Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie Filozofické fakulty
SUBJEKTIVNĚ VNÍMANÉ KOGNITIVNÍ DYSFUNKCE A FUNKČNÍ COPINGOVÉ STRATEGIE S OHLEDEM NA BEZPEČNOU JÍZDU (V BĚŽNÉM SILNIČNÍM PROVOZU) U ŘIDIČŮ S DG. ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA
Závěrečná práce Postgraduální studium dopravní psychologie
Autor: PhDr. Roman Hradil
Olomouc 2012
Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny řádně citoval a uvedl. V .............................30. května 2012 ………………………………………….
2
Obsah Úvod…………………………………………………………………………………...…..6 Teoretická část……………………………………………………………………………7 1. Roztroušená skleróza………………………………………………………………..7 1.1
Výskyt……………………………………………………………………….….7
1.2
Etiologie a patogeneze ………………………………………………….……7
1.3
Průběhové formy………………………………………………………………8
1.4
Klinický obraz…………………………………………………………………10
1.5
Současné léčebné principy…………………………………………………12
2. Způsobilost k řízení motorových vozidel………………………………………….13 2.1
Legislativní hledisko…………………………………………………………13
2.2
Základní kognitivní komponenty nutné k řízení motorového vozidla…...14
3. Negativní vlivy RS na schopnost řízení motorového vozidla…………………...14 3.1
Motorické oslabení a postižení zraku……………………………………..14
3.2
Kognitivní deficity pacientů s RS v relaci k řízení motorového vozidla..15 3.2.1 Pozornost a únava………………………………………………………17 3.2.2 Paměť a učení……………………………………………………….…..18 3.2.3 Rychlost zpracování informací a exekutivní funkce…………………19 3.2.4 Psychomotorika………………………………………………………….19
3.3
Subjektivní kognitivní dysfunkce…………………………………………..20
4. Zásady bezpečné jízdy……………………………………………………………..21 4.1 Kompenzační strategie………………………………………………………...22 Výzkumná část………………………………………………………………………….24 5. Cíle a hypotézy……………………………………………………………………...24 6. Metodika……………………………………………………………………………..24 6.1 Zkoumaný soubor, vstupní a vylučovací kritéria…………………………....24 6.2 Použité metody…………………………………………………………………24 6.3 Copingové strategie řidičů s RS - kazuistika ……………………………….25 7. Výsledky……………………………………………………………………………..28 8. Diskuse….…………………………………………………………………………...28 3
9. Závěr……………………………………………………………………………........31 10. Souhrn…………………………………………………………………………........32 Použitá literatura……………………………………………………………………….33 Přílohy…………………………………………………………………………………...36 1.
CFQ
2.
Demografický dotazník
3.
Dotazník copingových strategií
4
Poděkování Autor by rád poděkoval Jitce Pečerové a Magdě Lazarové, členek sdružení ROSKA za pomoc s organizací výzkumného vzorku.
5
ÚVOD
Většina pacientů s diagnózou roztroušená skleróza (RS) má různým stupněm sníženou úroveň pracovního potenciálu (částečná nebo plná invalidita). Nemusí se jednat jen o pacienty s výrazným omezením pohybu, řada pacientů vykazuje dlouhé remise nebo jen minimální poškození jednotlivých funkčních systémů. Podle hloubky onemocnění se mohou vyskytovat různá oslabení od poškození zraku, motorických omezení po poruchy koncentrace a pozornosti. Vliv těchto poškození je často vnímán jako důležitý pro možnost autonomně jednat v dopravním provozu. Ošetřující lékaři jsou povinní informovat pacienta o možných vlivech jejich onemocnění na schopnost řízení. To upravuje současná legislativa. Nenařizuje však dopravně psychologické vyšetření. Pohledem autora této práce není nutné vycházet v jednotlivých případech pouze z diagnózy, ale i z prozkoušení resultujících (dlouhodobých) funkčních poruch a způsobu jejich zvládání (coping). Různé na dopravu orientované organizace jako je BESIP, Centrum dopravního výzkumu, Asociace dopravních psychologů nabízí kvalitní informační materiály a semináře týkající se témat bezpečnosti v dopravě. Takové materiály často obsahují výsledky z aktuálních výzkumů a koncepce trénování slabých míst. Na základě velkého významu mobility pro udržení kvality života a autonomie by mělo být jedním z cílů interdisciplinární péče o pacienty s RS, tuto možnost udržet. Aktivní styl života působí pozitivně na celkovou psychickou kondici pacientů, naopak „usazení“ se do nemoci, omezení sociálních interakcí dává možnost komorbidity psychických poruch.
6
Teoretická část 1. Roztroušená skleróza Pojmem
roztroušená
skleróza
(RS)
je
označováno
chronické
neurodegenerativní onemocnění centrálního nervového systému (CNS) tzn. mozku a míchy. Svým charakterem je RS v mezinárodní klasifikací nemocí (MKN10) řazena mezi demyelinizující nemoci CNS pod kódem G 35 [19]. Roztroušená skleróza je i v současnosti etiologicky nejasná. Patogeneze je chápána spíše autoimunitním směrem s přesnějším popisem průběhových forem. Není známá prevence, která by předcházela vzniku onemocnění. Podobně je hranicemi aktuálního poznání limitována i možnost léčby na spíše symptomatickou a rehabilitační. V současnosti dostupnou standardní léčbou lze tedy v mnoha případech dosáhnout zpomalení progrese nemoci, ne však její bezpečné zastavení, následná péče přispívá k udržení funkční úrovně pacientů. 1.1 Výskyt Nejčastěji nemoc začíná mezi 20- 40 rokem života, vzácněji se objevuje u dětí nebo raném stáří (po 50 letech věku). Roztroušenou sklerózou častěji onemocní ženy než muži, uvádí se poměr 2-4:1 [9]. Četnost výskytu onemocnění má nerovnoměrné geografické rozdělení. Zóna nejnižší prevalence je kolem rovníkového pásma. Směrem od rovníků prevalence narůstá, přičemž na severní polokouli vykazuje severně-jižní gradient, na jižní polokouli jiho-severní. Ve střední Evropě se pohybuje prevalence 80 – 120 nemocných na 100.000 obyvatel [18]. Pro Českou Republiku se uvádí prevalence 80 - 130 osob na 100.000 obyvatel. Incidence se pohybuje mezi 2–6 novými případy na 100.000 obyvatel za rok. Nemoc postihuje více indoevropskou populaci, méně náchylná je např. afroamerická populace [6].
1.2 Etiologie a patogeneze Jasná kauzální příčina roztroušené sklerózy není dosud známa. Za spouštěcí faktory onemocnění se považují multifaktorové genetické vlivy. RS není přímo dědičná, ale vyskytuje se až o 2 x častěji v případech, kdy je prokazatelná rodinná zátěž prvního stupně (rodič - dítě) [9]
7
Diskutovaným, riziko onemocnění zvyšujícím faktorem je otázka, zda mohou opakované, často přechozené infekce v dětství, vést přes modulaci autoimunitních reakcí k pozdější manifestaci RS [8]. Více nálezů svědčí pro to, že RS je spíše chybně provedená imunitní reakce proti myelinu (obal nervových vláken zrychlující vedení vzruchu) [28]. Následkem je lokální zánět s demyelinizací (narušení bílé hmoty CNS) a poškozením axonů (výběžek neuronu, vlákno). Opakované ataky vedou k chřadnutí autosanačního potenciálu oligodendroglií (buňka, která vytváří myelin) [3, 12]. Opětovná tvorba myelinu tedy není synchronizovaná s jeho destrukcí. Snadno dochází k zániku oligodendroglií posléze i k axonální degeneraci. Vyvíjí se atrofie mozku a míchy. 1.3 Průběhové formy Není jednotný klinický obraz ani jednotná dynamika průběhu této nemoci. Každý pacient vykazuje vlastní, jedinečnou kombinaci příznaků. K porozumění popisu průběhu jsou důležité tyto pojmy:
ataka jsou označovány jakékoliv nově vzniklé neurologické příznaky nebo výrazné zhoršení stávajících příznaků, trvající déle než 24 hodin [9].
Remise je přechodné vymizení příznaků.
Progrese se chápe jako zhoršení stavu přetrvávající alespoň 3 nebo spíše 6 měsíců bez následného návratu předchozí úrovně nebo zlepšení.
Ataku může vyvolat environmentální zátěž (stres, virózy). Remise může trvat i několik let, prakticky však po první atace do roka relabuje asi 25% pacientů a do 3 let až 50% [1]. Nejčastěji se používá následující rozlišení (i když dosud nebyly definovány žádné biologické markery, které by tyto průběhové formy dokázaly bezpečně rozlišit nebo predikovat).: Relabující – remitentní: je charakterizován střídáním atak a různě dlouhých období remise. S dobou trvání choroby mohou po proběhlé atace přetrvávat určité neurologické deficity, které se mohou dále kumulovat. Mezi atakami však 8
nedochází k progresi choroby. Četnost a hloubka atak je přitom různá, přičemž není možné validně posoudit, zda dané symptomy přetrvají nebo ustoupí. Rovněž není možno předvídat další průběh, což většině postižených přináší značnou nejistotu a zátěž. Tento průběh se vyskytuje v počátcích onemocnění až u 80% pacientů v prvních 5-15 letech onemocnění [1]. Sekundárně progresivní (nebo také chronicko progresivní): vyvíjí se s předchozí formy, pokud převládne axonální ztráta (uvádí se vyšší než 40%) [1, 28]. Přibližně 50 procent pacientů přechází do této formy během deseti let trvání nemoci [9]. Nevyskytují se ohraničené ataky, nebo již nejsou pozorovány. Není již přítomné žádné zlepšení. V tomto stádiu narůstají neurologické deficity a stav pacienta plíživě zhoršuje. Primárně chronická progrese: od počátku onemocnění dochází k trvalé, progresi bez zřetelných atak a remisí, zaznamenáván je asi u 15% pacientů s RS. [9, 13] Relabující progredující: někdy se označuje jako maligní forma RS. Opakují se pouze ataky, nedochází k remisím, masivněji se zvyšuje invalidita. Někdy se k odhadu průběhu, nebo spíše celkové prognózy používá dělení na: Benigní RS: obecně příznivější prognóza onemocnění, ve kterém pacient zůstává minimálně 15 let od první diagnózy plně funkční ve všech neurologických systémech [9]. Maligní RS: v popředí je těžký rychle progredující průběh s častými atakami a signifikantním poškozením více neurologických systémů, vedoucí k trvalé invaliditě nebo smrti v relativně krátkém čase po verifikaci diagnózy.
9
1.4 Klinický obraz Roztroušená skleróza se může projevit celým spektrem neurologických nebo psychiatrických symptomů, přičemž může probíhat u každého pacienta jinak. Daný klinický obraz tedy závisí individuálně podle lokalizace (ložisek, lézí) CNS [1, 14]. Typické, již v počátcích onemocnění bývá postižení následujících oblastí: Zrakové funkce: zánět očního nervu, většinou jednostranný, často se plně upraví, vzácně dojde k trvalému poškození zraku, jindy zůstane skotom (výpadek zorného pole; fakticky pacient vidí ve svém zorném poli např. různě velké černé kolečko). Pyramidové funkce: poškození pyramidových drah se projevuje spasticitou a parézami (ochrnutí) různého typu (monoparézy, hemiparézy, papraparézy). Jde tedy o různě vyjádřené motorické postižení v mírnější formě např. nejistá chůze, neobratnost ruky. Většinou bývají postiženy dolní končetiny do té míry, že je chůze možná pouze s oporou (1 nebo 2 hole), nebo není možná vůbec (invalidní vozík). Mozečkové funkce: poruchy koordinace pohybů a rovnováhy. Často pozorovanými příznaky jsou intenční tremor (třes, mimovolní pravidelný pohyb), závratě a ataxie (špatná koordinace pohybů). Výsledkem je významné ovlivnění až znemožnění chůze. Senzitivní projevy: poruchy citlivosti většinou horních a dolních končetin, ale mohou se vyskytovat kdekoliv na těle. Základními projevy jsou parestézie (brnění, mravenčení, pálení). Funkce střev a močového měchýře: především poruchy sfinkterů (svěračů), zpočátku se mohou projevovat například častějším močením později inkontinencí (neschopnost udržet moč nebo stolici). Kmenové funkce: postižení periferních nervů, nejčastěji trigeminu (trojklaný nerv), jednostranná paréza lícního nervu, dysartrie (poruchy řeči, skandovaná řeč), dysfagie (poruchy polykání) a nystagmus (okohybná porucha, mimovolní pohyby očí).
10
Neuropsychiatrické příznaky: poruchy nálad, emoční nestabilita. U velké části nemocných (50%) se v průběhu onemocnění rozvíjí depresivní poruchy [18]. Podkladem je organicky oslabený neurálního substrát, potencovaný psychickým zpracováním vlastní tíživé životní situace. Vzácně je u déledobě nemocných pozorována euforie. Neuropsychologické příznaky: i v této oblasti je značná variabilita příznaků od lehkých po těžké kognitivní dysfunkce. Blíže budou popsány v následující kapitole (viz.kap. 2.2). Komplexním symptomem, na který si pacienti často stěžují je abnormní únava. Je nezávislá na tom jak těžké neurologické projevy pacient má. Významně ovlivňuje kvalitu života a celkovou výkonnost [32].
Kvantifikace neurologických deficitů RS, závažnost či hloubka onemocnění se mezinárodně vyjadřuje stupněm postižení. V současnosti se ke kvantifikaci neurologických deficitů u pacientů s RS používá škála EDSS (Expandet Disability Status Skale) [14]. Autorem je J.F. Kurtzke (1983), jedná se o rozšířenou verzi původní škály z roku 1955 (Disability Status Scale) Škála je konstruována na dvou osách. První sestává z osmi funkčních systému (FS): pyramidové funkce, mozečkové funkce, kmenové funkce, senzorické funkce, funkce střev a močového měchýře, zrakové funkce, mentální funkce, ostatní funkce. Druhou osou je kvantifikace jednotlivých FS v intervalech 1-6, podle aktuálně přítomných klinických symptomů. Tak např. v případě FS pyramidové funkce: 0 = normální; 1 = abnormální příznaky bez poruchy funkce; 2 = minimální porucha; 3 = lehká nebo střední para-, hemiparéza, těžká monoparéza; 4 = těžká para-, hemiparéza, středně těžká quadruparéza, monoplegie; 5 = paraplegie, hemiplegie, těžká quadruparéza; 6 = kvadruplegie. Celkový skór má interval 0 (normální neurologický nález) až 10 (smrt následkem RS), přičemž je dělena po 0,5 bodu. Pro rychlou orientaci, celkový skór EDSS ≤ 3 mívají mobilní pacienti, skór EDSS ≥ 5 dosahují pacienti, kteří mají nějakou měrou
11
omezenou mobilitu (1 hůl, 2 hole), skór EDSS ≥ 7 je definován jako hranice upoutání na lůžko či invalidní vozík [8, 12]. Současné léčebné principy
1.6.
Dosud není známá kauzální léčba, jsou však stanoveny standardní léčebné postupy, které se zaměřují na různé fáze onemocnění. V případě ataky je většinou nutné podání léků intravenózně, infuzí. Velmi účinné jsou kortikoidy. V rámci prevence relapsu se podávají léky ovlivňující imunitu (interferony; imunoglobuliny). Tyto léky si pacienti injekčně aplikují sami v domácím prostředí, jsou však velmi drahé, tím je sporná jejich plošná dostupnost. Léčba symptomatická se aplikuje v kterékoli fázi nemoci, je cílená na některý ze symptomů např. na bolest, spasticitu, inkontinenci či deprese [10, 20, 31]. Současný standard interdisciplinární péče Lékař
vede a koordinuje celou léčbu a rehabilitaci
Fyzioterapeut
rehabilitace hrubé motoriky
Ergoterapeut
kompenzační pomůcky
Logoped
řeč a poruchy polykání
Sociální pracovník
pomoc v orientaci v právně sociální oblasti
Psycholog – neuropsycholog
diagnostika kognitivních funkcí, neuropsychologická rehabilitace
Následná péče zahrnuje komplexní rehabilitační péči, cílem je udržení maximální možné funkční úrovně pacientů. V České Republice ji poskytuje 14 specializovaných center, které nabízí kvalifikované interdisciplinární týmy (lékař, psycholog, fyzioterapeut, ergoterapeut sociální pracovník). Komplexní rehabilitační péče zahrnuje jak standardní fyzioterapeutické techniky (různá cvičení, jóga, lázeňská péče), ale i méně obvyklé postupy jako jsou akupunktura, kryoterapie (terapie mrazem), hypoterapie (terapie jízdou na koni). V rámci péče o duševní zdraví jsou nasazovány psychoterapeutické postupy, v poslední době jsou nabízeny i tréninkové programy k procvičování kognitivních funkcí [27].
12
Navíc existují velmi dobře organizované svépomocné skupiny, pravděpodobně nejvýznamnější počtem poboček je občanské sdružení „ROSKA“ [35].. Podporuje sociální interakce svých členů, realizuje řadu zájmových akcí, srazů, přednášek, výletů. Sdružení nabízí svým členům aktuální informace o RS, zprostředkování odborné lékařské a sociální pomoci. Např. „ROSKA“ pobočka Ostrava pořádá od roku 2010 za odborné spolupráce MS Centra Neurologické kliniky FNO „Kognitivní trénink a rehabilitace“.
2. Způsobilost k řízení motorových vozidel 2.1 Legislativní hledisko Způsobilost řídit motorová vozidla zahrnuje tělesné a psychické předpoklady viz. vyhláška 72/2011 sb., kterou se mění vyhláška c. 277/2004 Sb., o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel. Podle aktuálního zdravotního stavu je lékaři posuzována individuálně. Vážnou kontraindikací jsou poruchy zraku, těžká porucha hybnosti, (obrna, dyskoordinace, ataxie), epilepsie a některé duševní choroby. U lehčích motorických poruch je možná technická úprava vozidla. Podle vyhlášky č. 182/1991 Sb. je občanům s vadami nosného nebo pohybového ústrojí poskytován příspěvek na zakoupení, celkovou opravu a zvláštní úpravu motorového vozidla. V současnosti není u zdravotně postižených jedinců zákonem požadováno dopravně psychologické vyšetření. Podle zákona 361/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, je nařízeno ve spojení s výkonem povolání profesionálního řidiče motových vozidel s celkovou hmotností nad 7,5 tuny (řidičské oprávnění skupin C, CE, D, DE; §87a). Předložení posudku o zdravotní způsobilosti včetně dopravně psychologického vyšetření je požadováno rovněž při žádosti o vrácení řidičského (§123 d), „dopravně psychologické vyšetření provádí psycholog, kterému ministerstvo udělilo akreditaci (§87 a, odst. 4).
13
2.2 Základní kognitivní komponenty nutné k řízení motorového vozidla Obecným pohledem musí řidič správně a rychle vyhodnocovat řadu informací a zároveň na ně adekvátně a pohotově reagovat. Kromě absence vážných senzorických deficitů (především zraku) a různých somatických a psychických poruch vyjmenovaných příslušným zákonem (viz. kap. 2.1) je nutná určitá úroveň kognitivních funkcí. Vztah mezi řízením a potřebnou úrovní těchto funkcí je jednou z domén dopravní psychologie. Významné oslabení kognitivních funkcí mohou vést ke kritickým momentům v dopravě. Dopravně psychologickým pohledem je způsobilost k řízení motorového vozidla modulována především těmito neuropsychologickými funkcemi [2, 7]: Základní kognitivní komponenty nutné k řízení motorového vozidla
pozornost a koncentrace
paměť
rychlost zpracování informací
exekutivní funkce
psychomotorické reakce
3. Negativní vlivy RS na schopnost řízení motorového vozidla 3.1
Motorické oslabení a postižení zraku.
Některé z projevů RS popsané v kapitole 1.4 mohou významně ovlivňovat motoriku pacientů. Jedná se především o dva funkční systémy. Prvním jsou mozečkové funkce oslabení se mohou projevit závratěmi, nestabilitou a ztrátou motorické koordinace. Může jít například o „zakopávání“ při chůzi či neobratnost jemných motorických pohybů ruky. Druhým funkčním systémem významně ovlivňujícím motoriku jsou pyramidové funkce. Oslabení této oblasti se projevuje od zvýšení svalového tonu (spasticita) až po ochrnutí končetin, ve většině případu nohou (monoparézy, hemiparézy, paraparézy).
14
Vyskytovat se mohou individuálně v lehké až těžké formě. Když se objeví, nelze s jistotou odhadnout do jaké míry se vyjádří, zda zůstanou mírné nebo se prohloubí. Pro ilustraci z vlastní zkušenosti, v rámci explorace jedné pacientky vyplynulo, že při návštěvě shopingcentra v parfumérii upustila flakón drahého parfému. Fakticky měla nečekaný motorický výpadek. Poruchy zraku se většinou objevují v souvislosti se zánětem očního nervu (optická retrobulbární neuritida; velmi často uváděná komplikace RS), který se manifestuje poruchami vizu, bolestí oční bulvy, poruchou barvocitu, výpadkem zrakového pole, výjimečně ztrátou zraku [1]. Další komplikací bývá nystagmus (okohybná porucha, mimovolní pohyby oči), svým charakterem patří do kmenových symptomů. Dochází při něm k nekontrolovatelnému kmitání oční bulvy, tím i rozostření vidění. Kontraindikací k řízení motorového vozidla jsou tedy těžké motorické poruchy (obrna, třes, diskoordinace, závratě) a významné postižení zraku. V případě lehčích poruch je možné ergonomické řešení spojené s technicky možnou úpravou vozidla (řazení, pouze ruční ovládání a pod).
3.2 Kognitivní deficity pacientů s RS v relaci k řízení motorového vozidla Neuropsychologické deficity se neobjevují u všech pacientů s RS a netýkají se pouze jedné kognitivní funkce, naopak je typická spíše výrazná variabilita kognitivních poruch [25]. Podobně jako symptomy, které vykazují klinický obraz podle topického a časového roztroušení plaků s různým histopatickým pozadím. Výskyt kognitivních poruch se udává různě v rozmezí 40-60% [5]. Změny kognitivních funkcí se mohou vyskytovat v mírné formě již v časných stádiích onemocnění. Někteří odborníci pozorovali neuropsychologické deficity u pacientů s RS i v době relativní remise [26]. Přirozený průběh kognitivního statusu u pacientů s RS zůstává spíše neobjasněn, chybí validní longitudinální studie [25]. V současnosti jsou kognitivní dysfunkce chápány v souvislosti s tvorbou plaků. V jednotlivých případech je však těžké přesněji definovat míru axonální degenerace.
15
Rozdíly ve výsledcích studií různých autorů při podobných metodikách a zkoumaných souborech pacientů, upozorňují na omezenou možnost vyjádření prognózy co se týče neuropsychologických změn. K diskuzi jsou možné proměnné jako interakce mezi depresivitou a kognicí, motivací a pro RS typickou únavou pacientů. Manifestace kognitivních deficitů u pacientů s RS může negativně ovlivnit celkový pracovní potenciál. Řada postižených přestává zvládat své původní zaměstnání, ale i běžnou denní zátěž (péči o domácnost, rodinu). Významným negativním vlivem je i subjektivní zpracování takových selhání. Vytváří prostor pro anticipaci dalšího selhávání. Zdá se, že kognitivní dysfunkce mohou mít větší devastující dopad na pracovní potenciál než motorická postižení. Např. pacient s nějakou mírou omezení mobility je schopen vykonávat kancelářskou práci. V případě kognitivních dysfunkcí je jeho další úspěšnost v této pozici sporná. Masivnější kognitivní dysfunkce mají významně negativní vliv na řízení motorových vozidel. S prohlubujícím se deficitem exekutivních funkcí může docházet k chybným hodnocením běžných dopravních situací, pomalejším reakcím
na
kritické
momenty
v dopravě.
Někdy
se
může
v souvislosti
s prohlubováním deficitu objevit i nadhodnocení svých řidičských dovedností, neuvědomění si svého handicapu. Nemusí jít nutně jen o aktivní řidiče, ale o kteréhokoli účastníka silničního provozu. Z vlastní praxe někteří pacienti, chodci popisují přehlídnutí nebo chybné vyhodnocení situace na přechodech. Příkladem masivní kognitivní dysfunkce u pacientů s těžší průběhovou formou RS je přecházení silnice. Jeden z pacientů popisuje: „sice vidíš blížící se vozidlo, ale nemusí ti dojít, co to znamená, takže klidně vstoupíš do vozovky…“
16
3.2.1 Pozornost a únava Pozornost je považována za základ veškerých kognitivních procesů, zároveň je aktivuje. PLOHMANN et al. [21]. Rozdělil pozornostní funkce do několika různých funkcí a detailně je testoval u pacientů s RS. Teoreticky lze tyto funkce rozdělit v praxi je to však těžké. Ve vztahu k řízení motorového vozidla se jeví být relevantní tyto: Koncentrace: schopnost pozornost zaměřit se určitý podnět a schopnost pozornost dostatečně dlouho udržet. Ve vztahu k řízení motorového vozidla může jít v prvním případě o odpověď na různé změny situace, v druhém případě odolnost proti monotonii (jízda na dálnici). Selektivita: schopnost zaměřit se jen na určité podněty. Vzhledem k řízení motorových vozidel se může jednat např. o rychlou odpověď na kritické podněty. Rozdělená pozornost: schopnost zaměřit se současně několik podnětů na sobě nezávislých (např. sluchové a zrakové). Oslabení se mohou projevit v podobě potíží soustředit se na více než jeden podnět popř. dělat souběžně více věcí (současné sledování provozu a sledovaní rychloměru). Rozdělení pozornosti bývá často základním nárokem v jakémkoliv profesním životě. Poruchy koncentrace a pozornosti jsou u pacientů s RS popisovány v mnoha studiích. Tyto výsledky lze považovat za přesné, nicméně vysvětlují poruchy pozornosti pouze částečně, protože většinou není známá premorbidní úroveň u stejných pacientů. Poruchy pozornosti se manifestují především v průběhu ataky, masivně mohou ovlivnit hloubku celkového kognitivního deficitu. Výše uvedené napovídá, že poruchy pozornosti mou být spojené spíše s nárůstem floridní aktivity RS. Naproti tomu poruchy paměti se mohou poukazovat na neuropatologické procesy jako je ztráta myelinu nebo axonů [25].
17
Únava je významným symptomem komplexního charakteru, uvádí ji až 85% pacientů s RS [32]. Projevuje se neadekvátně rychlým vyčerpáním. Subjektivní pocity ztráty energie, vyčerpanosti, které pacient před onemocněním nepociťoval. Hodnocena je jako chronická únava, odlišuje se od akutní únavy v tom, že přetrvává více než 6 týdnů a vede k významné změně aktivity běžného dne. Kvantifikuje se především pomocí subjektivně hodnotících škál. Etiologie a patofyziologie není zcela objasněná, není přesně definovaná. Podkladem mohou být morfologické změny, změny neurotransmise, ale i osobností struktura. Prozatím však nejsou k dispozici studie, které by potvrzovaly korelace mezi únavou a průběhovou formou nebo morfologickým postižením CNS u pacientů s RS. Zajímavé výsledky, které by mohly mít vliv na řízení motorového vozidla jsou, že abnormní unavitelnost vede k charakteristickým změnám oční akomodace ve tmě [33]. Ovlivnitelnost chronické únavy při RS je obtížná, doporučováno je pravidelné cvičení (aerobní vytrvalostní trénink, jóga). Prokázaná účinnost je u kognitivně behaviorální terapie [17]. 3.2.2 Paměť a učení Paměťové funkce jsou jedny s nejčastěji testovaných kognitivních funkcí u pacientů s RS, odráží proces uchování a vybavení informací. V literatuře je spíše kontroverzně diskutováno zda poruchy paměti spočívají v procesu kódování [25]. nebo výbavnosti [24]. Pravděpodobnější se zdá být druhá varianta. Znamenalo by to, že uložení informace je v normě a narušena je výbavnost tzn., že daná informace někde k dispozici je, ale neví se kde (narušené struktury CNS). Nejčastěji bývá chorobným procesem RS postižena pracovní paměť [5]. Deficity se zobrazovaly především ve verbální a neverbální pracovní paměti. Prakticky se vytváří redukovaná kapacita pracovní paměti pozorovatelná jako „obtížné učení“ (postižení potřebují k memorování delší čas), současně bývá i celkově nižší výkonnost. Při dnešních vysoce technizovaných pracovištích (automobilové technika, vybavení pracoviště řidiče) je tedy tato porucha relevantní.
18
3.2.3 Rychlost zpracování informací, Exekutivní funkce Pacienti s RS vykazují v různých testech signifikantní zpomalení reakcí. Výsledky, které nejsou specifické jen pro některé testy nebo podmínky se dají považovat jako validní. Nápadnosti v testových metodách se projevují vyššími reakčními časy a celkově prodlouženou dobou potřebnou k administrací testů. [25]. S přibývajícím stupněm EDSS narůstá zpomalení kognitivních funkcí. Anatomickým korelátem mohou být neurální změny doprovázející RS. Exekutivní funkce zahrnují plánování jednání, řešení problémů, kontrolu jednání někdy se řadí podpojem mentální flexibilita. Topicky se považují za funkci frontálních laloků [12]. Schopnost řešit problémy je komplexní neuropsychologický proces. Nutnou komponentou jsou pracovní paměť a pozornostní funkce. Vyšší deficit exekutivních funkcí se popisuje u pacientů se sekundárně progresivní průběhovou formou, zatímco pacienti s mírnější formou průběhu vykazují deficity mírnější [5]. Poruchy exekutivních funkcí se mohou projevovat nižší pružností myšlení, ulpívání na jednom řešení a snížené schopnosti změnit v případě potřeby strategii jednání. V souvislosti s řízením motorových vozidel je problematická otázka zejména městského provozu v době dopravní špičky. Podnětů, které řidič musí sledovat je mnohem více (tramvaje, chodci, rušivé podněty), vzdálenosti mezi účastníky silničního provozu jsou kratší. Roste nárok na rychlé vyhodnocení situací a provedení adekvátně rychlých reakcí. Deficity exekutivních funkcí mohou mít fatální následky. 3.2.4 Psychomotorika Psychomotorické tempo je chápáno v souvislosti rychlosti zpracování informací, vedení informací a jejich motorické odpovědi [22]. Změny u pacientů s RS se projevují v prodloužení reakčních časů při absenci specifického motorického poškození
19
3.3 Subjektivní kognitivní dysfunkce Subjektivní kognitivní dysfunkce jsou jedincem vnímané vlastní odchylky nebo poklesy kognitivní výkonnosti. V určité míře se mohou vyskytovat u zdravých lidí např. v rámci silnější únavy či vyčerpání. Vyskytují se v běžných denních činnostech. Typické kognitivní deficity jsou různá opomenutí, nesoustředěnost a zpomalení rychlosti zpracování informací. Problémy se mohou vyskytnout u pacientů s RS jak v roli chodce (nap. při přechodu vozovky), tak v roli aktivního řidiče. Popisovány jsou různé přehlédnutí nebo nedostatečné zhodnocení celkové situace, špatný odhad vzdálenosti přibližujících
se
dopravních
prostředků
i
opožděná
reakce.
V jazyku
neuropsychologů se dají tyto potíže označit jako poruchy pozornosti, paměti a exekutivních funkcí. Zkoumání subjektivních kognitivních dysfunkcí má dlouhou tradici, považují se za prodromy některých duševních poruch, které mohou manifestaci nemoci předcházet. D.E.Broadbent et al. vyvinul a v roce 1992 zveřejnil dotazník k sebeposouzení kognitivního deficitu v běžném životě - CFQ (Cognitive Failures Questionnaire). Sestává z 25 položek. Tvrzení jsou kvantifikovány na pětistupňové škále od „ nikdy“ po velmi často. Jednotlivé položky vychází z všedně prožívaných omylů a přehmatů a jsou cíleny především na pozorností, paměťové a motorické funkce. České normy nejsou k dispozici [23]. Příklady položek jsou: „Stává se Vám v posledních 6 měsících, že „... si nevšimnete dopravní značky (i pro chodce)?“; „... se nemůžete rozhodnout?“ Pravděpodobně v současnosti nejpropracovanější a mezinárodně používanou metodou k zachycení subjektivních kognitivních dysfunkcí je ESI (Eppentorfer Schizofrenie Inventar). Autorem je profesor Reinhard Mass, metodu poprvé publikoval v roce 2001 [15]. ESI se sice konstruovaná speciálně pro okruh schizofrenních onemocnění, ale dává dobrý příklad, nakolik může být přínosné měření subjektivních kognitivních dysfunkcí.
20
Dotazník obsahje 34 otázek, faktorou analýzou se zobrazily následující subškály: Attention and Speech Impairment (deficit pozornosti a řeči): většinou popisuje zhoršení adekvátního příjmu a interpretace podnětů z okolí,které ovlivňuje především řeč. Auditory Uncertainty (sluchová nejistota): popisuje nejistotu v rozlišování mezi myšlenkami a aktuálně slyšenými slovy. Součástí tohoto faktoru je dále vágní dojem ovlivňování. Ideas of Reference (vztahovačnost): představuje tendenci interpretovat běžné události mimořádně významným způsobem a v bludném ladění. Deviant Perception (deviantní percepce): týká se odchylek v percepčních procesech, zvláště zahrnující poruchy tělového schématu. K validizaci byla použita řada osobnostních testů, ale i neuropsychologických metod. Např. počítačová verze kontinuálního výkonového testu, the Span Apprehension Task a test reakčního času. Zpracování výsledků naznačilo, že syndrom AS je spíše rysový než stavový, naproti tomu IR, AU a DP vykazují některé rysy reverzibilních epizodických indikátorů[16].
4. Zásady bezpečné jízdy Silniční provoz je vzájemnou interakcí třech základních faktorů [7, 29]: Řidič: osobnostní struktura, zdravotní stav, věk, únava, praxe a zvládací strategie, aktuální emoční ladění. Technika: technologická vyspělost, posilovač řízení, složitost přístrojové desky, informační technologie (handsfree, navigace), celkový technický stav vozidla jeho stáří a opotřebení. Prostředí: povětrnostní vlivy, stav komunikace, hustota provozu. Bezpečná jízda je chápána jako: „přiměřená jízda s ohledem na naše vlastní dovednosti, zkušenosti a vlastnosti našeho vozidla, při které se maximálně soustředíme na dopravní situaci okolo nás, snažíme se předvídat chování ostatních řidičů, nevynucujeme si dodržování pravidel (i když jsme v právu) a k
21
ostatním účastníkům provozu se chováme tolerantně a přátelsky“ [34, 36]. Takový způsob jízdy se někdy označuje jako „defenzivní jízda“. Defenzivní jízdou se rozumí maximální možné splynutí s dopravním prostředím [36]. Hlavní komponenty defenzivní jízdy jsou: Hlavní komponenty defenzivní jízdy
být viditelný (osvětlení automobilu)
zřetelná jízda (včasné použití směrových světel; zřetelné řazení do pruhů)
bezpečná vzdálenost
časová rezerva (plánování, vyhnutí se stresu)
Předvídavost
splynutí s provozem
4.1 Kompenzační strategie Běžně se vyskytují i v normě – v rámci fyziologického stáří - kdy se tělesné i psychické schopnosti mění. Mnoho řidičů si spontánně vyvíjí různé kompenzační strategie, aniž by si to plně uvědomili [2]. Z běžného dopravního provozu jsou známé momenty, kdy snad každý z nás aktivních řidičů tu a tam na cestě potká důchodce jedoucího pomaleji než ostatní řidiči, nebo na křižovatce se déle rozhlížejícího a rozhodujícího seniora, který čeká až projede poslední automobil z dohledu. Jako kompenzační strategie můžeme chápat cílené jednání, které vyrovnává vlastní, uvědomované deficity. Obecně pohledem seniora to mohou být uvědomění si, že „hůře vidím, všechno mi trvá déle, nevyznám se ve složité křižovatce, pomaleji se rozhoduji, všichni jezdí jako blázni, musím si dávat větší pozor“. Ve většině případů mají senioři více volného času než populace v produktivním věku. Tato skutečnost zároveň znamená lepší možnost plánování potřebných jízd, klidnější tempo s možností delších přestávek. Neméně důležitý pozitivní faktor je dlouhodobá zkušenost s řízením.
22
Naopak nevýhodou z fyziologického hlediska může být limit denního světla a svalová ochablost. Psychologickým deficitem, kromě deficitu kognitivních funkcí mohou být i osobností charakteristiky, především ve smyslu přehnaného sebeocenění svých schopností. Těmito strategiemi se zabývá řada odborníku z Asociace dopravních psychologů. Ke kompenzačním strategiím starších řidičů, kteří se potýkají s oslabením výkonu patří především: vyhýbání se provozu, vyhýbání se složitým křižovatkám, vyhýbání se špatnému počasí, jízdě za snížené viditelnosti a v noci, favorizování známých tras, plánování přestávek, zpomalení rychlosti při nejasné dopravní situaci. K posouzení kompenzačních strategií vyvinul Ball et al. (1998) dotazník, který přezkušuje vyhýbací strategie v určitých, konkrétních situacích (Driving Habit Questionaire DHQ). Metoda je dostupná v anglické verzi [4]..
23
Výzkumná část 5. Cíle a hypotézy Cílem práce je zjistit, zda mají aktivní řidiči motorových vozidel s diagnózou RS s ohledem na tato oslabení zároveň vytvořeny funkční copingové strategie popř. zda jsou v tomto směru proškolováni. Hypotéza: CFQ bude významně pozitivně korelovat se skórem dotazníkucopingových strategií. Dílčí cíl: Ověřit zda jsou aktivní řidiči s RS v rámci interdisciplinární péče proškolování s ohledem na bezpečné řízení.
6. Metodika 6.1 Zkoumaný soubor, vstupní a vylučovací kritéria Pro zařazení probanda do zkoumaného souboru jsme vyžadovali: Vstupní a vylučovací kritéria
Verifikovanou diagnózu roztroušená skleróza
Aktuální stav remise
Řidičské oprávnění skupiny B
Aktivní řízení automobilu
6.2 Použité metody Jako hlavní metody v našem výzkumu byly zvoleny: Dotazník k sebeposouzení kognitivního deficitu v běžném životě - CFQ (Cognitive Failures Questionnaire) popsaný v kap. 3.3 (příloha 1).
24
Vlastní dotazník týkající demografických dat (příloha č.1). Důležité - vzhledem k cílům práce - byly otázky týkající se následujících informací::
bylo provedeno psychologické nebo dopravně psychologické vyšetření?
byl proband proškolen jak řídit s ohledem na jeho onemocnění případně, zda by se takového školení zúčastnil, kdyby mu bylo nabídnuto?
Vlastní dotazník k ověření copingových strategií v běžném silničním provozu (příloha 3). Protože v CZ není dostupná vhodná metoda, byl na podkladě podrobného interwiev s několika pacienty z užšího sociálního okruhu examinátora vytvořen jednoduchý dotazník. Dotazník byl konstruován ze třech skupin otázek.
Položky z běžně dostupných testů, které jsou součásti zkoušky k získání řidičského oprávnění. Vybrány byly ty, které se týkají defenzivního způsobu jízdy (položky 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19).
Položky týkající se obecných copingových strategií. Výroky byly formulovány tak, aby vystihovaly problémové situace všedního dopravního provozu (položky 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20).
Položky týkající se výskytu RS specifických symptomů RS při řízení automobilu a způsobu jejich zvládání (položky 3, 6, 9,12, 15, 18).
Celkový počet položek je 20, volí se jeden ze 3 možných výroků, maximální hrubý skór (HS) je tedy 20. Jak bylo uvedeno, při konstrukci položek jsme vycházeli z několika podrobnějších individuálních interwiev, jako příklad uvádíme v následující kapitole krátkou kazuistiku formulovanou s ohledem na cílovou problematiku.
25
6.2 Copingové strategie řidičů s RS – kazuistika J.P., 38 – letá žena. Vyrůstala s oběma rodiči, sourozence nemá. V roce 1994 se vdala a přestěhovala s manželem do jiného kraje. V roce 1999 rozpad vztahu, pro výrazný nesoulad s psychickým a fyzickým napadáním. Bezdětná, vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu těhotenství neplánuje. Školní a pracovní anamnéza: úspěšně ukončila gymnázium (1992), později dálkově studovala VŠE, dodělala 4 semestry, poté studium přerušila pro RS. Vystřídala několik zaměstnavatelů, vždy na pozici ekonom. Své pracovní nasazení hodnotí jako vysoké, pracovala i ve volném čase. Aktuálně pracuje ve stejném oboru jako OSVČ zároveň je v plném invalidním důchodu.. RS byla verifikována v březnu 2001. První příznaky se objevily v únoru 2001 po návratu z Dubaje, kde
byla zhruba měsíc na dovolené. Již v Dubaji na sobě
pozorovala problémy v chůzi, „zakopávání“. Po návratu se potíže prohloubily, přidala se únava a silné vertigo. Symptomy natolik přibyly, že nebyla schopna pohybu a k lékaři ji musel odnést v náruči přítel. V rámci první ataky byla na nemocenské bezmála jeden rok, po verifikaci diagnózy RS byl zároveň přiznán částečný invalidní důchod. V dalších letech onemocnění se objevovaly nepravidelné relapsy (s četností 12 za rok), stanovena byla „remitentní – relabující“ forma průběhu. Od roku 2002 byla nasazena substituce interferony, poslední dva roky je aplikována biologická léčba (pravidelně 1x měsíčně podaná ambulantně intravenózně). Aktuální funkční hodnocení onemocnění na škále EDSS odpovídá skóru 5. Chůze je možná samostatně s oporou o 1 hůl. Převažují pyramidové a mozečkové příznaky: spasticita, ataxie, ztráta rovnováhy. Více postižena je pravá noha, chůze je možná s oporou o 1 hůl. Vše doprovází silná únava, příznaky se zhorší při fyzické zátěži, která je větší než všední, na kterou je zvyklá. V případě zhoršení stavu popisuje silnou slabost, někdy se sesune k zemi – slovy pacientky „hlava se mi nemotá, ale zamotá se tělo a samo spadne“. Místy se objevuje slabost v rukou, projeví se většinou tak, že věci z rukou vypadávají, také je pozorována změna písma.
26
Funkce
Příznak
Zrak
Motorika
coping
„nejhorší je šero (ráno
jízda přes den
nebo večer) je to horší
omezení jízd ve špatném počasí
než tma“
jízda více vlevo
tuhnutí nohou „nepřijde
„zastavím na 15 min, když to
to hned silné a někdy to
poleví jedu dál“
samo poleví“ (konkrétní problém: plynový pedál)
někdy se špatně
nastupuje do auta“
„nejedu
vůbec,
když
musím
požádám přítele, nebo zavolám sanitu“
Pozornost
„závisí na únavě“
„nesrovnávám s dg.
„mám své trasy“
naučila jsem se dávat
„jezdím mimo špičku“
pozor na všechno i když
„když je mi špatně, zastavím a
řežu chleba“ Rychlost
reakcí
„vím že jsem pomalejší, uvědomuješ si to,
zavolám si taxi“
„na infuze se nechám odvézt, není mi po nich nejlépe“
všechno trvá dýl“ Rozhodování
hodnotí jako běžné “uvědomuješ si deficity….je mi blbě je mi dobře“
27
7 Výsledky Celkem bylo obesláno 57 pacientů, členů sdružení ROSKA. Z tohoto počtu byla ochotna aktivně spolupracovat jen velmi malá část, konkrétně 8 probandů, z toho 3 aktivní řidiči. Získaný soubor je příliš malý. Statistické zpracování výsledků by mělo jen velmi malou, nebo spíše žádnou validní vypovídací hodnotu. Cenné zkušenosti přináší individuálně projednávané případy, poskytují základní orientaci ve zvoleném tématu. V těchto konkrétních případech se hypotetické předpoklady potvrzují. Vyplynulo také, že tito konkrétní pacienti se podrobili několika klinicko psychologickým vyšetřením. Žádné z těchto vyšetření nebylo dle probandů cíleno na problematiku řízení motorového vozidla. Pacienti nebyli v rámci interdisciplinární péče proškoleni v tom, jak motorové vozidlo s přihlédnutím k jejich onemocnění řídit. Existenci takového proškolení hodnotí jako užitečnou a rádi by se zúčastnili.
8 Diskuse Problematický se ukázal sběr dat. Podílet se mohla jak málo motivující formulace žádosti o spolupráci, tak vliv některých specifických symptomů a důsledků RS. Patří sem především chronická únava a u některých pacientů i méně aktivní styl života spojený rezignací. Takový postoj může vytvářet určitou odolnost vůči podnětům nabízejícím novější informace týkajících se onemocnění. Někteří pacienti si vyžadují častou lékařskou péči, jiní navštíví zdravotnické zařízení jen v případech ataky nebo nutnosti biologické léčby. Část pacientů se aktivně zajímá o rehabilitační péči a účastní se různých seminářů a společenských aktivit sdružení ROSKA. Zvažovali jsme několik možností získání dat. Důležité vstupní kritérium byl stav remise, tím se vyloučil soubor hospitalizovaných pacientů. Zůstává možnost oslovit ambulantní pacienty a sdružení ROSKA. Ambulantní pacienti dochází pravidelně na intravenózní aplikaci biologické léčby, dotazníky mohly být předloženy v čekárně zdravotnického zařízení. Biologická léčba však často způsobuje přechodnou negativní změnu stavu. Proto jsme se rozhodli pro třetí možnost.
28
Dílčí, přesto zajímavé výsledky přinesla přípravná fáze této práce. Několik pacientů z blízkého okolí examinátora ochotně hovořilo o příznacích svého onemocnění. Otevřeně a podrobně popsali dopravní situace, které jim dělají problémy. Tyto informace považujeme za cenné, protože jsou prosty možného účelového zkreslení některých informací z obavy pacienta např. ze zadržení řidičského oprávnění lékařem v případě jejich explorace. Jde především o výskyt drobných, krátce trvajících zhoršení symptomatologie RS, které se nedají hodnotit jako ataka a jak v případě jejich výskytu v rámci dopravní situace pacient jedná. V rámci analýzy vyplněných dotazníku se objevily ojedinělé nápadnosti mezi skórem EDSS a hrubým skórem CFQ. Například proband s nižším skórem v EDSS vykazoval 2 x vyšší skór v CFQ než proband s vyšším skórem EDSS. Jinými slovy – proband s těžším stupněm postižení uváděl nižší subjektivní kognitivní dysfunkce než proband s lehčím stupněm postižení. Podobně v literatuře lze najít rozdílné výsledky studií věnujících se hledáním souvislosti mezi hloubkou kognitivního deficitu a hodnocením stupně postižení (viz. kap. 3.2). Mohlo by to znamenat další významnou proměnnou, s kterou je třeba v podobném zkoumání počítat. Řízení automobilu v rychle měnících se dopravních situacích vyžaduje určitou nepodkročitelnou úroveň kognitivních funkcí. Jedná se především o pozornost, rychlost zpracování informací a rychlost reakcí, které mohou mít v rámci skupiny pacientů s RS podklad v histopatických změnách CNS. V rámci RS se mohou vyskytnout jakékoliv neurologické příznaky. Tím je lákavá možnost porovnání se skupinou starších řidičů a skupinou pacientů s jiným neurologickým postižením. Od této skupiny se liší značnou variabilitou symptomatologie a nemožnosti jakékoliv přesnější prognózy co se týká intenzity a trvání příznaků. Na rozdíl od jiných somatických postižení také nelze kauzálně říci, zda pacient s RS může či nemůže řídit. Teprve po podrobnějším popisu těchto symptomů a jejich vlivu na řízení se otvírá pohled na kompenzační strategie. Zároveň si uvědomujeme, že RS není jednoduché téma a musí být počítáno s tím, že na podkladě silného zhoršení onemocnění musí být řidičské oprávnění odebráno.
29
Zhoršení testového výkonu proti premorbidní úrovni však nemusí jednoznačně znamenat nezpůsobilost k řízení. Podobně i starší řidiči se setkávají s poklesem své výkonnosti snad ve všech fyzických i psychických oblastech. Často si tento pokles uvědomují a často intuitivně (bez proškolení odborníkem) mění způsob svého jednání v dopravě [2, 11, 30]. Po určitých opatřeních jako je plánovaní trasy, vyhýbání se dopravním špičkám a defenzivní způsob jízdy, mohou svou způsobilost k řízení udržet na ještě bezpečné úrovni. Neméně důležité je, že řízení může kromě mobility přinášet i vysokou míru psychické zátěže. Kompetentní jednání v dopravě vyžaduje nejen dobré reakce a upravený či spolehlivý vůz. Důležité jsou i sociální kompetence (přizpůsobivost) a odolnost vůči zátěži. Každý pacient by se měl sám za sebe rozhodnout, zda chce tuto zátěž podstoupit, nebo si najít jinou možnost mobility. Tak např. po sečtení všech nákladů na provoz vozidla (pořizovací cena, pojištění, palivo, náplně, pneumatiky, servis) může tato částka převyšovat náklady déledobého sjednání taxislužby. Je to osobní rozhodnutí.
Dílčí výsledky této práce nastiňují prostor pro zvyšování dovednosti dopravních psychologů, poskytnout tělesně postiženým řidičům kvalifikované informace ke zvýšení bezpečnosti řízení. Důležité se jeví kvalitní interwiev, který by měl obsahovat subjektivní informace pacientů s RS - jak se vlivem nemoci změnili a jak se těmto změnám přizpůsobují. Dopravně psychologické vyšetřením opakované v pevně stanovených intervalech může lépe mapovat průběh negativních změn kognitivních funkcí. Taková data pak mohou být jak relevantním podkladem k poskytnutí zpětné vazby řidičům (upozornění na problémové oblasti), tak pokladem konkrétních řešení k jejich kompenzaci.
30
9 Závěr V rámci této práce se nepodařilo získat statisticky významný soubor. Dílčí, ale zajímavé poznatky poskytly podrobné kasuistické případy, které byly explorovány v několika vizitách v rámci přípravné fáze této práce:
-
všichni dotazovaní spontánně, intuitivně přizpůsobují jízdu svému onemocnění, takové jednání se dá označit jako funkční coping
-
všichni dotazovaní byly v rámci interdisciplinární péče vyšetřeni psychologem
-
nikdo z dotazovaných nebyl vyšetřen z dopravně psychologického hlediska
-
žádnému z dotazovaných nebyly poskytnuty informace o tom jak řídit s ohledem na jeho onemocnění
-
všichni dotazovaní si v rámci aktivního řízení sami spontánně vyvíjí různé kompenzační strategie s ohledem na své postižení
-
všichni dotázaní by se rádi zúčastnili školení s tématem – jak bezpečně řídit s ohledem k jejich onemocnění.
31
10. Souhrn Cílem naší práce bylo zjistit, zda se objeví významné souvislosti mezi subjektivně vnímanými kognitivními dysfunkcemi a copingovými strategiemi řidičů s diagnózou roztroušená skleróza. K sebeposouzení kognitivního deficitu byl použit CFQ (Cognitive Failures Questionnaire). K posouzení copingových strategií byl vytvořen vlastní dotazník. Dílčím cílem bylo ověřit, zda jsou aktivní řidiči s RS v rámci interdisciplinární péče proškolování s ohledem na bezpečné řízení. Zkoumaný soubor byl rekrutován z členů sdružení ROSKA, celkově bylo obesláno 57 probandů. Z tohoto počtu se aktivně výzkumu zúčastnilo pouze 8 probandů. Soubor je tedy příliš malý, statistické zpracování by nemělo validní vypovídací hodnotu. V přípravné fázi výzkumu byl proveden s několika pacienty v opakovaných vizitách diagnostický interwiev. Pečlivěji byly explorovány symptomy vyskytující se v rámci remise a jednání v dopravní situaci s ohledem na jejich výskyt. Tato data byla podkladem ke konstrukci dotazníku předloženého v rámci této práce. Kvalitativní
analýza
těchto
kazuistických
případů
společně
s výstupy
zúčastněných probandů přinesla dílčí výsledky. Ukázalo se, že dotazovaní spontánně, intuitivně přizpůsobují jízdu svému onemocnění. Takové jednání se dá označit jako funkční coping. Zároveň se ukázalo, že všichni dotazovaní byly opakovaně klinicko –psychologicky vyšetřeni. Nikdo z dotazovaných nebyl vyšetřen dopravním psychologem, žádný z probandů nebyl proškolen jak řídit s ohledem na RS. Všichni dotázaní uvedli, že by takové školení uvítali. Na podkladě velmi rozdílného průběhu RS neexistuje obecná prognóza způsobilosti k řízení motorového vozidla. Vycházet by se mělo nejen z hlediska základních nutných předpokladů, ale i k možným kompenzačním strategiím. Toto vyžaduje pečlivou diagnostiku, pro kterou není standardní klinická praxe etablovaná. Odborné vyjádření dopravních psychologů je v takovém případě výsledek zvážení mezi zájmy mobility postižených a bezpečností silničního provozu Nastiňuje se tedy, že validní posouzení vyžaduje více posudků - lékařský, psychologický, dopravně psychologický a v některých případech i odbornou konzultaci k přestavbě ovládání vozu.
32
Literatura: 1. Ambler, Z. (1997). Základy neurologie. 6. vyd. Praha: Karolinum. 2. Burgard, E. (2005). Fahrkompetenz im Alter: Die Aussagekraft diagnostischer Instrumente bei Senioren und neurologischen Patienten. Dissertation an der Ludwig-Maximilians-Universität zu München. 3. Diamant, J. J., Vašina, L. (1998). Kapitoly z neuropsychologie. Brno: Vydavatelství MU. 4. Driving habits and crash risk. Journal of Gerontology: Medical Sciences 54A: M203 - M211. 5. Dufek, M. (2009). Kognitivní dysfunkce u roztroušené sklerózy. Neurol. pro praxi 2009; 10(3): 165–171 6. Ford, H.,L., Gerry, E., Johnson, M., Williams, R. A prospective study of the incidence, prevalence and mortality of multiple sclerosis in Leeds. J Neurol 2002; 249 (3): 260. 7. Havlík., K. (2005). Psychologie pro řidiče. Praha: Portál. 8. HAVRDOVA, E. a kol. (2001). Neuroimunologie. Praha: Maxdorf. 9. HAVRDOVÁ, Eva. (2000). Roztroušená skleróza. 2. vyd. Praha : Triton. 10. JEDLIČKA, P. (1991). Léčba roztroušené mozkomíšní sklerózy. Praha: Avicenum. 11. KAISER, H. J. (1999). Altern und Autofahren. Bern: Huber. 12. Koukolík, F. (2002): Lidský mozek: funkční systémy: normy a poruchy. Praha: Portál. 13. Krhut, J., Hradílek, P.,Mainer, K., Zapletalová, O.: Funkce horních močových cest u pacientů s roztroušenou sklerózou; Česká urologie 2006; 1: 27–31 14. Kurtzke, J.,F. (1983). Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology; 33: 1444. 15. Mass, R. (2000): Characteristic subjective experiences of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 26, s. 921-931. 16. Mass, R. (2001): Eppendorfer Schizophrenie-Inventar; Manual; Hogrefe Verlag - Göttingen Bern Toronto Seattle. 17. Masopust J., Vališ M., Taláb R. (2007). Psychické příznaky roztroušené mozkomíšní sklerózy Čes. a slov. Psychiat., 103, No. 1, 47–54. 18. Meluzínová, E. (2008). Roztroušená skleróza. Psychiatrie pro praxi; 9 (3).
33
19. MKN – 10. (2011) Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů:
desátá
revize.
–
2.
aktualizované
vydání.
Praha:
Ústav
zdravotnických informací a statistiky ČR. 20. Mohr, D., Hart, S. & Goldberg, A. (2003). Effects of treatment for depression on fatigue in multiple sclerosis. Psychosomatic Medicine 65: 542-547. 21. Plohmann,
A.,Kappos,
L.,Ammann,W.,Thordai,
A.,Wittwer,A.,Huber,
S.,
Bellaiche, Y., & Lechner-Scott, J. (1998). Computer assisted retraining of attentional impairments in patients with multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 64, 455– 462. 22. Preiss, M. a kol.(1998): Klinická neuropsychologie. Praha: Avicenum, Grada, 23. Praiss, M., Křivohlavý, J. (2009). Trénování paměti a poznávacích schopností. Praha: Grada Publishing. 24. Rao, S.M., Hammeke, T.A., Mc Quillen, M.P. & Lloyd, D. (1984). Memory disturbances in chronic-progressive Multiple Sclerosis. Archives of Neurology 41, 625-631. 25. Rao, S.M., Leo, G., Bernardin, L. & Unverzagt, F. (1991). Cognitive Dysfunction in Multiple Sclerosis. I. Frequencies, Patterns and Prediction. Neurology 41, 685-691. 26. Rao, S.M. (1986). Neuropsychology of Multiple Sclerosis: A critical review. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 8, 501. 27. Řasová, K., Havrdová, E. (2005) Rehabilitace u roztroušené sklerózy mozkomišní. Neurol. pro praxi.; 6, str. 306 – 309. 28. Seidl, Z., Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada Publishing. 29. Štikar, J., Voskovec, J., Šmolíková, J.(2006). Psychologická prevence nehod. Praha: Karolinum. 30. Štikar J., Hoskovec J., Šmolíková J. (2006). Bezpečná mobilita ve stáří. Praha: Karolinum. 31. Vachová, M., Dušánková, J., Zámečník, l.(2008). Symptomatická léčba roztroušené sklerózy. Neurol. pro praxi.; 4: 210 – 215. 32. Vališ, M., Taláb, R., Masopust, J.(2005). Únava u roztroušené sklerózy mozkomíšní a možnosti jejího ovlivnění v neurologické praxi. Neurol. pro praxi, 6, 40-41.
34
33. Zimmermann, E. & Hohlfeld, R. (1999). Fatigue bei Multipler Sklerose. Nervenarzt 6, 566-574. Internetové zdroje 34. http://etesty.mdcr.cz/ 35. http://www.roska.eu/ 36. http://www.ibesip.cz/
35
Přílohy Příloha č. 1
CFQ
Následující otázky se týkají drobných chyb, které se stávají čas od času každému, ale k některým dochází častěji než k ostatním. Rádi bychom věděli, jak často se stávaly Vám v posledních 6 měsících.
Stává se Vám v posledních 6 měsících, že ... ? (do příslušných kolonek udělejte, prosím, nebo
) nikdy
1. 2. 3. 4. 5.
velmi zřídka
občas
docela často
... něco čtete a najednou si uvědomíte, že tomu nevěnujete pozornost a musíte si to přečíst znovu? ... zapomínáte, proč jste přešel z jedné části domu/bytu do druhé? ... si nevšimnete dopravní značky (i pro chodce)?
... si spletete pravou a levou, když někomu vysvětlujete cestu? ... vrážíte do lidí?
... si nepamatujete, zda jste zhasnuli světlo, vypnuli sporák či zamknuli dveře? 7. ... se nesoustředíte na jména lidí, se kterými se seznamujete? 8. ... něco řeknete a vzápětí si uvědomíte, že to mohlo znít urážlivě? 9. ... neslyšíte, že na Vás někdo mluví, když se zabýváte něčím jiným? 10. ... se rozčílíte a pak toho litujete? 6.
15.
... důležité dopisy necháváte bez odpovědi po celé dni? ... nevíte, kde odbočit na cestě, kterou dobře znáte, ale používáte ji jen zřídkakdy? ... nemůžete najít to, co si chcete koupit v supermarketu (přestože to tam mají)? ... najednou přemýšlíte, zda jste nějaké slovo použili správně? ... se nemůžete rozhodnout?
16.
... zjistíte, že jste zapomněli na nějakou schůzku?
11. 12. 13. 14.
... zapomínáte, kam jste něco položili, například noviny nebo knihu? 18. ... si uvědomíte, že jste zahodili, co jste si chtěli nechat a ponecháte si to, co jste chtěli zahodit například vyhodíte čokoládu a necháte si obal? 19. ... se zasníte, zatímco byste měli něčemu naslouchat?
velmi často
17.
36
20.
... zapomínáte jména lidí?
... doma něco děláte a uprostřed toho se začnete neplánovaně zabývat jinou činností? 22. ... si nemůžete na něco vzpomenout, přestože to máte na jazyku? 23. ... zapomínáte, pro co jste přišli do obchodu?
21.
24.
... Vám padají věci z rukou?
25.
... nevíte o čem mluvit?
Příloha č. 2
Demografický dotazník
Prosím, vyplňte následující tabulku Věk
41,5
Pohlaví
Žena
Věk, ve kterém mi byla diagnostikována RS Skór EDSS (Expanded Disability Status Scale) Byl/a jsem vyšetřen/a psychologem
40
Byl/a jsem vyšetřen/a dopravním psychologem K chůzi užívám 1 hůl
ne
K chůzi užívám 2 hole
ne
Používám invalidní vozík
ne
Používám invalidní vozík s elektrickým pohonem Řídím automobil
ne
Řídím automobil s upraveným řízením
ne
Vlastním řidičské oprávnění skupin
B
Byl/a jsem proškolena jak řídit s ohledem na RS (pokud ano tak kým a jak často) Rád bych se zúčastnil/a školení jak bezpečně řídit s ohledem na RS
ne
3-4 ano
Ano, ale ne pravidelně
ano
ano
37
Pokud řídíte motorové vozidlo, vyplňte prosím následující tabulky (četnost onačte v příslušné kolonce X), pokud automobil neřídíte další tabulky nevyplňujte. nikdy
občas
Řídím automobil Jízda na krátké vzdálenosti (město) Jízda na delší vzdálenosti (více než 100 km) Jízda na velké vzdálenosti (300 km a více) Jízda za tmy či v nočních hodinách
často X
denně
X X X X
Již se mi stalo, že jsem (četnost onačte v příslušné kolonce X) : nikdy nezapnul/a bezpečnostní pás X
občas
nezapnul/a denní světla
X
nedal/a přednosti v jízdě
X
překročil/a rychlost
X
telefonoval/a za jízdy
často
denně
X
Již se mi stalo, že jsem za posledních 12 měsíců (v příslušné kolence prosím napište X) Ano Ne Vícekrát způsobil/a drobnou dopravní nehodu (např. odření auta na parkovišti, nedobrždění a drobný náraz na semaforech apod.)
X
způsobil/a větší dopravní nehodu (větší náraz tak, že byl automobil nepojízdný, nutnost lékařského ošetření)
X
byl/a účastníkem, ale nezavinil/a drobnou dopravní nehodu (např. odření auta na parkovišti, nedobrždění a drobný náraz na semaforech apod.)
X
byl/a účastníkem ale, nezavinil/a větší dopravní nehodu (větší náraz tak, že byl automobil nepojízdný, nutnost lékařského ošetření)
X
38
Příloha č. 3
Dotazník copingových strategií
Vaší odpověď označte vepsáním „X“ do příslušné kolonky Při zvyšování rychlost ijízdy se zorné pole řidiče Zužuje
X
Nemění Rozšiřuje Když se někdo z řidičů chová ke mně bezohledně nebo dokonce poruší pravidla silničního provozu Troubením, blikáním či gestem ho upozorním, že jsem v právu X Přesto se chovám tolerantně a přátelsky Ihned zavolám policii a za jízdy si zapíšu jeho SPZ,abych ji nezapomněl/a. Když pociťuji větší únavu Pokračuji v jízdě, únava přejde Pokračuji v jízdě, ale snížím rychlost a jedu opatrněji
X
Zvýším rychlost abych byl/a dříve v cíli mé cesty Může být schopnost řízení vozidla ovlivněna I po požití malého množtví alkoholu, např. Půl litru destistupňového piva? Ne, pokud se alkohol pije s černou kávou Ne, malé množství požitého alkoholu neovlivňuje schopnost řízení motorového vozidla Ano, i malé množství požitého alkoholu snižuje schopnost k řízení motorového vozidla
X
Když je ve městě zvýšený provoz Snažím se udržet takové tempo, jaké mají ostatní řidiči, abych neomezil/a provoz Snažím se předvídat chování ostatních řidičů a udržuji větší bezpečnou X vzdálenost Dám ostatním řidičům vědět, že jsem zdravotně postižený, ostatní řidiči mají povinnost mi dát přednost.
39
Když se mi objeví nepříjemné příznaky RS jako např. brnění či snížení citlivosti v končetinách Zrychlím jízdu abych to stihl/a domů, než se to ještě zhorší Zakouřím si marihuanu, příznaky odezní Zastavím na nejbližším možné místě a chvíli počkám až příznaky odezní, zhoršují-li se zavolám přátelům či odbornou pomoc.
X
Častou příčinou těžkých nehod na dálnici při předjíždění je Jízda s bezpečnou vzdáleností mezi vozidly Pomalá jízda Nedostatečné sledování provozu za vozidlem
X
Když se mimo město tvoří kolona např. za pomalu jedoucím nákladním vozidlem Budu se snažit co nejrychleji všechna auta předjet a potom pokračovat standardní jízdou dál. Mám vůz označený nálepkou „zdravotní postižení“, ostatní vozidla mi dají přednost. Budu si udržovat bezpečnou vzdálenost, pozorně sledovat zpětná zrcátka a X klidně pokračovat v jízdě. Když se necítím dobře Přesto automobil využiji, ale jedu opatrně a dávám větší pozor.
X
Cestu autem odložím nebo požádám přátele o pomoc. Jsem dobrý řidič, jízdu i za těchto okolností zvládnu.
Řidič jedoucí před vámi dává výstražné světelné znamení. Jak se zachováte? Snížíte rychlost jízdy a také použijete světelné výstražné znamení
X
Pokračujete v jízdě za nezměněných podmínek Zajedete co nejblíže k pravému okraji vozovky a zastavíte
40
Jízdu automobilem Neplánuji, jezdím podle aktuální potřeby
X
Plánuji tak, abych byl/a včas na daném místě Plánuji tak, abych měl/a vždy dostatečnou časovou rezervu Při pocitech typické únavy spojené se slabostí je nejlepší Zastavit vozidlo na nejbližším možném místě a dát si kafe Zastavit vozidlo na nejbližším možném místě, odpočinout si popř. zavolat přátelům nebo taxi. Pokračovat opatrnou vzdálenost.
jízdou
dál
a
dodržovat
dostatečnou
X
bezpečnou
Za minimální bezpečnou vzdálenost za sebou jedoucími vozidly je zpravidla považován Časový odstup tři čtvrtě sekundy Časový rozestup dvou sekund Časový rozestup pěti sekund
X
Když jedu pomalejším, opatrným tempem a někdo na mě zezadu bliká, troubí nebo gestikuluje. Nic si s toho nedělám, za chvilku přestane nebo mě předjede. X Gesty řidiči ukážu na označení mého vozidla (zdravotní postižení) nebo stáhnu okýnko a ukážu průkazku ZTP. Na nejbližším místě kde to půjde, umožním řidiči mě předjet, přitom dávám zvýšený pozor a snažím se předvídat chování ostatních účastníku silničního provozu. Na delší jízdu si sebou vezmu Dostatek tekutin, svačinu, mobilní telefon.
X
Kávu proti únavě, mobilní telefon. Nic si nepřipravím, obchody jsou všude, vezmu si pouze mobilní telefon. Co se rozumí pod pojmem “defenzivní jízda” Počítat s chybami ostatních účastníku silničního provozu
X
Trvat na svém právu, vyplývajícím ze zákona o pozemních komunikacích Opatrně zastavit a každé křižovatce
41
Při jízdě za snížené viditelnosti (silná mlha, déšť, sněžení) je důležité zapnout mlhová světla proto Abych lépe viděl/a na cestu Abych byl lépe viděn ostatními účastníky silničního provozu
X
Protože je to nařízeno zákonem Jízdě za snížené viditelnosti večer za šera, nebo v noci Přizpůsobím jízdu zpomalením rychlosti Zapnu dálková světla abych lépe viděl/a Za šera nebo v noci jezdím minimálně, své cesty plánuji především za denního světla.
X
Častou příčinou vzniku dopravních nehod na dálnici je Jízda v pravém jízdním pruhu Jízda s nedostatečnou vzdáleností mezi vozidly za sebou
X
Pomalá jízda nákladních vozidel Pro bezpečnou jízdu osob se zdravotním postižením je důležité Mít dobrý a bezpečný automobil. Mít automobil řádně a viditelně označený nálepkou „zdravotní postižení“ Dodržovat dostatečnou bezpečnou vzdálenost s ohledem na možné pomalejší X reakce.
42
