijds en volgzaamheid anderzijds vonden we bij de Vlaamse participanten. We hebben het ondervonden: ze doen het enkel voor het geld. Dat is een feit […] We hebben wij heel slechte ervaringen met de dokters in het [ziekenhuis], op alle gebied, hoor. [Echtgenoot Annemie, Vlaanderen]

Sterke verwijten in deze zin vonden we bij 3 à 4 Vlaamse families. Bij de Nederlandse patiënten was die visie niet zo extreem en bovendien ging het over ‘open’ conflicten waarbij de patiënt zijn mening ook duidelijk maakte aan de arts. Aan de andere kant leeft, vooral bij de oudere Vlaamse mensen de opvatting dat men zich niet ‘bemoeit’ met wat de arts voorschrijft. VROEGEN JULLIE ZELF NAAR ANTIBIOTICA BIJ DE DOKTER? 163

Ah nee... wel gauw het is verschillend, den één bij den anderen. Ge moogt niet pedant zijn hé, ge moogt niet zeggen aan de dokter wat hij moet voorschrijven, ge moet hem dat zelf laten bepalen […] Ik vind als je een dokter kiest moet je zijn raad volgen. Wel de dokters zijn daarin verschillend, hé. Den één ga zeggen: “ja maar niet onmiddellijk antibiotica” en den anderen ga zeggen: “wacht”. (Laurent, Vlaanderen)

In bovenstaand geval van een gezin waar veel antib iotica werd gebruikt, wordt het als pedant opgevat om vragen te stellen over antibioticagebruik en lijkt men te aanvaarden dat het gebruik van antibiotica vooral een (toevals)kwestie is, die afhangt van de dokter die men treft. Uit bovenstaande casussen menen we te kunnen afleiden dat een vorm van confrontatie zoals we die in Nederland vaak aantreffen, de artsen aanzet om goede argumenten aan te brengen. Op die manier krijg je goed voorgelichte patiënten en uiteindelijk ook een rationeler antibioticagebruik. Confrontatie, als positieve vorm van patiënt-arts interactie, is een subcategorie van het algemener begrip communicatie. Op basis van de data kunnen we de hypothese naar voor schuiven dat communicatie en vooral stoornissen op dit vlak, een belangrijke factor zijn in het antibioticagebruik. Bovendien betreft het hier niet enkel communicatie tussen arts en patiënt maar ook tussen de andere actoren: apothekers, artsen onderling, academische en wetenschappelijke instanties, enz. Wanneer er gebrekkige communicatie is tussen arts en patiënt, tussen arts en apotheker en artsen is het onwaarschijnlijker dat men tot een verantwoord antibioticagebruik komt. Die gebrekkige communicatie was bijvoorbeeld zeer duidelijk en concreet in het geval van Arianne, een meisje van 1 jaar dat tijdens de drie maanden van het dagboek 4 antibioticakuren kreeg. Dat gebeurde door verschillende artsen die niet van elkaar afwisten, de ouders voelden zich vaak niet begrepen door sommige artsen, waren reeds dikwijls van arts veranderd en waren zelf weinig compliant zoals uit volgende citaten blijkt: In het algemeen, … ik ben niet voor docteurs. Die mensen leven in hun eigen wereld. En ge zijt gij daar en ge moet gij maar luisteren wat ze doen... Ge moet in de plaaster [=gips], ge moet na drie weken weer gaan, ge moet dan nog in de plaaster… En ik heb hem zelf afgedaan dan. En ik heb daar geen zeer van gehad. (Echtgenoot Gina, Vlaanderen) Soms kun je ook niets meer vragen hé want ze hebben nooit geen tijd. Het briefje ligt al klaar om te betalen dus dat wil zeggen: 'betaal vlug en ga voort' en dan ga ik ook niks meer vragen hé. (Gina, Vlaanderen)

Het eerste citaat toont aan dat een gebrekkige communicatie aan de basis ligt van wel erg vergaande vormen van non-compliantie en riskante vormen van zelfbehandeling. Vergelijken we dit met de eerder vermelde citaten van Arie en Suzan (pagina 163), die heel zelden geneesmiddelen nemen, dan is het verschil frappant. In verschillende voorbeelden van hoog antibioticagebruik vonden we diverse vormen van gebrekkige communicatie bij de patiënt:

164

- De patiënt wil liever minder antibiotica maar maakt dat niet duidelijk aan zijn arts. Tegelijk maakt hij zich zorgen over het genezingsproces. De arts interpreteert de bezorgdheid als een vraag naar een krachtig middel zoals antibiotica. - De arts argumenteert niet waarom de klachten ook zonder antibiotica kunnen genezen. - De arts schrijft antibiotica voor zonder af te weten van voorgeschreven antibiotica door andere artsen. Opvallend veel patiënten vinden bijvoorbeeld dat hun huisarts teveel antibiotica voorschrijft. Tegelijkertijd vinden ook de artsen dat de patiënt al te vaak naar antibiotica vraagt. Het komt er op neer dat de verantwoordelijkheid voor het teveel aan antibioticagebruik wordt doorgeschoven, zowel van patiënt naar dokter als omgekeerd. Dit impliceert o.a. dat campagnes die als doel hebben het antibioticagebruik terug te dringen eigenlijk op beide actoren, artsen en patiënten, tegelijk moeten gericht zijn. De personen die in het onderzoek antibiotica gebruikten wilden uiteraard (vlug) genezen maar dat staat niet altijd gelijk aan het vragen naar antibiotica. Een Belgisch onderzoek in opdracht van de Coördinatiecommissie voor het Antibioticabeleid, gaf als een van de belangrijke resultaten dat een aanzienlijk deel van de bevolking bereid is het antibioticagebruik te verminderen (8). De artsen blijken die bereidheid te onderschatten. Dergelijke vormen van wederzijdse misvattingen kunnen een belangrijke factor zijn in het irrationeel antibioticagebruik. Op die manier kan een gebrekkige communicatie aan de basis liggen van hoog antibioticagebruik. Om dit te vermijden is het belangrijk dat beide actoren hun opvattingen uiten, Lunde spreekt van disclosing: het uiten van de opvattingen (9). De communicatieve vaardigheden zijn hierbij uiteraard van primordiaal belang. De indruk bestaat dat Nederlanders taalvaardiger en communicatiever zijn dan Vlamingen, wat leidt tot een betere disclosing. In Nederland bestaat er reeds langer een grote aandacht voor communicatieve vaardigheden tijdens de opleiding van artsen. Het voorschrijven van geneesmiddelen is in een aantal gevallen mogelijks een negatieve keuze die gemaakt wordt omdat andere zaken (bijvoorbeeld goede communicatie) niet mogelijk zijn . Naast de patiënt-arts communicatie zijn er nog andere actoren met wie de interactie erg belangrijk is, nl. de apothekers en de farmaceutische industrie. Er zijn grote inhoudelijke verschillen in de wijze van interactie tussen de vier actoren. Zo is er de invloed van academische en wetenschappelijke instanties, bijvoorbeeld door de aandacht die men in de artsenopleiding schenkt aan communicatieve vaardigheden, permanente vorming, het communiceren van nieuwe wetenschappelijke inzichten, enz. Dat wordt o.a. mogelijk gemaakt door de overheid (bijvoorbeeld door verspreiden van publicaties, stimuleren van vorming via accreditatie, oprichten van wetenschappelijke instituten zoals de Stichting Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening in Nederland en Farmaca in Vlaanderen, wetgeving

165

omtrent geneesmiddelen, enz.). Daarnaast speelt zeker ook de ziekteverzekering een rol, bijvoorbeeld door acties op te zetten die de door hen terugbetaalde kosten drukken. Pers en media hebben ook een grote invloed o.a. door aanzienlijke reclame voor geneesmiddelen en door het verspreiden van (gevulgariseerde) medische info. Dat laatste is zeker voor de leek niet te onderschatten. De communicatie vanuit de apotheker bekeken, verschilt eveneens grondig in België en Nederland. De Nederlandse patiënt is ingeschreven bij een vaste apotheker die een dossier bijhoudt en zijn cliënt dus goed kent. Anderzijds is er ook een grondiger contact met de artsen doordat de apotheker actief deelneemt aan het farmacotherapeutisch overleg. De apotheker heeft door die belangrijke vorm van contact een directe invloed op het antibioticagebruik en kan zijn eigen expertise laten meespelen. Zoals reeds gezegd is dit in sterk contrast met België waar er geen structuren zijn die permanente communicatie tussen apotheker en arts vastleggen. De apotheker dreigt daardoor een ‘gewone’ winkelier te worden, zeker nu het aantal magistrale bereidingen sterk teruggedrongen is. Voor de artsen in Nederland is er reeds enkele decennia een belangrijke vorm van onderlinge communicatie in de reeds eerder vermelde lokale F.T.O.-groepen. In Vlaanderen komt het overleg rond het voorschrijven van geneesmiddelen in locale groepen veel later en moeizamer op gang. Uit de interviews met de artsen bleek alvast dat zij zich sterk individualistisch opstelden in het bepalen van hun antibioticatherapie (‘elk geval is anders’). De 5 geïnterviewde Vlaamse huisartsen hadden elk hun eigen manier om hun voorschrijfgedrag rond antibiotica te bepalen. Ze gebruikten onderling verschillende schriftelijke bronnen en gaven aan dat de persoonlijke ervaring en informele of toevallige contacten een belangrijke rol spelen. Op de stelling dat een geoptimaliseerde communicatie een gunstige invloed heeft op het rationeel gebruik van geneesmiddelen is er een belangrijke uitzondering: de industrie. Moeite noch kosten worden gespaard om de artsen van het nut van hun producten te overtuigen. Van tijd tot tijd duiken er klachten op i.v.m. agressieve en ongeoorloofde promotiecampagnes van de industrie. De artsen die wij interviewden waren de mening toegedaan dat zij voldoende kritisch deze informatie konden beoordelen en weten dat men de claims van de industrie i.v.m. efficiëntie en nut van geneesmiddelen met een grove korrel zout moet nemen. Het lijkt echter onwaarschijnlijk dat de industrie al deze inspanningen doet als er geen return in de vorm van hogere consumptie uit volgt. Bovendien gaat het intensievere artsenbezoek in België gepaard met een beperktere doorstroming van wetenschappelijke informatie via academische en andere wetenschappelijke instanties. De relatief grotere impact van de industrie via face to face communicatie in België ten opzichte van Nederland is dan ook ongetwijfeld een van de belangrijke oorzaken van de verschillen in geneesmiddelengebruik.

166

6.2 De betekenis van gezondheid Gezondheid is een complex begrip dat samengesteld is uit verschillende componenten. Dat blijkt uit de antwoorden die we kregen op de vraag “Wat betekent voor jou gezondheid?”. Een eerste categorie antwoorden geven een negatieve omschrijving nl. gezondheid als afwezigheid van ziekte: Gezondheid... Je goed voelen zeker in je vel... geen pijn hebben. (echtgenoot Martine, Vlaanderen) Geen infecties... niet ziek zijn. (Inge en echtgenoot, Vlaanderen) Dat je niet belemmerd wordt door geestelijke of lichamelijke zware klachten. (Eva, Nederland)

Soms wordt dit nog concreter gemaakt door gezondheid te omschrijven als het niet dagelijks moeten innemen van geneesmiddelen: Dat je je goed voelt in je vel, dat je niet dagelijks moet medicijnen slikken om het leven aan te kunnen. (Hilde, Vlaanderen)

In dit geval zijn geneesmiddelen dus een teken dat je niet gezond bent, wat uiteraard een negatieve connotatie is die gevolgen kan hebben voor de therapietrouw. Maar bijna iedereen meent dat gezondheid meer is dan enkel en alleen ‘niet ziek zijn’. Iemand drukt het als volgt uit: Tja... hoe zouden we dat moeten omschrijven?... Ja, je kunt natuurlijk zeggen niet ziek zijn maar dat is een minimum, hé... Maar het is negatief uitgedrukt hé, niet ziek zijn. Maar hoe moet ik dat positief uitdrukken? (Echtgenoot Helena, Vlaanderen)

Naast deze minimumvereiste vonden we nog twee bijkomende criteria om iemand als gezond te beschouwen. Een veel genoemd criterium is kunnen functioneren in het dagelijks leven: Dat je kunt gaan werken, dat je kunt functioneren zonder veel problemen. (Hilde, Vlaanderen) Voor mij is dat niet geremd zijn in het een of ander van uw eventuele mogelijkheden... lichamelijk en geestelijk, dat is het voornaamste, hé. (Jos, Vlaanderen)

Een criterium dat nog iets verder gaat en meer alomvattend lijkt, is de visie dat gezondheid een middel of een voorwaarde is om gelukkig te zijn. Dat is een van de belangrijkste dingen in het leven natuurlijk. Eén van de belangrijke dingen is gelukkig zijn en dat is gezond zijn. (Suzan, Nederland) Hm, [lacht] dat is een moeilijke vraag. Geen ziekteproblemen hebben zeker... en ook levensvreugde hebben. Als je gezond zijt heb je meer levensvreugde dan als je niet gezond zijt. (Laurent, Vlaanderen)

Zoals in dat laatste citaat, wordt er dikwijls een combinatie gemaakt van verschillende criteria. Zo heb je ‘niet ziek zijn’ als een minimum maar dat wordt

167

gecomplementeerd met andere criteria zoals je dagelijkse bezigheden kunnen vervullen of kunnen genieten van het leven. Die criteria beschrijven eigenlijk drie niveaus van gezondheid. Figuur 15 Niveaus van gezondheid Gezondheid

3e niveau: gezondheid als bron van geluk 2e niveau: kunnen functioneren 1e niveau: afwezigheid van ziekte Ziekte

Het is niet eenvoudig om in te schatten op welke manier die verschillende niveaus van invloed kunnen zijn op het geneesmiddelengebruik. Een mogelijke hypothese is dat wie gezondheid vooral ziet als ‘afwezigheid van ziekte’ meer heeft aan geneesmiddelen dan iemand die dit veel breder omschrijft als ‘een middel om gelukkig te zijn’. In die eerste visie kun je gezond zijn door ziekte te vermijden of te genezen met genees-middelen. Antibiotica zijn wellicht het beste voorbeeld van medicijnen die echt genezen. 45 Ook op het tweede niveau kunnen geneesmiddelen een rol spelen maar nu kunnen ook symptomatische medicijnen gebruikt worden zoals pijnstillers en koortswerende middelen omdat die het mogelijk maken om te blijven functioneren. Op het derde niveau is het niet duidelijk wat geneesmiddelen kunnen bijdragen tenzij je echt zover zou willen gaan dat je dat ‘geluk’ denkt te realiseren langs chemische weg of dat je de notie geluk medicaliseert door het naar de artsen toe te schuiven. Het is een intrigerende vraag of er in onze cultuur inderdaad een tendens in die richting is maar dat valt niet af te leiden uit onze interviews. De hoge consumptie van antidepressiva in de geïndustrialiseerde wereld (in het bijzonder in België) lijkt daar een aanwijzing voor (10). Als we de verschillen tussen Vlaanderen en Nederland in een tabel weergeven, krijg je de indruk dat de Vlaamse geïnterviewden vooral de nadruk leggen op ‘gezondheid als afwezigheid van ziekte’, ook al voegen zij er wel aan toe dat dit slechts een conditio sine qua non is en dat er eigenlijk meer nodig is, zoals ‘je goed in je vel voelen’.

45

De belangrijkste types geneesmiddelen die ‘genezen’ zijn, naast antibiotica, antiparasitaire middelen en anti-kanker middelen. (41)

168

Tabel 21 Criteria voor gezondheid in Vlaanderen en Nederland* Vlaamse participanten

Nederlandse participanten

N = 15

N = 15

Afwezigheid ziekte

9

2

Functioneren

7

3

Bron van geluk

8

5

Hoogste waarde

-

3

Kapitaal

2

1

* sommige antwoorden pasten in meerdere categorieën

De tabel geeft ook nog twee andere categorieën weer die soms voorkwamen. Drie Nederlanders vonden dat gezondheid het allerbelangrijkste is in het leven (hoogste waarde). Toch stellen we vast dat gezondheid niet op een absolute manier beoordeeld wordt maar dat het in sterke mate een subjectief en relatief begrip is waarbij men een aantal factoren in rekening neemt, met name de leeftijd en de eigen ziektegeschiedenis. WAT BETEKENT VOOR JOU GEZONDHEID? Nu vraag je dat eigenlijk aan een moeilijk iemand die heel zijn leven met zijn gezondheid aan het sukkelen is. Gezondheid is... leven, over-leven, als je dat verstaat. En liefst op een zo goed mogelijke manier overleven. Een beetje kwaliteit. (Greta, Vlaanderen) Wel hooikoorts, dat heb ik vroeger wel vaker gehad…prikken... 2 of 3 keer in de week en dan zo verder afdalend. [...] Maar voor de rest ken ik eigenlijk geen griep. Ja, ik heb het een keer gehad. [...] Nou en dan was het ook echt griep. Maar voor de rest ben ik eigenlijk nooit ziek. Ja, wel eens verkouden of een voet verstuikt of een blaasontsteking... maar voor de rest... Ik weet niet wat ziek zijn is. (Joke, Nederland)

Wat dus de ene persoon als gezond omschrijft zal voor iemand anders mischien als onaanvaardbaar gelden. Het relativeren van de eigen zwakke gezondheid kan de vraag naar geneesmiddelen in belangrijke mate reduceren. De Vlaamse vrouw in het bovenstaande citaat (Greta) is al tevreden met een ‘beetje kwaliteit’. De Nederlandse vrouw in het daaropvolgende citaat (Joke), rapporteerde heel wat problemen maar beschouwde zichzelf desalniettemin als ‘niet ziek’. Hetzelfde gold voor een Nederlandse man die verschillende klachten had maar ook weer in positieve bewoordingen sprak over zijn gezondheid. Al lijkt het paradoxaal, ziek en gezond zijn gaan dus soms samen. Een belangrijk criterium is hierbij de mate waarin men bereid is discomfort te aanvaarden als onlosmakelijk onderdeel van het leven (11).

169

Bij drie personen, die met een chronische aandoening kampten, vonden we een visie die gezondheid opvat als een kapitaal in de zin van een kostbaar iets waarmee je voorzichtig moet omspringen. 46 Het kan aangroeien door een gezonde voeding, rust, sport, enz. maar je kunt het ook verliezen als je er niet goed mee omspringt of wanneer je getroffen bent door een chronische ziekte. Een kenmerk van ‘gezondheid als kapitaal’ is de sterke verantwoordelijkheid bij de betrokkenen zelf. Of dat ook tot meer geneesmiddelengebruik leidt, valt zo niet meteen te zeggen. Dat hangt immers af van de mate waarin men gelooft dat geneesmiddelen kunnen bijdragen tot een betere gezondheid.

Heeft men vat op gezondheid? Een vraag die tijdens de interviews ook aan bod kwam was of men vond dat men de eigen gezondheid in handen had, of men er controle over had. Dat leidde meestal tot genuanceerde antwoorden maar een aantal geïnterviewden waren meer uitgesproken de mening toegedaan dat men geen controle heeft, zeker wat ernstiger kwalen betreft: HEB JE HET GEVOEL DAT JE NU ZELF NOG JE GEZONDHEID IN HANDEN HEBT? Nee! Dat geloof ik ook niet. Ik geloof niet dat we er zelf veel aan toe kunnen doen om langer te kunnen leven. Ja, je kunt zo goed mogelijk je leven inrichten en proberen te voorkomen dat je bepaalde kwalen krijgt... maar ik weet niet, ik heb de indruk: het overkomt je gewoon... zonder dat je er eigenlijk iets aan kunt doen. En ik geloof dat een hoop dingen... mensen ook... kwalen kunnen krijgen... Een vriend van mij die heeft leverkanker… Ik stond er bij gelijk een leraar… We hebben altijd godvruchtig geleefd zeg ik, altijd; en zelf ook kleine kinderen gehad. Had ook nooit iets bijzonders gedaan en die krijgt leverkanker... ja. Ik bedoel... ik geloof niet dat je door je leven anders in te richten, of op een bepaalde manier te leven... dat je kunt zeggen: ik ben zoveel gezonder... Nee, ik geloof het niet. (Jozef, Nederland) HEB JE HET GEVOEL DAT JE JE EIGEN GEZONDHEID IN HANDEN HEBT? Nee, nee! Een heleboel ellende overkomt je natuurlijk gewoon. Als we dat zien bij buren en familie met gevallen van kanker enzo... nou, dat heb je gewoon helemaal niet in de hand. Wat je kan doen is zorgen dat je gezond eet en dat je lekker veel buiten bent, frisse lucht hapt en je levensomstandigheden gezond houdt. Nou, daar houdt het dan ook echt helemaal mee op. (Sara, Nederland)

Bovenstaande antwoorden zijn afkomstig van Nederlandse geïnterviewden. Geen enkele Vlaming ontkende met zoveel klem dat men geen controle heeft over de eigen gezondheid. In sterk contrast daarmee was de uitspraak van een Vlaamse moeder die op diezelfde vraag antwoordde: “Ja, dat is geen probleem.” (Gina,

46

Het concept ‘gezondheid als kapitaal’ is afkomstig van Herzlich (42) en geldt ook voor het opbouwen van weerstand (waarvan vele geïnterviewden meenden dat die tenietgedaan wordt door gebruik van antibiotica).

170

Vlaanderen). Maar bij nadere beschouwing bleek ook zij toch niet echt te geloven dat je je gezondheid volledig onder controle hebt; veel hangt af van het soort aandoening zodat de grote meerderheid vindt dat je in bepaalde gevallen wél controle hebt en in andere gevallen niet. Bovenstaande antwoorden zijn dan ook zowat de uitersten en alle andere opinies zitten daar ergens tussenin. De Nederlandse antwoorden doen sterk denken aan een vorm van fatalisme, zeker voor levensbedreigende kwalen zoals kanker. Een hieraan verwant begrip is predestinatie dat we in het protestantisme vinden. Als we de mate van controle per religie opsplitsen vinden we enig verschil in de frequenties (zie tabel 22). Binnen de protestanten zijn de meningen verdeeld maar bij de katholieke geïnterviewden zijn er duidelijk meer die een sterk gevoel van controle hebben over hun gezondheid. Intrigerend is dat beide bovenstaande citaten waarin men controle sterk ontkent afkomstig zijn van personen die tot de gereformeerde kerk behoren. Het zou voorbarig zijn daar nu al conclusies uit te trekken. In paragraaf 7.7 komen we hierop terug. Tabel 22 Opvattingen i.v.m. controle over gezondheid Protestant

Katholiek

Niet kerkelijk

N=8

N=9

N = 11

Zwakke controle

3

1

3

Ambivalent

2

2

5

Sterke controle

3

6

3

Door bijna iedereen wordt er een onderscheid gemaakt tussen milde, vaak voorkomende kwalen als griep, verkoudheid, enz. en ernstige ziektes zoals kanker of MS. Ernstige ziektes, in het bijzonder kanker, kan men niet vermijden door gezond te leven. We vinden een heel andere attitude m.b.t. milde kwalen. Dan geloven de meeste mensen wél dat je moet zorgen voor een goede gezondheid zodat je voldoende weerstand opbouwt om je tegen die kwalen te wapenen. Naast verkoudheden en griep kunnen ook infecties daartoe gerekend worden zodat dit ook geldt voor veel klachten die – al of niet terecht – met antibiotica behandeld worden. Het geloof dat men milde klachten kan voorkomen door te zorgen voor een goede gezondheid impliceert meteen dat men iets kan doen of zoals een informant het zelf zegt: Als je het gevoel hebt ‘ik heb het onder controle’, ga je er ook rapper iets aan doen, hé’. Maar er zijn mensen die denken ‘ik kan er niks aan doen’. (Brenda, Vlaanderen)

171

Dat maakt ‘gezondheid’ tot een actief iets. Het is dan nog maar een kleine stap naar de opvatting dat je er ook iets aan moet doen. Daardoor wordt gezondheid een imperatief: een item met sterke morele connotaties. Nou, wat uw vraag betreft, of wij dat onder controle kunnen krijgen: wij zeker en ieder mens kan dat, want ik heb een reis door Amerika gemaakt maar als je ziet hoe die mensen daar eten: daar wordt je ziek van. [...] Het reisbureau vroeg mij ‘schrijf eens wat’. Ik zei: “jullie eten teveel, jullie kijken niet naar wàt je eet, als je maar eet. Vreselijk!” Mijn mening is: “als mens kun je gezond blijven als je nadenkt!” (echtgenoot Adinda, Nederland)

De ‘plicht om gezond te leven’ heeft in de eerste plaats betrekking op de persoon zelf en kan gemakkelijk tot schuldgevoelens leiden. Zoals uit het bovenstaande citaat blijkt, wordt echter ook gemakkelijk met een beschuldigende vinger naar de medemens gewezen. Onderzoek naar opvattingen over gezondheid bij traditionele Afrikaanse volkeren leert dat een dergelijke gezondheidsimperatief daar helemaal onbekend is (12). Het is dus een cultuurspecifieke Westerse attitude die zowel in Vlaanderen als Nederland tot uiting komt. Bepaalde auteurs wijzen er echter op dat men in Nederland, in vergelijking met België, erg moralistisch uit de hoek kan komen (13;14). Als dat ook op het vlak van gezondheid geldt, zal dat resulteren in een groter verantwoordelijkheidsgevoel en een sterkere bekommernis om gezond te leven. Dat kan rechtstreeks leiden tot een lagere morbiditeit maar er kan ook een belangrijk indirect effect uit resulteren. Als ziekte opgevat wordt als een gevolg van nalatigheid op het vlak van gezondheid kan ziekte met schuldgevoelens beladen worden. Een culpabilisering van onvoldoende aandacht en inzet voor de gezondheid kan daardoor ook gevolgen hebben voor de manier waarop men omgaat met ziekte (dit komt verder aan bod in paragraaf 7.8). Tijdens de gesprekken over gezondheid werd veelal spontaan gewezen op hoe men meent voor een goede gezondheid te kunnen zorgen. Veel beweging, matig en ‘gezond’ eten, op tijd rust nemen, worden heel vaak vernoemd. Je zou die categorie antwoorden als levensstijl kunnen omschrijven. Dit is tevens de categorie waar men het meest vat op heeft en waarbij de eigen verantwoordelijkheid heel sterk speelt. De popularisering van wetenschappelijke inzichten heeft zijn effect niet gemist want zelfs wie niet volgens die inzichten leeft weet dat hij ‘zondigt’ op het vlak van levensstijl. Ter illustratie een gepensioneerd man die last heeft van te hoog cholesterolgehalte. HEEFT DE DOKTER NAAST DIE MEDICIJNEN NOG ANDERE ADVIEZEN GEGEVEN? Nee, gewoon. JE MOET NIET OPLETTEN OP VET OF ZO… Jaja, maar dat moet ik vansneigen wel doen... maar dat doen ik ook niet. Kijk, ge mag alles hebben, behalve wat dat ge gaarne eet, dat mag je niet eten. Gelijk rauwe groenten enzo, al was het dat ge een emmer vol opvreet, dat is allemaal niks, daar geven ze niet om. Maar je mag natuurlijk niet een stukje spek eten, dat mag niet. (Herman, Nederland)

172

Toch zijn de argumenten voor een goede levensstijl niet uitsluitend van wetenschappelijke aard maar vaak doordrongen van de heersende (seksuele) moraal: Dan zeggen wij: “hij speelt ermee in feite”. Hij is zo gezond en hij maakt zich kapot door uit te gaan in bars, vrouwen frekanteren, het zoeken in feite. En als ze gezond zijn dan zijn ze in feite niet gelukkig want ze zoeken iets anders dan. (echtgenoot Annemie, Vlaanderen)

In dit citaat wordt verwezen naar het seksueel gedrag en wordt een slechte gezondheid een soort straf voor slecht gedrag. Voor de oudste geïnterviewden is die connotatie ook nog verbonden aan antibiotica: WAARAAN DENK JE ALS JE HOORT ‘ANTIBIOTICA’? Nou, dan denk ik aan ernstige geslachtsziekte. Dat lees je dan wel eens dat je daar antibiotica voor nodig hebt... (Arie, Nederland)

Op die manier kunnen allerhande morele opvattingen op een subtiele manier gelieerd zijn aan ons denken over ziekte en het gebruik van geneesmiddelen. Weinig mensen brengen echter nu nog antibiotica in verband met seksueel overdraagbare aandoeningen en het middel ziet men dan ook niet direct als een aanwijzing voor een verwerpelijke levensstijl. Het is in die zin een ‘neutraal’ geneesmiddel. Een tweede categorie antwoorden zou je afschermen kunnen noemen. Hieronder vallen alle opvattingen waarbij men poogt gezond te zijn of te blijven door zich van potentiële gevaren af te schermen. In vele gevallen gaat het over koude, tocht of regen. HEB JE NU NOG HET GEVOEL DAT JE JE EIGEN GEZONDHEID IN DE HANDEN HEBT? Hm... wel ja er zijn veel dingen waar je moet op letten, hé. Bezweet mag je niet zijn, je haar snijden dat is ook al gevaarlijk, als je je haar laat snijden, hup je hebt het zitten. Je zou je moeten op een einde in een glazen kastje zetten. Want je bent daar schuw van, als je een bronchite krijgt, zoals ik, het is niet gemakkelijk. Je zou daar in blijven ook. (Julien, Vlaanderen)

Soms is het afschermen direct gericht op bacteriën en gevaar voor besmetting. Ik vraag dat wel, als er iemand komt naar mij, en ze hebben een ziekte, geen koudetje dat kan er nog door, maar begin niet te komen naar mij met oorontsteking , keelontsteking... naar mijn kinders. Dan ga ik vragen van ‘je bent toch wel …’ [wijst met haar vinger naar haar hoofd]. (Gina, Vlaanderen)

Het is opmerkelijk dat andere mensen zich helemaal geen zorgen maken i.v.m. afschermen. Integendeel, zij denken juist dat je weerstand kunt opbouwen door je bloot te stellen aan bovenvermelde invloeden. Een moeder vond bijvoorbeeld dat wanneer kinderen wat ziek en koortsig zijn, je beter “ook geen voorzorgsmaatregelen [neemt] met mutsen op want begin je met een muts dan moet je hem altijd op”. (Renee, Nederland). Achter die verschillende opvattingen vind je meer algemene opvattingen over ziekte en gezondheid. Het streven naar afschermen sluit meer aan bij een lineair-causaal denken: er is één oorzaak die tot ziekte kan leiden. Daartegenover staat een eerder holistisch of complex causaliteitsdenken 173

waarbij men ziekte niet kan verklaren vanuit een oorzaak omdat alles met alles samenhangt. Bijgevolg is het zinloos te proberen om je voor die ‘oorzaak’ af te schermen en is het veel nuttiger te werken aan een algemene weerstand. Antibiotica past perfect in dat eenvoudige lineair-causaal model met de ziektekiem als enige oorzaak. Een derde vorm van controle stelt haar hoop op een medisch-technologische aanpak. Men meent dat men een goede gezondheid kan verkrijgen door nauwgelet je geneesmiddelen in te nemen, door regelmatige doktersvisite, enz. HEB JE JE GEZONDHEID IN HANDEN, ONDER CONTROLE? Mm... daar kan ik niet op antwoorden... wij vragen regelmatig... enfin, niet regelmatig maar toch een keer om de zes maanden, de huisarts die dan bloed trekt en die dan aan de hand van de resultaten zegt: je hebt teveel suiker, of hebt te weinig... jodium voor uw schildklier of teveel jodium... enfin... ze kunnen daar veel aan zien aan het bloed hé. En dan de bloeddruk nemen... en dat dan regelmatig een keer op punt stellen... preventieve geneeskunde, ik vind dat belangrijk toch. EN ALS ER BEPAALDE PROBLEMEN ZIJN BIJVOORBEELD MET DE BLOEDDRUK, HOE LOS JE DAT DAN OP? Hoja, er zijn veel medicijnen, tegen bloeddruk zijn er medicijnen, he, maar als dat té erg wordt moet je dan hartchirurgie ondergaan... en dan ook neurologisch... tegen trombosen zijn er ook al veel middelen, hé maar ja... ook om te voorkomen... aspirine bijvoorbeeld... ze zeggen een kinderaspirientje nemen, regelmatig, en dat maakt het bloed dunner en dat belet dus een beetje verstopping van adertjes door klonters of zo... ja gauw, daar ken ik zodanig veel niet van, de dokters zeggen dat toch. (Laurent, Vlaanderen)

In dit geval krijg je een passievere vorm van controle waarbij een stuk verantwoordelijkheid ook doorgeschoven wordt naar dokters en andere zorgverleners. Zeker in die gevallen wanneer men zoveel verwacht van geneesmiddelen, valt het te verwachten dat dit leidt tot een relatief hoge consumptie van medicijnen. In het bovenstaande citaat valt op hoe sterk het geloof in geneesmiddelen is en hoe sterk er op gerekend wordt dat medicijnen ernstige medische problemen kan oplossen of voorkomen. Dit is een voorbeeld van wetenschappelijk optimisme waarbij men gelooft dat men de problemen wel tijdig zal oplossen. Vanuit een dergelijk geloof is het afremmen van antibioticagebruik om resistentie terug te dringen een moeilijke zaak. Naast de drie vormen van controle (levensstijl, afschermen en technologie) is er nog een categorie waarbij men de controle over de gezondheid omschrijft als een gevecht tegen ziekte. HEB JE HET GEVOEL DAT JE VOOR HET OGENBLIK NOG JE GEZONDHEID IN HANDEN HEBT? Wel, die longen nog wel maar de rest niet meer... spijtig genoeg. Ik heb altijd gevochten tot zes jaar geleden, dat ik begon niet meer te kunnen gaan met mijn voet, van mijn reuma. Dan begonnen mijn nekwervels te lossen, dus ze hebben daar moeten een haak insteken. En dan begon ik problemen aan de heupen en de knieën [...] en toen begonnen mijn schouders waar ik niks van beweging meer in heb. En nu

174

is die andere voet ook aan het uitzakken. Ergens vind ik dat ik aan het vechten ben tegen de bierkaai in en dat is spijtig. (Greta, Vlaanderen)

In het bovenstaande wordt de metafoor van een gevecht letterlijk gebruikt maar ook in andere citaten vind je, weliswaar minder expliciet, diezelfde gedachte terug. Het gaat hier telkens om mensen met chronische aandoeningen die wel van alles proberen om hun gezondheid op te krikken maar vaak merken dat die toch achteruitgaat. In die categorie is er dus slechts een beperkte controle over de gezondheid mogelijk. We vonden dat mensen die vaak antibiotica gebruiken eerder een sterk gevoel hebben van controle over hun gezondheid, in het bijzonder wanneer het gaat om niet-levensbedreigende klachten zoals ARK. Degene die zelden of geen antibiotica gebruiken pasten eerder bij de groep die meent weinig controle te hebben. We hebben ook gekeken naar de redenen waarom men denkt geen controle te hebben over de gezondheid. Het blijkt vooral te gaan om erfelijkheid, waar men sowieso geen vat op heeft, en het milieu dat men als individu voor een deel niet in de hand heeft. Belangrijk is dat ook besmetting genoemd wordt als reden waarom men een goede gezondheid niet onder controle kan hebben. Nou, je probeert het onder controle te houden, maar de mogelijkheid bestaat natuurlijk wel dat je op een gegeven ogenblik, door maatschappelijk verkeer, dat je toch met iets besmet raakt, ja, dan kan je er niks aan doen. Die t.b.c. die daar ergens heeft gezeten, dat is dan pech als je zoiets overkomt... maar normaal moet je een bepaalde weerstand hebben tegen gewone ziektes als je in maatschappelijk verkeer bent, maar zo’n geval, dat is besmettelijk, en dan kan je pech hebben. Dat kan je dus niet onder controle houden, maar gewoon, zoals ik nu met u praat, ben ik helemaal niet bang dat ik zo wat zou kunnen krijgen. (Adinda, Nederland)

Het bovenstaande citaat illustreert ook weer dat er onderscheid gemaakt wordt tussen ‘gewone’ ziektes die men onder controle houdt door te werken aan je weerstand en ernstige kwalen waar men niets kan aan doen. De moraal van dit verhaal is: zorg ervoor dat je een goede weerstand opbouwt, daardoor ben je opgewassen tegen alledaagse kwaaltjes, maar de ernstige ziektes, dat is gewoon het lot, daar kun je niks aan doen. Op basis van al deze bedenkingen over gezondheid kun je een soort schema of model opstellen (figuur 16 op p 176). Het geeft weer hoe de verschillende factoren tot elkaar in relatie staan. Het ganse model staat uiteraard niet los van een veel bredere culturele context waar het zelf deel van uitmaakt. Op die manier zijn er talrijke andere factoren die met het concept gezondheid interfereren zoals bijvoorbeeld arbeidsethiek, religie, enz. Als gevolg daarvan wordt het concept gezondheid in Vlaanderen en Nederland op een verschillende manier ingevuld. Door de steeds in verandering zijnde context, is dat concept zelf ook voortdurend in beweging.

175

Figuur 16 Controle over gezondheid lichte klachten bv. ARK - levensstijl - technologie - afschermen

controle

gezondheid

geen controle

levensbedreigende klachten bv. kanker

Is de mens van nature gezond? Op basis van de eerste interviews werd vlug duidelijk dat de rol van de natuur een belangrijk item kon zijn. Je kunt twee principes verwachten. Ofwel beschouwt men de natuur fundamenteel als goed. Dat impliceert vertrouwen in de zelfgenezende kracht van de natuur, in casu het lichaam, waarbij men zo weinig mogelijk moet tussenkomen. Van deze mensen kun je verwachten dat ze weinig geneesmiddelen gebruiken. Daartegenover staan de mensen die menen dat de natuurlijke gang van zaken niet automatisch tot gezondheid leidt en dat men moet ingrijpen. Hierbij kunnen antibiotica een belangrijke rol spelen. We hebben daarom ook gevraagd of men denkt dat de mens van nature gezond is. We konden hier drie categorieën onderscheiden. 1. Ziekte zit in je

Een derde van de geïnterviewden was duidelijk geneigd te ontkennen dat je van nature uit gezond bent. Voor deze mensen zit ziekte op de een of andere manier in je, vaak reeds vanaf de geboorte. Meestal wordt hierbij verwezen naar erfelijke factoren. Het basiskenmerk van deze categorie zou je onmacht kunnen noemen: de ziekte zit reeds van bij de geboorte in je en zal zich hoe dan ook ooit manifesteren. Een treffende illustratie komt van een jonge vrouw: DENK JE DAT DE MENS GEZOND GEBOREN WORDT, DAT MEN VAN NATURE GEZOND IS? Nee, ik denk het niet... nee, dat denk ik niet. HOE ZIE JE DAT JUIST? 176

Het zit in je. Misschien als je in je later leven kanker zult krijgen, dat het al in je zit... Nou, door roken niet dan... ik denk wel dat het al in je zit... Ik weet niet waarom... EN DAN KUN JE ER EIGENLIJK NIET VEEL AAN DOEN? Nee, precies dat soort dingen, denk ik niet dat er veel aan te doen is. Ze zeggen wel eens van wel...tenminste dat hoor ik dan in de apotheek... dat je van Aspirine enzo... Ja, dat heb ik wel eens gehoord, dat was een reclame: Aspirine, als je dat veel gebruikt dat dat een kleiner kans geeft voor bepaalde zaken zoals hartinfarct maar ik weet niet of dat zo is, hoor. Ik denk dat zoiets wel uitgestippeld is... dat het in je zit... Ja, ik weet niet hoe ik het moet zeggen. EN DENK JE DAN DAT JE NOG IETS KAN DOEN OM DAT TE VERMIJDEN DIE ZIEKTE... Nee, denk ik niet. (Angelique, Nederland)

2. Ziekte hoort bij het leven

De mensen in deze categorie denken eveneens dat de mens niet van nature gezond is. Toch is er een essentieel verschil met de vorige categorie omdat men ervan uitgaat dat ziekte een even natuurlijk fenomeen is als gezondheid. Het basiskenmerk is dan ook aanvaarding. DENK JE DAT GEZONDHEID EEN NATUURLIJKE TOESTAND IS EN ZIEKTE EEN VERSTORING? Nou, ik ben het niet helemaal eens want bij het leven hoort gezondheid maar ook ziekte, dat hoort erbij. (Arie, Nederland) DENK JE DAT GEZONDHEID EEN NATUURLIJKE TOESTAND IS EN ZIEKTE EEN VERSTORING? Ik denk dat ziekte ook een natuurlijke toestand is. Ja, het is toch een sein van het lichaam, iets dat niet in orde is. (Suzan, Nederland)

Hoewel deze mensen, net als in de eerste categorie, vinden dat men niet kan hopen op een (volledige) natuurlijke gezondheid, is men hier veel meer geneigd om ziekte als inherent aan het leven te aanvaarden. Deze beide personen, Nederlandse gereformeerden, sprongen zeer spaarzaam om met geneesmiddelen. Arie, 80 jaar, had nog nooit in zijn leven antibiotica gebruikt en Suzan die drie kinderen heeft, vertelde dat ze al minstens sedert vier jaar geen antibiotica meer gebruikt heeft. 3. In principe van nature gezond

Ongeveer de helft van de personen die over dit onderwerp spraken vonden dat de meeste mensen ‘in principe gezond’ geboren worden. Dat impliceert echter niet altijd dat men daadwerkelijk gezond zal zijn en men geeft zelfs meestal voorbeelden van hoe mensen toch ziek worden. Het basiskenmerk hier is verantwoordelijkheid. De mens als collectiviteit en als individu – de weinige uitzonderingen niet te na gesproken - heeft een gezonde basis gekregen. De gezondheid kan echter in het gedrang komen door gevaren van buitenaf en daar is de mens, individueel of collectief, voor verantwoordelijk. Vaak wordt er gewezen op het milieu: GELOOF JE DAT DE MENS VAN NATURE GEZOND IS?

177

Ja, ik denk van nature wel... jah… half... Er zullen natuurlijk altijd mensen zijn die met bepaalde wind tegen geboren kunnen worden. Die zijn er nu en vroeger ook maar ik denk wel dat er nu meer kinderen zijn met allergieën en astma en CARA... omdat hun leefomgeving gewoon veel viezer geworden is. Dat denk ik... dat is me eigenlijk op school... er zijn heel veel kinderen die met zo’n inhaler in klas zitten. Terwijl wij dan toch nog in Zeeland, wordt gezegd, een schone leefomgeving hebben. (Eva, Nederland)

Dikwijls wijst men op een grote persoonlijke verantwoordelijkheid of zelfs op de eigen schuld. Een gepensioneerde Vlaming verwijst bijvoorbeeld concreet naar geslachtsziekten als iets dat men ‘zichzelf aandoet’. Een bejaarde maar nog fitte Nederlander ziet onze persoonlijke verantwoordelijkheid heel concreet en breidt die uit tot komende generaties. DENK JE DAT DE MENS VAN NATURE GEZOND IS? GEZOND GEBOREN? Echtgenoot: Dat hangt er natuurlijk vanaf hoe de ouders zijn. Maar wij zijn zelf aansprakelijk hoe onze nakomelingen zijn. Als wij niet goed geleefd hebben, ik bedoel dan van eten en wat de conditie betreft, hé, als we daar niet goed op letten dan slaat dat over automatisch op de kinderen. Als je in Brazilië bij de Indianen komt die nog nooit een blanke gezien hebben, die zijn kerngezond. ADINDA: Nou je hoeft niet te zeggen dat ze kerngezond zijn, ze zullen ook wel ziektes hebben. Echtgenoot: Die ziektes worden gebracht door de moderne mensen. Als ik zelf zorg dat ik gezond blijf, dat ik mijn lichaam goed verzorg, dan heb ik dus een gezond lichaam en mijn nakomelingen hebben het ook. Maar die nakomelingen die ziek geboren worden die hebben daar geen schuld aan want dat is de schuld van de ouders, die hebben dus niet goed voor hun lichaam gezorgd en dat brengen ze over. (Adinda en echtgenoot, Nederland)

Uit dit citaat en enkele andere uit die categorie blijkt hoe sterk ziekte met schuld kan beladen worden. Mensen zullen het dikwijls niet met zoveel woorden openlijk zeggen maar men kan het wel indirect afleiden uit hun kijk op gezondheid. We kunnen ons afvragen of religieuze opvattingen van invloed zijn op onze categorieën. In elk van de drie categorieën zou je een achterliggend religieus idee kunnen vermoeden. Als je bij de categorie ziekte zit in je, ziekte als het ‘kwaad’ opvat kun je al vlug de parallel met de erfzonde trekken. In de tweede categorie ‘ziekte hoort bij het leven’ kun je de berusting, eigen aan de predestinatieleer van het protestantisme herkennen. De derde categorie in principe van nature gezond, sluit aan bij de gedachte van een ‘goede God’ die het beste voorheeft met de mensheid maar de mens is door zijn zondig gedrag oorzaak van zijn eigen ongeluk. Tabel 23 geeft de drie verschillende attitudes weer en enkele karakteristieken. Het geloof dat ‘ziekte in de mens zit’, leidt tot een gevoel van onmacht, vooral m.b.t. acties gericht op een goede gezondheid, omdat men gelooft dat je ziekte niet kunt vermijden. Er is een beperkt gevoel van controle door gedrag (bijvoorbeeld levensstijl). Geneesmiddelen spelen toch een belangrijke rol om de ziekte enigszins in toom te houden en om symptomen te verlichten.

178

Tabel 23 Attitudes tegenover ziekte en gezondheid

Is de mens van nature gezond? Basiskenmerk

Religieuze ideeën Attitude geneesmiddelen

Ziekte zit in je

Ziekte hoort bij het leven

In principe gezond

nee

nee

ja

onmacht

aanvaarding

verantwoordelijkheid

erfzonde? predestinatie? geneesmiddelen preventief en curatief

geneesmiddelen in noodgevallen

‘de goede God’? geneesmiddelen curatief

Bij ‘ziekte hoort bij het leven’ klinkt de aanvaarding door. Het impliceert dat men een zekere dosis discomfort moet en wil accepteren. Daardoor ligt de drempel om geneesmiddelen te nemen eerder hoog. De religieuze ideeën die bij deze twee categorieën aansluiten zijn de erfzonde en de predestinatiegedachte. In de derde categorie vind je diegenen die menen dat ‘de mens in principe gezond is’. Ziekte is vooral het gevolg van onverantwoord gedrag. Dat moet dan met geneesmiddelen weer rechtgezet worden. De religieuze gedachte die hier goed bij aansluit is de idee van ‘de goede God’. Deze categorieën moeten we opvatten als een soort ideaal-typologieën. Eerder dan dat elkeen precies in zo’n vakje past, leunt men in meer of mindere mate bij elk van deze categorieën aan. Het bovenstaande schema betreft een hypothetische indeling die verder dient geëxploreerd te worden.

6.3 Opvattingen over ziekte en ziek zijn Het algemeen concept ziekte Over het concept ziekte is er veel gepubliceerd. Het is onmogelijke en ook niet de bedoeling om hier een volledig overzicht van te geven. Toch willen we, voor we ingaan op onze eigen empirische bevindingen, enkele centrale opvattingen uit de literatuur aanduiden die we als uitgangspunt voor ons eigen onderzoek hanteren.

179

Vanuit een positivistisch biomedisch model worden ‘echte’ ziekten (bijvoorbeeld infecties) als ‘natuurlijke categorieën’ opgevat die men in principe los van de sociale en culturele context kan bestuderen. Het sociaal constructivisme dat vooral vanaf 1960 opgang maakte, vecht deze visie aan door ‘the problematization of reality’ waarbij erop gewezen wordt dat wetenschappelijke kennis niet louter een kwestie is van ontdekking maar veeleer als ‘fabrications or inventions’ moet worden opgevat. Volgens die zienswijze kan men met recht spreken van ‘the social creation of facts’ omdat alle wetenschappelijke kennis het product is van de wetenschappelijke gemeenschap van waaruit ze voortkomt (15, p. 20-21; 16). De ideeën van het sociaal constructivisme hebben grote invloed uitgeoefend op de medische sociologie en antropologie, met name dan met betrekking tot het concept ziekte. Ziekte wordt hierbij deels biologisch, deels sociaal-cultureel gedefinieerd (17, p. 431). Een centraal thema is dan ook het exploreren van hoe de sociale en culturele context een rol speelt bij de sociale constructie van ziekteconcepten (18). Met het onderscheid tussen disease en illness kan men proberen het biomedisch model te vrijwaren van culturele invloeden, met name door te poneren dat weliswaar illness het resultaat is van allerlei culturele en andere contextuele invloeden maar dat dit niet het geval is voor het puur biomedische concept disease. Hoewel het onderscheid tussen disease en illness nuttig is, zijn de assumpties waarop een dergelijk onderscheid gebouwd is twijfelachtig (19, p. 189 ). Het is uiteraard gemakkelijker aan te tonen hoe het lekenconcept over ziekte (illness) doordrongen is van allerlei nietwetenschappelijke invloeden. Maar ook biomedische ziekteconcepten (diseases) kunnen moeilijk als cultuurvrij beschouwd worden. Dit is het geval voor de psychiatrie (20;21) maar ook voor de puur ‘somatische’ geneeskunde (22-24). De geschiedenis van de nosologie maakt duidelijk dat plaats en tijd voor een deel bepalen of iets al dan niet tot ziekte ‘gemaakt’ wordt (18). Zo werd bijvoorbeeld de voorbije decennia homoseksualiteit gedemedicaliseerd terwijl overbeweeglijkheid bij kinderen werd gemedicaliseerd. Het is opvallend hoe elk decennium diagnostische labels opgang maken en andere in onbruikt geraken (cf. MBD, CVS, ADHD,…). Empirisch onderzoek heeft uitgewezen dat er een duidelijke interactie is tussen wetenschappelijke en ‘populaire’ opvattingen over ziekte (25-27). Een ander belangrijke vaststelling is dat er ook binnen onze huidige medische cultuur diverse ‘subculturen’ zijn. We hebben reeds in paragraaf 1.6 gewezen op het bestaan van drie perspectieven in de geneeskunde (fig. 3, p. 40). Maar ook binnen elk van deze perspectieven is er grote variatie. Dat wordt als evident opgevat voor het lekenperspectief, het ligt al wat moeilijker voor het perspectief van de praktiserende clinici en het wordt het liefst genegeerd op academisch niveau. Als voorbeeld van dat laatste verwijzen we naar de vaststelling dat bijvoorbeeld microbiologen een andere visie hebben op het gebruik van antibiotica dan pneumologen (cf. het citaat van Prof. Lacey in vorig hoofdstuk, p. 154). Die vorm van ‘academisch pluralisme’ vindt men bijvoorbeeld ook terug op medische congressen maar daarbuiten wordt dit voor de niet-ingewijden doorgaans volledig 180

toegedekt. Men vindt dan ook weinig of niets van die veelheid van opvattingen terug in medische handboeken of in de patiëntenbijsluiter van een geneesmiddel. De bovenstaande vaststellingen over sociaal constructivisme zijn in het bijzonder relevant voor wat betreft de labelling van ziektebeelden of m.a.w. de manier waarop men tot een diagnose komt. Zoals vastgesteld in hoofdstuk 3 is dit van groot belang voor de coping-strategie en dus de beslissing om al dan niet antibiotica te gebruiken. Het stellen van een diagnose, zij het nu door een leek of een arts, komt erop neer dat men probeert een patroon te herkennen in de (vage) constellatie van symptomen. Hierbij maakt men gebruik van een aantal ziekteprofielen (22) die men kan opvatten als een beperkt aantal mentale representaties van ziekten. Het stellen van een diagnose komt dan neer op het zoeken naar het ziekteprofiel dat het best past bij de waargenomen klachten en afwijkingen. In overeenstemming met de theorie van het symbolisch interactionisme heeft Atkinson op basis van empirisch onderzoek getoond hoe artsen in opleiding gecoached worden om deze symptomen op een welbepaalde manier te interpreteren en hoe ‘biomedische feiten’ via sociale interactie tot stand komen (28). R. Vos (1991) heeft ook aangetoond hoe die ziekteprofielen bijvoorbeeld in de Anglo-Amerikaanse en Duitse geneeskunde verschillen en hoe ze door de tijd heen evolueren (22). Als tegenhanger van het ziekteprofiel bestaat er ook een geneesmiddelenprofiel. Dat is het beeld dat men heeft van het geneesmiddel, in het bijzonder dan waarvoor men meent dat het geschikt is. Doorgaans wordt het voorgesteld alsof op basis van het ziekteprofiel een geschikt geneesmiddelenprofiel gezocht wordt om de kwaal te behandelen. Dikwijls is het omgekeerde echter het geval: op basis van een geneesmiddelenprofiel zoekt men een diagnose. De arts probeert immers de patiënt te helpen met de middelen die beschikbaar zijn. Het bestaan van antibiotica is zo een incentive om de diagnose van bacteriële infectie te stellen. Vos heeft concrete aanwijzingen gevonden voor de stelling dat dit niet enkel geldt op het niveau van de klinische praktijk maar ook op het fundamentelere niveau van de biomedische en farmacologische research zelf (22). Al deze vaststellingen wijzen er op dat ziekteconcepten zowel bij leken, artsen als academici niet los staan van de (culturele) context. Ze zijn niet statisch maar worden voortdurend herzien en bijgesteld. Vanuit bovenstaande meer beschouwende vaststellingen gaan we nu terug naar onze eigen data.

Criteria bij ziekte Bij de mensen die we interviewden werd vaak spontaan een onderscheid gemaakt tussen drie categorieën: ‘ongemakken’, ‘gewone ziektes’ en ‘échte ziektes’.

181

Ongemakken

Ongemakken is een soort restcategorie waartoe alle medische klachten behoren die men om een of andere reden niet als ‘ziekte’ beschouwt. Het belangrijkste kenmerk is dat men ongemakken geen reden vindt om professionele hulp te zoeken bij bijvoorbeeld de huisarts. Daar kunnen verschillende redenen voor zijn. Veelal komt dat omdat die ongemakken als ‘niet zo ernstig’ opgevat worden: Op het moment dat ik zeg: “nou, ik kan niet verder, ik moet gaan liggen, ik kan niet opstaan”, dan voel ik me echt ziek... En de andere dingen noem ik meer klachten of kwaaltjes. (Winnie, Nederland)

Soms kunnen die toch erg lastig of zelfs ernstig zijn maar men beschouwt die als eigen aan de situatie en daarom meent men die te moeten verdragen. Ik ga niet klagen… Wel ja, de kleine ongemakken die den ouderdom meebrengt... (Jos, Vlaanderen)

Een derde motief is dat men zichzelf verantwoordelijk acht voor de kwaal, bijvoorbeeld door onvoorzichtig gedrag: Ik ben er helemaal van af, behalve dat ik door eigen schuld verkouden ben, maar dat is geen ziekte… VERKOUDEN BESCHOUW JE NIET ALS EEN ZIEKTE? Nee, verkouden is meestal een stommiteit. (Gabby, Nederland)

Gewone ziektes en échte ziekte

Als je mensen vraagt wanneer iemand ziek is dan maken ze in hun uitleg dikwijls het onderscheid tussen ‘gewone’ en ‘echte’ ziektes. Voor mij is iemand ziek als hij... bijvoorbeeld geen levens lust heeft en er zo bijzitten, dat vind ik al ziekelijk eigenlijk... Ja, maar écht ziek natuurlijk, daarvoor moet je in je bed liggen, hé. (Brenda, Vlaanderen) Zij is nog maar zestig maar... dat is [mentaal] een kind. Nou, dan ben je echt ziek. (Arie, Nederland)

Er is geen strikte grens te trekken tussen ongemakken, ‘gewone’ en ‘echte’ ziektes. Maar die indeling kan wel relevant zijn voor het geneesmiddelengebruik. Ongemakken kun je symptomatisch aanpakken want vermits men die niet als een ziekte beschouwt, heeft men geen behoefte aan genees-middelen. Bij de ongemakken en ‘gewone’ ziektes proberen de mensen zelf allerlei dingen uit: huismiddeltjes zoals thee, symptomatische geneesmiddelen (aspirine, paracetamol, enz.) en vaak ook allerlei vormen van alternatieve geneesmiddelen. De informanten vonden al deze middelen echter te zwak om ‘echte’ ziektes mee te behandelen. In die gevallen was doktershulp noodzakelijk en ‘echte’ geneesmiddelen. Het onderscheid tussen ongemakken en echte ziektes is van psychologisch belang. Doordat het mensen toelaat concrete klachten als ongemakken te benoemen, krijgen die een specifieke betekenis: hoewel men ze niet als ziekte opvat, worden ze toch niet gebagatelliseerd. Op die manier kan men klachten ‘plaatsen’ zonder ze direct als 182

ziekte te bestempelen en dat impliceert dan weer andere coping-strategieën die doorgaans minder verregaand zijn. Dat was met name het geval bij mensen die chronische problemen hadden of ouderdomsverschijnselen. Wat voor een gezond iemand dan reeds als ‘ziek’ geldt, is voor hen ‘een ongemak’ waarbij zij zich verder ‘gezond’ noemen. Bij de voorgaande indeling gaat het erom hoe men zelf medische klachten percipieert en het heeft te maken met de mate waarin men deze klachten voor zichzelf aanvaardt. Ziek-zijn is echter ook een sociaal fenomeen omdat het niet enkel consequenties heeft voor jezelf maar ook voor je omgeving. Wie de ziekenrol aanneemt geniet bijvoorbeeld het recht om thuis te blijven of om extra zorgen en aandacht te krijgen. 47 Voor de omgeving betekent het echter meer werk. De vraag hierbij is welke criteria men naar de buitenwereld toe hanteert om iemand als ziek te accepteren. Uit de antwoorden op de vraag wanneer men iemand als ziek beschouwde, kregen we twee soorten antwoorden. Een eerste groep mensen hanteerde criteria die uiterlijk waarneembaar zijn. Van mijzelf nu, ik zeg dat ik ziek ben als ik in mijn bed lig... [als je een] maand en half in je bed ligt, dat is ziek zijn. Voor mij is ziek zijn in je bed liggen. (Annemie, Vlaanderen) Als iemand hoge koorts heeft... dat duidt zeker op een ziekte-toestand. (Jos, Vlaanderen)

De twee bovenstaande voorbeelden zijn illustratief voor de twee frequentste vormen van waarneembaar ziektegedrag: in bed liggen en koorts hebben. Het meest overtuigende waarneembaar signaal is koorts want dit is een onbetwistbaar en objectief criterium. Een ander kenmerk van die laatste categorie, is dat men werkt met medische criteria. Naast koorts gebruikt men bijvoorbeeld nog labo-uitslagen van bloedonderzoek of andere, vaak kwantificeerbare data. Een andere groep mensen omschreef het ziek-zijn als een subjectief-individueel gevoel. Op de vraag wanneer iemand ziek is luidt het antwoord dan: Ziek is als je gewoon niet de dingen kunt doen die je je hebt voorgenomen. (Eva, Nederland) Als die persoon er last van heeft. (Angelique, Nederland)

47

Het belang van ‘aandacht krijgen’ bij ziekte valt niet te onderschatten. In een Brits ziekenhuis ontdekte men dat ouders soms bewust hun kinderen letsel toebrengen om te genieten van de daarop volgende aandacht van het medisch korps. Het probleem kreeg ook een label: proxy by Munchhausen (43).

183

Dat hangt af van persoon tot persoon, de ene die klaagt natuurlijk wel rapper dan de andere. (Katrien, Vlaanderen)

We stellen het hier vereenvoudigd voor als categoriale verschillen. In feite gaat het om een continuüm waarbij de bovenstaande voorbeelden eerder naar de uitersten gaan. In heel wat antwoorden maakte men een combinatie van ‘waarneembare’ en ‘subjectieve’ criteria. Er was bijvoorbeeld een Nederlandse moeder die ook koorts als een belangrijk criterium hanteerde maar eraan toevoegde dat ze nooit ‘temperatuurde’, zij of de kinderen waren dus ziek als zij meende dat er koorts was. Dit is een voorbeeld van een objectief criterium dat op een subjectieve manier gebruikt wordt. De duidelijkste voorbeelden van waarneembare ziektecriteria vonden we bij Vlaamse participanten die hoog scoorden in het antibioticaprofiel (gebruik en attitude, cf. tabel 20, p. 148). De duidelijkste voorbeelden van subjectief-individuele criteria waren te vinden bij Nederlanders die laag scoorden op het antibioticaprofiel. Dit suggereert dat mensen die ziekte definiëren met waarneembare criteria mogelijk attitudes hebben die het antibioticagebruik opdrijven. Op basis van deze (zeer voorlopige) hypothese, is het interessant om te bekijken op welke manier ziektecriteria en antibioticagebruik kunnen samenhangen. De twee gebruikte ziektecriteria vallen vrij goed samen met de concepten illness en disease. De subjectief-individuele ziektebeschrijvingen komen neer op het illnessperspectief, d.w.z. de klachten zoals die door de betrokkene zelf worden ervaren. Het verwoorden van klachten in ‘waarneembare’ uiterlijke tekens sluit dan weer eerder aan bij het medisch-objectief disease-perspectief. Een plausibele uitleg kan te maken hebben met de verplichting van een medisch attest bij afwezigheid op school en werk en, hierbij aansluitend, de meer hiërarchische arts-patiënt verhouding in Vlaanderen. Zoals reeds opgemerkt, beslist in Nederland de patiënt zelf of hij al dan niet te ziek is om te gaan werken. Dat impliceert dat de criteria die hij daarvoor hanteert erg persoonlijk en subjectief kunnen en mogen zijn. Die bevinding wordt ook bevestigd door een ander onderzoek waaruit blijkt dat de Nederlandse artsen meer autonomie en zelfverantwoordelijkheid geven aan hun patiënten (4). Voor de Vlaming ligt de situatie helemaal anders; hij moet immers zijn arbeidsongeschiktheid staven met een doktersattest. Hij moet dus de dokter ervan overtuigen dat hij zo ziek is dat hij niet kan werken of naar school gaan. Dat kan natuurlijk het beste door te verwijzen naar uiterlijke, objectief waarneembare tekens van zijn ziekte of m.a.w. door de criteria van de arts als referentie te nemen en dat is precies het disease-perspectief (29). Een tweede verklaring ligt in de vaststelling dat de arts-patiënt verhouding in Nederland een stuk symmetrischer is dan in Vlaanderen. Dat blijkt uit de interviews maar ook uit de grote verschillen in machtafstandsindex. Voor België bedraagt die 65, voor Nederland 38 (5, p. 41). Beide factoren leiden tot een behoefte aan legitimatie van het ziek zijn. De Vlamingen worden van jongsaf geleerd hun 184

subjectieve medische klachten te vertalen in objectieve disease-criteria. Dit gebeurt niet enkel tegenover de arts want uit de interviews blijkt er ook een tendens om het disease-perspectief te gebruiken tegenover de sociale omgeving en tegenover zichzelf. Het volgende citaat is daar een voorbeeld van en laat meteen ook zien hoe men poogt subjectieve klachten te vertalen in objectiveerbare symptomen. Ja, bij de kindjes gaan we meer af op de koorts en bij ons zelf, ja eigenlijk op het gevoel een beetje. Ja maar als ik me nu niet goed voel en ik neem mijn koorts en ik heb 36.8 dan denk ik ook oeioei. Echtgenoot: Ja maar, dan voel je je op slag wel beter ook, hé. [lacht] (Ria, Vlaanderen)

De ziektecriteria kan men dimensionaliseren naar legitimatie en schematisch voorstellen (figuur 17). Als er een behoefte is om klachten te legitimeren tegenover de omgeving kunnen geneesmiddelen hierin een rol spelen. Dat geldt vooral voor antibiotica want het gebruik daarvan is immers ook een uiterlijk waarneembaar teken dat impliceert dat men wel degelijk ziek is. Figuur 17 Ziektecriteria en legitimatie

HOOG gemedicaliseerd objectief-waarneembaar

(bv. koorts)

niet-gemedicaliseerd

legitimatie

(bv.in bed liggen)

subjectief-individueel (bv. zich niet goed voelen)

LAAG

Het begrip legitimatie is een complex iets dat ook voor de Nederlanders een rol speelt maar dan op een enigszins andere manier. De Nederlandse patiënt is ingeschreven bij een vaste huisarts en betaalt niet per prestatie, zoals dat in België het geval is. In Nederland wordt de arts per patiënt betaald, ongeacht of die veel of nooit ziek is. De Nederlandse patiënt zal dus niet zozeer tegenover zijn omgeving moeten legitimeren dat hij ziek is maar wel zijn arts ervan overtuigen dat het geen aanstellerij is. Dat is een zorg die in diverse interviews naar voren komt en enkele Nederlandse participanten maakten melding van ernstige klachten (o.a. acute blindedarmontsteking) waarvoor ze in het verleden te laat naar de dokter stapten vanuit een sterke bezorgdheid om niet voor banaliteiten bij de arts aan te kloppen. Deze attitude heeft uiteraard een onmiddellijk effect op het antibioticagebruik: wanneer men minder vlug naar de dokter stapt, is de kans ook kleiner om 185

voorgeschreven geneesmiddelen te krijgen, zoals antibiotica. Hoewel legitimatie dus bij Vlamingen en Nederlanders vaak voorkomt, zijn er belangrijke nuanceverschillen. Bij de Vlamingen resulteert legitimatie in het overtuigen van de arts dat men echt ziek is en de – vaak onuitgesproken – vraag naar een ziekte-attest terecht is. In de Nederlandse context leidt dit eerder tot een terughoudendheid om naar de dokter te stappen. Functionele omschrijving van ziekte

Doorgaans beschrijft men ziekte door te verwijzen naar symptomen. In een aantal gevallen gebruikte men een ander criterium, namelijk de mate waarin men in staat is de dagelijkse activiteiten te vervullen. Ziek is als je gewoon niet de dingen kunt doen die je je hebt voorgenomen. Dat kunnen ook leuke dingen zijn want die laat je dan natuurlijk niet zo gauw schieten, zelfs als je daar niet toe in staat bent. En ik denk ook wel dat [je ziek bent], als je lijf je heel erg hindert, op zo’n manier dat je niet meer in staat bent om aangenaam verder te leven. (Eva, Nederland) Dat je niet meer kunt gaan werken, dat je je zodanig beroerd voelt dat je het dagelijkse doen niet meer aan kan. (Hilde, Vlaanderen)

In die gevallen hebben de klachten op zich een eerder relatieve betekenis en zoals bij Hilde, is de concrete werksituatie dikwijls doorslaggevend. Een functionele beschrijving van ziekte kan in het eerste voorbeeld (Eva) een verruiming van het concept ziekte betekenen. Een omschrijving in termen van ‘niet meer kunnen werken’ zal aanleiding geven tot een strategie die gericht is op het zo vlug mogelijk herstellen van de mogelijkheid om te werken. In bepaalde gevallen impliceert dit een vraag naar geneesmiddelen, zeker wanneer men gelooft dat die de ziekteduur kunnen verkorten. Echtgenoot: Het voordeel van antibiotica is, na 3 à 4 dagen ben je genezen. - Maar ik heb wel liever dat ze dat niet direct geven, zolang als het gaat om te werken, ga ik het met gewone medicatie toch meestal proberen. (Martine en echtgenoot, Vlaanderen)

Deze functionele benadering van ziekte wordt in verband gebracht met een belangrijk motief om geneesmiddelen te gebruiken, nl. de behoefte om een normaal leven te leiden (30;31). Somatisch of psychisch?

In de interviews wordt er soms een duidelijk onderscheid gemaakt tussen twee grote categorieën ziekten: lichamelijke en psychische ziekten. SOMS IS HET TWIJFELACHTIG OF IEMAND ZIEK IS. WANNEER IS VOLGENS JOU IEMAND ECHT ZIEK? Je bedoelt lichamelijk ziek toch? (echtgenoot Herlinde, Vlaanderen)

186

Een andere participant reageert op dezelfde vraag op gelijkaardige wijze en vraagt onmiddellijk: “Fysisch ziek?” Het maken van een expliciet onderscheid tussen het lichamelijke en psychische kan er op wijzen dat men psychische klachten minder als ‘echt ziek’ beschouwt. Dat zal vooral het geval zijn wanneer er een min of meer sterk taboe rust op psychische kwalen. Dit is een denkwijze die een dualistische kijk op de mens weerspiegelt en typisch is voor de Westerse visie, in het bijzonder de moderne geneeskunde (zie verder hoofdstuk 9). Bij de bovenstaande citaten is het niet de simplistische vorm van dualisme waarbij men lichaam en geest als twee gescheiden, onafhankelijke entiteiten ziet. Iedereen meent dat lichaam en geest elkaar wederzijds beïnvloeden. Maar alleen al het feit dat men vaak benadrukt dat lichaam en geest elkaar beïnvloeden wijst op het impliciete uitgangspunt van twee entiteiten. En hoewel men uitgaat van een wederzijdse invloed, hoeft die nog niet symmetrisch te zijn. Uit de psychiatrie is het begrip somatisatie goed bekend: het tot expressie brengen van psychische klachten onder de vorm van lichamelijke verschijnselen. Zo weet men dat mensen uit Mediterrane culturen geneigd zijn een depressie bijvoorbeeld als buikklachten aan de arts te presenteren (32). Bij de informanten vonden we echter ook voorbeelden van het omgekeerde: men vat lichamelijk gepresenteerde klachten op als somatisaties van onderliggende psychische klachten en daarom gaat men nu lichamelijke klachten omzetten in psychische dysfuncties. Dit verschijnsel dat we ‘psychologisering’ kunnen noemen, moet men niet verwarren met het bekende gegeven dat psychische oorzaken lichamelijke klachten kunnen veroorzaken en waarbij er dus effectief een lichamelijk probleem is. Wat we hier met psychologiseren bedoelen is het ‘vertalen’ van lichamelijke in psychische klachten. In dat laatste geval meent men dat er geen echte lichamelijk klachten zijn, alleen psychische. Figuur 18 Psychologisering van lichamelijke klachten

somatisatie psychische klachten

lichamelijke klachten

psychologisering

Terwijl somatisatie tot hoger geneesmiddelengebruik kan leiden omdat lichamelijke klachten eerder farmacotherapeutisch aangepakt worden, zou psychologisering tot minder geneesmiddelengebruik kunnen leiden. Illustratief voor deze redenering zijn de twee volgende citaten:

187

Ik denk dat een goede huisarts open oren voor je heeft, eens goed luistert wat je mankeert, misschien wel met goede argumenten de zaak weet weg te praten als het een beetje -zeg maar- tussen de oren zit. (Jan, Nederland) Ik heb wel eens gehoord van die wonderdokters, in Vlaanderen heb je er ook van, daar waren de mensen weg van. Maar ik verdenk die man niet zozeer van wonderen... ja, je kunt niet zo gauw wonderen verrichten, maar ik denk dat zulke mensen verder denken dan hun vak alleen. Die zeggen ja, er is iets met deze mens, dat kan ik niet alleen met geneesmiddelen genezen maar we moeten hem ook met een zekere wijsheid begeleiden. Dat heb je tegenwoordig ook nog. De artsen, ze komen er niet alleen met geneesmiddelen, dat kan ze wel eens lelijk tegenvallen. Er moet toch nog iets anders wezen. En zulke dokters heb je nog wel, dat zijn bijzondere goede artsen. En ik denk dat in de wetenschap straks, op de universiteiten, steeds meer naar voren gaat komen, dat ze ook zullen zeggen: “ja maar, alleen maar een beetje medicijnen geven, daar komen we er niet mee”. (Arie, Nederland)

Hoewel deze mensen een arts appreciëren die klachten ‘uit je hoofd kan praten’, is deze vorm van psychologisering slechts mogelijk wanneer de patiënt daar open voor staat. Het ontkennen door de arts van een lichamelijk probleem en er een onderliggend psychisch probleem van maken kan bij vele mensen op sterke bezwaren stuiten. Het vereist dat men psychische problemen uit de taboesfeer haalt en dat men bovendien accepteert dat onze geest ons kan misleiden m.b.t. lichamelijke klachten. Zoals gezegd is dat vooral in Mediterrane culturen heel problematisch.

Heeft ziek zijn een functie? In de interviews kwam ook de vraag aan bod of ziek zijn een functie heeft, of er met andere woorden positieve aspecten zijn aan een ziekte. De antwoorden pasten hier in vier categorieën. De eerste categorie bestaat op haar beurt uit enkele subcategorieën. Ziek-zijn leert je iets

Ruim de helft van de geïnterviewden vond dat ziekte als functie kon hebben dat je er iets van leert. Dat kon gaan van ’ziekte als een signaal dat er iets mis is’ tot diepgaande filosofisch-existentiële inzichten. Een typerend antwoord komt van een man die al vaak ernstig ziek is geweest: Ja, inderdaad, je gaat het leven iets anders bekijken, je vindt een hoop dingen veel meer betrekkelijk, geld wordt betrekkelijk... Nou ja... inderdaad, je bekijkt de natuur soms op een andere manier... Ik zeg: “hé, dat had ik nooit zo gezien”. (Jozef, Nederland)

Maar de categorie ‘ziek-zijn leert je iets’ bestaat zelf uit subcategorieën. In het bovenstaande en andere gelijkaardige citaten biedt de ziekte een mogelijkheid om levenswijsheid op te bouwen. Soms hebben die levenslessen een sterk normatief karakter en zijn ze een aanzet om anders te gaan leven.

188

ZIJN ER OOK POSITIEVE ASPECTEN AAN ZIEKTE? Jawel, een waarschuwing. Het kan zowel materialistisch zijn als geestelijk: je wordt ziek en je kunt een hoop dingen niet doen. En dat is een waarschuwing: je zorgt ervoor dat dit je niet meer overkomt. En het kan ook materialistisch zijn: dat je dingen verliest doordat je ziek bent, en dan ga je ook denken als je verstandig bent: verdomme, dat overkomt mij niet meer. Dus een ziekte kan zijn positieve uitwerking hebben... op de persoon zelf. Maar het kan ook een positieve uitwerking hebben op zijn medemens: die zit in die ellende en die denkt: maar God, dat mag mij niet overkomen... dat moet ik zien te voorkomen. Ziekte kan zeer zeker voor de persoon zelf, maar ook voor de medemensen, een positieve uitwerking hebben, dat ze er lering uit trekken. (Echtgenoot Adinda, Nederland)

In het bovenstaande geval herken je het waarschuwende vingertje dat aanzet om beter te leven. Gelijkaardige waarschuwingen waren: ‘niet in bars hangen, drinken en bij de vrouwen frequenteren’ of bepaalde spijzen niet meer eten. In al deze uitspraken merkt men dat het concept ziekte nauw samenhangt met morele imperatieven. Zeker in de lekenlogica is er geen strikte afgrenzing tussen wetenschappelijke feiten en morele waarden. Die verweving is een van de manieren waarop culturele factoren ons denken over ziekte vorm geven (33). Een heel andere manier waarop men lessen trekt uit ziekte vinden we in volgend citaat: Ik heb in 1989 een hersenbloeding gehad. En vroeger was dat sparen, sparen, sparen… en nu is dat van je geld profiteren. [...] Vroeger was ik meer geremd om iets te kopen. Nu zeg ik: ik ga het vandaag kopen want morgen komt misschien niet meer. (echtgenoot Martine, Vlaanderen)

In dit geval krijg je een hedonistische reflex met als boodschap: wacht niet langer om van het leven te genieten. De morele versus de hedonistische lessen kunnen elk andere consequenties hebben m.b.t. het geneesmiddelengebruik. Een morele imperatief leidt in onze voorbeelden tot een meer ascetische levenswijze met een sterker verantwoordelijkheidsgevoel voor de eigen gezondheid. Dat kan op zijn beurt leiden tot een lagere morbiditeit en bijgevolg minder nood aan geneesmiddelen. De hedonistische reflex kan net de omgekeerde uitwerking hebben. Daarbij komt nog dat beide reflexen ook van invloed zullen zijn op de acceptatie van ongemakken. Vanuit een hedonistische houding zal men geneigd zijn meer symptomatische geneesmiddelen te gebruiken om de ongemakken die gepaard gaan met ziekte tot een minimum te reduceren. Ziek-zijn vervult een behoefte

Een andere vaak vermelde categorie antwoorden ziet in ziek-zijn de mogelijkheid om een aantal behoeftes te vervullen. Ik vind het zelf... op het moment dat ik mijn werk heb afgebeld, lig ik heerlijk. Het voorjaar ben ik dan thuis geweest 2 of 3 dagen met een virusinfectie in mijn keel... en op het moment dat het geregeld is, dat iemand voor Yana zorgt en dat het werk is afgemeld, dan is het heerlijk. Dan heb je de tijd om gewoon lekker te liggen... En dat is voor mij ook een teken dat ik ziek ben, dat ik het heerlijk vind te liggen, ja. Maar de 189

drempel om het werk af te bellen en om toe te geven dat het niet meer gaat, die is wel hoog. Het is goed om dingen op een rijtje te zetten als je ziek bent. In het begin zijn het allerlei dromen want dan heb je een beetje koorts of een beetje vermoeid dan toch wel... dat vind ik heel vervelende dagen maar die dagen dat ik alweer beneden kan lopen en ‘s middags nog een beetje mag lezen, dat vind ik wel heerlijk, gewoon om effen in te halen. (Eva, Nederland)

In het bovenstaande voorbeeld is het ziek-zijn een mogelijkheid om jezelf eens te verwennen en het doet zelfs denken aan het ‘cocoonen’ waarbij men zich uit het drukke maatschappelijke leven terugtrekt in de geborgen huiskring. In andere gevallen zit er ook een sociaal aspect aan vast. Dat is heel duidelijk het geval bij kinderen die dan eens extra verwend worden maar ook bij volwassenen: Het positieve is dat ik dan wel verwend word. [...] Ik was wel blij dat Said er was voor mij want hij heeft enorm gezorgd voor mij. Het geestige is dat, als je verwend wil worden - ja dan moet je wel iemand hebben - dat je het gevoel hebt dat er toch we l iemand met je inzit. (Brenda, Vlaanderen)

Als je op deze manier kunt ‘genieten’ van je ziek-zijn ga je wellicht minder behoefte hebben aan geneesmiddelen die je zo snel mogelijk oppeppen om terug aan de slag te kunnen. Maar bij het ‘ziek-zijn als het vervullen van een behoefte’ komt niet altijd het genieten op de eerste plaats. Integendeel, net als bij de voorgaande subcategorie, krijg je ook hier weer naast een hedonistische toon een moralistische tegenhanger: DENK JE DAT ER OOK POSITIEVE ASPECTEN AAN ZIEKTE ZIJN? Misschien wel, misschien dat je een moment van rust opgelegd krijgt. Nou, dat je toch even uit de sleur van het rennen en het vliegen… En dan ben je verplicht, als je je echt beroerd voelt, om wel eens een paar dagen in bed te liggen, wat natuurlijk ook voor het lichaam goed is, dat het echt eens tot rust komt. (Jan, Nederland)

In het bovenstaande wordt het ziek-zijn ook gezien als een manier om een behoefte te vervullen maar de toon is helemaal anders. Het accent ligt zeker niet op het genieten maar heeft veeleer een dwingend-vermanend karakter. Daarmee sluit het aan bij een derde categorie functies. Ziek-zijn werkt versterkend

Volgens een minderheid van de ondervraagden heeft ziek-zijn een intrinsieke waarde doordat het je weerstand geeft tegen andere ziektes. Ja, neem nou griep, je lichaam maakt er afweerstoffen tegen. Dus eens in de zoveel keer is het gewoon goed om griep te krijgen. Dat zie je wel vaker dat de mensen een paar jaar geen griep hebben, dan blijft hij een paar jaar weg... dat je lichaam dat toch nodig heeft om die afweerstoffen op te bouwen. (Suzan, Nederland)

In verband met antibiotica is het interessant vast te stellen dat ziek-zijn zelfs een middel kan zijn om antibiotica te vermijden. Je moet een keer ziek zijn hé in je leven, anders kan er geen systeem bestaan tegen bacteriën om de ziekte te bestrijden. (Echtgenoot Gina, Vlaanderen)

190

De overtuiging dat ziek-zijn als intrinsiek voordeel heeft dat je daardoor juist sterker en gezonder kunt worden, is een krachtig argument om van medicatie af te zien. Dat speelt vooral bij antibiotica omdat veel mensen menen dat antibiotica net het tegenovergestelde effect hebben: het stopt de ziekte maar het breekt je weerstand af. Het idee dat ziekte je weerstand opbouwt kan dan ook een goed aanknopingspunt zijn voor campagnes die tot doel hebben zuiniger om te springen met antibiotica. Ziek-zijn heeft geen functie

De meeste mensen kunnen zich wel een of ander positief aspect voorstellen aan ziek-zijn en dikwijls worden meerdere van de bovenvermelde aspecten aangehaald. Het ontkennen van elke zin van ziek-zijn komt niet zo vaak voor. Dat heeft mogelijks te maken met een psychologische behoefte om elke gebeurtenis in het leven toch op een of andere manier een betekenis te geven. Bij lichte klachten ziet men vooral een lichamelijk voordeel zoals het opbouwen van weerstand. Bij ernstige, ongeneeslijke ziekten ziet men levenswijsheid als een positief aspect: de dingen relativeren, het mooie om je heen zien, enz. Toch is er een groep geïnterviewden die menen dat er geen enkel voordeel te bespeuren valt aan ziek-zijn. ZIJN ER OOK POSITIEVE KANTEN AAN ZIEKTE? In mijn geval zeker niet, nee. (Annemie, Vlaanderen) Ik zie daar niks positief in. Niet werken… dat is niet positief, hé… ‘t Is al wat je zou kunnen zeggen: je moet niet werken. Maar je hebt dan ook je zorgen. Als je niet werkt, verdien je niks. Nu is dat verbeterd maar in het begin, als ik niet werkte, wat was ik nog? wie was ik nog? Niks meer. Pff, ik voelde mij nutteloos, volledig nutteloos. [...] Iemand die werkte, ik was daar jaloers van. Als ik buiten liep en ik zag daar een aan een huis zitten [werken], ik dacht: je mag gij content zijn, hé. Ik miste dat, echte waarheid. Je zou nu zeggen wie mist er nu werk, ‘t is maar een onnozelaar, maar ik miste dat. (Julien, Vlaanderen)

Wanneer men geen enkele functie ziet in ziek-zijn, of algemener: wanneer men daar erg negatief tegenover staat wil men natuurlijk kost wat kost zo snel mogelijk genezen en dan kan de behoefte aan geneesmiddelen groot zijn, zeker aan middelen die echt curatief (in plaats van louter symptomatisch) werken, zoals bij antibiotica het geval is. We kunnen nu kijken of er bepaalde relaties te vinden zijn tussen de diverse subcategorieën van functies van ziek-zijn en bijvoorbeeld antibioticagebruik.

191

Tabel 24 Functies van ziek-zijn en antibiotcagebruik Antibioticagebruik nihil / laag

Antibioticagebruik matig

Antibioticagebruik hoog / zeer hoog

N = 16*

N=5

N=7*

Leerfunctie

10

5

2

Behoeftefunctie

3

2

2

Versterkende functie

4

1

3

Geen functie

2

3

5

* Sommige personen pasten in meer dan 1 categorie (vandaar dat de som meer dan 23 is). Het antibioticagebruik is gebaseerd op de categorisering in tabel 19.

Bij de mensen die vinden dat ziek-zijn een leerfunctie kan hebben is er duidelijk minder antibiotica gebruikt. Anderzijds vinden we ook dat mensen die overtuigd zijn dat ziek-zijn geen enkele functie heeft vooral in de categorie van hoog antibioticagebruik te vinden zijn. Twee van hen behoren zelfs tot de categorie ‘zeer hoog antibioticagebruik’. Het gaat in beide gevallen om Vlamingen met kleine kinderen die vaak antibiotica gebruiken terwijl zij nochtans uitdrukkelijk stellen dat ze vinden dat de dokters teveel antibiotica voorschrijven. Beide moeders horen tot de categorie ‘antibiotica als het echt niet anders kan’ (cf. paragraaf 5.4 p. 146). Over de groep die gelooft dat ziekte je weerstand kan verhogen is er minder duidelijkheid. Tabel 25 Functies van ziek-zijn volgens land. Vlaanderen

Nederland

N = 15 personen*

N = 15 personen*

Leerfunctie

8

9

Behoeftefunctie

4

3

Versterkend functie

3

5

Geen functie

9

1

* Sommige personen pasten in meer dan 1 categorie (vandaar dat de som meer dan 30 is).

Het aantal antwoorden bedraagt meer dan 30 omdat sommige mensen meerdere functies opnoemden. Eén categorie springt in het oog door duidelijke verschillen: ‘geen functie’. Het is precies in deze categorie, waarvan vermoed wordt dat die

192

belangrijke implicaties heeft voor het geneesmiddelengebruik, dat we merken dat veel Vlamingen ertoe behoren tegenover slechts 1 Nederlander. Vermits de opvatting dat ziek-zijn geen enkele functie heeft mogelijks leidt tot hoger geneesmiddelengebruik is het belangrijk om hier verdere verklaringen voor te zoeken. Daarom bekijken we of die verschillen tussen Vlaanderen en Nederland misschien verband houden met religieuze verschillen. Tabel 26 Functies van ziek-zijn volgens religie. Protestant

Katholiek

Niet kerkelijk

N = 8 personen*

N = 9 personen*

N = 13 personen*

Leerfunctie

5

7

5

Behoeftefunctie

2

3

2

Versterkende functie

3

2

3

Geen functie

0

3

7

* Sommige personen pasten in meer dan 1 categorie (vandaar dat de som meer dan 30 is).

Blijkt dat alle protestantse geïnterviewden ziek-zijn op een of andere manier toch zinvol vinden. De mensen die er helemaal geen zin in zien, horen tot de categorieën ‘katholiek’ of ‘niet kerkelijk’. Ondanks deze, op het eerste zicht frappante verschillen, moeten we toch heel voorzichtig zijn bij de interpretatie ervan. Zoals bij alle tabellen in dit onderzoek gaat het om zeer beperkte steekproeven. Bovendien is het ook mogelijk dat de verschillen veroorzaakt worden door een andere onbekende variabele. De bovenstaande verschillen tonen enkel aan dat het mogelijk is dat religie een sterk bepalende factor is. Dat lijkt voldoende om in het volgende hoofdstuk het aspect religie nader te bekijken.

Oorzaken van ziekte Bij de klachten kan men een belangrijke dimensie onderscheiden: de mate waarin men concrete oorzaken voor deze klachten kan aanduiden. Als de vermoede oorzaken vaag zijn dan is het niet duidelijk wat men kan ondernemen, de arts heeft geen concreet aanknopingspunt om een behandeling te starten. Heel concrete oorzaken daarentegen wijzen de weg naar behandeling en men kan iets doen. Dat op zich heeft al tenminste het psychologisch voordeel dat men het – soms onrechtmatig – gevoel heeft de zaak onder controle te hebben en de patiënt niet met lege handen naar huis stuurt. Zelfs bij zeer moeilijk behandelbare aandoeningen, leidt het instellen van een behandeling op zich reeds tot een zekere tevredenheid of optimisme, zelfs al is dit in sommige gevallen onterecht (34). Zowat de meest 193

oncomfortabele situatie die denkbaar is voor arts en patiënt is die waarbij de arts toegeeft dat hij niks kan doen en verder van elke vorm van behandeling afziet. Sommige onderzoekers wijzen er op dat dit mogelijks een verklaring is voor nietwetenschappelijk voorschrijven van allerlei geneesmiddelen: artsen geven patiënten onnodig een geneesmiddel om de frustratie van steeds te moeten zeggen ‘we kunnen er niets aan doen’ te vermijden (35). Daar tegenover staan de klachten waar men wel iets kan aan doen, waar men m.a.w. een concrete oorzaak als aanknopingspunt vermoedt. Bij het gamma van concrete oorzaken heb je allerlei fysiologische en biochemische parameters waarvan sommige tegenwoordig ook voor veel leken niet onbekend meer zijn. In de lekenopvattingen zijn de begrippen infectie en bacterie goed bekend, of men heeft er althans duidelijk ideeën over. Vandaar dat het praten over bacteriën als oorzaak van een klacht als positieve connotatie heeft dat het iets zeer concreet is en bovendien iets dat als goed behandelbaar beschouwd wordt.

6.4 Alternatieve en complementaire geneeskunde De term ‘alternatieve geneeskunde’ is, zoals zoveel lekentermen, niet eenduidig gedefinieerd (36). Het gaat om therapeutische handelswijzen die ziekte vanuit een ander paradigma benaderen dan de ‘reguliere’ geneeskunde. Het boek ‘Geneeswijzen in Nederland en Vlaanderen’ vermeldt meer dan 200 verschillende therapieën (37). In de interviews kwamen echter slechts enkele richtingen aan bod. Bijna steeds gaat het om homeopathie, soms ook met verwijzing naar de antroposofie. In mindere mate deed men ook beroep op acupunctuur en een enkele keer ook op osteopathie en moxa. Voor sommige leken zijn deze therapieën zo evident dat men ze eigenlijk niet als ‘alternatief’ beschouwt, ook al omdat ze soms door de ‘reguliere’ artsen worden toegepast zodat men in die gevallen terecht de recentere term ‘complementaire geneeskunde’ kan gebruiken. Bij alternatieve geneeskunde denken sommige geïnterviewden dan eerder aan zaken als handoplegging, kleurentheraptie, enz. De grens tussen ‘alternatief’ en ‘regulier’ is heel vaag. Zo blijken heel wat ‘homepatische’ medicijnen, bij nader inzien, samengesteld op basis van planten (fytotherapie) en zijn het geen extreme verdunningen, wat nochtans een kenmerk is van homeopathie. Het belangrijkste onderscheid is dat men alternatieve therapieën als ‘natuurlijk’ beschouwt terwijl de ‘reguliere’ geneesmiddelen in sterke mate als ‘synthetisch’ en ‘onnatuurlijk’ beschouwd worden. De categorie ‘natuurlijke’ middelen wordt doorgaans als ongevaarlijk gezien (wat niet altijd terecht is, cf. opium en talrijke giftige planten). De ‘reguliere’ geneesmiddelen worden daarentegen meestal als ‘onnatuurlijk’ opgevat omdat die synthetisch zijn, maar eveneens omdat het werkt tegen iets terwijl de ‘natuurlijke’ middelen gezien worden als iets dat de natuurlijke processen versterkt. Het onderscheid tussen ‘alternatief’ en ‘regulier’ heeft daarom minder te maken met de chemische analyse van de middelen en ook minder met de theoretische modellen

194

achter het middel maar met de betekenissen die aan het middel verbonden zijn. De grote aantrekkingskracht voor de alternatieve geneesmiddelen lijkt dan ook voornamelijk het feit dat men ‘de natuur een handje helpt’ om te genezen, zonder de natuurlijke gang van zaken te verstoren. Men vertrekt van een mensvriendelijker en natuurvriendelijker paradigma dan bijvoorbeeld de kiemtheorie die gestoeld is op militaire metaforen. Het woord antibiotica zelf betekent overigens ‘tegen het leven’. Vanuit die gedachte zijn er ook mensen die ‘reguliere’ middelen gebruiken ‘op een alternatieve wijze’. Het betreft hier vnl. vitamines, mineralen en tonica. Dat was bijvoorbeeld een coping-strategie voor iemand die zei dat de homeopathie en acupunctuur niet geloofwaardig zijn maar anderzijds een grote affiniteit had met een natuurlijke benadering van ziekte. Zij hoopte daarmee het lichaam te versterken maar weerde hierbij de ‘echte’ geneesmiddelen omdat die verstorend werken. Heel wat participanten zegden dat ze (soms) gebruik maken van alternatieve therapieën of dat in het verleden wel eens gedaan hadden. De Nederlandse participanten maakten daar meer gebruik van dan de Vlamingen (tabel 27) Tabel 27 Gebruik van alternatieve geneesmiddelen 48 Vlaanderen

Nederland

N=15

N=15

Geen gebruik

7

4

Occasioneel gebruik

5

7

Uitsluitend gebruik

1

4

Gebruik van vitamines en kruide n

2

-

Het blijkt ook dat de Nederlandse participanten meer geloof hechten aan alternatieve geneeswijzen (tabel 28). Bij de Nederlandse participanten was er zelfs niemand die alternatieve geneeskunde volledig onzin vond en er waren ook meer mensen die er sterke voorstanders van waren. Bij de Vlaamse participanten was een derde sceptisch en hechtte helemaal geen geloof aan alternatieve geneeswijzen.

48

Het betreft hier gebruik in de voorbije jaren, dus niet enkel tijdens de drie maanden van het onderzoek. Door niet enkel de dagboekperiode te beschouwen, krijgen we een beeld dat minder afhankelijk is van toevallige klachten tijdens de dagboekboekperiode.

195

Tabel 28 Het geloof in alternatieve geneeskunde Geen geloof

Zwak geloof

Matig geloof

Sterk geloof

Vlaanderen (N=15)

5

6

2

2

Nederland (N=14)*

0

5

5

4

Totaal

5

11

7

6

* één participant had deze vraag niet duidelijk beantwoord

De vraag is nu welk verband er is tussen gebruik van alternatieve geneesmiddelen en antibioticagebruik. Er is een groep (6 personen) die geen alternatieve geneesmiddelen en ook geen of weinig antibiotica gebruiken (tabel 29). Als we echter kijken naar wie veel geneesmiddelen gebruikt dan blijkt dat diegene die veel antibiotica gebruiken, geen regelmatig gebruik maken van alternatieve geneesmiddelen en omgekeerd. Hoog gebruik van antibiotica gaat dus niet samen met hoog gebruik van alternatieve geneesmiddelen. Tabel 29 Antibioticagebruik in relatie tot gebruik van alternatieve geneesmiddelen Antibioticagebruik Nihil / laag

Matig

hoog / zr hoog

N = 16

N=5

N=7

Geen gebruik alternatieve geneesmiddelen

6

1

4

Occasioneel gebruik alternatieve geneesmiddelen

4

4

2

Regelmatig gebruik alternatieve geneesmiddelen

5

-

-

Gebruik vitamine n & kruiden

1

-

1

De grote aanhang die alternatieve geneeswijzen kennen, is opmerkelijk als men bedenkt dat streng wetenschappelijk onderzoek geen overtuigend bewijs levert voor de werkzaamheid ervan49 en sceptici ook wijzen op theoretische inconsistenties (38). 49

Het moge een troost zijn voor de aanhangers van de alternatieve geneeswijzen die dit niet graag horen maar ook in de reguliere geneeswijzen zijn er maar weinig geneesmiddelen die in dubbelblind onderzoek (randomized clinical trials) onweerlegbaar effectief blijken en waarbij de bijwerkingen niet erger zijn dan de gewenste effecten. In de Verenigde Staten schat men dat er voor ongeveer 20 % van de geneesmiddelen wetenschappelijke evidentie is omtrent hun effectiviteit (40). Zie voor België en Nederland (41;44). 196

Nederlandse huisartsen worden wellicht meer geconfronteerd met de vraag naar alternatieve geneesmiddelen. Niet alleen omdat meer Nederlandse participanten (enig) geloof hechten aan die middelen maar wellicht ook omdat de Nederlandse patiënten vaak assertief zijn en hun voorkeur duidelijker uiten. Toch zitten we met de paradox dat de over het algemeen meer evidence based voorschrijvende Nederlandse artsen meer alternatieve geneesmiddelen voorschrijven dan hun Vlaamse collega’s. En ook voor de leken geldt dat de Nederlanders, die nochtans doorgaans minder geneesmiddelen gebruiken, nu meer alternatieve geneesmiddelen gebruiken. Om hiervoor een verklaring te vinden lijkt het goed te kijken naar de motieven die we bij de participanten konden registreren. Alternatieve geneesmiddelen ziet men als ‘natuurlijk’ (in plaats van chemisch) en daarom zijn het ook geen ‘echte’ medicijnen. Bijgevolg hebben die geen bijwerkingen en denkt men ‘baat het niet, het schaadt ook niet’. Het zijn geen échte medicijnen die misschien wel veel beter zijn maar die ook elementen hebben die heel nadelig zijn. (Arie, Nederland) Ik sta er open voor. Baat het niet, het schaadt ook niet en die chemische spullen dat kan best schade toebrengen. (Suzan, Nederland) Waarom zou je niet iets gebruiken wat de natuur voortbrengt? (Jan, Nederland)

Een bijkomend maar blijkbaar erg belangrijk voordeel volgens de geïnterviewden, is dat de alternatieve zorgverstrekkers erg veel tijd en aandacht besteden aan de patiënten. Klachten worden niet als op zich staande problemen benaderd maar men bekijkt de persoon in zijn geheel, op een niet-reductionistische wijze en met aandacht voor de brede psycho-sociale context. Vooral de homeopaten trekken beduidend meer tijd uit voor hun patiënten. Een Vlaamse vrouw schreef in haar dagboek: 20 mei: Bezoek aan homeopaat (duur: 2u30). Doel: bespreking steeds terugkerende sinusitis; hoe preventief werken? hoe behandelen? Aanpak: homeopaat heeft homeopathische middelen aangeraden 1) tijdens sinusitisaanval 2) preventief. (Sylvie, Vlaanderen)

Ook uit andere interviews bleek herhaaldelijk dat homeopaten uitzonderlijk veel tijd nemen voor hun patiënten en dat dit een van de belangrijke, zoniet de belangrijkste reden is om voor dergelijke artsen te kiezen: Je wordt beïnvloed door alles en nog wat natuurlijk en die kwaal waarmee je bij de dokter komt, die heeft vaak een oorzaak die buiten je lichaam ligt. Dat kan zijn door veel verdriet, door verlies van mensen of kinderen... alle mogelijke dingen. En ik vind een dokter is vaak te beperkt, schrijft gauw een medicijn, 'wegwezen, volgende klant' om daarop door te kunnen gaan... vanwege de tijd. En dat doet een homeopathisch arts... als ik bij die homeopathische arts - van mij althans - kom, dan is hij er zeker driekwartier - een uur ermee bezig. Dat is het voordeel van zo’n homeopathische arts: die hebben altijd alle tijd voor je! Die vraagt ook van alles aan je… ook wat niet direct met je dingen te maken heeft. Die probeert daar een beeld van te vormen, hé.

197

Want er zijn nou eenmaal lichaam en geest samen hé. Als je lichaam wat mankeert moet het van je geest vandaan komen en omgekeerd. Dat zou meer moeten kunnen maar ja... dat is die drukte bij die doktoren, die hebben daar geen tijd voor om daar teveel… om meer aandacht te geven, bedoel ik… en dat is jammer. (Jozef, Nederland)

In die gevallen blijkt de keuze voor alternatieve geneesmiddelen niet zozeer gemaakt vanuit de overtuiging dat die middelen zo effectief zouden zijn, integendeel, de meeste participanten twijfelen. Men kiest ze vooral omdat ze geen kwaad kunnen. Daardoor vormen ze een goed alternatief voor mensen die toch graag ‘iets doen’ maar de schadelijke nevenwerkingen van ‘echte’ geneesmiddelen willen vermijden. Daarnaast zijn er ook bij de aanhangers een aantal bezwaren of beperkingen verbonden aan alternatieve geneeswijzen. Vermits het geen ‘echte’ geneesmiddelen zijn, meent men dat die niet krachtig genoeg zijn om serieuze kwalen te genezen en bovendien vraagt het genezingsproces meer tijd.50 Dr. Vogel dat is homeopathisch, dat helpt niet echt hoor… Dat kan wel maar dan moet je net op de grens [zitten van ziek zijn] (Joke, Nederland) Een homeopathisch middel, dat werkt langzaam. (Adinda, Nederland)

Als we dit nu vergelijken met het beeld dat men over antibiotica heeft, dan blijkt dit precies tegenovergesteld of complementair. Afhankelijk van de perceptie van de klachten (ernstig of niet ernstig) en de geprefereerde coping-strategie (moet het snel genezen? accepteert men ongemakken?) komt men tot het besluit dat, of alternatieve geneeswijzen, of antibiotica aangewezen zijn. Zoals reeds in hoofdstuk 5 vermeld, was er niemand die in geen enkele omstandigheid antibiotica zou aanvaarden. In 4 families waar men occasioneel alternatieve geneesmiddelen gebruikt, heeft men ook antibiotica genomen. Hieruit blijkt weer dat de meeste participanten pragmatisch handelen. 51

50

Een derde bezwaar is de bereikbaarheid van alternatieve zorgverleners. In de regel komen deze artsen niet aan huis en zijn ze niet bereikbaar in het weekend en ’s avonds. Dat heeft o.a. in Middelburg reeds onvrede veroorzaakt onder de reguliere artsen die dan wel in een beurtrol verplicht zijn om ook buiten de normale spreekuren patiënten op te vangen. Een ander bezwaar is de hogere prijs van de alternatieve geneeswijzen. 51

We willen niet beweren dat er geen ‘fundamentalisten’ zijn op het vlak van alternatieve geneeskunde maar hoewel ruim de helft van de families in ons onderzoek wel eens alternatieve geneesmiddelen nam, was er niemand die zich echt radicaal opstelde en principieel de reguliere geneeskunde (en antibiotica) onder alle omstandigheden zou weigeren.

198

Figuur 19 Het beeld van antibiotica en alternatieve geneesmiddelen ANTIBIOTICA

ALTERNATIEVE GENEESMIDDELEN

Zwaar (krachtig)

Licht

Werken snel

Werken langzaam

Efficiënt (voor serieuze klachten)

Voor kleine kwaaltjes

Niet-natuurlijk (chemisch)

Natuurlijk

Bijwerkingen

Geen bijwerkingen

Genezing van buitenaf

Genezing van binnenuit

Op het eerste zicht kunnen alternatieve geneesmiddelen triviaal lijken o.a. omdat ze opgevat worden als ‘licht’, ‘geen echte geneesmiddelen’, enz. We hebben het eerder reeds gehad over de behoefte aan niet-triviale geneesmiddelen. Alternatieve geneesmiddelen kunnen echter een sterk niet-triviaal karakter krijgen doordat ze vaak zeer persoonsspecifiek zijn (een typisch kenmerk en attractief facet van homeopathie) en voorgeschreven na een uitgebreide consultatie met uitzonderlijk veel aandacht voor de patiënt. Dus ik denk wel dat [de homeopaat] de middelen voorgeschreven heeft die op mijn lijf geschreven zijn. (Sylvie, Vlaanderen)

Door het hierboven beschreven beeld dat men van alternatieve geneesmiddelen heeft, komen deze middelen in aanmerking als substitutie voor antibiotica en andere ‘zware’ of ‘echte’ geneesmiddelen. Een aantal geïnterviewden waren daar heel expliciet over: Ik wil voornamelijk [naar een homeopaat] gaan omdat ik denk dat er zoveel kindjes, zelfs van haar leeftijd [6 maanden]… We zijn nu samengekomen met een aantal koppels die hadden een cursus gevolgd rond 'Ontspannen zwanger zijn en ontspannen bevallen' en met die zes koppels zijn we onlangs samengekomen; wel al die kindjes hadden al allemaal tweemaal antibiotica moeten slikken op zes maanden tijd! En dat zijn toch dingen die ik echt wil vermijden. (Sylvie, Vlaanderen)

- man: Gelijk homeopathie dat dat best een heleboel dingen oplost zonder dat je dan naar de klassieke geneeskunde moet gaan die dan ook weer begint antibiotica en heel die santeboetiek daarrond […] DAT ZOU JE AANVAARDEN MOEST JE NU GAAN VOOR JE BRONCHITIS? - vrouw: Ik zou dat heel goed vinden. Er is daar een dokter die dat doet langs de Lange Rei. Ik zou dat heel goed vinden. Ik vind ook dat dokters altijd denken dat de mensen komen en dat ze direct een paardenmiddel willen hebben om genezen te zijn. (Ria en echtgenoot, Vlaanderen)

199

In die gevallen is het kiezen voor ‘alternatieve geneeskunde’ een negatieve keuze, nl. een bewuste strategie van de leken om aan antibiotica te ontkomen (en minder een positieve keuze omdat men zo sterk zou geloven in de werkzaamheid van alternatieve geneesmiddelen). Dat blijkt ook uit het feit dat verschillende mensen zegden ooit homeopathie te hebben gebruikt alhoewel ze tegelijk zegden er niet in te geloven. Dat is met name het geval wanneer men vindt dat de persoon kwetsbaar is zoals bij zwangerschap of bij kleine kinderen. In die gevallen zoekt men in de alternatieve geneeswijzen een uitweg om aan de ‘échte’ geneesmiddelen te ontkomen. Hoewel artsen doorgaans veel sceptischer staan tegenover alternatieve geneeswijzen, blijken ook zij soms de substitutiestrategie te gebruiken om de zware geneesmiddelen te vermijden. Verschillende Nederlandse participanten vertelden dat ze wel eens aan hun dokter een homeopathisch middel vragen. De meeste artsen waarover de Nederlandse patiënten vertelden stelden zich nogal tolerant op in de zin van ‘baat het niet, het schaadt ook niet’. Soms ging het initiatief om homeopathie te gebruiken van de (‘reguliere’) arts uit: NEEM JE OOK JE TOEVLUCHT TOT NIET-KLASSIEKE GENEESKUNDE ZOALS HOMEOPATHIE EN DERGELIJKE? Nee… van de huisarts dat hij een keer iets homeopathisch voorschrijft maar niet dat ik er heel bewust voor kies, nee. JE HUISARTS DIE ZEGT DAT WEL EENS? Ja, hij zegt: je kunt ook homeopathisch... hij zegt het wel als het kan. (Joke, Nederland)

De positieve houding van patiënten en de tolerante houding van artsen tegenover homeopathie kwam duidelijk meer naar voren in Nederland. Het is daarom onze hypothese dat de substitutiestrategie meer gehanteerd wordt in Nederland en dat dit een belangrijke oorzaak is van het lager gebruik van antibiotica in die contreien. Achter de vraag naar alternatieve geneesmiddelen schuilt dan ook veelal een onuitgesproken vraag naar minder ‘zware’ geneesmiddelen, in casu antibiotica. Hoewel alternatieve geneesmiddelen vanuit biomedisch perspectief niet werkzaam zijn, lijken ze toch een positief effect te hebben doordat ze gebruikt worden voor klachten die anders dikwijls onnodig met antibiotica behandeld worden. Dat blijkt duidelijk uit de klachten die in de dagboekjes vermeld worden en met homeopathie behandeld werden: verkoudheid, keelpijn, angina, bronchitis, sinusitis… Het waarheidscriterium is voor velen niet primair. Men ligt er dan ook niet van wakker dat in ‘randomized clinical trials’ alternatieve geneeswijzen niet duidelijk beter scoren dan een placebo. Het is de mensen erom te doen dat zij concrete klachten het hoofd kunnen bieden met middelen die geen negatieve effecten hebben. In die zin bieden alternatieve geneeswijzen hen een mogelijkheid. Het farmacologisch effect mag dan al nihil zijn, het substitutie-effect waardoor men het antibioticagebruik wezenlijk beperkt, is niettemin aanzienlijk.

200

Naast een direct, is er ook een indirect effect van alternatieve geneeswijzen op het antibioticagebruik. De voorstanders van alternatieve geneeswijzen gebruiken niet alleen andere geneesmiddelen, ze hebben ook een andere kijk op de relatie mensziekte-natuur. Sterker dan in de ‘klassieke’ geneeskunde, vinden zij dat het gebruik van antibiotica erg verstorend werkt op hun gezondheid. Bovendien blijken deze mensen erg actief bezig met het thema gezondheid. In die zin zou de belangstelling voor alternatieve geneeswijzen een incentive kunnen zijn voor een gezondere levenswijze met een omschakeling van een eerder passieve kijk op gezondheid (door geneesmiddelen en technologie) naar een meer actieve attitude (gezondheid via een betere levensstijl). Het effect van alternatieve geneeswijzen gaat dus veel verder dan het puur farmacologisch effect maar omvat ook een netwerk van connotaties. De denkbeelden, attitudes en axioma’s in dit netwerk hebben invloed op het gedrag en zo indirect ook op het antibioticagebruik. Overtuigde voorstanders van alternatieve geneeskunde hanteren een ander paradigma omdat zij vertrekken van een andere ontologie en wereldbeeld. Achter het al dan niet gebruiken van geneesmiddelen zit expliciet of impliciet: - een bepaalde kijk op de wereld: bijvoorbeeld een holistische visie, ziekte als een verstoord evenwicht, enz. - bepaalde waarden zoals respect voor de natuur versus controle over de natuur, de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid, het belang van een gezonde levenswijze… Geneesmiddelengebruik is in die gevallen slechts een van de uitingen van dit onderliggende wereldbeeld. Vermits dit soort dieperliggende waarden erg cultuurafhankelijk zijn, zal ook het daaruit voortvloeiend gedrag eveneens in belangrijke mate cultuurafhankelijk zijn. Als gevolg van bepaalde achterliggende waarden, zoals het accent op de eigen verantwoordelijkheid en het belang van een gezonde leefwijze, lijkt de alternatieve geneeskunde sterker moraliserend dan de hedendaagse ‘reguliere’ geneeskunde die probeert niet-moralistisch te zijn. In de alternatieve geneeskunde is de locus of control de patiënt zelf, niet of minder, een of andere factor waar men geen invloed zou op hebben, zoals bacteriën. Dat blijkt bijvoorbeeld duidelijk als men een populair boek uit de homeopathie van Dr. Vogel (39) openslaat: voortdurend wordt er vermanend gesproken over slechte gewoontes op het vlak van voeding, seks, slapen, enz. Tegenover het lichamelijk genot wordt een meer ascetische levenswijze aangeprezen. Door dit moraliserende karakter lijkt de alternatieve geneeskunde beter te passen in een streng religieuze omgeving, in het bijzonder het protestantisme. 52 Door het benadrukken van de eigen actieve verantwoordelijkheid past een coping52

Op het verband tussen protestantisme en antibioticagebruik wordt dieper ingegaan in paragraaf 7.7.

201

strategie zoals antibioticagebruik, die bij uitstek passief is en verantwoordelijkheid ‘out there’ legt, minder in een moralistische geneeskunde.

de

De discussies tussen protagonisten en antagonisten van de alternatieve geneeskunde blijkt meestal erg onvruchtbaar. Vanuit onze bovenstaande vaststellingen dat beiden een ander wereldbeeld, ontologie 53 en waarden hanteren is dit niet verwonderlijk. Zolang ieder vanuit zijn eigen paradigma de ander probeert te overtuigen is de discussie zinloos. We moeten daarom bereid zijn het probleem te bekijken op een meta-niveau: welke zijn de achterliggende waarden? Op welke manier spelen zij een rol en in welke mate kunnen zij een bijdrage leveren aan de oplossing van het concrete probleem? Een gevolg van deze benadering op meta-niveau is dat men er goed aan doet om de discussie rond alternatieve geneeswijzen niet louter binnen één (bijvoorbeeld het biomedisch of farmacologisch) paradigma te voeren, zelfs al schat men de waarde van dit paradigma zeer hoog in. Daarom kan men het best ook wetenschapsfilosofen, ethici, psychologen en antropologen in het debat betrekken. De vaststelling dat achter de vraag naar alternatieve vormen van geneeskunde dikwijls een behoefte schuilt om minder antibiotica te nemen (substitutie) lijkt in tegenspraak met de percepties van de artsen vermits die menen dat patiënten hen vaak onder druk zetten om precies wel antibiotica voor te schrijven. Er zijn, zoals ook uit de interviews bleek, wel patiënten die heel duidelijk antibiotica willen van hun huisarts maar er staat daar wellicht een belangrijke groep tegenover die precies (overbodig) antibioticagebruik wil vermijden. Deze latente wens wordt echter meestal niet als een directe vraag geformuleerd, ook al omdat mensen doorgaans niet weten dat veel van die klachten zelflimiterend zijn en bijgevolg vinden zij dat er hoe dan ook iets moet gedaan worden - antibiotica als het niet anders kan maar bij voorkeur een of ander onschuldig middeltje zoals homeopathie, kruiden e.d. Bij de geïnterviewden kun je drie categorieën onderscheiden. Een eerste categorie zijn de mensen die voor de (doorgaans onschuldige) ARK resoluut zeggen ‘geen geneesmiddelen’. Dat zijn de mensen die in termen van evidence based medicine het meest rationeel zijn. Een tweede categorie zijn diegene die voor ARK geneesmiddelen willen en niet moeten weten van alternatieve geneeswijzen. Hoewel zij ‘wetenschappelijk’ redeneren en de rest als kwakzalverij beschouwen, hebben zij het hoogste antibioticagebruik. Een derde categorie heeft wel behoefte aan een of andere therapie en precies in deze laatste, vrij grote categorie, vinden we de mensen die antibiotica graag zouden vervangen door onschuldige middelen. Vanuit het perspectief van de arts is een homeopathisch middel niet meer dan een placebo. Farmacologisch mag dat dan al zo zijn, psychologisch is er een enorm 53

Denken we bijvoorbeeld maar aan het bestaan van meridianen, yin en yang, het ‘geheugen’ van moleculen, enz., allemaal entiteiten die in het biomedische paradigma ontkend worden.

202

verschil: een placebo kan het vertrouwen in de arts erg schaden en de patiënt voelt zich bedrogen, niet enkel doordat de arts oneerlijk is m.b.t. het voorgeschreven geneesmiddel maar eveneens omdat hij, volgens de visie van de patiënt, hiermee de klachten ontkent door ze als ‘ingebeeld’ te beschouwen. Een homeopathisch middel daarentegen zal in bepaalde gevallen door de patiënt als een welgekomen alternatief voor antibiotica beschouwd worden. Het impliceert dat de klacht als legitiem beschouwd wordt en de arts geeft de patiënt een accepteerbare maar ongevaarlijke coping-strategie. Op die manier geven artsen te kennen dat ze het perspectief van de patiënt erkennen. Door het lekenperspectief als vertrekpunt te nemen, wordt niet enkel de communicatie bevorderd maar zal ook het vertrouwen in de arts en de therapietrouw toenemen. De onderstaande tabel geeft een overzicht van de 3 types geneesmiddelen. Tabel 30 Alternatieven voor vraag naar antibiotica: alternatieve geneesmiddelen en placebo Antibiotica

Placebo

Homeopathie

Farmacologische werking

Ja

Nee

Nee

Patiënt tevreden stellen

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Nee

Gevaar interactie arts-patiënt Bijwerkingen

Inzake het gebruik van alternatieve geneeswijzen zijn de verschillen tussen artsen en patiënten opvallend. De meeste leken hechten (enig) geloof aan alternatieve geneeskunde, de meeste artsen en academici niet (36). Opmerkelijk was wel dat sommige Nederlandse participanten alternatieve geneesmiddelen kregen van hun reguliere huisarts. In Vlaanderen lijkt dat veel minder het geval en worden alternatieve geneesmiddelen enkel door dokters voorgeschreven die zich expliciet als ‘homeopaat’ kenbaar maken. De Nederlandse participanten die ook een homeopaat consulteerden vertelden dit ook aan hun arts en die accepteerde dat. Patiënten zijn op deze vorm van coöperatie tussen ‘reguliere’ en ‘alternatieve’ geneeskunde erg gesteld. Bij de Vlaamse patiënten was er minder disclosing omdat men, al dan niet terecht, meende dat de arts daar niet open voor staat. Ik heb dat wel geprobeerd [om minder geneesmiddelen te gebruiken], je kan een beetje verminderen maar je durft het niet. Ga je naar de homeopathie, dat is een hele stap en de dokters zeggen “dat gaat niet, je kan dat niet”. Als je naar de homeopathie gaat, er zal geen enkele dokter zeggen dat is goed. (Julien, Vlaanderen)

203

Bij de leken is er een opmerkelijk verschil volgens geslacht. Vrouwen zijn duidelijk meer aangetrokken tot de ‘zachtere’ geneesmethoden die de alternatieve geneeskunde voorstaat, de grootste critici vinden we daarentegen bij de mannen. In de moderne Westerse biomedische benadering behandelt men vooral ziekten (diseases) en die worden min of meer los gezien van de zieke als persoon of sociale entiteit binnen een groep. Antibiotica zijn hiervan een voorbeeld bij uitstek. Deze benadering, die neerkomt op een deritualisering van het fenomeen ziekte, is op bepaalde vlakken heel succesvol gebleken. Toch dreigt er ook een soort vacuüm omdat ziekte (illness) in zowat alle andere culturen (en ook hier in vroegere tijden) het voorwerp uitmaakt van ritueel handelen. Het wegvallen van de rituele component maakt ziekte meer en meer tot een louter klinisch en vaak onpersoonlijk gebeuren. Deze leemte wordt nu precies door alternatieve geneeswijzen gedeeltelijk opgevuld, net zoals dat in andere culturen nog steeds gebeurt door de traditionele genezers. Naast de uitgebreide vorm van communicatie tussen patiënt en genezer, waarbij de patiënt ook als sociale entiteit benaderd wordt, lijkt ook het gebruik van bijvoorbeeld homeopathische geneesmiddelen een zeker ritueel karakter te hebben. Rituele handelingen zijn handelingen die technisch gesproken niet noodzakelijk zijn en volgens allerlei ingewikkelde regels moeten worden uitgevoerd. In de interviews viel op hoe gebruik van homeopathische middelen dikwijls volgens ingewikkelde regels gebeurt: Man: Ja, dat [=homeopathie] was een ingewikkeld spul, hé, dat was een ander systeem. Ik weet niet hoeveel soorten van pilletjes, het ene drie keer daags, het andere twee keer daags. Vrouw: Het waren zeven soorten. Man: Het ander één keer in een week, het ander drie keer in een week... en allemaal dooreen! (Annemie en echtgenoot, Vlaanderen)

Daarbij komen vaak nog regels als ‘geen munt, geen koffie of thee, enz’. Dat maakt het op zich weliswaar lastig maar het heeft mensen wel het gevoel dat ze op een actieve wijze aan hun gezondheid kunnen werken en als dusdanig vervult dit enigszins een behoefte aan rituele handelingen die in de Westerse geneeskunde grotendeels verdwenen zijn. Soms lijkt het ook minder belangrijk wat men neemt dan hoe men het neemt. Bij bepaalde homeopathische middelen staat soms een exacte stofnaam en concentratie aangegeven (bijvoorbeeld SILICEA 30 K) maar dit heeft eigenlijk enkel betekenis voor de ingewijden, de ingroup van homeopaten en gebruikers. Voor buitenstaanders zoals ‘klassieke’ farmacologen is dit letterlijk nonsens, het heeft geen betekenis want vanuit hun eigen paradigma bevat het middel meestal helemaal geen actieve stoffen. 54 Ook op dit punt is de parallel met rituelen

54

Een ander voorbeeld hiervan was een Vlaamse apotheker die we spraken. Hij had een homeopathisch middel besteld op voorschrift. Hij kreeg van de firma een fles met een bruine vloeistof met een etiket met enkel een nummer. Hij mopperde over het feit dat hij aan de patiënt 204

duidelijk: bij rituelen heeft het object of de handeling betekenis voor de ingroup, d.w.z. vanuit het emic-standpunt. Vanuit het etic-standpunt (= volgens het beeld van de buitenstaander) ontbreekt die betekenis. Door een hoog ritueel gehalte zijn de huidige alternatieve geneeswijzen de tegenhangers van de traditionele genezers in pre-moderne culturen. We kunnen zeggen dat die denkwijzen onwetenschappelijk zijn en rationeel niet verantwoord. Het merkwaardige is echter dat het resultaat vaak een beperkter antibioticagebruik is dat doorgaans meer in overeenstemming is met de guidelines dan de consumptie van antibiotica bij mensen die zich uitsluitend op de ‘reguliere’ geneeskunde beroepen. Homeopathie mag dan al niet in staat zijn om allerlei ARK te genezen, het is wellicht een efficiënt middel tegen… antibiotica.

6.5 Conclusie In dit hoofdstuk hebben we gevonden dat het copingproces kan beïnvloed worden door een aantal factoren die verband houden met de specifieke medische context in Vlaanderen en Nederland. In Vlaanderen stellen de patiënten hogere verwachtingen en eisen naar hun arts toe (beschikbaarheid, duur consultatie…) dan in Nederland. De Nederlandse arts heeft een sterke positie maar er is ook een meer symmetrische relatie met patiënten dan in Vlaanderen. Dat leidt tot een sterkere vorm van disclosing en confrontatie waarbij beide partijen hun opvattingen uiten. In Nederland speelt de apotheker ook een meer actieve rol in het geneesmiddelengebruik, o.a. via overleg in locale farmaco-therapeutische groepen. Dit is niet enkel een kwestie van organisatie, er blijkt in Vlaanderen ook nog een langere mentale weg af te leggen, o.a. omdat artsen erg op hun therapeutische vrijheid gesteld zijn. Het concept gezondheid wordt niet door alle leken op dezelfde manier geconcipieerd. Sommigen zien gezondheid vooral als ‘afwezigheid van ziekte’ of in functie van hun dagelijkse activiteiten. Geneesmiddelen kunnen hierbij een grote rol spelen. Gezondheid is ook een morele categorie die beïnvloed wordt door religieuze opvattingen. Het uitgangspunt dat de mens van nature gezond is, kan leiden tot een geloof in de zelfhelende kracht van het lichaam. Het ziek zijn wordt door velen (vooral Nederlandse participanten) niet louter als iets negatiefs beschouwd. Men vat het ook op als een aanzet om gezonder te leven, om weerstand op te bouwen of eens tot rust te komen. De Nederlandse participanten vertoonden een grotere affiniteit met alternatieve geneeskunde en dat ging gepaard met een restrictieve houding tegenover antibiotica. Het beeld dat men heeft van alternatieve geneesmiddelen is in verschillende een fles moest afleveren waarvan hij helemaal niet wist wat er inzat. Bijgevolg was hij ook niet zeker dat hij geen schadelijk product afleverde.

205

opzichten de tegenpool van het beeld van antibiotica. Het beroep doen op alternatieve geneeskunde heeft ook veel te maken met een aantal nevenaspecten zoals veel tijd uittrekken en belangstelling tonen voor de persoon in zijn geheel, het hanteren van een natuurvriendelijk paradigma, enz. Daardoor vult de alternatieve geneeskunde een vacuüm op dat ontstaat door de steeds technischer, steriele geneeskunde waarin het healing-aspect wegvalt. Door het sterk rituele karakter is de alternatieve geneeskunde op te vatten als een moderne variant van de traditionele genezingsrituelen.

6.6 Referenties (1) Schüller E. Geen avondspreekuur huisartsen. Care Net Holland . 2-8-2000. (2) Panorama, 23 januari 1997, TV1. (3) Stevenson FA, Barry CA, Britten N, Barber N, Bradley CP. Doctor-patient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Soc Sci Med 2000; 50(6):829-840. (4) Grol R, De Maeseneer J, Whitfield M, Mokkink H. Disease-centred versus patient-centred attitudes: comparison of general practitioners in Belgium, Britain and The Netherlands. Fam Pract 1990; 7(2):100-103. (5) Hofstede G. Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Contact, 1992. (6) Hull FM. Een verhaal van twee steden. Nog meer screening: hypertensie. Medisch Contact 1986;(41):816. (7) Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision- making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Soc Sci Med 1999; 49(5):651-661. (8) Coördinatiecommissie voor het antibioticabeleid. Sensibilisatie van het groot publiek tegenover antibiotica, 2000. (9) Lunde IM. Patients' perceptions--a shift in medical perspective. Scand J Prim Health Care 1993; 11(2):98-104. (10) Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: the first panEuropean study DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin Psychopharmacol 1997; 12(1):19-29. (11) O'Hagan JJ. What influences our prescribing?--Some non-pharmacological issues. N Z Med J 1984; 97(756):331-332. (12) Bowden A. Persoonlijke communicatie (A. Bowden werkt als antropoloog in Kenya). 1998. (13) Weber M. The protestant ethic and the spirit of capitalism. London: Allen & Unwin, 1930. (14) Eppink DJ. Vreemde buren: over politiek in Nederland en België. Amsterdam: Contact, 1998.

206

(15) Nettleton S. The sociology of health and illness. Cambridge: Polity Press, 1995. (16) Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press, 1962. (17) Parsons T. The social system. Glencoe: Free Press, 1951. (18) Brown P. Naming and framing: the social construction of diagnosis and illness. J Health Soc Behav 1995; Spec No:34-52. (19) Brown PJ, Inhorn MC, Smith DJ. Disease, Ecology, and Human Behavior. In: Medical anthropology, S. Johnson, editor. 1990. (20) Szasz T. The manufacture of madness. NY: Harper & Row, 1970. (21) Foucault M. The birth of the clinic: an archaeology of medical perception. London: Tavistock, 1976. (22) Vos R. Drugs looking for diseases: innovative drug research and the development of the beta blockers and the calcium antagonists. Dordrecht: Kluwer, 1991. (23) Vos R, Willems D. Hoe besmettelijk is wetenschap? Een semiotische beschouwing van de verspreiding en receptie van medisch-wetenschappelijke kennis. Kennis en Methode 1989; 13(2):206-224. (24) Latour B. The Pasteurization of France. Cambridge: Harvard U.P., 1988. (25) Helman CG. "Feed a cold, starve a fever"-- folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment. Cult Med Psychiatry 1978; 2(2):107137. (26) Herzlich C, Pierret J. Illness and self in society. Baltimore: John Hopkins Univ. Pr., 1987. (27) Campbell EJ, Scadding JG, Roberts RS. The concept of disease. Br Med J 1979; 2(6193):757-762. (28) Discourse, discriptions and diagnoses: reproducing normal medicine. In: Lock M, Gordon D, editors. Biomedicine examined. 1988. (29) Helman CG. Disease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31(230):548-552. (30) Haaijer-Ruskamp FM. Verschillen in geneesmiddelengebruik in Europa. Medische Antropologie 1990; 1(2):66-74. (31) Meurs JJ, Verbeek-Heida PM. Compliantie bij antibiotica. Huisarts en Wetenschap 1987;(30):67-69. (32) Van Moffaert M. Somatization patterns in Medeterranean migrants. In: Okapu S, editor. Clinical methods in transcultural psychiatry. Washington: Am. Psych. Press, 1998: 301320. (33) Sontag S. Illness as a metaphor and AIDS and its metaphors. Harmondsworth: Penguin, 1991.

207

(34) The AM. Palliatieve behandeling en communicatie. Een onderzoek naar het optimisme op herstel van longkankerpatiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. (35) Comaroff J. A bitter pill to swallow: placebo therapy in general practice. Sociol Rev 1976; 24(1):79-96. (36) Menges LJ. Regular and alternative medicine: the state of affairs in The Netherlands. Soc Sci Med 1994; 39(6):871-873. (37) van Dijk P. Geneeswijzen in Nederland en Vlaanderen: compendium voor alternatieve geneeswijzen. Deventer: Ankh-Hermes, 1993. (38) Homeopathie: wetenschap of geloof. EOS 1998;(10). (39) Vogel A. De kleine dokter. 't Harde: Gezondheidsnieuws, 1967. (40) Herxheimer A, Stimson GV. The use of medicines for illness. In: Blum R, Herxheimer A, Stenzland C, Woodcock J, editors. Pharmaceuticals and health policy.: 36-60. (41) Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Geneesmiddelenrepertorium. 1999.

Informatie.

Gecommentarieerd

(42) Herzlich C. Health and illness. London: Academic Press, 1973. (43) Bouden A, Krebs MO, Loo H, Olie JP. [Munchhausen syndrome by proxy: a challenge for medicine]. Presse Med 1996; 25(12):567-569. (44) Wolfers, I. (1999). Medicijngids 2000 Contact, Amsterdam.

208

7. DE ALGEMENE CULTURELE CONTEXT Tot nu toe hebben we ons steeds op de medische aspecten gericht. Opvattingen over ziekte en hoe daarmee om te gaan, zijn echter verankerd in een breder wereldbeeld (1). In dit hoofdstuk gaan we daarom in op culturele verschillen tussen Vlaanderen en Nederland die niet direct, of niet uitsluitend, op het medische domein gesitueerd zijn. We gaan daarbij na op welke manier die relevant zijn om het verschillend antibioticagebruik in Vlaanderen en Nederland beter te begrijpen. In de volgende bladzijden maken we vooral gebruik van het werk van Hofstede. Deze antropoloog heeft een vergelijkende studie gemaakt van nationale culturen in een vijftigtal landen (2). Hij baseert zich hierbij telkens op een specifieke groep, nl. werknemers van het internationale bedrijf IBM. Men kan opmerken dat werknemers uit een computerbedrijf wel een zeer smalle steekproef vormen en dat het gevaarlijk is om daaruit conclusies te trekken over culturele karakteristieken van de bredere populatie. De IBM-werknemers zijn inderdaad niet representatief voor de bevolking van de respectievelijke landen waar de bedrijven gevestigd zijn. Maar dat hoeft ook niet. Het is voldoende dat ze functioneel equivalent zijn (2, p. 310) (zie ook § 2.6 ). Anderzijds heeft Hofstede door de beperking van de steekproef tot werknemers van een bepaald bedrijf ervoor gezorgd dat in zijn cross-nationale vergelijking precies verschillen in nationale cultuur naar voor komen. Het is daardoor minder waarschijnlijk dat de verschillen kunnen toegeschreven worden aan andere variabelen die in een brede steekproef minder te controleren zijn (zoals verschillen in opleiding, sociaal-economische status, enz.). De factoranalyse van de gemiddelde scores per land voor 32 vragen leverde aanvankelijk vier dimensies op: omgaan met onzekerheid, individualisme versus collectivisme, femininiteit versus masculiniteit en machtafstand. Deze resultaten werden achteraf gevalideerd door het aantonen van sterke correlaties met gelijkaardige concepten uit andere onderzoeken (3). Hofstede heeft voor dit onderzoek een vragenlijst ontwikkeld. Een kritisch punt hierbij is dat vragenlijsten voor cultuurvergelijkend onderzoek niet mogen opgesteld worden vanuit één cultuur omdat je dan items mist die, in tegenstelling tot de eigen cultuur, in andere culturen relevant zijn. Om dit tekort te beperken werden de vragenlijsten opgesteld door onderzoekers uit vijf verschillende landen. 55 De dimensies van Hofstede zijn daarna vervolledigd door heranalyse door een Aziatische onderzoeker en het gebruik van een niet-Westers instrument, gebaseerd op een vragenlijst die ontwikkeld werd door onderzoekers uit China, Taiwan en Hong Kong (4;5). Later werd ook nog een vijfde dimensie toegevoegd: korte- versus lange-termijn denken. De relevantie van deze 55

Het betreft hier welliswaar Westerse landen, wat uiteraard ook zijn beperkingen heeft m.b.t. de bruikbaarheid in niet-Westerse culturen. Voor ons onderzoek dat zich situeert binnen een Europese context is dat niet zo een pregnant probleem.

209

dimensies blijkt ook uit het feit dat in ander antropologisch en etnografisch onderzoek deze thema’s eveneens een belangrijke rol spelen en in sterke mate cultuurspecifiek zijn (6-8). Het gebruik van de data van Hofstede biedt het voordeel dat de vijf gevonden dimensies ontwikkeld werden vanuit comparatief onderzoek in een groot aantal culturen en dat er ook gegevens zijn voor België en Nederland. Voor elke dimensie werden er indexen per land berekend (in principe variërend tussen 0-100). Dat laat toe om op een eenvoudige wijze na te gaan of er correlaties zijn met het antibioticagebruik van een land. Zo kunnen we onze kwalitatieve analyse aanvullen met kwantitatieve gegevens. Als deze onze bevindingen ondersteunen is dit een belangrijke vorm van corroboratie omdat het hier, in mindere mate dan bij kwalitatief onderzoek het geval is, gaat om interpretatie door de onderzoeker. Dit is een vorm van triangulatie die kan helpen bij het ontwikkelen van nieuwe inzichten (9) en de betrouwbaarheid van de resultaten kan verbeteren (10;11). We moeten hierbij wel voor ogen houden dat de concepten die Hofstede hanteert niet noodzakelijkerwijs volledig samenvallen met de concepten die wij in ons onderzoek hanteren. Desalniettemin roept het vinden van sterke correlaties de vraag op waarom dat het geval is. Die vaststelling was een aansporing om terug te gaan naar onze eigen data en te kijken hoe de gevonden correlaties vanuit onze eigen kwalitatieve analyses konden geduid worden.

7.1 Onzekerheid In de interviews bleek de factor onzekerheid een rol te spelen bij tal van beslissingen die bij ziekte worden genomen (bijvoorbeeld om al dan niet een dokter te roepen). We kunnen ervan uitgaan dat de manier waarop iemand met onzekerheid omgaat zich op tal van domeinen manifesteert. De mate van onzekerheid valt niet op louter rationele gronden te verklaren. We kunnen wel rationele uitspraken doen over objectieve risico’s maar de subjectieve beleving daarvan is voor een groot deel bepaald door vroegere ervaringen en hoe we hebben geleerd om te gaan met gevaar. Het is ook nuttig om te kijken of de manier waarop mensen omgaan met onzekerheid bij ziekte een uiting is van een meer veralgemeende attitude. In de vorige hoofdstukken hebben we vastgesteld hoe onzekerheid op verschillende vlakken in het ziekte- en copingproces een rol speelt. Reeds vanaf het eerste merkbaar symptoom is er een cognitief en emotioneel proces waarbij men deze tekens interpreteert en vervolgens besluit om die verder te negeren of, indien voldoende verontrustend, er iets aan te doen. Ook bij het labellen van de klachten speelt onzekerheid een rol: ofwel durft men zelf (of met hulp van naaste kennissen) een diagnose stellen ofwel zoekt men raad bij experten die meer zekerheid bieden. Dat kan variëren van advies van een verpleegkundige of een huisarts tot hooggespecialiseerde artsen in ziekenhuizen. Het accepteren van onduidelijkheid is negatief gecorreleerd met onzekerheid. Met betrekking tot onze onderzoeksvraag 210

kan dit als consequentie hebben dat men in culturen met hoge onzekerheidsvermijding moeilijk kan accepteren dat een bepaalde klacht geen duidelijk diagnostisch label krijgt zodat men geneigd is naar de dokter te stappen om een exacte diagnose te krijgen. Onzekerheidsvermijding zou ook samengaan met een sterk vertrouwen in de expert en een wantrouwen in de leek (12). Eenmaal bij de dokter, speelt ook daar de onzekerheid een belangrijke rol en kan dit leiden tot verhoogde medische consumptie in de vorm van (vaak onnodige) bijkomende klinische - en labo-onderzoeken. De onderzoeksresultaten worden vervolgens door de arts geïnterpreteerd en indien mogelijk wordt de diagnose gesteld. Dat is echter zelden een eenduidig proces omdat het theoretisch ziekteprofiel dat men in de handboeken vindt, zelden volledig samenvalt met het beeld van de klachten die de arts bij de patiënt vindt. Het stellen van een diagnose vertoont dan ook een belangrijke inter-arts variabiliteit (13). We hebben in hoofdstuk 3 gesteld dat de arts een aantal klachten als verkoudheid kan labellen maar dat, bij onzekerheid, diezelfde klachten als bronchitis worden bestempeld. Door uit het spectrum van mogelijke diagnoses de meest ernstige te kiezen moet de arts minder vrezen om een ernstige kwaal over het hoofd te hebben gezien. Scheff spreekt in verband hiermee over de medische beslissingsregel die zegt dat het in een onzekere diagnostische situatie beter is de gezonde patiënt ziek te verklaren dan een ziekte bij iemand niet te herkennen (14). Met de stijgende mondigheid van de patiënten is overigens de kans op vervolging groter. In het geval van antibiotica betekent dit concreet dat een arts zich kan veilig stellen door antibiotica voor te schrijven. Het wordt immers als een groter tekort beschouwd een gevaarlijke infectie niet te behandelen met antibiotica dan bij een ongevaarlijke aandoening wel antibiotica voor te schrijven. De maatschappelijke druk om geen enkel risico te nemen, leidt tot een hogere medische consumptie (15). Sommige ingrepen of handelingen (bijvoorbeeld keizersneden) blijken vaker geassocieerd met een defensieve vorm van geneeskunde dan andere. Wij menen dat antibiotica ook een middel is dat een hoge defensieve waarde heeft omdat het voorschrijven ervan zelden of nooit vervolgd zal worden terwijl het niet voorschrijven wel daartoe kan leiden. 56 Het geeft zowel de arts als de patiënt het gevoel dat ze de klacht onder controle hebben. Wanneer de arts voorstelt om ‘af te wachten’ dan is de onduidelijkheid veel groter, alhoewel het risico wellicht niet groter is. Die attitude wordt bovendien nog in de hand gewerkt doordat sommige informanten de bijwerkingen van antibiotica blijken te onderschatten (cf. een

56

In maart 2000 werd in Vlaanderen een arts veroordeeld tot drie maanden gevangenisstraf met uitstel en een fikse boete omdat hij geen antibiotica had voorgeschreven voor een geval van acute sinusitis. Een lezersbrief die daarop volgt in een weekblad, heeft als titel ‘Rechter schrijft antibiotica voor’ (60;61).

211

Vlaamse informant: “er is nog nooit iemand gestorven van antibiotica te nemen”). Maar zelfs al zijn die bijwerkingen gekend, dan nog gaat het om duidelijk omschreven bijwerkingen die vermeld staan in de bijsluiter. In geval van onzekerheidsvermijdend gedrag is dit gemakkelijker te accepteren dan het onbekende ‘niets doen’ en afwachten. Figuur 20 De invloed van onzekerheid op de verschillende momenten in het ziekteproces Symptomen

negeren

iets doen

zelfmedicatie

naar dokter

geen bijkomend onderzoek

bijkomend onderzoek

diagnose A (niet ernstig)

diagnose B (ernstig)

symptomatica

laag

onzekerheid

antibiotica

hoog

Defensief voorschrijven gebeurt echter niet enkel uit angst voor vervolging. Artsen willen ook het beste voor hun patiënt en dat kan eveneens een drijfveer zijn om eerder naar antibiotica te grijpen. Weliswaar bestaat dan ook het risico dat men de resistentie in de hand werkt maar dat wordt op het moment dat men met een patiënt met een concreet probleem geconfronteerd wordt eerder als een abstract-theoretische mogelijkheid gezien die niet direct relevant is. Dat heeft onder meer te maken met het feit dat de verantwoordelijkheid voor de resistentieproblemen door alle artsen samen gedragen wordt en gespreid is over alle patiënten. Daardoor is die verantwoordelijkheid zeer gefragmenteerd en heeft men bij de individuele patiënt niet het gevoel dat het al dan niet gebruiken van antibiotica in dit geval enig direct effect heeft. Het is belangrijk te benadrukken dat defensief handelen niet alleen voortspruit uit reële risico’s maar in de eerste plaats gebeurt vanwege het subjectief 212

gevoel dat er een risico bestaat. Wanneer een arts denkt dat hij kan vervolgd worden als hij geen keizersnede uitvoert of geen antibiotica voorschrijft, is dat reeds voldoende om aan te zetten tot defensief gedrag, ook al is die kans op vervolging in principe klein. Wanneer de patiënt met een antibioticum thuiskomt, is het effect van onzekerheid minder eenduidig. We hebben immers vastgesteld dat het al dan niet gebruiken van antibiotica vooral een kwestie is van het afwegen van enerzijds het risico van de kwaal tegenover risico’s die men inherent aan antibiotica acht. In de meeste gevallen wilden de mensen zeker spelen door antibiotica te nemen maar er waren ook enkele personen die precies daarom net geen antibiotica wilden. Dat heeft vooral te maken met het beeld van zowel antibiotica als de kwaal en de risico’s die men aan beide verbindt. Hierbij moeten we opmerken dat niet enkel de graad van onzekerheid cultuurspecifiek is maar ook de wijze van onzekerheidsperceptie: d.w.z. wat maakt mensen onzeker? Sommigen zijn bezorgd over de bijwerkingen van geneesmiddelen, anderen om de complicaties van de kwaal. Wat als gevaarlijk opgevat wordt, is immers grotendeels het gevolg van een leerproces. Aan het begrip onzekerheid zitten twee belangrijke aspecten: enerzijds de mate van onzekerheid (waar de OVI een goede maat voor is), anderzijds het aspect van risk selection. Douglas en Wildavsky wijzen er op dat elke sociale of culturele groep de risico’s selecteert waar ze aandacht voor hebben. Dat is beslist geen zuiver rationeel proces want wat als risico opgevat wordt is altijd het gevolg van een sociaal proces . Net als bij natuurlijke selectie het geval is, is er ook een selectie van het soort risico’s die binnen een groep nuttig zijn voor het handhaven van het sociaal systeem (16). We hebben vastgesteld dat het al dan niet gebruiken van antibiotica pragmatisch gebeurt, d.w.z. niet volgens een absoluut oordeel waarbij men voor of tegen is, maar op basis van het tegenover elkaar afwegen van concrete risico’s. Hierbij speelt de selectie van het risico een doorslaggevende rol en op dat punt verschillen de Vlaamse en Nederlandse participanten. De Vlaamse participanten hechtten relatief meer belang aan het risico van de ziekte terwijl de Nederlandse participanten eerder het risico van geneesmiddelen hoger schatten dan het risico van de acute respiratorische klachten (ARK). Ook Hofstede benadrukt dat onzekerheidsvermijding in grote mate wordt aangeleerd. Het gaat hierbij echter niet zozeer om het beperken van risico’s dan wel het reduceren van onduidelijkheid. Over vertrouwde risico’s maakt men zich doorgaans minder druk (2, p. 149). Hofstede beschrijft vormen van onzekerheidsvermijdend gedrag in o.a. het gezin, de school en het werk. Kenmerkend bij sterke onzekerheidsvermijding zijn o.a: - de onzekerheid die inherent is aan het bestaan, wordt ervaren als een voortdurende bedreiging die men onder controle moet krijgen.

213

- strakke regels voor kinderen over wat vies en taboe is. - men aanvaardt bekende risico’s maar is bang voor onduidelijke situaties en onbekende risisco’s. - studenten willen het juiste antwoord weten. - docenten worden geacht alle antwoorden te hebben. Hoewel het hier over niet-medische situaties gaat, zouden we bovenstaande kenmerken kunnen transponeren naar een medische context. Dan krijg je bijvoorbeeld: - patiënten willen steeds het juiste antwoord. - dokters worden geacht alle antwoorden te hebben. Dat soort kenmerken doet erg denken aan de kenmerken van respondenten die erg veel antibiotica gebruikten. Onze hypothese is dan ook dat een algemene culturele dimensie zoals onzekerheid ook van belang is voor het gebruik van o.a. antibiotica. We kunnen die hypothese testen door na te gaan of er een correlatie bestaat tussen de onzekerheidsindex en het antibioticagebruik van een land. Dat kan nagegaan worden voor de landen waarvoor Hofstede de onzekerheidsindex 57 heeft opgesteld en waarvoor we tegelijk betrouwbare data hebben over het verbruik van antibiotica in de ambulante praktijk (17). Figuur 21 Het gebruik van antibiotica en de onzekerheidvermijdings-index (OVI)

57

120

35

100

30 80

25 20

60

15

40

10 20

5

0 Gr iek en lan d Fin lan d Ier lan En d ge l Oo and ste nr Du ijk itsl an d Zw De ede ne ma n rk Ne en de rla nd

0

onzekerheidsvermijdings-index

40

Fr an kri jk Sp an Po je rtu ga l

AB gebruik in DDD/1000 inw en dag

De Pearson-correlatiecoëfficiënt is 0,70. Dat betekent dat er een vrij sterke correlatie

abg ovi

Het gaat hier telkens om een relatieve maat waarbij de hoogste score gelijkgesteld werd aan 100 (hoewel er achteraf nog landen toegevoegd werden die nog hoger scoorden en dus een index van meer dan 100 behaalden). België heeft als index voor onzekerheidsvermijding 94 tegenover 53 voor Nederland. 214

is tussen de onzekerheidvermijdings-index en het gebruik van antibiotica in een aantal Europese landen. De consumptie van antibiotica wordt bepaald door heel wat factoren maar ondanks de grote complexiteit en de grote verschillen tussen landen zien we een belangrijke associatie met een onderliggende culturele dimensie, i.c. onzekerheidsvermijdend gedrag. Deze vaststelling versterkt onze hypothese dat de verschillen op dit vlak tussen Vlaanderen en Nederland gedeeltelijk verklaard kunnen worden door een hogere graad van onzekerheidsvermijdend gedrag in Vlaanderen. Een bijkomend argument vinden we in een onderzoek naar het effect van onzekerheid bij huisartsen in België, Nederland en Groot Brittannië (18). Daaruit blijkt dat: 1. een hoge graad van onzekerheid de medische consumptie in het algemeen opdrijft. 2. de Belgische huisartsen het hoogst scoorden en hun Nederlandse collegae het laagst. (Groot-Brittannië, het derde land betrokken in dit onderzoek nam een middenpositie in). Ook andere onderzoekers hebben reeds gewezen op een mogelijk verband tussen een defensieve attitude, waarbij artsen minder bereid zijn enig risico te nemen, en het aantal geneesmiddelen dat men voorschrijft (18-20). Een defensieve attitude zou artsen ook aanzetten om ‘iets te doen’ (21-23). Dat zou impliceren dat men het moeilijk heeft met uitzieken. Over het effect van onzekerheidsvermijdend gedrag bij leken i.v.m. geneesmiddelengebruik is, voor zover wij weten, nog geen onderzoek gedaan. De vaststellingen in ons eigen onderzoek daaromtrent en de bevindingen van andere onderzoekers omtrent defensief gedrag bij artsen, laten vermoeden dat ook bij leken een defensieve houding tot hoger geneesmiddelengebruik leidt. Als bepaalde culturen een sterkere defensieve houding vertonen, zoals Hofstede aantoont, dan is het aannemelijk dat de correlatie die we gevonden hebben (fig. 21) het gevolg is van een causaal verband.

7.2 Individualisme Zoals bij onzekerheidsvermijding is ook individualisme een kenmerk waarop samenlevingen zich onderscheiden. Hofstede noemt een samenleving individualistisch als de onderlinge banden tussen individuen los zijn: iedereen wordt geacht uitsluitend te zorgen voor zichzelf en voor zijn of haar naaste familie. Individualisme komt bijvoorbeeld op het werk tot uiting door een voorkeur voor individuele beloning voor individuele prestaties. Daartegenover is een samenleving collectivistisch als individuen vanaf hun geboorte opgenomen zijn in sterke, hechte groepen die hen levenslang bescherming bieden in ruil voor onvoorwaardelijke loyaliteit (2, p. 71). Een concreet verschil is bijvoorbeeld 215

dat kinderen in individualistische samenlevingen leren denken in termen van ‘ik’, terwijl dat in collectivistische samenlevingen in termen van ‘wij’ gebeurt. 58 We kunnen ons de vraag stellen hoe dit zich kan vertalen in de medische problematiek van antibioticagebruik. We hebben eerder reeds gesteld dat een van de meta-theoretische uitgangspunten van de huidige ‘Westerse’ geneeskunde is dat het individu centraal staat. Dat is vooral het geval met de curatieve geneeskunde: artsen behandelen de patiënt die voor hen zit en men denkt daarbij niet in eerste instantie aan de gezondheid van ruimere sociale groepen of netwerken (zoals dat in sommige traditionele culturen wel meer het geval is). Toch zijn er op dit punt ook binnen de geïndustrialiseerde landen grote verschillen vastgesteld. Een land als de Verenigde Staten bijvoorbeeld, scoort erg hoog in de individualisme-index (nl. 91) terwijl Portugal, met een score van 27, daartegenover eerder collectivistisch is. België en Nederland liggen met respectievelijk 75 en 80 dichtbij elkaar (2, p. 73). De vraag die we ons nu stellen is, hoe de graad van individualisme als culturele dimensie van invloed kan zijn op de consumptie van antibiotica. We kunnen dit doen door te kijken naar de cultuurspecifieke assumpties achter ons medisch handelen in het algemeen en het gebruik van antibiotica in het bijzonder. Zo is het kenmerkend voor antibiotica dat die voor het individu zeer nuttig en zelfs levensreddend kunnen zijn. Hoewel er een overdreven optimisme en geloof in antibiotica bestaat, wordt aan het nut van antibiotica voor de behandeling van sommige kwalen (o.a. bij meningitis en t.b.c.) niet getwijfeld. Tegenover het nut voor de individuele patiënt staat echter dat dit voor de totale populatie negatieve gevolgen heeft. Zo stelt Robert Tauxe van ‘Centers for Disease Controle and Prevention’: “Elk voorschrift voor antibiotica is een ingrijpende daad van natuurlijke selectie”. F. Rahme beschrijft goed wat dit concreet betekent: If I give my patients too much hypertensive medicines, I might hurt that patient but there is no way I’am going to hurt the next patient. If I use an antibiotic too much, I am making it less useful for everyone (24, p. 42).

In het citaat gaat het wel over ‘too much’ maar in feite moet men ook in het theoretisch geval van 100 % verantwoord gebruik resistentie verwachten, zij het in veel beperktere mate. Bovendien is de vraag wat nu ‘teveel’ is. Hoewel er een aantal wetenschappelijke criteria bestaan, zijn de meningen hierover verdeeld. Dat heeft o.a. te maken met het reeds eerder beschreven subjectief onzekerheidsgevoel. De gevallen van meningitis en t.b.c. zijn vrij duidelijke voorbeelden waarbij nagenoeg alle medici en de biomedische literatuur eensluidend zijn. In het geval van ARK,

58

De omschrijving van de dimensie individualisme versus collectivisme vertoont een zekere verwantschap met de group variabele die M. Douglas in haar group- grid theory omschrijft en waarbij ze verwijst naar de mate waarin een individu geïncorporeerd is in de sociale groep (7). Hofstede wijst er overigens op dat zijn dimensies verwantschap vertonen met diverse andere antropologische en vergelijkende studies.

216

bijvoorbeeld bronchitis, tonsillitis of acute ottitis media, is die eensgezindheid al veel minder duidelijk (13;25). Studies uit verschillende landen komen tot verschillende conclusies en praktiserende artsen houden er van land tot land andere meningen op na (23). De uitspraken van Rahme en Begley impliceren dat artsen, telkens ze geconfronteerd worden met een patiënt met een (bacteriële) infectie, voor een dilemma staan. Door antibiotica voor te schrijven hoopt men op korte termijn de patiënt te genezen maar tegelijk werkt men onvermijdelijk de resistentie in de hand. Het aantal infectueuze klachten waarbij het voor de arts overduidelijk is of er al dan niet antibiotica moet voorgeschreven worden is eerder gering. In heel wat gevallen dient men voor- en nadelen af te wegen en kan men met reden twijfelen of antibiotica nuttig zijn. Precies in die belangrijke groep twijfelgevallen kan het doorslaggevend zijn of de arts eerder de individuele dan wel de collectieve voor- en nadelen laat doorwegen. Die overweging hoeft daarom nog niet bewust te gebeuren, meestal komen dergelijke attitudes door socialisatieprocessen tot stand, zonder dat men zich daarover vragen stelt.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

35 30 25 20 15 10 5

Gr iek en lan d Fin lan d Ier lan En d ge l Oo and ste nr Du ijk itsl an d Zw De ede ne ma n rk Ne en de rla nd

0

individualisme-index

40

Fr an kri jk Sp an Po je rtu ga l

AB gebruik in DDD/1000 inw en dag

Figuur 22 Het gebruik van antibiotica (abg) en de individualisme-index (IDV)

abg IDV

In figuur 22 zien we weer de relatie tussen de individualisme-index en het antibioticagebruik in een aantal Europese landen. De Pearson-correlatiecoëfficiënt is - 0,37 wat betekent dat er een licht omgekeerd verband bestaat. Dit is in tegenstelling met wat we zouden verwachten op basis van de vaststelling dat antibiotica vooral voordelen heeft voor het individu en dat de nadelen vooral voor de collectieve populatie zijn. We hoeven niet meteen te twijfelen aan dit principe (en de bovenvermelde uitspraken van Rahme en Begley). Wel stellen we vast dat dit niet direct in deze culturele dimensie weer te vinden is.

217

Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen. Ofwel heeft dit principe geen invloed op het voorschrijfgedrag van de artsen. Dat zou kunnen wanneer artsen het probleem dat Rahme en Begley beschrijven niet als dusdanig opvatten of het in elk geval niet direct relevant achten. Alle artsen die we interviewden (5 in Brugge en 5 in Middelburg) vonden dat de resistentie in hun eigen praktijk nog niet voor problemen zorgde (volgens sommige stelde het probleem zich wel in ziekenhuizen of in andere landen). Bovendien brachten ze eventuele opdoemende problemen in de toekomst niet in verband met hun huidige voorschrijfgedrag. Een tweede verklaring kan zijn dat nog andere zaken met de dimensie individualisme correleren (o.a. welvaart) die een sterkere invloed kunnen uitoefenen waardoor het verwachte verband volledig tenietgedaan wordt. We moeten er ook rekening mee houden dat de manier waarop Hofstede individualisme definieert, niet volledig samenvalt met ons concept, zijnde een attitude waarbij men individueel voordeel boven het collectief voordeel prefereert. Tenslotte moet er op gewezen worden dat de individualisme-index van Hofstede slaat op samenlevingen in hun geheel. Hoewel artsen uiteraard deel uitmaken van die samenleving, hoeft dit nog niet te impliceren dat ze als professionele groep eenzelfde waardepatroon hebben. Al dan niet het accent leggen op het individu of de populatie bij beslissingen rond antibiotica heeft ook te maken met structurele kenmerken. We hebben er reeds in 1.4 op gewezen dat er in Nederland heel wat medische microbiologen en infectiologen werken. In België zijn deze specialisten schaars. Nu is het typisch aan deze experten dat zij vooral aandacht hebben voor het probleem op populatieniveau en vooral maatregelen nemen die de ganse populatie ten goede komen. De andere artsenspecialisten worden veel meer geconfronteerd met de individuele noden van de patiënt en hun handelen is daar direct op gericht. Het is vaak een kwestie van moeilijke keuzes maken. In Nederland, met een tekort aan artsen, heeft de individuele patiënt het vaak moeilijker (cf. de maandenlange wachtlijsten voor sommige onderzoeken en behandelingen, quota voor bepaalde operaties, enz.) maar men heeft er meer aandacht voor de gezondheid van de bevolking als populatie. In België is het precies omgekeerd: de individuele patiënt wordt op zijn wenken bediend maar maatregelen ten gunste van de ganse populatie zijn er moeilijker te realiseren. Een hoge graad van individualisme kan ook een belemmering zijn bij het invoeren van maatregelen om tot rationeler geneesmiddelengebruik te komen. In Nederland worden al jarenlang guidelines gebruikt. In België liggen dergelijke maatregelen veel moeilijker omdat artsen daar blijkbaar weigerachtig tegenover staan. Uit de vijf interviews met Vlaamse artsen bleken het verlies van de (individuele) therapeutische vrijheid en de bemoeienissen van hogerhand de belangrijkste motieven om guidelines af te wijzen.

218

7.3 Korte termijndenken Het beeld dat men van antibiotica heeft, is dat het efficiënt en snel geneest. Hoewel de evidentie daarvoor in de literatuur niet altijd overtuigend is, leeft die opvatting heel sterk bij leken (27) en in vele gevallen ook bij artsen. De (vermeende) voordelen van antibiotica, zijnde een snelle genezing, situeren zich bijgevolg op korte termijn. De nadelen daarentegen, met name resistentie, komen pas op lange termijn tot uiting. In het waardenonderzoek van Hofstede is ook sprake van een langetermijngerichtheid tegenover korte-termijngerichtheid.59 Ook hiervoor werd een index opgesteld die varieert van 118 voor China 60 en 0 voor Pakistan. Nederland scoort 44. Voor België worden geen cijfers opgegeven en dus kunnen we geen uitspraken doen omtrent het verschil tussen België en Nederland. Voor deze enkele gevallen gaat onze hypothese wel op: er is een omgekeerde correlatie tussen antibioticagebruik en lange-termijngerichtheid. Doordat we slechts voor vier landen over vergelijkbare cijfers beschikken, kunnen we geen betrouwbare conclusies trekken uit deze data. We kunnen echter wel op theoretische gronden vermoeden dat landen of culturen met een relatief sterke lange-termijngerichtheid meer oog kunnen hebben voor resistentieproblemen terwijl landen met een eerdere korte-termijngerichtheid daar minder oog voor hebben en vooral de onmiddellijke effecten van een snelle genezing benadrukken.

50 40 30 20 10 0

15 inw en dag

AB gebruik in DDD/1000 .

20 10 5 0 nd ela g En

nd sla t i Du

en ed w Z

nd rla e d Ne

Lange termijn gerichtheid

Figuur 23 Lange termijngerichtheid (LTG) en antibioticagebruik

Abgebruik LTG

59

Deze dimensie wordt Confuciaans dynamisme genoemd. Het gaat om een dimensie die aanvankelijk niet in het oorspronkelijk onderzoek van Hofstede tot uiting kwam maar naar boven gekomen is door vergelijking met en gelijkaardig Chinees waardenonderzoek. Het bleek dat een aantal items irrelevant waren voor de Chinese respondenten maar dat anderzijds een aantal zaken die in hun ogen belangrijk waren in de lijst ontbraken. Het aanvullende onderzoek dat hierop volgde leverde deze nieuwe dimensie op. 60

Het hoogste cijfer wordt gelijkgesteld aan 100 maar als onderzoek achteraf bij andere landen nog hogere scores oplevert, krijg je landen met een index hoger dan 100.

219

7.4 Machtafstand Onder machtafstand wordt verstaan: de mate waarin de minder machtige leden van instituties of organisaties in een land verwachten en accepteren dat de macht ongelijk verdeeld is (2, p. 39). Bij kleine machtafstand is er een voorkeur voor overleg en is er meer wederzijdse afhankelijkheid tussen hoger geplaatsten en ondergeschikten. 61 Ook hier zijn er weer grote verschillen tussen landen. België scoort met een index van 65 redelijk hoog, terwijl Nederland met 38 tot de landen met een lage machtafstands-index behoort. Als we kijken wat dit concreet kan betekenen op het domein van omgaan met ziekte, moeten we in de eerste plaats denken aan de positie van de arts ten opzichte van de andere actoren (patiënten, de overheid, apothekers, verpleegkundigen,…). De grotere machtafstand in België ten opzichte van Nederland komt op twee niveaus tot uiting: op macroniveau en op microniveau. Op macroniveau zien we dat de artsen in België een zeer sterke en onafhankelijke groep zijn. Sterker nog dan in Nederland, hebben de Belgische artsen hun professioneel territorium waarop zij alleen bevoegd zijn. Tegenover de overheid stellen zij zich sterk op door bijvoorbeeld weinig inmenging te accepteren. Illustratief daarvoor is de weerstand die men heeft om farmacotherapeutische guidelines op te leggen, generische geneesmiddelen in te voeren of maatregelen te nemen die de volksgezondheid bevorderen zonder langs de arts te passeren. Op het niveau van de apothekers zien we in Nederland een veel sterkere samenwerking met artsen. Apothekers zitten mee in het farmacotherapeutisch overleg dat op lokaal niveau georganiseerd wordt. Zij hebben van de patiënt een medisch dossier waardoor ze beter in staat zijn om hun cliënten te begeleiden zodat hun rol niet louter beperkt blijft tot het verstrekken van wat de arts voorschrijft. In de gesprekken met enkele apothekers bleek ook dat men in België de keuze van geneesmiddelen volledig aan de arts overlaat en daar in geen geval wil in tussenkomen. In Nederland hebben apothekers in bepaalde gevallen substitutierecht: ze mogen het voorgeschreven middel vervangen door een gelijkaardig, (bijvoorbeeld goedkoper) alternatief. Ook voor verpleegkundigen zijn er verschillen. Een voorbeeld vinden we bij het verrichten van bevallingen. In Nederland kunnen verpleegkundigen/ vroedvrouwen zelfstandig bevallingen begeleiden. In België kan dat niet en wanneer er aangifte gedaan wordt van geboorte op de burgerlijke stand dient men steeds de naam van een arts te vermelden die de bevalling deed.

61

Net als bij de dimensies onzekerheid en invidualisme versus collectivisme kunnen we hier ook sporen vinden van de reeds eerder door M. Douglas ontwikkelde grid- group theorie. De omschrijving van ‘high grid’ komt in sterke mate overeen met een grote machtafstand. Beide concepten verwij zen naar een niet-egalitaire samenleving waarbij niet iedereen toegang heeft tot bepaalde sociale activiteiten (2;7).

220

Voor de patiënten is er eveneens een belangrijk verschil op macroniveau tussen België en Nederland. De Belgische patiënten zitten wel in een liberaal gezondheidssysteem waar ze bijvoorbeeld direct naar een specialist kunnen stappen maar de Nederlandse patiënten hebben daartegenover een vrij sterke positie - zij het binnen een minder liberaal gezondheidssysteem - door goed uitgebouwde patiëntenorganisaties. In een brochure van de gemeente Middelburg die alle inwoners krijgen, staan 31 patiëntenverenigingen vermeld waaronder 4 die de algemene belangen van patiënten verdedigen en in Zeeland een adres hebben. De andere verenigingen richten zich op mensen met specifieke kwalen (28). De Infogids Brugge (de tegenhanger van Thuis in Middelburg) vermeldt geen patiëntenorganisaties (29). Er zijn weliswaar een behoorlijk aantal patiëntenorganisaties die de Brugse bevolking kan contacteren maar het gaat dan telkens om hulp aan mensen met specifieke kwalen en het adres is niet zo gemakkelijk te vinden. Bovendien hebben die niet dezelfde impact als drukkingsgroep als bijvoorbeeld het Patiëntenplatform Zeeland. Er zijn geen sterke patiëntenorganisaties die opkomen voor de belangen van de patiënt in het algemeen zoals Nederland die kent op zowel landelijk als regionaal niveau. 62 Een belangrijk punt is de verantwoordelijkheid en het recht die de Nederlandse leken hebben om zelf te beslissen of ze wegens ziekte (meerdere dagen) afwezig blijven op het werk of op school. Dit kan in België enkel met een doktersattest. Wellicht nog belangrijker zijn de effecten van machtafstand op het microniveau, met name de interactie tussen de individuele patiënt en zijn arts. Bij een kleine machtafstand hebben arts en patiënt een voorkeur om te overleggen. Een punt van overleg bij uitstek is het gebruik van geneesmiddelen (30). In de interviews vonden we vele voorbeelden van hoe mensen met de arts willen overleggen. Wanneer er daarentegen sprake is van een grote machtafstand, zijn er twee mogelijke reacties van de patiënt. Ofwel verkiest men afhankelijkheid ofwel kiest men integendeel voor contra-afhankelijkheid, wat een vorm van tegendraadsheid is waarbij men afhankelijkheid volledig afwijst (2). Ook hiervan vonden we duidelijke illustraties in de interviews. De meeste mensen gaan ervan uit dat de arts veel deskundiger is dan zijzelf. Maar terwijl dit voor sommigen geen bezwaar is om overleg te plegen, hebben anderen meer behoefte aan een arts die op een meer vaderlijke manier zegt wat goed voor hen is. In het geval er een behoefte aan afhankelijkheid is, kan die duidelijk bevestigd worden door het voorschrijven van een geneesmiddel door de arts, zeker wanneer het om antibiotica gaat. Daardoor wordt ook de macht van de arts onderstreept en de afhankelijkheid van de patiënt. Wanneer de machtafstand groot is zal het geneesmiddel ook een veel sterkere symbolische betekenis en niet-triviaal karakter krijgen. De beslissing om geen geneesmiddel te nemen hoeft daarentegen 62

In mei 1999 werd er toch een overkoepelend Vlaams Patiënten Platform opgericht.

221

niet van een hogergeplaatste (i.c. een arts) te komen want dat kan de persoon zelf beslissen of eventueel andere personen die men raadpleegt zonder hoge status. Op die manier heeft het voorschrijven van een geneesmiddel ook te maken met machtsverschil terwijl dat bij de beslissing om geen geneesmiddel te nemen niet het geval is. Daarmee willen we niet zozeer zeggen dat de arts zich autoritair zou gedragen. Het is veelal bij de patiënt dat er een behoefte bestaat aan iemand die duidelijke beslissingen voor hem neemt. In enkele casussen was er ook sprake van zogenaamde contra-afhankelijkheid. Een typisch voorbeeld was de echtgenoot van Gina die zelf het gips van zijn gebroken arm verwijderde en verder geen arts raadpleegde om na te kijken of alles goed genezen was. Contra-afhankelijkheid kan leiden tot een hogere medische consumptie o.a. door medical shopping. Men weigert zich neer te leggen bij de beslissing van een arts en zoekt een andere arts op. Zo was er bijvoorbeeld een vrouw die zei dat als haar arts geen geneesmiddel zou voorschrijven ze toch wel naar een andere arts zou stappen. In dergelijke gevallen kan men soms eerst naar een huisarts gaan en daarna nog eens naar een specialist. Een ander gevolg van contraafhankelijkheid is ook het op eigen houtje afbreken van de kuur of het op eigen initiatief starten door gebruik van receptjes die men liggen heeft of restanten van vorige antibioticakuren. Bij het ontbreken van overleg mogen we niet meteen denken dat de patiënt dit opvat als een gebrek. Bij een hoge machtafstand is er immers helemaal geen behoefte aan overleg. Sommige patiënten zouden zich zelfs ronduit onzeker voelen wanneer de dokter hen vraagt: wat vind je er zelf van? welk soort geneesmiddel zou je willen nemen? In bepaalde milieu’s, zoals laaggeschoolde migranten, zou de arts de patiënten enkel in grote vertwijfeling brengen met dergelijke vragen. Ook al geven de meeste patiënten aan overleg met de arts te verkiezen, de concrete vorm kan sterk verschillen. Voor sommigen is overleg evident en impliceert het fundamentele kwesties als: is een geneesmiddel nodig? welk soort geneesmiddel? homeopathie of ‘klassieke’ geneesmiddelen? Voor anderen is het overleg beperkt tot vragen waarvoor het voorgeschreven geneesmiddel dient of het uiten van een voorkeur voor een bepaalde wijze van toediening (bijvoorbeeld geen grote pillen). Iedereen is natuurlijk blij met voldoende aandacht maar binnen het tijdsbestek van de consultatie komt overleg vaak in concurrentie met ‘grondig onderzoeken’ en voor sommigen weegt dit laatste sterker door. Mensen die daarentegen wel voor overleg zijn, ervaren dan in het ontbreken van goed overleg een onvermogen tot goede communicatie en linken dit direct aan het (onnodig) voorschrijven van geneesmiddelen. BEN JE TEVREDEN VAN JE ARTS? Nou, van mijn huisarts niet, die zit alleen maar achter zijn computertje. Nou, hij is op zichzelf wel aardig maar hij zit achter zijn computertje, kijkt bijna niet en dan komt er een receptje uitgeprint en dan is het goed. […] Hij was wel een van de artsen die het meeste voorschreef... (Angelique, Nederland) 222

Je haalt een dokter en je krijgt een stuk of drie pillen. Het is alsof dat de oplossing is. Dat is niet zo. Ik vind dat raar dat een dokter niet een gesprek doet, een gesprek en pillen. Maar het is van: ik heb zeer daar... voila, een pil. (Brenda, Vlaanderen)

Er waren ook duidelijke voorbeelden van hoe een open communicatie, waarbij de patiënt zijn zeg kan doen, beperkend werkt op het gebruik van geneesmiddelen. Ik heb vertrouwen in mijn arts hoor, alle vertrouwen, maar ik ben toch zelf de man die de pillen in moet nemen en als ik voel dat ze niet goed op me inwerken, ik geef ze echt wel de tijd, maar dan ga ik terug met die pillen. Dat moet je toch eens kunnen zeggen tegen je eigen arts. (Dave, Nederland) Nou, die uroloog waar ik naartoe ga, die zegt: “probeer dit eens, probeer dat eens... ” en die zou me volstoppen. Ik zeg: “nou, daar begin ik niet aan”. Ik zeg: “het is mijn lichaam, ik ga niet heel mijn medicijnkast... ”. [imiteert de dokter] “Ja maar, dit of dat...” Ik zeg maar die incontinentie die blijft toch of ik wordt hartstikke ziek van de medicijnen. [dr:] “Ja, ja... zou je het niet proberen?” Ik zeg: “nee, ik ben geen proefkonijn”. (Joke, Nederland)

De communicatiestijl die we in bovenstaande citaten vinden is typisch Nederlands. Zelfs bij de enkele Vlaamse participanten die we in de categorie ‘overleg’ classificeerden was de toon doorgaans voorzichtiger. Tabel 31 Diverse communicatievormen bij de participanten Machtafstand

Communicatie

Vlaamse participanten

Nederlandse participanten

(N=15)

(N=15)

Klein

Voorkeur voor overleg

3

11

Groot

Afhankelijkheid

2

-

Contraafhankelijkheid

4

-

Onduidelijk

6

4

-

In tabel 31 wordt een overzicht gegeven van de diverse communicatievormen die samenhangen met respectievelijk lage en hoge machtafstand. Doordat we enkel de duidelijke voorbeelden in rekening brachten is de categorie ‘onduidelijk’ vrij groot. Het valt direct op dat de Nederlandse participanten een uitgesproken voorkeur hebben voor overleg. Uit de reeds geciteerde passages blijkt dat het overleg niet

223

altijd harmonieus was maar in tegenstelling tot de categorie ‘contraafhankelijkheid’, werden verschillen in zienswijze openlijk met de arts besproken. Als we een matrix opstellen waarbij we de diverse categorieën relateren aan het gebruik van antibiotica dan blijkt dat een voorkeur voor overleg samengaat met een beperkter gebruik van antibiotica. Tabel 32 Diverse communicatievormen en antibioticagebruik volgens de dagboekjes (N = 24) Communicatie

Antibiotica gebruikt

Geen antibiotica gebruikt

Voorkeur voor overleg

4

9

Afhankelijkheid

2

-

Contra-afhankelijkheid

1

-

Onduidelijk

1

7

Het verschil komt nog duidelijker tot uiting als we niet alleen het antibioticagebruik tijdens de dagboekperiode maar over de voorbije jaren en het intentioneel gebruik bekijken (cf. antibioticaprofiel tabel 20 p. 148) Tabel 33 Diverse communicatievormen en antibioticagebruik volgens antibioticaprofiel Antibiotica-gebruik

Nihil

Laag

Matig

Hoog

Zeer hoog

Voorkeur voor overleg

6

4

3

1

-

Afhankelijkheid

-

-

-

-

2

Contra-afhankelijkheid

-

-

1

1

1

Onduidelijk

3

3

1

2

-

De tabellen geven uiteraard enkel correlaties weer en dat betekent nog niet dat er sprake is van (directe) causale verbanden. Op basis van de interviewteksten zijn er toch sterke aanwijzingen dat er een causaal verband is. We kunnen nu ook weer nagaan of machtafstand in diverse landen geassocieerd is met het antibioticagebruik. Hiervoor gebruiken we weer de gegevens van Hofstede en Cars et al. 224

35

70

30

60

25

50

20

40

15

30

10

20

5

10

0

0

Machtafstands-index

80

Gr iek en lan d Fin lan d Ier la En nd ge l Oo and ste nri Du jk its lan d Zw e De ne den ma rk Ne en de rla nd

40

Fr an kri jk Sp an Po je rtu ga l

AB gebruik in DDD/1000 inw en dag

Figuur 24 De machtafstand en het gebruik van antibiotica in Europese landen

abg MAI

De Pearson-correlatiecoëfficiënt bedraagt 0,83 en dat wijst op een sterk verband. De invloed van machtafstand op antibioticagebruik is complex. We hebben hier nu vooral gekeken naar de interactie tussen arts en patiënt maar wellicht zijn er nog andere factoren die gevoelig zijn voor machtafstand. De sterke correlatie tussen machtafstands-index en antibioticagebruik is een aanwijzing dat de diverse types van communicatievormen tussen gebruiker-patiënt en arts mogelijks een zeer belangrijke factor vormen. Met name het traditionele ‘paternalistische’ model (figuur 25, type 1) waarbij de arts beslissingen neemt zonder tussenkomst van de patiënt, lijkt moeilijk samen te gaan met zuinig en verantwoord antibioticagebruik. Rationeel antibioticagebruik vinden we vooral bij interactievormen die Stewart et al. omschrijven als ‘patient-centred’, d.w.z. dat de arts voldoende aandacht schenkt aan hoe de patiënt zijn ziekte ervaart (31). In dit model maakt de patiënt ook zijn visie kenbaar zodat arts en patiënt een gezamenlijke basis vinden waarop de therapie kan steunen. Doordat bij een hoge machtafstand overleg moeilijker ligt, krijgen we in dergelijke gevallen een vorm van communicatie die overeenkomt met het ‘paternalistisch’ model (figuur 25). Bij lage machtafstand is er een voorkeur voor overleg en dit sluit aan bij het ‘patient-centred’ model (type 2) en resulteert in een lager antibioticagebruik. België zou eerder tot het type 1 behoren en Nederland tot het type 2. De verschillen worden ook in de hand gewerkt doordat er in België geen poortwachtersfunctie is en in Nederland wel. In landen met een poortwachtersfunctie kent de huisarts beter zijn patiënten en is er een sterkere band. We hebben reeds eerder vastgesteld dat verschillende mensen eigenlijk liever minder antibiotica zouden gebruiken maar dat artsen vaak de vraag van de patiënt overschatten (32). Het is bijgevolg belangrijk dat de patiënt zijn wens om minder antibiotica te gebruiken duidelijk maakt (disclosing). Maar dat is nu precies een probleem in landen met een grote machtafstand. Als gevolg daarvan kan het 225

gebeuren dat de patiënt liefst geen antibiotica wil maar het niet duidelijk maakt en de arts vindt dat er geen antibiotica nodig is maar het toch voorschrijft omdat hij er verkeerdelijk van uitgaat dat de patiënt dit wel wenst (30). Er is ook een groep patiënten die zelf antibiotica willen en dus is het aannemelijk dat disclosing de consumptie ook kan doen toenemen. De vraag van een patiënt naar antibiotica in die gevallen is echter veeleer het gevolg van een idee-fixe en duidt minder op een behoefte aan samen overleggen. Figuur 25 Machtafstand en antibioticagebruik TYPE 1 Hoge machtafstand

⇓

geen disclosing

‘Paternalistisch’ model

⇓ Hoog antibioticagebruik

TYPE 2 Lage machtafstand

⇓

disclosing

‘Patient centred’ model

⇓ Laag antibioticagebruik

Studies over participatie van de patiënt bij het besluit om geneesmiddelen te nemen zijn niet eenduidig over het nut met betrekking tot de kwaliteit van het geneesmiddelengebruik en spreken elkaar vaak tegen (30;33). Die onduidelijkheid zou o.a. kunnen het gevolg zijn van het feit dat men hierbij geen rekening houdt met culturele factoren, zoals machtafstand. Onze hypothese is dat deze culturele dimensie een belangrijke factor is die mee zal bepalen of de patiënten al dan niet tevreden zijn met participatie in de beslissing om een geneesmiddel te gebruiken. Sommige auteurs vertrekken van de veronderstelling dat er sowieso moet gestreefd worden naar participatie alleen al om humane redenen (33). Maar mogelijks ziet men hierbij over het hoofd dat wat de onderzoekers als wenselijk zien, voor sommige patiënten mogelijks niet als wenselijk geldt. We hebben reeds gewezen op het multidimensioneel karakter van geneesmiddelen waarbij er naast de farmacologische effecten ook een symbolisch aspect is. Precies bij die symbolische aspecten speelt de machtafstand vaak een rol. Het geneesmiddel ontleent voor een groot deel zijn kracht doordat het afkomstig is van een machtig iemand waar men naar opkijkt. Dat kan een traditionele genezer zijn in Afrika maar ook de huisarts of, vaak nog meer, de specialist waar men naar opkijkt. De machtafstand wordt in deze gevallen een belangrijk kenmerk waardoor de kracht die men aan het geneesmiddel (of algemener, de ceremonie) toeschrijft des te groter is naarmate de machtafstand tussen genezer en patiënt groter is.

226

In het geval van antibiotica hebben de meeste mensen een duidelijk beeld van deze groep geneesmiddelen (wat met andere geneesmiddelgroepen bijvoorbeeld NSAID’s minder het geval is). Voor de patiënt is vooral de kwestie al of niet antibiotica van belang terwijl de keuze van het soort antibioticum een technische kwestie is die ze volledig aan de dokter overlaten. Het betrekken van patiënten bij beslissingen omtrent de therapie kan niet bruusk gebeuren maar is een langzaam leerproces. Een eerste stap is het goed informeren van de patiënt. Maar ook deze primaire voorwaarde is nog zeker niet vervuld. Verschillende respondenten klaagden niet enkel over gebrek aan informatie vanwege hun arts maar vonden het vooral spijtig dat de informatie vaak in een onbegrijpelijk medisch jargon gebeurde en sommigen meenden zelfs dat het juist de bedoeling was dat de patiënt het eigenlijk niet snapte. Als tweede stap zou de arts expliciet kunnen vragen hoe de patiënt tegenover het gebruik van antibiotica staat (in plaats van ervan uit te gaan dat patiënten meestal vragende partij zijn om antibiotica te gebruiken). Dit zou tevens een gelegenheid bieden om misverstanden recht te zetten. De vastgestelde associatie tussen machtafstand en antibiotica moet met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en ook de niet-numerieke data uit de interviews kunnen geen uitsluitsel bieden omdat dit onderzoek niet primair opgezet is om de interactie arts-patiënt te bestuderen. Onze bevindingen ondersteunen echter de hypothese dat culturele dimensies een belangrijke rol spelen in de interactie tussen arts en patiënt. Vermits het tot op heden uitgevoerd onderzoek hierover die culturele aspecten niet in rekening nam is het aangewezen hier verder onderzoek naar te verrichten o.a. door observatie van consultaties, interviews met artsen en patiënten afzonderlijk, voor en na het consult en door focusgroepinterviews met artsen en patiënten samen.

7.5 Femininiteit Tenslotte is er nog als vijfde culturele dimensie de oppositie masculiniteitfemininiteit. Een samenleving wordt als masculien gedefinieerd als sociale sekserollen duidelijk gescheiden zijn: mannen worden geacht assertief en hard te zijn en gericht op materieel succes. In een feminine samenleving overlappen de sekserollen elkaar (2, p. 108). België scoort eerder masculien (index 54) en Nederland is uitgesproken feminien (masculiniteits-index 14). Dat wil zeggen dat er in Nederland nauwelijks verschil is tussen de scores van mannen en vrouwen op de items die deze dimensie bepalen. In België zijn die verschillen er wel. De relatie met antibioticagebruik is hier niet zo duidelijk. Hofstede vernoemt een aantal items die kenmerkend zijn voor masculiene samenlevingen. Enkele items vinden we ook terug in de interviews en er zijn aanwijzingen dat die invloed hebben op het antibioticagebruik. Zo hechten masculiene samenlevingen meer belang aan materieel succes en zijn ze meer prestatiegericht. In de interviews en de studie van de Coördinatiecommissie voor het Antibioticabeleid (27) kwam duidelijk naar voor

227

dat mensen vaak naar antibiotica grijpen vanuit de (doorgaans foute) opvatting dat antibiotica helpen om sneller terug aan het werk te kunnen of om te voorkomen dat men afwezig is op het werk of op de school. Hiermee houdt ook een ander masculiene kenmerk verband dat omschreven wordt als ‘hoe sneller, hoe beter’. Bij de feminiene kenmerken wordt tegenover de prestatiemaatschappij de welvaartsmaatschappij geplaatst. Een ander kenmerk is tolerantie. Hier zou men een enig verband kunnen zien met de tolerantie in Nederland tegenover uitzieken. Zoals we gezien hebben, was er bij verschillende Vlaamse participanten een afwijzen van uitzieken omdat dit als een vorm van plantrekkerij opgevat wordt. ‘Tolerantie’ slaat echter op ‘afwijkend gedrag’. In de Nederlandse samenleving zijn daar duidelijke voorbeelden van te vinden (cf. de coffee- en sexshops) maar we moeten daar onmiddellijk aan toevoegen dat uitzieken voor bijvoorbeeld griep en dergelijke zo ingeburgerd lijkt dat het niet onder de noemer ‘afwijkend gedrag’ valt. Die tolerantie zou wel kunnen spelen m.b.t. kwalen die maatschappelijk minder aanvaard worden zoals psychische kwalen, het chronisch vermoeidheidssyndroom e.d., d.w.z. kwalen die niet ‘meetbaar’ zijn en bijgevolg moeilijker als legitimatie gelden voor ziektegedrag. Een indirecte maar niet te onderschatten factor is de link tussen femininiteit en de voorkeur voor ‘zachte’ therapieën. In onze interviews kwam de belangstelling voor alternatieve vormen van geneeskunde overwegend van de vrouwelijke participanten. De oververtegenwoordiging van vrouwen op dat punt is ook in de literatuur vaak beschreven (34). In paragraaf 7.4 hebben we de these geponeerd dat alternatieve geneeswijzen (vooral homeopathie) vaak een sublimatie zijn voor antibiotica. Het zou dus kunnen dat in feminiene culturen meer aandacht uitgaat naar zgn. ‘zachte’ therapieën zoals ‘alternatieve’ vormen van geneeskunde maar ook naar bijvoorbeeld yoga en ademhalingsoefeningen, enz. en dat die een surrogaatfunctie hebben voor het gebruik van zwaardere middelen zoals antibiotica. Feminiene samenlevingen hebben ook meer aandacht voor het milieu. Het overmatig gebruik van antibiotica en de daaruit volgende resistentie is in wezen een ecologisch probleem. Je zou dus mogen verwachten dat feminiene culturen eerder oog hebben voor antibioticaresistentie dan de masculiene. Dat lijkt te kloppen: de meest feminiene landen zijn de Scandinavische landen, Denemarken en Zweden en dat zijn precies ook de landen waar er de grootste waakzaamheid is m.b.t. resistentie (hoewel het probleem precies in die landen nog relatief beperkt is). Toch moeten we ook bedenken dat, hoewel het resistentieprobleem reeds decennia geleden gesignaleerd werd door wetenschappers, dit slechts de laatste jaren de agenda bepaalt (of nog moet bepalen) van beleidsmakers. Het ecologische aspect lijkt het enige item waarvoor we kunnen verwachten dat er een directe link is tussen antibioticagebruik en femininiteit Dat blijkt zo voor België en Nederland en bij uitbreiding ook voor alle Scandinavische landen. Als we echter

228

de grafiek bekijken voor alle Europese landen waarvoor we data hebben dan is die correlatie klein, namelijk 0,17. We moeten dus concluderen dat, niettegenstaande we bepaalde elementen herkennen in de dimensie femininiteit, deze index geen duidelijk verband houdt met het antibioticagebruik van een land.

masculiniteitsindex

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gr iek en lan d Fin lan d Ier lan En d ge l Oo and ste nri Du jk itsl an d Zw De ede ne ma n rk Ne en de rla nd

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Fr an kri jk Sp an Po je rtu ga l

AB gebruik in DDD/1000 inw en dag

Figuur 26 Het gebruik van antibiotica en de masculiniteitsindex

abg MAS

De vraag stelt zich of femininiteit ook van invloed is op de beroepsverdeling en wat daarvan het effect kan zijn. Voorafgaandelijk moet opgemerkt worden dat wat in een samenleving als typisch ‘vrouwelijke’ beroepen geldt, voor een groot deel cultureel bepaald is. Zo was het beroep van arts tot voor enkele decennia een typisch mannelijke aangelegenheid terwijl nu meer vrouwelijke dan mannelijke artsen afstuderen. Dat kan ook effecten hebben op o.a. het voorschrijfgedrag. Er zijn weinig studies over het effect van het geslacht van de dokter op het voorschrijven van antibiotica (35). Wel bestaan er een aantal studies over verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke artsen. Daaruit blijkt dat vrouwelijke artsen meer tijd spenderen per consultatie en blijk geven van betere communicatieve vaardigheden. Bovendien hebben ze meer aandacht voor de sociale en psychologische context (3539). Vooral dat laatste is relevant voor het voorschrijven van antibiotica. We hebben immers gesteld dat een van de (onuitgesproken) ideeën of connotaties achter antibiotica precies is dat het de psychologische en sociale aspecten irrelevant maakt (cf. tuberculose en sociale ellende) (40). Het vermoeden bestaat dus dat wanneer men meer oog heeft voor psychosociale aspecten, er minder nadruk gelegd wordt op het zuiver somatische en de rol van externe bacteriën. Het effect daarvan mag echter niet overschat worden omdat artsen nu eenmaal weinig mogelijkheden hebben om iets aan die psychosociale aspecten te veranderen. Die machteloosheid kan enkel

229

verbloemd worden door terug te vallen op puur somatische therapieën zoals het voorschrijven van antibiotica.

7.6 Een index voor antibioticagebruik Culturele dimensies kunnen beschouwd worden als zeer algemene vormen van ‘mentale programmatie’. Om te kijken welke invloed die nu hebben op een concreet fenomeen als antibioticagebruik hebben we drie soorten data: - literatuurgegevens waaruit we via deductie hypotheses kunnen afleiden. - de empirische data uit ons eigen onderzoek. - de grafieken en correlaties die we hebben opgesteld met gegevens van Hofstede (1992) en Cars et al. (2001). Op basis daarvan kunnen we besluiten dat er sterke aanwijzingen zijn dat onzekerheidsvermijdend gedrag en machtafstand geassocieerd zijn met een relatief hoog antibioticagebruik. We vermoeden dat het hier om een causaal verband gaat omdat we naast de sterke correlatie ook argumenten vinden in de literatuur en onze eigen data. Bij individualisme hebben we op theoretische gronden geponeerd dat er door de problemen van resistentie een spanning is tussen het individuele en het collectieve belang. We moeten daarom verwachten dat artsen die sterker individualistisch denken gemakkelijker antibiotica voorschrijven dan diegenen die meer oog hebben voor de algemene populatie van patiënten. Dat komt niet tot uiting in de correlatie want er is integendeel een zwak negatieve correlatie. Ook voor masculiniteit zijn de gegevens niet eenduidig. Voor wat betreft lange-termijndenken zijn er plausibele argumenten om aan te nemen dat dit aanzet tot zuinig en rationeel antibioticagebruik. De cijfers die we hebben wijzen inderdaad in die richting maar doordat het om slechts vier landen gaat, valt het moeilijk daaruit conclusies te trekken. De bevindingen van dit hoofdstuk m.b.t. het vastgestelde of verwachte belang van de culturele dimensies op de drie niveaus worden in tabel 34 samengevat. We moeten natuurlijk heel voorzichtig zijn bij de interpretatie van die gegevens. Er is zeker geen eenvoudig monocausaal verband. We hebben het hier nu over min of meer directe verbanden terwijl er heel wat indirecte verbanden zijn. Zo is bijvoorbeeld de mate van individualisme gecorreleerd aan de rijkdom van een land (2, p.72). Het kan dus best zijn dat een direct verband onzichtbaar wordt doordat er sterke indirecte verbanden zijn die niet gekend zijn of die we niet in beschouwing (kunnen) nemen. Anderzijds heeft de beperking tot Europese landen wel als voordeel dat we een vergelijking krijgen tussen een groep landen die homogener en zinvoller is dan wanneer bijvoorbeeld ook ontwikkelingslanden zouden opgenomen zijn.

230

Tabel 34 Het belang van culturele dimensies op antibioticagebruik Macro-niveau

Meso-niveau Micro-niveau

Vermoedelijk Belang

Data Hofstede /Cars (correlatie)

Literatuur en deductie

Eigen onderzoeksdata

Onzekerheidsvermijding

sterk (0,70)

sterk

sterk

sterk

Machtafstand

sterk (0,90)

licht

vrij sterk

sterk

Individualisme

paradoxaal (- 0,37)

sterk

sterk

ambivalent

Masculiniteit

zwak & paradoxaal (0,17)

licht

tamelijk sterk

ambivalent

Lange termijndenken

(sterk?) (- 0,98?)

sterk

sterk

sterk?

= resultante

Op basis van de bevindingen omtrent culturele dimensies is het mogelijk een profiel op te stellen van culturele kenmerken die geassocieerd zijn met respectievelijk laag en hoog antibioticagebruik. We kunnen dit doen door een nieuwe samengestelde index te maken op basis van dimensies die we zinvol achten, namelijk onzekerheidsvermijding en machtafstand. Eventueel kan daar ook nog het langetermijndenken aan toegevoegd worden. Het resultaat is dan: Index antibioticagebruik = Index onzekerheidsvermijding + Index machtafstand

Of wanneer we ook lange-termijndenken in rekening nemen: Index antibioticagebruik = Index onzekerheidsvermijding + Index machtafstand + (100 – Index lange-termijndenken).

Fig. 27 geeft grafisch het verband weer tussen antibioticagebruik en de index voor antibioticagebruik (onzekerheidsvermijding + machtafstand).

231

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

35 30 25 20 15 10 5

Gr iek en lan d Fin lan d Ier lan En d ge l Oo and ste nr Du ijk itsl an d Zw De ede ne ma n rk Ne en de rla nd

0

Antibiotica-index

40

Fr an kri jk Sp an Po je rtu ga l

AB gebruik in DDD/1000 inw en dag

Figuur 27 Antibioticagebruik (abg) en de index voor antibioticagebruik (ABI)

abg ABI

De Pearson-correlatiecoëfficiënt is 0,79 wat dus een sterke correlatie is. De validiteit van de index voor antibioticagebruik moet uiteraard nog verder getest worden. Dat kan op macro- en microniveau. Op macroniveau kunnen we de correlatie testen bij andere landen of bij regio’s (bijvoorbeeld Vlaanderen en Zeeland) en kijken of de correlatie behouden blijft. Daarnaast moet men deze index ook testen op microniveau, d.w.z. door bij individuele personen (bijvoorbeeld leken, artsen…) een attitude-onderzoek uit te voeren omtrent onzekerheidsvermijding en machtafstand en dit te koppelen aan gebruik en/of opvattingen over antibiotica. Als verder onderzoek dit kan bevestigen, heeft die index een predicatieve waarde en kunnen we voorspellen dat wanneer onzekerheidsvermijding en machtafstand groot zijn, dit geassocieerd is met hoog antibioticagebruik. Omgekeerd betekent dit ook dat we in landen of regio’s met hoog antibioticagebruik moeten rekening houden dat onzekerheidsvermijding en grote machtafstand belangrijke obstakels zijn om tot rationeler antibioticagebruik te komen. De index voor antibioticagebruik die we hierboven voorstellen is nog maar een eerste en ruw instrument dat ook verder moet verfijnd worden met andere attitudes en opinies waarvan we op basis van ons eigen onderzoek en literatuurstudie mogen verwachten dat ze relevant zijn.. We hebben als uitgangspunt genomen dat culturele aspecten bij het gebruik van geneesmiddelen dynamisch zijn en dat opvattingen en attitudes zowel voor de individuele patiënt als voor de culturele context als systeem voortdurend in verandering zijn. Ondanks deze sterke dynamiek die we in de eerste hoofdstukken hebben vastgesteld moeten we ook rekening houden met dieperliggende culturele kenmerken die door de tijd heen en, ondanks alle uiterlijke veranderingen, erg 232

persistent zijn. Dat blijkt bijvoorbeeld het geval voor de culturele dimensies waarbij doorheen Europa duidelijke breuklijnen lopen die hun oorsprong vele eeuwen geleden vonden. Zo scoren de landen waar een Romaanse taal gesproken wordt gemiddeld hoog op de machtafstandschaal terwijl landen waar men een Germaanse taal spreekt, laag scoren. Sommige wortels van deze culturele dimensies gaan tot minstens tweeduizend jaar terug (2, p 61). Dat impliceert dat het naïef zou zijn om te denken dat we met simpele maatregelen zoals een informatiecampagne een aantal negatieve attitudes m.b.t. antibioticagebruik kunnen veranderen. Een beter alternatief lijkt ons terdege rekening te houden met deze culturele wortels en deze zichtbaar te maken door cultuurgevoelig onderzoek, d.w.z. onderzoek dat zo opgezet is dat de culturele eigenheid erin aan bod komt. Campagnes gericht op gedragsverandering zullen wellicht de grootste slaagkansen hebben als ze op maat gemaakt zijn van de locale culturele context. Als de culturele dimensies inderdaad van invloed zijn dan impliceert dit dat er niet alleen verschillen zijn in het antibioticagebruik maar dat die teruggaan op verschillen in oordelen van wat verantwoord antibioticagebruik is. Dat heeft belangrijke implicaties voor het opstellen van internationale guidelines. Als die opgesteld worden door mensen van een bepaalde cultuur valt het te verwachten dat men die niet zondermeer zal accepteren in andere culturen. Daarmee willen we niet gezegd hebben dat het onmogelijk en nutteloos is om naar universele richtlijnen te streven, integendeel. We menen dat dat juist noodzakelijk is. Ten eerste omdat het resistentieprobleem zich over de landen en culturen heen verspreidt en zich weinig aantrekt van grenzen. Een tweede reden om te streven naar guidelines die opgesteld zijn vanuit verschillende landen en culturen is dat die minder vertekend zullen zijn door de typische culturele preferenties van elk land afzonderlijk. Het slagen van dergelijke internationale guidelines kan echter enkel als we oog hebben voor de culturele dimensies en hun relevantie bij het gebruik van antibiotica en andere geneesmiddelen. Dit illustreert meteen ook dat de nood aan interculturele communicatie niet alleen beperkt is tot evidente domeinen als politiek, religie, enz. maar dat de noodzaak van sensibiliteit voor culturele verschillen zich ook opdringt in domeinen die men op dit punt niet-problematisch en irrelevant achtte.

7.7 Religie In andere culturen is ziekte sterk gelinkt aan het religieuze. Ook in onze cultuur was dit in vroegere eeuwen zo. In de 20e eeuw was er een sterke secularisatie maar recentelijk is er zowel onder wetenschappers als bij het publiek weer een stijgende belangstelling voor de religieuze aspecten bij ziekte (41). Voor velen kan lichamelijke gezondheid niet losstaan van spiritueel welzijn. Stainton Rogers spreekt van “the Gods’ power” account als een van de 8 visies op ziekte en gezondheid (42). Bij het aspect religie zijn er twee dimensies waarvan we willen nagaan hoe ze invloed kunnen hebben op gebruik van antibiotica. Het betreft:

233

- de invloed van religiositeit in het algemeen - de invloed van de twee belangrijkste godsdiensten in de Lage Landen, met name het katholicisme en het protestantisme.

Religiositeit en omgaan met ziekte Over de rol van religie bij het omgaan met ziekte is er lange tijd weinig onderzoek gebeurd vanuit de opvatting dat dergelijke irrationele aspecten weinig wetenschappelijk waren. Recent is er echter een stijgende belangstelling voor dit onderwerp en vele studies wijzen op het positief effect van religie op de gezondheid (41). Een aantal geïnterviewden gaven blijk van een authentiek zoeken en een spirituele verbondenheid met de wereld die zeker niet kan worden gelijkgesteld of beperkt tot de traditionele kerkelijke instituties. Deze vorm van religie, in de betekenis van “bezig zijn met een heelheid die de eigen tijdruimtelijke beperkingen te boven gaat” (43) is ook bepalend voor de kijk op ziekte. Een voorbeeld is een zeventigjarige vrouw: Wij zijn katholiek opgevoed maar ik ben nou veel meer... ‘overstijgend’ denk ik dan maar. Ik denk dat mijn ziel eeuwig leeft en voor aardse mensen... Ik snap ook niet wat eeuwig is, hoor… dat bestaat niet bij ons: alles begint en eindigt. Dus ik ben begonnen aan een tocht door de tijd […] en dus heb ik een bepaalde taak te doen en dus heb ik inhoud aan mijn leven te geven... waarbij gezondheid en ziekte dan ook past. (Cecile, Nederland)

Toen bij deze mevrouw borstkanker werd vastgesteld en de arts haar daarvoor opbelde kon ze door haar religieuze ingesteldheid haar ziekte gemakkelijker accepteren: Toen ik inderdaad naar die huisarts ging, toen was ik zo rustig... ik fietste daar heel gewoon naartoe en ik dacht: ‘help me te aanvaarden’ en gelijk werd dat héél rustig. (Cecile, Nederland)

Deze en enkel andere participanten hadden, wat je zou kunnen noemen een sacrale visie op lichaam en ziekte: ze zagen het lichaam als een wonderlijk iets dat op een holistische manier verbonden is met, en functioneert in de materiële, psycho-sociale en spirituele werkelijkheid. Volgens die kijk is ‘ziekte’ een complex fenomeen dat niet als een louter technisch mankement wordt opgevat maar waar ook psychosociale en spirituele aspecten onlosmakelijk aan vasthangen. Vanuit die benadering heeft men een grote terughoudendheid om op een instrumenteel-reductionistische wijze (i.c. met antibiotica) aan het lichaam te sleutelen en is men ook meer bereid bepaalde ongemakken te accepteren. Net zoals men in de traditionele kerken een gemis voelt aan authentieke spiritualiteit, zien enkele geïnterviewden ook in de hedendaagse, ‘klinische’ en getechnologiseerde geneeskunde een verarming waarbij de complexe aspecten van ziekte over het hoofd worden gezien door die te reduceren tot een puur technische 234

kwestie. Vanuit die natuur-religieuze visie bekritiseert men zowel de traditionele religieuze benadering (de kerkelijke instituties) als de traditionele medische benadering (de reguliere moderne geneeskunde). Er is in die zin een sterk verband tussen bepaalde spiritueel-religieuze opvattingen (in de brede zin van het woord) en het omgaan met ziekte. Beiden gaan uit van dezelfde achterliggende visie op mens en wereld, nl. een transcendentalisme of, in zijn hedendaagse uitingsvorm, een new age-achtige religiositeit en een sterk gevoel van verbondenheid met de natuur. Alternatieve geneeswijzen, in het bijzonder de antroposofie, sluiten goed aan bij een sterk religieus wereldbeeld omdat ze in de natuur, in ziekte en gezondheid Gods hand zien en dit willen benaderen met ontzag. Dat betekent dat men de natuur als principieel goed opvat en zelfs ziekte als iets positiefs beschouwt. Dat beeld komt naar voor in een antroposofische brochure die een van de geïnterviewden mij toonde. In onze cultuur wordt ziekte vooral gezien als iets wat lastig is en wat zo snel mogelijk moet verholpen worden. Je kunt echter ook op een andere manier naar kwalen kijken. Ziekte kan ook een belangrijke stimulans zijn in je eigen ontwikkeling of voor de omgeving. Het doormaken van een ziekte kan soms bepaalde inzichten of een verbeterde vitaliteit opleveren die ervoor zorgen dat je je in de letterlijke zin van het woord ‘beter’ voelt. (44, p. 12).

De tussenkomst van de mens wordt, volgens die visie, dan ook beter zoveel mogelijk beperkt tot het stimuleren van die positieve natuurlijke processen. Al te sterk ingrijpen en inwerken tegen de ‘natuur’ wordt al vlug gezien als hibris. Verschillende geïnterviewden, in hoofdzaak vrouwen, gaven uitgebreid blijk van hun religieus-spirituele kijk op ziekte. Allen toonden ze een sterke preferentie voor het gebruik van ‘alternatieve’ geneeskunde en een grote terughoudendheid tegenover antibiotica. De huidige belangstelling voor new age-achtige spiritualiteit, antroposofie e.d. wordt vanuit sceptische wetenschappelijke hoek afgedaan als irrationele dwaalsporen in de geneeskunde. Bij het streven naar een evidence based medicine is het echter nuttig om oog te hebben voor het spiritueel-religieus denkkader van waaruit die visie is ontstaan. Misschien lijken het trendy verschijnselen maar als we deze verschijnselen in een vergelijkend cultureel perspectief plaatsen, merken we dat het eigenlijk een te voorziene tegenbeweging is tegen onze hedendaagse moderne geneeskunde die in haar desacraliserende benadering van ziekte een vrij uitzonderlijke positie bekleedt. In zowat alle traditionele culturen (en ook bij ons in het verleden) speelde de spirituele dimensie van ziekte een cruciale rol. Met het vacuüm dat in onze moderne geneeskunde op dit punt ontstond, valt te verwachten dat mensen blijven zoeken om ziekte een betekenis te geven in een breed spiritueel kader. Je kan dit een vorm van ‘spiritual coping’ noemen. Dat impliceert ook het gebruik van middelen die een sterk symbolisch of ritueel karakter hebben. Het lijkt me niet principieel onmogelijk om in een vorm van evidence based medicine ook de spirituele dimensie een ruimte te geven. Op basis van enkele uitgebreide gesprekken die ik hierover met 235

participanten had, lijkt het verzoenen van beide benaderingen zelfs een voorwaarde om tot een bevredigende rationaliteit te komen. Of anders gezegd: het is niet rationeel om geen rekening te houden met het irrationele in de mens.

De rol van katholicisme en protestantisme Zowel in Vlaanderen als in Nederland is het aantal actief praktiserende gelovigen sterk achteruit gelopen (45). Dat betekent echter niet dat de impact van die (vroegere) godsdiensten te verwaarlozen zou zijn. Er is nog steeds een substantieel deel van de bevolking gelovig en ook de ongelovigen zijn, willens nillens, opgegroeid in een cultureel milieu waarin de religieuze wortels mee bepalend zijn. 63 De beide steden uit ons onderzoek vertonen op dit punt belangrijke verschillen. Brugge heeft een katholieke achtergrond terwijl Middelburg naast het ook aanwezige katholicisme, een sterke protestantse strekking kent. Bovendien heeft Middelburg, o.a. door de eilandstructuur van Zeeland, een nog wat provinciaal karakter waar de ontkerkelijking niet zo sterk is als in de grootstedelijke centra. Meer Nederlandse dan Vlaamse geïnterviewden noemden zich ook ‘sterk of zeer sterk gelovig’ (6 op 15 in Nederland, 3 op 15 in Vlaanderen). Tabel 35 De godsdienstige overtuiging van de Vlaamse en Nederlandse informanten Vlaamse participanten Nederl. participanten N=15

N=15

Gereformeerd

-

8

Katholiek

6

3

Christelijk (maar niet kerkelijk)

3

1

Religieus (maar niet kerkelijk)

1

1

Atheïst of bekent zich niet tot een geloof

5

2

Een kleine meerderheid van de Nederlandse participanten noemt zich gereformeerd of hervormd en drie noemen zich katholiek. In Vlaanderen bekennen 6 geïnterviewden zich tot het katholicisme. Een minderheid in Vlaanderen en

63

De Amerikaanse sociologe R.C. Fox die een studie gemaakt heeft van België (en zo een mooi voorbeeld van een outsiders perspectief levert) noemt België een land dat doordrongen is van het katholicisme waarbij zelfs de vrijzinnigen de katholieke structuur en organisatie gedeeltelijk overnemen (bijvoorbeeld het Lentefeest als tegenhanger van de Plechtige Communie) (59)

236

Nederland noemt zich atheïst of bekent zich niet tot een geloof. Tekenend is ook dat verschillende geïnterviewden zich niet tot een kerk bekennen maar wel een algemeen religieus gevoel hebben dat zij omschrijven als ‘christelijk’ of ‘religieus’. Vooral bij de Vlaamse participanten wil men zich minder tot een kerkelijke institutie bekennen. Bij de Nederlandse participanten rekent nog ruim twee derden zich tot een kerk. In tabel 36 bekijken we nu het antibioticagebruik volgens religieuze overtuiging. Tabel 36 Het antibioticagebruik en de godsdienstige overtuiging (N = 28) Antibioticagebruik (pro fiel) nihil

laag

matig

hoog

zeer hoog

Gereformeerd

5

3

-

-

-

Katholiek

1

2

2

1

2

Christelijk

1

1

1

1

-

Religieus

1

-

-

1

-

Niet gelovig

-

2

2

1

1

We merken dat alle gereformeerden zich in de categorieën ‘geen’ of ‘laag antibioticagebruik’ bevinden. Bij de katholieken is er een spreiding over alle categorieën en zijn de categorieën ‘hoog’ en ‘zeer hoog’ ongeveer even sterk vertegenwoordigd als ‘laag/zeer laag’. Hoewel we hier een associatie zien tussen hoog antibioticagebruik en katholicisme moeten we rekening houden met het feit dat alle protestanten tegelijk ook Nederlanders zijn en dat het Nederlanderschap de bepalende factor kan zijn en niet de religieuze overtuiging. Daarom moeten we binnen de Nederlandse participanten kijken of er enige associatie met de geloofsovertuiging te vinden is (tabel 37, p. 238). Een derde van de Nederlandse participanten gebruikte in het verleden zelden of nooit antibiotica en dat zijn allemaal gereformeerden. Ook de andere drie gereformeerden gebruikten slechts zelden antibiotica. De Nederlandse katholieken scoren weliswaar ook laag (in vergelijking met de Vlamingen) maar geen van de drie zit in de categorie ‘nihil’. Vandaar onze hypothese dat protestantisme een belangrijke factor is en gecorreleerd is met laag antibioticagebruik.

237

Tabel 37 Het antibioticagebruik en de godsdienstige overtuiging bij de Nederlandse participanten (N = 14)) Antibioticagebruik (N = 14) nihil

laag

matig

hoog

zeer hoog

Gereformeerd

5

3

-

-

-

Katholiek

-

2

1

-

-

Christelijk

-

-

1

-

-

Religieus

1

-

-

-

-

Niet gelovig

-

-

1

-

-

Deze hypothese wordt ook gesteund door te kijken in hoeverre het antibioticagebruik in Europa gecorreleerd is aan respectievelijk het percentage katholieken en protestanten in dat land.64

100

30

80 60

20

40

10

20 0 Gr iek en lan d Fin lan d Ier la En nd ge la Oo nd ste nr i Du jk its lan d Z De we ne den m ark e Ne n de rla nd

0

abg

% kath

% katholiek / protestant

40

Fr an kri jk Sp an Po je rtu ga l

AB gebruik in DDD/1000 inw en dag

Figuur 28 Consumptie van antibiotica en religie

% protest

Bron: Cars (2001), The World fact book (2000), Wereld Landen Lexicon (1997).

Er is een positieve correlatie (0,61) van het antibioticagebruik met het percentage katholieken in een land en een negatieve correlatie (-0,51) met het percentage

64

Wanneer het percentage katholieken of protestanten in een land erg laag was, hebben we soms benaderende cijfers moeten gebruiken waarbij de foutenmarge 2 % kan bedragen.

238

protestanten. 65 Gelijkaardige resultaten werden gevonden in een onderzoek van Griffin (46). In de interviews vonden we verschillende elementen die het restrictiever gebruik van antibiotica in een reformatorische cultuur kunnen verklaren. Een centraal idee in het protestantisme, meer bepaald het calvinisme, is de predestinatie. Volgens die visie is er een ‘onveranderlijk plan van God’ waardoor ieders lot ‘voor eeuwig en altijd vastligt’ (47). Als men dit principe toepast op ziekte dan heeft het uiteraard geen zin om naar veel geneesmiddelen te grijpen. De berusting van de calvinisten in Gods wil leidt er toe dat men ziekte leert te aanvaarden en dat men er zelfs de positieve aspecten van benadrukt. In een, onder gereformeerde Nederlanders goed verspreide tekst, 66 zegt Calvijn hierover het volgende: De ziekten zijn medicijnen, om ons te zuiveren van de liefde tot de wereld, bij ons afsnijdend wat in ons overbodig is. Daar zij voorboden des doods zijn, moeten wij' leren één voet opgeheven te hebben, om te verhuizen, wanneer het God zal behagen (48).

Deze gedachte klinkt tot op vandaag door en er is nog steeds een orthodoxe groep die problemen heeft met de bestrijding van besmettelijke ziekten op een ‘onnatuurlijke’ manier. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de houding tegenover vaccinatie. In streng gereformeerde kringen bestaat er nog steeds een verzet om zich te laten vaccineren. Dat leverde in het verleden al herhaaldelijk problemen op met o.a. epidemieën van poliomyelitis in 1978 en 1992-93. Bij deze laatste opflakkering stierven 2 mensen en werden er 59 verlamd (49). Het is ook nu nog een heet hangijzer omdat bijvoorbeeld sommige hulpverleners om religieuze redenen principieel weigeren zich te laten vaccineren. Dat standpunt wordt in Nederland verdedigd door organisaties zoals de Reformatorisch Maatschappelijke Unie. Ondanks tegenwind uit de gezondheidssector wordt aan de weigering om zich te laten vaccineren op basis van gewetensbezwaren, niet getornd.67 In Zeeland is er nog steeds een belangrijke groep orthodox-gereformeerden die zich in een labyrint van allerlei organisaties en gezindten verenigd hebben (50). Weigeren van vaccinatie is misschien een extreme vorm van ‘de natuur haar gang laten gaan’ en niet ingrijpen. 65

In enkele landen (Ierland, Oostenrijk) gaat die associatie niet of duidelijk minder goed op. Het zou interessant zijn om uit te zoeken waarom dit zo is omdat dit kan wijzen op andere factoren die een sterke invloed kunnen hebben. Het zou ons echter te ver leiden om hier die oefening te maken. 66

De tekst verscheen o.a. in De Bannier, het Orgaan der Staatkundig Gereformeerde Partij. Hij werd later in boekvorm uitgegeven en is tegenwoordig beschikbaar op het internet. 67

In 1999 werden nog drie verpleegkundigen in een ziekenhuis aanvankelijk geweigerd omdat ze zich niet wilden laten inenten tegen hepatitis. Na tussenkomst van de Reformatorisch Maatschappelijke Unie, ging de aanstelling toch door. Hoewel de Gezondheidsraad voor verplichte vaccinatie is, blijft de RMU er op toezien dat weigering mogelijk blijft. Minister Borst van volksgezondheid wil niet verder gaan dan het ‘aanbieden van inenting’ aan hulpverleners in de gezondheidszorg (62;63).

239

Het is echter diezelfde attitude die, in een gematigde vorm, een belangrijke drijfveer is om ook antibiotica te vermijden. Het voorgaande impliceert een bepaalde visie op de natuur en de mens waarbij men minder controle heeft en meer berust in ‘het lot’. Toch leidt dit helemaal niet tot passiviteit en nonchalance omdat deze attitude, die ons op het eerste zicht een vorm van gelatenheid of ‘fatalisme’ lijkt, gepaard gaat met een sterk moraliserend gevoel voor persoonlijke verantwoordelijkheid. ‘De mens als rentmeester van de schepping’ draagt een grote verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid. Dit betekent dat hij tegenover God rekenschap moet afleggen en dat verplicht hem om, door een verantwoorde levensstijl, zorg te dragen voor zijn goede gezondheid. De controle die hij heeft is dus gericht op - en grotendeels beperkt tot - een gezonde levensstijl. Als je dan toch een of andere ziekte overkomt, is dat het fatum dat met gelatenheid wordt gedragen. Een Nederlandse moeder die zich ‘christelijk’ noemt maar wel gereformeerd opgevoed werd, verwoordt het als volgt: Ik heb zoiets van 'ja, het zal wel op mijn weg liggen dat ik een keer zo ziek word en Hij zal daar wel... ja, het gebeurt zo en Hij zal daar wel een reden voor hebben… Ik zie het niet als een straf, ik zie het eerder als iets dat ik moet meemaken maar ja, waardoor ik waarschijnlijk sterker uit de strijd kom. (Winnie, Nederland)

Het katholicisme heeft veel meer aandacht dan het protestantisme voor het uiterlijke (cf. prachtig versierde kerken, beelden…) en het rituele (bijvoorbeeld de sacramenten). Terwijl het protestantisme het belang van het spirituele beklemtoont, speelt in het katholicisme het uiterlijke object een grotere rol. Zo is het ontvangen en innemen van de H. Communie het hoogtepunt van de katholieke misviering. In een gereformeerde viering ontbreekt dit ritueel. Het pilletje zou men kunnen beschouwen als de geseculariseerde tegenhanger van de sacramenten. Zoals de heilige hostie het zielenheil kan verzekeren en behoedt voor het kwaad, zo kan het moderne pilletje het lichamelijk heil verzekeren en ons beschermen tegen ziekte. In een reformatorische visie is dit ondenkbaar want volgens die opvattingen “kon die staat van genade in elk geval niét worden verzekerd door de magie van de sacramenten” (51, p. 48). Het ontbreken van de sacramenten is dan ook een van de beslissende verschilpunten met het katholicisme. Het protestantisme en vooral het calvinisme leggen grote nadruk op het zo goed mogelijk verrichten van de wereldse taken. Dit kan bijdragen tot een goede maatschappelijke organisatie in protestantse culturen. We merken dat protestantse landen op allerlei vlakken van maatschappelijke organisatie vaak als voorbeeld gelden (cf. sociale voorzieningen, bibliotheken, enz.). Dit komt ook tot uiting in de regelgeving en organisatorische maatregelen omtrent antibioticagebruik. De protestantse landen hebben doorgaans goede data verzameld, efficiënte organisaties opgericht en relatief vlug maatregelen genomen om problemen rond geneesmiddelen aan te pakken.

240

De interactie tussen arts en patiënt, die erg verschillend is in Vlaanderen en Nederland, hebben we eerder al in verband gebracht met verschillen in machtafstand in beide landen. De wortels daarvan kunnen teruggaan op religieuze verschillen. Het protestantisme is immers principieel gekeerd tegen de hiërarchie van de Roomskatholieke kerk. Het bevordert ook eerder een kritische houding in plaats van het louter aanvaarden van autoriteit. Dit heeft o.a. te maken met het aansporen tot het lezen van de Bijbel in het protestantisme (iets dat enkele generaties geleden zelfs niet toegelaten was voor de ‘gewone’ katholiek). Het protestantse Nederland wordt gekenmerkt door ‘de straffende God’ terwijl het katholieke België veeleer ‘een zalvende God’ kent (52, p. 297; 53). De vrees voor een straffende God vonden we terug bij enkele oudere Nederlandse participanten maar het laat ook nog sporen na bij de jongere generaties. Getuige daarvan, de jongste Nederlandse participant, een vrouw begin de twintig die zich als ‘hervormd’ maar niet echt meer kerkelijk beschouwt: Die vriendin kwam en zei: “als je niks doet en je gelooft niks, dan kom je daarin [in de hel] terecht, ook al leef je goed”. Nou, dat maakt me wel bang. Daar probeer ik dus niet in te geloven want volgens mij kan het ook niet. Ik vind het goed leven, dus ja... HOE KOMT ZE DAARBIJ? DOOR HAAR GELOOF? Ja, Nederlands hervormd... zegt ze, maar volgens mij is het niet waar. Ja, dat maakt mij bang: het is alsof ik slecht ben terwijl ik mij nu goed voel... (Angelique, Nederland)

Hieruit mag blijken hoe groot de impact van religie in Middelburg nog is, ook bij mensen die zichzelf als ‘weinig gelovig’ bestempelen. Het denken over ziekte en hoe daarmee om te gaan kan moeilijk los gezien worden van deze religieuze opvattingen. Een belangrijk aspect hiervan is de visie op de verantwoordelijkheid m.b.t. ziekte en de daaruit volgende opvattingen over schuld.

7.8 Schuld en verantwoordelijkheid We hebben in de voorbije hoofdstukken al een aantal keer gewezen op vormen van culpabilisering bij ziekte en geneesmiddelengebruik. Bij zowat de helft van de Vlaamse en Nederlandse respondenten is er sprake van schuldattributie, d.w.z. dat men verwijst naar de persoonlijke schuld van iemand, hetzij de zieke zelf of anderen. Schuld kan te maken hebben met verschillende aspecten van het ziekteproces (fig. 29, p. 242). Zowel m.b.t. labelling als etiologie kunnen klachten met schuld geassocieerd worden. Dikwijls gaat het om vrij onschuldige zaken zoals “verkouden is geen ziekte maar een stommiteit” door bijvoorbeeld in de kou te lopen. Maar soms gaat men

241

daarin heel ver en vindt men dat mensen ook voor levensbedreigende ziekten als kanker verantwoordelijk zijn:68 Figuur 29 Schuldattributie bij ziekte COPING "iets niet goed verzorgen" "geneesmiddelen niet nemen"

LEVENSSTIJL "je niet goed kleden" "ongezond eten" "roken en drinken"

schuld

LABEL "een verkoudheid dat is mijn eigen schuld" "een depressie dat doe je jezelf aan"

ETIOLOGIE mijn schuld: "in de tocht gelopen" schuld van een ander: "een besmetting van iemand gekregen" "dat wordt je aangehoest"

Toen ik die borstamputatie gehad heb, een van mijn vriendinnen - ik blijf ze maar vriendin noemen omdat ik ze al 40 jaar ken door dik en dun - die zei: “Cil, het is toch niks verwonderd, hé dat jij borstkanker zou krijgen”. Ik denk: wàt!? Ik neem dat niet aan! (Cecile, Nederland) Je gezondheid doe je jezelf aan: als je slecht leeft moet je niet denken dat je gaat... dat ligt aan jezelf, dat is geen toeval. Als je rookt, dat is niet gezond, dat doe je jezelf aan. […] Mensen die, pak nu psychische mensen die ziek zijn, geen gestoorde maar allé, zo'n madamtje gelijk ik: ze voelen zich niet goed, ze zonderen zich af en ze gaan nog meer in de put draaien. 't Is hun eigen schuld: ze moeten er maar niet zo over denken, ze moeten er maar boven komen. Dat is het hunzelf aandoen. Ik ken veel zo'n mensen hoor! (Gina, Vlaanderen)

De visie dat men zelf verantwoordelijk is voor bepaalde kwalen, impliceert dikwijls dat men een bepaalde attitude aanneemt die ziektebevorderend werkt of dat men niet geneest omdat men het niet echt wil. De opvatting dat “ziekte tussen je oren zit’, impliceert een vorm van psychische coping. Dit is een manier om (letterlijk) het

68

Een getuigenis hiervan is het boek ‘Het strafbare lichaam’ van de aan MS lijdende schrijfster Karin Spaink (64)

242

hoofd te bieden aan ziekte naast andere reeds eerder besproken vormen van coping. 69 Daartegenover zijn er andere kwalen en oorzaken die als connotatie hebben dat er helemaal geen persoonlijke verantwoordelijkheid mee gemoeid is. Mensen maken dat o.a. duidelijk door hun taalgebruik. Zo sprak men van ziektes die iemand “overvallen” of schreef men de eigen ziekte toe aan “een zwakke plek” of “een speling van de natuur”. Typische kwalen waarvoor men geen persoonlijke verantwoordelijkheid draagt zijn luchtweginfecties die veroorzaakt zijn door een bacterie. Dat is de schuld van niemand, dat is de schuld van het microbetje of virusje… Het is te zien welke ziekte hé! (Gina, Vlaanderen)

Maar ook als de kwaal toegeschreven wordt aan een ‘besmetting’ is er sprake van schuldattributie. Men treft dan zelf geen schuld maar men wijst dikwijls derden met de vinger. In sommige gevallen wordt dit gelaten opgevat als een niet te vermijden iets maar er waren ook duidelijke voorbeelden van afkeuring: Als er iemand komt naar mij, en ze hebben een ziekte, geen koudetje dat kan er nog door, maar begin niet te komen naar mij met oorontstekingen, keelontstekingen naar mijn kinders. Dan ga ik vragen van “je bent toch wel [wijst vinger naar hoofd]?” (Gina, Vlaanderen) Sommige mensen die bijvoorbeeld ziek zijn en blijven komen werken en ondertussen de ganse ploeg komen besmetten… dan kan ik dat ook niet appreciëren (Sylvie, Vlaanderen)

Als men de eigen aandoeningen toeschrijft aan een besmetting die in principe vermijdbaar is, dan kan dit in combinatie met een sterk geloof in geneesmiddelen resulteren in een sociale druk om antibiotica te nemen. Dat is vooral het geval bij kinderen. Het komt voor dat men ouders ten kwade duidt dat ze hun zieke kinderen naar de school of de crèche sturen, in het bijzonder als ze geen medicatie geven. In crèches of bij dagmoeders zou men van de ouders verwachten dat ze de kinderen thuis houden… tenzij ze antibiotica geven (54). Twee moeders waren geschokt door een – mogelijks goed bedoelde – uitlating van een arts die erop wees dat hun kindje vaak ziek is doordat het naar de crèche gaat:

69

Het lijkt een verontrustende vaststelling dat bij verschillende geïnterviewden de gedachte leeft dat iemand met een ernstige ziekte daar zelf schuld aan heeft. Met de vergrijzing van de bevolking en de steeds stijgende kosten van gezondheidszorg kan men zich voorstellen dat dit in de toekomst kan leiden tot een gevaarlijke maatschappelijke evolutie in de richting van minder solidariteit en een verschuiving naar meer persoonlijke verantwoordelijkheid waarbij men bijvoorbeeld niet langer bereid is om zondermeer voor iedereen te betalen.

243

Die kinderarts zegt: “kinderkribben dat zijn haarden van allerlei ziekten”. Wel, ze heeft daar misschien wel voor een deel gelijk in maar dat is nog geen reden om dat te zeggen. (Herlinde, Vlaanderen) Het lag zogezegd aan de moeder; dat het kind weg moest [naar de crèche] (Inge, Vlaanderen)

Vooral jonge moeders zijn zeer gevoelig voor schuldattributie. Naast de hierboven geciteerde informanten was er een andere moeder die bij hoest steeds naar de dokter ging omdat ze het leven van haar baby “niet op het spel wilde zetten”. De grote verantwoordelijkheid die men draagt, klinkt ook door in de vaak gehoorde uitdrukking dat je (onschuldige) kwaaltjes ‘goed moet verzorgen’. Dat is bijvoorbeeld duidelijk het geval met een verkoudheid omdat vele ouders menen dat daar anders een bronchitis van komt. In combinatie met het vertekend positief beeld dat er van antibiotica bestaat, wordt het niet geven van antibiotica soms opgevat als een vorm van nalatigheid. We hebben er in hoofdstuk 4 reeds op gewezen dat ook dat uitzieken als een vorm van ‘niets doen’ mogelijks als nalatigheid opgevat wordt en dat dit precies een belangrijk obstakel is om te kiezen voor uitzieken. Oudere mensen die we vroegen aan wat antibiotica hen deed denken, antwoordden een aantal keren ‘geslachtsziekten’. In het begin dat antibiotica beschikbaar waren, was dat inderdaad dikwijls voor ziekten zoals syfilis. Daardoor gelden antibiotica voor sommige mensen als een al te gemakkelijke oplossing om de negatieve gevolgen van laakbaar gedrag weg te nemen: Vroeger had je natuurlijk ook een periode van geslachtsziekten en zo. Nou, slik maar en het gaat wel over. (Jan, Nederland)

Tegenover deze passieve vorm van persoonlijk gezondheidsmanagement door pillen staat de actieve vorm van werken aan een gezonde leefstijl. Volgens de morele imperatief van een gezonde leefstijl is het grijpen naar pillen slechts verantwoord als je eerst inspanningen gedaan hebt m.b.t. je leefstijl. 70 Hoewel culpabilisaties rond ziekte misschien zelden openlijk en direct gebeuren, blijken die toch nog opvallend vaak door te sijpelen in het alledaagse denken omtrent ziekte, zowel bij de Vlaamse als Nederlandse participanten. In gereformeerde milieus heeft dit een bijzondere impact door de sterke nadruk op ‘de plicht om gezond te leven’. Deze visie, in combinatie met een vorm van ‘gelatenheid’, legt sterk de nadruk op de plicht te werken aan een goede gezondheid.

70

Een andere consequentie van deze norm is dat sommige voorstellen om nog enkel niet-rokers, niet-drinkers, enz. in aanmerking te laten komen voor bepaalde heelkundige ingrepen zoals het vervangen van de hartklep, het plaatsen van een by-pass, enzovoort. Zeker in landen met lange wachtlijsten waar mensen sterven omdat ze te lang moeten wachten op een ingreep, duikt dit ethisch dilemma op. Het valt te verwachten dat men vooral in calvinistische milieus oor heeft voor het argument van de ‘gezonde leefstijl als conditio sine qua non’.

244

Het accent ligt dan op het preventief aspect en geneesmiddelen zijn meestal overbodig. De protestantse ideologie is in sommige studies in verband gebracht met sterke schuldgevoelens op het vlak van gezondheid (55) en geneesmiddelengebruik (56). In de katholieke visie met de zalvende God is de verleiding groter om meer van het leven te genieten zonder het vermanende vingertje. Achteraf kan men het altijd nog goedmaken. In die zienswijze ligt het accent op het curatieve en spelen geneesmiddelen een prominente rol.

7.9 Overige cultuurhistorische factoren Arbeidsethiek en werkdruk In hoofdstuk 5 hebben we vastgesteld dat men antibiotica als een heel efficiënt middel ziet en dat men, deels ten onrechte, denkt dat men bij gebruik ervan veel sneller geneest dan wanneer men andere geneesmiddelen neemt of niets doet. We kunnen uit onze eigen data en het onderzoek van de Coördinatiecommissie voor het Antibioticabeleid (27) afleiden dat een snelle genezing een uitermate belangrijk motief is. De sterkste druk om vlug te genezen kwam vooral van mensen die een job hadden waarbij ze meenden dat ze niet gemist konden worden of dat hun baas frequente afwezigheid niet zou tolereren. Het belang van dat motief wordt bevestigd door een onderzoek van Verbeek-Heida waaruit blijkt dat mensen die gehecht zijn aan hun werk of een sterke werkdruk ervaren, bereid zijn om naar geneesmiddelen te grijpen zodat ze kunnen verder functioneren (57). Een vergelijking van de situatie in Vlaanderen en Nederland is complex omdat de factor werkdruk afhankelijk is van o.a. de mate waarin beide ouders uit werken gaan en de druk die er van het werk uitgaat om zo weinig mogelijk afwezig te zijn. Een kwetsbare groep zijn de ouders met jonge kinderen, vooral als er geen familie is die de zieke kinderen kan opvangen. Er waren meer ouders onder de Vlaamse participanten die gingen werken. 71 Volgens een Vlaamse moeder moet daarin een verklaring gezocht worden om vaker naar antibiotica te grijpen: Je hebt ook meer vrouwen [in Nederland] die thuisblijven, dat is iets dat je hier niet hebt. Hoeveel procent zou ervan blijven werken? Bij in België is het algemeen, wie kinders krijgt die gaat verder werken. Terwijl in Nederland zeggen ze makkelijker omdat ze geen opvang hebben voor de kinders - we blijven thuis. Dat kan er ook iets mee te maken hebben. (Inge, Vlaanderen)

71

Bij de Vlaamse participanten waren er 7 met jonge kinderen (< 7 jaar). Zes daarvan hadden een vast werk. Bij de Nederlandse participanten waren er 4 ouders met jonge kinderen. De helft daarvan werkte niet, één vrouw werkte in het onderwijs, een andere werkte halftijds.

245

In Vlaanderen zijn de opvangmogelijkheden inderdaad uitgebreider dan in Nederland. Naast crèches heeft Kind en Gezin in Vlaanderen een heel netwerk van dagmoeders georganiseerd (iets wat in Middelburg veel beperkter is). De Vlaamse kinderen kunnen bovendien vanaf 2,5 jaar naar school gaan. In Nederland is de schoolleeftijd 4 jaar. Door die ruimere opvangmogelijkheden in Vlaanderen kunnen moeders makkelijker werken. Maar wellicht is het omgekeerde ook waar en heeft Vlaanderen uitgebreide opvangmogelijkheden omdat er een traditie is dat jonge moeders uit werken gaan. De vaststelling dat meer jonge ouders in Vlaanderen gaan werken kan een uiting zijn van een strengere arbeidsethiek. Nochtans wijzen studies erop dat protestantse culturen een strengere arbeidsethiek hebben. De situatie is dus ook hier weer niet eenduidig: in Vlaanderen meer ouders die allebei werken, in Nederland een strengere arbeidsethiek vanwege de protestantse achtergrond. Voor een verklaring van de verschillen in antibioticagebruik moeten we dan ook kijken naar een derde, aan arbeid gerelateerde factor, nl.: welke coping-strategieën hanteren mensen die een baan hebben als ze ziek zijn? In Nederland gaat men ervan uit dat iedereen voor zichzelf uitmaakt of hij al dan niet in staat is om te werken. In Vlaanderen is altijd een arts nodig die voor de patiënt beslist over het al dan niet in staat zijn om te werken. De autonomie van de Vlaamse werknemers/patiënten is bijgevolg heel wat beperkter dan in Nederland. Vlamingen zijn van kindsbeen gewoon dat een dokter voor hen beslist en vinden het ondenkbaar dat iedereen zomaar zelf zou beslissen wanneer hij wegens ziekte thuis blijft. Dit heeft wellicht zijn invloed op de attitude tegenover uitzieken. Naast de bezwaren van de Vlamingen dat zoiets riskant is, blijkt vooral de tijdsduur die niet vooraf vast te leggen is een probleem. In Vlaanderen is op dit vlak alles veel duidelijker afgelijnd: de dokter schrijft je een bepaald medicament voor dat je x aantal dagen neemt en na y dagen ga je weer werken. De Nederlandse patiënt moet zelf de verantwoordelijkheid nemen om zich ziek te verklaren (in vele gevallen moet hij een formuliertje invullen voor de werkgever). Hij beslist dan ook of, en zo ja, welke geneesmiddelen hij neemt en wanneer hij voldoende hersteld is om terug aan de slag te gaan. Dat laatste kan niet op voorhand bepaald worden. De Nederlandse werkgever moet dus deze onzekerheidsfactor aanvaarden. Bij het concept uitzieken hebben we tot hiertoe vooral het aspect van niet ingrijpen benadrukt (geen dokter en geen geneesmiddelen, behalve symptomatica). Een tweede aspect is dat men voldoende tijd neemt tot men zich helemaal hersteld voelt, eventueel met enkele dagen extra om weer wat reserves op te bouwen. Ook in die zin is het een typisch Nederlands begrip omdat verschillende Nederlandse participanten zegden dat je niet enkel moet genezen zijn maar dat er ook een soort coda is waarbij je je alweer goed voelt maar toch nog beslist om een of twee dagen thuis te blijven.

246

SOMS SPREEKT MEN OVER UITZIEKEN, WAT VERSTA JE DAAR ONDER? Nou, niet gelijk als je denkt dat je er meteen weer tegen kunt gaan als je ziek bent geweest. Dus als je een paar dagen al te beroerd bent geweest, dat je dan niet denkt van na 3 dagen van de week 'ah die twee dagen kunnen we nog fijn gaan werken!'. Ik denk van 'nou, beter ook nog die twee dagen rusten en dan weet je tenminste zeker dat je het een poosje verder kan volhouden. (Sara, Nederland)

In Vlaanderen komt die vraag i.v.m. uitzieken veel minder aan de orde; de patiënt hoeft immers niets daaromtrent te beslissen. Het gebeurt ook dat mensen zich weer perfect in staat voelen om te werken maar ze blijven thuis omdat het volgens het ziektebriefje zo voorzien is. Hoewel er mogelijks een strenge arbeidsethiek bestaat in Nederland, is er eveneens een grote tolerantie m.b.t. mensen die zelf beslissen om thuis te blijven omdat ze ziek zijn of zelfs gewoon omdat ze hun reserves willen aanvullen. Op school is het heel erg vrij... tot voor kort. En vroeger, dan meldde ik me ziek en dan bleef je zes weken weg. En dan was het ook heel bedreigend: mensen mochten dan ook niet komen vragen hoe het met je ging... want dat was dan een inmenging in persoonlijke zaken… (Eva, Nederland)

In Vlaanderen schuift men de verantwoordelijkheid omtrent absenteïsme naar de artsen. Dat betekent niet alleen dat men de autonomie van de patiënt op dit punt uit handen neemt maar ook dat de arts een positie moet innemen en zeker niet als neutraal beschouwd wordt, noch door de werkgever, noch door de werknemer: Maar ze krijgen de middels om met al die medicamenten de mensen tegenwoordig goed te behandelen. Dat is geen probleem. En als er ook al veel doktersvisiten zijn... dat hebben wij ook ondervonden: de dokters met het meeste werk zijn die dokters die het meeste briefkes [afwezigheidsattesten] schrijven. 't Is zo. Wij weten het best, hé, ik zit al heel mijn leven tussen personeel en ik weet heel goed hoe het in elkaar zit. […] Een mens die gaat gaan werken neemt een dokter die gemakkelijk briefkes schrijft. En die nemen die medicamenten niet, je moet geen schrik hebben, ze schrijven wat voor en ze gaan er nooit achter, ze smijten het in de vuilbak... Of ze gaan er wel achter en ze smijten heel het boeltje in de vuilbak, met medicamenten en al! (Manuel, Vlaanderen) Ik vind dat ze dat [antibiotica] veel te veel geven. Als je rond je hoort, op het werk en al… Allé, voor een doodgewone sinusit een antibiotica geven, kom zeg! - Echtgenoot: Ja, ik weet dat niet, wat noemen ze... Sinutab? Nee, het was Augmentin. Ik vind het overdreven. Dat doet zeer, ik weet het en dat is vreselijk lastig, maar dat is zuiveruit antibiotica voorschrijven omdat de mensen weer zouden kunnen gaan werken. DAT IS DE REDEN DENK JE? Dat is omdat hij weer zou kunnen gaan werken hebben. - Echtgenoot: Ja mm… Nee, nee, sommige dokters schrijven veel te vlug antibiotica voor voor dingen dat je een dag of twee zou kunnen thuis blijven, dat je kunt recupereren... - Echtgenoot: Maar meestal als je antibiotica krijgt ben je toch zeker voor twee dagen thuis hé. Je kreegt hij zijn Augmentin en hij mocht voortdoen. (Inge, Vlaanderen) 247

Uit bovenstaande citaten blijkt ook hoe werkgever en werknemer het voorschrijven van geneesmiddelen interpreteren in functie van de arbeidsethiek. De arts komt ook voor een dilemma te staan waarbij hij enerzijds de belangen van de patiënt moet behartigen (nl. een optimale gezondheid). Anderzijds moet hij ook rekening houden met de werkgever door niet meer ziekteverlof voor te schrijven dan echt noodzakelijk. Vanuit het oogpunt van de patiënt impliceert dit het gebruik van krachtige geneesmiddelen die snel genezen. Deze arbeidsnorm zien verschillende Vlaamse participanten als een belangrijk obstakel om tot een zuiniger antibioticagebruik te komen. Het is zelfs zo dat het gebruik van geneesmiddelen vaak als conditio sine qua non opgevat wordt om van het aan ziek zijn verbonden voorrecht van afwezigheid op het werk te kunnen genieten. Het (niet-triviale) geneesmiddel is dan het uiterlijke bewijs dat de werkongeschiktheid legitimeert.

Historische verschillen Vlaanderen heeft zijn wortels in de Latijnse cultuur en leunt meer aan bij het Franse Rationalisme (Descartes) waar het deductief denken een prominente plaats heeft. Nederland is daarentegen sterker gericht op de Anglosaksische traditie met het Empirisme (Locke, Hume) dat de nadruk legt op inductie. In het Rationalisme heeft men vooral aandacht voor interessante ideeën en theorieën, de toetsing komt (eventueel) daarna. Dit kan een aanzet zijn om dingen uit te proberen, i.c. nieuwe therapieën. Een empirische benadering daarentegen, werkt veel meer ontnuchterend: wat men dacht/hoopte te vinden, werkt (dikwijls) niet. Het is dus aannemelijk dat landen die meer deductief gericht zijn, vlugger geneesmiddelengebruik als rationeel beschouwen omdat ze passen in een mooi model of theorie (23). In landen waar het empirisme sterker is, wordt er eerder een onbetwistbaar empirisch bewijs vereist. Dat betekent voor geneesmiddelen dat resultaten van clinical trials het ultieme criterium vormen en eventueel veelbelovende therapieën eerder gefalsifieerd worden (58). Een ander verschil tussen Vlaanderen en Nederland, is dat Vlaanderen veel meer af te rekenen kreeg met vreemde bezetters. Als gevolg daarvan was er heel vaak een vijandige houding tegenover de overheid. De reactie daarop was dat men zoveel mogelijk probeerde de opgelegde wetten en reglementen te ontwijken. Een dergelijke attitude zou ook implicaties hebben voor het geneesmiddelengebruik. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen bieden waarom de Belgische artsen zoveel weerstand vertonen tegen, van overheidswege gestimuleerde guidelines.72 Een andere, aanvullende verklaring is de historische ontwikkeling van het artsenberoep in België. Dat heeft geresulteerd in een bijzonder sterke positie van de artsen als professionele groep met een medisch syndicalisme dat ‘pottenkijkers’ buiten de

72

Ik ben hierbij dank verschuldigd aan Prof. M. De Meyere voor deze suggestie.

248

artsengroep wil houden en een sterke barrière opwerpt tegen kostenbeheersende maatregelen van de overheid. De hoge consumptie van geneesmiddelen kan men ook bekijken in het licht van de algemeen hoge medische consumptie. De Belgische of Vlaamse overheid heeft het dikwijls erg moeilijk om een beleid van rationalisatie en kostenbesparing door te drukken omdat men zoveel rekening dient te houden met wensen van belangengroepen, taalevenwichten, enz.. Voor niet-Belgen valt het op hoe er vaak geld verspild wordt omwille van het typisch Belgische particularisme (52). R.C. Fox heeft dit concreet beschreven voor de medische sector en wijst daarbij op nog een ander euvel: de geslotenheid waardoor de doorstroming van medischwetenschappelijke informatie sterk beperkt wordt door een corporatistische reflex (59). Het nemen van doortastende maatregelen blijkt daardoor in België moeilijker dan in Nederland.

7.10 Conclusie In dit hoofdstuk hebben we enkele culturele dimensies en algemeen cultuurhistorische aspecten bekeken. Op basis van de eigen onderzoeksresultaten en literatuuronderzoek blijken met name de machtafstand en onzekerheidsvermijding cultuurspecifieke kenmerken die geassocieerd zijn met cross-nationale verschillen in antibioticagebruik. De vraag of dit een causaal verband is, kan niet met zekerheid beantwoord worden maar we vonden toch een aantal belangrijke aanwijzingen hiervoor. De combinatie van deze twee dimensies leverde een index die goed correleert met het antibioticagebruik in een aantal Europese landen. Er is echter bijkomend onderzoek nodig om dit te bevestigen. In de interviews vonden we verschillende vormen van culpabilisatie m.b.t. ziekte. Het is een merkwaardige en ook wel verontrustende vaststelling dat leken nog steeds sterk denken in termen van schuld als het om ziekte en gezondheid gaat. Religieuze verschillen tussen Vlaanderen en Nederland, in het bijzonder verschillen tussen het katholicisme en het protestantisme, spelen hierbij wellicht een belangrijke rol. Onze onderzoeksresultaten bevestigen ander onderzoek waaruit blijkt dat antibiotica vaak op een functionele manier gebruikt worden, d.w.z. om de dagelijkse taken te kunnen vervullen. De combinatie van een strenge arbeidsethiek en het geloof dat antibiotica werkelijk in staat zijn mensen vlugger weer op de been te helpen, is een belangrijk motief voor overmatig antibioticagebruik.

249

7.11 Referenties (1) Whyte, S. R. and van der Geest, S. The context of medicines in developing countries : studies in pharmaceutical anthropology. 1988. Dordrecht, Kluwer. (2) Hofstede G. Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Contact, 1992. (3) Hofstede G. Culture's consequences: international differences in work-related values. Beverly Hills: Sage, 1980. (4) Hofstede G, Bond MH. The Confucius connection: from cultural roots to economic growth. Organizational dynamics 1988; 16(4):4-21. (5) Ng' Sik- hung, et al. Human values in nine countries. In: Rath R, et al., editors. Diversity and unity in cross-cultural psychology. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1982: 196-205. (6) Douglas M. Purity and danger. London: Routledge and Kegan, 1966. (7) Douglas M. Natural Symbols: explorations in cosmology. London: Routledge, 1970. (8) Krimsky S, Golding E. Social theories of risk. London: Praeger, 1992. (9) Glaser BG, Strauss AL. The discovery of Grounded Theory. Strategies for qualitative research. New York: Aldine De Gruyter, 1967. (10) Mays N, Pope C. Rigour and qualitative research. BMJ 1995; 311(6997):109-112. (11) Kelle U. Theory building in qualitative research and computer programs for the management of textual data. 1997. (12) Hofstede G. Gevolgen va n het Nederlandschap: gezondheid, recht en economie. 1987. Ref Type: Report (13) Lyon JL, Ashton A, Turner B, Magill M. Variation in the diagnosis of upper respiratory tract infections and otitis media in an urgent medical care practice. Arch Fam Med 1998; 7(3):249-254. (14) Scheff T. Decision rules, types of error and their consequences in medical diagnosis. Behav Sci 1963;(8):97-107. (15) Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs RF, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317(7159):637-642. (16) Douglas M, Wildavsky A. Risk and culture: an essay on the selection of technological and environmental dangers. Berkeley: Univ. California press, 1983. (17) Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001; 357(9271):1851-1853 (18) Grol R, Whitfield M, De Maeseneer J, Mokkink H. Attitudes to risk taking in medical decision making among British, Dutch and Belgian general practitioners. Br J Gen Pract 1990; 40(333):134-136.

250

(19) Haaijer-Ruskamp FM. Het voorschrijfgedrag van de huisarts. Groningen: Universiteit Groningen, 1984. (20) De Maeseneer J. Het voorschrijven van antibiotica bij lucht wegproblemen: een explorerend onderzoek. Huisarts en Wetenschap 2001; 33(6):223-226. (21) Mokkink H. Ziekenfondscijfers als parameter voor het handelen van artsen. Nijmegen: NUHI, 1986. (22) Payer L. Grensgevallen: culturen in de westerse geneeskunde. Natuur en Techniek 1991; 59(6):425-437. (23) Payer L. Medicine and culture: varieties of treatment in the United States, England, West Germany, and France. 19-1-1990. London, Victor Gollancz. (24) Begley S. The end of antibiotics. Newsweek 1994;39-45. (25) De Meyere M. Acute keelpijn in de eerste lijn: een beschrijvende en experimentele studie over epidemiologie, diagnose en beleid. 1990. (26)

Problematiek van antibioticaresistentie in België: verleden, heden en toekomst?: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmileiu, 2000.

(27) Coördinatiecommissie voor het antibioticabeleid. Sensibilisatie van het groot publiek tegenover antibiotica, 2000. (28) Thuis in Middelburg. Stadsbestuur Middelburg, 1999. (29) Infogids. Stadsbestuur Brugge, 2000. (30) Stevenson FA, Barry CA, Britten N, Barber N, Bradley CP. Doctor-patient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Soc Sci Med 2000; 50(6):829-840. (31) Stewart MA. What is a successful doctor-patient interview? A study of interactions and outcomes. Soc Sci Med 1984; 19(2):167-175. (32) Van der Voort HP, Grundmeijer HG, Hendrick JM. NHG-NIPO-enquête 'Huisarts en zinvol handelen'. Huisarts en Wetenschap 1995; 38(8):351-354. (33) Guadagnoli E, Ward P. Patient participation in decision- making. Soc Sci Med 1998; 47(3):329-339. (34) Menges LJ. Regular and alternative medicine: the state of affairs in The Netherlands. Soc Sci Med 1994; 39(6):871-873. (35) Bensing JM, Brink-Muinen A, de Bakker DH. Gender differences in practice style: a Dutch study of general practitioners. Med Care 1993; 31(3):219-229. (36) Roter DL, Hall JA. Why physician gender matters in shaping the physician-patient relationship. J Womens Health 1998; 7(9):1093-1097. (37) Meeuwesen L, Schaap C, van der SC. Verbal analysis of doctor-patient communication. Soc Sci Med 1991; 32(10):1143-1150.

251

(38) Hall JA, Irish JT, Roter DL, Ehrlich CM, Miller LH. Gender in medical encounters: an analysis of physician and patient communication in a primary care setting. Health Psychol 1994; 13(5):384-392. (39) Barnsley J, Williams AP, Cockerill R, Tanner J. Physician characteristics and the physician-patient relationship. Impact of sex, year of graduation, and specialty. Can Fam Physician 1999; 45:935-942. (40) Acheson RM. The medicalization of public health; the United Kingdom and the United States contrasted. J Public Health Med 1990; 12(1):31-38. (41) Sloan RP, Bagiella E, Powell T. Religion, spirituality, and medicine. Lancet 1999; 353(9153):664-667. (42) Stainton Rogers W. Anthropological and sociological approaches. Explaining health and illness. An exploration of diversity. London: Harvester Wheatsheaf, 9999. (43) Pinxten R. Goddelijke fantasie: over religie, leren en identiteit. Ant werpen: Houtekiet, 2000. (44) Antroposofie: een verruimde kijk op geneeskunde. Vereniging antroposofische gezondheidszorg. 2000. (45) Sociaal en Cultureel Rapport 2000: Nederland in Europa. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 2000. (46) Griffin JP. Comparisons of consultation and of medicine usage - the influence of international, regional and religious factors. Pharmaco Economics 1991; 5(1):14-19. (47) Weber M, Parsons T. The Protestant ethic and the spirit of capitalism. London: Routledge, 1992. (48) Barth JD. Het Calvinistisch beginsel in zijn wording door http://www.iclnet.org/pub/resources/text/nederlandse/barth-calvin.html

Calvijn.

1926.

(49) Oostvogel PM, van Wijngaarden JK, van der Avoort HG, Mulders MN. Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992-93. Lancet 1994; 344(8923):630-631. (50) van Klinken J. Ergerlijke vertekeningen gereformeerde gezindte. Algemeen Dagblad, 12-71999. (51) Weber M, Parsons T. The Protestant ethic and the spirit of capitalism. London: Routledge, 1992. (52) Eppink DJ. Vreemde buren: over politiek in Nederland en België. Amsterdam: Contact, 1998. (53) Grasmick HG, Bursik RJ, Jr., Kimpel M. Protestant fundamentalism and attitudes toward corporal punishment of children. Violence Vict 1991; 6(4):283-298. (54) Verbist L. persoonlijke communicatie. 2000.

252

(55) Quinn DM, Crocker J. When ideology hurts: effects of belief in the protestant ethic and feeling overweight on the psychological well-being of women. J Pers Soc Psychol 1999; 77(2):402-414. (56) Francis LJ. The impact of personality and religion on attitude towards substance use among 13-15 year olds [published erratum appears in Drug Alcohol Depend 1997 Jul 25;47(1):734]. Drug Alcohol Depend 1997; 44(2-3):95-103. (57) Verbeek-Heida PM. Geneesmiddelengebruik in lekenperspectief. Medische Antropologie 1990; 2(1):57-65. (58) Het gebruik van geneesmiddelen in internationaal cultureel perspectief. In: Sociaal en cultureel planbureau, editor. Sociale en culturele verkenningen 1999. 1999: 219-246. (59) Fox R. In the Belgian Chateau: the spirit and culture of a European society in an age of change. Chicago: Dee, 1997. (60) Rechter schrijft antibiotica voor. Humo, [3109]. 2000. (61) Het Nieuwsblad, 23 februari 2000. (62) GMV wil 'nuchterheid' rond vaccinatie. Nederlands Dagblad, 25 Dec 1999. (63) van Klinken J. Een voorstander van verplichte vaccinatie in de Kamer. Reformatorisch Dagblad, 27 december 1999. (64) Spaink K. Het strafbare lichaam: de orenmaffia, kwakdenken en het placebo-effect. Amsterdam: De Balie, 1999.

253

254

8. HET CONCEPT ‘RATIONALITEIT’ BIJ HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA In de biomedische literatuur wordt veel gepubliceerd in verband met overmatig antibioticagebruik. Er is grote eensgezindheid over de noodzaak om antibiotica rationeler te gaan voorschrijven en consumeren. Opmerkelijk is wel dat het begrip ‘rationaliteit’ doorgaans vaag blijft en nauwelijks verduidelijkt wordt. Als we zondermeer spreken over ‘rationaliteit’ dan veronderstellen we dat er consensus bestaat over wat dat precies is. ‘Rationeel antibioticagebruik’ impliceert dan het bestaan van één norm en dus een soort gouden standaard. Dat blijkt echter een onrealistische benadering. Bradley doet een poging om ‘rationeel geneesmiddelengebruik’ te verduidelijken en omschrijft dit als: "prescribing that is appropriate, safe, effective, and economic” (1). Daarmee hebben we reeds een meer geoperationaliseerde omschrijving maar die blijft nog problematisch want het betreft hier eerder een soort instrumentele definitie (d.w.z. wat bedoelen we met het woord?) dan een operationaliseren van de term. Voor we het specifiek hebben over ‘rationeel antibioticagebruik’ is het daarom nuttig om vooraf het concept ‘rationaliteit’ te verhelderen. We baseren ons hierbij in sterke mate op de kennistheoretische benadering die D. Batens voorstelt (2). Een rationele handeling impliceert dat die steunt op een verantwoording. Een van de belangrijke ontwikkelingen in de kennistheorie van de voorbije decennia is het inzicht dat verantwoording steeds relatief is, dat wil zeggen dat: 1) verantwoording niet losstaat van het kennissysteem van een bepaalde groep of persoon en 2) dat deze verantwoording niet absoluut is maar als voorlopig geldt en steeds voor herziening vatbaar blijft. Deze vorm, die we relatieve rationaliteit noemen, staat tegenover absolute rationaliteit die poneert dat we, los van de concrete context en dus geldend voor alle contexten, kunnen vastleggen wat rationeel is. Voor alle duidelijkheid: dit is niet hetzelfde als de post-moderne vorm van relativisme die stelt dat elke opvatting even verantwoord is (3). Het is ook niet zozeer een kwestie van ja dan neen maar in welke mate iets rationeel is ten opzichte van de beschikbare alternatieven. Bij het afwegen van de verschillende alternatieven is het goed voor ogen te houden dat wetenschapsfilosofen reeds in de eerste helft van de twintigste eeuw aantoonden dat ‘absolute zekerheden’ niet houdbaar zijn en dat bij het tot stand komen van onze kennis allerlei zogenaamd pragmatische factoren een rol spelen (bijvoorbeeld imperfecte en selectieve waarneming, interpretatie, …). We moeten deze factoren weliswaar proberen te beperken maar we maken onszelf iets wijs als we menen die volledig te kunnen terugdringen. Een van de methoden om de invloed van die pragmatische factoren te beperken bestaat er precies in dat we een pluralisme van opvattingen mogelijk maken waarin de ene benadering de zwakheden van de andere kan aan het licht brengen. Wetenschapshistorici hebben kunnen vaststellen dat wetenschappelijke ontwikkelingen net het vruchtbaarst zijn

255

wanneer er voldoende competitie is tussen verschillende visies. Het principe is echter niet beperkt tot pure wetenschap. Daarom is het ook relevant voor lekenopvattingen. Bovenstaande kennistheoretische uitgangspunten vindt Batens een belangrijke reden om af te zien van het streven naar een – onhaalbare – globale aanpak die losstaat van concrete problemen. Daartegenover stelt hij voor om te werken met concrete contexten of probleemoplossingsituaties. Een context bestaat uit vijf elementen die we kunnen toepassen op de problematiek van overmatig antibioticagebruik: 1) het probleem, i.c. toenemende resistentie, te hoge kosten, bijwerkingen,… 2) de deelnemers: artsen, leken, aanhangers homeopathie, overheid, … 3) de contextuele zekerheden: resistentie neemt toe, sommige infectieziekten worden onbehandelbaar, … 4) de beweringen: bijvoorbeeld ‘antibiotica doodt bacteriën’, ‘antibiotica zijn noodzakelijk voor bronchitis’, … 5) de waarden, normen en methode: bijvoorbeeld ‘de natuur haar gang laten gaan’, ‘besparingen mogen niet ten koste gaan van gezondheid’, … Als we de context op bovenstaande wijze bepalen hebben we het concept rationaliteit reeds beter omschreven en al enigszins geoperationaliseerd. Wanneer een persoon of een groep nu stelt dat antibiotica noodzakelijk zijn (of net niet) kunnen we nu, in plaats van dit onmiddellijk als (ir)rationeel te benoemen, het probleem verder analyseren aan de hand van de vijf bovenstaande elementen. In dit geval maken we gebruik van een lokale aanpak: we proberen om voor een welbepaalde context te bepalen wat rationeel is. Een gevolg hiervan is dat we ervan uitgaan dat wat in context A als rationeel antibioticagebruik geldt, dat niet noodzakelijk hoeft te zijn in context B. We kunnen dit illustreren met een paar concrete voorbeelden. In hoofdstuk 1 hebben we gesproken over een model met 3 perspectieven in plaats van de eenvoudige tweedeling leek-arts. Uiteraard is dat ook nog een sterk gesimplificeerde weergave van de werkelijkheid. Afhankelijk van de positie waarin men zich bevindt, heeft men een verschillende agenda. De microbioloog denkt bijvoorbeeld op lange termijn en op populatieniveau. De artspracticus denkt meer in termen van concrete patiënten die met een of ander probleem zitten dat hij zo efficiënt mogelijk wil behandelen. De leken/patiënten hebben dan weer andere doelstellingen. Voor hen is het minder belangrijk dat de guidelines voorstellen om geen antibiotica te gebruiken voor bronchitis. Zij hebben bijvoorbeeld een concrete wens (deelnemen aan examens, een huwelijk, …) en met het oog daarop willen zij zo vlug mogelijk genezen. Vanuit hun standpunt is de uitleg, dat het ‘waarschijnlijk een virale infectie is’, van minder belang. De vorige keer waren zij met antibiotica in enkele dagen genezen en dat willen ze nu liefst ook weer. De verschillende kijk op rationeel antibioticagebruik in bovenstaande

256

voorbeelden hoeft dus niet zozeer het gevolg te zijn van irrationaliteit. Het kan voorvloeien uit de verschillende contexten van de betrokkenen. Het klopt dat de vraag naar antibiotica vaak gebeurt op grond van misvattingen. Vanuit het emic-perspectief gezien kan men echter nog niet meteen spreken van irrationeel gebruik. Vanuit de context van de betrokkene die deze misvattingen hanteert is zijn visie mogelijks rationeel. Dat is bijvoorbeeld het geval bij sommige participanten die geloven dat antibiotica werkzaam zijn om een griep te genezen. Wanneer het probleem zich situeert op het vlak van ‘beweringen' kan dit dikwijls relatief eenvoudig verholpen worden door het geven van de correcte informatie. Dat is naar de patiënt toe uiteraard een veel aanvaardbaarder actie dan hem als ‘irrationeel’ te bestempelen. Er zou dan van irrationaliteit sprake kunnen zijn wanneer overtuigende informatie toch genegeerd wordt. 73 Zowel ons eigen onderzoek als ander kwantitatief onderzoek laat zien dat een heel belangrijk deel van wat als ‘irrationeel’ antibioticagebruik bestempeld wordt, in feite enkel het resultaat is van gebrekkige kennis (4). Dat is een belangrijk gegeven omdat dit element het gemakkelijkst te veranderen is (in tegenstelling tot bijvoorbeeld waarden en normen). Wanneer echter arts en patiënt het er over eens zijn dat een infectie 9 kansen op de 10 veroorzaakt wordt door een virus, blijft er nog tien procent kans dat het een bacteriële infectie is en dat antibiotica helpen. Vanuit de context van de arts kan antibiotica in dat geval irrationeel zijn, terwijl het voor de patiënt misschien wel een rationele keuze is. We moeten opmerken dat mensen niet gebonden zijn tot één context maar van de ene naar de andere context kunnen springen. Als voorbeeld kunnen we denken aan de wetenschapper die op een congres pleit om geen antibiotica te gebruiken bij acute otitis media. Wanneer hij ’s avonds thuis komt kan hij, geconfronteerd met de oorontsteking van zijn zoontje beslissen om toch antibiotica te geven omdat hij de volgende dag absoluut op reis wil vertrekken. Bij het evalueren van de rationaliteit van een handeling kunnen we onderscheid maken tussen rationaliteit als proces of denkwijze en rationaliteit als resultaat. Zo hebben we kunnen vaststellen dat vanuit de context van de ‘klassieke’ geneeskunde antibioticagebruik (= het resultaat) bij aanhangers van homeopathie ‘rationeel’ was: men gebruikte geen antibiotica voor zelflimiterende infecties. Het achterliggende denkproces was dan - nog steeds binnen die context en vanuit het biomedisch paradigma - ‘irrationeel’ vermits dit niet zou kloppen. Bij de aanhangers van de ‘klassieke’ geneeskunde kregen we dan net het omgekeerde: hoewel men een

73

Het zou ons te ver leiden om hier dieper op in te gaan maar we zijn er ons van bewust dat ‘feiten’ steeds theoriegebonden zijn en wat als ‘bewijs’ geldt binnen het ene paradigma, kan op rationele wijze verworpen worden in een ander paradigma (27).

257

‘wetenschappelijke’ 74 en ‘rationele’ denkwijze hanteerde resulteerde dit uiteindelijk toch in ‘irrationeel’ antibioticagebruik. Figuur 30 Rationaliteit als proces en als resultaat bij participanten denkwijze

'klassieke geneeskunde'

wetenschappelijk & rationeel

resulterend antibioticagebruik

AB

niet wetenschappelijk

'alternatieve geneeskunde'

niet wetenschappelijk & irrationeel

AB

rationeel

Vanuit kennistheoretisch standpunt lijkt rationaliteit van denkwijze te primeren boven rationaliteit als resultaat (2). Een complicerende factor is dat ook onze kennistheoretische opvattingen niet buiten of boven deze contexten verheven zijn en bijvoorbeeld ook onze opvattingen over wat als rationeel en als de goede methode geldt om daartoe te komen ook 1) als voorlopig gelden en 2) mee bepaald worden door allerlei contextuele (pragmatische) factoren. Onderzoek in niet-Westerse culturen en cultuurhistorisch onderzoek in onze eigen samenleving heeft duidelijk gemaakt dat op andere plaatsen en in andere tijden een grotere eerbied heerst(e) voor ‘het traditionele’ en het ‘heilige’.75 Als wij heden ten dage het ‘menselijke’ concept ‘rationaliteit’ laten primeren, vormen we veeleer een uitzondering op de regel. Antropologen hebben er overigens reeds vaker op gewezen dat zaken die wij als ‘irrationeel’ beschouwen (bijvoorbeeld taboes rond eten van bepaalde soorten voedsel) het resultaat kunnen zijn van een soort culturele selectie. Zaken die daardoor op het eerste zicht (en als denkproces) volledig irrationeel leken bijvoorbeeld niet slachten van ‘heilige koeien’ in India - bleken bij nader inzien toch

74

De begrippen wetenschappelijk en rationeel vallen niet volledig samen. In het ideale geval is wetenschappelijk denken een deelverzameling van rationeel denken. Sommige wetenschapsfilosofen beweren echter dat wetenschappelijk denken niet noodzakelijkewijze rationeel is en, sterker no g, dat dit maar goed is ook (3). 75

Veel internationale conflicten en onbegrip voor elkanders standpunt (inclusief het conflict tussen het Westen en de islam) kunnen ook in die termen uitgelegd worden (zonder daarom sociaaleconomische factoren als voedingsbodem te diminueren).

258

rationeel (als resultaat), zelfs vanuit onze context. Onze opvattingen van wat als rationaliteit geldt, maken op hun beurt deel uit van een al dan niet rationeel denkproces. Bovendien kunnen we dit niet doen vanuit een soort extern oogpunt: we zitten in de wereld en dit bepaalt niet alleen onze visie op wat rationeel antibioticagebruik is maar ook op wat we onder rationaliteit moeten verstaan. De vaststelling dat een irrationele denkwijze tot positieve resultaten leidt (in casu laag antibioticagebruik bij aanhangers van homeopathie) roept de ethische vraag op of men bijvoorbeeld een patiënt die tevreden is met een irrationele therapie moet terechtwijzen en hem duidelijk maken dat deze therapie niet kan werken? Een kenmerk van het model voor rationaliteit dat Batens voorstelt is dat oplossingen moeten aanvaardbaar zijn voor de betrokkenen en dat er moet sprake zijn van alternatieven. Precies in medische situaties is dit delicaat: een patiënt die zijn heil zoekt bij een traditionele genezer omdat zijn kind ziek is moet men niet vertellen dat het beter is naar een gewone dokter te gaan als er helemaal geen arts en ook geen geneesmiddelen beschikbaar zijn. Het aspect ‘aanvaardbaarheid’ lijkt meer en meer een belangrijke rol te spelen in het geneesmiddelengebruik (ondermeer omdat men wil proberen paternalisme te vermijden). Mensen aanvaarden immers niet meer dat ‘de dokter het best weet’. De vraag moet gesteld worden of het begrip ‘rationeel geneesmiddelengebruik’ niet moet uitbreiden met een extra criterium, nl. dat men rekening houdt met de mening van de patiënt. Dit standpunt lijkt zowel om principiële als om pragmatische redenen te prefereren (5-7). Het probleem van overmatig antibioticagebruik is iets dat eenieder aanbelangt en dat we samen moeten aanpakken, d.w.z. met mensen die verschillende contexten hanteren. Deze aanpak heeft beslist haar beperkingen maar lijkt toch te prefereren boven een absolutistische notitie van rationaliteit.

8.1 Meta-theoretische uitgangspunten Uit het bovenstaande zou men verkeerdelijk kunnen afleiden dat verschillende contexten vooral het gevolg zijn van dagdagelijkse, praktische factoren. Dat kan de indruk wekken dat wetenschappelijke denkbeelden toch van een andere categorie zijn waar dergelijke factoren niet of nauwelijks aan bod komen. Het klopt dat er in het wetenschappelijke denken extra aandacht gegeven wordt aan het terugdringen van pragmatische factoren. Maar ook het wetenschappelijke denken is contextueel. Van bijzonder belang hierbij zijn de meta-theoretische uitgangspunten. Tot nu toe hebben we vooral de nadruk gelegd op de verschillen tussen Vlaanderen en Nederland. Beide landen maken deel uit van eenzelfde Westerse (biomedische) traditie en hebben bijgevolg heel veel met elkaar gemeen. Om onze gezamenlijke meta-theoretische uitgangspunten duidelijk te maken, moeten we ook hier weer de vergelijking maken met periodes uit het verleden of moeten we naar opvattingen kijken van niet-Westerse culturen. Het is daarom belangrijk om op meta-theoretisch

259

niveau de kenmerken of preferenties van ons huidige medische denken te beschouwen. We sommen er hier kort een aantal op: - de neiging om psychosociale klachten te vertalen in duidelijk afgelijnde diagnostische labels (8) - het concept ‘ziekte’wordt opgevat als iets dat objectief kan behandeld worden, los van het individu en van de dagelijkse ervaringen (9) - dualisme van lichaam en geest (complementair of als oppositie) (10-12) - een optimistische bias met een irrationeel geloof in nieuwe therapieën (13) - reductionisme (14) - door geneesmiddelengebruik wordt de context onbelangrijk (10) - het lichaam als machine is de dominante metafoor (10) - een verdingelijking van ziekte, zoeken naar fysieke bewijzen (15;16) - technische ingrepen boven psychosociale aanpak (17) - focus op de individuele patiënt (tegenover een sociocentrische visie in Azië) (18) - de natuur is beheersbaar (19) - een shift van de patiënt naar het labo (20) - ziekte als private aangelegenheid die binnen de familie gehouden wordt (18) - streven naar standaardisatie Het valt op dat veel van die meta-opvattingen goed samengaan met onze visie op de bestrijding van infectieziekten door antibiotica. 76 Op basis van etnografisch onderzoek weten we dat andere culturen dikwijls totaal andere uitgangspunten hebben (12;16;21). In hoofdstuk 7 hebben we ook vastgesteld hoe culturele dimensies zoals onzekerheidsvermijding, machtafstand en lange termijndenken geassocieerd zijn met het gebruik van antibiotica en hoe dit mogelijks verband houdt met een bepaalde kijk op de rol van dit geneesmiddel bij infectieziekten. Als de verschillen zo sterk zijn binnen Europa dan zullen de verschillen nog groter zijn ten 76

Hoewel deze principes dominant zijn in onze cultuur zijn er toch aanwijzingen dat er een verschuiving aan de gang is. Zo zijn er in de wetenschap nieuwe visies aan het ontstaan die vinden dat de bestaande paradigma’s niet meer voldoen. Dat is bijvoorbeeld het geval in de neurologie omdat hersenen veel te complex lijken om binnen het oude paradigma verklaringen te vinden. Maar ook op het vlak van de bacteriologie is het eenvoudige reductionistische denken terrein aan het verliezen. Het ‘bacteriocentrisme’ waarbij infectieziekten uitsluitend verklaard worden door te verwijzen naar ziektekiemen is meestal onbevredigend. Wanneer het vroeger volstond om de bacterie te identificeren, zal men nu meestal ook oog hebben voor (het gebrek aan) weerstand van de patiënt. Recente ontwikkelingen in de geneeskunde wijzen nu ook op de rol van de psychische toestand als belangrijke verklaring voor infectieziekten.

260

opzichte van niet-Westerse culturen. Een concreet voorbeeld van een visie van nietWesterse wetenschappers en hun kritiek op ‘onze’ uitgangspunten vinden we in ‘The Penang declaration on science and technology’ (14;16).

8.2 Praktische implicaties voor standaarden Bovenstaande vaststellingen impliceren niet dat er geen standaard of guidelines mogelijk zijn (en nog minder dat we daar niet zouden moeten naar streven). We willen er alleen duidelijk mee maken dat het zondermeer veronderstellen van één universele standaard naïef is. Nu neemt men al te vlug een bepaald perspectief als het enige ware en verklaart men van daaruit alle andere opvattingen als irrationeel. Dat kan ook verklaren waarom guidelines vaak heel moeilijk geïmplementeerd worden (22). Een eerste stap naar een oplossing kan zijn dat alle betrokkenen hun assumpties expliciteren. Guidelines voor rationeel antibiotica-gebruik volgen immers niet automatisch uit wetenschappelijke resultaten maar komen tot stand (of zouden althans moeten tot stand komen) via overleg waarbij rekening gehouden wordt met de verschillende betrokken partijen (23). Puur wetenschappelijke argumenten zijn daarbij verweven met persoonlijke belangen, zoals bijvoorbeeld de behoefte van het ziekenfonds en de overheid om te bezuinigen, de vraag van de huisarts om zoveel mogelijk patiënten te zien, enz. Precies omdat verschillende partijen verschillende belangen hebben of, zelfs al denkt men niet in termen van eigenbelang, bepaalde waarden nastreven, is het nuttig guidelines op een pluralistische wijze tot stand te brengen. Het lijkt ons een goed idee om daarbij ook de patiënt te betrekken. Dat hoeft niet haaks te staan op de idee van wetenschappelijke evidentie als basis voor geneesmiddelengebruik. Een goed voorbeeld daarvan vinden we bij het wereldwijde Cochrane Network dat streeft naar op evidentie gebaseerde geneeskunde. Naast de vele experts die meewerken om via meta-analyses te komen tot de meest verantwoorde therapeutische keuzes, bouwt men ook een Consumer Network uit waarbij mensen die aan een bepaalde kwaal lijden mee-evalueren wat de beste therapie is. Het is te verwachten dat richtlijnen die op die manier tot stand komen uiteindelijk meer kans maken om geïmplementeerd te worden en dat de therapietrouw een stuk beter zal zijn (24). De cross-nationale verschillen in antibioticagebruik kunnen we op twee manieren interpreteren: 1) als afwijkingen van een rationele universele standaard of 2) als het gevolg van verschillende contexten (meta-theoretische uitgangspunten, waarden, …) waaruit dan verschillende opvattingen voortvloeien over wat rationeel antibioticagebruik is. Het is onze overtuiging dat een groot deel van het antibioticagebruik overal in de wereld het gevolg is van misvattingen, gebrek aan informatie, enz. Dat gezegd zijnde, kunnen we echter niet om de vaststelling heen van een soort pluralisme van assumpties. Een oplossing kan erin bestaan dat guidelines ontwikkeld worden op lokaal niveau, met maximale consensus tussen alle betrokken partijen en aangepast aan de lokale assumpties. Daarnaast kunnen we niet ontkennen dat het antibioticamisbruik met de daaruit volgende resistentie een 261

mondiaal probleem is waarbij overmatig gebruik in een regio een potentiële dreiging met zich meebrengt voor de ganse wereld. Het is daarom niet enkel zinvol maar ook noodzakelijk om op mondiaal niveau naar richtlijnen te streven die als een soort supra-nationale norm gelden. De voorwaarde om tot zoiets te komen is dat een dergelijke standaard niet uitgewerkt wordt vanuit één bepaald standpunt (bijvoorbeeld dat van de geïndustrialiseerde wereld). Wat we voorstellen is: 1. een pragmatische aanpak waarbij de diverse actoren met hun verschillende belangen aan bod komen (artsen, patiënten, microbiologen, ziekenfondsen, de overheid,…). 2. een zekere pluraliteit van meta-theoretische uitgangspunten en opvattingen 77 door o.a. vertegenwoordigers van verschillende culturen bij het opstellen van guidelines te betrekken. Het bovenstaande impliceert dat het opstellen van guidelines geen puur wetenschappelijke opdracht is die uitsluitend door biomedici kan gebeuren. Het vereist ook onderhandelen over welke assumpties en waarden men wil laten primeren. Bij dat alles is het uiteraard nuttig dat iedereen weet op welke assumpties de eigen opvattingen steunen. Een vergelijkende studie lijkt ons daarbij essentieel. Als we terugkijken naar het verleden dan zien we dat we decennialang gewerkt hebben binnen een nauw ziektekiemparadigma dat op dat moment heel succesvol was omdat we efficiënte geneesmiddelen hadden en (voorlopig) nog hebben. R. Vos beschrijft hoe een lineaire kijk op ziekte en geneesmiddelen, karakteristiek was voor de Anglo-Amerikaanse cultuur in de periode 1950-1970. Die visie stimuleerde het gebruik van antibiotica (20). Het enorme succes van antibiotica heeft ook onderzoek in andere richtingen stilgelegd. Nu wordt dit, door de verminderde werkzaamheid en bijwerkingen van antibiotica, terug opgenomen (weliswaar met enkele decennia tijdverlies). Een voorbeeld hiervan zijn de probiotica waarbij men in plaats van schadelijke bacteriën te doden, massaal onschadelijke bacteriën toedient zodat die de schadelijke kiemen kunnen verdringen (25;26). Die methode kan echter ook weer op culturele weerstand stuiten omdat wij in het Westen een soort obsessie voor reinheid hebben ontwikkeld en de gedachte om bacteriën in te nemen voor veel mensen weerzinwekkend overkomt.

8.3 Conclusie Het mondiaal karakter van de antibioticaproblematiek noopt ons tot het opstellen van een internationale standaard. Het is echter niet evident dat men die eenzijdig 77

We zijn er ons van bewust dat dit in de praktijk slechts in beperkte mate mogelijk is. We kunnen niet alle visies laten vertegenwoordigen, we kunnen er wel naar streven om een werkbare pluraliteit te bekomen die breder is dan de monoparadigmatische visie die op een bepaald ogenblik en plaats dominant is.

262

vanuit één bepaalde visie of context (paradigma, cultuur, belangen,…) ontwikkelt en oplegt aan de hele wereld. Het bereiken van een dergelijke standaard vereist daarom het betrekken van verschillende visies, d.w.z. verschillende actoren (artsen, patiënten,…) en mensen met verschillende meta-theoretische uitgangspunten. Binnen die standaard, die als een soort algemeen kader geldt, kunnen lokale guidelines gemaakt worden op maat van de plaatselijke situatie. Daarnaast leert de geschiedenis van de opkomst en dreigende ondergang van de antibiotica dat het verstandig is om niet alle biomedische wetenschappen te baseren op een nauw afgelijnde context of paradigma (bijvoorbeeld het ziektekiemparadigma). Een praktische mogelijkheid bestaat erin om een zeker medisch pluralisme te behouden waarbij diverse onderzoekslijnen ontwikkeld worden op basis van de eigen culturele preferenties of intuïties. Op die manier wordt een al te eenzijdige benadering vermeden.

8.4 Referenties (1) Bradley CP. Uncomfortable prescribing decisions: a critical incident study. BMJ 1992; 304(6822):294-296. (2) Batens D. Menselijke kennis: pleidooi voor een bruikbare rationaliteit. Leuven: Garant, 1992. (3) Feyerabend P. Science in a free society. London:NLB, 1978. (4) Coördinatiecommissie voor het antibioticabeleid. Sensibilisatie van het groot publiek tegenover antibiotica. 2000. (5) Verbeek-Heida PM. De eigen wijsheid van de patient: alledaagse overwegingen bij geneesmiddelengebruik. Amsterdam: Het Spinhuis, 1992. (6) Belongia EA, Schwartz B. Strategies for promoting judicious use of antibiotics by doctors and patients. BMJ 1998; 317(7159):668-671. (7) Green LW. Health education's contributions to public health in the twentieth century: a glimpse through health promotion's rear-view mirror. Annu Rev Public Health 1999; 20:67-88. (8) Comaroff J. A bitter pill to swallow: placebo therapy in general practice. Sociol Rev 1976; 24(1):79-96. (9) Popay J, Williams G. Public health research and lay knowledge. Soc Sci Med 1996; 42(5):759-768. (10) Garro LC. Narrative representations of chronic illness experience: cultural models of illness, mind, and body in stories concerning the temporomandibular joint (TMJ). Soc Sci Med 1994; 38(6):775-788. (11) Johnson,TM, Sargent, CF. Medical anthropology. NY,:Greenwood.1990. (12) Roland A. In search of the Self in India ans Japan. NY: Sunny Press, 1989. 263

(13) Parsons T. The social system. Glencoe: Free Press, 1951. (14) Goonatilake S. Aborted discovery: science and creativity in the Third World. London: Zed Press, 1984. (15) Helman CG. Culture, health and illness. London: Wright, 1984. (16) Sardar Z. The revenge of Athena: science exploitation and the Third World. Lim.: Mansell Publ., 1988. (17) Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978; 88(2):251-258. (18) Lewis G. Cultural influences on illness behavior: a medical anthropological approach. In: Eisenberg L, Kleinman A, editors. The relevance of social science for medicine. Dordrecht: Reidel, 1981. (19) Pinxten R. Culturen sterven langzaam: over interculturele communicatie. Antwerpen: Hadewijch, 1994. (20) Vos R. Drugs looking for diseases: innovative drug research and the development of the beta blockers and the calcium antagonists. Dordrecht: Kluwer, 1991. (21) Needham J. Science and civilisation in China. Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1965. (22) Decates LC, Pesser JW, Thomas S, van der Wouden JC. Het uitgesteld recept: huisartsen kunnen minder antibiotica voorschrijven. Medisch Contact 2001; 56(38):1386-1388. (23) Buntinx F. Een standaard der standaarden: de tien geboden van de consensusbouwer. Huisarts Nu 1996;(1):13-16. (24) Cochrane Consumer Network. The Cochrane Collaboration. Newsletter 2001. (25) Gill HS, Cross ML, Rutherfurd KJ, Gopal PK. Dietary probiotic supplementation to enhance cellular immunity in the elderly. Br J Biomed Sci 2001; 58(2):94-96. (26) Ogawa M, Shimizu K, Nomoto K, Tanaka R, Hamabata T, Yamasaki S et al. Inhibition of in vitro growth of Shiga toxin-producing Escherichia coli O157:H7 by probiotic Lactobacillus strains due to production of lactic acid. Int J Food Microbiol 2001; 68(12):135-140. (27) Kuhn T. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press, 1962.

264

9. ONTWIKKELING VAN EEN CONNOTATIEF NETWERK EN VRAGENLIJST OMTRENT ANTIBIOTICAGEBRUIK 9.1 Connotatief netwerk Zoals we in de vorige hoofdstukken hebben vastgesteld, hangt de beslissing om al dan niet antibiotica te nemen van heel wat factoren af. Sommige houden direct verband met de ziekte maar andere factoren hebben meer te maken met een meer algemene kijk op de wereld. We kunnen daarom stellen dat mensen beslissen om al dan niet een bepaald geneesmiddel te nemen, op basis van een soort lekentheorieën, d.w.z. het geheel van opvattingen over hoe men de dingen in de wereld ziet en de samenhang ertussen (1;2;4;6-10). Deze lekentheorieën kunnen we proberen te beschrijven als een semantisch en connotatief netwerk waarbij, naast het ziektelabel en de coping-strategie, ook allerlei andere zaken met elkaar gelinkt zijn. Elk begrip heeft een specifieke betekenis en kan bepaalde connotaties oproepen. De veronderstelling die hieraan ten grondslag ligt, is dat de centrale concepten in het netwerk hun betekenis niet enkel ontlenen aan het object (of idee, activiteit, …) waarnaar ze verwijzen maar dat een belangrijk deel van de waarde bepaald wordt door de plaats in het netwerk (1). Een dergelijk netwerk blijft niet beperkt tot het louter medische discours maar verwijst ook naar dieperliggende waarden en opvattingen (3-5). Uit onze data konden we afleiden dat er verschillen zijn tussen de Vlaamse en Nederlandse participanten. Het valt te verwachten dat die verschillen afhankelijk zijn van de sociale en culturele achtergrond, opleiding, enz. (2). Op basis van de bevindingen in vorige hoofdstukken konden we zo een netwerk van connotaties maken van de wijze waarop de leken in ons onderzoek omgingen met acute respiratorische klachten (ARK), welke factoren daarop van invloed zijn en welke connotaties dit heeft. Figuur 31 geeft de belangrijkste concepten weer en de links ertussen. Om het geheel grafisch niet onoverzichtelijk te maken, hebben we het aantal links moeten beperken. Het centrale concept waarrond dit netwerk is opgebouwd is uitzieken. We gebruiken het concept hier in de betekenis die de meeste (Nederlandse) participanten eraan gaven: - geen curatieve geneesmiddelen gebruiken - geen dokter consulteren - de klachten vanzelf laten overgaan - al dan niet met gebruik van o pijnstillende en koortswerende middelen o huismiddeltjes, ‘alternatieve’ geneesmiddelen, vitamines, … 265

De achterliggende gedachte is hier dat ‘de natuur goed is’ en dat de mens niet hoeft in te grijpen. Pogingen om tussen te komen kunnen daarbij als een vorm van hoogmoed worden gezien. Deze opvatting kan haar oorsprong vinden in religieuze opvattingen. Onze hypothese is dat er een invloed is van het calvinisme, in het bijzonder de leer van de predestinatie. Een direct gevolg van uitzieken is dat men geen dokter nodig heeft en dit resulteert op zich weer in autonomie: de leek beslist zelf i.p.v. de professional, zowel wat betreft het stellen van de diagnose als de therapie. Een gedachte die verbonden is aan uitzieken is dat de kwaal vanzelf moet overgaan. De mensen bij wie deze overtuiging leefde stonden doorgaans sceptisch tegenover het gebruik van ‘echte’ of ‘zware’ geneesmiddelen. Zij menen ook dat je aan de meeste ARK niets kan doen en vooral niets hoeft te doen. Dit hangt samen met een sterk geloof in de zelfhelende kracht van het lichaam. Dikwijls zal men bij uitzieken toch wel naar een of andere vorm van therapie grijpen maar dit beperkt zich dan tot middelen die ‘geen échte geneesmiddelen’ zijn,. Zo dienen symptomatica om de ongemakken te verzachten (koorts, pijn, …). Huismiddeltjes (spoelen met zout water, kruidenthee, enz.) en ‘alternatieve’ vormen van geneeskunde onderscheiden zich van ‘echte’ geneesmiddelen doordat ze opgevat worden als een ondersteuning: ze helpen het lichaam om zelf de kwaal te genezen (bijvoorbeeld door weerstand op te bouwen). Daarom meent men dat het genezingsproces actief verloopt want het is uiteindelijk het lichaam dat de kwaal overwint, niet het geneesmiddel. Een bijkomend motief voor gebruik is dat deze middelen als ‘natuurlijk’ gezien worden en men gelooft dat die ‘onschadelijk’ zijn (‘baat het niet, het schaadt ook niet’). Daar tegenover staat dan wel dat het genezingsproces langzaam verloopt. Een ander belangrijk aspect aan uitzieken, dat samenhangt met de mening dat men enkel het lichaam moet ondersteunen, is de ‘interne locus of control’: men gelooft dat de mogelijkheid om te genezen in het lichaam zelf ligt. Dit kan paradoxaal klinken omdat men ook zegt dat men geen controle heeft over bijvoorbeeld griep. Daarmee bedoelt men echter dat men het natuurlijke proces niet kan beïnvloeden (versnellen) maar dat neemt niet weg dat de potentie om te genezen in het lichaam ligt en niet daarbuiten. Dat kan zelfs het geval zijn wanneer men de oorzaak toeschrijft aan virussen of zelfs bacteriën. Hoewel er in die gevallen wel een externe ziekteverwekker aangeduid wordt, geloven de aanhangers van uitzieken toch veeleer dat de echte reden waarom ze ziek worden intern is. Deze ziekteverwekkers kom je immers overal en altijd tegen maar je wordt enkel ziek wanneer er interne factoren zijn die dat bewerkstelligen, bijvoorbeeld vermoeidheid, zwakte, onvoorzichtig gedrag zoals in de kou lopen, enz. Deze interne factoren worden vooral bepaald door de levensstijl (evenwichtige, gezonde voeding, je goed kleden, …). Daarom wordt er veel belang gehecht aan de persoonlijke verantwoordelijkheid en dat impliceert dat men zelfdiscipline hoog inschat. De basismetafoor in deze benadering is dat gezondheid een kwestie is van harmonie en evenwicht (een idee dat typisch is voor 266

de Oosterse geneeskunde en als het principe van yin & yang bekend staat). Het is tevens de overtuiging dat alles met alles verband houdt. Dat laatste heeft niet alleen implicaties m.b.t. attitudes omtrent ziekte maar is ook van invloed op het denken over de natuur (ecologie) en mogelijks zelfs andere domeinen (opvoeding, politiek, pacifisme, economie, …) waarbij men ‘zachte’ waarden prefereert. Dit ganse netwerk van connotaties die samenhangen met uitzieken kan men contrasteren met een andere benadering die ziekte en gezondheid ziet als een strijd tussen het goede en het slechte. Deze basismetafoor hangt samen met een externe locus of control: de oorzaak van ziekte ligt buiten het lichaam. Bacteriën zijn een typische exponent van deze theorie. Vermits een besmetting niet te vermijden is, treft de zieke zelf doorgaans geen schuld. Soms leeft echter de opvatting dat men ziek wordt door zich niet goed af te schermen van potentiële bronnen van besmetting. In dat geval is er wel culpabilisatie mogelijk, zowel van de zieke zelf als van de persoon die hem ‘aansteekt’ of ‘besmet’. De kiemtheorie speelt hierbij een belangrijke rol: men gelooft dat ziekte in de eerste plaats veroorzaakt wordt door de ziekteverwekkende entiteiten (bacteriën en virussen) en slechts in mindere mate door de eigen conditie. Vermits er een duidelijk aantoonbare ziekteverwekker is die buiten de persoon staat, is er sprake van een echte ziekte, niet iets dat zou kunnen ingebeeld zijn. Dit is een voldoende legitimatie om met recht en reden de ziekterol aan te nemen, met alle voordelen die daaraan verbonden zijn (bijvoorbeeld dat men niet moet werken). Het hanteren van de kiemtheorie leidt veelal tot het gebruik van antibiotica, ook al vinden mensen dat dit middel best te vermijden is. Het hoort duidelijk tot de categorie ‘echte’ geneesmiddelen die als voordeel hebben dat ze sterk en efficiënt zijn en dus snel genezing brengen maar waaraan anderzijds ook allerlei nadelen verbonden zijn, bijvoorbeeld dat de darmflora vernietigd wordt en dat de weerstand vermindert. Vermits antibiotica de bacteriën doden, speelt de omgeving (het lichaam van de zieke) maar een beperkte rol. Het genezingsproces is daarom een passief gebeuren. Antibiotica zijn in dit opzicht een heel bijzonder middel omdat het genezingsproces eigenlijk los staat van de persoon (het werkt in op bacteriën, niet op de persoon zelf, meent men). De verantwoordelijkheid van de zieke (of zijn ouders) bestaat er voornamelijk in dat men ‘de ziekte goed verzorgd’, i.c. tijdig naar de dokter stappen, stipt de voorgeschreven geneesmiddelen nemen, enz. Het netwerk in figuur 31 is gebaseerd op onze data en weerspiegelt dus vooral lekenopvattingen zoals we die bij onze Nederlandse en Vlaamse participanten konden vaststellen. De Nederlandse participanten situeren zich echter vooral rechts van de vertikale lijn, terwijl de Vlaamse participanten eerder links van de lijn te plaatsen zijn.

267

Figuur 31 Connotatief netwerk rond het concept uitzieken

religieuze opvattingen

zelfdiscipline

niet te vermijden

afschermen

legitimatie ziektegedrag

échte ziekten

geen persoonlijke schuld

persoonlijke verantwoordelijkheid

bacterIën

levensstijl

externe locus of control

interne locus of control

basismetafoor: strijd tussen het goede & slechte

basismetafoor: evenwicht en harmonie

antibiotica

geneeslijk (indien 'goed verzorgd') snel en effectief

holisme

kiemtheorie

passief

chemisch = schadelijk

"de natuur is goed"

moet vanzelf overgaan

de mens moet niet ingrijpen

UITZIEKEN

scepsis m.b.t. geneesmiddelen

autonomie enkel de natuur/het lichaam ondersteunen

huismiddelen

symptomatica

predestinatie

niets doen

homeopathie, chiropraxie, acupunctuur, ...

geen doktersinterventie

geloof in zelfherstellende kracht v. lichaam

actief

natuurlijk = onschadelijk

genezing gaat langzaam

9.2 Ontwikkeling van een instrument Op basis van het bovenstaande netwerk is het mogelijk een vragenlijst te ontwikkelen die kan dienen om cultuurspecifieke opvattingen en attitudes te meten die relevant zijn voor het gebruik van antibiotica. Dit instrument (waarvan we hier nog maar een eerste aanzet weergeven) kan gebruikt worden voor verder kwantitatief onderzoek. Op die manier kan men een preciezer beeld krijgen van opvattingen en attitudes die van invloed zijn op het antibioticagebruik. Dit ‘antibioticaprofiel’ kan wijzen op aanknopingspunten en obstakels bij leken om tot

268

rationeler antibioticagebruik te komen. Campagnes kunnen daardoor aangepast worden aan de lokale culturele context. Wat we hier voorstellen is een eerste ontwerp van een instrument op basis van twee types vragenlijsten en aanvullende achtergrondinformatie. Een eerste reeks vragen is gebaseerd op het connotatieve netwerk in figuur 31. De tweede reeks vragen beoogt het verduidelijken van een aantal centrale begrippen (bijvoorbeeld ziektelabels) door middel van semantische differentiatieschalen. De vragenlijst is ontworpen met het oog op het detecteren van lokale culturele verschillen. Er kan echter ook gedacht worden aan toepassingen om te peilen naar verschillen tussen bijvoorbeeld mannen en vrouwen, chronisch zieke en gezonde personen, mensen die al dan niet bepaalde soorten geneesmiddelen gebruiken, of verschillen qua opleiding, sociaal-economische status, religie, enzovoort. In al die gevallen kan met een derde reeks vragen aanvullend gepeild worden naar algemene achtergrondkenmerken van de respondent zoals socio-economische kenmerken, gezinstoestand, religieuze opvattingen, algemene gezondheidstoestand, enz.. De vragenlijst op basis van het connotatieve netwerk bestaat uit een dertigtal nog niet geordende stellingen of uitspraken waarbij de respondent op een 5-puntsschaal kan aanduiden in hoeverre men het met de uitspraak eens of oneens is. De uitspraken die we hier weergeven zijn slechts de eerste stappen in de ontwikkeling van een instrument. Verder kwantitatief onderzoek is nodig om na te gaan of de lijst de variatie aan opvattingen binnen de populatie kan weergeven en of begrippen tot clusters kunnen samengebracht worden. Hiervoor zijn een 100 tot 200 respondenten nodig (11, p. 300). Op basis daarvan kan een itemanalyse of factoranalyse uitgevoerd worden om na te gaan welke items eventueel kunnen geschrapt worden zodat de schalen unidimensioneel zijn. De lijst van items die uiteindelijk overblijft kan gebruikt worden om te zoeken naar relaties tussen de items en andere variabelen van de respondenten. Tabel 38 Vragenlijst i.v.m. attitudes rond antibioticagebruik Item

Voorbeeld van stelling

(cf. netwerk fig. 31) predestinatie

- mensen kunnen in belangrijke mate zelf bepalen hoe hun toekomst er zal uitzien

de natuur

- de natuur is principieel goed - het is best zo weinig mogelijk in te grijpen in de natuur

uitzieken

- griep laat je best vanzelf overgaan - verkoudheid laat je best vanzelf overgaan - bij een verkoudheid is het best geneesmiddelen te gebruiken

269

zelfherstellende kracht van het lichaam

- de meeste ziekten gaan vanzelf over zonder dat je iets moet doen

scepsis geneesmiddelen

- de meeste geneesmiddelen zijn nuttig

doktersinterventie

- met koorts ga je best meteen naar de dokter

autonomie

- ik kan best zelf uitmaken of ik ziek ben of niet

enkel lichaam/natuur ondersteunen

- een medicijn is slechts een hulpmiddel om het lichaam te helpen de ziekte te overwinnen

huismiddelen

- voor het behandelen van heel wat kwaaltjes heb je eigenlijk geen geneesmiddelen van de apotheek nodig

‘alternatieve’ geneesmiddelen

- homeopathische geneesmiddelen kunnen nuttig zijn

natuurlijk = onschadelijk

- natuurlijke middeltjes zijn onschadelijk

natuurlijk = langzaam

- natuurlijke middeltjes werken langzamer

locus of control

- acupunctuur kan iemand genezen

- een infectie wordt veroorzaakt door iets buiten het lichaam - een infectie wordt veroorzaakt doordat er binnenin het lichaam iets niet in orde is

levensstijl

- of je ziek of gezond bent, heeft vooral te maken met hoe je leeft

persoonlijke verantwoordelijkheid

- iedereen is zelf verantwoordelijk voor zijn gezondheid

zelfdiscipline

- om niet ziek te worden heb je voldoende zelfdiscipline nodig

basismetafoor: evenwicht en harmonie

- ziekte is vooral een kwestie van een verstoord evenwicht

holisme

- ziekte is nooit het gevolg van één oorzaak

bacteriën ? geen persoonlijke schuld

- als een ziekte veroorzaakt wordt door bacteriën, dan heb je daar geen schuld aan

onvermijdelijkheid

- ziekten veroorzaakt door bacteriën kun je niet vermijden

afschermen

- om ziekte te vermijden moet je vooral oppassen dat je niet besmet raakt

basismetafoor = strijd tussen goede en kwade

- ziekte en genezing moet je eigenlijk zien als een strijd in je lichaam tussen de goede en slechte elementen of krachten

270

kiemtheorie

- bacteriën zijn de belangrijkste oorzaak van een infectie

kiemen ? echte ziekten - pas als een ziekte zoals griep, verkoudheid of bronchitis veroorzaakt wordt door ziektekiemen ben je écht ziek kiemen ? legitimatie ziektegedrag

- pas als men ziektekiemen vindt is het gerechtvaardigd dat je niet werkt

antibiotica ? geneeslijk - als je antibiotica krijgt weet je zeker dat je kunt genezen antibiotica = chemisch

- als je antibiotica neemt, gebruik je chemische middelen

chemisch = schadelijk

- chemische geneesmiddelen zijn dikwijls schadelijk

We hebben ook vastgesteld dat sommige woorden bij verschillende mensen een verschillende betekenis oproepen, zelf binnen eenzelfde taalgebied. We kunnen verwachten dat de verschillen nog groter zijn wanneer het om verschillende talen gaat, zeker wanneer het termen betreft die niet gemakkelijk te vertalen zijn 78. Vermits de precieze inhoud van deze woorden consequenties heeft voor de copingstrategie en dus ook voor het antibioticagebruik, is het nuttig om in de vragenlijst ook de betekenis van deze termen na te gaan (12). Een geschikte methode hiervoor is het gebruik van semantische differentiatieschalen zoals voorgesteld door Osgood (13). De schaal kan zowel cognitieve als eerder emotionele verschillen aan het licht brengen. Tabel 39 Semantische differentiaal test voor begrippen m.b.t. etiologie (virussen, bacteriën, weerstand), labelling (bronchitis, griep, verkoudheid, infectie) en coping (uitzieken, antibiotica, doktersbezoek, homeopathie)

zwaar

1 2 3 4 5 6 7

licht

gevaarlijk

1 2 3 4 5 6 7

veilig

actief

1 2 3 4 5 6 7

passief

warm

1 2 3 4 5 6 7

koud

78

Bij het schrijven van een Engelstalig artikel over deze studie werden we geconfronteerd met deze problematiek. Voor de term uitzieken werden door verschillende native-speakers en onderzoekers verschillende vertalingen voorgesteld. Problematisch is bijvoorbeeld ook de vertaling van het Nederlandse begrip ziekte waarbij men in het Engels moet kiezen tussen illness, disease, sickness, termen die echter reeds duidelijke connotaties hebben en dus minder neutraal zijn dan het Nederlandse woord ziekte.

271

sterk

1 2 3 4 5 6 7

zwak

net

1 2 3 4 5 6 7

vuil

nuttig

1 2 3 4 5 6 7

nutteloos

snel

1 2 3 4 5 6 7

traag

zacht

1 2 3 4 5 6 7

hard

gezond

1 2 3 4 5 6 7

ongezond

Een dergelijk instrument zou met name in Europa nuttig kunnen zijn omdat we dan per regio een ‘antibioticaprofiel’ kunnen maken. Dat profiel kan dan gebruikt worden om bijvoorbeeld campagnes voor een rationeler gebruik op te zetten die meer op maat van de lokale populatie gemaakt zijn. De bruikbaarheid in een bepaalde regio is echter pas gegarandeerd wanneer het uiteindelijke instrument cross-cultureel gevalideerd is. Dat vergt echter aanvullend onderzoek.

9.3 Referenties (1) Vos R, Willems D. Hoe besmettelijk is wetenschap? Een semiotische beschouwing van de verspreiding en receptie van medisch-wetenschappelijke kennis. Kennis en Methode 1989; 13(2):206-224. (2) Boltanski L. Les usages sociaux du corps. Annales Economie Sociétés Civilisations 1971; 26(1):205-233. (3) Good BJ, Delvecchio Good MJ. The meaning of symptoms: A cultural hermeneutic model for clinical practice. In: Eisenberg L, Kleinman A, editors. The relevance of social science for medicine. 1981. (4) Good MJ, Good BJ. The semantics of medical discourse. In: Mendelsohn E, Elkana Y, editors. Sciences and cultures. 1981: 177-212. (5) Vos R, Willems D. Paden door een net van tekens. Een semiotisch model. Groningen: Filosofisch Instituut, 1986. (6) Calnan M. Health and illness: the lay perspective. NY: Tavistock, 1987. (7) Pill R, Stott NC. Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary data from a sample of working class mothers. Soc Sci Med 1982; 16(1):43-52. (8) Campbell EJ, Scadding JG, Roberts RS. The concept of disease. Br Med J 1979; 2(6193):757-762. (9) Herzlich C. Health and illness. London: Academic Press, 1973. (10) Locker D. Symptoms and illness: the cognitive organization of disorder. London: Tavistock, 1981.

272

(11) Bernard HR. Research methods in anthropology. Qualitative and quantitative approaches. 2nd ed. London: Altamira, 1994. (12) Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997; 315(7117):1211-1214. (13) Osgood CE, Suci DJ, Tannenbaum PH. The measurement of meaning. Urbana: University of Illinois Press, 1957.

273

274

10. ALGEMEEN BESLUIT 10.1 Reikwijdte en methodologische beperkingen Het hier gepresenteerde onderzoek maakt gebruik van kwalitatieve methoden en een beperkte steekproef. De gevonden inzichten kunnen daarom niet zondermeer gegeneraliseerd worden omdat daarvoor aanvullende statistische steekproefprocedures noodzakelijk zijn (1, p. 74). 79 Het doel van dit onderzoek is dan ook niet te achterhalen in welke mate de beschreven karakteristieken of mechanismen een rol spelen in het antibioticagebruik. Wel hebben we geprobeerd om een aantal van die mechanismen en denkwijzen van leken aan het licht te brengen. Op basis van de verzamelde data hebben we getoond dat het plausibel is dat die van invloed zijn en hoe dit gebeurt. Tevens hebben we er op gewezen hoe bepaalde van die mechanismen in Vlaanderen en Nederland verschillen of een ander effect hebben (o.a. door te verwijzen naar contextuele informatie zoals verschillen in religie, gebruik van het ziektebrieftje, enz.). Door het koppelen van kwalitatieve inzichten aan deze achtergrondinformatie menen we toch relevante uitspraken te kunnen doen over waarom mensen in Vlaanderen meer antibiotica gebruiken dan in Nederland. Hoewel generalisatie naar een bepaalde populatie (i.c. Nederlanders of Vlamingen) met kwalitatief onderzoek moeilijk is, kunnen uitspraken toch een algemeen karakter hebben door de theoretische lading van de begrippen waarin zij zijn gesteld (1, p. 194). Het connotatief netwerk in hoofdstuk 9 is daar een voorbeeld van. De nadruk van dit onderzoek ligt vooral op het verstehen en het achterhalen hoe de betrokkenen tot het gebruik van antibiotica komen op basis van de betekenis die bijvoorbeeld ziektelabels en coping-strategieën voor hen hebben. Dit impliceert ook dat we de terminologie van de informanten hebben gebruikt op de manier waarop zij dit percipiëren en omschrijven (2, p. 77). In ons onderzoek hebben we niet één maar twee interviews afgenomen, met daartussen telkens een periode van drie maanden voor prospectieve dataverzameling op basis van dagboekjes. Deze werkwijze neemt weliswaar meer tijd in beslag maar gaf ons de mogelijkheid een zekere vertrouwensrelatie op te bouwen met de geïnterviewden. Dat resulteerde in een beter contact tijdens het tweede interview en de mogelijkheid om onduidelijkheden en zaken die nog niet aan bod waren gekomen

79

Sommige auteurs raden het gebruik van termen als generaliseerbaarheid af en vinden dat op kwalitatief onderzoek termen als credibility, transferability en confirmability beter van toepassing zijn (46). Anderzijds kunnen we niet ontkennen dat elk wetenschappelijk onderzoek toch enige ambitie heeft om veralgemenende uitspraken te doen. In ons geval betreffen die veralgemeningen niet bepaalde populaties (i.c. Vlamingen en Nederlanders) maar mechanismen of denkwijzen van leken.

275

verder uit te klaren. Het liet ons toe om een beeld te krijgen van zowel opvattingen en intenties als het werkelijk gedrag en we kregen ook enig zicht op het procesmatige karakter van het ziekteproces. Het onderwerp en de methode impliceerden dat we ons blikveld niet vooraf wilden verengen door, a priori, bepaalde onderwerpen uit te sluiten. We zijn daarom gestart met een vrij breed interviewschema dat we naderhand toegespitst hebben op die zaken die ons het opmerkelijkst of meest belovend leken. Het was onmogelijk om alle sporen uit te diepen en we zijn er ons van bewust dat er nog talrijke aspecten zijn waar we hier niet op konden ingaan. Het feit dat ik als Vlaming een studie uitvoerde over verschillen tussen Vlaanderen en Nederland zal ongetwijfeld ook zijn stempel drukken op de analyse en interpretatie van het onderwerp. Dat levert zowel voordelen (beter inzicht) als nadelen (cultuurblindheid) op. We moeten er ons echter van bewust zijn dat elke vorm van sociale wetenschap gebeurt vanuit een specifieke context die noch waardenvrij noch cultuurvrij kan zijn (3). De bijdrage van ons onderzoek ligt vooral in het beter begrijpen van het lekenperspectief omtrent het gebruik van antibiotica binnen de locale culturele context. Dat blijkt immers een belangrijke voorwaarde te zijn om effectieve campagnes op touw te zetten die gericht zijn op een doelmatiger gebruik van geneesmiddelen, in casu antibiotica (4-7). Bepaalde aspecten van het omgaan met ziekte in Vlaanderen zouden ons wellicht niet opgevallen zijn als we onze studie enkel tot Vlaanderen hadden beperkt. Precies door de vergelijking met Nederland werden ons de karakteristieke aspecten van de Vlaamse situatie duidelijk.

10.2 De rol van epidemiologische en structurele factoren Bij de vastgestelde verschillen tussen de Vlaamse en de Nederlandse participanten dient de vraag gesteld of die het gevolg kunnen zijn van epidemiologische verschillen. Informatie van enkele surveillance-programma’s wijst echter niet op belangrijke verschillen tussen Vlaanderen en Nederland qua incidentie van griep of acute respiratorische infecties tijdens de periode van dataverzameling (8-10). Door de datacollectie te spreiden over een langere periode hebben we ook het risico op clustering van epidemieën verkleind. Het relatief hoger geneesmiddelengebruik van de Vlaamse ten opzichte van de Nederlandse participanten, is overigens congruent met het beeld dat uit ander onderzoek naar voren komt. Daardoor is het onwaarschijnlijk dat de verschillen in labelling enkel en alleen op basis van epidemiologische verschillen kunnen verklaard worden. We moeten overigens ernstig rekening houden met de omgekeerde mogelijkheid: eventueel vastgestelde epidemiologische verschillen tussen Vlaanderen en Nederland hoeven niet uitsluitend het gevolg te zijn van werkelijke verschillen in incidentie. Het is plausibel dat culturele verschillen in labelling en coping-strategieën leiden tot vertekende statistieken over incidentie van acute respiratorische klachten (ARK).

276

Naast culturele verschillen zijn structurele factoren van groot belang om de vastgestelde verschillen te verklaren. Zo is er bijvoorbeeld in Vlaanderen een medisch attest vereist om op het werk of de school afwezig te zijn wanneer men ziek is. Patiënten moeten er ook de arts per consultatie betalen. In Nederland zijn de patiënten doorgaans ingeschreven bij een vaste huisarts en apotheker en kunnen ze niet zo gemakkelijk wisselen als in België. Als gevolg daarvan is de druk van patiënten op artsen groter in België omdat men er elk moment naar een andere arts kan stappen wanneer die niet toegeeft aan de vraag naar antibiotica. Hoewel sommige artsen en patiënten weten dat niet elke kwaal dient behandeld te worden met antibiotica, is men er in België dikwijls aan gewoon geraakt dat elke consultatie eindigt met een voorschrift (11). Dit geeft aanleiding tot een zeker verwachtingspatroon. De relatief hoge onzekerheid van de Vlaamse patiënten zet hen ook aan om vlug een arts te consulteren omdat ze geen enkel risico willen lopen. De reflex van “ziek = naar de dokter = geneesmiddelen”, leidt tot een hoge consumptie van geneesmiddelen, in casu antibiotica. Dit leidt tot een vicieuze cirkel waarbij de arts een geneesmiddel voorschrijft omdat hij denkt dat de patiënt het verwacht en de patiënt verwacht een voorschrift omdat hij dat zo gewoon is (12;13). De organisatie van de Belgische gezondheidszorg die gekenmerkt wordt door een hoge graad van vrijheid voor zowel patiënt als arts, remt deze reflex weinig of niet af. Op die manier vindt er een wederzijdse invloed plaats van de structurele en culturele factoren. Het is ook waarschijnlijk dat sociopolitieke en cultuurhistorische verschillen aan de basis liggen van de verschillende manier waarop de gezondheidszorg in Vlaanderen en Nederland wordt georganiseerd (14-17). De vraag naar het relatief aandeel van structurele, epidemiologische en culturele factoren valt moeilijk te beantwoorden. Vooreerst is de hier gebruikte methodologie niet geschikt om dergelijke vragen te beantwoorden. Bij het afwegen van culturele versus structurele factoren is het niet duidelijk wat oorzaak en gevolg is. Beide factoren werken als een soort communicerende vaten die elkaar voortdurend wederzijds beïnvloeden. Overigens kan men ook geen structurele maatregelen nemen die al te sterk tegen het culturele klimaat zouden ingaan. Op basis van de substantiële verschillen die we in deze studie gevonden hebben, valt het dan ook te verwachten dat we het Nederlandse systeem niet zomaar naar Vlaanderen kunnen kopiëren om het overmatig antibioticagebruik hier te reduceren.

10.3 Labelling en coping-strategieën In de problematiek van overmatig antibioticagebruik blijkt het proces van labellen van de klachten een cruciaal element. Leken gebruiken net zoals artsen bepaalde labels om hun klachten te benoemen maar deze lekenlabels kunnen in belangrijke mate verschillen van de biomedische definities en hebben niet voor alle leken dezelfde connotaties (18;19). Bij de Vlaamse participanten lijkt het frequent gebruik van het label bronchitis verband te houden met de opinie dat men voor bronchitis

277

geen andere keuze heeft dan het nemen van antibiotica. De artsen in Vlaanderen lijken die opvatting voor een gedeelte over te nemen. In dat opzicht sluit hun visie dichter aan bij de lekenopvattingen dan bij het biomedisch-academisch perspectief. In de wetenschappelijke literatuur wordt in geval van acute bronchitis het gebruik van antibiotica niet aanbevolen. In de Lancet verscheen een artikel onder de veelzeggende titel “What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis?" (20). Het wordt tevens benadrukt dat het op klinische gronden niet mogelijk is om bacteriële infecties van virale te onderscheiden (21). Sommige geïnterviewden vertelden ook dat artsen soms het diagnostisch label bronchitis gebruikten om het nemen van antibiotica te legitimeren, iets wat ook in andere studies vastgesteld werd (22-24). Dit is een voorbeeld van wat men defensieve geneeskunde noemt (25-27). Daardoor kan het label bronchitis de functie hebben om - al dan niet bedoeld - patiënten te overtuigen van de noodzaak antibiotica te gebruiken. Op die manier zorgen artsen voor het versterken (reinforcement) van de perceptie van leken omtrent gebruik van antibiotica en dit leidt tot een vicieuze cirkel. Het belang van het labellen mag niet onderschat worden aangezien het aanleiding geeft tot een aantal stappen, beginnend met het bezoeken van een arts en resulterend in het nemen van antibiotica. Wanneer de Nederlandse participanten geconfronteerd worden met ARK, blijken ze vooral te kiezen tussen het label verkoudheid of griep. Voor beide kwalen kiest men doorgaans voor uitzieken. De Vlaamse participanten moeten een zwaardere en meer emotionele keuze maken tussen een verkoudheid en een bronchitis die elk leiden tot een andere coping-strategie. In Nederland zijn de mensen zich ook wel bewust van de mogelijke risico’s en verwikkelingen bij griep en bronchitis maar ze gaan anders om met die risico’s. Enerzijds hebben ze meer vertrouwen in het spontaan genezen van milde klachten, anderzijds zijn ze ook sceptischer over de effectiviteit en de bijwerkingen van geneesmiddelen. Dit gaat gepaard met de overtuiging dat men voor vele kwalen sowieso toch het verloop van de ziekte niet kan beïnvloeden. Het gebruik van antibiotica in Vlaanderen lijkt te worden gestimuleerd door de sterke behoefte om '‘iets te doen'’. Daarnaast heeft men er ook meer twijfels over de spontane genezing van ARK en heerst er grotere onzekerheid omtrent mogelijke complicaties van de klachten. Het belangrijkste bezwaar tegen uitzieken is dan ook dat het te riskant bevonden wordt.

10.4 Ondoelmatig antibioticagebruik Aan het gebruik van antibiotica zijn er twee aspecten die de consumptie ervan opdrijven: 1. het functioneel aspect. Mensen grijpen vaak naar antibiotica om te kunnen blijven functioneren in hun dagdagelijkse bezigheden (werk, school, huishouden) of bij bijzondere gebeurtenissen (examens, vakantie, familiefeest…). In die zin houdt geneesmiddelengebruik ook verband met de gehaaste maatschappij waarin 278

mensen het gevoel hebben dat ze het zich niet kunnen permitteren om even een tijdje ziek te zijn. 2. het symbolisch-ritueel aspect. Antibiotica blijken middelen waaraan sterke connotaties vasthangen: een goed behandelbare kwaal, gewettigd ziek zijn, bereidheid van de arts om te helpen en iets te doen, … Het is een illustratie van hoe rituele handelingen ook in onze moderne geneeskunde een sterke rol spelen (28). Bij de studie van geneesmiddelen in Vlaanderen werd er (in het verleden) weinig aandacht gegeven aan deze extra-farmacologische aspecten. Een rationeel geneesmiddelengebruik moet, hoe paradoxaal het ook klinkt, eveneens rekening houden met de - vanuit farmacologisch oogpunt - irrationele aspecten van geneesmiddelengebruik. Het belang en de betekenis van niet-farmacologische aspecten blijkt bijvoorbeeld uit de rol van het placebo en het gebruik van alternatieve geneeswijzen. De symbolische en rituele aspecten zijn niet a priori verwerpelijk en kunnen betekenisvol zijn maar het is goed dat medici zich daar bewust van zijn (29;30). Het gebruik van homeopathie en andere ‘alternatieve’ geneesmiddelen wordt door leken dikwijls gezien als een aanvaardbaar alternatief voor ‘echte’ geneesmiddelen. In die zin kunnen zij mensen ervan weerhouden naar antibiotica te grijpen. We hebben onze eigen data aangevuld met enkele kwantitatieve studies over culturele dimensies en antibioticagebruik in een aantal Europese landen. De gevonden correlaties, in combinatie met onze eigen data, suggereren dat machtafstand en onzekerheidsvermijding belangrijke factoren zijn in het antibioticagebruik. Er is echter verder onderzoek nodig om dit te bevestigen. Bovendien moeten we erg voorzichtig zijn met de interpretatie van dergelijke correlaties en bewijst dat op zich nog niet dat er een direct causaal verband bestaat. Een plausibele verklaring voor de verschillen tussen Vlaanderen en Nederland is te vinden in de religieuze karakteristieken van het protestantisme, meer in het bijzonder: de predestinatieleer, het afwijzen van sacramenten en de boetecultuur (14;31). Dat kan leiden tot een sterk verantwoordelijkheidsgevoel of zelfs schuldgevoelens omtrent de eigen gezondheid maar anderzijds ook tot het accepteren dat men bij ziekte weinig kan doen. Hoewel heel wat antibioticagebruik vanuit biomedisch perspectief als niet-rationeel kan beschouwd worden, blijken leken vanuit hun kennissyteem en concrete dagelijkse realiteit weloverwogen antibiotica te gebruiken (of af te wijzen). Ondoelmatig antibioticagebruik is dikwijls het gevolg van onvoldoende of verkeerde informatie. We pleiten voor een rationeel op evidentie gebaseerd antibioticagebruik waarbij men echter om pragmatische en ethische redenen rekening houdt met de visie van de leken. Er bestaat overigens geen ‘gouden standaard’ m.b.t. rationeel antibioticagebruik zodat alle richtlijnen noodzakelijkerwijze tot stand komen binnen een welbepaalde sociale context. Naast puur wetenschappelijke motieven, zijn ook allerlei belangen, waarden en meta-theoretische opvattingen daarbij van invloed. 279

Op basis van ons onderzoek zijn een aantal items opgedoken waarbij er een sterk vermoeden bestaat dat die invloed uitoefenen op het antibioticagebruik. Op basis daarvan kunnen we een instrument ontwikkelen om lokale culturele verschillen i.v.m. attitudes en opvattingen die relevant zijn voor antibioticagebruik, aan het licht te brengen. We hebben daar een eerste aanzet toe gegeven door een connotatief netwerk op te stellen, vertrekkende van het centraal concept uitzieken. De daaruit afgeleide vragenlijst met Likertschalen kan peilen naar attitudes i.v.m. copingstrategieën en meer algemene culturele kenmerken. Daarnaast moet de vragenlijst de semantische inhoud van een aantal begrippen zoals bronchitis, griep, enz. verduidelijken (o.a. via semantische differentiatieschalen). Verder onderzoek (bijvoorbeeld in samenwerking met klinisch psychologen) is vereist om dit instrument uit te werken en cross-cultureel te valideren. Het instrument dat daaruit resulteert zou ons een mogelijkheid bieden om aanknopingspunten en obstakels voor rationeel antibioticagebruik in kaart te brengen. Op die manier kan het informatie verschaffen om campagnes, gericht op een zuiniger gebruik, beter aan te passen aan de lokale context.

10.5 Cross-culturele verschillen Het is geen nieuw gegeven dat de culturele context van invloed is op het geneesmiddelen-gebruik. Het bijzondere aan onze bevindingen is dat er markante verschillen gevonden zijn tussen twee steden die op nauwelijks 50 tot 60 kilometer van elkaar gelegen zijn, weliswaar gescheiden door een landgrens. Daaruit blijkt het belang van de lokale culturele context, temeer dat men in beide steden dezelfde officiële taal spreekt. Het gebruik van dezelfde woorden impliceert echter niet automatisch dat men daar ook dezelfde betekenis aan geeft (32). We hebben geprobeerd om ziekte en coping als een dynamisch proces te beschouwen. In de dagboekjes en interviews hebben we gemerkt hoe mensen voortdurend hun opvattingen bijsturen. Omwille van de duidelijkheid hebben we onze data op een zo eenvoudig mogelijke manier gepresenteerd. Daardoor is het dynamische aspect minder tot uiting gekomen. In Europa groeien de nationale gezondheidssystemen naar elkaar toe en is er een proces van cultuurverandering aan de gang (33). Het is daarom van belang om cultuur als een dynamisch systeem op te vatten, zonder daarbij echter uit het oog te verliezen dat dieperliggende culturele verschillen persisteren en dit ondanks de vele uiterlijke tekenen van mondialisering (34;35). Hoewel er de laatste jaren een groeiende aandacht is voor het patiëntenperspectief bij geneesmiddelengebruik, zijn de studies over lekenopvattingen i.v.m. antibiotica nog schaars. Het meest relevant voor de situatie in België en Nederland is het onderzoek van Verbeek-Heida (1992), Branthwaite & Pechère (1996) en Butler (1998) (5;13;36). Onze bevindingen liggen grotendeels in de lijn van de resultaten 280

van deze onderzoeken, met name het functioneel gebruik van antibiotica (VerbeekHeida) en het belang van communicatie. De opvatting van leken is dat er ‘in het algemeen teveel antibiotica gebruikt worden’ maar zij vinden dat dit echter niet bij henzelf het geval is (Butler). In het pan-Europees onderzoek van Brantwaith springt België niet direct uit de band, wat in tegenstelling lijkt met onze vergelijking met Nederland. Brantwaith heeft echter een vergelijking gemaakt met landen waarbij het antibioticagebruik (met uitzondering van Groot-Brittannië) nog hoger ligt dan in België. Deze landen gelden zeker niet als voorbeelden van rationeel geneesmiddelengebruik (Spanje, Italië, Griekenland,…) en het feit dat België in die cluster past is veelzeggend. Bij de interpretatie van cross-nationale vergelijkingen moeten we wel voor ogen houden dat de cijfers voor België vaak minder gunstig zijn dan wanneer men de gegevens opsplitst naar regio. Het Franstalige landsgedeelte scoort immers hoger op het vlak van medische consumptie dan Vlaanderen. Statistische gegevens over geneesmiddelengebruik slaan dikwijls op België. We mogen daarbij niet uit het oog verliezen dat er substantiële verschillen zijn binnen België, waarbij Franstalig België minder gunstig scoort dan Vlaanderen. Tot nu toe hebben we vooral gewezen op verschillen tussen Vlaanderen en Nederland, waarbij Nederland als een soort voorbeeld van rationeel antibioticagebruik gezien wordt. Het klopt dat het antibioticagebruik en de resistentiepatronen in Nederland tot de meest gunstige behoren in Europa (37-39). Toch is er op gewezen dat ook in Nederland het antibioticagebruik nog niet optimaal is (40). In onze zoektocht naar verschillen kunnen we ook niet over het hoofd zien dat, ondanks het frappante onderscheid tussen de beide regio’s, Vlaanderen en Nederland ook veel met elkaar gemeen hebben. De Nederlandse patiënten mogen dan al wat minder antibiotica krijgen, hun invloed op de artsen is ook bij onze Noorderburen nog aanzienlijk en er blijft ook daar nood aan permanente sensibilisatiecampagnes en vorming van patiënten en artsen (40;41).

10.6 Vooruitzichten Een belangrijke bevinding lijkt ons de principiële bereidheid van leken om minder antibiotica te gebruiken. Dat is een hoopgevende vaststelling die ook bleek uit het onderzoek ter voorbereiding van een sensibilisatiecampagne rond antibioticagebruik in België (42;43). Het komt er echter op aan om deze eerder abstracte intenties om te zetten in concrete daden wanneer mensen effectief met respiratorische klachten of griepachtige symptomen geconfronteerd worden. Op dat moment is de rol van de arts cruciaal en bestaat die erin de patiënten gerust te stellen en hen ervan te overtuigen dat het om zelflimiterende klachten gaat waarbij hooguit een pijnstillend en koortswerend middel nuttig kan zijn. Precies daarom is het belangrijk dat

281

campagnes voor rationeler antibioticagebruik tegelijk gericht worden op artsen en patiënten. Op het vlak van antibioticagebruik en resistentiepatronen is de situatie in België heel wat minder gunstig dan in Nederland (44). Als gevolg van de alarmerende conferentie in Kopenhagen in 1998 (45) is er echter een Coördinatiecommissie voor het Antibioticabeleid opgericht. In verschillende werkgroepen (patiënten, artsen, ziekenhuizen, veeteelt) probeert men nu met wetenschappelijke en vulgariserende informatiecampagnes naar alle betrokkenen toe, het tij te keren.

10.7 Referenties (1) Wester F. Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Bussum: Dick Coutinho, 1995. (2) Creswell JW. Qualitative inquiry and research design: choosing among five traditions. London: Sage, 1998. (3) Pinxten R, Orye L. Weten door vergelijken: over cultuur en cultuurwetenschap. In: Pinxten R, et al., editors. Cultuur in vergelijkend perspectief. Leuven: Vlaamse vereniging voor cultuurwetenschappen, 1997. (4) Belongia EA, Schwartz B. Strategies for promoting judicious use of antibiotics by doctors and patients. BMJ 1998; 317(7159):668-671. (5) Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs RF, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998; 317(7159):637-642. (6) Green LW, Kreuter MW. Health promotion as a public health strategy for the 1990s. Annu Rev Public Health 1990; 11:319-334. (7) Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997; 315(7117):1211-1214. (8) Dedman D. Influenza activity in Europe, 1997/98. Eurosurveillance Weekly 1998. (9) Koopmans M, Vinjé J. Registratie virologische laboratoria. Infectieziekten Bulletin RIVM 1998; 9(1). (10) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur. Acute luchtwegeninfecties en griep. 2000. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur. (11) Bakker A. Vergelijking met het buitenland: is Nederland anders? Pharmaceutisch Weekblad 1989; 124:950-955. (12) Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients' hopes of receiving a prescription on doctors' perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997; 315(7121):1506-1510.

282

(13) Branthwaite A, Pechere JC. Pan-European survey of patients' attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996; 24(3):229-238. (14) Eppink DJ. Vreemde buren: over politiek in Nederland en België. Amsterdam: Contact, 1998. (15) Fox R. In the Belgian Chateau: the spirit and culture of a European society in an age of change. Chicago: Dee, 1997. (16) Fox R. Medical scientists in a Château. Science 1962;(136):476-483. (17) Velle K. De nieuwe biechtvaders: de sociale geschiedenis van de arts in België. Leuven: Kritak, 1991. (18) Haug MR, Musil CM, Warner CD, Morris DL. Interpreting bodily changes as illness: a longitudinal study of older adults. Soc Sci Med 1998; 46(12):1553-1567. (19) Brown P. Naming and framing: the social construction of diagnosis and illness. J Health Soc Behav 1995; Spec No:34-52. (20) Gonzales R, Sande M. What will it take to stop phys icians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? Lancet 1995; 345(8951):665-666. (21) Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis [published erratum appears in JAMA 1998 Jun 3;279(21):1702]. JAMA 1998; 279(11):875-877. (22) Cars H, Hakansson A. To prescribe--or not to prescribe--antibiotics. District physicians' habits vary greatly, and are difficult to change. Scand J Prim Health Care 1995; 13(1):3-7. (23) Howie JG. Diagnosis - The Achilles heel? J R Coll Gen Pract 1972; 22(112):310-315. (24) Straand J, Rokstad K, Heggedal U. Drug prescribing for children in general practice. A report from the More & Romsdal Prescription Study. Acta Paediatr 1998; 87(2):218-224. (25) Björnsdottir I. Studies in prescribing of antibiotics in Iceland: a qualitative and quantitative approach. The Royal Danish School of Pharmacy. Department of Social Pharmacy, 1999. (26) Grol R, Whitfield M, De Maeseneer J, Mokkink H. Attitudes to risk taking in medical decision making among British, Dutch and Belgian general practitioners. Br J Gen Pract 1990; 40(333):134-136. (27) Lamberts H, Janssens PM. Defensief handelen door huisartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128(13):598-602. (28) Davis-Floyd R. Birth as an American rite of passage. Berkeley: University of California Press, 1992. (29) Themanummer over sociale en culturele aspecten van geneesmiddelen. Medische Antropologie 2[1]. 1990. (30) Comaroff J. A bitter pill to swallow: placebo therapy in general practice. Sociol Rev 1976; 24(1):79-96. (31) Weber M. The protestant ethic and the spirit of capitalism. London: Allen & Unwin, 1930.

283

(32) Helman CG. "Feed a cold, starve a fever"-- folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment. Cult Med Psychiatry 1978; 2(2):107137. (33) Sociaal en cultureel planbureau. Sociale en culturele verkenningen. Den Haag: Sociaal en cultureel planbureau, 1999. (34) Pinxten R, Verstraete G. Cultuur en macht: over identiteit en conflict in een multiculturele wereld. Antwerpen: Houtekiet, 1998. (35) Hofstede G. Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Contact, 1992. (36) Verbeek-Heida PM. De eigen wij sheid van de patient: alledaagse overwegingen bij geneesmiddelengebruik. Amsterdam: Het Spinhuis, 1992. (37) Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001; 357(9271):1851-1853. (38) Janknegt R, Wijnands WJ, Caprasse M, Brandenburg W, Schuitenmaker MG, Stobberingh E. Antimicrobial drug use in hospitals in The Netherlands, Germany and Belgium. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12(11):832-838. (39) de Neeling AJ, et al. Antibiotica resistentie in Nederland. Infectieziekten Bulletin RIVM 1997; 8(10):211-215. (40) Decates LC, Pesser JW, Thomas S, van der Wouden JC. Het uitgesteld recept: huisartsen kunnen minder antibiotica voorschrijven. Medisch Contact 2001; 56(38):1386-1388. (41) Verbeek-Heida PM. How patients look at drug therapy: consequences for therapy negotiations in medical consultations. Family Practice 1993; 10(3):326-329. (42) Coördinatiecommissie voor het antibioticabeleid. Sensibilisatie van het groot publiek tegenover antibiotica, 2000. (43) Commissie voor de coördinatie van het antibioticabeleid. Antibiotica: minder vaak en beter gebruiken. Bestuur van de gezondheidszorgen - Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000. (44) de Neeling AJ, van Leeuwen WJ, Schouls LM, Schot CS, Veen-Rutgers A, Beunders AJ et al. Resistance of staphylococci in The Netherlands: surveillance by an electronic network during 1989-1995. J Antimicrob Chemother 1998; 41(1):93-101. (45) European Union Conference "The Microbial Threat". The Copenhagen Recommendation. 10-9-0098. Ref Type: Report (46) Lincoln Y. Emerging criteria for quality in qualitative and interpretive research. Qualitative Inquiry 1995;(1):275-289.

284

AANGEHAALDE LITERATUUR Acheson, R. M. (1990). The medicalization of public health; the United Kingdom and the United States contrasted. J Public Health Med. 12, 31-38. Akhmisse, M. (1985). Médicine, magie et sorcellerie au Maroc ou l' art traditionel de guérir Benimed, Cassablanca. Andaleeb, S. S. & Tallman, R. F. (1995). Physician attitudes toward pharmaceutical sales representatives. Health Care Manage.Rev. 20, 68-76. Avorn J, Chen M, Hartley R. (1982). Scientific versus commercial sources of influence on the prescribing behavior of physicians. Am J Med 73(1):4-8. Avorn, J. & Solomon, D. H. (2000). Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann.Intern.Med. 133, 128-135. Bakker, A. (1989a). Vergelijking met het buitenland: is Nederland anders? Pharmaceutisch Weekblad 124, 950-955. Bakker, A., Hekster, Y. A., & Leufkens, H. G. (1991). Drug consumption in the Netherlands. Balagangadhara, R. (1993). The heathen in his blindness. Asia, the West and the dynamic of religion Brill Publ., Leiden Banta, D. & Oortwijn, W. (2000). Health technology assessment and health care in the European Union. Int.J Technol.Assess.Health Care 16, 626-635. Barnsley, J., Williams, A. P., Cockerill, R., & Tanner, J. (1999). Physician characteristics and the physician-patient relationship. Impact of sex, year of graduation, and specialty. Can.Fam.Physician 45, 935-942. Barry, C. A., Britten, N., Barber, N., Bradley, C., & Stevenson, F. (1999). Using reflexivity to optimize teamwork in qualitative research. Qual.Health Res. 9, 26-44. Barth, J. D. (1926). Het Calvinistisch beginsel in zijn http://www.iclnet.org/pub/resources/text/nederlandse/barth-calvin.html

wording

door

Calvijn.

Batens, D. (1992). Menselijke kennis: pleidooi voor een bruikbare rationaliteit Garant, Leuven. Begley, S. (1994). The end of antibiotics. Newsweek 28 March, 39-45. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Geneesmiddelenrepertorium.

Informatie

(1999).

Gecommentarieerd

Belongia, E. A. & Schwartz, B. (1998). Strategies for promoting judicious use of antibiotics by doctors and patients. BMJ 317, 668-671. Bensing, J. M., Brink-Muinen, A., & de Bakker, D. H. (1993). Gender differences in practice style: a Dutch study of general practitioners. Med.Care 31, 219-229. Bernard, H. R. (1994). Research methods in anthropology. Qualitative and quantitative approaches, 2nd ed. Altamira, London. Björnsdottir, I. Studies in prescribing of antibiotics in Iceland: a qualitative and quantitative approach. 1999. The Royal Danish School of Pharmacy. Departmenet of Social Pharmacy. Blondeel, L., Proesmans, H., De Meyere, M., & Cannoodt, L. Onderzoek naar het werkelijke voorschrijfgedrag van de Vlaamse Huisartsen. 1986. Gent, Project Farmaka. 285

Blumer, H. (1969). Symbolic interactionism: perspective and method. Prentice-Hall, Englewood Cliffs. Bogdan, R. & Biklen, S. K. (1992). Qualitative research for education: An introduction to theory and methods Allyn & Bacon, Boston. Boltanski, L. (1971). Les usages sociaux du corps. Annales Economie Sociétés Civilisations 26, 205233. Bradley, C. P. (1992). Factors which influence the decision whether or not to prescribe: the dilemma facing general practitioners. Br.J Gen.Pract. 42, 454-458. Bradley, C. P. (1992). Uncomfortable prescribing decisions: a critical incident study. BMJ 304, 294296. Branthwaite, A. & Cooper, P. (1981). Analgesic effects of branding in treatment of headaches. Br.Med.J (Clin.Res.Ed) 282, 1576-1578. Branthwaite, A. & Pechere, J. C. (1996). Pan-European survey of patients' attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int.Med.Res. 24, 229-238. Britten, N. (1994). Patient demand for prescriptions: a view from the other side. Fam.Pract. 11, 6266. Britten, N. (1995). Patients' demands for prescriptions in primary care [editorial]. BMJ 310, 10841085. Britten, N. & Ukoumunne, O. (1997). The influence of patients' hopes of receiving a prescription on doctors' perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 315, 1506-1510. Brody, D. S. & Miller, S. M. (1986). Illness concerns and recovery from a URI. Med.Care 24, 742748. Broekman,J. (1991): Medisch denken en handelen in de Benelux. Natuur en Techniek, 59:434 Brown, P. (1995). Naming and framing: the social construction of diagnosis and illness. J.Health Soc.Behav. Spec No, 34-52. Brown, W. A. (1998). The placebo effect. Sci.Am. 278, 90-95. Buntinx F (1996). Een standaard der standaarden: de tien geboden van de consensusbouwer. Huisarts Nu 13-16. Butler, C. C., Rollnick, S., Kinnersley, P., Jones, A., & Stott, N. (1998). Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating 'why' and considering 'how'. Br.J.Gen.Pract. 48, 1865-1870. Butler, C. C., Rollnick, S., Pill, R., Maggs, R. F., & Stott, N. (1998). Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 317, 637-642. Byrne, M. M. (2001). Linking philosophy, methodology, and methods in qualitative research. AORN J. Calnan, M. (1987). Health and illness: the lay perspective Tavistock, NY. Campbell, E. J., Scadding, J. G., & Roberts, R. S. (1979). The concept of disease. Br.Med.J 2, 757762. Cannon, G. (1995). Superbug: Nature's revenge. Why antibiotics can breed disease. Virgin, London.

286

Cannoodt, L. Informatieverwerving en andere determinanten van het voorschrijfgedrag van huisartsen in Vlaanderen. Carrie, A. G. & Zhanel, G. G. (1999). Antibacterial use in community practice: assessing quantity, indications and appropriateness, and relationship to the development of antibacterial resistance. Drugs 57, 871-881. Cars, H. & Hakansson, A. (1995). To prescribe--or not to prescribe--antibiotics. District physicians' habits vary greatly, and are difficult to change. Scand.J.Prim.Health Care 13, 3-7. Cars, O., Molstad, S., & Melander, A. (2001). Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 357, 1851-1853. Caudill, T. S., Johnson, M. S., Rich, E. C., & McKinney, W. P. (1996). Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Arch.Fam.Med. 5, 201-206. Charatan, F. (2001). Drug companies defrauded Medicare of millions. BMJ 323, 828A. Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1999). Decision- making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Soc.Sci.Med. 49, 651-661. Claessen, J. Q., Appelman, C. L., Touw-Otten, F. W., De Melker, R. A., & Hordijk, G. J. (1992). A review of clinical trials regarding treatment of acute otitis media. Clin.Otolaryngol. 17, 251-257. Clark, J. A., Potter, D. A., & McKinlay, J. B. (1991). Bringing social structure back into clinical decision making. Soc.Sci.Med. 32, 853-866. Cleary, J. D. (1992). Impact of pharmaceutical sales representatives on physician antibiotic prescribing. J Pharm.Technol. 8, 27-29. Cleemput, I. & Kesteloot, K. (2000). Health technology assessment in Belgium. Int.J Technol.Assess.Health Care 16, 325-346. Cochrane Consumer Network (2001). The Cochrane Collaboration. Newsletter. Cockburn, J. & Pit, S. (1997). Prescribing behaviour in clinical practice: patients' expectations and doctors' perceptions of patients' expectations--a questionnaire study. BMJ 315, 520-523. Coeners, H., van Hulst, M., Lie-Nederpel, Y., pockerwoordenboeken Nederlands Elsevier, Brussel.

&

Vermeer,

P.

(1983).

Kramers'

Comaroff, J. (1976). A bitter pill to swallow: placebo therapy in general practice. Sociol.Rev. 24 , 7996. Commissie voor de coördinatie van het antibioticabeleid (2000). Antibiotica: minder vaak en beter gebruiken Bestuur van de gezondheidszorgen - Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondhe id en Leefmilieu. Commissie voor Farmacotherapie (1993). Antibiotica bij luchtweginfecties Stichting Nederlands Ontwikkelings- en Ondersteuningsinstituut voor huisart en eerstelijnszorg, Utrecht. Coördinatiecommissie voor het antibioticabeleid (2000). Sensibilisatie van het groot publiek tegenover antibiotica. Cowie, B. (1976). The cardiac patient's perception of his heart attack. Soc.Sci.Med. 10, 87-96. Creswell, J. W. (1998). Qualitative inquiry and research design: choosing among five traditions Sage, London.

287

Crotty, M. (1998). The foundations of social research. Meaning and perspective in the research process Sage, London. Dalhuijsen, J., Zwaard, A. M., Grol, R. P., & Mokkink, H. M. (1993). Het handelen van huisartsen volgens de standaard Otitis media acuta van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 137, 2139-2144. Damoiseaux, R. A., De Melker, R. A., Ausems, M. J., & van Balen, F. A. (1999). Reasons for nonguideline-based antibiotic prescriptions for acute otitis media in The Netherlands. Fam.Pract. 16, 50-53. Davis-Floyd R (1992). Birth as an American rite of passage. Berkeley: University of California Press. De Jong- van den Berg, L., Haaijer-Ruskamp, F. M., & van Trigt, A. M. (1989). Evaluatie van een voorlichtingsbrochure over geneesmiddelen en de overgang. Pharm.Weekbl. 124, 870-876. De Maeseneer, J. (2001). Het voorschrijven van antibiotica bij luchtwegproblemen: een explorerend onderzoek. Huisarts en Wetenschap 33, 223-226. De Melker, R. A. & Kuyvenhoven, M. M. (1994). Management of upper respiratory tract infections in Dutch family practice. J Fam.Pract. 38, 353-357. De Meyere, M. (1990). Acute keelpijn in de eerste lijn: een beschrijvende en experimentele studie over epidemiologie, diagnose en beleid. Universiteit Gent. de Neeling, A. J. & et al. (1997). Antibiotica resistentie in Nederland. Infectieziekten Bulletin RIVM 8, 211-215. de Neeling, A. J., van Leeuwen, W. J., Schouls, L. M., Schot, C. S., Veen-Rutgers, A., Beunders, A. J., Buiting, A. G., Hol, C., Ligtvoet, E. E., Petit, P. L., Sabbe, L. J., van Griethuysen, A. J., & van Embden, J. D. (1998). Resistance of staphylococci in The Netherlands: surveillance by an electronic network during 1989-1995. J Antimicrob.Chemother. 41, 93-101. de Vries, J. & de Tollenaere, F. (1991). Etymologisch woordenboek Spectrum, Utrecht. Deber, R. (1986). The determinants of treatment choice in end stage renal disease: Can we generalize about decision making from specific studies? Med Decis Making 6, 231-238. Decates, L. C., Pesser, J. W., Thomas, S., & van der Wouden, J. C. (2001). Het uitgesteld recept: huisartsen kunnen minder antibiotica voorschrijven. Medisch Contact 56, 1386-1388. Decoster, C. & Goossens, H. Antibioticabeleid in Europa: een prioriteit voor het Belgisch voorzitterschap van de EU 2001. 2000. Dedman, D. (1998). Influenza activity in Europe, 1997/98. Eurosurveillance Weekly. Del Mar, C. B. & Glasziou, P. P. (1999). Should we now hold back from initially prescribing antibiotics for acute otitis media? J.Paediatr.Child Health 35, 9-10. Denig, P., Haaijer-Ruskamp, F. M., Wesseling, H., & Versluis, A. (1993). Waarop zijn de geneesmiddelkeuzen van ziekenhuisartsen gebaseerd? Ned.Tijdschr.Geneeskd. 137, 448-451. Deschepper, R. (1994) Eén wereld, één wetenschap, één epistemologie? 'The Penang Declaration on Science and Technology' in het licht van onze huidige opvattingen over kennis. Onuitgegeven licentiaatsthesis. Universiteit Gent. Deschepper,R. (1999): The user perspective project (TUPP): een internationale studie over geneesmiddelengebruik vanuit her perspectief van de gebruiker. Kwalon, 4:50-54.

288

Deschepper,R. and Almarsdottir,A. (1997): The user perspective project (TUPP). Bulletin,

Euro-Durg

Devers, K. J. (1999). How will we know "good" qualitative research when we see it ? Beginning the dialogue in health services research. Health Serv.Res. 34, 1153-1188. Douglas, M. (1966). Purity and danger Routledge and Kegan, London. Douglas, M. (1970). Natural Symbols: explorations in cosmology. Routledge, London Douglas,M. and Wildavsky,A. (1983): Risk and culture: an essay on the selection of technological and environmental dangers. Univ. California press, Berkeley. Dubos, R. (1987) The white plague. Rutgers University Press. Eisenberg,L. (1977): Disease and illness: distinctions between professional and popular ideas of sickness. Cult.Med.Psychiatry, 9-23. Eisner, E. W. (1991). The enlighted eye: Qualitative inquiry and the enhancement of educational practice Macmillan, NY. Eppink, D. J. (1998). Vreemde buren: over politiek in Nederland en België Contact, Amsterdam. European Union Conference "The Microbial Threat". The Copenhagen Recommendation. 98 A.D. Ferguson, R. P., Rhim, E., Belizaire, W., Egede, L., Carter, K., & Lansdale, T. (1999). Encounters with pharmaceutical sales representatives among practicing internists. Am.J Med. 107, 149-152. Feyerabend, P. (1978). Science in a free society NLB, London. Foucault, M. (1976). The birth of the clinic: an archaeology of medical perception Tavistock, London. Fox, R. (1997). In the Belgian Chateau: the spirit and culture of a European society in an age of change. Chicago: Dee. Fox, R. (1962). Medical scientists in a Château. Science 476-483. Francis, L. J. (1997). The impact of personality and religion on attitude towards substance use among 13-15 year olds [published erratum appears in Drug Alcohol Depend 1997 Jul 25;47(1):73-4]. Drug Alcohol Depend. 44, 95-103. Froom, J., Culpepper, L., Grob, P., Bartelds, A., Bowers, P., Bridges, W. C., Grava, G., I, Green, L., Lion, J., Somaini, B., & et, a. (1990). Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. BMJ 300, 582-586. Furnham, A. (1994). Explaining health and illness: lay perceptions on current and future health, the causes of illness, and the nature of recovery. Soc.Sci.Med. 39, 715-725. Gaedeke, R. M., Tootelian, D. H., & Sanders, E. E. (1999). Value of services provided by pharmaceutical companies: perceptions of physicians and pharmaceutical sales representatives. Health Mark.Q. 17, 23-31. Gahan, C. & Hannibal, M. (1998). Doing qualitative research using QSR NUD*IST. Sage, London. Garattini, S. & Garattini, L. (1993). Pharmaceutical prescriptions in four European countries. Lancet 342, 1191-1192. Gardner, P., Smith, D. H., Beer, H., & Moellering, R. (1970). Recovery of resistance factors from a drug- free community. Lancet 1, 301.

289

Garro, L. C. (1994). Narrative representations of chronic illness experience: cultural models of illness, mind, and body in stories concerning the temporomandibular joint (TMJ). Soc.Sci.Med. 38, 775-788. Gervas, J., Perez, F. M., & Starfield, B. H. (1994). Primary care, financing and gatekeeping in western Europe. Fam.Pract. 11, 307-317. Gezondheidsraad WHO (1998). Antimicrobiële groeibevorderaars. rapport 1998/15. Gill, H. S., Cross, M. L., Rutherfurd, K. J., & Gopal, P. K. (2001). Dietary probiotic supplementation to enhance cellular immunity in the elderly. Br.J Biomed.Sci. 58, 94-96. Glaser, B. G. & Strauss, A. L. (1967). The discovery of Grounded Theory. Strategies for qualitative research. Aldine De Gruyter, New York. Gonzales, R. & Sande, M. (1995). What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? Lancet 345, 665-666. Gonzales, R., Steiner, J. F., & Sande, M. A. (1997). Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 278, 901-904. Good, B. J. & Delvecchio Good, M. J. (1981). The meaning of symptoms: A cultural hermeneutic model for clinical practice. In The relevance of social science for medicine, eds. Eisenberg, L. & Kleinman, A.. Good, M. J. (1995). Cultural studies of biomedicine: an agenda for research. Soc.Sci.Med. 41, 461473. Good, M. J. & Good, B. J. (1981). The semantics of medical discourse. In Sciences and cultures., eds. Mendelsohn, E. & Elkana, Y., pp. 177-212. Goonatilake, S. (1984). Aborted discovery: science and creativity in the Third World Zed Press, London. Goosens, H. Problematiek van antibioticaresistentie in België: verleden, heden en toekomst? Persconferentie t.g.v. Campagne ter sensibilisatie van de bevolking rond het oordeelkundig gebruik van antibiotica en het probleem van de antibioticaresistentie. 2000. Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Grasmick, H. G., Bursik, R. J., Jr., & Kimpel, M. (1991). Protestant fundamentalism and attitudes toward corporal punishment of children. Violence Vict. 6, 283-298. Green, L. W. (1994). Refocusing health care systems to address both ind ividual care and population health. Clin.Invest Med. 17, 133-141. Green, L. W. (1999). Health education's contributions to public health in the twentieth century: a glimpse through health promotion's rear- view mirror. Annu.Rev.Public Health 20, 67-88. Green, L. W. & Kreuter, M. W. (1990). Health promotion as a public health strategy for the 1990s. Annu.Rev.Public Health 11, 319-334. Griffin, J. P. (1991). Comparisons of consultation and of medicine usage - the influence of international, regional and religious factors. Pharmaco Economics 5, 14-19. Groenewegen, P. P. & Delnoij, D. M. (1997). Wat zou Nederland zijn zonder de huisarts Elsevier/De Tijdstroom, Utrecht.

290

Grol, R., De Maeseneer, J., Whitfield, M., & Mokkink, H. (1990). Disease-centred versus patientcentred attitudes: comparison of general practitioners in Belgium, Britain and The Netherlands. Fam.Pract. 7, 100-103. Grol, R., Thomas, S., & Roberts, R. (1995). Development and implementation of guidelines for family practice: lessons from The Netherlands. J Fam.Pract. 40, 435-439. Grol, R., Whitfield, M., De Maeseneer, J., & Mokkink, H. (1990). Attitudes to risk taking in medical decision making among British, Dutch and Belgian general practitioners. Br.J.Gen.Pract. 40, 134136. Grol, R., Zwaard, A., Mokkink, H., Dalhuijsen, J., & Casparie, A. (1998). Dissemination of guidelines: which sources do physicians use in order to be informed? Int.J.Qual.Health Care 10, 135-140. Guadagnoli, E. & Ward, P. (1998). Patient participation in decision- making. Soc.Sci.Med. 47, 329339. Guba, E. & Lincoln, Y. S. (1988). Do inquiry paradigms imply inquiry methodologies. In Qualitative approaches to evaluation in education, ed. Fetterman, D. M., pp. 88-115. Praeger, NY. Haaijer-Ruskamp, F. M. (1984). Het voorschrijfgedrag van de huisarts Universiteit Groningen, Groningen. Haaijer-Ruskamp, F. M. (1990). Verschillen in geneesmiddelengebruik in Europa. Medische Antropologie 1, 66-74. Haaijer-Ruskamp, F. M. (1995). Kwaliteitsbevordering van farmacotherapie in Europa. In Geneesmiddelenvoorschrift en formularium: partners in kwaliteitsbevordering Werkgroep huisartsenformularium OCMW Gent, Gent. Hall, J. A., Irish, J. T., Roter, D. L., Ehrlich, C. M., & Miller, L. H. (1994). Gender in medical encounters: an analysis of physician and patient communication in a primary care setting. Health Psychol. 13, 384-392. Haug, M. R., Musil, C. M., Warner, C. D., & Morris, D. L. (1998). Interpreting bodily changes as illness: a longitudinal study of older adults. Soc.Sci.Med. 46, 1553-1567. Hawkey, P. M. (1998). Action against antibiotic resistance: no time to lose. Lancet 351, 1298-1299. Heggenhougen,H.K. and Shore,L. (1986): Cultural components of behavioural epidemiology: implications for primary health care. Soc.Sci.Med., 22:1235-1245. Helman, C. G. (1978). "Feed a cold, starve a fever"-- folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment. Cult.Med.Psychiatry 2, 107-137. Helman, C. G. (1981). Disease versus illness in general practice. J.R.Coll.Gen.Pract. 31, 548-552. Helman, C. G. (1990). Culture, health and illness: an introduction for health professionals Wright, London. Hemminki, E. (1975). Review of literature on the factors affecting drug prescribing. Soc.Sci.Med. 9, 111-116. Hemminki, E. (1977). Content analysis of drug-detailing by pharmaceutical representatives. Med.Educ. 11, 210-215. Hemminki, E. (1976): Factors influencing drug prescribing--inquiry into research strategy. Drug Intell.Clin.Pharm., 10:321-329.

291

Herxheimer, A. & Stimson, G. V. (0 AD). The use of medicines for illness. In Pharmaceuticals and health policy, eds. Blum, R., Herxheimer, A., Stenzland, C., & Woodcock, J., pp. 36-60. Herzlich, C. (1973). Health and illness Academic Press, London. Herzlich, C. & Pierret, J. (1987). Illness and self in society John Hopkins Univ. Pr., Baltimore. Hofstede, G. (1980). Culture's consequences: international differences in work-related values Sage, Beverly Hills. Hofstede, G. (1987). Gevolgen van het Nederlandschap: gezondheid, recht en economie. Hofstede, G. & Bond, M. H. (1988). The Confucius connection: from cultural roots to economic growth. Organizational dynamics 16, 4-21. Hofstede, G. (1992). Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen Contact, Amsterdam. Hole, O. P., Winther, F. O., & Straume, B. (2001). Clinical research: the influence of the pharmaceutical industry. Eur.J Clin.Pharmacol. 56, 851-853. Hopper, J. A., Speece, M. W., & Musial, J. L. (1997). Effects of an educational intervention on residents' knowledge and attitudes toward interactions with pharmaceutical representatives. J Gen.Intern.Med. 12, 639-642. Howie, J. G. (1972). Diagnosis - The Achilles heel? J.R.Coll.Gen.Pract. 22, 310-315. Howie, J. G. (1976). Clinical judgement and antibiotic use in general practice. Br.Med.J. 2, 10611064. Hughes, C. (1992). European law, medicine, and the social charter. BMJ 304, 700-703. Hull, F. M. (1986). Eeen verhaal van twee steden. Nog meer screening: hypertensie. Medisch Contact 816. Hull, F. M. & Marshall, T. (1987). Sources of information about new drugs and attitudes towards drug prescribing: an international study of differences between primary care physicians. Fam.Pract. 4, 123-128. Hunt, L. M., Jordan, B., & Irwin, S. (1989). Views of what's wrong: diagnosis and patients' concepts of illness. Soc.Sci.Med. 28, 945-956. Huovinen, P., Seppala, H., Kataja, J., & Klaukka, T. (1997). The relationship between erythromycin consumption and resistance in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. Ciba Found.Symp. 207, 36-41. InfoNation (2001). United Nations Publications. Janknegt, R., Wijnands, W. J., Caprasse, M., Brandenburg, W., Schuitenmaker, M. G., & Stobberingh, E. (1993). Antimicrobial drug use in hospitals in The Netherlands, Germany and Belgium. Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis. 12, 832-838. Jochems,A. and Joostens,F. (1993): Zakwoordenboek der Geneeskunde. Elsevier, Arnhem. Johnson, T. M. & Sargent, C. F. (1990). Medical anthropology Greenwood, NY. Kelle, U. (1997). Theory building in qualitative research and computer programs for the management of textual data.

292

Kerncijfers (2001). Centraal Bureau voor de Statistiek (Nederland). Klankbordgroep Farmaceutische Zorg. Farmaceutische zorg in beleid en praktijk. 2000. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kleinman, A. (1978). Concepts and a model for the comparison of medical systems as cultural systems. Soc.Sci.Med. 12, 85-95. Kleinman, A., Eisenberg, L., & Good, B. (1978). Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann.Intern.Med. 88, 251-258. Knudsen, P. (2001). The experience of younger women with SSRI antidepressants: a user perspective The Royal Danish School of Pharmacy, Department of Social Pharmacy, Copenhagen. Koopmans, M. & Vinjé, J. (1998). Registratie virologische laboratoria. Infectieziekten Bulletin RIVM 9. Krimsky, S. & Golding, E. (1992). Social theories of risk Praeger, London. Kuhn, T. (1962). The structure of scientific revolutions University of Chicago Press, Chicago. Lamberts, H. & Janssens, P. M. (1984). Defensief handelen door huisartsen. Ned.Tijdschr.Geneeskd. 128, 598-602. Langley, P., Simon, H., Bradshaw, G., & Zykow, J. (1987). Scientific discovery. Computational explorations of the creative processes MIT Press, Cambridge. Lannoy, J. (1995). Het huisartsen geneesmiddelenformularium OCMW Gent: methodiek en opvolging. In Geneesmiddelenvoorschrift en formularium: studiedag wg huisartsenformularium, ed. Werkgroep huisartsenformularium OCMW-Gent, Gent. Latour, B. (1988). The Pasteurization of France Harvard U.P., Cambridge. Lepine, J. P., Gastpar, M., Mendlewicz, J., & Tylee, A. (1997). Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). Int.Clin.Psychopharmacol. 12, 19-29. Leventhal, H. & Cameron, L. (1987). Behavioral theories and the problem of compliance. Patient.Educ.Couns. 117-138. Levy, S. B. (1998). The challenge of antibiotic resistance. Sci.Am. 278, 46-53. Lewis, G. (1981). Cultural influences on illness behavior: a medical anthropological approach. In The relevance of social science for medicine, eds. Eisenberg, L. & Kleinman, A., Reidel, Dordrecht. Lexchin, J. (1997). What information do physicians receive from pharmaceutical representatives? Can.Fam.Physician 43, 941-945. Lincoln,Y. (1995): Emerging criteria for quality in qualitative and interpretive research. Qualitative Inquiry , 275-289. Lipson, D. P., Yesalis, C. E., III, Kohout, F. J., & Norwood, G. J. (1981). Capitation payment for medicaid pharmacy services: impact on non- medicaid prescriptions. Med.Care 19, 342-353. Locker, D. (1981). Labelling theory and illness. In Symptoms and illness: the cognitive organization of disorder pp. 1-14. Tavistock, London. Locker, D. (1981). Symptoms and illness: the cognitive organization of disorder Tavistock, London. Lunde, I. M. (1993). Patients' perceptions--a shift in medical perspective. Scand.J.Prim.Health Care 11, 98-104. 293

Lyon, J. L., Ashton, A., Turner, B., & Magill, M. (1998). Variation in the diagnosis of upper respiratory tract infections and otitis media in an urgent medical care practice. Arch.Fam.Med. 7, 249-254. MacCormack, T. (2001). Let's Get Personal: Exploring the Professional Persona in Health Care. The Qualitative Report 6. Macfarlane, J., Holmes, W., Macfarlane, R., & Britten, N. (1997). Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 315, 1211-1214. McKeown (1979). The role of medicine: dream, mirage or nemesis? Oxford : Blackwell, 1979. XVI, 207 p. Mainous, A. G., Hueston, W. J., & Clark, J. R. (1996). Antibiotics and upper respiratory infection: do some folks think there is a cure for the common cold. J.Fam.Pract. 42, 357-361. Marton, F. (2001). Phenomenography - Describing conceptions of the surrounding world. Instructional Science 177-200. Mayer, J. D. (1992). Challenges to understanding spatial patterns of disease: philosophical alternatives to logical positivism. Soc.Sci.Med. 35, 579-587. Mays, N. & Pope, C. (1995). Rigour and qualitative research. BMJ 311, 109-112. Mead, G. W. (1963). Mind, Self and Society from the standpoint of a social behaviorist Univ. Chicago Press, Chicago. Meeuwesen, L., Schaap, C., & van der, S. C. (1991). Verbal analysis of doctor-patient communication. Soc.Sci.Med. 32, 1143-1150. Mevius,D.J., Sprenger,M.J., and Wegener,H.C. (1999): EU conference 'The Microbial Threat'. Int.J.Antimicrob.Agents, 11:101-105. Menges, L. J. (1994). Regular and alternative medicine: the state of affairs in The Netherlands. Soc.Sci.Med. 39, 871-873. Merlo, J., Wessling, A., & Melander, A. (1996). Comparison of dose standard units for drug utilisation studies. Eur.J Clin.Pharmacol. 50, 27-30. Meurs, JJ. & Verbeek-Heida, P. M. (1987). Comp liantie bij antibiotica. Huisarts en Wetenschap 6769. Michielsen,P. and de Schepper,P. (1998): Analgesic nephropathy. N.Engl.J Med., 339:48-49. Miles, B. M. & Huberman, A. M. (2000). Qualitative analysis: an expanded sourcebook, 2 ed. Sage, London. Mokkink, H. (1986). Ziekenfondscijfers als parameter voor het handelen van artsen NUHI, Nijmegen. Molina, N., Chevalier, M. P., Muratet, A. C., & Roussel, F. (1994). Marketing et médicaments à usage pédiatrique. In Actes du Coloque National, l'Institut de l'Enfance et de la Famille. 2-3 decembre 1993 pp. 143-154. Morse, J. (2001). "Euch, those are for your husband!": Examination of cultural values and assumptions associated with breast-feeding. pp. 50-63. Needham, J. (1965). Science and civilisation in China Cambridge Univ. Press, Cambridge.

294

Neprofarm (1998). De zelfzorgmarkt in 1997 Neprofarm, Utrecht. Nettleton, S. (1995). The sociology of health and illness Polity Press, Cambridge. Ng' Sik-hung & et al. (1982). Human values in nine countries. In Diversity and unity in crosscultural psychology, eds. Rath, R. & et al., pp. 196-205. Swets & Zeitlinger, Lisse. Nichter, M. & Vuckovic, N. (1994). Agenda for an anthropology of pharmaceutical practice. Soc.Sci.Med. 39, 1509-1525. Nuyens, Y. (1983). Medische sociologie en gezondheidsbeleid in België. In Als in een spiegel? Een sociologische kaart van België en Nederland, eds. Huyse, L. & Berting, J., Kritak, Leuven. Nyquist, A. C., Gonzales, R., Steiner, J. F., & Sande, M. A. (1998). Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis [published erratum appears in JAMA 1998 Jun 3;279(21):1702]. JAMA 279, 875-877. O'Brien, B. (1984). Patterns of European diagnosis and prescribing Office of Health Economics, London. O'Hagan, J. J. (1984). What influences our prescribing?--Some non-pharmacological issues. N.Z.Med.J 97, 331-332. OESO (2001). http///www.OICD.org/Pubs. Ogawa, M., Shimizu, K., Nomoto, K., Tanaka, R., Hamabata, T., Yamasaki, S., Takeda, T., & Takeda, Y. (2001). Inhib ition of in vitro growth of Shiga toxin-producing Escherichia coli O157:H7 by probiotic Lactobacillus strains due to production of lactic acid. Int.J Food Microbiol. 68, 135-140. Oostvogel, P. M., van Wijngaarden, J. K., van der Avoort, H. G., & Mulders, M. N. (1994). Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in the Netherlands, 1992-93. Lancet 344, 630631. Osgood, C. E., Suci, D. J., & Tannenbaum, P. H. (1957). The measurement of meaning University of Illinois Press, Urbana. Parsons, T. (1951). The social system Free Press, Glencoe. Payer, L. (1990) Medicine and culture: varieties of treatment in the United States, England, West Germany, and France. London, Victor Gollancz. Payer,L. (1991): Grensgevallen: culturen in de westerse geneeskunde. Natuur en Techniek, 59:425437. Pellegrino, E. D. (1976). Prescribing and drug ingestion symbols and substances. Drug Intell.Clin.Pharm. 10, 624-630. Philipsen, H. (1983). Medische sociologie en gezondheidszorg in Nederland. In Als in een spiegel? Een sociologische kaart van België en Nederland, eds. Huyse, L. & Berting, J., Kritak, Leuven. Pill, R. & Stott, N. C. (1982). Concepts of illness causation and responsibility: some preliminary data from a sample of working class mothers. Soc.Sci.Med. 16, 43-52. Pinxten, R. (1983). Taxonomy versus constitution. In The future of structuralism Herodot, Göttingen. Pinxten, R. (1984). Anthropological concepts: some notes on their epistemological status. In Epistemology and process: anthropological views, eds. Rubinstein, R. & Pinxten, R., pp. 163-186. Communication & Cognition, Gent.

295

Pinxten, R. (1997). When the day breaks: essays in anthropology and philosophy Peter Lang, Frankfurt am Main. Pinxten, R. & Orye, L. (1997). Weten door vergelijken: over cultuur en cultuurwetenschap. In Cultuur in vergelijkend perspectief, eds. Pinxten, R. & et al., Vlaamse vereniging voor cultuurwetenschappen, Leuven. Pinxten, R. & Verstraete, G. (1998). Cultuur en macht: over identiteit en conflict in een multiculturele wereld Houtekiet, Antwerpen. Pinxten, R. (1981). Observation in anthropology. Positivism and subjectivism combined. In Observation in anthropology pp. 57-84. Communication & Cognition, Gent. Pinxten, R. (1994). Culturen sterven langzaam: over interculturele communicatie Hadewijch, Antwerpen. Pinxten, R. (2000). Goddelijke fantasie: over religie, leren en identiteit Houtekiet, Antwerpen. Popay, J. & Williams, G. (1996). Public health research and lay knowledge. Soc.Sci.Med. 42, 759768. Project Farmaka (2001). Rol van onafhankelijke artsenbezoekers bij het verstrekken van geneesmiddeleninformatie aan huisartsen. http://www.farmaka.be/OA_ne.html Quinn, D. M. & Crocker, J. (1999). When ideology hurts: effects of belief in the protestant ethic and feeling overweight on the psychological well-being of women. J.Pers.Soc.Psychol. 77, 402-414. Radin, P. (1966). The method and theory of ethnology Basic Books, NY. Ragin, C. C. (1987). The comparatative method: Moving beyond qualitative and quantitative strategies Univ. California Press, Berkeley. Reichardt, C. S. & Cook, T. D. (1978). Beyond qualitative versus quantitative methods. In Qualitative methods in evaluation research pp. 7-32. Sage, London. RIZIV, Farmanet (1999). Farmaceutische kengetallen farmaceutische verstrekkingen ambulante praktijk. Roland, A. (1989). In search of the Self in India ans Japan Sunny Press, NY. Rosmalen, C., Thomas, S., van der Laan, J., & Vink, R. (1996). Farmacotherapie voor de huisarts: achtergronden Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht. Roter, D. L. & Hall, J. A. (1998). Why physician gender matters in shaping the physician-patient relationship. J Womens Health 7, 1093-1097. Rubinstein, R. & Pinxten, R. (1984). Epistemology and process: anthropological views, Communication & Cognition, Gent. Sardar, Z. (1988). The revenge of Athena: science exploitation and the Third World Mansell Publ., Lim. Scheff, T. (1963). Decision rules, types of error and their consequences in medical diagnosis. Behav.Sci. 97-107. Schutz, A. (1962). Collected papers Vol 1: The problem of social reality Martinuss Nijhof, Den Haag. Schüller, E. (2000). Geen avondspreekuur huisartsen. Care Net Holland. http://www.cnh.nl/nieuwsbrief/getnieuws2.php?id=2510

296

Schwartz, R. K., Soumerai, S. B., & Avorn, J. (1989). Physician motivations for nonscientific drug prescribing. Soc.Sci.Med. 28, 577-582. Seppala, H., Klaukka, T., Vuopio-Varkila, J., Muotiala, A., Helenius, H., Lager, K., & Huovinen, P. (1997). The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. N.Engl.J.Med. 337, 441-446. Sloan, R. P., Bagiella, E., & Powell, T. (1999). Religion, spirituality, and medicine. Lancet 353, 664667. Sociaal en cultureel planbureau (1999). Sociale en culturele verkenningen Sociaal en cultureel planbureau, Den Haag. Society for Applied Anthropology (1994). Statement on professional and ethical responsibilities. In Reasearch methods in Anthropology: qualitative and quantitative approaches, ed. Bernard, H. R., pp. 517-518. Sage, London. Sontag, S. (1991). Illness as a metaphor and AIDS and its metaphors Penguin, Harmondsworth. Soyka, L. F., Robinson, D. S., Lachant, N., & Monaco, J. (1975). The misuse of antibiotics for treatment of upper respiratory tract infections in children. Pediatrics 55, 552-556. Spaink K (1999). Het strafbare lichaam: de orenmaffia, kwakdenken en het placebo-effect. Amsterdam: De Balie. Stainton Rogers, W. Anthropological and sociological approaches. In Explaining health and illness. An exploration of diversity. Harvester Wheatsheaf, London. Steenhoudt, F. (1998) Farmaceutische bedrijven betalen artsen per voorschrift. De Morgen, 31-31998. Stevenson, F. A., Barry, C. A., Britten, N., Barber, N., & Bradley, C. P. (2000). Doctor-patient communication about drugs: the evidence for shared decision making. Soc.Sci.Med. 50, 829-840. Stewart, M. A. (1984). What is a successful doctor-patient interview? A study of interactions and outcomes. Soc.Sci.Med. 19, 167-175. Stichting doelmatige geneesmiddelenvoorziening (2000). Doelmatige geneesmiddelenvoorziening. Utrecht. Straand, J., Rokstad, K., & Heggedal, U. (1998). Drug prescribing for children in general practice. A report from the More & Romsdal Prescription Study. Acta Paediatr. 87, 218-224. Strauss, A. & Corbin, J. (1998). Basics of qualitative research: techniques and procedures for developing grounded theory, 2nd ed. ed. Sage Publications, Thousand Oaks. Streefland, P., Chowdhury, A. M., & Ramos-Jimenez, P. (1999). Patterns of vaccination acceptance. Soc.Sci.Med. 49, 1705-1716. Szasz, T. (1970). The manufacture of madness Harper & Row, NY. Tabaqchali, S. (1997). Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: apocalypse now? Lancet 350, 1644-1645. Taylor, S. & Bogdan, R. (1998). Introduction to qualitative research methods. A guide book and resource., 3 ed. John Wiley & Sons, NY. The, A. M. (1999). Palliatieve behandeling en communicatie. Een onderzoek naar het optimisme op herstel van longkankerpatiënten Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 297

Touw-Otten, F. W. & Johansen, K. S. (1992). Diagnosis, antibiotic treatment and outcome of acute tonsillitis: report of a WHO Regional Office for Europe study in 17 European countries. Fam.Pract. 9, 255-262. Trakas, D. (2001). Ethical Dilemmas in Qualitative Health Research [Projectvoorstel] Ukoumunne, O. C. & Britten, N. (1998). Pressure on doctors to prescribe needs measuring directly [letter]. BMJ 317, 818. van der Geest, S. (1995). "Hoe gaat 't?" Vijf opmerkingen over medische antropologie en etnocentrisme Universiteit Amsterdam. van der Geest, S. (2000). Medicijn, metafoor en metonymia. Medische Antropologie 2, 3-19. Van der Voort, H. P., Grundmeijer, H. G., & Hendrick, J. M. (1995). NHG-NIPO-enquête 'Huisarts en zinvol handelen'. Huisarts en Wetenschap 38, 351-354. van Dijk, P. (1993). Geneeswijzen in Nederland en Vlaanderen: compendium voor alternatieve geneeswijzen Ankh-Hermes, Deventer. van Hoof, J. (1978). Symbolisch interactionisme: een overzicht en een poging tot evaluatie. Van Klingeren, B., Michel, M. F., & Wagenvoort, J. H. T. (1992). Beheersing van het resistentievraagstuk door het voeren van een antibioticabeleid. Ned Tijdschr Geneeskd 136, 860-864. van Klinken, J. (1999). Ergerlijke vertekeningen gereformeerde gezindte. Algemeen Dagblad, 12-071999. Van Moffaert, M. (1998). Somatization patterns in Medeterranean migrants. In Clinical methods in transcultural psychiatry, ed. Okapu, S., pp. 301-320. Am. Psych. Press, Washington. van Trigt, A. M., Haaijer-Ruskamp, F. M., & De Jong- van den Berg, L. (1988). Medicines and the menopause; the evaluation of a brochure University of Groningen, Groningen. van Trigt, A. M., Jong-van-den-Berg, L. T., Voogt, L. M., Willems, J., Tromp, T. F., & HaaijerRuskamp, F. M. (1995). Setting the agenda: does the medical literature set the agenda for articles about medicines in the newspapers? Soc.Sci.Med. 41, 893-899. Vander Stichele, R. H. (1999). Methodological breakthroughs in compliance measurement. In Drug regimen compliance: Issues in clinical trials and patient management, eds. Métry, J. & Meyer, U., John Wiley & Sons. Vander Stichele, R. H. (2000). De evolutie van de uitga ven voor geneesmiddelen. Een vergelijking tussen België en Nederland. VGE en BESPE. [voordracht] Vander Stichele, R. H. (2000). Drug Utilization Research en Health Technology Assesment voor het geneesmiddelenbeleid in België en Nederland. Brussel, ABEMIP/BEVEFA. [voordracht] Vander Stichele, R. H. (2001). Ontstaan en gebruik van formularia voor geneesmiddelen in rust- en verzorgingstehuizen:Een kritische kijk op verschillende modellen. Studiedag gebruik van formularia.(6 okotber 2001) Gent: Farmaka [voordracht] Vanweddingen, M. (1999). Profiel Vlaanderen Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Brussel. Vayda, E., Mindell, W. R., & Rutkow, I. M. (1982). A decade of surgery in Canada, England and Wales, and the United States. Arch.Surg. 117, 846-853. Vazquez-Barquero,J.L., Pena,C., Diez Manrique,J.F., Arenal,A., Quintanal,R.G., and Samaniego,C. (1988): The influence of sociocultural factors on the interaction between physical and mental disturbances in a rural community. Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol., 23:195-201. 298

Velle, K. (1991). De nieuwe biechtvaders: de sociale geschiedenis van de arts in België Kritak, Leuven. Verbeek-Heida, P. M. (1992). De eigen wijsheid van de patient: alledaagse overwegingen bij geneesmiddelengebruik. Amsterdam: Het Spinhuis. Verbeek-Heida, P. M. (1995). "Nothing serious the doctor said, so why these antibiotics?" The views, expectations and experiences of patients in taking prescribed antibiotics. Londen. [voordracht] Verbeek-Heida, P. M. (1990). Geneesmiddelengebruik in lekenperspectief. Medische Antropologie 2, 57-65. Verbeek-Heida, P. M. (1993). How patients look at drug therapy: consequences for therapy negotiations in medical consultations. Family Practice 10, 326-329. Vereniging antroposofische gezondheidszorg (2000). Antroposofie: een verruimde kijk op geneeskunde. Vinson,D.C. and Lutz,L.J. (1993): The effect of parental expectations on treatment of children with a cough: a report from ASPN. J Fam.Pract., 37:23-27. Virji, A. & Britten, N. (1991). A study of the relationship between patients' attitudes and doctors' prescribing. Fam.Pract. 8, 314-319. Vogel, A. (1967). De kleine dokter Gezondheidsnieuws, 't Harde. Vos, R. (1991). Drugs looking for diseases: innovative drug research and the development of the beta blockers and the calcium antagonists Kluwer, Dordrecht. Vos, R. & Willems, D. (1986). Paden door een net van tekens. Een semiotisch model Filosofisch Instituut, Groningen. Vos, R. & Willems, D. (1989). Hoe besmettelijk is wetenschap? Een semiotische beschouwing van de verspreiding en receptie van medisch-wetenschappelijke kennis. Kennis en Methode 13, 206-224. Weber, M. (1930). The protestant ethic and the spirit of capitalism Allen & Unwin, London. Wessling, A., Boethius, G., & Sjoqvist, F. (1990). Prescription monitoring of drug dosages in the county of Jamtland and Sweden as a whole in 1976, 1982 and 1985. Eur.J Clin.Pharmacol. 38, 329334. Wester, F. (1995). Strategieën voor kwaltatief onderzoek Dick Coutinho, Bussum. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur. Acute luchtwegeninfecties en griep. (2000). Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur. http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index1.htm Whyte, S. R. & van der Geest, S. The context of medicines in developing countries : studies in pharmaceutical anthropology. 1988. Dordrecht, Kluwer. Wolfers, I. (1999). Medicijngids 2000 Contact, Amsterdam. Woloshin, S., Schwartz, L. M., Tremmel, J., & Welch, H. G. (2001). Direct-to-consumer advertisements for prescription drugs: what are Americans being sold? Lancet 358, 1141-1146. Yin, R. K. (1989). Case study research: design and methods Sage, Newbury Park. Ziegler, M. G., Lew, P., & Singer, B. C. (1995). The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA 273, 1296-1298.

299

Zola, I. K. (1966). Culture and symptoms--an analysis of patients' presenting complaints. Am.Sociol.Rev. 31, 615-630.

300