Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad Burgers worden ingeschreven daar waar ze wonen. Het briefadres is dan ook bedoeld voor de bijzondere situatie waarin burgers om welke reden dan ook tijdelijk geen vaste woon- of verblijfplaats hebben waardoor ze niet bereikbaar zijn voor derden, waaronder overheidsinstanties. Ook kan het verblijf in bepaalde instellingen een grond voor het hebben van een briefadres zijn. Om te kunnen beoordelen of wij akkoord gaan met inschrijving in de GBA op een briefadres verzoeken wij u dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te overhandigen aan de afdeling Stadswinkel of op te sturen naar het adres: Gemeente Lelystad, afdeling Stadswinkel / Adresonderzoek, Postbus 91, 8200 AB te Lelystad. Op basis van het ingevulde formulier wordt beoordeeld of wij akkoord gaan met inschrijving in de GBA op een briefadres. U krijgt hiervan schriftelijk bericht.
Dit formulier bestaat uit 5 pagina’s, inclusief een ‘Verklaring toestemming briefadres’. Vul het formulier volledig in en onderteken het. Laat de hoofdbewoner de ‘Verklaring toestemming briefadres’ invullen en ondertekenen en stuur een kopie van een geldig identiteitsbewijs mee, van u en de hoofdbewoner. Indien u het formulier niet volledig invult kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.
Aanvraagformulier (en toestemmingsverklaring) briefadres
1. Vertrekt u naar het buitenland of verblijft u in het buitenland? 0 0
Nee > Ga naar vraag 3 Ja > Ga naar vraag 2
2. Gegevens over uw verblijf in het buitenland Vul deze passage naar waarheid in. Inschrijving in de GBA terwijl u in het buitenland verblijft kan namelijk nadelige gevolgen hebben. U kunt bijvoorbeeld aangeslagen worden door de belastingdienst terwijl u helemaal niet in Nederland woont. Periode: van
tot:
Adres Postcode en plaats Land
3. Gegevens aanvrager briefadres Achternaam: Voorn(a)am(en) voluit: Geboortedatum: Geboorteplaats: Laatst ingeschreven gemeente: Telefoon waar u overdag het best bereikbaar bent (verplicht):
4. Heeft u momenteel een woon- of verblijfplaats? Hieronder wordt ook verstaan een woonboot of een woonwagen. 0 Nee > Ga naar vraag 5 0 Ja > Vul hieronder uw adresgegevens in. Adres: Postcode en woonplaats: Met ingang van welke datum vertrekt u hier?
5. Waar verblijft u het komende jaar? 1e periode: van Adres
tot
Postcode en plaats Land 2e periode: van Adres
tot
Postcode en plaats Land 3e periode: van Adres
tot
Postcode en plaats Land
4e periode: van Adres
tot
Postcode en plaats Land
6. Waarom wilt u inschrijving op een briefadres? Geef hieronder een volledige omschrijving waarom u een briefadres wilt aanvragen.
Als u meer ruimte nodig heeft kunt u de achterzijde van dit formulier hiervoor gebruiken.
7. Op welk adres wilt u briefadres? De hoofdbewoner moet de ‘Verklaring toestemming briefadresgever’ invullen en ondertekenen. Ook moet de hoofdbewoner een kopie van een geldig identiteitsbewijs meesturen. Naam hoofdbewoner: Adres: Postcode en plaats: Telefoon overdag (verplicht invullen):
8. Verklaring en ondertekening aanvrager briefadres. Ik verklaar het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie.
Datum en plaats:
Handtekening aanvrager:
Voeg de volgende stukken bij dit aanvraagformulier: Kopie van een geldig identiteitsbewijs van uzelf Verklaring toestemming briefadres Kopie van een geldig identiteitsbewijs van de hoofdbewoner
Verklaring toestemming briefadresgever: 9. Verklaring van toestemming briefadresgever: Deze verklaring wordt ingevuld door de persoon die toestemming geeft aan de aanvrager voor een briefadres. Vul de verklaring volledig in en onderteken hem. Voeg bij deze verklaring ook een kopie van een geldig identiteitsbewijs.
Gegevens briefadresgever Achternaam: Voorn(a)am(en voluit:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon overdag (verplicht invullen):
10. Aan wie geeft u toestemming voor een briefadres? Achternaam: Voorn(a)m(en) voluit: Geboortedatum:
11. Verklaring en ondertekening briefadresgever Ik geef toestemming aan bovengenoemde persoon om mijn adres te gebruiken als briefadres en ik ben op de hoogte van de volgende verplichtingen die dit met zich meedraagt: Ik ben verplicht er voor te zorgen dat de poststukken, die bestemd zijn voor de persoon die bij mij is ingeschreven als briefadreshouder, die persoon ook bereiken; Ik ben verplicht om op verzoek van het gemeentebestuur inlichtingen te geven die in verband staan met het briefadres en de papieren te overleggen die noodzakelijk zijn voor het bijhouden van de basisadministratie. De briefadreshouder woont niet op mijn adres. Ik verklaar het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Bij valsheid in geschrifte of oplichting kan aangifte worden gedaan bij de politie. (ondertekening op volgende pagina)
Datum / Plaats
Handtekening
Vergeet niet een kopie van een geldig identiteitsbewijs mee te sturen (aanvrager briefadres en briefadresgever).
U kunt het volledig ingevulde formulier inleveren bij afdeling Stadswinkel of opsturen naar: Gemeente Lelystad Afdeling Stadswinkel, Adresonderzoek Postbus 91 8200 AB Lelystad Voor vragen kunt u ons bereiken via: 140320
In te vullen door medewerker Stadswinkel: Formulier ingenomen door:
Op datum:
Paraaf:
Eventuele toelichting medewerker Stadswinkel:
