UNIVERSITEIT GENT. De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2004-2005

De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen Toetsing van de decubitusprotocollen aan de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie

Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische-Sociale Wetenschappen OptieVerplegingswetenschappen Door Nathalie De Donder Promotor: Prof Defloor Co-promotor: Vanderwee Katrien

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2004-2005

De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen Toetsing van de decubitusprotocollen aan de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie

Scriptie voorgelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Medische-Sociale Wetenschappen OptieVerplegingswetenschappen Door Nathalie De Donder Promotor: Prof Defloor Co-promotor: Vanderwee Katrien

Ondergetekende, De Donder Nathalie, bevestigt hierbij dat onderhavige scriptie mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld.

Abstract Probleemstelling: Ter preventie van decubitus wordt regelmatig gebruik gemaakt van een decubitusprotocol. De toepassing van het protocol is verantwoord wanneer de kwaliteit van het protocol hoog is. Internationale publicaties (n=8) geven een lage kwaliteit aan van protocollen. Doel: Evaluatie van de inhoudelijke kwaliteit van decubitusprotocollen (n=74) in Belgische ziekenhuizen met behulp van een meetinstrument. Methodologie: Er werd een meetinstrument opgesteld op basis van de Belgische decubitusrichtlijnen. Twaalf experten in decubituspreventie, waardeerden verschillende topics van het meetinstrument qua belangrijkheid, om de inhoudelijke validiteit van dit meetinstrument te vergroten. Elk van de vierenzeventig decubitusprotocollen werd met behulp van dit meetinstrument beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers. Hierbij werd de aanwezigheid, volledigheid of conformiteit met de Belgische decubitusrichtlijnen geëvalueerd. Bij inconsistenties tussen de scores van de onderzoekers werd het protocol opnieuw onder de loep genomen, dit om de betrouwbaarheid te vergroten. De kwaliteit van de protocollen werd gekoppeld aan de ziekenhuiskenmerken. Op basis van deze koppeling werd bestudeerd of de kwaliteit afhankelijk was van bepaalde kenmerken van het ziekenhuis. Resultaten:

De aanwezigheidsscore (md=20(37%);IQR[13;28]) geeft aan dat de

aanbevelingen slechts beperkt aanwezig zijn in de decubitusprotocollen van Belgische ziekenhuizen. Indien de topics “aanbevelingen” toch aanwezig waren, leverde dit een relatief hoge volledigheidsscore op (md=11(55%),IQR[7;21]). De conformiteits-score geeft aan dat de protocollen de Belgische decubitusrichtlijnen niet vaak tegenspreken (med=2.5(12.5%),IQR[5;19.5]). De topics ‘inefficiënte materialen of maatregelen’ zijn het frequentst (md= 1 (33.3%); IQR[0; 2]) in tegenspraak met de aanbevelingen. De kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen is zowel in Frans- als Nederlandstalige protocollen slecht. De kwaliteit van Nederlandstalige protocollen is wel hoger dan de Franstalige. Conclusie: De kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen is laag.

I

Abstract Problem: As a precaution for pressure ulcer a protocol is often used. A protocol should only be used if the quality is sufficient, but international articles (n = 8) show that the quality of the protocols is often too low. Aim: Quality evaluation of the content of pressure ulcer protocols (n = 74) in Belgian hospitals through a measuring instrument. Methodology: A measuring instrument based on the Belgian pressure ulcer guidelines, was constructed. To increase the content validity, twelve experts in pressure ulcer precaution, ranked different topics of the measuring instrument on importance. Each of the seventy-four pressure ulcer protocols were evaluated by two independent researchers using that instrument. In this study the presence and completeness of the Belgian pressure ulcer guidelines in the pressure ulcer protocols, and the conformity with it, was evaluated. In case of inconsistencies between the scores of the two researchers, the protocol was reexamined to increase the reliability. Data on the quality of the protocols was linked with data on the hospital characteristics. This way it became clear whether the quality of the protocols correlates with the hospital characteristics. Results:

The

presence

score

(md=20(37%);IQR[13;28])

shows

that

the

recommendations in the Belgian pressure ulcer guidelines are only in a limited way present in the pressure ulcer protocols of the Belgian hospitals. When the topics “recommendations” were present, the completeness score was high (md=11(55%),IQR[7;21]). The conformity score indicates a low inconsistency between the protocols and the Belgian

pressure

ulcer

guidelines

(med=2.5(12.5%),IQR[5;19.5]).

The

topics

‘inefficient or hazardous measures and materials’ are most frequent inconsistent (md =1 (33,3%), [0 ;2]) with the recommendations. The quality of both the French-written and the Dutch-written pressure ulcer protocols is low, although the Dutch-written is of a higher quality than the French-written. Conclusion: The quality of pressure ulcer protocols in Belgian hospitals is low.

II

Inhoudstafel Abstract.............................................................................................................................. I Abstract.............................................................................................................................II Inhoudstafel .....................................................................................................................III Voorwoord...................................................................................................................... VI Inleiding......................................................................................................................... VII 1

Literatuuroverzicht ................................................................................................... 1

1.1 Zoekproces........................................................................................................ 1 1.1.1 Zoekstrategie ............................................................................................ 1 1.1.2 Trefwoorden ............................................................................................. 1 1.2 Begripsomschrijving......................................................................................... 2 1.2.1 Evidence Based Practice........................................................................... 2 1.2.1.1 Richtlijnen ............................................................................................ 3 1.2.1.2 Protocollen............................................................................................ 4 1.3 Terminologie gehanteerd in de artikels ............................................................ 5 1.4 Evaluatie van een protocol ............................................................................... 6 1.4.1 Beknopte voorstelling van de onderzoeken.............................................. 6 1.4.2 Kwaliteit van de onderzoeken .................................................................. 8 1.4.2.1 Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol ....................... 8 1.4.2.2 Kwaliteit van de onderzoeken .............................................................. 9 1.4.2.3 Oorzaak van de beperkte kwaliteit van protocollen ........................... 15 2 Probleemstelling en doelstelling............................................................................. 16 2.1 Probleemstelling ............................................................................................. 16 2.2 Doelstelling..................................................................................................... 17 3 Onderzoeksopzet .................................................................................................... 18 3.1 Ontwikkeling van een instrument ter beoordeling van de kwaliteit van decubitusprotocollen................................................................................................... 18 3.1.1 Opstellen van het evaluatie-instrument .................................................. 18 3.1.2 Content validiteit verhogen .................................................................... 18 3.2 Evaluatie van decubitusprotocollen................................................................ 20 3.2.1 Verzamelen van decubitusprotocollen.................................................... 20 3.2.2 Evalueren van de inhoud van decubitusprotocollen ............................... 20 3.2.2.1 Aanwezigheid ..................................................................................... 20 3.2.2.2 Volledigheid ....................................................................................... 20 3.2.2.3 Conformiteit ....................................................................................... 20 3.2.3 Vergroten van de betrouwbaarheid......................................................... 21 3.2.4 Berekenen van de kwaliteit van decubitusprotocollen ........................... 21 3.2.4.1 Aanbevelingen .................................................................................... 21 3.2.4.2 Richtlijn in zijn geheel........................................................................ 23 3.2.4.3 Algemene vereisten ............................................................................ 23 3.3 Verschil in kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen en bepaalde variabelen.................................................................................................................... 24 3.4 Verwerking van de gegevens.......................................................................... 24

III

4

Resultaten omtrent het vergroten van de content validiteit .................................... 25

4.1 Opmerkingen van de experten........................................................................ 25 4.2 Waarderingen van de experten ....................................................................... 25 4.2.1 Belangrijkheid van de topics .................................................................. 25 4.2.2 Verschillen in waarderingen tussen de verpleegkundigen en de verzorgenden .......................................................................................................... 26 4.3 Beschrijving van het evaluatie-instrument ..................................................... 27 4.3.1 Minimumvereisten.................................................................................. 27 4.3.1.1 Richtlijn in zijn geheel........................................................................ 28 4.3.1.2 Aanbevelingen .................................................................................... 28 4.3.2 Algemene vereisten ................................................................................ 29 5 Resultaten van de evaluatie van de kwaliteit van decubitusprotocollen ................ 30 5.1 Kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen op basis van de topics betreffende de aanbevelingen ..................................................................................... 30 5.1.1 Globaal beeld.......................................................................................... 30 5.1.2 Aanwezigheidsscore ............................................................................... 31 5.1.3 Volledigheidsscore ................................................................................. 33 5.1.4 Conformiteitsscore ................................................................................. 34 5.1.5 Totaalscore 1 (Minder strikte benadering) ............................................. 36 5.1.6 Totaalscore 2 (Strikte benadering) ......................................................... 36 5.2 Kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen op basis van de topics met betrekking tot de richtlijn in zijn geheel..................................................................... 38 5.2.1 Globaal beeld.......................................................................................... 38 5.2.2 Aanwezigheidsscore ............................................................................... 40 5.3 Kwaliteit van Belgische decubitusprotocollen op basis van de algemene vereisten van het protocol........................................................................................... 42 5.3.1 Globaal beeld.......................................................................................... 42 5.3.2 Aanwezigheidsscore ............................................................................... 43 5.3.3 Volledigheidsscore ................................................................................. 43 6 Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen en bepaalde variabelen................. 45 6.1 Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen tussen Nederlandstalige en Franstalige decubitusprotocollen................................................................................ 45 6.1.1 Globaal beeld.......................................................................................... 45 6.1.2 Aanwezigheidsscore ............................................................................... 46 6.1.3 Volledigheidsscore ................................................................................. 47 6.1.4 Conformiteitsscore ................................................................................. 48 6.1.5 Totaalscore 1 en 2................................................................................... 49 6.2 Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen en het aantal bedden ............ 51 6.2.1 Globaal beeld.......................................................................................... 51 7 Discussie................................................................................................................. 53 7.1 Opmerkingen over de kwaliteit van de decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen ............................................................................................................... 53 7.1.1 Omschrijving .......................................................................................... 53 7.1.2 Risicobepaling ........................................................................................ 53 7.1.3 Uitgangspunten / Principes..................................................................... 54 7.1.4 Lichaamshoudingen................................................................................ 55

IV

7.1.5 Drukreducerende matrassen/kussens...................................................... 55 7.1.6 Wisselhouding ........................................................................................ 56 7.1.7 Alternerende systemen ........................................................................... 56 7.1.8 Ineffectieve maatregelen en materialen .................................................. 57 7.1.9 Evaluatie ................................................................................................. 57 7.2 Opmerkingen over het verband tussen de kwaliteit van de protocollen en enkele ziekenhuiskenmerken...................................................................................... 58 7.2.1 Kwaliteitsverschil tussen de Franstalige en Nederlandstalige protocollen 58 7.2.2 Kwaliteit en het aantal ziekenhuisbedden .............................................. 58 7.3 Beperkingen van het onderzoek ..................................................................... 58 7.3.1 Beperkingen van het evaluatie-instrument ............................................. 58 7.3.2 Beperkingen van de resultaten................................................................ 59 7.4 Aanbevelingen ................................................................................................ 59 7.4.1 Aanbevelingen voor verder onderzoek................................................... 59 7.4.2 Aanbevelingen voor de Belgische decubitusrichtlijnen ......................... 60 7.4.3 Aanbevelingen voor de instellingen ....................................................... 61 7.4.4 Aanbevelingen voor de overheid............................................................ 61 8 Besluit..................................................................................................................... 63 Lijst met de tabellen ....................................................................................................... 65 Lijst met de figuren ........................................................................................................ 67 Literatuurlijst .................................................................................................................. 68 Bijlagen........................................................................................................................... 70 Evaluatie van de kwaliteit van een decubitusprotocol en toetsing aan de geformuleerde richtlijnen .............................................................................................. 1

V

Voorwoord Voor het aanvangen van deze scriptie wil ik graag een aantal personen danken. Zonder hen zou deze scriptie nooit tot stand gekomen zijn. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn promotor Professor Defloor voor het verstrekken van professionele adviezen en inzichten; voor de tijd die hij vrijmaakte voor afspraken, voor het nalezen en voor zijn hulp bij problemen. Vervolgens zou ik mijn co-promotor Katrien Vanderwee willen bedanken voor de tijd die ze nam om teksten te lezen en voor haar adviezen omtrent de schrijfstijl. Ook gaat mijn dank uit naar de experten waarop beroep werd gedaan voor het verhogen van de content validiteit. Ondanks hun drukke tijdsschema hebben deze personen tijd vrijgemaakt om hun expertise inzake decubituspreventie te delen. Ik zou ook de studenten willen bedanken van het schakelprogramma van de ‘master in de verpleegkunde of vroedkunde’ voor de nauwgezette evaluatie van de decubitusprotocollen. Dankzij hun evaluatie kon de betrouwbaarheid van deze resultaten vergroot worden.

VI

Eveneens zou ik Magda Opsomer en haar kinderen willen bedanken voor het samen doornemen van een beperkt aantal Franstalige protocollen. Dit gaf me het vertrouwen dat mijn Frans voldoende goed was om de Franstalige protocollen te evalueren. Mijn dank gaat ook uit naar mijn vrienden voor hun steun en aanmoedigingen. Hier wil ik heel speciaal Cathrijn, Chun Sum, Katrien, Peter en Tijs vermelden omdat zij bereidwillig waren om deze scriptie door te nemen. Bovenal gaat mijn dank uit naar mijn familie. Het is namelijk dankzij mijn ouders en broer dat ik de mogelijkheid kreeg om verder te studeren. Zo werd me de kans gegeven om me verder te ontplooien. Dank voor de onvoorwaardelijke steun en aanmoedigingen die, vooral dit laatste jaar, meer dan welkom waren.

Inleiding Decubitus is een vaak voorkomend probleem tijdens de hospitalisatie. Het is een degeneratieve verandering van het weefsel. Dit wordt veroorzaakt door een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming (Defloor & Van den Bossche & Derre & Feyaerts & Grypdonck, 2001, p 10). In Belgische gezondheidszorginstellingen wordt de prevalentie van decubitus geschat op 10.7%. De behandelingskost van decubitus is relatief hoog ( 23.55) in vergelijking met de preventiekost ( 10.01). (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)) Er zijn verschillende maatregelen ter preventie van decubitus gekend. Dankzij de talrijke onderzoeken betreffende decubituspreventie werd duidelijk welke maatregelen wel of niet effectief zijn. Omdat het moeilijk is een overzicht te krijgen van deze effectiviteit werden de Belgische decubitusrichtlijnen opgesteld (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Met behulp van deze richtlijn kan een instelling een nieuw decubitusprotocol opstellen of hun bestaand protocol actualiseren (Defloor et al., 2004 (b)). Verpleegkundigen werken steeds als team aan decubituspreventie. Daarom is het interessant om afspraken te maken die de samenwerking op de afdelingen en in de organisatie vastleggen. De afspraken kunnen vastgelegd worden in een protocol (Dillon

VII

& Hargadon, 2002; Grypdonck & Schoonhoven, 2003; Llor et al., 2002; McClarey & Duff, 1997; Van Everdingen, 2000). Deze afspraken zijn het best verenigbaar met het wetenschappelijke bewijs. Ze moeten ook rekening houden met de lokale situaties en de voorkeuren van de betrokkenen (Dillon & Hargadon, 2002; Grypdonck & Schoonhoven, 2003; Llor et al., 2002; McClarey & Duff, 1997; Van Everdingen, 2000 en Zellman & Fair & Houbé & Wong, 2002;). Het gebruik van de Belgische decubitusrichtlijnen als basis voor de protocolontwikkeling kan zorgen voor een integratie van het wetenschappelijk bewijs in decubitusprotocollen. Het gebruik van een protocol zou enkele voordelen met zich kunnen meebrengen: reductie van de variatie, bevordering van de kwaliteit van zorg en beperking van de kosten (Dillon & Hargadon, 2002; Paley, 1995 en Zellman et al., 2002). Om de hulpverlening daadwerkelijk te bevorderen, is het belangrijk aandacht te besteden aan de ontwikkeling, verspreiding en introductie van het protocol. (Varonen & Mäkelä, 1997). Het gebruik van een decubitusprotocol zal enkel effectief de prevalentie van decubitus verminderen, als het protocol kwaliteitsvol is (Berti & Grillie, 2003). Het doel van deze studie is dan ook de kwaliteit van de decubitusrichtlijnen in Belgische ziekenhuizen te evalueren. De opbouw van mijn thesis is als volgt. Ten eerste wordt een literatuuroverzicht weergegeven. De literatuurstudie toont aan dat slechts enkele (n = 8) onderzoeken werden verricht betreffende de evaluatie van de kwaliteit van protocollen. Om de kwaliteit te evalueren, werden uiteenlopende criteria gehanteerd. Het was daarom noodzakelijk om een evaluatie-instrument te ontwikkelen dat de kwaliteit van een decubitusprotocol kwantificeert. Vervolgens wordt de onderzoeksopzet beschreven. Er moest namelijk een evaluatieinstrument

(meetinstrument)

opgesteld

worden

op

basis

van

de

Belgische

decubitusrichtlijnen. Experten in decubituspreventie waardeerden verschillende aspecten van het evaluatie-instrument volgens belangrijkheid. Via deze waardering werd de content validiteit bevorderd. Elk decubitusprotocol (n = 74) werd met behulp van dit instrument gescoord door twee onafhankelijke personen. In deze protocollen werd

de

aanwezigheid,

volledigheid

of

conformiteit

met

de

Belgische

VIII

decubitusrichtlijnen nagegaan. Bij inconsistenties tussen de scores van de onderzoekers werd het protocol opnieuw onder de loep genomen. Daarna worden de resultaten weergegeven, opgesplitst in drie delen volgens de resultaten. Een eerste deel geeft de resultaten weer van de waarderingen door de experten. Er werd bij bepaalde topics een verschil ontdekt tussen de verpleegkundigen en de verzorgenden qua belangrijkheid. In het tweede deel worden de resultaten over de kwaliteit van de decubitusprotocllen in Belgische ziekenhuizen beschreven. Hierbij viel op dat de kwaliteit van deze protocollen laag is. Tenslotte bestudeert het laatste deel of de kwaliteit van deze protocollen verschillend was in functie van bepaalde variabelen. Zo werd bijvoorbeeld bestudeerd of er een kwaliteitsverschil was tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen en of de kwaliteit afhankelijk was van de grootte van het ziekenhuis. Vervolgens worden deze resultaten behandeld in de discussie. Hierin worden niet alleen bedenkingen geformuleerd, maar ook beperkingen en aanbevelingen. De beperkingen zijn opgesplitst in: beperkingen van het onderzoek, beperkingen van het instrument en beperkingen van de resultaten. De aanbevelingen geven dan weer tips voor toekomstig onderzoek, voor de ziekenhuizen en voor de overheid. Tenslotte worden de belangrijkste conclusies weergegeven in het besluit. De rode draad doorheen de thesis is de lage kwaliteit van de decubitusprotocollen in ziekenhuizen.

IX

1 Literatuuroverzicht In dit literatuuroverzicht worden de gepubliceerde onderzoeken besproken die de kwaliteit van protocollen evalueren. Eerst wordt het zoekproces zelf beschreven. Daarna wordt dieper ingegaan op de begrippen ‘EBP’, ‘richtlijn’ en ‘protocol’. Tenslotte worden de geïncludeerde onderzoeken besproken.

1.1 Zoekproces 1.1.1 Zoekstrategie In publicaties over protocollen worden de termen ‘protocol’, ‘richtlijn’ en ‘klinische pad’ door elkaar gebruikt. Daarom werd gekozen voor een zoekstrategie met een grote sensitiviteit en een lage specificiteit. Dit verlaagde namelijk de kans dat artikels over de evaluatie van de kwaliteit van protocollen niet werden gedetecteerd. Op basis van het abstract werd een artikel geïncludeerd of geëxcludeerd. In het abstract werd nagegaan of de richtlijn, het protocol of het klinisch pad voldeed aan de definitie van een protocol (zie 1.2.1.2 Het protocol). Daarnaast werd nagegaan of het protocol inhoudelijk geëvalueerd werd. Deze twee voorwaarden waren de inclusiecriteria en bepaalden of een onderzoek relevant was of niet.

1.1.2 Trefwoorden Oorspronkelijk werd in Pubmed gezocht op basis van de MeSH-terms “clinical protocols”, “practice guidelines”, “patient care planning” of “nursing assessment” zonder beperking van publicatiejaar. Op basis van deze zoektocht werd het artikel van Zellman et al. (2002) ontdekt. Een combinatie van voorafgaande MeSH-terms met bijvoorbeeld “evaluation studies” en “evaluation” leverde geen relevante resultaten op. Via de in Pubmed geïndexeerde trefwoorden van het artikel Zellman et al. (2002), werden slechts twee bijkomende MeSH-terms opgespoord. Deze MeSH-terms waren “organizational policy” en “hospital administration/standards”. Het annexeren van het trefwoord “organizational policy” aan de zoekstrategie leverde 605 resultaten op, maar gaf slechts vijf relevante resultaten. De combinatie met de andere zoekterm “hospital

1

administration/standards” leverde 17 601 resultaten op. Er werd gekozen om deze laatste term te discrimineren omwille van de beperkte tijdspanne. In Pubmed werd de volgende zoekfilter gebruikt (“clinical protocols”of “practice guidelines” of “patient care planning” of “nursing assessment”) en “organizational policy”. In Cinahl werd gezocht onder “nursing protocols”, “practice guidelines” of “critical pathways”. Dit leverde aanvullend drie relevante artikels op. In totaal werden acht relevante gepubliceerde onderzoeken gevonden.

1.2 Begripsomschrijving Opeenvolgend worden de begrippen “Evidence Based Practice”, “richtlijnen” en “protocollen” besproken.

1.2.1 Evidence Based Practice Grypdonck & Schoonhoven (2003) gaven aan dat Evidence Based Practice verwant is met Evidence Based Medicine. Een andere term voor “Evidence Based Practice” is Evidence Based Nursing (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Evidence Based Practice kan beschouwd worden als een integratie van klinische expertise en wetenschappelijk bewijs (Newhouse & Dearhol & Poe & Pugh & White, 2004). Dillon & Hargadon (2002) en Grypdonck & Schoonhoven (2003) gaven aan dat bij Evidence Based Practice de verpleegkundigen zich bij hun beslissingen moeten laten leiden door inzichten die ze via wetenschappelijke studies verkregen hebben. In deze studies wordt geprobeerd om aan de experimenten het sterkste en meest geloofwaardigste bewijs mee te geven. Het zijn voornamelijk de ‘randomized controlled trials’ (RCT), die dit soort bewijs kunnen leveren. Niet elke behandeling of interventie kan echter via een RCT onderzocht worden. (Grypdonck & Schoonhoven, 2003) Het wetenschappelijk bewijs kan ook gehaald worden uit andere onderzoeken, bijvoorbeeld uit kwalitatieve onderzoeken (Grypdonck & Schoonhoven, 2003 en Newhouse et al, 2004). Newhouse et al. (2004) beschreven het Evidence Based Practice model. In dit model worden elementen aangegeven die noodzakelijk zijn voor Evidence Based Practice.

2

Praktijk

Interne omgevingsfactoren

Ander bewijs

Expert Opinie

Onderzoek Ervaring van de patiënt

Onderwijs

Externe omgevingsfactoren

Ervaring van de zorgverlener

Onderzoek

Figuur 1: Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model (Newhouse et al. , 2004, p 36)

Tijdens het verplegen moeten allerlei beslissingen genomen worden. Deze beslissingen moeten gebaseerd zijn op een integratie van verschillende gegevensbronnen namelijk onderzoek, ervaring van de zorgverlener, ervaring van de patiënt, opinie van de expert en andere vormen van bewijs. Deze gegevensbronnen worden beïnvloed door de praktijk, het onderzoek, het onderwijs en interne en externe omgevingsfactoren. (Newhouse et al., 2004)

1.2.1.1 Richtlijnen Grypdonck & Schoonhoven (2003) gaven aan dat in de praktijk niet alleen met wetenschappelijk bewijs rekening kan gehouden worden. Zo kan het onderzoeken van bepaalde zaken ethisch onverantwoord zijn, of de effectiviteit van een bepaalde interventie kan voor een bepaalde patiëntengroep aangetoond zijn en voor een andere groep niet. Om aan deze problemen het hoofd te bieden, worden richtlijnen ontwikkeld. (Grypdonck & Schoonhoven, 2003) Een richtlijn bestaat uit een synthese van het beschikbare wetenschappelijk bewijs (Grypdonck & Schoonhoven, 2003 en McClarey & Duff, 1997). Daarenboven wordt dit wetenschappelijk bewijs aangevuld met de expertise van de experten. Hierbij is het wenselijk dat er tijdens de richtlijnontwikkeling een consensus ontstaat onder deze experten (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Grypdonck & Schoonhoven (2003) en McClarey & Duff (1997) gaven aan dat goede richtlijnen opties bevatten. Hierbij is het belangrijk dat de opties voldoende

3

geargumenteerd zijn. Deze argumentatie vergroot namelijk de kans dat de beslissingen adequaat zijn (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Zo zal een richtlijn inzake decubituspreventie verschillende opties aanbieden omtrent drukreducerende kussens. In de richtlijn moet worden aangegeven dat een waterkussen onvoldoende drukreducerend is, terwijl een dik luchtkussen wel voldoende drukreducerend is (Defloor & Van den Bossche & Derre & Feyaerts & Grypdonck M., 2001). Zoals reeds vermeld werd, moeten voortdurend beslissingen genomen worden tijdens het verplegen. De richtlijnen hebben daarom als doel praktijkbeoefenaars te ondersteunen in hun beslissingsproces (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Dit betekent echter niet dat richtlijnen in de plaats van de praktijkbeoefenaar moeten beslissen (Grypdonck & Schoonhoven, 2003; McClarey & Duff, 1997). Zo zal er telkens nagegaan moeten worden of de richtlijn passend is voor die specifieke situatie.

1.2.1.2 Protocollen Verpleegkundigen handelen zelden alleen. Daarom is het interessant om afspraken te maken die het samenwerken op de afdelingen en in de organisatie vastleggen. De afspraken kunnen vastgelegd worden in een protocol (Dillon & Hargadon, 2002; Grypdonck & Schoonhoven, 2003; Llor et al., 2002; McClarey & Duff, 1997; Van Everdingen, 2000;). Dillon & Hargadon (2002), Grypdonck & Schoonhoven (2003), Llor et al. (2002), McClarey & Duff (1997), Van Everdingen (2000) en Zellman et al. (2002) gaven aan dat deze afspraken het best compatibel zijn met het wetenschappelijke bewijs. Ze moeten ook rekening houden met de lokale situaties en de voorkeuren van de betrokkenen. Bovendien zou bij het opstellen van een protocol ook best rekening gehouden worden met de efficiëntie en het gebruiksgemak ervan (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Dillon & Hargadon (2002), Paley (1995) en Zellman et al. (2002) vermeldden drie voordelen van een protocol: ten eerste de reductie van de variatie van de verpleegkundige praktijk, ten tweede de bevordering van de kwaliteit van zorg en ten derde de beperking van de kosten van de zorgverlening. Het gebruik van een protocol zou ook de mogelijkheden tot kwaliteitscontrole van de uitvoering vergroten (Llor et al.

4

2002 en Paley, 1995) en de controlemogelijkheden van verantwoordelijken en management verhogen (Grypdonck & Schoonhoven, 2003). Slechts een beperkt deel van de gezondheidszorg kan door protocollen geregeld worden (Grypdonck & Schoonhoven, 2003; McClarey & Duff, 1997). Bovendien is elk individu verschillend en gedraagt het zich niet altijd op dezelfde manier (Grypdonck & Schoonhoven, 2003; McClarey & Duff, 1997). Afwijken van een protocol is dus soms nodig, zeker als het gaat om een situatie waar het protocol niet voor opgesteld is. Een verantwoorde afwijking zou de kwaliteit zelfs kunnen verhogen (Grypdonck & Schoonhoven, 2003 en McClarey & Duff, 1997). Een protocol kan op verschillende wijzen ontwikkeld worden. Bijlage 1 geeft een aantal voorbeelden van stappenplannen om een protocol te ontwikkelen. Deze bijlage toont aan dat sommige auteurs meer nadruk (Dillon & Hargadon, 2002; McClary & Duff, 1997 en Newhouse et al., 2004) leggen op de wetenschappelijke onderbouwing dan andere auteurs. Bij het stappenplan van Newhouse et al. (2004) werd het Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model (figuur 1) als basis gebruikt. De andere auteurs vermeldden niet waarop het stappenplan gebaseerd was. Enkel het model van Newhouse et al. (2004) werd beschreven als een getoetst model. Uit hun studie bleek de adequaatheid, duidelijkheid, bruikbaarheid, haalbaarheid en tevredenheid met het stappenplan en de resultaten.

1.3 Terminologie gehanteerd in de artikels Bij de geïncludeerde artikels werd duidelijk dat er inderdaad verwarring is omtrent de verschillende termen. De onderstaande tabel geeft per auteur weer welke termen gehanteerd werden. Tabel 1: Artikels en de gehanteerde terminologie Term Protocol Richtlijn Zorgplannen Policy

Artikel Zellman et al. (2002); Dillon & Hargadon a, b, c, d; Paley (1995); Grypdonck & Schoonhoven (2003); Sharp et al. (2000); Haverkate et al. (2000); Morin et al. (1999); Llor et al. (2002); Dillon & Hargadon ; Van Everdingen (2000) Berti & Grilli (2003); Haverkate et al. (2000); Zeitz & McCutcheon (2002); McClarey & Duff (1997); Newhouse & Dearholt & Poe & Pugh & White (2004); Varonen & Mäkelä (1997) Paley (1995) Zeitz & McCutcheon (2002); Gilbert & Taylor (1999)

5

39

Llor et al. (2002)

Beoordelen van de kwaliteit van protocollen in de regio Murcia (Spain)

147

Uitvoeren van inhoudelijke analyse van de protocollen

Beoordelen van de kwaliteit van protocollen

6

Zellman et al. (2002)

Conclusie omtrent de kwaliteit van protocollen

Opmerking

Via het AGREE-instrument (Appraisal of Guideline Research and Evaluation European project)

Beperkte kwaliteit van de protocollen op basis van het Agreeinstrument

Een protocol moet misschien niet dezelfde informatie bevatten als een richtlijn

Verpleegkundige protocollen

Via criteria geformuleerd door een medisch instituut

Beperkte aanwezigheid van de criteria

Het medisch instituut, de criteria ter evaluatie en welke protocollen geëvalueerd werden, werden niet gespecificeerd.

47

De verpleegkundige observatie na operatie

Geen vermelding

Geen conclusie over de kwaliteit van protocollen

71

Prenatale blootstelling aan substantia

Criteria bepaald door experten

Beperkte kwaliteit van de protocollen

Hypertensie (n=9), infectieziekten (n=14), diabetes (n=7), dyspepsia (n=3), dyslypidemia (n=3), hartfalen (n=1), myocard-infarct (n=1), osteoporose (n = 1)

Het aantal experten en waarom men beschouwd werd als expert was niet nader omschreven

1.4 Evaluatie van een protocol

Beoordelen van de kwaliteit van protocollen

0.582

Beoordeling van de kwaliteit

1.4.1 Beknopte voorstelling van de onderzoeken

Berti & Grill (2003)

Onderwerpen van de protocollen?

In de onderstaande tabel ( zie tabel 2) wordt een overzicht gegeven van de verschillende

Steekproefgrootte (n = protocollen)

onderzoeken waarbij protocollen geëvalueerd worden.

doelstelling

Zeitz et al. (2002)

Impactfactor tijdschrift

Tabel 2: Kort overzicht van de onderzoeken ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen

Auteurs (jaar)

Auteurs (jaar)

Impactfactor tijdschrift

Doelstelling

Steekproefgrootte (n = protocollen)

6.758

Bepalen van de prevalentie van de protocollen en inhoudelijke analyse van de protocollen

183

Sharp et al. (2000)

Beoordelen van de kwaliteit van protocollen

Morin et al. (1999)

Haverkate et al. (2000)

Varonen & Mäkelä (1997)

1.466

Onderwerpen van de protocollen?

Beoordeling van de kwaliteit

Conclusie omtrent de kwaliteit van protocollen

Opmerking

7

Euthanasie of geassisteerde zelfmoord

Huidige jurisprudentie, modeldocumenten, expertenopinie

Beperkte aanwezigheid van de criteria

Niet vermeld

Decubituspreventie en -verzorging

Geen vermelding

Beperkte kwaliteit van de protocollen

Onduidelijkheid of de resultaten bekomen werden via de vragenlijst of de studie van de protocollen

Nagaan van de ontwikkelingswijze van protocollen + de aanwezigheid van research based informatie in de protocollen

Niet vermeld

Thermoregulatie bij de pasgeborene, management van centraal veneuze katheters, kindermishandeling, valiumgebruik,assisteren bij inductie en verhogen van de arbeid, thrombolytische therapie bij acute MI, chest tubes, criteria voor opname van patiënten

Geen vermelding

Beperkte kwaliteit van de protocollen

Het aantal protocollen per onderwerp werd niet gespecificeerd. Onduidelijkheid of de resultaten bekomen werden van het interview of het bestuderen van de protocollen

Beschrijven van de kwaliteit, kwantiteit en beschikbaarheid van protocollen en richtlijnen in Finland

449

Verschillende specialiteiten namelijk chirurgie (n=29), interne geneeskunde (n=17), gynecologie (n= 14), pediatrie (n=13), neurologie (n=5), oncologie (n=3), spoed en anesthesie (n=3), pneumologie (n=3), oftalmologie (n=3), psychiatrie (n=14) en andere (n=9)

Geen vermelding

Beperkte kwaliteit van richtlijnen en protocollen

De criteria ter evaluatie en door wie ze opgesteld werden , werden niet gespecificeerd. Onduidelijkheid of de resultaten bekomen werden via bestudering van protocollen of richtlijnen

1.4.2 Kwaliteit van de onderzoeken Uit het schematische overzicht van de onderzoeken werd duidelijk dat de artikels telkens een andere invalshoek nemen. Daarom zullen in dit deel de geselecteerde onderzoeken onder de loep genomen worden. Hierbij worden eerst de criteria aangehaald die gebruikt werden ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen. Daarna zal een beschrijving gegeven worden van elk onderzoek aangevuld met opmerkingen.

1.4.2.1 Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol In de onderstaande lijst wordt een opsomming gemaakt van criteria die gehanteerd werden door de auteurs ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen. Naast elk criterium wordt aangegeven door welke auteur het vermeld werd. Tabel 3: Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol Criteria van een protocol (aanwezigheid werd nagegaan van deze criteria) Begripsomschrijving van een protocol * Kenmerken van de definitie van een protocol (zie begripsomschrijving van een protocol) Protocolontwikkeling * Auteur(s) * Persoon die het voorstel lanceerde om een protocol te ontwikkelen * Jaar van implementatie/ jaar van revisie Betrokkenheid van de belanghebbenden * Perspectief en voorkeuren van patiënten * Beoogde gebruikers van het protocol * Test van het protocol onder de beoogde gebruikers * Leden van de werkgroep (die het protocol ontwikkeld hebben) komen uit alle relevante beroepsgroepen Onderwerp en doel * Definiëring van het onderwerp van het protocol * Doelstelling van het protocol/ reden voor ontwikkeling * Specifieke omschrijving van klinische vragen die aan bod komen * Motivering * Doelgroep * Criteria om een adequaat besluit te formuleren * Algoritme/beslisboom/pathway * Anamneseblad voor de specifieke exploratie van het gezondheidsprobleem Onderlinge communicatie * Interdepartementale communicatie bevorderen en vastleggen van afspraken

Auteur Llor et al. (2002) Zellman et al. (2002) Zeitz & McCutcheon (2002) Zellman et al. (2002) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003); Zellman et al. (2002) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003); Zeitz & McCutcheon (2002) Haverkate et al. (2000) Zellman et al. (2002); Berti & Grilli (2003); Varonen & Mäkelä (1997) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003) Zellman et al. (2002); Berti & Grilli (2003) Zellman et al. (2002) Llor et al. (2002) Llor et al. (2002) Zellman et al. (2002)

8

Criteria van een protocol (aanwezigheid werd nagegaan van deze criteria) Wetenschappelijke onderbouwing * Gepubliceerde richtlijnen als uitgangspunt * Wetenschappelijke artikels als uitgangspunt * Referenties Methodologie * Systematische methoden voor het zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal * Criteria voor het selecteren van wetenschappelijk bewijsmateriaal * Gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen * Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s die overwogen werden * Expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggende wetenschappelijke bewijsmateriaal * Externe experts beoordeelden het protocol voor de publicatie * Procedure voor herziening van het protocol Helderheid en presentatie * Maximum 20 pagina’s/ aantal pagina’s * Inhoudsopgave * Goede leesbaarheid van het document en een goede kwaliteit van de exemplaren * Aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig * Verschillende beleidsopties * Kernaanbevelingen zijn te herkennen * Toepassing van de richtlijn ondersteund met hulpmiddelen * Mogelijke organisatorische belemmeringen bij het toepassen van de aanbevelingen * Mogelijke kostenimplicaties van het toepassen van de aanbevelingen Onafhankelijkheid van de opstellers * Opvattingen of belangen van de financierende instantie beïnvloeden niet het protocol * Conflicterende belangen van de leden en de werkgroep Evaluatie * Registratiemechanisme voor gegevens * Evaluatiemethode/ gezondheidsoutcomes

Auteur Zellman et al. (2002) Zellman et al. (2002) Llor et al. (2002); Zellman et al. (2002); Morin et al. (1999); Varonen & Mäkelä (1997) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli(2003) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003); Varonen & Mäkelä (1997) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003) Llor et al. (2002); Haverkate et al. (2000); Varonen & Mäkelä (1997) Llor et al. (2002) Llor et al. (2002) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003) Berti & Grilli (2003); Varonen & Mäkelä (1997) Berti & Grilli(2003) Berti & Grilli (2003) Llor et al. (2002); Zellman et al. (2002) Llor et al. (2002); Berti & Grilli (2003); Varonen & Mäkelä (1997)

1.4.2.2 Kwaliteit van de onderzoeken In dit onderdeel wordt een beschrijving gegeven van de verschillende afzonderlijke onderzoeken. Een aantal onderzoeken evalueerde het protocol niet alleen via een analyse hiervan, maar maakten ook gebruik van een vragenlijst. Deze lijst moest ingevuld worden door de instelling zelf. De gegevens die bekomen werden op basis van deze vragenlijst zullen niet besproken worden.

9

1.4.2.2.1 Berti E., Grilli R. (2003). Practice guidelines and clinical governance: do the means match with the ends? A quality appraisal of local practice guidelines. Clinical governance: an international journal, 8 (4), 312-317. Berti & Grilli (2003) vermeldden dat protocollen minder wetenschappelijk, maar wel praktischer zijn dan richtlijnen. Dit onderzoek had als doelstelling het evalueren van de kwaliteit van verschillende protocollen (zie tabel 2, onderwerpen van de protocollen). Er werden negentien lokale gezondheidsinstellingen in een regio in centraal Italië, gecontacteerd om hun protocollen op te sturen. Zo werden 39 protocollen bekomen. De kwaliteit van deze protocollen werd beoordeeld via het AGREE-instrument (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation European project). Het AGREE-instrument is een instrument dat werd ontwikkeld om richtlijnen te evalueren. Het is opgedeeld in 5 domeinen; namelijk onderwerp en doel, betrokkenheid van de belanghebbenden, methodologie, helderheid en duidelijkheid. De verschillende criteria ter evaluatie werden vermeld in tabel 3. Met behulp van dit instrument werden alle protocollen beoordeeld en dit door twee personen, onafhankelijk van elkaar. De interrater reliability coëfficiënt lag tussen de 0.70 en 0.86. Deze score gaf een goede samenhang weer. Onderstaande tabel toont de voornaamste resultaten van dit onderzoek. Tabel 4: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Berti & Grillie (2003) Frequent voorkomende criteria - Mogelijke kostenimplementaties van het toepassen van de aanbevelingen - Aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig geformuleerd - Specifieke omschrijving van de klinische vragen die aan bod komen - Doelgroep - Doelstelling van het protocol / reden voor ontwikkeling

Aantal protocollen waarin het criterium aanwezig is (totaal = 39) 15 14 14 11 9

Deze resultaten dienen echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Er kunnen bij het AGREE-instrument vragen gesteld worden betreffende de validiteit van de criteria. Bovendien werd het instrument ontwikkeld ter evaluatie van richtlijnen. Protocollen moeten niet noodzakelijk dezelfde elementen bevatten als richtlijnen.

10

1.4.2.2.2 Llor B., Saturno P.J., Gascón J.J., Saura J., López M.J., Sánchez M., Blasco J.R., García M. (2002). Los protocolos de enfermería siguen los requisitos de calidad estructural? Resultados de una evaluación multicéntrica en atención primaria de salud. Enfermería clínica. 12(1), 22-28 Llor et al. (2002) hadden als doel de kwaliteit van verpleegkundige protocollen te evalueren. De gezondheidszorginstellingen in de regio van Murcia (Spanje) werden aangeschreven om hun protocollen op te sturen. Er werden 147 verpleegkundige protocollen geïncludeerd. Alle protocollen werden geëvalueerd door één onderzoeker op basis van elf criteria. Er werd niet vermeld op welke basis deze criteria opgesteld werden. Dertig van de 147 protocollen werden door een tweede onderzoeker geëvalueerd. Bij het gebruik van de elf criteria werd een te beperkte kappacoëfficiënt (niet nader gespecificeerd) behaald. Na exclusie van twee criteria (criteria over verpleegplannen) leverde dit een kappa van minder dan 0.4 op. De onderstaande tabel geeft de voornaamste resultaten weer. Tabel 5: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Llor et al. (2002) Frequent voorkomende criteria Inhoudstafel Referenties Evaluatiemethode Algoritme

Aantal protocollen waarin aanwezig is (totaal = 147) 138 131 130 111

het

criterium

Geen enkel protocol voldeed aan alle criteria. Slechts zes protocollen voldeden aan zeven van de negen criteria. Bij 24 protocollen werd slecht één criterium teruggevonden. Er kan opgemerkt worden dat niet werd aangegeven welk medisch instituut de evaluatiecriteria had opgesteld. Door deze onduidelijkheid was het niet mogelijk om na te gaan door wie en op welke wijze deze criteria werden opgesteld.

1.4.2.2.3 Zeitz K., McCutcheon H. (2002). Policies that drive the nursing practice of postoperative observations. International journal of nursing studies, 39, 831-839. Het doel van het onderzoek van Zeitz & McCutcheon (2002) was de documenten met betrekking tot de postoperatieve observatie inhoudelijk te analyseren. Deze documenten konden zowel protocollen, zorgplannen als klinische paden zijn. De inhoudelijke

11

analyse hield in dat er gezocht werd naar gelijkenissen en verschillen tussen deze documenten. Alle ziekenhuizen met chirurgische afdelingen (n = 75) in het zuiden van Australië werden gecontacteerd. In totaal konden 47 documenten geanalyseerd worden. Er werd een grote diversiteit opgemerkt in de afspraken omtrent de postoperatieve observatie tussen de verschillende instellingen. Daarnaast werd via interviews en documenten nagegaan wie de auteurs waren, wie het voorstel lanceerde voor protocolontwikkeling.

1.4.2.2.4 Zellman G.L., Fair C., Houbé J., Wong M. (2002, september). A search for guidance: examining prenatal substance exposure protocols. Maternal and child health journal. 6(3), 205-212. De

auteurs

hebben

de

prenatale

blootstellingsprotocollen

van

Californische

ziekenhuizen geanalyseerd. Daarnaast werd bestudeerd of de wetgeving en de ziekenhuiskarakteristieken een invloed hebben op de inhoudelijke kenmerken van dit protocol. Aan 806 ziekenhuizen werd gevraagd om hun prenatale blootstellingsprotocol op te sturen. Er werden 71 protocollen bekomen die geschikt waren voor de analyse. De analyse gebeurde door twee onafhankelijke beoordeelaars met behulp van een beoordelingsformulier. Dit formulier werd opgesteld door experten. (Tabel 3 geeft een aantal criteria weer). Via de interrater reliability coëfficiënt werd de samenhang tussen de twee beoordelingen bestudeerd. Alle items die lager scoorden dan 0.5 werden uit het beoordelingsformulier gehaald. Door middel van de chi-square-analyse werd het verband tussen de protocollen enerzijds, de wetgeving en de ziekenhuiskarakteristieken anderzijds geëvalueerd. Onderstaande tabel biedt een blik op de belangrijkste resultaten. Tabel 6: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Zellman et al. (2002) Frequent voorkomende criteria Jaar van implementatie/ jaar van revisie Doelstelling van het protocol/ reden voor ontwikkeling Doelgroep waarvoor het protocol werd opgesteld Auteur

Aantal protocollen waarin het criterium aanwezig is (totaal: 71 protocollen) 35 44 56 29

De meeste protocollen hadden één of meerdere richtlijnen verwerkt in hun protocol.

12

Uit deze analyse werd geconcludeerd dat slechts een beperkt aantal van de geformuleerde criteria aanwezig was. Vooral de criteria, die volgens Zellman et al. (2002) de geloofwaardigheid van een protocol vergroten en de implementatie verbeteren, waren afwezig. Deze criteria waren de doelstelling, implementatiedatum en auteur(s). In de Californische staten, waar wettelijke bepalingen van kracht zijn betreffende prenatale blootstellingsprotocollen, bleken de protocollen frequenter gebaseerd te zijn op richtlijnen. Een protocol was frequenter aanwezig in grote ziekenhuizen en meer gedetailleerd in ziekenhuizen met voornamelijk blanke patiënten. Er rijzen wel enkele vragen bij dit artikel. Het is namelijk onduidelijk wat bedoeld werd met substantia. Bovendien werden 806 ziekenhuizen gecontacteerd en werden slechts 71 protocollen bekomen. De reden van deze lage respons werd niet bijkomend onderzocht. Het is ook onduidelijk op welke basis en door wie de evaluatiecriteria geformuleerd werden. De aanwezigheid van richtlijnen werd inderdaad nagegaan maar er werd niet nagegaan of deze aanbevelingen ook conform zijn met de richtlijnen.

1.4.2.2.5 Haverkate I., Muller M., Cappetti M., Jonkers F., van der Wal G. (2000). Prevalence and content analysis of guidleines on handling requests for euthansia or assisted suicide in Dutch nursing homes. Arch intern med, 160, 317-322. Instellingen zouden steeds meer geconfronteerd worden met aanvragen voor euthanasie of geassisteerde zelfmoord. Hierdoor was het interessant voor de instellingen om een euthanasieprotocol of geassisteerde zelfmoord protocol te ontwikkelen. De doelstelling van Haverkate et al. (2000) was dan ook om de prevalentie van deze protocollen te bepalen en hun inhoud te analyseren. Alle Nederlandse rusthuizen werden aangeschreven om hun protocol op te sturen. Er werden 183 protocollen bekomen voor de analyse. Deze analyse gebeurde op basis van een gestructureerde vragenlijst ontwikkeld door de auteurs. In de vragenlijst werd gezocht naar informatie over de Nederlandse wetgeving, definitie van euthanasie of geassisteerde zelfmoord, de richtlijnen van de orde van geneesheren en opinies van experten of literatuur. Elk protocol werd op deze wijze geanalyseerd door twee personen, onafhankelijk van elkaar. Verschillen tussen deze twee personen werden in consensusvergaderingen onder de loep genomen. Na deze discussie werden de

13

protocollen opnieuw beoordeeld. Een meerderheid (65%) van de protocollen voldeed aan de vooropgestelde vereisten.

1.4.2.2.6 Sharp C., Burr G., Broadbent M., Cummins M., Casey H., Merriman A. (2000). Pressure ulcer prevention and care: A survey of current practice. J. Qual Clin. Practice, 20, 150-157. Sharp et al. (2000) hadden als doel te evalueren hoe risicopatiënten gedetecteerd werden, welke decubituspreventiemaatregelen toegepast werden en hoe decubitus behandeld werd. Een vragenlijst werd opgestuurd naar 2113 verpleegkundigen. Er werd hen gevraagd deze ingevulde lijst terug te sturen, samen met het protocol. Omdat de resultaten bekomen werden via protocollen en vragenlijsten, werd gekozen om geen resultaten weer te geven. De resultaten werden namelijk niet uitsluitend bekomen via analyse van de protocollen Er kan opgemerkt worden dat niet werd vermeld hoeveel protocollen precies bestudeerd werden. Bovendien werd niet duidelijk aangegeven welke criteria gebruikt werden ter evaluatie van deze protocollen. In het artikel werd enkel aangehaald welke gegevens aan- of afwezig waren.

1.4.2.2.7 Morin K., Bucher L., Plowfield L., Hayes E., Mahoney P., Armiger L. (1999). Using research to establish protocols for practice: a statewide study of acute care agencies. Clinical nurse specialist, 13 (2), 77-84. Morin et al. (1999) hadden als doel het ontwikkelingsproces, het implementeringsproces en het revisieproces van de protocollen te bestuderen. Bovendien werd ook gezocht naar voorbeelden van protocollen die gebruikt worden in de acute zorg. Om deze doelstellingen te bereiken werd telefonisch contact opgenomen met 13 acute zorgverleningcentra. Er werden hen gevraagd hun medewerking te verlenen aan een interview en het favoriete en meest recente protocol op te sturen. Op deze manier vergrootte de kans op het ontvangen van wetenschappelijke gebaseerde protocollen (Morin et al., 1999). Elf centra stemden toe om mee te werken. Het evaluatiecriterium was de aanwezigheid van referenties. Hierbij werd voornamelijk onderzocht of gerefereerd werd naar een handboek, een wetenschappelijk artikel of een

14

richtlijn. Er werd aangetoond dat het grootste deel van de protocollen niet wetenschappelijke onderbouwd was. In het artikel werd niet vermeld hoeveel protocollen bestudeerd werden. De vraag kan gesteld worden of de protocollen wel representatief zijn, aangezien de onderzoekers immers vroegen naar het favoriete protocol.

1.4.2.2.8 Varonen H., Mäkelä M. (1997). Practice guidelines in Finland: availability and quality. Quality in health care, 6, 75-79. De doelstelling van Varonen & Mäkelä (1997) was het verzamelen en evalueren van de richtlijnen en protocollen die beschikbaar zijn in Finland. Via een literatuurreview werden Finse richtlijnen en protocollen opgespoord. Bovendien kregen 31 ziekenhuizen de vraag om hun protocollen en richtlijnen op te sturen. Zo werden 449 protocollen en 270 richtlijnen bestudeerd en samen geanalyseerd. Varonen & Mäkelä (1997) gaven niet aan hoe de evaluatiecriteria bepaald werden. Bovendien was het moeilijk om een uitspraak te doen over de kwaliteit van de protocollen. De nationale richtlijnen en protocollen werden namelijk samen geëvalueerd. De auteurs merkten wel op dat in de protocollen minder referenties vermeld werden dan in de nationale richtlijnen.

1.4.2.3 Oorzaak van de beperkte kwaliteit van protocollen Als mogelijke oorzaak van de beperkte kwaliteit werd de beperkte kennis of het beperkt inzicht over het tot stand komen van een protocol qua inhoud en vorm aangegeven (Zellman et al., 2002). Berti & Grill (2003) constateerden in de protocollen een gebrekkige wetenschappelijke onderbouwing. Het gebruik van een richtlijn bij de protocolontwikkeling zou dit gebrek kunnen reduceren. Zo zou meer aandacht besteed worden aan de multidisciplinaire aanpak, de duidelijkheid en de toepasbaarheid van de aanbevelingen in het protocol (Berti & Grilli, 2003). Dit laatste werd door Berti & Grilli (2003) zelf tegengesproken. Zij hadden 15 protocollen geëvalueerd, die gebaseerd waren op richtlijnen. De evaluatie van deze protocollen leverde geen hogere kwaliteit op.

15

2 Probleemstelling en doelstelling 2.1 Probleemstelling Patiënten kunnen tijdens de hospitalisatie decubitus ontwikkelen. Decubitus is een “degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming” (Defloor et al., 2001, p 10). In de Belgische gezondheidszorginstellingen (32 291 patiënten) in 2000, werd de prevalentie van decubitus geschat op 10.7%. Decubitus is dus een niet te onderschatten secundair gezondheidsprobleem met negatieve gevolgen voor de patiënt en de maatschappij. Zo is één van deze negatieve gevolgen de kostprijs. In België werd in 1995-1997 een gemiddelde behandelingskost van decubitus per patiënt per dag geschat op

23.55. (Defloor et al., 2001;Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004

(b)) Er is reeds veel onderzoek verricht naar mogelijkheden om decubitus te voorkomen. Verschillende van de gebruikte preventiemethoden blijken hierbij effectief te zijn, andere dan weer niet. Zo is het gebruik van een holle-vezelmatras geen effectief preventiemiddel, terwijl het toepassen van wisselhouding dit wel is. De gemiddelde preventiekost per patiënt per dag werd geschat op

10.01. In vergelijking met de

behandelingskost is de prijs meer dan gehalveerd. (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Om de behandelingskosten te reduceren kan een decubitusprotocol geïmplementeerd worden. Een protocol kan namelijk de gezondheidszorgverlening bevorderen en standaardiseren. Het gezondheidszorgpersoneel kan dan ook de kwaliteit van hun zorgverlening beter evalueren en aanpassen waar het noodzakelijk is (Berti & Grilli, 2003; Zellman et al., 2002). Een protocol kan bovendien de ziekenhuiskosten van de patiënt reduceren (Zellman et al., 2002). Om de hulpverlening daadwerkelijk te bevorderen, is het wel belangrijk aandacht te besteden aan de ontwikkeling, verspreiding en introductie van het protocol. (Varonen & Mäkelä, 1997). Bij de ontwikkeling van een protocol moeten de afspraken betreffende decubituspreventie vastgelegd worden in een decubitusprotocol. Uit de literatuur blijkt dat deze afspraken niet enkel compatibel moeten zijn met de wetenschappelijke kennis, maar ook met de voorkeuren van de betrokken partijen (Dillon & Hargadon, 2002; Grypdonck &

16

Schoonhoven, 2003; Llor et al., 2002;; McClarey & Duff, 1997; Van Everdingen, 2000 en Zellman et al., 2002). Indien bij de ontwikkeling van een decubitusprotocol gebruik wordt gemaakt van de wetenschappelijke kennis, zou er minder decubitus ontstaan en zou de behandelingskost kunnen dalen. Met behulp van de literatuurstudie werd slechts een beperkt aantal gepubliceerde studies betreffende de evaluatie van de kwaliteit van protocollen opgespoord. Hierbij viel op dat de auteurs bij deze evaluatie gebruik maakten van heel uiteenlopende criteria. (zie tabel 3).

2.2 Doelstelling De eerste doelstelling van deze studie is het ontwikkelen van een evaluatie-instrument voor decubitusprotocollen. Doel van dit instrument is de kwaliteit van de decubitusprotocollen kwantificeren. De tweede doelstelling is het bepalen van de kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen. Hierbij wordt niet alleen een uitspraak gedaan over de kwaliteit maar er wordt ook nagekeken welke topics extra aandacht vereisen. Tenslotte worden variabelen gezocht die verband houden met de kwaliteit van decubitusprotocollen.

17

3 Onderzoeksopzet Dit onderzoek bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt de ontwikkeling vooropgesteld van een meetinstrument om de kwaliteit van decubitusprotocollen te evalueren. Het tweede deel spitst zich toe op het evalueren van decubitusprotocollen, gebruik makend van het ontwikkelde meetinstrument. In het laatste deel wordt gezocht naar een verband tussen de kwaliteit van decubitusprotocollen en ziekenhuiskenmerken.

3.1 Ontwikkeling van een instrument ter beoordeling van de kwaliteit van decubitusprotocollen De doelstelling van deze scriptie is de kwaliteit van decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen te evalueren. Hiervoor is het noodzakelijk om een evaluatie-instrument te ontwikkelen. Dit instrument moet toelaten na te gaan of alle essentiële onderwerpen in een decubitusprotocol aanwezig zijn en of volledig aanwezig zijn en of dit protocol inhoudelijk conform de Belgische decubitusrichtlijnen is.

3.1.1 Opstellen van het evaluatie-instrument Het evaluatie-instrument (meetinstrument) werd opgesteld op basis van de Belgische decubitusrichtlijnen (Defloor et al., 2001). Deze richtlijnen zijn gericht op preventiemaatregelen en daarom maakt decubituswondzorg geen deel uit van het meetinstrument. Het instrument werd ontwikkeld op basis van de richtlijnen van 2001 en niet op basis van de recentere versie (2004). Dit gebeurde omdat de te evalueren protocollen werden verzameld vanaf 2003. Het evaluatie-instrument bestaat uit twee delen, namelijk de minimumvereisten en de algemene vereisten van een protocol. De minimumvereisten worden nog eens opgesplitst in topics betreffende de richtlijn in zijn geheel en betreffende de aanbevelingen. Voor meer details zie bijlage 2.

3.1.2 Content validiteit verhogen Zeventien experten werden gecontacteerd om verschillende aspecten van een decubituspreventieprotocol (= decubitusprotocol) te evalueren qua belangrijkheid.

18

Alle 17 experten werden via mail aangesproken (zie bijlage 2) en gevraagd om de topics te scoren volgens belangrijkheid op een vijf-punten Likertschaal (zie figuur 2). De topics betreffende de aanbevelingen werden niet gescoord door de experten (het evaluatie-instrument wordt beschreven in 3.3). Alle topics, uitgezonderd de aanbevelingen, werden zowel volgens belangrijkheid voor verpleegkundigen als volgens belangrijkheid voor verzorgenden gescoord. Een verzorgende werd omschreven als iemand die verpleegkundigen ondersteunt en bijstaat bij de verzorging van de patiënten, maar geen verpleegkundige vooropleiding heeft.

Zeer belangrijk

Vrij Belangrijk

belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Zéér belangrijk

Verzorgenden Vrij belangrijk

Belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Verpleegkundigen

* Omschrijving van decubitus - Definitie van decubitus? Figuur 2: Score volgens belangrijkheid voor de verpleegkundigen en de verzorgenden

In totaal gaven twaalf experten hun waarderingen. De responsrate bedroeg 70.6 %. Van deze waarderingen werd per topic de mediaan berekend. Deze mediaan fungeerde, als wegingsfactor bij de evaluatie van de kwaliteit van decubitusprotocollen. Tabel 7: Experten en hun functie Naam expert Lic Claeys Fabienne Lic Coigniez Bart Lic De Schuijmer Johan Prof Haalboom JRE Lic Herremans Anne Koopman E. Lic Paquay Louis Lic Uyttersprot Toon Lic Van den Bossche Koen Lic Vanden Eeckhoute Heidi Lic Vanderwee Katrien Dr. VanKol E

Functie expert Projectverpleegkundige (AZ Sint Lucas Assebroek decubitusverantwoordelijke) Directeur zorgdepartement Vincenthof Oostakker Verpleegkundig Ziekenhuishygiënist /Voorzitter Decubituscommissie UZ Gent Professor interne geneeskunde + voormalig voorzitter EPUAP Verpleegkundige RVT Heilig Hart-Nijlen + medeauteur Belgische decubitusrichtlijnen (2004) Wond/decubitus consulent Deventer Ziekenhuis (Zeeuws Vlaanderen) Onderzoeksmedewerker (onderzoekscel Wit-Gele Kruis Brussel) + medeauteur Belgische decubitusrichtlijnen (2004) Verpleegkundige / scriptie onderzoek decubitus Lector Katholieke hogeschool de Kempen + mede-auteur Belgische decubitusrichtlijnen (2001) Hoofdverpleegkundige operatiekwartier / scriptie onderzoek decubitus Wetenschappelijk medewerker Verplegingswetenschap (onderzoek naar decubitus) Decubitus onderzoeker UMCU Utrecht

19

3.2 Evaluatie van decubitusprotocollen 3.2.1 Verzamelen van decubitusprotocollen In het kader van een project omtrent de evaluatie van de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie, dat plaatsvond van 1 augustus 2003 tot en met 31 juli 2004, werd aan de Belgische ziekenhuizen (n= 153) gevraagd om een enquête in te vullen en hun decubitusprotocol op te sturen (Defloor et al., 2004 (a)). Via deze enquête gaven 101 ziekenhuizen aan met een decubitusprotocol te werken. Vierenzeventig ziekenhuizen stuurden ook hun decubitusprotocol op. De responsrate was 75%.

3.2.2 Evalueren van de inhoud van decubitusprotocollen

3.2.2.1 Aanwezigheid Van alle topics van het evaluatie-instrument, zowel van de minimumvereisten als van de algemene vereisten, werd nagegaan of ze aanwezig waren in de decubitusprotocollen. Hierbij kon een item aan- of afwezig zijn, zonder rekening te houden met de volledigheid.

3.2.2.2 Volledigheid De algemene vereisten en de aanbevelingen van het evaluatie-instrument werden extra bestudeerd

op

volledigheid.

Een

topic was

volledig aanwezig

indien

het

decubitusprotocol voor dat topic alle elementen bevatte die in de Belgische richtlijnen (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)) aan bod komen, onafhankelijk of de inhoud correct was of niet.

3.2.2.3 Conformiteit Alle topics betreffende de aanbevelingen uit de decubitusprotocollen werden bijkomend geëvalueerd of ze conform waren met de aanbevelingen uit de Belgische richtlijnen. Hierbij werd voor elk topic uit het decubitusprotocol nagegaan of deze volledig, gedeeltelijk of niet conform met Belgische richtlijn was. De onderstaande figuur biedt een verduidelijking.

20

Volledig aanwezig

Volledig afwezig Topics betreffende de algemene vereisten

Volledig conform

Partieel conform en partieel in tegenspraak

Volledig in tegenspraak

Aanwezig

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Niet beoordeeld door de experten

Volledig afwezig

Topics betreffende de aanbevelingen

Gedeeltelijk aanwezig

Beoordeeld door de experten

Afwezig

Topics betreffende de richtlijn in zijn geheel

Beoordeeld door de experten

Figuur 3: Evalueren van de kwaliteit voor de verschillende onderdelen van het meetinstrument

3.2.3 Vergroten van de betrouwbaarheid Om de betrouwbaarheid van de resultaten te vergroten, werden de decubitusprotocollen dubbel gescoord. Naast de onderzoeker, scoorden ook de studenten van het schakelprogramma ‘master in verpleegkunde en vroedkunde’ de decubitusprotocollen met behulp van het evaluatie-instrument. Als er inconsistenties waren tussen de scores van de onderzoeker en de studenten, werd het decubitusprotocol opnieuw onder de loep genomen.Was dit nog niet duidelijk, werd beroep gedaan op de expertise van de promotor.

3.2.4 Berekenen van de kwaliteit van decubitusprotocollen De kwaliteit van decubitusprotocollen van de Belgische ziekenhuizen werd gekwantificeerd via verschillende scores.

3.2.4.1 Aanbevelingen 3.2.4.1.1 Aanwezigheidsscore Bij alle topics van het evaluatie-instrument werd door de onderzoeker nagegaan of ze aanwezig waren in het decubitusprotocol of niet. Deze aanwezigheidsscore wil dus zeggen dat enkel de aanwezigheid gescoord werd en niet de volledigheid. Indien een

21

topic gedeeltelijk aanwezig was in de decubitusprotocollen kreeg het dan ook een aanwezigheidsscore

3.2.4.1.2 Volledigheidsscore In de volledigheidsscore werd gescoord of een topic van het evaluatie-instrument volledig aanwezig was in het decubitusprotocol. Volledig aanwezig wil zeggen dat het topic uit het decubitusprotocol moet beschreven zijn zoals in de richtlijn.

3.2.4.1.3 Conformiteitsscore De conformiteitsscore houdt in dat een topic uit het protocol conform is indien het conform is met de aanbevelingen uit de Belgische richtlijnen. De conformiteitsscore werd opgesplitst in drie scores. Indien een topic uit een protocol volledig conform was met de aanbeveling uit de richtlijnen, kreeg het een ‘volledige conformiteitsscore’. Een ‘partiële conformiteitsscore’ werd bekomen bij een gedeeltelijke (partiële) conformiteit van het topic in het decubitusprotocol met de aanbeveling uit de Belgische richtlijnen. Als een topic uit het decubitusprotocol niet conform en dus in tegenspraak was met de aanbevelingen, werd een ‘niet-conforme score’ verkregen. Om een globale uitspraak te geven, werd gewerkt met twee vormen van totaalscores. Bij de aanbevelingen (zie bijlage 3) kon namelijk een keuze gemaakt worden uit zes mogelijkheden (afwezig, gedeeltelijk aanwezig, aanwezig, niet conform, partieel conform en conform). Om de totaalscores te kunnen berekenen, werden zeven groeperingen gemaakt (zie tabel 8). Tabel 8: Groeperingen en hun benaming Groeperingen Afwezig Gedeeltelijk aanwezig + volledig conform Gedeeltelijk aanwezig + partieel conform Gedeeltelijk aanwezig + niet conform Volledig aanwezig + volledig conform Volledig aanwezig + partieel conform Volledig aanwezig + niet conform

Benaming van de groepering Groepering 1 Groepering 2 Groepering 3 Groepering 4 Groepering 5 Groepering 6 Groepering 7

Deze groeperingen vormden de basis om de totaalscores te berekenen.

22

3.2.4.1.4 Totaalscore 1 (Niet zo strikte benadering) De eerste totaalscore, de minst rigoureuze methode, hield enkel rekening met de groepering 2 en groepering 5. Als een topic uit het protocol conform en inhoudelijk volledig identiek was aan de aanbeveling uit de richtlijn, werden twee punten toegekend. Als het topic wel conform, maar niet volledig was, werd slechts één punt toegekend. De som vormde totaalscore 1.

3.2.4.1.5 Totaalscore 2 (Strikte benadering) De tweede berekeningswijze (totaalscore 2) was identiek aan de eerste (totaalscore 1). Alleen als een topic uit het protocol niet conform was met de richtlijnen, werden twee punten afgetrokken. Tabel 9 geeft een schematische voorstelling van deze strikte benadering. Tabel 9: Tweede berekeningswijze Groeperingen * Volledigheid + aanwezigheid + niet conform (groepering 7) * Gedeeltelijke aanwezigheid + niet conform (groepering 4) * Afwezigheid (groepering 1) * Gedeeltelijk aanwezigheid + Gedeeltelijk conform (groepering 3) * Volledig aanwezigheid + gedeeltelijk conform (groepering 6) * Gedeeltelijke aanwezigheid + conform (groepering 2) * Aanwezigheid + conform (groepering 5)

Aantal aanbevelingen die zich in die groepering bevinden vermenigvuldigen met (-2) (-2) 0 0 0 1 2

3.2.4.2 Richtlijn in zijn geheel Bij de topics met betrekking tot de richtlijn in zijn geheel werd enkel de aanwezigheidsscore nagegaan. De experten hadden aangegeven hoe belangrijk elk topic was voor de verpleegkundigen en hoe belangrijk het was voor de verzorgenden. Per topic werd de mediaan van de waardering berekend. Deze waarde werd vermenigvuldigd met de aanwezigheidsscore.

3.2.4.3 Algemene vereisten Ook de algemene vereisten van het protocol werden door de experten gewaardeerd volgens belangrijkheid voor de verpleegkundigen en de verzorgenden. De mediaan van de waardering werd berekend per topic. Deze waarde werd vermenigvuldigd met de

23

aanwezigheidsscore of volledigheidsscore. Er werd dus een aanwezigheidsscore van de algemene vereisten voor de verpleegkundigen en een aanwezigheidsscore van de algemene vereisten voor de verzorgenden bekomen. Daarnaast werd ook een volledigheidsscore bekomen voor beide groepen voor deze algemene vereisten.

3.3 Verschil in kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen en bepaalde variabelen In het kader van het actualisatieproject van de Belgische decubitusrichtlijnen (20032004) werden richtlijngebruikers bevraagd omtrent het decubitusbeleid in de eigen instelling (zie 2.2.1). Bijlage 4 geeft de enquête weer. Op basis van deze gegevens kon gezocht worden naar verbanden tussen de kwaliteit van decubitusprotocollen en enkele ziekenhuiskenmerken.

3.4 Verwerking van de gegevens Alle gegevens werden ingevoerd en verwerkt in het statistische pakket SPSS (SPSS inc. Versie 12). Beschrijvende statistiek werd gebruikt om zicht te krijgen op de ruwe uitkomsten per variabele. Bij de studie van het verschil in kwaliteit tussen bepaalde variabelen werd eerst nagegaan of een variabele normaal verdeeld was Hiervoor werd een histogram, Q-Qplot en de Kolmogorov-Smirnov gebruikt. Afhankelijk van de verdeling werd dan gekozen voor een parametrische of nonparametrische test. Een test was statistisch significant indien de p-waarde kleiner is dan 0.05.

24

4 Resultaten omtrent het vergroten van de content validiteit 4.1 Opmerkingen van de experten In de onderstaande tabel worden de belangrijkste algemene opmerkingen van de experten vermeld. De volledige lijst met opmerkingen is terug te vinden in bijlage 5. Tabel 10: De belangrijkste algemene opmerkingen en hun verwerking in het instrument Algemene opmerkingen (n = aantal experten Lay-out: Plaats een grijze zone in de gebieden waar niets aangekruist dient te worden (n =1) Groepen: - Zijn de taken en verantwoordelijkheden van beide groepen (verzorgenden en verpleegkundigen) in Nederland en België gelijk? (n=1) - Moet een protocol voor beide groepen in een organisatie niet gelijk zijn? (n=1) - Wat is de taakomschrijving van de verzorgende (n=1)

Aanpassing van het instrument of niet Aanpassing van het instrument

- De taken van de verzorgende kunnen in België ook verschillen naargelang de opleiding. Dus hier werd geen rekening mee gehouden. - Geen aanpassing

- De meest gangbare term is verzorgende om aan te duiden dat deze de verpleegkundige gaat bijstaan in haar taken. De wettelijke term is wel zorgkundige. De taakomschrijving is afhankelijk van de opleiding die gevolgd werd. Dit doet dus niets af van de kwaliteit van de waarderingen. Evaluatie van de kwaliteit van decubitusprotocollen: - Is de situatie waarin het protocol - Het is praktisch gezien onmogelijk om bij elk protocol gebruikt wordt, niet de vereiste om een de situatie in het ziekenhuis na te gaan. protocol te evalueren (n=1) - Is acceptatie van het protocol niet - Acceptatie is inderdaad een voorwaarde om het belangrijker dan volledigheid (n=1) protocol toe te passen. Indien het protocol niet volledig is, kan dit de acceptatie bemoeilijken.

4.2 Waarderingen van de experten 4.2.1 Belangrijkheid van de topics Experten scoorden de mate van belangrijkheid van verschillende topics. Bijlage 6 geeft een volledige weergave van de scores weer. Tien procent van de topics werden als vrij onbelangrijk gescoord voor de verzorgenden. Vijfentachtig procent van de topics werden als zéér belangrijk of vrij belangrijk beschouwd voor de verpleegkundigen (tabel 11).

25

Tabel 11: Aantal topics volgens belangrijkheid voor de verpleegkundigen en de verzorgenden Verpleegkundigen 68% van de topics 27% 4% 1%

Zéér belangrijk Vrij belangrijk Belangrijk Vrij onbelangrijk

Verzorgenden 29 % van de topics 25 % 36 % 10 %

Via deze tabel wordt aangetoond dat bij de verzorgenden de topics meer verspreid zijn qua belangrijkheid. Negen topics kregen qua belangrijkheid een zéér onbelangrijk, door één of meer experten. Geen enkele expert scoorde het ‘onderscheid tussen decubitus en extravasatie’, de ‘uitleg bij het classificatiesysteem’, de ‘combinatie schaal en klinische blik’ en ‘de handleiding van de risicoschaal’ als zéér onbelangrijk. (zie bijlage 7)

4.2.2 Verschillen in waarderingen tussen de verpleegkundigen en de verzorgenden Omdat de experten bepaalde topics lager scoorden qua belangrijkheid, werd bestudeerd of er statistisch significante verschillen bestonden tussen beide groepen. Het beperkt aantal experten en het ontbreken van normale verdelingen waren de redenen om te kiezen voor de Mann-Whitney U-test. In de onderstaande tabel worden de topics met een significant (P<0.05) verschil van de waarderingen tussen de twee groepen (verpleegkundigen en verzorgenden) weergegeven. Deze topics kunnen onderverdeeld worden in drie groepen. Een eerste groep is de opleiding. Zo wordt er tijdens de opleiding tot verzorgende minder aandacht besteed aan de wetenschappelijke onderbouwing. Vandaar dat vermelding in het protocol voor de verzorgenden minder belangrijk is. Bij de tweede groep worden topics ‘classificatie en risicobepaling’ vermeld. De classificatie en risicobepaling zijn hoofdzakelijk taken die behoren tot het takenpakket van de verpleegkundigen. Als

laatste

groep

worden

de

topics

‘operatiezaalmaatregelen’

gegroepeerd.

Verschillende experten (n = 3) gaven aan dat verzorgenden niet tewerkgesteld worden in het operatiezaalkwartier.

26

Tabel 12: Topics waarbij een significant verschil werd gevonden tussen de waarderingen de verpleegkundigen en verzorgenden Item

P=

Mediaan van de waarderingen voor de verpleegkundigen

Mediaan van de waarderingen voor de verzorgenden Groep 1: Experten scoorden de wetenschappelijke onderbouwing voor de verzorgenden minder belangrijk waren. Deze weerspiegelde de wijze van opleiding. Weefseltolerantie voor O2- verandering 0.045 3.5 1.0 als medebepalende factor Weefseltolerantie voor druk als 0.028 3.5 1.0 medebepalende factor Wetenschappelijke onderbouwing bij de 0.009 3.0 1.0 oorzaken van decubitus Wetenschappelijke onderbouwing van 0.006 3.5 1.0 wisselhouding Wetenschappelijke onderbouwing bij 0.004 3.0 1.5 zwevende hielen Groep 2: Volgens de experten zou, in een protocol voor de verzorgenden, geen informatie gegeven moeten worden omtrent de classificatie en de risicobepaling. Dit zijn taken voor de verpleegkundigen Classificatie Onderscheid tussen decubitus en 0.045 4.0 1.0 extravasatieletsel Uitleg bij classificatiesysteem 0.028 4.0 2.5 Risicobepaling Gebruikt afkappunt 0.034 3.0 2.0 Op welke tijdstippen scoren 0.033 3.0 2.0 Waarschuwing relativiteit risicoschaal 0.028 3.5 2.0 Combinatie schaal + klinische blik 0.024 3.5 2.0 Handleiding risicoschaal 0.023 3.0 2.0 Waarom risicoschaal gebruiken 0.004 3.0 2.0 Groep 3: Verschillende experten (n = 3 ) dachten dat verzorgenden niet worden tewerkgesteld in het operatiekwartier In OP correct positioneren en fixeren 0.013 4.0 2.0 In OP beperken van het aantal lagen 0.013 4.0 2.0 In OP zwevende hielen 0.011 4.0 2.0 In OP andere houding dan tijdens OP 0.006 4.0 2.0 In OP wanneer starten met preventie 0.002 4.0 2.0 In OP drukreducerende materialen 0.002 4.0 2.0

4.3 Beschrijving van het evaluatie-instrument Het instrument of de vragenlijst bestaat uit twee delen, namelijk minimumvereisten en algemene vereisten.

4.3.1 Minimumvereisten De minimumvereisten werden onderverdeeld in topics betreffende de richtlijn en betreffende de aanbevelingen (zie bijlage 3).

27

4.3.1.1 Richtlijn in zijn geheel De inhoudelijke minimumvereisten werden opgedeeld in 13 categorieën. Tabel 13 geeft de categorieën weer, samen met het aantal topics dat deze categorie bevat. Een topic is de vertaling van de richtlijn in de protocollen. Tabel 13: Categorieën van de topics “richtlijn in zijn geheel” Categorie Omschrijving van decubitus Belang van decubituspreventie Oorzaken van decubitus Indeling van decubitus Risicobepaling Drukpuntobservatie Uitgangspunten van decubituspreventie Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen Zwevende hielen Drukreducerende matrassen Drukreducerende kussens Wisselhouding Alternerende systemen

Aantal topics 2 topics 2 topics 5 topics 8 topics 12 topics 4 topics 3 topics 6 topics 4 topics 5 topics 5 topics 8 topics 5 topics

In bijlage 8 worden deze categorieën voorgesteld samen met de bijpassende topics.

4.3.1.2 Aanbevelingen Er werd nagegaan of het protocol conform is met de Belgische decubitusrichtlijnen. Alle aanbevelingen werden hiervoor gebruikt uitgezonderd één, namelijk deze waarin aanbevolen werd om eerder de Bradenschaal te gebruiken dan de Nortonschaal bij het invoeren van een decubitusrisicoschaal. Deze aanbeveling werd in de richtlijnen (Defloor et al., 2004 (b)) geëxcludeerd. Er bestaat namelijk erg veel discussie over risicoschalen en hun waarde. Elke aanbeveling werd een topic genoemd indien deze aanbeveling vertaald werd in het protocol. Alle topics werden gegroepeerd in verschillende categorieën. Onderstaande tabel (tabel 14) geeft deze categorieën weer. Tabel 14: Categorieën van de topics “aanbevelingen” Categorie Risicobepaling: Risicoschalen Niet wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen

Aantal topics 4 topics 4 topics 9 topics

28

Zwevende hielen Drukreducerende matrassen Drukreducerende kussens Wisselhouding Alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

3 topics 7 topics 12 topics 6 topics 5 topics 4 topics

Bijlage 8 vermeldt de topics betreffende de aanbevelingen gegroepeerd per categorie.

4.3.2 Algemene vereisten In een laatste deel werden de kwaliteitsvereisten onder de loep genomen. Indien een vereiste vertaald werd in het protocol, werd gesproken van een topic. Deze topics werden gegroepeerd in vijf categorieën (zie tabel 15). Tabel 15: Categorieën van topics “algemene vereisten” van een protocol Categorie Achtergrondinformatie Taakomschrijving Evaluatie Protocolontwikkeling Update

Aantal topics 3 topics 4 topics 2 topics 3 topics 3 topics

Bijlage 8 geeft weer welke topics behoren tot de verschillende categorieën.

29

5 Resultaten van de evaluatie van de kwaliteit van decubitusprotocollen De bespreking van de resultaten wordt opgesplitst per onderdeel van het meetinstrument, namelijk de topics betreffende de aanbevelingen (5.1), betreffende de richtlijn in zijn geheel (5.2) en betreffende de algemene vereisten (5.3). Vooreerst wordt een

globaal

beeld

van

de

verschillende

scores

(aanwezigheidsscore,

de

volledigheidsscore, de conformiteitsscore en de totaalscores) per categorie gegeven. Vervolgens wordt meer in detail gekeken naar deze verschillende scores. De betekenis van deze scores kan teruggevonden worden in 3.2.4. Enkel de opvallendste scores per categorie en per aanbeveling worden aangehaald. De topics die behoren tot de verschillende categorieën kunnen teruggevonden worden in bijlage 8. Alle resultaten kunnen teruggevonden worden in bijlage 9 en 10. Er moet nog opgemerkt worden dat het evaluatie-instrument topics bevatte met betrekking tot operatiezaalmaatregelen en revalidatiemaatregelen. De experten waardeerden

de

topics

betreffende

de

richtlijn

in

zijn

geheel,

voor

de

operatiezaalmaatregelen en de revalidatiemaatregelen vrij hoog (verpleegkundigen zéér belangrijk; verzorgenden vrij belangrijk). Deze topics werden niet verwerkt in de resultaten. Dit zijn namelijk topics die afdelingsgebonden zijn en zelden aangetroffen werden in de protocollen.

5.1 Kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen op basis van de topics betreffende de aanbevelingen 5.1.1 Globaal beeld De onderstaande tabel (tabel 16) geeft de mediaan weer van de aanwezigheidsscore (AWscore), volledigheidsscore (VHscore) en conformiteitsscore (CTscore) per categorie van de topics “aanbevelingen”. Bij de volledigheidsscore en de conformiteitsscore werd vermeld hoeveel procent van de aanwezige topics volledig aanwezig waren en volledig, partieel of niet conform waren. In bijlage 9 wordt de interquartielafstand weergegeven.

30

Tabel 16: De mediaan van de aanwezigheidsscore, volledigheidsscore en conformiteitsscore per categorie van de topics ‘’aanbevelingen’’ Indien aanwezig

‘AWscore’ (%)

‘VHscore’ (%)

Volledig conform (%)

Partieel conform (%)

Risicobepaling Risicoschalen Niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen Lichaamshoudingen Zwevende hielen Drukreducerende matrassen Drukreducerende kussens Wisselhouding Alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

Maxscore

Categorie

Niet conform (%)

‘CTscore’

4 4

1 (25) 1(25)

1 (100) 1 (100)

1 (100) 0 (0)

0 (0) 0 (0)

0 (0) 0 (0)

9 3 7 12 6 5 4

5 (55.6) 2 (66.7) 2 (28.6) 2 (16.7) 3 (50) 0 (0 ) 3 (75)

3 (60) 1 (50) 1 (50) 1 (50 ) 2 (66.7) 0 (0) 2 (66.7)

4 (80) 1 (50) 1 (50) 1 (50) 1 (33.3) 0 (0) 1 (33.3)

0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

54

20 (37.0)

11 (55)

11.5 (57.5)

3 (15)

0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (33.3) 2.5 (12.5)

AWscore=mediaan van de aanwezigheidsscore; (%) = AWscore / maxscore VHscore = mediaan van de volledigheidsscore; (%) = VHscore/AWscore CTscore = mediaan van de conformiteitsscore; (%) = CTscore/ AWscore Maxscore = het maximum te behalen punten voor een bepaalde categorie

De aanwezigheidsscore per protocol geeft aan dat de topics “aanbevelingen” beperkt aanwezig zijn in de decubitusprotocollen van Belgische ziekenhuizen (mediaan (md) = 20 (37%), interquartiel range (IQR) [13; 28]). Van de aanwezige topics wordt een kleine meerderheid (55%) volledig weergegeven in de protocollen (md = 11 (55%), IQR [7; 21]). De decubitusprotocollen van de Belgische ziekenhuizen spreken de Belgische decubitusrichtlijnen niet vaak (12.5%) tegen (md= 2.5 (12.5%), IQR [5; 19.5]). De topics “aanbevelingen” zijn in de meerderheid (57.5%) van de protocollen volledig conform met de aanbevelingen (md = 11.5 (57.5%), IQR [5; 19.5]).

5.1.2 Aanwezigheidsscore Tabel 16 toonde aan dat de aanwezigheidsscore (‘AWscore’) bij slechts drie categorieën meer dan 50% van de te behalen punten (Maxscore) behaalt. Deze drie categorieën zijn de ‘inefficiënte maatregelen of schadelijke maatregelen’ (md = 3 (75%), IQR [2; 4]), de ‘zwevende hielen’ (md = 2 (66.7%), IQR [0; 2]) en de ‘lichaamshoudingen’ (md = 5

31

(55.6%), IQR [1; 7]). Bijlage 10 geeft aan welke topics “aanbevelingen” zéér vaak voorkomen. De categorie in verband met de ‘alternerende systemen’ is zéér beperkt aanwezig (md = 0 (0%), IQR [0; 1]). Er zijn verschillende topics die zelden (< 10%) worden vermeld in de decubitusprotocollen (zie tabel 17). Deze topics kunnen gegroepeerd worden in twee groepen. De eerste groep geeft topics weer die vermoedelijk een beperkte impact hebben op decubituspreventie. Dit wil echter niet zeggen dat deze topics onbelangrijk zijn. Bij de ontwikkeling en implementatie van het protocol moet er dus wel rekening mee gehouden worden. De topics in de tweede groep hebben waarschijnlijk een grotere impact op decubituspreventie. Tabel 17: Topics “aanbevelingen” die in minder dan 10% van de protocollen vermeld worden Totaal aantal protocollen = 74 Categorie + topics “aanbevelingen” Frequentie Aanwezigheid n (%) Groep 1: Aanbevelingen met een beperkte impact op decubituspreventie (Bij de protocolontwikkeling moet wel rekening gehouden worden met deze aanbevelingen) Risicobepaling Niet wegdrukbare roodheid * Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het 5 (6.8) gebruik van een risicoschaal Preventieve maatregelen Drukreducerende matrassen * Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van 4 (5.4) drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen Drukreducerende kussens * Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop 2 (2.7) van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen Alternerende systemen * Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een 1 (1.4) beste koop van alternerend systeem voor te stellen Groep 2: Aanbevelingen met een grotere impact op decubituspreventie (Vermelding in het protocol kan wel belangrijk zijn) Preventieve maatregelen: Drukreducerende matrassen * Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een 5 (6.8) anti-decubituskussen Drukreducerende kussens * Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van 5 (6.8) decubituspreventie Wisselhouding * Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een 2 (2.7) mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen Alternerende systemen * Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn 5 (6.8) waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere cellen

32

5.1.3 Volledigheidsscore Een tweede score is de volledigheidsscore (zie tabel 16). Op basis van deze scores kan gesteld worden dat, indien de topics “aanbevelingen” aanwezig zijn, ze in de meerderheid (55%) van de protocollen ook volledig vermeld worden in de Belgische decubitusprotocollen. Twee categorieën (de ‘risicoschalen’ en de ‘niet-wegdrukbare roodheid’) zijn, als ze vermeld worden, steeds volledig. Ze worden echter slechts in 25% van de protocollen vermeld. Er zijn verschillende topics die zelden (< 10%) volledig aanwezig zijn, in de ziekenhuisprotocollen (zie tabel 18). Er kan opnieuw een onderverdeling in twee groepen gemaakt worden. De eerste groep geeft de topics weer met een beperkte impact op decubituspreventie. Bij de protocolontwikkeling en – implementatie moet er weliswaar wel rekening mee gehouden worden. De topics met een grotere impact op decubituspreventie kunnen teruggevonden worden in groep twee. Deze tabel (tabel 18) geeft aan hoeveel procent van de protocollen een aanwezigheidsscore en ook een volledigheidsscore kregen op een topic. Deze kolom kan soms een verklaring bieden voor de beperkte volledige aanwezigheid van deze topics. Het is namelijk logisch dat bij afwezigheid van de topics de volledigheidsscore ook laag gaat zijn. Tabel 18: Topics “aanbevelingen” die in minder dan 10% van de protocollen volledig aanwezig zijn Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie Procent van van aanwezigvolledigheidsscore dat heidsscore volledig n (%) aanwezig is (%) Groep 1: Aanbevelingen met een beperkte impact op decubituspreventie (Bij de protocolontwikkeling moet wel rekening gehouden worden met deze aanbevelingen.) Risicobepaling Niet wegdrukbare roodheid * Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd 4 (5.4) 80 x worden voor het gebruik van een risicoschaal Preventieve maatregelen Drukreducerende matrassen * Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een 4 (5.4) 100 x beste koop van drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen Drukreducerende kussens * Sommige foamkussens kunnen een drukreductie 3 (4.) 30 bewerkstelligen bij een stabiele zithouding Items

33

Items

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie Procent van van aanwezigvolledigheidsscore dat heidsscore volledig n (%) aanwezig is (%) 2 (2.7) 100 x

* Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen Alternerende systemen * Op basis van de aanwezige literatuur is het niet 1 (1.4) 100 x mogelijk om een beste koop van alternerend systeem voor te stellen Groep 2: Aanbevelingen met een grotere impact op decubituspreventie (Vermelding in het protocol kan belangrijk zijn) Preventieve maatregelen Zwevende hielen * De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele 7 (9.5) 53.9 x patiënt opgetild worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus Drukreducerende matrassen * Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, 3 (4.1) 20 moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden verzorgd * Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de 3 (4.1) 60 x keuze van een anti-decubituskussen Drukreducerende kussens * Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en het 4 (5.4) 18.2 drukverlagende kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van het kussen * Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen 5 (6.8) 100 x in het kader van decubituspreventie Wisselhouding * Systemen die onder de matras worden geplaatst om op 2 (2.7) 100 x een mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen Alternerende systemen * Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm 4 (5.4%) 80 x zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere cellen 6 (8.1%) 22.2 * Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderend systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukpuntveranderend effect van het systeem * Alternerende systemen zijn zinvol als 3 (4.1%) 60 x decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden x = Topics die beperkt aanwezig (< 10%) zijn in de decubitusprotocollen

5.1.4 Conformiteitsscore Verscheidene topics zijn in de decubitusprotocollen niet conform met de aanbevelingen uit de Belgische richtlijnen. In de onderstaande tabel (tabel 19) worden de topics die in meer dan 10% van de protocollen niet conform zijn, opgesomd.

34

Deze tabel (tabel 19) geeft aan hoeveel procent van de protocollen een aanwezigheidsscore en ook een ‘niet conforme score’ kregen op een topic. Er werd ook aangeduid welke van deze topics frequent (> 50%) aanwezig zijn in de protocollen. Indien een topic niet vaak aanwezig is, is de kans kleiner dat het topic vaak niet conform is met de aanbevelingen. Tabel 19: Topics “aanbevelingen” die in meer dan 10% van de protocollen in tegenspraak zijn met de Belgische richtlijnen Richtlijnen

Totaal aantal protocollen= 76 Frequentie Procent niet conform van aanwezigN (%) heidsscore dat niet conform is (%)

Risicobepaling Risicoschalen * Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. 9 (12.2) Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Een risicoscore kan geen criterium zijn om al of niet preventief materiaal toe te wijzen, als de verpleegkundige anders oordeelt Niet wegdrukbare roodheid * Het optreden van roodheid (wegdrukbare of niet26 (35.1) wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’ Preventieve maatregelen Lichaamshoudingen * Gebruik in rugligging bij voorkeur een 30° semi-fowler 10 (13.5) Drukreducerende matrassen * Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het 19 (25.7) kader van decubituspreventie Drukreducerende kussens * Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het 10 (13.5) kader van decubituspreventie Wisselhouding * Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 25 (33.8) uur bij een patiënt liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende * Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te 19 (25.7) gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras 10 (13.5) * Indien geen drukreducerende matras gebruikt kan worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar Inefficiënte maatregelen en materialen 19 (25.7) * Schapenvachten, drukopheffende verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en – verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus * Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is 16 (21.6) geen effectieve methode om decubitus te voorkomen * Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot 39 (52.7) een vermindering van de decubitusincidentie x = Topics die frequent (> 50%) aanwezig zijn in de decubitusprotocollen

15.5 x

61.9 x

19.6 x 54.3 41.7 83.3 32.2 x 18.5 x

34.6 x

32.7 x 69.6 x

35

In deze tabel (tabel 19) valt op dat de categorie ‘inefficiënte maatregelen en materialen’ en de categorie ‘wisselhouding’ vrij veel tegenstrijdigheden met de Belgische decubitus-richtlijnen bevatten. In verschillende protocollen werd aangegeven dat bewust gekozen werd de Belgische richtlijnen niet te volgen. In andere protocollen was het niet helder waarom dit gebeurde.

5.1.5 Totaalscore 1 (Minder strikte benadering) In de eerste totaalscore, de minder strikte benadering, werden twee punten toegekend als een topic conform en inhoudelijk volledig identiek was aan de aanbevelingen uit de richtlijn. Als het topic wel conform, maar niet volledig was, werd slechts één punt toegekend. Deze som vormde totaalscore 1 (zie figuur 4). Frequentie (aantal protocollen)

25 20 15

Gemiddelde = 23.6% Standaarddeviatie = 21.3% Max = 99% Mediaan = 17.6% IQ 1 = 8.3% IQ 3 = 35.2% N = 74

10 5 0 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Totaalscore 1 (minder strikte benadering) M

Figuur 4: Histogram van de totaalscore 1 (minder strikte benadering)

In deze figuur (figuur 4) valt op dat de meeste protocollen minder dan 20% op totaalscore 1 behaalden. Slechts 1 protocol behaalde 99%. Dit toont opnieuw aan dat de kwaliteit van de protocollen laag is (md = 17.6; IQR [8.3; 35.2]).

5.1.6 Totaalscore 2 (Strikte benadering) De tweede berekeningswijze (totaalscore 2, strikte benadering) is identiek aan de eerste berekeningswijze (totaalscore 1) maar als een topic niet conform was met de aanbevelingen, werden twee punten afgetrokken. Figuur 5 geeft het histogram van deze strikte benadering weer.

36

Frequentie (aantal protocollen)

20

15

10

Gemiddelde = 16.6% Standaarddeviatie = 24.1% 5 Max = 99.1% Mediaan = 10.2% IQ 1 = -0.2% 0 IQ 3 = 32% -20% 20% 60% 100% N = 74 0% 40% 80%

Totaalscore 2 (strikte benadering)

Figuur 5: Histogram van de totaalscore 2 (strikte benadering)

Het verschil tussen de strikte en minder strikte benadering is dat de minder strikte benadering geen rekening houdt met de conformiteit van de topics. Indien wel rekening wordt gehouden met de conformiteit, ligt de kwaliteit van de protocollen nog lager (md = 10.2; IQR[-0.2; 32]) dan bij totaalscore 1. De strikte score toont aan dat zeventien protocollen minder dan 0% scoren. Dit wil zeggen dat in deze protocollen meer topics niet conform waren met de aanbevelingen dan wel conform. Tabel 20 geeft weer welke topics bij meer dan 10% van de protocollen volledig of gedeeltelijk in tegenspraak waren met de aanbevelingen. Er wordt ook aangegeven hoeveel procent van de protocollen een aanwezigheidsscore en tot deze groepering behoorden. Tabel 20: Topics “aanbevelingen” die volledig of gedeeltelijk in tegenspraak zijn bij meer dan 10% van de protocollen Richtlijnen

Risicobepaling Niet wegdrukbare roodheid * Het optreden van roodheid (wegdrukbare of niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’

Frequentie Volledig aanwezig + niet conform n (%)

23 (31.1)

Totaal aantal protocollen = 74 Procent Procent Frequentie van de Gedeelvan aanwezigtelijk aanwezigheidsscore aanwezig + heidsscore dat niet dat GedeelVolledig conform telijk aanwezig + n (%) aanwezig + niet conform is (%) conform is (%) 54.8

3 (4.1)

0

37

Richtlijnen

Frequentie Volledig aanwezig + niet conform n (%)

Totaal aantal protocollen = 74 Procent Frequentie Procent van de Gedeelvan aanwezigtelijk aanwezigheidsscore aanwezig + heidsscore dat Gedeeldat niet Volledig conform telijk aanwezig + n (%) aanwezig + conform is niet (%) conform is (%)

Preventieve maatregelen Drukreducerende matrassen * Watermatrassen kunnen niet worden 19 (25.7) aanbevolen in het kader van decubituspreventie Drukreducerende kussens * Waterkussens kunnen niet worden 10 (13.5) aanbevolen in het kader van decubituspreventie Wisselhouding * Wisselhouding met een lagere 6 (8.1) frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende * Wisselhouding dient bij voorkeur om 5 (6.8) de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras Inefficiënte of schadelijke materialen en maatregelen * Schapenvachten, drukopheffende 0 (0) verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en – verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus * Inschakelen van voedingssupplementen 39 (52.7) draagt niet bij tot een vermindering van de decubitusincidentie * Het masseren van patiënten ter 13 (17.6) preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen Tekst in vet is > dan 10 van de protocollen in tegenspraak

54.3

0 (0)

0

41.7

0 (0)

0

8.1

19 (20%)

20

6.8

14 (8.5%)

8.5

0

19 (34.5%)

34.5

69.6

0 (0)

0

25.5

3 (4.1)

4.1

5.2 Kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen op basis van de topics met betrekking tot de richtlijn in zijn geheel 5.2.1 Globaal beeld Er werd reeds aangegeven dat in een decubitusprotocol bepaalde topics “richtlijn in zijn geheel” belangrijker worden geacht voor de verpleegkundigen dan voor de verzorgenden (zie 4.2.2). Deze konden zelfs ingedeeld worden in drie groepen. Een eerste groep betreft de wetenschappelijke onderbouwing. De verpleegkundige opleiding

38

besteed hier immers meer aandacht aan. De tweede groep gaf aan dat de classificatie en risicobepaling meer tot het takenpakket van de verpleegkundigen behoren. Als laatste groep werden de operatiezaalmaatregelen vermeld. De topics “operatiezaalmaatregelen” werden niet verwerkt in de resultaten omdat ze te afdelingsgebonden zijn. De onderstaande tabel (zie tabel 21) geeft voor elke categorie de maximaal te behalen aanwezigheidsscore (maxscore) en de aanwezigheidsscore (AWscore mediaan) voor beide groepen (verpleegkundigen en verzorgenden) weer. Bijlage 6 geeft alle maximaal te bekomen resultaten weer. De interkwartielwaarden zijn vermeld in bijlage 9. Tabel 21: Mediaan van de aanwezigheidsscores voor de verpleegkundigen en de verzorgenden bij de topics “richtlijn in zijn geheel” Verpleegkundigen Maxscore AWscore mediaan (%) 7 4.0 (54) 5.5 0 18.0 8.0 (44.4)

Categorie

Omschrijving van decubitus Belang van decubituspreventie Oorzaken en medebepalende factoren bij decubitus Classificatie van decubitus 32.0 4.0 (12.5) Risicobepaling 39.5 16.25 (41.1) Drukpuntobservatie 16.0 4.0 (25) Uitgangspunten bij de preventie van 12.0 0 decubitus Preventieve maatregelen * Lichaamshoudingen 22.0 14.0 (63.6) * zwevende hielen 19.0 0 * Drukreducerende matrassen 19.5 4.0 (20.5) * Drukreducerende kussens 15.0 4.0 (26.67) * Wisselhouding 31.5 9.75 (36.9) * Alternerende systemen 19.0 4.0 (21.1) Mediane score per protocol 256 69.3 (27.1) Maxscore = maximum te behalen punten voor een bepaalde categorie AWscore = mediaan van de aanwezigheidsscore; (%) = AWscore/maxscore

Verzorgenden Maxscore AWscore mediaan (%) 5.5 3.5 (63.6) 3.0 0 10.0 7.0 (70) 22.0 25 15.5 12

3.0 (13.6) 10.5 (42) 4.0 (25.8) 0

22 11.5 14.5 13.0 27.5 14.0 195.5

14.5 (65.9) 0 3.0 (20.6) 2.75 (21.2) 8.25 (30) 3.0 (21.4) 54.3 (27.8)

Bij de verpleegkundigen is de aanwezigheidsscore per protocol laag (md = 69.3 (27.1%), IQR [43.87; 111.75]). Bij de verzorgenden is deze score eveneens laag en praktisch niet verschillend van de aanwezigheidsscore van de verpleegkundigen ( md = 54.3 (27.8%), IQR [34.87;95.25]). In vier protocollen werden geen enkele van deze categorieën teruggevonden. Deze vier protocollen

beschreven

enkel

de

wondverzorging

van

decubitus

en

geen

decubituspreventie. Decubituswondzorg werd niet geëvalueerd in het evaluatieinstrument, vandaar dat ze 0% behaalden.

39

5.2.2 Aanwezigheidsscore De aanwezigheidsscore is voor verpleegkundigen slechts in twee categorieën meer dan 50% van de maximumscore (‘maxscore’) namelijk de ‘omschrijving van decubitus’ (md = 4 (54%), IQR [0; 7.0]) en de ‘lichaamshoudingen’ (md = 14 (63.6%), IQR [2.6; 19.5]). De aanwezigheidsscore is voor verzorgenden in drie categorieën meer dan 50% van de maximumscore (‘maxscore’). Deze categorieën zijn ‘omschrijving van decubitus’ (md = 3.5 (63.6%), IQR [0; 5.5]), ‘oorzaken en medebepalende factoren bij decubitus’ (md = 7 (70%), IQR [0; 9.3]) en ‘lichaamshoudingen’ (md = 14.5 (65.9%), IQR [3.0; 19.5]). Bij dit onderdeel van het evalutie-instrument is er een lage aanwezigheidsscore bij de verpleegkundigen

en

de

verzorgenden

voor

de

categorieën

‘belang

van

decubituspreventie’ (verpleegkundigen: md = 0%, IQR [0; 0.6]; verzorgenden: md = 0 (0%), IQR [0; 0.4]), ‘uitgangspunten bij decubituspreventie’ (verpleegkundigen: md = 0 (0%), IQR [0; 8.0]; verzorgenden: md = 0 (0%), [0;8.0]) en ‘zwevende hielen’ (verpleegkundigen: md = 0 (0%), IQR [0; 4.0]; verzorgenden: md = 0 (0%), IQR [0; 4.0]). Verschillende topics zijn zelden aanwezig (< 10%) in de decubitusprotocollen. Deze topics werden voor de verpleegkundigen als belangrijk beschouwd. Bij de verzorgenden varieerden deze topics qua belangrijkheid (zie bijlage 6). Tabel 22: Topics “richtlijn in zijn geheel” die in minder dan 10% van de protocollen aanwezig zijn

Categorie + Topic Uitgangsprincipes van decubituspreventie * Continuïteit van de preventie waarborgen Classificatie van decubitus * Onderscheid tussen decubitus en extravasatieletsel Risicoschalen * Waarschuwing omtrent de relativiteit van de risicoschaal * Verschil tussen risico-indicator en risicofactor Preventieve maatregelen Zwevende hielen * Hielbeschermers: omschrijving * Hielbeschermers: wetenschappelijke onderbouwing Drukreducerend kussen * Drukreducerend kussen: hoe aanvragen * Drukreducerend kussen: hoe afbouwen

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie N (%) 3 (4.1) 1 (1.4) 7 (9.5) 6 (8.1) 7 (9.5) 5 (6.8) 4 (5.4) 1 (1.4)

40

Categorie + Topic Drukreducerende matras * Drukreducerende matras: hoe aanvragen * Drukreducerende matras: hoe afbouwen Wisselhouding * Wisselhouding: wetenschappelijke onderbouwing Alternerende systemen * Alternerende systemen::hoe afbouwen * Alternerende systemen: werkingsprincipe

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie N (%) 3 (4.1) 1 (1.4) 6 (8.1) 6 (8.1) 6 (8.1)

Bij meer dan de helft van de protocollen worden zeventien topics regelmatig teruggevonden. Deze topics werden onderverdeeld in twee groepen. Zo bestaat de eerste groep uit topics die achtergrondinformatie weergeven over decubitus. De tweede groep verzamelt de topics over risico en preventie. Onderstaande tabel (zie tabel 23) biedt een zicht op de topics die frequent aanwezig zijn. Tabel 23: Topics “richtlijn in zijn geheel” die bij meer dan 50% van de protocollen aanwezig zijn

Topic Groep 1: Topics met achtergrondinformatie over decubitus Risicobepaling * Doel van de risicobepaling * Waarom risicoschaal gebruiken * Beschrijving van een risicoschaal Oorzaken van decubitus * Oorzaken van decubitus: druk schuifkracht * Oorzaken van decubitus: schuifkracht Definitie van decubitus * Definitie van decubitus Groep 2 : Risico en preventie Risicobepaling * Gebruikt afkappunt * Combinatie van schalen en klinische blik als werkwijze * Op welke tijdstippen moet de risicoschaal gescoord worden Observatie van de drukpunten * Welke drukpunten moeten geobserveerd worden Preventieve maatregelen Lichaamshoudingen * Voorkeurshouding: 30° zijligging * Voorkeurshouding: zittende houding * Voorkeurshouding: meer gedetailleerd (foto’s of praktische tips) * Voorkeurshouding: 30° semi- flowler Alternerende systemen * Alternerende systemen: bij welke patiënten te gebruiken Drukreducerende matras * Drukreducerende matrassen: bij welke patiënten te gebruiken

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie N (%) 59 (79.7) 44 (59.5) 39 (52.7) 48 (64.9) 45 (60.8) 40 (54.1) 59 (79.7) 46 (62.2) 41 (55.4) 40 (54.1) 50 (67.6) 47 (63.5) 44 (59.5) 41(55.4) 50 (67.6) 46 (62.2)

41

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie N (%)

Topic Wisselhouding * Wisselhouding en combinatie met drukreducerende matrassen

40 (54.1)

5.3 Kwaliteit van Belgische decubitusprotocollen op basis van de algemene vereisten van het protocol 5.3.1 Globaal beeld De onderstaande tabel (tabel 24) geeft de aanwezigheidsscore (AWscore mediaan) en volledigheidsscore (VHscore mediaan) voor de categorieën van de topics “algemene vereisten” van een protocol weer. Tabel 24: Mediaan van de aanwezigheidsscore en de volledigheidsscore van de per categorie van de topics “algemene vereisten” voor de verpleegkundigen en de verzorgenden

Categorie Achtergrondinformatie Taakomschrijvingen Evaluatie Protocolontwikkeling

Maxscore 12 16 5.5 7.5

AWscore Mediaan (%) 4.0 (33.3) 12.0 (75) 0 2.0 (26.7)

Indien aanwezig VHscore Mediaan (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Maxscore 8.5 15.5 5 5

Update 9 3.0 (33.3) 3.0 (100) 6 Mediane score per protocol 50 22.0 (44) 4.0 (18.5) 40 Maxscore = maximum te behalen punten voor een bepaalde categorie AWscore = mediaan van de aanwezigheidsscore; (%) = AWscore / maxscore VHscore= mediaan van de volledigheidsscore; (%) = VHscore/ AWscore

AWscore Mediaan (%) 4.0 (47.1) 12.0 (77.4) 0 1.5 (30)

Indien aanwezig VHscore Mediaan (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

2.0 (33.3) 19.5(45.8)

2.0 (100) 3.5 (17.9)

De aanwezigheidsscore van de topics “algemene vereisten” behaalt geen 50% van de maximum te behalen punten (maxscore) zowel bij de verpleegkundigen als de verzorgenden (verpleegkundigen: md = 22 (44%), IQR [7.8; 30]; verzorgenden: md = 45.8 (45.8%), IQR [6.5; 24.5]). In vijf protocollen worden zelfs geen topics “algemene vereisten” teruggevonden. Van deze topics is slechts een beperkt deel volledig aanwezig (verpleegkundigen: md = 4 (18.%), IQR [0; 9.5]; verzorgenden: md = 3.5 (17.9%), IQR [0; 6.0]).

42

5.3.2 Aanwezigheidsscore Alle categorieën met uitzondering van één, zijn beperkt aanwezig. De uitzondering hierop is de categorie ‘taakomschrijvingen’ (verpleegkundigen: md = 12 (75%), IQR [4;13], verzorgenden: md = 12 (77.4%), IQR [3.5;12.9]). Eén categorie is zelfs zelden aanwezig, namelijk de categorie ‘evaluatie’ (verpleegkundigen: md = 0 (0%), IQR [0;0], verzorgenden: md = 0 (0%), IQR [0;0]). Verschillende

algemene

vereisten

zijn

beperkt

aanwezig

(<

10%)

in

de

decubitusprotocollen (zie tabel 25), hoofdzakelijk zijn dat de categorieën ‘evaluatie’ en ‘update’. Tabel 25: Topics “algemene vereisten” die bij minder dan 10 % van de protocollen aanwezig zijn Categorie + Algemene vereiste Evaluatie Periodiek of continu? Prevalentie- of incidentiemetingen? Update Geldigheidsduur van het protocol Verantwoordelijke voor het updaten van het protocol

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie aanwezig N (%) 5 (6.8) 4 (5.4) 0 1 (1.4)

5.3.3 Volledigheidsscore Alle categorieën, met uitzondering van één zijn zelden volledig aanwezig. De uitzondering is de categorie ‘update’. Indien een topic uit de categorie ‘update’ aanwezig was, was deze topic ook volledig aanwezig (verpleegkundigen: md = 3 (100%), IQR [0;3]; verzorgenden: md 2 (100%), IQR [0;2]). Tabel 26 stelt de topics “algemene vereisten” voor die bij meer dan 10% van de protocollen volledig aanwezig zijn. Hierbij valt het topic opmaakdatum en de auteurs enorm op. Tabel 26: Topics “Algemene vereisten” die bij meer dan 10 % van de protocollen volledig aanwezig zijn Categorie + Algemene vereiste Achtergrondinformatie Aandachtspunten/praktische tips Taakomschrijving Wat? Hoe rapporteren

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie aanwezig N (%) 12 (16.2) 8 (10.8) 10 (13.5)

43

Categorie + Algemene vereiste Protocolontwikkeling Verantwoordelijke voor het protocol Auteur Update Opmaakdatum van het protocol

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie aanwezig N (%) 9 (12.2) 31 (41.9) 41 (55.4)

44

6 Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen en bepaalde variabelen In het kader van het actualisatieproject van de Belgische decubitusrichtlijnen (20032004) werden richtlijngebruikers bevraagd omtrent het decubitusbeleid in hun instelling (zie 2.2.1). Op basis van deze gegevens werd gezocht naar verbanden tussen enkele ziekenhuiskenmerken en de kwaliteit van de topics “aanbevelingen”. In dit onderdeel wordt telkens een globaal beeld gegeven van de verschillende scores. Deze verschillende

scores

zijn

de

aanwezigheidsscore,

de

volledigheidsscore,

de

conformiteitsscore en de totaalscore. Vervolgens wordt meer in detail gekeken naar deze verschillende scores namelijk per categorie.

6.1 Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen tussen Nederlandstalige en Franstalige decubitusprotocollen 6.1.1 Globaal beeld Er werden 27 Franstalige protocollen en 45 Nederlandstalige protocollen bestudeerd. Per score werden de mediane scores van de Nederlandstalige en Franstalige protocollen berekend (zie tabel 27). Tabel 27: Mann-Witney-toets van de scores tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen U

P

Score 381.0 0.008* Aanwezigheidsscore 347.5 0.002* Volledigheidsscore Conformiteitsscore ‘niet conforme score’ 506.0 0.233 543.5 0.453 ‘ partieel conforme score’ 303.5 0.000* ‘conforme score’ 307.5 0.000* Totaalscore 1 (minst strikte benadering) 308.5 0.001* Totaalscore 2 (strikte benadering) Md = mediaan; (%) = mediaan/ maxscore

Maxscore 54 22

Aantal Nederlandstalige protocollen = 45 Md (%) IQR [ Q1; Q3] 22 (40.7) 17.5; 30 15 (68.2) 10; 22.5

Aantal Franstalige protocollen = 27 Md (%) 15 (27.8) 8 (36.4)

IQR [Q1;Q3] 4; 25 3; 13

22 22

2 (9.1) 2 (9.1)

1; 4 1; 6

3 (13.6) 3 (13.6)

1; 7 0; 4

22 108

16 (72.7) 28 (25.9)

11; 21.5 16; 39

4 (18.2) 8 (7.4)

0; 11 0; 16

108

20 (18.5)

7.5; 37

0 (0)

-7; 8

* = statistisch significant ( < 0.05)

Uit deze tabel (tabel 27) blijkt dat zowel de Nederlandstalige protocollen als de Franstalige protocollen een lage kwaliteit hebben en dat de Nederlandstalige protocollen blijkbaar een iets hogere kwaliteit hebben dan de Franstalige protocollen. Dit verschil

45

kon zelfs via de Mann-Whitney-U test aangetoond worden. Hierbij viel op dat de aanwezigheidsscore van de Nederlandstalige protocollen significant hoger was dan de score voor de Franstalige protocollen (U = 381; N1 = 45; md1 = 22 (40.7%); IQR1 [17.5;30]; N2 = 27; md 2 = 15 (27.8%); IQR2 [4; 25]; P = 0.008).

6.1.2 Aanwezigheidsscore Aan de hand van een Mann-Whitney U-test werden de verschillen per categorie bestudeerd (zie tabel 26). Tabel 28: Mann-Whitney –toets van de aanwezigheidsscore tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen

Categorie

U

P

Maxscore

Aantal Nederlandstalige protocollen = 45 Md(%) IQR [Q1;Q3]

Aantal Franstalige protocollen = 27 Md(%)

IQR [Q1;Q3]

Risicobepaling: Risicoschalen 390.0 0.008* 4 2 (50) 1; 2 1 (25) 0; 2 Niet wegdrukbare 513.0 0.251 4 1 (25) 1; 2 1 (25) 0; 1 roodheid Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen 328.0 0.001* 9 6 (66.7) 4; 7.5 3 (33.3) 0; 5 Zwevende hielen 386.5 0.006* 3 2 (66.7) 1; 2 0 (0) 0; 2 Drukreducerende 468.0 0.099 7 3 (42.9) 1; 3 2 (28.6) 0; 3 matrassen Drukreducerende 472.5 0.112 12 3 (25) 1; 5.5 1(8.3) 0; 4 kussens Wisselhouding 464.0 0.085 6 4 (66.7) 3; 4 3 (50) 0; 4 Alternerende systemen 502.0 0.176 5 1 (20) 0; 1 0 (0) 0; 1 Inefficiënte of 582.5 0.762 4 3 (75) 2; 4 3 (75) 2; 4 schadelijke maatregelen en materialen Maxscore = maximum te behalen punten voor een bepaalde categorie Md = mediaan van de aanwezigheidsscore per categorie; (%) = aanwezigheidsscore / maxscore * = statistisch significant ( < 0.05)

Tabel 28 geeft aan dat op basis van de aanwezigheidsscore van de Franstalige en Nederlandstalige protocollen bij drie categorieën een significant verschil werd waargenomen, namelijk de categorieën ‘risicoschalen’ (U = 390; N1 = 45; md1 = 2 (50%); IQR1 [1;2]; N2 = 27; md

2

= 1 (25%); IQR2 [0; 2]; P =0.008),

‘lichaamshoudingen’ (U = 328; N1 = 45; md1 = 6 (66.7%); IQR1 [4;7.5]; N2 = 27; md 2 = 3 (33.3%); IQR2 [0; 5]; P = 0.001) en ‘zwevende hielen’ (U = 386.5; N1 = 45; md1 = 2 (50%); IQR1 [1;2]; N2 = 27; md 2 = 0 (0%); IQR2 [0; 2]; P = 0.006). De Nederlandstalige protocollen hebben een hogere aanwezigheidsscore dan de Franstalige.

46

6.1.3 Volledigheidsscore Aan de hand van een Mann-Whitney-U-test werden de verschillen per categorie tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen bestudeerd (tabel 29). Tabel 29: Mann-Whitney –toets van de volledigheidsscore tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen

Categorie

U

P

AWscore

Aantal Nederlandstalige protocollen = 45 Md(%) IQR [Q1;Q3]

Aantal Franstalige protocollen = 27 Md(%)

IQR [Q1;Q3]

Risicobepaling: Risicoschalen 507.5 0.211 2 1 (50) 0; 1.5 0 (0) 0; 1 Niet wegdrukbare 519.5 0.281 1 1(100) 0; 2 1 (100) 0; 1 roodheid Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen 355.0 0.003** 6 4 (66.7) 2; 6.5 2 (33.3) 0; 3 Zwevende hielen 393.5 0.008** 2 1 (50) 0; 2 0 (0) 0; 1 Drukreducerende 424.0 0.027* 3 1 (33.3) 1; 2 1 (33.3) 0; 1 matrassen Drukreducerende 494.5 0.180 3 2 (66.7) 0.5; 5 1 (33.3) 0; 3 kussens Wisselhouding 333.5 0.001* 4 2 (50) 1; 4 0 (0) 0; 3 Alternerende systemen 585.5 0.656 1 0 (0) 0; 0 0 (0) 0; 0 Inefficiënte of 539.5 0.419 3 2 (66.7) 1; 3 2 (66.7) 1; 3 schadelijke maatregelen en materialen AW-score = aanwezigheidsscore Md = mediaan van de volledigheidsscore per categorie; (%) = volledigheidsscore / aanwezigheidsscore * = statistisch significant ( < 0.05) ** = statistisch significant bij de volledigheidsscore en aanwezigheidsscore ( < 0.05)

Tabel 29 geeft aan dat 4 categorieën statistisch significant verschillend zijn tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen. De categorieën zijn de categorie ‘lichaamshoudingen’(U = 355; N1 = 45; md1 = 4 (44.4%); IQR1 [2;6.5]; N2 = 27; md2 = 2 (22.2%); IQR2 [0; 3]; P =0.003), ‘zwevende hielen’(U = 393.5; N1 = 45; md1 = 1 (33.3%); IQR1 [0;2]; N2 = 27; md2 = 0 (0%); IQR2 [0; 1]; P =0.008), ‘drukreducerende matrassen’(U = 424; N1 = 45; md1 = 1 (14.3%); IQR1 [1;2]; N2 = 27; md2 = 1 (14.3%); IQR2 [0; 1]; P =0.027) en ‘wisselhouding’(U = 333.5; N1 = 45; md1 = 2 (33.3%); IQR1 [1;4]; N2 = 27; md2 = 0 (0%); IQR2 [0; 3]; P =0.001). In deze categorieën zijn de topics betreffende de aanbevelingen vollediger in de Nederlandstalige protocollen dan in de Franstalige.

47

6.1.4 Conformiteitsscore Enkel de ‘conforme score’ toont een significant verschil tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen. Vandaar dat de verschillen per categorie werden nagegaan voor deze conformiteitsscore. Tabel 30: Mann-Whitney –toets van de conformiteitsscore (conforme score) tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen

Categorie

U

P

AWscore

Aantal Nederlandstalige protocollen = 45 Md(%) IQR [Q1;Q3]

Aantal Franstalige protocollen = 27 Md(%)

IQR [Q1;Q3]

Risicobepaling: Risicoschalen 453.5 0.055 2 1 (50) 0; 2 0 (0) 0; 1 Niet wegdrukbare 374.5 0.002* 1 1 (100) 0; 1.5 0 (0) 0; 0 roodheid Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen 328.5 0.001** 6 5 (83.3) 3; 7 2 (33.3) 0; 4 Zwevende hielen 384.5 0.006** 2 1 (50) 1; 2 0 (0) 0; 2 Drukreducerende 401.5 0.014* 3 2 (66.7) 1; 2.5 0 (0) 0; 2 matrassen Drukreducerende 383.0 0.008* 3 2 (66.7) 1; 5 0 (0) 0; 2 kussens Wisselhouding 408.0 0.016* 4 2 (50) 0.5; 3 0 (0) 0; 2 Alternerende 475.5 0.088 1 1 (100) 0; 1 0 (0) 0; 1 systemen Inefficiënte of 499.0 0.185 3 1 (33.3) 0; 2.5 0 (0) 0; 1 schadelijke maatregelen en materialen AW-score = aanwezigheidsscore Md = mediaan van de conformiteitsscore (conforme score) per categorie; (%) = conformiteitsscore (conforme score) / aanwezigheidsscore * = statistisch significant ( < 0.05) ** = statistisch significant bij de volledigheidsscore en aanwezigheidsscore ( < 0.05)

Bij deze conformiteitsscore valt op dat slechts drie categorieën geen significante verschillen vertonen tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen. Deze categorieën zijn de categorie ‘risicoschalen’(U = 453.5; N1 = 45; md1 = 1(25%); IQR1 [0;2]; N2 = 27; md2 = 0 (0%); IQR2 [0; 1]; P = 0.055), ‘alternerende systemen’ (U = 475.5; N1 = 45; md1 = 1 (20%); IQR1 [0;1]; N2 = 27; md2 = 0 (20%); IQR2 [0; 1]; P =0.088) en ‘inefficiënte maatregelen’(U = 499; N1 = 45; md1 = 1 (25%); IQR1 [0;2.5]; N2 = 27; md2 = 0 (0%); IQR2 [0; 1]; P =0.185). Alle andere categorieën zijn wel significant verschillend waarbij de conforme score voor de Nederlandstalige protocollen wel iets hoger is.

48

6.1.5 Totaalscore 1 en 2 De totaalscores kwamen tot stand door het optellen van de groeperingen (zie 3.2.4.1.4 en 3.2.4.1.5). Op deze wijze werd bij totaalscore 1 (minder strikte benadering) geen rekening gehouden met de topics die in tegenspraak waren. Totaalscore 2 (strikte benadering) hield hier wel rekening mee. Onderstaande figuur geeft een boxplot van de

100%

100%

Totaalscore 2 (strikte benadering)

Totaalscore 1 (minder strikte benadering)

verschillende totaalscores weer, in functie van de taal.

80%

60%

40%

20%

0%

80% 60% 40% 20% 0% -20%

Franstalige protocollen

Nederlandstalige protocollen

Franstalige protocollen

Nederlandstalige protocollen

O = uitschieters * = extreme uitschieters Figuur 6: Boxplots van de totaalscores bij de Franstalige en Nederlandstalige protocollen

Deze boxplots tonen aan dat de totaalscores bij de Nederlandstalige en Franstalige protocollen laag zijn. De Nederlandstalige protocollen lijken iets hoger te scoren. De boxplots tonen wel aan dat verschillende ziekenhuizen er in geslaagd zijn om de aanbevelingen te vertalen in hun decubitusprotocollen. Zo gaat zelfs één Franstalig protocol 99% scoren voor beide totaalscores. Voor beide totaalscores werden met behulp van de Mann-Whitney toets significante verschillen aangetoond (zie tabel 27). Totaalscore 1 werd gevormd door twee groeperingen namelijk groepering 2 en 5. Als een topic conform en inhoudelijk volledig identiek was aan de aanbeveling werd het topic gescoord bij groepering 5. De resultaten van de Mann-Whitney test worden weergegeven in tabel 31.

49

Tabel 31: Mann-Whitney U-test van de totaalscore 1 tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen

Categorie Risicobepaling: Risicoschalen Niet wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen Zwevende hielen Drukreducerende matrassen Drukreducerende kussens Wisselhouding Alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen * = statistisch significant ( < 0.05)

Nederlandstalige protocollen = 45 Md IQR [IQ1;IQ3]

Franstalige protocollen = 27 Md IQR [IQ1;IQ3]

U

P

455 375.5

0.061 0.002*

1 2

0;3 0;2.5

0 0

0;2 0;0

335 356 378 385 393.5 484 515

0.001* 0.002* 0.007* 0.009* 0.010* 0.111 0.260

8 2 3 4 3 1 2

5;12 1;4 1;4.5 1;9.5 1;6 0;1 0;4.5

4 0 0 0 0 0 0

0;7 0;2 0;2 0;4 0;4 0;1 0;2

Tabel 31 geeft weer dat er bij de meeste categorieën een significant verschil is tussen de totaalscore 1 van de Nederlandstalige en Franstalige protocollen. De Nederlandstalige protocollen scoren telkens hoger dan de Franstalige protocollen. Bij drie categorieën wordt geen significantie geconstateerd, namelijk de categorieën ‘risicoschalen’ (U=455; N1= 45; md1= 1; IQR [0;3]; N2= 27; md1= 0; IQR [0;2]; P = 0.061), ‘zwevende hielen’ (U=484; N1= 45; md1= 1; IQR [0;1]; N2= 27; md1= 0; IQR [0;1]; P = 0.111) en ‘inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen’ (U=515; N1= 45; md1= 2; IQR [0;4.5]; N2= 27; md1= 0; IQR [0;2]; P = 0.260). Totaalscore 2 houdt rekening met meer groeperingen dan totaalscore 1. De topics die niet conform waren met de aanbevelingen, werden ook verwerkt in deze totaalscore. De resultaten van de Mann-Whitney U-test worden voorgesteld in tabel 32. Tabel 32: Mann-Whitney U-test van de totaalscore 2 tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen

Categorie Risicobepaling: Risicoschalen Niet wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen Zwevende hielen Drukreducerende matrassen

Nederlandstalige protocollen = 45 Md IQR [IQ1;IQ3]

Franstalige protocollen = 27 Md IQR [IQ1;IQ3]

U

P

415 305.5

0.022* 0.000*

1 0

0;3 0;2.5

0 -2

-2;2 -2;0

362.5 346 467

0.004* 0.002* 0.099

8 2 2

4;12 1;4 0;3.5

1 0 0

0;7 0;2 -1;2

50

Categorie Drukreducerende kussens Wisselhouding Alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen * = statistisch significant ( < 0.05)

U

P

331 472.5 484 481.5

0.001* 0.114 0.111 0.138

Nederlandstalige protocollen = 45 Md IQR [IQ1;IQ3] 3 1;8.5 2 -2;6 1 0;1 0 -2;3.5

Franstalige protocollen = 27 Md IQR [IQ1;IQ3] 0 -1;3 0 -2;3 0 0;1 0 -4;0

Zoals reeds aangehaald werd, werd bij deze score rekening gehouden met de ‘niet conforme score’ (zie 3.2.4.1.5). Bij de significante categorieën is op te merken dat de Nederlandstalige protocollen telkens hoger scoren dan de Franstalige protocollen. Vier categorieën bekomen een totaalscore 2 die niet significant verschillend is, namelijk de categorieën ‘drukreducerende matrassen’(U= 467; N1= 45; md1= 2; IQR [0;3.5]; N2= 27; md1= 0; IQR [-1;2]; P = 0.099), ‘wisselhouding’(U=472.5; N1= 45; md1= 2; IQR [2;6]; N2= 27; md1= 0; IQR [-2;3]; P = 0.114), ‘alternerende systemen’(U=484; N1= 45; md1= 1; IQR [0;1]; N2= 27; md1= 0; IQR [0;1]; P = 0.111) en ‘inefficiënte maatregelen en materialen’(U= 481.5; N1= 45; md1= 0; IQR [-2;3.5]; N2= 27; md1= 0; IQR [-4;0]; P = 0.138).

6.2 Verschil in kwaliteit van decubitusprotocollen en het aantal bedden 6.2.1 Globaal beeld In figuur 7 wordt een scatterdiagram weergegeven. Hierbij werden het aantal ziekenhuisbedden (grootte van het ziekenhuis) uitgezet in functie van de totaalscores. Dit scatterdiagram toont aan dat er geen verband is tussen de totaalscores en het aantal

120

120

100

100

Totaalscore 2 (strikte benadering)

Totaalscore 1 (minder strikte benadering)

ziekenhuisbedden.

80 60 40 20 0

80 60 40 20 0 -20

0

200

400

600

800

1000

grootte van het ziekenhuis

0

200

400

600

800

1000

grootte van het ziekenhuis

Figuur 7: Scatterdiagram van de het aantal ziekenhuisbedden in functie van de totaalscores

51

De verschillende scores werden gecorreleerd met het aantal ziekenhuisbedden. Hierbij werd geen significant verband gevonden tussen de kwaliteit van de protocollen en de ziekenhuisgrootte. De resultaten van de uitgevoerde spearmancorrelatie worden teruggevonden in bijlage 12. Doordat er geen verband werd geconstateerd, werd een Kruskal-Wallis toets uitgevoerd. Hiervoor gebeurde een opsplitsing in drie groepen (zie tabel 31) . Tabel 33: Grootte van de ziekenhuizen Grootte ziekenhuizen (aantal bedden) (n = 64) Minder dan 250 Van 250 tot 499 Van 500 tot 1000 Missing

Aantal 24 23 17 10 74

Percentage (%) 32.4 31.1 23.0 13.5 100.0

De Kruskal-Wallis test leverde ook geen significante resultaten tussen de kwaliteit van de protocollen en de ziekenhuisgrootte. Dit geeft aan dat de kwaliteit van de decubitusprotocollen niet afhankelijk is van de ziekenhuisgrootte. Omdat de kwaliteit onafhankelijk is, werden de resultaten van deze test vermeld in bijlage 13.

52

7 Discussie In dit onderdeel worden eerst enkele opmerkingen gegeven over de resultaten en worden verwachtingen geformuleerd. Vervolgens worden de beperkingen van het onderzoek besproken. Tenslotte worden aanbevelingen gedaan voor instellingen, overheid en voor verder onderzoek.

7.1 Opmerkingen over de kwaliteit van de decubitusprotocollen in Belgische ziekenhuizen 7.1.1 Omschrijving De omschrijving van decubitus is slechts bij een kleine meerderheid van de Belgische decubitusprotocollen aanwezig. Deze omschrijving is belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen decubitus en andere letsels. Op basis van deze omschrijving wordt immers gekozen welk protocol van toepassing is. Indien deze omschrijving niet aanwezig is, bestaat dan ook de kans dat de preventiemaatregelen in een verkeerde situatie gebruikt worden.

7.1.2 Risicobepaling Risicobepaling gebeurt aan de hand van een risicoschaal en klinische blik. Decubituspreventie kan ook opgestart of opgedreven worden door het vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid. Zelfs indien er sprake is van langdurig wegdrukbare roodheid na drukbelasting, moet de frequentie van de huidinspectie verhoogd worden. (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)) In de Belgische protocollen wordt het onderscheid tussen niet-wegdrukbare roodheid en wegdrukbare roodheid slechts beperkt aangehaald. Nochtans is het belangrijk dit onderscheid te maken. Dit is belangrijk in het kader van de risicobepaling en het al dan niet toepassen van preventieve maatregelen (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Ook het onderscheid tussen decubitus en incontinentieletsel, schaafwonden en brandletsels wordt slechts in enkele protocollen aangehaald. Dit onderscheid is

53

eveneens belangrijk voor het al dan niet hanteren van de preventiemaatregelen. Bij een incontinentieletsel zal decubituspreventie immers niet helpen (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden. Slechts sporadisch (n = 10) werd dit teruggevonden in de protocollen. Nochtans heeft een verminderde activiteit en/of mobiliteit een rechtstreekse invloed op de belangrijkste oorzaken van decubitus namelijk de druk- en schuifkrachten. Vermelding in het protocol is dus aangewezen. De aanbevelingen betreffende de risicobepaling zijn beperkt aanwezig in de protocollen. Er wordt opgemerkt dat ziekenhuizen sterk geloven in risicoschalen, niet alleen door de veelvuldige vermelding hiervan, maar ook door de beperkte vermelding van de klinische blik en de niet-wegdrukbare roodheid. Door dit sterke geloof zal de klinische blik en de niet-wegdrukbare roodheid minder aan bod komen in de protocollen. Er moet in de Belgische richtlijn dus meer nadruk gelegd worden op de twijfelachtige waarde van de huidige risicoschalen.

7.1.3 Uitgangspunten / Principes Op basis van de uitgangspunten of principes kan afgewogen worden of een protocol in de juiste situatie zal gebruikt worden en/of het protocol aangepast moet worden. Een verantwoorde afwijking of aanpassing van het protocol verhoogt de kwaliteit van de verzorging (Grypdonck & Schoonhoven, 2003 en McClarey & Duff, 1997). Wanneer de uitgangspunten of principes van decubituspreventie afwezig zijn, kan er moeilijk een verantwoorde afwijking gemaakt worden. Toch worden de uitgangspunten en de principes slechts beperkt aangehaald. Dit kan betekenen dat ze als onbelangrijk worden beschouwd. Bepaalde protocollen vermelden niet het volledige principe. Vaak wordt de reductie van de schuifkrachten (n = 15) niet vermeld. Bovendien geven bepaalde protocollen (n = 6 ) het principe van de alternerende systemen verkeerd weer. Ze spreken namelijk over een reductie van de grootte van de druk- en of schuifkrachten in plaats van een reductie van de duur van de druk- en of schuifkrachten (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Dit betekent dat de principes niet helder zijn.

54

7.1.4 Lichaamshoudingen De topics over de lichaamshoudingen zijn in de meerderheid van de protocollen aanwezig en zelden in tegenspraak met de aanbevelingen in de richtlijn. Toch kan hierbij een opmerking gegeven worden. De 30° semi-fowler houding wordt in rugligging aanbevolen omdat in deze houding de druk- en schuifkrachten het laagst zijn. Deze houding wordt volgens twee protocollen bekomen door een kussen te plaatsen onder de benen. Dit kussen is echter onvoldoende zijn om tot deze houding komen. Het vermijden van het onderuitglijden, schuinzakken en de instabiliteit reduceert zowel de druk- als de schuifkrachten. Deze aanbevelingen zijn beperkt aanwezig. Volgens de onderzoeker reduceren deze aanbevelingen voornamelijk de schuifkrachten. Aangezien de schuifkrachten soms (n = 15) niet vermeld worden bij de principes of uitgangspunten kan dit een verklaring bieden voor de lage aanwezigheidsscore.

7.1.5 Drukreducerende matrassen/kussens De aanbevelingen met betrekking tot de drukreducerende matrassen/kussens zijn beperkt aanwezig. Nochtans beschikken alle ziekenhuizen over verschillende drukreducerende matrassen/kussens. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze aanbevelingen niet zo belangrijk worden geacht. Het is echter wel belangrijk dat tijdens de protocolontwikkeling rekening wordt gehouden met deze aanbevelingen. Verschillende ziekenhuizen hielden hiermee echter geen rekening. De vermelding van watermatrassen of -kussens is hierbij wel opvallend. Verscheidene protocollen (n = 19) gaven namelijk aan dat deze maatregelen wel gebruikt worden. Op een watermatras of – kussen is de druk lager dan op een klassieke ziekenhuismatras. Tengevolge van immobilisatie, gaat de duur van de druk wel verhoogd worden en dus decubitusontwikkeling in de hand werken (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Vandaar dat watermatrassen liever niet gebruikt worden. Er moeten dus bijkomende inspanningen geleverd worden om dit duidelijk te maken aan de instellingen.

55

7.1.6 Wisselhouding Door het herpositioneren van een patiënt worden de drukpunten gewijzigd. De duur van de druk- en de schuifkracht gaat hierbij verminderen. Indien geen drukreducerende matrassen en kussens gebruikt worden, moet wisselhouding om de twee uur plaatsvinden. De efficiëntie van de combinatie van een drukreducerende matras en/of kussen met wisselhouding om de vier uur is echter groter (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Wanneer men zit, moet men meer wisselhouding toepassen dan wanneer men ligt (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). De meeste protocollen geven wel aan dat herpositionering in bed moet gebeuren om de twee uur of vier uur en herpositionering in de zetel frequenter. Toch wordt het wisselhoudingsschema in de meeste protocollen niet nader gespecificeerd. Indien het toch gespecificeerd wordt, wordt meestal de wisselhouding in bed beschreven en niet in de zetel. Dit kan erop wijzen dat sommige ziekenhuizen deze aanbeveling overgenomen hebben zonder bijkomende afspraken hierover vast te leggen. De Belgische richtlijnen vermelden duidelijk dat de frequentie tijdens het zitten hoger moet zijn. Wat het wisselhoudingsschema tijdens het zitten precies inhoudt, wordt niet aangegeven en niet verder gespecificeerd in de richtlijnen. Dit kan de verklaring zijn voor de beperkte aanwezigheid van het wisselhoudingsschema tijdens het opzitten.

7.1.7 Alternerende systemen De aanbevelingen over de alternerende systemen zijn zelden aanwezig in de decubitusprotocollen. Er wordt wel frequent (n = 50) vermeld bij welke patiënten een alternerend systeem gebruikt moet worden. Dit doet vermoeden dat deze aanbevelingen niet belangrijk zijn om te vermelden in de protocollen. Dit roept toch enkele vragen op. Afwezigheid van de aanbeveling ‘risicopatiënt positioneren op een alternerend systeem indien deze patiënt geen wisselhouding kan krijgen’, kan de zorgkwaliteit reduceren. Deze alternerende matrassen zijn namelijk een zinvol en effectief alternatief voor deze patiënten (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Ook de aanbeveling ‘het aantal lagen tussen de patiënt en het alternerend systeem beperken en deze lagen niet te veel aan te spannen’, is belangrijk. Dit zou namelijk het

56

drukpuntveranderend effect van het systeem reduceren (Defloor et al, 2001). Indien dit niet vermeld wordt, kan dit het efficiënt gebruik van de alternerende systemen beïnvloeden.

7.1.8 Ineffectieve maatregelen en materialen De aanbevelingen over de ineffectieve maatregelen en materialen worden zeer frequent vermeld in decubitusprotocollen. De keerzijde van de medaille is dat deze aanbevelingen geregeld (33.3%) niet conform zijn met de Belgische richtlijnen. Dit betekent dat de aanbevelingen niet helder zijn. De aanbeveling waarbij vermeld wordt dat ‘voedingssupplementen niet bijdragen tot een reductie van de decubitusincidentie’, kreeg een voetnoot in de Belgische decubitusrichtlijnen (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Deze voetnoot vermeldt dat één expert het niet eens was met deze aanbeveling. Deze voetnoot kan een reden zijn waarom de meerderheid van de protocollen die deze aanbeveling vermelden, niet conform was (69.6%). Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus wordt door verschillende protocollen (n = 16) vermeld als preventiemaatregel. Deze aanbeveling werd niet alleen gescoord bij de vermelding van massage, maar ook indien duidelijk gesteld werd de huid te hydrateren met een lotion. Deze hydratatie heft de duur en de grootte van de druk- en schuifkrachten namelijk niet op. Hydrateren is dus geen efficiënte maatregel ter preventie van decubitus. In de Belgische decubitusrichtlijn wordt enkel gesproken van massage. Dit kan dus de reden zijn waarom het hydrateren af en toe voorkomt als preventiemaatregel. Een andere reden waarom deze aanbeveling vaak in tegenstelling is, is de mogelijkheid tot huidinspectie. Voor een massage moet de patiënt gedraaid worden. Door de zijligging en de massage, observeert de verpleegkundige automatisch de drukpunten. Misschien vrezen de ziekenhuizen (n = 16) dat door het wegvallen van de hydratatie of massage, de huidinspectie zal verminderen.

7.1.9 Evaluatie De Belgische decubitusrichtlijnen (Defloor et al., 2004 (b)) raden aan om in het decubitusprotocol te vermelden welke indicatoren zullen worden bijgehouden, in welke

57

omstandigheden en op welke tijdstippen de evaluatie moet gebeuren. Er moet ook vermeld worden voor elke afdeling afzonderlijk, wat het maximale acceptabele aantal decubitusletsels is. (Defloor et al., 2004 (b)) Aangezien de evaluatie van het afdelingsbeleid zelden aanwezig is, is hier nog heel wat werk aan de winkel.

7.2 Opmerkingen over het verband tussen de kwaliteit van de protocollen en enkele ziekenhuiskenmerken 7.2.1

Kwaliteitsverschil tussen de Franstalige en Nederlandstalige protocollen

Zowel de Nederlandstalige protocollen als de Franstalige protocollen hebben een lage kwaliteit. Tussen de kwaliteit van de Nederlandstalige en Franstalige decubitusprotocollen is wel een verschil merkbaar. De Nederlandstalige decubitusprotocollen hebben namelijk een hogere kwaliteit dan de Franstalige decubitusprotocollen. Dit verschil zou eigenlijk niet aanwezig mogen zijn. De Belgische decubitusrichtlijnen werden immers in een Nederlands- en Franstalige versie verspreid.

7.2.2 Kwaliteit en het aantal ziekenhuisbedden Er blijkt geen verschil te zijn in de kwaliteit van de decubitusprotocollen tussen grote en kleine ziekenhuizen. Nochtans werd verwacht dat de kwaliteit in de grote ziekenhuizen groter zou zijn. De universitaire ziekenhuizen werden namelijk gegroepeerd bij deze groep, naast andere grote ziekenhuizen. Van deze universitaire ziekenhuizen wordt algemeen verwacht dat de verpleegkundige zorg beter aangepast is aan de huidige wetenschap dan in kleinere ziekenhuizen. Deze verwachting kan dus onterecht zijn. Een mogelijke verklaring kan zijn dat het aantal protocollen van grote algemene ziekenhuizen groter is dan het aantal protocollen van universitaire ziekenhuizen.

7.3 Beperkingen van het onderzoek 7.3.1 Beperkingen van het evaluatie-instrument In de protocollen werden de topics betreffende de richtlijn in zijn geheel, gescoord volgens aanwezigheid. Bij bepaalde topics zou het interessant zijn om ook de volledige

58

aanwezigheid te scoren. Zo werd opgemerkt dat verschillende protocollen de principes / uitgangspunten niet volledig weergeven. Andere topics hadden dan weer nood aan een conformiteitsscore. Zo gaven verschillende protocollen (n = 13) frictie aan als mogelijke oorzaak van decubitus, maar dit wordt niet beschouwd als oorzaak (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)). Een ander topic is het principe van de alternerende systemen. Het principe van deze preventiemaatregel is volgens verschillende protocollen (n = 6) het reduceren van de grootte van de druk- en schuifkrachten. In de Belgische decubitusrichtlijnen is het principe van deze systemen het reduceren van de duur van de druk- en schuifkrachten (Defloor et al., 2001; Defloor et al., 2004 (a) en Defloor et al., 2004 (b)).

7.3.2 Beperkingen van de resultaten In het kader van een project over de evaluatie van de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie werd aan de Belgische ziekenhuizen gevraagd om een enquête in te vullen en hun decubitusprotocol op te sturen. Deze protocollen bestaan uit een patiëntenfolder, een wondzorgprotocol, een document uit het verpleegkundige dossier, een decubituspreventieprotocol of een combinatie ervan. Alle bekomen documenten werden beschouwd als decubitusprotocollen. Indien enkel een wondzorgprotocol werd opgestuurd, was de kwaliteit laag omdat de wondzorg geen deel uitmaakte van het evaluatie-instrument. Een document uit het verpleegkundig dossier was dan weer te beknopt waardoor de topics vaak afwezig of onvolledig aanwezig waren. De principes die vermeld werden in de protocollen, mochten enkel door middel van de aanwezigheidsscore gescoord worden. Toch werd gekozen om de principes als afwezig te scoren indien het principe niet volledig aanwezig was. Inzicht in de principes was volgens de onderzoeker essentieel om de preventieve maatregelen correct toe te passen.

7.4 Aanbevelingen 7.4.1 Aanbevelingen voor verder onderzoek Een eerste aanbeveling voor verder onderzoek is het waarderen van de aanbevelingen van de Belgische decubitusprotocollen qua belangrijkheid. Op deze manier kan bij de

59

evaluatie van protocollen de aanwezigheidscore, volledigheidsscore en conformiteitsscore van een ‘belangrijke’ aanbeveling zwaarder doorwegen dan die van een ‘minder belangrijke’ aanbeveling. Onderzoek naar de kwaliteit van de decubitusprotocollen van de Belgische rusthuizen is een tweede aanbeveling voor verder onderzoek. Bij het evaluatieproject van de Belgische richtlijnen werden namelijk ook rusthuizen betrokken. Het nagaan van de kennis van verpleegkundigen en verzorgenden met betrekking tot decubituspreventie kan ook nuttig zijn. Op deze manier kan namelijk nagegaan worden over welke kennis, inzake decubituspreventie, het personeel beschikt. Op basis van deze inzichten kan een decubituspreventieprotocol opgesteld worden naargelang de behoeften van de instelling of afdeling. Onderzoek naar de attitude van de verpleegkundigen en verzorgenden ten opzichte van decubituspreventie en het decubitusprotocol is de volgende aanbeveling. Deze houding kan weergeven of het protocol gebruikt zal worden. Indien het personeel ontevreden is over het protocol, kan dit het gebruik van het decubituspreventieprotocol belemmeren.

7.4.2 Aanbevelingen voor de Belgische decubitusrichtlijnen Het is aangewezen de aanbeveling ‘patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënten beschouwd worden’, uit te breiden. Deze uitbreiding moet aangeven dat een risicoschaal de items mobiliteit en activiteit vermeldt, maar dat de risicoschaal niet elke patiënt met verminderde activiteit en/of verminderde mobiliteit als risicopatiënt aangeeft. De verminderde activiteit en/ of mobiliteit heeft immers rechtstreeks invloed op de belangrijkste oorzaken van decubitus. Indien deze patiënten dus niet als risicopatiënten worden beschouwd, is de kans op het ontwikkelen van decubitus te groot. Bijkomende aandacht moet besteed worden aan de uitgangspunten bij de preventie van decubitus. Deze blijken niet helder te zijn. Deze uitgangspunten zijn wel belangrijk omdat ze voldoende inzicht geven in de preventiemaatregelen. Door dit inzicht kan een verantwoorde afwijking van het protocol gebeuren. In de decubitusrichtlijnen kan eventueel een schema van wisselhouding tijdens het zitten vermeld worden als voorbeeld. Dit zou kunnen verhelderen wat de wisselhouding tijdens het zitten precies inhoudt.

60

Indien de decubitusrichtlijn duidelijk vermeldt dat hydratatie geen maatregel is ter preventie van decubitus, zal de aanbeveling ‘massage wordt niet aangeraden’ ook minder voorkomen. Hydratatie zal namelijk geen invloed hebben op de druk- en schuifkrachten en is dus geen maatregel ter preventie van decubitus.

7.4.3 Aanbevelingen voor de instellingen Ziekenhuizen zouden zich bij het opstellen van een decubituspreventieprotocol meer moeten baseren op de Belgische decubitusrichtlijnen. Dit vergroot de kans dat de gebruikte preventiemaatregelen effectief zijn waardoor de behandelingkost van decubitus kan dalen.

7.4.4 Aanbevelingen voor de overheid Zowel Vlaanderen als Wallonië heeft nood aan hulp bij de vertaling van de richtlijnen in de protocollen. Ook bij de invoering van het protocol hebben ze hulp nodig. Deze hulp kan door de overheid geboden worden. Schoonhoven & van Kol & Defloor & Grypdonck (2004) evalueerden of de implementatie van een evidence based decubituspreventieprotocol leidde tot een verlaging van de decubitusprevalentie. Hierbij werd gebruik gemaakt van een voorbeeldprotocol voor de preventie van decubitus. Dit voorbeeldprotocol werd toegestuurd naar de betrokken instellingen. Alle medische en paramedische disciplines en coördinatoren becommentarieerden dit voorbeeldprotocol. Daarna werd het op maat gemaakt voor de betrokken instelling. Bij de implementatie van het protocol werd het personeel geschoold in de basisprincipes van decubituspreventie en in het nieuwe protocol. Deze implementatie heeft geleid tot een verlaging van de decubitusprevalentie. Er werd wel aangeraden om naast scholing ook regelmatig een casusbespreking op de afdelingen te houden. Deze casusbespreking kan het personeel ondersteunen in het maken van een keuze uit de aangeboden preventiemaatregelen. (Schoonhoven et al., 2004) Daarnaast is er ook nood aan een betere informatieverspreiding voor Vlaanderen en Wallonië. Deze informatieverspreiding is eveneens een taak van de overheid. Door de

61

verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië moet wel extra aandacht uitgaan naar Wallonië.

62

8 Besluit Een evaluatie-instrument werd opgesteld op basis van de Belgische decubitusrichtlijnen anno 2001. Dit instrument bestond uit drie delen: topics “richtlijn in zijn geheel”, topics “aanbevelingen” en topics “algemene vereisten”. De topics “aanbevelingen” gingen na hoe een ziekenhuis de aanbevelingen uit de Belgische decubitusrichtlijnen, vertaalde in een decubitusprotocol. In de protocollen werd nagegaan of deze topics aanwezig (aanwezigheidsscore), volledig aanwezig (volledigheidsscore) en conform (conformiteitsscore) met de richtlijnen waren. Hieruit kan besloten worden dat de aanbevelingen uit de Belgische decubitusrichtlijnen afwezig zijn in de protocollen. De aanbevelingen over de ‘risicoschalen’, ‘drukreducerende kussens’ en ‘alternerende systemen’ werden zelden vertaald in de decubitusprotocollen. Door de grote afwezigheid van de aanbevelingen in de protocollen, kan de kwaliteitsvolle zorg in het gedrang komen. De meeste aanbevelingen kunnen immers belangrijk zijn om te vertalen in de protocollen. Indien een aanbeveling niet vermeld wordt, moet met deze aanbeveling rekening gehouden worden tijdens de protocolontwikkeling. Indien de aanbevelingen toch vertaald werden in de protocollen, worden ze volledig vermeld. Enkele aanbevelingen vormen hierbij de uitzondering. De volledigheid van de aanbevelingen in de protocollen is nochtans aan te raden. Deze volledigheid bevordert het correcte gebruik van de preventieve maatregelen en verhoogt zo de efficiëntie van de decubituspreventie. Bij de evaluatie werd wel duidelijk dat niet alle protocollen ontwikkeld werden op basis van de Belgische decubitusrichtlijnen. Er zijn namelijk verschillende topics “aanbevelingen” niet conform met de richtlijnen. Voornamelijk de topics met betrekking tot de ‘inefficiënte en schadelijke materialen’ zijn vaak volledig tegenstrijdig met de Belgische decubitusrichtlijnen. Een verklaring hiervoor is dat de Belgische decubitusrichtlijnen niet gebruikt of verkeerd geïnterpreteerd of verkeerd overgenomen werden. Deze tegenstrijdigheden zouden eigenlijk niet mogen voorkomen want een protocol moet regelmatig geactualiseerd worden.

63

Op basis van de aanwezigheidsscore, volledigheidsscore en conformiteitsscore werden twee totaalscores berekend. Beide totaalscores gaven aan dat de kwaliteit van de Belgische decubitusprotocollen laag is. Bij de topics “richtlijn in zijn geheel” werd enkel de aanwezigheid nagegaan. Hierbij valt vooral een lage aanwezigheid op. De topics “algemene vereisten” werden gescoord op de aanwezigheid en de volledigheid. De decubitusprotocollen behaalden een lage aanwezigheidscore op de topics “algemene vereisten”. Alle algemene vereisten scoorden bovendien een lage volledigheidsscore, met uitzondering van de topic ‘auteur’ van het protocol en de topic ‘opmaakdatum’ van het protocol. Uit deze bestudeerde topics kan geconcludeerd worden dat de Belgische decubitusprotocollen een lage kwaliteit hebben. Deze lage kwaliteit is hoofdzakelijk het gevolg van de afwezigheid van de topics. Tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen werd een significant verschil waargenomen. Dit verschil toont aan dat de Nederlandstalige decubitusprotocollen een lage kwaliteit hebben maar dat de kwaliteit toch hoger is dan die van de Franstalige decubitusprotocollen. De ziekenhuizen hebben dus nood aan hulp bij de vertaling van de richtlijnen in de protocollen en een betere informatieverspreiding. Deze hulp kan aangeboden worden door de overheid. Bij deze hulp moet wel extra aandacht gegeven worden aan Wallonië. Deze vormen van hulp kunnen belangrijk zijn bij het reduceren van de prevalentie van decubitus. Bij een reductie zal minder geld gespendeerd worden aan de behandeling van decubitus.

64

Lijst met de tabellen Tabel 1: Artikels en de gehanteerde terminologie............................................................ 5 Tabel 2: Kort overzicht van de onderzoeken ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen ........................................................................................................................ 6 Tabel 3: Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol ..................................... 8 Tabel 4: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Berti & Grillie (2003) ............ 10 Tabel 5: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Llor et al. (2002) .................... 11 Tabel 6: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Zellman et al. (2002).............. 12 Tabel 7: Experten en hun functie.................................................................................... 19 Tabel 8: Groeperingen en hun benaming ....................................................................... 22 Tabel 9: Tweede berekeningswijze ................................................................................ 23 Tabel 10: De belangrijkste algemene opmerkingen en hun verwerking in het instrument ........................................................................................................................................ 25 Tabel 11: Aantal topics volgens belangrijkheid voor de verpleegkundigen en de verzorgenden .................................................................................................................. 26 Tabel 12: Topics waarbij een significant verschil werd gevonden tussen de waarderingen de verpleegkundigen en verzorgenden............................................... 27 Tabel 13: Categorieën van de topics “richtlijn in zijn geheel”....................................... 28 Tabel 14: Categorieën van de topics “aanbevelingen”................................................... 28 Tabel 15: Categorieën van topics “algemene vereisten” van een protocol .................... 29 Tabel 16: De mediaan van de aanwezigheidsscore, volledigheidsscore en conformiteitsscore per categorie van de topics ‘’aanbevelingen’’ ................................. 31 Tabel 17: Topics “aanbevelingen” die in minder dan 10% van de protocollen vermeld worden ............................................................................................................................ 32 Tabel 18: Topics “aanbevelingen” die in minder dan 10% van de protocollen volledig aanwezig zijn .................................................................................................................. 33 Tabel 19: Topics “aanbevelingen” die in meer dan 10% van de protocollen in tegenspraak zijn met de Belgische richtlijnen ................................................................ 35 Tabel 20: Topics “aanbevelingen” die volledig of gedeeltelijk in tegenspraak zijn bij meer dan 10% van de protocollen .................................................................................. 37 Tabel 21: Mediaan van de aanwezigheidsscores voor de verpleegkundigen en de verzorgenden bij de topics “richtlijn in zijn geheel” ...................................................... 39 Tabel 22: Topics “richtlijn in zijn geheel” die in minder dan 10% van de protocollen aanwezig zijn .................................................................................................................. 40 Tabel 23: Topics “richtlijn in zijn geheel” die bij meer dan 50% van de protocollen aanwezig zijn .................................................................................................................. 41 Tabel 24: Mediaan van de aanwezigheidsscore en de volledigheidsscore van de per categorie van de topics “algemene vereisten” voor de verpleegkundigen en de verzorgenden .................................................................................................................. 42 Tabel 25: Topics “algemene vereisten” die bij minder dan 10 % van de protocollen aanwezig zijn .................................................................................................................. 43 Tabel 26: Topics “Algemene vereisten” die bij meer dan 10 % van de protocollen volledig aanwezig zijn .................................................................................................... 43 Tabel 27: Mann-Witney-toets van de scores tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen ...................................................................................................................... 45 Tabel 28: Mann-Whitney –toets van de aanwezigheidsscore tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen .............................................................................................. 46

65

Tabel 29: Mann-Whitney –toets van de volledigheidsscore tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen .............................................................................................. 47 Tabel 30: Mann-Whitney –toets van de conformiteitsscore (conforme score) tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen .................................................................. 48 Tabel 31: Mann-Whitney U-test van de totaalscore 1 tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen ................................................................................................... 50 Tabel 32: Mann-Whitney U-test van de totaalscore 2 tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen ................................................................................................... 50 Tabel 33: Grootte van de ziekenhuizen .......................................................................... 52

Lijst met de figuren Figuur 1: Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model ............................................. 3 Figuur 2: Score volgens belangrijkheid voor de verpleegkundigen en de verzorgenden............ 19 Figuur 3: Evalueren van de kwaliteit voor de verschillende onderdelen van het meetinstrument ..................................................................................................................................................... 21 Figuur 4: Histogram van de totaalscore 1 (minder strikte benadering)....................................... 36 Figuur 5: Histogram van de totaalscore 2 (strikte benadering) ................................................... 37 Figuur 6: Boxplots van de totaalscores bij de Franstalige en Nederlandstalige protocollen....... 49 Figuur 7: Scatterdiagram van de het aantal ziekenhuisbedden in functie van de totaalscores.... 51

66

Literatuurlijst Berti E., Grilli R. (2003). Practice guidelines and clinical governance: do the means match with the ends? A quality appraisal of local practice guidelines. Clinical governance: an international journal, 8 (4), 312-317. Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuiymer J., Paquay L., Schoonhoven L., Vanderwee K., Van den Bossche K. (2004) (a). Evaluatie en actualisatie van de Belgische richtlijn Decubituspreventie. Defloor T., Herremans A., Grypdonck M.,., Deschuijmer J., Paquay L., Schoonhoven

67

L., Vanderwee K Van den Bossche K. (2004) (b). Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Brussel: Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. Defloor T., Van den Bossche K., Derre B., Feyaerts S., Grypdonck M. (2001). Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Gent: Academia Press. Dillon A., Hargadon J. (2002). What is protocol-based care. Opgehaald 10 november, 2004 van http://www.modern.nhs.uk/protocolbasedcare/whatis_leaflet.pdf Dillon A., Hargadon J. (2003). A step-by step guide to developing protocols. Opgehaald 10 november, 2004 van http://www.modern.nhs.uk/protocolbasedcare/step2step.pdf Dillon A., Hargadon J. (2002). Where to get more help and information. Opgehaald 10 november, 2004 van http://www.modern.nhs.uk/protocolbasedcare/where2.pdf Gilbert T., Taylor J. (1999). How to evaluate and implement clinical policies. Family practice management, 6 (3), 28-33. Grypdonck M., Schoonhoven L. (2003).Evidence Based Practice (EBP): onderzoek, reviews, richtlijnen, protocollen en de praktijk. Ligament, 4, 25-2. Haverkate I., Muller M., Cappetti M., Jonkers F., van der Wal G. (2000). Prevalence and content analysis of guidleines on handling requests for euthansia or assisted suicide in Dutch nursing homes. Arch intern med, 160, 317-322. Llor B., Saturno P.J., Gascón J.J., Saura J., López M.J., Sánchez M., Blasco J.R., García M. (2002). Los protocolos de enfermería siguen los requisitos de calidad estructural? Resultados de una evaluación multicéntrica en atención primaria de salud. Enfermería clínica. 12(1), 22-28 McClarey M., Duff L. (1997). Making sense of clinical guidelines. Nursing standard, 12 (1), 34-36. Morin K., Bucher L., Plowfield L., Hayes E., Mahoney P., Armiger L. (1999). Using research to establish protocols for practice: a statewide study of acute care agencies. Clinical nurse specialist, 13 (2), 77-84. Newhouse R., Dearholt S., Poe S., Pugh L.C., White K.M. (2004). Evidence-based practice, a practical approach to implementation. JONA. 35(1), 35 Paley G. (1995). A framework for clinical protocols. Nursing standard, 9 (21), 33-35.

68

Sharp C., Burr G., Broadbent M., Cummins M., Casey H., Merriman A. (2000). Pressure ulcer prevention and care: A survey of current practice. J. Qual Clin. Practice, 20, 150-157. Schoonhoven L., van Kol E., Defloor T. & Grypdonck M. (2004). Implementatie van een research based decubituspreventieprotocol: een studie in verpleeghuizen. Utrecht, RVVZ. Van Everdingen (2000).Richtlijnontwikkeling binnen het kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepleden. Opgehaald 10 februari, 2005, van http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/methodiek/folder20031112143155/handlei ding_wgl/handl_totaal.pdf/view Varonen H., Mäkelä M. (1997). Practice guidelines in Finland: availability and quality. Quality in health care, 6, 75-79. Zeitz K., McCutcheon H. (2002). Policies that drive the nursing practice of postoperative observations. International journal of nursing studies, 39, 831839. Zellman G.L., Fair C., Houbé J., Wong M. (2002, september). A search for guidance: examining prenatal substance exposure protocols. Maternal and child health journal. 6(3), 205-212.

Bijlagen Bijlage 1: Richtlijn voor de protocolontwikkeling Bijlage 2: mail die verstuurd werd naar de experten Bijlage 3: Evaluatie-instrument Bijlage 4: Enquête (evaluatie van de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie) Bijlage 5: opmerkingen van de experten Bijlage 6: Waarderingen van de experten voor de verpleegkundigen en verzorgenden Bijlage 7: Topics met een score van zéér onbelangrijk voor de verpleegkundigen en de verzorgenden Bijlage 8: Groeperen van de items in het evaluatie-instrument Bijlage 9: beschrijvende statistiek met betrekking tot de categorieën Bijlage 10: Frequenties van de items

69

Bijlage 11: Topics die aanwezig zijn bij de meerderheid van de Belgische decubitusprotocollen zijn Bijlage 12: Resultaten van de spearmancorrelatie (correlatie van de kwaliteit met het aantal ziekenhuisbedden) Bijlage 13: Resultaten van de Kruskal-Wallis test om significante verschillen op te sporen tussen de verschillende scores en de ziekenhuisgrootte Figuur 1: Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model Tabel 1: Artikels en de gehanteerde terminologie Tabel 2: Kort overzicht van de onderzoeken ter evaluatie van de kwaliteit van protocollen Tabel 3: Criteria ter evaluatie van de kwaliteit van een protocol Tabel 4: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Berti & Grillie (2003) Tabel 5: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Llor et al. (2002) Tabel 6: Belangrijkste resultaten uit het onderzoek van Zellman et al. (2002) Figuur 2: Score volgens belangrijkheid voor de verpleegkundigen en de verzorgenden In totaal gaven twaalf experten hun waarderingen. De responsrate bedroeg 70.6 %. Van deze waarderingen werd per topic de mediaan berekend. Deze mediaan fungeerde, als wegingsfactor bij de evaluatie van de kwaliteit van decubitusprotocollen. Tabel 7: Experten en hun functie Figuur 3: Evalueren van de kwaliteit voor de verschillende onderdelen van het meetinstrument Tabel 8: Groeperingen en hun benaming Tabel 9: Tweede berekeningswijze Tabel 10: De belangrijkste algemene opmerkingen en hun verwerking in het instrument Tabel 11: Aantal topics volgens belangrijkheid voor de verpleegkundigen en de verzorgenden Tabel 13: Categorieën van de topics “richtlijn in zijn geheel” Tabel 14: Categorieën van de topics “aanbevelingen” Tabel 15: Categorieën van topics “algemene vereisten” van een protocol Tabel 16: De mediaan van de aanwezigheidsscore, volledigheidsscore en conformiteitsscore per categorie van de topics ‘’aanbevelingen’’ Tabel 17: Topics “aanbevelingen” die in minder dan 10% van de protocollen vermeld worden Tabel 18: Topics “aanbevelingen” die in minder dan 10% van de protocollen volledig aanwezig zijn Tabel 19: Topics “aanbevelingen” die in meer dan 10% van de protocollen in tegenspraak zijn met de Belgische richtlijnen Figuur 4: Histogram van de totaalscore 1 (minder strikte benadering) Figuur 5: Histogram van de totaalscore 2 (strikte benadering) Tabel 20: Topics “aanbevelingen” die volledig of gedeeltelijk in tegenspraak zijn bij meer dan 10% van de protocollen Tabel 21: Mediaan van de aanwezigheidsscores voor de verpleegkundigen en de verzorgenden bij de topics “richtlijn in zijn geheel” Tabel 22: Topics “richtlijn in zijn geheel” die in minder dan 10% van de protocollen aanwezig zijn Tabel 23: Topics “richtlijn in zijn geheel” die bij meer dan 50% van de protocollen aanwezig zijn

70

Tabel 24: Mediaan van de aanwezigheidsscore en de volledigheidsscore van de per categorie van de topics “algemene vereisten” voor de verpleegkundigen en de verzorgenden Tabel 25: Topics “algemene vereisten” die bij minder dan 10 % van de protocollen aanwezig zijn Tabel 26: Topics “Algemene vereisten” die bij meer dan 10 % van de protocollen volledig aanwezig zijn Tabel 27: Mann-Witney-toets van de scores tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen Tabel 28: Mann-Whitney –toets van de aanwezigheidsscore tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen Tabel 29: Mann-Whitney –toets van de volledigheidsscore tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen Tabel 30: Mann-Whitney –toets van de conformiteitsscore (conforme score) tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen Figuur 6: Boxplots van de totaalscores bij de Franstalige en Nederlandstalige protocollen Tabel 31: Mann-Whitney U-test van de totaalscore 1 tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen Tabel 32: Mann-Whitney U-test van de totaalscore 2 tussen de Nederlandstalige en Franstalige protocollen Figuur 7: Scatterdiagram van de het aantal ziekenhuisbedden in functie van de totaalscores Tabel 33: Grootte van de ziekenhuizen Bijlage 1: Richtlijn voor de protocolontwikkeling Tabel: stappenplan om een protocol te ontwikkelen Bijlage 2: mail die verstuurd werd naar de experten Bijlage 3: Evaluatie-instrument Bijlage 4: Enquête (evaluatie van de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie)

71

72

73

74

Bijlage 5: opmerkingen van de experten Bijlage 6: Waarderingen van de experten voor de verpleegkundigen en verzorgenden

75

Bijlage 7: Topics met een score van zéér onbelangrijk voor de verpleegkundigen en de verzorgenden Bijlage 8: Groeperen van de items in het evaluatie-instrument Bijlage 9: beschrijvende statistiek met betrekking tot de categorieën Bijlage 10: Frequenties van de items Bijlage 11: Topics die aanwezig zijn bij de meerderheid van de Belgische decubitusprotocollen zijn Bijlage 12: Resultaten van de spearmancorrelatie (correlatie van de kwaliteit met het aantal ziekenhuisbedden) Bijlage 13: Resultaten van de Kruskal-Wallis test om significante verschillen op te sporen tussen de verschillende scores en de ziekenhuisgrootte

76

Bijlage 1: Richtlijn voor de protocolontwikkeling De richtlijn om het evidence based practice model te implementeren volgens Newhouse et al. (2004) wordt in de onderstaande tabel uitgewerkt. Bovendien werd in de onderstaande tabel het stappenplan van de NICE (national institute for clinical excellence) opgesteld door Dillon & Hargadon (2003), het stappenplan van Paley (1995), McClary & Duff (1997) en Gilbert & Taylor (1999) vermeld. Newhouse et al (2004) - Identificeren van een evidence based practice vraag

- Definiëren van het werkingsgebied van de praktijkvraag - Wijs verantwoordelijke aan die de leiding neemt over deze praktijkvraag - Rekruteren van een multidisciplinair team

Tabel: stappenplan om een protocol te ontwikkelen

NICE volgens Dillon & Hargadon (2003) - Selecteer en maak van een onderwerp een prioriteit

McClarey & Duff (1997)

Gilbert & Taylor (1999)

- Multidisciplinair team samenstellen

-Multidisciplinair team samenstellen

- Welk deel van de patiëntenzorg moet in het protocol aan bod moet komen - Rechtvaardig de noodzaak van dit protocol (kosten, voordelen)

- Team opstellen - Patiënten en gebruikers aanspreken

- Vastleggen van objectieven - Ontwikkelen van awareness en inspanning - Vastleggen van teamgesprek

Paley (1995)

- Betrokkenheid van de verpleegkundige duidelijk identificeren - Betrokkenheid van andere disciplines identificeren - Betrokkenheid van de patiënt in het protocol nagaan - Communicatiemethoden en – kanalen identificeren om belanghebbenden te betrekken

1

Newhouse et al (2004) - Interne en externe zoektocht naar bewijs - Bekritiseren van alle types van bewijs - Samenvatten van het bewijs

- Beoordelen van de sterkte van het bewijs

NICE volgens Dillon & Hargadon (2003)

- Verzamelen van informatie

- Produceren van een protocol

- Voer dit stappenplan uit

-Implementeren van het protocol -Observeren van variatie

- Rapporteer resultaten van de vroegtijdige evaluatie aan het beleid

McClarey & Duff (1997)

Gilbert & Taylor (1999)

- Beslissen of een richtlijn aangepast zal worden aan de lokale gebruiken

- Baseline assessment

- Ontwikkelen van aanbevelingen voor de veranderingen in het zorgproces of van systemen op basis van de sterkte van het bewijs - Vertaling van de aanbevelingen binnen de organisatie is dit haalbaar en geschikt - Ontwikkel een stappenplan om de praktijk te veranderen

- Evalueer de outcomes

Paley (1995)

- Situatie van de huidige zorgverlening nagaan

- Pilootstudie van het protocol

- Aanpassen van het protocol aan de lokale gebruiken - Ontwikkelen van een strategie voor de implementatie

- Communiceren over de veranderingen - Hoe zal het geëvalueerd worden

-Verwachtte patiëntenoutcomes bij het gebruik van het protocol identificeren

- Clinical audit

- Testen van de veranderingen of interventie

2

Newhouse et al (2004) - Verzeker ondersteuning van het beleid voor het implementeren van de aanbevolen interne veranderingen -Identificeer de volgende stappen

- Geef de bevindingen door

NICE volgens Dillon & Hargadon (2003)

- Opnieuw herzien van het protocol

Paley (1995)

McClarey & Duff (1997)

Gilbert & Taylor (1999)

- Overtuigen van degene die verantwoordelijk is voor de resource management om het protocol te implementeren - Werden alle stappen ondernomen zoniet revisie van protocol

- Inspraak van de belanghebbenden bij de aanpassing van het protocol - Aanpassen van de richtlijn aan de lokale gebruiken - Implementeren

- Aanpassen van het protocol en mededelen aan zorgverleners - Evalueer het nieuwe protocol

Deze tabel illustreert een verschillende aanpak in de ontwikkeling van een protocol.

3

Bijlage 2: mail die verstuurd werd naar de experten Titel: evaluatie van de kwaliteit van Belgische decubitusprotocolllen Geachte, Ik ben Nathalie De Donder, een studente 2de licentie medisch-sociale wetenschappen (verplegingswetenschap) aan de universiteit van Gent. Aangezien het mijn laatste jaar is, ben ik druk bezig met het uitwerken van mijn thesis. In het kader van deze thesis contacteer ik U. Doel van de thesis is het evalueren van de kwaliteit van Belgische decubitusprotocollen. Hulpmiddel hierbij is een zelfontwikkeld instrument. Opdat het instrument inderdaad de kwaliteit zou kunnen evalueren, is het zinvol om het door verschillende experten te laten nazien en te becommentariëren. Prof Defloor, promotor van deze thesis, gaf enkele emailadressen op van experten, inzake decubitus. Ik zou U dan ook willen vragen om 2 van de 3 onderdelen te beoordelen volgens hun belangrijkheid. (zéér belangrijk, vrij belangrijk, belangrijk, vrij onbelangrijk, zéér onbelangrijk) Deze beoordeling volgens belangrijkheid wordt gevraagd voor twee groepen. De eerste groep zijn de verpleegkundigen terwijl de andere groep de verzorgenden zijn. (zie bijlage: deel van instrument die beoordeeld zou moeten worden door experten) Indien U zich niet kan vinden in de verwoording van een thema of indien U vindt dat bepaalde dingen ontbreken, mag U deze vermelden. In de tweede bijlage heb ik het volledige instrument bijgevoegd. Hierin vind U ook het derde onderdeel die handelt over de conformiteit met de Belgische decubitusrichtlijnen. Bovendien ziet U ook op welke wijze gekeken zal worden naar het protocol. Op deze manier krijgt U een volledig beeld over het instrument. (zie bijlage:instrument ter beoordeling van het decubitusprotocol) Zou het mogelijk zijn om Uw naam en functie te vermelden op de eerste pagina van de eerste bijlage. Dank bij voorbaat Nathalie De Donder Contactadres: De Donder Nathalie Poesthemstraat 12 9680 Maarkedal België Telefoon: 0479/640821 Emailadressen: [email protected] [email protected]

1

Beoordelen van een decubitusprotocol Naam expert: .............................................................................. Minimumvereisten Inhoud

Zeer belangrijk

Opmerkingen Vrij Belangrijk

belangrijk

Zéér belangrijk

Verzorgenden Vrij belangrijk

Belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Verpleegkundigen

Vrij onbelangrijk

A.

Zéér onbelangrijk

1.

Functie: ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................

* Omschrijving van decubitus - Definitie van decubitus? * Ontwikkeling van decubitus - Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus? * Belang van decubituspreventie - Prevalentie- of incidentiecijfer? - Kostprijs? * Oorzaken van decubitus - Druk ? - Schuifkracht? - Wetenschappelijke onderbouw bij de oorzaken van decubitus? * Medebepalende factoren bij het ontstaan van decubitus - Weefseltolerantie voor druk: drukverspreidende capaciteit van het weefsel? - Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie? * Indeling van decubitus - EPUAP-classificatiesysteem? - Uitleg bij het classificatiesysteem (bv karakteristieken per graad bij het EPUAP-systeem)? - Gebruik van fotomateriaal om de graden te illustreren? * Omschrijving van niet-wegdrukbare roodheid, wegdrukbare roodheid

2

Zeer belangrijk

Opmerkingen Vrij Belangrijk

belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Zéér belangrijk

Verzorgenden Vrij belangrijk

Belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Verpleegkundigen

- Observatiepunten bij niet-wegdrukbare roodheid? - Observatiepunten bij wegdrukbare roodheid? * Onderscheid tussen decubitus en andere huidletsels - Incontinentieletsels? - Schaafwonden/ brandletsels? - Extravasatie letsel (bv bij toediening cytostatica)? * Risicobepaling - Doel van de risicobepaling? - Risicoschalen Waarom risicoschaal gebruiken? Verschil tussen risico-indicator en risicofactor? Beschrijving risicoschaal (enkel benoemen van de items)? Handleiding bij het gebruik van de risicoschaal (uitleg bij de items)? Gebruikt afkappunt? Waarschuwing omtrent de relativiteit van de risicoschaal? Combinatie van schalen en klinische blik als werkwijze? Wie is verantwoordelijk voor het scoren? Op welke tijdstippen moet gescoord worden? - Een aantal patiënten wordt steeds als risicopatiënten beschouwd Patiënten met verminderde activiteit? Patiënten met verminderde mobiliteit? * Observatie - Welke drukpunten? - Door wie? - Hoe? - Hoe frequent? * Uitgangspunten bij de preventie van decubitus - Grootte van druk en schuifkracht verminderen?

3

Zeer belangrijk

Opmerkingen Vrij Belangrijk

belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Zéér belangrijk

Verzorgenden Vrij belangrijk

Belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Verpleegkundigen

- Duur van druk en schuifkracht verminderen? - Continuïteit van de preventie waarborgen? * Preventieve maatregelen - Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht Lichaamshoudingen Principe Hoe meer rechtop men zit, hoe groter de druk wordt? Voorkeurshoudingen specificeren 30° semi-fowler? 30° zijligging? Buikligging? Zittende houding? Uitleg over de voorkeurshoudingen meer gedetailleerd(foto’s, praktische tips)? Hielbeschermers/zwevende hielen Omschrijving: waarom is dit belangrijk? Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Hoe positioneren? Drukreducerende matrassen Per matras: Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen? Drukreducerende kussens Per kussen: Werkingsprincipe? Voor wie?

4

Zeer belangrijk

Opmerkingen Vrij Belangrijk

belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Zéér belangrijk

Verzorgenden Vrij belangrijk

Belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Verpleegkundigen

Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen? - Vermindering van de duur van druk en de schuifkracht Wisselhouding Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Lichaamshoudingen Liggend in bed Schema van wisselhouding Vermeld? Correct? Vooral rugligging? Correcte lighouding? Combinatie met drukreducerende matras? Zittend in de zetel Schema van wisselhouding Vermeld? Correct? (hogere frequentie dan bij het liggen) Alternerende systemen Per matras: Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen? * Bijzondere groepen of diensten - Operatiezaalmaatregelen Wanneer starten met preventie?

5

Zeer belangrijk

Opmerkingen Vrij Belangrijk

belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Zéér belangrijk

Verzorgenden Vrij belangrijk

Belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

Verpleegkundigen

Welke maatregelen ter preventie ondernemen? Andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens operatie? Drukreducerende matras/kussen? Zwevende hielen? Correct positioneren en fixeren? Beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras? - Revalidatiemaatregelen Liggende houding Hoe positioneren? Zwevende hielen? Statische/dynamische matras? Aantal lagen beperken? Gebruik van bedgalg/ optrekbeugel? Zittende houding Stabiliteit waarborgen? Hoe positioneren? Gebruik van individueel aangepast statisch kussen? Wisselhouding in combinatie met gebruik van drukreducerende materialen? liften?

6

A.

Zéér belangrijk

Opmerkingen Vrij belangrijk

Belangrijk

Vrij onbelangrijk

Zéér onbelangrijk

verzorgenden Zéér belangrijk

Vrij belangrijk

belangrijk

Verpleegkundigen Vrij onbelangrijk

Kwaliteitsbeoordeling

Zéér onbelangrijk

2.

Volledigheid

* Elke preventieve methode/ materiaal die aan bod komt moet op volledigheid worden beoordeeld: - Omschrijving? - Werkingsprincipes? - Aandachtspunten/ praktische tips? B.

Taakomschrijvingen

* Wat? * Wanneer? * Hoe frequent? * Hoe rapporteren? C.

Evaluatie

* Hoe wordt het afdelingsbeleid geëvalueerd - Periodiek of continu? - Prevalentie- of incidentiemetingen? D.

Protocolontwikkeling

* Wie is de verantwoordelijke van het protocol? * Door wie is het protocol ontwikkeld? * Is de protocolontwikkeling gesponserd? E.

Update

* Opmaakdatum van het protocol? * Geldigheidsduur van het protocol? * Verantwoordelijke voor het updaten van het protocol?

7

Beoordelen van een decubitusprotocol 1.

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Inhoud

Volledig afwezig

A.

Minimumvereisten

Opmerkingen

* Omschrijving van decubitus - Definitie van decubitus? * Ontwikkeling van decubitus - Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus? * Belang van decubituspreventie - Prevalentie- of incidentiecijfer? - Kostprijs? * Oorzaken van decubitus - Druk ? - Schuifkracht? - Wetenschappelijke onderbouw bij de oorzaken van decubitus? * Medebepalende factoren bij het ontstaan van decubitus - Weefseltolerantie voor druk: drukverspreidende capaciteit van het weefsel? - Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie? * Indeling van decubitus - EPUAP-classificatiesysteem? - Uitleg bij het classificatiesysteem (bv karakteristieken per graad bij het EPUAP-systeem)? - Gebruik van fotomateriaal om de graden te illustreren? * Omschrijving van niet-wegdrukbare roodheid, wegdrukbare roodheid - Observatiepunten bij niet-wegdrukbare roodheid?

8

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Volledig afwezig

Opmerkingen

- Observatiepunten bij wegdrukbare roodheid? * Onderscheid tussen decubitus en andere huidletsels - Incontinentieletsels? - Schaafwonden/ brandletsels? - Extravasatie letsel (bv bij toediening cytostatica)? * Risicobepaling - Doel van de risicobepaling? - Risicoschalen Waarom risicoschaal gebruiken? Verschil tussen risico-indicator en risicofactor? Beschrijving risicoschaal (enkel benoemen van de items)? Handleiding bij het gebruik van de risicoschaal (uitleg bij de items)? Gebruikt afkappunt? Waarschuwing omtrent de relativiteit van de risicoschaal? Combinatie van schalen en klinische blik als werkwijze? Wie is verantwoordelijk voor het scoren? Op welke tijdstippen moet gescoord worden? - Een aantal patiënten wordt steeds als risicopatiënten beschouwd Patiënten met verminderde activiteit? Patiënten met verminderde mobiliteit? * Observatie - Welke drukpunten? - Door wie? - Hoe? - Hoe frequent? * Uitgangspunten bij de preventie van decubitus - Grootte van druk en schuifkracht verminderen? - Duur van druk en schuifkracht verminderen?

9

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Volledig afwezig

Opmerkingen

- Continuïteit van de preventie waarborgen? * Preventieve maatregelen - Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht Lichaamshoudingen Principe Hoe meer rechtop men zit, hoe groter de druk wordt? Voorkeurshoudingen specificeren 30° semi-fowler? 30° zijligging? Buikligging? Zittende houding? Uitleg over de voorkeurshoudingen meer gedetailleerd(foto’s, praktische tips)? Hielbeschermers/zwevende hielen Omschrijving: waarom is dit belangrijk? Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Hoe positioneren? Drukreducerende matrassen Per matras: Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen? Drukreducerende kussens Per kussen: Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen?

10

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Volledig afwezig

Opmerkingen

Hoe afbouwen? - Vermindering van de duur van druk en de schuifkracht Wisselhouding Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Lichaamshoudingen Liggend in bed Schema van wisselhouding Vermeld? Correct? Vooral rugligging? Correcte lighouding? Combinatie met drukreducerende matras? Zittend in de zetel Schema van wisselhouding Vermeld? Correct? (hogere frequentie dan bij het liggen) Alternerende systemen Per matras: Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen? * Bijzondere groepen of diensten - Operatiezaalmaatregelen Wanneer starten met preventie? Welke maatregelen ter preventie ondernemen? Andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens operatie?

11

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Volledig afwezig

Opmerkingen

Drukreducerende matras/kussen? Zwevende hielen? Correct positioneren en fixeren? Beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras? - Revalidatiemaatregelen Liggende houding Hoe positioneren? Zwevende hielen? Statische/dynamische matras? Aantal lagen beperken? Gebruik van bedgalg/ optrekbeugel? Zittende houding Stabiliteit waarborgen? Hoe positioneren? Gebruik van individueel aangepast statisch kussen? Wisselhouding in combinatie met gebruik van drukreducerende materialen? liften?

12

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Aanwezig

Conform de richtlijn of in tegenspraak

Afwezig

b.

Opmerkingen

1. Risicobepaling * Risicoschalen - Risico-inschatting en/ of het toewijzen van preventief materiaal kan niet enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal - Patiënten met een verminderde activiteit en/ of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden - Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden - Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Een risicoscore kan geen criterium zijn om al of niet preventief materiaal toe te wijzen, als de verpleegkundige anders oordeelt - Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal * Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid - De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden - Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven - Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden - Het optreden van roodheid (wegdrukbare of niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’ 2. Preventieve maatregelen en materialen a) Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht * Lichaamshoudingen - Bij rugligging een 30° semi-fowlerhouding of een gewone rugligging (indien semi-fowler niet mogelijk is)

13

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Aanwezig

Afwezig

Opmerkingen

- Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum drukvrij is - Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding en beperk deze in duur - Buikligging kan soms een alternatief bieden - Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij - Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend gepositioneerd met de voeten op de grond - De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden - Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren - Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk * Zwevende hielen - Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen - De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen - De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus * Drukreducerende matrassen - Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze het contactoppervlak vergroten - Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en de drukverlagende matras, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van de matras - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen - Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

14

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Aanwezig

Afwezig

Opmerkingen

decubituspreventie - Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden verzorgd * Drukreducerende kussens - Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen - Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een antidecubituskussen - Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden met wisselhouding - Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van decubituspreventie - Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een stabiele zithouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagende kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van het kussen - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen - Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van decubitus

15

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Aanwezig

Afwezig

b)

Opmerkingen

Vermindering van de duur van de druk en schuifkracht

* Wisselhouding - Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras - Indien geen drukreducerende matras gebruikt kan worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar - Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende - Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen - Een wisselhoudingschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig mogelijk zijligging inschakelen - Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen * Alternerende systemen - Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden - Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste koop van alternerend systeem voor te stellen - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden gepositioneerd - Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderend systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukpuntveranderend effect van het systeem - Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere cellen

16

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Aanwezig

Afwezig

c)

Opmerkingen

Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

* Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand * Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een vermindering van de decubitusincidentie * Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen * Schapenvachten, drukopheffende verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus 3. Bijzondere groepen of diensten a) Operatiezaalmaatregelen * De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Operatiematrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie * Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende drukreducerende effect * Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van hieldecubitus * Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van decubitus

17

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Aanwezig

Afwezig

Opmerkingen

b) Revalidatiemaatregelen * Motiveren * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een semi-fowlerhouding of zijligging 30° * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via zwevende hielen * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een statische/dynamische matras * Reductie van grootte van de druk in liggende houding door het aantal lagen te beperken op de matras * Reductie van de grootte van de druk in liggende houding door gebruik te maken van bedgalg/ optrekbeugel * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding via een achteroverzittende houding in de zetel met de benen op een bankje * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door gebruik te maken van een statisch kussen die individueel is aangepast * Reductie van de duur van de druk door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de duur van de druk door wisselhouding toe te passen in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen * Reductie van de duur van de druk door te liften

18

a.

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Kwaliteitsbeoordeling

Volledig afwezig

B.

opmerkingen

Volledigheid

* Elke preventieve methode/ materiaal die aan bod komt moet op volledigheid worden beoordeeld: - Omschrijving? - Werkingsprincipes? - Aandachtspunten/ praktische tips? b.

Taakomschrijvingen

c.

Evaluatie

* Wat? * Wanneer? * Hoe frequent? * Hoe rapporteren?

* Hoe wordt het afdelingsbeleid geëvalueerd - Periodiek of continu? - Prevalentie- of incidentiemetingen? d.

Protocolontwikkeling

* Wie is de verantwoordelijke van het protocol? * Door wie is het protocol ontwikkeld? * Is de protocolontwikkeling gesponserd? e.

Update

* Opmaakdatum van het protocol? * Geldigheidsduur van het protocol? * Verantwoordelijke voor het updaten van het protocol?

19

Bijlage 3: Evaluatie-instrument Evaluatie van de kwaliteit van een decubitusprotocol en toetsing aan de geformuleerde richtlijnen Nummer protocol: ……………………...

Taal protocol:………………………………..

Aantal pagina’s: …………………………

Naam expert : ……………………………

1. Minimumvereisten

aanwezig

Richtlijn in zijn geheel

afwezig

a)

Opmerkingen

* Omschrijving van decubitus - Definitie van decubitus? * Ontwikkeling van decubitus - Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus? * Belang van decubituspreventie - Prevalentie of incidentie? - Kostprijs? * Oorzaken van decubitus - Druk ? - Schuifkracht? - Wetenschappelijke onderbouw bij de oorzaken van decubitus? * Medebepalende factoren bij het ontstaan van decubitus - Weefseltolerantie voor druk: drukverspreidende capaciteit van het weefsel? - Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie? * Indeling van decubitus - EPUAP-classificatiesysteem? - Uitleg bij het classificatiesysteem (bv karakteristieken per graad bij het EPUAP-systeem)? - Gebruik van fotomateriaal om de graden te illustreren?

1

aanwezig

afwezig

Opmerkingen

* Omschrijving van niet-wegdrukbare roodheid, wegdrukbare roodheid - Observatiepunten bij niet-wegdrukbare roodheid? - Observatiepunten bij wegdrukbare roodheid? * Onderscheid tussen decubitus en andere huidletsels - Incontinentieletsels? - Schaafwonden/ brandletsels? - Extravasatie letsel (bv bij toediening cytostatica)? * Risicobepaling - Doel van de risicobepaling? - Risicoschalen Waarom risicoschaal gebruiken? Verschil tussen risico-indicator en risicofactor? Beschrijving risicoschaal (enkel benoemen van de items)? Handleiding bij het gebruik van de risicoschaal (uitleg bij de items)? Gebruikt afkappunt? Waarschuwing omtrent de relativiteit van de risicoschaal? Combinatie van schalen en klinische blik als werkwijze? Wie is verantwoordelijk voor het scoren? Op welke tijdstippen moet gescoord worden? - Een aantal patiënten wordt steeds als risicopatiënten beschouwd Patiënten met verminderde activiteit? Patiënten met verminderde mobiliteit? * Observatie - Welke drukpunten? - Door wie? - Hoe? - Hoe frequent? * Uitgangspunten bij de preventie van decubitus - Grootte van druk en schuifkracht verminderen?

2

aanwezig

afwezig

Opmerkingen

- Duur van druk en schuifkracht verminderen? - Continuïteit van de preventie waarborgen? * Preventieve maatregelen - Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht Lichaamshoudingen Principe Hoe meer rechtop men zit, hoe groter de druk wordt? Voorkeurshoudingen 30° semi-fowler? 30° zijligging? Buikligging? Zittende houding? Uitleg over de voorkeurshoudingen meer gedetailleerd(foto’s, of praktische tips)? Hielbeschermers/zwevende hielen Omschrijving: waarom is dit belangrijk? Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Hoe positioneren? Drukreducerende matrassen Per matras: Werkingsprincipe? Bij wie gebruiken? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen of stopzetten? Drukreducerende kussens Per kussen: Werkingsprincipe? Bij wie gebruiken? Hoe gebruiken?

3

aanwezig

afwezig

Opmerkingen

Hoe aanvragen? Hoe afbouwen of stopzetten? - Vermindering van de duur van druk en de schuifkracht Wisselhouding Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Lichaamshoudingen Liggend in bed Schema van wisselhouding Staat het schema vermeld? Correct? Vooral rugligging in verwerkt? Correcte lighouding vermeld? Combinatie met drukreducerende matras? Zittend in de zetel Schema van wisselhouding Vermeld? Correct? (hogere frequentie dan bij het liggen) Alternerende systemen Per matras: Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen? * Bijzondere groepen of diensten - Operatiezaalmaatregelen Wanneer starten met preventie? Welke preventieve maatregelen ondernemen kort preoperatief, peroperatief en onmiddellijk postoperatief? Kort voor en na operatie de patiënt in andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens operatie? Drukreducerende matras/kussen gebruiken?

4

aanwezig

afwezig

Opmerkingen

Zwevende hielen toepassen? Correct positioneren en fixeren? Beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras? - Revalidatiemaatregelen Liggende houding Hoe positioneren? Zwevende hielen toepassen? Statische/dynamische matras gebruiken? Aantal lagen beperken? Gebruik van bedgalg/ optrekbeugel vermeld? Zittende houding Stabiliteit waarborgen? Hoe positioneren? Gebruik van individueel aangepast statisch kussen? Wisselhouding in combinatie met gebruik van drukreducerende materialen? liften?

5

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Volledig Aanwezig

Gedeeltelijk aanwezig

Aanbevelingen

Afwezig

b)

Opmerkingen

1. Risicobepaling * Risicoschalen - Patiënten met een verminderde activiteit en/ of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden - Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden - Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Een risicoscore kan geen criterium zijn om al of niet preventief materiaal toe te wijzen, als de verpleegkundige anders oordeelt - Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal * Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid - De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden - Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven - Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden - Het optreden van roodheid (wegdrukbare of niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’ 2. Preventieve maatregelen en materialen a. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht * Lichaamshoudingen - Gebruik in rugligging bij voorkeur een 30° semi-fowler - Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum drukvrij is - Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding en beperk deze in duur - Buikligging kan soms een alternatief bieden - Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij - Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten die zitten in een

6

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Volledig Aanwezig

Gedeeltelijk aanwezig

Afwezig

Opmerkingen

zetel bij voorkeur rechtopzittend gepositioneerd met de voeten op de grond - De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden - Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren - Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk * Zwevende hielen - Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen - De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen - De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus * Drukreducerende matrassen - Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze het contactoppervlak vergroten - Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en de drukverlagende matras, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van de matras - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen - Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden verzorgd * Drukreducerende kussens - Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen - Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-decubituskussen - Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden met wisselhouding - Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van decubituspreventie - Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een stabiele zithouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagende kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van het kussen - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen

7

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Volledig Aanwezig

Gedeeltelijk aanwezig

Afwezig

Opmerkingen

- Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van decubitus b.

Vermindering van de duur van de druk en schuifkracht

* Wisselhouding - Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras - Indien geen drukreducerende matras gebruikt kan worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar - Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een nietdrukreducerende matras is onvoldoende - Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen - Een wisselhoudingschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig mogelijk zijligging inschakelen - Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen * Alternerende systemen - Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden - Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste koop van alternerend systeem voor te stellen - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden gepositioneerd - Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderend systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukpuntveranderend effect van het systeem - Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere cellen

8

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Volledig Aanwezig

Gedeeltelijk aanwezig

Afwezig

c.

Opmerkingen

Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

* Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand * Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een vermindering van de decubitusincidentie * Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen * Schapenvachten, drukopheffende verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus 3. Bijzondere groepen of diensten a) Operatiezaalmaatregelen * De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Operatiematrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie * Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende drukreducerende effect * Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van hieldecubitus * Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van decubitus b) Revalidatiemaatregelen * Motiveren * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een semi-fowlerhouding of zijligging 30° * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via zwevende hielen * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een statische/dynamische matras * Reductie van grootte van de druk in liggende houding door het aantal lagen te beperken op de matras

9

Volledig conform

Gedeeltelijk in tegenspraak, conform

Volledig in tegenspraak

Volledig Aanwezig

Gedeeltelijk aanwezig

Afwezig

Opmerkingen

* Reductie van de grootte van de druk in liggende houding door gebruik te maken van bedgalg/ optrekbeugel * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding via een achteroverzittende houding in de zetel met de benen op een bankje * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door gebruik te maken van een statisch kussen die individueel is aangepast * Reductie van de duur van de druk door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de duur van de druk door wisselhouding toe te passen in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen * Reductie van de duur van de druk door te liften

10

Volledig aanwezig

Gedeeltelijk afwezig, aanwezig

Volledig afwezig

2. Algemene vereisten

opmerkingen

a. Achtergrondinformatie * Elke preventieve methode/ materiaal die aan bod komt moet op volledigheid worden beoordeeld: - Omschrijving/wetenschappelijke onderbouwing - Werkingsprincipes? - Aandachtspunten/ praktische tips? b.

Taakomschrijvingen

* Wat? * Wanneer? * Hoe frequent? * Hoe rapporteren? c.

Evaluatie

* Hoe wordt het afdelingsbeleid geëvalueerd - Periodiek of continu? - Prevalentie- of incidentiemetingen? d.

Protocolontwikkeling

* Wie is de verantwoordelijke van het protocol/ bij wie kan je terecht met vragen? * Door wie is het protocol ontwikkeld? * Is de protocolontwikkeling gesponserd? e.

Update

* Opmaakdatum van het protocol? * Geldigheidsduur van het protocol? * Verantwoordelijke voor het updaten van het protocol

11

Bijlage 4: Enquête (evaluatie van de Belgische richtlijnen voor decubituspreventie)

1

2

3

4

5

6

7

8

Bijlage 5: opmerkingen van de experten Positieve commentaar / Neutrale (n= 12)

Algemene opmerkingen over het instrument

Negatieve commentaar(n= 12) Algemene layout : lijn waar niets moet worden aangekruist tussenlijnen verwijderen, dit vergemakkelijkt het invullen en beperkt het foutief invullen ofwel vlak arceren in grijs (n =1) Algemene opmerking: - taken en verantwoordelijkheden van verpleegkundigen en verzorgenden in Nederland en België zijn misschien anders (n=1) - protocol slechts goed te beoordelen indien de situatie waarin het gebruikt wordt meegenomen (n=1) - acceptatie van het protocol kan belangrijker zijn dan volledigheid (n=1) - kolom van de verzorgende niet ingevuld omdat een protocol voor iedereen in een organisatie gelijk dient te zijn, ongeacht het opleidingsniveau (n=1) - taakomschrijving van een verzorgende is onduidelijk (n=1)

Algemene opmerking: - formulering naar verpleegkundigen toe, niet zomaar toe te passen bij de verzorgenden. Gezien hun verschillende theoretische achtergrond is het belangrijk dat items in verband met de wetenschappelijke onderbouwingen, werking van matrassen, formuleringen van richtlijnen en dergelijke op het niveau voor verzorgenden worden geformuleerd, zodanig dat ze niet afgeschrikt worden door omschrijving van bepaalde items. Dit zal ook bijdragen tot een vollediger en dus betere beoordeling (n = 1) - Alle items als belangrijk (tot zeer belangrijk) gescoord want het instrument is opgebouwd op basis van Belgische richtlijn en is volgens dan ook zeer volledig (n = 1) Topics met betrekking tot de richtlijn in zijn geheel Algemene opmerkingen over de topics met betrekking tot de richtlijn in zijn geheel Principe: doel is belangrijk om te vermelden, hopelijk Omschrijving en principe bedoel je niet tweemaal is dit bij de doelgroepen toch gekend! (n= 1) hetzelfde (n= 1) Principe: voor beide groepen belangrijk maar voor verpleegkundigen belangrijker (n=1) Wetenschappelijke onderbouwing: voor beide groepen belangrijk maar voor verpleegkundigen belangrijker (n=2) Wetenschappelijke onderbouwing: even belangrijk voor beide doelgroepen, maar zal anders geformuleerd worden voor de verzorgenden (n= 1) Bijzondere groepen of diensten: enkel die informatie opnemen in het protocol die van toepassing is voor welbepaalde instelling/afdeling/populatie. (n=1) Algemene opmerking ivm operatiezaalmaatregelen: alle punten moeten vermeld dat het in bepaalde omstandigheden zeer moeilijk is perfecte preventiemaatregelen toe te passen, gezien sommige ingrepen een specifieke installatie vereisen voor een goed verloop van de ingreep (n = 1) Specifieke opmerkingen over de topics met betrekking tot de richtlijn in zijn geheel Definitie van decubitus: beknopte definitie is voldoende (n =1) Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus: even belangrijk voor beide doelgroepen maar zal anders moeten geformuleerd worden voor de verzorgenden (n =1) Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus: Zowel verpleegkundigen als verzorgenden moeten inzicht hebben in hoe decubitus ontstaat vooraleer ze het risico kunnen bepalen en preventief kunnen optreden. (n=1)

1

Positieve commentaar / Neutrale (n= 12)

Algemene opmerkingen over het instrument Belang van decubituspreventie: om verpleegkundigen en verzorgenden te motiveren en te stimuleren om aan decubituspreventie te doen is het zeer belangrijk hen te wijzen op het belang ervan (n=1) Oorzaken van decubitus: zowel verpleegkunidgen als verzorgenden moeten inzicht hebben in hoe decubitus ontstaat vooraleer ze het risico kunnen bepalen en preventief kunnen optreden wetenschappelijke onderbouwing minder noodzakelijk voor verzorgenden als voor verpleegkundigen (n=1) Indeling decubitus: belangrijk zowel voor verpleegkundigen als voor verzorgenden. Er mag meer kennis verwacht worden van verpleegkundigen (n=1) EPUAP-classificatiesysteem: meerdere systemen maar binnen instelling moet éénduidigheid zijn over hoe men het benoemt en beoordeeld (n=2) Uitleg bij classificatiesysteem: gebruikte classificatiesysteem moet goed gekend zijn (n= 1) Omschrijving van roodheid: belangrijk voor zowel verpleegkundigen als voor verzorgenden -> niet wegdrukbare roodheid onmiddellijk rapporteren en ingrijpen (n=1) Onderscheid tussen decubitus en incontinentieletsels: belangrijk naar de te nemen maatregelen (n=1) Onderscheid tussen decubitus en andere huidletsels verpleegkundigen moeten kunnen diagnosticeren, verzorgenden moeten verschil weten en signaleren aan verpleegkundigen (n = 1) Onderscheid tussen decubitus en andere huidletsel: belangrijk voor zowel verpleegkundigen als voor verzorgenden om te weten dat er een onderscheid is-> verschillende aanpak (n=1) Risicobepaling: belangrijk om aan risicobepaling te doen!!! Kan eventueel ook op basis van nietwegdrukbare roodheid (in combinatie met klinische blik en/of risicoschaal). Volgens mij niet belangrijk om in protocol uitleg te geven over risicoschalen die binnen de instelling/afdeling niet gebruikt worden (n=1) Verschil risico-indicator en risicofactor: zeer belangrijk onderscheid naar aanpak toe (n=1)

Negatieve commentaar(n= 12) Belang van decubituspreventie: moet niet in een protocol staan (n= 1)

Onderscheid decubitus en extravasatieletsel: verzorgenden in Nederland hebben geen infuusbeleid in takenpakket (n=1)

Gebruikte afkappunt ????? (n=1) Lichaamshoudingen voorkeurshoudingen specificiëren: specificiëren verwijderen (n=1) Buikligging: gebeurt zelden in de praktijk, enkel vermelden als mogelijkheid (n = 1) Per matras, per kussen voor wie gebruiken: bij wie gebruiken is beter (n=1) Per matras, per kussen voor wie gebruiken: hoe afbouwen? Hoe afbouwen of stopzetten is beter (n=1) Per matras, Per kussen: men kan niet alle materialen kennen maar in protocol moet genoteerd staan bij wie men met vragen omtrent inzetten/afbouwen terecht

2

Positieve commentaar / Neutrale (n= 12) Algemene opmerkingen over het instrument

Drukreducerende matrassen: vooral belangrijk om weten dat drukreducerende matrassen zinvol zijn in het kader van decubituspreventie+ verder voldoende uitleg en info over matrassen die beschikbaar zijn binnen de instelling/afdeling. Een volledig overzicht is volgens mij niet altijd nodig en zelfs niet aangewezen. (n=1) Per matras: onderstaande items belangrijk voor verpleegkundigen en verzorgenden, maar aangezien verzorgenden niet individueel beslissen, maar steeds in samenwerking met verpleegkundigen, is het belangrijker voor verpleegkundigen (n=1)

Gebruik van drukreducerende matras/kussen in OP: Moet een basisvoorziening zijn (n =1)

Topics met betrekking tot de algemene vereisten Volledigheid, omschrijving: zowel belangrijk voor verpleegkundigen als voor verzorgenden, maar omschrijving en werkingsprincipes meer belangrijk voor verpleegkundigen als voor verzorgenden Taakomschrijvingen, hoe rapporteren: belang van rapportage !!!!! (n=1)

Negatieve commentaar(n= 12) kan (n= 1)

Schema van wisselhouding vermeld? Wat wordt hiermee bedoeld, rapportage? (n= 1) Schema van wisselhouding vooral rugligging? Vooral rugligging in verwerkt? Is beter (n= 1) Schema wisselhouding vooral rugligging: begrijp ik niet (n=2) Schema van wisselhouding correct lighouding? Correcte lighouding vermeld is beter (n = 1) Schema wisselhouding correcte lighouding: begrijp ik niet (n=1) Andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens operatie: kort voor en na de operatie de patiënt in andere houding …. (n = 1) Drukreducerende matras/kussens? In OK en revalidatiemaatregelen. Drukreducerende matras/kussen gebruiken? (n= 1) Operatiezaalmaatregelen: in de veronderstelling dat verzorgenden niet op operatiekwartier werken (n=3) Welke maatregelen ter preventie in het OK Welke preventieve maatregelen ondernemen kort preoperatief, peroperatief en onmiddellijk postoperatief (n=1) Zwevende hielen? In OK en bij revalidatiemaatregelen Zwevende hielen toepassen?(n=1) Gebruik van bedgalg/optrekbeugel? Gebruik bedgalg optrekbeugel vermeld? (n= 1) Liften? Beter omschrijven (n= 1) Andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens operatie: belangrijk indien recovery wordt bedoeld (n=1) Revalidatiemaatregelen: moet volgens mij niet apart worden uitgewerkt (n= 1)

Evaluatie protocol: hoort thuis in afdelingsbeleidsplan

3

Positieve commentaar / Neutrale (n= 12) Algemene opmerkingen over het instrument

Protocolontwikkeling: het gaat erom dat het in het protocol staat. Verpleegkundigen en verzorgenden zijn niet op eigen titel verantwoordelijk (n=1) Protocolontwikkeling, verantwoordelijke van het protocol: men moet weten bij wie men terecht kan met vragen (n= 1) Protocolonwikkeling gesponserd: van invloed op materiaal keuze, niet altijd goed (n= 1)

Negatieve commentaar(n= 12) niet in protocol (n = 1)

Geldigheidsduur van het protocol: moet niet vermeld worden (n=1)

4

Bijlage 6: Waarderingen van de experten voor de verpleegkundigen en verzorgenden Aan de experten werd per topic de keuzemogelijkheid zéér onbelangrijk, vrij onbelangrijk, belangrijk, vrij belangrijk of zéér belangrijk aangeboden. Deze keuzemogelijkheden werden in SPSS omgezet in respectievelijk 0, 1,2,3 of 4. In de onderstaande tabel werd per topic het aantal waardering, mediaan (md), IQ 1 en IQ 3.

Definitie van decubitus Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus Prevalentie- of incidentiecijfer Kostprijs van decubitus Druk als oorzaak van decubitus Schuifkracht als oorzaak van decubitus Wetenschappelijke onderbouwing bij de oorzaken van decubitus Weefseltolerantie voor druk als medebepalende factor Weefseltolerantie voor O2- verandering als medebepalende factor Vermelding van EPUAP-classificatiesysteem Uitleg bij classificatiesysteem Gebruik van fotomateriaal voor illustreren Observatiepunten bij niet-wegdrukbare roodheid Observatiepunten bij wegdrukbare roodheid Onderscheid tussen decubitus en incontinentieletsels Onderscheid tussen decubitus en schaaf/brandwonden Onderscheid tussen decubitus en extravasatieletsel Doel van risicobepaling Waarom risicoschaal gebruiken Verschil tussen risico-indicator en - factor Beschrijving van risicoschaal Handleiding risicoschaal Gebruikt afkappunt Waarschuwing relativiteit risicoschaal Combinatie schaal + klinische blik Wie is verantwoordelijk voor scoren Op welke tijdstippen scoren Patiënt met verminderde activiteit is steeds risicopatiënt Patiënt met verminderde mobiliteit is steeds risicopatiënt Welke drukpunten observeren Door wie moet drukpuntobservatie gebeuren Hoe moeten drukpunten geobserveerd worden Hoe frequent observeren Uitgangspunt 1: grootte verminderen

Verpleegkundigen n md IQ1 IQ3 12 4.0 3.0 4.0 12 3.0 2.0 4.0

Verzorgenden N md IQ 1 12 3.5 2.3 12 2.0 1.0

IQ3 4.0 3.0

12 12 12 12 12

3.0 2.5 4.0 4.0 3.0

1.0 1.0 3.3 3.3 1.3

3.0 3.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12 12

1.5 1.5 3.5 3.5 1.0

1.0 0.3 2.3 2.3 0.0

2.8 3.0 4.0 4.0 2.0

12

3.5

2.0

4.0

12

1.0

1.0

3.0

12

3.5

1.3

4.0

12

1.0

1.0

3.0

12 12 12 12

4.0 4.0 4.0 4.0

3.0 3.0 3.3 4.0

4.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12

3.0 2.5 3.0 3.5

2.0 1.3 3.0 2.3

4.0 3.0 4.0 4.0

12 12

4.0 4.0

3.3 3.0

4.0 4.0

12 12

3.5 3.0

2.3 2.0

4.0 4.0

12

4.0

2.3

4.0

12

2.5

1.0

4.0

12

4.0

2.0

4.0

12

1.0

1.0

3.0

12 12 12 12 12 11 12 12 12 12 12

4.0 3.0 2.5 3.0 3.0 3.0 3.5 3.5 3.0 3.0 3.5

3.0 3.0 1.0 2.3 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0

4.0 4.0 3.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.8 4.0 4.0

12 11 12 12 11 11 12 12 12 12 12

2.5 2.0 1.5 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.5

2.0 1.0 0.3 1.3 1.0 0.0 1.0 1.3 1.3 1.3 2.0

4.0 3.0 2.0 3.8 3.0 3.0 3.5 3.8 3.0 3.0 4.0

12

4.0

3.0

4.0

12

2.5

2.0

4.0

12 12 12 12 12

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

3.3 3.0 2.3 2.3 4.0

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12 12

4.0 3.5 4.0 4.0 4.0

2.3 1.3 2.0 2.0 2.3

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

1

Uitgangspunt 2: duur verminderen Uitgangspunt 3: continuïteit Principes van lichaamshoudingen 30° semi-fowler houding 30° zijligging Buikligging Zittende houding Gedetailleerde uitleg bij voorkeurshoudingen Belang van zwevende hielen Doel van zwevende hielen Wetenschappelijke onderbouwing bij zwevende hielen Hoe positioneren van zwevende hielen Werkingsprincipe per matras Voor wie een drukreducerende matras Hoe drukreducerende matras gebruiken Hoe drukreducerende matras aanvragen Hoe drukreducerende matras afbouwen Werkingsprincipe per kussen Voor wie een drukreducerend kussen Hoe een drukreducerend kussen gebruiken Hoe een drukreducerend kussen aanvragen Hoe een drukreducerend kussen afbouwen Doel van wisselhouding Wetenschappelijke onderbouwing van wisselhouding Vermelding van schema wisselhouding ligging in bed Vooral rugligging in wisselhouding liggend in bed Correcte lighouding in het wisselhoudigschema Wisselhouding gecombineerd met drukreducerende matras Vermelding van schema wisselhouding zittend in de zetel Hogere frequentie wisselhouding zittend in de zetel Werkingsprincipe van alternerende systemen Voor wie alternerende systemen Hoe alternerende systemen gebruiken Hoe alternerende systemen aanvragen Hoe alternerende sytemen afbouwen In OP wanneer starten met preventie In OP andere houding dan tijdens OP In OP drukreducerende materialen In OP zwevende hielen In OP correct positioneren en fixeren In OP beperken van het aantal lagen In REV lighouding hoe positioneren In REV lighouding zwevende hielen In REV lighouding statische/dynamische matras In REV lighouding aantal lagen beperken In REV lighouding gebruik van galg In REV zithouding stabiliteit

Verpleegkundigen n md IQ1 12 4.0 4.0 12 4.0 4.0 12 4.0 3.0 12 4.0 4.0 12 4.0 4.0 12 2.5 2.0 12 4.0 4.0 12 3.5 3.0 12 4.0 3.0 12 4.0 3.0 12 3.0 2.0

IQ3 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

Verzorgenden N md IQ 1 12 4.0 2.3 12 4.0 2.0 12 3.5 2.3 12 4.0 3.3 12 4.0 3.3 12 2.5 2.0 12 4.0 3.3 12 4.0 3.3 12 3.0 2.0 12 3.0 2.0 12 1.5 0.3

IQ3 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 2.0

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.5 4.0 4.0 4.0 4.0 3.5 4.0 3.5

4.0 2.3 3.3 3.3 3.3 2.3 2.3 3.3 3.0 3.3 1.5 3.0 1.3

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

4.0 3.0 3.0 3.0 3.0 2.5 2.5 3.0 3.0 2.5 2.0 3.0 1.0

3.0 1.3 1.3 2.3 1.3 1.0 1.3 1.3 2.0 1.3 1.0 2.0 0.3

4.0 3.0 4.0 4.0 4.0 3.0 3.0 4.0 4.0 4.0 3.0 4.0 2.0

11

4.0

3.0

4.0

11

4.0

2.0

4.0

11

4.0

3.0

4.0

11

4.0

2.0

4.0

11

4.0

3.0

4.0

11

4.0

2.0

4.0

12

4.0

4.0

4.0

12

4.0

2.0

4.0

11

4.0

3.0

4.0

11

4.0

2.0

4.0

12

4.0

3.0

4.0

12

3.5

2.3

4.0

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

3.5 4.0 4.0 4.0 3.5 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

2.3 3.3 3.0 3.3 2.3 3.3 3.0 3.0 3.3 3.0 3.0 3.3 4.0 4.0

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12 12 11 11 11 11 11 11 12 12 12

2.0 3.0 3.5 3.5 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 4.0 4.0 3.5

1.3 1.3 2.3 1.3 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.3 2.3 1.3

3.0 4.0 4.0 4.0 3.8 3.0 3.0 3.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12

4.0 4.0 4.0

2.5 2.5 3.3

4.0 4.0 4.0

12 12 12

4.0 4.0 4.0

1.3 2.0 2.0

4.0 4.0 4.0

2

In REV zithouding hoe positioneren In REV zithouding individueel kussen In REV zithouding wisselhouding en drukreducerend In REV zithouding liften Volledige omschrijving Volledig werkingsprincipe Volledige aandachtspunten Wat is de taak Wanneer taken uitvoeren Hoe frequent taken uitvoeren Hoe rapporteren van uitvoerende taken Evaluatie periodiek of continu Evaluatie via prevalentie of incidentiemetingen Wie is verantwoordelijke van het protocol Door wie is het protocol ontwikkeld Is het protocol gesponserd Opmaakdatum van het protocol Geldigheidsduur van het protocol Verantwoordelijke voor het updaten

Verpleegkundigen n md IQ1 12 4.0 3.3 12 4.0 4.0 12 4.0 4.0

IQ3 4.0 4.0 4.0

Verzorgenden N md IQ 1 12 4.0 2.3 12 4.0 2.0 12 4.0 2.3

IQ3 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.0 2.5

3.3 2.3 3.0 3.3 3.0 2.3 3.0 3.0 2.0 1.3

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12 12 12 12 12 12 12

4.0 2.5 2.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.5 2.5 2.5

2.0 2.0 2.0 2.3 2.3 1.5 2.3 2.3 0.3 0.3

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.0 3.0

12 12 12 12 12 12

3.5 3.0 1.0 3.0 3.0 3.0

3.0 2.0 0.3 2.0 2.0 2.0

4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0

12 12 12 12 12 12

2.0 2.0 1.0 2.0 2.0 2.0

1.3 1.3 0.0 0.3 0.3 0.3

3.8 3.8 3.8 4.0 4.0 4.0

3

Bijlage 7: Topics met een score van zéér onbelangrijk voor de verpleegkundigen en de verzorgenden Topic Omschrijving van decubitus - Definitie van decubitus - Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus Belang van decubituspreventie - Prevalentie- of incidentiecijfer - Kostprijs van decubitus Oorzaken van decubitus - Wetenschappelijke onderbouw bij de oorzaken van decubitus - Weefseltolerantie voor druk als medebepalende factor - Weefseltolerantie voor O2verandering als medebepalende factor Risicoschaal - Waarom een risicoschaal gebruiken - Verschil tussen risico-indicator en risicofactor - Beschrijving van de risicoschaal - Gebruikt afkappunt - Waarschuwing omtrent de relativiteit van een risicoschaal - Wie is verantwoordelijk voor het scoren van de risicoschaal - Op welke tijdstippen de risicoschaal scoren Zwevende hielen - Wetenschappelijke onderbouwing bij zwevende hielen Drukreducerende matrassen - Werkingsprincipe van de drukreducerende matras - Voor wie een drukreducerend kussen aanvragen Drukreducerende kussens - Werkingsprincipe van het drukreducerend kussen - Voor wie een drukreducerend kussen Wisselhouding - Wetenschappelijke onderbouwing bij de wisselhouding Alternerende systemen - Werkingsprincipe van de alternerende systemen - Voor wie een alternerend systeem aanvragen Achtergrondinformatie - Achtergrondinformatie met betrekking tot de omschrijving /wetenschappelijke onderbouwing

Totaal aantal experten = 12 Waardering zéér Waardering zéér onbelangrijk voor de onbelangrijk voor de verpleegkundigen verzorgenden 1 expert 1 expert 2 experten 3 experten 3 experten 2 experten 2 experten

1 expert

1 expert 3 experten 2 experten 4 experten 2 experten 1 expert 1 expert 3 experten 1 expert 1 expert 1 expert 1 expert 3 experten 1 expert 1 expert 1 expert

1

Topic

- Achtergrondinformatie met betrekking tot de werkingsprincipes Taakomschrijving - Wanneer taken uitvoeren? Evaluatie - Evaluatie van het protocol periodiek of continu - Evaluatie via prevalentie- of incidentiemetingen Protocolontwikkeling - Wie is verantwoordelijk voor het protocol - Door wie is het protocol ontwikkeld - Is het protocol gesponserd Updaten - Opmaakdatum van het protocol - Geldigheidsduur van het protocol - Verantwoordelijke voor het updaten

Totaal aantal experten = 12 Waardering zéér Waardering zéér onbelangrijk voor de onbelangrijk voor de verpleegkundigen verzorgenden 1 expert 1 expert 1 expert

3 experten

1 expert

3 experten 2 experten

3 experten

2 experten 5 experten

1 expert 2 experten 1 expert

3 experten 3 experten 3 experten

2

Bijlage 8: Groeperen van de items in het evaluatie-instrument A. Minimumvereisten a. Topics betreffende de richtlijn in zijn geheel 1. Omschrijving van decubitus

* Omschrijving van decubitus - Definitie van decubitus? * Ontwikkeling van decubitus - Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus?

2. Belang van decubituspreventie

* Belang van decubituspreventie - Prevalentie of incidentie? - Kostprijs?

3. Oorzaken van decubitus

* Oorzaken van decubitus - Druk ? - Schuifkracht? - Wetenschappelijke onderbouw bij de oorzaken van decubitus? * Medebepalende factoren bij het ontstaan van decubitus - Weefseltolerantie voor druk: drukverspreidende capaciteit van het weefsel? - Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie?

4. Classificatie van decubitus

* Indeling van decubitus - EPUAP-classificatiesysteem? - Uitleg bij het classificatiesysteem (bv karakteristieken per graad bij het EPUAPsysteem)? - Gebruik van fotomateriaal om de graden te illustreren? * Omschrijving van niet-wegdrukbare roodheid, wegdrukbare roodheid - Observatiepunten bij niet-wegdrukbare roodheid? - Observatiepunten bij wegdrukbare roodheid? * Onderscheid tussen decubitus en andere huidletsels - Incontinentieletsels? - Schaafwonden/ brandletsels? - Extravasatie letsel (bv bij toediening cytostatica)?

5. Risicobepaling

* Risicobepaling - Doel van de risicobepaling? - Risicoschalen Waarom risicoschaal gebruiken? Verschil tussen risico-indicator en risicofactor? Beschrijving risicoschaal (enkel benoemen van de items)? Handleiding bij het gebruik van de risicoschaal (uitleg bij de items)? Gebruikt afkappunt? Waarschuwing omtrent de relativiteit van de risicoschaal? Combinatie van schalen en klinische blik als werkwijze? Wie is verantwoordelijk voor het scoren? Op welke tijdstippen moet gescoord worden? - Een aantal patiënten wordt steeds als risicopatiënten beschouwd Patiënten met verminderde activiteit? Patiënten met verminderde mobiliteit?

1

6. Drukpuntobservatie

* Observatie - Welke drukpunten? - Door wie? - Hoe? - Hoe frequent?

7. Uitgangspunten bij de preventie van decubitus

* Uitgangspunten bij de preventie van decubitus - Grootte van druk en schuifkracht verminderen? - Duur van druk en schuifkracht verminderen? - Continuïteit van de preventie waarborgen?

8. Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen

Lichaamshoudingen Principe Hoe meer rechtop men zit, hoe groter de druk wordt? Voorkeurshoudingen 30° semi-fowler? 30° zijligging? Buikligging? Zittende houding? Uitleg over de voorkeurshoudingen meer gedetailleerd(foto’s of praktische tips)

9. Preventieve maatregelen: zwevende hielen

Hielbeschermers/zwevende hielen Omschrijving: waarom is dit belangrijk? Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Hoe positioneren?

10. Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen

Drukreducerende matrassen Werkingsprincipe? Bij wie gebruiken? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen of stopzetten?

11. Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens

Drukreducerende kussens Werkingsprincipe? Bij wie gebruiken? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen of stopzetten?

12. Preventieve maatregelen: wisselhouding

Wisselhouding Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Lichaamshoudingen

2

Liggend in bed Schema van wisselhouding Staat het schema vermeld? Correct? Vooral rugligging in verwerkt? Correcte lighouding vermeld? Combinatie met drukreducerende matras? Zittend in de zetel Schema van wisselhouding Vermeld? Correct? (hogere frequentie dan bij het liggen)

13. Preventieve maatregelen en alternerende systemen

Alternerende systemen Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen?

14. Bijzondere groepen of diensten: Operatiezaalmaatregelen

- Operatiezaalmaatregelen Wanneer starten met preventie? Welke preventieve maatregelen ondernemen kort preoperatief, peroperatief en onmiddellijk postoperatief? Kort voor en na operatie de patiënt in andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens operatie? Drukreducerende matras/kussen gebruiken? Zwevende hielen toepassen? Correct positioneren en fixeren? Beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras?

15. Bijzondere groepen of diensten: Revalidatiemaatregelen

- Revalidatiemaatregelen Liggende houding Hoe positioneren? Zwevende hielen toepassen? Statische/dynamische matras gebruiken? Aantal lagen beperken? Gebruik van bedgalg/ optrekbeugel vermeld? Zittende houding Stabiliteit waarborgen? Hoe positioneren? Gebruik van individueel aangepast statisch kussen? Wisselhouding in combinatie met gebruik van drukreducerende materialen? liften?

b. Topics met betrekking tot de aanbevelingen 1. Risicobepaling: Risicoschalen

* Risicoschalen - Patiënten met een verminderde activiteit en/ of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden - Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk

3

gestart of opgedreven te worden - Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Een risicoscore kan geen criterium zijn om al of niet preventief materiaal toe te wijzen, als de verpleegkundige anders oordeelt - Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal

2. Risicobepaling: Niet-wegdrukbare roodheid

* Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid - De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden - Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven - Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden - Het optreden van roodheid (wegdrukbare of niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’

3. Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen

* Lichaamshoudingen - Gebruik in rugligging bij voorkeur een 30° semi-fowler - Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum drukvrij is - Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding en beperk deze in duur - Buikligging kan soms een alternatief bieden - Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij - Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend gepositioneerd met de voeten op de grond - De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden - Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren - Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk

4. Preventieve maatregelen: Zwevende hielen

* Zwevende hielen - Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen - De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen - De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus

5. Preventieve maatregelen: Drukreducerende matrassen

* Drukreducerende matrassen - Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze het contactoppervlak vergroten - Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en de drukverlagende matras, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van de matras - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen - Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden verzorgd

6. Preventieve maatregelen: Drukreducerende kussens

* Drukreducerende kussens - Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen

4

- Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een anti-decubituskussen - Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden met wisselhouding - Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van decubituspreventie - Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een stabiele zithouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagende kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van het kussen - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen - Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van decubitus

7. Preventieve maatregelen: Wisselhouding

* Wisselhouding - Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras - Indien geen drukreducerende matras gebruikt kan worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar - Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een nietdrukreducerende matras is onvoldoende - Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen - Een wisselhoudingschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig mogelijk zijligging inschakelen - Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen

8. Preventieve maatregelen: Alternerende systemen

* Alternerende systemen - Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden - Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste koop van alternerend systeem voor te stellen - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden gepositioneerd - Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderend systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukpuntveranderend effect van het systeem - Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere cellen

9. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen * Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand * Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een vermindering van de decubitusincidentie * Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen * Schapenvachten, drukopheffende verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus

10. Bijzondere groepen of diensten: Operatiezaalmaatregelen

a) Operatiezaalmaatregelen * De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus

5

* Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Operatiematrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie * Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende drukreducerende effect * Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van hieldecubitus * Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van decubitus

11. Bijzondere groepen of diensten: Revalidatiemaatregelen

b) Revalidatiemaatregelen * Motiveren * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een semi-fowlerhouding of zijligging 30° * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via zwevende hielen * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een statische/dynamische matras * Reductie van grootte van de druk in liggende houding door het aantal lagen te beperken op de matras * Reductie van de grootte van de druk in liggende houding door gebruik te maken van bedgalg/ optrekbeugel * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding via een achteroverzittende houding in de zetel met de benen op een bankje * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door gebruik te maken van een statisch kussen die individueel is aangepast * Reductie van de duur van de druk door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de duur van de druk door wisselhouding toe te passen in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen * Reductie van de duur van de druk door te liften

B. Topics met betrekking tot de algemene vereisten 1. Achtergrondinformatie

A. Achtergrondinformatie * Elke preventieve methode/ materiaal die aan bod komt moet op volledigheid worden beoordeeld: - Omschrijving/wetenschappelijke onderbouwing - Werkingsprincipes? - Aandachtspunten/ praktische tips?

2. Taakomschrijvingen

B. Taakomschrijvingen * Wat? * Wanneer? * Hoe frequent? * Hoe rapporteren?

3. Evaluatie

C. Evaluatie * Hoe wordt het afdelingsbeleid geëvalueerd - Periodiek of continu? - Prevalentie- of incidentiemetingen?

6

4. Protocolontwikkeling

D. Protocolontwikkeling * Wie is de verantwoordelijke van het protocol/ bij wie kan je terecht met vragen? * Door wie is het protocol ontwikkeld? * Is de protocolontwikkeling gesponserd?

5. Update

E. Update * Opmaakdatum van het protocol? * Geldigheidsduur van het protocol? * Verantwoordelijke voor het updaten van het protocol

7

Bijlage 9: beschrijvende statistiek met betrekking tot de categorieën In de onderstaande tabel worden per categorie het maximum te behalen punten (maxscore) , minimum behaalde punten (min), maximum behaalde punten (max), mediaan, Q 1, Q 3 en hoeveel procent van de aanwezige topics (gegroepeerd per categorie) ook volledig of conform zijn (%) weergegeven. A. Minimumvereisten 1. Topics met betrekking tot de richtlijn Aanwezigheidsscore

7.0 0.6 15.8 16.3 20.5 9.0 8.0 19.5 4.0 8.0 4.0 16.0

5.5 3.0 10 22.0 23.0 15.5 8.0 22.0 11.5 9.0 8.5 27.5

3.5 0 7.0 3.0 10.5 4.0 0 14.5 0 3.0 2.8 8.3

0 0 0 0 6.5 0 0 3.0 0 0 0 3.5

Q3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Q1

5.5 3.0 10.0 22.0 25 15.5 12 22 11.5 14.5 13.0 27.5

Mediaan

Max

0 0 0 0 10.4 0 0 2.6 0 0 0 4.0

Min

4.0 0 8.0 4.0 16.3 4.0 0 14.0 0 4.0 4.0 9.8

Maxscore

7.0 5.5 18.0 32.0 35.5 16.0 8.0 22.0 15.0 12.0 12.0 31.5

Q3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Q1

7 5.5 18.0 32.0 39.5 16.0 12.0 22.0 19.0 19.5 15.0 31.5

Verzorgenden

Mediaan

Max

Omschrijving van decubitus Belang van decubituspreventie Oorzaken en medebepalende factoren bij decubitus Classificatie van decubitus Risicobepaling Drukpuntobservatie Uitgangspunten bij de preventie van decubitus Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens Preventieve maatregelen: wisselhouding

Min

Categorie

Maxscore

Verpleegkundigen

5.5 0.4 9.3 7.0 13.0 8.9 8.0 19.5 4.0 6.0 3.0 15.6

1

2.

12.0 149.5

3.0 54.3

Q3

0 0

Q1

14.0 195.5

Mediaan

8.0 111.8

Max

0 43.9

Min

4.0 69.3

Maxscore

15.5 182.5

Q3

0 0

Q1

19.0 256

Verzorgenden

Mediaan

Max

Preventieve maatregelen: alternerende systemen Mediane score per protocol

Min

Categorie

Maxscore

Verpleegkundigen

00 34.9

6.5 95.3

Topics met betrekking tot de aanbevelingen

Max

Mediaan

Q1

Q3

Risicobepaling: risicoschalen Risicobepaling: niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens Preventieve maatregelen: wisselhouding Preventieve maatregelen: alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

Min

Categorie

Maxscore

Aanwezigheidsscore (gedeeltelijk aanwezig + volledig aanwezig)

4 4 9 3 7 12 6 5 4 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 9 3 7 12 6 5 4 54

1.0 1.0 5.0 2.0 2.0 2.0 3.0 0 3.0 20

1.0 1.0 1.0 0 1.0 0.8 2.0 0 2.0 13

2.0 2.0 7.0 2.0 3.0 5.0 4.0 1.0 4.0 28

2

Maxscore

Min

Max

Mediaan

Q1

Q3

Categorie

% aanwezig

Volledigheidsscore (volledig aanwezig)

4 4 9 3 7 12 6 5 4 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 4 9 3 7 12 6 5 4 53

1.0 1.0 3.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0 2.0 11

0 0 1.0 0 00 0 0 0 1.0 7

1.0 20 6.0 10 2.0 4.0 3.0 0 3.0 21

Risicobepaling: risicoschalen Risicobepaling: niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens Preventieve maatregelen: wisselhouding Preventieve maatregelen: alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

100,0% 100,0% 60,0% 50,0% 50,0% 50,0% 66,7% 0% 66,7% 55,0%

Conformiteitsscore

Q1

Maxscore

Min

Max

Mediaan

Q1

% aanwezig

Mediaan

0 0

1.0 1.0

10% 0%

4 4

0 0

3 2

0 0

0 0

1.0 0

0% 0%

4 4

0 0

1 2

0 0

0 0

0 1.0

0% 0%

9

0

9

4.0

1.0

6.25

80%

9

0

2

0

0

1.0

0%

9

0

3

0

0

0

0%

3

0

3

1.0

0

2.0

50%

3

0

2

0

0

0

0%

3

0

1

0

0

0

0%

Q3

Max

% aanwezig

Min

1.0 0

Q3

Maxscore

4 4

Q3

0 0

Q1

Max

4 4

Mediaan

Min

Risicobepaling: risicoschalen Risicobepaling: niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen

Niet conform

Maxscore

Categorie

Partieel conform % aanwezig

Volledig conform

3

Q1

Maxscore

Min

Max

Mediaan

Q1

% aanwezig

Mediaan

1.0

0

2.0

50%

7

0

2

0

0

0

0%

7

0

2

0

0

1.0

0%

12

0 12

1.0

0

4.0

50%

12

0

3

0

0

1.0

0%

12

0

3

0

0

0

0%

6

0

6

1.0

0

3.0

33,3%

6

0

3

0

0

1.0

0%

6

0

4

0

0

1.0

0%

5

0

5

0

0

1.0

0%

5

0

1

0

0

0

0%

5

0

0

0

0

0

0%

4

0

4

1.0

0

2.0

33,3%

4

0

3

0

0

1.0

0%

4

0

3

1.0

0

2.0

33.3%

54

0 54

11.5

5

19.5

57,5%

54

0 11

3

1

5

15%

54

0 12

2.5

1

5

12.5%

Q1

Q3

Max

% aanwezig

Min

7

Q3

Maxscore

0

Q3

Max

7

Mediaan

Min

Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens Preventieve maatregelen: wisselhouding Preventieve maatregelen: alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

Niet conform

Maxscore

Categorie

Partieel conform % aanwezig

Volledig conform

Berekening van de totaalscores (op basis van de groeperingen)

Mediaan

Maxscore

Min

Max

IQ 1

Mediaan

IQ 1

IQ 3

% aanwezig

Max

4 4 9 3 7

0 0 0 0 0

4 4 9 3 7

0 0 3.0 0.5 1.0

0 0 0 0 0

1.0 1.0 5.25 1.0 1.25

0% 0% 60% 25% 50%

4 4 9 3 7

0 0 0 0 0

1 1 2 2 2

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 1.0 0 1.0

0% 0% 0% 0% 0%

12

0

12

1.0

0

3.25

50%

12

0

3

0

0

1.0

0%

IQ 3

Min

Risicobepaling: risicoschalen Risicobepaling: niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens

Maxscore

Categorie

Gedeeltelijk aanwezig en conform % aanwezig

Aanwezig en conform

4

Mediaan

Maxscore

Min

Max

IQ 1

Mediaan

IQ 1

IQ 3

0 0 0

6 5 4

1.0 0 1.0

0 0 0

3.0 0 2.0

33,3% 0% 33,3%

6 5 4

0 0 0

1 2 2

0 0 0

0 0 0

0 1.0 0

0% 0% 0%

54

0

53

7.0

3.0

17.3

35%

54

0

8

3.0

1.0

4.0

15%

IQ 1

% aanwezig

Maxscore

Min

Max

Mediaan

IQ 1

1 2 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0% 0% 0% 0% 0%

4 4 9 3 7

0 0 0 0 0

3 1 2 2 2

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1.0 0 1.0 0 0

0% 0% 0% 0% 0%

12 6 5 4

0 0 0 0

1 2 0 2

0 0 0 0

0 0 0 0

0 1.0 0 0

0% 0% 0% 0%

12 6 5 4

0 0 0 0

2 3 1 2

0 0 0 0

0 0 0 0

0 1.0 0 0

0% 0% 0% 0%

54

0

4

0

0

1.0

0%

54

0

7

2.0

0

4.0

10%

% aanwezig

Mediaan

0 0 0 0 0

IQ 3

Max

4 4 9 3 7

IQ 3

Min

Risicobepaling: risicoschalen Risicobepaling: niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens Preventieve maatregelen: wisselhouding Preventieve maatregelen: alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Maxscore

Aanwezig en partieel conform

Categorie

% aanwezig

Max

6 5 4

IQ 3

Min

Preventieve maatregelen: wisselhouding Preventieve maatregelen: alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

Maxscore

Categorie

Gedeeltelijk aanwezig en conform % aanwezig

Aanwezig en conform

5

2.0 2.0 2.0 1.0 4.0 7.0 2.0 4.0 0 26.0

3.0 3.0 8.0 3.0 6.0 11.3 4.0 5.0 2.0 41.0

0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 2 1 1 0 3 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 1.0 0

% aanwezig

4 4 9 3 7 12 6 5

IQ 3

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

IQ 1

0 1.0 0 0 1.0 0 0 0

Mediaan

0 0 0 0 0 0 0 0

Max

0 0 0 0 0 0 0 0

% aanwezig

1 2 2 1 2 3 3 0

IQ 3

0 0 0 0 0 0 0 0

IQ 1

4 4 9 3 7 12 6 5

Gedeeltelijk aanwezig en tegengesteld

Mediaan

Max

Risicobepaling: risicoschalen Risicobepaling: niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens Preventieve maatregelen: wisselhouding Preventieve maatregelen: alternerende systemen

Min

Categorie

Maxscore

Aanwezig en tegengesteld

Min

3.0 3.0 4.0 1.0 5.0 10.0 3.0 5.0 1.0 34.0

Maxscore

4 4 9 3 7 12 6 5 4 54

IQ 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IQ 1

4 4 9 3 7 12 6 5 4 54

Mediaan

Max

Risicobepaling: risicoschalen Risicobepaling: niet-wegdrukbare roodheid Preventieve maatregelen: lichaamshoudingen Preventieve maatregelen: zwevende hielen Preventieve maatregelen: drukreducerende matrassen Preventieve maatregelen: drukreducerende kussens Preventieve maatregelen: wisselhouding Preventieve maatregelen: alternerende systemen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

Min

Categorie

Maxscore

Afwezig

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

6

2 5

0 0

0 0

1.0 2.0

% aanwezig

0 0

IQ 3

4 54

IQ 1

33.3% 10%

Mediaan

Max

1.0 4.0

Min

0 1.0

Maxscore

1.0 2.0

% aanwezig

2 8

IQ 3

0 0

IQ 1

4 54

Gedeeltelijk aanwezig en tegengesteld

Mediaan

Max

Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Mediane score per protocol

Min

Categorie

Maxscore

Aanwezig en tegengesteld

0% 0%

B. Algemene vereisten Aanwezigheidsscore

12.0 13.0 0 3.0 3.0 30.0

8.5 15.50 5 5 4 31

4.0 12.0 0 1.5 2.0 19.5

0 3.5 0 0 0 6.5

IQ 3

0 0 0 0 0 0

IQ 1

8.5 15.5 5 5 6 40

Mediaan

max

0 4.0 0 0 0 7.8

min

4.0 12.0 0 2.0 3.0 22.0

maxscore

12 16 5.5 7.5 6 37.5

Q3

0 0 0 0 0 0

Q1

12 16 5.5 7.5 9 50

Verzorgenden Mediaan

max

Achtergrondinformatie Taakomschrijvingen Evaluatie Protocolontwikkeling Update Mediane score per protocol

min

categorie

maxscore

Verpleegkundigen

8.5 12.9 0 2.0 2.0 24.5

7

6.5 15.5 5 5 4 24

0 0 0 0 2.0 3.5

0 0 0 0 0 0

0 0 0 2.0 2.0 6.0

% aanwezig

0 0 0 0 0 0

IQ 3

8.5 15.5 5 5 6 40

IQ 1

0% 0% 0% 0% 100% 18.2%

Mediaan

max

0 0 0 3.0 3.0 9.5

min

0 0 0 0 0 0

maxscore

0 0 0 0 3.0 4.0

% aanwezig

8 16 8 7.5 6 29.5

Q3

0 0 0 0 0 0

Q1

12 16 5.5 7.5 9 50

Mediaan

max

Achtergrondinformatie Taakomschrijvingen Evaluatie Protocolontwikkeling Update Mediane score per protocol

min

categorie

maxscore

Volledigheidsscore

0% 0% 0% 0% 100% 17.9%

8

Bijlage 10: Frequenties van de items A Minimumvereisten 1. Topics betreffende de richtlijn

* Omschrijving van decubitus - Definitie van decubitus? * Ontwikkeling van decubitus - Pathofysiologische ontwikkeling van decubitus? * Belang van decubituspreventie - Prevalentie of incidentie? - Kostprijs? * Oorzaken van decubitus - Druk ? - Schuifkracht? - Wetenschappelijke onderbouw bij de oorzaken van decubitus? * Medebepalende factoren bij het ontstaan van decubitus - Weefseltolerantie voor druk: drukverspreidende capaciteit van het weefsel? - Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie? * Indeling van decubitus - EPUAP-classificatiesysteem? - Uitleg bij het classificatiesysteem (bv karakteristieken per graad bij het EPUAPsysteem)? - Gebruik van fotomateriaal om de graden te illustreren? * Omschrijving van niet-wegdrukbare roodheid, wegdrukbare roodheid - Observatiepunten bij niet-wegdrukbare roodheid? - Observatiepunten bij wegdrukbare roodheid? * Onderscheid tussen decubitus en andere huidletsels - Incontinentieletsels? - Schaafwonden/ brandletsels? - Extravasatie letsel (bv bij toediening cytostatica)? * Risicobepaling - Doel van de risicobepaling? - Risicoschalen Waarom risicoschaal gebruiken? Verschil tussen risico-indicator en risicofactor? Beschrijving risicoschaal (enkel benoemen van de items)? Handleiding bij het gebruik van de risicoschaal (uitleg bij de items)? Gebruikt afkappunt? Waarschuwing omtrent de relativiteit van de risicoschaal? Combinatie van schalen en klinische blik als werkwijze? Wie is verantwoordelijk voor het scoren? Op welke tijdstippen moet gescoord worden? - Een aantal patiënten wordt steeds als risicopatiënten beschouwd Patiënten met verminderde activiteit? Patiënten met verminderde mobiliteit?

Aanwezig (n = 74)

Topics

Afwezig (n=74)

Frequenties van de minimumvereisten kunnen in de onderstaande tabel teruggevonden worden.

35

39

51

23

63 59

11 15

27 30 48

47 44 26

51 51

23 23

55 52

19 22

52

22

57 59

17 15

63 62 73

11 12 1

17

57

31 68 37 59

43 6 37 15

17 67 29 57 35

57 7 45 17 39

64 59

10 15

1

* Observatie - Welke drukpunten? - Door wie? - Hoe? - Hoe frequent? * Uitgangspunten bij de preventie van decubitus - Grootte van druk en schuifkracht verminderen? - Duur van druk en schuifkracht verminderen? - Continuïteit van de preventie waarborgen? * Preventieve maatregelen - Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht Lichaamshoudingen Principe Hoe meer rechtop men zit, hoe groter de druk wordt? Voorkeurshoudingen 30° semi-fowler? 30° zijligging? Buikligging? Zittende houding? Uitleg over de voorkeurshoudingen meer gedetailleerd(foto’s of praktische tips) Hielbeschermers/zwevende hielen Omschrijving: waarom is dit belangrijk? Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Hoe positioneren? Drukreducerende matrassen Per matras: Werkingsprincipe? Bij wie gebruiken? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen of stopzetten? Drukreducerende kussens Per kussen: Werkingsprincipe? Bij wie gebruiken? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen of stopzetten? - Vermindering van de duur van druk en de schuifkracht Wisselhouding Principe: wat is het doel? Wetenschappelijke onderbouwing? Lichaamshoudingen Liggend in bed Schema van wisselhouding Staat het schema vermeld? Correct? Vooral rugligging in verwerkt? Correcte lighouding vermeld?

Aanwezig (n = 74)

Afwezig (n=74)

Topics

36 56 60 45

38 18 14 29

52 54 71

22 20 3

46

28

34 25 38 28 31

40 49 36 46 43

67 61 69 44

7 13 5 30

62 29 50 71 73

12 45 24 3 1

63 41 64 70 73

11 33 10 4 1

57 68

17 6

39

35

43 57

31 17

2

Combinatie met drukreducerende matras? Zittend in de zetel Schema van wisselhouding Vermeld? Correct? (hogere frequentie dan bij het liggen) Alternerende systemen Per matras: Werkingsprincipe? Voor wie? Hoe gebruiken? Hoe aanvragen? Hoe afbouwen? * Bijzondere groepen of diensten - Operatiezaalmaatregelen Wanneer starten met preventie? Welke preventieve maatregelen ondernemen kort preoperatief, peroperatief en onmiddellijk postoperatief? Kort voor en na operatie de patiënt in andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens operatie? Drukreducerende matras/kussen gebruiken? Zwevende hielen toepassen? Correct positioneren en fixeren? Beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras? - Revalidatiemaatregelen Liggende houding Hoe positioneren? Zwevende hielen toepassen? Statische/dynamische matras gebruiken? Aantal lagen beperken? Gebruik van bedgalg/ optrekbeugel vermeld? Zittende houding Stabiliteit waarborgen? Hoe positioneren? Gebruik van individueel aangepast statisch kussen? Wisselhouding in combinatie met gebruik van drukreducerende materialen? liften?

Aanwezig (n = 74)

Afwezig (n=74)

Topics

35

39

51 40

23 34

68 24 56 66 68

6 50 18 8 6

67

7

69

7

61 67 68 70

13 7 6 4

74 74 74 74 74

0 0 0 0 0

74 74 74 74

0 0 0 0

74

0

3

B. Aanbevelingen In de onderstaande tabel worden de frequenties van aanwezigheid, partieel aanwezig en afwezigheid, tegenspraak, partieel in tegenspraak

Tegenspraak

Partieel conform

conform

Gedeeltelijk aanwezig en in tegensprak

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Gedeeltelijk aanwezig en conform

Aanwezig en partieel conform

Aanwezig en conform

52

12

10

0

8

14

0

8

4

0

0

10

41

7

26

1

10

22

0

4

3

1

6

19

16

28

30

9

20

29

3

19

6

6

1

23

69

1

4

0

0

5

0

0

1

0

0

4

58

5

11

0

2

14

0

2

3

0

0

11

65

1

8

1

2

6

0

1

0

1

1

6

Aanwezig en in tegenspraak

Volledig Aanwezig (n= 74)

1. Risicobepaling * Risicoschalen - Patiënten met een verminderde activiteit en/ of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden - Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden - Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Een risicoscore kan geen criterium zijn om al of niet preventief materiaal toe te wijzen, als de verpleegkundige anders oordeelt - Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal * Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid - De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden - Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven

Partieel Aanwezig (n=74)

Topics

Afwezig (n = 74)

en volledig conform erin geïllustreerd. De bijkomende kolommen geven een beeld van de frequenties bij een aantal combinaties.

4

Volledig Aanwezig (n= 74)

Tegenspraak

Partieel conform

conform

Gedeeltelijk aanwezig en in tegensprak

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Gedeeltelijk aanwezig en conform

Aanwezig en partieel conform

Aanwezig en conform

42

6

26

1

9

22

0

4

2

1

5

20

32

7

35

26

3

13

3

2

2

23

1

11

23 20 41

7 26 14

44 28 19

10 4 2

3 4 8

38 46 23

4 3 0

3 4 7

0 19 7

6 1 2

0 0 1

38 27 16

38 34

0 2

36 38

0 2

0 1

36 37

0 1

0 1

0 0

0 1

0 0

36 37

33

2

39

1

2

38

0

1

1

1

1

37

49

8

17

0

3

22

0

3

5

0

0

17

56 39

4 11

14 24

0 0

2 7

16 28

0 0

2 7

2 4

0 0

0 0

14 24

35

19

20

0

12

27

0

11

8

0

1

19

29

9

36

2

1

43

1

0

8

1

1

34

Aanwezig en in tegenspraak

Partieel Aanwezig (n=74)

- Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden - Het optreden van roodheid (wegdrukbare of niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’ 2. Preventieve maatregelen en materialen d) Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht * Lichaamshoudingen - Gebruik in rugligging bij voorkeur een 30° semi-fowler - Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum drukvrij is - Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding en beperk deze in duur - Buikligging kan soms een alternatief bieden - Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij - Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend gepositioneerd met de voeten op de grond - De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden - Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren - Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk * Zwevende hielen - Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen - De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen

Afwezig (n = 74)

Topics

5

Volledig Aanwezig (n= 74)

Tegenspraak

Partieel conform

conform

Gedeeltelijk aanwezig en in tegensprak

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Gedeeltelijk aanwezig en conform

Aanwezig en partieel conform

Aanwezig en conform

61

6

7

0

4

9

0

4

2

0

0

7

60

4

10

0

0

14

0

0

4

0

0

10

23

15

36

0

11

40

0

10

5

0

1

35

40

24

10

0

2

32

0

2

22

0

0

10

70

0

4

0

0

4

0

0

0

0

0

4

39

1

34

19

2

14

0

1

0

19

1

14

64

1

9

5

0

5

1

0

0

4

0

5

59

12

3

0

2

13

0

2

10

0

0

3

46 69

10 2

18 3

0 0

4 2

24 3

0 0

3 2

7 0

0 0

1 0

17 3

42

9

23

0

6

26

0

5

4

0

1

22

48

6

20

0

2

24

0

2

4

0

0

20

Aanwezig en in tegenspraak

Partieel Aanwezig (n=74)

- De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus * Drukreducerende matrassen - Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze het contactoppervlak vergroten - Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en de drukverlagende matras, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van de matras - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen - Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden verzorgd * Drukreducerende kussens - Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen - Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een antidecubituskussen - Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden met wisselhouding - Dikke luchtkussens zijn aan te bevelen in het kader van decubituspreventie

Afwezig (n = 74)

Topics

6

Volledig Aanwezig (n= 74)

Tegenspraak

Partieel conform

conform

Gedeeltelijk aanwezig en in tegensprak

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Gedeeltelijk aanwezig en conform

Aanwezig en partieel conform

Aanwezig en conform

64

7

3

0

5

5

0

5

2

0

0

3

52

18

4

0

3

19

0

3

15

0

0

4

72

0

2

0

0

2

0

0

0

0

0

2

69

0

5

1

0

4

0

0

0

1

0

4

50 54 47

1 1 0

23 19 27

10 6 0

4 1 1

10 13 26

0 0 0

1 1 0

0 0 0

10 6 0

3 0 1

10 13 26

47

0

27

0

0

27

0

0

0

0

0

27

15

24

35

19

14

26

14

10

0

5

4

26

20

24

30

10

16

28

7

13

4

3

3

24

44

20

10

25

1

4

19

1

0

6

0

4

35

5

34

3

17

19

1

4

0

2

13

19

37

0

37

6

1

30

0

0

0

6

1

30

Aanwezig en in tegenspraak

Partieel Aanwezig (n=74)

- Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een stabiele zithouding - Zowel het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagende kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van het kussen - Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen - Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Gelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie - Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van decubitus b)vermindering van de duur van de druk en schuifkracht * Wisselhouding - Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras - Indien geen drukreducerende matras gebruikt kan worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar - Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende - Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen - Een wisselhoudingschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig mogelijk zijligging inschakelen

Afwezig (n = 74)

Topics

7

Volledig Aanwezig (n= 74)

Tegenspraak

Partieel conform

conform

Gedeeltelijk aanwezig en in tegensprak

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Gedeeltelijk aanwezig en conform

Aanwezig en partieel conform

Aanwezig en conform

72

0

2

0

0

2

0

0

0

0

0

2

66

5

3

0

0

8

0

0

5

0

0

3

73

0

1

0

0

1

0

0

0

0

0

1

59

12

3

0

1

14

0

1

11

0

0

3

47

21

6

0

1

26

0

1

20

0

0

6

69

1

4

0

0

4

0

0

1

0

0

3

35

4

35

2

5

31

0

3

1

2

2

30

18

1

55

39

1

16

0

1

0

39

0

16

25

5

44

16

15

18

3

2

0

13

13

18

19

36

19

19

11

25

19

9

8

0

2

17

Aanwezig en in tegenspraak

Partieel Aanwezig (n=74)

- Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen * Alternerende systemen - Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden - Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste koop van alternerend systeem voor te stellen - Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukspreidend systeem worden gepositioneerd - Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderend systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukpuntveranderend effect van het systeem - Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere cellen e) Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen * Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand * Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een vermindering van de decubitusincidentie * Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen * Schapenvachten, drukopheffende verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus

Afwezig (n = 74)

Topics

8

Volledig Aanwezig (n= 74)

Tegenspraak

Partieel conform

conform

Gedeeltelijk aanwezig en in tegensprak

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Gedeeltelijk aanwezig en conform

Aanwezig en partieel conform

Aanwezig en conform

67

0

7

0

0

7

0

0

0

0

0

7

64

1

9

0

0

10

0

0

1

0

0

9

68

0

6

2

0

4

0

0

0

2

0

4

69

4

1

0

1

4

0

1

3

0

0

1

68

0

8

0

0

8

0

0

0

0

0

8

69

0

5

0

0

5

0

0

0

0

0

5

71

0

3

0

0

3

0

0

0

0

0

3

74 74

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

74 74

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

74

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Aanwezig en in tegenspraak

Partieel Aanwezig (n=74)

a) Operatiezaalmaatregelen * De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Operatiematrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie * Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende drukreducerende effect * Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van hieldecubitus * Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus * Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van decubitus b) Revalidatiemaatregelen * Motiveren * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een semi-fowlerhouding of zijligging 30° * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via zwevende hielen * Reductie van grootte van de druk in liggende houding via een statische/dynamische matras * Reductie van grootte van de druk in liggende houding door het aantal lagen te beperken op de matras

Afwezig (n = 74)

Topics

9

Volledig Aanwezig (n= 74)

Tegenspraak

Partieel conform

conform

Gedeeltelijk aanwezig en in tegensprak

Gedeeltelijk aanwezig en partieel conform

Gedeeltelijk aanwezig en conform

Aanwezig en partieel conform

Aanwezig en conform

74

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

74

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

74

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

74

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

74 74

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

74

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Aanwezig en in tegenspraak

Partieel Aanwezig (n=74)

* Reductie van de grootte van de druk in liggende houding door gebruik te maken van bedgalg/ optrekbeugel * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding via een achteroverzittende houding in de zetel met de benen op een bankje * Reductie van de grootte van de druk in zittende houding door gebruik te maken van een statisch kussen die individueel is aangepast * Reductie van de duur van de druk door stabiliteit te waarborgen * Reductie van de duur van de druk door wisselhouding toe te passen in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen * Reductie van de duur van de druk door te liften

Afwezig (n = 74)

Topics

10

C Algemene vereisten

F. Achtergrondinformatie * Elke preventieve methode/ materiaal die aan bod komt moet op volledigheid worden beoordeeld: - Omschrijving/wetenschappelijke onderbouwing - Werkingsprincipes? - Aandachtspunten/ praktische tips? G. Taakomschrijvingen * Wat? * Wanneer? * Hoe frequent? * Hoe rapporteren? H. Evaluatie * Hoe wordt het afdelingsbeleid geëvalueerd - Periodiek of continu? - Prevalentie- of incidentiemetingen? I. Protocolontwikkeling * Wie is de verantwoordelijke van het protocol/ bij wie kan je terecht met vragen? * Door wie is het protocol ontwikkeld? * Is de protocolontwikkeling gesponserd? J. Update * Opmaakdatum van het protocol? * Geldigheidsduur van het protocol? * Verantwoordelijke voor het updaten van het protocol

Partieel afwezig (n= 74) Aanwezi g (n=74)

Topics

Afwezig (n=74)

De frequenties van de algemene vereisten werden opgesplitst in afwezig, partieel aanwezig en aanwezig. Onderstaande tabel beschreef deze frequenties.

47 45 28

25 26 34

2 3 12

19 23 21 49

47 44 46 17

8 7 7 10

69 70

1 1

4 3

62

3

9

38 63

5 8

31 3

29 74 73

4 0 0

41 0 1

11

Bijlage 11: Topics die aanwezig zijn bij de meerderheid van de Belgische decubitusprotocollen zijn

Aanbeveling Risicobepaling: Risicoschalen * Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Een risicoscore kan geen criterium zijn om al of niet preventief materiaal toe te wijzen, als de verpleegkundige anders oordeelt Risicobepalling: Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid * Het optreden van roodheid (wegdrukbare of niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’ Preventieve maatregelen: Zwevende hielen * De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen * Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen Preventieve maatregelen: Lichaamshoudingen * Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum drukvrij is * Gebruik in rugligging bij voorkeur een 30° semi-fowler * Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend gepositioneerd met de voeten op de grond * Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij Preventieve maatregelen: Drukreducerende matrassen * Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding Preventieve maatregelen: Wisselhouding * Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras * Indien geen drukreducerende matras gebruikt kan worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar * Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen * Inschakelen van voedingssupplementen draagt niet bij tot een vermindering van de decubitusincidentie * Schapenvachten, drukopheffende verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus * Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen * Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand

Totaal aantal protocollen = 74 Frequentie ‘aanwezig’ (%) 58 (78.4)

42(56.8) 45 (60.8) 39 (52.7) 54 (73.0) 51 (68.9) 41 (55.4) 40 (54.1)

51(68.9) 59 (79.7) 54 (73.0) 38 (51.4) 56 (75.6) 55 (74.3) 49 (66.2) 39 (52.7)

1

Bijlage 12: Resultaten van de spearmancorrelatie (correlatie van de kwaliteit met het aantal ziekenhuisbedden)

Score Aanwezigheidsscore Volledigheidsscore Conformiteitsscore ‘niet conforme score’ ‘ partieel conforme score’ ‘conforme score’ Totaalscore 1 (minst strikte benadering) Totaalscore 2 (strikte benadering)

Spearman correlatiecoëfficiënt

P

0.040 0.032

0.753 0.802

0.005

0.967

-0.088

0.487

0.007 0.006

0.956 0.964

-0.006

0.963

De bespreking van deze resultaten werd aangehaald in 6.2.1

1

Bijlage 13: Resultaten van de Kruskal-Wallis test om significante verschillen op te sporen tussen de verschillende scores en de ziekenhuisgrootte Grootte ziekenhuizen (aantal bedden) (n = 64) Minder dan 250 Van 250 tot 499 Van 500 tot 1000 Missing

Score

KruskalWallis Chikwadraat

Aanwezigheidsscore Volledigheidsscore Conformiteitsscore ‘niet conforme score’ ‘ partieel conforme score’ ‘conforme score’ Totaalscore 1 (minst strikte benadering) Totaalscore 2 (strikte benadering) Df = 2 (vrijheidsgraden)

P

Aantal Percentage (%) 24 32.4 23 31.1 17 23.0 10 13.5 74 100.0 Mediaan IQ 1 IQ 3 van de score

0.002 0.190

0.999 0.909

Maxscore 54 22

2.053

0.358

22

2.5

1

5

2.631

0.268

22

3

1

5

0.65

0.968

22

11.5

5

19.5

0.092

0.955

108

19

9

38

0.294

0.863

108

11

-25

34.5

20 11

13 7

28 21

Deze resultaten werden besproken in 6.2.1

1