Verenso symposium 23 mei 2013 Samenwerken in de eerste lijn voor patiënten met dementie Op 23 mei organiseerde Verenso een symposium met het thema multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn voor patiënten met dementie. Corinne de Ruiter, beleidsmedewerker van Verenso, vervulde de rol van dagvoorzitter en gaf na een kort welkomstwoord het woord aan Julie Meerveld, manager Belangenbehartiging en Zorgvernieuwing van Alzheimer Nederland, die het symposium opende met haar presentatie ‘Thuis met dementie: kansen en zorgen in 2013’. Vervolgens kwamen twee specialisten ouderengeneeskunde en een sociaal geriater aan het woord: 1. Dementie, samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde Martijn Heijens, specialist ouderengeneeskunde, stichting Curamus te Hulst en deelnemer kaderopleiding specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn. 2. Ambulante psychogeriatrie: wat de GGZ kan bijdragen Dika Luijendijk, sociaal geriater en epidemioloog, Bavo Europoort, Rotterdam. 3. Een praktijk ouderengeneeskunde: dementie in de thuissituatie samen optimaal in beeld Ester Bertholet, specialist ouderengeneeskunde en voormalig huisarts, praktijk ouderengeneeskunde Bertholet te Velp. Na deze presentaties en een pauze werden de drie deelonderwerpen in aparte workshops uitgediept aan de hand van stellingen die de deelnemers uitdaagden tot het formuleren van standpunten. In alle workshops werd door sprekers en deelnemers betrokken gediscussieerd. Rond 20.00 uur verzamelden alle deelnemers zich weer in de grote zaal voor de plenaire afsluiting. Vanuit elke workshop werd er kort weergegeven wat er tijdens de sessie was besproken. De deelnemers waren kennelijk nog niet voldoende uitgepraat over het onderwerp want zij gaven daarna direct en enthousiast gevolg aan de opdracht van dagvoorzitter Corinne de Ruiter om samen met een buurman of buurvrouw uit de zaal de volgende vraag te bespreken: “wat is uw volgende stap na dit symposium om zelf met dit onderwerp aan de slag te gaan?” Gelukkig was er ook tijdens de afsluitende borrel nog genoeg tijd om hierover verder door te praten en/of vragen te stellen aan de sprekers. Een groot aantal van de deelnemers maakte hier gebruik van. Ook Verenso gaat met dit onderwerp verder aan de slag, onder andere via het project DementieEnDan.
Korte impressie van de workshops Dementie, samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde - Martijn Heijens-
Stellingen Doel van samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde bij dementiezorg is: a. Zo snel mogelijk diagnostiek en passende behandeling b. Terugdringen van het aantal crisisopnames c. Het voorkomen van onnodige verwijzing naar de tweede lijn Discussie a. Als het doel echt is ‘zo snel mogelijk diagnostiek’, dan kun je een patiënt beter insturen naar een geheugenpoli, klinisch geriater, onderzoeken laten uitvoeren als een MRI of lumbaal punctie. Als het doel is ‘zo goed mogelijke diagnostiek’ dan kon men wel instemmen met de stelling. Het gaat er om dat de diagnose goed en zorgvuldig wordt gesteld waarbij vooral wordt aangesloten bij de ervaren problematiek. Dat betekent dat er aandacht is voor het vervolg; de ‘gevolgen na diagnostiek’. Het betekent dat op basis daarvan een behandelplan wordt opgesteld, dat is afgestemd op de wens van de patiënt en diens mantelzorger. De samenwerking met de huisarts is van belang om elkaars expertise te kunnen benutten. De specialist ouderengeneeskunde kan zowel proactief zijn, namelijk met betrekking tot de ontwikkeling van een behandelplan (let daarbij op wensen advance care planning, contact casemanager), als reactief door af te stemmen op de behoefte van de huisarts. Benut, en sluit aan bij, de kennis van de huisarts van de ‘sociale kaart’ was de oproep van de deelnemers. b. Ja, doel is ook het terugdringen van aantal crisisopnames. En de ervaring van aanwezigen is dat dit ook inderdaad het geval is als er (een betere) samenwerking komt! Regeren is vooruitzien... c. Ja, wat betreft diagnostiek zeker. Wel is het nodig de voor-/nadelen en mogelijkheden te bespreken met de patiënt. Diagnostiek in de 1e lijn als het kan, 2e lijn als het moet. Over de vervolgbehandelingen wordt opgemerkt dat er ook geleerd wordt van de huisarts. Specialisten ouderengeneeskunde zijn terughoudender met doorverwijzen, maar soms is het goed dat wel te doen, benut dus elkaars expertise! Ambulante psychogeriatrie: wat de GGZ kan bijdragen - Dika LuijendijkStellingen Goede diagnostiek van dementie bestaat tenminste uit: a. een nauwkeurig psychiatrisch onderzoek aangevuld met een goede heteroanamnese b. beeldvormend onderzoek Discussie a.
Voorafgaand aan de vraag waaruit een goede diagnostiek van dementie zou moeten bestaan, wordt besproken of psychiatrisch onderzoek voldoende aan de orde komt en aangeleerd wordt in de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde. Conclusie is dat dit aan de orde komt en dan met name tijdens de stage in de GGZ. Wel is het zo dat bij specialisten ouderengeneeskunde die na hun opleiding niet –deels- werkzaam zijn in de GGZ, de vaardigheden en bekwaamheden zullen afnemen op dit punt. Er is overeenstemming over het feit dat een goede en nauwkeurig uitgevoerde heteroanamnese essentieel is bij (vroeg)diagnostiek van dementie. Verder wordt opgemerkt dat de nauwkeurigheid van psychiatrisch onderzoek ook verband houdt
b.
met de te volgen DSM-systematiek. Hierdoor kunnen op een gestructureerde manier ook andere ziektebeelden, waaronder met name delier, worden onderzocht en waar mogelijk uitgesloten worden. Verder zou bij twijfel verwezen kunnen worden voor aanvullend en meer gespecificeerd nauwkeurig psychiatrisch onderzoek. Beeldvormend onderzoek kan soms zeker behulpzaam zijn, maar heeft lang niet altijd toegevoegde waarde. Voor het inzetten van dit type onderzoek bestaan richtlijnen. Beeldvormend onderzoek kan ook een al gestelde diagnose bevestigen. Deze bevestiging kan niet alleen voor patiënten maar ook voor naasten van belang zijn. In dat geval moet wel gewaakt worden voor oneigenlijk gebruik en overschatting van dit middel.
De beste setting voor een patiënt met dementie is: a. in het verpleeghuis b. thuis: als de patiënt thuis blijft dan is meer aandacht nodig voor hun somatische gezondheid vanwege comorbiditeit Discussie: a. Het verpleeghuis kan en is ook vaak een goede en geschikte setting voor patiënten met dementie, zeker bij de al enigszins gevorderde dementie. b. Ja, er is zeker in de thuissituatie meer aandacht nodig voor somatiek bij dementie vanwege comorbiditeit. Het uitgangspunt wordt gedeeld dat ook bij dementie mensen als zij dat willen, zo lang mogelijk in staat gesteld moeten worden thuis te wonen, als dat nog verantwoord kan. Dat betekent wel dat aan een aantal randvoorwaarden voldaan moet worden om dit mogelijk te maken en om de kwaliteit van zorg te waarborgen. In elk geval is daarbij de samenwerking met de huisarts van belang, om elkaars expertise nog beter te benutten. De specialist ouderengeneeskunde kan daarbij vanuit zijn vak een rol hebben bij de diagnostiek van dementie, bij het formuleren en opstellen van behandelplannen, maar ook bij het (mede)behandelen en consulteren van de huisarts. Dat kan in verschillende vormen van praktijkvoering: vanuit het verpleeghuis, intensievere samenwerking binnen gezondheidscentra, enz. Tijdens het symposium hebben we hier goede en inspirerende vormen van gezien. Van belang is, in welke vorm de samenwerking ook gegoten wordt, dát de samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde toeneemt om mensen met dementie ook in de thuissituatie een goede en verantwoorde kwaliteit van medische zorg te kunnen bieden.
Meerwaarde Zelfstandige Praktijk specialist ouderengeneeskunde - Ester BertholetDe zelfstandige praktijk van de specialist ouderengeneeskunde te Velp is gevestigd in een gezondheidscentrum te Velp. In dit gezondheidscentrum werken diverse disciplines zoals huisartsen, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, maatschappelijk werk, diëtetiek etc. Door het bewonen van een gezamenlijk pand en een ‘open deur’-beleid van de deelnemende partijen kan op een laagdrempelige manier eenvoudig worden samengewerkt. De huisartsen verwijzen op een laagdrempelige door naar de praktijk van de specialist ouderengeneeskunde. Vaak heeft de huisarts te weinig tijd om verdiepend te zijn, ontbreekt het hem/haar aan voldoende kennis of affiniteit met ouderen met complexe problemen, heeft de huisarts niet het overzicht over het multidisciplinaire netwerk dat ingeschakeld kan worden en heeft het oplossen van een klacht meer prioriteit dan het komen tot meer kwaliteit van leven. De kerntaken van de zelfstandige praktijk van de specialist ouderengeneeskunde bestaat uit: Diagnosticeren van de complexe problematiek, zoals dementie, depressie en duizeligheid. Opstellen van een zorgplan. Regie voeren over het multidisciplinair team gedurende drie tot maximaal negen maanden. Daarna is de patiënt veelal stabiel of goed in beeld. Aangezien de praktijk veel samenwerkt met casemanagers en de POH’ers van de huisartsen, wordt een patiënt na het afsluiten vaak aan een van hen overgedragen.
-
Behandeling van een patiënt waarbij de specialist ouderengeneeskunde (in overleg met de huisarts) zelf medicatie verandert, verwijst naar collega’s en overlegt met de familie.
Inhoudelijk werden tijdens deze workshop de voordelen van het diagnosticeren in de eerste lijn uitgediept. Dit illustreerde Ester met (ont)roerende filmfragmenten van drie mensen met dementie. Op haar website kunt u diverse filmfragmenten bekijken. Ook nodigt Ester Bertholet u uit om met haar in discussie te gaan op haar blog. (Hetero)anamnese is het eerste onderdeel bij de diagnose De anamnese wordt sterk bepaald door het moment waarop je een patiënt spreekt en de context waarin je een patiënt ziet. Advies: zie de patiënt een aantal keer op verschillende tijdstippen om een goed beeld te verkrijgen. Het is belangrijk om ook altijd de mantelzorger te spreken, echter op hoge leeftijd zijn mantelzorgers soms zelf ook kwetsbaar (of afwezig). Ook de hulpverleners die al betrokken zijn, worden betrokken om een totaal beeld te krijgen van de patiënt. Waarom thuis de hetero anamnese? Een kortdurend contact met de patiënt kan een verkeerd beeld opleveren, thuis zie je de patiënt in de eigen omgeving en je eigen zintuigen werken mee (zien/horen/voelen/ruiken). Je ziet makkelijker waar de zorgvraag zit, wat er nodig is. Onderzoek1 is het tweede onderdeel van de diagnose De MMSE is een test die in de praktijk vaak verschillende uitkomsten tussen professionals laat zien (interpretatie afwijkingen). Advies: laat altijd dezelfde persoon de scores afnemen en zorg dat de mensen die de MMSE afnemen goed op de hoogte zijn van hoe de test hoort afgenomen te worden. MMSE wordt door deze praktijk niet meer zo vaak gebruikt. Ester Bertholet acht de MOCA test een instrument dat meer informatie geeft en preciezer is. Bij zorgmijders adviseert de praktijk om ook de Visuele Associatie Test (VAT) in te zetten, dit wekt minder weerstand op bij de patiënt. Bovendien is de VAT ook bruikbaar bij allochtonen. Naast testen doet de praktijk ook altijd lichamelijk en laboratoriumonderzoek. Het komt ook voor dat patiënten worden doorverwezen naar het ziekenhuis voor aanvullend onderzoek, zoals een X-heup, een MRI of consultatie van een collega, maar dit gebeurt niet vaak.
1.
In deze praktijk is geen psycholoog aanwezig, ook niet in het gezondheidscentrum, dat is een gemis.
Actuele functioneren is het derde onderdeel van de diagnose De praktijk van de specialist ouderengeneeskunde is van mening dat dit onderdeel uitsluitend beoordeeld kan worden in de thuissituatie, door een huisbezoek. Eén of twee huisbezoeken dienen afgelegd te worden door de specialist ouderengeneeskunde, de overige huisbezoeken kunnen worden afgelegd door de verpleegkundige. Hierover dienen afspraken gemaakt te worden; waarop te letten, welke interventies in te zetten en welke terugkoppeling te realiseren.
Plenaire presentaties: o
Dementie, samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde Martijn Heijens, specialist ouderengeneeskunde, stichting Curamus te Hulst en deelnemer kaderopleiding specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn. Sinds 2008 werken huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde in Hulst intensief samen in de zorg voor kwetsbare ouderen. Mede doordat de specialist ouderengeneeskunde twee dagdelen per week werkzaam is binnen de huisartsenpraktijk, is de nodige ervaring opgebouwd hoe zij samen de medische zorg rond dementie kunnen vormgeven. Naast deze ervaring zal in deze presentatie, met name aan de hand van de in 2012 herziende NHG-standaard dementie, gekeken worden wat de positie is van de specialist ouderengeneeskunde ten opzichte van de huisarts bij diagnostiek, behandeling en begeleiding van dementie. Op welke wijze kunnen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde op dit gebied aanvullend op elkaar zijn?
1
NB in deze praktijk is geen psycholoog aanwezig, ook niet in het gezondheidscentrum, dat is een gemis.
o
Ambulante psychogeriatrie: wat de GGZ kan bijdragen Dika Luijendijk, sociaal geriater en epidemioloog, Bavo Europoort, Rotterdam. De GGZ kent een lange traditie in de medische en psychosociale begeleiding van thuiswonende patiënten met dementie. Huisartsen en specialisten verwijzen patiënten voor dementiescreening, analyse van bijkomende gedragsstoornissen of psychiatrische crisisinterventie. In veel gevallen blijkt overbelasting van de mantelzorgers de directe aanleiding voor de verwijzing. De specialist ouderengeneeskunde/ sociaal geriater werkt vaak nauw samen met een sociaal psychiatrisch verpleegkundige en een psycholoog om tot een diagnose en bijbehorend behandelplan te komen. Vooral voor demente patiënten met een delier of depressie, een psychiatrische voorgeschiedenis, of somatische afwijkingen is een zorgvuldige medische analyse een vereiste. Het streven van de overheid patiënten met dementie steeds langer thuis te laten wonen vraagt om meer en meer preventieve zorg vanuit de GGZ.
o
Een praktijk ouderengeneeskunde: dementie in de thuissituatie samen optimaal in beeld Ester Bertholet, specialist ouderengeneeskunde en voormalig huisarts, praktijk ouderengeneeskunde Bertholet te Velp. In november 2011 is in Velp een zelfstandige praktijk ouderengeneeskunde gestart. Een specialist ouderengeneeskunde ziet samen met een multidisciplinair team van zorgprofessionals oudere mensen op verwijzing van de huisarts. Het team bestaat uit een verpleegkundige, een maatschappelijk werker, een praktijkondersteuner en een secretaresse. Wij werken letterlijk in de huisartsenpraktijk en daarom makkelijk en nauw samen met de huisarts en andere eerstelijnshulpverleners. De patiënten die naar ons worden verwezen, zijn meestal mensen die voor het eerst met geheugenklachten naar de huisarts gaan en door ons in beeld worden gebracht. Maar daarnaast zien we ook veel patiënten in een gevorderd stadium van dementie, met een vaak even kwetsbare mantelzorger, veel multimorbiditeit en regelmatig ook met zorgmijding. Voor deze patiënten is de aanwezigheid van een praktijk ouderengeneeskunde dichtbij, thuis en in de eerste lijn, zeer zinvol!
