Vagner Mátyás február 03

Betegbiztonság a transzfúziós f t á iáb terápiában Vagner Mátyás V Mát á Országos Vérellátó Szolgálat 2011. február 03.

Vérbiztonság • Ellátás biztonsága • Készítmény biztonsága • Transzfúziós folyamat nemkívánatos események é k nélkül élkül

2

Vagner Mátyás, 2011. febr. 3.

Transzfúziós lánc toborzás donor kivizsgálás vérgyűjtés donorvér kivizsgálás készítmény előállítás szállítás, tárolás

T E R M É K

pretranszfúziós vizsgálat vérkiadás vérminta vétel javallat

szállítás, tárolás beteg / készítményazonosítás ágymelletti vizsgálat transzfundálás értékelés, monitorozás 3


F O L Y A M A T

Helyes gyakorlat jó vérkészítmény transzfúziója a helyes betegnek, a szükséges időben, bizonyítékokon alapuló irányelvek szerint

4


Rendkívüli események típusa 1995-2008, n=5208, USA #

%

#

%

1. Ellenoldali műtét

691

13,3 11. Transzfúziós hiba

119

2,3

2 Beteg öngyilkossága 2.

641

12 3 12. 12,3 12 Fertőzéssel kapcs. kapcs

105

20 2,0

3. Op/postop kompl.

598

11,5 13. Orvosi műszerrel k.

95

1,8

4. Gyógyszerezési hiba

470

9,0 14. Anesztéziához k.

84

1,6

5. Kezelés késedelme

390

7,5 15. Beteg szökése

82

1,6

6. Beteg esés

307

5,9 16. Tűz

77

1,5

7. Erőszak

198

3,8 17. Anyai halálozás

71

1,4

8. Korlátozás miatti

183

3,5 18. Lélegeztetőgéppel k.

51

1,0

9. Idegentest 9 bennmarad

175

3 4 19. 3,4 19 Egyéb

10. Perinatális halál/ funcióvesztés

159

3,1

(Belicza Éva anyagából)

5

712 13,7 13 7


Probléma e a probléma? Probléma-e 1. 2 2. 3. 4.

Magas kockázat Jelentős volumen Változékony gyakorlat Magas költségvonzat

6


Súlyos kockázatok

SHOT 1996 1996-2009 2009 kö között ött jjelentett l t tt esetek t k megoszlása lá ((n = 6653) (SHOT Annual Report 2009)

7


NKE a folyamatban • Nem megfelelő készítmény transzfúziója ((IBCT)) ágymelletti gy hiba,, laboratóriumi hiba,, mintavételi hiba (WBIT), nem a betegnek megfelelő készítmény

POZITÍV BETEGAZONOSÍTÁS • Nem megfelelő / szükségtelen transzfúzió (I&U) indikációs hiba • Kezelési és tárolási hiba ((HSE)) technikaibeadási hiba, idő, tárolási-hőmérsékleti hiba, szállítás

8


Mintavétel • Beteg szemszögéből első lépés, hiba g g gy / végigmehet gg folyamaton y végigmegy • Legnagyobb kockázat

9


Preanalitika • Adathiba (mislabeled): adatok mintacsövön és vizsgálatigénylésen nem felelnek meg a helyi standardoknak

• Csőcsere (miscollected (miscollected, WBIT): azok a vérminták, amelyeknél a csőből meghatározott ABO Rh(D) vércsoport eltér a beteg korábban rögzített eredményétől VAGY transzfúziós reakció kivizsgálása során megállapított vércsoporttól 10


Vizsgálatok adathiba

csőcsere

Lumadue

1 41% 1,41%

0 04% 0,04%

Transf 1997;37:1169 1997;37:1169-1172 1172

Callum

3,98%

1,06%

Transf 2001;41:1204-1211

Dale

„0,3% 0 3%”

Arch Pathol Lab Med 2002;126:416-419

Murphy

3,20%

0,03%

BEST; 2003

Dzik

0,61%

0,05%

Vox Sang g 2003;85:40-47 ;

Murphy

3,20%

0,07%

Transf Med 2004;14:113-121

Quillen

0,3+0,2% *

Arch Pathol Lab Med 2006;130:1196-1198

Dzik

0,61%

0,05%

Transf 2008;48:2143-2151 (BEST)

Gonzales

6,45%

0,06%

Vox Sang 2008;95:52-56

ANZBTC

4,10%

0,01%

NZ Blood Issues 2009;21:1-4

Noor

0,27%

0,14%

Journ Transf, közlés alatt

0,04%

Vox Sang, közlés alatt

Ansari

11


Adathiba • Széles határok között változik – Helyi y kritériumok - nincs általános standard – Korrekció / pótlás lehetősége és módja

• Al Alacsonyabb bb előfordulás lőf d lá nem jjelent l t jjobb bb gyakorlatot – Policy megengedő - szigorú

12


Csőcsere • Kisebb változékonyság: általában hasonló gyakoriság földrésztől, kórháztól függetlenül • Ha nincs korábbi eredmény, nem kerül felfedezésre • Ideális példa potenciális súlyos NKE-re • Objektív adat, adat bizonyíték a folyamat sérülékenységére • Címkézés helye és ideje fontosabb, fontosabb mint módja (kézírás, nyomtatott etikett) 13


Kockázatos osztályok • Sürgősségi ellátás • Felvételes trauma • Intenzív

adathiba

• „Kórterem Kórterem”

csőcsere

14


Potenciális NKE • „Near-miss” • Olyan komoly hiba hiba, amely potenciálisan nemkívánatos eseményt okozhat, de ez véletlen felfedezés vagy időben történő beavatkozás miatt nem következik be  Ha nem beszélünk róla, attól még van és nem lesz kevesebb

15


Hiba piramis Hiba-piramis csőcsere ő és inkompatibilis transzfúzió csőcsere és transzfúzió transzfúzió, de kompatibilis csőcsere és transzfúzió, de ABO azonos csőcsere, de nem transzfundálnak csőcsere, van korábbi eredmény csőcsere és adathiba csak adathiba

((Dzik,, Transf 2008;48:2143-2151 ; alapján) pj ) 16


Jéghegy modell Jéghegy-modell 1/600 000 h 1/600.000 halálos lál szövődmény ö őd é 1/30.000 ABO inkompatibilis transzfúzió 1/12.000 transzfúziós hiba ??? potenciális nemkívánatos események é k

(Linden, Transf 1992;32:601-606 alapján) 17


Potenciális NKE monitorozása • Több eset, többféle folyamatsérülés, g mintaszám elemzéshez elegendő • Betegkárosodás nélkül tanulhatunk

18


Potenciális NKE monitorozása 





Potenciális NKE jelentő rendszer (ha j és osztályozza y okokat)) erős azonosítja menedzsment eszköz a transzfúziós gyakorlat fejlesztésére Magas jelentési szinthez szervezeti kultúra változtatás ált t tá - beilleszthető b ill th tő működő űködő QS QS-be b MERS-TM S egységes ta taxonómia o ó a (összehasonlítás, közös problémák azonosítása) 19


MERS TM MERS-TM 1. É Észlelés: MI és HOL 2. Válogatás és kivizsgálás: MIÉRT, MIÉRT volt-e volt e korábban hasonló

3. Leírás (kódolás) 3 4. Osztályozás hiba / esemény típusa: technikai, szervezeti, emberi, beteghez köthető

5. Elemzés típus p / ok / változás monitor 6. Interpretáció, visszajelzés guide (Kaplan, Columbia University, NYC, USA, 1997) 20


Szervezetek programok Szervezetek, • • • • • • • •

BEST Better Blood Transfusion Hemovigilancia Joint Commission MERS-TM Q-probe AABB ANZBTC 21


Ismételt mintavétel • Szükségtelen kellemetlenség • Időfaktor – Késedelmes ellátás (beteg, ellátó személyzet) – Műtéti program csúszása ú á (egynapos sebészet)

• Forrás pazarlás p – Költség (cső, tű, adminisztráció, reagens, szállítás) – Munkaidő

22


Lehetőségek 1. Technológia (vonalkódos karszalag + fénykép, szoftveres döntéstámogatás, RFID, nanotechnológia, noninvazív módszerek, betegadatbázis - eProgesa)

2. Transzfúziós bizottság g + transzfúzióbiztonsági megbízott 3 Standardok (transzfúziós 3. (t fú ió folyamat f l t kritikus k itik lépéseire)

23


Kis magyar „statisztika statisztika” 1

3 3 4

2 2 2

időn túli / korai érrkezés többs ször küldöttt vérminta v

ondva lemo

Vagner Mátyás, 2011. febr. 3. 24

hemo olitikus / elé égtelen vérminta beküldő orvos aláírá ása, pecsétt hiány csö övön és bekü üldőn nem egye ező adatok olva ashatatlan beteg gazonosítók k hián nyos adatk közlés

0

8

7 8

10

9 10

6

Kis magyar „statisztika statisztika” 2 Vércsoporttévesztés 14

13

12 10

10

8

7 6

6

4

4

3 2

2

2

dec 16-3 -31

dec 1-15 5

nov 16-3 -30

25

nov 1-15 5

okt 16-3 31

okt 1-15 5

szept 16 6-30

szept 1--15

aug 15-3 -31

0

4


Ágymelletti vércsoport meghatározás   







Nem végzi N é i ell Technikai hiba kivitelezésben Interpretáció (ismeretek hiánya) egyforma arányban fordul elő, függetlenül alkalmazott metodikától (Migeot, Transf 2002;42:1348-1355) többéves folyamatos gyakorlat esetén is magas előfordulás (Dujardin, Vox Sang 2000;78:37-43) Magyarország? 26


Hiszem hogy mindannyian felismerjük: Hiszem, szakmai felelősségünk túlmutat a zsákban levő folyadékon, és osztozunk a beteg iránti kölcsönös kölcsönös, alapvető kötelességben. (WH Dzik) 27


Vagner Mátyás február 03

Recommend Documents