INTER&PSY*Lente*Symposium*2013! Angst voor Pijn
Paul van Wilgen PhD Gezondheidspsycholoog Fysiotherapeut Epidemioloog
‘Workshop’
-Wat is pijn -Wat is chronische pijn -Sensitisatie -De rol van angst -Bewegingsangst Breivik, Eur J Pain, 2006
Functie
Pijn systeem
Pijn is ons waarschuwingsignaal
Herstel Nociceptie: Aδ-fibres: snelle gemyeliniseerde vezels (warm/kou, druk, pijn) C- fibers: langzame ongemyeliniseerde vezels (pijn)
Pijn is van levensbelang
Workshop/Seminar**III *
*
*
*ANGST*VOOR*PIJN*
* **
*Paul*van*Wilgen*
INTER&PSY*Lente*Symposium*2013! Acute pijn; nociceptieve pijn
Pijn-typen
Weefselschade Vrijkomen van stoffen (neurotransmitters) Prikkeling van nociceptoren
Neuropathische pijn
Chronische pijn
Acute pijn
Signaal naar hersenen
!!!!Pa$entspecifieke.!en!omgevingskenmerken!bepalen!mate!van!pijn! Idiopathische pijn?
Langdurige nociceptie
Psychologische factoren
Ronald Melzack & Patrick Wall, "Pain Mechanisms: A New Theory,“ Science; 1965: 50; 71-179.
ANGST!
Workshop/Seminar**III *
*
*
*ANGST*VOOR*PIJN*
* **
*Paul*van*Wilgen*
INTER&PSY*Lente*Symposium*2013!
ANGST (fobie) -bewegingsangst -sociale angst -gegeneraliseerd angst DEPRESSIE CATASTROFEREN / NEGATIEVE ZIEKTEPERCEPTIES -nocebo STRESS -PTSS
Sensitisatie Laatste 10-15 jaar veel
onderzoek naar activiteit in hersenen PET fMRI
Indirecte manier om
‘pijn’ te meten
Chronische pijn
Sensitisatie Diagnose waarbij sensitisatie is aangetoond. Diagnoses
Bij welke pijnsyndromen speelt sensitisatie een
(belangrijke) rol?
Workshop/Seminar**III *
Chronic low back pain Chronic whiplash (Sub)acute whiplash Temporomandibulare joint disfunction Myofascial pain Artrose Reumatoïd arthritis Fibromyalgia Chronic fatigue syndrome Chronic headache Irritable bowel Tendinopathy
*
*
*ANGST*VOOR*PIJN*
Central sensitizatiom typically for the syndrome
Centrale sensitization present
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
* **
*Paul*van*Wilgen*
INTER&PSY*Lente*Symposium*2013! Chronische pijn
Bewegingsangst
Sensitisatie belangrijkste verklaringsmodel
Belangrijke onderhoudende factor met name bij
chronische pijn aan het houdings- en bewegingsapparaat. Behandeling richt zich op de ‘onderhoudende
factoren’ (gevolgen model) Wat zou dat kunnen zijn? Stel de vraag; waarom gaat deze pijn niet over? (in
plaatst van wat is de (lichamelijke) verklaring.
Wat is bewegingsangst
Kenmerken van angst /vrees
Is een irrationele en een verzwakkende angst
voor fysieke bewegingen en/of activiteiten als gevolg van een gevoel van verhoogde kwetsbaarheid voor pijnlijke letsels of herletsels.
Behandeling (bewegings)angst
Hiërarchie van
Vermijding
Psychofysiologische reacties
Ongerustheid
Aandacht (hypervigilantie)
Wat is bewegingsangst
vreesopwekkende activiteiten en bewegingen
Fear avoidance model of chronic pain (Lethem et al., 1983) Kinesiophobia; a new view of chronic pain behaviour (Kori
1990)
Bij de mensen die chronische (rug)pijn krijgen, is bewegingsangst de belangrijkste voorspeller. (Klenerman et al. 1994)
Exposure in vivo
Van de patiënten na een VKB reconstructie bleek 53 % niet terug te keren naar het sportniveau; pijn en bewegingsangst. (Kvist et al.2005)
Gedragsexperimenten/ uitdagen catastroferende verwachtingen
Workshop/Seminar**III *
*
*
*ANGST*VOOR*PIJN*
* **
*Paul*van*Wilgen*
INTER&PSY*Lente*Symposium*2013! 2e generatie gedragstherapie Dennis Turk (80-90er jaren)
Een functioneel model; gevolgen van vrees vermijding (Vlaeyen e.a. ’95)
Wel aandacht voor de black box Betekenistoekenning, opvattingen, ziektepercepties. Emoties Cognitief-gedragsmatige aanpak
Fear avoidance model; pijn
Catastroferen van pijn:
vertillen
deconditionering stemming ↓" sociaal isolement
Proces: hervatting activiteiten en participatie
vermindering/vermijding van: werk, huish. act., sport, sociale act.
overmatige negatieve gedachten, bedreigende interpretatie van pijn, angst voor pijn
Gaat gepaard met: pijn/knak in rug confrontatie
“ik kan verlamd raken” “er is iets gevaarlijks mis met mijn rug”
hogere pijnintensiteit
gebrek aan vertrouwen en controle
vrees voor pijn, letsel en bewegingen geassocieerd met schade (Waddell ’93, Crombez ’95, Vlaeyen ’97)
SENSITISATIE = PIJN
geen angst
Diagnostiek
Tampa schaal voor Kinesiofobie Miller, R.P., Kori, S.H. & Todd, D.D. (1991) Geautoriseerde Nederlandse Vertalin Vlaejen J.W.S., Kole-Snijders A.M.J., Crombez G., Boeren R.G.B. & Rotteveel A.M. (1995) Geef van onderstaande beweringen door middel van een cijfer 1 en 4 aan in welke mate u het eens of oneens bent met deze bewering . De betekenis van de cijfers is als volgt; 1 = in hoge mate mee oneens, 2 = enigszins mee oneens, 3 = enigszins mee eens, 4 = in hoge mate mee eens
Gedrag
1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen. 2. Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden. 3. Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is. 4. Mijn pijn zou waarschijnlijk minder worden als ik lichaamsoefeningen zou doen. 5. Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen. 6. Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar. 7. Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel. 8. Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat dat gevaarlijk is 9. Ik ben bang om per ongeluk letsel op te lopen. 10. De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak. 11. Ik had wellicht minder pijn als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam. 12. Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn. 13. Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefeningen doen om geen letsel op te lopen. 14. Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn. 15. Ik kan niet alles doen wat gewone mensen doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop. 16. Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is. 17. Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven te doen wanneer ik pijn heb.
Bewegen Vermijden Specifieke situatie/activiteiten
Cognities
Oorzaak, catastroferen
Inadequaat omgaan met klachten (coping)
Lichamelijke oorzaken
Emotie:
Angst voor schade
Angst voor pijn
Workshop/Seminar**III *
*
*
*ANGST*VOOR*PIJN*
* **
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
4
*Paul*van*Wilgen*
INTER&PSY*Lente*Symposium*2013! Behandeling: pijneducatie
Aangepaste TSK Artrose: 2 factoren; 13 items
• -De ernst van de klacht wordt
Activity Avoidance + Somatic focus
beïnvloedt door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle
(Heuts et al. 2004) Chronische musculoskeletale pijn: 2 factoren; 11-items Activity Avoidance + Somatic Focus (Roelofs et al. 2007)
Voorstekruisand ruptuur: 2 factoren; 11 items Activity avoidance + Somatic focus (Van Wilgen et al, 2010)
Pre-operatieve patiënten voor een lumbale herniotomie; 3 factoren; 9 items. Harm, Somatic focus, Activity avoidance
• -Leg uit wat sensitisatie is
(Van Wilgen et al, 2010)
• Pijn is niet het gevolg van schade
maar van veranderingen binnen het zenuwstelsel zelf.
Waar is de patiënt bevreesd voor?
Therapeutische consequenties Bij op de voorgrond staan van angst:
Photograph series of daily activities
Een specifieke toepassing van graded activity /
exposure (Fordyce ‘82, Lindström ‘92) met cognitieve uitdagingstechnieken en gedragsexperimenten Patiënt moet zelf ervaren dat verwachte
negatieve gevolgen uitblijven Stapsgewijze blootstelling aan
het gevreesde
Angst en Pijn
Angst
Pijn
Graded Exposure EMDR
Conclusie:
Acceptance and commitment
1) Pijn en angst vormen een vicieuze cirkel. Waarbij vaak sensitisatie optreedt.
Stressmanagement
2) Bij de diagnostiek van chronische pijn specifiek naar angst (fobie) kijken (multi (trans)disciplinaire samenwerking is hierbij gewenst).
Pijn-coping strategieën (aandachts-afleiding,
hypnose)
3) Leg aan patiënten uit hoe pijn werkt.
Educatie
4) Graded exposure / graded activity met evt andere psychologische / fysiotherapeutische behandelingen aangewezen.
Gedragstherapie / graded activity
Workshop/Seminar**III *
*
*
*ANGST*VOOR*PIJN*
* **
*Paul*van*Wilgen*
