TUBERKULOSIS ANAK DIAGNOSIS & TERAPI

TUBERKULOSIS ANAK DIAGNOSIS & TERAPI

TBC PADA ANAK • Masyarakat  Kurang membahayakan karena sebagian besar tidak menular • Bagi anak  cukup berbahaya karena dapat meyebabkan kematian dan kecacatan ( TB Otak, Tulang) • Adultosis • Cikal bakal TB pada dewasa

DIAGNOSIS SULIT GEJALA KLINIS LABORATORIUM RADIOLOGIS TIDAK SPESIFIK

BTA POSITIF SULIT (SPUTUM, BIOPSI BILASAN LAMBUNG)

UJI TUBERKULIN

INFEKSI TB

TB DWS

Sputum BTA/kultur MTB SULIT

TB ANAK

Berdasarkan : Uji tuberkulin Radiologis

Gejala dan tanda klinis

TRUE GOLD STANDARD

Sulit diinterpretasi

tidak spesifik Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

DIAGNOSIS TB ANAK TRUE GOLD STANDARD ??

PITFALL OVER/UNDER DIAGNOSIS OVER/UNDER TREATMENT

berbagai sistem skoring atau panduan sudah dibuat untuk skrining dan diagnosis TB anak TANTANGAN Mencari metoda diagnosis untuk TB anak yang lebih baik

Patogenesis inokulasi M tuberculosis

M tb dihancurkan

pagositosis oleh makrofag

M tb bertahan, replikasi

fokus primer Peneyebaran melalui saluran limfe

komplek primer

Uji tuberculin (+)

SAKIT TB

CMI (+)

komplikasi dari: (1)komplek primer, (2)limfogenik dan (3) hematogenik

meninggal sembuh

Masa inkubasi 2-12 mg

reaktivasi/ reinfeksi

Infeksi TB Imunitas optimal

Sakit TB

TB primer

TB post primer

Waktu setelah infeksi primer 2 – 3 bulan

Manifestasi Klinis

Demam pada awitan penyakit

6 – 24 bulan

TB Osteo-artikular

> 5 tahun

TB Ginjal

Konjunctivitis Fliktenularis

3 – 12 bulan

TB paru primer Meningitis TB Milier TB Efusi Pleural TB

Eritema nodosum

Uji Tuberkulin Positif

Timetable of Tuberculosis Donald PR et.al. In: Madkour MM, ed. Tuberculosis. Berlin; Springer;2003.p.243-64

Fokus simon

limfadenitis

limfangitis

Fokus primer

Focus Ghon

 Kemajuan bidang biomolekuler, imunologi, kromatografi, uji laboratorIum lebih cepat dan lebih sensitif  Hasilnya pada anak masih mengecewakan Khan EA and Starke JR. Emerg Infect Dis 1995;1:115-23.

MASALAH

DIAGNOSIS TB ANAK

 INFEKSI TB versus SAKIT TB

infeksi  - tanpa gejala sakit  - tidak banyak menunjukkan tanda dan gejala - tidak spesifik

Interferon gamma release assay (IGRA) in diagnosis of pediatric tuberculosis  Although IGRAs have been widely used for the diagnosis of latent and active tuberculosis in adults, a relative lack of validation studies in children has led to caution in their clinical interpretation.  The agreement between the TST and IGRAs in non-BCG-vaccinated children is higher than that in BCG-vaccinated children.  In the diagnosis of active tuberculosis in children, the TST and IGRAs have similar sensitivity

PENGAMBILAN SPESIMEN

 Sputum sulit didapatkan  >> TB Primer 

 MTB suputum (-)  Kuman sedikit (tidak terdeteksi)

Prosentase positif kultur MTB Peneliti

Negara

Kultur MTB

1. Vallejo, et.al. (1994)

USA (Texas)

72% *

2. Ussery, et.al. (1996)

USA

24%

3. Lobato, et.al. (1998)

USA (California)

50%

2. Houwert, et.al. (1998)

South Africa (Tygerberg Hospital, Cape Town)

5%

3. Lobato, et.al. (2000)

USA (California)

20% **

4. Salazar, et.al. (2001)

Peru

37%

5. Schaaf, et.al. (2002)

South Africa (Western Cape Province)

20% **

6. Pramono, et.al. (2002)

Indonesia (RSCM, Jakarta)

38%

* Among infants < 12 months ** Among children < 5 years

Peran Uji Tuberkuln (TST) prevalensi malnutrisi, infeksi parasit & infeksi lain

immunosupresi anergi keterbatasan penggunaan uji tuberkulin Osborne CM et.al. Arch Dis Child 1995;72:369-74

 Foto Rontgen Toraks  Tidak selalu menolong mendiagnosis TB anak, utama pada anak kecil, dapat membingungkan  Beberapa kasus : lesi radiologis luas  pemeriksaan fisik sedikit sekali,bahkan tidak adanya kelainan  Lebih membingungkan  super infeksi bakteri pneumonia (+)

Osborne CM et.al. Arch Dis Child 1995;72:369-74

 Biaya untuk diagnosis

keterbatasan alat diagnostik definitif, ketergantungan pada kriteria diagnostikmultipel  diagnosis TB anak menjadi mahal

Alur transmisi Pasien TB dewasa

BTA(+)

BTA(-) kultur(+)

kultur(-) CXR (+)

65%

26%

17%

Pelacakan TB    

Sentripetal Lacak sumbernya Dewasa Kontak erat Gunakan Chest-X Ray

   

Sentrifugal Lacak ‘korban’ lain Anak Kontak erat Gunakan Uji tuberkulin

Pelacakan TB Pasien TB dewasa

Sentrifugal

Sentripetal

Pasien TB anak

DIAGNOSIS TB ANAK • GEJALA KLINIS • UJI TUBERKULIN • RADILOGIS

PENDEKATAN DIAGNOSIS TB PADA ANAK  Sistem Skor

 Stegen  Smith, Marquis  Migliori dkk  Papua NG  Peru  WHO  Fourie  IDAI, 2005

PERAN UJI TUBERKULIN DALAM DIAGNOSIS TB ANAK

Bukti infeksi kuman TB uji Tuberkulin positif • Sakit TB harus didahului oleh infeksi kuman TB • Sensitivitas dan spesifisitas cukup baik • Nilai tinggi pada skor TB •

Kalsifikasi TB

(ATS/CDC modified)

Klas

Kontak

Infeksi

Sakit

Tindakan

0

+

profilaks I

2

+

+

-

-

1

-

3

+

+

+

terapi

Profilaks II

Seting klinik Suspek TB

Bukti adanya infeksi TB Diagnosis TB

terapi

Uji Tuberkulin

positif lengkapi: Ro, lab

negatif Bukan TB

Cari etiologi lain

SKORING TB ANAK (IDAI-DEPKES) Parameter Kontak TB

0

1

2

3

Tidak jelas

_

Laporan klg, BTA (-) atau tidak jelas

BTA (+)

Uji tuberkulin

Negatif

BB/ status gizi

Positif (> 10 mm atau > 5mm pada imunosupresi)

_

_

_

BB/TB <90%G atau BB/U < 80%

Gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U < 60%

_

Demam tanpa sebab jelas

_

> 2 minggu

_

_

Batuk

_

> 3minggu

_

_

Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila,inguinal

_

> 1 cm, ,jumlah >1,tidaknyeri

_

_

Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,falang

_

Ada pembengkakan

_

_

Foto Rontgen

Normal/

• Gambaran sugestif

CATATAN UNTUK SKOR DIAGNOSIS TB ANAK Diagnosis ditegakkan oleh dokter • jika dijumpai gambaran miluier, skropuloderma, langsung di diagnosis tuberkulosis • Berat badan dinilai saat datang (moment opname) • Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku • Foto Rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak •

• Gambaran sugestif TB berupa : pembesaran kelenjar hilus atau para trakeal dengan/tanpa infiltrat; konsulidasi segemental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tdk dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus. • Semua anak dengan reaksi cepat BCG (≤ 7 hari), harus di evaluasi dengan sistem skoring TB anak. BCG bukan merupakan alat diagnosis • Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 ( skor maksimal 14)

PENGOBATAN TBC ANAK

PENGOBATAN  TUJUAN :

 Reduksi secara cepat jumlah kuman

 ‘Sterilisasi: mencegah kekambuhan:

 Fase Inisial (2 bulan) – intensif, eradikasi kuman  Fase maintenans: (>4 bulan) – ‘menurunkan angka kekambuhan

PRINSIP PENGOBATAN  Multi drug, BUKAN monoterapi  Mencegah resistensi  mencegah fall and rise phenomenon

 Masing-masing OAT mempunyai karakter berbeda

 Long term, kontinyu, tidak terputus 

masalah adherence (kepatuhan)  Diberikan setiap hari dan teratur

The ‘fall and rise’ phenomenon Jumlah kuman per ml sputum

108 107 106

Organisme sensitif

Organisme resisten

3

12

BTA + kultur +

105 104

103

BTA kultur +

102 101 BTA -

kultur -

100

0 Mulai terapi (INH saja)

6

9

 minggu

15

18

WHO 78351

Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979

Hipotesis pengobatan TB Pop A = multiplikasi cepat (cavitas)

A

Pop B = multiplikasi lambat (asam)

B

Pop D = dormant, tidak bermultiplikasi

C

0

Pop C = multiplikasi sporadis (kaseosa)

D D

1

2

3

4

5 bulan

Aktivitas bakteri & efek ‘sterilisasi’

6

Populasi bakteri Kavitas, ekstra sel

Intramakrofag

kaseosa

A

B

C

107 - 109

105 - 106

103 – 104

metabolisme & replikasi

Aktif/cepat

lambat

Sporadis / intermiten

keasaman (pH)

Netral / basa

asam

netral

INH, RIF, ETB

PZA, RIF, INH

RIF, INH

Loksi Jenis populasi

Jumlah

Yang lebih efektif

JENIS OAT  INH(H)  Rifampisin (R)  Pirazinamid (Z)  Etambutol  Streptomisin

Rejimen OAT 2 bln

6 bln

9 bln

INH RIF PZA EMB SM PRED DOT.S !

12 bln

Dosis OAT Obat

Dosis harian (mg/Kg/hari)

Dosis 2 x /minggu (mg/Kg/dosis))

Adverse reactions

Isoniazid (INH)

5-15 (300 mg))

15-40 (900 mg))

Hepatitis, peripheral neuritis, hypersensitivity

Rifampisin (RIF)

10-15 (600 mg))

10-20 (600 mg)

Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia, hepatic enzymes, including orange discolouraution of secretions

Pirazinamid (PZA)

15 - 40 (2 g)

50-70 (4 g)

Hepatotoxicity, hyperuricamia, arthralgia, gastrointestinal upset

Etambutol (EMB)

15-25 (2,5 g)

50 (2,5 g)

Optic neuritis, decreased visual acuity, decreased red-green colour discrimination, hypersensitivity, gastrointestinal upset

Streptomisin (SM)

15 - 40 (1 g)

25-40 (1,5 g)

Ototoxicity nephrotoxicity

When INH and RIF are used concurrently, the daily doses of the drugs are reduced

PNAA, 2005

Kortikosteroid  Anti-inflamasi  prednison : oral, 1-2mg/kgBB/hari,

2-4 weeks, tap off  Indikasi:    

TB milier Meningitis TB Pleuritis TB dengan efusion pleura Peritonitis TB dengan asites

Formulasi OAT Isoniazid (H)

Masing-masing

Rifampisin (R) combi-packs

Pirazinamid (Z) Etambutol (E)

fixed dose comb

Combipack > 2 OAT terpisah tetapi dalam satu pack (wadah)

Fixed Dose Combination FDC: >2 obat dalam satu tablet dengan formulasi yang tetap  Dosis sederhana  patient friendly, doctor friendly  Meningkatkan kepatuhan  Menurunkan MDR (resistensi)  Suplai lebih mudah  Pemantauan lebih mudah

FDC (formulasi IDAI)

fixed dose combination

Masalah Utama

Adherence / KEPATUHAN

Masalah pengobatan (1)  Faktor yang berperan :  Waktu lama  Obatnya banyak (tablet, puyer, sirup)  Mahal  Efek samping obat  Perbaikan klinis saat awal pengobatan

 Pelayanan kurang nyaman  Sos-ek-bud

 Putus obat  resisten  terapi GAGAL

Masalah pengobatan(2)  Monoterapi  Dokter:  Salah persepsi: salah indikasi

 Pasien/keluarga:  Obat terlalu banyak (tablet, puyer, sirup)  dana  Efek samping obat

 Monoterapi  resistensi  terapi GAGAL

Masalah pengobatan putus Kepatuhan  Tidak teratur

MDR TB

monoterapi

Terapi GAGAL

Tenaga medis

pasien

Program Nasional GAGAL

Solusi pengobatan  DOTS : Directly Observe Treatment Short-course  FDC : Fixed Dose Combination yaitu

obat dalam satu tablet/kapsul dengan formulasi yang tetap (fixed)

>2

EVALUASI  UTAMA : KLINS  Pemeriksaan penunjang

Evaluasi  Perbaikan klinis :  BB meningkat  Nafsu makan meningkat  Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)

 Pemeriksaan penunjang :  CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi)  Darah tepi : LED  Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai evaluasi!

 Perbaikan klinis :  BB meningkat  Nafsu makan meningkat  Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)

 Pemeriksaan penunjang :  CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi)  Darah tepi : LED  Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai evaluasi!

Gagal Terapi  Respons tidak adekuat :  Analisis ulang diagnosis: TB atau BUKAN ?

 Analisis aspek lain: nutrisi, penyakit lain  MDR : sangat jarang pada anak

 Pengobatan tidak teratur

Klasifikasi (ATS/CDC modifikasi) Klas

Kontak

Infeksi

Sakit

Terapi

0

+

2

+

+

-

-

1

-

Profilaksis II

3

+

+

+

Terapi

Profilaksis I

Profilaksis Primer  Mencegah Infeksi TB  Kontak (+), Infeksi (-)  uji tuberkulin negatif  Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari

 Selama kontak ada: kontak harus diobati  minimal 3 bulan

 Ulang uji tuberkulin:  Negatif: berhasil, stop INH  Positif: gagal, lacak apakah infeksi atau sakit ??

Profilaksis sekunder  Mencegah sakit TB: paparan (+), infeksi (+), sakit (-)  Uji tuberkulin positif  Populasi risiko tinggi    

BALITA, Pubertas Penggunaan steroid yang lama Keganasan Infeksi khusus: campak, pertusis

 Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari  Lama: 6-12 bulan

KESIMPULAN • Penegakkan diagnosis masih merupakan

masalah utama pada TB anak • Sering terjadi, overdiagnosis, overtreatment pada TB anak • Dalam mendiagnosis TB anak perlu analisis kritis terhadap sebanyak mungkin fakta ( anamnesis, pemeriksaan fisik, uji tuberkulin dan radiologis) • Sistem skoring, banyak diajukan Indonesia  Skoring oleh UKK Respirologi IDAI-Depkes

……. KESIMPULAN Prinsip pengobatan adalah obat kombinasi, waktu lama, pemberian setiap hari • Kombinasi obat RHZ ( 2RHZ, 4 RH), pada TB berat kombinasi 4-5 OAT • Evaluasi pengobatan utama adalah klinis •