Tracheostomie v IM
MUDr. Michal Otáhal Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2, 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Mikroaspirace / VAP Bolestivost Sedace = ztráta reflexů
Historie PDTS 1969 • Toye and Weinstein et al. • poprvé “Seldingerova technika” perkutánní TS • publikováno v Surgery 1985 • Pasquale Ciaglia • poprvé publikuje “Dilational Percutaneous Tracheostomy” • Seldingerova technika • CHEST 1989 • Paul et al. • poprvé publikuje „ Bronchoscope-assisted percutaneous tracheostomy“
Techniky PDTS Plastový dilatator • Ciaglia Technique, Blue Rhino SSDT - single stage dilatation Dilatace peán / kleště • Rapitrach • Griggs Technique (GWDF guidwire-dilating forceps) Ostatní • Fantoni Translaryngeal Technique • PercuTwist • Ciaglia Blue Dolphin
Punční versus chirurgická PDT/ST
17 x RTC studie, 1212 pacientů 71% multiple dilatator 94% provedeno na ICU
Delaney, Critical Care 2006
Mortalita PDT/ST Celkově 37% t.j. 339/914
není signifikantní rozdíl
Delaney, Critical Care 2006
Krvácení • • • •
PDT/ST
definované jako „vyžadující intervenci“ chirurgická hemostáza nebo TRF ne krvácení, které ustane spontánně 5,7% t.j. 49/861
není signifikantní rozdíl
Delaney, Critical Care 2006
Ranné infekce
PDT/ST
•
definovné jako infekce vyžadující ATB
•
6,6% t.j. 57/870
•
připisováno menší invazivitě výkonu
SIGNIFIKANTNÍ REDUKCE
Delaney, Critical Care 2006
Punční versus chirurgická PDT/ST •
Časné komplikace 2,6% 15/574 - není signifikantní rozdíl PDT or ST (OR = 1.3; 95% CI, 0.50 to 3.42, p = 0.59)
• Pozdní komplikace - není signifikantní rozdíl
Delaney, Critical Care 2006
Punční versus chirurgická PDT/ST
• PDT / ST na operačním sále - signifikantní redukce krvácení OR = 0.29; 95% CI, 0.12 to 0.75, p = 0.01
- signifikantní redukce mortality OR = 0.71; 95% CI, 0.50 to 1.0, p = 0.05
- trend k kratšímu trvání OTI před PDT SMD = -0.15; 95% CI, -0.31 to 0.02, p = 0.08
Delaney, Critical Care 2006
Punční versus chirurgická PDT/ST
15 studií – 973 patientů • PDTS vyšší riziko akcidentální dekanylace • PDTS má nižší riziko: ranných infekcí jizvení • PDTS mají trend k nižším komplikacím (OR = 0.75, CI 0.56 – 1.0) • žádná diference: krvácení, subglotické stenozy, smrt „The PDT technique, performed in the ICU, should be considered the technique of choice for critically ill patients who require a tracheostomy“ Kevin, Laryngoscope, 2007
Punční versus chirurgická PDT/ST
•
reduction in tracheal stenosis with PDT
•
cost savings compared with ST on operating theatre (time as well as the use of operation room personnel and equipment)
•
time interval between deciding for TS and performing the procedure is shorter
Recommendation: „PDT is recommended as the procedure of choice for performing elective tracheotomy in critically ill adult“
De Leyn, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2007
Ciaglia, BlueRhino/BR – SSDT • 1985 • dilatační • Seldingerova technika • naslepo, únik vzduchu • mezi cart.cricoidea a první tracheální
Griggsova technika • 1990 • modifikovaný Howard-Kelly peán • Seldingerova technika
Timing PDTS
PDTS do 48h !!! X 14-16dní, 60+60 pacientů (APACHE II>25, CHOPN, inotropika) Medical Intensive Units at the Baptist Memorial Hospital, University of Tennessee, Memphis, TN and Tampa General and the James A. Haley Veterans Administration Hospital, University of South Florida, Tampa, FL. Ventilation and Weaning Protocol, PEEP 8, stop sedace, FNT, T-tubus Prevention, Diagnosis, and Treatment of VAP: patients was raised to 45° Pneumonia was confirmed by bronchoscopy using semiquantitative cultures fromprotected specimen brushes (!1000 organisms/ mL) or bronchoalveolar lavage (!10,000 organisms/mL)
Rumbak MJ: Crit Care Med 2004
Timing PDTS
PDTS do 48h !!! X 14-16dní, 60+60 pacientů (APACHE II>25, CHOPN, inotropika) ETS group spent less time in the intensive care unit (4.8 +/- 1.4 vs. 16.2 +/- 3.8 days) and on mechanical ventilation (7.6 +/- 2.0 vs. 17.4 +/- 5.3 days) ETS group - significantly less mortality (31.7% vs. 61.7%), pneumonia accidental extubations compared with the prolonged translaryngeal group (0 vs. 6)
(5% vs. 25%),
and
Rumbak MJ: Crit Care Med 2004
Timing PDTS Schauer JM, Does acuity matter? Optimal timing of tracheostomy stratified by injury severity. J Trauma 2009;6
• 6,880 intubovaných pacientů, 685 TS • snížení času pobytu v nemocnici, nižší čas na UPV, pobytu na ICU • snížení incidence VAPu (p < 0.05)
Timing PDTS
• není signifikantní rozdíl výskytu VAPu • snížení času weaningu, nižší čas na UPV, pobytu na ICU
Terragni, JAMA 2010
Timing PDTS
In critically ill adult patients requiring prolonged mechanical ventilation, tracheotomy performed at an early stage (within the first week) may shorten the duration of artificial ventilation and length of stay in intensive care (level 1B)
Predikce dlouhodobé UVP Heffner JFClinical predictors of prolonged translaryngeal intubation in patients with the adult respiratory distress syndrome Chest 1990;97(2):
Shiraw N, Bench-to-bedside review: Early tracheostomy in critically ill trauma patients Critical Care 2006, 10:201
Predikce dlouhodobé UVP
• • • • •
349 patients were admitted to the ICU 142 (40.7%) required invasive mechanical ventilation Most of them were male (60.5%), with a mean age of 65.8±16.7years. 24% patients required to be ventilated for 7days or more, 16 (46%) were tracheostomized for this reason
the regression model showed that • older age (p=0.026), • Pa/Fi ratio < 200 (p=0.046) • presence of COPD (p=0.035) • hypernatremia (p=0.012) on intubation day were significantly associated with the requirement of prolonged OTI Papuzinski, AJ of Otolaryngology, 2013
Timing PDTS + VAP
Durbin CG, Respir Care. 2010
Timing PDTS - mortalita
Durbin CG, Respir Care. 2010
Timing PDTS - TracMan study
• multicentric, 2004 and 2011 involving 70 adult general and 2 cardiothoracic critical care units in 13 university and 59 nonuniversity hospitals in the UK • 455 pts. Early - E (within 4 days) X 454 late - L (after 10 days) TS • mortality 30 days after randomization was 30.8% E x 31.5% L • 2-year mortality was 51.0% E x 53.7% L • days of respiratory supp. E 13.6 (12.0) X L 15.2 (14.4) days (P=.06) • through a TS E 12.9 (11.8) X L 16.1 (14.7) days • median ICU LOS in survivors was 13.0 days E x 13.1 days L Tracheostomy-related complications were reported for 6.3% of patients (5.5% in the early group, 7.8% in the late group) Young D, JAMA, 2013
Timing PDTS - TracMan study
Young D, JAMA, 2013
PDTS • Jednoznačně PDTS • Mortalitní efekt …. asi NE • VAP ? ….. ANO u časné … časnější ☺ • časné provedení PDTS ? …… ANO • CHOPN, stáří, APACHE II, AKI, paO2/FiO2 • Je to levnější …. sedace, dny UPV, dny ICU a komfortnější pro pacienta
Kurz Perkutánní dilatační tracheostomie Program: 8:30 - 10:15 teoretická část - tracheostomie, PDTS - koniotomie, BACT 10:25 - 11:15 praktický nácvik na modelu 11:30 - 12:30 praktický nácvik na kadaveru oběd 13:30 - 14:15 možnosti řešení post-tracheostomických stenóz 14:30 - 15:30 real PDTS / event. opět nácvik na modelu
Pooperační • nepolohovat 24h – minimalizovat možnost akcidentální dekanylace • prvních 48-72 h při malpozici / dekanylaci NEVRACET kanylu, není kanál • dle lit. 5-7dní, dle zkušeností 3. den již bezpečně • při dekanylaci / malpozici provést OTI – pneumomediastinum, kontrolní RTG • následné semioperační zavedení po identifikaci stomatu přes zavaděč (odsávací cévka, kanyla + drát) • bronchoskopie, k toaletě DC, event. i k optimalizaci polohy kanyly v případě k.RUSCH
Děkuji za pozornost
