Transfuzní trigger na ICU v roce 2011
Stibor B.
ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
Transfuzní trigger na ICU v roce 2011
no conflict of interest
Stibor B.
ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
Obsah 1. definice transfuzního triggeru 2. historie transfuzního triggeru
3. limitace studií 4. hemoglobin jako transfuzní trigger
5. fyziologický transfuzní trigger 6. up to date 2011 7. aktuální otázky
1. definice
Transfúzní trigger
klinická či laboratorní situace vedoucí k podání transfúze
2. historie
Transfúzní trigger
Adams, Lundy
Allen
Hébert
2. historie
Adams RC, Lundy JS Adams RC, Lundy JS: Anesthesia in cases of poor surgical risk. Some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942;64:1011-1019
Dr. John Silas Lundy, 1934
Lundy’s rapid-infusing hand roller
2. historie
Allenovo pravidlo Allen JB, Allen FB. The minimum acceptable level of hemoglobin. Int Anesthiol Clin 1982; 20: 1–22
…. recommended that patients should be transfused when hemoglobin levels decreased below 10 g/dl or hematocrit values decreased below 30% (10/30 rule).
2. historie
These recommendations were not based on randomized controlled trials, but rather on tradition…. Thus, this 10/30 rule, first proposed in the early 1940s and made even more popular in 1982 as a
transfusion trigger, is not supported by good clinical evidence in the critically ill patient.
2. historie
Hébert (TRICC)
liberal Hb 10-12 g/dl
restrictive Hb 7-9 g/dl
limitace studií
TRICC ABC CRIT SOAP
- všechny prokázaly zvýšenou morbiditu u transfundovaných pacientů
limitace studií prospektivní ideální
studie
randomizovaná placebo kontr. dvojitě slepá n=10 3-4
limitace studií
velmi málo studií sledujících vztah transfuze a mortality/morbidity bylo prospektivních a randomizovaných
TRICC
- randomizovaná, prospektivní,
ABC CRIT SOAP
- prospektivní, observační
evidence-level Ib
evidence-level IIa
mýtus metaanalýz
rozdílné skupiny pacientů - věk, sepse, komorbidity, surgery/non-surgery…
rozdílné primární i sekundární end-points rozdílné kvality krve (leukodeplece ano/ne) rozdílné stáří studií (i cca 15 let!!!)
„we dont need more meta-analyses but more well-controlled studies …“
Transfusions tresholds and other strategies for guiding allogenic red blood cell transfusion.
Carless et al. Cochrane Database Syst Rev 2010(10):CD002042
restrictive transfusion strategies did not appear to impact on the rate of adverse events compared to liberal transfusion strategies
- i.e. mortality, cardiac events, myocardial infarction, stroke, pneumonia and thrombembolism
restrictive transfusion strategies were associated with a statistically significant reduction in the rates of infection
(RR=0,76; 0,95 CI 0,60 to 0,97)
the use of restrictive transfusion strategies did not reduce the hospital or ICU length of stay
Transfusions tresholds and other strategies for guiding allogenic red blood cell transfusion.
Carless et al. Cochrane Database Syst Rev 2010(10):CD002042
17 trials involving a total of 3 746 pts were identified restrictive transfusion strategies reduced the risk of receiving a RBC transfusion by a relative 37% (RR=0,63; 0,95 CI 0,54 to 0,74) this equates to an average absolute risk reduction (ARR) of 33% (0,95 CI 21 to 45%) the volume of RBCs transfused was reduced on average by 0,75 units (0,95 CI 0,20 to 1,30 units)
however, heterogeneity between trials was statistically significant for (P<0,001; I2 ≥74%) these outcomes
4. Hb jako transfuzní trigger
doposud výhradní trigger – proč?
jednoduše měřitelná hodnota
historická tradice
velmi přesná korelace jeho změny s množstvím podané krve
4. Hb jako transfuzní trigger
ale:
optimální (minimální) hodnota Hb je velmi inter- a intraindividuální
neříká nic o adekvátnosti systémové či orgánové oxygenace
nebere v úvahu mnoho ostatních faktorů (je velmi neflexibilní)
4. Hb jako transfuzní trigger
existuje optimální, obecně platné?
antibiotikum
PEEP
tranfúzní trigger
…….neexistuje!!!
4. Hb jako transfuzní trigger
"It is unlikely that any level of hemoglobin can be used as an universal treshold for transfusion" Goodnough LT et al, NEJM 340:438-444, 1999
Transfúze?
žena, 27 let kardiovaskulárně zcela zdravá v anamnéze alergická potransfůzní reakce (Pl) akutní poztrátová anémie (trauma)
Hb 72 g/l
žena, 67 let v anamnéze ICHS 2x IM, 2x PTCA (stent) akutní poztrátová anémie (trauma s nefrektomií) zvýšený Trop-Test, ekg
Hb 73 g/l
… o transfúzi rozhoduje:
příčina, délka trvání a stupeň anémie velikost a rychlost krevní ztráty individuální schopnost vyrovnat se nižší DO2 komorbidity limitující odpověď na anémii (kardiální, vaskulární, pulmonální…) aktuální klinický stav symptomy anemické hypoxie (fyziologický transfúzní trigger)
5. fyziologický transfuzní trigger
definice
známky globální či regionální tkáňové hypoxie z anémie
Fyziologický transfúzní trigger
hemodynamická instabilita
oxygen extraction (O2ER)> 50%
SVCO2 < 50 %
známky myokardiální ischémie
5. fyziologický transfuzní trigger
cca 2000 - 2011
hemoglobin-based
physiological
transfusion trigger
transfusion trigger
2011 Liumbruno GM, Bennardello F, et al.
Recommendations for the transfusion management of patients in the peri-operative period. I.-III. The pre-operative period. Blood Transfus. 2011;9:19-40. The intra-operative period. Blood Transfus. 2011;9:189-217. The post-operative period. Blood Transfus. 2011;9:320-35.
SIMTI (Society of Transfusion Medicine and Immunohaematology) – Working Party
2011
v intenzivní medicíně
2011
známky lokální hypoxie cerebrální renální gastrointestinální hepatální …
aktuální otázky:
známky lokální hypoxie?
deleukotizace EBR?
new versus old blood?
erytropoézu stimulující látky?
7. aktuální otázky
New versus old blood
délka skladování max. 42 dní (CPDA1)
ovlivňuje ale doba skladování ("stáří" krve):
glucose
- morbiditu - mortalitu - outcome
adenosine triphosphate
storage lesions kalium
2,3-diphosphoglycate lactate
pH
methaemoglobin
7. aktuální otázky
New versus old blood existují různé studie, ale:
většinou malý počet pacientů, retrospektivní
stáří definováno různě: 5, 12, 14 nebo 21 d?
některé studie pracují s leukodeplecí
žádná z prospektivních studií dosud neprokázala zřetelnou korelaci mezi stářím krve a negativním efektem
7. aktuální otázky
New versus old blood
the debate continues … Age of blood evaluation study in trauma intensive care patients. Canadian Clinical Care Trials Group
Red cell storage age study in cardiac surgery patients. US National Heart, Lung and Blood Institute
7. aktuální otázky
New versus old blood
ABLE – 2500 pts, kanadská studie, vliv transfúze čerstvé krve (<8 dní) vs staré krve (>19 dní) u kriticky nemocných RECESS – multicentrická RCT v USA, kardiochirurgie, leukodepletovaná krev <10 dnů vs >21 dní TRANSFUSE – 5000 pts, Austrálie a Nový Zéland
7. aktuální otázky
Leukodeplece
leukocyty jsou zodpovědné za transfusionrelated morbiditu (TRALI, imunomodulaci, přenos buněčných virů ….) Vincent, 2006; Anniss, 2006; Ho, 2003
recentní metaanalýzy ukazují pozitivní vliv na nižší výskyt pooperačních infekcí Fergusson, 2004; Blumberg, 2007
méně febrilních reakcí, nižší potřeba ATB Hebert, 2003
to take home message
bohužel je často jediným důvodem pro podání transfúze nízká hodnota Hb (se snahou o zvýšení „oxygen delivery “)
z hodnoty Hb je velmi těžké predikovat úroveň dodávky O2 a tkáňové extrakce
„hemoglobin-based transfusion trigger“ nezahrnuje pacientovu toleranci anémie
to take home message
restriktivní strategie je vhodná pro naprostou většinu pacientů (vč. stabilní ICHS) z liberální strategie mohou profitovat: pac. s nestabilní ICHS pac. s těžkou COPD (dlouhodobá UPV)
indikace k transfúzi je přísně individuální důvodem k transfúzi nemá být hodnota Hb, ale
příznaky anemické hypoxie
Transfusion trigger 1942
The Rule: 10 /30
Haemoglobin: <10 g/dl
Haematocrit: < 0,30
In libris graecis appetere mea. At vim odio lorem omnes, pri id iuvaret partiendo. Vivendo menandri et sed. Lorem volumus blandit cu has.Sit cu alia porro fuisset. Ea pro natum invidunt repudiandae, his et facilisis vituperatoribus. Mei eu ubique altera senserit, consul eripuit accusata has ne. Ignota verterem te nam, eu cibo causae menandri vim. Sit rebum erant dolorem et, sed odio error ad.Vel molestie corrumpit deterruisset ad, mollis ceteros ad sea.
THE DAILY NEWS www.dailynews.com
THE WORLD’S FAVOURITE NEWSPAPER
- Since 1879
Transfusion trigger 2011 based on:
physiological transfusion trigger
patient's condition signs of inadequate oxygenation haematological parameters
In libris graecis appetere mea. At vim odio lorem omnes, pri id iuvaret partiendo. Vivendo menandri et sed. Lorem volumus blandit cu has.Sit cu alia porro fuisset. Ea pro natum invidunt repudiandae, his et facilisis vituperatoribus. Mei eu ubique altera senserit, consul eripuit accusata has ne. Ea pro natum invidunt repudiandae, his et facilisis vituperatoribus.
…děkuji Vám za pozornost
