‘Master Na Master’-thesis voor de opleiding Huisartsgeneeskunde September 2007 – Mei 2009.
Het natuurlijke verloop van bovensteluchtweginfecties bij volwassenen in de huisartsenpraktijk: factoren die de klachten beïnvloeden. Dr. Frederik Coppens
Promotor: Prof. Dr. An Desutter Praktijkopleider: Dr. Jordi Haelterman Co-promotor: Dr. Marc Lemiengre 1
Inhoudstafel
1. Abstract……………………………………………………………………………..... 3
2. Inleiding…………………………………………………………………………........ 5
3. Methodologie……………………………………………………………………….... 9 a. Literatuurstudie………………………………………………………………. 9 b. Dagboekregistratie………………………………………………………….... 9 c. In- en exclusiecriteria……………………………………………………….. 11
4. Resultaten………………………………………………………………...…………. 12 a. Geslacht……………………………………………………………………… 15 b. Leeftijd…………………………………………………………………….... 15 c. Roken……………………………………………………………………….. 18 d. Passief roken………………………………………………………………… 19 e. Chronische medicatie……………………………………………….………. 20 f. Opleiding……………………………………………………………………. 22 g. Aantal huisartscontacten per jaar………………………………………….... 23
5. Discussie………………………………………………………………………......... 25
6. Besluit………………………………………………………………………………. 30
7. Bronnen……………………………………………………………………….…….. 31
8. Bijlage 1: Registratieformulier…..………………………………………………….. 32
2
1. ABSTRACT
Context Omwille van het veelvuldige voorkomen en de huidige richtlijnen om een conservatief beleid te voeren, wilden we meer in detail weten welke informatie we aan de patiënt moeten meegeven. In het werk van Dr. Gheyle L. werd vooral het verloop van de klachten zelf bestudeerd, terwijl in dit werk de nadruk ligt op de analyse van subgroepen om beïnvloedende factoren te identificeren. Onderzoeksvraag Welke factoren hebben een invloed op het natuurlijke verloop van atypische bovensteluchtweginfecties bij volwassenen in de huisartspraktijk die symptomatisch worden behandeld? Methode Na literatuuronderzoek werden bij patiënten tussen 18 en 65 jaar met een atypische BLWI die symptomatisch kon behandeld worden in de huisartspraktijk, de klachten in 12 categorieën met een dagboek geregistreerd. 7 sociodemografische gegevens werden nagevraagd om eventuele subgroepen te kunnen definiëren. Met SPSS 16 werden statistisch significante verbanden gezocht.
Resultaten Van de 189 geïncludeerde patiënten konden uiteindelijk 135 dagboekregistraties verwerkt worden. Geslacht en opleiding hadden geen significant effect op het klachtenverloop. Een leeftijd boven de dertig jaar gaf meer hoofd- en spierpijnklachten (hoofdpijn; 3,78d vs. 2,58d, p=0,019)(spierpijn; 4,22d vs. 2,60d, p=0,039) en langer slaap- en werkhinder (slaap; 5,01d vs. 2,62d, p=0,003)(werk; 4,79d vs. 3,33d, p=0,027). Rokers meldden langer hoestklachten (7,22d vs. 6,07d, p=0,012). Passief rokers gaven langer malaise en keelpijn aan (algemeen ziektegevoel; 5,67d vs. 4,43d, p=0,003)(keelpijn; 5,19d vs. 3,29d, p=0,001). Patiënten die chronisch medicatie gebruiken hadden meer pijn op de borst en last om te ademen (borstpijn; 6,29d vs. 3,52d, p=0,020)(ademlast; 6,26d vs. 3,64d, p<0,001).
3
Patiënten die de huisarts meer dan 4x/j consulteren hadden langer koorts (3,00d vs. 1,55d, p=0,014), sliepen slechter (5,41d vs. 4,3d, p=0,040) en ondervinden langer hinder voor hun werk (5,76d vs. 3,94d, p=0,050).
Discussie De bekomen gegevens lijken betrouwbaar en consistent met de richtlijnen. Er waren geen noemenswaardige problemen met het verloop van de studie, maar de kleine schaal van de studie levert natuurlijk beperkingen op voor interpretatie en extrapolatie.
Besluit Er komt duidelijk naar voren dat verscheidene factoren het natuurlijke verloop merkbaar beïnvloeden, maar tevens dat de verschillen eerder beperkt zijn, meestal ongeveer één dag meer of minder klachten, hetgeen gezien de gemiddelde duur van een BLWI van één à twee weken relatief veel kan zijn, maar daarom klinisch nog niet altijd even relevant. Voor de praktijk ondersteunen deze gegevens per patiënt een aparte schets van het verloop van de ziekte waarbij rekening wordt gehouden met individuele invloeden, zonder de medicamenteuze therapie te wijzigen.
4
2. INLEIDING
Bovensteluchtweginfecties zijn een vaak voorkomend probleem in de huisartsenpraktijk. 1 op 8
van
alle
contactredenen
heeft
te
maken
met
de
luchtwegen.(1)
Bovensteluchtweginfecties omvatten een variatie aan symptomen. Het meest frequent klagen patiënten van neusverstopping met hoest, al dan niet met koorts en malaise. Hoest (3,6%), kortademigheid (1,3%), symptomen of klachten van de keel (1,3%) en oorpijn (1%)
behoren
alle
tot
de
top
20
van
alle
contactredenen.
In theorie kunnen de bovensteluchtweginfecties in 6 ziektebeelden worden opgesplitst: infectie van de neus- of keelholte (verkoudheid), infectie van het middenoor (acute otitis media), infectie van de neusbijholte (acute sinusitis), infectie van de slijmvliezen en het lymfoïde weefsel van de neus-keelholte (acute faryngitis), infectie van de keelamandelen (acute tonsillitis) en infectie van het strottenhoofd (acute laryngitis).(2)
In praktijk is het klinisch beeld echter niet altijd even duidelijk. Vaak vertonen patiënten wat vage klachten met onvoldoende klinisch bewijs om als arts tot een duidelijke diagnose te komen. Daarom kunnen we in de praktijk van 2 soorten bovenste luchtweginfecties spreken: de typische (bijv.: tonsillitis en acute otitis media) en de atypische infecties.
Virussen worden beschouwd als de voornaamste verwekkers van bovensteluchtweginfecties: verkoudheid (quasi 100% viraal), otitis (50% viraal), faryngitis (<10% bacterieel), tonsillitis (1/3 bacterieel, rest viraal) en laryngitis (voornamelijk viraal). Sinusitis wordt echter meestal veroorzaakt door een bacteriële verwekker (infernale trio), maar ontstaat voornamelijk als surinfectie na een virale infectie van de bovenste luchtwegen.(3)
Dit gegeven samen met het meestal milde verloop zorgt ervoor dat de huisarts een afwachtende houding moet aannemen. De standaarden raden eveneens aan ‘slechts’ een symptomatische therapie in te stellen bij niet-gecompliceerde vormen van bovenste luchtweginfecties. Dit zorgt ervoor dat de patiënten de ziekte moeten ‘uitrusten’, of ‘uitzieken’.
5
Vaak vragen de patiënten aan de huisarts hoe lang zijn/haar ziekte kan en mag duren. Dit is echter een moeilijk gegeven. Regelmatig geven artsen verkeerde informatie mee, bijvoorbeeld dat de patiënt in ‘enkele dagen’ beter zal zijn. Dit is zelden het geval, hetgeen resulteert in ongerustheid. Daardoor komt het in de praktijk frequent voor dat een patiënt voor een tweede consultatie langskomt, wat dan al te vaak leidt tot een voorschrift voor antibiotica.
Binnen de huisartssetting, waar in principe met klachten gewerkt wordt die ‘pluis’ zijn, is correcte en begrijpelijke uitleg extra belangrijk om de mensen te motiveren tot ‘goede geneeskunde’, waarbij het zelfgenezende vermogen, de zelfzorg en de zelfkennis van de patiënten gestimuleerd moeten worden om zo efficiënt mogelijk te interveniëren.
Als we de literatuur (via Pubmed) raadplegen over het natuurlijke verloop van bovensteluchtweginfecties kunnen we weinig weerhouden. In het werk van Dr. Gheyle werd al aangetoond dat hier weinig studies over bestaan, laat staan dat ze de beïnvloedende factoren beschouwen. Veelal zijn het studies die infecties bij kinderen behandelen, of lageluchtweginfecties. Eén specifieke studie ging over BLWI bij volwassenen.(4)
Voor zover we ons hierop mogen baseren, vinden we toch al enkele factoren terug. Bij sinusitis bijvoorbeeld ziet men verbanden met geslacht,
duur voor consultatie,
aanmeldingsklacht en afwezigheid van cervicale adenopathie.(5)
In een studie naar lageluchtweginfecties in de huisartspraktijk vond men als negatief prognostische factor vooral astma, maar koorts, zweten en antibiotica zouden gepaard gaan met een licht versneld herstel.(6) In een andere studie zag men dat kinderen sneller genazen, evenals mensen die koorts maakten. Omgekeerd hadden de patiënten die met hevigere klachten kwamen (activiteitenhinder, hoest) en zij die al langer last ondervonden, ook een trager herstel.(7)
Deze gegevens kunnen natuurlijk niet zomaar geëxtrapoleerd worden, maar dienden mee als inspiratie van wat we konden onderzoeken.
Daarnaast zijn we in de richtlijnen gaan zoeken naar de verantwoording van de symptomatische therapie, in de hoop daar meer gegevens te vinden over het verloop van de klachten. 6
NHG-standaard Acute hoest;(8) Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen Hoesten ten gevolge van een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat zonder speciale maatregelen over het algemeen binnen twee tot drie weken vanzelf over. Er zijn veel hoestmiddelen vrij verkrijgbaar, maar van geen van deze middelen is de werkzaamheid bij acute hoestklachten aangetoond. Alleen codeïne- en noscapinebevattende middelen zouden de hoestklachten enigszins kunnen verlichten.29) Stomen boven een kom heet water met een doek over het hoofd kan de klachten bij een verstopte neus verlichten; er is echter geen genezend effect van stomen aangetoond.30) Het gebruik van mentholpreparaten bij het stomen wordt bij kinderen jonger dan twee jaar afgeraden omdat dit kan leiden tot laryngospasmen. (Passief) roken kan hoesten veroorzaken en de duur van de hoestklachten bij luchtweginfecties verlengen. Adviseer de patiënt te stoppen met roken en ondersteun dit zo nodig.Het veelvuldig schrapen van de keel kan hoesten onderhouden. Adviseer de patiënt zo min mogelijk de keel te schrapen.
NHG-standaard Keelpijn;(9) Voorlichting Milde keelontsteking: hinderlijke, onschuldige, meestal virale ziekte die vanzelf overgaat binnen 7 dagen. In het algemeen geen antibiotica, omdat deze alleen bij bacteriële oorzaak werkzaam zijn. Antibiotica kunnen slechts bij een deel van de volwassen patiënten met een bacteriële keelontsteking de klachtenduur met 24 tot 48 uur bekorten.
Aanbeveling Acute hoest Domus Medica;(10) Wanneer antibiotica voorschrijven? Ondanks de diagnostische onzekerheid dringt zich in de praktijk de vraag op of al dan niet antibiotica moet worden voorgeschreven 44 (zie Stroomdiagram blz. 395). Als we de beschikbare gegevens over de effectiviteit van antibiotica bij acute (productieve) hoest samenvatten, dan maakt een antibioticum geen verschil in (de duur van) de productieve hoest en (de duur van) de beperkingen bij het werk of andere activiteiten 45. Na zeven à elf dagen zouden per 100 patiënten behandeld met een antibioticum, meer dan 80 klinisch beter zijn ongeacht het antibioticum en zou de toestand van zeven tot negen patiënten extra klinisch verbeterd zijn dankzij het antibioticum maar ten koste van evenveel patiënten met nevenwerkingen. De schattingen dat na zeven à elf dagen zeventien patiënten niet meer zouden hoesten en acht geen afwijkingen vertonen bij klinisch onderzoek van de longen, zijn minder betrouwbaar. Voetnoot 45 De effectiviteit van antibiotica bij acute (productieve) hoest: 1. Bij follow-up na 7-11 dagen zijn patiënten met acute hoest zonder antibioticum in meer dan drie vierde van de gevallen klinisch beter. Worden deze patiënten behandeld met antibiotica, dan is ongeveer 10% meer klinisch verbeterd, namelijk 85%, en ondervinden ze ook ongeveer 10% meer neveneffecten. Degelijk informeren De patiënt moet weten waarom bij acute hoest en bij vermoeden van een luchtweginfectie antibiotica niet vereist zijn. Hierbij moeten de eventuele schadelijke gevolgen van frequent en onterecht antibioticagebruik voor hemzelf en zijn omgeving worden benadrukt, namelijk de selectie van resistente bacteriën 53. De huisarts zal de patiënt daarentegen wel adviseren opnieuw op consultatie te komen 54: (1) - bij achteruitgang van de algemene toestand; - als de hoestklachten en desgevallend koorts of kortademigheid toenemen; - bij nieuwe klachten als kortademigheid, koorts, thoraxpijn of bloedfluimen;
7
- als eventueel reeds aanwezige koorts langer dan een week aanhoudt; - als er geen verbetering van de klachten merkbaar is na één week. (2) - als de hoestklachten langer dan 30 dagen duren; - als de eventuele productie van sputum langer dan twee weken aanhoudt.
Iedereen kent wel het zinnetje: ‘Met antibiotica duurt uw verkoudheid zeven dagen, zonder antibiotica duurt het een week.’ Wanneer we kijken naar de studies die aan de basis liggen van het conservatieve beleid bij verscheidene niet-gecompliceerde BLWI, kunnen we uiteraard uit de klachten van de placebocontrolegroepen iets afleiden over het natuurlijke verloop ervan, dat meestal zelfs niet significant verandert door antibiotica. Veelal blijkt dat koorts een viertal dagen kan aanhouden, dat de malaise ongeveer een week duurt (iets langer bij sinusitis), en dat (prikkel)hoest enkele weken kan duren, onafhankelijk van de therapie.(11-12) Wij stelden ons de vraag of we dit zomaar kunnen toepassen in de praktijk, want wellicht speelt het placebo-effect hier nog mee. We wilden dus eens zien hoelang mensen effectief klachten blijven melden met dit conservatieve beleid, zodat we ze beter kunnen ‘behandelen’ met juiste informatie.
Algemeen kunnen we dus stellen dat de zoektocht naar gegevens over het natuurlijke verloop van bovensteluchtweginfecties weinig opbracht. Daarom willen wij met deze MANAMA het natuurlijk verloop van bovenste luchtweginfecties bij volwassenen (16-65 jaar) in de huisartspraktijk bestuderen. We willen ons specifiek richten op de atypische bovenste luchtweginfecties, aangezien we als huisarts deze infecties het meest diagnosticeren.
Deze MANAMA werd opgesteld door Frederik Coppens en Lies Gheyle. Het was de bedoeling om in 2 huisartspraktijken de dagboekregistratie uit te voeren, zodat we aan een groter patiëntenaantal zouden komen. In het werk van Lies Gheyle wordt het natuurlijke verloop van bovensteluchtweginfecties besproken. Dit deel behandelt de eventuele invloed van factoren zoals roken.
8
3. METHODOLOGIE
3.a. Literatuurstudie De literatuur werd opgezocht via de ‘watervalmethode’ m.b.v. de cebam-website. Eerst werden de standaarden van Domus Medica en NHG geraadpleegd: acute hoest, acute sinusitis, acute keelpijn. In de volgende stap werden de sites van Minerva en de Folia nagekeken. Dit leverde weinig extra informatie op. Daarna zocht ik naar relevante artikels via de browser ‘Pubmed’. Volgende zoektermen in verschillende combinaties werden gebruikt: upper respiratory tract infection, adults, natural history, natural course, common cold, acute sinusitis, acute cough, sore throat, determining/predicting/prognostic factors. Via de referenties en de links werd gekeken naar andere studies. Dit leverde verschillende artikels op, maar slechts weinig artikels waren relevant. De resultaten werden verwerkt in de inleiding.
3.b. Dagboekregistratie Aan alle patiënten met een atypische bovenste luchtweginfectie tussen 16 en 65 jaar in de huisartsenpraktijk wordt gevraagd of hij/zij bereid is een dagboekje met zijn klachten bij te houden. Indien hij/zij niet akkoord is, wordt de naam en de reden van weigering genoteerd. Indien hij/zij wel akkoord gaat, wordt de naam en het telefoonnummer genoteerd op de lijst en op het dagboekje. Aan de patiënt wordt een geadresseerde en gefrankeerde envelop meegegeven. Na een periode van 2 tot 3 weken worden de patiënten opgebeld als herinnering voor het opsturen van het dagboekje. Indien ze nog steeds bezig zijn met registreren, wordt dit op de lijst genoteerd en wordt de patiënt na een volgende periode van 2 tot 3 weken opnieuw opgebeld. Het dagboek bestaat uit een inleiding met dankwoord, algemene vragenlijst en tabellen om de duur en de ernst van de klachten te registreren. In totaal zijn er 6 tabellen in het dagboekje gevoegd: 1 tabel voor 1 week (totaal van 6 registratieweken) met elk 12 vragen die dagelijks gescoord worden van 0 tot 5 punten. Tijdens het consult wordt samen met de arts de algemene vragenlijst ingevuld. Verder wordt aangeduid wanneer de klachten begonnen. Retrograde registratie wordt niet aanbevolen. Daarna wordt de tabel met de 12 vragen voor de dag van consultatie (= dag 1 van registratie) samen ingevuld. Zo heeft de patiënt er een idee van hoe het dagboekje moet ingevuld worden.
9
Aan de patiënt wordt verder uitgelegd dat hij/zij dagelijks de tabel met vragen overloopt en die telkens scoort. De patiënt wordt als genezen beschouwd als alle vragen met een nul worden gescoord. Vanaf die dag wordt de registratie beëindigd. De patiënt wordt dan gevraagd het dagboekje op te sturen naar de praktijk. Voor eventuele vragen kan de patiënt telefonisch terecht bij de huisarts. Er worden geen dagboekjes uitgedeeld aan patiënten die gezien worden tijdens de wachtdiensten. Aan alle patiënten die geselecteerd worden en bereid zijn via een dagboekje hun klachten te registreren, wordt een standaardbehandeling toegediend. Deze standaardbehandeling is gebaseerd op de richtlijnen en bevat volgende middelen: Tabel 1: standaardbehandeling Standaard Pijncontrole
(hoofdpijn, Paracetamol 1gr 3-4x per dag
Extra Ibuprofen 400 3x per dag
keelpijn, spierpijn, malaise, …) Neusverstopping
Xylomethazoline/oxymethazoline
Hoest
Dextromethorfan 4x30 mg
Paracodine 3x10mg
Er werden verschillende registratieperiodes ingebouwd: - registratieperiode 1: 01/04/08-30/04/08 - registratieperiode 2: 01/05/08-31/05/08 - registratieperiode 3: 01/06/08-30/06/08 - registratieperiode 4: 01/07/08-31/07/08 - registratieperiode 5: 01/08/08-31/08/08 - registratieperiode 6: 01/09/08-30/09/08 - registratieperiode 7: 01/10/08-31/10/08 - registratieperiode 8: 01/11/08-30/11/08 - registratieperiode 9: 01/12/08-31/12/08 - registratieperiode 10: 01/01/09-10/01/09
De laatste registratieperiode werd stopgezet wegens het optreden van een korte griepepidemie, dit om eventuele bias te vermijden. Na afloop werden de gegevens via het computerprogramma SPSS ingevoerd en verwerkt.
10
3.c. In- en Exclusiecriteria Inclusiecriteria: 1. patiënten tussen 16 en 65 jaar, 2. patiënten met een atypische bovenste luchtweginfectie (gebrek aan bewijs via anamnese en KO om een specifieke diagnose te stellen, het betreft hier een symptoomdiagnose en geen ziektediagnose).
Exclusiecriteria: 1. patiënten jonger dan 16 jaar en ouder dan 65 jaar, 2. patiënten met een typische bovenste luchtweginfectie (ziektediagnose): acute tonsillitis, AOM, 3. patiënten met een vermoeden van pneumonie: tachycardie, tachypnoe, koorts, 4. patiënten met een afwijkende longauscultatie: asym. verminderd VAG, crepitaties, 5. patiënten met een COPD-exacerbatie: vastgestelde COPD op spirometrie of chronische COPD-behandeling, toename van dyspnoe, sputumproductie en aanwezigheid van purulent sputa. Deze aandoening vereist een specifieke behandeling; 6. patiënten met een gecompliceerde bovenste luchtweginfectie: •
peritonsillair infiltraat of abces,
•
EBV-infectie of lymfadenitis collis,
•
vermoeden van complicaties bij een klinische presentatie van acute sinusitis (osteomyelitis, cellulitis, orbitale en intracraniële uitbreiding met abcesvorming, meningitis, caverneuse sinustrombose) •
periorbitaal oedeem,
•
oedeem of erytheem van het ooglid,
•
unilaterale roodheid van het gelaat,
•
neurologische klachten,
•
bewustzijnsindaling,
7. patiënten met een bovenste luchtweginfectie en sterk verminderde weerstand (immuunstoornis, behandeling voor maligniteit,…), 8. patiënten die volgens de standaarden (NHG en domus medica) behoren tot de groep die met AB kan behandeld worden: •
keelpijn bij patiënten met acuut reuma in de voorgeschiedenis, 11
•
kwetsbare patiënten met acute keelpijn in gesloten gemeenschap tijdens aangetoonde streptokokkeninfectie,
•
keelpijn bij patiënten met een toxisch syndroom (erg zieke patiënt met hoge koorts),
•
klinische presentatie van acute sinusitis met ernstig zieke patiënt met malaise/koorts,
•
klinische presentatie van acute sinusitis met na 1 week geen beterschap met de symptomatische therapie.
12
4. RESULTATEN
Algemeen
We stelden aan 203 patiënten de vraag of ze bereid waren een dagboekje in te vullen. 14 patiënten weigerden, waarbij de frequentste reden ‘te weinig tijd’ was. Uiteindelijk startten 189 patiënten (93%) met de registratie.
189 patiënten waren bereid een dagboek in te vullen. Van de 189 dagboeken die we uitgedeeld hebben, ontvingen we er slechts 135. 54 dagboekjes (28,5%) konden niet gebruikt worden voor de gegevensverwerking. In onderstaand diagram (figuur 1) worden de redenen hiervoor geschetst. Figuur 1: dagboeken
189 patiënten starten met dagboekregistratie
3%
ontvangen dagboekjes 12% 11% 1% 3%
70%
stop registratie wegens start antibiotica dagboek verloren dagboek niet ingevuld dagboek opgestuurd maar niet ontvangen dagboek te laat ingediend
13
Welke factoren hebben een invloed op het natuurlijke verloop van een atypische BLWI die bij de huisarts symptomatisch wordt behandeld?
Er werden bij de algemene gegevens 7 factoren nagevraagd: geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, medicatiegebruik, (passief) roken en aantal huisartscontacten per jaar (meer of minder dan 4/j). Door de data voor deze subgroepen te vergelijken, kunnen we uitmaken of er significante verschillen bestaan. Hiervoor waren we genoodzaakt non-parametrische testen te hanteren (MannWhitney U – test), omdat de data niet betrouwbaar normaalverdeeld waren. We vergeleken telkens de gemiddelde duur van de hinderlijke klachten, dus waar men >1 scoorde, om klinisch relevante informatie te weerhouden. Klachten die niet aanwezig waren op de dag van het consult, werden niet meegeteld om statistische vervorming te voorkomen, want sommige patiënten hadden immers gedurende de hele ziekte-episode bijvoorbeeld geen hoest. We maten dus enkel de duur van diegenen die een klacht vertoonden. Daarbij mogen we niet vergeten dat sommigen op een later tijdstip nog wel ‘nieuwe’ klachten ontwikkelden, die hier dus ook niet verwerkt zijn.
4.a. geslacht 51 mannen en 84 vrouwen vulden de enquête in. Bij het vergelijken van de gegevens voor beide geslachten, blijkt snel dat geen significante verschillen konden weerhouden worden qua duur van de klachten.
14
4.b. leeftijd 32 mensen waren tussen 18 en 30 jaar oud. 101 mensen waren tussen 31 en 65 jaar oud. Hier vonden we verschillen qua gemiddelde duur van hoofd- en spierpijn, moeite om te slapen en te werken. Jongere mensen recupereren merkbaar sneller (hoofdpijn 2,58d vs. 3,78d, p=0,019; zie figuur 2)(spierpijn 2,6d vs. 4,22d, p=0,039;zie figuur 3)(slaap 2,62d vs. 4,57d, p=0,003; zie figuur 4)(werk 3,33d vs. 4,79d, p=0,027; zie figuur 5). Figuur 2: grafiek hoofdpijn
15
Figuur 3: grafiek spierpijn
Figuur 4: grafiek slaaphinder
16
Figuur 5: grafiek werkhinder
17
4.c. roken Eén op vijf patiënten in onze studie rookte. Bij het vergelijken van de gegevens tussen rokers (n=27) en niet-rokers (n=108), kon enkel qua duur van de hoest een significant verschil weerhouden worden. De rokers hadden een gemiddelde duur van 7,22 dagen hoestklachten t.o.v. 6,07 dagen bij de niet-rokers. (p=0,012). Rokers hebben dus gemiddeld meer dan een dag langer last van hoest. Zie figuur 6. Figuur 6: grafiek hoest
18
4.d. passief roken Bij het vergelijken van de resultaten van niet-rokers (n=85), valt op dat passief-rokers (n=23) significant langer algemeen ziek zijn, een verschil van iets meer dan een dag; 5,67d t.o.v. 4,43d (p=0,003; zie figuur 7). Daarnaast hebben ze ook langer keellast, 5,19d t.o.v. 3,29d (p=0,001). Zie figuur 8. Figuur 7: grafiek algemeen ziek
19
Figuur 8: grafiek keelpijn
20
4.e. medicatiegebruik Bij het vergelijken van patiënten die chronisch medicatie nemen (niet-gespecifieerd) met zij die niets nemen, blijkt er een verschil te bestaan in duur van borst- en ademlast. De last op de borst duurt bijna drie dagen langer (6,29d vs. 3,52d, p=0,02; zie figuur 9) alsook de last om te ademen (6,26d vs. 3,64d, p<0,001; zie figuur 10). Figuur 9: grafiek borstlast
21
Figuur 10: grafiek adem
22
4.f. opleiding In onze studiepopulatie konden geen verschillen weerhouden worden tussen de verschillende groepen qua opleidingsniveau. In onderstaande tabel wordt de verdeling weergegeven.
Tabel 2: verdeling opleidingsniveau opleiding
N
aantal geregistreerde dagen BSO klachten niet 0
15
TSO
28
ASO
28
niet-universitair onderwijs
hoger
40
universiteit
18
Totaal
129
23
4.g. aantal huisartscontacten per jaar Op drie vlakken scoren de patiënten die de huisarts vaker frequenteren (>4x/j) (n=33) slechter; hun ziekte hindert hun werk langer (5,76d vs. 3,94d, p=0,05; zie figuur 11), ze hebben langer moeite om te slapen (5,75d vs. 3,72d, p=0,04; zie figuur 12) en ze zouden langer koorts maken (3d vs. 1,55d, p=0,014; zie figuur 13). De gemiddelde leeftijd van deze mensen was 40 jaar. (Om elke interpretatiebias met leeftijd te mijden.) Figuur 11: grafiek werk
24
Figuur 12: grafiek slaap
Figuur 13: grafiek koorts
25
5. DISCUSSIE
Uiteindelijk hebben we heel logische en bruikbare resultaten bekomen wat de verschillende invloeden op de duur van de klachten betreft. Hoewel de verschillen klein zijn, meestal gemiddeld een dag meer of minder, en individueel natuurlijk altijd meer kunnen afwijken dan gemiddeld, komt toch duidelijk naar voren dat we met enkele factoren rekening kunnen houden om het verloop van de BLWI voor de patiënt te schetsen en hem zo ideaal te informeren.
Uit de resultaten van het werk van Dr. Gheyle wisten we reeds dat het aantal dagen vóór deze consultatie geen verschil maken op het verloop van de rest van de ziekte. Dit spreekt onze logica tegen; we zouden veronderstellen dat het huisartscontact de totale duur van de ziekte niet beïnvloedt. Mensen die al een week ziek zijn, zouden dus gemiddeld nog maar één week te gaan mogen hebben, maar dit zien we niet terug. Omdat in de retrospectieve registratie geen rekening werd gehouden met de ernst, kunnen we niet controleren of deze mensen niet gewoon zieker waren waardoor hun totale ziekteduur langer was. Anderzijds weten we echter ook dat de ernst van de klachten op dag één ook geen verschil uitmaakt op de gemiddelde duur na het huisartscontact. De theoretische uitleg om het eerste fenomeen te verklaren, wordt dus onmiddellijk tegengesproken door de tweede vaststelling. Daarnaast kon ook helemaal geen verschil in ernst weerhouden worden tussen de groep die snel consulteerde en de groep die meer dan drie dagen wachtte. Rest dus de vraag of patiënten met meer klachten echt even snel genezen. Onze studie lijkt te suggereren van wel. Ofwel is het verschil ook hier te subtiel om met onze beperkte power aangetoond te worden. In elk geval zien we dan ook hier dat de verschillen klinisch waarschijnlijk niet relevant zijn. Anders zouden we ze er wel uitgehaald hebben.
Dat geslacht geen verschil maakt, kan ons niet verbazen. Er zijn weinig argumenten om aan te nemen dat de fysiologie van een BLWI anders verloopt bij mannen dan bij vrouwen. Mocht er een verschil uitkomen, zouden we zelfs geneigd zijn te zoeken naar een bias die dit zou kunnen verklaren, zoals bijvoorbeeld een ongelijke leeftijdsverdeling.
Leeftijd heeft ontegensprekelijk een effect op de herstelcapaciteiten van de mens. Het is dan ook zeer plausibel dat we langer hoofd- en spierpijnklachten terugvinden, die op zich vermoedelijk de gestoorde slaap en werkhinder verklaren. Toch is het enigszins verwonderlijk 26
dat dit verschil ook merkbaar is tussen volwassenen onderling. De grens van 30 jaar is hier uiteraard vrij gekozen. Wanneer we het onderscheid maken tussen jonger of ouder dan 40 jaar, komt enkel een verschil in hoofdpijn en slaaphinder meer boven. Dit bevestigt ergens dat het fysieke hoogtepunt eerder rond de dertig gelegen is. (Om te weten vanaf welke leeftijd dit verschil eigenlijk klinisch relevant wordt, zou dit statistisch anders berekend moeten worden. In het kader van ons onderzoek, en met de beperkte data die we verzameld hebben, leek ons dit hier niet zinvol.)
Opleiding. Daar de patiëntenverdeling qua opleiding aannemelijk realistisch lijkt, gaan we ervan uit dat hier geen bias effectieve verschillen zou verhullen. Sociodemografisch is maatschappelijk functioneren algemeen wel gelinkt aan ziekte en zorgconsumptie, maar op het niveau van atypische BLWI bij de huisarts kunnen wij dit niet in onze studie bevestigen. De vraag rest dus eigenlijk omdat we heel bescheiden moeten blijven in het extrapoleren van dit kleine onderzoek.
Roken en passief roken moesten wel een negatieve invloed tonen, maar met onze gegevens moeten we toegeven dat het verschil juist heel beperkt lijkt voor het belang dat we eraan hechten. Enkel de hoestklacht zelf duurt in deze studie significant een dag langer bij rokers, en bij passief roken zien we dat zelfs niet meer. Daar komen algemeen ziektegevoel en keelpijn wel wat naar voren, maar zeer waarschijnlijk is onze studie te klein opgezet en hebben we gewoon te weinig power om dergelijke, eerder subtiele, verschillen aan te tonen. Dit neemt niet weg dat we dus mogen stellen dat die verschillen er wel merkbaar zijn. Dit is geheel begrijpelijk en in overeenstemming met alle richtlijnen die we consulteerden. Dat de verschillen eerder klein zijn, kan waarschijnlijk grotendeels zijn verklaring vinden in ons onderzoeksopzet waar we welbewust voor aspecifieke BLWI gekozen hebben. De spectaculaire effecten van roken vallen zodoende automatisch buiten ons bestek. Belangrijk is misschien wel te beseffen dat zeker niet elke langdurige hoest hiertoe herleid kan worden.
In die zin zouden de gegevens over medicatiegebruik eerder tot conclusies leiden. Opvallend scoren deze mensen slechter qua borstpijn en ademlast. Op beide vlakken gemiddeld bijna drie dagen meer klachten. Het is niet te achterhalen of er hier sprake kan zijn van selectiebias; zijn dit mensen die juist medicatie nemen voor hun luchtwegen? We zien geen argumenten om dit aan te nemen. Gezien de aard van de klacht, kunnen we ook een leeftijdsbias hier uitsluiten. (Mocht terug hoofd- en spierpijn of slaap- en werkhinder naar boven komen, zou 27
dat misschien aan de leeftijd te wijten kunnen zijn i.p.v. aan de medicatie). Dat zou betekenen dat ‘zieke’ mensen echt zieker zijn van een BLWI dan anders gezonde mensen. Op zich is dit geen vreemd gegeven, en uiteindelijk vinden we overal terug dat we moeten rekening houden met de algemene toestand van de patiënt. Waarom juist borst- en ademlast zou toenemen, is dan nog de vraag. Hypothetisch zou men kunnen denken dat dit ‘conditie’-gelinkte klachten zijn in vergelijking met de overige, eerder inflammatoire klachten. Dat dus een slechtere conditie de gemeenschappelijke achtergrondsverklaring is van zowel het medicatiegebruik als de klacht, en niet zozeer het effect van medicatie zelf op het verloop van de klachten.
Nauw hiermee verbonden is de vaststelling dat mensen die hun huisarts vaker bezoeken enerzijds objectief langer ziek zijn (koorts!) en anderzijds ook langer functionele klachten melden (gestoorde slaap- en werkhinder). Zonder die koorts zou men kunnen vermoeden dat deze mensen vooral een meer hulpbehoevende houding aannemen t.o.v. ziekte, dan dat ze echt zieker zouden zijn. Deze interpretatie wordt dus eerder tegengesproken.
Methodologisch menen we te mogen spreken van een vrij degelijke studie, mede omwille van zijn eenvoudige opzet. Zoals in elke studie moeten we natuurlijk onthouden dat de resultaten zouden kunnen vertekend zijn door selectiebias. Theoretisch kan het zijn dat het kwart van de patiënten die hun dagboek niet inleverden dusdanig anders zouden scoren, dat de geschatte populatiegemiddelden onbetrouwbaar zijn. Anderzijds is een respons van 70% helemaal niet slecht om met enige waarschijnlijkheid een representatieve steekproef te veronderstellen.
Een niet onbelangrijke bedenking maken we toch bij de statistische verwerking. Bij zulke kleine aantallen spelen outliers een sterk vertekenende rol, zeker wanneer telkens gemiddelden worden beschouwd. Om deze bias te beperken is er rekening gehouden met de spreiding, die enerzijds visueel te evalueren valt op de Kaplan-Meier grafieken en anderzijds gecontroleerd werd door ook naar de medianen te kijken die dit probleem enigszins omzeilen.
Voor ons onderzoeksopzet bieden de resultaten dus een bruikbaar antwoord. Verder onderzoek kan vooral academisch interessante meerwaarde bieden wat de subtiele verschillen betreft, vooral waar het gaat over de bevindingen die niet helemaal stroken met onze logica zoals de ongewijzigde duur van ziekte bij ernstigere klachten. Tenslotte zou een regressieanalyse nog kunnen uitmaken of een combinatie van deze verscheidene risicofactoren ook een synergetisch effect heeft op de duur van de klachten. Met 28
onze gegevens kan hier geen uitspraak over gedaan worden, hoewel het gezonde verstand doet vermoeden dat dit aannemelijk is.
De klinische relevantie van deze uitkomsten is gecompliceerder. We kunnen een patiënt nu wel vertellen dat bijv. roken een dag langer hoest oplevert, maar zolang we niet weten hoelang zijn ziekte individueel überhaupt zou duren, kunnen we dus geen betrouwbaar aantal dagen totale ziekteduur voorspellen.
29
6. BESLUIT
Algemeen suggereren de gegevens van deze studie dat oudere mensen die meer hulp (consulten en medicatie) vragen ook effectief meer of langer klachten hebben bij dezelfde BLWI, zodat we in verhouding ook meer zorg moeten bieden, op zijn minst de juiste informatie dat het normaal blijkt dat sommige klachten uitgesprokener aanwezig blijven, ook al genezen ze uiteindelijk even spontaan. Daarnaast erkennen we het relatief ziekmakende effect van roken.
Er komt duidelijk naar voren dat verscheidene factoren het natuurlijke verloop merkbaar beïnvloeden, maar tevens dat de verschillen eerder beperkt zijn. Meestal gaat het over één extra dag specifieke klachten, hetgeen gezien de gemiddelde duur van een BLWI van één à twee weken relatief veel kan zijn, maar daarom klinisch nog niet altijd even relevant. Voor de praktijk ondersteunen deze gegevens per patiënt een aparte schets van het verloop van de ziekte waarbij rekening wordt gehouden met individuele invloeden, zonder de medicamenteuze therapie te wijzigen.
30
7. BRONNEN
1. cursus NKO tweede kandidatuur Geneeskunde UGent, professor Van Cauwenberghe. 2. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht tot diagnose. Bussum, 1998. 3. Mims C., Playfair J., Roitt I., Walkelin D. e.a. Medical Microbiology. Mosby, 1999. 4. Jones BF, Stewart MA. Duration of cough in acute upper respiratory tract infection. Aust Fam Physician 2002; 31(10): 971-3. 5. Stalman WA et al, Determinants for the course of acute sinusitis in adult general practice patients, Postgrad Med J. 2001 Dec;77(914):778-82. 6. Hopstaken RM. et al, Prognostic factors and clinical outcome in acute lower respiratory tract infections: a prospective study in general practice, Fam Pract. 2006 Oct;23(5):512-9. Epub 2006 Jun 20. 7. Moore M. et al., Predicting the duration of symptoms in lower respiratory tract infection, Br J Gen Pract. 2008 Feb;58(547):88-92. 8.
Standaard
NHG:
acute
hoest,
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/SamenvattingskaartjeNHGStandaard/M78_svk.htm, geraadpleegd op 17 januari 2008. 9.
Standaard
NHG:
keelpijn,
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/SamenvattingskaartjeNHGStandaard/M11_svk.htm, geraadpleegd op 17 januari 2008. 10. Samuel Coenen et al., Aanbeveling Domus Medica: acute hoest, 2002. http://www.domusmedica.be/kwaliteit/aanbevelingen/overzicht/acute-hoest-horizontaalmenu369.html?task=category§ionid=13, geraadpleegd op 17 januari 2008. 11. Desutter A., Demeyere MJ., Christiaens T.C., Van Driel M.L., et al. Does amoxicilline improve outcomes in patients with purulent rhinoorhee? A pragmatic randomised double blind controlled trial in family practice. J. Fam. Pract. 2002;51:319-23. 12. Rosenfeld R.M., Singer M., Jones S.,et al. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137: S37-S45.
31
BIJLAGE: Registratieformulier Beste Mevrouw/Meneer, Dank u voor uw bereidheid om uw tijd en aandacht te schenken aan ons onderzoek. Wij willen met deze vragenlijsten een idee krijgen hoe een “bovenste luchtwegeninfectie” of BLWI (lees: verkoudheid, griep, keelontsteking…) nu eigenlijk op natuurlijke wijze verloopt. Wij zijn vooral geïnteresseerd in hoe lang een ziek persoon zich ziek voelt, dus hoe lang hij of zij symptomen heeft en welke. Hierover is eigenlijk weinig geweten in de wetenschappelijke literatuur en nochtans is de vraag die u, de patiënt, vaak stelt bij dergelijke ziekten “hoe lang mag dit nu duren?” In dit onderzoek kijken we ook specifiek of er een invloed is van het roken op de ernst en duur van een BLWI want hierover is eigenlijk ook nog niet veel geweten. De registratiemethode is vrij eenvoudig: op elke ziektedag registreert u in welke mate u een symptoom hebt op het dagboekje. Na x aantal dagen brengt u het dagboekje terug zodat wij de gegevens kunnen registreren. Uiteraard zijn alle persoonlijke gegevens die u in het dagboek noteert anoniem en gebonden aan het medisch beroepsgeheim (zij zullen dus niet gedeeld worden met derden die buiten de medisch professie staan). Indien u nog vragen zou hebben kunt u altijd bij ons terecht voor verdere uitleg. Met dank voor uw begrip en medewerking, Dr. Gheyle L. Dr. Coppens F.
Algemene vragenlijst (samen in te vullen met de arts) 1.
Geslacht : ○ Man ○ Vrouw
2.
Geboortejaar: 19….
3.
Opleiding: ○ BSO onderwijs
○TSO ○ASO ○Universitair hoger onderwijs
4.
Neemt u chronische medicatie in? ○Ja ○Nee
5.
Rookt u? ○Ja
○Niet universitair hoger
○Nee
6.
Enkel indien u voor vraag 5 ‘nee’ invulde: Komt u vaak in aanraking met sigarettenrook (passief roken)? ○Ja ○Nee
7.
Hoe vaak gaat u jaarlijks naar de huisarts? ○ <4x per jaar ○>4x per jaar
32
WEEK 1 Hoe ziek voelt u zich vandaag? (0: niet ziek, 5: zeer ziek) Hebt u meer dan 38°C koorts? (0: nee, 1: ja) Hebt u hoofdpijn? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Moet u hoesten? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Hebt u last van een verstopte neus of neusloop? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Hebt u last van keelpijn? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Hebt u moeite met ademhalen? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Hebt u pijn op de borst bij hoesten of ademen? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Hebt u last in 1 of in beide oren (krakend gevoel, volgevoel, pijn)? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Hebt u last van algemene spierpijnen en gewrichtspijnen (“grieperigheid”)? (0: helemaal niet, 5: zeer erg) Kunt u moeilijker slapen door uw ziekte? (0: ik slaap goed, 5: ik slaap zeer slecht) In hoeverre beperkt de ziekte uw dagelijkse activiteiten (werk, hobby, school, huishouden,…)? (0: helemaal niet, 5: zeer erg)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
33
34
