Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Wordt door de Afdeling ingevuld.

Klantnummer

Werkproces KM-code

BSN/sofinummer

Waarom dit formulier?

Met dit formulier kunt u bij de gemeente Haarlem een tegemoetkoming in de kosten kinderopvang aanvragen.

Vergoeding via de belastingdienst.

Vanaf 1 januari 2013 is de vergoeding van de kosten kinderopvang gewijzigd. Voor 1 januari 2013 werd voor sommige ouders een deel van de kosten vergoed door de gemeente. Daarnaast werd het grootste deel vergoed door de belastingdienst. Vanaf 1 januari 2013 worden voor deze ouders de kosten alleen nog vergoed door de belastingdienst. Dit geldt voor ouders in de doelgroepen: • arbeid in loondienst of als zelfstandige; • deelname aan een re-integratietraject bij het UWV; • deelname aan een re-integratietraject via de gemeente; • deelname aan een activeringstraject via de gemeente; • deelname aan een verplicht inburgeringstraject via de gemeente; • het volgen van scholing door ouders jonger dan 18 jaar; • studerende waarbij recht is op studiefinanciering ( Wtos of WSF 2000). Let op! Bent u gehuwd of heeft u een partner, dan moeten zowel uw partner als uzelf onder één van de bovenstaande doelgroepen vallen.

1

Vergoeding eigen bijdrage door gemeente (KOA-kopje)

2

Vergoeding via de gemeente bij sociaal medische indicatie

Bij de vergoeding van de belastingdienst is altijd sprake van een eigen bijdrage in de kosten. De gemeente vergoedt een deel van deze eigen bijdrage voor ouders die een inkomen hebben dat niet hoger is dan 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm. En behoren tot de volgende doelgroepen: • ouders die naast hun WWB-, Ioaw- of Ioaz uitkering een re-integratietraject volgen of parttime werken; • ouders die studeren en studiefinanciering (WSF of Wtos) ontvangen; • ouders die minderjarig zijn en naar school gaan. Ouders die tot deze doelgroep behoren én de vergoeding van de belastingdienst ontvangen, kunnen met dit formulier een aanvraag indienen voor de gemeentelijke vergoeding van een deel van de eigen bijdrage. Voor het vaststellen van het vermogen wordt aangesloten bij de vermogensgrenzen uit de bijstandswet (WWB). Medische of sociale indicatie voor ouders Als opvang nodig is vanwege een sociale en/of medische reden en ouders kunnen deze opvang niet zelf of binnen hun eigen netwerk regelen, dan kunnen ouders een aanvraag bij de afdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) indienen op grond van de bijzondere bijstand. Een vergoeding door de belastingdienst gaat voor bijzondere bijstand (zg. voorliggende voorziening). Er kan een onderzoek plaatsvinden om de indicatie vast te stellen. De kosten worden naar draagkracht vergoed tot maximaal de uurprijs volgens de Wet Kinderopvang. Voor het vaststellen van de draagkracht worden de inkomstentabellen gebruikt die ook door de belastingdienst worden gebruikt. Voor het vaststellen van het vermogen wordt aangesloten bij de vermogensgrenzen uit de bijstandswet (WWB).

Hogere kosten opvang wegens medische of sociale reden van het kind In uitzonderingsgevallen, waarbij kinderen speciale zorg nodig hebben, kan de gemeente Haarlem een vergoeding geven voor de hogere uurprijs van de opvang. Dit in aanvulling op de verstrekking door de belastingdienst of gemeente. De kosten boven het maximumbedrag per uur worden volledig vergoed, zonder eigen bijdrage. Een medisch onderzoek kan deel uitmaken van de afhandeling van de aanvraag bij de gemeente.

Opsturen

Stuur dit formulier, volledig ingevuld en voorzien van de gevraagde bewijsstukken en uw handtekening naar: Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Antwoordnummer 918, 2000 VB Haarlem.

Uw aanvraag wordt alleen in behandeling genomen indien u een kopie van het contract van de instelling die de kinderopvang gaat verzorgen, voorzien van de prijs per uur en het aantal uren per kind.

004/0913

Gemeente Haarlem Hoofdafdeling Sociale Zaken en Werkgelegenheid

Wordt door de Afdeling ingevuld.

Klantnummer

Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

1

1a

Persoonlijke gegevens

Naam

1b

Voornaam en voorletters (1e voluit)

1d

Postcode en woonplaats

1f

Geboortedatum en geslacht

1c

1e 1g 1h 1i 1j

1k

2 2a

2d 2e

Soort identiteitsbewijs

Burgerservicenummer/sofinummer

Verblijfsvergunning bij niet-Nederlandse nationaliteit

■ Vrouw ■ Man

Geldig tot

Reden noodzaak kinderopvang

Meerdere antwoorden mogelijk Werk in loondienst Scholing van

Inburgering van

Sociale activering van

2g

Ontvangt u kinderopvangtoeslag van de belastingdienst?

2h

Is er een sociale en/of medische reden voor de opvang? Bij wie ligt de sociale en/of medische reden?

Origineel meebrengen of kopie opsturen.

■ Nee ■ Ja

■ Nee ■ Ja


Kruis aan welke situatie op u of uw partner van toepassing is. * Vul hier de dagen of dagdelen in. ■ ■ ■ ■ ■ ■

2

aanvrager, op*

■

aanvrager, op*

■

aanvrager, op*

■

aanvrager, op*

■

aanvrager, op*

■

aanvrager, op*

■

partner, op* partner, op* partner, op* partner, op* partner, op* partner, op*

S.v.p. kopie bewijsstukken meesturen, zoals: studiefinanciering, beschikking inburgering, en bij scholing bewijs dagdelen op school. ■

■ ■

Ja, Beschikking belastingdienst meesturen.

Ja

■

Aanvrager

■

Nee, waarom niet

Nee, Ga door naar vraag 3. ■

Partner

■

Kind geboren:

Indien u bewijsstukken heeft van de sociale en/of medische reden, en/of een AWBZ/PGB-beschikking, s.v.p. kopie meesturen. ■ ■

Naam huisarts en/of specialist of begeleider


* Aanvrager: ouder of verzorger van het kind of de kinderen. ** Partner: degene met wie de aanvrager een huishouden voert. S.v.p. leesbare kopie van geldig legitimatiebewijs of verblijfsvergunning, geen rijbewijs (ook het deel met handtekening) meesturen.

2i Wilt u de sociale en/of medische reden van de opvang van uw kinderen toelichten?

Kunt u de opvang (deels) zelf regelen, of via uw netwerk of de peuterspeelzaal?

■ Vrouw ■ Man


Soort verblijfsvergunning

Re-integratietraject van

2k

BSN/sofinummer Partner**

Telefoonnummer

2f

2j

KM-code

Adres

2b Werk in zelfstandig bedrijf of beroep door 2c

Aanvrager*

Werkproces

Ja, namelijk Nee, omdat

Naam

Telefoonnummer

3

3a

Medebewoners

Heeft u medebewoners (naast uw partner en uw kinderen beneden de 18)?

Bewijsstukken bijvoegen. ■

Nee, ga door naar vraag 4.

■

Achternaam en voorletters

BSN

1

Ja, vermeld hieronder de gegevens. (Familie)relatie

2 3 3b Heeft u met één of meer medebewoners: een gezamenlijk huurcontract?

een samenlevingscontract?

een gezamenlijk kind (natuurlijk/erkend)? ooit een huwelijk gesloten?

ooit een gezinsuitkering ontvangen?

ooit een geregistreerd partnerschap aangegaan? een gezinsverband?

4

Inkomen

4a 4b

Heeft u en/of uw partner een WWB-uitkering?

Heeft u en/of uw partner werkzaamheden of heeft u en/of uw partner een inkomen?

Soort inkomen

4

■ ■ ■ ■ ■

Nee Nee Nee Nee Nee

■

Nee

■

Nee

Aanvrager

■ ■ ■ ■ ■

Ja, Ja, Ja, Ja, Ja,

■

Ja,

■

Ja,

met medebewoner

■

met medebewoner

■

met medebewoner

■

met medebewoner

■

met medebewoner

■

met medebewoner met medebewoner

1 1 1 1

■

1

■

1

■ ■ ■ ■ ■

2

■ 3

■ 4

2

■ 3

■ 4

2 2 2

■

2

■

2

Partner

■ Ja, Ga door ■ Nee, Ga door naar vraag 7. naar vraag 4b. ■ Ja

1

■ Ja, Ga door naar vraag 7.

■ Nee

■ Ja

■ 3 ■ 3 ■ 3 ■ 3 ■ 3

■ 4 ■ 4 ■ 4 ■ 4 ■ 4

■ Nee, Ga door

naar vraag 4b.

■ Nee

Indien u en/of uw partner inkomen heeft/hebben, dan moet u de volgende kolom invullen.

Onder inkomen verstaan wij werk in loondienst, werk als zelfstandige of als freelancer, vergoeding vrijwilligerswerk, stagevergoeding, ZW, WW, WAO,WIA, WAZ, Wajong, Anw, AOW, WSF, toeslagenwet, alimentatie, pensioen, onderhuur, arbeid als zelfstandige, inkomen uit kamerverhuur of kostgangers, inkomen uit bezittingen of elke andere vorm van inkomsten.

Naam betalende instantie/werkgever

Brutobedrag (zonder vakantiegeld) €

Geef aan: per week, maand of anders

Van wie

€ € € €

4c

Ontvangt u van de belastingdienst een voorlopige teruggave?

Laatste loonstroken, arbeidsovereenkomst, uitkeringsspecificaties, inschrijving kamer van koophandel, gegevens boekhouding en belastingdienst en de bewijzen van ontvangen kamerhuur of kostgeld meebrengen of kopie opsturen; indien voor u van toepassing. ■ Nee

■ Ja, vanaf een teruggave in verband met:

■ Algemene heffingskorting minst verdienende partner € ■ Inkomensafhankelijke combinatiekorting ■ Alleenstaande-ouderkorting

5 5a

5b

Bezittingen Overzicht van alle bank- en spaarrekeningen

S.v.p. kopie van het laatste bankafschrift meesturen.

Contanten

}

€

per maand per maand

Originele beschikking voorlopige teruggave meebrengen of kopie meesturen.

Hieronder dient u alle bezittingen op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar en voor wie u aanspraak heeft op kinderbijslag. Bankrekeningnummer

€

Ten name van

Saldo

€

€

3

5c

Vervolg Bezittingen

Overige bezittingen Heeft u en/of uw partner vermogen?

Onder vermogen verstaan wij:

alle waardepapieren zoals: spaarloon, effecten, aandelen, obligaties, (koopsom)polissen, lijfrente of levensverzekering; alle roerende goederen zoals: auto, caravan, motor of boot; alle onroerende goederen zoals huizen en panden in binnen- en buitenland; alle overige bezittingen zoals antiek, sieraden, verzamelingen en kunst. ■

5d

Zo ja, waar bestaan deze uit?

Nee

■

Soort bezitting:

Ja

Bewijsstukken meebrengen of kopie meesturen.

Waarde € €

€

5e

Kunt u en/of uw partner op dit moment aanspraak maken op vermogen?

€

■ ■ ■ ■ ■

Nee

■

Bewijsstukken meebrengen of kopie meesturen.

Ja, te weten

Nabetaling loon (eventueel na vonnis beroepsprocedure) Middelen uit een nog onverdeelde boedel Erfenis

■ ■

Anders, nl.

Afkoopsom na ontslag Uitkering verzekering

Geschatte waarde van uw aandeel

5f

Heeft u en/of uw partner schulden?

Naam schuldeiser

Bewijsstukken van alle bezittingen en schulden meebrengen of kopie meesturen. ■

Nee

■

Ingangsdatum

Ja

Zo ja, vul onderstaande kolom in. Terugbetalingsverplichting

1

2 4

6a

Heeft u en/of uw partner schulden?

■ Nee

■ Ja

€

Gegevens kinderen Kind 1

■ Ja ■ Ja

Naam schuldeiser

3

Openstaand bedrag

■ Nee

€

■ Nee

■ Ja

■ Nee

■ Ja

■ Ja

€ €

Vermeld de naam, het BSN/sofinummer en geboortedatum van het kind of de kinderen waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. Kopie contract kinderopvanginstelling en nummer landelijke registratie meesturen, per kind. Voornamen en achternaam

BSN/sofinummer

Adres

Postcode en plaats Contactpersoon

4

€

Terugbetalingsverplichting

Naam kindercentrum of gastouderbureau van dit kind

Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig voor dit kind?

€

■ Ja, Vermeld hieronder de gegevens(bewijsstukken meesturen).

■ Nee

2

7a

€

S.v.p. aankruisen wat op uw situatie van toepassing is.

1

7

■ Ja

■ Nee Schulden

Openstaand bedrag

■ Nee ■ Nee

3

6

€

Telefoonnummer van

t/m

uren per week

Geboortedatum

7b

Vervolg Gegevens kinderen

Kind 2

Voornamen en achternaam

BSN/sofinummer

Geboortedatum

Naam kindercentrum of gastouderbureau van dit kind Adres


Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig voor dit kind? 7c

Kind 3

Telefoonnummer van

t/m


uren per week BSN/sofinummer

Geboortedatum



Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig voor dit kind? 7d

Kind 4

Telefoonnummer van

t/m



Geboortedatum



Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig voor dit kind? 7e

Kind 5

Telefoonnummer van

t/m



Geboortedatum



Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig voor dit kind? 8

Betaling tegemoetkoming

8a

De tegemoetkoming betalen wij door naar uw kinderopvang

8b

Indien u bezwaar heeft tegen betaling aan uw kinderopvang, geeft dit dan hier aan

Telefoonnummer van

t/m

uren per week

Naam kinderopvang

Bewijs banknummer kinderopvang meesturen. ■

Ik maak bezwaar tegen doorbetaling aan de kinderopvang. Ik wil dat de tegemoetkoming wordt gestort op rekening van

Naam

IBAN (banknummer)

5

9

Ondertekening

Naar aanleiding van dit formulier zal de afdeling SZW een nader onderzoek instellen.

Als het besluit op deze aanvraag niet binnen 8 weken in uw bezit is én u ook niet geïnformeerd bent over opschorting van de termijn dan kunt u het college van burgemeester en wethouders in gebreke stellen. Dat moet u schriftelijk doen, gericht aan Burgemeester en Wethouders, p/a Sociale Zaken en Werk gelegenheid, Postbus 511, 2003 PB Haarlem. Ook kunt u beroep aantekenen bij de bestuursrechter.

Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren. Plaats

Datum Handtekening(en)

6

Ondergetekende(n) verkla(a)r(t)en dat: de op dit formulier verstrekte gegevens geheel overeenkomstig de waarheid zijn; er geen omstandigheden zijn verzwegen waardoor een onjuiste uitkering wordt verstrekt.

Het is aan ondergetekende(n) bekend dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier strafbaar is en kan leiden tot stopzetting en/of terugvordering van de tegemoetkoming. Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van de tegemoetkoming nodig zijn, alsmede overig onderzoek naar aanleiding van deze aanvraag doet. Ondergetekende(n) stem(t)(men) ermee in dat de gemeente zijn persoonsgegevens opneemt in het bestand om uitvoering te kunnen geven aan de Wet Werk en Bijstand.

Aanvrager

Partner

Toelichting Aanvraag tegemoetkoming kosten kinderopvang

Recommend Documents