Typeringsmodel
Jeugdzorg
De aanleiding
Uitgangspunten & toepassing
Hoe werkt het model?
Plus
Het probleem
Verstorende factoren
De factoren
die problemen in stand houden
Versie 10 september 2013
1. Inleiding en aanleiding
JeugdzorgPlus
Tijdens een tweetal sessies in de zomer van 2012 met Leon Wever en een aantal bestuurders uit de sector is gediscussieerd over trajecten en trajectbekostiging. De centrale vragen waren: • Is er een probleem dat opgelost moet worden? • Is trajectbekostiging gebaseerd op een richtlijn de oplossing? 1.1 In de discussie over de vraag: is er een probleem? • Continuïteit van zorg: In de huidige situatie lukt het onvoldoende om continuïteit van zorg te realiseren (sluitende keten), in het tempo dat passend is voor de cliënt (in tijd gefaseerd en afgestemd op de individuele behoefte van de cliënt). • Integrale verantwoordelijkheid: De prikkel om het zorgtraject tot het eind af te maken ontbreekt in de huidige bekostiging. Daarnaast ontbreekt de regie/ verantwoordelijkheid om het zorgtraject tot het einde toe af te maken. Het ontbreekt nu aan de erkenning van de verantwoordelijkheid van de instellingen voor het handelen en het proces. Daarnaast zijn er ook geen middelen/mechanismen om deze verantwoordelijkheid te nemen. • Transparantie van zorg en kosten: Met de huidige bekostiging is er geen zicht op de integrale kosten. Daarnaast is het niet mogelijk om de inkoper uit te leggen welke zorg is geleverd en wat daarvan de bijbehorende kosten en resultaten zijn. • Resultaten inzichtelijk: Er kan onvoldoende inzichtelijk gemaakt worden wat de toegevoegde waarde van de zorg is. Dit is van belang in het kader van de overheveling. ‘Wees de gemeente voor: laat zien wat je toevoegt voor de gemeente’. Een richtlijn ontbreekt, dus het uitleggen
van het handelen in deze dure vorm van zorg is onvoldoende mogelijk. De gemeente zal niet uit de voeten kunnen met de huidige bekostiging. • Focus op de thuissituatie: De afgelopen jaren is de focus op de zorg in de thuissituatie toegenomen. Jongeren worden anders opgevangen dan een aantal jaar geleden. In het verleden werd de zorg bijvoorbeeld in enclaves in de achterhoek georganiseerd. Vandaag de dag proberen zorgaanbieders de cliënten in hun eigen omgeving op te vangen (resultaten in de omgeving). De schotten in het huidige stelsel maken het lastig om de zorg naar de thuissituatie op/in te schalen. Om integrale zorg in de omgeving te kunnen realiseren dient aan twee voorwaarden te worden voldaan: • Vrijheid in de plek/locatie waar de zorg wordt geleverd; • Invloed van JeugdzorgPlusaanbieders op andere (keten)organisaties.
JeugdzorgPlus
De conclusie is dat er wel degelijk sprake is van een aantal problemen die samen lijken te hangen met de huidige wijze van bekostigen. Is trajectbekostiging de oplossing? 1.2 Is trajectbekostiging de juiste oplossing? De analyse is dat niet alleen de schotten tussen verschillende vormen van bekostiging een probleem vormen, maar dat ook de wijze waarop bekostigd wordt een probleem is. Bekostiging is op veel plaatsen gekoppeld aan het proces in de instelling. Deze koppeling zet het proces in de instellingen vast en past onvoldoende op de veelvormigheid van de zorg. Vergoedingen zijn gekoppeld aan dagen, uren, percentages en zijn ook vaak geoormerkt voor specifieke cliënten. Dit beperkt de handelingsvrijheid in instellingen. Een inschatting van LSG-Rentray, waar alle vormen van zorg en bekostiging vertegenwoordigd zijn, is dat bij 30% van de cliënten hinder wordt ondervonden door bekostigingsschotten en proceskoppeling daarvan waardoor continuïteit van zorg en een passend tempo niet gerealiseerd kunnen worden. De proceskoppeling van de bekostiging is echter een gevolg van het onvoldoende kunnen bieden van transparantie en handvatten aan de bekostiger om de zorg op een andere wijze te bekostigen. Als die inhoudelijke grip er niet is dan wordt er grip gezocht op het proces. Er gaan bijvoorbeeld dagen, uren, productiviteit etc. geteld worden en er ontstaat een stelsel van microverantwoording. De prikkel die hiervan uitgaat, staat het leveren van kwalitatief goede zorg in de weg en zet organisaties in de verkeerde stand.
Vanuit het perspectief van de zorgverlener is bekostiging gewenst waarin handelingsvrijheid aanwezig is. Tegelijkertijd heeft de bekostiger de verantwoordelijkheid om toe te zien dat de middelen juist en effectief ingezet worden. Daar hoort verantwoording bij, en deze verantwoording zal zo veel mogelijk in lijn met de inhoud en kwaliteit van zorg horen te zijn. Trajectbekostiging dient dus samen te gaan met een deugdelijke verantwoording. Conclusie is dat trajectbekostiging een oplossing kan zijn voor de gevoelde problemen. De noodzakelijke handelingsvrijheid is daarmee nog per definitie niet gerealiseerd. Hiervoor is ontkoppeling noodzakelijk tussen bekostiging en (gedetailleerde) proceskenmerken. 1.3 Wat is de situatie binnen de sector: Binnen de JeugdzorgPlus (en de gehele jeugdzorg) bestaan verschillende visies op hoe behandeling het best vormgegeven kan worden. De effectiviteit van programma’s is onvoldoende bekend en is bovendien niet vergelijkbaar tussen instellingen. De terminologie die gebruikt wordt om populaties te beschrijven is onvoldoende specifiek en uniform om casussen te kunnen vergelijken. De nut en noodzaak discussie over de inzet van welke middelen voor welke jongeren kan hierdoor onvoldoende gevoerd worden: • Onvergelijkbaarheid van populaties tussen instellingen • Geen inzicht in kosten van programma’s
JeugdzorgPlus
Assumpties: • Niet gedefinieerd is voor wie, wat, hoe succesvol en tegen welke kosten. • We weten niet of een aanpak succesvol is en wat de beste aanpak is. • De verwachting is dat een expertgroep niet via discussie tot consensus zal komen over aanpak, en dat instellingen hun programma niet zullen aanpassen op basis van een expertopinion. Daarom deze aanpak: • Het creëren van vergelijkbaarheid: een typering van de casus. • Het bepalen van de kostprijs per kind. • Op basis van expertopinion clusteren van casussen naar een aantal casustypen. • Het bepalen van de gemiddelde prijs per casustype. De kostenspreiding binnen een casustype mag niet boven een bepaalde omvang uitkomen. Indien dit toch het geval is, dan zal dit aanleiding zijn voor een herindeling van de casustypen. • Een koppeling van een bepaalde soort interventies aan de aanwezigheid van bepaalde factoren. Hier zal terughoudend mee omgegaan moeten worden. De mate van consensus en onderbouwing zullen hier randvoorwaardelijk zijn. Hier ontstaat dan een casustypering met een koppeling aan de prijs. Binnen deze typering is de instelling vrij om de behandeling vorm te geven zoals gewenst. Echter: de effectiviteit zal bepaald moeten worden in termen van het duurzaam bereiken van het uitstroomprofiel. Hierbij kan de monitor JeugdzorgPlus gebruikt worden, mogelijk aangevuld.
Door vergelijkbaarheid te creëren op basis van casus en kosten, en dit te vergelijken met doelbereiking kan uiteindelijk een uitspraak gedaan worden over effectieve en minder effectieve programma’s. Daarnaast kan een uitspraak gedaan worden over programma’s met een gelijke effectiviteit maar met minder kosten. Wat houdt het traject richtlijn dus in: • Een typeringsmodel waarmee de casus (jeugdige, systeem, omgeving) kan worden getypeerd op basis van factoren die van invloed zijn op het in stand houden van problemen. • Er is geen primaire ingang: het geheel van factoren is bepalend voor de samenstelling van de casus. Stoornissen als ADHD, Autisme typeren de aard van een deel van de problematiek. Deze zijn echter veelvormig en zijn daarmee onvoldoende specifiek voor het typeren van de casus. Getypeerd wordt wat het eigenlijke probleem is.Het typeringsmodel in de huidige staat lijkt behoorlijk kansrijk: problematiek wordt breed in kaart gebracht en wordt gecategoriseerd in classificaties van uitingsvormen van de jeugdige. Meetinstrumenten en scoringslijsten worden ingezet bij de screening van de casus, maar uiteindelijk vormt de (zin loopt niet door) In de aanpak is voorzien in het typeren van casussen in retrospectief.
2. Het typeringsmodel
JeugdzorgPlus
2.1 Doelstelling en toepassing Het creëren van vergelijkbaarheid tussen casussen. Het koppelen van een behandelaanpak aan de typering: lokaal maar later ook landelijk. Het koppelen van de bekostiging aan clusters van gelijksoortige problematiek met een geringe kostenspreiding. Het model gebruiken om de behandelhypothesen in de instellingen te formuleren. Onderzoek doen: • Typering zorgt voor vergelijkbaarheid; • Monitor zorgt voor resultaat bepaling; • Aanscherpen van de typering en onderliggende criteria. 2.2 Uitgangspunten: Het model classificeert op factoren die het probleem in stand houden of van invloed zijn op de behandelbaarheid van de jongere. Componenten van de behandeling worden niet in het model opgenomen. Het ‘probleem’ is het gedrag dat de aanleiding is geweest voor het verstrekken van de machtiging gesloten jeugdzorg, maar gaat verder dan alleen de aanleiding voor geslotenheid: het is datgene wat de jongere belemmert om te functioneren in de maatschappij. Er is sprake van herstelgerichte zorg, waaruit de randvoorwaarde voortvloeit dat er sprake moet zijn van potentie om ook daadwerkelijk te functioneren in de maatschappij. De taal die gehanteerd is wijkt af van wat gangbaar is. Er is een directe koppeling aangebracht tussen waarneming/klinisch oordeel en typering. Indelingen als laag/midden/hoog worden niet gehanteerd. Deze voegen niets toe want dienen geoperationaliseerd te worden en werken abstracte
typeringen in de hand. Waar mogelijk zijn meetinstrumenten opgenomen, maar ter screening. Anders gaan de instrumenten en de schaalverdelingen de typering overnemen zonder dat we weten of het instrument ook dat uitdrukt wat beoogd is. De beschrijving moet voldoende specifiek zijn om het werkelijke gedrag te koppelen aan instandhouding van het probleem. Binnen de doelgroep JeugdzorgPlus zijn veel voorkomende diagnoses (zoals benoemd in de DSMIV/V) niet één-op-één te relateren aan een bepaalde vorm van gedrag of een bepaalde hardnekkigheid van gedrag. Zo zijn bijvoorbeeld de uitingsvormen van ADHD en autisme ‘veelvormig’ en dienen dan ook gespecificeerd te worden naar type(n) gedrag. Om binnen de doelgroep JeugdzorgPlus voldoende te kunnen differentiëren volstaat de DSM niet. Quote: ‘de ene ADHD-er is de andere niet’. ADHD en autisme zijn daarom uiteengerafeld
JeugdzorgPlus
in meerdere factoren. Niet typeren op syndromen, maar op symptomen! Hierdoor wordt het mogelijk om te kunnen differentiëren binnen de doelgroep JZ+. Een uitzondering hierop vormen de persoonlijkheidsstoornissen. Binnen het typeringsmodel zijn de clusters binnen de persoonlijkheidsstoornissen wel opgenomen. De reden hiervoor is dat de persoonlijkheidsstoornis (in zekere mate) wel rechtstreeks te relateren is aan (vormen van) gedrag. Agressie is een gevolg van factoren en een belangrijke reden om te behandelen binnen de JeugdzorgPlus. Agressie is dan ook één van de problemen en een resultante van de factoren. Motivatie is eveneens niet in de typering opgenomen. Motivatie is een containerbegrip, wat gebruikt wordt om de resultante van JeugdzorgPlus te omschrijven: het vergroten van de behandelmotivatie. 2.3 Toepassing Het model typeert de factoren die de problemen in stand houden, en niet de voortgang in de behandeling. Bij binnenkomst wordt het kind getypeerd (initieel). Gedurende de behandeling kan de typering (bij voortschrijdend inzicht) bijgesteld worden. Bepaalde factoren vereisen een langdurige therapeutische interactie met de jongere voordat de kern van de onderliggende werking van oorzaken inzichtelijk gemaakt kan worden.
Bij het scoren dient de scoorder de verschillende opties binnen de factor te kennen en ten opzichte van elkaar af te wegen. Er zitten soms verschillen tussen opties die textueel klein zijn maar inhoudelijk een wezenlijk verschil vormen. Pas als alle opties bekend zijn kunnen deze vergeleken worden en kan de meest passende getypeerd worden. Benadrukt dient te worden dat de jeugdige leeftijdadequaat gescoord dient te worden. Een negenjarige is drukker dan een 16 jarige: er kan dus niet volstaan worden met een algemene beschrijving van gedrag, maar het gaat om de afwijking van wat normaal is. Het behandelen in een instelling kan invloed hebben op de jongere. De jongere dient gescoord te worden op het gedrag buiten de instelling op het moment van aanvang van de behandeling. Indien er een verschil is tussen gedrag binnen en buiten de instelling (bijvoorbeeld tijdens verlof) dan is het gedrag buiten de instelling datgene wat gescoord dient te worden.
3. Het model
JeugdzorgPlus
3.1 Toelichting Het model is gebaseerd op het in kaart brengen van een groot aantal factoren. Een factor is een kolom binnen het schema. Binnen een kolom kan op verschillende wijze gescoord worden:
Afwerend gerechtheid
Groene keuzemogelijkheden sluiten elkaar uit: één score.
Onvermogen vrienden Blauwe keuzemogelijkheden worden gescoord te maken indien aanwezig. Dit kan naast ander blauwe of groene keuzes binnen de factor. Op de onderste rij van het model wordt de situatie van ‘geen in stand houdende factor’ gescoord. Soms zijn er optionele blokken binnen een factor die technisch gezien samen gescoord kunnen worden met ‘geen probleem’. Het model bewaakt niet de inhoudelijke consistentie tussen het scoren van geen probleem in combinatie met een optioneel probleem. Het model typeert op twee onderdelen: • Het probleem; • De factoren die de problemen in stand houden of de behandelbaarheid beïnvloeden.
3.2 Het probleem Het probleem dat in stand gehouden wordt is generiek beschreven. De scoringsmogelijkheden zijn allemaal blauw: er kunnen combinaties van problemen voorkomen. Het probleem is de aanleiding waarom de rechter een machtiging gesloten jeugdzorg heeft uitgesproken. Het gaat dus hier om de directe aanleiding tot het besluit om een gesloten machtiging af te geven. Dit probleem is generiek beschreven. De scoringsmogelijkheden zijn allemaal blauw: er kunnen combinaties van problemen voorkomen. De machtiging wordt uitgesproken als er sprake is van ernstige opgroei- of opvoedingsproblemen die de ontwikkeling naar volwassenheid ernstig
JeugdzorgPlus belemmeren en die maken dat de opneming en het verblijf noodzakelijk zijn om te voorkomen dat de jeugdige zich aan de zorg die hij nodig heeft zal onttrekken of daaraan door anderen zal worden onttrokken. (WJz, art 29b) Het gaat hierbij om onveiligheid in de omgeving van de jongere of omdat de jongere zelf onveiligheid creëert. Actueel slachtofferschap Van actueel slachtofferschap is sprake als de aanleiding is dat de jongere zich in een omgeving bevindt waarin misbruik plaatsvindt. De jongere is niet in staat met de mensen uit dit milieu te breken, praat het misbruik vaak goed, of bagatelliseert het. Gedacht kan worden aan loverboycircuits, en jongeren die ingeschakeld worden in criminele netwerken, als katvanger bijvoorbeeld. Proactieve agressie en gedragsproblematiek Proactieve agressie is instrumenteel agressief gedrag en staat onder controle van externe beloningen zoals het bezit van objecten of het domineren van andere mensen. De proactief agressieve jongere wil met zijn agressie een doel bereiken. Het vereist geen boosheid vooraf. Hoewel er natuurlijk ook sprake van reactieve agressie kan zijn, is bij deze groep de proactieve agressie het dominante thema in de gedragsproblematiek. Vaak heeft de omgeving meer last van de proactieve agressie dan de jongere zelf.
Reactieve agressie en gedragsproblematiek Reactieve agressie is het gevolg van frustratie of provocatie. De jongere kan zijn agressie onvoldoende reguleren, slaat van zich af, loopt weg. Schelden, pesten, vechten en treiteren vallen hieronder. De jongere leeft vrijwel voortdurend in conflict met de omgeving. De jongere kan zelf last hebben van het onvermogen de agressie te reguleren, maar dat hoeft niet meteen duidelijk te zijn. Heimelijke agressie en gedragproblemen Heimelijke of bedekte agressie in een indirecte vorm om agressie te uiten. Hieronder vallen stelen, liegen, vernielen, brandstichten en roddelen. In de literatuur wordt gesproken van coverte agressie. (Gumpel & Sutherland, 2010) Internaliserende gedragsproblematiek Internaliserende gedragsproblematiek is naar binnen gerichte gedragsproblematiek zoals faalangst, gesloten of gedragsproblemen teruggetrokken leefwijze, eenzaamheid, piekeren, zich ongelukkig voelen, angstig zijn, zich zorgen maken, zich waardeloos voelen en laag zelfbeeld. Het kan gepaard gaan met zelfbeschadigend gedrag.
internaliserende problematiek heimelijke agressie en gedragsproblematiek reactieve agressie en gedragsproblematiek proactieve agressie en gedragsproblematiek Actueel slachtofferschap onveiligheid op basis van
JeugdzorgPlus
3.3 De factoren die de problemen in stand houden De factoren en differentiaties zijn zo veel mogelijk in operationele taal beschreven. Dit zorgt enerzijds voor een beeldende koppeling van factoren aan jeugdigen. Anderzijds bestaat het gevaar dat gescoord wordt op basis van een eigen interpretatie van de omschrijving van de blokjes. Het is dan ook absoluut noodzakelijk dat, voordat een jeugdige gescoord wordt, de scoorder de uitwerking heeft gelezen en conform de in de uitwerking gegeven interpretatie scoort. Groep 1 Gedesorganiseerde gehechtheid
Kan sociale interactie niet herstellen
Concentratie stoornis
Chronisch beeld
Sterk verminderd vermogen
Vermijdende gehechtheid
Bijna altijd een probleem
(Bijna) niet van onderwerp of activiteit af te brengen
Concentratie belemmering
Wisselend beeld
Enigszins aangetast vermogen
Ambivalente gehechtheid
Regelmatig een probleem
Te beperkte interesse
Goede concentratie
Geen hyperactiviteit
Adequaat vermogen
Veilige gehechtheid
Niet problematisch
Geen probleem
Vermogen tot concentreren
Mate van hyperactiviteit
Vermogen om te mentaliseren
Gehechtheidsstijl
Sociale interactie
Interesse
JeugdzorgPlus
3.3 De factoren die de problemen in stand houden De factoren en differentiaties zijn zo veel mogelijk in operationele taal beschreven. Dit zorgt enerzijds voor een beeldende koppeling van factoren aan jeugdigen. Anderzijds bestaat het gevaar dat gescoord wordt op basis van een eigen interpretatie van de omschrijving van de blokjes. Het is dan ook absoluut noodzakelijk dat, voordat een jeugdige gescoord wordt, de scoorder de uitwerking heeft gelezen en conform de in de uitwerking gegeven interpretatie scoort. Plannen en organiseren
Groep 2
Afgebakende schemamodi
Chronisch
Psychopathie
Gedragsevaluatie
Cluster C: Gespannen
Inhibitie
Gebeurtenis
Matige tot ernstige depressie
Niet adequate rigide kernopvatting
’Macht boven recht’
Cluster B: Theatraal, emotioneel of grillig gedrag
Flexibiliteit
Daily hassels
Lichte depressie
Niet adequate flexibele kernopvatting
’Dienst wederdienst/ leven en laten leven’
Cluster A: Vreemd of excentriek gedrag
Werkgeheugen
Geen traumatiserende gebeurtenis
Geen depressie
Adequate flexibele kernopvatting
‘Behandel een ander zoals je zelf behandeld wilt worden’
Geen
Emotieregulatie
Mate van traumatisering
Depressie
Persoonlijkheidsfunctioneren
Niveau van morele ontwikkeling
Persoonlijkheid stoornis
Executieve functies
JeugdzorgPlus
3.3 De factoren die de problemen in stand houden De factoren en differentiaties zijn zo veel mogelijk in operationele taal beschreven. Dit zorgt enerzijds voor een beeldende koppeling van factoren aan jeugdigen. Anderzijds bestaat het gevaar dat gescoord wordt op basis van een eigen interpretatie van de omschrijving van de blokjes. Het is dan ook absoluut noodzakelijk dat, voordat een jeugdige gescoord wordt, de scoorder de uitwerking heeft gelezen en conform de in de uitwerking gegeven interpretatie scoort. Groep 3 Dader misbruik
Afhankelijkheid
Misbruik
Slachtoffer misbruik
Stoornis
Experimenteel/risico
Grensoverschrijdend gedrag
Geen verslaving
Gezond seksueel en experimenteer gedrag
Verslaving
Seksualiteit
Regelmatige of langdurige of aantasting van de realiteitstoetsing Kortdurende aantasting van realiteitstoetsing Realiteitstoetsing is intact Realiteitstoetsing
Disharmonisch begaafd
Medicamenteus niet behandelbaar
Medicamenteus niet behandelbaar
Beperkt begaafd
Medicamenteus behandelbaar
Medicamenteus behandelbaar
Hoog begaafd
Van invloed
Van invloed
Gemiddeld begaafd
Niet relevant
Niet relevant
Begaafdheid/ leerbaarheid
Neuro-biologische factoren
Lichamelijke factoren
JeugdzorgPlus
3.3 De factoren die de problemen in stand houden De factoren en differentiaties zijn zo veel mogelijk in operationele taal beschreven. Dit zorgt enerzijds voor een beeldende koppeling van factoren aan jeugdigen. Anderzijds bestaat het gevaar dat gescoord wordt op basis van een eigen interpretatie van de omschrijving van de blokjes. Het is dan ook absoluut noodzakelijk dat, voordat een jeugdige gescoord wordt, de scoorder de uitwerking heeft gelezen en conform de in de uitwerking gegeven interpretatie scoort. Groep 4 Geen gezin/opvoeders
Leider in deviante vriendengroep
Geen dagelijkse school/werkroutine
Negatief bekrachtigend
Volger in deviante vriendengroep
Na begin puberteit
Onregelmatige routine school/werk
Wisselend bekrachtigend
Afwezig
Geen vriendengroep
Voor puberteit
Gaat naar school/ heeft werk
Positief bekrachtigend
Aanwezig
Goede vriendengroep
Dagbesteding en onderwijs
Kwaliteit gezinsinteracties
Steungevende volwassene
Kwaliteit vriendengroep
Eerste signalen van ernstige gedragsproblematiek
JeugdzorgPlus
3.4 Onnodige verstorende factoren Naast factoren die de problemen in stand houden bestaan er factoren die verstorend zijn voor de behandeling. Er kan met recht gesteld worden dat de meeste ‘probleem in stand houdende factoren’ ook de behandeling verstoren. Het gaat in deze echter om factoren die de behandeling onnodig beïnvloeden: ze zijn geen gegeven maar meer het gevolg van omstandigheden of keuzes in de regels die gelden rond JeugdzorgPlus. 3.4.1 De onvermijdelijkheid ontbreekt Een jongere wordt in een JeugdzorgPlus instelling geplaatst met een machtiging voor een korte periode of wordt binnen afzienbare tijd 18 jaar. Binnen deze korte periode is geen zinvolle behandeling te realiseren. De jongere anticipeert op het einde van de behandeling, de instelling zet een behandelstrategie in om binnen de periode tot resultaat te komen of tot verlenging van de machtiging te komen. Dit draagt niet bij aan zinvolle behandeling en zinvolle inzet van de middelen die daaraan besteed worden. 3.4.2 Het ontbreekt de jongere aan perspectief: Een AMA (Alleenstaande Minderjarige Asielzoeker) die bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar weer terug moet naar het land van herkomst. Deze jeugdigen hebben geen doel binnen de Nederlandse maatschappij. 3.4.3 Groepsongeschiktheid/Psychopaten Een groep jongeren is niet geschikt om in de standaard behandelsetting behandeld te worden.
Een psychopaat in je groep heeft indirect effect op het leefklimaat. Daarnaast slurpt zo’n type zoveel tijd van de behandelaren dat zij direct minder tijd hebben voor andere jeugdigen. Het gaat hierbij om de groep psychopaten die worden geplaatst in het kader van veiligheid en nog geen PIJ-maatregel hebben. Groepsongeschikten: (ITA) beschikbaarheid middelen is een keuze van inzet van middelen. Gebrek aan kenniskunde in combinatie met tijd.
Anticiperen op einde machtiging Perspectief in NL maatschappij ontbreekt Groepsongeschikt/ psychopaat Aansluiting vervolg
Oneigenlijke plaatsing 3.4.4 Aansluiting vervolgvoorziening na JeugdzorgPlus Onnodig verstorende De jeugdigen worden succesvol behandeld factoren binnen de JeugdzorgPlus maar gezien de aard van hun problematiek of historie is het zeer moeilijk om een vervolgvoorziening te vinden die de jongere verder wil behandelen buiten het gesloten kader. De onveiligheid is opgeheven maar de jongeren zijn nog wel heel lastig. 3.4.5 Preventieve plaatsingen Binnen een JeugdzorgPlus instelling kan een jeugdige een veilige omgeving geboden worden. Er worden jeugdigen geplaatst vanuit het perspectief van veiligstellen, maar waarbij de potentie ontbreekt om echt herstelgericht te
JeugdzorgPlus
werken. Ook kinderen met een te laag IQ die feitelijk in de VG thuishoren. Er kunnen goede redenen zijn waarom toch voor JeugdzorgPlus gekozen wordt, maar er is wel een beïnvloeding van de doorlooptijd door deze jeugdigen. 3.5 Het scoren van een jeugdige Door een jeugdige te scoren op dit model ontstaat een profiel van de in stand houdende factoren. Gedesorganiseerde gehechtheid
Kan sociale interactie niet herstellen
Concentratie stoornis
Chronisch beeld
Sterk verminderd vermogen
Vermijdende gehechtheid
Bijna altijd een probleem
(Bijna) niet van onderwerp of activiteit af te brengen
Concentratie belemmering
Wisselend beeld
Enigszins aangetast vermogen
Ambivalente gehechtheid
Regelmatig een probleem
Te beperkte interesse
Goede concentratie
Geen hyperactiviteit
Adequaat vermogen
Veilige gehechtheid
Niet problematisch
Geen probleem
Vermogen tot concentreren
Mate van hyperactiviteit
Vermogen om te mentaliseren
Gehechtheids-stijl
Sociale interactie
Interesse
Door grote aantallen jongeren te scoren op het model en deze score af te zetten tegen een uitkomstmaat kunnen patronen in probleemfactoren bij jongeren worden gevonden die leiden tot een (binnen marges) gelijke uitkomstmaat. De uitkomstmaat is in eerste instantie de totale kosten van de behandeling. Dit omdat de uitkomst van behandeling nog onvoldoende gedefinieerd is en daarmee niet beschikbaar. De assumptie is dat over het algemeen
zinvol en effectief behandeld wordt. Door de lengte en intensiteit van de behandeling in geld uit te drukken, ontstaat een uitkomstmaat die voldoende vergelijkbaarheid biedt voor het doel dat we in deze fase voor ogen hebben: het vinden van probleemprofielen bij jongeren die voldoende samenhangen met de werkelijke kosten, zodat de behandeling van deze jongeren tegen een gemiddelde prijs afgerekend kan worden zonder dat de instelling daardoor perverse prikkels krijgt.
4. Factor: Concentratie
JeugdzorgPlus
Concentratie is het vermogen om de aandacht bewust, lang en intensief genoeg op een bepaald onderwerp te richten en daar te houden. Elke jongere heeft weleens moeite met zich te concentreren; hij kan zijn aandacht dan niet bij de (leer)taak houden. Een groot deel van dit soort concentratieproblemen zijn vaak motivatieproblemen. De jongere zal, als hij zelf een taak kiest wel concentratie kunnen opbrengen. Er is echter sprake van een concentratieprobleem als een jongere niet in staat is gedurende langere tijd zijn aandacht bij hetzelfde te houden. De jongere kan de aandacht niet goed bundelen, niet goed richten en niet of niet lang vasthouden. 4.1 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Een concentratieprobleem dat niet opgemerkt wordt, kan grote gevolgen hebben. Het meest voor de hand ligt dat een jongere een leerachterstand op zal lopen op een of meerdere ontwik-kelingsdomeinen. Andere gevolgen van concentratieproblemen kunnen zijn: • Leerfrustraties met als gevolg motivatieverlies en gedragsproblemen; • Een minderwaardigheidsgevoel: negatief zelfbeeld; • Problemen in de omgang met anderen en problemen in sociale situaties; • Buitenbeentje in de klas of groep; sociaal isolement. Bovenstaande gevolgen zijn niet de enige problemen waar mensen met concentratieproblemen mee te maken hebben. Zeker wanneer er sprake is van een concentratiestoornis heeft dit veel impact op het dagelijks
leven. Het vergt veel aanpassing om mee te kunnen komen met de rest van de samenleving. Vooral in de westerse wereld moet alles zo snel mogelijk gebeuren. Voor mensen die moeite hebben met organiseren en plannen is dit een hele opdracht. Bijkomende klachten die vaak voorkomen zijn stemmingsklachten en depressiviteit. Ter compensatie wordt vaak gegrepen naar verdovende middelen (denk hierbij aan cannabis en alcohol). Het risico bestaat echter dat dit doorslaat in middelenmisbruik en verslaving.
JeugdzorgPlus
4.2 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Goede concentratie; • Concentratie belemmering; • Concentratiestoornis. 4.3 Een beschrijving per differentiatie • Goede concentratie Een jongere is in staat zijn/haar aandacht bewust op een bepaald onderwerp te richten en daar te houden; in dat geval is er dus geen sprake van een concentratiebelemmering of een concentratie stoornis. • Concentratie belemmering Voordat men de diagnose concentratiestoornis kan stellen, zal men eerst moeten nagaan of er sprake is van een concentratiebelemmering. Van een concentratiebelemmering wordt gesproken wanneer een jongere wel beschikt over de voor de taak geschikte concentratie, maar niet in staat is om die vorm van concentratie aan te wenden; de jongere is met andere woorden wel in staat tot een goede concentratie, maar niet op dat moment. Verklaringen hiervoor kunnen gelegen zijn in de jongere (bijv. de jongere is ziek, heeft emotionele problemen of last van faalangst), de omgeving (bijv. er zijn bronnen aanwezig die afleiden) of bij degene die de jongere op dat moment begeleid bij zijn taak (bijv. de eisen die aan de jongere gesteld worden zijn te hoog).
• Concentratiestoornis Bij een jongere is de voor een taak benodigde vorm van concentratie niet goed ontwikkeld. De jongere gebruikt een voor die taak verkeerde vorm van concentratie. Hij kan niet omschakelen naar de goede vorm van concentratie. Bovendien is hij snel afgeleid door prikkels uit de omgeving. In dit kader worden twee verschillende stoornissen onderscheiden: - ADHD (ADHD: Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (Aandachtstekort en hyperactiviteit stoornis) - Add: Attention Deficit Disorder (Aandachtstekort stoornis). Dit komt overeen met ADHD, maar zonder hyperactiviteit 4.4 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Bij de diagnostiek dienen de gezins- én de schoolsituatie betrokken te worden, met informatie uit meer dan één bron. De diagnostiek vereist zowel medische als psychosociale deskundigheid. Bij twijfel kan (neuro)psychologisch onderzoek gedaan worden. De richtlijn ADHD noemt bijvoorbeeld de Amsterdamse Neuropsychologische Taken en de Continuous Performance Task. Een intelligentietest hoort bij het standaard psychologisch onderzoek
5. Factor hyperactiviteit 5.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Van hyperactiviteit is sprake als iemand op grond van een lichamelijke toestand abnormaal actief en snel opgewonden en uitbundig is. Daarbij moet gedacht worden aan wriemelen met vingers, regelmatig in de klas opstaan, weglopen, klauteren in situaties waarin het niet past, moeite om rustig te spelen, voortdurend bewegelijk zijn alsof er een motortje aanstaat, druk en voortdurend praten. Vaak wordt in een adem impulsiviteit genoemd zoals het eruit flappen van een antwoord voordat een vraag gesteld is, moeite om op de beurt te wachten of anderen onderbreken. Impulsiviteit is wat anders van hyperactiviteit. 5.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Hyperactiviteit maakt dat een jongere moeizaam leert en in contacten met anderen vaak niet begrepen wordt. Dat stoort de ontwikkeling van de jongere. DSM-5 (2013). Richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen (2005). http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina. php&id=224&richtlijn_id=29
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus
5.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Geen hyperactiviteit; • Wisselend beeld; • Chronisch beeld. 5.4 Een beschrijving per differentiatie • Geen hyperactiviteit Dit wordt gescoord wanneer er geen sprake is van hyperactiviteit of wanneer drukte geen specifieke aandacht in de behandeling behoeft. • Wisselend beeld Dit wordt gescoord wanneer er sprake is van hyperactiviteit onder invloed van stress die tot rust komt als de omgeving gestabiliseerd is. • Chronisch beeld Dit wordt gescoord wanneer er vrijwel bij voortduring sprake is van hyperactiviteit zonder dat de omgeving daarop van invloed is.
5.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Bij de diagnostiek dienen de gezins- én de schoolsituatie betrokken te worden, met informatie uit meer dan één bron. Het bestaan van comorbiditeit moet zorgvuldig worden onderzocht. De diagnostiek vereist zowel medische als psychosociale deskundigheid. Bij twijfel kan (neuro)psychologisch onderzoek gedaan worden. De richtlijn ADHD noemt bijvoorbeeld de Amsterdamse Neuropsychologische Taken en de Continuous Performance Task. Een intelligentietest hoort bij het standaard psychologisch onderzoek.
6. Factor: Mentaliseren 6.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Mentaliseren verwijst naar het vermogen het gedrag van zichzelf en anderen te kunnen begrijpen aan de hand van mentale toestanden, zoals gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens (Fonagy, Steele, Steele, & Target, 1998). Dit is niet altijd een bewust proces. Mentaliseren is veeleer een voorbewuste activiteit en automatisme. Mentaliseren vereist de integratie van de equivalentiemodus en alsof-modus. 6.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? De theorie van Fonagy is een uitwerking van en is gebaseerd op de hechtingstheorie van John Bowlby.
Ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren Binnen de veilige gehechtheidsrelatie ontwikkelt een kind het besef van een “ik” en een “ander”. Veilige gehechtheid verwijst naar sensitieve responsiviteit van de opvoeder op de mentale toestand van het kind (Fonagy & Bateman, 2005). Deze sensitiviteit bepaalt mede bij het kind de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren. Het kind leert dat het gedrag van zichzelf en anderen wordt gestuurd vanuit gevoelens, motieven en verlangens. Verondersteld wordt dat een volledige ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren voor een groot deel afhankelijk is van het vermogen tot mentaliseren van de opvoeders. Mentalisatie door de opvoeder geeft het kind een presentatie van of een confrontatie met de mentale inhouden van de opvoeder, die zowel kan overeenkomen als verschillen met de mentale inhouden van het kind (Fonagy et al., 1998). Het
JeugdzorgPlus is dus belangrijk dat de opvoeder de behoeften van het kind zo goed mogelijk kan waarnemen. Wanneer de opvoeder contingent reageert op de interne wereld van het kind, versterkt dit bij het kind het gevoel van controle, intimiteit en autonomie. Het kind ervaart namelijk dat het controle kan uitoefenen over de opvoeder. De ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren komt tot stand door een aantal processen: 1. Spiegeling door de opvoeder; tijdens interacties spiegelt de sensitieve opvoeder onbewust de gevoelens uitgedrukt door het kind, waardoor het kind een eigen zelf ontwikkelt (social biofeedback theory of parental affectmirroring). 2. Integratie van de psychische equivalentiemodus en alsof-modus; voordat de ontwikkeling zo ver is dat een gedachte als een gedachte kan worden ervaren en innerlijke en uiterlijke werelden met elkaar verbonden, maar ook als verschillend kunnen worden ervaren, zijn er twee modi waarin de psychische realiteit beleefd kan worden. In de psychische equivalentiemodus worden binnen- en buitenwereld als identiek ervaren. Mentale belevingen voelen als echt aan en staan in de beleving gelijk aan de realiteit. Daarnaast is het kind in deze modus zich niet bewust van het feit dat anderen iets anders kunnen voelen, denken of willen. In de alsofmodus worden innerlijke ervaringen losgekoppeld van de buitenwereld (realiteit) en tegelijkertijd ook afgesplitst van de rest van het ik. De integratie van de twee modi wordt bevorderd door samen te spelen en te fantaseren. Wanneer de integratie van de twee modi tot stand komt, is er sprake van de reflectieve modus, waarin gedachten en gevoelens
JeugdzorgPlus
als representaties ervaren kunnen worden. In deze modus ervaart het kind samenhang tussen de interne en externe wereld enerzijds, maar blijven beide werelden ook onafhankelijk van elkaar. Het zelf wordt een intentioneel en representationeel wezen (Bateman & Fonagy, 2004). Onderzoek wijst uit dat de aanleg tot mentaliseren aangeboren is (cognitieve vermogens), maar dat mentaliseren alleen tot stand komt in de sociale context van de opvoeding.
Functies van mentaliseren Mentaliseren helpt jongeren te ervaren dat ze niet hun gedachten, gevoelens en intenties “zijn” maar dat ze gedachten, gevoelens en intenties “hebben”. Daardoor kunnen ze hun gedachten, gevoelens en intenties beter reguleren en de gedachten, gevoelens en intenties van anderen beter herkennen in het contact. Gedrag van de jongere zelf en anderen wordt voorspelbaarder en ook de communicatie met anderen kan daardoor soepeler verlopen. Mentaliseren versterkt de betekenisvolle verbanden tussen de innerlijke wereld en de buitenwereld.
Pathologie Wanneer het mentaliserend vermogen niet voldoende ontwikkeld is, bemoeilijkt dit de communicatie met anderen (Fonagy et al., 1998). Voorbeelden van belemmeringen in mentaliseren zijn: het onvermogen om bij anderen meerdere motieven te onderscheiden, het onvermogen om onderscheid te maken tussen eigen gedachten en de realiteit. Een specifieke groep vormen jongeren met een borderline stoornis. Karakteristiek voor deze jongeren is dat ze samenvallen met hun emoties (zij voelen zich niet kwaad, zij zijn kwaadheid), denken in zwart-wit termen (iets is of helemaal goed of helemaal fout), een snelle omslag kunnen maken van emoties en weinig controle hebben over impulsen.
JeugdzorgPlus 6.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Sterk verminderd vermogen; • Enigszins aangetast vermogen; • Adequaat vermogen. 6.4 Een beschrijving per differentiatie • Sterk verminderd vermogen er is geen sprake van integratie van de psychische equivalentie modus met de alsof-modus, door een belemmering in de aanleg (bijv. LVB, ASS) in combinatie met gebrekkige opvoedingsomgeving. Een cliënt die niet-mentaliseert spreekt vaak met veel details, zonder het benoemen van drijfveren, gevoelens of gedachten. Hij is uitsluitend gefocust op externe oorzaken (de ander heeft het gedaan) en op “gemakkelijke” etiketten (moe, lui, kort lontje, depressief enz.). De eigen betrokkenheid bij het probleem wordt ontkend en de cliënt zoekt vaak naar “de fout” of “de schuldige”. De cliënt reflecteert niet op zichzelf en anderen. Sterker nog, vaak neemt de persoon in kwestie woorden letterlijk en vermijdt hij het beschouwen en ter discussie stellen van zijn mening. Zijn kijk op de werkelijkheid is “de” waarheid, en de enig juiste. Hij gaat uit van “feiten”. De cliënt gaat vaak uit van niet-gecheckte aannames, die voor waar worden gehouden. Veelal sluit iemand in wat hij zegt niet aan op het voorgaande of op het thema van het gesprek dat gaande is. • Enigszins aangetast vermogen Er heeft een gedeeltelijke integratie plaatsgevonden, maar de ontwikkeling
is gestagneerd voornamelijk als gevolg van het wegvallen van een veilige hechtingsrelatie. De jongere maakt denkfouten door een te sterke psychische equivalentiemodus, of de jongere vlucht regelmatig uit de realiteit (avoidant coping) in de alsof-modus als gevolg van traumatische ervaringen. In de praktijk is het zo dat niemand altijd mentaliseert en dat bijna niemand nooit mentaliseert. Meestal zijn er stukken in ons leven “nietgementaliseerd” omdat die wellicht te pijnlijk zijn. Bij bepaalde trauma’s is niet-mentaliseren een zeer adequaat overlevingsmechanisme. Als je als kind mishandeld of misbruikt wordt, kun je psychisch overleven door vooral niet na te denken over het feit dat het je vader of broer is die je dat aandoet. • Adequaat vermogen De jongere heeft de reflectieve modus bereikt en is in staat te mentaliseren. Een cliënt die goed mentaliseert beseft dat gedachten niet en gevoelens nauwelijks zichtbaar zijn. Hij beseft dat hij, om begrepen te worden, (soms) zijn eigen gedachten en gevoelens moet uitspreken in contact met anderen. Ook realiseert hij zich dat hij kan vragen naar wat een ander denkt of voelt. Hij is zich bewust van het gegeven dat wat hij denkt waar te nemen bij de ander slechts zijn eigen interpretatie is. En dat hij het mis kan hebben. Doordat hij weet dat er meerdere perspectieven op de werkelijkheid zijn, is hij in zekere mate ontspannen en flexibel. Hij zit niet vast in eigen overtuigingen. Er is sprake van humor en speelsheid, van een oprechte belangstelling voor andere gezichtspunten, van het oplossen van problemen door te geven en te nemen. De persoon staat positief tegenover verandering, kent realistische twijfels en is bereid tot zelfonderzoek.
7. Factor: Gehechtheidstijl 7.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? De gehechtheidsstijl is de wijze waarop een jongere op een bij zijn/haar ontwikkeling passende manier sociale bindingen aangaat. Wanneer een gehechtheidspatroon is ontwikkeld, vaste interne werkmodellen zijn geïnternaliseerd, neigt ieder individu ertoe bindingen aan te gaan met anderen, interactioneel gedrag te tonen, waarmee de bestaande interne werkmodellen, grotendeels onbewust, kunnen worden gecontinueerd. 7.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Wanneer er bij een jongere géén sprake is van een gezonde, veilige hechtingsstijl, zal een werkrelatie moeizamer tot stand komen. Veilige gehechtheid kan daarentegen (het tot stand komen van) een werkrelatie, een gezonde relatie met een jongere bevorderen. Belangrijke theoretici met betrekking tot gehechtheid zijn J. Bowlby en M. Ainsworth.
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus 7.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Veilige gehechtheid; • Ambivalente gehechtheid; • Vermijdende gehechtheid; • Gedesorganiseerde gehechtheid. 7.4 Een beschrijving per differentiatie • Veilige gehechtheid De jongere gaat in de meeste contexten op een bij zijn ontwikkeling passende wijze sociale interacties aan, doet een positief beroep op de ander. • Ambivalent gehechtheid De jongere laat in de meeste contexten in sociale interacties een wisselend patroon van toenadering en afstand nemen zien.
• Vermijdend gehechtheid De jongere slaagt er in de meeste contexten niet in een aanzet te geven tot of te reageren op sociale interacties. • Gedesorganiseerde gehechtheid In sociale interacties in de meeste contexten laat de jongere een onvoorspelbaar patroon van oppervlakkigheid, aantrekken en afstoten zien. 7.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Op basis van interacties van de jongere met andere jongeren, groepsleiding en andere medewerkers (en informatie over vriendschappen) wordt tot een bepaalde gehechtheidsstijl geconcludeerd.
8. Factor: sociale vaardigheden 8.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Sociale interactie is een bron om de wereld, anderen en zichzelf te leren kennen. Sociale interactie is gebaseerd op sociale vaardigheden. Vaak wordt daarbij het onderscheid gemaakt tussen assertief gedrag dat relatieversterkend is en subassertief (je rechten laten schenden, anderen kiezen voor je) en aanvallend gedrag (vechtlustig, respecteert mening anderen niet, bemoeit zich met anderen) dat relaties ondermijnt. In sociale interactie wordt informatie overgedragen. Goede sociale interactie is een buffer tegen stress, draagt bij aan een lerende houding en aan een stabiele omgeving. Het is een bron van steun. Moeilijkheden in sociale interactie doen steun verminderen en maken iemand daardoor gevoelig voor stress. 8.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? De sociale netwerktheorie gaat er vanuit dat een goed sociaal netwerk een buffer vormt tegen stress op grond van de steun die ondervonden wordt. De sociale interactie op grond van sociale vaardigheden draagt bij aan het opbouwen van een sociaal netwerk. Het ontbreken van een sociaal netwerk maakt het moeilijker om steun te vinden. In het autismespectrum is een jongere niet in staat om de sociale interactie goed te interpreteren. De jongere, maar ook de mensen in zijn netwerk voelen zich niet begrepen wat tot spanningen leidt waardoor de sociale steun ondermijnd wordt.
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus
8.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Niet problematisch; • Regelmatig een probleem; • Bijna altijd een probleem; • Kan sociale interactie niet herstellen (blauw). 8.4 Een beschrijving per differentiatie • Niet problematisch Er doen zich geen noemenswaardige problemen voor in de sociale interactie. De jongere beschikt over adequate sociale vaardigheden. • Regelmatig een probleem De sociale interactie verloopt moeizaam. Er is sprake van subassertief of agressief gedrag dat relaties verstoord. De jongere heeft regelmatig ondersteuning nodig in de omgang met anderen om de sociale vaardigheden op peil te houden. Er zijn ook perioden dat de sociale interactie zonder noemenswaardige problemen verlopen.
• Bijna altijd een probleem De sociale interactie verloopt moeizaam. De jongere heeft vrijwel altijd ondersteuning nodig bij de sociale interactie. De mensen in de omgeving zien niet dat de jongere beschikt over adequate sociale vaardigheden. • Kan sociale interactie niet herstellen (blauw) Een goede voorspeller of een jongere problemen in de sociale interactie kan oplossen is het vermogen om ondanks problemen het contact te herstellen. Herstel houdt in dat een jongere met degene met wie hij een conflict heeft gehad kan oplossen op een manier dat er begrip ontstaat. 8.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Het klinisch oordeel op grond van informatie uit de sociale context (familie, naastbetrokkenen, school).
9. Factor: Interesse 9.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Interesse is een cognitie waarin iemand betrokkenheid en aandacht voor een andere persoon of zaak heeft. Hoe groter de betrokkenheid, hoe sterker de interesse. Sterke voorkeuren en hobby’s worden iemands interesses genoemd. Het is leeftijdsadequaat als een jongere in de leeftijd van 12 tot en met 18 jaar een passie voor een bepaald onderwerp heeft en er helemaal voor gaat. 9.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Er is onderzoek gedaan naar hoe iemands interesse gewekt wordt en wat interesses uitwerken. Het is een vermogen dat leren bevordert. Interesse kan geremd zijn. Iemand toont zich onverschillig, lijkt niet geïnteresseerd. We spreken dan van een beperkte interesse. Aan de andere kant kan de interesse zo gefixeerd zijn dat iemand er vrijwel niet vanaf te brengen is. Deze laatste vorm wordt beschreven bij autisme. Krapp, A. (2009). Interesse. In D. Rost (Hrsg.), Handwörterbuch Pädagogische Psychologie (2. Aufl., S. 286-294). Weinheim: PVU. Ainley, M., Hidi, S., & Berndorff, D. (2002). Interest, learning, and the psychological processes that mediate their relationship. Journal of Educational Psychology, 94, 545–561
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus 9.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Geen probleem; • Te beperkte interesse; • Is door onderwerp gefixeerd. 9.4 Een beschrijving per differentiatie • Geen probleem Een jongere heeft interesses en zijn interesse kan gewekt worden. Hij is flexibel in zijn interesse, maar kan wel zijn aandacht erbij houden. Als de jongere met nieuwe onderwerpen geconfronteerd wordt, blijkt de interesse door het stellen van vragen. Een jongere kan ook vertellen over onderwerpen waarin hij zich verdiept heeft.
• Te beperkte interesse Er is sprake van een te beperkte interesse als een jongere vrijwel nooit reageert als hem nieuwe informatie wordt aangeboden. De interesse is niet te wekken. Ook heeft de jongere geen hobby’s of duidelijke voorkeuren. • Is door onderwerp gefixeerd Een jongere is vrijwel niet van een onderwerp waar hij veel over weet af te brengen. Steeds draait hij een gesprek weer teug naar dit onderwerp, waarbij niet opgemerkt wordt dat een ander niet of nauwelijks belangstelling toont. 9.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Op grond van een klinisch oordeel.
JeugdzorgPlus
10. Factor: Trauma 10.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Kenmerkend voor langdurige stress zijn lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, stijf gespannen schouders, buik-/maagpijn, klamme handen, duizeligheid, vermoeidheid, slechter slapen, hartkloppingen, enz. en/ of psychologische klachten, zoals moeite met concentreren, piekeren, verhoogde prikkelbaarheid, nagelbijten, tics, sneller geëmotioneerd raken, meer roken, chaotisch gedrag, enz. Wanneer iemand herhaaldelijk veel stress ervaart, is er vaak sprake van steeds hetzelfde klachtenpatroon. Bekend zijn stressklachten die na korte of langere tijd volgen op een of meerdere traumatische ervaringen en die genoemd worden in de DSMIV-TR en DSM-5 (PTSS, Acute stressstoornis). Niet altijd beantwoorden de klachten van of over jongeren echter aan alle in dit classificatiesysteem genoemde criteria, soms slechts aan een deel ervan, waardoor er wel duidelijk sprake is van stressgerelateerde symptomen maar niet van een stoornis zoals gedefinieerd in de DSM-IV-TR of DSM-5. Stressklachten kunnen echter niet slechts veroorzaakt worden door traumatiserende ‘life events’, zoals tot dusver aangeduid, maar ook door zogenoemde ’daily hassles’: allerlei zaken in het dagelijkse leven die stress, kleine irritaties kunnen geven1. Chamberlain en Zika (1990) en Kanner, et al. (1981) noemen als voorbeelden daarvan onder meer: ziekte van een gezinslid, teveel dingen moeten doen,
dingen kwijtraken2. Men kan echter ook denken aan bijvoorbeeld: herrie in je omgeving, te weinig geslapen hebben, conflicten thuis, zorgen over je toekomst. Sommige auteurs schrijven dat de invloed van deze ‘daily hassles’ diepgaander is dan die van een trauma. Onder stress veroorzakende gebeurtenissen worden hier verstaan: traumatische ‘life events’ of ‘daily hassles’ die tot een mate van stress leid(d) en hoger dan voor de jongere ‘normaal’ is/sterker dan voorafgaand aan de traumatische gebeurtenis of voorafgaand aan een periode met veel kleine irritaties. 10.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? De als gevolg van een hoge mate van stress optredende lichamelijke en/of psychologische klachten kunnen een jongere niet optimaal doen functioneren en de behandeling bemoeilijken. Het leren of het plannen en ondernemen van activiteiten wordt er bijvoorbeeld door bemoeilijkt, zijn gedrag kan aanleiding geven tot allerlei conflicten met leeftijds-, groepsgenoten en volwassen binnen en buiten de instelling en de stressgerelateerde klachten kunnen tot een verhoogde, met de behandeling interfererende (para)medische consumptie leiden.
1 Zie bijvoorbeeld: Lazarus, R.S. (1991). Emotion and Adaptation. New York: Oxford University Press. Lazarus, R.S., (1993). Coping theory and research: Past, present, and future. In: Psychosomatic Medicine, 55, pp. 234 – 247. Lazarus, R. S. (1999). Stress and emotion: A new synthesis. New York: Springer. Lazarus, R.S. en Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1986). Cognitive theories of stress and the issue of circularity. In: M.H.
JeugdzorgPlus 10.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht Bij deze factor wordt het volgende onderscheid aangebracht: • Geen traumatiserende gebeurtenis/daily hassles; • Daily hassles; • Gebeurtenis; • Chronisch. 10.4 Een beschrijving per differentiatie • Geen traumatiserende gebeurtenis/daily hassles In de voorgeschiedenis van de jongere noch in de actualiteit is er sprake van een of meerdere traumatiserende gebeurtenissen of een periode van daily hassles. • Daily hassles in de actualiteit is er sprake van lichamelijke en/of psychologische klachten als gevolg van allerlei zaken in het dagelijkse leven, binnen en/of buiten de instelling, die bij de jongere stress, kleine irritaties veroorzaken. • Gebeurtenis In de voorgeschiedenis van de jongere is sprake geweest van een traumatiserende gebeurtenis (= het slachtoffer of getuige zijn geweest van een schokkende ervaring incl. ingrijpend medisch handelen) die op korte of langere termijn leidde tot actuele, lichamelijke en/of psychologische stressgerelateerde symptomen. • Chronisch In de voorgeschiedenis van de jongere is sprake geweest van meerdere traumatiserende gebeurtenissen (= het slachtoffer en/of getuige zijn geweest van schokkende ervaringen incl. ingrijpend medisch handelen, al dan niet van
heel verschillende aard) die op korte of langere termijn leidden tot actuele, lichamelijke en/of psychologische stressgerelateerde symptomen. 10.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Deze factor kan gescoord worden op basis van een klinisch oordeel, dat mede is gebaseerd op dossierinformatie en/of mededelingen van de jongere. Verschillende onderzoeksinstrumenten kunnen de classificatie ondersteunen. Bijvoorbeeld: • met betrekking tot posttraumatische en acute stress: −d e Nederlandse vertaling van de Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA), een semi-gestructureerd interview voor het diagnosticeren van een post-traumatische stressstoornis (PTSS) en acute stressstoornis bij kinderen en adolescenten van 8 – 16 jaar; −d e Schokverwerkingslijst (SVL) en de Schokverwerkingslijst-22 (SVL-22), die in tegenstelling tot de SVL ook items betreffende waakzaamheid en alertheid bevat; − Trauma Screening Vragenlijst; − Klinisch interview PTSS (KIP); • met betrekking tot stress: −d e Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL), die bij adolescenten (vanaf 15 jaar) en volwassenen, die de Nederlandse taal beheersen en niet-manifest psychotisch of manisch zijn, helpt stresssymptomen te onderscheiden van depressie, angst en somatisatie; • met betrekking tot het omgaan met stress: − de Utrechtse Coping Lijst (UCL).
11. Factor: Depressie
JeugdzorgPlus
Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Een depressieve episode wordt gekenmerkt door een depressieve stemming (zoals droefheid, angst, bezorgdheid, vermoeidheid, laag zelfbeeld, frustratie en boosheid) en een duidelijke vermindering in interesse of plezier in tenminste de laatste twee weken. Gedurende het grootste deel van de dag. Deze gevoelens gaan gepaard met cognitieve (zoals schuld, pessimisme over de toekomst, suïcidale gedachten) en biologische symptomen (zoals verandering in eetlust, verstoord slaapritme, moeheid) en met functionele beperkingen (thuis, op school en in peerrelaties). In de kindertijd en adolescentie is de prikkelbare stemming vaak meer op de voorgrond dan andere symptomen. Soms is anhedonie (verlies aan plezier) het meest aanwezig. De DSM-IV spreekt van een depressieve stoornis (‘Major Depressive Disorder’) wanneer een kind of adolescent: a. tenminste gedurende twee weken een duidelijke verandering in de stemming vertoont, b. ofwel depressieve gevoelens ofwel een geïrriteerde stemming en/of verlies van interesse en plezier heeft. Aanvullend moeten ook minstens vier andere klinische kenmerken aanwezig zijn van de volgende zeven kenmerken: a. significante veranderingen in het eetpatroon; b. gewichtsverlies of gewichtstoename; c. slapeloosheid of hypersomnia; d. psychomotorische agitatie of remming; klachten over moeheid of verlies van energie;
e. gevoelens van waardeloosheid of excessieve, inadequate en irreële schuldgevoelens; f. een verminderd denk- of concentratievermogen of besluiteloosheid; g. en steeds terugkerende suïcidegedachten en/of suïcidepogingen. Tenslotte moeten deze depressie-symptomen een verandering inhouden ten opzichte van de voorafgaande periode, gepaard gaan met belemmeringen in het functioneren, zoals in relaties met anderen en in het verrichten van taken en activiteiten, en niet toe te schrijven zijn aan de effecten van middelen (alcohol of drugs) of medicatie, lichamelijke ziekten, rouw, of andere psychiatrische aandoeningen (zie richtlijn). De relatie tussen de depressieve stoornis en de dysthyme stoornis is nog onvoldoende duidelijk. Wel staat vast dat aan een depressieve stoornis nogal eens een dysthyme stoornis voorafgaat en dat een depressieve stoornis dan “bovenop” een dysthymie voorkomt (zogenaamde dubbele depressie). In de puberteit en adolescentie is de verhouding meisje: jongen ongeveer 2:1.
JeugdzorgPlus
(Costello, Erkanit & Angold, 2006). 60 % van de jongeren met een depressieve stoornis hebben suïcidale gedachten, terwijl 30 % een suïcidepoging doet. In de JeugdzorgPlus dient overwogen te worden of de agressieve symptomen terug te voeren zijn tot een depressieve episode. 11.1 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? De comorbiditeit van een gedragsstoornis en een depressie (25 tot 40 %, zie richtlijn) wordt regelmatig gemeld. (Parker & Roy, 2001). Dat maakt dat bij jongeren die met een gedragsprobleem worden aangemeld altijd overwogen moet worden of er sprake is van een depressieve stoornis die adequaat behandeld dient te worden.
Costello, E.J. , Erkanli, A & Angold, A (2006). Is there an epidemic of child and adolescent depression? Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 47, 1261-1271. DSM-5 Parker, G. & Roy, K. (2001). Adolescent depression. A review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 35, 572-580. Trimbos-instituut, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2009). Multidisciplinaire richtlijn depressie bij jeugd. Addendum. Utrecht: Trimbosinstituut.
JeugdzorgPlus
11.2 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Geen depressie; • Lichte depressie; • Matige tot ernstige depressie. 11.3 Een beschrijving per differentiatie • Geen depressie Er zijn geen depressieve verschijnselen aanwezig. • Lichte depressie Van een lichte depressieve stoornis is sprake wanneer er weinig of niet meer symptomen dan nodig (zie hierboven) aanwezig zijn om de diagnose te stellen en symptomen die slechts leiden tot geringe beperkingen. In het beroepsmatig functioneren of in de normale sociale activiteiten met anderen. • Matige tot ernstige depressie Van een matig depressieve episode is sprake als de functionele beperkingen tussen een lichte en ernstige depressieve stoornis liggen. Van een ernstige depressieve stoornis is sprake bij verschillende symptomen, meer dan nodig om de diagnose te stellen, én symptomen die duidelijk interfereren met beroepsmatig functioneren, of met de gewone sociale activiteiten of relaties met anderen. Als er psychotische kenmerken aanwezig zijn, wordt de depressie altijd ernstig genoemd.
11.4 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Aan de hand van een klinisch interview. Omdat het in de JeugdzorgPlus gaat om complexe problematiek zal altijd met comorbiditeit en ingewikkelde systeemproblematiek rekening gehouden dienen te worden. In het onderzoek wordt de ontwikkelingsgeschiedenis, het functioneren op school en in de familie en andere problemen meegewogen. Van de volgende vragenlijsten kan gebruik gemaakt worden: 1. CDI: Child Depression Inventory 2. CES-D: Center for Epidemiological Studies – Depression Scale 3. CBCL: Child Behavior CheckList / YSR: Youth Self Report 4. SDQ: Strenghts and Difficulties Questionnaire 5. R-CADS: Revised Child Anxiety and Depression Scale 6. SEV: Sociaal Emotionele Vragenlijst
12. Factor: Functioneren van de persoonlijkheid 12.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Het functioneren van de persoonlijkheid wordt hier uitgedrukt in termen van schema’s en kernopvattingen (modi). Een schema bevat kennis die vaak impliciet aanwezig is en niet rechtstreeks onder woorden te brengen is. De inhoud wordt onderverdeeld in assumpties, dit zijn fundamentele aannames over de eigen persoon, de anderen en de wereld. Er zijn drie soorten assumpties. Basale assumpties zijn grondideeën die iemand heeft oer zichzelf, over anderen en over de wereld. Voorbeelden zijn: ‘ik ben waardeloos’, ‘mensen zijn boosaardig’, ‘de wereld is onrechtvaardig’. Conditionele assumpties zijn aannames die een causale relatie weergeven, zoals ‘als ik mijn emoties laat zien, zullen anderen mij afwijzen’. Instrumentele assumpties zijn een soort regels die strategieën voorschrijven en die in het teken staan van het voorkomen van narigheid en/of het verkrijgen van positieve ervaringen. Voorbeelden zijn: ‘kleineer andere mensen’. Een kernopvatting (modus) bestaat uit een combinatie van schema’s. Kernopvattingen zijn adequaat wanneer zij leiden tot adequate interpretatie van informatie die tot ons komt. Een adequate interpretatie van de binnenkomende informatie leidt tot functioneel denken, voelen en doen. Kernopvattingen zijn inadequaat wanneer zij leiden tot eenzijdige interpretatie, misinterpretatie en vervorming van informatie, het geen niet functioneel, belemmerend denken, voelen en doen tot gevolg heeft.
Beck, Aaron T., Freeman, Arthur & Associates. Cognitive therapy of personality disorders ( 1990). Young, Jeffrey E., Pijnaker, Hans (1999). Cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen: een schemagerichte benadering. Young, Jeffrey E. & Janet Klosko. (1999). Leven in je leven. Leer de valkuilen in je leven kennen.
JeugdzorgPlus
Schema’s zijn vastgeroest patronen van gedachten en gevoelens over jezelf en over anderen, die bepalen hoe je omgaat met of hoe je reageert op een bepaalde situatie. 12.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Cognitieve therapie van persoonlijkheidsproblematiek gaat er van uit dat de manier hoe iemand informatie verwerkt een rol speelt in het ontstaan en het voortduren van psychische problemen. Als informatie eenzijdig en vervormd geïnterpreteerd wordt leidt dit tot extreme emoties en probleemgedrag. Misinterpretatie van informatie kan gebeuren doordat mensen als kind bepaalde ideeën hebben gekregen over zichzelf, andere mensen en gebeurtenissen waardoor er zogenoemde schema’s van denken zijn ontstaan. Deze kinderschema’s kunnen op volwassen leeftijd nog steeds bestaan omdat ze nooit gecorrigeerd zijn en ze kunnen heel disfunctioneel zijn, dat wil zeggen niet meer kloppend voor de huidige situatie. Disfunctionele schema’s zijn door hun vroege ontstaan in alle volgende levensfasen actief geweest en hebben hun werking doen gelden. Dit heeft geleid tot een continue herhaling van schemabevestigende ervaringen en een gebrek aan schema-ontkrachtende ervaringen. Juist door deze herhaling van gebeurtenissen zijn disfunctionele schema’s structureel geworden en hebben andere, meer functionele schema’s zich niet kunnen ontwikkelen. Schema’s sturen van jongs af aan het gedrag. De informatie wordt er door geselecteerd en vervormd zodat het past in het schema. De gevolgen van dit gedrag bevestigen het schema weer.
JeugdzorgPlus
12.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Overwegend adequate kernopvattingen • Overwegend niet adequate kernopvattingen 12.4 Een beschrijving per differentiatie • Adequate kernopvattingen. Kernopvattingen zijn adequaat wanneer zij leiden tot een adequate interpretatie van de informatie die tot ons komt. Een adequate interpretatie van de binnenkomende informatie leidt tot functioneel denken, voelen en doen. Het gaat om jongeren met gezonde en functionele schema’s, die op basis hiervan adequaat met situaties kunnen omgaan • Niet adequate kernopvattingen. Kernopvattingen zijn inadequaat wanneer zij leiden tot eenzijdige interpretatie, misinterpretatie en vervorming van informatie, het geen niet functioneel, belemmerend denken, voelen en doen tot gevolg heeft. Het gaat om jongeren bij wie de niet gezonde en dysfunctionele schema’s overheersen, en die op basis hiervan niet adequaat met situaties om kunnen gaan.
12.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Middels klinisch interview door een gedragswetenschapper worden de schema’s waarover de jongere beschikt uitgevraagd en wordt vastgesteld of er sprake is van een adequate flexibele kernopvatting, of van een niet adequate rigide of flexibele kernopvatting of dat er sprake is van wisselende schema modi. Middels zelfrapportage vragenlijst, Nederlandse YSQ, of wel de SchemaVragenlijst voor jongeren of de verkorte versie SV-vv. Screening, klinisch oordeel etc.
13. Factor: morele ontwikkeling 13.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Gewetens-/morele ontwikkeling en problemen die zich daarbij voor kunnen doen worden door verschillende auteurs beschreven. Bijvoorbeeld: CAP-J3, Meester4 en Olthof5. Het geweten kent twee componenten: het cognitieve vermogen om te kunnen beoordelen wat ‘goed’ of ‘slecht’ is en een emotionele component. “Bij een gebrekkig functionerend geweten is een of beide componenten niet aanwezig of onvoldoende ontwikkeld, waardoor het geweten weinig sturend is in het bepalen van het handelen” (CAP-J, p. 45). Diverse factoren kunnen daarbij een rol spelen: lage intelligentie, onvermogen om zich in het perspectief van een mogelijk slachtoffer te verplaatsen, gebrek aan empathie, gebrekkige ontwikkeling van een ‘theory of mind’, geen onderscheid maken tussen morele en conventionele regels, het ontbreken van zogenoemde morele emoties zoals schuld, schaamte, medelijden, een egoïstische levenshouding, een gebrek aan emotionele diepgang, kwaadwillendheid (zie bijvoorbeeld: CAP-J, p. 46). In een ongunstig geval kunnen problemen met betrekking tot gewetensvorming en morele ontwikkeling leiden tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Le Sage6, 2005). De affectieve component van het geweten wordt momenteel doorgaans als meest bepalend gezien. Deze component vindt men in dit typeringsmodel echter (ten dele) terug onder andere factoren.
JeugdzorgPlus
In dit typeringsmodel wordt onder de factor morele ontwikkeling verstaan: het ontwikkelingsniveau van het rechtvaardigen van morele oordelen, zoals beschreven door Lawrence Kohlberg7. In Kohlbergs benadering ligt het accent niet zozeer op het beoordelen van een bepaalde situatie of een bepaald gedrag als ‘goed’ of ‘slecht’, maar op het rechtvaardigen van een dergelijk oordeel. Dergelijke morele rechtvaardigingen spelen een belangrijke rol in de communicatie, discussie met anderen over een gegeven moreel oordeel, die invloed kan hebben op de intuïties en emoties die de latere morele oordelen van deelnemers aan de discussie over soortgelijke situaties beïnvloeden. Daarnaast beïnvloedt de rechtvaardiging van een moreel oordeel de reikwijdte van dat morele oordeel (Olthoff, 2007). De empirische basis van Kohlbergs theorie van hiërarchische stadia vormen de rechtvaardigingen die respondenten gaven bij morele dilemma’s die hij hen voorlegde. Kohlbergs morele dilemma’s leggen een nadruk op rechtvaardigheid. Gilligan’s8 werk leidde ertoe, dat men er zich tegenwoordig van bewust is, dat het in morele situaties niet altijd gaat om die rechtvaardigheid, maar ook om zorg voor wie hulp nodig heeft (potentiële helper-slachtofferrelaties).
3 Nederlands Jeugdinstituut (2009). CAP-J: Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van cliënten in de jeugdzorg, pp. 45 - 47. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. 4 Meester, M. (2007). De rol van het geweten. www.kennislink.nl/publicaties/de-rol-van-het-geweten. 5 Olthoff, T. (2007). Emotionele en morele ontwikkeling. In: J. de Wit, W. Slot & M. van Aken, Psychologie van de adolescentie, pp. 63 - 74. Baarn: HBUitgevers. 6 Sage, L. le 2005). De gebrekkige gewetensontwikkeling in het jeugdstrafrecht: Implicaties voor de toerekening en behandeling Amsterdam: SWP. 7 Kohlberg, L. (1969). Stage and sequence: The cognitive developental approach to socialization. In: D.A. Goslin (red.), Handbook of socialization theory and research, pp. 347 – 480. Chicago: Rand McNally. 8 Gilligan, C. (1982). In a different voice: Psychological theory and women’s development. Cambride: Harvard University Press.
JeugdzorgPlus
13.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Geen enkele categorie noch een bepaald stadium is een garantie voor sociale harmonie of persoonlijk geluk. Zowel een achterstand als een voorsprong in vergelijking met leeftijdgenoten kunnen leiden tot een mismatch met de omgeving, de verwachtingen van de omgeving sluiten niet aan bij het werkelijke niveau, waardoor een negatieve spiraal in gang kan worden gezet, met gedrags- of emotionele problemen bij de jongere als gevolg.
9 Colby, A., Kohlberg, L., Gibbs, J. en Lieberman, M. (1983). A longitudinal study of moral judgment. In: Monographs of the Society for \research in Child Development, 48 (1 – 2, Serial No. 200).
JeugdzorgPlus
13.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht Kohlberg classificeerde de rechtvaardigingen in 3 hoofdcategorieën, die tegelijk niveaus van moreel redeneren representeren, binnen elke categorie maakte hij weer een onderscheid in 2 stadia: • Preconventioneel: met als eerste preconventionele stadium heteronome moraliteit en als tweede stadium individualistische instrumentele moraliteit; • Conventioneel: met als derde stadium interpersoonlijke normatieve moraliteit en als vierde moraliteit van het sociale systeem; • Postconventioneel: met het vijfde stadium moraliteit gebaseerd op mensenrechten en maatschappelijk welzijn en als zesde stadium moraliteit van algemene en abstracte ethische principes. Op dit niveau van redeneren worden de fundamentele belangen van alle betrokkenen meegewogen. Empirisch bleek stadium 6 zo weinig voor te komen, dat het onderscheid met stadium 5 niet meer wordt gemaakt. En in het onderzoek van Colby et al. (1983) werd deze manier van denken slechts bij enkele 17- en 18-jarigen gevonden, ook bij volwassen respondenten kwam het percentage dat op postconventioneel niveau redeneerde nauwelijks boven de 10 procent uit. In de differentiatie bij deze factor worden daarom stadium 5 en 6 niet opgenomen.
13.4 Een beschrijving per differentiatie • Preconventioneel niveau 1. Heteronome moraliteit/’macht boven recht’ Het moreel redeneren is gebaseerd op gehoorzaamheid en het vermijden van straf (bijvoorbeeld: iemand moet niet stelen, omdat hij anders in de gevangenis terecht komt). Ongeveer een kwart van de 10-jarige jongens bevindt zich nog in dit stadium, maar met het ouder worden neemt dit aantal snel af (Colby, Kohlberg, Gibbs en Lieberman, 19839). 2. Individualistische instrumentele moraliteit/’dienst wederdienst/‘leven en laten leven’: iedereen heeft het recht zijn eigen belangen te behartigen en wat voortkomt uit eerlijke uitwisseling en wederzijdse instemming is ‘goed’ (bijvoorbeeld: iemand moet zelf weten, wat hij doet, want het is zijn leven en als hij wil riskeren gearresteerd te worden moet hij dat doen). Op 10 tot 14 jaar de meest voorkomende manier van moreel redeneren, daarna nam deze manier van redeneren geleidelijk af, hoewel een klein aantal volwassenen nog aldus redeneert (Colby, et al., 1983).
10 Westenberg, P.M., Drewes, M.J., Siebelink, B.M., Ph.D.A. Treffers, Ph.D.A., Jonckheer, J. & Goedhart, A.W. (2005). Zinnenaanvullijst Curium (ZALC). Amsterdam: Harcourt Assessment B.V.
JeugdzorgPlus
• Conventioneel niveau 3. I nterpersoonlijke normatieve moraliteit/’behandel een ander zoals je zelf behandeld wilt worden’: ‘goed’ of ‘slecht’ is afhankelijk van goede bedoelingen en van sociale goedkeuring; ‘goed’ is wat de anderen goed vinden, doen wat er van je verwacht wordt onder meer op basis van de rol die je vervult in de samenleving (bijvoorbeeld: je moet niet inbreken omdat iedereen je anders een crimineel vindt; of: je moet juist wel iets stelen als dat voor de gezondheid van je vrouw erg belangrijk is, anders vindt men je geen goede partner). Gedurende de midden- en late adolescentie de meest voorkomende vorm van moreel redeneren (Colby, et al., 1983). 4. Moraliteit van het sociale systeem: het perspectief van de maatschappij wordt toegevoegd aan het interpersoonlijke perspectief van stadium 3. Morele oordelen worden gerechtvaardigd door te verwijzen naar regels binnen instituties zoals staat of religie. ‘Slecht’ is doen wat de maatschappelijke orde in gevaar brengt, maar daarbinnen mag men eigenbelangen nastreven. Dit stadium is dominant in het morele denken van volwassenen vanaf 24 jaar (Colby, et al.,1983). 13.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Klinisch oordeel. Gelet op de parallel tussen ego- en morele ontwikkeling kan dit oordeel ondersteund worden door afname van de Zinnenaanvullijst Curium (ZALC10) .
Bij de oordeelsvorming dient men zich er rekenschap van te geven dat hoewel er een zekere samenhang is tussen oordeel en gedrag, de correlatie niet perfect zal zijn. Hoe men zich gedraagt, hangt niet alleen af van het gegeven morele oordeel, maar ook van hoeveel gewicht een jongere toekent aan het eigen oordeel, hoe men de situatie interpreteeert en hoe men volhardt in het uitvoeren van het gedrag waartoe men besloot. In de beoordeling dient eveneens te worden meegewogen dat naast de (ontwikkelings)leeftijd van een jongere tevens (sub)culturele factoren van invloed kunnen zijn op zijn rechtvaardigen van morele oordelen. In de westerse maatschappij geldt de morele code van de persoonlijke autonomie (slachtoffer/dader/helper). In andere culturen kan er sprake zijn van andere morele codes, de code van de gemeenschap (het is belangrijk dat een individu zich gedraagt conform zijn plaats in de gemeenschap), de code van de relaties met de wereld van het transcendente (het goddelijke). Tussen (sub)culturen kunnen er verschillen van mening zijn of bepaalde voorschriften moeten worden beschouwd als moreel of conventioneel van aard (Olthof, 2007).
14. Factor: Persoonlijkheidsstoornis 14.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? De persoonlijkheid ontwikkelt zich in een voortdurende interactie van genetische factoren en omgevingsinvloeden (‘nature’ en ‘nurture’). Er is sprake van een persoonlijkheidsstoornis, wanneer een jongere zich kenmerkt door: • een langdurig bestaand (≥ 1 jaar), stabiel en star patroon van waarnemen, omgaan met en denken over de eigen persoon en de omgeving, • hetgeen tot uiting komt in uiteenlopende sociale en persoonlijke situaties (relaties, vriendschappen, school/werk), • in belangrijke mate tot verslechtering in het functioneren op belangrijke terreinen en/of tot (inter)persoonlijk lijden leidt en • het gedrag en de innerlijke ervaringen duidelijk afwijken van hetgeen in de cultuur van de jongere wordt verwacht. • De klachten mogen daarbij niet uitsluitend het gevolg zijn van ontwikkelingsfaseproblemen, een andere stoornis, het gebruik van een (genees)middel of een lichamelijke aandoening. 14.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Omdat het een langdurig, star en stabiel patroon betreft en het problematisch functioneren meerdere belangrijke terreinen en/of (inter)persoonlijk lijden betreft, komt verandering slechts langzaam en soms slechts in beperkte mate tot stand (DSM-IV-TR, DSM-5).
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus
14.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? Bij jongeren die zijn opgenomen in een JeugdzorgPlus insteling: • Geen persoonlijkheidsstoornis; • Cluster A Persoonlijkheidsstoornis; • Cluster B Persoonlijkheidsstoornis; • Cluster C Persoonlijkheidsstoornis; • Cluster Niet Anderszins Omschreven; • Psychopathie. 14.4 Een beschrijving per differentiatie Gedifferentieerd wordt naar de meest opvallende indruk in allerlei situaties in het huidige functioneren en in het functioneren voorheen. • Geen persoonlijkheidsstoornis: meest opvallende indruk: geen indruk in allerlei situaties in het huidige functioneren en in het functioneren voorheen meer specifiek: geen • Cluster A Persoonlijkheidsstoornis: meest opvallende indruk: vreemd en excentriek meer specifiek: achterdochtig òf sociaal onverschillig òf eigenaardig
• Cluster B Persoonlijkheidsstoornis: meest opvallende indruk: onevenwichtig en emotioneel meer specifiek: instabiel in relaties, zelfbeeld en stemming òf aandacht zoekend en overdreven emotioneel òf superieur • Cluster C Persoonlijkheidsstoornis: meest opvallende indruk: angstig, gespannen meer specifiek: verlegen òf afhankelijk òf perfectionistisch • Cluster Niet Anderszins Omschreven: meest opvallende indruk: passief verzet tegen eisen òf pessimistisch • Psychopathie: meest opvallende indruk: een interpersoonlijke stijl, in meerdere situaties en relaties, die met name gekenmerkt kan worden als ‘callous and unemotional’/kil en niet-emotioneel. meer specifiek: in gedrag niet geremd door gevoelens van empathie of door schuldgevoelens, terwijl het (cognitieve) vermogen tot perspectief nemen intact is (Hare, 200311).
11 Hare,R.D. (2003). Gewetenloos: De wereld van de psychopaat. Delft: Elmar.
JeugdzorgPlus
14.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Op basis van een klinisch oordeel/psychiatrisch onderzoek en observatie en/of van dossierinformatie (observatiegegevens, psychiatrisch en/of psychologisch onderzoek, vragenlijsten). Hoewel er instrumenten in ontwikkeling zijn om bij jongeren de ernst van persoonlijkheidsproblematiek in kaart te brengen, staat momenteel slechts het Gestructureerd Klinisch Interview voor DSM-IV As-II Persoonlijkheidsstoornissen (SCID- II)12 ter beschikking. De Psychopathie Checklist - jeugdversie (PCL:JV)13 kan behulpzaam zijn om (de mate van) psychopathie (en het risico op gewelddadige recidive) vast te stellen bij jeugdigen van 12 tot en met 18 jaar.
12 F irst, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., Williams, J.B.W., & Benjamin, L. (1997). Structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press. Nederlandse vertaling: Weertman, A., Arntz & Kerkhofs, M.L.M. 13 De PCL:JV is een Nederlandse vertaling van Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2010). Hare Psychopathie Checklist: Jeugdversie (PCL:JV): Handleiding van van de Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL:YV; Forth, Kosson en Hare, 2003). De PCL:YV is een zogenaamde downward afleiding van de PCL-R (Hare, 1991, 2003), het meest gebruikte instrument voor het diagnosticeren van psychopathie bij volwassenen. De itembeschrijvingen van de PCL-R zijn aangepast naar de jongere leeftijd van de jeugdigen. Daarnaast wordt meer nadruk gelegd op relaties met leeftijdsgenoten en familie dan op romantische relaties. Ten slotte ligt meer nadruk op opleiding dan op werk.
15. Factor: Executieve functies
JeugdzorgPlus
15.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Executieve functies zijn cognitieve processen die nodig zijn voor doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag. Deze cognitieve processen maken doelgericht gedrag mogelijk doordat zij op een efficiënte manier gedachten en handelingen reguleren. Zij zijn zowel van belang voor het cognitieve domein als voor het sociaal functioneren. Aan de ontwikkeling van de executieve functies dragen met name biologische factoren en ervaring/ oefening bij. Het uitgangspunt in de literatuur is doorgaans dat executieve functies niet één mechanisme vormen, maar dat zij bestaan uit meerdere, zich in een verschillend tempo en tijdsbestek ontwikkelende subfuncties (bijvoorbeeld inhibitie, flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid, gedragsevaluatie en taken afmaken). De prefrontale cortex lijkt het belangrijkste onderliggende hersengebied van executieve functies. Deze heeft echter ook talrijke verbindingen met andere hersengebieden. Beschadigingen aan deze andere gebieden evenals aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, leerstoornissen of ontwikkelings¬stoornissen zoals ADHD en de autisme-spectrum¬stoornissen kunnen ook leiden tot executieve functiestoornissen.
15.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Om aan het eind van de adolescentie redelijk zelfstandig te kunnen functioneren moeten jongeren bij het plannen en organiseren van hun dagelijkse bezigheden niet langer afhankelijk zijn van volwassenen. Zij moeten bijvoorbeeld strategisch kunnen denken, feedback kunnen evalueren, impulsen en emoties kunnen beheersen, op belangrijke dingen kunnen focussen en kennis en vaardigheden kunnen toepassen in andere situaties dan de leersituatie. Wanneer één of meerdere executieve functies zwak zijn ontwikkeld, wordt het zich eigen maken van sociaal adaptief gedrag bemoeilijkt (Huizinga en Smidts, 201214). Binnen JeugdzorgPlus worden volgende, met het oog op de behandelbaarheid meest relevante functies beoordeeld.
14 Huizinga, M. en Smidts, D. (2012). BRIEF: Vragenlijst executieve functies voor 5 tot 18-jarigen. Amsterdam: Hogrefe.
JeugdzorgPlus
15.3 Differentiatie de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Inhibitie; • Flexibiliteit; • Emotieregulatie; • Werkgeheugen; • Plannen en organiseren; • Gedragsevaluatie. 15.4 Een beschrijving per differentiatie • Inhibitie In staat zijn impulsen te onderdrukken en te stoppen met bepaald gedrag als de situatie dat vereist.
• Werkgeheugen Een vorm van geheugen waarbij informatie tijdelijk wordt opgeslagen en bewerkt voor cognitieve taken. • Plannen en organiseren De vaardigheid om vooruit te denken, doelen te stellen en te anticiperen op wat er gaat gebeuren. • Gedragsevaluatie De vaardigheid om de uitkomst of het effect van bepaald gedrag op anderen en op het uitvoeren van bepaalde taken te bevorderen.
15.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Op basis van een klinisch oordeel en/of van dossierinformatie (observatiegegevens, neuropsychologisch onderzoek, vragenlijsten) betreffende • Flexibiliteit De vaardigheid om gedrag aan te passen aan een verandering van een situatie of het gedrag van een jongere wordt beoordeeld, of achterblijvende ontwikkeling van één of meerdere van de executieve subfuncties/differentiaties een activiteit en de vaardigheid om problemen op een flexibele of creatieve manier negatieve invloed heeft op de behandelbaarheid. op te lossen door verandering van aanpak, denkwijze of onderwerp. • Emotieregulatie In staat zijn de eigen emoties in goede banden te leiden.
16. Factor: Verslaving We spreken van verslaving wanneer een jongere fysiek en/of mentaal op zodanige wijze van een gewoonte of een middel afhankelijk is, dat hij deze gewoonte of dit middel niet, of heel moeilijk los kan laten. Met andere woorden: ook al weet de jongere dat e.e.a. zorgt voor lichamelijke of psychologische aandoeningen of verslechtering daarvan, gaat hij er toch mee door. Ook is het gedrag van de jongere voornamelijk gericht op het verkrijgen en innemen van het middel, of het handelen naar de gewoonte, ten koste van (de meeste) andere activiteiten. Als de jongere dan het middel of de gewoonte moet loslaten kunnen er (ernstige) ontwenningsverschijnselen optreden. Gewoonteverslaving: een gewoonteverslaving is een verslaving aan een handeling die voor een jongere van belang is om zich goed te voelen of een kick te krijgen. Enkele voorbeelden van een verslaving aan een gewoonte zijn: gokverslaving, internetverslaving en gameverslaving. Middelenverslaving: een middelenverslaving is een verslaving die in stand gehouden wordt door het gebruik van een middel, dat op zichzelf verslavend is doordat het een directe werking in de hersenen heeft. Dit noemt men een psychoactief middel of drug. Er bestaan grof gezien 3 verschillende categorieën psychoactieve middelen: stimulerende middelen (als amfetamine, cocaïne en nicotine), verdovende middelen (als alcohol en GHB) en bewustzijnsveranderende of in de volksmond geest-verruimende middelen (als THC, de werkzame stof in marihuana of LSD).
JeugdzorgPlus 16.1 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Een verslaving heeft grote gevolgen voor de lichamelijke, cognitieve, psychische en sociale ontwikke-ling van een jongere; m.a.w. de impact op zijn leven is groot. Het gaat niet alleen om de directe fysieke schade (zo is het een gegeven dat per jaar een groot aantal mensen overlijdt aan de gevolgen van het overmatig gebruik van middelen), maar leidt er ook toe dat veel tijd wordt gestoken in de gewoonte of in het verkrijgen/gebruiken van het middel, waardoor belangrijke sociale activiteiten, werk en/of vrije-tijdsbesteding worden opgegeven of verminderen.
JeugdzorgPlus
16.2 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Geen verslaving; • Experimenteel/risico; • Misbruik; • Afhankelijkheid.
van de jongere. Er is op veel levensgebieden (thuis, school, werk) sprake van tal van problemen: schulden, geen vrienden, geen contact meer met familie, ernstige gezondheidsschade, eenzaamheid, verwaarlozing, (dreigende) dakloosheid, enzovoorts. En ondanks deze problemen gaat de jongere er mee door. De verslaving is met andere woorden een centrale plaats gaan innemen in het leven van de jongere.
16.3 Een beschrijving per differentiatie • Geen verslaving Een verslaving wordt in de hulpverlening vaak aangeduid met ‘problematisch’. Dat duidt erop dat er ook gewoontevorming of middelengebruik is dat minder/ geen problemen veroorzaakt. In essentie komt het er dan op neer dat het middelengebruik of de gewoontevorming niet tot problemen leidt bij het uitvoeren van dagelijkse taken en het leiden van een ‘normaal’ leven.
• Afhankelijkheid Van lichamelijke afhankelijkheid is sprake wanneer iemand steeds meer behoefte heeft aan een specifiek middel om de gewenste uitwerking te bereiken en/of als er bij het stoppen met het gebruiken van het middel, ziekteverschijnselen zoals koorts, slapeloosheid en braken (zgn onthoudingsverschijnselen) ontstaan. Van geestelijke afhankelijkheid is sprake wanneer een jongere meent niet meer te kunnen functioneren zonder een middel of gewoonte en hier zodanig naar verlangt dat zijn hele doen en laten en al zijn gedachten hierom draaien, waardoor er ook een groot deel van de tijd opgaat aan het verkrijgen van het middel of aan het uitvoeren van de gewoonte.
• Experimenteel/risico Van experimenteel middelengebruik of gewoontevorming wordt gesproken wanneer dit niet louter en alleen aan de orde is omwille van het bereiken van gewenste effecten (bijvoorbeeld het reduceren van stress, zelfverzekerdheid) en er ten gevolge hiervan geen probleemgedrag (zoals spijbelen, liegen etc) of anderszins problemen zijn ontstaan. Er is met andere woorden geen sprake van duidelijke beperkingen of lijden in het dagelijks leven van de jongere. • Misbruik Van misbruik wordt gesproken wanneer de ernst en de duur van de verslaving heeft geleid tot klinisch significante beperkingen in het dagelijks functioneren
16.4 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Het psychiatrisch handboek ‘Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM V) geeft criteria voor het diagnosticeren ‘middelenmisbruik’ en ‘middelenafhankelijkheid’.
17. Factor: Seksualiteit 17.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? “In de seksuele en relationele ontwikkeling van jongeren tussen de 12 en 20 jaar raken zij gefascineerd door het andere of het eigen geslacht, worden verliefd op elkaar en experimenteren met steeds verdergaande vormen van vrijen. Al doende worden kennis, ervaring en vaardigheden ontwikkeld, en leren jongens en meisjes de spelregels van het sociale en seksuele karakter met de andere (of eigen) sekse beheersen en toepassen” (Frans en Franck, 2010, Vlaggensysteem; p.25). Er is sprake van gezond seksueel, experimenteergedrag, als voldaan wordt aan een zestal criteria: wederzijdse toestemming, vrijwilligheid (geen enkele vorm van druk of dwang), gelijkwaardigheid (onder andere op het vlak van leeftijd, kennis, intelligentie, aanzien, macht, levenservaring, status), leeftijds- of ontwikkelingsadequaat gedrag, gedrag dat past in de context (de familiale context, cultuur en subcultuur beïnvloeden wat als acceptabel wordt gezien) en zelfrespect (niet zichzelf beschadigen, fysiek, psychologisch of sociaal). 17.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Grensoverschrijdend gedrag, misbruik en sommige seksuele stoornissen kunnen de veiligheid van anderen in gevaar brengen. Indien er sprake is van slachtofferschap kan de veiligheid van de jongere in gevaar zijn.
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus
17.3 Differentiatie de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Gezond seksueel en experimenteer gedrag; • Grensoverschrijdend gedrag; • Dader, misbruiker; • Stoornis; • Slachtoffer.
• Stoornis De jongere vertoont seksueel gedrag of heeft de seksuele wens, dat/die voor een ander stressvol is, verwonding met zich meebrengt of heeft de wens zich seksueel te gedragen tegenover een ander, bij wie geen sprake is van vrijwilligheid of toestemming of de jongere ondervindt persoonlijk stress over zijn/haar belangstelling, die niet grotendeels veroorzaakt wordt door maatschappelijke afkeur.
17.4 Een beschrijving per differentiatie • Gezond seksueel en experimenteergedrag Het seksueel gedrag kenmerkt zich door wederzijdse toestemming, vrijwilligheid, gelijkwaardigheid, is leeftijds- of ontwikkelingsadequaat en past in de context en doet geen afbreuk aan het zelfrespect.
• Slachtoffer van seksueel misbruik De jongere was slachtoffer van seksueel misbruik/onderging seksuele handelingen, waarbij er geen sprake was van wederzijdse toestemming, dwang werd gebruikt en er was sprake van grote machtsongelijkheid.
• Grensoverschrijdend gedrag Door de beoordelaar als problematisch ervaren, ongewenste seksuele opmerkingen, ongepaste aanrakingen of ongepast seksueel gedrag. • Dader, misbruiker De jongere, al dan niet in groepsverband, verricht seksuele handelingen waarbij er géén sprake is van wederzijdse toestemming, dwang wordt gebruikt en er is sprake van grote machtsongelijkheid.
17.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Observatie en/of van dossierinformatie (observatiegegevens, psychologisch en/psychiatrisch onderzoek, justitiële documentatie). De mate waarin er volgens de classificeerder sprake is van grensoverschrijdend gedrag, dient te bepalen of er al dan niet van deze differentiatie sprake is.
18. Factor: Realiteitstoetsing 18.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? De realiteitstoetsing is het vermogen om waarnemingen in de innerlijke wereld te onderscheiden van die in de buitenwereld en het vermogen om de eigen gevoelens, gedachten en gedrag kritisch te evalueren tegenover de sociale normen. Bij een aangetaste realiteitstoetsing vervloeien de innerlijke en de uiterlijke wereld gemakkelijk. De twee meest voorkomende voorbeelden zijn hallucinaties (1), stoornissen in de waarneming, waarin sprake is van sensorische waarnemingen zonder externe stimuli (bijvoorbeeld stemmen horen); cognitieve stoornissen (2) waarin verkeerde gedachten niet door correcte gedachten bijgesteld kunnen worden zoals in een waan (bijvoorbeeld de gedachte achtervolgd te worden). In de jeugdzorgplus zal meestal sprake zijn van tijdelijke aantasting van de realiteitstoetsing.
JeugdzorgPlus
18.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Wanneer er sprake is van hallucinaties of van wanen kan dit de oorzaak zijn dat agressie in stand gehouden wordt. Als een jongere een stem hoort die zegt dat anderen aangevallen moeten worden kan dat aan een aanval op een andere ten grondslag liggen.
JeugdzorgPlus 18.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Realiteitstoetsing is intact • Kortdurende aantasting van realiteitstoetsing • Regelmatige of langdurige of aantasting van de realiteitstoetsing 18.4 Een beschrijving per differentiatie • Realiteitstoeting is intact Dit wordt gescoord wanneer geen stoornis in de realiteitstoetsing wordt gevonden • Kortdurende aantasting van realiteitstoetsing Dit wordt gescoord wanneer in de recente geschiedenis de realiteitstoetsing in korte perioden (minder dan een uur) aangetast is. Dit kan onder stress gebeuren, of door een korte periode van heftige emotionaliteit.
• Regelmatige of langdurige of aantasting van de realiteitstoetsing Dit wordt gescoord wanneer het een jongere regelmatig of gedurende langere perioden niet lukt om de eigen gevoelens en gedachten en gedrag te evalueren tegenover de ervaren realiteit van anderen of de sociale normen 18.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Een GZ-psycholoog en een psychiater zijn opgeleid om de realiteitstoetsing te kunnen beoordelen.
19. Factor: Begaafdheid 19.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? De begaafdheid wordt uitgedrukt in termen van totale intelligentiequotiënt, zoals vastgesteld met een voor Nederland gangbare intelligentietest, waarbij is aangegeven welke test is afgenomen en op welke datum. Het intelligentieprofiel wordt opgebouwd uit twee elementen, te weten het verbale en het performale deel, elk met hun eigen specifieke kenmerken. 19.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Begaafdheid in termen van intelligentie is een factor in de mate van leerbaarheid van de jongeren. De intelligentiemaat en het intelligentieprofiel bepaalt de leerstijl van jongeren. Het onderwijs- en behandelaanbod wordt afgestemd op de mate van leerbaarheid en de leerstijl van de jongeren. De mate van leerbaarheid zal de uiteindelijke resultaten van de behandeling bepalen.
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus 19.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Beperkt begaafd; • Gemiddeld begaafd; • Hoog begaafd; • Disharmonisch profiel. 19.4 Een beschrijving per differentiatie • Beperkt begaafd: minder dan 70. • Gemiddeld begaafd: IQ 70-130. • Hoog begaafd: IQ : meer dan 130. • Disharmonisch profiel: verbale IQ en performale IQ lopen sterk uiteen.
19.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Het intelligentiequotiënt wordt vastgesteld middels een voor Nederland gangbare intelligentietest, zoals WISC-III, WAIS-III, WAIS-IV, GIT, RAVEN, anders. Het intelligentiequotiënt is een richtlijn die gebruikt wordt om in te schatten in welke mate begaafdheid en leerbaarheid een factor is die een rol speelt bij het in stand houden van het probleem of bij de behandeling van het probleem.
20. Factor: Neurobiologische factoren 20.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Er is sprake van een neurobiologische factor wanneer de structuur van de hersenen niet intact is wat leidt tot beperkingen in het neuropsychologische functioneren. Het gaat om de lichamelijke component van stoornissen zoals ADHD, ASS, depressie, angst en PTSS. 20.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Er zijn verschillende manieren waarop een neurobiologische factor kan inwerken op het neuropsychologische functioneren van een jongere: 1. Verschijnselen zijn de directe fysiologische consequentie van de neurobiologische aandoening 2. Verschijnselen zijn de directe consequentie van slechte behandeltrouw aan voorgeschreven medicijnen of gezondheidsleefregels, bijv. onregelmatige inname van Ritalin.
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus 20.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Van invloed; • Geen aanwijzing. 20.4 Een beschrijving per differentiatie • Van invloed Er is sprake van deze categorie wanneer een neurobiologische factor direct of indirect van invloed is op de gedragsproblemen. • Geen aanwijzingen Er is geen neurobiologische factor in relatie tot de gedragsproblemen. • Medicamenteus behandelbaar Wordt gerelateerd aan ‘van invloed’ gescoord indien deze invloed medicamenteus behandelbaar is en daarmee is geneutraliseerd. • Niet medicamenteus behandelbaar Wordt gerelateerd aan ‘van invloed’ gescoord indien deze invloed niet medicamenteus behandelbaar is en/of niet geneutraliseerd kan worden. Omdat er meerdere invloeden kunnen zijn, is zowel wel als niet medicamenteus behandelbaar gelijktijdig te scoren.
20.5 Hoe wordt dit bepaald en met behulp van welke instrumenten? Directe invloed – Indien de factor nog niet is vastgesteld, kan bij vermoedens van een neurobiologische factor worden verwezen naar een huisarts of psychiater voor aanvullende diagnostiek. Voorkomende neurobiologische factoren bij jongeren in JeugdzorgPlus zijn: • ADHD • Autistisch Spectrum Stoornissen (ASS) • Stemmingsstoornissen • Angststoornissen en PTSS • Epilepsie • Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) a.g.v. vroeggeboorte, hersenvliesontsteking, mishandeling, vechten, vallen, ongeluk • Fetal Alcohol Syndrome (FAS) a.g.v. alcoholmisbruik moeder • Spraak-taalproblemen • Developmental Coördination Disorder (DCD) • TIC’s
Directe invloed van gebrekkige behandeltrouw – observatie en rapportage van groepsleiding en ouders/verzorgers.
21. Factor: Lichamelijke factoren
JeugdzorgPlus
21.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Er is sprake van een lichamelijke, of somatische factor wanneer de structuur van het lichaam niet intact is wat leidt tot beperkingen in het functioneren, ziekte of lichamelijke klachten. De term lichamelijke factor is een breed begrip. Binnen de factor kunnen handicaps en chronische ziekten worden onderscheiden. Een jongere met een handicap wordt door een probleem aan zijn/haar lichaamsdelen gehinderd in zijn/haar handelingen en/of bewegingen. De handicap kan ontstaan doordat lichaamsdelen niet volgroeid of beschadigd zijn (fysieke afwijkingen) of doordat lichamelijke functies verstoord zijn (functionele afwijkingen)15. Chronische ziekte verwijst naar een grote verscheidenheid aan somatische pathologie die niet te genezen is. Chronische ziekten variëren qua ernst, duur, oorzaak (genetisch, beschadiging, besmetting, risicovol gezondheidsgedrag), verschijningsvorm, progressiviteit, prognose, functionele beperking, zichtbaarheid, pijn, levensbedreiging, behandelvorm en leefregels (Rolland, 1987). Chronische ziekten kunnen aangeboren zijn (bijv. hemiplegie) of later verworven (bijv. diabetes type II). Sommige lichamelijke klachten (bijv. pijnklachten, langdurige vermoeidheid, buik-, maag- en darmklachten, uitvalsverschijnselen, jeuk of allergieën) zijn onverklaard. Ze worden onverklaard genoemd, omdat de oorsprong niet goed is te achterhalen. Enerzijds kan het voorkomen dat de medische kennis 15 Lichamelijke handicaps zullen binnen JeugdzorgPlus in de regel niet vaak voorkomen.
ontoereikend is, anderzijds kunnen deze klachten een uiting zijn van emoties en stress, denkprocessen en onderlinge beïnvloeding (bijv. conversieklachten). 21.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Mensen met een lichamelijke aandoening hebben een grotere kans op psychosociale problemen en psychische stoornissen. Bovendien gaat een somatische aandoening in combinatie met een psychische stoornis gepaard met een extra verslechtering van het functioneren. Er zijn verschillende manieren waarop een somatische aandoening kan inwerken op het psychosociale functioneren van een jongere: 1. Psychosociale verschijnselen zijn de directe fysiologische consequentie van de somatische aandoening, bijv. lage bloedsuikerwaarden leiden tot verminderde zelfregulatie en gedragsbeheersing (Bauer & Baumeister, 2011). 2. Psychosociale verschijnselen zijn de directe consequentie van slechte behandeltrouw aan voorgeschreven medicijnen of gezondheidsleefregels, bijv. onregelmatige inname van insuline.
JeugdzorgPlus
3. Psychosociale verschijnselen zijn een indirecte consequentie van de somatische aandoening via de verwerking van stress, betekenisgeving en coping (Wallander, Thompson, & Alriksson-Schmidt, 2003), bijv. acceptatieproblemen bij astma.
(Rothbaum, 1982; Lazarus, 1993; Meerum Terwogt & Stegge, 1995). De meeste mensen hebben een voorkeur voor de ene of andere strategie die hiermee zichtbaar wordt als een patroon of copingstijl. Coping is daarmee afhankelijk van intrapersoonlijke factoren en de mate waarin een jongere ondersteund wordt door zijn of haar omgeving.
Disability Stress-coping Model Wallander en Varni (1992) hebben het transactionele stress-coping model van Lazarus & Folkman (1984) vertaald in een model voor kinderen en adolescenten die chronisch ziek of gehandicapt zijn. Volgens dit model is een lichamelijke factor te beschouwen als een stressor. Deze stressor heeft via de functionele beperkingen en psychosociale stressoren (bijv. operaties of dagelijkse verzorging) impact op het mentale en sociale functioneren van het kind. Cognitieve betekenisverlening en copingstrategieën kunnen deze relatie bufferen. Copingstrategieën zijn continu veranderende cognitieve en gedragsmatige inspanningen om situaties die een stressvolle betekenis hebben te beperken. Coping kent twee belangrijke functies: (1) primaire controle, probleemgerichte coping, gedragsmatige strategieën waardoor verandering van de persoon-omgevingverhouding ontstaat die de stress veroorzaakt; en (2) secundaire controle, emotiegerichte coping, mentale strategieen die de regulering van emoties tot stand brengt waardoor de impact beperkt wordt
Figuur 1 Disability-stress-coping Model
JeugdzorgPlus
21.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Van invloed; • Geen aanwijzing. 21.4 Een beschrijving per differentiatie • Van invloed Er is sprake van deze categorie wanneer een lichamelijke factor direct of indirect van invloed is op de gedragsproblemen. • Geen aanwijzingen Er is geen lichamelijke factor in relatie tot de gedragsproblemen. • Medicamenteus behandelbaar Wordt gerelateerd aan ‘van invloed’ gescoord indien deze invloed medicamenteus behandelbaar is en daarmee is geneutraliseerd. • Niet medicamenteus behandelbaar Wordt gerelateerd aan ‘van invloed’ gescoord indien deze invloed niet medicamenteus behandelbaar is en/of niet geneutraliseerd kan worden. Omdat er meerdere invloeden kunnen zijn, is zowel wel als niet medicamenteus behandelbaar gelijktijdig te scoren. 21.5 Hoe wordt dit bepaald en met behulp van welke instrumenten? Directe invloed – Indien de factor nog niet is vastgesteld, kan bij vermoedens van een lichamelijke factor worden verwezen naar een huisarts of psychiater
voor aanvullende diagnostiek. Veel voorkomende lichamelijke factoren bij adolescenten: • Diabetis type I en II • COPD • Obesitas • Eetstoornissen • Slaapstoornissen • Enuresis, encopresis en obstipatie • Conversiestoornissen Directe invloed van gebrekkige behandeltrouw – observatie en rapportage van pedagogisch medewerkers en ouders. Indirecte invloed via stress-coping – Van belang is om in kaart te brengen welke stressoren de lichamelijke factor voor de jongere heeft. Dit is een subjectieve beleving en kan worden gemeten aan de hand van een gezondheidsgerelateerde Kwaliteit van Leven schaal (bijv. KidScreen). Daarnaast kan met behulp van diagnostische instrumenten worden nagegaan welke copingstrategieën de jongere toepast. Diagnostische instrumenten: • Utrechts Coping Lijst - Adolescenten (UCL-A; Schreurs, Van de Willige, Brosschot, Tellegen, & Graus, 1993). • Coping Inventory for stressful situations (CISS; Endler, Parker, De Ridder, & Van Heck, 2004). • KIDSCREEN-52, 27, 10 Quality of Life vragenlijst voor kinderen & adolescenten (Bruil, 1999).
22. Factor: Dagbesteding en onderwijs 22.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? De factor ‘startsituatie onderwijs en dagbesteding’ beschrijft de situatie hieromtrent ten tijde van opname in de instelling. 22.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Het beschikken over een zinvolle dagbesteding is een belangrijke beschermende en helende factor in het functioneren van jongeren. Het aanbrengen van een zinvolle dagbesteding is daarom een belangrijk doel van de behandeling.
JeugdzorgPlus
De schoolsituatie geeft aan of de jongeren al dan niet beschikken over een zinvolle dagbesteding en daarmee over een stabiele dagelijkse routine, waarbij het schoolgaan wordt gewaardeerd als een positieve factor in het functioneren van de jongeren. Het hebben van een zinvolle dagbesteding is een gunstige prognose voor een succesvolle behandeling. Wanneer de schoolsituatie meer verstoord is of niet aanwezig in de voorgeschiedenis, zal het meer tijd en inspanning vragen om deze situatie in voldoende mate te herstellen.
JeugdzorgPlus 22.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • De jongere gaat naar school of heeft werk • De jongere gaat onregelmatig naar school of naar zijn werk • De jongere gaat niet naar school of heeft geen werk 22.4 Een beschrijving per differentiatie idem 22.5 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? De classificatie kan plaats vinden op basis van het intake gesprek met de jongere en/of op basis van de rapportage van school van herkomst. De hiertoe gebruikte instrumenten zijn: rapportage van derden en klinisch oordeel van de docent en gedragswetenschapper. Het is aan de beoordelaar om een inschatting te maken of het onregelmatig naar school of naar werk gaan een factor is die het probleem in stand houd of die van invloed is op de behandeling . Wanneer dit het geval is, wordt gescoord.
23. Factor: kwaliteit gezinsinteracties
JeugdzorgPlus
23.1 Beschrijving van de factor: wat is de definitie en wat verstaan we hieronder? Binnen deze context definiëren we het gezinssysteem als een duurzame sociale eenheid waarbinnen minimaal één volwassene de zorg en opvoeding van één of meer kinderen als taak heeft. Wanneer de gezinsleden onder één dak wonen, is sprake van een gezamenlijk huishouden. Het gezinssysteem bestaat uit gezinsrelaties en -interacties. Gezinsrelaties zijn duurzame (affectieve) verwantschappen tussen de gezinsleden onderling. Gezinsinteracties zijn de communicatiepatronen tussen de gezinsleden onderling. In deze context zijn van bijzonder belang de relaties en interacties van de jongere met zijn of haar biologische, stief- en/of pleegouders, -broers en – zussen. 23.2 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? De stagnerende ontwikkeling en gedragsproblemen van jongeren in JeugdzorgPlus worden sterk beïnvloed en in stand gehouden door een samenspel van kenmerken van ouders, het (gezins)systeem en de individuele eigenschappen van de jongere. Ouders zijn vaak pedagogisch onmachtig, hebben psychiatrische problemen, verslavingsproblemen en/of contacten met politie/justitie. De (gezins)systemen kenmerken zich door een patroon van scheiding(en), wisselende samenstelling(en) van nieuwe (gezins)systemen en/of alleenstaand ouderschap. Daarbij spelen materiële problemen zoals slechte huisvesting en geldgebrek. Jongeren worden ook blootgesteld aan potentiële traumatische ervaringen zoals verwaarlozing,
mishandeling en seksueel misbruik. Uit een meta-analyse van 161 studies naar de invloed van ouderschapsvaardigheden op delinquent gedrag van jeugdigen (Hoeve et al., 2009) blijken 3 factoren het zwaarst te wegen in de verklaring van delinquentie: onvoldoende monitoring van de jeugdige door de ouders (het onvoldoende stellen en bewaken van huisregels), inadequate ouderschapsstijl (te autoritair of toegeeflijk) en negatieve communicatie in het gezin (afwijzing, vijandigheid). Invloedrijke theorieën: Ecological Systems Theory (Bronfenbrenner, 1979) De ontwikkeling van een kind staat niet los van de sociale context. Deze sociale context werkt als een ecologisch systeem in op het kind. Te onderscheiden zijn: Microsysteem (gezin, de buurt, de school); Mesosysteem (relaties tussen microsystemen, bijv. spill-over effecten werk-thuis); Exosysteem (secundaire sociale contexten waaraan het kind niet actief deelneemt maar die wel van invloed zijn); Macrosysteem (culturele en maatschappelijke ideologie,
JeugdzorgPlus
normen, waarden en wetten, bijv. normen en waarden van de eigen etnische achtergrond die de jongere moet zien te integreren met maatschappelijke normen en waarden); Chronosysteem (transities en veranderingen door de tijd bijv. levensgebeurtenissen zoals overlijden van een ouder).
Gezinssysteem Theorieën (o.a. Minuchin, 1974) Gezinsleden moeten een balans vinden tussen: 1. afhankelijkheid en verbondenheid, 2. autonomie en individuatie. Functies van het gezinssysteem zijn: Voeden, Beschermen, Ondersteunen en Socialiseren. De structuur van het gezinssysteem bestaat uit: Partner subsysteem (functies: intimiteit en ondersteuning), Ouder-kind subsysteem (functies: zorg en opvoeding), Broer/ zus subsystemen (functies: eerste leerervaringen met gelijkwaardige relaties), Grenzen (regels over wie participanten zijn van het systeem) en Hiërarchie (regels over beslissingsbevoegdheden). Het gezinssysteem moet beschikken over aanpassingsvermogen: de structuur moet zich kunnen aanpassen aan life-span gerelateerde ontwikkelingen en verandering in één element van het systeem leidt tot verandering in de andere subsystemen. Gedragsproblemen kunnen veroorzaakt of in stand worden gehouden door verstoringen in deze systemen.
en kinderen zoeken steeds een balans tussen verdiensten en verplichtingen. (Groot)ouders hebben een transgenerationeel mandaat ten aanzien van hun kinderen (3 generaties), zij bieden het kind leven, verzorging en opvoeding. In ruil daarvoor biedt het kind loyaliteit. Veel jongeren in JeugdzorgPlus worstelen met deze loyaliteit. Hoewel de relatie tussen de jongere en zijn ouders vaak ernstig verstoord is, blijft de loyaliteit naar de biologische ouders bestaan, zelfs als de relatie onzichtbaar is geworden door omstandigheden waaronder de jongere is opgegroeid (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973). Sommige auteurs wijzen erop dat het scheiden van existentiële loyaliteit en opvoedingsloyaliteit jongeren in staat kan stellen om de balans tussen loyaliteit en rechtvaardigheid te herstellen: de jongere kan loyaal zijn vanwege de existentiële band, zonder loyaliteit te hoeven bieden voor een tekort geschoten verzorging en opvoeding.
Circumplex Model (Olson, Sprenkle, & Russell, 1979) Binnen het Circumplex Model worden drie dimensies van gezinsfunctioneren onderscheiden in relatie tot gedragsproblemen: • Cohesie is de eerste dimensie en refereert naar emotionele verbondenheid en nabijheid van gezinsleden. Er zijn vier gezinstypes op deze dimensie: los-zand, afzonderlijkheid, verbondenheid en kluwen. Afzonderlijkheid en verbondenheid worden beschouwd als gebalanceerde gezinstypen, los-zand Intergenerationele contextuele theorie (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973) en kluwen worden beschouwd als gezinspathologie en in relatie gebracht met Dimensies van sociale relaties zijn: 1. Feiten, 2. Individuele psychologie, 3. gedragsproblemen. Gedragstransacties en 4. Relationele ethiek. Ten aanzien van gezinsfunctioneren • Flexibiliteit is de tweede dimensie en refereert naar de hoeveelheid maakt de relationele ethiek duidelijk dat er tussen de gezinsleden sprake is verandering in leiderschap, rolverdelingen en regels binnen het gezin in reactie van: 1. loyaliteit (horizontaal en verticaal) en 2. rechtvaardigheid. Ouders op veranderende omgeving en life-span fases. De vier gezinstypes op deze
JeugdzorgPlus
dimensie zijn: rigide, gestructureerd, flexibel en chaotisch. Gestructureerd en flexibel worden beschouwd als gebalanceerd, rigide en chaotisch als gezinspathologie en in relatie gebracht met gedragsproblemen. • Gezinscommunicatie is de derde en faciliterende dimensie. Deze dimensie refereert naar vaardigheden van de gezinsleden om te luisteren naar elkaar en met elkaar te praten. Kwaliteit van de gezinscommunicatie is de sleutel tot veranderingen in het gezinssysteem: heldere non-verbale en verbale boodschappen, congruente sequenties van boodschappen, vrije expressie van emoties en meningen en tolerantie ten opzichte van verschillen, worden gezien als positieve communicatie. Gebrek aan open communicatie, indirecte communicatie, inconsistente boodschappen en dreigementen worden in verband gebracht met gedragsproblemen.
controle: het begrenzen van ongewenst gedrag door dreigementen, dwang en agressie, (5) inconsistente controle: het op onvoorspelbare wijze wisselen in de begrenzing van ongewenst gedrag. Op de dimensies zijn vier opvoedingstypen te onderscheiden: (1) verwaarlozende stijl (lage responsiviteit, lage, inconsistente controle en liefdesonthouding), (2) permissieve, toegeeflijke stijl (hoge responsiviteit, lage en inconsistente controle), (3) autoritatieve stijl (hoge responsiviteit, hoge demandingness controle en monitoring), (4) autoritaire stijl (lage responsiviteit, hoge coërcieve, inconsistente controle en liefdesonthouding). De autoritatieve stijl wordt in verband gebracht met positieve ontwikkeling van het kind. Een permissieve, verwaarlozende en autoritaire stijl worden in verband gebracht met gedragsproblemen.
Coercion Theory (Patterson et al., 1992) Opvoedingsstijlen (Maccoby & Martin, 1983) Dwingende interacties ontstaan tussen ouder en kind als negatief gedrag Aan de hand van een review van de opvoedingsliteratuur worden twee (met name agressie) van het kind wordt beantwoord met dreigend, agressief dimensies van opvoeding onderscheiden in relatie tot de ontwikkeling van of dwingend gedrag van ouders. Wanneer de voortdurende negatieve het kind: responsiviteit en controle. Responsiviteit verwijst naar de mate van uitwisseling tussen ouder en kind in intensiteit toeneemt, zal dit ertoe sensitieve, contingente reacties van ouders op behoeften van het kind. Deze leiden dat één van hen opgeeft. Indien de ouder opgeeft, wordt dit ook wel de dimensie wordt ook de ondersteuningsdimensie genoemd. Controle refereert opvoedingsvalkuil genoemd: de ouder geeft toe en herstelt voor de korte termijn aan de manier waarop ouders grenzen en eisen stellen aan het gedrag van kun de harmonie en rust, maar leert het kind voor de lange termijn dat negatief kind. In de opvoedingsliteratuur (ook na Maccoby & Martins review) komen gedrag wordt beloond. Wanneer het kind opgeeft, leert het kind dat er met de verschillende soorten controle naar voren: (1) demandingness: het stellen van ouder niet te onderhandelen is en ontstaat ontwijkend, stiekem gedrag en bij heldere eisen en grenzen, (2) monitoring: actief op de hoogte blijven van de langdurige transacties zelfs onthechting. Via interacties en transacties kunnen activiteiten van het kind en deze opvolgen, (3) liefdesonthouding: het begrenzen ouders en jongeren elkaar dus in een neerwaartse spiraal van dwang en agressie van ongewenst gedrag door aandacht en liefde te onthouden, (4) coërcieve beïnvloeden gedurende verschillende ontwikkelingsstadia en leeftijdsfasen.
JeugdzorgPlus
23.3 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Positief bekrachtigend; • Wisselend bekrachtigend; • Negatief bekrachtigend; • Geen gezin/opvoeders. 23.4 Een beschrijving per differentiatie • Positief bekrachtigend Er is sprake van een gebalanceerd gezinssysteem en een positief opvoedingsklimaat waarin voldoende ondersteuning en structuur wordt geboden. • Wisselend bekrachtigend Er is sprake van een affectief gezinssysteem dat zich niet goed in balans weet te houden bij veranderende context: functies en grenzen van de subsystemen zijn uit balans; intergenerationele loyaliteit en rechtvaardigheid zijn uit balans; cohesie, flexibiliteit en communicatie zijn uit balans; de opvoedingsrelatie wordt gekenmerkt door aanwezigheid van warmte maar problemen op de controle dimensie (bijv. permissieve opvoedingsstijl). • Negatief bekrachtigend Er is sprake van ernstige gezinspathologie en een negatief, destructief opvoedingsklimaat.
• Geen gezin/opvoeders De jongere heeft geen gezinssysteem. 23.5 Hoe wordt dit bepaald en met behulp van welke instrumenten? Er is een groot aantal gezinsinstrumenten. De meest gebruikte zijn:
Gezinsvragenlijst (GVL) (Van der Ploeg & Scholten, 2008) De GVL screent de relaties tussen de ouders en het kind, tussen de ouders onderling en tussen het gezin en haar omgeving. Daarnaast kan via afname van de GVL de context worden gescreend waarbinnen deze relaties zich afspelen: de organisatie van het gezin en de gezinsstructuur. De GVL bestaat uit de volgende vijf basisschalen die samen het totale gezinsfunctioneren vertegenwoordigen: • responsiviteit (de opvoedingsrelatie van de ouders met het kind); • communicatie (de communicatie van de ouders met het kind); • organisatie (de gezinscontext waarbinnen de gezinsrelaties plaatsvinden); • partnerrelatie (de onderlinge relatie tussen de ouders); • sociaal netwerk (de relaties van het gezin met de omgeving). Vragenlijsten Gezin & Opvoeding (VG&O) (Vermulst, Kroes, De Meyer, Van Leeuwen, & Veerman, 2011) • Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL) – bewerking van de Nijmeegse Opvoedingsstress Index (NOSI). • Vragenlijst Gezinsfunctioneren Ouders (VGFO). • Verkorte Schaal voor Ouderlijk Gedrag (VSOG). • Vragenlijst Meegemaakte Gebeurtenissen (VMG).
24. Factor: steungevende volwassene 24.1 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? De aanwezigheid van een vertrouwensband tussen een jongere en een andere persoon is essentieel omdat het een jongere in de gelegenheid stelt een ander in vertrouwen te nemen en een beroep op hem/haar te doen op het moment dat de jongere daar behoefte aan heeft. Het geeft hem het gevoel er niet alleen voor te staan.
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus 24.2 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Aanwezig; • Afwezigheid. 24.3 Een beschrijving per differentiatie • Aanwezig De jongere geeft te kennen dat er sprake is van een persoon die gevoelig is voor de signalen van de jongere, alert is om deze signalen op te vangen, deze signalen correct interpreteert en hier passend op reageert; m.a.w. dat hij een persoon kent waarop hij vertrouwt en die hij in vertrouwen kan nemen. • Afwezig De jongere geeft aan dat het hem ontbreekt aan een persoon die hij vertrouwt of in vertrouwen neemt.
23.4 Hoe wordt dit bepaald en met behulp van welke instrumenten? De aanwezigheid van een persoon met wie de jongere een vertrouwensband heeft kan worden bepaald door het aan de jongere te vragen en door een analyse van het sociale netwerk van de jongere en dossieronderzoek.
25. Factor ‘Kwaliteit vriendengroep’ 25.1 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Vanaf de pre-adolecentieperiode verdwijnen de ouders steeds meer naar de achtergrond en worden vrienden belangrijker in het leven van een jongere. Dit is een normaal verschijnsel, maar krijgt een andere wending indien de jongere (een) deviante vrienden(groep) krijgt. Aangetoond is dat er een negatief effect kan uitgaan van een deviante vriendengroep. Jongeren gaan namelijk behoorlijk ver om zich aan de sociale norm van de vriendengroep te houden en er is hen veel aan gelegen om er voor te zorgen dat ze binnen deze normen blijven passen. De kans is derhalve aanwezig dat een jongere de deviante (soms antisociale) levensstijl van deze vriendengroep overneemt en zich in het verlengde hiervan ook deviant/antisociaal gaat gedragen. Dergelijk gedrag heeft weer nadelige gevolgen voor een jongere in meerdere opzichten (bijv. voor zijn schoolcarrière, plegen van delicten, verslaving etc).
JeugdzorgPlus
JeugdzorgPlus
25.2 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Goede vriendengroep; • Volger in de deviante vriendengroep; • Leider in de deviante vriendengroep; • Geen vrienden.
• Leider in de deviante vriendengroep Een jongere maakt onderdeel uit van een vriendengroep, die zich (overwegend) maatschappelijk onaangepast gedragen en van wie een negatief effect uitgaan op het gedrag van de jongere met als gevolg dat de jongere vervallen is tot een deviante (soms antisociale) levensstijl met dito gedrag. Binnen deze vriendengroep heeft de jongere een leidende en/of bepalende rol.
25.3 Een beschrijving per differentiatie
• Geen vrienden Een jongere geeft te kennen geen vrienden te hebben (d.w.z. geen personen te kennen waarmee hij een persoonlijke band heeft dan wel niet te behoren tot een groep van personen met wie hij een dergelijke band heeft.
• Goede vriendengroep De jongere geeft te kennen dat hij tot een vriendengroep behoort. Het betreft hier (een) vrienden(groep) van wie een positieve en maatschappelijk geaccepteerde invloed uit gaat op de jongere en met wie de jongere een persoonlijke band onderhoudt. • Volger in de deviante vriendengroep Een jongere maakt onderdeel uit van een vriendengroep, die zich (overwegend) maatschappelijk onaangepast gedragen en van wie een negatief effect uitgaan op het gedrag van de jongere met als gevolg dat de jongere vervallen is tot een deviante (soms antisociale) levensstijl met dito gedrag. Binnen deze vriendengroep heeft de jongere geen leidende en/of bepalende rol.
24.4 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Of de jongere wel of geen onderdeel uitmaakt van een vriendengroep kan worden bepaald door het aan de jongere te vragen; of er sprak is van een deviante vriendengroep kan worden bepaald door het aan de jongere te vragen en d.m.v. een analyse van het sociale netwerk van de jongere/dossieronderzoek; dit geldt ook voor de rol (volger of leider) die de jongere inneemt binnen de deviante vriendengroep.
26. Factor: eerste signalen van ernstige problematiek 26.1 Theorie: waarom is deze factor van invloed op het in stand houden van de problemen? Wanneer een ernstige gedragsproblematiek (d.w.z. een gedragsproblematiek waardoor de jongere bedreigd wordt in de verdere ontwikkeling van zijn persoonlijkheid) zich al openbaart voor de puberteit is het risico aanwezig dat deze problematiek gedurende een langere periode manifest zal zijn. Bovendien gaat het hier dan veelal om een stoornis. (Van een stoornis is sprake wanneer het probleem niet te verhelpen is en de jongere ermee moet leren omgaan. Om van een stoornis te mogen spreken moet het probleem aan bepaalde criteria of regels voldoen, zoals bijvoorbeeld staan omschreven in de DSM. Genuanceerder ligt het als er sprake is van een probleem. We spreken van een probleem wanneer een jongere dit niet heeft meegekregen bij zijn geboorte, maar is ontstaan op enig moment gedurende de ontwikkeling.)
Door het aanhouden van deze gedragsproblematiek raakt de normale ontwikkeling van de persoonlijkheid verstoord en treden neurofysiologische veranderingen op. Er bestaat dan ook een sterk verband tussen ernstige gedragsproblematiek die zich openbaart voor de puberteit en diverse psychische stoornissen in de volwassenheid. Ook is er daarbij een grotere kans op alcohol- en drugsverslaving en lichamelijke ziekten. Volwassenen waarbij al vroeg in hun ontwikkeling sprake was van ernstige problematiek, vertonen relatief vaak verslavingsgedrag en krijgen te maken met sociaal isolement, raken dakloos of belanden in de criminaliteit.
JeugdzorgPlus 26.2 Differentiatie binnen de kolom: welke onderscheidingen worden aangebracht? • Voor de puberteit; • Na begin van puberteit. 26.3 Een beschrijving per differentiatie De leeftijd waarop de puberteit begint verschilt per persoon. Bij meisjes begint de puberteit gemiddeld 1 tot 2 jaar eerder dan bij jongens. De puberteit begint bij meisjes tussen de 9 en de 14 jaar en bij jongens van 10-17 jaar. 26.4 Hoe wordt de jeugdige geclassificeerd en met behulp van welke instrumenten? Per individu zal een inschatting moeten worden gemaakt op welke leeftijd bij hem of haar de pubertijd begonnen is (en deze zal moeten worden gematchd
met de start van de ernstige problematiek). Deze inschatting kan worden gemaakt op basis van het moment waarop lichamelijke veranderingen (baard in de keel, menstruatie, schaamhaar) en mentale veranderingen (op zoek naar identiteit, afzetten tegen ouders) zich voordeden. Vervolgens zal deze leeftijd moeten worden afgezet tegen de leeftijd die de jongere feitelijk had toen zich voor de eerste keer de ernstige problematiek openbaarde; om te bepalen of dit voor of na begin van de puberteit aan de orde was.
Colofon Uitgave: Jeugdzorg Nederland Tekst: Capgemini Consulting, m.m.v. Lieke van Domburgh, Arthur Hegger, Job Laghuwitz, Carlijn Nobels, Jean-Paul de Rijk, Peter van der Sanden, Krijnie Schotel, Hermen Vermaat, Ignace Vermaes, Arianne Westhuis Creatie: O2 Communicatie
