Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie Filozofické fakulty

Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie Filozofické fakulty

Hypnotická intervence u řidičů - neurologických pacientů s mnohočetným kognitivním deficitem

Závěrečná práce Postgraduální studium dopravní psychologie

Autor: PhDr. Petr Hájek, CSc.

Litoměřice 2014

„Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny řádně citoval a uvedl.“

V Litoměřicích dne 24. 4. 2014

…………………………………………..

2

1.

Abstrakt závěrečné práce

Autor ve své práci předkládá tři kazuistiky osob, které žádají o řidičský průkaz skupiny B. Všichni byli posláni obvodním lékařem k psychologickému dopravnímu vyšetření. Jednalo se o pacienty, kteří měli ve své anamnéze léčení na neurologii. Ve dvou případech se jednalo o centrální mozkovou příhodu a v jednom případě šlo o úraz mozku. Všichni byli vyšetřeni standardní testovou baterií. Byl použit Raven ke zjištění intelektových schopností, Rorschach (ROR) ke zjištění charakteristik osobnosti a k vyšetření organického poškození CNS, funkce pozornosti byly vyšetřeny číselným čtvercem (tužka - papír), k vyšetření psychosomatické kondice (úrovně regulace autonomních vegetativních funkcí) byla použita metoda měření variability srdečního rytmu. Výsledky intelektu byly u všech osob v pásmu průměru. Vyšetření ROR ukazovalo u všech osob organické poškození CNS, byly zjištěny fenomény jako kvalitativní a kvantitativní porucha asociačních funkcí, problémy v percepční integraci, syntéze a abstrakci, jmenování barev, výkonová nejistota, bezradnost, úzkostné reakce, perseverace, stereotypní slovní obraty, celkově chudý protokol, malý počet odpovědí. Pomocí číselného čtverce (25 čísel, tužka – papír) byly zjištěny poruchy koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, porucha aktuálního učení, novopaměti a senzomotorické koordinace. Pomocí měření variability srdečního rytmu bylo zjištěno u dvou osob výrazné zvýšení funkčního přetížení organismu a v jednom případě celkové selhávání adaptace. Celkový závěr z vyšetření u všech tří osob ukázal, že v dané době nejsou schopni řídit motorové vozidlo. Všichni tři se nechtěli s touto situací smířit, a proto bylo navrženo absolvovat 30 hodinových relaxací (frekvence 1 týdně) na pracovišti autora a souběžně relaxace 1 hodinu denně doma. Po této době bylo provedeno kontrolní psychologické vyšetření. Výsledky těchto 3 případů uvádí autor ve své práci. Dále autor shrnuje problematiku neuropsychologického vyšetření, možnosti relaxačních technik k ovlivnění psychosomatického stavu a přínos měření variability srdečního rytmu k objektivizaci úrovně regulace autonomních funkcí a tím k objektivizaci psychologického dopravního vyšetření řidičů.

3

Obsah:

1. Abstrakt závěrečné práce ................................................................................. 3 2. Úvod ................................................................................................................. 5 3. TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................ 6 3.1

Hypnóza.................................................................................................. 6

3.2

Neuropsychologie ................................................................................. 12

3.3

Stres ..................................................................................................... 24

4. PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................... 37 4.1

Popis výzkumného souboru: řidiči – neurologičtí pacienti ..................... 37

4.2

Použité metody ..................................................................................... 38

4.3

Výsledky měření u jednotlivých pacientů .............................................. 40

4.4

Vyhodnocení výsledků měření u jednotlivých pacientů. ........................ 43

4.5

Shrnutí praktické části .......................................................................... 45

5. Souhrn ............................................................................................................ 46 6. Závěr .............................................................................................................. 46 7. Seznam použitých zdrojů literatury ................................................................. 47 8. Přílohy............................................................................................................. 50 8.1

Příloha č. 1 Kompletní znění Hartlandovy obecně posilující sugesce .. 50

4

2.

Úvod

Kognitivní deficit u pacientů s organickým poškozením centrální nervové soustavy mnohdy představuje zásadní překážku, která znemožňuje řízení motorových vozidel. Naše předběžné zkušenosti s hypnózou u neurologických pacientů ukázaly u řady z nich výrazné zlepšení celkového stavu. V teoretické části práce ukazujeme možnosti hypnózy jako prostředku zlepšení řady funkcí u neurologických pacientů, dále vysvětlujeme pojem neuropsychologie a v poslední části se zabýváme problematikou stresu a měřením efektivity hypnózy při jeho odstraňování.

5

3. 3.1

TEORETICKÁ ČÁST Hypnóza

3.1.1 Hypnóza a sugesce Rozpory ohledně definice podstaty hypnózy a jejího užití existují od doby, co byl tento jev poprvé popsán, bez ohledu na to, zda je teoreticky vykládán jako zvláštní interpersonální a prožitkový stav (Balcar 1983), nebo stav zvýšené sugestibility, změněný stav vědomí, vztah k hypnotizérovi a zvláštní schopnost, kterou označujeme jako hypnabilitu (Kratochvíl 1986). Přehled různých teorií podává např. Horvai (1959), Volgyesi (1962), Hoskovec (1970), Kratochvíl (1972) a další. Definice vyskytující se v literatuře jsou nejednotné, mnohdy rozporné. Podstata hypnózy však dosud není uspokojivě vysvětlena (Balcar 1983). Hypnóza je skutečná v tom smyslu, že jednotlivec věří ve svou zkušenost a nejedná jakoby šlo jen o představu. O hypnóze můžeme mluvit, když vhodné sugesce vyvolají změny percepce, paměti nebo nálady (Orne 1980). 3.1.2 Hypnabilita Schopnost prožívat sugerované změny se liší značně mezi jednotlivci, ale není to totéž, co vyhovění, konformita, důvěřivost, naivita nebi přístupnost. Někteří jednotlivci jsou vysoce vnímaví a citliví na sugesce měnící jejich subjektivní prožitky, zatímco jiní nejsou. Tato dimenze citlivosti nazývaná hypnabilita, vykazuje některé změny s věkem (Morgan, Hilgard 1973) nebo za zvláštních okolností (Barabasz 1982). Hilgard (1982) zastává názor, že hypnabilita zůstává stabilním atributem osoby po celý dospělý život. Naproti tomu Diamond (1974) se domnívá, že hypnabilita představuje dovednost, kterou lze nácvikem zvýšit. Bylo by zajímavé řešit otázku, zda by bylo možné speciálním nácvikem významně zvýšit hypnabilitu. Nízká hypnabilita mnohdy představuje z klinického hlediska limit ovlivnění u řady onemocnění. Pokud by se podařilo významně zvýšit hypnabilitu, zvětšila by se i možnost klinického ovlivnění osob s nižší hypnabilitou. Hypnabilita je klinicky hodnocena vnímavostí osoby na sugesce následující po indukci a může být systematicky měřena standatizovanými testy (Hilgard 1982). V našem experimentu při individuálním testování hypnability jsme použili Stanfordskou škálu hypnability (Hájek, Kratochvíl 1979).

6

3.1.3 Raport a indukce Objev hypnability zásadně změnil myšlení o hypnóze. Od pohledu, že její efektivnost spočívá v moci hypnotizéra, po důraz na individuální hypnotické schopnosti. Někteří autoři se shodují, že schopnost subjektu reagovat na sugesci je hlavní podmínkou a je zřejmé, že pokud subjekt chce, může této reaktivitě zabránit. Proto je zavedení vztahu důvěry s vyjasněním limitů a cílů, pro které je hypnóza využívána, základním faktorem pro vytvoření kooperativního vztahu, ve kterém je maximalizována reakce na sugesce. Pokud je jednou vztah vytvořen, zadání sugescí se provádí po relativně rychlé hypnotické indukci. Existuje velké množství indukčních procedur, ale většina zahrnuje instruování individua k tomu, aby zaměřil svou pozornost na hlas hypnotizéra, aby relaxoval, eventuálně zavřel oči, a představil si to, co hypnotizér sugeruje. Relaxační sugesce se často využívají k indukci hypnózy, ale ve skutečnosti jsou sugesce zvýšené bdělosti stejně tak efektivní (Vingoe 1968). Indukce je jednoduchá procedura nevyžadující farmaka ani zvláštní techniky. Zjevně triviální povaha této procedury je v protikladu k dramatickým účinkům, které mohou mít následné sugesce na prožitky některých subjektů. Tato okolnost vyvolává mnoho rozporných názorů na hypnózu. Hypnotická indukce může sloužit k akcentování reakce hypnabilních osob na jisté hypnotické sugesce. Není ani nutnou, ani dostatečnou podmínkou pro vyvolání hypnotických jevů u hypnabilních jedinců (Orne 1980). Nelze ji proto použít k definování hypnózy. Indukční procedura definuje kontext pro subjekt jako hypnotický, bez ohledu na hypnabilitu. Tato změna v kontextu a raport, na kterém je vystavěna, může přinést náležité změny v interpersonálním vztahu mezi terapeutem a pacientem, který výrazně ovlivňuje chování a prožívání. Přestože takové změny jsou způsobeny spíše hypnotickým kontextem nežli hypnózou samotnou, jsou často integrální součástí využití hypnózy v terapii. 3.1.4 Základní předběžné podmínky pro hypnózu Zavedený raport, jak byl uveden výše, začíná hypnotickou intervencí. Dříve nežli k tomu dojde, je důležité ujistit se, že pacient nemá žádné somatické nebo psychické problémy, které by byly kontraindikací hypnózy. Terapeut by měl být s pacientem v kontaktu v dostatečném časovém předstihu, aby se ujistil, že

7

neexistují ani emoční poruchy např. deprese ani psychotické problémy jako onemocnění schizofrenního okruhu (Ackerknecht 1985, Janík, Dušek 1987). Kromě toho je však důležité dozvědět se pacientovu motivaci k léčbě. Mnoho kliniků považuje motivaci při posuzování pacientovy schopnosti redukovat symptomy pomocí hypnotických sugescí za stejně důležitou jako hypnabilitu. Jde o oblast vyžadující další výzkum, protože výklad mechanismu hypnotické redukce symptomů zahrnuje velkou názorovou škálu. K pacientově motivaci je nutné přičíst vlastní terapeutické cíle při léčení pacienta. Bylo by vhodné, aby např. léčbu akutní bolesti vytvořením hypnoanalgezie nebo hypnoanestézie prováděli profesionálové (jako jsou např. anesteziologové nebo zubaři), kteří jsou zvyklí aplikovat analgetika. Pomocí hypnózy lze však také získat přístup k těžkým, hluboce uloženým konfliktům, které jsou příčinou pacientových problémů a transformované se projevují jako symptomy. Užití hypnózy na odkrývání těchto konfliktů je spíše psychoterapeutickou intervencí, nežli procedurou odstraňující bolest (Leuner 1978,1980). Hypnóza může usnadnit rychlý vývoj intenzivních přechodných reakcí a vynést na povrch psychologický materiál, který nemůže pacient sám zvládat. Zkušenost s hypnózou představuje vhodnou podmínku pro užití sugesce k redukci organické bolesti. Neměla by být však zaměňována s tréninkem v psychoterapii zabývající se zásadně problémy, které mohou vyvstat při užití odkrývající techniky. Podmínkou přístupu k hypnotické indukci je vytvoření raportu. Po navození adekvátního raportu je indukce sama relativně rychlou procedurou. Dnes se užívá doslovně stovek indukčních procedur, avšak jak bylo uvedeno výše, většina klade důraz na relaxaci a zaměřenou pozornost na terapeutův hlas. Existuje velmi málo důkazů dokumentujících větší efektivitu jakékoliv konkrétní indukční techniky a existuje otázka, jaká formální indukční procedura má být použita při dosahování redukce symptomů u pacienta. Co se týče indukce a zadávání sugescí, tak se za posledních padesát let objevila jedna zásadní změna: přechod od autoritativního vztahu mezi hypnotizérem a subjektem ke kooperativnímu partnerskému vztahu hypnotizéra jako průvodce (Hilgard 1975). Většina moderních technik hypnózy se zaměřuje na to, jak se tento kooperativní vztah utváří za podmínek, kdy mnoho lidí setrvává u negativních představ ohledně autoritativního vztahu – lékař - pacient. Tento kooperativní 8

model se shoduje se současnými názory na hypnózu, léčení a práva pacienta. Mělo by se však vzít v úvahu, že někteří akutně nemocní pacienti potřebují, aby terapeut převzal zodpovědnost za redukci symptomů. Pokud se jedná o tento případ indukce, kde se více užívá autoritativní přístup, může být vhodná, protože může využít regresivní aspekty pacientovy citlivosti na nemoc, a tak usnadnit kontrolu symptomů. 3.1.5 Autohypnóza Autohypnóza se liší od hypnózy tím, že sugesce dává pacient sám sobě bez přítomnosti hypnotizéra. Jedna z důležitých charakteristik hypnózy, tj. vztah k hypnotizérovi, zde chybí. Pacient obvykle při navozování autohypnózy využívá svých vědomostí, zkušeností a zážitků z heterohypnózy. Je však možné, aby se naučil aplikovat autohypnózu i bez předběžné zkušenosti a bez vedení hypnoterapeutem. Některé osoby nacvičí autohypnózu i podle písemných instrukcí (Kratochvíl 1990). Zpravidla se využívá podobných formulací a představ jako při navozování hypnózy. V autohypnóze si může pacient zkoušet navozovat např. analgezii, vyvolat si různé pocity a fantazijní zážitky až s halucinatorní kvalitou, nereagovat na podněty z okolí apod. Záleží na jeho vnímavosti k příslušným sugescím. Po zadání

léčebných

autosugescí

pacient

ukončuje

autohypnózu

běžnými

dehypnotizačními formulemi o návratu do bdělého stavu (Kratochvíl 2009). Autohypnóza se ukázala jako efektivní např. při výuce pacientů redukovat trvalou, akutní bolest. Lze ji používat i u pacientů s nízkou hypnabilitou (Ruch 1975). Potencionálně všechno, co může pacient prožít v hypnóze, může prožívat i v samoindukovaných

sugescích.

Nácvik

autohypnózy

zahrnuje

vyučování

pacienta, aby užíval sugesce a strategie, které redukují symptomy a jsou pacientovi příjemné. Průměrně hypnabilní pacient se může naučit autohypnózu velice rychle a potom ji praktikuje za terapeutovy nepřítomnosti a tím šetří jak svůj tak terapeutův cenný čas. Autohypnózu jsme zařadili do našeho experimentu abychom navýšili účinnost heterohypnózy při ovlivnění funkce pozornosti a celkové psychosomatické kondice. Autohypnóza je nejvíce užitečná tím, že dovoluje mnoha pacientům vytvořit si postoj být pánem nad věcí, může kontrolovat příslušné funkce a tento pocit působí výrazně terapeuticky. 9

Vzhledem k původnímu počátečnímu úspěchu se někdy předpokládá, že pokud se jednou pacient dovednost naučil, pak se terapeut stává nadbytečným. Výše uvedené tvrzení je založeno na názoru, že pacient se učí zadávat si léčebné sugesce naprosto nezávisle na jeho vztahu k terapeutovi. Tento předpoklad byl však zpochybněn, protože se ukázalo, že pacienti často vyžadují periodický kontakt s terapeutem, aby udrželi dostatečně velký rozsah autohypnotických efektů redukce symptomů. Terapeut, který zjistil tento problém se s ním vyrovnává prakticky tím, že udržuje občasný telefonní kontakt nebo navštíví své pacienty, kteří praktikují autohypnózu (Crasilneck, Hall 1975, Hilgard 1975). Předpokládá se, že to postačí k udržení efektivnosti autohypnózy. Problém udržování efektu autohypnózy během delšího časového úseku, dává podnět ke vzniku vážných otázek o relativní důležitosti autohypnotického tréninku na regulaci symptomů a spíše klade důraz na vztah pacient a terapeut. 3.1.6 Ablační hypnóza Oblační hypnóza je forma autohypnózy, jejíž navozování nacvičí s pacientem hypnoterapeut v hypnóze a podpoří je posthypnotickými sugescemi. Pacient má tuto formu hypnózy k samostatnému použití a není závislý na hypnotizérovi. K jejímu navození lze využít postupů nacvičených v hypnóze nebo určených posthypnotickou sugescí. Podněty mohou být zrakové či sluchové, mohou mít ráz rituálu nebo se může využít magnetofonové nahrávky (Kratochvíl 1990). Klumbies (1983) vypracoval oblační hypnózu zejména pro potřeby pacientů trpících chronickými nebo opakujícími se organicky podmíněnými bolestmi a potížemi, u nichž se pro udržení nebo znovuvyvolání účinků terapeutických sugescí musí hypnóza častěji opakovat v určitých situacích (např. při neuralgii trigeminu, nebo při úporném svědění při kožních onemocnění). Při volbě signálů je třeba zajistit, aby pacient neupadl do hypnózy v nevhodných situacích nebo když si to sám nepřeje. Současně je třeba zajistit, aby byl schopen se z hypnotického stavu rychle probrat v případě hrozícího nebezpečí. Klumbies označuje jako oblační hypnózu i hypnózu, kterou si pacient doma navozuje pomocí speciální magnetofonové nahrávky s příslušnými léčebnými sugescemi. Tento postup má ovšem blíže k heterohypnóze než k autohypnóze, protože zde působí sugestivní hlas hypnotizéra (Kratochvíl 1990).

10

3.1.7 Hypnóza v neurologii Hypnózu lze užít:  jako pomocného prostředku při obtížné diferenciální diagnóze organických a funkčních poruch a k ovlivnění případné funkční složky poruchy (Kratochvíl 2009),  ke snížení bolestí a zvýšení schopnosti pacienta snášet nepříjemnosti spojené s nemocí,  ke zvýšení motivace k rehabilitaci a k maximalizování příslušné funkce tam, kde úplná úprava není možná, zvláštní pozornost se věnovala hypnoterapii migrény a spastické tortikolis,  k odstranění únavy a vyčerpanosti, což je často součástí organického poškození CNS. 3.1.8 Organické a funkční poruchy Odlišení organické a funkční poruchy hybnosti a citlivosti je pro neurologa obvykle snadné, stejně jako odlišení záchvatů epileptických od hysterických. Někdy však mohou vzniknout pochybnosti, zvláště když jsou poruchy netypické nebo když se kombinují. Hysterické poruchy mohou napodobovat organické paralýzy, parézy, kontraktůry, poruchy citlivosti, tremory, závratě, poruchy chůze a rovnováhy aj. V typických případech patří do oblasti psychiatrie. Ve sporných případech může hypnóza někdy rychle ukázat, zda má příznak jen funkční charakter, a také může pomoci objevit případné psychogenní příčiny nebo psychologický význam sporného symptomu. Nelze však zapomínat, že samotná možnost ovlivnění bolestí, parestézií tremoru a některých dalších poruch neprokazuje vždy jejich funkční charakter. Hypnózou lze u značně hypnabilních osob ovlivnit i některé symptomy, které jsou organického původu. Crasilneck a Hall (1975), považují za diagnostické vodítko dobu, na jakou hypnotická sugesce symptom ovlivní. Účinek na organický symptom je podle nich jen krátkodobý, v trvání 1-4 hodiny (pak je třeba hypnotické sugesce opakovat), zatímco jednorázový účinek na funkční příznak trvá i více dní. U nehypnabilních osob ovšem zase neovlivníme hypnózou ani příznak, který může být svou podstatou funkční. Neurotická nadstavba je dalším diferenciálně – diagnostickým i terapeutickým problémem. Patří k běžným zkušenostem neurologů, že i při značném objektivním nálezu na páteři nemívají pacienti s vyrovnanou osobností a příznivými životními podmínkami výraznější subjektivní potíže, zatímco nevyrovnaní, neurotičtí pacienti mívají i při nevýznamném objektivním nálezu subjektivní potíže značné. Fixují se na ně a dožadují se dalšího léčení. Totéž platí i o jiných organicky podmíněných 11

potížích, kombinují se s neurotickým terénem hypochondrickými dispozicemi pacienta nebo souvisí s obtížnými životními situacemi a konflikty v jeho životě. Problémy mohou také vznikat v souvislosti s důsledky organického onemocnění omezující hybnost a pracovní či sportovní výkonnost pacienta a tím i jeho pocit osobního a společenského uplatnění. Může se vyskytnou úzkost, deprese, rezignace i fixování potíží sekundárním ziskem. Kromě základní léčby odpovídající objektivnímu nálezu zde pak má své důležité místo i psychoterapie, včetně hypnoterapie, pomáhající k relaxaci, uklidnění, odpoutání od obtíží a zaměřování na pozitivní životní hodnoty, případně k odreagování psychických traumat.

3.2

Neuropsychologie

3.2.1 Definice neuropsychologie Neuropsychologie je jedna z disciplín, zkoumající vztah mezi mozkem a chováním. (Preiss 2004). Klinická neuropsychologie je aplikovaná disciplína zkoumající vztah mezi poškozením mozku a chováním. Je součástí psychologie, především klinické, ale zároveň leží na pomezí neurologie, psychiatrie, ale také speciální pedagogiky. Za další subdisciplínu neuropsychologie je pokládána experimentální

neuropsychologie

a

kognitivní

neuropsychologie.

Neuropsychologie bývá také definována jako hledání vztahů mezi chováním a neurofyziologií nebo chováním a centrální nervovou soustavou. 3.2.2 Historie neuropsychologie Termín neuropsychologie se poprvé objevil v roce 1949 jako podtitulek v knize D.O. Hebba „The Organization of Behavior: A Neuropsychological Theory” (Kolb a Whishaw 1996). Jiné zdroje uvádějí jako popularizátora termínu neuropsychologie Hanse-Lukase Teubera. Psychologické metody zaměřené na kognitivní funkce vznikaly v minulém století z podnětů psychiatrické a neurologické praxe. Rozvoj neuropsychologie probíhal v souvislosti s vývojem přístrojových technik a s nástupem počítačů v 80. letech. Luriova kvalitativně orientovaná neuropsychologie se často dostává do protikladu s kvantifikujícím, psychometrickým přístupem Ralpha Reitana. A. R. Luria (1902 – 1977) je považován za geniálního neurologa a jednoho ze zakladatelů neuropsychologie. Luria chápe neuropsychologii jako nástroj topické diagnostiky mozkových lézí. Většina jeho základních prací byla přeložena do angličtiny. Kromě vědeckých prací jako např. „Human Brain and Psychological 12

Process“, „The Neuropsychology of Memory“, „The Working Brain“, psal také klinické povídky. Jako neuropsychologickou baterii prosadila Luriovy zkoušky Christensenová. Luriova neuropsychologická baterie se později rozšířila do USA. Ralpf A. Reitan, americký neuropsycholog v Tusconu, Arizoně, je známý jako tvůrce (spolu s W. Halsteadem) neuropsychologické baterie Halstead–Reitan. Několik desítek let usiluje o propracování neuropsychologické baterie a získání zkušeností s ní v řadě klinických neuropsychologických aplikací. Základní publikace své laboratoře vydává prostřednictvím nakladatelství Neuropsychology Press (např. „Neuropsychology Evaluation of Adults“, „Aphasia and SensoryPerceptual

Deficits

in

Adults“,

s Wolfsonovou

„The

Halstead–Reitan

Neuropsychological Test Battery“, „Theory and Clinical Interpretation“ z roku 1985 a 1993, aj.), Halsteadova – Reitanova neuropsychologická baterie je t.č. nejpropracovanější na světě. Někteří britští autoři považují za další neuropsychologický směr tzv. „individual centered normative approach“ používající většinou psychometricky podložené zkoušky k flexibilnímu testování hypotéz o pacientových obtížích (Beaumont et al. 1996). Podle těchto autorů je britský přístup spíše detektivní práce než lékařské vyšetření (behaviorální neurologie) nebo formalizované testování (psychometrická baterie). Podobně se někdy píše o postupu orientovaném na proces „process oriented” nebo na pacienta “patient – centered” (Mapou a Spector 1995). Diagnostika poškození mozku se v posledních desetiletích výrazně zlepšila díky rozvoji některých zobrazovacích a neurofyziologických technik. Rozvoj CT umožnil neuropsychologii potvrzovat nebo vyvracet dřívější představy o určení lokalizace léze na základě neuropsychologického vyšetření. Nelze jednoduše přiřazovat jednotlivým neuropsychologickým testům oblasti, na které se zkouška zaměřuje, např. Token test byl používán při vyšetření parietálních, temporálních i frontálních laloků. Neuropsychologické testy, upravené pro využití společně s fMR, přispěly k poznání anatomických struktur, která se aktivně podílejí při řešení úloh typu Continuous Performance Test, Wisconsin Card Test, Stroopův test, testy verbální fluence a jiných neuropsychologických testů. Vedle možnosti ověření již známých neuroanatomických schémat se tak otevírají netušené možnosti poznání mechanismů percepce a lidského myšlení (Jech et al. 1999) a neuropsychologie je 13

zde důležitou spolupracující disciplínou. Do budoucna se očekává, že prohloubení a rozšíření poznatků o vztahu mozku a chování lze očekávat s další generací přístrojů PET, MR a fMR, s vyšší časovou a prostorovou rozlišovací schopností a dále s rozšířením zobrazovacích metod, které jsou zatím v pokusném vývojovém stupni (Koukolík 2000). Tento rozvoj umožnil posun neuropsychologického vyšetření pro diagnostiku suspektního poškození mozku k lepšímu chápání vztahu mezi mozkem a chováním a psychosociálních následků poškození mozku. 3.2.3 Základní neuropsychologická terminologie Řada kliniků, psychologů, psychiatrů i neurologů používá dodnes starý termín organicita nebo organický psychosyndrom pro vyjádření patologických změn duševní činnosti v důsledku poškození mozku. Podobně se užíval a užívá termín deteriorace kognitivních funkcí, encefalopatie a organický psychosyndrom k vyjádření poklesu mozková výkonnosti, dnes nahrazovaný spíše termínem úbytek, narušení nebo porucha kognitivních funkcí. Termínem organický rozumíme, že klasifikovaný syndrom může být přičítán mozkové nebo systémové nemoci, kterou lze diagnostikovat samostatně. Americká klasifikace již termín organický zcela vypustila se zdůvodněním, že vydělení „organických“ poruch navozuje představu, že „neorganické“ nebo „funkční“ poruchy nemají nic společného s tělesnými nebo biologickými faktory nebo procesy. Mluví se potom pouze o kognitivním deficitu. Termín kognitivní označuje řadu mentálních a intelektuálních schopností, které závisí na funkci mozkové kůry, jako je vnímání, paměť řeč, usuzování. Psychiatři běžně mluví o zhoršení paměti nebo intelektu, narušení paměti a tento výraz je uplatňován také v českém převodu MKN-10. V souvislosti se schizofrenií se často mluví o defektu, který postihuje také kognitivní funkce. Správné by bylo používat termín „reziduální kognitivní poruchy“. Oficiálně se také používá termín kognitivní deficit nebo mnohočetný kognitivní deficit a celkové zhoršení intelektu. V souvislosti se změnami osobnosti se mluví o organické emoční labilitě, mírné kognitivní poruše, organicky podmíněné poruše osobnosti, syndromu frontálního laloku, organické afektivní poruše. V terapii se mluví o léčbě poruch kognitivních funkcí.

14

3.2.4 Chování Chování obsahuje

tři

hlavní

funkční

systémy.

Kognice

(jak

zacházíme

s informacemi), emoce (city a motivace), a exekutivní funkce (způsob projevu chování). Kognitivní funkce se dělí na receptivní funkce (výběr, udržení, třídění a integrace informací), paměť a učení, dále na myšlení a expresivní funkce. Hodnocení kognitivních funkcí se v psychologickém vyšetření příliš úzce ztotožňuje s pojmem měření inteligence, které je součástí neuropsychologického vyšetření. Receptivní funkce představují jednoduché počitky a složitější vjemy, které se procesem vnímání stávají součástí paměti. Poruchy paměti patří k nejčastěji zjišťovaným kognitivním deficitům. Myšlením se chápe schopnost abstrakce, usuzování, rozhodování analýza a syntéza. Expresivní funkce jsou, mluvení, kreslení nebo psaní, manipulace s materiálem, gestikulace nebo výraz tváře. Jejich poruchy se označují jako apraxie. Podmínkou správného fungování kognitivních funkcí je určitá úroveň vědomí a pozornosti. Emocionální faktory patří v případech poškození mozku k proměnným, které rodinu a pacienta trápí více než kognitivní potíže. Emoční labilita se často projevuje silnějším nebo naopak slabším vyjádřením emocí a neschopností emoce ovládat. Exekutivní funkce představují samostatné a účelné jednání a mají čtyři složky vůli (ověřujeme rozhovorem s pacientem o motivaci k výkonu), plánování (pozorování postupu při činnostech, např. řešení problémů, účelné jednání a úspěšný výkon (posuzujeme výsledek činnosti). Otázkou exekutivních funkcí je „jak nebo zda“ může pacient v reálném životě provádět určité činnosti. 3.2.5 Neuropsychologické vyšetření Smyslem neuropsychologického vyšetření je především zevrubný popis chování. Ověření subjektivně podávaných obtíží, zjišťování poklesu intelektuální výkonnosti a odhad potenciálních možností zlepšení (Diamant 1998). Oproti běžnému psychologickému vyšetření, které při vyšetření kognitivních funkcí užívá především zkoušky inteligence a osobnosti, pracují neuropsychologové se speciálními testy, lépe postihující poškození mozku. Neuropsychologické testy jsou citlivější ke kognitivnímu deficitu než měřítka inteligence jako je celkové, verbální nebo názorové IQ ve Wechslerových inteligenčních škálách. Již ve 40. letech 20. století byly zkoušky inteligence 15

aplikovány pacientům s poškozením frontálních laloků s tehdy překvapivým závěrem – pozorovatelné nápadnosti v chování nebyly běžně dostupnými zkouškami zachyceny. Neuropsychologické vyšetření ovšem není oproti běžnému psychologickému vyšetření něčím výjimečným, pouze umožňuje zkoumat problém jinými metodami. Psychopatologické projevy poškození mozku se neuropsychologicky projevují dvěma hlavními způsoby:  převažují poruchy vyšších kognitivních funkcí, jako je paměť, intelekt, učení nebo poruchy senzorických funkcí, např. poruchy vědomí a pozornosti,  poruchy v oblasti vnímání (halucinace), obsahu myšlení (bludy), nálady a emocí (deprese, elace, úzkost), nebo změny v osobnosti a chování při absenci nebo minimálním poškození kognitivních a senzorických funkcí. Neuropsychologické vyšetření je užitečným diagnostickým vodítkem pro různá poškození mozku a pro některá bývá vodítkem podstatným. Běžné psychologické vyšetření

vztahuje

současná

data

získaná

od

probanda

k širší

normě.

Neuropsychologické vyšetření vztahuje současnou úroveň fungování ke známé nebo předpokládané premorbidní úrovni. Odhad premorbidního vztahu je často základem pro validní neuropsychologický závěr. V anglosaské oblasti se provádí především u intelektově spíše nadprůměrných probandů stále častěji pomocí testu NART (Nelson Adult Reading Test), který se sestává z padesáti jednoduchých foneticky nepravidelných slov (slova se vyslovují neobvykle a v závislosti na premorbidním vzdělání, zkušenosti, které má pacient předčítat. V naší oblasti se používá především slovníkový scatter (rozptyl výsledků ostatních subtestů Wechslerových inteligenčních zkoušek vzhledem k subtestu Slovníku nebo odhad pomocí subtestu Informace z WAIS–R a dále na základě nevýkonových ukazatelů, jako jsou porovnání s úrovní dosaženého vzdělání, profesní dráhy a zájmů. Řada

neuropsychologických

testů

je

značně

senzitivních

(senzitivita

je

pravděpodobnost, že test bude pozitivní u nemocných), ale mnohem méně specifická (pravděpodobnost, že test je negativní u osob bez nemoci). Menší specifičnost je způsobena např. medikací, depresí, úzkostí, nízkou motivovaností nebo vůlí, neporozuměním instrukcí. Existují dva typy neuropsychologických testů podle úrovně obtížnosti. První obsahuje

kognitivní

nebo

senzomotorické

testy,

které

zvládne

většina 16

neuropsychologicky intaktní populace. Příkladem je Mattisova škála demence, jejíž maximum 144 bodů získá prakticky každý člověk s nepoškozeným mozkem. Druhý typ předpokládá, že výkony probanda budou optimální jen v malém procentu případů a jejich distribuce je podobná Gaussově křivce. První typ je výhodný pro pacienty se zřetelným poškozením, druhý pro minimální poškození nebo všeobecný screening. Ze statistického pohledu je jako “postižení“ brán výkon nižší než dvě standardní odchylky pod průměrem příslušné probandovy populace nebo premorbidních schopností (tj. 97,8 % by skórovalo lépe). Většina neuropsychologických testů doporučuje určité „cut-off“, tj. skór, který nejlépe dělí „zdravou“, a „postiženou“ populaci. Cut–off skóry jsou nejprospěšnější u základních řečových nebo motorických schopností, které jsou normálně rozloženy u většiny populace. Cílem Cut–off skórů je minimalizovat falešně pozitivní a falešně negativní nález. Málokterý neuropsychologický test má přiměřené normy jako např. WAIS-R, standardizovaný

na

stratifikovaném

souboru

1 800

osob,

většina

neuropsychologických testů je standardizována na souborech čítajících desítky maximálně stovky osob. Pacienty posílané k neuropsychologovi můžeme rozdělit do tří skupin:  První tvoří pacienti se známým poškozením mozku, jako jsou např. cerebrovaskulární poruchy, traumatické poškození mozku, hydrocefalus, Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, Hantingtonova choroba, nádory, záchvatovitá onemocnění a infekce atd. Neuropsychologické vyšetření zde může být významné pro odhalení míry poruch psychických funkcí, k informacím o pacientově kognitivní úrovni, osobnostních charakteristikách, sociálním chování, náladě a adaptaci na nemoc a dále k určení pracovních schopností. Informace o pacientových slabých a silných stránkách schopností mohou být užitečné pro plánování rehabilitace a pro rodinné poradenství.  Ve druhé skupině jsou pacienti se známým rizikovým faktorem poškození a se změnami chování, která mohou být průvodním jevem poškození mozku.  Ve třetí skupině nacházíme pacienty se změnami chování bez známé etiologie. Zvláště

psychiatři

doporučují

k neuropsychologickému

vyšetření

často

psychiatricky nepříliš nápadné jedince, kteří projevují zvláštnosti v chování, a není 17

vyloučeno, že etiologicky se jedná o poškození mozku např. vlivem infekce, metabolických či endokrinních poruch, průmyslové intoxikace nebo mnohočetných drobných iktů. Časté je také vyšetřování pacientů pro suspektní počínající demenci Alzheimerova typu. Neuropsychologické vyšetření je v preklinickém období citlivější než řada jiných metod. Pacienti často nejeví formální nedostatky v běžném kontaktu, ale na úrovni senzorické můžeme podrobnějším vyšetřením již nápadnost zjistit. Psychiatři mají u svých pacientů dojem poškození kognitivních funkcí. Vyšetření těchto pacientů s floridní psychiatrickou symptomatologií a možným poškozením kognitivních funkcí patří k nejtěžším úkolům neuropsychologa. Symptomatologie duševní nemoci (např. deprese) často výrazně ovlivňuje kognitivní funkce a je obtížné odlišit aktuální stav od dlouhodobého kognitivního výkonu. Starší osoby nebo jedinci s nejrůznějšími sémantickými potížemi projevují často názor, že „ztrácejí paměť“. Jednoduché screeningové vyšetření paměti většinou zjistí absenci neuropsychologického poškození a přesune tak zájem odborníka na pacientovy osobnosti nebo tělesné obtíže. Nesmíme také zapomínat, že řada vzdělaných probandů s počínající Alzheimerovou demencí si je paměťových potíží vědoma, snaží se je ukrývat a odhalení pomocí testových metod snáší špatně. Neuropsychologické vyšetření jako celek je orientováno na výkon, což někteří pacienti v zátěžových situacích hůře zvládají. Doporučuje se proto vyšetření vždy začínat rozhovorem nebo nenáročnými zkouškami. 3.2.6 Screeningové a podrobné vyšetření V klinické praxi v případě pouhého podezření na oslabení kognitivních funkcí se provádí většinou screeningové vyšetření. Vychází se z úvahy, že kognitivní funkce bývají postiženy často jako celek (generalizovaný deficit) a jedna citlivá metoda může oslabení zachytit. Klinik si vybere z velkého množství neuropsychologických testů jemu dostupné a odpovídající řešenému problému, zkoušky administruje a z výsledků se rozhoduje, zda k řešení problému stačí. Ke klasickým screeningovým testům pro neurologickou praxi patří test kresby hodin nebo MMSE (Mini-Mental State Examination). Často se používá jako základní screeningová metoda Paměťový test učení ke zjištění jemných poruch verbální paměti, křivky učení a oddáleného vybavení. Při zjištění obtíží jako jsou dvě a více konfabulací, plochá křivka učení, celkové snížená produktivita v prvním 18

až pátém opakování sady 15 slov, pokračujeme ve vyšetření podrobněji. Při absenci obtíží je výhodné zvolit ještě dlouhodobější zkoušku pod časovou zátěží (např. Ottisovu nebo Bourdonovu zkoušku) a v případě neporušenosti výkonu vzhledem k normě dále nepokračujeme. Pro případ retestu (např. u pacienta na počátku a konci psychiatrické hospitalizace) použijeme zastupitelné zkoušky jako je jiná sada 15 slov v Paměťovém testu učení, nebo jiné nastavení ručiček v testu kresby hodin. Pro základní orientaci v pacientových potížích zkoušíme také počítání (např. odčítání sedmičky od stovky), psaní (napište větu „dnes je středa, zítra bude čtvrtek“), všeobecné informace např. subtest Informace z WAIS–R a interpretaci přísloví (co znamená přísloví „Prázdný sud se nejvíce ozývá?“) jako zkoušku symbolického myšlení. Podrobnější

neuropsychologické

neuropsychologické

baterie.

vyšetření

obsahuje

K nejpoužívanějším

většinou

patří

rozsáhlé

Halstead–Reitan

Neuropsychological Battery a Luria–Nebraska Neuropsychological Battery. Značnou tradici v našich zemích má diagnostika organického poškození CNS pomocí ROR metody (Říčan, Šebek, Ženatý, Morávek 1981). Halsteadova–Reitanova neuropsychologická baterie (HRNB) je nejrozšířenější v anglosaské oblasti. Vznikla na základě práce Warda C. Halsteada, kterou shrnul v knize „Brain and Inteligence. A quantitative study of the frontal lobes“ (1947). Baterie byla zkoumaná mnohem podrobněji než jiné neuropsychologické testy. Existuje forma pro dospělé, starší děti (9 – 15 let) a mladší děti (5 – 8 let). Reitanovu modelu mozkových funkcí odpovídá šest skupin testů:  měřítka vstupu (input),  testy pozornosti, koncentrace a paměti,  testy verbálních schopností,  měřítka prostorových, sekvenčních a manipulačních dovedností,  testy abstrakce, dedukce, logické analýzy a tvorby pojmu,  měřítka výstupu (output). Jako součást baterie se požívá Wechslerova inteligenční škála. Nověji lze při hodnocení použít Škálu celkového neuropsychologického deficitu (GNDS), která se skládá ze proměnných, škálu levostranného deficitu (LNDS) a 21 proměnných a škálu pravostranného deficitu (RNDS) ze 13 proměnných. Výkony v testech se vztahují k lateralizaci a lokalizaci poškození mozku a hodnotí se průběh léze

19

(generalizované oslabení, fokální postižení progresivní, statické, v úzdravě). HRNB umožňuje klasifikaci osob s mozkovým postižením a bez něho, nebo osob s poškozením v levé nebo v pravé hemisféře osob s rozdílnými typy mozkových lézí. Metoda se zdá být vhodná pro užívání na neurologických nebo psychiatrických odděleních a pro výzkum. Práce Halsteada a Reitana přispěla monumentálně

k rozvoji

americké

neuropsychologie

a

Halstead–Reitan

Neuropsychological Battery je stále užívána při mnoha vyšetřeních, ať už jako celek nebo s využitím některých testů. Luria–Nebraska Neuropsychological Battery (LNBB) spojuje poznatky A. R. Lutriji a severoamerické neuropsychologické tradice. Kvantitativní hodnocení (téměř 300 položek) je kombinováno kvalitativním hodnocením pomocí 60 kategorií chování. Interpretace se provádí na čtyřech úrovních:  neuropsychologické postižení ano – ne,  jednoduchý popis co pacient může a nemůže dělat,  určení pravděpodobných příčin chování,  integrace všech nálezů do popisu mozkoví činnosti jedince. LNNB je možné používat v klinické praxi i výzkumu. V neuropsychologické literatuře je uváděno také rozlišení na fixní a flexibilní baterie. Fixní představuje neměnný postup a stejné zkoušky při každém vyšetření, flexibilní ad hoc sestavu podle řešeného problému. Z hlediska validizace a standardizace mají fixní baterie přednost. Neuropsychologické testy a testové baterie jsou oceňované i v ČR. Anketa z roku 1998 umístila HRNB na 5. až 7. místo, Wechslerovu škálu paměti a verbální fluenci na 11. – 15. v oceňování, ale užívání těchto i jiných neuropsychologických testů je v praxi podstatně menší. Příčinou je zřejmě malý počet psychologů profilujících se do oblasti neuropsychologie a užívání běžných klinických zkoušek místo neuropsychologických testů pro diagnostiku kognitivního deficitu. ROR metoda v diagnostice mozkového poškození CNS má dlouhou tradici. Počínaje Rorschachem a Oberholzerem byly vytvářeny různé systémy „znaků“ a „organických syndromů“, které měly sloužit k přesnější diagnóze. V literatuře jsou dokonce

popisovány

specifické

ukazatele

k určení

lokalizace

mozkového

poškození a řada kliniků se o ně opírá. Současně přetrvávají problémy, které jsou ve výzkum i praxi mnohdy přehlíženy. Diagnostická skupina pacientů s mozkovým 20

poškozením je značně nesourodá v příčinách, druzích o stupni poškození. Vzhledem k tomu nemohou existovat žádné jednoduché znaky, které by postihly všechny pacienty s mozkovým poškozením. Jiný problém tkví v tom, že mezi chováním a strukturálními změnami centrálního nervového systému není přímý vztah. Mozková léze se může promítat do různých psychických funkcí. Poškození centrálního mozkového systému může existovat i bez nápadných projevů v psychice. Musíme také předpokládat, že někdy sice dojde ke změnám senzorických, motorických či kognitivních funkcí, ale ty nebudou ROR metodou zachytitelné. Kromě toho se na chování pacienta podílejí i takové vlivy, jako je věk, schopnosti, dosavadní ontogenický vývoj, premorbidní osobnost atd. Vztah mezi mozkovým poškozením a změnami chování má tedy jen pravděpodobnostní charakter. Používání jediné psychologické metody v diagnostice mozkových postižení je málo efektivní. Vlivy poškození nalézáme v percepční organizaci, motorické koordinaci, myšlení, paměťových schopnostech, řeči i v emočním prožívání a vyšetření je třeba zaměřit na všechny tyto oblasti. Vedle ROR metody užíváme v praxi nejčastěji Wechslerovy škály, percepčně motorické testy (Benton, Bender – Gestapy, Graham – Kendal aj.), pamětní testy a případně další projektivní techniky (kresby). V ROR metodě se mozkové poškození projevuje různými způsoby. Mezi nejstarší, ale přitom stále nejvalidnější ukazatele patří Piotrowského znaky organicity:  počet odpovědí méně než 15 - toto kritérium je platné pro většinu pacientů s organickým poškozením mozku. Podle jiných autorů dávají někteří i 20 odpovědí.  průměrný čas na jednu odpověď je delší než 1 minuta - čas je prodloužen především proto, že probandi dlouze zvažují a komentují každou odpověď, vyjadřují pochybnosti o svých odpovědích. U lehkých případů mozkového poškození může čas ještě zůstat v mezích normy.  ne více než 1 B - toto je pravděpodobně nejméně užitečný ukazatel. Jedno B dává řada neurotiků, depresivních, podprůměrně inteligentních i jiných osob.  jmenování barev - u organiků se neobjevuje často, ale pokud se vyskytne, má vysokou diagnostickou hodnotu. FbN bývá také u deteriorovaných schizofreniků, epileptiků a oligofreniků.  F+% menší než 70 - platí zejména pro střední a těžké případy. U lehkého poškození může být F+% v normě. V takovém případě však nacházíme v protokolu samé Fo. 21

 V% menší než 25 - u bohatších protokolů ztrácí tento ukazatel na hodnotě. Lze též přihlédnou k absolutnímu počtu V (ne více než 3) a indexu reality (RI 4 a méně). U lehčích případů však často nalézáme stejný počet V jako u normálních.  perseverace - proband opakuje stejnou odpověď nejméně třikrát. Může se vyskytnout i monotypický protokol. Perseverace je podmíněna selháním fantazie neschopností nalézt jinou odpověď. Je to poměrně validní ukazatel, i když u lehkých případů zjišťujeme jen náznaky perseverace (např. jedna odpověď se vyskytne pouze 2x – neplatí pro banální odpovědi).  bezradnost - tento ukazatel je jedním z nejhodnotnějších. Proband není schopen zlepšit či změnit svou odpověď, přestože si uvědomuje její neadekvátnost a špatnou kvalitu.  nejistota - proband nedůvěřuje svým vlastním schopnostem a vyžaduje od examinátora verbální či emoční podporu. Vědomí výkladu je snížené, proband se snaží najít správnou odpověď. Časté jsou dotazy: “Je to dobře? “, nebo: “A teď mi řekněte, co to doopravdy je!“. Podobné chování nalézáme někdy u neurotiků. Přesto je tento ukazatel hodnotný. Sekáváme se s ním zejména u lehčích případů mozkového poškození.  stereotypní slovní obraty - stále se opakují stejné výroky a slovní obraty. Nejčastěji jsou pronášeny při převzetí tabulí nebo při jejich odevzdávání vyšetřujícímu, např. pacient vyřazený z pracovního procesu po těžké mozkové příhodě komentuje každou tabuli prakticky stejně: „A tohle zase nevím. Toto jsem já nikdy neviděl, ani v práci jsem neměl na takové věci čas.“ Pět či více znaků v protokolu ukazuje na silné podezření na mozkové poškození. Piotrowského

znaky nemohou průkazně

odlišit

organiky od

chronických

schizofreniků. Navíc nevyčerpávají všechny charakteristiky mozkového poškození. Proto chybění požadovaného množství znaků nevylučuje organické poškození mozku. Diagnostická úvaha na základě ROR protokolu musí být v každém případě pouze pravděpodobnostní, Zmíníme se dále o některých jiných fenoménech, které jsou pro pacienty s organickým postižením mozku v určitém smyslu typické:  spolupráce a ochota k vyšetření - většina pacientů s mozkovým postižením dobře kooperuje a snaží se dosáhnout dobrého výkonu, i když cítí, že se jim to nedaří. Svoji nejistotu zpravidla také přímo vyjadřují,  sklon k deskripcím - interpretování skvrn je pro pacienty s organickým postižením mozku obtížným procesem. Proto se nezřídka uchylují k deskripcím,  úzkostné reakce - proband s mozkovým postižením prožívá obavy z toho, že nezvládá přiměřeně celou situaci a že neřeší problém 22

dostatečně vhodným způsobem. Úzkostně reakce jsou většinou projevem ohrožení, které pro osobnost probanda vytváří ještě málo uvědomovaný nebo již tušený deficit v kognitivních funkcích. Někdy dojde až k panice. Tyto reakce jsou mnohdy nápadnější než specifické změny v percepčně kognitivních funkcích,  egocentrismy - jsou převážně snahou překonat nejistotu. Mohou se objevit i zabíhavé příběhy z dětství, které navazují na podanou odpověď. Pak jde nepochybně o poruchy myšlení (zabíhavost, ulpívavost),  problémy s percepční integrací, syntézou a abstrakcí - projevují se především sníženou úrovní PKU a zhoršenou kvalitou forem. Probandi jen ztěžka integrují prostorově oddělené detaily do syntetických celků. Jejich percepce bývá označována za “atomistickou“. Málokdy dávají G+ či D+ a nezřídka se objevují D-olig,  výklad banálních lidských postav u tab. III. - často chybí, poněvadž “nohy“ jsou odděleny od “těla“. Také schopnost rozčlenit a diferencovat celistvou skvrnu je u pacientů s mozkovým postižením často narušena. Řada z nich má potřebu sestavit G z jednotlivých detailů, např. u tab.IV.: “Boty, jsou pověšeny na ohnutých krcích labutí“. Odpověď je příkladem fabulační kombinace, kterou spolu s konfabulacemi lze také najít u pacientů s organickým postižením mozku. Značná diskrepance mezi výsledky ve Wechslerových škálách a ROR. U nás hodně používaný Rorschachův a Oberholzerův syndrom organicity, který je tvořen především extratenzivním ELT, pravostranným barvovým typem a špatnými “brzdícími“ faktory F+%, G, B), platí pro střední až těžké případy. Existuje ještě řada dalších projevů, s nimiž se můžeme u pacientů s organickým postižením mozku setkat: polohové odpovědi, odpovědi podle počtu, pamětní problémy, používání achromatických barev (černá a šedá jako barva), příznaky únavy, atd. Examinátor však nikdy nemůže ustrnout na hledání a prostém sčítání specifických znaků. Psychologický obraz poškození centrální nervové soustavy je vždy tvořen kombinací organického poškození s takovými faktory jako jsou premorbidní osobnost, vzdělání, výchova, emoční, situační proměnné a také reakce okolí na poškození apod. proto naše diagnostická rozvaha bude vždy vycházet nejen z podrobného rozboru protokolu, ale i z anamnestických údajů, výsledků jiných testů a dalších relevantních dat. 3.2.7 Neuropsychologický nález Neuropsychologický nález má kromě základních údajů o pacientovi obsahovat cíl vyšetření, pozorování chování, seznam administrovaných testů, kvantitativní (hrubé skóre nebo percentily) a kvalitativní vztah k praktickému životu. Testy 23

mohou být řazeny podle funkcí např. inteligence, pozornost, řeč, paměť motorika, funkce frontálních laloků, osobnost nebo premorbidní schopnosti, celková intelektová úroveň, paměť, řeč, počítání, řešení problémů, pozornost, vizuální a prostorová orientace. Za nejdůležitější kognitivní funkce jsou považovány inteligence, paměť a řeč. Každý test se obvykle vztahuje k různým psychickým funkcím, např. Reyova komplexní figura se ukazuje mimo jiné konstrukční schopnosti, vizuálně – motorickou koordinaci, krátkodobou a dlouhodobou paměť, pozornost. Jednotlivý autoři také v různých pracích přiřazují neuropsychologické testy k různým psychickým funkcím, což je při rozboru více prací značně matoucí. Neuropsychologické testy vždy testují více psychických funkcí najednou. Praktickým problémem je užívání různých pojmů k interpretaci např. u jednoho testu. Špatný výkon v Trail Making testu je např. interpretován jako poškozená flexibilita, narušená koncentrace pozornosti, zpomalené psychomotorické tempo, nebo narušená odolnost vůči zátěži. Tato různorodost je dána také odlišným výzkumným nebo klinickým zaměřením.

3.3

Stres

Slovo „stres“ se používá velice běžně, přičemž většina lidí chápe stres jako duševní a fyzické úsilí (námahu) organismu. Jsme zvyklí říkat „mám stres“ apod. Pojem „stres“ však zahrnuje nejen vliv vnějšího prostředí, ale také vliv a signály vysílané vnitřním prostředím (orgány, tkáněmi, bolestí, nemocemi apod.). Stres dále zahrnuje komplexní reakci organismu na informace, signály a změny vnějšího a vnitřního prostředí coby komplexní reakci organismu za účelem stabilizace homeostázy, rovnováhy mezi organismem a prostředím. Tato myšlenka je obecně akceptována, ovšem obtížnější je pokusit se pojem „stres“ definovat. Umíme dobře definovat, co při stavu stresu cítíme, víme, co stres znamená, umíme definovat vliv zátěže a to zejména vnějšího prostředí (pracovní zátěž, vlastní nemoc, úmrtí příbuzných, rozvod apod.). Umíme také definovat reakce v důsledku stresu jako např. bušení srdce nebo pocení, ale definovat stres vědecky je velice složité a to i v rámci odborné literatury. Prvním vědcem který se o stres zajímal a jako první ho definoval byl fyziolog rakousko-maďarsko-kanadského původu Hans Selye. Jeho definice zní: stres je nespecifickou (což znamená, že tato reakce není stereotypně stejná při různém zatížení) fyziologickou reakcí na zátěž působící na organismus. Tato definice 24

postihuje jakousi obecnou povahu stresu, ovšem nevěnuje se rozdílnostem reakcí organismu. Pro jeden organismus může být stres určité známé intenzity běžnou zátěží, kdežto pro jiný organismus může stejná zátěž představovat extrémně vysoký stres, ohrožující životní funkce. Pro netrénovanou osobu může být pouhý pokus uběhnout maratón život ohrožující stres, kdežto pro trénovaného člověka může jít o běžnou zátěž i když intenzivní, neboť jeho organismus je na extrémní zátěž maratónského běhu adaptován. Můžeme tedy vidět, že není důležitá jen intenzita stresu, ale záleží také na stavu organismu, jeho zdraví, stavu regulačních řídících a adaptačních systémů. Existuje řada jiných definic stresu (Lazarova, Ganongova), ale ty jsou pro naše praktické účely méně užitečné. V posledních deseti až dvaceto letech se ve vědeckých kruzích objevují jisté rozepře. Někteří definují stres jako reakci organismu, která není obecná a stereotypní, nýbrž jako různé reakce na různé signály, kdy se tvrdí, že reakce na stres jsou specifické. Tyto teorie se většinou zakládají na pokusech na zvířatech. Pro praktické využití je velice užitečná, byť kompromisní definice Schreibera: stres je jakýkoliv vliv ze strany prostředí (vnitřního i vnějšího: povahy fyzické, chemické, biologické, politické, pracovní, sociální, psychologické), který ohrožuje zdraví některých citlivých jedinců. To znamená, že nejdůležitějším faktorem jenž určuje zdravotní následky (poruchy) stresu, je individuální vnímavost organismu na stres. Z praktických důvodů vzniká potřeba nějaké metody, která by umožňovala změřit stres a individuální vnímavost. Bylo vyvinuto mnoho metod, jak stres a vnímavost k němu změřit. Většinou byly vyvinuty různé psychologické testy. Tyto testy vycházely z možnosti organismu vyrovnat se se stresem, schopnost stres kontrolovat apod. Navzdory tomu, že psychologické metody přinesly nepopiratelný pokrok do problematiky měření stresu, byly více méně závislé na subjektivních reakcích, hodnocení a odpovědích zkoušených osob. Až analýza variability srdečního rytmu přišla s možností objektivního hodnocení stresu a aktivity regulačních a adaptačních systémů.

25

3.3.1

Mechanismy stresových reakcí

Akutní stresové reakce Tyto reakce jsou poplachovými reakcemi založenými na mechanismech vedoucích ke stavu stabilizované homeostázy změny vnitřního a vnějšího prostředí, způsobují změny uvnitř organismu. V zásadě by tyto reakce mohly být nevýznamné a přechodné, přesto však mohou mít velice vážné důsledky pro tělesný a duševní stav. Základem poplachové reakce jsou nervové a hormonální mechanismy vedoucí ke stavu bdělosti, jenž připravuje organismus na odvěkou reakci útěk nebo útok. Tato reakce umožňuje organismu překonat stresové situace. V zásadě jde o reakci aktivované sympatické části autonomního nervového systému (ANS), po níž následuje (po několika sekundách) aktivace dřeňové části nadledvinek s vyplavením „stresových“ hormonů adrenalinu a noradrenalinu - tato reakce se nazývá sympaticko – adrenální reakce. Zahrnuje zvýšení krevního tlaku a srdečního rytmu za účelem zabezpečení lepšího prokrvení a vyživení orgánů, zapojených do „útěku nebo útoku“, svalů apod., aktivaci glukózy z jater a aktivaci tukových zásob coby zdroje při vyšší spotřebě energie. Mechanismus se soustředí především na aktivaci energie, takže metabolické procesy jsou tzv. katabolické, destruktivní – většinu všech tkání lze při stresu využít jako zdroj energie. Zároveň dochází k většímu vyplavování vasopresinu (antidiuretického hormonu ADH). Tento hormon šetří v těle vodu pomocí snižování tvorby moči v ledvinách, čímž umožňuje „chladící“ efekt zvýšeného pocení při tepelném stresu nebo zvýšené fyzické zátěži. Hormon vasopresin ovlivňuje přímo cévy, zvyšuje krevní tlak, čímž zlepšuje průtok krve do zapojených orgánů. Dalším účinkem tohoto hormonu je jeho vliv na zvýšení paměťových stop, což znamená, že si organismus pamatuje stresovou situaci a také mechanismy, které použil k účinné adaptaci na něj, což je důležité, když se stejná nebo podobná stresová situace vyskytne znovu (trénink). Problém současné civilizované společnosti tkví ve skutečnosti, že tato prastará poplachová reakce na stres není účinná. Současná lidská bytost nemůže na stresovou situaci reagovat útěkem nebo útokem. Proto se stres stává rizikovým faktorem, jenž zhoršuje či způsobuje tzv. nemoci ze stresu, jako je např. hypertenze, infarkt myokardu či onemocnění věnčitých tepen, žaludeční vředy,

26

arterioskleróza s komplikacemi, cukrovka 2. typu (bez závislosti na inzulínu) a komplikace diabetu obou typů. Chronické stresové reakce, adaptační syndrom Pokud je reakce na stres delší, ovlivňuje stav dlouhodoběji, stává se stres chronickým. S tímto souvisejí velice důležité reakce nervové, hormonální a duševní jež umožňují další přežití organismu. Tato reakce v zásadě začíná aktivací adrenokortikotropního hormonu (ACTH) v hypofýze, která způsobuje vyplavení jiného „stresového“ hormonu, tentokrát produkovaného kůrou nadledvinek kortisonu. Tento hormon slouží k produkci dlouhotrvající energie. ACTH se vyvíjí z prekurzoru, propio melanokortinu (POMC), který je prekurzorem i jiných hormonů jako je MSH (melanocyty stimulující hormon) a další důležité skupiny polypeptidových hormonů nazývaných endorfiny a enkefaliny. Tyto polypeptidové hormony sehrávají velice důležitou úlohu v procese přežití, mají silné analgetické, anxiolytické a euforizující účinky, takže pomocí stresu dochází ke sníženému vnímání bolesti. Tento mechanismus je důležitý nejen jako jedna z podmínek pro přežití, ale také zajišťuje možnost tréninku a adaptace na stres. Pokud stresová situace dále trvá, kůra nadledvinek reaguje hypertrofií, což je nezbytné pro dlouhodobé dodávání energie pro dlouhodobou mobilizaci zásob energie za účelem udržení aktivních obranných reakcí organismu při stresu. Vyplavování kortisonu dále stoupá, což je naprosto nezbytné pro aktivaci dlouhodobých zásob energie a výživy, jež končí vyvinutím adaptačního syndromu. Dlouhodobé hladiny kortisonu obnášejí jisté nepříjemné účinky sníženou produkci bílkovin (což lze využít jako terapeutický prostředek při léčbě alergií), zejména v rámci imunitního systému - útlum imunitních reakcí, tvoření tukových zásob (za účelem zabezpečení zásob energie) a atrofii svalové hmoty za současného vývoje osteoporózy. Velice důležitým negativním faktorem je skutečnost, že aktivace sympaticko – adrenálního systému způsobuje dlouhodobý útlum parasympatické aktivity, která odpovídá za anabolické (konstruktivní) metabolické procesy (regenerace svalové hmoty, procesy hojení, obnovování zničených buněk a zničení částí tkání a orgánů).

27

Další účinky stresu přicházejí ve fázi únavy, pokud stres trvá dostatečně dlouho, dojde

k vyčerpání

celého

regulačně

–

adaptačního

systému

(zejména

nadledvinek) a organismus pokusného zvířete (za specifických extrémních podmínek i člověka) na následky stresu hyne. Selye shrnul kaskádu stresových reakcí, což znamená poplachovou reakci, fázi adaptační reakce a fázi vyčerpání do koncepce běžného (obecného) adaptačního syndromu. Tato zjednodušená koncepce je obecně přijímána a je potřeba si povšimnout, že panuje souhlas že na různé typy stresu reaguje organismus specifickými reakcemi (starší lidé, kteří pečují o nemocné příbuzné, trpí nízkou produkcí antigenů po vakcinaci a mnohem snadněji se nakazí infekčními nemocemi se subletálním nebo letálním průběhem). Obecná shoda rovněž panuje pokud jde o sympatickou reakci adrenální s suprarenální aktivaci tvorbu ACTH, vasopresinu a endorfinu. Kde ke shodě nedochází, je případ vyčerpání lidského organismu - lidský organismus neumírá v důsledku dlouhodobého stresu spolu s vyčerpáním nadledvinek, ale na nemoci, které tento dlouhodobý stres zapříčinil. Někteří vědci rozlišují dva typy stresu, stres který nezpůsobil žádnou újmu na zdraví, tzv. eustres (může organismus posílit), a pak stres, který zdraví poškozuje – tzv. distres. Zde je dobré připomenout, že stres obnáší rovněž reakci organismu na zátěž a že hodnocení stresu je velice individuální zátěž, která je pro někoho zcela běžná a vyvolá jenom lehkou stresovou reakci, může být pro někoho jiného extrémní, intenzivní a způsobit mu život ohrožující újmu na zdraví. Vyžití koncepce dělení stresu na eustres a distres je rovněž individuální, spekulativní a nepraktické. Pro účely praxe je nejužitečnější výše uvedená definice Schreibera. 3.3.2 Vliv stresu na vývoj a průběh nemoci, nemoci ze stresu Běžný adaptační syndrom je v podstatě stav, v němž žijeme. U některých citlivých organismů či za určitých podmínek, zejména v případě neschopnosti organismu se bránit se proti stresu či snížené odolnosti proti stresu, se tento adaptační syndrom může změnit na nemoc v důsledku adaptace, či nemoc ze stresu za doprovodu různých ničivých vlivů na zdravotní stav. Utlumení imunity Mělo by být řečeno, že v dané oblasti výzkumu chybí kvalitní vědecké studie. Tomuto tématu se nevěnuje dostatečná pozornost. Můžeme použít mnoho 28

nepřímých nicméně opodstatněných argumentů, že stres negativně ovlivňuje průběh imunitních reakcí a některých nemocí. Je všeobecně známé, že lidé snadno onemocní angínou či chřipkou po fyzickém vyčerpání a nebo po pobytu v chladu. Starší lidé podrobeni stresu reagují ve srovnání s lidmi středního věku na vakcinaci proti chřipce sníženou tvorbou antigenů, a navíc může mít chřipka u těchto osob fatální průběh. Také vývoj rakoviny a průběh rakovinového onemocnění závisí na duševním stavu pacienta. Řešení stresu se jeví jako nadějná metoda zlepšení imunitních reakcí, posílení regulačních a adaptačních systémů a tím pozitivnímu ovlivnění průběhu nemocí, u kterých je rozhodujícím faktorem léčebného procesu právě účinnost imunitního systému. Onemocnění věnčitých tepen, infarkt myokardu Je známo, že k infarktu myokardu dochází velmi často po onemocnění a nebo po fyzické zátěži. Stres tím pádem představuje rizikový faktor kardiovaskulárních chorob a infarkt myokardu je typickým a častým představitelem nemoci ze stresu. Je tu jediný problém – stres je velice obtížné změřit a kvantifikovat. Nabízí se důležitá otázka jak stresu předcházet. Asi preventivním opatřením jako u ostatních rizikových faktorů je nutné provozovat tělesnou aktivitu, držet dietu, hubnout, měnit životní styl, přestat kouřit, naučit se relaxovat a je možné provozovat mnohé jiné užitečné aktivity. Větší výskyt infarktu myokardu je mezi je mezi lidmi pracujících na vedoucích pozicích, manažery bank a průmyslových podniků, pracovníky s vysokou osobní zodpovědností a provozujícími velmi složité systémy, chirurgy apod. Všichni z nich trpí tzv. manažerským syndromem. Preventivní opatření rizikových faktorů jsou známa, kromě u stresu, a proto tedy infarkt myokardu v důsledku stresu není řazen mezi nemoci z povolání. Otázka zní, zda lze tato preventivní opatření aplikovat na výše uvedené pozice bez omezení jejich vykonávání. Je možné, aby chirurg, manažer banky či ředitel průmyslové společnosti přestal plnit svou práci? Jak dlouho by v takovém případě mohli setrvat na vedoucí pozici, než by museli odejít a postihl by je infarkt před tím nebo až potom? Vysoký krevní tlak, hypertenze Stres vyvolává poplachovou reakci, což má za následek přechodné zvýšení krevního tlaku. Pokud se stres (emocionální, fyzický) často opakuje nebo trvá dlouhou dobu, pak můžeme po období přechodného zvýšení krevního tlaku 29

pozorovat permanentně zvýšený krevní tlak, základní hypertenzi, a to bez známé příčiny (snad kromě stresu), oproti sekundární hypertenzi v důsledku ledvinového onemocnění, arteriosklerózy, některých endokrinologických chorob apod. Proto se z normální fyziologické poplachové reakce může vyvinout nemoc, kterou je potřeba léčit léky. Další problém spočívá v tom, že sice lze normalizovat krevní tlak pomocí léků, to znamená že je možné ho léčit, ale není možné ho trvale vyléčit a pacient by měl příslušné léky brát trvale. Pokud se stres opakuje nebo trvá dlouho jak léčit a eventuálně vyléčit hypertenzi? A pokud chorobu způsobuje stres, může léčba vysokého krevního tlaku představovat účinnou terapii? Současná medicína je schopná léčit hypertenzi, ale neumí ji vyléčit. Jsme schopni snížit účinek různých rizikových faktorů, ale stres je velice obtížné redukovat či dokonce eliminovat, jelikož představuje trvalou součást současného moderního stylu práce a života. Žaludeční vředy Vředová choroba žaludku a dvanáctníku není typickou nemocí ze stresu, ale je známo, že stres může zhoršit průběh této nemoci a že může mít negativní vliv na žaludeční vředy. Existuje diagnostický pojem stresový vřed, komplikace vážných popálenin či poranění hlavy atd. Výskyt infarktu myokardu u lidí s vředovou chorobou je vyšší než u populace bez žaludečních vředů. Poruchy menstruace v důsledku stresu Často lze pozorovat, že k této poruše dochází u přetížených sportovkyň, aniž by šlo o důsledek používání anabolik. Stres totiž může stejně tak jako ony způsobit poruchu menstruace. V případě, že dojde k přetížení sportujících dívek a mladých žen, dochází k poruchám menstruace na základě extrémního stresu a to jak tělesného tak i emocionálního. Lze konstatovat, že jde o normální obrannou reakci přetíženého, stresovaného organismu před otěhotněním. Přináší s sebou některé další nepříjemné účinky: nižší tvorbu ženských hormonů, jež může mít za následek nižší tvorbu kostní hmoty osteoporózu, která u mladých žen může způsobovat patologické fraktury kostí v premenopauzálním věku. Některé další nemoci ze stresu Další důležitou chorobou na kterou má stres vysoce negativní vliv je astma a některá další alergická onemocnění. Stres negativně ovlivňuje také vředovou

30

kolitidu a syndrom dráždivého střeva. Do jisté míry závisí na stresu i migréna, jejíž ataky jsou při emocionální a fyzické zátěži intenzivnější a častější. Stres a stárnutí Stres urychluje proces stárnutí. Hlavní příčinou tohoto urychlování procesu stárnutí je zvýšená tvorba volných kyslíkových radikálů (ROS – reaktivních kyslíkových druhů) a nedostatečná zásoba antioxidantů, protivníků volných radikálů ROS, vykazují destruktivní vliv na mnoho buněčných struktur. Tento vliv je velice složitý, přičemž může způsobit extrémní poškození různých buněčných struktur či organel, rozvoj řetězové reakce. Nejcitlivější na poškození ze strany ROS jsou buněčné membrány, jádra buněk a mitochondrie. ROS mají i pozitivní úlohu, třeba při imunitních reakcích, nicméně jejich negativní vliv převažuje. Existuje mnoho studií na téma volných kyslíkových radikálů a je možné podrobnější informace vyhledat v literatuře. Podrobná analýza problematiky ROS není předmětem tohoto sdělení. V rámci procesu stárnutí se ROS podílejí zejména na

poškozování

buněčných

membrán

a

mitochondrií,

urychlují

proces

arteriosklerózy prostřednictvím aktivace LDL – cholesterolu, přičemž tyto procesy způsobují úbytek funkční kapacity buněk (svalových, srdečních a dalších orgánů). Manažerský syndrom a jeho zvládání Tento syndrom byl částečně popsán v předchozím textu. Jde o složitý syndrom, do něhož patří i jiné faktory. Základním předpokladem vytvoření tohoto syndromu je zodpovědná a sedavá práce. Stres (způsobený zodpovědným zaměstnáním) spouští poplachovou reakci. Aktivované zdroje však nejsou využívány pro práci svalů, takže tato energie je odevzdávána zpět v podobě vytvářených tukových zásob, což má za následek vývoj obezity a vyšších hladin cholesterolu, díky čemuž se rozvíjí arterioskleróza a hypertenze. Tento začarovaný kruh jde ještě dál, obezita ještě více omezuje tělesnou aktivitu, hypertenze si vyžaduje léčbu a to vše přináší existenční potíže, možnost ztráty zaměstnání, což pacienta aktivuje k ještě větší intenzitě práce, čímž se dále zintenzivňuje stres. Práce manažera je navíc prací pod neustálým náporem informací, které je potřeba analyzovat a rychle adekvátně zpracovat a to činí stres ještě o něco intenzivnější. Hovoříme o tzv. přetížení informacemi. Tento proces je velice zatěžující, dochází ke kumulaci stresových faktorů: dodržování termínů, schůze, problémy interní povahy např. s podřízenými, s pracovními týmy apod. problémy s okolím, jako např. s dodavateli 31

a to všechno způsobuje vývoj nemoci ze stresu, zejména hypertenzi a infarkt myokardu. Toto je pouze stručný popis modelu manažerského syndromu. Měření stresu, analýza variability srdečního rytmu, donosologická diagnostika Jedním z nejlepších příkladů situací, kdy dochází ke vlivu vnějšího prostředí na 3.3.3

organismus, jsou stresové podmínky dlouhodobého kosmického letu. Studie stresu během dlouhodobých kosmických letů, jsou zcela zásadní pro odhad adaptačních mechanismů a aktivitě regulačních systémů - zejména napětí obou částí autonomního nervového systému organismu. Velice účinnou metodu odhadované aktivity regulačních systému představuje analýza variability srdečního rytmu. Tato metoda je exaktní (pokud je měření prováděno za standardizovaných podmínek), snadná, úsporná a lze ji v případě potřeby zopakovat. Představuje jeden z ukazatelů obecného zdraví, takže se dá vlastně říci, že medicína kosmonautiky přinesla nový rozměr do hodnocení všeobecného zdravotního stavu v rámci klasického lékařství. Uvedené výsledky analýzy variability srdečního rytmu (HRV) v preventivní medicíně se zakládají na výsledcích rozsáhlých studií během uplynulých čtyřiceti let v Rusku, a to na různých skupinách průmyslových a venkovských oblastí na obou pohlavích, na různých věkových skupinách, Celkem bylo sledováno asi 20 000 osob. Příklady uvedené v následujících odstavcích tohoto sdělení lze využít v rámci kosmické medicíny, při masových preventivních prohlídkách i při zkoumání různých skupin populace tj. v donosologické diagnostice (donosologický – stav organismu, kdy není možné subjektivně ani objektivně diagnostikovat symptomatiku jakéhokoliv onemocnění, organismus má jen zcela obecné projevy únavy, případně přechodné bolesti hlavy apod.). Hodnocení všeobecného zdraví Jednou z nejobtížnějších, avšak zároveň nejdůležitějších otázek ve snaze o zachování dobrého zdravotního stavu je otázka hodnocení všeobecného zdraví. Tento problém je obvykle charakterizován pomocí různých statistických parametrů jako je morbidita, mortalita, porodnost apod. masová donosologická diagnostika umožňuje řešit tento problém velice snadnou metodou - na základě struktury zdravotního stavu různých populačních skupin. Ze srovnání struktury zdravotního stavu osob z různých průmyslových podniků, nebo různých dílen jednoho podniku,

32

lze odvodit vliv průmyslu na lidské zdraví, srovnání zdravotního stavu populací z různých krajů zase může ukázat vliv stresu, klimatu, geografické polohy a ekologie (a dalších faktorů) na lidské zdraví. Základní principy a důležitost analýzy variability tepové frekvence Základní životní funkce jsou takové, na nichž závisí lidský organismus. Nelze je ovlivňovat (nebo jen v minimální míře) vůlí – jsou nezávislé, automaticky řízené a ovládané. Patří sem např. dýchání, metabolismus, kardiovaskulární systém, hormonální a imunitní systém, trávicí trakt apod. Tyto systémy podléhají řízení a regulaci autonomního adaptačně – regulačního systému (ARS). Jeho základem je autonomní (vegetativní) nervový systém (ANS), skládající se ze dvou částí, sympatické a parasympatické. Celý systém má vlastní hierarchii, periferní a vyšší vegetativní centra jako např. vasomotorické centrum (reguluje napětí v cévách) a nejvyšší podkorová centra (ovládající systém hypotalamus – hypofýza – nadledvinky). Hlavní roli v kontrole a řízení zastává samozřejmě mozková kůra. Systém získává informace z vnějšího prostředí (hlavním zdrojem informací jsou smysly a myšlení) a vnitřního prostředí – informace o stavu vnitřního prostředí orgánů, tekutin apod. (hlavními zdroji jsou speciální receptory v cévách, plicích, srdci a dalších orgánech, jako např. baro – či chemoreceptory apod.). Nejdůležitější funkcí ARS je zajišťovat rovnováhu mezi prostředím a organismem (adaptaci) tj. homeostázu. Po zpracování těchto informací dochází k aktivaci nejprve nejnižších částí ARS, a pouze pokud tato aktivace není dostačující, aby zajistila rovnováhu (adaptaci) a nebo je zátěž příliš vysoká, pak jsou aktivizovány i vyšší segmenty regulačního systému. Aktivizace každé části ANS se odrazí ve variabilitě srdečního rytmu. Srdeční rytmus není nikdy úplně pravidelný, neboť i zdravé srdce má fyziologické, normální arytmie = nepravidelnosti rytmu známé jako respirační (sinové) arytmie. Variabilita srdečního rytmu vypovídá o stupni fluktuace délky trvání jednotlivých intervalů srdečního tepu. Dvě osoby mohou mít naprosto stejnou průměrnou tepovou frekvenci, a přesto lze za předpokladu změření jejich rozdílného průběhu s přesností na milisekundy prokázat, že se jednotlivé tepy liší a že míra proměnlivosti je různá u různých osob a za různých podmínek. Míra odlišnosti jednotlivých tepů se nazývá variabilita tepové frekvence (HRV – heart rate variability). Variabilita je opakem stability, čím vyšší variabilita, tím nižší stabilita a opačně. Nízká variabilita (vysoká stabilita) je typická pro 33

sympatickou aktivitu, která zodpovídá za řízení regulačních funkcí organismu při zátěži – stresu. Vysoká variabilita (nízká stabilita) je typická pro parasympatickou aktivitu jak můžeme vidět u spánku či anestézie. Za účelem analýzy HRV vyvinuli ruští, němečtí a čeští vědci jedinečný přístroj. Jde o zařízení CONVAR spolu se softwarem Dynacons. Tento komplex nahrává standardní EKG v rámci pěti minutového měření za standardizovaných podmínek zaznamenává R vlny. Pořízený záznam je pak zpracován na PC. Ze zpracovaných informací pak lze zjistit zatížení organismu, stav stresu míru variability, aktivitu různých částí ANS apod. Uvedený komplex lze využít při různých aktivitách, kde je nezbytné znát objektivní stav organismu a jeho regulačně - adaptačních systémů, včetně stresového zatížení a jeho zvládání, např. profese s vysokou zodpovědností - piloti, řidiči, manažeři, obsluha složitých systémů apod., nebo též ve sportu (otázka stresu a regenerace). V rámci medicíny je jistě celá řada možností využití uvedeného komplexu. Je nezbytné poznamenat, že výsledky každého měření a analýzy jsou přísně individuální (zatímco někdo vystoupá po schodech do prvního patra bez výrazného vzestupu sympatické aktivity a za minimálního zvýšení tepové frekvence = minimální proměny variability, pro někoho jiného může stejná zátěž být natolik vysoká, že si vyžádá výrazný vzestup aktivace sympatického systému, zvýšení tepové frekvence a snížení variability). Rozdíly HRV se vyskytují rovněž v závislosti na pohlaví, tělesné výšce a váze či věku. Všechny tyto údaje jsou součástí informací, které je nezbytné znát pro přesné hodnocení. 3.3.4 Základní metody analýzy variability srdečního rytmu Statistická charakteristika dynamické řady kardiointervalů:  TF - tepová frekvence, charakterizuje na jaké úrovni probíhá aktivita kardiovaskulárního systému v okamžiku měření, závisí na individuálních typologií a různých vlivech (užívání léků, emocionální stav apod. (bradykardie, normokardie, tachykardie),  D - disperze (rozptyl),  SDNN - odmocnina součtu druhých mocnin odchylek norma – norma,  CV - koeficient variace. Tyto parametry jsou obecně přijímány a uznávány a v jejich interpretaci nepanují žádné zásadní neshody. Parametry D, SDNN a CV charakterizují stav regulačních systémů. CV je normalizovaný odhad disperse (D), SDNN charakterizuje obecně

34

variabilitu TF, přičemž snížení CDNN znamená zvýšení aktivity sympatiku autonomního nervového systému (ANS) - kdy při hodnotě menší než 50 msec dochází k 2 – 3 násobnému navýšení rizika náhlého úmrtí a při hodnotě nižší než 35 msec se riziko náhlého úmrtí zvyšuje dokonce 10 krát. Variační pulsmetrie Význam variační pulsmetrie spočívá v pravidle, že rozložení kardiointervalů představuje náhodnou záležitost. Za účelem vyhodnocení variační pulsmetrie je sestaven

histogram

(variační

pulsogram),

grafické

znázornění

rozložení

Kardiointervalů. Základní matematické parametry histogramu jsou :  Mo – mód, parametr funkce kardiovaskulárního systému s největší výpovědní hodnotou, při normálním rozložení kardiointervalů a vysoké stabilitě je mód blízký TF,  AMo – amplituda módu, počet kardiointervalů souhlasných s módem v procentech vztažený k hodnotě zaznamenaných intervalů, tento parametr odráží stabilizační efekt centrálního řízení tepové frekvence, které odpovídají aktivaci sympatiku ANS,  AV – nárůst variance (aggrandizement of variation), vypovídá o stupni variací kardiointervalů v zaznamenané řadě, specifikuje rozdíly mezi minimálními a maximálními hodnotami kardiointervalů, proto se dá očekávat, že při arytmiích a nebo artefaktech by tento parametr mohl mít nežádoucí hodnotu, běžně tento parametr odráží aktivitu parasympatické části ANS,  SI – stresový index odráží míru napětí regulačních systémů a charakterizuje aktivitu ANS. Korelační rytmografie Metoda grafického znázornění dynamické řady kardiointervalů ve formě „scattergramu“ (graf ve formě obláčku), přičemž každý bod znamená tep, kdy (při pravoúhlém systému souřadnic) na svislici je “probíhající“ R-R interval a na vodorovné ose “následující“ R-R interval. Význam tohoto znázornění spočívá v možnosti rozeznat a efektivně analyzovat arytmie. Fyziologický význam vztahů mezi konsekutivními R-R intervaly je v tom, že charakterizuje míru centrálního řízení srdečního rytmu (aktivity sympatické části ANS). Autokorelační analýza Tato metoda je založena na numerickém vyjádření dynamické řady kardiointervalů s autokorelační funkcí, specifikuje vnitřní strukturu této řady coby náhodného procesu. Autokorelační funkce zajišťuje grafický záznam dynamiky korelačních

35

koeficientů, získaný blížením se analyzované řady k číslu jedna ve vztahu k vlastní řadě. Po prvním kmitu autokorelační křivky je koeficient tím více nižší než jedna, čím vyšší je aktivita respiračních (vagálních) vln. Pokud převládají nízkofrekvenční komponenty vln, pak bude koeficient korelace velmi blízký jedné. Následné kmity postupně snižují svou hodnotu, přičemž poslední kmity mají negativní koeficient korelace. Význam autokorelace spočívá v odhadu, jak centrální linie regulace ovlivňuje autonomní linii. Tento účinek (sympatické části ANS) je tím vyšší, čím vyšší je korelační koeficient prvního kmitu křivky autokorelace. Autokorelace umožňuje detekovat skrytou periodicitu srdečního rytmu, takže se o tomto parametru dá říci, že má kvalitativní charakter.

36

4.

PRAKTICKÁ ČÁST

Výše jsme uvedli, že řidič – neurologický pacient s mnohočetnou kognitivní poruchou není schopen úspěšně absolvovat dopravně psychologické vyšetření. Řada těchto řidičů není ochotna se s touto situací smířit, a hledají cestu, jak tuto situaci změnit. Na základě našich pozitivních zkušeností s hypnózou u neurologických pacientů jsme se pokusili jim v této obtížné životní situaci pomoci. Cílem práce bylo: 1. uplatněním vhodně přizpůsobené metody hypnotické sugesce ovlivnit funkce koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, aktuální učení, novopaměť, senzomotorickou koordinaci a zmírnit neurotické symptomy, 2. pomocí metody variability srdečního rytmu stanovit úroveň stresu a ovlivnit ji hypnotickou sugescí, 3. zjistit, za jakých podmínek se může nalezený efekt stát dostatečně trvalým, aby pacient mohl naučené terapeutické postupy přenést do svého každodenního života a mohl svůj zlepšený zdravotní stav udržet.

4.1

Popis výzkumného souboru: řidiči – neurologičtí pacienti

Tři kasuistiky (dále pacient č. 1,2,3). Pacient č. 1. 60 letý pacient, původní profesí zámečník, prodělal před třemi roky dvakrát centrální mozkovou příhodu. Nyní je v plném invalidním důchodu. Subjektivně se cítí dobře, žádá o řidičské oprávnění skupiny B. Pacient č. 2. 34 letý pacient povoláním zedník, utrpěl úraz hlavy před šesti lety při výkonu zaměstnání, byl deset dnů v bezvědomí, absolvoval operaci mozku. Nyní je v plném invalidním důchodu. Subjektivně se necítí dobře, trpí bolestmi hlavy, nespavostí, únavou, má pocit snížení výkonnosti a malé svalové síly. Žádá o řidičské oprávnění skupiny B.

37

Pacient č. 3. 65 letý pacient, prodělal před dvěma roky jednu cévní mozkovou příhodu. Dosáhl středoškolského vzdělání, nyní je ve starobním důchodu. Cítí se dobře, má pocit, že dopravně psychologické vyšetření je zbytečné. Žádá o řidičské oprávnění skupiny B.

S pacienty bylo dohodnuto, že absolvují třicet jednohodinových hypnotických sezení s frekvencí jednou týdně. Kontrolní dopravně psychologické vyšetření bude provedené po třiceti hypnózách.

4.2

Použité metody

Hartlandovy obecně posilující sugesce Kompletní text je uveden v příloze číslo 1. Hartland zdůrazňuje v sugescích opakovaně zejména trvalost jejich účinku, který sugestivně důvod tím, že sugesce přijme pacientovo nevědomí či podvědomí a bude je již samostatně uplatňovat. Vlastní léčebné sugesce obsahují četné psychohygienické zásady, které se zde poskytují jako návod k myšlení a jednání a současně jako a více méně automaticky nastupující skutečnost podporovaná nevědomí má současně jako cirkulární zdůvodňování toho, proč se pacient bude cítit tak dobře (Kratochvíl 1990). Další výhodou tohoto komplexu sugescí je, že lze do něho “přidávat“ zcela volně další sugesce dle individuálních potřeb pacienta (např. sugesce analgezie, mnohé jiné další). Měření inteligence Inteligence

byla

diagnostikována

Ravenovými

Standardními

progresivními

matricemi (SPM), Říčan (1976). Diagnostika osobnosti Osobnost byla vyšetřena Rorschachovou metodou (Říčan, Šebek, Ženatý, Morávek 1981). Diagnostika mnohočetného kognitivního deficitu Mnohočetný kognitivní deficit (koncentrace, oscilace, distribuce pozornosti, aktuální učení, novopaměť a senzomotorická koordinace) byl vyšetřen číselným čtvercem (“tužka papír “, 25 čísel) a Rorschachovou metodou.

38

Úroveň hypnability Úroveň hypnability byla stanovena Stanfordskou škálou hypnability forma C (Hájek P., Kratochvíl S. 1976), během první a po třicáté hypnóze. Úroveň stresu Úroveň stresu byla diagnostikována přístrojem Teslagraf.

39

4.3

Výsledky měření u jednotlivých pacientů

4.3.1

Pacient č. 1.

Výše inteligence

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

IQ

102

104

vážené skóre

7

4

Hodnocení Rorschachovy metody

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

počet odpovědí

7

10

počet B.

0

0

jmenování barev

3

1

bezradnost

ano

ne

perseverace

4

2

nejistota

ano

ne

spolupráce

dobrá

dobrá

Vyhodnocení číselného čtverce

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

průměrný čas v číselném čtverci

53

36

Výše hypnability

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

Hypnabilita*

6

7

Měření úrovně stresu

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

index funkčního stavu ANS**

7

4

Vysvětlivky: *Výše hypnability Nízká 0-2 bodů Střední 3-6 bodů Vysoká 6-9 bodů Velmi vysoká 10-12 bodů **Index funkčního stavu autonomní nervové soustavy Fyziologická norma 1-3 body Funkční zatížen 4-5 bodů Přetížení 5-7 bodů Selhání adaptace 6-10 bodů

40

4.3.2

Pacient č. 2.

Výše inteligence

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

IQ

96

97

vážené skóre

8

4

Hodnocení Rorschachovy metody

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

počet odpovědí

8

9

počet B.

0

0

jmenování barev

0

0

bezradnost

ano

ne

perseverace

2

2

nejistota

ano

ne

spolupráce

dobrá

dobrá

Vyhodnocení číselného čtverce

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

průměrný čas v číselném čtverci

56

32

Výše hypnability

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

hypnabilita

5

5

Měření úrovně stresu

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

index funkčního stavu ANS

8

4

Vysvětlivky: *Výše hypnability Nízká 0-2 bodů Střední 3-6 bodů Vysoká 6-9 bodů Velmi vysoká 10-12 bodů **Index funkčního stavu autonomní nervové soustavy Fyziologická norma 1-3 body Funkční zatížen 4-5 bodů Přetížení 5-7 bodů Selhání adaptace 6-10 bodů

41

4.3.3

Pacient č. 3.

Výše inteligence

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

IQ

109

109

vážené skóre

4

4

Hodnocení Rorschachovy metody

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

počet odpovědí

6

8

počet B.

0

0

jmenování barev

1

1

bezradnost

ano

ano

perseverace

3

2

nejistota

ano

ano

spolupráce

dobrá

dobrá

Vyhodnocení číselného čtverce

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

průměrný čas v číselném čtverci

180

120

Výše hypnability

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

hypnabilita

6

6

Měření úrovně stresu

před 1. hypnózou

po 30. hypnóze

index funkčního stavu ANS

9

7

Vysvětlivky: *Výše hypnability Nízká 0-2 bodů Střední 3-6 bodů Vysoká 6-9 bodů Velmi vysoká 10-12 bodů **Index funkčního stavu autonomní nervové soustavy Fyziologická norma 1-3 body Funkční zatížen 4-5 bodů Přetížení 5-7 bodů Selhání adaptace 6-10 bodů

42

4.4

Vyhodnocení výsledků měření u jednotlivých pacientů.

4.4.1

Pacient č. 1.

První vyšetření před hypnózou  Aktuální mentální výkon neverbální v pásmu průměru, výkon nevalidní, IQ=102, (x)=(7).  Mnohočetný kognitivní deficit, kvalitativní a kvantitativní porucha asociačních funkcí, obsahově chudá psychika, manifestní nejistota a úzkost, porucha koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, porucha aktuálního učení, novopaměti a senzomotorické koordinace (viz tab.č.4.3.1).  Bez psychotických fenoménů. Závěr: nedoporučuji řízení motorových vozidel. Druhé vyšetření po 30 hypnózách  Aktuální mentální výkon neverbální v pásmu průměru, výkon validní, IQ=104, (x)=(4).  U pacienta zůstává nezměněna kvalitativní a kvantitativní porucha asociačních funkcí, obsahově chudá psychika, zlepšila se úroveň neurotických mechanismů – snížila se úzkost a nejistota a zásadně se zlepšila koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, aktuální učení, novopaměť a senzomotorická koordinace (viz tab.č.4.3.1). Závěr: Doporučujeme řízení motorových vozidel skupiny B. 4.4.2

Vyhodnocení psychologického vyšetření pacienta č. 2

První vyšetření před hypnózou  Aktuální mentální výkon neverbální v pásmu průměru, výkon nevalidní, IQ=96, (x)=(8).  Mnohočetný kognitivní deficit, kvalitativní a kvantitativní porucha asociačních funkcí, chaotické, pomalé pracovní tempo, snaží se pracovat oběma rukama, výrazná neurotická tenze a napětí, celkově chudý protokol, porucha koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, porucha aktuálního učení, novopaměti a senzomotorické koordinace (viz tabulka č. 4.3.2).  Bez psychotických fenoménů. Závěr: Nedoporučujeme řízení motorových vozidel skupiny B. Druhé psychologické vyšetření po 30 hypnózách  Aktuální mentální výkon neverbální v pásmu průměru, výkon validní, IQ=97, (x)=(4).  U pacienta zůstává kvalitativní a kvantitativní porucha asociačních funkcí, snížila se neurotická tenze, pacient je celkově klidnější, méně neurotický, zlepšil se pracovní styl, nesnaží se pracovat oběma rukama, 43

ale postupuje podle daných instrukcí, výrazně se zlepšila koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti (viz tabulka č. 4.3.2). Závěr: Doporučujeme řízení motorových vozidel skupiny B. 4.4.3

Vyhodnocení psychologického vyšetření pacienta č. 3.

První psychologické vyšetření před hypnózou  Aktuální mentální výkon neverbální v pásmu průměru, výkon validní, IQ=109, (x)=(4).  Mnohočetný kognitivní deficit, bez neurotické symptomatologie, kvalitativní a kvantitativní porucha asociačních funkcí, klinicky výrazná porucha koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, porucha aktuálního učení, novopaměti a senzomotorické koordinace (pacient dosahuje 180 s. na zpracování číselného čtverce, viz tabulka č. 4.3.3). Závěr: Nedoporučujeme řízení motorových vozidel skupiny B. Druhé psychologické vyšetření po 30 hypnózách  Aktuální mentální výkon neverbální v pásmu průměru, výkon validní, IQ=109, (x)=(4).  Mnohočetný kognitivní deficit, neurotická symptomatologie nezjištěna, porucha koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, aktuální učení, novopaměť a senzomotorická koordinace nedosáhla normy, reakční čas se zlepšil ze 180 s. na 120 s. (viz tabulka 4.3.3).  Psychotické fenomény nezjištěny. Závěr: Nedoporučujeme řízení motorových vozidel skupiny B.

44

4.5

Shrnutí praktické části

Všichni tři pacienti byli motivováni znovu získat řidičský průkaz. Absolvovali třicet jednohodinových skupinových hypnóz. Pacienti č. 1 a 2 relaxovali denně jednu hodinu, pacient č. 3 nerelaxoval. U pacientů č. 1 a 2 došlo ke zlepšení neurotických symptomů, snížila se únava, zlepšil spánek a výrazně se zlepšil pocit osobní pohody. Z dopravně psychologického hlediska dosáhla koncentrace, oscilace, distribuce pozornosti, aktuální učení, novopaměť a senzomotorická koordinace normy, což umožnilo doporučit řízení motorových vozidel. U třetího pacienta se nepodařilo po třiceti hypnózách dosáhnou zlepšení koncentrace, oscilace a distribuce pozornosti, aktuálního učení, novopaměti a senzomotorické koordinace do pásma normy. Pacienti č. 1 a 2 projevili zájem dál docházet do relaxační skupiny za účelem udržení dosaženého efektu. Pacient č. 3 po svém “neúspěchu“ přerušil s terapeutem kontakt.

45

5.

Souhrn

Práce se zabývá možností rehabilitace mozkových funkcí pomocí hypnotické intervence u řidičů – neurologických pacientů s mnohočetným kognitivním deficitem. V teoretické části se autor zabývá problematikou hypnózy obecně, problematikou neuropsychologického vyšetření a možností měřit úroveň stresu pomocí metody variability srdečního rytmu. V praktické části práce jsou předloženy tři kasuistiky řidičů – neurologických pacientů s mnohočetnou poruchou kognitivních funkcí. Je vyhodnocen efekt hypnotické intervence v oblastí mozkových funkcí a je měřena úroveň stresu pomocí metody variability srdečního rytmu.

6.

Závěr

Diagnóza mnohočetný kognitivní deficit nemusí vždy představovat definitivní zákaz řízení motorových vozidel u neurologických pacientů s prokázaným poškozením centrálního mozkového systému. U dvou vysoce motivovaných pacientů jsme dosáhli po třiceti hypnózách zlepšení ve funkcích koncentrace, oscilace, distribuce pozornosti, aktuálního učení, novopaměti a senzomotorické koordinace do pásma normy. U třetího pacienta ke změně nedošlo. U výše uvedených pacientů č. 1 a 2 se dále podařilo snížit úroveň stresu, zlepšit kvalitu života zmírněním neurotických symptomů. Uvedenou práci můžeme také chápat jako pilotní studii k možnosti ovlivnění mnohočetného kognitivního deficitu u řidičů – neurologických pacientů. Výše uvedený problém by jistě stál za další zkoumání.

46

7.

Seznam použitých zdrojů literatury

1)

Acknerknecht E. Kurze Geschichte der Psychiatrie Enke, Stuttgart; 1985

2)

Bahbouh R. a kol. kapitola Psychologické otázky v psychiatrii z knihy Psychiatrie (Höschl C., Libiger J., Švestka J.) TIGIS, spol. s r.o. Praha; 2004

3)

Balcar K. Úvod do studia osobnosti – kapitola Hypnóza SPN Praha; 1983; str. 149 – 150

4)

Barabasz A. F. Restricted environmental stimulation and the enhancement of hypnotizability: Pain, EEG alpha, skin conductance and temperature response International journal of Clinical and Experimental Hypnosis (číslo 30);1982; str. 147 – 166

5)

Beaumont J. G., et al. The Blackwell Dictionary of Neuropsychology Blackwell Publisher, London; 1996

6)

Crasilneck H. B., Hall J. A. Clinical hypnosis: Principles and applications Grune Straton, New York; 1975

7)

Diamond M. J. Modification of hypnotizability a review Psychological Bulletin (číslo 31); 1974; str. 180 – 198

8)

Diamant J. J., Vašina L. Kapitoly z neuropsychologie FFMU, Brno; 1998

9)

Hájek P., Kratochvíl S. Stanfordská škála hypnability Psychologické a didaktické testy, forma C, Bratislava; 1979

10)

Hamerníková V. Základy dopravní psychologie nejen pro profesionální řidiče Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, Brno; 2010

11)

Havlík K. Psychologie pro řidiče Portál; 2005

12)

Hartland J. Medical and dental hypnosis and its clinical applications Bailliére Tindal, London; 1971

13)

Hilgard E. R. Hypnotic susceptibility and implications for measurement 47

International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis (číslo 30); 1982, str. 394 – 403 14)

Horvai I. Hypnóza v lékařství Státní zdravotnické nakladatelství, Praha; 1959

15)

Hoskovec J. Teorie hypnózy Univerzita Karlova , Praha; 1970

16)

Janík A., Dušek K. Diagnostika duševních poruch Avicenum, Praha; 1981

17)

Jech R., Růžička E., Nebuželský A., Krásenský J., Obenberger J., Seidl Z. Funkční magnetická rezonance a evokované potenciály – základní principy a aplikace Psychiatrie (číslo 4); 1999, str.228 – 236

18)

Štikar J., Hoskovec J., Štikarová J. Psychologie v dopravě Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum; 2003

19)

Šucha M., Rehnová V., Kořán M., Černochová D. Dopravní psychologie pro praxi - výběr, výcvik a rehabilitace řidičů Grada Publishing, Praha; 2013

20)

Klumbies G. Psychotherapie in der Inneren und Allgemeinmedizin (číslo 4), S. Hirzel, Leipzig; 1983

21)

Kratochvíl S. Podstata hypnózy a spánek Academia, Praha; 1972

22)

Kratochvíl S. Hypnóza - experimentální přístup Academia , Praha; 1986

23)

Kratochvíl S. Klinická hypnóza Avicenum, Praha; 1990

24)

Leuner H. Regression – Die Entwicklung der Begriffe und ihre Bedeutung für therapeutische Konzepte. Zeitschrift für Psychosomatische und Medizinische Psychoanalytische (číslo 24); 1978, str. 301 – 318

25)

Leuner H. Katathymes Bilderleben. Ergebnisse in Teorie und Praxis Huber, Bern; 1980

26)

Mapou R. L., Spector J., eds. Clinical Neuropsychological Assessment - A Cognitive Approach Plenum Press, New York; 1995 48

27)

Morgan A. H., Hilgard E. R, Age differences in susceptibility to hypnosis International Journal of Clinical and experimental hypnosis (číslo 21); 1973, str. 78 – 85

28)

Reitan R. M., Wolfson D. Conventional intelligence measurement and neuropsychological concepts of adaptive abilities J. Clinical Psychology (číslo 48); 1992, str. 521 – 529

29)

Ruch J.C. Self – hypnosis International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis (číslo 23); 1975, str. 282 – 304

30)

Říčan P. et al. Wechslerův inteligenční test pro dospělé (WAIS-R) Psychodiagnostika, Bratislava; 1983

49

8. 8.1

Přílohy Příloha č. 1 Kompletní znění Hartlandovy obecně posilující sugesce

Při hypnóze byly použity tzv. Hartlandovy sugesce (Hartland 1971), které jsou uvedeny v plném znění: „Toto hypnotické cvičení je procesem učení. Tak jako kdysi jste se učil opakováním ve škole básničky nebo cizí jazyk, tak s každým hypnotickým sezením zůstane víc a víc těchto slov hluboce ve vašem podvědomí a začnou vás ovlivňovat i v době, když již nejste u mne, ale když jste doma nebo v práci. Stále více a více těchto sugescí zůstane fixováno ve vašem podvědomí, takže budete pozorovat, jak se váš zdravotní stav, jak tělesný tak duševní zlepšuje. Toto učení se děje rychleji ve stavu hypnózy, než při bdělém vědomí. Proto s každým dalším sezením se bude vaše hypnóza prohlubovat a moje slova budou den ze dne více působit a všechno bude přesně tak jak jsem říkal. Jste již tak hluboce uvolněn a ospalý, že vaše mysl se stala mimořádně vnímavou, ke všemu, co řeknu. Takže všechno co řeknu se vnoří hluboko do vašeho podvědomí a tam vyvolá tak hluboký záznam, že jej už nic nevymaže. Myšlenky, které v zájmu vašeho zdraví, vložím do vašeho podvědomí, budou mít na vás stále větší a větší vliv. Budou každým dnem více ovlivňovat to co cítíte a myslíte i jak jednáte. A protože tato má slova zůstanou trvale vložena do vašeho podvědomí, i když odtud odejdete, i když nebudu s vámi, budou mít stále velký vliv na vaše myšlení, na vaše cítění, na vaše chování a to stejně silně, jako když jste se mnou v této místnosti a stejně účinně, když budete doma nebo v práci nebo kdekoliv jinde. Vaše uvolnění je nyní tak hluboké, že vše, co vám řeknu se stane pro váš prospěch, přesně tak, jak to řeknu. A každý pocit, o němž budu mluvit, budete prožívat tak, jak to řeknu, ale totéž budete prožívat každý den, i když budete doma nebo v práci, stejně silně, stejně mocně jako když jste tady. Nyní v průběhu tohoto uvolnění se budete cítit tělesně silnější a zdatnější v každém směru, mnohem čilejší mnohem vnímavější, mnohem bystřejší a energický a nic vás snadno neunaví. Nebudou ve vás vznikat pocity nejistoty či pochybnosti, takže budete mnohem odolnější proti depresím. A každý den se budete tak hluboce soustřeďovat na vše, co děláte, i na to co se děje kolem vás, že budete schopni se odpoutat od zaměření na vaše potíže a problémy. Nebudete se už muset zabývat sebou a svými potížemi problémy. Nebudete se už muset nad nimi trápit. Stanete se nezávislým na svých potížích. A odpoutáte se od nich ke všemu zajímavému, co se děje kolem vás.

50

Každým dnem bude váš nervový systém sílit, budete se cítit vyrovnanější, budete se cítit klidnější, vaše myšlení bude klidné a vyvážené, budete se cítit spokojenější. Budete schopen věnovat soustředěnou pozornost všemu, co právě budete dělat zcela při tom z mysli vyloučíte ostatní věci. Tím se také rychle upraví vaše paměť. Nebudete přeceňovat význam svých obtíží a tyto potíže se stanou zcela bezvýznamnými. Stanete se citově vyrovnanějším a nic vás už tak nevyvede z míry a z rovnováhy. Každým dnem se budete schopen více uvolnit a budete žít bez napětí a bez úzkosti, klidný a vyrovnaný duševně a tělesně. A jak se stáváte uvolněnějším a klidnějším, tak začnete pociťovat větší sebedůvěru. Začnete mít větší sebedůvěru ve svou výkonnost. A to vše bez obav ze selhání, bez obav z důsledků, bez zbytečné úzkosti a napětí, bez nepříjemných pocitů. A následkem toho budete den za dnem silnější a nezávislejší, budete schopen hájit své zájmy, lépe stát na svých vlastních nohou, být sám sebou, bez ohledu na to, jaké obtížné nebo nepříjemné záležitosti by vás čekaly. A tak se budete každým dnem cítit lépe, budete mít pocit výraznější sebedůvěry, jistoty a bezpečí, pocit spokojenosti a bezpečí. A protože se se stane tak, jak to říkám a bude se to dít výrazně a silně, tak se s každým dalším hypnotickým sezením budete cítit také šťastnější, optimističtější v každém směru. Vlivem toho budete umět stále více spoléhat sám na sebe, záviset jen na sobě. Budete také spoléhat více na své vlastní úsilí a vlastní názory a vaše závislost na druhých se tím výrazněji sníží.“

51