EC TWINNING PROJECT
Benchmarkové studie DRG systémů užívaných v EU Německé a Irské zkušenosti (zkrácený text dokumentu)
Autoři:
Ivan Kalman Brian McCarthy Datum: Prosinec 2007 Verze: 1.0 Kód projektu: CZ2005/IB/SO/03
1
Souhrn provedené analýzy a doporučení Cíl a rozsah dokumentu Cílem této zprávy je poskytnutí relevantních komparativních informací (benchmarkových studií) souvisejících se zavedením a využíváním systému Case Mix v Irsku a Německu. Autoři se pokusili zdůraznit relevantní faktory zavádění systému AR-DRG1 (původně vyvinutého v Austrálii) v každé popisované zemi. Porovnání těchto dvou specifických přístupů není cílem této zprávy; autoři jsou však pevně přesvědčeni, že z irských a německých zkušeností lze pro Českou republiku vyvodit důležité a relevantní závěry, a ponaučení ohledně vývoje v budoucnu. Čas určený na realizaci benchmarkingových studií a povaha rozhodnutí ohledně směrování budoucího vývoje Case Mixu v České republice autorům neumožňuje doporučit k přijetí konkrétní systém Case Mix. Namísto toho autoři ve své zprávě předkládají ke zvážení několik alternativ, a popisují kroky vedoucí k jejich realizaci.
Současný stav V rámci českého zdravotnictví se začalo se systémy DRG experimentovat v polovině devadesátých let, poté, co byl v rámci reforem následujících po pádu komunistického režimu znovu zaveden institut zdravotních pojišťoven. Současně s nově zavedeným systémem „platba za službu“ (fee for service) byly selektivně použity systémy AP-DRG2 a později IRDRG3, a to pro účely analýzy a v omezené míře pro rozpočtování. Navzdory tomu, že na související iniciativy byly vynaloženy během posledních 20 let značné prostředky, nepokročilo využívání DRG v České Republice za experimentální fázi. Na jednáních krátkodobých expertů twinningového projektu (STE, „short term expert“, pozn. překl. ) se zástupci zdravotnických institucí byly prodiskutovány různé faktory, obecné i související s DRG, které mohou při úspěšném zavádění a provozování systému DRG sehrát důležitou roli. Souhrn relevantních zjištění byl prezentován na konci první expertní mise (viz dokument STE Presentation 19_10_07.pdf). O těchto zjištěních je pojednáno v následujících částech dokumentu: „Kontext českého systému – Case Mix“ a „Obecná zjištění nesouvisející se systémem Case Mix“. Bylo identifikováno několik potenciálních slabých stránek. Experti twinningového projektu jsou však přesvědčeni, že tyto slabé stránky a nedostatky lze snadno proměnit v příležitosti.
Systémy DRG v Irsku a Německu V následujících dvou kapitolách – „Irské zkušenosti se systémy DRG“ a „Německé zkušenosti se systémy DRG“ autoři prezentují přehled zkušeností s Case Mixem z Irska a Německa.
1
Australian Refined Diagnosis Related Group All Patient Diagnosis Related Group 3 Internationally Refined Diagnosis Related Group 2
2
Irské zdravotnictví je charakterizováno centrálním financováním, a je řízeno Ministerstvem zdravotnictví a mládeže (Department of Health and Children). Nedávno přešla tato řídící funkce na orgán HSE-Health Service Executive. V roce 2005 zavedlo Irsko systém AR-DRG, a související kódovací klasifikaci MKN - 10-AM, přičemž byla uzavřena smlouva o licenci a podpoře s Austrálií. Předtím se používal systém HCFA - DRG s klasifikací MKN-9-CM. Zde prezentujeme faktory, které vedly k rozhodnutí o změně, zejména Studii o alternativách DRG z r. 2003. Ve čtvrtém roce od svého zavedení se irský systém AR-DRG běžně používá pro stanovování výše financování zdravotnických zařízení, pro hodnocení efektivnosti a kvality ze strany Ministerstva zdravotnictví a mládeže a HSE, a v souvislosti s aplikací informačního systému HIPE. Úspěšné fungování irského systému DRG včetně související databáze pro Case Mix a kalkulaci nákladů bylo s několika málo výjimkami založeno na australském modelu. Jednou z hlavních příčin úspěchu byla existence podpory z Austrálie. Grouper AR-DRG verze 5.1 se s minimálními změnami používal od roku 2005. Díky přijetí klasifikace MKN-10-AM v Irsku je možné grouper používat v nativním režimu (bez transformačních můstků). Dalším faktorem předurčujícím úspěch byla značná investice do vyškolení více než 200 specializovaných kodérů (předtím byl používán systém MKN-9-CM). Australská podpora v této oblasti byla také neocenitelná. Jednou z odchylek oproti australskému přístupu byla centralizovaná politika využití jediného národního grouperu v rámci celého Irska. Irský národní grouper DRG byl vyvinut a je udržován soukromým poskytovatelem na základě komplexní smlouvy o podpoře a údržbě. Tento dodavatel zvítězil ve veřejné obchodní soutěži. Německý systém zdravotnictví je charakterizován decentralizovanou strukturou financování a řízení (nazývanou Selbstverwaltung – SV), ve které sehrávají klíčovou roli zdravotní pojišťovny. V roce 2003 – o dva roky dříve než v Irsku – zavedlo Německo systém AR-DRG , také založený na smlouvě o licenci a podpoře s Austrálií. Až do roku 2000 nebylo DRG v Německu zvažováno pro praktické využití (pouze využití pro akademické účely). V r. 2000 vláda zavedla reformy systému zdravotnictví, v rámci kterých měl systém DRG sehrát důležitou roli. Proces výběru správného systému DRG pro Německo byl realizován systematicky, členy SV v rámci dvou paralelně prováděných studií, a s částečnou asistencí od zahraničních a místních expertů. Hlavním argumentem ve prospěch konečného řešení na bázi AR-DRG byla, obdobně jako v případě Irska, dostupnost podpory z australské centrály pro Case Mix. Hned v začátcích se Německo rozhodlo, že do pěti let dosáhne nezávislosti na podpoře z Austrálie. Ambiciózní systém učení se, spočívající v každoročních úpravách, zahrnoval využití stávající klasifikaci diagnóz MKN-10-GM a klasifikace výkonů OPS-301 (zakládající se na klasifikaci ICPM Světové zdravotnické organizace WHO4). Překlad grouperu AR-DRG verze 4.1, založený na můstcích, se používal pouze v prvním roce. V dalším roce již využíval grouper G-DRG německé klasifikační kódy přímo (tj. v nativním režimu).
4
Světová zdravotnická organizace, WHO
3
Díky velikosti a rozmanitosti trhu se zdravotnickými informačními systémy následovalo Německo australský příklad využití několika grouperů od dodavatelů na trhu s tím, že vybrané softwarové prostředky musí procházet certifikací. Upřesňování a vývoj německého systému G-DRG se stalo hlavní odpovědností Německého institutu pro Case Mix (German Case Mix Institute, InEK). Tato organizace, zaměstnávající skoro 30 zaměstnanců a odborníků, zavedla vysoce participativní a strukturovaný systém pro sběr dat o výkonech a nákladech. Byl zaveden komplexní systém zpracovávání návrhů na změnu. InEK byl každoročně schopen včas navrhnout a schválit novou revizi katalogu DRG, a dokončit certifikaci více než šesti poskytovatelů grouperů. To, že změny zaváděné každý rok byly značné, lze doložit celkovou změnou úrovně rozlišení systému G-DRG. Těchto změn bylo dosahováno rovnoměrně během pěti let. Systém G-DRG má ve své verzi z roku 2008 1137 jednotek DRG (původně bylo ve verzi 4.1 AR-DRG pouze 661 jednotek). Byla rozšířena škála závažnosti případů z původních čtyř stupňů na devět ve verzi z roku 2008. Průběžné zlepšování v oblasti snižování statistické variance v německém systému Case Mix (podle hodnoty R2) zatím dokládá, že komplexní, systematický a participativní přístup zvolený v Německu byl správný. Zavedení systému DRG mělo významný dopad na všechny zúčastněné strany v Německu, zejména na nemocnice a pojišťovny. Nemocnice byly nuceny zvýšit profesionalitu svého managementu, včetně zkvalitnění svých procesů poskytování péče, a musely přehodnotit skladbu služeb, které jsou schopny poskytovat ekonomicky racionálně a v požadované kvalitě. Bylo by obtížné nalézt zúčastněnou stranu v rámci stávajícího systému, který by chtěl již zavedený proces DRG zvrátit anebo zrušit. Úspěch německého přístupu byl podmíněn několika faktory. Dva z nich stojí za zmínku, jelikož jsou relevantní i pro situaci v České republice. Zaprvé, byl vytvořen systém pobídek a penalizací, který nemocnice motivuje k poskytování vysoce kvalitních dat o výkonech a nákladech. Časem se prokázalo, že byly dobře nastaveny motivační mechanismy podporující poskytování kvalitního kódování diagnóz, a penalizující nekvalitní kódování anebo tzv. „upcoding“ (záměrné zařazování do „dražších“ diagnóz). Kroky, jakými jsou podpora školení pro kodéry, rozvíjení standardních metodik kalkulace nákladů a příručky nemocnicím provádějícím kalkulace DRG představovaly investici, která přispěla k úspěchu německého přístupu. Dále byl pod názvem Convergency Phase (CP) zaveden formální rámec transformačního procesu, s potřebnými definicemi, projektovými milníky a finančními regulačními mechanismy, kterým se mohli řídit poskytovatelé zdravotnických služeb a zdravotní pojišťovny. Kromě stanovení jasného plánu pokroku měl tento rámec také zmírnit možné negativní dopady zavedení systému G-DRG na nemocnice s vysokými náklady v počátku projektu. Nákladové koeficienty a z nich odvozené individuální základní sazby byly v prvních dvou letech transformačního programu CP rozpočtově neutrální. V dalších obdobích docházelo k postupné konvergenci individuálních základních sazeb k jednotné celostátní sazbě, byl ale zaveden limit omezující meziroční pokles nákladů na 1% až 3%, od roku 2005. Rozpočty nemocnic se základními sazbami, které byly menší než celostátní, byly navýšeny. Tímto se maximalizovala ochota účastnit se změnového procesu tím, že organizace dostaly dost času na zavedení fundamentálních změn.
4
Mnoho zřizovatelů nemocnic došlo k závěru, že změnové procesy jsou příliš riskantní a že hrozí značné rozpočtové schodky, pokud adaptace nebude úspěšná. Toto vedlo k významné restrukturalizaci cestou privatizace a k rozvoji nových forem regionální spolupráce, což představuje pozitivní efekty zavedení systému G-DRG. Zájem o systém G-DRG roste i mimo území Německa. V roce 2006 se Švýcarsko rozhodlo přijmout systém G-DRG do roku 2011, a uzavřelo s InEk smlouvu o poskytování komplexní podpory po dobu 5 let. Jednou z výslovných smluvních podmínek je, že se Švýcarsku dostane podpory v jeho úsilí vytvořit švýcarský systém DRG. Švýcarsko plánuje přechod na MKN10-GM. Klasifikace výkonů CHOP (původně založená na MKN-9-CM) bude pro potřeby Švýcarska upravena a rozšířena tak, aby zahrnovala určité části německého OPS - 301. Jak irský, tak německý přístup má hodně rozdílných i společných rysů, jak ukazuje následující tabulka: Aspekt systému
Irsko
Německo
Centralizováno
Decentralizováno
Trvání úvodní studie alternativ pro DRG
Více než 12 měsíců
Více než 6 měsíců
Přesnost definice cílů DRG
Vysoká
Vysoká
Politický a regulatorní rámec DRG
Stanoven v začátcích, značné změny v průběhu
Stanoven v začátcích, značné změny v průběhu
Externí podpora pro Case Mix
Austrálie
Austrálie
Dřívější zkušenosti s DRG
HCFA-DRG
Žádné
Kódovací klasifikace
Zavedena nová
Využití klasifikace
Centrála pro Case Mix (CMO)
Rozšíření instituce
Pravomoci a role Centrály
Rozsáhlá, vedoucí role, podřízena ministerstvu
Rozsáhlá, vedoucí role, podřízena kontrole zůčastněných stran
Hlavní využití DRG
Systém alokace zdrojů
Postupný přechod k cenovému systému
Rozsah systému DRG
Všichni hospitalizovaní, denní příjmy, vyjma psychiatrických pacientů
Všichni hospitalizovaní, denní příjmy, vyjma psychiatrických pacientů
Princip dodavatele grouperu
Celostátní tendr, vybrán jediný dodavatel
Víc dodavatelů, certifikace každý rok
Harmonogram zavádění
Okamžité zavedení plošně
Dobrovolně první později povinně
Financování zdravotnictví
a
řízení
stávající
stávající
Vytvořena nově
rok,
5
Aspekt systému
Irsko
Základní sazba
Typ nemocnice
Stanovení základní sazby
Stanoveno z centra
Regionální vyjednávání
Rychlost změny rozpočtů
Postupná
Postupná v letech 20052009
Následné úpravy DRG
Minimální
Rozsáhlé
Cyklus změny grouperu
Typicky po čtyřech letech
Ročně
Sběr dat o výkonech pro DRG
Úprava systému
stávajícího
Vytvořen nově
Metodika kalkulace nákladů
Úprava systému
stávajícího
Sběr dat o nákladech pro DRG
Povinné pro všechny nemocnice pro akutní případy
Dobrovolná, nemocnic pro případy
Kontrola kvality souvisejících dat
Rozsáhlé audity kódovacích a Case Mix dat
Rozsáhlé audity kódovacích a Case Mix dat
Systémy akreditace a řízení kvality (např. certifikace ISO apod.)
Místní programy
akreditační
Aktivní účast na národních a mezinárodních systémech akreditace a řízení kvality
Standardy a systémy plánování péče
Nejsou zavedeny
celostátně
Míra přijetí stranami
Vysoká
Vysoká, ze strany lékařů střední
Dopad změn na nemocnice
Střední
Střední až vysoký
Externí souvislostí, podpora, zájem o systém
Žádné (určitý zájem ve Velké Británii)
Švýcarsko, Střední východ, Asie
Stávající závislost na podpoře z Austrálie
Střední
Žádná
zúčastněnými
Německo Individuální, sazby nemocnic konvergují k celostátní sazbě
Vytvořena nově 12% akutní
V omezeném ale rostoucím rozsahu
Obr. 2 – Srovnání německých a irských charakteristik Case Mixu
Výše uvedené srovnání představuje silný a přesvědčivý důkaz o flexibilitě, robustnosti a relevanci australské klasifikace Case Mix i podpory a souvisejících mechanismů, které k této klasifikaci patří. Příklad Irska a Německa dokazuje, že s využitím různých přístupů lze systém přizpůsobit národním specifikům, a to i za různých výchozích podmínek a historických okolností. Autoři jsou přesvědčeni o relevantnosti dvou benchmarkových studií pro Českou republiku, a tímto předpokladem se řídili při formulaci svých záměrů a doporučení.
6
Závěry a hlavní doporučení Pokud se máme zabývat výběrem nejlepšího systému „Diagnosis Related Grouping“ neboli DRG, musíme mít na paměti, že celkově vzato je Česká republika (jako Irsko anebo Švýcarsko) malou zemí, která si musí stanovit priority vynakládání zdrojů na financování zdravotnictví. Rozhodnutí ohledně výchozího Case Mix modelu, ohledně procesu transformace a o míře a tempu úprav systému v čase je nutno učinit právě v tomto kontextu. Tato rozhodnutí se musí řídit politickými cíli, s ohledem na omezení dostupností finančních zdrojů a odborných kapacit v dané zemi. Nezávisle na velikosti konkrétní země bylo prokázáno, že jedním z klíčových faktorů úspěchu pro zemi zavádějící DRG je dostatečná podpora pro zvolený systém. Další klíčovou podmínkou úspěchu je existence právního a regulatorního rámce pro zavedení Case Mix v dané zemi, který je usměrňován jasně deklarovanými politickými cíly. Podle názoru autorů této studie existuje nyní v České republice v oblasti zdravotnictví několik překážek, které v konečném efektu brání optimálnímu využití DRG. Jednou z nich je fakt, že DRG není přímo využíváno pro přidělování financí, ani jako nástroj stanovování cen. Existují také nezodpovězené otázky ohledně úplnosti a kvality sbíraných dat a ohledně pokrytí stávajících klasifikací. Autoři této studie vnímají fakt, že zainteresované strany v České republice si jsou vědomy hmatatelných výhod, které by plynuly z rozsáhlejšího a korektního používání systémů DRG. S ohledem na tuto skutečnost je navrhováno, aby poskytovatelé zdravotní péče v České republice nastoupili cestu evoluce a realizace krok za krokem, která by vedla k lokalizovanému českému systému DRG a kódování. Tato cesta sestává z několika kroků. Není možné realizovat všechny kroky najednou, realizace si vyžádá několik let. Tohoto času je potřeba, aby bylo zajištěno, že se každý krok patřičně „usadí“, a že bude řádně připraveno a konsolidováno institucionální zázemí pro realizaci jednotlivých kroků. Prvním krokem na této cestě je přechod ze stávajících kódovacích systémů na integrovaný MKN-10-AM, anebo na kombinaci MKN-10-GM a kódovací klasifikace OPS-301. I když oba tyto postupy mají své výhody i nevýhody, vykročení kterýmkoliv z těchto směrů zajistí, aby Česká Republika přijala moderní integrovaný kódovací systém, včetně souvisejících norem a podpory. Další krok na této cestě by pak měl spočívat v potvrzení stávajícího systému IR-DRG5, anebo v přechodu na AR-DRG anebo na G-DRG. V rámci tohoto kroku by měl být zaveden nezbytný institucionální rámec pro využití systémů DRG pro přímé financování zdravotní péče. Závěrečný krok cesty lze realizovat pouze poté, co budou do českého zdravotního systému plně integrovány výstupy všech dřívějších kroků. Než se realizuje jakýkoli další krok, musí zainteresované strany plně porozumět zvolenému systému kódování a DRG. Jakmile všichni porozumí zmíněným systémům, bude je možné bezpečně lokalizovat, a tak vytvořit jejich české verze.
5
Zachování IR-DRG si vyžádá mapování diagnóz a výkonů.
7
Autoři této studie doporučují, aby Česká Republika zvážila následující konkrétní cesty k řešení: 1)
Přechod na MKN-10-AM, následovaný po několika letech přechodem na AR-DRG.
2)
Přechod na MKN-10-GM a OPS-301 následovaný po několika letech přechodem na G-DRG.
Výhodou první cesty je, že tyto klasifikace existovaly několik let, jsou využívány v mnoha zemích na celém světě, a mají rozsáhlou podporu australských zdravotnických organizací. Nevýhodou je to, že dokumentace je v angličtině. Rozdílnosti mezi australským a českým zdravotnickým systémem také znamenají, že před implementací v České republice bude možná nutná další práce na úpravě systému. Výhodou druhé alternativy je kromě jiného (relativně) dostupná podpora na místě, dostupnost potřebných služeb a skutečnost, že mezi německým a českým systémem zdravotnictví je hodně podobných rysů. Její nevýhodou je to, že dokumentace tohoto systému je v němčině, a že systém G-DRG je mnohem složitější. Je ale nutno poznamenat, že pro rostoucí zájem o systém G-DRG mimo německy hovořící země začal InEK vydávat svou výroční zprávu v angličtině (nyní je dostupná zpráva za rok 2006, další budou následovat). Výroční zpráva dokumentuje hlavní změny realizované v novém katalogu DRG pro předmětný rok. Část „Hlavní doporučení“, uvedena na konci této zprávy, se detailněji zabývá čtyřmi scénáři, a jejich výhodami i nevýhodami. Kromě prvních dvou scénářů zmíněných výše byly identifikovány i další scénáře, spočívající v opětovném potvrzení stávajícího systému IRDRG coby přechodného kroku před zavedením systému CZ-DRG. Autoři si o této alternativě nemohou vytvořit vlastní konečný názor, jelikož nemají k dispozici dostatek kvalitních informací o tom, zda je tento scénář korektní a žádoucí. Je zde pojednán pro úplnost. Závěrem lze říci, že v souvislosti s výběrem konkrétního scénáře navrhovaných možností je nutné učinit několik rozhodnutí. Tato rozhodnutí mohou učinit pouze zainteresované strany v České republice. Autoři jsou přesvědčeni, že tato zpráva může tomuto úsilí napomoci, a přejí všem zúčastněným hodně úspěchů do budoucna.
8
Hlavní doporučení Hlavním cílem této zprávy je identifikace možných směrů vývoje systému DRG pro české zdravotnictví. Analýza je provedena na základě zkušenosti z domovských zemí expertů twinningového projektu, a s přihlédnutím k informacím získaným během expertní mise. Bohužel, na tuto otázku neexistuje jednoduchá odpověď, a tato zpráva nemůže jednoduše vybrat vhodný systém pro Českou republiku. Ve skutečnosti není možné doporučit konkrétní systém DRG na základě několika krátkých jednání, bez detailního zkoumání stávajícího systému Case Mix a dat, na kterých tento systém staví. Například v Irsku bylo rozhodnutí o výběru grouperu založeno na zkoumání, které trvalo 12 až 18 měsíců. V Německu trvalo rozhodování šest měsíců. Experti twinningového projektu mohou na základě zkušeností z Irska a Německa českým partnerům naznačit možnou cestu, kterou pak oni musí vyhodnotit. Panuje přesvědčení, že pouze cesta založená na radikální změně v metodice kódování a groupingu může poskytnout pevný základ pokroku. V naší analýze jsme naznačili, že pokroku v této oblasti brání nedostatečný institucionální rámec, slabé vazby mezi partnery, a nedostatek politické podpory pro DRG a pro související podpůrné projekty. Probíhá pouze diskuse o krátkodobých řešeních, která v dlouhodobém horizontu nemusí být optimální. Příkladem tohoto přístupu je navrhované dílčí zavedení proplácení určitých chirurgických zákroků na základě DRG. V této věci může Česká republika hodně těžit ze zahraničních zkušeností. Bohužel, každá radikální změna nutně přinese i negativní dopady. Cílem expertů spolupracujících na twinningovém projektu je identifikace scénářů, které vytvoří pevné základy do budoucna, a umožní českému zdravotnictví postupný vývoj a inovaci. Jelikož existuje úzká souvislost mezi grouperem a kódovacím systémem, jakékoliv doporučení systému DRG musí nutně obsahovat i doporučení kódovací klasifikace. Toto platí pro Českou republiku zejména proto, že ČR používá svůj vlastní seznam výkonů. Ponechání tohoto seznamu výkonů může pouze zkomplikovat výběr a snížit kvalitu využívání kteréhokoliv moderního systému DRG, jelikož se tyto výkony budou muset přiřadit k příslušným kódům výkonů v rámci mapování. Navrhujeme, aby poskytovatelé zdravotní péče v České republice nastoupili cestu transformace ze stávající pozice – kdy využívají limitovaný kódovací program a grouper IRDRG – směrem k cílové situaci, ve které by Česká republika mohla provozovat vlastní systémy DRG, a proměnit je v českou verzi. Zde předkládáme návrh několika dílčích kroků, které budou systém posouvat kupředu po zvolené cestě. Navrhovaný časový horizontu těchto kroků je několik let. Doporučení, aby proces nebyl realizován příliš rychle, je podstatnou součástí námi navrhovaného řešení, jelikož aktéři v ČR potřebují čas, aby porozuměli každému novému prvku přidanému do systému. Je nutno podotknout, že tento aspekt v určitém smyslu následuje jak německý, tak irský přístup, a lze jej tudíž považovat za syntézu obou zkušeností. V obr. 9 je předkládáno několik scénářů, jejich souhrn uvádíme v tabulce:
9
Kroky
Scénář 1
Scénář 2
Scénář 3
Scénář 4
1
Přechod na MKN - 10 AM pro diagnózy a výkony
Přechod na MKN - 10 AM pro diagnózy a výkony
Přechod na MKN - 10 GM a OPS - 301 pro diagnózy a výkony
Přechod na MKN - 10 GM a OPS - 301 pro diagnózy a výkony
2
Přechod z IR - DRG na AR- DRG
Nadále využívat IRDRG6
Nadále využívat IRDRG15
Přechod z IR - DRG na G- DRG
Konečný stav
Přechod verzi
Přechod verzi
Přechod verzi
Přechod verzi
na
českou
na
českou
na
českou
na
českou
6
Zachování IR-DRG si vyžádá mapování diagnóz a výkonů. Předpokládá se, že existují komerčně dostupné groupery, které toto mapování již obsahují.
10
Step 2a Přechod z IR-DRG na
Step 1a
Current
Přechod z NKM10 a seznamu výkonů na MKN10-AM
AR-DRG Diag
MKN-10-AM Proc
MKN-10-AM Gro
MKN-10 a seznam výkonů
AR-DRG Diag
MKN-10-AM Proc
MKN-10-AM Gro
IR-DRG
Ideal České verze diagnóz, výkonů a skupin
Step 2b Nadále používat IRDRG Diag
Beze změn Proc
Step 1b
Diag
NKM-10
Přechod z MKN – 10 a seznamu výkonů na MKN – 10 – GM a OPS 301
Proc
Diag
IR-DRG
Gro
IR-DRG Diag
MKN-10-CZ Step 2c
Seznam Gro
Beze změn
MKN-10-GM Proc
OPS 301 Gro
IR-DRG
Přechod z IR-DRG na G-DRG
Proc
MKN-10-CZ Gro
CZ-DRG
Diag
MKN-10-GM Proc
OPS 301 Gro
G-DRG OBR. 9 - GRAFICKÝ SOUHRN NAVRHOVANÝCH SCÉNÁŘÚ VÝVOJE
11
Prvním krokem je přechod ze stávajícího stavu, kdy je využíván systém klasifikace diagnóz MKN - 10 WHO, a místní systém klasifikace výkonů, na systém kde se využívá integrovaný systém MKN - 10 - AM anebo německé klasifikace. Zatímco tato změna nebude mít přímý dopad na systém DRG, umožní to zdravotnickým organizacím v ČR přejít v budoucnu na jiný systém pro grouping. Tento krok také umožní českému zdravotnictví vytvořit a kultivovat požadované prvky kódovacího systému, které existují v jiných zemích - zejména systémy školení, certifikací, a norem. Přijetí moderního systému pro kódování a klasifikaci přinese značné výhody za omezených nákladů nezávisle na tom, která klasifikace bude nakonec vybrána. Tento krok poskytne českému zdravotnictví možnost přímého srovnání dat s dalšími zeměmi, což by mělo podporovat proces inovace v péči o zdraví. Další výhodou by byla dostupnost australských anebo německých standardů kódování, což může sloužit jako výborné východisko pro tvorbu pravidel a standardů, které pak budou základem českého systému kódování. Tento krok nevyžaduje změnu systému DRG. Lze považovat za optimální, pokud navrhované kroky budou realizovány postupně během několika let, aby se změny "usadily" v rámci českého zdravotnictví. Jinak by hrozilo, že by příliš mnoho změn najednou mohlo systém destabilizovat. Krok směrující konkrétně k zavedení klasifikace MKN - 10 - AM přinese i další výhody. Národní středisko pro klasifikaci ve zdravotnictví v Austrálii (National Centre for Classification of Health in Australia) má rozsáhlý systém podpůrných mechanismů, jako jsou školení kodérů, e-mailové diskuse a internetová fóra zabývající se tematikou kódování, a různé databáze souvisejících otázek a odpovědí. I když jsou tyto podpůrné zdroje v angličtině, tento fakt nezabránil několika neanglickým zemím v zavedení tohoto systému. Další výhody plynou z faktu, že kódovací systém byl využíván několik let. Jak mezi poskytovateli zdravotnických služeb, tak v řadách různých organizací a skupin poskytujících další služby pro zdravotnický průmysl se nashromáždily rozsáhlé zkušenosti s provozem sytému. Dále, kódovací systém je pravidelně aktualizován v rámci dvouletého cyklu. Jelikož každou aktualizaci realizuje několik odborných skupin, které sledují vývoj ve svém medicínském oboru, zůstává aktualizovaný systém relevantní pro moderní zdravotnictví. Na druhé straně, přechod na německý systém sestávající z německé modifikace MKN-10 by přinesl jiné výhody. Tato alternativa by umožnila českému zdravotnictví využít německých podpůrných struktur, které jsou logisticky dostupné, vzdálené na (relativně) krátkou cestu autem anebo vlakem. I když v Německu není klasifikační systém zaveden tak dlouho jako v jiných zemích, nemocnicím a spolkovým zemím poskytuje poradenství o všech aspektech klasifikace celá řada firem a organizací. Další výhodou německého systému je to, že systém financování zdravotnictví (založený na veřejných zdravotních pojišťovnách) je srovnatelný se systémem v České republice. Německý systém je každoročně aktualizovaný v rámci komplexního procesu, s přihlédnutím ke vstupům od skupin zaměřených na konkrétní zdravotnické obory. V roce 2006 se Švýcarsko rozhodlo přijmout systém G-DRG jako výchozí bod procesu směrujícího k vytvoření švýcarského systému Swiss DRG, plánovaného na rok 2011. Tento proces obsahuje podobné posloupné kroky jako jsou ty, které navrhujeme v této části naší zprávy. Další země mimo německou jazykovou oblast se v současnosti zabývají možností využít německý systém s podporou instituce InEK. Souhrn výhod a nevýhod je uveden v následující tabulce:
12
Krok/opatření MKN - 10 - AM
Výhody
Nevýhody a aktuální Dokumentace v angličtině kódovací klasifikace Nový, mezinárodně Integrace využívaný systém kódování Existují standardy výkonů Možné problémy kódování Transparentní způsobené rozdíly mezi systémy v Austrálii a Irsku mechanismus aktualizace po dvou letech ve srovnání s ČR Diagnózy založené na MKN-10 Dostupnost školení a podpory Využíván od r. 1998 Mezinárodní srovnání
Moderní
MKN-10 a OPS - Moderní a aktuální Dokumentace v němčině 301 kódovací klasifikace Lokální německý kódovací Kódovací systém systém. evropského původu Existují standardy kódování Integrace Mechanismus aktualizace jednou za rok Diagnózy založené na MKN-10 Dostupnost školení a podpory Využíván od r. 2003 Využíván v německém zdravotnictví, které se podobá českému. Mezinárodní srovnání
Dalším krokem by mohl, ale nemusel být přechod na alternativní systém DRG. V tomto případě existují následující tři alternativy: Přechod na systém AR-DRG Přechod na systém G-DRG Zůstat u stávajícího grouperu IR-DRG Další krok by měl byt realizován pouze ve fázi, kdy již bude zavedena nová klasifikace kódování a související organizační rámec. Přesné výhody tohoto přechodu by zjevně závisely na volbě grouperu. U většiny alternativ by mezi výhody tohoto kroku patřil fakt, že by české zdravotnictví přijalo mezinárodně využívaný grouper, což by podporovalo tvorbu analýz s mezinárodním rozsahem, a v konečném důsledku i urychlilo inovace. Určité výhody skýtá zejména opuštění stávajícího grouperu. Jednou z výhod je dostupnost mnoha komerčně dodávaných verzí grouperu. V případě Irska byla na národní grouper vypsána veřejná obchodní soutěž. Díky tomu mohly irské správní orgány zkoumat několik alternativních softwarových balíčků a možností podpory, a následně vybrat tu nejlepší alternativu (co do hodnoty, kvality softwaru a podpory). České republice by se otevřela možnost těžit z trhu, na kterém je ve výhodě zákazník, namísto stávající situace, kdy má poskytovatel softwaru pro grouper monopol. Další výhody tohoto kroku by spočívaly v dostupnosti komplexní podpory, školení a dokumentace od australských anebo německých zdravotnických odborných kruhů. Podmínkou pro přechod na AR-DRG by byla změna systému sběru dat o nákladech v České republice podobně, jak tomu bylo v Irsku. Podporu a příslušné nákladové koeficienty by však 13
bylo možné získat z Austrálie. Přechod na systém G-DRG by také vyžadoval změny v systému sběru nákladů, byl by však také podporován německými zdravotnickými správními orgány. Přechod na systémy AR-DRG anebo G-DRG má samozřejmě i své nevýhody. Hlavní nevýhodou je fakt, že se jedná o nový, odlišný systém klasifikace, a jeho zavedení do českého systému zdravotní péče bude vyžadovat další zdroje. Jak AR-DRG, tak G-DRG mají strukturu odlišnou od stávajícího systému, z čehož vyplývá, že bude nezbytné opětovné proškolení uživatelů a zúčastněných stran v České republice. Systém G-DRG je obzvláště složitý, jelikož byl během několika let značně rozšiřován, aby vyhovoval potřebám německého systému poskytování zdravotní péče. Vyšší míra rozlišení systému DRG (více než 1000 skupin, viz Obr. 6) nemusí být nutně považována za nevýhodu. Souhrn výhod a nevýhod je uveden v následující tabulce: Krok/opatření AR-DRG
Výhody
Nevýhody
Moderní a ověřený systém
Dokumentace v angličtině Vyžaduje moderní systém
pro grouping
Transparentní
G-DRG
Moderní a ověřený systém
IR-DRG
klasifikace a podpůrný mechanismus aktualizace rámec po dvou letech Komplexní algoritmus pro grouping Několik komerčních Je nutná lokalizace, a dodavatelů grouperů přehledný systém pro sběr Mezinárodní srovnání Dostupnost školení a dat a informací o nákladech podpory Využíván od r. 1998
Dokumentace v němčině Vyžaduje moderní systém pro grouping klasifikace a podpůrný Transparentní rámec mechanismus aktualizace jednou za rok Velmi složitý algoritmus Několik komerčních pro grouping dodavatelů grouperů Je nutná lokalizace, a Mezinárodní srovnání přehledný systém pro sběr Dostupnost školení a dat a informací o nákladech podpory Využíván od r. 2003
Zachování stávajícího stavu Zachování stávajících
Monopolní
pozice
dodavatele
národních licencí
Již lokalizováno v českém
zdravotnictví
Závěrečný krok na této cestě spočívá v přechodu na lokalizovaný český klasifikační systém. Šlo by o postup podobný německému, kde převzali australské kódovací schéma a upravili jej tak, aby vyhovovalo konkrétním národním požadavkům. V rámci tohoto kroku by došlo k zavedení klasifikací MKN-10 – CZ a CZ-DRG, upravených pro specifické podmínky poskytování zdravotní péče v České republice. Jak dokládá německá zkušenost, tento krok lze realizovat pouze poté, co všechny zúčastněné strany dostatečně pochopí systémy kódování podle AR-DRG. Je zřejmé, že jakékoli změny systému klasifikace mohou snížit míru porovnatelnosti dat s ostatními uživateli MKN - 10 – AM a AR- DRG. Při rozhodování je nutné toto brát v potaz. Australané doporučují, aby byly jakékoli změny v kódovacím systému realizovány na úrovni pátého znaku kódu, aby byla zachována srovnatelnost kódů do hloubky čtyř znaků.
14
Alternativní scénáře navrhované experty k posouzení představují cestu přechodu ze stávajícího stavu využívání IR-DRG do konečného stavu, kdy převezmou uživatelé v České republice „vlastnictví“ a úplnou kontrolu systému klasifikace, a posunou jej směrem nejlépe vyhovujícím českým národním zájmům.
Příklady různých koncepcí klasifikačních systémů a přístupů k jejich modifikaci Tato část obsahuje informaci o konkrétních zkušenostech s klasifikačními systémy v Německu a Irsku, které byly prezentovány v rámci seminářů.
Německá zkušenost s modifikací klasifikačního systému Německý systém DRG vstupuje do šestého roku své existence. Prvotní klasifikační systém prošel rozsáhlými modifikacemi, v rámci komplexního změnového procesu, které zavedl German Case Mix Institute (Německý institut pro Case Mix, zkráceně „InEK“). Změnový proces používaný institutem InEK se zčásti inspiroval australským modelem, už od samého počátku však byly zavedeny určité odchylky od australského přístupu, jako například roční cyklus publikace nového katalogu DRG. Obr. 10 (zdroj: InEk) znázorňuje hlavní aktéry, kteří se každé čtvrtletí účastní změnového procesu, kulminujícího vydáním nového katalogu DRG a certifikací nového klasifikačního systému pro následující rok. Sběr dat, koncepce
Řízení a proces
Experti
Vývoj
Změny a dokumentace
Min. zdravotnictví/SV
Dodavatelé grouperu
Nemocnice InEK
InEK
InEK
InEK
1. kvartál
2. kvartál
3. kvartál
4. kvartál
OBR 10 – PROCES AKTUALIZACE SYSTÉMU V NĚMECKU
Předání dat ze strany nemocnic je hlavní aktivitou prvního čtvrtletí. Základní soubor dat o výkonech (známý jako Data dle §21) musí odevzdat do konce prvního čtvrtletí každá nemocnice, která dostává platby na bázi DRG. Tento soubor dat není totožný se souborem (známým jako Soubor dat dle §301), který každá nemocnice odevzdává v rámci procesu proplácení výdajů za každého pacienta – zpravidla několik dnů po jeho propuštění – zdravotní pojišťovně. Mezi specifikacemi těchto souborů dat existují značné rozdíly. Zdravotní pojišťovny získávají své informace pro DRG primárně z datového souboru § 301. Důvody pro existenci paralelních souborů dat a pro rozdíly mezi nimi jsou hlavně historické.
15
V prvním čtvrtletí také InEK získává detailní informace o struktuře nákladů od přibl. 12% nemocnic ošetřujících akutní případy. Zúčastněné nemocnice jsou za tuto činnost odměňovány z rozpočtu InEK (sazbou za každý případ). Pro příklad, nemocnice provádějící kalkulace nákladů získali od InEK v r. 2005 8,9 mil. EUR. Různé expertní skupiny předkládají doporučení ohledně změn klasifikačních katalogů, a k rozšíření katalogu DRG. Pro ilustraci rozsáhlosti úkolů souvisejících se zpracováním doporučení expertů lze uvést, že InEK každoročně obdrží přibl. 1500 odborných doporučení ohledně zlepšení stávajícího katalogu DRG. Dále dostává přibližně stejný počet odborných doporučení ohledně inovací ve zdravotnictví, jako např. nových druhů terapie. InEK má zákonem danou povinnost na každé doporučení reagovat. I když je tento proces náročný na zdroje, je také důkazem, že participativní přístup k zapojení zúčastněných stran do změnového procesu se v Německu osvědčil. V druhém čtvrtletí pracovníci InEK ověřují poskytnutá data a provádí jejich prvotní zpracování. Ve třetím čtvrtletí probíhá vyhodnocování doporučení a zpracování dat pro klasifikační analýzu. Právě ve třetím čtvrtletí dochází ke tvorbě nového katalogu. Klasifikační analýza sestává z 2000 až 5000 kalkulovaných alternativ ročně. Z těchto alternativ se každý rok dostane do nového katalogu v podobě modifikací několik set položek. Na základě těchto modifikací se pak tvoří konečné definice diagnostických skupin a jejich specifikace v manuálu definic. Během třetího kvartálu se zpracovávají i jiné výstupy. Ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví a s participativním řídícím orgánem (SV) jsou vypracovány a prodiskutovány fakturační pravidla založená na novém katalogu. Finalizuje se katalog DRG, související kódovací manuál a specifikace klasifikačního systému jsou předány participujícím dodavatelům software pro DRG. Ve čtvrtém kvartálu je revidován a publikován manuál pro klasifikaci nákladů (sloužící k předkládání dat o nákladech v následujícím roce). Je také nutné aktualizovat soubor dat dle §21. Jsou publikovány nové specifikace, aby dodavatelé Nemocničních informačních systémů (HIS) měli dost času pro vývoj příslušných rozhraní pro své informační systémy. Dodavatelé software pro klasifikační systém (tzv. „grouperů“) upravují svůj software, a předkládají nové verze grouperů do mnohostupňového certifikačního procesu. Do poloviny října jsou certifikovány první „transformační groupery“ a začíná práce na prognostické analýze dopadů změn na jednotlivé nemocnice. Tyto analýzy vypracovávají pracovníci nemocnic, a v rostoucí míře také specializované firmy. Během posledního čtvrtletí vydává InEK několik zpráv a sestav. Každá organizace poskytující data pro InEK obdrží oficiální odpověď. Totéž platí pro organizace předkládající návrhy změn a zlepšení. Konečně, celoroční práce je shrnuta ve výroční zprávě, která detailně popisuje změny v novém katalogu. InEK také vydává vlastní software - tzv. „prohlížeč DRG“ – který obsahuje databázi výsledků a statistik pro každé DRG v novém katalogu. Tato databáze také obsahuje informace o kalkulaci nákladů v rámci příslušné metodiky nákladových kalkulací (složky nákladových koeficientů).
16
Irská zkušenost s modifikací klasifikačního systému S modifikací klasifikačního systému/software jsou v Irskou pouze omezené zkušenosti. Pokud jsou potřeba modifikace, implementuje je dodavatel národního grouperu v rámci svých smluvních závazků. V r. 2006 bylo rozhodnuto přidat k čtvrtému vydání kódovací klasifikace MKN - 10 – AM dva další diagnostické kódy. Přidání těchto kódů zajistilo, aby si irský klasifikační systém zachoval svou relevanci a aktuálnost s ohledem na vývoj na poli medicíny v Irsku a ve světě. Byl zkontaktován dodavatel grouperu, a došlo k úpravě softwaru tak, aby již zohledňoval tyto nové kódy. Následně byla všem nemocnicím distribuována nová, revidovaná verze software.
Hlavní důvody pro dělení skupin a přesuny Původním účelem každého systému DRG je seskupit data do skupin. Principem tvorby skupin je to, že prvky každé skupiny by měly vykazovat podobnost z hlediska užití hospodářských zdrojů (tj. měly by stát stejně peněz). Skupiny by se mezi sebou také měly dostatečně lišit, aby bylo jasné, proč konkrétní případ patří do jedné skupiny a nikoliv do jiné. Nejběžnějším parametrem pro určování jednotlivých skupin v systému AR-DRG je kalkulace PCCL. PCCL, neboli úroveň klinické komplexnosti pacienta (angl. Patient Clinical Complexity Level) se dá odvodit na základě parametru CCL (úroveň komplikací a komorbidity, angl. complication and co-morbidity level) každé diagnózy. Při výpočtu se aplikuje několik pravidel pro zamezení toho, aby podobné diagnózy nevedly k neúměrnému navýšení konečné hodnoty. Parametr PCCL nabývá hodnot od 0 do 4. Příklady dalších parametrů používaných pro definici začleňování do skupin: • • • • • • •
Přítomnost určitého kódu primární diagnózy anebo výkonu Přítomnost určitého kódu diagnózy anebo výkonu Délka hospitalizace pacienta. Pohlaví pacienta. Určení toho, zda se jedná o pacienta hospitalizovaného pouze na jeden den. Kód propuštění pacienta. Hmotnost pacienta při příjmu (u dětí).
Všechny parametry se nepoužívají v každém případě. V některých případech se použije kombinace parametrů. K dalšímu dělení konkrétní skupiny diagnóz dochází tehdy, když analýza související Skupiny přilehlých diagnóz (Adjacent Diagnosis Related Group (ADRG) indikuje, že je možné z případů tvořících stávající skupinu vytvořit nové heterogenní skupiny. Nové skupiny jsou identifikovány analýzou dat, s využitím výše uvedených parametrů. Australský systém zpravidla rozdělí jednu ADRG na maximálně 4 podskupiny, a označí je písmeny A, B, C až D, přičemž A zpravidla označuje nejkomplikovanější případ. Již dříve bylo uvedeno (viz Obr. 6), že německý systém G-DRG prošel od svého zavedení v r. 2003 rozsáhlým zpřesněním. Ve srovnání s první klasifikací využívající 4 podskupiny A až D sestává systém ve své verzi pro 2008 z devíti podskupin A až I. Tohoto bylo dosaženo zvýšením počtu dělících kritérií (např. věk: 1, 3, 6, 10, 16, 18, 30, 40, 50, 55, 60, 65, 70, 75,
17
80 let), a přidáváním nových dělících kritérií (délka doby respirace v hodinách (24, 48, 72 hod.), výkonů představujících komplikace, atd.
Příklad rozdělení v irském systému Irský systém tvorby skupin je v zásadě podobný, jako australský. Uvedeme příklad rozdělení, které pochází z definičního manuálu AR-DRG, str. 239.
OBR 11 – ROZDĚLENÍ ADRG H02 NA H02A, H02B & H02C.
(Závažné výkony na žlučových cestách, zhoubné bujení anebo život ohrožující komplikace, závažné anebo středně závažné komplikace)
V tomto případě jde o rozčlenění skupiny ADRG H02 (závažné výkony na žlučových cestách) na tři, konkrétně na H02A, H02B and H02C. V konkrétním případě závisí rozhodnutí o volbě kódu H02A (Závažné výkony na žlučových cestách s přítomností zhoubného bujení anebo život ohrožujícími komplikacemi) na tom, zda nalezneme hlavní diagnózu v referenční tabulce v definičním manuálu (str. 245). Toto by pak znamenalo, že se s případem spojuje zhoubné bujení, anebo že je index PCCL tohoto případu vyšší než 3 (tj. je roven hodnotě 4). Skupina H02B(Závažné výkony na žlučových cestách bez zhoubného bujení s komplikacemi (závažnými anebo středně závažnými) je zvolena, pokud je PCCL vyšší než 1. Závěrem, skupinu H02C (Závažné výkony na žlučových cestách bez zhoubného bujení bez komplikací) je zvolena, pokud případ patří do ADRG H02, není však v této chvíli zařazen. Informace jsou shrnuty v následující tabulce: Zvolená skupina H02A
ZDŮVODNĚNÍ Hlavní diagnóza případu se nachází v příslušné referenční tabulce manuálu (strana 245), jsou indikace zhoubného bujení anebo je PCCL případu vyšší než 3.
H02B
PCCL tohoto případu je vyšší než 1.
H03C
V ostatních případech.
Příklad rozdělení diagnostické skupiny v německém systému Evoluce zjemňování diagnostických skupin DRG pro kolonoskopii byla uvedena již výše, od začátku definice v australské verzi 4.1 až do verze 2008 (viz. Obr. 3 a 4 výše). Níže uvedený příklad se týká zavedení dalších dělení diagnostické skupiny ve verzi 2008 oproti verzi 2007. Výtah z definičního manuálu pro verzi 2007 uvádí pro případy kolonoskopie dvě DRG, a to G48 A a G48B. Slovný popis té které DRG uvádí kritéria, podle kterých je případ zařazen do podskupin.
18
OBR 12 – ROZDĚLENÍ ADRG G48 NA G48A, G48B (VERZE 2007) G-DRG (GDRG2007) G48A
Popis Kolonoskopie s velmi závažnými anebo závažnými komplikacemi, anebo s výkonem při vedlejší diagnóze, s vedlejší diagnózou
G48B
Kolonoskopie s velmi závažnými anebo závažnými komplikacemi, anebo s výkonem při vedlejší diagnóze, bez vedlejší diagnózy
Ve verzi definičního manuálu pro rok 2008 dochází k dalšímu dělení podle věku (hraničním věkem je věk 15 let), přičemž toto dělení je aplikováno ještě před dělením dle přítomnosti vedlejší diagnózy. Následuje další nové dělení, podle přítomnosti závažné střevní infekce, výkonů při vedlejší diagnóze, anebo existence stavu po transplantaci orgánu. Výtah z definičního manuálu pro verzi 2008 uvádí pro případy kolonoskopie tři DRG, a to G48A, G48B a G48C. Slovný popis té které DRG uvádí kritéria, podle kterých je případ zařazen do podskupiny.
OBR 13 – ROZDĚLENÍ ADRG G48 NA G48A, G48B A G48C (VERZE 2008)
19
G-DRG (GDRG2008) G48A
Popis Kolonoskopie s velmi závažnými anebo závažnými komplikacemi, s výkonem při vedlejší diagnóze, s vedlejší diagnózou anebo je li věk pacienta menší než 15 let, s závažnou střevní infekcí, s výkony při vedlejší diagnóze, anebo se stavem po transplantaci orgánu.
G48B
Kolonoskopie s velmi závažnými anebo závažnými komplikacemi, s výkonem při vedlejší diagnóze, s vedlejší diagnózou anebo je li věk pacienta menší než 15 let, bez závažné střevní infekce, bez výkonů při vedlejší diagnóze, s vyloučením stavu po transplantaci orgánu.
G48C
Kolonoskopie, s vyloučením nekomplikované kolonoskopie, s velmi závažnými anebo závažnými komplikacemi, s výkonem při vedlejší diagnóze anebo je li věk nižší než 15 let, bez vedlejší diagnózy, bez závažné střevní infekce, bez výkonů při vedlejší diagnóze, s vyloučením stavu po transplantaci orgánu.
Definiční manuál pro verzi 2008 uvádí na str. 101 a 102 svazku 2 tabulky ohledně dělení skupiny podle komplikací, výkonů při vedlejší diagnóze anebo diagnóz. Tabulka výkonů souvisejících s komplikacemi pro ADRG G48 je ve svazku 4 na str. 693. Po publikaci Katalogu G-DRG 2008 v listopadu 2007 bylo zřejmé, že proces upřesňování systému G-DRG dosáhl vysoké míry složitosti. Výše uvedený příklad vývoje skupiny ADRG G48 tento proces ilustruje. Každoroční modifikace jsou zavedeny po obezřetném vyhodnocení a analýze souvisejících dat o výkonech a nákladech, a dochází k ním pouze tehdy, pokud výsledky analýzy změnu opravňují. Trvalé meziroční zlepšování statistického ukazatele variance německého systému Case Mix (měřeno parametrem R2) zatím potvrzují správnost volby komplexního, systematického a participativního přístupu, který byl pro Německo vybrán.
20
