Léková politika v ČR. MUDr. Michal Prokeš PharmDr. Josef Suchopár INFOPHARM a.s

Léková politika v ČR MUDr. Michal Prokeš PharmDr. Josef Suchopár INFOPHARM a.s.

Obsah sdělení • Vývoj nákladů na léky v ČR • Management lékové politiky • Přízemní problémy ČR: – Jak vyjít s EU? – Jak vyjít s penězi? Aneb: regulace jsou (asi) nutné, ale jaké ?

• Novinky lékové politiky: Generika, volně prodejné léky, farmakoekonomika

Změny spotřeb a výdajů na léky v ČR (SÚKL) 2001 2006 2500

18

2000 1500 1000 500

12 10 8 6 4 2

0

/1 1 /4 2 /3 3 /2 4 /1 4 /4 5 /3 6 /2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 20 20 20 20 20 20 20 20

DDD/1000/DEN

14

0

Miliardy Kč

DDD/1000 obyv./den

16

KČ(MLD) Klouzavý průměr/4 (DDD/1000/DEN) Klouzavý průměr/4 (KČ(MLD))

Odkud jdeme a kam kráčíme..?

Změny spotřeby léků v ČR 2001 - 2006 (SÚKL) Porovnání vždy s příslušným čtvrtletím minulého roku 40% 30% 20% 10%

-30% Změna výdajů

Změna DDD

2006/1

2005/3

2005/1

2004/3

2004/1

2003/3

2003/1

-20%

2002/3

-10%

2002/1

0%

Očekávané změny na prahu 3. tisíciletí stárnutí populace. nové nemoci, nové vysoce účinné léky. změny životního stylu. Nová očekávání obyvatel (voličů). Pokušení politiků očekávání obyvatel splnit na 101%.

⇒

další prohlubování rozporu mezi očekáváním a možnostmi na jedné straně a mezi ekonomickou a sociální únosností.

Cíle lékové politiky • Zajištění bezpečných, účinných a kvalitních léčiv – SÚKL a podobné ústavy v jiných zemích. Problém: orphans • V objektivně potřebném množství za přijatelných ekonomických i sociálních podmínek • Tuto péči poskytnout lidem, kteří ji skutečně potřebují nebo kteří mají z léčby největší užitek

Jak toho dosáhnout: To je léková politika státu.

Management lékové politiky

PharmDr. Josef Suchopár Infopharm, a.s.

legislativní (právní) rámec Ústava České republiky respektive její integrální součást

Listina základních práv a svobod Článek 31 „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“

základní právní předpisy veřejného zdravotního pojištění 1/1993 Sb. Ústava České republiky 20/1966 Sb. , o péči o zdraví lidu 526/1990 Sb., o cenách 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění 40/1995 Sb., o regulaci reklamy 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 79/1997 Sb., o léku Vyhláška MZ ČR č. 589/2004 Sb., o úhadách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely Management lékové politiky - PharmDr. Josef Suchopár Infopharm, a.s.

legislativní (právní) rámec Zákon o veřejném zdravotním pojištění pozitivně vymezuje rozsah z způsob úhrady zdravotní péče (včetně léků), je třeba jej brát v kontextu se zákonem o péči o zdraví lidu (20/66 Sb.): … „zdravotní péče je poskytována v souladu s posledními poznatky lékařské vědy“… co není uvedeno v zákoně jako nehrazené je (mělo by být) hrazeno

kvalita: bezpečnost: účinnost: výroba: distribuce: lékárny: ceny: úhrady: proplácení: reklama: měření výsledků péče:

SÚKL SÚKL SÚKL SÚKL SÚKL SÚKL (komora) MF MZ pojišťovny SÚKL nikdo

Přízemní problémy ČR: • Jak vyjít s EU? – Plnění směrnice rady EHS 89/105 vyšší transparentnost procesu kategorizace léčiv, plnění lhůt 90-180 dní…

• Jak vyjít s penězi? – Nalézt kompromis mezi požadavky: • Úhrada co nejširšího spektra léčiv tak, aby doplatek byl „sociálně únosný“ • Sladit nárůst nákladů ZP na léky s příjmy ZP

Námitky EU proti systému v ČR • Ani u stanovování cen, ani u stanovování úhrad nejsou splněna tato kritéria: – Transparentnost rozhodování – Učinit rozhodnutí do 90 dnů od podání žádosti – Uvědomit žadatele o rozhodnutí a o opravných prostředcích – Možnost odvolání žadatele při negativním rozhodnutí – Stejně hodnotit tuzemské a zahraniční léky

• Tato kritéria stanovuje Směrnice 89/105 EHS • Nebyl též splněn požadavek o informování Komise EU o změnách lékové legislativy

10

Lékové regulace mají dvě nohy… Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

Číselníkové: 1. Cena a distribuční přirážka 2. Úhrada 3. Odbornost 4. Indikační omezení 5. Revizní lékař Léková vyhláška 589/2004 Sb.

Individuální regulace 6. Finanční limity pro lékaře Jiné země: 7. Účelná farmakoterapie 8. Ovlivnění pacienta

.. v ČR jedna z nohou kulhá Dohodovací řízení, smlouvy

Je etické šetřit na lécích? • na zdravotní péči je možno utratit jakékoliv množství peněz • veřejné peníze na zdravotnictví jsou limitovány • s limitovaným objemem peněz lze vykonat různé množství dobra • čím efektivněji vynakládám peníze, tím více dobra jsem schopen poskytnout.

Lékové regulace v ČR 1. Cena a úhrada 2. Odbornost lékaře, preskripční a indikační omezení 3. Revizní lékař 4. Finanční limity pro lékaře 5. Účelná farmakoterapie 6. Ovlivnění pacienta

Ovlivnění ceny přípravku hrazeného ze zdravotního pojištění • MF stanovuje „strop“: – maximální cena přípravku – maximální výši obchodní přirážky (marže) – společná marže pro distributora i lékárníka – od 1999: 32% ceny výrobce, poté 29 %, nyní degresivní marže • VZP - dohodnutá cena u některých • Stlačování ceny snižováním úhrady, kde konkurence • Nemocnice - další možnosti

VÝROBCE DISTRIBUTOR

LÉKÁRNA

Jak vzniká cena pro konečného spotřebitele Horní hranice ceny, které dovolují právní normy: Obchodní přirážka Cena výrobce

D

Lékárna

+ 5 % DPH

V ČR známe pouze horní hranici ceny určitého přípravku, nikoli jeho skutečnou cenu

Princip degresivní marže v ČR Cena léku (Kč)

Marže jako procento z ceny léku 10 %

5000

18 %

2500

22 %

1000 500 300 150 0

25 % 28 % 32 % 33 %

0 Kč

Zdroj: Infopharm, 2003 2003_2

2003_1

2002_4

2002_3

2002_2

2002_1

2001_4

2001_3

2001_2

2001_1

2000_4

2000_3

2000_2

2000_1

1999_4

1999_3

1998_3

1997

1996

1995

1994

Vývoj reálné ceny přípravku Norvasc® (30x10 mg) v ČR 1 200 Kč

1 000 Kč

800 Kč

600 Kč

400 Kč

200 Kč

Principy stanovování referenčních cen v ČR 1. Uspořádáme přípravky do skupin podle srovnatelného klinického efektu 2. Stanovíme porovnávací ekvivalent (DDD či tbl. či jinak)

– hradit do stanovené výše – v odůvodněných případech bonifikace

C A

B

úhrada.

3. Stanovíme pravidlo pro úhradu: nejlevnější dostupný plně, ostatní do téže výše 4. stanovíme, co s ostatními přípravky

Přípravky + ceny

Je třeba předem definovat hranice jednotlivých skupin – clusterů – a stanovit metodiku výpočtu úhrady. Nezařazovat jiné léky! Zahraniční ceny a průběžné výsledky jednání s výrobci nejsou v procesu systémově zapracovány.

Problémy • Dysproporce požadavků MZ na 2 % nárůst a reálných možností („přirozený“ meziroční nárůst je nejméně 4%) – Pojistný plán VZP ČR: Nárůst nákladů na léky 0,7%

• Hromadné příchody Orphan drugs – náklady pro rok 2007: 500 – 600 milionů Kč • Roční léčba 1 pacienta 1 až 7,5 mil. kč • Centra nákladné terapie • Limit na doplatky – uvažováno o 3000,- Kč/rok – je třeba sestavit seznam méně důležitých léků, kde doplatky nebudou odstraněny

Ovlivnění ceny přípravku nemocnicí Vyjednávání VÝROBCE DISTRIBUTOR

Nákup přímo od výrobce Hromadné nákupy se slevou Využívání generik

NEMOCNICE

Sdružování nemocnic


Omezení na odbornost • Definováno zákonem o veřejném zdravotním pojištění, konkrétní přípravek pak „lékovou“ vyhláškou 489/2004 Sb. • Příklady: ALG, INT, KAR, URN, SEX, ONK, NEU, PSY • Lékárník nemusí kontrolovat, ale pojišťovny • Jde o odbornost lékaře (jaké má atestace), ne pracoviště • PL, když má atestaci z vnitřního lékařství, může předepisovat přípravky omezené INT

Účel indikačních omezení • Právní normou definovat, u kterých onemocnění a za jakých podmínek je podání (drahého) léku skutečně účelné a kterým pacientům se vyplatí jej podávat. • Lze kontrolovat revizními lékaři • Pokud ovšem je omezení formulováno jasně


Činnost revizního lékaře • Kontrolní • Schvalovací a povolovací – zejména léky a zdravotnické prostředky • Posuzovací – např. dodatky ke smlouvě, výjimky z regulační srážky za překročení lékových limitů..

Pravomoci revizního lékaře schvalovat úhrady • Podle § 16 zákona 48/1997 Sb.: – jde-li o jediný možný způsob poskytnutí zdravotní péče – Dříve: léky „X“, „Z“

• Jen nehrazené léky lze schvalovat • Částečně hrazené: NESMÍ schválit k plné úhradě • Dále není oprávněn – schválit k úhradě to, co hrazeno paušálem, či povolit úhradu na recept, co hrazeno ZULP

Doporučení ke schvalování RL:VZP WWW.VZP.CZ Informace pro poskytovatele zdravotní péče - je vpravo nahoře od rudého loga VZP

Čtení pro praxi Zpravodaj VZP Léky a PZT

Podmínky, za kterých je možno žádat o schválení a povolení úhrady některých léčivých přípr. revizmími lékaři VZP (souhrnný text)


Pomalý nástup nových léčiv může znamenat výrazný nárůst nákladů ANTIPSYCHOTIKA Miliony DDD v ČR

Náklady pojišťoven na léky – mil. Kč

nekonvenční konvenční 25 20 15 10 5 0 1995

1996

1997

1998

1999

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1995

1996

1997

1998

1999

Finanční limity pro lékaře v ČR Jedná se o nejúčinnější zbraň, která byla dosud objevena v bitvě o kontrolu výdajů na léky. •

Průměr nákladů na 1 pojištěnce pro tutéž odbornost lékaře v

• Lékař nesmí překročit své loňské náklady na 1 pojištěnce Zmírnění sankcí pro 2. čtvrtletí 2006: • Překročení o více než 1 %: Sankce 20 % z překročení • V intervalu překročení 5 – 10 %: Sankce 40 % z překročení • Co předepíše nad 10 %, lékař platí ze svého v plné výši • Pod 50 pojištěnců se neuplatňuje. Lze se odvolat.

ČR

Nejúčinnější zbraň, je-li neopatrně použita, může nejvíce poranit Jsou-li uplatňovány lékové limity, vždy hrozí: • Nákladný lék nebude pacientovi poskytnut, ani když jeho podání bude efektivnější než alternativní léčba. • Pacient s „drahou“ nemocí bude přehazován mezi lékaři. • Náklady se přesunou do jiného segmentu zdravotnictví nebo do sociální sféry Mossialos, London School of Economy and Political Science, 1998

Za limitovaný objem peněz lze získat rozdílné množství péče Čím efektivněji peníze vynakládám, tím více účinné zdravotní péče mohu získat či poskytnout Jak má lékař poznat, která léčba je „cost-effective“ ? Ekonomie se na lékařských fakultách nevyučuje! Kterou péči komu odepřít?

Zavádění limitů v ČR je zvláštní Velká Británie

SRN

ČR

několik let

několik let

vůbec ne

Je výpočet limitu komplexní?

ano

ano

ne, každá ZP zvlášť*

Lékařům poskytovány rozbory preskripce - statistiky

pravidelně

pravidelně

ne

Sledovány indikátory správné preskripce, školení lékařů

ano

ano

ne

pravidelně

pravidelně

ne

ano

ano

ne

Spec. školení lékařů před zavedením limitů

Individuální audity účelné farmakoterapie Opakované kampaně informující pacienty

* což vnáší do systému chaos

Konflikt širokého indikačního omezení a lékových limitů Kdy podat léky snižující cholesterol? Zjednodušeně řečeno: § U všech osob s vyššími hodnotami cholesterolu po infarktu myokardu § U všech osob s diabetes mellitus § U osob s vyššími hodnotami cholesterolu a rizikem úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v příštích 10 letech, nezaberou-li jiná opatření: • 5 % a více dle lékové vyhlášky (= 50 % obyvatel nad 55 let)

S po tře ba s tatinů v DDD/TID v ČR a v jinýc h vys pě lýc h z e míc h

DDD/TID

140 120

Dá nsko

100

Fins ko Isla nd

80

Nors ko

60

Švé dsko Austrá lie

40

Ně me cko ČR

20 0

1

5 9 9

1

6 9 9

1

7 9 9

1

8 9 9

1

9 9 9

2

0 0 0

2

1 0 0

2

2 0 0

2

3 0 0

2

4 0 0


Předepisování ATB ve Švédsku a ČR: DDD na 1000 obyv./den 20 19 18 17

Švédsko ČR

16 15 14 ATB

Švédsko

ČR

16,48

19,61

Opravdu předepisujeme ATB podobně? 5 4 3 2

Švédsko ČR

1 0

Švédsko ČR

Makroli Chrándy PNC 0,68 2,38

0,24 2,73

Cef

V-PNC

0,71 0,92

4,52 2,56

Doporučené postupy: Léčba kom. respiračních infekcí v praxi PL WWW.CLS.CZ, „Projekty“ – volně ke stažení

Pharyngitis acuta, tonsillopharyngitis acuta etiologie

etiologický indikace ATB ATB ATB podíl volby alternativní empirická (úvodní) terapie (na základě charakteristické klinické symptomatologie v neodkladné situaci)

bakteriální méně obvyklý virová převládající (adenoviry, EBV, enteroviry)

pouze při klinických penicilin a laboratorních známkách bakteriální infekce

makrolidy (alergie na betalaktamy)

cílená terapie (na základě průkazu původce infekce a vyšetření citlivosti Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes rezistentní k makrolidům

dominantní u bakteriálních výskyt podle aktuální epidemiologické situace

betahemolytické streptokoky

velmi vzácný

antibiotikům) vkpřítomnosti penicilin makrolidy klinických příznaků (alergie u alergie na v přítomnosti penicilin klinických příznaků betalaktamy je nutno volit ATB podle výsledku vyšetření citlivosti původce pouze v přítomnosti penicilin makrolidy klinických příznaků

(alergie

Rozdíly v preskripci nejsou pouze v ATB 40 30 20 Švédsko ČR

10 0 vazodilatancia

venofarmaka

piracetam, pyritinol, cavinton

Švédsko

0,16

0

0,04

ČR

36,4

29,87

11,63

Mikroúroveň – lékař a pacient Fakt, že lék byl zařazen do Číselníku, ještě neznamená: • že bude účelně a hospodárně využíván • že bude pacientovi předepsán v indikovaném případě

Lékaře ovlivňuje: • pre- a postgraduální vzdělávání • odborná literatura • doporučené postupy • výrobci léků • lékové limity • pacient • vlastní zkušenost

Z čeho se vaří podpora účelná farmakoterapie ( P Ú F ) • Informace lékařům – nezávislé! – o lécích a jejich skutečném přínosu: cena x užitek – žádoucí terapeutické postupy (guideliny) – národní, s

vědomím omezených financí Co z toho všeho? – rozbor vlastní preskripce a porovnání • s kolegy • s národními guidelinami

• Motivace – finanční – prestižní, sebeuspokojení z práce...

65

Program pro zlepšování kvality používání antibiotik SMĚRNICE

VZDĚLÁVÁNÍ

nezávislé směrnice pro antibiotickou léčbu v primární péči

nezávislý systém postgraduálního a kontinuálního vzdělávání

identifikace excesů, zpětná vazba, motivační impulsy AUDIT

PRESKRIPCE

cílený audit jako rutinní nástroj pro zlepšení preskripční praxe

hrubé preskripční indikátory z inf. zdrojů zdravotních pojišťoven

VoZP Informace jednotlivým lékařům 1.Ukázka konkrétního lékaře Poř ATC

Název

Kč

Poč. Podíl balení Váš

Podíl PL

1

J01

ATB

23 064

102

17 %

8%

2

C09

ACEI

14 056

75

10%

13%

3

R03

AntiAstma

10 809

29

8%

3%

4

C10

HypoLipid

10 561

34

8%

8%

5

C07

BetaBlok

9 776

69

7%

9%

6

H05

Homeostáza Ca

9 296

8

7%

0%

Celkem podíl Vašich 6 skupin činí 56% nákladů na preskripci.

VoZP Informace jednotlivým lékařům 2. Týž lékař.

Rozbor antibiotik podle počtu balení: ATC

Název

J01CE V-PNC

Vy Vy % balení 6 6

PL % 12

J01CA širokospektré PNC

1

1

12

J01CR chráněné PNC

8

8

9

J01DA cefalosporiny

22

22

10

J01FA makrolidy

32

31

14

33

32

43

ostatní ATB skupiny

Prim. Jindrák : Opakovaný audit jako intervenční nástroj podíl preskripce (%)

10 pediatrů s opakovanou účastí (1998 - 1999 - 2000) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

akutní tonsillopharyngitis 1998 1999 2000

PEN

AMP

AIN

CEF

MAC

COT

TET

PEN - penicilin, AMP - aminopeniciliny, AIN - co-aminopeniciliny, CEF - cefalosporiny, MAC - makrolidy, COT - co-trimoxazol, TET - tetracykliny


počet kontaktů v ambulantní péči na 100 obyvatel a měsíc, 2000)

tj. 15,56 kontaktu/rok

celkem

stomatolog

specialista

LSPP

praktický lékař

140 120 100 80 60 40 20 0

vývoj pravděpodobnosti předpisu léku

pravděpodobnost předpisu

100%

97,3% 95,1%

95%

96,1%

90% 85%

83,3%

83,5%

1995

1996

80% 75% 1997

1998

1999

Vývoj doplatků na léky předepsané na recept v ČR v období let 1994-2005 (průměrné roční výdaje na osobu) 1 200 Kč zaměstnanci 1 000 Kč

zemědělci

doplatky na léky na recept, (ročně)

samostatně činní 800 Kč

důchodci

600 Kč 400 Kč

200 Kč

0 Kč 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Zdroj: Český statisticky úřad, Infopharm, a.s.

Vývoj soukromých výdajů důchodců na zdravotnictví v ČR za 1. a 2. čtvrtletí let 2004-2006 (průměrné roční výdaje na osobu) přímé platby zdravotnictví (domácnosti důchodců, měsíčně)

15 %

270 Kč 260 Kč

16 % 262,00 Kč

252,14 Kč

250 Kč 240 Kč 230 Kč

229,07 Kč

225,13 Kč

223,95 Kč 218,83 Kč

220 Kč 210 Kč 200 Kč 190 Kč 1. čtvrtletí

2. čtvrtletí 2004

1. čtvrtletí

2. čtvrtletí

1. čtvrtletí

2005

Zdroj: Český statisticky úřad, Infopharm, a.s.

2. čtvrtletí 2006

Obsah sdělení • Vývoj nákladů na léky v ČR • Management lékové politiky • Přízemní problémy ČR: – Jak vyjít s EU? – Jak vyjít s penězi? Aneb: regulace jsou (asi) nutné, ale jaké ?

• Novinky lékové politiky: Generika, volně prodejné léky, farmakoekonomika

Generické léky v Evropě Generické léky jsou levnějšími variantami originálních léků 1. 2.

generické léky se používají ve všech zemích, země Evropy lze podle podílu generik rozdělit na tři skupiny, a. s vysokým podílem (Spolková republika Německo, Švédsko, ČR), b. se středním podílem (Velká Británie, Dánsko), c. s nevýznamným podílem (Francie, Španělsko).

Podíl generických léků ve finančním vyjádření v některých zemích Evropy

Španělsko

Portugalsko

Itálie

Švýcarsko

Francie

Rakousko

Belgie

Holandsko

GB

Dánsko

SR

ČR

Švédsko

SRN

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Podpora užívání generik je součástí lékové politiky řady zemí, neboť šetří peníze

Počty lékařů

Porovnání procenta generických přípravků konkrétního lékaře s lékaři stejné odbornosti a celkově v Sev.Irsku

Severní Irsko

Vaše odbornost

Procenta generik u lékařů

Volně prodejné léky v Evropě •

Jsou významnou součástí zdravotního systému • Počet volně prodejných entit narůstá • Zásadně se mění postoje k volné prodejnosti (např. od roku 2001 je volně prodejný omeprazol) • OTC switch: • Uvolnění léků na běžná onemocnění k volnému prodeji • Vyřazení volně prodejných léků z úhrad

Co je to farmakoekonomika • Ekonomie je věda, která se zabývá využíváním finančních zdrojů, které jsou omezené. • Farmakoekonomie (FE) je věda, která se zabývá účelným využíváním omezených finančních zdrojů určených na zlepšování zdravotního stavu obyvatel. • V užším slova smyslu FE hledá odpověď na otázky: – Jaký užitek můžeme získat tím, že podáme určitý lék? – Jakým lékem je možné (při využití dostupných financí) získat pro naše pacienty celkově nejvyšší terapeutický prospěch?

Vždy porovnáváme náklady a výsledky zdravotní péče

V čem je problém? CENA ZA 1 QALY 7,2 7 6,8 6,6 6,4 6,2 6 5,8 5,6 5,4

S tarý

No v ý

Firma: Léčba naším novým drahým lékem se vyplatí! Jde o marketingový tah, nebo firma předkládá důkazy, že získáme za peníze více užitku?

Nový lék na trhu a jeho porovnání s již zavedeným lékem vyšší účinnost A

Analyzovat, zda vyšší cena je vyvážena vyšší účinností B

nižší cena

nižší účinnost

vyšší cena

FE odpovídá na otázky: • Která terapie je nejlevnější? • Kolik peněz vynaložíme na snížení TK o 10 mm Hg? • Kolik peněz vynaložíme na získání 1 roku života o standardní kvalitě (QALY), 1 den bez bolesti, 1 měsíc bez progrese onemocnění? • O kolik peněz bychom museli vynaložit NAVÍC na snížení TK o dalších 10 mm, o získání další 1 QALY, 1 den bez bolesti… • Jaký dopad na náš rozpočet bude mít zavedení nového léku? Validitu FE studií nutno prověřovat

Závěr • Chronické problémy lékové politiky v ČR bude zapotřebí řešit : – Zlepšení procesu kategorizace – Uplatnění výsledků farmakoekonomických analýz, a to jak na centrální, tak i mikro-úrovni – Zavedením sociálně únosné spoluúčasti na léky – Zavedením systému podpory účelné a hospodárné farmakoterapie

• Existuje řada zemí, kde v tomto smyslu můžeme inspirovat

Co chybí ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

dostatek rozumu a zkušenosti (jsou zpravidla nahrazeny populismem), jasná odpovědnost regulátorů za výsledky regulací (finanční i medicínské) využití kreativity lékařů a jejich organizací využití dat a ekonomického pohledu zdravotních pojišťoven pozitivní motivace občanů a zdravotníků, politické zadání, zdravotní politika, léková politika s ohledem na výsledky zdravotní péče.

Léková politika v ČR. MUDr. Michal Prokeš PharmDr. Josef Suchopár INFOPHARM a.s

Recommend Documents