Stichting Mens en Organisatie
PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager Voorletters
: _______________________________________________
Achternaam
: _______________________________________________
Straatnaam & huisnummer
: _______________________________________________
Postcode & woonplaats
: _______________________________________________
Geslacht
:
Geboortedatum en plaats
: ____________________ te ________________________
Nationaliteit
: _______________________________________________
BSN-nummer
: _______________________________________________
Nummer identificatiebewijs
: _______________________________________________
□ Man
□ Vrouw
(bij voorkeur paspoort)
□ ja
□ nee
Verblijfsvergunning
:
Beroep
: _______________________________________________
Telefoonnummer(s)
: _______________________________________________
E-mail
: _______________________________________________
Gegevens partner Naam partner
: ________________________________________________
Geboortedatum
: ________________________________________________
Geboorteplaats
: ________________________________________________
Nationaliteit
: ________________________________________________
BSN-nummer
: ________________________________________________
Burgerlijke staat
□ alleenstaand □ getrouwd in gemeenschap van goederen □ getrouwd op huwelijkse voorwaarden □ samenwonend met contract □ samenwonend zonder contract □ gescheiden
Aantal kinderen
: ________________________________________________
Geboortedatum kinderen
: ________________________________________________
Wat is of zijn de rekeningnummers van uw betaal bank- of girorekening? Bank-/girorekeningnummer(s)
: ___________________ bij __________ (naam bank of giro) : ___________________ bij __________ (naam bank of giro)
Pagina 1 van 6
Januari 2012
Paraaf:
Stichting Mens en Organisatie
Inkomensgegevens en gegevens betreffende bezittingen (invullen of aanvinken indien van toepassing) Gegevens aanvrager
Gegevens partner
Salaris (per maand)
: _______ € netto
Soort contract
:
Aantal uren per week
: _______ uur
_______ uur
Uitkering (per maand)
: _______ € netto
________€ netto
Soort uitkering
: ____________________
□ onbepaalde tijd □ bepaalde tijd □ uitzendcontract
Anders: inkomen uit arbeid (freelance) : inkomen uit eigen bedrijf
:
□ ja □ nee □ ja □ nee
________€ netto
□ onbepaalde tijd □ bepaalde tijd □ uitzendcontract ___________________
□ ja □ ja
□ nee □ nee
(Indien één van deze twee soorten
_______ € per maand
_______ € per maand
inkomsten op u van toepassing is,
_______ € per maand
_______ € per maand
verzoeken wij u hier de bedragen
______ € per maand
_______ € per maand
van de laatste 6 maanden in te vullen
_______ € per maand
_______ € per maand
en de bewijzen bij te voegen.)
_______ € per maand
_______ € per maand
____________________
____________________
Gemiddeld: ________ €
Gemiddeld: ________ €
Huurtoeslag
_______ € per maand
_______ € per maand
Zorgtoeslag
_______ € per maand
_______ € per maand
Kindertoeslag
_______ € per maand
_______ € per maand
Vangnetregeling
_______ € per maand
_______ € per maand
Alimentatie
________ € per maand
_______ € per maand
Pensioen
________ € per maand
_______ € per maand
: ________ € per maand
_______ € per maand
Maandelijkse teruggaaf belastingdienst Kinderbijslag
: _______ € per 3 maanden
Anders
: ________ € per maand
_________€ per 3 maanden _______ € per maand
Gegevens betreffende bezittingen Bezit u:
Pagina 2 van 6
Januari 2011
□ auto □ caravan □ boot □ aandelen/effecten □ vakantiehuis □spaartegoed □ anders, nl. : _______________________________________ Paraaf:
Stichting Mens en Organisatie
Uitgaven Gegevens - inclusief eventuele aflossingen op schulden Huur
: ______________________________________ € per maand
Hypotheek
: ______________________________________ € per maand
Alimentatie
: ______________________________________ € per maand
Belastingen
: ______________________________________ € per maand
(bijv. wegen- of gemeentebelasting)
Verzekeringen
: ______________________________________ € per maand
(bijv. brand- of autoverzekering)
Ziektekosten
: ______________________________________ € per maand
Nutskosten (Gas / Licht / Water)
: ______________________________________ € per maand
Telefoonkosten (vast en/of mobiel)
: ______________________________________ € per maand
Abonnementen
: _____________________________________ € per maand
Lidmaatschappen/contributies
: _____________________________________ € per maand
Postorderbedrijven
: _____________________________________ € per maand
Lease verplichtingen
: ______________________________________ € per maand
Koop op afbetaling
: ______________________________________ € per maand
Onderwijsinstelling(en)
: ______________________________________ € per _____
Bestaande aflossingen op schulden: __________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
Andere uitgaven, namelijk: __________________________
____________________________ € per maand
__________________________
____________________________ € per maand
Hoeveel geld denkt u minimaal nodig te hebben voor de eerste levensbehoeften?
_____________________________________ € per maand
Bent u bereid met minder per maand te moeten rondkomen dan dit bedrag?
□ ja □ nee
Welk bedrag denkt u per maand te kunnen aflossen aan uw schulden? _____________ € per maand
Pagina 3 van 6 Januari 2011
Paraaf:
Stichting Mens en Organisatie
Schuldgegevens (Schulden invullen die u door M&O bemiddeld wilt hebben en waarvoor er nog geen regelingen zijn) Naam schuldeiser:
Bedrag:
Huur
: ______________________________
_______________ €
Hypotheekachterstand
: ______________________________
_______________ €
Totale hypotheekbedrag
: ______________________________
_______________ €
: _____________________________
_______________ €
Inkomstenbelasting
: _____________________________
_______________€
Wegenbelasting
: _____________________________
_______________€
Gemeentebelasting
: _____________________________
_______________€
Anders, nl.
: _____________________________
_______________€
Ziektekosten
: _____________________________
_______________€
Gas
: ____________________________
_______________€
Elektra
: ____________________________
______________ €
Water
: ____________________________
______________ €
Telefoonkosten
: ____________________________
______________ €
Internetprovider
: ____________________________
______________ €
Tijdschriften
: ____________________________
______________ €
Contributies
: ____________________________
______________ €
Wehkamp
: ____________________________
______________ €
Otto
: ____________________________
______________ €
Neckermann
: ____________________________
______________ €
Koop op afbetaling
: ____________________________
______________ €
Lening/financiering
: ____________________________
______________ €
Doorlopend krediet
: ____________________________
______________ €
Onderwijsinstelling(en)
: ____________________________
______________ €
Anders, nl.
: ____________________________
______________ €
: ____________________________
______________ €
: ____________________________
______________ €
Looptijd hypotheek: ______ jaar Alimentatie Belasting:
Nutsvoorzieningen:
Postorderbedrijven:
Pagina 4 van 6 Januari 2011
Paraaf:
Stichting Mens en Organisatie
Overige informatie
□ ja □ nee
Is er op dit moment beslag gelegd? Zo ja; waarop?
_________________________________________________
door wie?
_________________________________________________
voor welk bedrag?
________________________________________ per maand
Staat u of uw partner onder curatele of valt u of uw partner onder de
□ja
wettelijke schuldsanering van de WSNP?
□ nee
Zo ja, door wie ingesteld?
_________________________________________________
Bewindvoerder is:
_________________________________________________
Hieronder kunt u alle overige informatie vermelden, welke volgens u van belang is voor onze beoordeling van uw schuldpositie: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : ______________________
Datum : _______________________
_____________________________ Handtekening
_____________________________ Handtekening partner (indien van toepassing)
KIJKT U NOG EVEN DE CONTROLELIJST NA!!
Pagina 5 van 6 Januari 2012
Paraaf:
Stichting Mens en Organisatie
Controlelijst
□ □ □ □ □
Kopie van identificatiebewijs, bij voorkeur paspoort Kopie van voor- en achterkant (met vermelding van status) van verblijfsvergunning, indien van toepassing Kopieën van de laatste drie salarisstroken of uitkeringsspecificaties van u en uw partner, indien van toepassing
Bewijs van andere inkomsten Hebt u een belastingformulier ingevuld over de laatste 2 jaar?
Zo ja, dan hebt u
□ ja □ nee □ ja □ nee □ moeten betalen □ teruggave ontvangen
Hoeveel?
____________ €
Vorig jaar Jaar daarvoor
A.u.b. kopie(ën) van de aangifte(s) meesturen indien u in de twee voorafgaande jaren belastingformulier(en) heeft ingevuld.
□ □ □ □ □ □ □ □
Kopie(ën) van uw jaaropgave(n) van de laatste twee jaren Kopie van de laatste drie volledige afschriften van bank of giro van alle rekeningen die u hebt Kopie beschikkingen Huurtoeslag / Zorgtoeslag / Kindertoeslag of vangnetregeling Indien u een lening hebt: bewijs van deze lening Indien u een doorlopend krediet hebt: kopie van laatste afschrift Laatste aanmaningen / correspondentie betreffende uw schulden _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
LET OP:
»
Acceptgiro's zonder verdere informatie zijn voor ons NIET van belang.
Stichting Mens en Organisatie
Pagina 6 van 6 Januari 2012
Postbus 90
5854ZH Bergen
Paraaf:
